UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA DIN BUCURETI Departamentul Clinic II Disciplina Diabet, Nutritie si Boli Metabolice

HIPOGLICEMIA
Sef de Lucrari Dr. Nicolae Mircea PANDURU

CUPRINS
Definitie Clasificare

Mecanisme compensatorii
Efecte fiziopatologice Cauze Hipoglicemie la pacientul cu diabet zaharat
Prevalenta Factori de risc Tratament Complicatii hipoglicemiilor severe si prelungite Educatia anturajului
2

HIPOGLICEMIA
Definitie - Triada Whiple

simptome i semne sugestive de hipoglicemie (iniial transpiraie, palpitaii, senzaie de foame - ulterior vedere nceoat, grea, sincop, convulsii, com) hipoglicemie evideniat pe baza examenelor de laborator, dispariia simptomelor prin aplicarea metodelor terapeutice de cretere la normal a glicemiei

HIPOGLICEMIA
Simptome i semne sugestive
Autonome Neuroglicopenice Neurologice

Transpiratii
Tremuraturi Palpitatii, tahicardie Paloare Anxietate Nervozitate

Slabiciune
Somnolenta Tulburari de concentrare Ameteala Confuzie Senzatie de cap greu Comportament bizar

Instabilitate
Coordonare dificila Vedere dubla Incetosarea vederii Tulburari de vorbire

Coma hipoglicemica: - Debut brusc (n plina activitate); - Debut precedat de semne premonitorii; - Debut n somn (respiratie zgomotoasa, transpiratii profuze, convulsii, cosmar).
4

HIPOGLICEMIA
Alte manifestari - Efectul hipoglicemiei asupra intervalului QT
A

QTc= 456 ms HR= 66 bpm

QTc= 610 ms HR= 61 bpm

90 mg/dl

45 mg/dl

Prelungire QT Aritmii severe, IMA - mai frecvente la pacientii cu boala cardiaca ischemica Tahicardie, cresterea TA

5 International Diabetes Monitor 2009; 21(6): 234-241.

HIPOGLICEMIA
Hipoglicemie evideniat pe baza examenelor de laborator - definitie

La persoanele sanatoase simptomele apar la glicemie de 60 mg/dl si alterarea functiilor creierului la 50 mg/dl. La pacientii cu diabet zaharat:
< 72 mg/dl (4 mmol/l) ADA 2005
American Diabetes Association (ADA) workgroup on Hypoglycaemia. Defining and reporting hypoglycaemia in diabetes. Diabetes Care 2005;28:12451249.

< 54 mg/dl (3 mmol/l) European Agency for Evaluation of Medicinal Products (EMEA)
Note for guidance on clinical investigation of medicinal products in the treatment of diabetes mellitus. 2006.

utilitate clinica: < 63 mg/dl (3,5 mmol/l)

HIPOGLICEMIA
Clasificare
Usoara Simptomele autonome sunt prezente Individul este capabil sa se auto-trateze Moderata Simptomele autonome si neuroglicopenice sunt prezente Individul este capabil sa se auto-trateze Severa Necesita asistenta din partea altei persoane Pierderea de cunostinta poate aparea Glicemia tipica este < 50 mg/dl (2.8 mmol/L)
7

HIPOGLICEMIA
Mecanisme compensatorii
Scaderea secretiei de insulina
la glicemie 80 mg/dl creste productia hepatica si renala de glucoza si scade utilizarea periferica de glucoza

Glucagon
stimuleaza glicogenoliza si neoglucogeneza hepatica

Stimularea simpatica
inhiba secretia de insulina utilizarea periferica a glucozei stimuleaza lipoliza si proteoliza glicogenoliza n muschi

Cortizol, hormon de crestere

n hipoglicemii prelungite, mai severe nu contribuie substantial la contrareglarea acuta
8

HIPOGLICEMIA
Mecanisme compensatorii

Service FJ: N Engl J Med 1995; 332: 1144-1152

HIPOGLICEMIA
Efecte fiziopatologice
glucoza - singura sursa imediata de energie pentru celula nervoasa corpii cetonici - a doua sursa energetica pentru celula nervoasa; operanta n timp leziuni cerebrale n hipoglicemia severa asemanatoare cu cele din hipoxie initial: la nivelul neuronilor - microvacuolizare ulterior modificari ischemice celulare hipoglicemii severe prelungite: apar leziuni ireversibile corticale subcorticale bulbare.
10

HIPOGLICEMIA
Cauze frecvente

Diabetul zaharat in tratament cu ADO / insulina Insuficiena renal cronic (scderea clearance-ului renal al insulinei, afectarea gluconeogenezei, malnutriie, etc.) Intoxicaia acut cu etanol cea mai comun cauz de hipoglicemie sever cu mortalitate ridicat (inhibarea gluconeogenezei, inhib eliberarea de cortizol i hormon de cretere hormoni hiperglicemiani) Insuficiena hepatic (scdere gluconeogenez i glicogenogenez) Neoplazii (creterea consumului de glucoz de ctre celulele neoplazice, deficitul de aport caloric, afectarea gluconeogenezei, secreia de peptide cu aciune asemntoare insulinei) Boli endocrine: - insulinom, insuficien corticosuprarenal, insuficien hipofizar Nou-nscui: o prematuri o din mame cu diabet gestaional Sepsisul 11 Hipoglicemia reactiv

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

Prevalenta la pacientii cu diabet zaharat tip 1

Pacienti cu control glicemic strns: - 2 episoade hipoglicemice / saptamna - minim o hipoglicemie severa /an. Multe hipoglicemie (<60mg/dl). episoade de asimptomatica

Severe hypoglycemia
Cognitive dysfunction, loss of consciousness, seizure, death

DCCT cel putin un episod de hipoglicemie severa / an - 65% cazuri.

12

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

Prevalenta la pacientii cu diabet zaharat tip 2
40

Rata anuala (%)

30

20
10 0 0 4 5 6 7 8 9 10 11

Cea mai recenta HbA1C (%)

Aproximativ 10% din pacientii insulinotratati prezinta o hipoglicemie severa/an. UKDPS: cel putin un episod de hipoglicemie severa / an la: - 3,3% din pacientii tratati cu sulfoniluree - 11,2% din pacientii tratati cu insulina. 13 Mai frecventa la tineri sau la persoanele vrstnice.

Wright et al. J Diabetes Complications. 2006;20:395-401.

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

Riscul unei hipoglicemii severe creste cu durata tratamentului cu insulina
Durata medie a tratamentului cu insulina (ani)
8 7 6 5 4 3

2
1 0

DZ tip 2 DZ tip 1 Fara hipoglicemii severe Hipoglicemii severe

14 Hepburn et al. Diabetic Med 1993; 10(3): 231-7.

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

Hipoglicemiile si tratamentul cu ADO sau insulina
Orice Hipoglicemie
36.5

40

3.0 2.5

Hipoglicemie severa
2.3

30

Media (%)

Media (%)

2.0

20
11

17.7

1.5
1.0
0.6

10 0.5
1.2 0.1

0.4

0.0

Dieta

Chlorpropamid

Glibenclamid

Insulina
15 UKPDS 33. Lancet 1998;352:837-853.

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

Hipoglicemiile si tratamentul cu secretagoge sau insulinosensibilizante
Orice hipoglicemie
40 38.7

Hipoglicemie severa

Procentul de pacienti cu hipoglicemie

30

20 11.6 10

9.8

0.6

0
Gliburid Metformin Rosiglitazona Gliburid

0.1

0.1

Metformin Rosiglitazona

16 ADOPT Study N Engl J Med 2006;355:2427-2463.

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

Hipoglicemiile si rata de filtrare glomerulara
Riscul de hipoglicemie severa (incidence rate ratio)
9 8 7

6
5 4 3 2 1 0

Scaderea ratei filtrarii glomerulare si diabetul cresc riscul de hipoglicemie

+CKD /+ BRD cu RGF Diabetes scazut

Diabet CKDcu /+ Diabetes RFG normal

Scaderea Fara diabet iar + CKD /RFG CKD / Diabetes Diabetes de alta cauza RFG normal

Aproximativ 75% din cazurile de hipoglicemie severa (cu pierderea de constienta), secundare tratamentului cu sulfoniluree, apar la pacientii cu afectare renala
17
CJASN 2009;4:112127; Nephrol Dial Transplant 2011;26:188894

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

Hipoglicemiile si tratamentul intensiv
25

Pacienti cu cel putin un episod hipoglicemic sever (%)

VADT1
20 15 10 9.9% 5 0 5.1% p<0.001 21.2%

ACCORD2
16.2%

Tratament intensiv Tratament conventional

ADVANCE3
2.7%

8.4 asociata a fost cardiovasculare, indiferent sau conventional) in % change from baseline -2.5 -1.0 de modul de -1.7tratament -0.6 (intensiv -1.0 -0.2 studiul VADT1 % HbA1c at study end 6.9 Hipoglicemia
1. Duckworth W, et al. N Engl J Med 2009;360:129-39; 2. Bonds DE, et al, BMJ 2010;340:b4909; 3. ADVANCE Study Group. N Engl J Med 2008;358(24):2560-72

1.5% HR=1.86 p<0.001 (95% CI 1.402.40) 6.5 7.5 numarului de 7.3 cu 6.4 cresterea evenimente

18

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

Hipoglicemiile asimptomatice
100

75

Pacienti, %

62.5

55.7
50 46.6

25
n=70 n=40 n=30

In cohortele de pacienti cu DZ >50% au prezentat episoade de hipoglicemie asimptomatica (nerecunoscuta) ce au putut fi identificate numai prin CGMS1,2,3

Toti pacientii cu DZ

DZ tip 1

DZ tip 2

Pacienti cu 1 episod de hipoglicemie asimptomatica, %

1. Chico A, et al. Diabetes Care 2003;26(4):1153-1157. 2. Weber KK, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2007;115(8):491-494. 3. Zick R, et al. Diab Technol Ther 2007;9(6):483-492.

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

Factori de risc pentru hipoglicemie Tratament cu insulina sau sulfoniluree1 Rata de filtrare glomerulara < 60 ml/min/1,73m2 Varsta2,3 Durata diabetului2 Program neregulat de mese3 Exercitiu fizic3 HbA1c < 7%4 Perioade de post Episoade anterioare de hipoglicemie5,6,7 Hipoglicemie asimptomatica8 Alcool9

20

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

Tratament

Scaderea glicemiei la 60 80mg/dl impune luarea unei decizii: - ingestie de hidrati de carbon; - amnarea efortului fizic; - modificarea dozei de insulina. Scaderea glicemiei sub 50mg/dl necesita tratament prompt.

21

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

Tratamentul la pacientul constient cu DZ tip 1 Se administreaza oral glucide cu absorbtie rapida (20 g HC): - Glucoza - zahar - lichide dulci - La copil se administreaza 0,3 g glucoza/kg corp
10 g glucoza p.o. - glicemia cu 40mg/dl pentru 30 15 g glucoza p.o. - glicemia cu 35 mg/dl in 20 20 g glucoza p.o. - glicemia cu 60mg/dl pentru 60 glicemia ncepe sa scada dupa 60 de la ingestia glucozei

Se continua cu alimente ce contin glucide cu absorbtie lenta: pine, biscuiti, cereale.

22

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

Tratamentul la pacientul somnolent / inconstient cu DZ tip 1 Glucoza iv (33 -50%) (20 50 ml glucoza 50%) Glucagon adult: 1 mg im/iv copil: 15 g/kgc im/iv contraindicatii: - hipoglicemie prelungita, -afectiuni hepatice, - alcoolici, - malnutriti. - produce hiperglicemie rapid (10 -15 ) - nivelul glicemiei ncepe sa scada dupa 1,5 ore.

23

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

Tratamentul hipoglicemiilor severe n DZ tip 2 tratat cu sulfoniluree Glucoza iv (33% sau 50%) - 20 50 ml glucoza 50% PEV glucoza 10% (durata variabila) Tratament adjuvant: diazoxid 300 mg iv repetat la 4h daca este necesar sau 300 mg p.o. la 4 h; octreoctid. Glucagonul este contraindicat (poate stimula secretia de insulina la pacienti cu rezerva functionala celulara). Coma necesita spitalizare mai multe zile.
24

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

Complicatii hipoglicemiilor severe si prelungite

AVC, IMA

Encefalopatie posthipoglicemica; decerebrare partiala/totala

Hemoragie retiniana masiva cu pierderea vederii Edem cerebral Mortalitate crescuta (mai mare n cazul vrstnicilor cu durata mare a DZ si complicatii macrovasculare si n cazul hipoglicemiilor severe induse de sulfonilureice)
25

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

Educatia persoanelor din anturajul pacientului cu diabet zaharat Cunoasterea simptomatologiei Sa ncerce sa administreze bolnavului un lichid dulce (apa cu zahar, suc de fructe, compot ndulcit) Sa administreze i.m. sau s.c. o fiola de glucagon la pacientii cu DZ tip 1 Sa aiba ntotdeauna zahar/glucoza (la ndemna) Determinarea glicemiei n cazul suspectarii unei hipoglicemii

Cunoasterea perioadelor cu risc hipoglicemic

26

CUPRINS
Definitie Clasificare

Mecanisme compensatorii
Efecte fiziopatologice Cauze Hipoglicemie la pacientul cu diabet zaharat
Prevalenta Factori de risc Tratament Complicatii hipoglicemiilor severe si prelungite Educatia anturajului
27