1. ngrijirile noului nscut Primele ngrijiri ncep n sala de natere i se deruleaz ntr -o anumit succesiune.

Sala de natere trebuie s ndeplineasc condiiile unei sli aseptice, cu temperatura de 24 - 26C. Nou nscutul este primit n cmpuri sau cearafuri sterile. Imediat dup expulzie se face aspirarea secreiilor nazofaringiene intrate la ft n cursul naterii, pentru permiterea respiraiei. Aspirare a secreiilor se face cu o sond Nelaton steril, adaptat la o sering sau la o par de cauciuc, n modul cel mai blnd, pentru a evita lezarea mucoaselor. Se evalueaz starea clinic a nou nscutului n baza scorului Apgar. Se ligatureaz cordonul ombilical la 3 cm de inseria sa ombilical, dup ncetarea pulsaiilor (legarea tardiv mai aduce 50 -60ml snge). Bontul se atinge cu iod i se panseaz steril cu comprese nmuiate n alcool 70 . Dup cderea cordonului, plaga se panseaz zilnic pn la complet a epidermizare. mbierea nou nscutului imediat dup natere nu se indic pentru a nu ndeprta vernix caseosa. Se face excepie la nou nscuii cu tegumentele ptate de snge sau meconiu. Se realizeaz profilaxia oftalmiei gonococice cu soluie de nitrat de Ag 1%, cte o pictur n fiecare fund de sac conjunctival; se mai poate utiliza soluie de argirol 5% sau penicilin 10 -20000 u/ml. Copilul va fi apoi cntrit, msurat (talie, perimetrul cranian i toracic), se vor controla malformaiile vizibile, apoi va fi mbrcat n lenjerie steril. Copilul va fi mutat apoi n secia de nou nscui, unde va fi examinat din nou de neonatolog n vederea ncadrrii lui corecte i pentru depistarea unei eventuale patologii legate de malformaiile congenitale vizibile , fracturi obstetricale, posibilitatea unei boli hemolitice. Se recomand extinderea sistemului rooming -in n maternitate (mama trebuie s stea n aceeai ncpere cu nou nscutul) pentru a se realiza legtura afectiv i pentru nsuirea unor deprinderi corecte de ngrijire i alimentaie. Prima baie general se face dup detaarea bontului ombilical, iar pn atunci se face toaleta parial. Tot n maternitate se ncep imunizrile prin administrarea primei doze de vaccin anti hepatit B n primele 24 ore de la natere, vaccinarea BCG dup vrsta de 4 zile (se vor vaccina toi nou nscuii cu greutate de peste 2500g n absena unor infecii acute febrile sau afeciuni dermatologice) i

profilaxia rahitismului prin administrarea vitaminei D ncepnd cu a 7-a zi de via, doza recomandat fiind de 500 -1000 ui zilnic. Ideal pentru nou nscut este alimentaia natural; n cazuri speciale se va recomanda alimentaia mixt sau artificial. 2. Elementele i aprecierea scorului Apgar Se evalueaz starea clinic a nou nscutului n baza scorului Apgar la un minut de la natere. Scorul Apgar prevede urmrirea btilor cordului, a respiraiei, a tonusului muscular, excitabilitii reflexe la iritaia cu sonda Nelaton a mucoasei nazo-faringiene i a culorii tegumentelor, parametri care se noteaz cu 0 1 2. Semnele se cerceteaz i dup 5 minute; dac la 5 minute scorul Apgar este sub 8 se repet la 10, 15 sau 20 minute. Tabelul 9. Scorul Apgar Semn clinic 0 Frecvena abse cardiac nt Respiraia Tonusul muscular Culoarea tegumentelor abse nt flasc albas tr sau palid abse nt

1 sub 100/min rar, neregulat uoar flexie a membrelor extremiti albastre, trunchi roz grimas

2 peste 100/mi n bun, ipt micri active complet roz

Reflexul iritabilitate

de

ipt, tuse, strnut

Scorul Apgar cuprins ntre 8 10 indic o stare clinic bun.; scorul de 7 corespunde apneei tranzitorii, scorul ntre 6 i 1 variaz n raport cu gradul hipoxiei, iar scorul 0 indic un nou nscut mort. 3. Cavitatea bucal a sugarului Cavitatea bucal este mic, limba mare, depete arcadele dentare i vine n contact cu mucoasa jugal pn la apariia dinilor, cnd se retrage nuntrul

arcadelor dentare. Ea este adaptat suptului avnd rol de pomp aspiratoare, iar limba de piston. Alte particulariti adaptate pentru actul suptului sunt: - plica lui Robin-Magitot, un pliu al mucoasei bucale de 1 mm grosime la nivelul viitorilor incisivi i canini superiori care are esut erectil n submucoas, i contribuie la apucarea i comprimarea mamelonu lui; - Pliurile transversale ale mucoasei palatine care fixeaz mamelonul n timpul suptului; - Bula lui Bichat, de mrimea unei ciree, format din acid palmitic i stearic, prin consistena ei mrit nu permite deprimarea prilor moi ale obrajilor n timpul suptului, facilitnd realizarea presiunii negative n cavitatea bucal; - Buzele prezint pe partea intern a mucoasei o serie de anuri radiare, iar ntre ele mucoasa este mai ridicat, are n submucoas esut erectil formnd nite pernue care uureaz fixarea buzelor n jurul mamelonului. Cantitatea de saliv este n medie 50 -100 ml/zi, ea conine amilaz, lipaz, lizozim i Ig A secretorii. Sinteza de Ig As i lizozimul confer sugarului proprieti de aprare antiinfecioas. Amilaza salivar se gsete ntr-o cantitate comparabil cu a adultuluila vrsta de 6-12 luni. Ea transform amidonul n dextrin i maltoz. n condiiile deficitului fiziologic al amilazei pancreatice la sugarul mic, amilaza salivar asigur hidroliza amidonului din decoctul sau mucilagiul de orez. Lipaza lingual intervine n digestia lipidelor laptelui, n stimularea lipazelor laptelui i a pancreasului n perioada de sugar. Suptul este un act reflex cu centrul n bulb, cu calea senzitiv reprezentat de ramura senzitiv a trigemenului i calea motorie prin ramura motorie a trigemenului, hipoglosului i facialului. Suptul apare la atingerea buzelor sau a mucoasei bucale. Gura are rol de pomp aspiratoare, iar limba de piston. Actul suptului cuprinde: 1. o prim faz de aplicare a buzelor pe mamelon, ca urmare a reflexului punctelor cardinale, declanat la atingerea obrazului copilului de snul mamei; 2. comprimarea mamelonului i revrsarea laptelui prin realizarea unei presiuni negative n cavitatea bucal, urmat de deglutiie, cu pro pulsia laptelui spre esofag. 4. Dentiia temporar (de lapte)

Dentiia Mugurii dentari att pentru dentiia de lapte ct i pentru cea definitiv apar n viaa intrauterin n acelai timp, calcifierea coroanei incisivilor temporari ncepe la 18 sptmni de via intrauterin n timp ce calcifierea coroanei incisivilor definitivi se face dup natere. Dentiia temporar. Erupia dentar se face prin creterea rdcinii. Apariia dinilor temporari ncepe la 6 -8 luni cu incisivii mediani inferiori, apoi din 2 n 2 luni cte o pereche: - 8-10 luni incisivii mediani superiori; - 10-12 luni incisivii laterali superiori; - 12-14 luni incisivii laterali inferiori; - 16-20 luni primii premolari superior i inferiori; - 18-22 luni caninii; - 24-30 luni a doua pereche de premolari superiori i inferiori. Total 20 de dini temporari. Erupia dentar este un fenomen fiziologic, care poate fi nsoit de sialoree, tumefierea mucoasei gingivale, tulburri de tranzit intestinal, uoar indispoziie i insomnie. Erupia poate fi ntrziat cnd primii dini apar dup 1 an. Cauza poate fi: rahitismul, distrofia, mixedemul, boala Down. Apariia de dini congenitali (se nate cu dini) duce la dificulti de supt, dar scoaterea lor lipsete copilul de dini pn la 7 ani . Dentiia definitiv este format din 32 dini. La vrsta de 6 -7 ani erup primii molari, la 7-8 ani erup incisivii mediani, la 8-9 ani erup incisivii laterali, la 9-10 ani erup premolarii, la 10-11 ani caninii, la 10-12 ani ultimii 5 premolari, la 12-14 ani erupe a doua pereche de molari i pn la 18 ani erupe ultima pereche de molari (mselele de minte). Dezvoltarea normal a dentiiei este condiionat de aportul adecvat de proteine, vitamin D, calciu, fosfor, fluor, funcionalitatea tiroidian i igiena bucal. Aportul excesiv de dulciuri favorizeaz apariia cariilor. 5. Dezvoltarea psihomotorie a sugarului Dezvoltarea psihomotorie a sugarului se mparte n trei perioade: 1. Perioada de la natere pn la trei luni are caracteristic intrarea n funcie a diverilor analizori; 2. Perioada de la 3 la 6-7 luni are caracteristic elaborarea micrilor coordonate complexe (apucare, ntoarcere, trre) posibile prin mielinizarea cilor motorii;

3. Perioada de la 6-7 luni la 12 luni are caracteristic perfecionarea motricitii i apariia celui de al doilea sistem de semnalizare. 6. Nevoi calorice de ntreinere DEFINIIE Nutriia, echivalent cu noiunea de metabolism, se definete prin totalitatea modificrilor suferite de o substan alimentar introdus n organism, n scopul meninerii vieii i perpeturii speciei. Particularitile nutriiei i metabolismului la copil, in pe de o parte de intensitatea acestor fenomene, iar pe de alt parte de predominena anabolismului fa de catabolism. De asemenea exist o instabilitate a acestor fenomene n sensul c orice factor nociv endogen sau exogen: ngrijire defectuoas, mbolnviri, activiti anormale ale unor glande cu secreie intern, etc., pot s tulbure cu uurin metabolismul. Nevoile nutritive ale copilului sunt mai mari dect ale adultului, deoarece n afar de nevoile pentru meninerea echilibrului fiziologic al organismului (nevoi de ntreinere) copilul mai are necesiti i pentru cretere, metabolismul bazal mai mare la copil, n special la cei mici ct i consumul proporional mai mare de energie pentru activitatea muscular, explic valoarea ridicat a raiei de ntreinere la copil. Nevoile nutritive sunt de dou feluri: energetice sau cantitative i calitative. Nevoile nutritive cantitative sunt: A. de ntreinere: 1. metabolism bazal: respiraii, contracii cardiace, secreii, etc. Pentru a acoperi acest metabolism sunt necesare n medie 40-75 kcal/kg/zi. La adult numai 25-35 kcal/kg/zi. Metabolismul bazal variaz cu vrsta, cu greutatea i cu suprafaa cutanat, valorile cele mai ridicate fiind la 1,5-2 ani, pentru ca apoi s descreasc. La prematuri i distrofici metabolismul bazal este mai sczut, n stri febrile pentru fiecare grad peste 380 C crete cu 10%. 2. de funcionare: - activitatea digestiv 10 kcal/kg/zi; - activitatea motorie 15-25 kcal/kg/zi; - pierderi prin excreta de alimente neutilizate complet 10 kcal/kg/zi;

- A.D.S. a alimentelor cere un aport de 5-10 kcal/kg/zi Se apreciaz c nevoile minime fiziologice energetice ar fi de 1,5 ori M.B. 7. Nevoi calorice pentru cretere pentru cretere variaz cu vrsta fiind cu att mai mari cu ct copilul este mai mic, deci cu ct creterea este mai rapid. Ele reprezint 50 kcal/zi la nou nscut i sugar pn la 4 luni, 30 kcal/zi la sugarul ntre 4 -6 luni, 11 kcal/zi ntre 6 luni-1 an. Dup vrsta de 1 an nevoile sunt de 10 -15 kcal/zi. Pentru fiecare gram de cretere n greutate sunt necesare 7 kcal. ntre 6-12 ani, din caloriile aduse de alimente, 50% sunt folosite pentru M.B.; 25% pentru activitatea fizic; 12% pentru cretere; 10% pentru excreta; 3% pentru A.D.S. Aceste nevoi calorice sunt acoperite de ctre organism prin arderea alimentelor care furnizeaz n medie 4 kcal pentru 1 gram de proteine, 4 kcal pentru 1 gram de glucide i 9 kcal pentru 1 gram lipide. n raia caloric trebuie s existe o anumit proporie ntre caloriile furnizate de cele trei principii alimentare maximale i anume: lipidele 33% din totalul caloriilor, proteinele 12-15%, iar glucidele 45%. 8. Nevoile de lichide ale prematurului, noului n scut, sugarului i copilului 1 -3 ani Cea mai imperioas nevoie a organismului o constituie prezena apei i aceast necesitate este cu att mai mare cu ct organismul este mai tnr. Nou nscutul are nevoie de 180-200 ml/kg/zi, sugarul de 150ml/kg/zi, dup vrsta de 1 an nevoile scad la 100ml/kg/zi, iar adultul necesit numai 35 -50 ml/kg/zi. Nevoia de lichide crete odat cu temperatura mediului ambiant i n caz de pierderi rapide prin vrsturi i diaree. Aport:ingestie lichide,apa din alimente, apa de combustie Pierderi:urina ,mat. Fecale,transpiratie ,perspiratie cutanata,respiratie Ptr a creste 25g zilnic, sugarul are nevoie sa retina 18 ml apa. Apa asigura integritatea celulara ,asigura schimburile ,vehiculeaza elem. necesare vietii,elimina deseurile

9. Nevoi nutriionale calitative Nevoile nutriionale calitative sunt constituite din: - factori plastici: proteine i unele minerale; - factori energetici: glucide i lipide; - factori biocatalitici: vitamine, minerale, ap. Dintre acetia, proteinele sunt necesare pentru cretere i constituie singura surs de azot i acizi aminai indispensabili; glucidele aduc elementele energetice uor digestibile i necesare metabolismului lipidelor, iar lipidele reprezint o surs important de energie sub un volum mic i adu c vitaminele liposolubile i acizii grai nesaturai necesari. La sugari, nevoile nutriionale calitative sunt: Alimentaie natural Alimentaie artificial Proteine 2 2,5 g/kg/zi 3 3,5 g/kg/zi Lipide 4 6 g/kg/zi 4 6 g/kg/zi Glucide 10 12 g/kg/zi 10 12 g/kg/zi Aceste principii alimentare trebuie s se gseasc ntr -un anumit raport, echilibrul alimentar i anume pentru fiecare gram de proteine s asigurm n raia sugarului 2 grame lipide i 4 glucide. Raportul ntre P:L:G este 1:2:4. La copilul 1-3 ani raportul este de 1:1,2:3,5, iar la adult 1:1:4. PROTEINELE intr n compoziia corpului n proporie de 18 -20%. Denumirea cuvntului proteine vine de la cuvntul grec proteas care nseamn primul i care indic valoarea acestora pentru organism. Proteinele nu sunt stocate n organism ca lipidele i glucidele, de unde necesitatea aportului lor zilnic. Nu vom ine niciodat copilul mic la o diet lipsit total de proteine, mai mult de 48 ore. Stabilirea cu exactitate a cantitilor de proteine necesare organismului este greu de apreciat din cauza unor factori care modific consumurile: - adaptabilitatea organismului; - intervenia glucidelor ca factor de economisire a proteinelor; - valoarea biologic i digestibilitatea proteinelor (90% pentru cele de origine animal i 50-80% pentru cele de origine vegetal). Eliminarea intestinal i urinar a azotului este de 2 ori mai mare la sugarii alimentai artificial. Comitetele de nutriie recomand 2 g proteine pentru 100 kcal.

Procentele cele mai crescute de proteine se gsesc n carne, brnz, pete, ficat, ou. Cantiti mai reduse se gsesc n finoase, legume, fructe. Proteinele sunt formate din uniti structurale mai simple numite aminoacizi, n numr de 23, dintre care 10 eseniali pe care organismul nu-i poate sintetiza sau i fabric ntr-o cantitate insuficient, pentru resinteza proteinelor proprii. Aminoacizii eseniali dau valoare biologic proteinelor i acetia sunt: fenilalanina, lizina, leucina, izoleucina, treonina, triptofanul, metionina, valina, histidina, arginina. Cistina i taurina care deriv din metionin, ca i tirozina care deriv din fenilalanin nu pot fi sintetizai n perioada neonatal, mai ales de copilul cu greutate mic la natere. Ei trebuie considerai aminoacizi eseniali pentru aceast vrst. Pentru resinteza proteinelor proprii, aceti aminoacizi trebuie s existe n anumite proporii. Dac aceste proporii nu sunt respectate ei nu pot fi utilizai. Aminoacidul care se gsete n cantitatea cea mai mic necesar pentru utilizarea celorlali aminoacizi se numete factor limitant. Nu trebuie subapreciat ns nici rolul acizilor aminai neeseniali care contribuie la acoperirea nevoilor de azot ale organismului: alanina, glicocol, acidul glutamic, acidul hidroxiglutamic, acidul aspartic, cistina, cisteina, tirozina, prolina, hidroxiprolina, serina, norleucina, citrulina. Excesul de proteine este duntor. Capacitatea de concentrare a rinichiului n primele trei luni este de 200 mosmoli/l. Un gram de proteine n exces = 160 mg uree, care reprezint 15 mosm i 22 mEq acizi. Se depete capacitatea de excreie a rinichilor care vor apela la apa extracelular, crete filtrarea glomerular febr. Creterea filtrrii afecteaz funciile tubulare cu hipertrofia rinichilor. Riscul crete cnd se asociaz o concentarie mare de sruri minerale i aportul hidric este sczut. Formarea n exces i excreia sczut a ionilor de H produce acidoz metabolic, mai ales la prematuri. Raiile hiperproteice produc hiperamoniemie. A moniacul este neurotoxic. Hiperamoniemia de durat se coreleaz ulterior cu un coeficient de inteligen redus, care este mai exprimat la prematuri. GLUCIDELE au rol esenial energetic i mai redus plastic. Ele acoper cel mai crescut procent din nevoile calorice ale sugarului (55%). Sunt absorbite fr pierderi nsemnate i prin favorizarea reteniei de azot cru proteinele. Ele sunt substratul energetic al tuturor celulelor organismului. Aportul redus de glucide duce la cetoz, iar consumul exagerat la tulburri digestive, cu reinerea apei i edeme. Glucidele ndeplinesc i rol plastic intrnd n structura corpului uman n proporie de 1%.

Oligozaharidele din laptele uman favorizeaz dezvoltarea bacilului Bifidus. Inozitolul din laptele uman intervine n sinteza lipoproteinelor membranelor sistemului nervos ca i n mecanismul de secreie a glandelor endocrine. Glicoproteinele intervin prin inhibine i hemaglutinine n aciunea de aprare la nivelul mucoasei intestinale. Trebuie subliniat importana care se acord galactozei i, deci, lactozei n alimentaia sugarului mic privind dezvoltarea cerebral n primele luni de via. Experimental la mamifere (Zieglei) i observaiile la sugari (Davison, Dobbing, Lestradet) au demonstrat importana galactozei i lactozei n procesele de mielinizare. Creterea mai redus, proporional, a creierului de viel fa de aceea a copilului este legat de cantitatea mai redus de lactoz din laptele de vac i care reprezint jumtate din lactoza laptelui uman. Lestradet arat c singurul glucid oferit nou nscutului oricrei specii este lactoza i creterea creierului la puii oricrei specii este proporional cu cantitatea de lactoz coninut n laptele mamei sale. Metabolizarea n bune condiii a galactozei, chiar de l a vrsta de nou nscut, sub influena galactokinazei i a galactocerebrozid sulfokinazei, asigur procesul de mielinizare i dezvoltare a creierului. Cantitatea i calitatea aportului glucidic din primele luni de via este hotrtoare pentru tot restul vieii i orice eroare n perioada de constituire a celulelor cerebrale este ireparabil. Aceste date sunt suficiente pentru a scoate n eviden valoarea alimentaiei naturale, cu aport crescut de lactoz din laptele matern. Nevoile de glucide: - prematuri: 6 8 g/kg/zi n spt. 1 datorit deficitului tranzitor de lactaz, apoi nevoile cresc la 12 g/ kg/zi; - dismaturi: 18-25 g/kg/zi n perioada neonatal, pentru a combate hipoglicemia; - sugar i copil mic: 12 g/kg/zi; - precolar: 10 g/kg/zi; - colar: 8 g/kg/zi. LIPIDELE sunt substane nutritive cu rol energetic i plastic. Ele reprezint 12 15% din greutatea copilului. Au rol important i n mielinizarea sistemului nervos. Lipidele reprezint cea mai important surs de energie 9kcal/g. Dintre acizii grai nesaturai ai lipidelor, eseniali pentru dezvoltarea sugarului sunt acidul linoleic i arahidonic. Acidul linoleic trebuie s reprezinte ntre 1 -5% din raia alimentar. Carena de acid linoleic, chiar n regimurile care au asigurate 40%

din raia caloric cu grsimi, influeneaz defavorabil procesele de cretere, cu apariia de leziuni cutanate, tulburri de maturare a trombocitelor, reducerea eritropoiezei, deficiene hormonale. n strile de rezisten sczut la infecii se constat un paralelism ntre cantitile sczute de acid linoleic i de gamaglobuline. Raia necesar de lipide este de 4 g/kg/zi. Stabilirea unei raii corecte cantitativ i calitativ constituie cea mai eficient profilaxie a aterosclerozei adultului. 10.Balana hidric i repartiia apei n organismul sugarului NECESITI HIDROMINERALE Cea mai imperioas nevoie a organismului o constituie prezena apei i aceast necesitate este cu att mai mare cu ct organismul este mai tnr. Nou nscutul are nevoie de 180-200 ml/kg/zi, sugarul de 150ml/kg/zi, dup vrsta de 1 an nevoile scad la 100ml/kg/zi, iar adultul necesit numai 35 -50 ml/kg/zi. Nevoia de lichide crete odat cu temperatura mediului ambiant i n caz de pierderi rapide prin vrsturi i diaree. n mod obinuit n balana hidric este un echilibru ntre aportul i eliminarea lichidelor. Aportul const din: - ingestia de lichide; - apa din constituia alimentelor; - apa de combustie (prin metabolizarea principiilor alimentare maximale, n cursul reaciilor de oxido-reducere, se elibereaz 1ml ap pentru 1 gram lipide, 0,5ml ap pentru 1 gram de glucide i 0,5 ml ap pentru 1 gram proteine). Pierderile se efectueaz prin: - urin; - materii fecale (5-6% n mod normal); - transpiraie; - perspiraie cutanat (variaz cu temperatura, umiditatea, curen ii de aer, suprafaa cutanat);

- respiraie. Balana hidric a sugarului reprezint o jumtate din valoarea lichidelor extracelulare, fa de 1/7 la adult; deci sugarul i schimb toat apa extracelular n 2 zile, n timp ce adultul n 7 zile. Deshidratrile se produc pe seama apei extracelulare. Deshidratarea peste 10% determin tulburri metabolice severe. La nou nscut i sugar apa total reprezint 75% din greutatea corporal, repartiia fiind 40% extracelular i 35% intracelular, n timp ce la adult apa total reprezint 60% din greutatea corporal cu o repartiie de 20% extracelular i 40% intracelular.