Sunteți pe pagina 1din 45

Hipertensiunea arteriala

Terminologie
HTA esentiala = primara fara o etioogie anume

HTA secundara

cauza ce poate fi tratata

Definitie si clasificare

Riscul global cardiovascular

Diagnosticul HTA
Masurarea valorilor TA

Identificarea cauzelor HTA secundara

Evaluarea riscului cardiovascular global

Diagnosticul HTA
Masuratori repetate ale TA

Anamneza

Examen fizic

Examene de laborator (de rutina, speciale)

Masurarea TA

Monitorizarea / 24h

Definitia HTA in functie de modalitatea de masurare

HTA izolata de halat alb


15% populatia generala Se asociaza cu prevalenta crescuta: leziune de organ anomalii metabolice

Dg dif cu HTA reala = dificil


Mai frecvent la: femei, HTA grd I, virste >, nefumatori Dg (+): cel putin 3 masuratori > 140/90 + TAm/24h = normala

HTA izolata de spital = HTA mascata


Inversul HTA de halat alb TA normala la spital si HTA acasa Prevalenta similara 1/7 pacienti Prevalenta > a leziunilor organ si FR metabolici Risc cardiovascular crescut (comparativ cu normo TA reali)

Presiunea centrala
- Presiunea AO si presiunea pulsului = pres la nivelul: cord, creier, rinichi

- E diferita de presiunea masurata la a. brahiala


- Tehnici invazive / neinvazive (index de augmentare) - Raspuns diferit la antiHTA - Legata de evenimente CV

Anamneza hipertensivului
a. Durata si valorile TA b. Simptome sugestive pt HTA secundara + droguri ce cresc TA: AINS, CO, amfetamine, cocaina, c. Stil de viata: fumat, alcool, sare, grasimi, obezitate precoce

d. APP: BCI, AVC, IC, DZ, guta, dislipidemie


e. Tratament hipoTA: efecte, reactii adverse f. Factori diversi: sdr. apnee in somn

Investigatiile de laborator
Factori de risc aditionali

Pentru diagnosticul HTA secundare

Pentru evidentierea leziunilor de organ simplu complex

Analiza genetica in HTA


Istoricul familial de HTA deseori implicat HTAE = afectiune cu mare heterogenitate etiologie multifactoriala anomalii poligenice Sensibilitate individuala la anumiti factori de mediu Mutatii multiple rol incert in patogenia HTAE Influenteaza raspunsul si RA la hipotensoare

Diagnosticul leziunilor subclinice de organ


- stadiu intermediar in continuumul bolii vasculare
- determinant al riscului cardiovascular global - nelegat neaparat de prezenta HTA

HVS

fara echo
50% HTA incadrati fals in clasa de risc mic sau moderat

ECG
-examen de rutina obligatoriu
-Se mica -prezenta HVS (indice Sokolow-Lyon: SV1 + RV5-V6> 38mm)

-predictor independent evenimente CV


-marker al leziunilor miocardice + regresie sub tratam

Alte date:
pattern HVS: strain = risc > ischemie

aritmii / TC
Holter ECG: variabilitatea FC (deseori in HTA)

Ecocardiografia
Sensibilitate mai mare decit ECG Dg prezentei HVS: grosime SIV, PP, PA, masa VS > 125g/mp barbati; > 110g/mp femei HVS concentrica grosime pereti / DTDVS > 0,42 + masa VS HVS excentrica grosime pereti / DTDVS < 0,42 remodelarea concentrica
Risc CV

grosime pereti / DTDVS > 0,42 + masa VS normala

Ecocardiografia
Functia VS sistolica: fractie de ejectie, fractia de scurtare

diastolica: umplerea VS
disfunctia diastolica = 50% IC pacientii virstnici in absenta disf sistolice sau a HVS creste riscul FiA

Dilatarea AS: legata de riscul FiA,riscul CV, Mo

Evaluarea vasculara

Evaluarea vasculara
Ecografia vasculara ATS precoce IMT carotidian: masura H vasculare (>0,9mm) placa ATS: bifurcatia ACC; ACI masura ATS

ATS avansata
indexul glezna-brat: < 0,9 = boala vasculara risc: angina, IM, AVC, IC, chirurgie vasculara

rigiditatea arteriala: v puls carotido-femural


predictor independent Mo si mo CV

Evaluarea functiei renale


Microalbuminuria

asociata cu riscul CV la
DZ si non-DZ

RFG (MDRD) < 60ml/min+mp = std 3

< 30ml/min+mp = std 4


< 15 ml/min+mp = std 5
Proteine/creat urinara > 3,9 sau 7,5 mg/g

Cl creatinina (C-G)

Examenul fundului de ochi

Grad 3 Grad 1 = ingustari focale/difuze arteriolare Grad 2 =micro anevrisme arterio-venoase

Grad 4

Evaluarea leziunilor cerebrale

Hipertensiunea arteriala secundara


HTA de cauza renala renoparenchimatoasa renovasculara

HTA din feocromocitom

HTA din aldosteronismul primar

HTA din sarcina

Alte forme de HTA secundara

Hipertensiunea arteriala secundara


HTA de cauza vasculara: coarctatia de aorta
HTA secundara unor tulburari hormonale hipo/hipertiroidie hiperparatiroidie pseudohipoparatiroidie acromegalie HTA din sindromul de apnee in somn HTA din boli neurologice: tumori, traumatisme HTA din boli psihice: hiperventilatie HTA din stress fizic acut: medical, chirurgical

HTA prin cresteri ale volum intravascular: policitemie, Hviscozitate, eritropoietina, transfuzii, transplant medular
HTA la adm agenti chimici: ciclosporina

HTA renoparenchimatoasa
- Cea mai frecventa cauza de HTA secundara (2-5% cazuri)

Boli renale acute

- GN acuta: ( copii cu infectii faringiene strepto; rar)


- C atg-atc in capilarele glomerulare - HTA severa (maligna)

- nefropatia cu IgA
- nefropatia lupica - IRA: preR(volum mic); intrinseca (GN); postR (uropatii obstructive) - embolii colesterol (post Rx, chirurgie)

HTA renoparenchimatoasa
Boli renale cronice
- GN cronica rara

- nefropatia DZ (Kimmelstiel Wilson)


- afectare glomerulara (scleroza difuza / nodulara) - istoric DZ > 15 ani; HTA: 50-60% pacienti

- asociere cu retinopatie DZ
- mec: fact metabolici + hemodinamici, citokine - dg: HTA + RFG mica + albuminurie - hemodializa: HTA = FR pt Mo crescuta - Hvolemie + inh NO sintetazei + Hactivit S - transplant R: sten aR, rejet, ciclosporine, exces renina - HTA: 50% in primul an

HTA renovasculara
Prevalenta necunoscuta (stenoza > 60% aprox 7%) Screening: pacienti HTA cu istoric caracteristic:

- HTA instalata < 30 ani sau > 50 ani - HTA instalata brusc - HTA severa sau rezistenta - simptome de boala aterosclerotica - istoric familial (-) pentru HTA - fumator - agravarea fct renale la adm de IEC / ARB - EPA hipertensiv recurent (flash pulm edema)

HTA renovasculara
2 forme majore:
1. Stenoza aR aterosclerotica - 1/3 proximala aR; barbati, > 50 ani 2. Stenoza a R prin displazie fibromusculara - 2/3 distala a R + ramuri; femei, < 30 ani Alte cauze: embolii colesterol, compresie aR (tumori)

frecvent bilaterala: IR rapid progresiva / IR dupa IEC/ARB eliberare crescuta de renina (ischemie) ex clinic: sufluri vasculare (abdominale); modif severe FO

HTA din aldosteronismul primar


Cauze suprarenaliene
Haldosteronism primar * adenom * Hplazie bilaterala * Hplazie SR unilaterala * carcinom SR * tumori extra SR Exces deoxicorticosteron * tumori * Hplazie SR congenitala Exces de cortizol * sdr Cushing

Cauze renale
Pseudo H aldosteronism

congenital exces mineralocorticoid dobindit - carbenoxolone

HTA din aldosteronismul primar


Dg Haldosteronism: raport aldosteron/renina plasmatica HTA + pierdere K (hK) exc: Hplazia SR bilaterala (hK poate lipsi) Screening: hK neexplicata

hK sec diuretic, dar rezistenta la corectie


istoric familial de Haldosteronism HTA rezistenta la tratament, neexplicata

prezenta tumori SR la CT, RMN

HTA in sdr Cushing


HTA prezenta in 80% cazuri
Hsecretie mineralocorticoizi + cortizol retentie Na + Hvolemie Caracteristici sugestive: obezitate abdominale vergeturi violacee tegumente subtiri hipotonie musculara osteoporoza Laborator: dozare cortizol liber / urina 24h, saliva / test de supresie dexametazona

HTA din feocromocitom


- fluctuatii TA, simptome dramatice - simptomele pot lipsi in 50% cazuri - HTA poate fi constant prezenta (persistenta) - complicatii severe: AVC, encefalopatie HTA (catecolamine), hemoragii retiniene

- dg laborator: metanefrine plasmatice

HTA din feocromocitom


1. HTA persistenta sau paroxistica - TA foarte variabila (+ hipotensine ortostatica)

- crize paroxistice lagate de:


stress: angiografie, anestezie farmacologic: histamina, nicotina, betablocante, corticosteroizi, antidepresive triciclice, . - situatii speciale: sarcina, tumori endocine multiple, neurofibromatoza

2. Simptome asociate: episoade acute: cefalee, transpiratii, palpitatii, greata, varsaturi

3. Semne asociate: tahicardie, TR, paloare, scadere G

HTA din sarcina


= HTA din sapt 20 de sarcina (fara antecedente HTA) progreseaza catre preeclampsie: HTA + proteinurie, edeme, aN hematologice, afectare hepatica Eclampsie = preeclampsie + convulsii (lipsa reglarii flux cerebral) Preeclampsia: mai frecvent la: - I sarcina - istoric familial de preeclampsie - virsta prea > sau prea < - coexistenta afectiuni: cardiace, renale Mecanism: ?; Hvolemie + vasoconstrictie (activare S central/perif) Dg +: crestere TA cu > 30/15mmHg peste 140/90mmHg

Criterii preeclampsie si dg diferential cu HTA cronica


Preeclampsia Virsta Sarcina Debut G/edem TAs Ex FO HVS Ac uric sg Proteinurie TA postpart < 20 primipara > sapt 20 brusc < 160mmHg spasm, edem rara crescut prezenta normala HTA cronica > 30 multipara < sapt 20 gradat > 160mmHg S-G, exsudate mai frecvent normal absenta crescuta

HTA de acuza cardiovasculara coarctatia de aorta


CoAo = ingustare lumen Ao toracica / abdominala def clasica: ingustare la nivelul Ao toracice dupa originea a SCL stingi, distal de insertia ligament arterial

DG: HTA sup + absenta pulsului la a. femurale SS intens toracic posterior Mec: obstructie + vasoconstrictie Postoperator: HTA poate persista

Criza hipertensiva