ENCEFALOPATIA HEPATICA

Asist univ.dr. Elena Lelia Iordache

DEFINITIE EH

sdr. neuropsihic ce se poate instala brusc sau progresiv ca urmare a pierderii totale sau partiale a celor 3 functii hepatice : sinteza, detoxifiere si excretie ce apar in afectiuni hepatice (ex ciroza hepatica) EH-coma hepatica -encefalopatie portosistemica

FORME CLINICE EH
EH fulminanta-instaleaza brusc si survine pe ficat normal ce sufera brusc necroza intinsa/totale EH cronica-survine la pacienti cu CH preexistenta , se instaleaza lent cu evolutie ondulanta, determinata de factori de risc endogeni si exogeni care induc coma Degenerarea hepatocerebrala-consta in simptome neurologice preexistente si evolutive cu tulburari psihice

CAUZE DECLANSATOARE
Factori amoniogeni

-regim alimentar hiperproteic -HDS --infectii diverse (mai ales PBS),respiratorii,urinare,digestive, -stari febrile -hepatite acute supradugate,alcoolice sau virusale -dezechilibre hidroelectrolitice postdiuretice:hidroclorotiazida,furosemid -constipatia -interventii chirurgicale -uremie -Helicobacter pilori

Factori nonamoniogeni

administrare de sedative sau hipnotice Hipoxia Anemia Hipotiroidism

ETIOPATOGENIA

teoria hiperamoniemiei -teoria cresterii falsilor neurotransmittori -teoria cresterii concentratie serice a aminoacizilor aromatici -teoria scderii concentratiei aminoacizilor cu lant ramificat.

TABLOU CLINIC

Manifestari neurologice Manifestari psihice Foetor hepaticus-halena fetida

Simptome generale nespecifice-hiperpirexie -hiperventilatie

MANIFESTARI NEUROLOGIE

Asterixis-flapping tremor-miscari nonritmice ale extremitatilor,amplitudine mare, frecventa mica,asimetrice spontane sau provocate Exagerarea ROT Clonus Rigiditate lama de briceag

Tulburari de comportament :apatie ,irascibilitate, agitatie, agresivitate, lipsa de interes Tulburari de constienta progresiva: -inversarea ritmului somn/veghe, hipersomnie -somn profund cu posibilitatea de a raspunde la stimuli externi si controlul sfincterelor -coma-nu raspunde la stimuli,fara control sfincterian

TULBURARI PSIHICE

Tulburari intelectuale: complexe , progresive-probleme de calcul (adunare,scadere), tulburari de scris, nu poate desena, test Reitanunirea in ordine a cifrelor aranjate disparat-test +in forme subclinice), dezorientare temporospatiala Tulburari de vorbire: lent , progresiv, reversibile-bradilalie, disartrie

PARACLINIC
1.Examen LCR: glutamina crescut (prin fixarea crescut a amoniacului pe glutamat) 2. Snge: amoniu crescut-valoarea nu se coreleaz cu gravitatea encefalopatiei 3. EEG. Anomalii precoce, apar undele Delta 4. CT: Util pt c exclude alte cauze de encefalopatie (AVC, tumori, hematom subdural) Arat edem cerebral / atrofie cerabral n ciroza de cauz etanolic

PARACLINIC
5. Teste hepatice ce arat alterarea funciei hepatice: Factorii de coagulare I,II,V,VII,IX,X sczui Timpul de protrombrin Hipoalbuminemie Hipergamaglobulinemie Citoliz hepatic 6. Ecografie. Prin msurarea fluxului n vena port, dilataii ale venei porte i/sau venei hepatice splenice, 7.EDS varice esofagiene se pune n eviden hipertensiunea portal 8. RMN cerebral -imagini hipertense la nivelul ganglionilor bazali i sistemului extrapiramidal, ce reprezint depozite de mangan

PARACLINIC
9.Teste psihometrice

-teste de scris(de a desena/construi figuri geometrice simple)-apar in acelasi timp cu asterix-ul-utilizate in evolutia EH

-testul Reitan-unirea in ordine a primelor 25 de litere in max 60 sec-EH subclinica

PARACLINIC
Metode electroneurofiziologice

EEG EEG cuantificata Potentiale evocate , potentiale cognitive

Modificari EEG

Incetinirea ritmului de activitate cerebrala cu aparitia undelor delta si generalizarea undelor teta N-unde alfa 11c/s si unde beta Generalizarea ritmului lent pe tot creierul se face progresiv din regiunea frontala spre regiunea occipitala Unde delta-patologice la adultul in stare de veghe, fiziologic apare la varstnici in stare de somn si patologic:hipercapnie,uremie,hipoglicemie,deficit B12 Ritmul teta-4-7c/s-apare N-la copii si adulti in somn in regiunea temporala

Gradarea Anomaliilor EEG in EH

A-suprimarea generala a ritmului alfa B-ritm alfa instabil pe fondul caruia apar episoade de 5-7c/s C-voltaj mediu,unde 5-6c/s bilateral in lobii frontali si temporali,ritm alfa ocazional D.-ritm constant de 5-6 c/s in tot SNC E-unde sincrone bilateral 2-3c/s-predomina in lobii frontali cu tendinta la raspandire spre zona occipitala

STADIALIZARE

-std 0 subclinic-modificari teste psihometrice, EEG -N std.I: atentia si concentrarea diminuate, euforie,deprimare , tulb. ritm veghe-somn, fara flapping tremor ,fara modificari EEG -std.II: somnolent, confuz, rspunde greu la ntrebri,flappping tremor, modificari EEG, pastreaza controlul sfincterelor-domina tulb psihice -std.III: somnolent marcat, dezorientare temporospatial, somn prelungit, rspuns la stimuli puternici, fara control sfincterelor, flapping tremor,clonus,rigiditate musculara, unde trifazice pe EEG -std.IV: com-nu raspunde la stimuli , pupile dilatate, reflex oculogir(decerebrare), +/-activitate electrica cerebrala, unde delta pe EEG

DIAGNOSTICUL POZITIV

evidenierea tulburri neurologice + alterri ale strii de contien + tulburri mentale pe fondul unei boli hepatice + factor precipitant suspiciune de EH. Diagnosticul este ns unul de excludere!!!!

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL EH

Afectiuni hepatice-boala Wilson Encefalopatii metabolice: sdr Rey, hiperamoniemia nonhepatica, coma uremica , hipercapnia de diferite etiologii, cetoacidoza diabetica, hipotiroidism , boala Addison Encefalopatii toxic medicamentoase: alcool, tranchilizante, barbiturice Psihoze: sdr depresiv, paranoia Leziuni neurologice intracraniene si meningeale: tumori, HIC, ramolisment, abcese intracerebrale, encefalite, meningite Hipoglicemie alte forme de intoxicaie cu alcool (delirium tremens, psihoza Korsakov)

TRATAMENT CURATIV EH

1.
2. 3.

A.Combaterea hiperamoniemiei
Regim igienodietetic hipoproteic animal Indepartarea florei bacteriene amoniogene-antibiotice Administrare de dizaharide nonabsorbabile:lactuloza, lactilol Evacuarea continutului intestinal:clisma,purgative Inlocuirea florei bacteriene amoniogene cu bacterii nonamoniogene: lactobacil, enterococus faecium Identificarea si eliminarea factorilor precipitanti

4. 5.

6.

1.Modificri dietetice

restrictia proteic n encefalopatia hepatic trebuie descurajat si nlocuit cu promovarea unei diete hipercalorice si hiperproteice bazate pe proteine vegetale si derivate din casein. Peste 95% din pacientii cu ciroz tolereaz 0.8-1.5g proteine/kg/zi provenind din surse vegetale si lactate.

n cazul pacientilor cu intoleran proteic sever, se recomand restrictia tranzitorie de proteine n diet la 0.5g/kg/zi

aportul suplimentar de azot pentru atingerea unei balante pozitive -asigurat prin administrare de solutii de aminoacizi, preferabil formule mbogtite n aminoacizi cu caten ramificat (Hepatamine).

2.Indepartarea florei bacteriene amoniogene

Antibioticele non-resobabile inhib producerea de
amoniu i alte neurotoxine de ctre flora aerob
neomicina, de 2-4 g/zi-Tratamentul pe termen lung

monitorizarea funciei renale i auditive, dei numai cantiti foarte mici de neomicin (<4%) sunt absorbite de la nivelul tractului gastrointestinal.+/- lactuloza Rifaximina- derivat non-absorbabil al rifamicinei, i-a dovedit eficiena ca terapie de prim linie, n asociere cu lactuloza Doza de 1200 mg/zi este superioar dozelor mai mici, iar reaciile adverse sunt minime datorit minimei absorbii digestive.

metronidazolul vancomicina

3.Administrare de dizaharide nonabsorbabile

lactuloza, lactilolul- prima linie de tratament EH

Lactuloza (galactozid-fructoza) nu este metabolizat la nivel intestinal - intestinul uman nu contine dizaharidaza specific Doza de lactuloz este de 15-30 ml de 2-4 ori pe zi; doza este tatonat pentru obtinerea a 2-3 scaune moi pe zi. O ameliorare evident se remarc dup 48-72 de ore. La pacientii comatosi, lactuloza se poate administra n clism, 300 ml ntr-un litru de ap. Reactiile adverse lactuloza- flatulent, crampe abdominale, diaree, gust dulce indezirabil. n caz de diaree, administrarea trebuie oprit temporar si reluat dup remiterea diareei Lactilolul are eficiens similar, este mai plcut la gust ,actiune mai rapid

4.Reducerea producerii de amoniu si eliminarea compusilor azotati din intestin Msurile de clearence colonic reduce ncrctura bacterian colonic, concentratia luminal si sanguin a amoniului Variate laxative sunt utilizate n acest scop, dar dizaharidele non-absorbabile (lactuloza) sunt preferate deoarece au un efect intrinsec aditional care potenteaz eliminarea i reduce formarea compusilor azotati. Clismele evacuatorii sunt indicate n cazul pacientilor cu alterarea sever a strii de constient; sunt preferate clismele care utilizeaz preparate ce acidifiaz mediul luminal (acid acetic, lactuloz etc.).

5.Inlocuirea florei bacteriene

Inlocuirea florei bacteriene amoniogene cu bacteriii nonamoniogene: lactobacil, enterococus faecium tratament de 4 saptamani urmat de pauza 2 saptamani

6.Identificarea si eliminarea factorilor precipitanti

Corectia diselectrolitemiei, Tratamentul infectiilor cu antibiotice, Administrarea de antagonisti specifici pacientilor tratati cu sedative, Controlul hemoragiei digestive si eliminarea sngelui din tubul digestiv Tratamentul infectiei helicobacter pilori

B.INDEPARTAREA AMONIULUI CIRCULANT

1.

Ornitin-aspartatul constituie substratul ureogenezei si

2.

3. 4. 5.

sintezei de glutamin, cele dou mecanisme hepatice de ndeprtare a amoniului din circulatia portal. Zincul - un cofactor al ciclului ureogenetic, este frecvent deficitar la pacientii cu ciroz hepatic, ca urmare a malnutritiei si cresterii excretiei renale; administrarea de suplimente de zinc n doz de 600 mg/zi pentru reducerea nivelului amoniului seric Analogi ceto ai aminoacizilor Acid fenil acetic Benzoat de sodiu

C.MODIFICAREA NEUROTRANSMISIEI CEREBRALE

Agentii care stimuleaz neurotransmisia dopaminergic (levodopa, bromocriptina) nu s-au asociat cu rezultate satisfctoare n practic.

Flumazenilul, un antagonist al receptorilor centrali

benzodiazepinici,
Flumazenil-1f=5ml; o,1mg/ml se adm 0,3mg iv la 60 sec pana la 2mg

TRATAMENT PROFILACTIC EH
Profilaxia factorilor precipitanti amiogeni: Prevenirea hemoragiilor digestive variceale(propanolol,isosorbit mononitrat),scleroterapie,bandare TIPS) si nonvariceale(evita AIS, AINS, adm IPP, tratament UG/UD) Eradicarea infectie Helicobacter Pilori Tratament rational cu diuretice Tratament prompt PBS si tratament preventiv Tratament prompt infectii urinare, respiratorii Combaterea constipatiei-lactuloza Aport adecvat proteic-1-1,2g/kg/c Profilaxie factori precipitanti nonamoniiogeni: Administrare cu prudenta barbiturice,benzodiazepine Corectarea permanenta a hipoxiei si anemiei

VA MULTUMESC!

BIBLIOGRAFIE

Gherasim-Medicina Interna vol 3 Harrison -ed16 Grigorescu Tratat de Gastroenterologie Tintinalli-Medicina de Urgenta-ghid pentru studiu comprehensiv