Sunteți pe pagina 1din 88

Factori de prognostic n cancerul de ovar

Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai

TEZA DE DOCTORAT

FACTORI DE PROGNOSTIC N CANCERUL DE OVAR


REZUMAT Coordonator tiinific:

Prof. Dr. Gheorghi Costchescu

Doctorand:

Mihaela Camelia Trnovanu Asistent universitar, medic primar

- 2008 -

Factori de prognostic n cancerul de ovar CUPRINS Capitolul I Introducere ........................................................................................................................................6 1.1.Definiie ......................................................................................................................................6 1.2. Incidena tumorilor de ovar .......................................................................................................6 1.3. Incidena cancerului ovarian ......................................................................................................7 Capitolul II Date de anatomia ovarului ................................................................................................................9 2.1. Structura ovarului .................................................................................................................. ..10 2.2. Ovogeneza .............................................................................................................................. 11 2.3. Dezvoltarea foliculului ovarian .............................................................................................. 12 Capitolul III Dezvoltarea embriologic a ovarului ...............................................................................................15 3.1. Glandele genitale .....................................................................................................................15 3.2. Canalele genitale .....................................................................................................................17 3.3. Dezvoltarea ovarului ...............................................................................................................18 Capitolul IV Carcinogeneza ovarian 4.1. Generaliti ..............................................................................................................................21 4.2. Exist leziune premalign n cancerul de ovar? ......................................................................25 4.3. Factori de risc n cancerul ovarian ..........................................................................................26 4.4. Implicaii genetice n cancerul ovarian ...................................................................................34 4.5. Biologia molecular n cancerul ovarian ................................................................................41 Capitolul V Date clinice n cancerul de ovar ......................................................................................................52 5.1. Simptome .................................................................................................................................52 5.2. Manifestri paraneoplazice ......................................................................................................53 5.3. Examenul clinic .......................................................................................................................54 5.4. Screening .................................................................................................................................56 5.5. Examene complementare ........................................................................................................ 62 2

Factori de prognostic n cancerul de ovar 5.6. Diagnosticul diferenial ..........................................................................................................74 5.7. Stadializare n cancerul de ovar ..............................................................................................88 5.8. Diagnostic histopatologic ....................................................................................................... 91 Capitolul VI Strategii terapeutice n cancerul ovarian .........................................................................................95 6.1. Tratamentul chirurgical ...........................................................................................................96 6.2. Chimioterpia ..........................................................................................................................103 6.3. Radioterapia ...........................................................................................................................112 6.4. Imunoterapia ..........................................................................................................................114 6.5. Terapia stadial n cancerul de ovar ......................................................................................115 6.6. Abordri noi terapeutice ........................................................................................................117

Capitolul VII Aprecierea prognosticului pentru cancerul ovarian .......................................................................121 7.1. Factori clinicopatologici ........................................................................................................121 7.2. Markeri tumorali serologici ...................................................................................................122 7.3. Markeri tumorali tisulari ........................................................................................................124 7.4. Factori noi n studiu ...............................................................................................................128 7.5. Citoreducia tumoral secundar i teriar ...........................................................................129 7.6. Schema de chimioterapie aplicat .........................................................................................130

PARTEA PERSONAL Capitolul VIII Scopul lucrrii ...............................................................................................................................131 Capitolul IX Factori clinicopatologici ................................................................................................................135 9.1. Material i metod...................................................................................................................135 9.2. Rezultate..................................................................................................................................142 9.3. Discuii....................................................................................................................................209 Capitolul X 3

Factori de prognostic n cancerul de ovar Markeri evideniai prin analiz imunohistochimic.......................................................................215 10.1. Markeri genetici moleculari...................................................................................................223 10.2.Markeri ai proliferrii.............................................................................................................261 Capitolul XI Markeri tumorali.............................................................................................................................285 Interleukina-6, interleukina-11, osteopontin, CA125 11.1.Material i metod..................................................................................................................286 11.2.Rezultate.................................................................................................................................291 11.3.Discuii...................................................................................................................................298 LDH peritoneal i seric 11.4.Material i metod..................................................................................................................306 11.5. Rezultate................................................................................................................................306 11.6.Discuii...................................................................................................................................311 Capitolul XII Tipul de tratament..........................................................................................................................314 12.1. Material i metod................................................................................................................314 12.2. Rezultate...............................................................................................................................318 12.3. Discuii.................................................................................................................................339 Capitolul XIII Concluzii........................................................................................................................................352 Bibliografie....................................................................................................................................358 Lucrri publicate............................................................................................................................390

Factori de prognostic n cancerul de ovar

DATE GENERALE Cancerul ovarian este o tumor ce se dezvolt ntr-o proporie de 80-90% din epiteliul de suprafa al ovarului, putndu-se dezvolta din orice tip celular din structura ovarului. n cadrul cancerului ovarian epitelial 75% este seros, 20% mucinos, 2% endometrioid, sub 1% cu celule clare, sub 1% tumor Brenner i restul tumori nedifereniate. Tumora este diagnosticat mai frecvent la femei cu vrste ntre 55-59 ani. Alturi de tumorile maligne exist tumorile borderline (cu potenial malign redus), un grup de neoplazii diferite de cele benigne sau maligne. Potenialul lor evolutiv este enigmatic, patogenia lor neclar, comportamentul lor clinic controversat, mai ales pentru tipul seros, care este dealtfel i cel mai des ntlnit. Prin absena unor simptome notabile precoce cancerul ovarian este denumit i ucigaul tcut. Fiind localizate profund, chiar i creterile moderate ale volumului ovarelor nu determin simptome caracteristice. Cancerul ovarian are un prognostic nefavorabil datorit diagnosticrii n 70% din cazuri n stadiu avansat. Rata recurenelor dup tratamentul iniial este de 60%(Ozols1999). Se pare c supravieuirea la 5 ani a crescut de la 39% la 43 % i media supravieuirii de la 29 la 39luni dup introducerea Cisplatinului n tratament i opiunea pentru o conduit chirurgical mai agresiv. Introducerea Paclitaxelului n 1990 a mbuntit semnificativ rspunsul iniial complet de la 31% la 51%, iar supravieuirea de la 24 la 38luni (McGuire 1996). Dei s-au fcut numeroase progrese n ultimii 20 de ani n nelegerea biologiei i abordrii terapeutice a cancerului epitelial ovarian, toate acestea nu au un impact major pe termen lung asupra supravieuirii pacientelor. Aceasta, n parte, poate datorit insuficientei aprecieri a multiplilor i variabililor factori de prognostic care contribuie la evoluia pacientelor cu cancer ovarian i alegerii inadecvate a opiunilor terapeutice. Neluarea n considerare a factorilor de prognostic duce la interpretarea eronat a trialurilor terapeutice. Aceste probleme sunt recunoscute i n ultima decad s-au concentrat eforturile nu numai pentru a identifica noi factori obiectivi posibili de prognostic, dar i pentru ncorporarea factorilor cunoscui de prognostic clinicopatologici n modele multivariabile, care ar putea prevede mai bine evoluia pacientelor. Cu cteva excepii, este nc o cale lung de parcurs pentru individualizarea tratamentului pacientelor cu cancer ovarian n concordan cu riscul de recidiv i beneficiile terapeutice. Factorii de prognostic sunt definii ca fenotipuri corelate cu supravieuirea. Acetia reflect n general biologia intrinsec a tumorii, capacitatea pacientei cu morbiditate asociat de a interaciona cu

Factori de prognostic n cancerul de ovar comportamentul tumoral i tratamentul stabilit, impactul tipului de tratament stabilit (efectul acestuia asupra tumorii i pacientei) Absena unui program efectiv de screening, mortalitatea ridicat determinat de aceast boal, stadiul avansat n momentul diagnosticului impun cuantificarea unor factori de prognostic pentru a stabili o conduit corespunztoare n vederea creterii supravieuirii acestor paciente, ceea ce justific alegerea acestei teme de studiu. PARTE PERSONAL n ultima decad s-au concentrat eforturile nu numai pentru a identifica noi factori obiectivi posibili de prognostic, dar i pentru ncorporarea factorilor cunoscui de prognostic clinicopatologici n modele multivariabile, care ar putea estima mai bine evoluia pacientelor. Este un merit incontestabil capacitatea de a fi capabil de a estima cu acuratee evoluia i a stabili un tratament n concordan cu factorii de risc individuali i cei poteniali benefici. Stabilirea nainte de nceperea tratamentului a rspunsului sau rezistenei individuale la drogurile citotoxice ar putea fi util pentru selecia tratamentului. Cu cteva excepii, este nc o cale lung de parcurs pentru individualizarea tratamentului pacientelor cu cancer ovarian n concordan cu riscul de recidiv i beneficiile terapeutice. Ca scop al cercetrii, factorii de prognostic pot ajuta la identificarea subgrupurilor de paciente cu prognostic nefavorabil special i alertarea noastr pentru a utiliza noi alternative terapeutice pentru aceste paciente. Este important a stabili un echilibru ntre creterea beneficiului tratamentului i minimalizarea riscurilor acestuia. Factorii de prognostic pot fi grupai dup Friedlander astfel: Clinicopatologici - Stadiul FIGO - Capsul rupt (stadiu precoce) - Densitate aderene (stadiu precoce) - Grading - Tip histologic - Boal rezidual - Ascita - Citologia peritoneal - Statusul pacientei (boli asociate) - Vrsta Histologie cantitativ 6

Factori de prognostic n cancerul de ovar - Ploidia ADN - Indexul activitii mitotice - Procentul volumului epitelial - Aria nuclear (deviaia standard) Markerii proliferrii - faza-S - PCNA - Ki67 - Timidin sintetaza Markeri tumorali - CA125 - CA54/61 - LDH - CPK-BB - CSF-1 Tratament asociat - echip multidisciplinar - regim bazat pe cisplatin - asociere cisplatin-paclitaxel Markeri genetici moleculari - Her-2-neu - P53 - BCL-2 - NM23 - BRCA1 Markeri ai rezistenei la droguri GST pi (glutation S transferaza pi) MRP LRP mMDR1 (multidrog rezistence) ERCC Laminina Catepsina D Factori variabili tetranectina 7

Factori de prognostic n cancerul de ovar creterea clonogenic receptori hormonali n practic cei mai utilizai sunt factorii clinicopatologici. Scopul lucrrii este de determina ct mai muli dintre aceti factori i a realiza corelarea lor, pentru a aprecia ct mai corect decizia terapeutic i evoluia pacientelor cu cancer ovarian. Pentru a avea date ct mai exacte despre paciente am analizat prospectiv toate cazurile. Perioada de studiu a fost ianuarie 2003- decembrie 2007. Din totalul de 920 tumori ovariene cu tratament chirurgical n Clinica I i II Obstetric- Ginecologie Iai, 163 au fost maligne. Capitolul IX FACTORI CLINICOBIOLOGICI Avnd n vedere c specialitatea pe care o am este una clinic, primii factori luai n considerare pentru a aprecia prognosticul pacientelor din studiu au fost cei clinicopatologici. 7.1. MATERIAL I METOD La cele 163 cazuri am obinut date anamnestice utiliznd o fi de lucru pentru toate pacientele. Toate cazurile au fost analizate prospectiv. Aceste fie de lucru au inclus informaii legate de vrst pacient la internare, vrst la instalare menarh i respectiv menopauz,utilizarea de contraceptive, numr de sarcini (nateri i avorturi), luni de alptare, istoric medical al pacientei i istoric familial de cancer. A fost estimat i indicele de mas corporal, fiind apreciat obezitatea la un indice de peste 27,9kg/m. Pacientele au fost grupate funcie de vrst astfel: sub 35 ani, 35- 39, 40-44, 45-49, 50-54, 5459, 60- 64, 65- 74 i peste 75. Am urmrit aspectele intraoperatorii la aceste cazuri, buletinele anatomopatologice i evoluia ulterioar a 63 dintre cazuri. Dup intervenia chirurgical piesele operatorii au fost fixate 24 ore n formaldehid 4%, iar apoi blocurile au fost fixate la parafin. esutul tumoral a fost tiat n felii de 0,5cm grosime. Seciunile colorate cu hematoxilin-eozin au fost de 4m i au fost analizate pentru diagnostic i morfometrie. n fiecare caz cu difereniere redus epiteliul obinut prin secionarea tumorii primare a fost selectat pentru alte analize cantitative. Zonele cu necroz, inflamaie i calcificri au fost evitate. Toate lamele analizate histologic au fost citite de medicii anatomopatologi ai MaternitiiCuzaVod. Acolo unde erau dubii de diagnostic lamele au fost studiate de toi cei 3 medici pentru a formula o concluzie pertinent i ct mai exact. Stadiul FIGO (I, II, III, IV) cu substadiile a fost analizat alturi de gradingul tumoral (1 = bine difereniat, 2 = moderat difereniat i 3 = slab difereniat) , tipurile histologice (seros, mucinos, endometrioid, cu celule clare, Brenner malign, epitelial mixt, nedifereniat, epitelial neclasificat, din 8

Factori de prognostic n cancerul de ovar cordoane sexuale stromale, cu celule germinale, neclasificat nonepitelial). Am inclus de asemenea n studiu i tumorile borderline, pentru care stadializarea s-a fcut separat. Volumul rezidual tumoral a fost documentat de protocoalele operatorii prin aprecierea celui mai mare diametru tumoral de peste sau sub 2cm. Cantitate de ascit a fost apreciat ca absent, redus (sub 150ml) i crescut (peste 150ml). La 108 cazuri cu cancer ovarian am evaluat citologia lichidului peritoneal. Lichidul a fost recoltat n timpul chirurgiei primare din cavitatea abdominal inferioar. Dac nu a fost prezent lichidul de ascit la laparotomie, s-a practicat lavajul cavitii peritoneal cu 20ml soluie salin i apoi s-a aspirat lichidul pentru citologie. Evaluarea a inclus aprecierea celularitii, aranjamentului celulelor i aspectul fundalului. Criteriile de malignitate au fost: anomalii nucleare, mrirea nucleului, hipercromia i nucleolii anormali. Aspectul benign include modificri hiperplazice sau reactive ale celulelor mezoteliale. Aspectele citologice au fost interpretate fr a ti tipul histologic al tumorilor. Pentru cazurile cu stadiu precoce a fost solicitat interpretarea citologiei n timpul interveniei chirurgicale pentru a decide necesitatea administrrii de cisplatin intraperitoneal la finalul interveniei chirurgicale. Am realizat prelucrarea statistic univariabil i multivariabil a acestor factori clinicopatologici, pentru a aprecia semnificaia lor pentru prognosticul cancerului ovarian. Am exclus din studiu cazurile cu tumori maligne secundare ovariene precum i cazurile cu diagnostic stabilit numai pe baza semnelor clinice. 7.2. REZULTATE Distibuia cazurilor n cei 5 ani ai studiului a fost cea reprezentat n tabelul 7: 2003 Cazuri cancer ovar Tumori ovar benigne Tumori de ovar 29 122 151 2004 34 145 179 2005 32 157 189 2006 34 190 224 2007 34 243 277 Total 163 857 920

Tab. 7. Distribuia anual a cancerului ovarian Dup cum se observ numrul pacientelor cu cancer de ovar a fost relativ constant n fiecare an, spre deosebire de cel al tumorilor ovariene benigne care este n continu cretere. Tumorile maligne au reprezentat 17,71% din totalul tumorilor ovariene tratate chirurgical n cei 5 ani. 7.2.1.Vrsta A fost cuprins ntre 14 i 83 ani cu o medie de 54 +/- 13,8 ani. Cea mai mare inciden a fost la paciente cu vrste ntre 45- 59 ani - fig. 175. Peak- ul de vrst a fost situat la grupa 50-54 ani 18,4%. Pentru tumorile borderline media de vrst este mai mic 37 ani, cu lumite ntre 21-69 ani. Pacientele cu vrste mai tinere (sub 45 ani) au o supravieuire mai bun, poate datorit faptului c sunt diagnosticate n stadii precoce sau prezint tumori cu malignitate redus. Este posibil s fie 9

Factori de prognostic n cancerul de ovar implicat un rpuns imunologic de aprare diferit. Tinerele paciente au avut o supravieuire de 100% n toate stadiile pe cnd supravieuirea n populaia general este de numai 40%. Cele dou grupe nu pot fi comparate statistic deoarece n grupa de femei sub 45 ani nu a decedat nici o pacient n intervalul de supraveghere 3luni 5ani. 7.2.2. Statusul pacientei Pacientele cu patologie asociat au un prognostic rezervat deoarece exist un risc anestezic mai mare i intervenia chirurgical nu poate fi prelungit astfel nct s fie respectate criteriile oncologice de citoreducie tumoral. De asemenea patologia asociat influeneaz tratamentul adjuvant citostatic, aceste paciente neputnd uneori tolera toate cele 6 cicluri de chimioterapie, fie schema de citostatice trebuie modificat n funcie de toxicitatea acestora. Dintre cele 163 cazuri 104 nu au avut patologie asociat. Cele 59 femei cu patologie asociat n mare parte- 76,27% au avut o singur boal asociat. 42 paciente au avut hipertensiune arterial, cea mai frecvent patologie n lotul de studiu. De remarcat 6 cazuri cu alt cancer asociat (2 cancer de col- exocol i respectiv 1 caz endocol, 2 cancer de endometru i 1 limfom) i 2 cazuri la care cancerul ovarian a fost diagnosticat pe sarcin, 1 caz cu borderline de tip seros i cellalt cu stadiu I acelai tip histologic. 7.2.3.Volumul tumoral iniial Am decis analiza volumului tumoral cu limita de difereniere de 10cm deoarece aceasta este limita dimensiunii chisturilor ovariene la care intervenia chirurgical se impune. Majoritatea pacientelor cu cancer ovarian au prezentat tumori cu dimensiuni de peste 10cm 79,8% fig. 190. Aceasta poate sugera c atunci cnd diagnosticm la o pacient un chist ovarian de peste 10cm exist o mare probabilitate ca acea tumor s fie malign.

Fig. 190 Am ncercat corelarea statistic dintre volumul tumoral i stadiul tumoral (cele 4 stadii mari i tumorile borderline). Surprinztor este faptul c dei ne-am atepta ca pentru stadiile precoce i tumorile borderline dimensiunea tumorii s fie mai redus, din contra pentru acestea cea mai mare proporie au avut dimensiunea de peste 10cm. De altfel cel mai mare procent pentru tumori de dimensiuni mari a fost pentru stadiul II- 100% i stadiu I- 78,6% - tabel 6. Putem concluziona c dimensiunea tumorii nu este corelat direct de stadiul tumoral. Se observ ns c pentru cancer ovarian ntr-o proporie de 66,7% tumorile au avut dimensiuni de peste 10cm, ceea ce confirm c 10

Factori de prognostic n cancerul de ovar tumorile ovariene mari au o mare probabilitate de a fi maligne. ns i 86,7% din tumorile borderline au avut dimensiuni peste 10cm. Dup cum este prezentat n grafic (fig. 191) i tumori de dimensiuni mici pot fi agresive i sunt diagnosticate n stadiu avansat. Aadar volumul tumoral nu este un factor independent de prognostic.

Fig. 191 Pentru tipul histologic seros i mucinos i pentru tumorile din celule germinale procentul tumorilor de peste 10cm i peste a fost uor mai mare 79,2% fa de 75,8% i respectiv 3,8% fa de 3%. Pentru celelalte tipuri de tumori epiteliale i tumorile dezvoltate din cordoane stromale proporia a fost uor crescut pentru tumorile mai mici de 10cm 15,2% fa de 11,5% i respectiv 6,1% fa de 5,4%. Pentru tumorile de granuloas dimensiunea tumorii chiar peste 5cm este factor nefavorabil de prognostic toate cele 7 cazuri au fost mai mari de 10cm.
Tab. 17. Testul Chi ptrat Valoarea df Testul Pearson Chi ptrat N umr cazuri valide .390(a) 163 3 Semnificaie (asimptotic) .942

a 4 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1.21.

Testul chi ptrat tabel 17 arat c nu exist semnificaie statistic ntre tipul histologic i volumul tumoral (condiiile de minim pentru aplicarea testului sunt ndeplinite, valoarea minim este peste 1). 7.2.4. Stadiul bolii n cazul cancerului ovarian stadializarea poate fi precizat numai dup intervenia chirurgical, de aceea poate fi denumit stadiu patologico-chirurgical. Cazurile pot fi mprite n 2 grupe, stadiu precoce (I i II) i stadiu avansat (III i IV). Stadializarea corect este esenial pentru ca pacientele s 11

Factori de prognostic n cancerul de ovar urmeze tratamentul optim pentru boala lor. Aceast grupare a stadiilor este important deoarece prognosticul este semnificativ mai bun pentru stadiul precoce. Avnd n vedere evoluia nefast a cancerului ovarian diagnosticat n stadii avansate cea mai bun strategie de tratament este diagnosticarea n stadii precoce cnd cazurile au un rspuns mai bun la tratament. Pentru stadiile I i II trebuie discutat tipul histopatologic, gradingul tumoral, prezena aderenelor peritumorale dense, ascita n cantitate crescut i ruptura intraoperatorie a chistului. Cteva aspecte intraoperatorii i piese operatorii de la pacientele din studiu pentru a ilustra stadiile tumorale I i II - fig. 193, 196.

Fig. 193. SE Stadiul IC aspect macroscopic al celor 2 ovare cu vegetaii externe i seciune ovar stng

a- tumor ovar drept cu vegetaii externe

b- uter i ovar stng

Fig. 196. TM- stadiu IIC Pentru stadiul avansat importante pentru prognostic sunt vrsta pacientei, statusul pacientei, tipul histologic, substadiul, tumora rezidual i tipul de chimioterapie administrat (fig. 201).

Fig. 201. ST - stadiul IIIC ambele ovare i infiltrat tumoral retrouterin 12

Factori de prognostic n cancerul de ovar Am grupat iniial pacientele pe grupe mari de stadii, incluznd i o a 5-a categorie, cea a tumorilor borderline. Numrul femeilor cu stadiu I a fost aproape egal cu cel al celor cu stadiul III. 41,1% paciente au fost diagnosticate n stadiu precoce, iar 40,5% n stadiu tardiv fig. 202. S-a constatat n studiu c n ultimii 3 ani o mare parte din paciente sunt diagnosticate precoce datorit adresabilitii mai mari a femeilor pentru examenul ecografic pelvin, acesta putnd ridica suspiciunea malignitii. Un numr important de cazuri - 30 au fost cu tumori borderline.

Fig. 202

Fig. 203 Din acest grafic reiese faptul c pentru stadiul I cele mai multe paciente au fost depistate n stadiul IA spre deosebire de cele cu stadiul III diagnosticate n stadiul IIIC fig. 203.
Tab. 22 Percentile Grupe Stadializare Precoce Avansat Global 25.0% Estimate 15.000 18.000 18.000 50.0% 75.0% Eroare Eroare Eroare Estimate Estimate Std Std Std . .961 .771 15.000 11.000 11.000 . 4.793 6.548 15.000 4.000 4.000 . 2.496 2.817

13

Factori de prognostic n cancerul de ovar Din tabel 22 putem concluziona c pentru stadiu avansat 25% din paciente vor deceda n 4 luni, 50% n 11 luni i 75% n 18 luni. Pentru pacientele cu stadiu precoce 25% au avut recidiv la 24 luni, la 33 luni 50% din ele au prezentat recidiv, iar la 48 luni 75% au recidiv. Acest interval este mai redus pentru femeile cu stadiu avansat: la numai 7 luni au recidiv 25%, la 12 luni 50% i la 22 luni 75%. Este posibil asocierea ntre intervalul liber de boal i grupele stadializare.(fig. 205)

Fig. 205 7.2.5. Tipul aderenelor Pentru stadiul I i II un factor important este prezena sau absena aderenelor peritumorale i dac sunt prezente felul lor, laxe sau dense. Am grupat pacientele diagnosticate n stadiu precoce n 2 mari grupe: fr aderene sau aderene laxe i cealalt cu aderene dense.

Fig. 215. Pentru stadiul I majoritatea cazurilor nu au avut aderene sau acestea au fost laxe 61,82%, iar pentru stadiul II aderenele au fost n mare parte dense 83,33% (fig. 215). Acest fapt denot c exist o corelaie ntre stadiu i tipul aderenelor. Tipul aderenelor poate influena un alt factor de prognostic ruptura intraoperatorie a capsulei tumorale, deoarece n cazul unor aderene dense n momentul adeziolizei crete riscul de ruptur. 14

Factori de prognostic n cancerul de ovar 7.2.6. Ruptura acccidental a capsulei intraoperator Acesta este un alt factor de prognostic important pentru pacientele diagnosticate n stadiu pecoce. Dei dezideratul interveniei chirurgicale este de a extirpa tumora intact, pentru a evita diseminarea celulelor maligne intraperitoneal ( principiul vasului nchis) ruptura capsulei poate surveni accidental. Datele privind ruptura capsulei intraoperator sunt controversate. ngrijorarea n aceast situaie este aceea c astfel crete stadiul la IC i IIC. Valoarea prognostic a acestui fapt este neclar. Pentru tumorile de tip mucinos stadiul I, cu G3, invazie infiltrativ i capsul rupt intraoperator sunt factori puternici de predicie pentru recidiv. Pentru tumora de granuloas supraviuuirea este influenat negativ de ruptura tumorii. Att pentru stadiu I ct i II n cea mai mare parte tumorile au fost extirpate fr eclatarea acestora 75,4%. Consider acest factor important pentru prognostic deoarece la cazurile cu ruptura capsulei intraoperator, cu citologie malign absent in lichidul peritoneal recoltat la nceputul interveniei chirurgicale, aceasta se pozitiveaz prin acest accident. Pentru stadiul II ruptura capsulei intraoperator a fost prezent ntr-o porporie oarecum mai mare 33,33% fa de 23,64% pentru stadiu I (fig. 216). Aceasta poate fi explicat de aderenele mai dense mai frecvent ntlnite la stadiul II.

Fig. 216. Corelaia ntre stadiu tumoral i ruptura capsulei tumorale 7.2.7. Citoreducia tumoral (volumul tumoral restant) Acest parametru intr n discuie numai pentru stadiile avansate de cancer ovarian. Am ales ca limit a esutului restant valoarea de 2cm, dei n unele lucrri este luat n discuie chiar volumul tumoral restant de numai 1cm. Citoreducia tumoral att primar ct i cea secundar prelungesc supravieuirea i intervalul liber de boal. Se pune problema unei citoreducii optimale pentru cazurile cu stadiu avansat. La cazurile analizate aceasta a fost realizat la 16cazuri cu stadiu III i IV. La alte 45 paciente acest deziderat nu a putut fi obinut. Pentru stadiul III esutul tumoral restant de peste 2cm a fost la 69,2% din cazuri, iar pentru stadiul IV la toate cazurile. Aadar pentru stadiul avansat la 73,8%

15

Factori de prognostic n cancerul de ovar din cazuri volumul tumoral restant dup intervenia chirurgical a fost de peste 2cm. Punctual diferena este evident. Valoarea statisticii prin nivelul de semnificaie confirm acesat diferen ntre proporii. La testul chi ptrat valoarea minim ateptat este de 2,36, mult peste valoarea de 1, iar p = 0,053 aadar foarte aproape de 0,05. Aceast valoare ne permite s acceptm o asociere puternic ntre stadiul III i IV i volumul tumoral restant dup intervenia chirurgical. 7.2.8. Tipul histologic Am realizat mai nti o grupare n detaliu a tipurilor histologice la cazurile din studiu. Tipul seros a predominat net fiind diagnosticat la 94 cazuri, urmat de tipul mucinos la 22 paciente i tipul mixt (seros i mucinos) la 12 cazuri (fig. 218). ntruct dispersia cazurilor ar fi fost prea mare datorit multitudinii tipurilor anatomopatologice ale cancerului ovarian, am considerat mai util gruparea pe tipuri mari histologice pentru o mai bun prelucrare statistic

Fig. 218.

Tab. 39 Tip histologic Numr Procent cazuri Epiteliale Valid Cordoane stromale Celule germinale Total 148 9 6 163 90.8 5.5 3.7 100.0

Fig. 219 i n studiul meu proporia cea mai mare a cancerelor ovariene a fost reprezentat de tumorile epiteliale - fig. 219, tabel 39. n prelucrarea statistic ulterioar vom utiliza o clasificare histologic restrns pentru a nu introduce prea multe variabile n calcul. 16

Factori de prognostic n cancerul de ovar 7.2.9. Gradingul tumoral Adenocarcinomul de tip seros bine difereniat este compus din celule ce amintesc de epiteliul trompelor Fallop. Tumorile bine difereniate sunt solide i chistice cu papile n spaiu chistic i pe suprafa.Tumorile seroase cu grad redus de difereniere sunt mase solide, friabile, multinodulare cu necroz i hemoragie. Pentru tipul endometrioid pacientele cu G1 i G2 au supravieuire mai bun dect pentru G3. Pentru androblastom gradingul se bazeaz pe gradul de difereniere tubular a celulelor Sertoli (scade cu creterea gradingului) i a cantitii de strom gonadal primitiv (crete cu creterea gradingului). Numrul celulelor Leydig scade cu creterea gradingului. Elementele heterologe i/sau aspectul retiform pot fi vzute n toate dar mai ales n variantele bine difereniate. La cazurile studiate incidena cea mai mare a avut-o gradingul G3 69cazuri (42,3%), deci tumorile cu difereniere redus, ceea ce dovedete agresivitatea tumoral, dar acest fapt trebuie corelat cu stadiul.(fig. 272) Cea mai mare importan o are gradingul pentru stadiu I n luarea deciziei de a administra sau nu chimioterapie postoperator.

Fig. 272 Corelnd stadiul tumoral cu gradingul am obinut faptul c pacientele cu stadiu I au mai frecvent grading G1, iar pentru stadiul III avem mai frecvent G3, ceea ce indic agresivitatea tumoral. G1 a fost prezent 91,7% la cazurile cu stadiul I fa de 0% pentru stadiile III i IV. i G2 a fost prezent 61,5% n stadiulI i numai 26,9% n stadiul III i doar 3,8% pentru stadiul IV. G3 a fost prezent 62,3% n stadiul III, fa de numai 18,8% n stadiul I. Pentru stadiu I gradingul tumoral are o mare importan. 7.2.10. Ascita i citologia peritoneal Ascita prin ea nsi este un factor nefavorabil de prognostic, pacientele cu cantitate mare de lichid n momentul interveniei chirurgicale avnd stare influenat imediat postoperator prin decompresiunea abdominal brusc i prin spolierea masiv proteic datorat evacurii ascitei. Acestea necesit ngrijire postoperatorie special. 38,7% femei au fost fr ascit i 22,7% au avut cantitate redus, factor favorabil de prognostic.(fig. 277) 17

Factori de prognostic n cancerul de ovar

Fig. 277. Exfolierea celulelor cancerului ovarian n cavitatea peritoneal este cea mai important cale de extindere i poate fi diagnosticat prin examenul citologic. Astfel citologia malign este un factor independent de prognostic n cancerul de ovar. Citologia peritoneal se recolteaz din fluidul peritoneal n timpul procedurii de stadializare. Dintre femeile cu stadiu precoce la care s-a recoltat citologie peritoneal doar 2 au avut citologie malign, iar pentru stadiul avansat 58 fa de 18 cu citologie benign.

Fig. 281. Graficele arat creterea timpului de supravieuire pentru grupul cu ascita sub 150ml (fig. 281). 7.2.11. Invazia vasculolimfatic Dup noua stadializare pentru cancerul ovarian este importat doar prezena sau absena invaziei vasculoloimfatice, bineneles prezena acesteia fiind un factor de agresivitate tumoral fig.183. La lotul analizat invazia a fost prezent la 84 cazuri (51,53%) fig.182. Fig. 182.

Fig. 183. Invazie vasculolimfatic x20 18

Factori de prognostic n cancerul de ovar Corelnd invazia vasculolimfatic cu stadiul constatm prezena acesteia de doar 19% la pacientele cu stadiul I i 1,2% la cele cu tumori borderline, fa de 59,5% (50/57cazuri) la cele cu stadiul III i la toate cazurile cu stadiu IV. Aceasta poate justific ntr-un fel stadiul avansat n momentul diagnosticului, la aceste paciente agresivitatea tumoral fiind mai mare. Pentru cancerul ovarian de tip seros i mucinos invazia vasculolimfatic a fost prezent i absent n proporii relativ egale, 67 i respectiv 61 cazuri. Pentru celelalte tipuri de cancer epitelial invazia a fost prezent la 14 cazuri fa de numai 6 cazuri la care a fost absent, ceea ce indic o agresivitate tumoral mai mare a acestor tipuri histologice. La toate cazurile dezvoltate din cordoanele sexuale stromale invazia vasculolimfatic a fost absent fapt ce indic nc o dat prognosticul favorabil al acestora. Pentru tumorile maligne din celule germinale absena invaziei a fost uor mai mare dect prezena, agresivitate depinznd de tipul tumorii. Dintre femeile cu invazie vascular la nivelul tumorii ovariene 25% au prezentat recidiv la 7 luni i 75% la 24 luni, n timp ce acelea fr invazie vascular au avut interval liber de boal mai mare.
Tabel 78 Comparaii globale Chi-Square df Log Rank (Mantel-Cox) 4.617 1 Sig. .032

Test of equality of survival distributions for the different levels of invazie vasculara.

Evaluare este semnificativ statistic 0,032 pentru invazie vascular prezent ne ateptm la un timp scurt pn la apariia recidivei tab. 78.

Fig. 299 i reprezentarea grafic scoate n eviden c intervalul liber de boal este influenat de invazia vasculolimfatic tumoral (fig. 299).

19

Factori de prognostic n cancerul de ovar Capitolul X MARKERI EVIDENIAI PRIN ANALIZ IMUNOHISTOCHIMIC Imunohistochimia permite identificarea substraturilor proteice n esuturi pe baza reaciei antigen - anticorp, care se poate vizualiza microscopic prin ncorporarea unei substane potrivite. Metoda se aplic n mod curent pe seciuni preparate pentru examinarea n microscopia optic. Pentru ca substraturile s poat fi evideniate, trebuie pstrate n asemenea manier nct grupele antigenice s fie disponibile pentru reacia cu anticorpii specifici. Anticorpii trebuie s aib afinitate mare i s reacioneze doar cu substana investigat i trebuie s fie complet marcai pentru ca sistemul s fie eficient. nainte de a alege un anticorp este util s se tie dac acesta va reaciona cu antigenul n condiiile de fixare i procesare ale sistemului n care se lucreaz. Obstacole majore n tratamentul pacientelor cu cancer ovarian sunt diagnosticul n stadii avansate i rezistena la chimioterapie. Sunt necesari parametri mai buni de predicie a pacientelor care nu vor rspunde la chimiotarapie, pentru a institui de la nceput o schem de tratament mai agresiv. Acest obiectiv a determinat investigarea n cadrul studiului meu a markerilor genetici moleculari i ai markerilor proliferrii. Aceti markeri nu au fost studiai riguros pn acum pentru cancerul ovarian i de aceea trebuie clarificat aportul lor nainte de a-i gsi aplicaii clinice. Sper c aceti factori vor avea aplicaii practice pentru estimarea prognosticului i aprecierea rspunsului la terapie a pacientelor cu cancer de ovar. 10.1.MARKERI GENETICI MOLECULARI Dezvoltarea cancerului este un proces evolutiv n mai muli pai care implic mutaii, deleii i supraexpresia ctorva gene ce particip la stimularea sau inhibarea ciclului celular. Cele mai multe modele de prognostic propuse n literatur nu includ factorii biologici. Totui este nevoie de folosirea altor markeri pentru cancerul ovarian, care s permit identificarea unor subpopulaii de paciente a cror boal evolueaz diferit de majoritatea pacientelor i pot beneficia de mijloace terapeutice adaptate. Este necesar o mai bun nelegere a biologiei cancerului ovarian pentru a ntrezri potenialele implicaii clinice i intele moleculare pentru terapie. Este important studierea p53, care joac un rol de pivot n inducerea apoptozei i Bcl-2, un inhibitor al apoptozei, pentru tumorile ovariene maligne n stadiu avansat, tiut fiind prognosticul nefavorabil al acestor paciente n mare parte datorit dezvoltrii chimiorezistenei, n ncercarea nbuntirii acestuia. Un antigen tumoral specific atractiv n cancerul ovarian este proteina p53 frecvent supraexprimat sau mutant. Alte posibile inte antigenice ca Her-2/neu i MUC-1 sunt mai puin frecvent exprimate de celulele cancerului ovarian. 20

Factori de prognostic n cancerul de ovar Din pcate pn n prezent nu exist nici un studiu care s identifice un marker biologic, care s indice cu acuratee prognosticul pacientelor cu cancer ovarian avansat. Alterarea p53 este considerat ca unul dintre cei mai importani factori responsabili de rezistena la citostatice n cancerul ovarian, n spe la compui platinai, deoarece rezistena la paclitaxel cu interesarea apoptozei este independent de p53. Pe de alt parte taxanii acioneaz prin inhibarea dinamicii microtubulilor i investignd activitatea mitocondrial prin Bcl-2 putem aprecia efectul taxanilor. Taxanii se leag de subunitile -tubulin cu ntreruperea turnover-ului normal al microtubulilor i blocarea ciclului celular n faza M cu formarea de mitoze aberante i activarea mecanismelor de moarte celular. Celulele care nu exprim Bcl-2 sunt rezistente la apoptoza indus de paclitaxel. Dintre markerii genetici moleculari am analizat prin metode imunohistochimice Bcl-2, p53 i Her-2-neu. Scopul studiului a fost stabilirea semnificaiei individuale prognostice a acestor factori precum i analiza combinrii acestor factori pentru a putea identifica pacientele cu un prognostic mai bun din grupul celor cu prognostic nefavorabil ( cancer avansat). Ideal pentru aprecieria valorii prognostice a acestor markeri tumorali ar fi existena unui lot de studiu care s nu primeasc tratament adjuvant, ceea ce nu este deontologic posibil. Aceast neajuns ar putea fi minimalizat prin administrarea aceluiai regim de citostatice la ntreg lotul de studiu ceea ce nu este de asemenea posibil n practic. De aceea valoarea real prognostic a acestor factori nu poate fi interpreat cu exactitate. 10.1.1.Material i metod Toate probele au fost recoltate la laparotomie nainte de a fi iniiat chimioterapia. Prelucrarea imunohistochimic s-a realizat la laboratorul de imunohistochimie, n cadrul disciplinei de Imunohistochimie Clinic, din Policlinica nr. 1. Intervalul de supravieuire a fost calculat de la data diagnosticului histopatologic pn la ultimul control clinic sau decesul pacientei determinat de o cauz corelat cu prezena cancerului ovarian. Am ncercat s corelm markerii moleculari cu vrsta pacientelor sub i peste 45 ani pentru a explica prognosticul mai bun al celor diagnosticate sub 45 ani. Studiul a evaluat importana variabilelor clinice i patologice corelate cu markerii moleculari pentru prognosticul pacientelor. Bcl-2 a fost prima gen identificat (1988) ca parte a procesului apoptotic.Familia Bcl-2 include determinani importani ai apoptozei celulare i se divide n proteine cu efect pro-apoptotic (Bax, Bak, Bok, Bcl-Xs) i antiapoptotice (Bcl-2, Bcl-XL, Mcl-1, Bcl-W). Membrii acestei familii pot interaciona unul cu cellalt, formnd homo- i heterodimeri, iar raportul proteinelor anti- versus pro- apoptoz determin senzitivitatea celular la stimuli apoptotici. Bcl-2 are abilitatea de a forma canale ionice n membranele mitocondriale i poate astfel prin reglarea permeabilitii membranei intracelulare s 21

Factori de prognostic n cancerul de ovar menin supravieuirea celular. Proteina Bcl-2 are o mas molecular relativ de 26kd, codificat pe cromozomul 18. Date preclinice sugereaz c manipularea pragului apoptotic prin alterarea expresiei proteinelor Bcl-2 poate afecta abilitatea chimioterapiei de a induce moartea celular. Apare riscul supraexpresiei Bcl-2 sau Bcl-Xl cu determinarea creterii rezistenei celulare la chimioterapie, prin inhibarea marcat a apoptozei indus de citostatice, iar cea a BAX determin chimiosensibilitate. Ipoteza c, chimiorezistena poate fi mediat parial de fenotipul apoptotic celular, ctig tot mai muli adepi, ceea ce m-a determinat s studiez acest aspect la un lot de paciente cu cancer ovarian. Astfel poate fi apreciat riscul de chimiorezisten al acestora, factor nefavorabil de prognostic. Am utilizat anticorp monoclonal de oarece Anti-Uman oncoprotein bcl-2 clona: 124, firma DAKO, numr de cod N1587. Gena Bcl-2 este compus din 2 exoni ce codeaz proteine similare, Bcl2 alpha (26kD) i Bcl-2 beta (21kD), care difer numai prin poriunea terminal carboxil. Marcajul pentru Bcl-2 este perinuclear. P53 este o fosfoprotein nuclear de 53kd a crei gen TP53 este situat pe braul scurt al cromozomului 17. De obicei mutaiile au loc la nivelul exonilor 5-9. Este implicat n replicarea celular, cu rol de gardian al genomului, de monitorizare a integritii ADN n timpul diviziunii celulare. Determin supresia creterii celulare. Mutaii ale genei supresoare tumorale p53 au ca rezultat o protein anormal i supraexpresia acesteia (cu timp de njumtire mare ce permite detectarea imunohistochimic), cea mai frecvent anomalie genetic observat n multe cancere, inclusiv n cancerul ovarian. Probele imunohistochimice au fost apreciate ca fiind pozitive numai cnd modificrile nucleare (colorare maronie a nucleului celular) au fost prezente semnificativ, respectiv peste 10% din celulele maligne. Am utilizat anticorpi monoclonali de oarece Anti-Uman p53, DO-7, firma DAKO, numr de cod N1581, cu timp de incubare 10 min. Reactivul secundar a fost ser de viel fetal diluia 1:500. Marcajul pentru p53 este nuclear. P53 este pozitiv pentru o exprimare procentual de peste 5%. Her-2 ( human epidermal growth factor receptor 2) Familia receptorului factorului epidermal uman de cretere (EGFR) joac un rol important n proliferarea celular, difereniere, apoptoz i migraie i include Her-1, Her-2, Her-3 i Her-4. Dimerizarea i autofosforilarea acestor receptori ai tirozinkinazei este evenimentul cheie al semnalului de transducie. Supraexpresia Her-1 i Her-2 a fost raportat ca fiind prezent n cancerul ovarian epitelial. Proto-oncogena Her-2 este situat pe cromozomul 17 la q12-21. Este interesant de studiat prezena Her-2 la pacientele cu stadiu avansat (III i IV) i grading tumoral crescut, pentru a putea aprecia dac la aceste paciente este util asocierea terapeutic de tratament specific acestui marker molecular (trastuzumab Herceptin) n ncercarea de a optimiza rspunsul la tratament. Am ales pentru studiu Her-2 pentru c supraexpresia acesteia se pare c este un factor predictiv pentru rspunsul la chimioterapia de prim linie la pacientele cu debulking 22

Factori de prognostic n cancerul de ovar suboptimal. Un alt motiv a fost faptul c acest paramentru este controversat n ceea ce privete rolul prognostic pentru cancerul epitelial ovarian. Am utilizat anticorpi policlonali de iepure Anti-Uman oncoprotein c-erbB-2, firma DAKO, numr de cod A0485, timp de incubare 30 min la o diluie de 1:100. Interpretarea se face n contextul istoricului clinic al pacientei i a altor teste diagnostice. Marcajul pentru Her-2 este membranar. Reactivitatea a fost definit prin natura reactivitii membranare (deloc 0, focal 1, ntrerupt 2, continuu 3). O valoare de 3 indic supraexpresia clar a Her-2. Pentru metoda CISH suplimentar de amplificare a statusului Her-2 la cazurile Her-2 2+ am utilizat kit Zymed SpoT- Light, numr de cod 84- 0146. Interpretarea se face n contextul istoricului clinic al pacientei i trebuie interpretat de un anatomopatoplg calificat. Acest kit este cu specificitate mare eliminnd secvenele repetitive aflate n acizii nucleici umani, permind evaluarea aberaiilor genetice microscopic, utiliznd detecia cromogenic. Metoda permite detecia amplificrii genice, translocaiei cromozomiale i numrul cromozomului utiliznd reacia convenional la peroxidaz pe esut parafinat fixat cu formalin cu o grosime de 4-5m. Esena metodei CISH const n abilitatea acizilor nucleici din prob de a hibridiza in situ de legare cu seciuni specifice de acid nucleic complementare din esutul analizat. Prin hibridizare se permite vizualizarea n contextul morfologiei esutului din jur, astfel nct anatomopatologul poate vizualiza morfologia esutului simultan cu aberaia genetic. Tumorile cu amplificare pozitiv prezint peste 10 semnale nucleare, iar cele cu amplificare redus au 5- 10 semnale nucleare. Lipsa amplificrii se consider cnd sunt prezente numai 3-5 puncte n aria examinat (polysomie) sau 1-2 puncte (diploidie). . 10.1.2.Rezultate Bcl-2 a fost pozitiv la numai 4 cazuri din 30 13,3%, dintre care 3 cazuri stadiu III i 1caz stadiu IC tip endometrioid. Alte 9 cazuri cu stadiu III au fost negative pentru bcl-2. n lotul martor cele mai multe din ovarele normale (79%, 11/14) i toate tumorile benigne (100%, 11/11) au prezentat imunoreactivitate pozitiv. Am evaluat corelaia Bcl-2 cu stadializarea tumoral dup excluderea cazurilor de borderline tab. 80. Aceste 4 cazuri cu borderline au avut toate Bcl-2 negativ.

Tabel 80 Bcl-2 analizat din total cazuri studiate Cases Studiat N Procent Bcl2 * Grupe Stadializare 26 Nestudiat Bcl-2 N Procent N Total Procent 100.0%

16.0% 137

84.0% 163

23

Factori de prognostic n cancerul de ovar


Tabel 81 Bcl-2 - Grupe Stadializare Grupe Stadializare Precoce Avansat Negativ Bcl-2 Pozitiv Total Cazuri % Cazuri % Cazuri % 13 59.1% 1 25.0% 14 53.8% 9 3 12 Total 22 4 26

40.9% 100.0% 75.0% 100.0% 46.2% 100.0%

Dei ne-am fi ateptat ca la cazurile cu stadiu precoce Bcl-2 s fie pozitiv totui la 13/14 cazuri expresia a fost negativ. Pentru stadiile precoce ar indica chimiorezisten dac Bcl-2 ar fi supraexprimat, dar acest fapt nu a fost studiat. Pentru cazurile cu stadiu avansat ns Bcl-2 negativ prezent la 9/12 cazuri indic chimiorezistena tab. 81. De aceea la aceste cazuri este important tipul de citostatic utilizat, fiind necesar o chimioterapie mai agresiv.

Fig. 300 Corelaia ntre expresia Bcl-2 i stadiu tumoral Scderea apoptozei corelat cu supraexpresia Bcl-2, ar trebui s determine creterea masei tumorale i s scad pierderea de celule. Aadar bcl-2 inhibnd apoptoza, scade proliferarea tumorilor solide ( celelele nu mor, dar nici nu se pot divide), determinnd ncetinirea creterii tumorale cu prognostic favorabil. n cazurile avansate Bcl-2 negativ arat creterea agresivitii tumorale pentru stadiile avansate (fig. 300).Aspectul imunohistochimic pentru Bcl-2 este exemplificat n (fig. 301, 302)

Fig. 301. Chistadenocarcinom bcl-2 pozitiv 24

Fig. 302. Chistadenocarcinom bcl-2 pozitiv

Factori de prognostic n cancerul de ovar n celule netransformate tumoral nivelul p53 este redus deoarece timpul de njumtire a acestei proteine native este redus, pe cnd multe din proteinele p53 mutante sunt mult mai stabile i astfel pot fi detectate prin metode imunohistochimice, atestnd mutaia genetic. Mutaia p53 apare apare la 66,6% din cazurile cu cancer ovarian, 20 din cele 30 cazuri la care a fost analizat. Cele 10 cazuri la care supraexpresia proteinei mutante pentru p53 a fost considerat negativ (negativ sau prezent la numai 5% din celulele maligne) au fost tumori n stadiu I 7 cazuri sau borderline 2 cazuri i 1caz stadiu III B tip seros. Pentru tumorile cu mutaia p53 pozitiv valoarea procentual a variat ntre 10 - 35%. Aceste cazuri au fost n stadiu III - 15 cazuri, IIC 1caz i stadiu I 4 cazuri tab. 89. Toate cele 4 cazuri cu stadiu I au fost de tip seros, ceea ce arat c tipul seros chiar n stadiu precoce celular, este n stadiu avansat la nivel molecular .
Tabel 89 P53 % - Grupe Stadializare Grupe Stadializare Borderline Negativ P53 % Pozitiv Total Cazuri % Cazuri % Cazuri % 2 0 2 I 7 4 11 II 0 1 1 III 1 15 16 Total 10 20 30

20.0% 70.0%

.0% 10.0% 100.0%

.0% 20.0% 5.0% 75.0% 100.0% 6.7% 36.7% 3.3% 53.3% 100.0%

Supraexpresia p53 este mai puin ntlnit la pacientele cu tumori borderline (numai 5% din celulele maligne pozitive) dect la cele cu cancer ovarian invaziv. Numrul de cazuri cu p53 analizat este insuficient pentru o corelaie cu grupele de stadiu grupate astfel. Aceasta se deduce din minimul prezentat prin aplicarea testului Chi ptrat ce este n valoare de 0.33 (mai mic ca valoarea 1) deci nu putem avea ncredere n statistica calculat Chi ptrat. Prin regrupare s-a obinut o valoare minim mai mare ca cea precedent dar tot sub 1, ceea ce nu ne permite s considerm valide rezultatul testului aplicat. Reanalizm datele eliminnd cele 2 cazuri cu tumori borderline.
Tabel 94 P53 % - Grupe Stadializare Grupe Stadializare Precoce Avansat Negativ Cazuri % P53 % Pozitiv Cazuri % Total Cazuri % 7 87.5% 5 25.0% 12 42.9% 1 15 16 Total 8 20 28

12.5% 100.0% 75.0% 100.0% 57.1% 100.0%

25

Factori de prognostic n cancerul de ovar Astfel 75% din cazurile cu p53 pozitiv au fost n grupa de femei cu cancer ovarian avansat i numai 25% n grupa femeilor cu stadiu precoce 5 cazuri tab. 94. Aceste 5 femei dei au fost depistate n stadiu precoce pot avea evoluie nefavorabil pentru c prezint chimiorezisten la compui platinai i la aceste cazuri se impune fie administrarea de taxol n loc de cisplatin, fie asocierea celor dou citostatice.
Tabel 95 Test Chi ptrat Valoare Pearson Chi-Square Numr de cazuri analizate a Computed only for a 2x2 table b 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3.43. 9.115(b) 28 df 1 Semnificaie asiptotic .003

De aceast dat se observ o semnificaie statistic, ceea ce nseamn c proporiile de cazuri pentru grupele create difer mult ntre ele. Astfel pentru cazurile de stadializare precoce domin procentul P53 negativ, iar pentru grupa de stadializare avansat domin procentul P53% pozitiv tab. 95, fig. 304. Deci riscul de a dezvolta chimiorezisten este mai mare pentru pacientele cu stadiu avansat., ns acest fapt un trebuie neglijat nici la cazurile cu stadiu precoce.

Fig. 304.Corelaia expresiei p53 cu stadiul tumoral Exemplific la cazurile studiate evidenierea expresiei p53 la analiza imunohistochimic marcaj nuclear ( fig. 305, 306, 307).

Fig. 305.Chistadenocarcinom p53 pozitiv 10% 26

Fig. 306. Acelai caz 40x

Factori de prognostic n cancerul de ovar

Fig. 307. p53 pozitiv 5% (considerat negativ)

Fig. 308. Corelarea p53 cu gradingul tumoral

Fig. 309. Corelaia expresiei p53 cu volumul tumoral restant Reprezentarea grafic arat c supraexpresia p53 se coreleaz cu pierderea diferenierii

histologice 11 cazuri G3 i 9 cazuri G2 ( nici un caz nu a avut G1) (fig. 308). Pozitivitatea p53 nu se coreleaz cu volumul tumoral restant. Am realizat i reprezentarea grafic a corelaiei p53 cu volumul tumoral restant (fig. 309). O alt conexiune studiat a fost ntre expresia p53 i invazia vascular la nivelul tumorii. Aceasta s-a efectuat pentru toate cele 30 cazuri la care s-a determinat p53 tab. 102.
Tabel 102 P53 din total cazuri studiate Cazuri Studiate N P53 % * invazie vascular 30 Procent Nestudiat p53 N Procent N Total Procent P53 % Pozitiv Total Negativ Cazuri % Cazuri % Cazuri % Tabel 103 P53 % - invazie vascular invazie vascular Absent Prezent 5 50.0% 4 20.0% 9 30.0% 5 16 21 Total 10 20 30

50.0% 100.0% 80.0% 100.0% 70.0% 100.0%

18.4% 133

81.6% 163 100.0%

La cazurile cu invazie vascular absent p53 a fost pozitiv la 4 cazuri i negativ la 5 cazuri ceea ce nu indic o diferen semnificativ. n schimb din cele 21 cazuri cu invazie vascular prezent p53 a fost pozitiv la 16 cazuri, ceea ce indic o agresivitate tumoral foarte mare tab. 103. 27

Factori de prognostic n cancerul de ovar Supraexpresia p53 poate fi considerat i ca factor independent de predicie pentru supravieiurea redus. Expresia crescut a p53 nu se coreleaz cu prezena boli reziduale. Mutaiile p53 afecteaz prognosticul cancerului de tip endometrioid, dar nu i pe cel al carcinomului cu celule clare. Supravieuirea pacientelor cu p53 negativ a fost de 60 luni, n timp ce pentru pacientele pozitive a fost de numai 40 luni. Supravieuirea a fost definit ca interval ntre momentul diagnosticului iniial i deces.
Tabel 105 Corelaia Bcl-2 - P53 % P53 % Negativ Pozitiv Negativ Cazuri % Bcl-2 Pozitiv Cazuri % Total Cazuri % 10 52.6% 0 10 50.0% 9 1 10 Total 19 1 20

47.4% 100.0%

.0% 100.0% 100.0% 50.0% 100.0%

Multe studii recente au scop evaluarea interaciuni dintre cele dou gene reglatoare ale apoptozei i carcinogenez. Absena expresiei p53 i prezena expresiei Bcl-2 se asociaz cu mbuntirea supravieuirii. Aceast regul nu a fost regsit la lotul de 20 paciente - tab. 106 la care s-a determinat simultan p53 i Bcl-2, deoarece 10 paciente cu expresia p53 absent au avut i Bcl-2 negativ. Celelalte 9 cazuri, care au fost cu stadiu avansat, au prezentat p53 pozitiv cu Bcl-2 negativ, fapt care demonstreaz agresivitatea tumoral tab. 105. Apoptoza joac un rol crucial n cancerele ovariene, dar reglarea ei se face prin modaliti ce difer de esuturile nonneoplazice. Observaiile noastre privind diferitele alterri moleculare explic cumva diversitatea fenotipic a cancerelor ovariene i permit o mai bun nelegere a progresiei tumorale pentru aceste tumori. Puine paciente cu cancer ovarian au prezentat supraexpresia Her-2. Scorul 3+ a fost prezent doar la 4 cazuri din 30. Exemplific aspecte ale Her-2 la cazurile studiate (fig. 311,312, 315,316)

Fig. 311. Her2 negativ 28

Fig. 312.MM -62 ani Carcinom nedifereniat Her-2 1+, neg

Factori de prognostic n cancerul de ovar

Fig. 315.Carcinom nedif. Her-2 focare 3+

Fig. 316. Chistadenocarcinom Her-2 2+

Dac abordm problema ca la cancerul mamar, cazurile cu Her-2 2+ sunt discutabile privind utilitatea administrrii de Herceptin. De aceea se impune o metod suplimentar de studiu imunohistochimic CISH (hibridizare in situ cu cromogen), care indic amplificarea sau nu a Her-2. Amplificarea Her-2 la CISH claseaz statusul markerului ca fiind pozitiv i determin astfel plasarea cazului alturi de cele cu Her-2 3+. Exemplific un caz cu amplificare moderat Her-2 la CISH evaluat cu obiectiv 40x (fig. 317).

Fig. 317. Status Her-2 intratumoral pozitiv la CISH i pentru Her-2 am evaluat corelaia cu stadiul tumoral pstrnd gruparea n stadiu precoce i avansat , fr a introduce n analiz tumorile borderline, pentru o mai bun prelucrare statistic. Her-2 a fost analizat pentru 27 cazuri cu cancer de ovar invaziv , 16,6% din totalul de 163 cazuri.
Tab. 112 Her2 - Grupe Stadializare Grupe Stadializare Precoce Avansat Negativ Her2 2+ 3+ Total Cazuri % Cazuri % Cazuri % Cazuri % 8 72.7% 2 18.2% 1 20.0% 11 40.7% 3 9 4 16 Total 11 11 5 27

27.3% 100.0% 81.8% 100.0% 80.0% 100.0% 59.3% 100.0%

29

Factori de prognostic n cancerul de ovar Cele dou grupe de paciente cu stadiu precoce i stadiu avansat au fost diferite ca numr de paciente, 11 i respectiv 16. Diferenele sunt totui semnificative observndu-se o proporie mare de Her-2 negativ pentru stadiul precoce 72,7% i procent ridicat de Her2 + i 3+, 81,8% din determinri i respectiv 80%, pentru stadializare avansat tab. 112.
Tabel 113 Test Chi ptrat Valoare df Pearson Chi-Square Numr cazuri analizate 7.871(a) 27 2 Semnificaie asimptotic .020

a 4 cells (66.7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2.04.

Testul Chi ptrat are semnificaie statistic, valoarea minim ateptat fiind 2,04, iar p= 0,020. Aadar la aceste cazuri cu Her-2 intens exprimat pentru stadiu avansat ar trebui studiat rspunsul terapeutic la Herceptine, similar cu cazurile de cancer mamar . Studierea expresiei Her-2 pentru pacientele cu cancer ovarian ar putea avea implicaii terapeutice, cu o eventual mbuntire a prognosticului acestor paciente Din graficul urmtor reiese o preponderen a Her-2 cu valoare 2+ i 3+ la grupul cu invazie vascular prezent (fig. 320).

Fig. 320. Am estimat corelarea expresia p53 simultan cu expresia Her-2 i invazia vascular tumoral.
Tabel 120 P53 la cazurile cu Her-2 i invazie vascular Cazuri P53 % Studiat Her-2 * invazie vascular Her-2 * invazie vascular Nestudiat p53 Procent N Total Procent 100.0% 100.0% N Procent N Negativ Pozitiv 7 10 70.0% 3

30.0% 10 50.0% 20

50.0% 10

30

Factori de prognostic n cancerul de ovar Din cazurile cu Her-2 exprimat asociat cu invazie vasculolimfatic tumoral p53 a fost negativ la 7 cazuri i pozitiv la 10 cazuri tab. 120. Aceste 10 paciente cu toate 3 condiiile ntrunite sunt apreciate ca avnd o evoluie nefavorabil avnd n vedere c agresivitatea mare tumoral se asociaz cu chimiorezistena. 10.1.3.Discuii Dei cteva studii n literatur exploreaz impactul satusului Bcl-2, p53, i Her-2 n cancerul ovarian, rezultatele sunt contradictorii, dar cele mai multe studii au inclus serii mici de paciente sau populaii heterogene, cu respectarea stadiului bolii ca parametru de urmrire a tratamentului. Marx a constatat asocirea prezenei expresie Bcl-2 (30%) i factori favorabili de prognostic pentru cancerul ovarian, iar prezena Bax (47%) s-a asociat cu evoluie clinic nefavorabil, mai ales dac de asociaz cu Bcl-2 negativ. Aceasta demonstrez c alterarea echilibrului Bax/Bcl-2 poate influena evoluia clinic prin dereglarea programului de moarte celular i alterarea senzitivitii la chimioterapie.(1) Astfel este susinut importana absenei expresiei Bcl-2 privind chimiorezistena ( 26 cazuri din care 9 cazuri cu stadiu III au fost Bcl-2 negative). Baekelandt prezint o frecven a pozitivitii Bcl-2 de 39% pentru stadiu III, nu acelai fapt constatat la cazurile studiate numai 5,1%, cu amendamentul c nu au fost testate toate cazurile cu stadiu III, ns din cele 12 cazuri analizat numai 1/3 au fost pozitive. Autorul constat o cretere a supravieuirii pentru pacientele cu stadiu avansat la care p53 este negativ, iar Bcl-2 este pozitiv, dar nu se mbuntete rspunsul la citostatice. Analiza univariabil pentru supravieuire a acestui studiu apreciaz mediana pentru vrst (p = 0,0192), stadiu FIGO (p < 0,0001), tipul histologic (p = 0,0066), grding (p < 0,0001), ascita (p =0,003), boala rezidual (p < 0,0001), expresia p53 (p = 0,0017) expresia Bcl-2 (p = 0,0021) ceea ce arat o corelaie semnificativ cu supravieuirea.(2) Chan n studiul su constat 1/3 din tumorile maligne pozitive pentru Bcl-2, dar scorul de imunopozitivitate (calculat prin nmulirea procentajului de pozitivitate n celule cu intensitatea pozitivitii semnalului) a fost de numai 0,9 0,3 fa de 4,2 1,2 pentru ovarul normal i 8,7 1,1 pentru tumorile benigne ovariene. La lotul analizat nu s-a fcut acest scor de imunopozitivitate. Se pare c imunopozitivitatea variaz i cu stadiul tumoral astfel tumorile cu stadiul I au pozitivitate 30%, stadiul II 27%, iar stadiul III numai 7%. Legat de influenarea rspunsului la citostatice Baekelandt afirm c Bcl-2 pare s influeneze rspunsul la Ciplatin, dar nu i pe cel la Paclitaxel. Un studiu in vitro ns realizat de Ferlini i colab a constatat c supraexpresiei Bcl-2 este un mecanism de cretere a rezistenei la Paclitaxel. Dup incubarea mitocondriei izolate n prezena paclitaxelului dup inhibarea statusului respirator al acesteia legarea citostaticului s-a realizat 18,6 2,1 cpm/g de proteine, iar dup stimularea statusului respirator legarea a crescut la 163,246,7 cpm/g de proteine. Valoarea cpm dup imunoprecipitarea Bcl-2 a fost de 62,8 ori mai mare dect a anticorpilor de control, ceea ce indic c Bcl-2 influeneaz legarea paclitaxelului. Tot n sprijnul 31

Factori de prognostic n cancerul de ovar chimiorezistenei la pacientele cu supraexpresia Bcl-2 vine i constatarea cuantificrii imunohistochimice pentru Bcl-2 de 6,6 7,8 la cazurile din grupul cu rezisten la paclitaxel fa de 43,7 24,2 la grupul cu senzitivitate.(3) Urmeaz s fie apreciat chimiorezistena la taxani pe studii clinice, acest deziderat neputnd fi realizat la lotul analizat deoarece puine paciente au primit taxol n schema terapeutic. Studiul interaciunii taxani/Bcl-2 ar putea contribui la dezvoltarea unei noi generaii de taxani capabili s interacioneze cu Bcl-2 n mai multe modaliti eficiente. Dong constat pozitivitatea pentru p53 la 41% din tumorile ovariene benigne, 50% din tumorile borderline i 71% pentru cancerul ovarian ( lotul a inclus 27 tumori benigne, 16 borderline i 125 cancer ovarian). Grupul de studiu este oarecum comparabil cu cel analizat, dar depistarea expresiei p53 a fost stabilit numai pentru 30 paciente pozitivitate p53 la cancer ovarin 66,6%. Din cele 57 cazuri cu stadiu III pe care le-am avut, 26,3% au fost pozitive pentru expresia p53, mai puin dect n studiul lui Baekelandt 49%,(4) dar la lotul analizat determinarea p53 nu a fost realizat pentru toate cazurile cu stadiu III. Akeshima arat c proteina p53 normal ar determina o cretere a senzitivitii tumorale pentru cisplatin, cu creterea apoptozei indus de cisplatin.(5) Legat de chimiorezisten a fost raportat c tumorile cu mutaii ale p53 ar rspunde mai bine la paclitaxel, n timp ce alt studiu arat c aceste tumori ar fi mai puin sensibile la chimioterapia bazat pe compui platinai.(6,7) i Gadducci afirm c pacientele cu mutaii ale p53 prezint chimiorezisten numai pentru compui platinai i rspund la tratament cu paclitaxel.(8) Aceste studii vin n sprijinul analizrii mai aprofundate a expresiei mutaiai p53 n esutul tumoral, pentru c nelegerea mecanismelor moleculare de reglare a apoptozei ar putea oferi o motivare puternic a asocierii chimioterapiei i cu alte tratamente biologice.. i Skirnisdttir apreciaz c prognosticul cancerului ovarian, chiar i pentru stadiul precoce, continu s prezinte o provocare privind nelegerea fiziopatologiei i a tratamentului. Paciente cu stadiu precoce prezint din pcate recidiv tumoral i unele decedeaz datorit bolii chiar dup tratament adjuvant adecvat. A studiat pentru 106 paciente cu cancer n stadiile IA-IIC un numr de factori de prognostic clinici (vrsta, stadiul, tipul histologic i grading-ul tumoral) i corelaia lor cu factorii reglatori importani ai apoptozei (p53, Bcl-2 i Bax). Expresia p53 a fost semnificativ asociat cu grading-ul tumoral (p=0,007) i supravieuirea (p=0,046). Pozitivitatea Bcl-2 s-a asociat cu tipul endometrioid i seros. Statusul pozitiv al Bax se asociaz cu vrsta tnr (p=0,012), dar nu este un factor independent de prognostic, ns corelat cu expresia p53 crete riscul de deces.(10) Skirnisdttir sugereaz ntr-un alt articol o relaie invers ntre expresia p53 i Bcl-2 cu o supravieuire mai bun pentru cazurile cu p53 negativ i Bcl-2 pozitiv.(11) Corelnd cei 2 markeri nu am avut nici un caz cu aceast situaie. Expresia pozitiv a p53 cu Bcl-2 negativ nrutete semnificativ supravieuirea, fapt constata la 9 cazuri cu stadiu avansat n studiul nostru. ntr-un alt studiu acelai autor a constatat c 32

Factori de prognostic n cancerul de ovar pentru stadiile precoce pozitivitatea p53 i aneuploidia sunt puternic corelate cu grading-ul tumoral, factor deja cunoscut ca fiind important n decizia asupra chimioterapiei adjuvante. Supraexpresia p53 crete riscul de recidiv tumoral.(12) Kigawa constat c mutaia p53 este prezent la 83% din pacientele cu tumori epiteliale maligne ovariene, care nu rspund la chimioterapia cu produi platinai i numai la 16% din femeile cu chimiosenzitivitate. Tratamentul combinat cu cisplatin i adenovirus recombinant cu rol de cru pentru gene p53 fr mutaie (AxCAp53) determin supresia puternic a creterii tumorale, cu mbuntirea indexului apoptotic dar nu crete sistemul de reparare ADN. Astfel supravieuirea crete semnificativ. Apar aadar noi metode terapeutice bazate pe cunoaterea mecanismelor moleculare tumorale. (13) Berchuck susine supravieuirea redus a pacientelor cu cancer ovarian i supraexpresia Her-2 prezent. Supraexpresia proteinei Her-2 se asociaz cu prognostic nefavorabil, dar valoarea prognostic este mai mic dect statusul numrului de copii ale genei c erb-b2.(14) Raspollini a analizat expresia Bcl-2 i supraexpresia Her-2 la cazuri cu cancer ovarian stadiu III tipul seros i G3. A stabilit c expresia Bcl-2 se coreleaz cu progresia bolii n timpul chimioterapiei de prim linie, fapt neconstatat pentru Her-2. De precizat c n acest studiu toate cazurile au fost Her-2 scor 3+. Autoarea subliniaz importana stabilirii statusului Bcl-2 nainte de chimioterapia primar i sugereaz c amplificarea genei Her-2 poate fi o potenial int de tratament n cancerul ovarian.(15) Deci acest studiu justific interesul cercetrii prezente privind statusul Bcl-2 i Her-2 la pacientele din lotul analizat. 10.2.MARKERI AI PROLIFERRII Creterea tumoral este determinat de procentajul celulelor proliferative i timpul ciclului celular. Aadar msurarea proliferrii celulelor tumorale devine recunoscut ca fiind tot mai important n definirea prognosticului pentru cancerul ovarian. Angiogeneza, dezvoltarea de noi vase din vascularizaia existent, este o component esenial a creterii tumorilor solide i a metastazrii. Tumorile i produc propria vascularizaie prin activarea endoteliului gazdei. Formarea de strom vascular joac un rol important n fiziopatologia malignitii. n absena suportului vascular tumorile se necrozeaz sau devin apoptotice. 10.2.1.Material i metod Ki67 este o protein nuclear exprimat n celulele care prolifereaz n fazele active G1, S, G2 i M din ciclul celular. Este absent n celulele aflate n faza G0 (de repaus). Anticorpii (anti) Ki67 sunt folosii pentru a stabili fracia proliferativ n neoplasme, care se poate cuantifica imunohistochimic prin determinarea numrului de celule pozitive pentru Ki67. Pentru studiu am folosit anticorpi monoclonali de iepureMIB-I DAKO, numr de cod N1574, cu timp de incubare 10 mim. 33

Factori de prognostic n cancerul de ovar Soluiile i reactivii folosii au fost: Anticorpii primari: de iepure Anti- Uman Ki67, diluia optim 1:500; Anticorpii secundari: de oarece Anti-Uman Ki67, diluia optim 1:500

Diluia optim este aceea care asigur cea mai intens colorare a antigenilor specifici, asociat cu cea mai slab colorare a antigenilor specifici, asociat cu cea mai slab colorare a fondului. Diluiile menionate au fost cele recomandate de firma productoare. Marcajul este nuclear. Pentru fiecare lam au fost analizate 3 cmpuri alegndu-l pe acelea cu cea mai mare rat a celulelor pozitive. Rezultatele sunt exprimate ca procente ale pozitivitii ariei nucleare raportat la totalitatea ariilor nucluare (definit ca ariile pozitive + ariile nucleare negative). Pentru a evita supraestimare Ki67 am utilizat media valorile maximale dect valoarea maxim optimal. Am considerat expresie crescut pentru cazuri cu Ki67 > 25% i sczut pentru valori egale sau sub 25%. PCNA ( Proliferating Cell Nuclear Antigen) este un antigen de 36 kD al proliferrii nucleare celulare, definit ca un polipeptid intranuclear a crui rat de sintez este maxim n timpul fazei S a ciclului celular. Recent PCNA a fost identificat ca polimeraz delta accesorie proteinelor eseniale pentru sinteza ADN-ului celular. Joac un rol critic n sinteza ADN i iniierea proliferrii celulare. Se pare c este marker pentru aneuploidie. S-a constatat i o cretere a PCNA n esutul histologic normal adiacent esutului neoplazic. Am folosit pentru determinare anticorpi de oarece antiproliferare nuclear celular, PC10 de la firma DAKO cu numr de cod N1529, cu timp de incubare 10 min. Pentru fiecare caz negativ s-a efectuat controlul utiliznd Mouse Primary Negative Control. Pentru rezultate corecte este important diluia folosit precum i tipul i durata fixrii esuturilor. Interpretarea rezultatelor s-a fcut astfel: 0%-20% negativ, 21%- 30% echivoc i peste 30% pozitivitate mare. Factorul VIII (Von Willebrand) indic proliferarea vascular la nivel tumoral. Este o glicoprotein mare cu structur multimeric i o mas molecular variind de la 500 la peste 10000 kDa. Gena productoare este pe cromozomul 12p13. Molecula matur de VW conine 2050 aminoacizi. Este specific pentru celulele endoteliale i megacariocite. Factorul VIII, sintetizat i depozitat n celulele endoteliale, pare s fie important n medierea agregrii plachetare i aderarea la endoteliul i subendoteliul vascular. Am analizat acest factor deoarece este binecunoscut, c pentru a crete masa tumoral este necesar un aport de snge i de aceea tumora induce vascularizaie n interiorul ei via angiogenez, care presupune formarea unui nou endoteliu vascular din vasele preexistente. Am folosit pentru evideniere anticorpi monoclonali de oarece Anti-Uman Von Willebrand Factor clona F8/86, de la firma DAKO, numr de cod M0616, diluie 1:25-1:50, cu timp de incubare 20 min. 34

Factori de prognostic n cancerul de ovar Expresia Factorului VIII a fost cuantificat utiliznd scara semicantitativ IRS (ImmunoReactive Score) dup Remmele. Conform acesteia absena celulelor pozitive este cuantificat cu scor 0, sub 10% celule pozitive = 1, 10-50% celule pozitive = 2, 51-80% celule pozitive = 3. 10.2.2.Rezultate Ki67 a avut expresie sczut la 6 cazuri (20%) i crescut la 24 cazuri (80%) avnd limit valoarea de 25%. Ki67 poate reprezenta un indicator de agresivitate pentru tumorile seroase, aparent mai important dect gradingul tumoral i stadiul de boal, fiind corelat cu supravieuirea redus. Ki67% este o variabil de tip continuu. Astfel pentru a compara grupele formate dup stadiu vom aplica testul ANOVA relativ la mediile celor dou loturi formate tab. 129. Tabel 129
N Stadiu Precoce Avansat Total 12 15 27 31.42 40.27 36.33 9.170 8.004 9.495 2.647 2.067 1.827 Media Ki 67 % descriptiv 95% interval de ncredere medie Limita Limita minim maxim 25.59 35.83 32.58 37.24 44.70 40.09 20 30 20 45 55 55 Minimum Maximum

Deviaie Eroare Std. Std.

S-a constatat c i la cazuri cu stadiu precoce valoarea Ki67 a fost crescut media fiind de 31,42%, iar valoarea maxim constatat de 45%. Aadar este important aprecierea valorii Ki67, deoarece este un marker de agresivitate tumoral.

Fig. 321. Evaluarea expresiei Ki67 pentru stadiile tumorale Am evaluat i corelaia dintre Ki67 i gradingul tumoral. Grading-ul este caracterizat de 3 categorii, iar Ki67% este de tip continuu. Conform statisticii descriptive se poate anticipa o cretere a valorilor Ki67% pentru grading ridicat, valorile fiind n medie de 23,33% pentru G1, 43,20% pentru G2 i 38,76% pentru G3 tab. 132. Pentru G1 i valoarea maxim este de 25%, ceea ce ne permite s afirmm c Ki67 este negativ, aceasta confirmnd nc o dat c tumorile cu G1 au agresivitate redus. Singura rezerv asupra acestor afirmaii fiind numrul mic de cazuri cu G1 evaluat.

35

Factori de prognostic n cancerul de ovar

Tabel 132 Ki 67 % descriptiv

Grading

N Media

Deviaie Eroare 95% Interval de Std. Std. ncredere medie Limita Limita minim maxim

Minimum

Maximum

1 2 3 Total

3 10 17 30

23.33 34.20 38.76 35.70

2.887 8.149 9.176 9.473

1.667 2.577 2.225 1.729

16.16 28.37 34.05 32.16

30.50 40.03 43.48 39.24

20 20 20 20

25 45 55 55

Testul de verificare a omogenitii variabilelor este satisfcut (p=0,314 mare fa de 0,05) tab. 133.
Tabel 133 Test de omogenitate a variabilelor Ki 67 % Statistic Levene 1.211 df1 df2 2 27 Ki 67 % Mean Square 72.642 F Sig. Sig. .314

Tabel 134 ANOVA Sum of Squares ntre grupe Within Groups Total 640.975 df 2

320.487 4.412 .022

1961.325 27 2602.300 29

Semnificaia din analiza ANOVA scoate n eviden diferena statistic semnificativ p = 0,022 pentru valoarea Ki67 i gradingul tumoral. Nivelul de semnificaie mult peste 5% denot lipsa diferenelor statistice, fapt bine evideniat i n reprezentarea grafic (fig. 323). Putem concluziona c nu exist corelaie ntre valoarea Ki67 i p53, acetia fiind markeri independeni de prognostic.

Fig. 323. Corelaia ntre expresia Ki67 i cea a p53 Exemplific aspectul imunohistochimic pentru Ki67 pe cazuistica analizat (fig. 325, 326).

36

Factori de prognostic n cancerul de ovar

Fig. 325 Carcinom nedifereniat Ki 67 pozitiv Fig. 326 Carcinom nedifereniat Ki 67 pozitiv PCNA A fost determinat la 31 cazuri (19% din lotul de studiu) i a avut valori pozitive pentru 18 paciente, reprezentnd 58,1% din cazurile analizate pentru acest marker tab. 142.
Tabel 142 PCNA% Frecven Procent Procent Valid 0 -20 % (negativ) Valid 21-30 % (echivoc) > 30 % (pozitiv) Total Lips Sistem Total 8 5 18 31 132 163 4.9 3.1 11.0 19.0 81.0 100.0 25.8 16.1 58.1 100.0

25% din cazuri au avut PCNA negativ, pentru16,1% din cazuri PCNA a fost echivoc i ntr-o proporie de 58% pozitiv (fig. 327). Nu trebuie s uitm c PCNA este un marker al aneuploidiei tumorale, semnificnd agresivitate tumoral.

Fig. 327. Distribuia cazurilor la care a fost determinat PCNA Am evaluat conexiunea dintre PCNA i stadii precoce i avansat, dup ce am eliminat cazurile cu tumori borderline. Dei PCNA pare s fie un marker al aneuploidiei, iar ploidia ADN este propus ca

37

Factori de prognostic n cancerul de ovar factor de difereniere ntre tumorile borderline agresive de cele neagresive numrul de cazuri e mic pentru a fi luate n considerare. PCNA a fost evaluat la 29 cazuri cu cancer ovarian invaziv tab. 143.
Tab. 143 Cazuri procesate Cazuri Valid N Procent PCNA% * Grupe Stadializare 29 N Lips Procent N Total Procent

17.8% 134

82.2% 163 100.0%

Tabel 144 PCNA% - Grupe Stadializare Grupe Stadializare Precoce (0 -20%) negativ PCNA% Cazuri % 5 83.3% 3 60.0% 4 22.2% 12 41.4% Avansat 1 2 14 17 Total 6 5 18 29

16.7% 100.0% 40.0% 100.0% 77.8% 100.0% 58.6% 100.0%

(21-30%) Cazuri echivoc % (> 30%) pozitiv Cazuri % Cazuri %

Total

Se observ c PCNA este pozitiv pentru 14 cazuri cu stadiu avansat fa de numai 4 cu stadiu precoce, aadar cele 4 cazuri au un prognostic rezervat tab. 144.
Tabel 145 Test Chi-ptrat Valoare df Semnificaie (asimptotic) Pearson Chi-Square Numr cazuri valide 7.792(a) 29 2 .020

a 4 cells (66.7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2.07.

Diferenele ntre stadiu precoce i cel avansat sunt confirmate statistic, nivelul de semnificaie este 0,02 sub 5% -tab. 145. Dintre cazurile cu p53 pozitiv 80% au avut PCNA pozitiv. Acest numr de 12 cazuri au un prognostic foarte rezervat. Testul chi ptrat confirm statistic corelaia dintre cei doi markeri tumorali, deoarece p = 0,004, iar valoarea minim ateptat de 1,39. Proporiile difer consistent i nivelul de semnificaie gsit confirm aceste diferene. Factorul VIII Voi insera imagini ale probelor imunohistochimice de la cazurile studiate pentru factorul VW n care neovascularizaia a fost evideniat att la nivel tumoral ct i stromal (fig. 330, 331, 332, 333). 38

Factori de prognostic n cancerul de ovar

Fig.330 Carcinom nedifereniat 40x VW 1+

Fig.331Carcinom nedifereniat 40x VW 2+

Fig. 332. Carcinom nedif. 60x VW 1+ - 2+

Fig.333. Carcinom nedif. 40x VW 3+

Femeile peste 45 ani au avut o densitate microvascular crescut comparativ cu cele mai tinere. Aceasta ar putea fi o explicaie la evoluia favorabil a pacientelor cu vrsta sub 45 ani. Factorul VIII a fost determinat la 36 paciente 22,1% din lotul de studiu.

Fig. 340. Relaia dintre Factorul VIII i vrsta pacientelor Am stabilit corelaia ntre Factorul VIII i un marker genetic molecular- p53 la 22 cazuri tab. 158. Am analizat aceast relaie, deoarece absena mutaiei p53 este asociat cu neovascularizaie sczut, spre deosebire de p53 mutant, care se asociaz cu creterea neoangiogenezei.
Tabel 158 Cazuri procesate Cases Valid N Percent P53 % * Factor 8 22 Missing N Percent N Total Percent

13.5% 141

86.5% 163 100.0%

39

Factori de prognostic n cancerul de ovar

Tabel 159 P53 % - Factor 8 Factor 8 1 Negativ P53 % Pozitiv Total Cazuri % Cazuri % Cazuri % 4 2 6 2 4 8 12 3 0 4 4 Total 8 14 22

50.0% 50.0%

.0% 100.0%

14.3% 57.1% 28.6% 100.0% 27.3% 54.5% 18.2% 100.0%

Pentru p53 negativ Factorul VIII a fost 1 la 4/8 cazuri i 3 la nici un caz, spre deosebire de p53 pozitiv cu Factorul VIII cu valoare 1 la numai 2/14 cazuri i valoare 2 la 8/14 cazuri i 3 la 4/14 cazuri tab. 159.
Tabel 160 Test Chi-ptrat Valoare df Pearson Chi-Square Numr cazuri valide 4.714(a) 22 2 Semnificaie asimptotic .095

a 5 cells (83.3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1.45.

Testul Chi ptrat arat c nu exist o semnificaie statistic deoarece dei valoarea minim ateptat este de 1,45 (mai mare dect 1) p=0,095 tab. 160.

Fig. 343. Suntem n domeniul de incertitudine a semnificaiei statistice. Astfel ne ateptm ca s se confirme existena unei diferene statistice pentru o completare cu noi date de analiz. Ca observaie pe grafic se remarc nc o dat faptul c pentru valoarea p53% negativ proporia este mare fa de p53% pozitiv n sublotul cu Factorul 8 de valoare 1. Putem meniona i faptul c pentru Factorul VIII de valoare 3 exist doar cazuri cu p53% pozitiv (fig. 343). 40

Factori de prognostic n cancerul de ovar Am comparat cazurile la care au fost determinai 4 markeri (p53, Ki67, PCNA, Factorul VIII). Acestea au fost doar n numr de 14 tab. 163.
Tabel 163 Cazuri procesate Cazuri Valid N Procent Ki 67 % P53 % Factor VIII PCNA% 14 14 14 14 N 8.6% 149 8.6% 149 8.6% 149 8.6% 149 Lips Procent N Total Procent

91.4% 163 100.0% 91.4% 163 100.0% 91.4% 163 100.0% 91.4% 163 100.0%

Tabel 164 Statistica descriptiv Statistic Ki 67 % Media 95% Interval ncredere medie Mediana Deviaia standard Minim Maxim Amplitudine Limita minim Limita maxim 34.64 30.65 38.64 35.00 6.924 20 45 25 P53 % 20.36 13.91 26.81 22.50 11.174 0 35 35 Factor VIII PCNA% 48.50 39.88 57.12 45.00 14.929 30 76 46 41.43 33.00 49.86 37.50 14.601 15 65 50

Pentru Ki67 media i mediana au valori de peste 25% pe care am luat-o ca limit ntre pozitiv i negativ. Pentru PCNA media i mediana au fost de peste 30%, valoare peste care am considerat c este pozitiv. P53 a avut mediana i media mai mare de 5% peste care este considerat pozitiv. Factorul VIII cu valoare medie i median ncadrat ntre 30-50% a fost cuantificat cu valoare 2 tab. 164. Aceste valori arat o corelare ntre Ki67 pozitiv, cu PCNA pozitiv , cu p53 pozitiv i Factor VIII moderat prezent. Astfel cazurile analizate pentru cei 4 markeri simultan au avut o mare agresivitate tumoral i prognostic foarte rezervat. 10.2.3.Discuii Adams a analizat valoarea predictiv a Ki67 pentru pacientele cu debulking suboptimal la pacientele cu cancer ovarian avansat. Supravieuirea la 5 ani a fost de 24,7% pentru pacientele cu expresie crescut a Ki67 (limita a fost i n acest studiu de 25% ca i n studiul nostru) i de 41,4% pentru expresie sczut. Pentru pacientele cu debulking suboptimal supravieuirea a fost de 16% i respectiv 39% pentru cele 2 grupe ale Ki76. Pentru pacientele cu debulking optimal supravieuirea a fost de 43% i respectiv 48% pantru cele 2 grupuri ale Ki67, ceea ce arat c markerul Ki67 nu are valoarea prognostic pentru pacientele cu debulking tumoral optimal.(16) Concluzia ne face s credem 41

Factori de prognostic n cancerul de ovar c se accentueaz nc odat faptul c acest grup de paciente necesit un regim de citostatice mai agresiv. Mc Menamin nu constat o corelaie ntre p53 i Ki67. Studiul su pe 30 cazuri este comparabil numeric cu lotul analizat. Apoptoza celulelor tumorale a avut distribuie relativ omogen pentru valoare pozitiv - 16 cazuri i cea negativ 14 cazuri. Indexul Ki67 a avut o medie de 16% (cuprins ntre 4- 32%). (17) Materna a analizat 71 probe de la femei cu cancer ovarian, 43 obinute dup intervenia primar i 30 la citoreducie secundar (dup chimioterapie) la aceleai paciente. Studiul confirm valoarea mare a estimrii Ki67, deoarece pacientele cu expresie crescut a Ki67 la intervenia primar au un interval liber de boal mai mic. Surowiak a evaluat intensitatea markerilor proliferrii Ki67 i PCNA-n probe de cancer ovarian de la prima intervenie chirurgical i de la second-look dup tratament cu paclitaxel i cisplatin. Ki67 a prezentat preoperator o valoare de42,3+/- 29,94%, iar n lotul analizat 36,33+/18,99%. Expresia Ki67 este semnificativ mai redus dup chimioterapie, fapt neconstatat pentru PCNA, de aceea se poate crede c Ki 67 reprezint un marker mai sensibil al proliferrii.(18) Thomas a depistat pozitivitatea PCNA la 19 cazuri cu stadiu I (13 maligne i 6 borderline) i la 79 paciente cu cancer ovarian avansat. Valoarea procentual a PCNA a variat ntre 1,5% i 88% cu o valoare medie de 47,4%. Pentru tumorile avansate a fost o corela invers ntre PCNA i supravieuire, iar 37 paciente care au avut debulking primar eficient (tumora restant sub 2cm) au avut valori reduse ale PCNA (o medie de 36,5%) corelat cu o mbuntire a supravieuirii (test chi 2 = 5,75, P = 0,017). Tumorile borderline au avut o valoare semnificativ mai redus dect cancerul invaziv stadiu I (P < 0,048).(19) Statusul PCNA poate defini grupul cu prognostic bun pentru subgrupul pacientelor cu debulking adecvat. Kaern subliniaz c ploidia ADN este cel mai important factor de prognostic pentru tumorile borderline.(20) Aadar pentru tumorile borderline fie se determin ploidia dac aceasta este posibil fie PCNA, marker al ploidiei. Sood susine c celulele canceroase ovariene au o mare plasticitate, reflectat n abilitatea lor de a exprima o variabilitate de fenotipuri, incluznd fenotipul endotelial, bazat pe profilul molecular al liniei tumorale celulare. De aceea evidenierea prezenei crescute a Factorului VIII n esutul tumoral poate fi un indicator al agresivitii tumorale.(21) Takayuki a evaluat pozitivitatea simultan pentru PCNA (proliferating call nuclear antigen) i factorului von Willebrand (Factorul VIII). Aceasta a fost mai ridicat pentru stadiu Ic (cancer ce a depit capsula) fa de stadiu IA i tumorile borderline.(22) Astfel statusul celor 2 markeri ai proliferrii ar putea servi ca indicator pentru gradul de cretere tumoral (malignitatea biologic) 42

Factori de prognostic n cancerul de ovar pentru cancerul ovarian stadiu I i tumorile borderline, ceea ce arat necesitatea unor modaliti diferite de abordare terapeutic. Bamberger realiznd o multianaliz ce a avut la baz mai multe studii, afirm c pentru cancerul ovarian epitelial angiogeneza este egal stimulat fr a fi corelat cu stadiul tumoral, ceea ce a fost evideniat i n studiul de fa.(23) O neoangiogenez redus se asociaz cu o mai bun supravieuire la 5 ani att pentru stadiu precoce ct i pentru cel avansat. Densitatea vascular ajut la mai mult la diferenierea dintre tumorile cu potenial malign redus i cancerul ovarian invaziv. Goodheart descrie corelaia dintre mutaia p53 i densitatea microvascular n cancerul ovarian. Rezultatele au concluzionat c p53 inhib angiogeneza inducnd sinteza de trombospondin-1 angiogenic.(24) Dac apare mutaia p53 nivelul de trombospondin -1 scade cu nclinarea balanei n favoarea factorilor angiogenici, ajutnd la creterea i rspndirea tumorii. Anreder ncercnd o corelaie ntre p53, Her-2 i PCNA subliniaz c pacientele cu reactivitate pentru p53, Her-2 i PCNA sunt biologic mai agresive, n timp ce altele cu p53 pozitiv dar Her-2 i PCNA negative au un curs biologic mai benign.(25) Exist o corelaie puternic ntre p53 i PCNA, coexpresia lor fiind un marker al malignitii. De asemenea consider c amplificarea Her-2 este foarte important pentru stadiu precoce al transformrii maligne. Valoarea cantitativ a PCNA n acest studiu a fost de 14,9% pentru leziuni ovariene benigne, 22,8% pentru tumorile borderline i 42,8% pentru tumorile maligne. Capitolul XI MARKERI TUMORALI Aici am inclus CA125 i LDH ( Lactate dehydrogenase) din lichidul pritoneal considerat probabil ca un factor al proliferrii). Am studiat i valoarea prognostic a IL-6 (interleukina- 6), IL11 (interleukina-11) i a osteopontin (OPN), determinate seric. IL- 6 este o cytokin multifuncional care poate fi produs de celulele epiteliale, cele mononucleare i celulele canceroase umane. La pacientele sntoase este aproape nedetectabil. Cytokinele sunt hormoni intercelulari, ce joac un rol funcional n istoria natural a diverselor forme de cancer, IL-6 i IL-8 fiind promotori tumorali. Studii in vitro i in vivo au indicat c IL-6 poate induce stimularea autocrin i paracrin a creterii celulelor din cancerul ovarian. Se pare c IL-6 promoveaz creterea tumoral i extinderea (metastazarea) cancerului ovarian, iar nivelul ridicat al IL-6 este corelat cu scderea eficienei chimioterapiei, scurtarea supravieuirii i recidiva cancerului. Osteopontin este o glicofosfoprotein legat de calciu depistat n toate fluidele corpului i n componentele matricii extracelulare. Are greutatea molecular de 44 66kd, n funcie de tipul celular. Poate funciona ca protein de adezivitate celular i ca cytokin pentru cteva integrine i 43

Factori de prognostic n cancerul de ovar CD44. Se pare c este implicat n inflamaie mai ales prin reglarea macrofagelor, tumorigenez i calcificri distrofice. Este un marker plasmatic identificat recent, care este crescut la pacientele cu cancer ovarian. Am studiat acest marker din dorina de a crete posibilitatea de depistare a recurenelor la pacientele cu cancer ovarian, pentru c n prezent CA125 este singurul marker utilizat postoperator pentru monitorizarea acestei boli. CA125 identificat pentru prima dat n 1981 este unul dintre cei mai studiai i utilizai markeri moleculari. Tratamentul cancerului ovarian este adesea dificil, cu o evoluie nefavorabil a cazurilor i de aceea este nevoie de mijloace care pot aprecia rspunsul la tratament. CA 125 este un antigen (glicoprotein cu greutate molecular mare 220- 100kDa) aflat n snge, care poate fi produs de celulele tumorale i de celulele mezoteliale peritoneale. Dei CA125 nu este un marker specific pentru cancerul ovarian este utilizat pentru evaluarea suspiciunii recidivei i rpunsului la tratament a pacientelor diagnosticate cu aceast boal. CA125 este n prezent singurul marker tumoral cu rol n monitorizarea postoperatorie a cancerului ovarian epitelial, pentru depistarea precoce a recurenelor (cnd valoarea este mai mare de 35U/mL) cu o anticipare de aproximativ 60 de zile a recurenei. Cu alte cuvinte CA125 trebuie determinat preoperator, postoperator dup citoreducie tumoral, nainte de al doilea sau al treilea ciclu de chimioterapie, la sfritul chimioterapiei, nainte de second-look i n cazul suspiciunii de recidivei. 11.1.Material i metod Cuantificarea prin tehnica ELISA a IL-6, IL-11 i a osteopontinei serice Pentru separarea serului sngele venos periferic recoltat de la paciente a fost centrifugat la 1200 x g, folosind o centrifug Hettich Universal. Probele de ser au fost crioprezervate la -20C, pn n ziua efecturii testelor. Determinarea cantitativ a IL-6, IL-11 i a osteopontinei din probele de ser de la paciente cu cancer ovarian s-a realizat imunoenzimatic folosind kituri ELISA R&D Systems i o linie ELISA semiautomat Sanofi Pasteur. n studiul de fa s-au folosit teste ELISA sandwich. Se apreciaz c aceast tehnic are o mare sensibilitate, semnalul fiind emis dup recunoaterea a doi epitopi diferii. Denumirea tehnicii reprezint acronimul pentru Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay n general acest gen de teste este folosit pentru a msura concentraia unor compui solubili legai de funcia imun, cum sunt citokinele, chemokinele, imunoglobulinele, compui ai complementului, mediatori ai inflamaiei i receptorii lor solubili prezeni n fluidele biologice (plasm, ser, urin, supernatante de cultur sau produi de liz celular).

44

Factori de prognostic n cancerul de ovar

Cuantificarea IL-6
Pentru determinarea cantitativ a IL-6 n serul persoanelor incluse n studiu s-au folosit kituri ELISA produse de R&D Systems, Inc. USA, care pot cuantifica niveluri de IL-6 cuprinse ntre 0 300 pg/ml. n vederea construirii curbei de etalonare, soluia stoc de IL-6 liofilizat a fost reconstituit cu diluentul corespunztor furnizat de productor i s-au realizat diluii succesive . Diluentul a servit drept standard 0 iar soluia stoc drept standardul cel mai concentrat (300 pg/ml). Recoltarea probelor s-a realizat preoperator la paciente diagnosticate cu cancer ovarian, la care tratamentul chirurgical a constituit prima etap n condiuta terapeutic la aceste paciente.

Cuantificarea IL-11
Modul de lucru a fost identic cu cel folosit la cuantificarea IL-6, cu deosebirea c au fost msurate cantiti de IL-11 cuprinse ntre 0-2000 pg/ml. Maniera de lucru a fost identic pentru cele 2 citokine menionate. Pentru cuantificarea IL-11 nu a fost necesar diluia probelor.

Determinarea nivelului seric de osteopontin


Pentru determinarea cantitativ a nivelului de osteopontin n serul persoanelor incluse n studiu s-a folosit un kit ELISA produs de R&D Systems, Inc. USA, care poate cuantifica niveluri de osteopontin cuprinse ntre 0 20 ng/ml. n vederea construirii curbei de etalonare, soluia stoc de osteopontin liofilizat a fost reconstituit cu 1 ml ap distilat i s-au realizat diluii succesive . Diluentul a servit drept standard 0 iar soluia stoc drept standardul cel mai concentrat (20 ng/ml). CA125 a fost determinat deasemeni prin metoda ELISA pentru determinarea cantitativ a antigenului n serul sau plasma uman. A fost utilizat DRG CA 125 ELISA Kit bazat pe metoda imunoabsorbiei n faz solid, pe principiul sandwich. CA125 a fost determinat preoperator i postoperator, ntre al doilea i al treilea ciclu de chimioterapie, valoarea nainte de second-look i n momentul recidivei. Determinarea CA125 postoperator s-a fcut la 14 zile postoperator. La unele paciente, la care nu s-a fcut determinarea preoperatorie am urmrit scderea valorii < 35 U/ml la pacientele fr boal rezidual i < 65 U/ml la cele cu boal rezidual. Se consider rspuns complet cnd CA125 se normalizeaz (sub 35U/ml) i se menine minimum 4 sptmni, rspuns parial cnd CA125 se reduce cu 50% i se menine mai mult de 4 sptmni, boal progresiv o cretere de cel puin 25% a valorii serice a CA125 i meninerea valorii 45

Factori de prognostic n cancerul de ovar cel puin 4 sptmni. Pacientele care nu au ntrunit nici unul din criterii au fost considerate cu boal stabil. 11.2.Rezultate Vrsta pacientelor la care s-a determinat IL-6 a fost n medie de 52,35 ani +/-11,56 (cuprins ntre 38 -76 ani), fa de 39,58 +/- 6,92 (ntre 31 49 ani) pentru lotul martor. Din cele 17 cazuri cu cancer ovarian, la care s-a determinat IL-6, 13 au avut valori patologice comparativ cu lotul martor de 12 femei fr tumori ovariene. Valoarea medie pentru pacientele cu cancer ovarian a fost de 47,217 pg/ml +/- 41,7( valori cuprinse ntre 5,9 137,5 pg/ml) fa de 5,09 pg/ml +/- 2,54 pentru lotul martor (valori ntre 3 9,7 pg/ml). Am considerat valoarea normal pentru IL-6 de 12,5 pg/ml. Cele 4 cazuri care au avut valori normale pentru IL-6 au fost 2 cu tumori borderline i 2 cu cancer de tip mucinos stadiu I. O metoda de predicie a prezenei maladiei const n compararea unui indicator medical cu o valoare critic numit prag de decizie. Funcie de aceast evaluare se poate decide cu o anumit probabilitate dac pacientul n cauz este sau nu bolnav. Pentru determinarea prezenei maladiei vom folosi ca variabil decizional IL-6 i apoi valorile osteopontinului. Vom face analiza calitativ a testului prin calculul sensibilitii respectiv specificitii. Vom alege pragul IL-6 valoarea pentru care sensibilitatea i specificitatea sunt maxime (aproape de 100%) tab. 166.
Tabel 166 Suprafaa de sub curb Test Result Variable(s): IL-6 Suprafaa Eroare Std Semnificaie (asimptotic) Asimptotic 95% Interval de ncredere Limita minim .971 .027 .000 .917 a Under the nonparametric assumption b Null hypothesis: true area = 0.5 Limita maxim 1.024

n primul rnd am verificat prin testul suprafeei de sub curb, dac indicatorul IL-6 este util n determinarea prezenei maladiei. Conform testului, suprafaa minim este de 0,917 ce este aproape de valoarea maxim egal cu 1. Amintim c valoarea 0,5 reprezint echivalentul unui sistem de tip aleator. Decidem c suntem apropiai de valoarea 1 a suprafeei i astfel indicatorul I-L6 este util n predicia maladiei. n continuare pas cu pas calculm sensibilitatea (Se) i 1-specificitatea (1-Sp) pentru valorile de mijloc dintre dou valori IL-6 consecutive. Alegem punctul optim IL-6=9. Avem o sensibilitate de 88,2% i respectiv o specificitate de 90%. 46

Factori de prognostic n cancerul de ovar

Fig. 346. Graficul curbei ROC (Receiver Operating Characteristic) prezint detaliat valorile Se i Sp pentru variaia pragului IL-6 (fig. 346). Valoarea optim absolut este n punctul de coordonate (0,1) ce nu este atins de sistemul nostru. Vor exista erori n determinarea prezenei maladiei folosind doar indicatorul IL-6. Valorile pentru IL-11 au fost, pentru toate cele 17 cazuri la care s-a determinat, normale cu valori ntre 7,1 22,2 pg/ml +/-4,08(cu o medie de 13,88 pg/ml). Valoarea normal pentru IL-6 este considerat sub 31,2 pg/ml. Lotul martor de 12 femei fr tumori ovariene au avut valoarea medie a IL-11 de14,6pg/ml +/- 3,2 ( valori ntre 5- 21pg/ml). Aadar IL-11 nu este marker pentru cancerul ovarian. Analiznd datele pentru osteopontin am obinut o valoare medie de 594,55 +/- 224,86 ng/ml (cu valori ntre 325 860ng/ml). Valoarea medie pentru lotul martor, fr tumori ovariene, a fost de 36,72 +/- 25 ng/ml (cu valori ntre 6,4 82ng/ml).
Tabel 167 Suprafaa de sub curb Test Result Variable(s): Osteopontin Suprafaa Eroare Std Semnificaie (asimptotic) Asimptotic 95% Interval de ncredere Limita minim 1.000 .000 .000 1.000 a Under the nonparametric assumption b Null hypothesis: true area = 0.5 Limita maxim 1.000

Conform datelor pentru predicia prezenei maladiei, indicatorul Osteopontin este ideal deoarece se atinge punctul de optim global. Astfel avem Se=Sp=1 tab. 167. Punctul de optim pentru osteopontin este 199,8. Specificitatea i sensibilitatea pentru osteopontin din datele analizate este optim (fig. 347). Trebuie avut n vedere ns c lotul analizat este redus. Probabil c prin introducerea de noi date acestea se vor modifica ns i vor pstra n limite foarte bune cei 2 parametri. Aadar osteopontin 47

Factori de prognostic n cancerul de ovar este un factor foarte bun de diagnostic al cancerului de ovar, nct poate fi utilizat ca parametru serologic de urmrire a pacientelor pentru a le identifica pe acelea cu recidiv.

Fig. 347. Recoltarea CA125 preoperator s-a fcut la 29 paciente tab. 168, iar postoperator la numai 20 paciente. 2 cazuri cu carcinom ovarian de tip mucinos au avut valori normale pentru CA125, cu valori cuprinse ntre 3- 25 U/ml.
Tabel 168 CA 125 preoperator Frecvena Procent Procent valid <=35 Valid >35 (suspiciune) Total Lips Sistem Total 6 23 29 134 163 3.7 14.1 17.8 82.2 100.0 20.7 79.3 100.0

Fig. 348. Valoarea CA125 preoperator Urmrirea pacientelor pentru CA125 a variat ntre 3 36 luni. Valoarea preoperatorie crescut a fost constatat la 79,3% din cazuri, cu o valoare medie de 240,41U/ml (37,5 1000U/ml) (fig. 348). Specificitatea CA125 crete cu valoarea titrului. Valoarea CA125 a fost corelat cu stadiu tumoral. 13 48

Factori de prognostic n cancerul de ovar cazuri cu valoare determinat preoperator au fost cu stadiu precoce i 12 cu stadiu avansat. Din cele 29 cazuri au fost excluse 4 cu tumori borderline tab. 170.
Tabel 170 CA 125 preoperator - Grupe Stadializare Grupe Stadializare Precoce Avansat <=35 CA 125 preop >35 (suspiciune) Cazuri % Cazuri % Cazuri % 3 75.0% 10 47.6% 13 52.0% 1 11 12 4 21 25 25.0% 100.0% 52.4% 100.0% 48.0% 100.0% Total

Total

Chiar dac punctual valorile frecvenelor difer, aceasta nu este demonstrat statistic deoarece semnificaia calculat este mai mare ca 5% (p=0.315), deci grupele de CA125 preoperator nu difer funcie de stadializare, dar numrul de cazuri analizat este redus comparativ cu numrul total de cazuri studiat. Pacientele cu CA 125 cu valoare < 65U/ml preoperator 19 cazuri au avut o supravieuire mai bun comparativ cu cele care au avut peste aceast valoare 4 cazuri (60 luni versus 38 luni). Acest fapt ar putea influena decizia administrrii chimioterapiei postoperator. Dac valoarea preoperatorie nu poate fi folosit ca i factor de prognostic individual cea postoperatorie este factor individual de prognostic. Valorile postoperatorii au fost cuprinse ntre 25 - 568U/ml 20 cazuri tab. 175. Pacientele care prezint njumtirea valorii CA125 dup al doilea ciclu de CHT se consider c au evoluie favorabil - tab. 176.
Tabel 176 CA 125 postoperator Tabel 175 Statistic CA 125 postoperator N Valid Lips 20 143 evolutie nefavorabila Valid evolutie favorabila Total Lips Sistem Total Frecven Procent Procent valid 3 17 20 143 163 1.8 10.4 12.3 87.7 100.0 15.0 85.0 100.0

Fig. 349. 49

Factori de prognostic n cancerul de ovar Din cele 20 cazuri la care s-a urmrit evoluia CA125 postoperator avnd valoare comparativ preoperator, la 85% din cazuri valoarea s-a njumtit (fig. 349). Nu exist o corelaie ntre volumul tumoral i valoarea CA125 nainte de chimioterapie. Nu putem folosi valoarea sa pentru a compara volumul tumoral ntre paciente. Dup nceperea citostaticelor creterea sau reducerea volumului tumoral este corelat cu evoluia CA125, la fiecare caz. Discutm astfel de o evoluie individualizat a markerului, care poate suplini printr-o estimare uoar i puin costisitoare utilizarea CT pentru a urmri cazurile. Meninerea unui CA125 ridicat reprezint un factor de supravieuire redus chiar dac la examenul ecografic nu se constat modificri. Are o mare corelaie cu supravieuirea, valoarea CA125 obinut la 1 lun dup al 3-lea ciclu de chimioterapie pentru pacientele cu stadiu III i IV. Pentru pacientele la care markerul s-a normalizat dup, o cretere ulterioar la mai mult dect o determinare a CA125, are o valoare predictiv ridicat pentru boala activ. O cretere a nivelului CA125 postchimioterapie indic modificri importante n volumul tumoral. 11.3.Discuii Scambia a depistat o valoare seric crescut a IL-6 la 50% din 114 paciente cu cancer ovarian, astfel senzitivitatea fiind mai redus dect pentru CA125, iar combinarea celor dou nu crete senzitivitatea pentru CA125. ns pacientele cu o valoare redus a IL-6 au o supravieuire mai bun dect cele cu valoare crescut (p=0,0009), IL-6 avnd o valoare prognostic independent.(26) Plante a determinat IL-6 n serul i lichidul de ascit la 70 paciente cu cancer ovarian n timpul interveniei chirurgicale. Valoarea medie n lichidul de ascit a fost de 49,612 pg/ml i 10 pg/ml seric.(27) n lotul nostru de studiu valoarea medie seric a fost mult mai mare de 47,217 pg/ml, mai apropiat de valoarea n ascit din studiul lui Plante. Acesta a constatat corelarea valorii din ascit cu volumul lichidului de ascit i dimensiunea tumorii de la intervenie chirurgical iniial. De asemenea valoarea IL-6 nu s-a corelat cu valoarea CA 125 la pacientele cu cancer ovarian. Dei fr semnificaie statistic pacientele care au rspuns favorabil la chimioterapie au avut o valoare a IL-6 n ascit mai redus mediana de 21,102 pg/ml, fa de cele care nu au rspuns la tratamentul citostatic mediana de 40,200 pg/ml. Concluziile acestui studiu arat c ar trebui determinat i valoarea IL-6 la pacientele cu lichid de ascit prezent n momentul interveniei chirurgicale. Schrder a evaluat IL-6 seric i din cavitatea peritoneal la 67 paciente cu tumori ovariene. Ambele determinri au artat valori mai mari la pecientele cu tumori maligne fa de cele cu tumori benigne i de asemenea la pacientele cu stadiu avansat fa de stadiu precoce.(28) Se sugereaz astfel c IL-6 joac un rol cheie n interaciunea tumor-gazd, posibil facilitnd metastazerea celulelor maligne ovariene. Monique Boagni Nilsson a investigat rolul I-L6 n angiogeneza ovarian, concluzionnd c expresia crescut a IL-6 se asociaz cu creterea vascularizaiei tumorale.(29) Dar Il-6 este numai unul 50

Factori de prognostic n cancerul de ovar din factorii proangiogenici i inhibarea sa poate nu este suficient pentru inhibarea angiogenezei cancerului ovarian. Totui nelegerea rolului IL-6 ca molecul proangiogenic poate avea implicaii importante pentru terapia direct asupra componentei vasculare a acestei boli. Un alt studiu al lui Mahoney din 2006 efectuet pe 83 femei cu cancer ovarian afirm c valoarea IL-6 nu este corelat cu stadiu tumoral n schimb este corelat cu volumul tumoral restant dup debulkingul chirurgical p= 0,0182. Valoarea IL-6 este corelat semnificativ statistic cu cea a CA125 p= 0,1612. Valoarea IL-6 scade dup chimioterapia cu compui platinai, dar aceasta nu are o valoare predictiv asupra rspunsului la fel de bun cu CA125.(30, 31) La lotul nostru numrul pacientelor fiind redus nu putem trage concluzii privind scderea valorii IL-6 dup chimioterapie. Concluziile studiilor legate de valoarea IL-6 i corelarea ei cu ceilali factori clinicopatologici sunt contradictorii ntruct numrul pacientelor din fiecare este redus, evaluarea acestui marker fiind abia la nceput. Nakae susine valoarea osteopontinei ca marker preoperator de diagnostic al cancerului ovarian complementar cu CA125.(35) Valorile preoperatorii pentru OPN sunt semnificativ crescute la pacientele cu cancer ovarian fa de femei cu tumori ovariene benigne, alte cancere ginecologice sau femei sntoase, fapt similar i n studiul nostru.(32, 33, 34) i Mok prezint valori ale OPN de 486,5 ng/ml pentru cancerul ovarian epitelial, 147,1 ng/ml pentru femei sntoase, 254,4 ng/ml pentru tumori ovariene benigne i 260,9 ng/ml pentru alte cancere ginecologice.(36) De asemenea Nakae constat corelarea valorilor mari ale OPN cu stadiul tumoral avansat i volumul mare a lichidului de ascit. La cazurile cu tumori borderline i stadiu I din lotul nostru OPN a avut valori relativ reduse cuprinse ntre 350-427,5 ng/ml, sub valoarea medie a lotului. Valoarea OPN nu este corelat cu tipul histologic tumoral. Senzitivitatea preoperatorie la Nakae a fost pentru OPN de 81,3% asemntoare cu cea a CA125 de 84,4%. Prin folosirea simultan a ambilor markeri tumorali senzitivitatea crete la 93,8%. Aadar OPN ar fi util alturi de CA125 i eventual ali markeri tumorali pentru sreeningul cancerului ovarian. Brakora constat o valoare a OPN de 68 ng/ml la pacientele cu recuren a cancerului ovarian comparativ cu 34 ng/ml la cele cu remisiune a bolii (p= 0,0034), 71 ng/ml la pacientele cu ascit fa de 53 ng/ml fr ascit (p= 0,0002).(299) Posibila utilizare a OPN ca metod de monitorizare a pacientelor cu CA125 merit s fie explorat.(37) Schorge n ncercarea de a stabili valoarea osteopontinei pentru a detecta recurenele de cancer ovarian corelat cu CA125 , a obinut la 38 paciente valori medii preoperatorii pentru OPN de 178ng/ml (cuprinse ntre 12 3468ng/ml) fa de 594,55 ng/ml la lotul analizat n studiul meu i pentru CA125 de 812 U/ml (ntre 12 81.500 U/ml).( 38) Postoperator scderea OPN a fost mai lent dup iniierea chimioterapiei dect pentru CA125. Dei inferior lui CA125 n predicia rspunsului 51

Factori de prognostic n cancerul de ovar clinic la terapie, OPN a crescut mai repede la 90% (cu interval de ncredere 95% interval 56-100%) din pacientele care au dezvoltat recuren. CA125 crescut la femeile asimptomatice n postmenopauz se asociaz cu o cretere a riscului de 36 ori de a dezvolta cancer ovarian.(39) Este util pentru tumorile epiteliale ovariene maligne nonmucinoase, fiind prezent la mai puin de 30% din cancerele mucinoase. Acest fapt este susinut i de Tholander subliniind c la tipul mucinos de cancer ovarian, CEA este mai frecvent crescut. CA125 este de obicei gsit crescut n cancerul seros, endometrioid, i mai puin n cel cu celule clare.(40) Cnd spunem c CA 125 nu este un marker specific pentru orice tip de cancer ovarian pot exemplifica cu 2 cazuri la care acest marker a avut valori normale preoperator de 3,1 u/l pentru un caz de cancer ovarian de tip mucinos stadiu IIIC i de 17u/l pentru un caz cu cancer mixt seros i mucinos tot stadiu IIIC. Intr aici n discuie i pacientele aflate la vrst reproductiv, cu valori ale CA125 de 45-56u/l (15 cazuri), care au fost diagnosticate cu endometrioz la examenul anatomopatologic. La aceste paciente este necesar o evaluarea adecvat ecografic cu calcularea indicilor de risc ecografic i aprecierea factorilor de risc anamnestici. Moss discutnd corelaia CA125 cu stadiul tumoral arat c este crescut peste valoarea normal la 50% din stadiu I i 90% pentru stadiu III.(41) Am constatat o cretere la numai 25% din stadiile precoce i 52,4% pentru stadiu avansat (au fost numai 12 cazuri analizate cu stadiu avansat). Paramasivam a studiat valoarea preoperatorie a CA125 la paciente cu stadiu I i a constatat c valoarea de peste 30U/ml se asociaz cu grading mare, substadiile IB i IC, tipul nonmucinos i vrsta. Totodat femeile cu stadiu I i valoare crescut peste 30U/ml au supravieuire mai redus. Concluzia studiului este c n decizia de a administra chimioterapie adjuvant tumorilor de tip epitelial, pentru stadiu I trebuie luate n considerare substadiul, grading-ul i valoarea preoperatorie a CA125.(42) Osman ntr-un studiu pe 87 paciente a constatat c valorile preoperatorii ale CA125 nu sunt corelate cu stadiu, grading-ul tumoral, volumul tumoral, vrsta i supravieuirea. n schimb valorile postoperatorii ale CA125 sunt corelate cu stadiul (p<0,0001), grading tumoral (p<0,0001) i supravieuirea (p=0,01). Acest studiu ne sugereaz c ar trebui determinat CA125 postoperator ca valoare de referin pentru tratament, dar mai ales pentru o mai bun apreciere a prognosticului.(43) Agarwal i Kaye susin c nu toate estimrile CA125 i au utilitate n practic, principalele motive fiind numrul mic de studii i majoritatea sunt retrospective i n mai mic parte prospective. i mai important este inabilitatea utilizrii n practic a determinrilor individuale, cu suficient valoare predictiv pentru modificarea conduitei terapeutice.(44) i n analiza evoluiei pacientelor din studiu nostru urmrirea valorilor CA 125 nu a fost fcut cu mare rigurozitate datorit imposibilitii determinrii acestui marker n teritoriu, tiut fiind c tratamentul chimioterapic se efectueaz n serviciile oncologice teritoriale. Aceste femei au determinat sporadic CA125 la revenirea la control n clinica unde a fost efectuat tratamentul chirurgical. 52

Factori de prognostic n cancerul de ovar Capitolul XII TIPUL DE TRATAMENT Chirurgia joac un rol crucial n managementul cancerului de ovar. Este foarte important ca etapa chirurgical a tratamentului s fie fcut sistematic i ntr-o manier complet. Chiar dac dezideratul tratamentului chirurgical este citoreducia tumoral maxim, boala extensiv intraabdominal este dificil de eradicat chirurgical i multe paciente au numai un rspuns parial la chimioterapia postoperatorie. De aceea am evaluat aportul tratamentului ca factor de prognostic. Conceptul de debulking chirurgical a fost introdus din 1935. Meigs sugera c tumorile trebuie excizate ct mai mult posibil pentru a mbunti efectul tratamentului postoperator. n anii 70, Griffiths i Fuller au subliniat c esutul tumoral restant dup chirurgia citoreductiv este unul din cei mai importani factori de prognostic pentru supravieuire. Chirurgia citoreductiv mbuntete prognosticul prin creterea rspunsului la chimioterapie i competena imunologic a pacientelor. Chimioterapia intraperitoneal se refer la administrarea drogului n cavitatea peritoneal ce conine tumora, n scopul de a crete expunerea la drog comparativ cu alte pri ale corpului. Aciunea de distrugere tumoral a unui drog este n funcie de ct de mult acesta atinge valoarea critic n celul i ct de mult concentraia citotoxic rmne n mediul pericelular. Rspunsul complet la tratament este definit prin dispariia complet a tuturor leziunile tumorale cu toate specimenele biopsice impuse recoltate i citologia din lavajul peritoneal nagativ. Boala microscopic rezidual este definit ca dispariia leziunilor macroscopice tumorale cu prezena celulelor tumorale n specimenele biopsiate sau lavajul peritoneal cu citologie pozitiv. Rspunsul parial este o scdere de 50% sau mai mult a dimensiunilor tumorii la msurare bidimensional. Boal stabil este atunci cnd volumul tumoral scade sub 50% sau o cretere sub 25% a leziunilor tumorale msurate. Boala progresiv este cretere cu mai mult de 25% a volumului tumoral la second-look. 12.1.Material i metod Am analizat tipurile de intervenii chirurgicale pentru toate pacientele cu cancer ovarian. Am grupat pacientele, din considerente analitice, funcie de tratamentul aplicat n 3 grupe: numai dup tratamentul chirurgical, tratament chirurgical asociat cu chimioterapie ulterioar intravenoas (sistemic) i paciente la care s-a administrat intraoperator sau imediat postoperator chimioterapie intraperitoneal. Debulkingul secundar a fost ntotdeauna efectuat dup chimiotarapie complect- 6 cicluri. Pacientele au fost urmrite ulterior la interval de 3 luni n primul an dup intervenia chirurgical, la 6 luni n al doilea an i la 1 an ulterior pn la 5 ani postoperator, clinic i ecografic pentru a aprecia apariia unei eventuale recidive.

53

Factori de prognostic n cancerul de ovar A. Tratamentul chirurgical n practica ginecologiei oncologice, diagnosticul este stabilit nainte de intervenia chirurgical n majoritatea cazurilor incluznd cancerul de endometru, cervical i vulvar. Astfel opiunile terapeutice pot fi discutate cu pacienta, aceasta fiind cu att mai important cu ct se se dorete uneori meninerea fertilitii. Dei studiile imagistice preoperatorii i nivelul markerilor tumorali pot fi de ajutor medicului, diagnosticul exact se stabilete numai n timpul explorrii chirurgicale a masei anexiale. n acest scop piatra de ncercare pentru conduita chirurgical corect este reprezentat de examenul extemporaneu pe fragment congelat. Extinderea interveniei chirurgicale se hotrte dup stabilirea intraoperatorie a tipului histologic tumoral. Pentru persoanele tinere la care se dorete prezervarea fertilitii precizia diagnosticului anatomopatologic la examenul extemporaneu este extrem de important. Intervenia pentru stadiu precoce const n detectarea i ndeprtarea ntregului esut tumoral. Aceasta se realizeaz prin inspecie, palpare, biopsierea i ndeprtarea tuturor esuturilor suspecte din pelvis i abdomen i recoltare de lichid peritoneal pentru citologi dup ndeprtarea esutului tumoral. Citoreducia tumoral primar optimal are un rol semnificativ pozitiv n evoluia cazurilor. Am avut 3 cazuri cu debulking secundar dup chimioterapie, intervenia iniial fiind laparotomie pentru stadializare. Se insist foarte mult asupra citoreduciei tumorale maximale ca factor important de prognostic. Dar acesta nu este singurul factor responsabil de un prognostic favorabil. Biologia tumoral joac un rol n definirea evoluiei tumorale, fapt legat de rspunsul la chimioterapie i de tipul citostaticului ales. B.Tipul de chimioterapie (CHT) administrat pe cale sistemic Utilizarea postoperatorie a chimioterapiei bazate pe compui platinai i taxani reprezint procedura standard pentru cancerul ovarian. Se consider c pacienta a fost sensibil la chimioterapie cnd avem rspuns clinic complet la prima linie de citostatice, cu recidiv la mai mult de 6 luni, rezistent la tratament cnd avem rspuns clinic complet dar recidiva apare la mai puin de 6 luni. Apreciem c boala este persistent cnd avem rspuns parial la CHT apreciat clinic sau prin evaluarea markerilor i boal refractar cnd aceasta progreseaz n timpul CHT iar stabilizarea acesteia este considerat ca fiind cel mai bun rspuns. Taxanii sunt produse naturale derivate din copaci genul Taxoidaceae, iar primul taxan introdus n terapia cancerului a fost paclitaxelul. Succesul clinic este obinut la paciente cu cancere rezistente la chimioterapie sau n protocoale multidrog. Topotecanul este un analog semisintetic al camptothecin, activ asupra cancerului ovarian refractar la compui platinai, fiind utilizat n tratamentul pacientelor cu stadiul III/IV la care a euat tratamentul de prim linie. 54

Factori de prognostic n cancerul de ovar C. Administrare chimioterapie intraperitoneal Dei administrarea intraperitoneal n tratamentul cancerului de ovar a fost utilizat cu mult timp n urm, ns n prezent pare s fie din nou n actualitate. Chimioterapia intraperitoneal este justificat ca metod de tratament pentru cancerul ovarian deoarece boala rmne cantonat la nivelul cavitii peritoneale o lung perioad din istoria natural a bolii. Una din caracteristicile metastazrii cancerului ovarian este implanatarea celulelor detaate de pe tumor, intraperitoneal. Chiar un numr mic de celule tumorale dispersate ntr-o cavitate peritoneal ( la ruperea accidental a tumorii intraoperator) cu zone denudate, aa cum se ntmpl n cursul interveniei chirurgicale, pot determina recurene. De aceea CHT intraperitoneal este o metod rezonabil de abordare terapeutic, cu eliminarea acestei modaliti de metastazere, ar putea avea un impact asupra supravieuirii acestor paciente la care carcinomatoza peritoneal este cauza primar de deces. Practic orice pacient care are cancer ovarian cu capsula depit sau cu citologie peritoneal pozitiv (IC, IIC) va dezvolta carcinomatoz peritoneal. Comportamentul citostaticului administrat intraperitoneal este descris schematic sub forma unui model cu 2 compartimente, important fiind echilibrul dintre concentraiile din acestea. Concentraia intraperitoneal scade pe msur ce drogul trece n plasm sau este metabolizat n cavitate. Majoritatea citostaticelor sunt metabolizate n mic msur intraperitoneal, nct concentraia intraperitoneal depinde n mai mare msur de volumul de fluid din cavitate, de suprafaa ariei prin care drogul difuzeaz din cavitate, de permeabilitatea acestei suprafee i de diferena dintre concentraia din cavitate i cea din plasm. Astfel drogurile care au un timp de traversare lung prin membrana lipidic pentru c au greutate molecular mare, nalt ionizate sau foarte puin solubile vor avea un clearece peritoneal redus. Peritoneul acioneaz ca o barier, pentru aceste substane, ceea ce nseamn c, pe de o parte, timpul de contact cu suprafaa peritoneal este prelungit, iar pe de alt parte concentraia intraperitoneal a chimioterapicelor administrat pe aceast cale este mult mai mare dect cea obinut pe ruta venoas. Structurile cu cea mai mare suprafa de absorbie a drogului sunt peritoneul visceral, epiloonul i mezenterul care dreneaz n circulaia port ceea ce poate duce i la scderea riscului de metastazare hepatic. Numai peritoneul parietal dreneaz direct n circulaia sistemic. Cisplatinul i carboplatinul au metabolism hepatic redus. Capilaritatea tumoral este anormal i are permeabilitate mai mare dect capilarele din esutul normal rezultnd o cretere n formarea fluidului interstiial i a presiunii. Cisplatinul este un drog activ mpotriva cancerului ovarian. De aceea am ales acest citostatic pentru a-l studia n administrarea intraperitoneal. Am administrat 2 flacoane de Cisplatin 50mg/flacon un volum total de lichid de 500ml- intraperitoneal intraoperator imediat dup nchiderea cavitii peritoneale. Tubul de dren a fost clampat timp de 24 ore, timp considerat suficient pentru dispersia lichidului n toat cavitatea peritoneal prin micrile respiratorii i mobilizarea pacientelor. Este foarte 55

Factori de prognostic n cancerul de ovar important administrarea imediat a chimioterapiei intraperitoneale pentru c postoperator se formeaz depozite de fibrin intraperitoneal, cu crearea de aderene, ceea ce mpiedic distribuia uniform a substanei n cavitatea peritoneal. Am avut cteva paciente la care administrarea s-a fcut la un interval de 2-3 zile postoperator fie datorit sngerrii intraoperatorii, ce a necesitat un control strict al drenajului pe tub postoperator. La alte cteva paciente s-a administrat Metotrexat intraperitoneal, dar grupul a fost foarte mic. Au fost dou loturi n studiu: un lot de paciente cu stadiu precoce de cancer ovarian i un altul care a inclus paciente cu stadiu avansat. La pacientele cu stadiu precoce a fost administrat CHT intraperitoneal i la alte cazuri dect IC, IIC sau cele cu capsula rupt accidental intraoperator pentru a compara supravieuirea i intervalul liber de boal. Pentru femeile cu cancer avansat am administrat CHT intraperitoneal att la cele cu citoreducie chirurgical optimal ct i la unele cu tumor restant de peste 2cm tot pentru a compara cele dou grupe. Unele din aceste paciente au primit ulterior chimioterapie sistemic 12.2.Rezultate A. Tipurile de intervenii chirurgicale practicate la lotul analizat au fost urmtoarele tab. 187.
Tabel 187 Tip operaie Frecvena Procent 1 2 3 4 5 Valid 6 7 8 9 10 Total 50 32 3 15 6 16 30 4 6 1 163 30.7 19.6 1.8 9.2 3.7 9.8 18.4 2.5 3.7 .6 100.0

Cea mai mare proporie o are intervenia de tip histerectomie total cu anexectomie bilateral i omentectomie 30,7%, urmat de histerectomia subtotal cu anexectomie bilateral i omentectomie la pacientele cu frotiu Papanicolau normal i cu patologie asociat ce nu a permis prelungirea interveniei chirurgicale- 19,6%. Anexectomia bilateral cu omentectomie s-a practicat la femeile cu histerectomie n antecedente 18,4%.Interveniile de tip conservator s-au practicat la pacientele cu stadiu IA (citologie peritoneal evaluat n timpul interveniei chirurgicale odat cu examanul extemporaneu pentru tumora ovarian).Interveniile laborioase au reprezentat doar 2,5% i au fost efectuate mpreun cu

chirurgul generalist. Tip intervenie chirurgical (fig. 352) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.


Histerectomie total cu anexectomie bilateral i omentectomie histerectomie subtotal cu anexectomie bilateral i omentectomie histerectomie total cu anexectomie unilateral laparotomie exploratorie anexectomie unilateral cu omentectomie anexectomie unilateral anexectomie bilateral i omentectomie histerectomie total cu anexectomie bilateral+rezecie vezic+rezecie intestin anexectomie unilateral cu biopsie controlateral 56

Factori de prognostic n cancerul de ovar

Fig. 352. Exemplific tipurile de intervenii chirurgicale la cteva paciente din lotul de studiu (fig. 353, 354, 355).

a - Tumor ovar stng intraoperator

b - Ovar stng dup anexectomie

Fig. 353. a, b, c Histerectomie subtotal cu anexectomie bilateral i omentectomie (epiploonul a fost normal macroscopic)

c ovar drept i corp uterin acelai caz

a, b - Intraoperator uter cu tumor ovarian bilateral i epiploon cu metastaze 57

Factori de prognostic n cancerul de ovar

Fig. 354. a,b,c La acest caz s-a practicat histerectomie total cu anexectomie bilateral i omentectomie. c anexa dreapt cancer ovarian nediferaniat

a - Metastaze epiploon

b - Metastaze anse intestinale

c - Carcinomatoz peritoneal

d - Aspect tumoral al ambelor ovare

Fig. 355. a,b,c,d Caz cu cancer ovarian stadiu IV laparotomie exploratorie Exist o explicaie biologic prin care chirurgia citoreductiv poate mbunti prognosticul pacientelor cu cancer ovarian. Tumorile mari au un procent relativ mic de vase comparativ cu volumul lor i au mult mai adesea hipoxie i arii necrotice. Tumorile mici au o mai bun perfuzie central i par s aib i i un procent mai mare de celule n diviziune. n acest ultim grup, fluxul sanguin crescut va favoriza transportul i difuzia citostaticelor n celulele tumorale, iar celulele n diviziune rapid sunt mult mai sensibile la aciune drogurilor, impactul terapeutic asupra acestor celule fiind mai mare. Aadar chirurgia citoreductiv va crete rspunsul leziunilor mici la chimioterapie. La fiecare ciclu citostatic sunt distruse un numr constant de celule tumorale. Aadar dac numrul de celule tumorale 58

Factori de prognostic n cancerul de ovar restante este mai mic va necesita mai puine cicluri de CHT. Tumora va fi eradicat mai repede, nainte de a se dezvolta chimiorezistena din cursul terapiei. Din pcate pentru pacientele cu stadiul III din lotul de studiu citoreducia tumoral optimal a fost realizat numai la 30,8% din cazuri, iar pentru pacientele cu stadiul IV (9cazuri) pentru nici unul din acestea. Pentru tumorile de tip borderline interveniile chirurgicale au fost conform tab. 188 i reprezentate grafic n fig. 356.
Tabel 188 Tip operatie Frecven Procent 1 2 5 Valid 6 7 9 Total 10 1 2 7 6 4 30 33.3 3.3 6.7 23.3 20.0 13.3 100.0

1. histerectomie total cu anexectomie bilateral i omentectomie 2. histerectomie subtotal cu anexectomie bilateral i omentectomie 5. anexectomie unilateral cu omentectomie 6. anexectomie unilateral 7. anexectomie bilateral i omentectomie 9. anexectomie unilateral cu biopsie controlateral

Fig. 356. Interveniile de tip conservator au avut o mare pondere pentru acest grup de paciente 43,3%, fie n ideea c aceste tumori sunt mai puin agresive, fie pacientele au fost la vrst reproductiv fr copii. Tratamentul primar pentru tumorile borderline este cel chirurgical i n unele cazuri se administreaz i chimioterapie. Cunotinele c unele tumori borderline au un comportament benign impun necesitatea de a diferenia tipul tumoral borderline agresiv, la care se impune intervenia chirurgical radical, de acelea la care procedurile chirurgicale minore, conservatoare sunt suficiente. Aceasta este n particular important pentru femeile la vrst fertil, care opteaz pentru intervenia conservatoare fr a exista riscul de recuren. B. Doza de citostatic este mai puin important pentru supravieuire comparativ cu volumul tumoral rezidual. Tipul de chimioterapie administrat postoperator la cele 63 paciente care au fost urmrite dup 59

Factori de prognostic n cancerul de ovar tratamentul chirurgical este evideniat n tab. 189. Compuii platinai ca i chimioterapie unidrog au fost administrai la numai 2 cazuri, iar asocierea de cisplatin ciclofosfamid la numai 3 paciente.
Tabel 189 Chimioterapie postoperator Frecven Procent fr Cisplatin Carboplatin Taxol Valid Asociere Cisplatin cu Ciclofosfamida Asociere Cisplatin cu Taxol Carboplatin cu Taxol Total Lips Sistem Total 8 1 1 5 3 3 42 63 100 163 4.9 .6 .6 3.1 1.8 1.8 25.8 38.7 61.3 100.0 Procent valid 12.7 1.6 1.6 7.9 4.8 4.8 66.7 100.0

Dup cum se poate observa cele mai multe paciente au primit asocierea carboplatin cu Taxol 25,8% din totalul celor operate (66,7% din cele urmrite) (fig. 371).

Fig. 371. Se pare c pacientele cu carcinom cu celule clare cu schem de tratment care include pe lng compui platinai i Taxol au o evoluie mai bun dect acelea ce au urmat schema clasic numai cu compui platinai, mai ales cele cu citoreducie complet. Am studiat schema aleas pentru chimioterapia intravenoas n funcie de stadiu precoce i avansat. Au fost 55 cazuri analizate din cele 63 urmrite postoperator, ceea ce nseamn c 8 cazuri cu tumori borderline au primit chimioterapie.

60

Factori de prognostic n cancerul de ovar


Tabel 191 Grupe Stadializare - Chimioterapie postoperator Chimioterapie postoperator Asociere Cisplatin cu Ciclofosfamida Asociere Cisplatin cu Taxol Carboplatin cu Taxol 18 21 39

Carboplatin

Cisplatin

Precoce Grupe Stadializare Avansat Total

Cazuri % Cazuri % Cazuri %

4 1 3.6% 5

1 0 1

0 1 1

Taxol

fara

Total

2 2 4

1 1 2

1 2 3

27 28 55

14.8% 3.7%

.0% 7.4%

3.7% 3.7% 66.7% 100.0% 3.6% 7.1% 75.0% 100.0% 3.6% 5.5% 70.9% 100.0%

.0% 3.6% 7.1%

9.1% 1.8% 1.8% 7.3%

Se poate observa c cea mai mare a cazurilor cu stadiu avansat (85,7%) au primit combinaii de 2 citostatice, dar i pacientele cu stadiu precoce au primit asocierea carboplatin cu taxol (66,7%), neexistnd diferene semnificative statistic ntre cele 2 grupe tab. 191. Nu putem explica decizia acestei terapii adjuvante agresive pentru stadiile precoce. n conformitate cu noile tendine terapeutice de a asocia pentru stadiile avansate n momentul recidivei un al treilea drog din linia a doua de citostatice datorit chimiorezistenei dezvoltate (dac a existat interval liber de boal de peste 6 luni se consider c pentru recidiv pot fi utilizai tot compui platinai). La 2 din cazuri a fost administrat Gemcitabine (un antimetabolit) n momentul recidivei, cu evoluie favorabil a pacientelor. La alte 2 paciente s-a administrat ca prim cur de CHT, Hycamtin (topotecan inhibitor de topoizomeraz I), iar urmtoarele cure au fost cu asociere carboplatin- taxol. . Analiznd supravieuirea acestor paciente am constatat c 14 au decedat.
Tabel 192 Cazuri procesate Total N 66 Decedati Cenzurate N Procent 78.8%

Numrul pacientelor evaluate a fost de 66 cu 3 mai mult dect cele urmrite deoarece 3 au decedat imediat postoperator tab. 192.

14 52

Tabel 193 Media i mediana pentru timpul de supravieuire Media Estimat Mediana 95% Interval de ncredere Limita minim 11.000 6.548 .000 Limita maxim 23.834 Eroare Eroarea 95% Interval de ncredere Estimat Std. Std. Limita minim 11.071 1.976 7.198 Limita maxim 14.945

a Estimation is limited to the largest survival time if it is censored.

61

Factori de prognostic n cancerul de ovar Media i mediana sunt foarte apropiate, deci 50% din pacieni au decedat n 11 luni de la diagnosticarea bolii tab. 193.
Tabel 194 Cuartilele supravieuirii
25.0% Estimat 18.000 Eroare Std. .771 50.0% Estimat 11.000 Eroare Std. 6.548 75.0% Estimat 4.000 Eroare Std. 2.817

25% din paciente au decedat la 4 luni, 50% au decedat la 11 luni i 75% dup 18 luni de la intervenia chirurgical tab. 194. Supravieuirea este reprezentat i n grafic (fig. 372).

Fig. 372. Am analizat i intervalul liber de boal. 41,9% au prezentat recidiv postoperator tab. 195.
Tabel 195 Cazuri procesate Total N 62 Recidive 26 Cenzurate Nr de evenimente Procent 36 58.1%

Tabel 196 Media i mediana pentru intervalul liber de boal Media Estimat Eroare Std. 95% Interval de ncredere Estimat Limita minim 18.577 2.409 13.855 Limita maxim 23.299 13.000 2.550 Eroare Std. Mediana 95% Interval de ncredere Limita minim 8.003 Limita maxim 17.997

a Estimation is limited to the largest survival time if it is censored.

Diferena dintre medie (18,577) i median(13 luni) este mare, ceea ce arat c timpul pn la apariia recidivei nu urmeaz o distribuie simetric, deci nici de tip Gauss-Laplace tab. 196. Era i de ateptat ca studiul evenimentului timp, s nu aib forma normal.
Tabel 197 Percentile 25.0% Estimat 24.000 Eroare Std 2.148 50.0% Estimat 13.000 Eroare Std 2.550 75.0% Estimat 10.000 Eroare Std 1.414

62

Factori de prognostic n cancerul de ovar

Conform calculelor realizate 25% au recidivat n primele 10 luni, 50 % au recidivat n primele 13 luni, iar dup 2 ani (24 luni) 75% au recidivat tab. 197. Reprezentarea grafic a intervalului pn la recidiv este urmtoarea (fig. 373):

Fig. 373. C. Raiunea utilizrii chimioterapiei regionale este potenialul su de a crete rata expunerii la citostatic a esutului tumoral cu limitarea expunerii esuturilor normale ale organismului. Foarte important pentru eficiena chimioterapiei intraperitoneale este un debulking ct mai complet, pe ct posibil cu tumor restant intraperitoneal de sub 2cm, deoarece penetrarea direct a cisplatinului n esutul tumoral este de 1,5mm profunzime de la suprafaa tumorii. n lotul nostru de studiu acest lucru, pentru cancerul avansat, nu a fost totdeauna posibil, fapt ce influeneaz eficiena tratamentului, deoarece teoretic Cisplatinul intraperitoneal nu penetrez dect n cei civa milimetri de la suprafaa esutului tumoral. Se pune i problema rezistenei la tratmentul cu Cisplatin i trebuie inut cont de acest fapt n interpretarea rezultatelor tratamentului. De aceea ar trebui corelat eficiena tratamentului cu rezultatele la markerii genetici moleculari. Am optat pentru administrarea de citostatic intraperitoneal chiar i la pacientele cu debulking tumoral parial. n ideea de a scdea ritmul de refacere a lichidului de ascit i de a crete intervalul de supravieuire am ncercat i la aceste paciente s administrm Cisplatin intraperitoneal. Un alt motiv de administrare a acestui tip de tratament la pacientele cu stadiu avansat este ncercarea de a completa tratamentul operator ct mai precoce, tiut fiind faptul c administrarea sistemic de citostatice ncepe abia la 1 lun postoperator. Succcesul terapiei depinde de o rezecie tumoral ct mai complet, selectarea pacientelor i experiena n chimioterapia intraperitoneal. Chimioterapia intraperitoneal a fost administrat intraoperator la 33 paciente la care s-a intervenit chirurgical pentru cancer ovarian, ceea ce a reprezentat 20,2% din paciente (fig. 374).

63

Factori de prognostic n cancerul de ovar

Fig. 374. Dintre cazurile la care s-a administrat CHT intraperitoneal la 28 s-a utilizat Cisplatin, iar la 5 cazuri s-a folosit Metotrexat pentru c la momentul interveniei chirurgicale nu am dispus de Cisplatin. Astfel la 84, 8% din pacientele cu CHT intraperitoneal s-a administrat Cisplatin (fig. 375).

Fig. 375. Am analizat corelarea administrrii CHT intraperitoneal cu stadiul tumoral precoce i respectiv avansat i am constatat c pentru stadiul precoce s-a folosit aceast atitudine terapeutic la 10 cazuri (14,9% din cazurile cu stadiu precoce), iar pentru stadiul avansat la 20 cazuri (30,3% din cazurile cu stadiu avansat) tab. 200.
Tabel 200 Grupe Stadializare - Chimioterapie intraperitoneal Chimioterapie intraperitoneal Total Nu s-a Metotrexat Cisplatin administrat Precoce Grupe Stadializare Avansat Cazuri % Cazuri % Cazuri % 57 85.1% 46 69.7% 103 77.4% 1 1.5% 4 6.1% 5 3.8% 9 67

13.4% 100.0% 16 66 24.2% 100.0% 25 133

Total

18.8% 100.0%

64

Factori de prognostic n cancerul de ovar

Fig. 376. Dup cum era i de ateptat la cazurile cu stadiu precoce ntr-o proporie mai mare nu s-a administrat CHT intraperitoneal 85,1% din cazuri fa de cele cu stadiu avansat 69,7% din cazuri (fig. 376). Se observ o proporie foarte mic de cazuri din grupa de stadializare precoce la care s-a aplicat chimioterapie cu metrotrexat. Pentru cazurile tratate cu cisplatin proporia este aproape dubl n cazul grupei de stadializare avansat. Pentru stadiul precoce este important corelarea cu ruptura capsulei intraopetrator 89 cazuri.

Tabel 203 Ruptura capsul intraoperator - Chimioterapie intraperitoneal Chimioterapie intraperitoneal Nu s-a administrat absent Ruptura capsula intraoperator prezent Cazuri % Cazuri % Cazuri % 59 85.5% 17 85.0% 76 85.4% Metotrexat Cisplatin 1 1.4% 0 .0% 1 1.1% 9 69 Total

13.0% 100.0% 3 20 15.0% 100.0% 12 89

Total

13.5% 100.0%

Dup cum se observ la numai 3 cazuri din cele cu capsul rupt intraoperator s-a administrat CHT intraperitoneal, pe cnd la cele fr capsul rupt s-a administrat la 10 cazuri tab. 203. i n calculul punctual se observ mici diferene ale proporiilor. Acestea nu sunt confirmate statistic. Nu exist asociere ntre prezena rupturii capsulei intraoperator i chimioterapia intraperitoneal aplicat (fig. 377).

65

Factori de prognostic n cancerul de ovar

Fig. 377. Un alt aspect pe care l-am urmrit a fost corelaia dintre administrarea CHT intraperitoneal i volumul tumorii restante pentru cazurile cu stadiu avansat. Din cele 65 cazuri 18 au avut volum rezidual sub 2cm, iar dintre acestea doar la 3 cazuri 16,7% au fost administrat CHT intraperitoneal. Dintre cele 47 paciente cu volum rezidual peste 2cm la 17cazuri 36,2% s-a administrat CHT intraperitoneal, chiar dac se pare c eficiena acestui tip de tratament este redus, din dorina de a aborda toate metodele de tratament la cazurile respective pentru a mbunti prognosticul tab. 205.
Tabel 205 Tumora restant - Chimioterapie intraperitoneal Chimioterapie intraperitoneala Nu s-a administrat Metotrexat Cisplatin <= 2 cm Tumora restanta > 2 cm Cazuri % Cazuri % Cazuri % 15 83.3% 30 63.8% 45 69.2% 0 .0% 4 8.5% 4 6.2% 3 18 Total

16.7% 100.0% 13 47 27.7% 100.0% 16 65

Total

24.6% 100.0%

Diferenele punctuale nu au fost confirmate statistic nici pentru CHT administrat funcie de volumul tumoral restant dup intervenia chirurgical (fig. 378).

Fig. 378. 66

Factori de prognostic n cancerul de ovar Din punctul de vedere al timpilor de supravieuire pentru curbele calculate din lotul cu tratament cu chimioterapie intraperitoneal, respectiv lotul fr tratament, nu se disting valori diferite. Semnificaia statistic este mult peste 5%, iar graficele se suprapun ca valori (fig. 379). Concluzia este clar, nu exist diferene pentru supravieuire ntre cele dou loturi comparate. Aceasta arat c ar trebui stabilite criterii clare de incaie a administrrii CHT intraperitoneale pentru a eficientiza rolul acesteia n schema de tratament adjuvant.

Fig. 379. Totui aceast concluzie nu este foarte exact deoarece numai 66,7% din cazurile la care s-a administrat Cisplatin intraperitoneal au fost evaluate, fa de 80,8% din cele la care nu s-a administrat, aceasta datorit faptului c nu au putut fi urmrite postoperator toate pacientele din studiu. Analiznd intervalul de recidiv pentru cazurile cu CHT intraperitoneal comparativ cu cele fr CHT intraperitoneal am constatat c numai la 1 caz din cele cu recidiv postoperator s-a administrat CHT intraperitoneal. Aadar nu putem trage concluzii privind intervalul de recidiv conform tab. 210.
Tabel 210 Cazuri procesate Chimioterapie intraperitoneala Nu s-a administrat Cisplatin Overall Total N N 15 1 16 Numr de evenimente Procent Cenzurate N Procent 15 0 1 0 16 0 .0% .0% .0%

Totui faptul c 1 singur caz din cele la care s-a administrat cisplatin intraperitoneal a prezentat recidiv fa de 15 din cele la care nu s-a administrat CHT intraperitoneal indic faptul c evoluia pacientelor cu cisplatin intraperitoneal perioperator este mai bun. Noi considerm c aceast cale intraperitoneal permite administrarea de doze mult mai mari de chimioterapie i deci un potenial rspuns antitumoral mai mare dect cu dozele maxime ce pot fi administrate intravenos, fr riscul apariiei efectelor secundare. Un alt avantaj al metodei l reprezint momentul administrrii chimioterapicelor fa de tratamentul chirurgical. Schemele clasice de tratament adjuvant sunt recomandate a ncepe la un interval de sptmni de la intervenia chirurgical. Considerm c 67

Factori de prognostic n cancerul de ovar aciunea agenilor antitumorali este mai eficient cnd se adreseaz unor celule tumorale izolate sau grupate n noduli de dimensiuni reduse, dect atunci cnd acioneaz pe tumori macroscopice. De aceea, administrarea intra i imediat postoperator a citostaticelor n peritoneu ar avea teoretic avantajul unei aciuni directe i imediate asupra celulelor canceroase reziduale, care nu mai beneficiaz de acel interval de timp n care pot prolifera. 12.3.Discuii Dei tratamentul chirurgical a progresat i se utilizeaz n ultimii ani noi regimuri de citostatice supravieuirea pentru toate stadiile la 5 ani este de numai 30%, cifr care se menine din anii 80. Mai mult de 70% din cancerele ovariene n momentul diagnosticului sunt deja extinse n afara pelvisului, fapt ce impune intervenii laborioase. Pentru cazurile cu stadiu precoce luarea deciziei corecte privind gradul de extindere a interveniei chirurgicale l decide rezultatul examenului extemporaneu. Dei numeroase studii indic o mare specificitatea a examenului extemporaneu de peste 95%, exist o mare variabilitate privind senzitivitatea ntre 65% i 97%. Erorile de diagnostic pot fi determinate de hemoragie, necroz tumoral, lipsa de timp suficient pentru a analiza suficiente seciuni pentru tumorile voluminoase (discordana de diagnostic ntre examenul extemporaneu i examenul la parafin este de3,1% pentru tumorile mai mici de 15cm i de 14,3% pentru cele de peste 15cm), tipul tumoral mucinos (rata inacurateei diagnosticului pentru tumorile mucinoase este de 21,2% fa de numai 5,6% pentru alte tumori de tip epitelial), tumorile borderline (60% corelare ntre diagnostice, 10,7% paciente supradiagnosticate i 29,3% nediagnosticate), erori de prelevare a probelor analizate, biopsii inadecvate i lipsa de comunicare ntre chirurg i anatomopatolog. (45, 46, 47, 48, 49, 50, 51) Pentru a crete acurateea diagnosticului la examenul extemporaneu pentru tumorile ovariene Taskiran propune utilizarea unor markeri de diagnostic care ar putea fi utilizai intraoperator.(52) Atitudinea curent n multe centre oncologice este de a realiza debulkingul chirurgical optimal la ct mai multe paciente posibil. Bristow a realizat o metaanaliz, incluznd 6885 femei, asupra efectului asupra supravieuirii a debulking-ului maximal chirurgical pentru cancerul n stadiu avansat n timpul erei compuilor platinai.Aceasta arat c fiecare cretere cu 10% a citoreduciei se asociaz cu o cretere de 5,5% a intervalului mediu de supravieuire. Rata realizrii citoreduciei optimale variaz ntre 20-80% pentru diferitele centre de tratament.(53) Pentru pacientele cu stadiu avansat la lotul studiat citoreducia optimal s-a realizat pentru 26,2%. Eisenkop avnd n vedere discuiile privind realizarea unui debulking primar ct mai radical a realizat un chestionar pentru ginecologii oncologi din SUA care au apreciat c volumul rezidual optimal este de sub 1,5-2cm 12,3%, sub 1cm 60,8%, sub 0,5cm 13,7% i fr boal rezidual 68

Factori de prognostic n cancerul de ovar numai 12%.(54) n lotul nostru s-a considerat citoreducie tumoral optimal pentru tumor restant sub 2cm. Vergote duce la extrem citoreducia optimal chirurgical definindo ca lipsa oricrei leziuni tumorale macroscopice.(55) i Utracka-Hutka pe un lot de 108 paciente indic o supravieuire de 24 luni pentru grupul cu chirurgie optimal i de14 luni pentru grupul cu tratament suboptimal. Aadar supravieuirea a fost de 87% versus 67% dup 24 luni.(56) Progresia bolii depinde nu numai de biologia malignitii dar i de calificarea celui care efectueaz actul chirurgical. Dei stadializarea FIGO permite o apreciere corect a prognosticului exist controverse privind stadializarea chirurgical legat de aspecte ale statusul ganglionilor retroperitoneali. Oponenii chirurgiei agresive susin c aceasta nu aduce modificri semnificative n supravieuirea pacientelor, dar poate crete riscul operator. Ryan indic faptul c limfadenectomia pelvin i paraaortic se asociaz cu limfedem importatnt al membrelor inferioare n proporie de 20%.(57) Krishnan raporteaz ascit limfatic la 2,7% din pacientele cu limfadenectomie extensiv retroperitoneal, care poate necesita multiple paracenteze.(59) Majoritatea chirurgilor nu biopsiaz ganglionii paraaortici. Nici n lotul studiat nu au fost cazuri cu limfadenectomie. Pentru stadii avansate cu localizare n abdomenul superior Le este adeptul chimioterapiei neoadjuvante, fapt argumentat de efectul acesteia asupra epiploonului evaluat anatomopatologic. Supravieuirea n grupul cu efect pozitiv asupra epiploonului a fost de 84,45 luni fa de 31,15 luni pentru pacientele cu rspuns negativ.De asemenea recomand debulking-ul agresiv n abdomenul superior pentru a mbunti prognosticul oncologic.(58) Discuii sunt i referitor la second-look. Baekelandt precizeaz efectuarea acestuia la 149 cazuri din 185 pentru a evalua rspunsul dup chirurgia primar. Second-look nu a fost efectuat la 35 cazuri deoarece era evident clinic progresis bolii. Rspunsul complet a fost definit prin dispariia tuturor leziunilor tumorale cu toate specimenele biopsice impuse recoltate i citologia din lavajul peritoneal negativ. Boala microscopic rezidual a fost definit ca dispariia leziunilor macroscopice tumorale cu prezena celulelor tumorale n specimenele biopsiate sau lavajul peritoneal cu citologie pozitiv. Rspunsul parial este definit ca o scdere de 50% sau mai mult a dimensiunilor tumorii la msurare bidimensional. Boal stabil este atunci cnd volumul tumoral scade sub 50% sau o cretere sub 25% a leziunilor tumorale msurate. Boala progresiv este cretere cu mai mult de 25% a volumului tumoral la second-look. Se pune i problema modalitii de realizare a second-look. Abu-Rustum comparnd rezultatele, complicaiile i cheltuielile de spitalizare pledeaz pentru laparoscopie n defavoarea laparotomiei pentru second-look.(60) i Husain este adeptul utilizrii laparoscopiei pentru second-look efectuate la 150 femei, care la intervenia iniial au avut n proporie de 87% stadiu avansat de boal, 69

Factori de prognostic n cancerul de ovar toate cu CHT ce a completat chirurgia primar. n momentul interveniei, clinic nu erau semne de boal, iar investigarea s-a completat cu evaluare CA125 i imagistic. 46 cazuri au avut second-look negativ. Rata conversiei laparoscopiei a fost de 12% pentru citoreducie secundar.(61) La toate pacientele cu second-look din lotul nostru de studiu intervenia a fost clasic. Exist discuii i n privina chirurgiei citoreductive secundare pentru pacientele cu stadiu avansat, dup administrarea chimioterapiei adjuvante (paclitaxel i cisplatin). Rose arat lipsa efectelor benefice ale acestei chirurgii secundare att n privina intervalului liber de boal ct i a supravieuirii, insistnd asupra faptului c mult mai eficient este s se insiste asupra citoreduciei tumorale primare.(62) Pe de alt parte Munkarah susine eficiena citoreduciei secundare artnd c dac volumul rezidual restant dup aceast intervenie este redus, supravieuirea se prelungete cu 44-60 luni. Citoreducia optimal secundar a fost realizat la 38% (alte studii merg pn la 87%) cu complicaii perioperatorii i mortalitate acceptabile.(63) Diferenele privind impactul citoreduciei secundare ntre diverse studii asupra supravieuirii apar datorit diferenelor n a defini citoreducia optimal, heterogenitatea pacientelor incluse n studii i lipsei datelor privind terapia postoperatorie. Sunt studii care indic o prelungire a supravieuirii pacientelor cu recidive care au urmat numai chimioterapie combinat de salvare cu 35 luni. Aadar intervalele de supravieuitre sunt comparabile i trebuie pus n balan riscul unei noi intervenii chirurgicale cu toxicitatea repetrii chimioterapiei. Se impune o evaluare a realizrii unor strategii terapeutice de salvar e care s includ att chirurgia ct i chimioterapi Au fost realizate progrese semnificative n rspunsul la CHT, dar supravieuirea s-a mbuntit modest n ultimele 3 decade aceasta fiind ameliorat dup introducerea taxanilor. Studiul retrospectiv a 33,642 paciente concluzioneaz c pentru stadiul precoce cu risc sczut (stadiu IA/IB fr celule clare, bine difereniat i tumorile borderline) nu necesit chimioterapie adjuvant. n schimb pacientele cu stadiu precoce cu risc crescut (IA/IB cu celule clare, moderat sau slab difereniate sau IC) prezint risc substanial de boal metastatic ns rolul chimioterapiei la acestea este neclar.(64) O parte din cazurile noastre cu stadiu precoce s-au ncadrat n grupa cu risc. Cteva trialuri au demonstrat c cei doi compui platinai, carboplatinul i cisplatinul sunt echivaleni ca eficacitate cnd sunt administrai pe cale sistemic n tratamentul prim al cancerului ovarian.(65, 66) Markman precizeaz faptul c cel mai utilizat tratament citostatic este n prezent reprezentat de asocierea carboplatin-paclitaxel, fapt constatat i n studiul nostru, 70,9% din paciente primind asocierea carboplatin-taxol.(67) Este de asemnea clar c CHT bazat pe carboplatin este mai puin toxic (grea, nefrotoxicitate, neurotoxicitate) dect combinaiile bazate pe cisplatin sistemic. Protocolul standard este cu 6 cure la interval de 3 sptmni de paclitaxel asociat cu carboplatin.(68) Dei au fost atinse rate mari de rspuns, rezultatele rmn nesatisfctoare (progresia bolii n 15-18 sptmni, supravieuirea medie sub 3 ani i la distan de aproximativ 30%).(69) 70

Factori de prognostic n cancerul de ovar Rata de rspuns la chimioterapia primar este de 65-80%. Cnd exist boal rezidual sau recurent i apare chimiorezistena, supravieuirea pentru stadiile avansate este de numai 10-20%(70) Pe de alt parte 50-75% din pacientele cu stadiu avansat au boal persistent sau recuren. nct este necesar CHT de a doua linie. Pentru c nici terapia de a doua linie nu ofer anse reale de vindecare, scopul acestui tratament este mbuntirea simptomelor legate de cancer, creterea calitii vieii, ntrzierea progresiei bolii simptomatice. (71) La cea de a treia Conferin de Consens privind cnacerul ovarian, organizat de GYI (Gynecologic Cancer Intergroup) la Baden-Baden n Germania n septembrie 2004 scopul CHT de a doua linie a fost formulat astfel: controlul simptomelor i a calitii vieii pentru recidiva precoce i prelungirea supravieuirii pentru recidiva tardiv. Mai nou se tinde la asocierea unui al treilea drog: inhibitor de topoizomeraz I (topotecan, irinitecan), antimetabolii (gemcitabine), anthracicline (liposomal Doxil), analogi platinum (oxaplatin). Fiecare din acestea are o int molecular, mecanism de aciune i modalitate de rezisten unice. Forbes apreciaz c utilizarea topotecanului pentru recidive are aceeai eficien cu administrarea de paclitaxel, dar are efecte secundare mai reduse.(72) Trialuri clinice au raportat o cretere a ratei de rspuns prin asocierea la carboplatin-paclitaxel a gemcitabinei. (73,74) Aceast asociere a fost utilizat la dou din pacientele noastre cu creterea supravieuirii. Pectasides arat ntr-un studiu prospectiv pe 38 paciente cu rezisten la produi platinai, n ncercarea de a depista alternative terapeutice, c asocierea oxaliplatin cu doze mari de leucovorin i 5-fluorouracil pare s aib efecte bemefice cu efecte toxice acceptabile cu orat de rspuns de 29%, iar alte 29% din femei au prezentat boal stabil n intervalul de urmrire.(75) La pacientele noastre cele care au dezvoltat recidiv cu chimiorezisten, apreciat prin valoare CA125 i LDH seric, s-a administrat Gemcitabine ca i tratament de consolidare. Studii pe loturi mici retrospective au indicat o rat de rspuns de 26-42% la chimioterapia de prim linie bazat pe compuii platinai, confirmnd o rezisten la aceast terapie pentru cele mai multe tipuri tumori de tip mucinos. (76,77,78) Avnd n vedere raritatea acestui tip histologic la pacientele cu stadiu avansat (la lotul studiat 3 cazuri din 22) trialurile de faz III pentru chimioterapie includ cteva paciente cu cancer ovarian mucinos pentru a permite o analiz pertinent a evoluiei acestor cazuri. Rezultate promitoare pentru acest tip histologic de cancer ovarian s-au obinut cu irinotecan n combinaie cu mitomycin C. Tumorile borderline fiind considerate puin agresive aduc n discuie oportunitatea administrrii citostaticelor la aceste paciente. A fost introdus flowcitometria pentru analiza tumorilor privind ploidia ADN, ca metod de difereniere ntre tumorile borderline agresive i cele neagresive. Astfel CHT se impune la pacientele cu aneuploidie. Pacientelor cu stadiu I-IIA de boal li se administreaz 6 cure de carboplatin la interval de 4 sptmni, iar pentru cu stadiul IIB i mai mare ciclofosfamid asociat cu epirubicin la 4 sptmni interval.(79) 71

Factori de prognostic n cancerul de ovar Pentru teratomul imatur exist discuii vizavi de oportunitatea CHT adjuvant. Se consider c pentru G3 i G2 chiar i n stadiu I se impune CHT combinat, dar un studiu al grupului de oncologie pediatric OMS susine c la copii i adolescente indiferent de grading nu necesit chimioterapie, aceasta fiind rezervat cazurilor cu recidiv. n lotul de studiu am avut o pacient cu teratom imatur de 18 ani, care a efectuat o singur cur de CHT (a refuzat alte cure), dar la 2 ani a prezentat recidiv. Nu este posibil ca o singur administrare intraperitoneal s fie curativ, de alfel pacientele nostre au urmat ulterior CHT sistemic. Administrarea celor 2 tipuri de CHT este justificat de dubla abordare a tumorii att la suprafa prin difuzie direct la CHT intraperitoneal ct i prin fluxul capilarelor de la nivel tumoral, odat cu administrarea citostaticelor pe cale sistemic. Avnd n vedere beneficiul concentraiei mari atins de drogul administrat local, aceasta ar putea duce la reducerea numrului de cure de CHT administrate. Casper demonstreaz atingerea de concentraii peritoneale de pn la 30 de ori mai mari pentru Cisplatin prin introducerea acestora n cavitatea peritoneal dect cnd sunt administrai intravenos(80), aceasta justificnd alegerea acestui citostatic n studiul nostru pentru administrarea intraperitoneal. Sugarbaker avanseaz ipoteza capcanei celulelor tumorale pentru a explica incidena crescut a nsmnrii peritoneale la pacienii care sunt supui unui tratament chirurgical pentru carcinom intraabdominal.(81) Aceast teorie face legtura ntre recidiva local a unei tumori prin unul din mecanismele urmtoare: emboli tumorali liberi intraperitoneali ca urmare a invaziei totale a capsulei tumorale scurgerea de celule tumorale din vasele secionate diseminarea celulelor tumorale n urma traumatismului direct prin disecia chirurgical cheaguri de snge care rmn n abdomen i care onin celule tumorale viabile sechestrarea celulelor tumorale n reeaua de fibrin ce acoper suprafeele denudate sau peritoneul traumatizat stimularea indirect a creterii celulelor tumorale sechestrate sub influena factorilor de cretere implicai n procesele de vindecare a plgii Pentru a mpiedica implantarea celulelor tumorale pe peritoneu, cavitatea abdominal poate fi splat cu chimioterapice n timpul interveniei chirurgicale chimioterapie intraperitoneal intraoperatorie- sau postoperator chimioterapie intraperitoneal precoce. Aceast nou strategie poate fi folosit pentru prevenia carcinomatozei peritoneale, situaie ntlnit la ruptura capsulei tumorale ovariene intraoperator, sau chiar pentru tratamentul carcinomatozei. Astfel este justificat i chimioterapia intraperitoneal precoce pentru stadii avansate. Bulat propune pentru pacientele cu chimioterapie intraperitoneal precoce postoperator, lavajul imediat postoperator prin plasarea unui cateter de dializ paraombilical stng i alte 4 tuburi de dren 72

Factori de prognostic n cancerul de ovar parietocolic drept i stng, subhapatic, Douglas. Lavajul peritoneal ncepe n sala de operaie prin introducerea rapid a 1500ml de ser fiziologic sau Ringer-lactat, nclzit la 37C, clampnd celelalte tuburi timp de 30min, apoi se declampeaz tuburile. Se repet procedura de 4 ori n primele 4 ore, apoi la fiecare 4 ore pn cnd drenajul este clar. Rolul lavajului abdominal este de a ndeprta resturile tisulare, snge i cheaguri din cavitatea peritoneal, minimaliznd acumularea de fibrin i mpiedicnd formarea de aderene.(82) Un trial n faz clinic III a comparat efectul celor 2 ci de administrare a chimioterapiei. Astfel pentru esut tumoral restant sub 2cm administrarea intraperitoneal a prelungit supravieuirea la 49 luni fa de 41 luni pentru calea intravenoas (p=0,02). Acelai trial compar administrarea intravenoas de cisplatin paclitaxel cu administrarea intraperitoneal de cisplatin asociat cu paclitaxel intravenos. S-a constatat prelungirea intervalului fr progresie a bolii pentru administrarea intraperitoneal intravenos (28 luni fa de 22 luni) comparativ cu administrarea CHT numai intravenos, iar intervalul de supravieuire total a avut durat de 63 luni fa de 52 luni. Aadar concluzia studiului este c tratamentul citostatic intraperitoneal este superior administrrii intravenoase.(83) Dou metaanalize recente privind tratamentul cancerului ovarian (84,85) subliniaz rolul chimioterapiei intraperitoneale pentru femeile cu debulking optimal precum i importana utilizrii chimioterapiei combinate compui platinai- taxani. Dei administrarea intraperitoneal pare s se asocieze cu creterea toxicitii comparativ cu administrarea intravenoas, aceasta este de scurt durat i poate fi rezolvat. La pacientele noastre singurul efect secundar a fost accentuarea vrsturilor n primele 2-3 zile postoperator, rezolvat prin administrea de antiemetice, ns trebuie inut seama c administrarea intraperitoneal a fost unic. Unele studii sugereaz ntrzierea administrrii intraperitoneale de CHT dup intervenia chirurgical de citoreducie pentru ca starea clinic a pacientei s se amelioreze i astfel va tolera mai bine efectele secundare determinate de CHT intraperitoneal. Noi suntem ns de alt prere. Postoperator pacienta are oricum grea i vrsturi determinate de metabolizarea drogurilor anestezice pentru care primete tratament antiemetic. Ori amnnd administrarea CHT dup ameliorarea strii pacientei, odat cu administrarea intraperitoneal de CHT readucem starea de disconfort digestiv. Howell propune ca tactic ce poate crete eficiena terapiei intraperitoneale injectarea unui al doilea drog (tiosulfat antagonist competitiv al cisplatinului) n compartimentul sistemic, care s neutralizeze citostaticul nainte de a ajunge la esuturile normale.(86) Clearance-ul cisplatinului plasmatic se face la nivel renal, iar tiosulfatul este de asemenea concentrat la nivel renal. Rezultatul este c cisplatinul administrat ntr-o doz mare intraperitoneal, puin neutralizat n plasm, nu mai afecteaz rinichii ce sunt protejai de tiosolfat.

73

Factori de prognostic n cancerul de ovar Markman a studiat eficiena administrrii taxolului intraperitoneal i a constatat bineneles un nivel redus al taxolului n poriunea profund a tumorii, dar i n unele poriuni de la suprafaa acesteia.(87) Aadar este preferat cisplatinul n administrarea intraperitoneal. Administrarea intraperitoneal combinat cu cea pe cale sistemic este justificat de constatarea c prin administrare intraperitoneal concentraia maxim de citostatic este la suprafaa esutului tumoral, iar la administrarea intravenoas concentraia maxim este n centrul tumorii unde se afl vasele de neoformaie. Un studiu din 2006 al lui Armstrong arat o mbuntire a supravieuirii cu 12 luni a femeilor cu cancer ovarian avansat prin administrarea combinat a chimioterapiei intraperitoneal i intravenos fa de administrarea numai intravenoas.(88) Aceast mbuntire a prognosticului se obine numai dup citoreducie tumoral optimal. La aceste paciente ns chimioterapia intraperitoneal s-a relizat pe cateter plasat intraperitoneal. Eficiena tratamentului depinde de experiena plasrii acestor catetere. Care este modalitatea optim de administrarea CHT intraperitoneal? Nu exist un rspuns unic, simplu la aceast ntrebare. Eu am propus o metod de administrare a acesteia, ns trebuie utilizat la un numr mai mare de paciente pentru a trage o concluzie pertinent, acest lucru fiind nc n desfurare. Este interesant c exist un numr mai mare de ntrebri legate de managementul cancerului ovarian. De exemplu, care este doza optim pentru carboplatin i paclitaxel cnd sunt administrate intravenos? Care este numrul optim de administrri pentru CHT primar i secundar sistemic? Care este rolul citoreduciei n cancerul ovarian recurent? Deocamdat nu avem rspunsuri definitive la aceste ntrebri, bazate pe extrapolarea evidenelor clinice existente i de aceea sunt propuse mai multe protocoale larg acceptate ca opiuni terapeutice. Cercetri viitoare vor aduce rspunsuri definitive la ntrebrile clinicienilor. Cancerul de ovar este n continuare o mare provocare n ceea ce privete abordarea terapeutic, n ncercarea de a mbunti prognosticul pacientelor cu aceast boal. Capitolul XIII CONCLUZII Factori clinicopatologici Incidena maxim pentru cancerul ovarian a fost pentru grupele de vrst de 45- 59 ani. Vrsta naintat a pacientelor se asociaz cu risc ridicat de progresie a bolii i de deces. Statusul pacientelor a fost n general bun 104 cazuri - 63,8% neavnd patologie asociat, factor de prognostic favorabil. Dimensiunea tumorii nu este corelat cu stadiul tumoral, aadar nu este factor ce influeneaz prognosticul.

74

Factori de prognostic n cancerul de ovar Stadiul I nu a prezentat aderene peritumorale n proporie mai mare dect stadiul II dar s-a asociat cu aderene de tip lax. Pentru stadiu I importante pentru prognostic sunt ruptura intraoperatori a capsului i invazia capsular. Pentru stadii precoce la tumorile cu malignitate redus (borderline sau cele dezvoltate din cordoane sexuale stromale) este important a decide dac este necesar chimioterapia sau dac toxicitatea tratamentului nu se justific. Gradingul tumoral are valoare prognostic mai mare pentru stadiile precoce, valoarea sa scznd odat cu creterea stadiului. 41,1% paciente au fost diagnosticate n stadiu precoce, iar 40,5% n stadiu tardiv. Avnd n vedere c alte 18,5% femei au avut tumori borderline putem spune c depistarea ntrun stadiu favorabil pentru prognostic este n cretere. Semnificaia prognostic a tipului histologic este limitat atunci cnd este luat independent de stadiu i gradingul histologic. Tumorile de tip mucinos i endometrioid sunt diagnosticate mai frecvent n stadiu precoce, ceea ce contribuie la prognosticul lor favorabil. Tumorile cu celule clare se asociaz cu scderea intervalului liber de boal i au o supravieuire mai redus. Tumorile de granuloas recidiveaz de obicei tardiv, ns pentru stadiu IA prognosticul la distan este favorabil. Pentru pacientele fr boal rezidual dup chirurgia primar tipul histologic i gradingul tumoral sunt factori independeni de supravieuire. Pentru pacientele cu boal rezidual sunt factori independeni de prognostic volumul tumorii reziduale i tipul histologic. Citologia peritoneal este foarte important pentru stadiile precoce. Intervalul de supravieuire este strns corelat cu prezena lichidului de ascit i chiar cu cantitatea acesteia. Intervalul liber de boal ns este corelat numai cu prezena lichidului de ascit i nu difer cu cantitatea lichidului. Intervalul la care apare recidiva tumoral este mai mic pentru pacientele cu invazie vasculolimfatic tumoral. Markeri imunohistochimici Mecanisme moleculare specifice pentru unele cancere ovariene explic comportamentul lor agresiv.

75

Factori de prognostic n cancerul de ovar Ideal pentru a aprecia rolul markerilor biochimici asupra comportamentului biologic tumoral ar fi ca aceste paciente s nu primeasc tratament adjuvant, ceea ce etic este imposibil. Introducerea noilor factori de prognostic n practica clinic este util pentru a furniza informaii asupra comportamentului tumoral, fapt ce poate influena tratamentul adjuvant. Bcl-2 este puternic exprimat n epiteliul de suprafa a ovarelor normale, n tumorile benigne i tumorile ovariene borderline i slab exprimat n tumorile maligne ovariene. Valoarea negativ Bcl-2 este marker al chimiorezistenei, pentru stadiul avansat, de aceea la pacientele cu acest rezultat ar trebui instituit de la nceput tratament multidrog. Pozitivitatea p53 indic o posibil chimiorezisten la compuii platinai. Expresia p53 se coreleaz cu stadiul tumoral i gradingul. Expresia crescut a Her-2 se coreleaz cu stadiul tumoral avansat. Utilizarea unui singur marker molecular nu este suficient pentru aprecierea prognosticului, de aceea este necesar determinarea simultan a 2-3 markeri. P53 combinat cu Bcl-2 sunt factori de prognostic importani pentru stadiul III. Supravieuirea medie pentru pacientele cu supraexpresia p53 i Her-2 este mai redus dect pentru acelea cu cancer ovarian cu valori reduse ale celor 2 markeri. Pentru cancerul ovarian n stadiu precoce ar trebui luate ca fcnd parte din formula de stadializare p53, Bcl-2 i gradingul tumoral. Aceti factori pot ajuta la identificarea n avans a pacientelor la care va eua tratamentul convenional Creterea rezistenei la chimioterapie prin mutaii ale p53 este legat de rolul de trigger al p53 n procesul de apoptoz. La pacientele cu supraexpresia Her-2 trebuie ncercat n schema terapeutic administrarea de anthracicline pentru a ameliora prognosticul similar cu femeile cu cancer mamar, prin contracararea impactului negativ al Her-2. Pentru a aprecia corect impactul markerilor genetici asupra prognosticului ar fi necesar ca toate pacientele din studiu s primeasc aceeai schem de citostatice, fapt imposibil n practic deoarece pacientele au fost tratate n servicii oncologice diferite. nelegerea rolului acestor factori este important n optimizarea i individualizarea regimurilor de tratament pentru fiecare caz n parte. Studiul factorilor proliferrii pentru cancerul ovariane poate ajuta s nelegem progresia natural a bolii nct s apreciem evoluia individual a fiecrei paciente. Valoarea Ki67% este corelat cu stadiul i gradingul tumoral. 76

Factori de prognostic n cancerul de ovar Nu am constatat o relaie ntre valoarea Ki67 i expresia p53, acetia fiind factori independeni de prognostic. Identificarea unor noi factori de prognostic ar putea fi util n dirijarea terapiei i intensificarea supravegherii unui grup selectat de paciente, mai exact pacientel cu Ki67 >25% cu debulking suboptimal. Expresia PCNA, marker al aneuploidiei, este corelat cu stadiul tumoral, ns importante sunt cazurile cu stadiu precoce la care acest marker este pozitiv. Exist o corelaie puternic ntre expresia PCNA i cea a p53, cazurile cu ambii markeri pozitivi avnd un prognostic foarte rezervat ( aneuploidei corelat cu posibil chimiorezisten) Valoarea mare a Factorului 8 a fost ntlnit n mai mare msur la pacientele cu vrst peste 45 ani putnd fi o explicaie a evoluiei mai nefavorabil a acestora. Nu s-a constatat o relaie statistic ntre expresia Factorului 8 i stadiul tumoral. n studiu se confirm oarecum faptul c mutaia p53 (p53 pozitiv) favorizeaz apariia neoangiogenezei. Expresia Factorului 8 a fost puternic corelat cu valoare PCNA i anume la cazurile cu determinarea ambilor markeri cele cu angiogenez crescut au avut toate PCNA pozitiv. Utilizarea a mai muli markeri pentru paciente i corelarea datelor cu criteriile histopatologice poate defini comportamentul tumoral biologic real. Markeri tumorali IL-6 seric are o bun senzitivitate i specificitate pentru cancerul ovarian nct ar putea fi utilizat alturi de CA125 pentru depistarea cancerului ovarian n stadiu precoce, cu mbuntirea astfel a prognosticului. Osteopontin poate fi folosit ca marker tumoral pentru depistare recurenelor cancerului ovarian valoarea sa crescnd mai repede dect cea a CA125. Osteopontin ar fi util ca marker pentru recurene la pacientele cu CA125, deoarece valoarea sa nu se coreleaz cu tipul histologic tumoral. Nivelul CA125 este corelat cu riscul de malignitate i tipul histologic. La lotul analizat valoarea CA125 nu s-a corelat cu stadiul bolii i gradingul tumoral Este obligatoriu ca parametru n evaluarea preoperatorie a cazurilor cu cancer ovarian, determinarea CA125 pentru a avea cel mai accesibil mijloc de urmrire a evoluiei acestor paciente. Avnd n vedere specificitatea pentru cancerul de tip seros opiniem pentru determinarea intraoperatorie a unui alt tip de marker, respectiv CA19-9 pentru tipul mucinos odat cu aflarea rezultatului la examenul extemporaneu. 77

Factori de prognostic n cancerul de ovar Pacientele cu valori mari ale CA125 necesit un tratament mai agresiv sau mai intensiv, ori pot fi ncurajate s participe la trialuri de evaluare a unor noi abordri terapeutice. Este important la pacientele cu evoluie nefavorabil a scderii CA 125 ntre al doilea i al treilea ciclu de CHT a ncerca schimbarea conduitei terapeutice, respectiv administrarea de taxani. Definiia bolii recurente bazat numai pe valoarea CA125 este dublarea valorii markerului sau creterea peste limita normal a valorii la pacientele cu normalizarea markerului dup tratamentul primar Ar trebui chiar i la valori normale ale CA125 s fie practicat second-look, cu toate c aceasta este controversat, deoarece i atunci putem identifica esut tumoral n cavitatea peritoneal. Trebuie continuat studiul privind evoluia pacientelor cu valori normale ale CA125 dup al doilea ciclu de chimioterapie, deoarece i ncadrarea valorilor normale poate fi un important factor de prognostic. Ar trebui s existe un consens asupra momentului optim al iniierii celei de a doua linii de tratament pentru recurenele de cancer ovarian, respectiv la creterea valorii CA125 sau abia n momentul asocierii acestuia cu indicatori clinici (PET-CT). Tratament La pacientele cu stadiu avansat sunt importani debulkingul maximal i utilizarea regimurilor de CHT pe baz de taxol i carboplatin. Noile abordri teapeutice privind CHT constau n asocierea a 2 citostatice i chiar adugarea unui al treilea drog pentru a scdea toxicitatea. Debulkingul secundar crete supravieuirea pacientelor mai ales dac au avut un rspuns favorabil la chimioterapie. Chimioterapia intraperitoneal nu a influenat evoluia postoperatorie imediat a cazurilor.Opiniez pentru a eficientiza la maxim acest tip de terapie administrarea la cazurile IC i IIC, Cisplatinul acionnd asupra acestor celule maligne libere din cavitatea peritoneal mpiedicnd invazia lor n celulele peritoneului, cu scderea riscului de micrometastaze ulterioare. Alt indicaie a terapiei intraperitoneale cu citostatic este atunci cnd n stadii precoce survine ca accident intraoperator ruperea capsulei tumorale. Alte dou indicaii pentru chimioterapia intraperitoneal intraoperatorie sau precoce postoperator sunt metastazele peritoneale cu dimensiuni reduse rmase dup citoreducia tumoral i paliaie pentru ascitele neoplazice. 78

Factori de prognostic n cancerul de ovar Succesul terapeutic cu optimizarea prognosticului pacientelor cu cancer ovarian este influenat de abordarea interdisciplinar a cazului i pregtirea educaional continu a chirurgului. CONCLUZII FINALE Factorii clinicopatologici sunt uor de evaluat i de aceea este util stabilirea unui protocol multivariabil de evaluare. Dintre factorii de prognostic ce in de pacient cei care influeneaz rata supravieuirii sunt vrsta pacientei i statusul acesteia. Nu exist factor biologic tumoral unic, care s aduc informaii precise asupra prognosticului pentru toate pacientele cu cancer ovarian, acest fapt putnd fi mbuntit prin combinarea a 2-3 factori independeni. Toate tumorile ovariene sunt independent influenate de stadiu, tipul histologic, grading, volumul bolii reziduale dup tratamentul chirurgical, dar cei mai importani factori sunt stadiul i volumul rezidual. Dintre factorii terapeutici eseniali pentru prognostic sunt volumul rezidual tumoral i regimul de citostatice utilizat. Din pcate cursul evolutiv al cancerului ovarian este foarte variabil i de aceea factorii predictivi clinici standard pentru metastaze la distan i evoluie nefavorabil sunt utilizai cu succes limitat. Dac factorii clinicopatologici influeneaz ntr-o oarecare msur decizia terapeutic, markerii pretratament ai rspunsului sau rezistenei individuale la tratamentul citostatic sunt mult mai utili pentru alegerea schemei terapeutice. Determinarea existenei mutaiei pentru p53 este important pentru a aprecia riscul de chimiorezisten i a lua decizia asocierii de paclitaxel la cisplatin, deoarece taxolii au alt mecanism de a dezvolta chimiorezisten. P53 i densitatea microvascularizaiei VW exprim posibilitatea tumoral de metastazare la distan, aceste paciente fiind candidate pentru chimioterapia sistemic, nu pentru cea local intraperitoneal. Datorit heterogenitii mari biologice, patologice i clinice a tumorilor ovariene interpretarea studiilor poate fi considerat echivoc, dar markerii tumorali mbuntesc semnificaia factorilor clinici. Trebuie, pe lng estimarea valorii individuale de prognostic pentru markerii moleculari i de proliferare tumoral, efectuat studiu integrat al acestor factori, deoarece utilizarea 79

Factori de prognostic n cancerul de ovar individual nu aduce suficiente pentru utilitatea clinic. Poate posibilitile tehnice de determinare simultan a ct mai muli factori vor soluiona problema. Deocamdat factorii determinai prin metode imunohistochimice au o aplicabilitate redus n practic pentru cancerul ovarian, dar trebuie insistat asupra acestui aspect n ncercarea de a ameliora prognosticului acestor paciente. Este necesar evaluarea prospectiv a valorii CA125 la un numr mai mare de paciente pentru a putea trage concluzii pertinente asupra frecvenei determinrii avnd n vedere c grupul de studiu este heterogen datorit variabilelor multiple (stadiu, grading, tip histologic). Pentru cancerul ovarian n stadiu precoce decizia administrrii chimioterapiei adjuvante este determinat de gradingul tumoral. Administrarea intraperitoneal a cisplatinului intraoperator i chimioterapia ulterioar sistemic permit un dublu abord al tumorilor restante, n suprafa chiar i numai civa mm i prin capilarele de neoformaie. Lucrarea conine 390 de pagini i 413 referine bibliografice. Bibliografie 1. Marx D, Binder C, Meden H, Lenthe T, Ziemek T, Hiddemann T, Kuhn W, Schauer A Differential Expression of apoptosis Associated genes Bax and Bcl-2 in Ovarian Cancer, Anticancer Research, 1997;17(3):2233- 2240 2. Baekelandt M, Kristensen GB, Nesland JM, Trope CG, Holm R Clinical Significance of Apoptosis-Related Factors p53, Mdm2 and Bcl-2 in Advanced Ovarian Cancer, Journal of Clinical Oncology, 1999;17(7):2061- 2072 3. Ferlini C, Raspaglio G, Mozzetti S, Distefano M, Filippetti F, Martinelli E, Ferrandina G, Ranelletti FO, Scambia G, Bcl-2 down-regulation is a novel mechanism of Paclitaxel resistance, Mol Pharmacol, 2003;64:51-58 4. Baekelandt M, Holm R, Nesland JM, Trope CG, Kristensen GB Expression of ApoptosisRelated Proteins is an Independent Determinant of Patients Prognosis in Advanced Ovarian Cancer, Journal of Clinical Oncology, 2000;18(22): 3775- 3781 5. Akeshima R, Kigawa J, Takahashi M telomerase activity and p53 dependent apoptosis in ovarian cancer cells, Br J Cancer, 2001;84:1551-55 6.Lavarino C, Pilotti S, Oggionni M et al p53 gene status and response to platinum-based chemotherapy in advanced ovarian carcinoma, J Clin Oncol, 2000;18:3936-45 80

Factori de prognostic n cancerul de ovar 7.Reles A, Wen WH, Schmider A et al Correlation of p53 mutations with resistance to platinum-based chemotherapy and shortened survival in ovarian cancer, Clin Cancer Res, 2001;7:2984-97 8.Gadducci A, Cosio S, Muraca S, Genazzani AR Molecular mechanisms of apoptosis and chemosensitivity to platinum and paclitaxel in ovarian cancer: biological data and clinical implication, Eur J Gynaecol Oncol, 2002;23(5):390-396 9.Chan W. Y., Cheung K. K., Schorge J. O., Huang L. W., Welch W. R., Bell D. A., Berkowitz R. S., Mok S. C. Bcl-2 and p53 Proteins Expression, Apoptosis and p53 Mutation in Human Epithelial Ovarian Cancers, American Journal of Pathology, 2000;156: 409- 417 10.Skirnisdttir I, Sorbe B, Seidal - p53, Bcl-2, and Bax: their relationship and effect on prognosis in early stage epithelial ovarian carcinoma, Int J Gynecol Cancer, 2001;11():147-158 11.Skirnisdttir I, Seidal T, Gerdin E, sorbe B The prognostic importance of p53, Bcl-2, and Bax in early stage epithelial ovarian carcinoma treated with adjuvant chemotherapy, Int J Gynecol Cancer, 2002, 12(3):265-276 12.Skirnisdttir I, Sorbe B, Karlsson M, Seidal T Prognostic importance of DNA ploidy and p53 in early stages of epithelial ovarian carcinoma, Int J Oncol, 2001;19(6):1295-1302 13.Kigawa J, Sato S, Shimada M, Takahashi M, Itamochi H, Kanamori Y, Terakawa N p53 gene status and chemosensitivity in ovarian cancer, Hum Cell, 2001;14(3):165-171 14.Berchuck A, Kamel A, Whitaketr R, Kerns B, Olt G, Kinney R Overexpression of Her2/neu is Associated with Poor Survival in Advanced Epithelial Ovarian Cancer, Cancer Research, 1990;50: 163-169 15.Raspollini MR, Amunni G, Villanucci A, Castiglione F, DeglInnocenti DR, Baroni G, Paglierani M, Taddei GL HER-2/neu and Bcl-2 in Ovarian Carcinoma: Clinicopathologic, Immunohistochemical and Molecular Study in Patients with Shorter and Longer Survival, 2006;14(2): 181- 186 16.Remmele W, Stenger HE Recommandation for uniform definition of an immunoreactive score (IRS) for immunohistochemical estrogen receptor detection (ER_ICA) in breast cancer tissue, Pathologe, 1987;8:138-140 17.Mc Menamin ME, ONeill AJ, Gaffney EF Extent of Apoptosis in Ovarian Serous Carcinoma: Relation to Mitotic and Proliferative Indices, p53 Expression and Survival, Journal of Clinical Pathology: Molecular Pathology,1997;50:242- 246 18.Surowiak P, Kaplenko I, Spaczynski M, Zabel M The expression of metallothioneib (MT) and proliferation intensity in ovarian cancers treated with cisplatin and paclitaxel, Folia Morphol, 2003;62(4):493-495 81

Factori de prognostic n cancerul de ovar 19.Thomas H, Nasim MM, Sarraf CE, Alison MR, Love S, Lambert HE, Price P Proliferating cell nuclear antigen (PCNA) immunostaining: a prognostic factor in ovarian cancer?, British J Cancer, 1995;71(2):357-362 20.Kaern J, Trope CG, Kristensen GB DNA ploidy; the most important prognostic factor in patients with borderline tumors of the ovary, Int J Gynecol Cancer, 1993;3:349-358 21.Sood AK, Seftor EA, Fletcher MS Molecular determinants of ovarian cancer plasticity, Am J Pathol, 2001;158:1279-88 22.Takayuki Y Immunohistological study on tumor growth and angiogenesis in epithelial ovarian tumor of low potential malignancy and stage I ovarian cancer using PCNA and Factor VIII, Journal of the Kurume Medical Association, 1998;61(11):295-301 23.Bamberger ES, Perrett CW Angiogenesis in epithelian ovarian cancer, Molecular Pathology, 2002;55:348-359 24.Goodheart Mj, Vasef MA, Sood AK, Davis CS, Buller RE Ovarian Cancer p53 mutation is Associated with Tumor Microvessel Density, Gynecological Oncology, 2002;86:85- 90 25.Anreder MB, Scott MF, Merogi A, Halabi S, Marrogi AJ p53, c-erB2, and PCNA status in benign, proliferative, and malignant ovarian surface epithelial neoplasms, Archi Pathol Lab Med, 1999;123(4):310-316 26.Scambia G, Testa U, Benedetti Panici P, Foti E, Martucci R, Gadducci A,Perillo A, Facchini V, Peschle C, Mancuso S Prognostic significance of interleukin- 6 serum levels in patients with ovarian cancer, Br J Cancer;1995;71(2):354-356 27.Plante M, Rubin SC, Wong GY, Federici MG, Finstad CL, Gasti GA Interleukin-6 level in serum and ascites as a prognostic factor in patients with epithelial ovarian cancer, Cancer, 1994;73:1882-88 28.Schrder W, Ruppert C, Bender HG Concomitant measurements of interleukin-6 (IL-6) In serum and peritoneal fluid of patients with benign and malignant ovarian tumors, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1994;56(1):43-46 29.Nilsson Boagni M The role of interleukin-6 in the angiogenesis of ovarian carcinoma, Houston Academy of Medicine-Texan Medical Center Library, 2005 30.Mahoney J, Lee H, Foster R, Matulonis U, Duan Z, Seiden MV Evaluation of serial serum IL-6 levels in women with newly diagnosed ovarian cancer on a prospective clinical trial, J Clin Oncol, 2006;24(18S):5065 31.Zakrzewska I, Pozanski J, - Changes in serum IL-6 and CRP after chemiotherapy in patients with ovarian carcinoma, Pol Merk Lek, 2001;11:210-213

82

Factori de prognostic n cancerul de ovar 32.Ariztia EV, Subbarao V, Solt DB, Rademaker AW, Iyer AP, Oltvai ZN. - Osteopontin contributes to hepatocyte growth factor-induced tumor growth and metastasis formation. Exp Cell Res,2003;288: 257267 33.Kim JH, Skates SJ, Uede T, Wong Kk KK, Schorge JO, Feltmate CM, Berkowitz RS, Cramer DW, Mok SC, Osteopontin as a potential diagnostic biomarker for ovarian cancer. JAMA,2002; 287: 16711679 34.Wu Y, Denhardt DT, Rittling SR. Osteopontin is required for full expression of the transformed phenotype by the ras oncogene. Br J Cancer, 2000; 83:156163 35.Nakae, M, Iwamoto I, Fujino T, Maehata Y, Togami SI, Yoshinaga M, Douchi T Preoperative plasma osteopontin level as a biomarker complementary to carbohydrate antigen 125 in predicting ovarian cancer, J Obstet Gynaecol, 2006;32(3):309-314 36.MoK SC Osteopontin may provide biomarker for early ovarian cancer detection, JAMA, 2002;287:1671-1679 37.Tuck AB, Arsenault DM, O'Malley FP, Hota C, Ling MC, Wilson SM, Chambers AF, Osteopontin induces increased invasiveness and plasminogen activator expression of human mammary epithelial cells. Oncogene ,1999;18: 42374246. 38.Schorge JO, Drake RD, Lee H, Skates SJ, Rajanbabu R, Miller DS, Kim JH, Cramer DW, Berkowitz RS, Mok SC Osteopontin as an Adjunct to CA125 in Detecting Recurrent Ovarian Cancer, Clin Cancer Res, 2004;10:3474-3478 39.Hogdall EV, Hogdall CK, Tingulstad S, et al Predictive values of serum tumor markers tetranectin, OVX1, CASA, and CA125 in patients with pelvic mass, Int J Cancer, 2000;89(69:519-523 40.Tholander B, Taube A, Lindgren A Pretreatment serum levels of CA125, carcinoembryonic antigen, tissue polypeptide antigen and placental alkaline phosphatase in patient with ovarian carcinoma: influence of histological type, grade of differentiation and clinical stage of disease, Gynecol Oncol, 1990;39:26-33 41.Moss EL, Hollingworth J, Holland M, Murphy DJ, Fernando I, Reynolds TM The use and understanding of CA125 as a tumor marker for ovarian cancer: a questionnaire-based survey, Int J Gynecol Cancer, 2008;18:439-445 42.Paramasivam S, Tripcony L, Crandon A, Quinn M, Hammond I, Marsden D, Proietto A,Davy M Carter J, Nicklin J Perrin L, Obermair A Prognostic importance of preoperative CA125 in International Federation Gynecology and Obstetrics stage I epithelial ovarian cancer: an Australian multicenter study, J Clin Oncol, 2005;23(25):5938-5942

83

Factori de prognostic n cancerul de ovar 43.Osman N, OLeary N, Mulcahy E, Barett N, Wallis F, Hickey K, Gupta R Correlation of serum CA125 with stage, grade and survival of patients with epithelial ovarian cancer at a single centre, Ir Med J, 2008;101(8):245-247 44.Agarwal R, Kaye SB Prognostic Factors in Ovarian Cancer: How Close Are We to a Complete Picture?, Annals of Oncology, 2005;16(1):4- 6 45.Medeiros LR, Rosa DD, EdelWeiss MI Accuracy of frozen section analysis in the diagnosis of ovarian tumors: a systematic quantitative review, Int J Gynecol Cancer, 2005;15:192-202 46.Geomini P, Bremer G, Kruitwagen R Diagnostic accuracy of frozen section diagnosis of the adnexal mass: a metaanalysis, Gynecol Oncol, 2005;96:1-9 47.Geomini PM, Zuurendonk LD, Bremer GL, de Graaf j, Kruitwagen RF, Mol BW The impact of size of the adnexal mass on the accuracy of frozen section diagnosis, Gynecol Oncol, 2005;99:362-366 48.Srewart CJ, Brennan Ba, Hammond IG, Leung YC, McCartney AJ Intraoperattive assessment of ovarian tumors: a 5-years review with assessment of discrepant diagnostic cases, Int J Gynecol Pathol, 2006;25:216-222 49.Ilvan S, Ramazanoglu R, Ulker Akyildiz E, Calay Z, Bese T, Oruc N The accuracy of frozen section (intraoperative consultation) in the diagnosis ovarian masses, Gynecol Oncol, 2005;97:395-399 50.Houck K, Nikrui N, Duska L Borderline tumors of the ovary: correlation of frozen and permanent histopathologic diagnosis, Obstet Gynecol, 2000;95:839-843 51.Gol M, Baloglu A, Yigit S Accuracy of frozen section diagnosis in ovarian tumors is there a change in the course of time?, Int J Gynecol Cancer, 2003;13:593-597 52.Taskiran C, Erdem O, Onan A, Bozkurt N, Yaman-Tunc S, Ataoglu O, Guner H The role of frozen section evaluation in the diagnosis of adnexal mass, Int J Gynecol Cancer, 2008;18:235240 53.Bristow RE, Tomacruz RS, Armstrong DK, Trimble EL, Montz FJ Survival effect of maximal cytoreductive surgery for advanced ovarian carcinoma during the platinum era: a meta-analysis, J Clin Oncol, 2002;20:1248-59 54.Eisenkop SM, Spirtos NM What are the current surgical objectives, strategies and technical capabilities of gynecologic oncologists treating advanced epithelial ovarian cancer?, Gynecol Oncol, 2001;82:489-497 55.Vergote I, Van Gorp T, Amant F, Leunen K, Neven P, Berteloot P Timining of debulking surgery in advanced ovarian cancer, Int J Gynecol Cancer, 2008, 18(suppl 1):11-19

84

Factori de prognostic n cancerul de ovar 56.Utracka-Hutka B, Kaleta B, Nowara E, Slomian G, Hutka M, Kustra m, Cedrych i, SamborskaPlewic M Optimal cytoreduction as the prognostic factor in ovarian cancer patients, Proc Am Soc Clin Oncol, 2003;22(abstr 1921) 57.Ryan M, Stainton C, Slaytor E, Jaconelli C, Watts S, Mackenzie P Aetiology and prevalence of lower limb lymphoedema following treatment for gynecological cancer, Aust NZJ Obstet Gynaecol, 2003;43:148-151 58.Le Tien, Williams K, senterman M, Hopkins L, Faught W, Fung-Kee-Fung M Omental Chemotherapy effects as a prognostic factor in ovarian cancer patients treated with neoadjuvant chemotherapx and dalayed primary surgical debulkind, Ann Sur Oncol, 2007;14:2649-2653 59.Krishnan CS, Grant PT, Robertson G, Hacker NF Lymphatic ascites following lymphadenectomy for gynaecological malignancy, Int J Gynecol Cancer, 2001;11:392-396 60.Abu-Rustum NR, Bakarat RR, Seigel PL, Venkatraman E, Curtin JP, Hoskins WJ Secondlook operation for epithelial ovarian cancer: laparoscopy or laparotomy?, Obstet Gynecol, 1996;88:549-553 61.Husain A, Chi DS, Prasad M, Abu-Rustum N, Bakarat RR, Brown CL, Poynor EA, Hoskins WJ, Curtin JP The role of laparoscopy in second-look evaluation for ovarian cancer, Gynecol Oncol, 2001;80(1):44-47 62.Rose PG, Thigpen T Additional surgical debulking no help in ovarian cancer survival, N Engl J Med, 2004;351:2489-2497 63.Munkarah AR, Coleman RL Critical evaluation of secondary cytoreduction in recurrent ovarian cancer, Gynecol Oncol, 2004,95:273-280 64.Hogberg T, Glimelius B, Nygren P A systematic overview of chemotherapy effect in ovarian cancer, Acta Oncol, 2001;40:340-360 65.Ozols RF, Bundy BN, Greer BE Phase III trial of carboplatin and paclitaxel compared with cisplatin and paclitaxel in patients with optimally resected stage III ovarian cancer: a Gynecologic Oncology Group study, J Clin Oncol, 2003; 21:3194-3200 66.du Bois A, Luck HJ, Meier W A randomized clinical trial of cisplatin/paclitaxel versus carboplatin/paclitaxel as first-line treatment of ovarian cancer, J Natl Cancer Inst, 2003;95:1320-1329 67.Markman M Optimizing primary chemotherapy in ovarian cancer, Hematol Oncol Clin North Am, 2003;17:957-968 68.Thigpen T, Stuart G, du Bois A Clinical trials in ovarian carcinoma: requirements for standard approches and regimens, Ann Oncol, 2005;16:13-19 85

Factori de prognostic n cancerul de ovar 69.Piccart MJ, Bertelsen K, Stuart G Long-term follow-up confirm a survival advantage of the paclitaxel-cisplatin regimen over the cyclophosphamide-cisplatin combination in advanced ovarian cancer, Int J Gynecol Cancer, 2003;13:144-148 70.Thigpen JT Chemotherapy for advanced ovarian cancer: overview of randomized trials, Semin Oncol, 2000;27:11-16 71.Vermorken JB, Parmar MKB, Brady MF Clinical trials in ovarian carcinoma: study methodology, Ann Oncol, 2005;16:20-29 72.Forbes C, Shirran L, Bagnall AM, Duffy S, ter Riet G A rapid ans systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of topotecan for ovarian cancer, Health Technol Assess, 2001;5(28):1-110 73.duBois A, Belau A, Wagner U A phase II study of paclitaxel, carboplatin. And gemcitabine in patients with previously untreated patients with epithelial ovarian cancer FIGO stage IC-IV (AGO_OVAR protocol OVAR-8), Gynecol Oncol, 2005;96:444-451 74.Look KY, Bookman MA, Schol J Phase I feasibility trial of carboplatin, paclitaxel, and gemcitabine in patients with previously untreated epithelial ovarian or primary peritoneal cancer: a Ginecologic Oncology Group study, Gynecol Oncol, 2004;92:93-100 75.Pectasides D, Pectasides M, Farmakis D, Gaglia A, Koumarinaou A Oxaliplatin plus highdose leucovorin and 5-fluorouracil (FOLFOX 4) in platinum-resistant and taxane-pretreataed ovarian cancer: a phase II study, Gynecol Oncol, 2004;95:165-172 76.Hess V, AHern R, Nasari N Mucinous epithelial ovarian cancer: a separate entity requiring specific tratment, J Clin Oncol, 2004;22:1040-44 77.Pectasides D, Fountzilas G, Aravantinos G Advanced stage mucinous epithelial ovarian cancer: the Hellenic Cooperative Oncology Group experience, Gynecol Oncol, 2005;97:436-441 78.Pisano C, Greggi S, Tambaro R Activity of chemotherapy in mucinous epithelial ovarian cancer: a retrospective study, Anticancer Res 2005;25:3501-05 79.Akeson M, Zetterqvist BM, Dahllofs K, Jakobsen AM,Brannstrom M, Horvath G Populationbased cohort follow-up study of all patients operated for borderline ovarian tumors in western Sweden during an 11-year period, Int J Gynecol Cancer,2008;18:453-459 80.Casper ES, Kelsen DP, Alcock NW, Lewis JL IP cisplatin in patients with malignant ascites: pharmacokinetic evaluation and comparison with IV route, Cancer Treat Rep, 1983;67:235 81.Sugerbaker PH, Graves T, DeBrujin EA, Cunliffe WJ, Mullins RE, Hull WE, Oliff L, Schlag P Rationale for early postoperative intraperitoneal chemotherapy n patints with advanced gastrointestinal cancer, Cancer Research 1990;50:5790-5794 86

Factori de prognostic n cancerul de ovar 82.Bulat C. Stoian M, Pdureanu S, Bc I, Blnaru O Chimioterapia intraperitoneal intra i postoperatorie tratament adjuvant pentru cancerele digestive local avansate, Rev Med Chir Soc Med Nat, 2004;108(2):403-408 83.http://www.ovariancancer.org.cn - Intraperitoneal chemotherapy should be first-line therapy in ovarian cancer 84.Jaaback K, Johnson N Intraperitoneal chemotherapy for the initial management of primary epithelial ovarian cancer, Conchrane Databese Syst Rev, 2006;CD005340 85.Kyrgiou M, Salanti G, Pavlidis N Survival benefits with diverse chemotherapy regimens for ovarian cancer: meta-analysis of multiple treatments, J Natl Cancer Inst, 2006;98:1655-63 86.Howell SB Pharmacologic principles of intraperitoneal chemotherapy for the treatment of ovarian cancer, Int J Gynecol Cancer, 2008;18(suppl 1):20-25 87.Markman M, Rowinsky E, Hakes T et al Phase I trial of intraperitoneal taxol: a Gynecologic Oncology Group study, J Clin Oncol, 1992;21:57-60 88.Armstrong DK, Bundy B, Wenzel L et al Phase III randomized trial of intravenous ciaplatin and paclitaxel versus an intensive regimen of intavenous paclitaxel, intraperitoneal cisplatin and intraperitoneal paclitaxel in stage III ovarian cancer: a Gynecologic Oncology Group study, N Engl J Med, 2006;354:34-43

87

Factori de prognostic n cancerul de ovar

LUCRRI PUBLICATE 1. Trnovanu Mihaela, M Onofriescu, B. Scurtu, Florentina Chirica- Factorii endocrini n etiopatogenia cancerului de ovar, Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iai, 2002, vol 106(1):126130 (integral) ISSN 0048-7848 2. Trnovanu Mihaela, Onofriescu M, Scurtu B, Luca A, Caba Alexandrina, Probleme de diagnostic diferenial n cancerul de ovar, Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iai, 2004, vol 108(2 supl1):136-141(integral) ISSN: 0048-7848 3. Trnovanu Mihaela, Onofriescu M, Scurtu B, Musc Simona, Tumori de ovar cu activitate endocrin, Revista Romn de Endocrinologie i Metabolism, 2004; Vol3,(3)iulie:19-24 (integral) ISSN 1582-8115 4. Trnovanu Mihaela, Onofriescu M, Scurtu B, Luca A, Iftime Irina, Ovarian AdroblastomaCause of Secondary Amenorrhea, volum rezumate Congres Naional de Ginecologie Endocrinologic Constana 2005:174, ISBN 973-614-257-4 5. Trnovanu Mihaela, Onofriescu M, Musc Simona, Radu E, Luca A, Valoarea citologiei peritoneale n cancerul ovarian, Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat Iai, 2005; 109(2 supl 2) iunie:33-36 (integral) ISSN: 0048-7848 6. Trnovanu Mihaela, Onofriescu M, Luca A, Radu E, Iftime Irina, Anton C, Importana determinrii LDH din lichidul peritoneal n cancerul ovarian, Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iai, 2006, vol 110(3 supl1):221-223 (integral) ISSN: 0048-7848 7. Aldea Marie-Jeanne, Dumitru Daniela, Trnovanu Mihaela, Avtjiei Cristina, Dragomir D, Neoplasme concomitente ale tractului genital feminin, Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iai, 2006; 110(3 supl1):180-185 (integral) ISSN:0048-7848 8. Aldea Marie-Jeanne, Trnovanu Mihaela, Onofriescu M, Musc Simona, Scripcaru Daniela, Costchescu G, Management in Early Invasive Ovarian Cancer- Our Opinion, Abstract book- book 2- XVIII FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics, november 2006, Kuala Lumpur, Malaysia: 209 9. Trnovanu Mihaela, Onofriescu M, Luca A, Radu E, Iftime Irina, Anton C, Importana determinrii LDH din lichidul peritoneal n cancerul ovarian, Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iai, 2006, vol 110(3 supl1):221-223 (integral) ISSN: 0048-7848 10. Trnovanu Mihaela, Onfriescu M, Dalas Ecaterina, Anton C, Luca A, Scurtu B, Tumori de ovar estrogenosecretante cauz de metroragie n postmenopauz, vol rezumate Al III-lea Congres Naional de Ginecologie Endocrinologic Braov 24- 26 mai 2007: 157-158, ISBN: 978-973-635-97411. Trnovanu Mihaela, Onofriescu M, Luca A, Anton C, Dalas Ecaterina,Flutur Diana, Tumora de granuloas- experiena clinicii, vol rezumate Al III-lea Congres Naional de Ginecologie Endocrinologic Braov 24- 26 mai 2007: 157, ISBN: 978-973-635-974-3 12. Trnovanu Mihaela, Onofriescu M, Luca A, Musc Simona, Trifan Corina, Flutur Diana, Struma ovarii- tumor ovarian cu potenial secretant, vol rezumate Al III-lea Congres Naional de Ginecologie Endocrinologic Braov 24- 26 mai 2007: 156, ISBN: 978-973-635-974 13. Aldea M.J., Trnovanu M., Onofriescu M; Management of Ovarian Borderline Tumors, The 2nd Asian Pacific Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology and Infertility vol rezumate, Shanghai, China, Nov 8-11, 2007: 28A 14. Trnovanu Mihaela, Onofriescu M, Anton C, Musc Simona, Luca A, Flutur Diana, Struma ovarii tumor ovarian cu potenial secretant, Revista Romn de Endocrinologie i Metabolism, 2009, vol8(1):73-78 (integral), ISSN 1582-8115

88