Astmul bronic profesional Definiie Astmul bronic profesional (ABP) este un sindrom caracterizat prin bronhospasm reversibil, cu wheezing,

care apare iniial din cauza expunerii profesionale la substanele prezente la locul de munc ! "efiniia recent (#$$#)% AB este o boal respiratorie caracterizat prin obstrucia c ilor aeriene, parial sau complet reversibil (spontan sau dup tratament), inflamaia i creterea reactivit ii c ilor respiratorii la un mare num r de stimuli! Etiologie & o gam variat de ageni de la locul de munc care se comport fie ca alergeni, fie ca iritani ai mucoasei bronice (tabel #)! 'abelul #% (actori etiologici ai astmului bronic profesional Pulberi organice de provenien animal i vegetal Produse animale: pene, puf, proteine aviare (ser sau de)ecte) p r de animale, bl nuri, descuamaii epidermice, p r uman insecte i acarieni% o g rg ria i c pua gr*ului o toxine de albine, scuame sau praf de chitin o viermi de m tase (p r, scuame de fluturi, sericin ) o dafnii, molii cleiuri de pete extracte de provenien animal % A+',, pulbere de retrohipofiz , pulbere de pepton , tripsin mucegaiuri, spori enzimele bacilului subtilis% subtilizine, subtilpeptidaze Produse vegetale pulberi de: bumbac, in, iut , c*nep boabe de ricin, soia, hamei f in , praf de gr*u sau alte cereale boabe de cafea verde, frunze de tutun lemn% ste)ar, brad, pin, fag, nuc, plante medicinale mahon, cedru rou, abanos, palisandru, tec-, tuia, aca)ou, samba condimente h*rtie polenuri

Substane chimice de natur organic i anorganic Substane anorganice: crom s ruri complexe de platin hexacloropalatinat) cobalt #

(tetracloroplatinat de amoniu,

 sulfat de nichel clor, amoniac pentaoxid de vanadiu var, ciment tungsten gaze de sudur Substane organice izocianai% toluendiizocianat ('".), fenilmetandiizocianat (/".), naftalendiizocianat (0".), hexametilendiizocinat (,".) antibiotice% penicilin , ampicilin , streptomicin , spiramicin etc! medicamente% aspirin , chinin , piramidon, ipeca, rhubarba, codeina, cocaina, novocaina, sulfamidele etc! esteri organofosforici, piretru anhidride% ftalic , trimelitic , hexahidroftalic , tetracloroftalic formaldehid , poliuretani colofoniu, propilen glicol, r ini organice produse cosmetice% soluii de permanent, vopsele, spra1, fixatori parafenilendiamina piperazina, etilenoxid, etilendiamina, sulfoncloramida, fenol, cloramina, acid tanic etc! solveni organici% diluant, aceton , petroxin etc! poliester fibre Clasificare etiopatogenic % & astm bronic alergic, & astm bronic iritativ, & astm bronic mixt! Astmul bronic alergic i cel iritativ pot fi 2nsoite de astmul bronic de efort! Astmul bronic alergic profesional 3n etiologia ABP alergic sunt recunoscute pulberile organice de provenien animal i vegetal ,, care sunt ageni sensibilizani cu greutate molecular mare! Alergia presupune un contact repetat cu alergenul, fiecare contact 2nsemn*nd o nou sintez 4 2n momentul c*nd 2n organism exist o cantitate suficient de anticorpi, la 2nt*lnirea cu alergenul se produce reacia alergic Ag&Ac, neobinuit fa de contactele anterioare, c*nd din punct de vedere clinic nu s&a produs nici un efect! 'impul scurs de la primul contact la al n&lea contact, care produce reacia evident clinic, este necesar pentru hipersensibilizarea organismului i sinteza de anticorpi! 3n #$56, 7ell i +oombs au clasificat reaciile de hipersensibilitate 2n 8 tipuri (., .., ..., .9)! Tipul I sau hipersensibilitatea imediat (reacie la #6&:; min!) este mediat de .g<, (reagine ), care au proprietatea de a se fixa pe mastocit! =eacia Ag&Ac duce la degranularea mastocitului cu eliberarea de substane biologic active ( mediatori chimici ), responsabile de apariia fenomenelor clinice( rezultat al aciunii predominant asupra muchiului neted i vaselor sanguine ) de tipul% urticarie, rinit , astm bronic, astm bronic profesional, oc anafilactic! >inteza de .g< este reglat de limfocitul ' supresor! Tipul II sau hipersensibilitatea citoto ic!citolitic! 3n acest tip de reacie, antigenele sunt purtate de c tre celulele proprii organismului, iar anticorpii ( .g7) sunt autoanticorpi diri)ai c tre aceste celule int ! .g7 determin un efect citotoxic, exercitat de celulele ? (?iller) i un efect citolitic prin activarea complementului! 3n categoria manifest rilor clinice de tip .. se 2nscriu% anemia hemolitic autoimun , leucopenia, agranulocitoza, purpura trombopenic ! Tipul III de hipersensibilitate, prin comple e imune (precipitine) sau reacia Arthus semi2nt*rziat , se produce la interval de 8&5&#@ ore! =eacia este declanat de anticorpi de tip .g7 sau .g/, cu activarea obligatorie a complementului i este urmat de formarea de complexe imune, @

care precipit la nivelul esutului interesat, determin*nd o reacie inflamatorie cu vasculit ! 3n acest tip de reacie imun se 2ncadreaz boala serului, glomerulonefrita, artrita reumatoid , lupusul eritematos diseminat, alveolitele alergice extrinseci, astmul bronic profesional! Tipul I" de hipersensibilitate tardiv mediat celular (se produce la #@&8A ore), este de tip tuberculinic i implic limfocitele ' i macrofagele! Ba contactul cu antigenul, celulele ' sensibilizate elibereaz limfo-ine, mediatori inflamatori! 'uberculoza i eczema de contact se 2ncadreaz 2n acest tip de reacie imun ! Alergia se poate instala la un subiect atopic, c*t iCsau la un nonatopic! Atopia este definit ca fiind predispoziia (hiperproducia de .g< condiionat genetic ), de a face alergie (de tip .), care se transmite ereditar (se pare c pe antigenul ,BA de histocompatibilitate exist un locus special pentru transmiterea atopiei)! >e tie c , nu toi descendenii motenesc aceast predispoziie (transmitere la aproximativ :6D dac un p rinte este atopic i la aproximativ 6;D dac ambii p rini sunt atopici)! 0u este obligatoriu ca un atopic s dezvolte 2n cursul vieii o form clinic de alergie, declanarea fiind dependent de condiiile de via i de munc ! +eea ce caracterizeaz atopicii, este faptul c , 2n organismul acestora se sintetizeaz anormal, o mare cantitate de .g<! =eaginele (.g<) se fixeaz pe membrana mastocitelor (8; ;;;&#;; ;;; molecule de .g< pe un mastocit) i a bazofilelor (Ac citofili), ataarea av*nd loc prin cap tul (c al imunoglobulinei (extremitatea liber (ab se va cupla cu Ag specific)! +u toate acestea, la atopici titrul lor 2n ser este net superior nonatopicilor (demonstrat de >eropian <!)! "eci, prin determinarea .g< 2n ser am putea depista atopicii i am putea astfel s nu&i anga) m 2n locuri de munc cu risc crescut de alergie! 0onatopicii pot c*tiga 2n cursul vieii o form de alergie! 3n peste A;D din cazuri, AB alergic se instaleaz dup o infecie acut respiratorie, de obicei viral ! Aceast infecie preg tete terenul pentru sensibilizare, at*t prin modific rile anatomo& funcionale pe care le produce la nivelul mucoasei bronice (inflamaie bronic ) cu perturbarea covorului muco&ciliar i a permeabilit ii epiteliului, c*t i prin inhibarea limfocitelor ' supresor, ceea ce duce la o supraproducie de .g< de c tre limfocitele ' helper! 3n general, 2n ABP se 2nt*lnete o reacie alergic de tip ., deseori de tip ... sau combinat (.& ...)! Aciunea alergenului asupra mucoasei bronice, depinde de existena terenului atopic, de intensitatea expunerii i de agresivitatea alergenului! Astfel, un atopic anga)at 2ntr&un mediu cu alergeni agresivi #de e emplu antibiotice$% dezvolt o reacie alergic 2n primii ani de expunere, 2n timp ce un nonatopic poate, 2n acelai mediu, s dezvolte o reacie alergic dup muli ani de expunere Alergeni agresivi sunt i dafniile% srurile de platin i mai ales cromul he avalent prezent 2ntr&o gam foarte mare de produse (de exemplu 2n ciment), parafenilendiamina etc! Dafniile sunt alergeni foarte agresivi i de multe ori, prezena acvariului la domiciliu preg tete terenul pentru instalarea unei alergii profesionale! timpul nopii! "in anamnez afl m c deine acvariu la domiciliu! 'estul la dafnii este urmat de criz tipic ! Fina este un factor etiologic frecvent 2nt*lnit 2n ABP! >ensibilizarea la Ef in E se manifest ca rinit (rinoree, str nut 2n salve, obstrucie nazal la inhalarea pulberii de f in ), care poate r m*ne izolat i noninvalidant sau poate preceda (luni, ani) un astm bronic! ( ina conine F;D amidon, #@D proteine dintre care unele solubile (albumine, globuline), iar altele insolubile (gliadina, glutenine)! Ali constituieni sunt reprezentai de lipide, s ruri, minerale, ap i foarte frecvent enzime glicolitice de origine fungic (Aspergillus orizae) resturi de artropode, ca de exemplu acarieni (dermatophagoides pteron1sinus, dermatophagoides farinae, acarus siro i mai rar t1ropgl1phus farinae)! 'oi componenii enumerai pot fi alergizani! 'estele alergologice (pric- test) permit decelarea alergenului 2n cauz , cercetarea .g< specifice :

(=A>') confirm natura alergenului identificat prin pric- tests! 3n mod normal, la persoanele nonatopice consumatoare de produse f inoase, exist un nivel modic de anticorpi salivari, 2n timp ce la persoanele sensibilizate anticorpii anti&f in sunt mult crescui at*t 2n saliv , c*t i 2n ser! 'estul inhalator specific este necesar al turi de probele funcionale i examenul clinico&anamnestic pentru diagnosticul pozitiv! Pasta (aluatul) este un melange de f in , ap , enzime, ageni edulcorani, esene aromatice al c rui caracter umed i lipicios poate determina (prin contactul mecanic energic din timpul fr m*nt rii sau secion rii), dermite iritative! +romul prezent frecvent 2n f in (ca impuritate) a fost incriminat 2n producerea acestor dermite, ca i ali alergeni variai utilizai 2n patiserie (vanilie, citron, uleiuri i esene, fructe ca de ex! -iwi, portocale)! ( ina este catalogat ca alergen mai slab, de obicei sensibilizarea produc*ndu&se dup muli ani de expunere! Pulberile textile, pulberile de lemn autohton, pulberile de plante sunt de asemenea alergeni mai puin agresivi!

Astmul bronic iritativ profesional Astmul bronic iritativ profesional (non&alergic), se 2nt*lnete la persoane expuse la diverse substane chimice organice sau anorganice cu greutate molecular )oas (tabel @:)! .nstalarea astmului se produce dup c*iva ani, sau dup #;&@; ani de expunere i este de multe ori precedat de o rinit iritativ ! >ubstanele chimice iritante, acioneaz direct pe receptorii iritativi de la nivelul mucoasei bronice provoc*nd bronhospasmul! "ar, foarte multe dintre substanele chimice recunoscute 2n etiologia astmului bronic iritativ profesional, se pot comporta ca GhapteneH i pot astfel declana o reacie de hipersensibilizare de tip ..., evideniat prin determinarea .g7 specifice! Asocierea hipersensibiliz rii prin mecanism de Ghapten H, explic apariia crizelor duble imediate i semi2nt*rziate (8&5&#;&#@ ore), la bolnavii cu astm iritativ! Astmul bronic prin e punere la i&ocianai este pe primul loc ca frecven ! .zocianaii au o utilizare extrem de larg % sunt utilizai predominant 2n sinteza de poliuretani, la fabricarea materialelor plastice i a r inilor, vopselelor, lacurilor, spumelor i pastelor de lipit! <xpunerea este prezent i 2n industria constructoare de maini, 2n industria de automobile, 2n ateliere de l cuire i vopsire a suprafeelor metalice4 2n fabricile de 2nc l minte unde se utilizeaz adezivi pe baz de izocianai etc! .zocianaii sunt extrem de iritani i aproximativ 6D dintre muncitorii expui, dezvolt astm bronic dup o expunere medie de : ani! /olecula de izocianat conine grupe 0+I, ceea ce 2i confer o puternic tendin de a reaciona cu grupele amino ale proteinelor endogene, astfel put*nd aciona ca hapten i declana o hipersensibilizare! Ba persoanele cu astm bronic la izocianai s&au pus 2n eviden .g7 specifice i doar la o mic parte dintre cazuri, .g< specifice! Astmul iritativ la ga&e de sudur (umul de sudur conine o serie de compui sub form de particule ($$,6D) i gaze (;,6D) i anume% o id de plumb% mono id de carbon% compui organici volatili% colofoniu% acid pimaric% aldehide alifatice% acid clorhidric% i&ocianai% alcool i&opropilic' Aceste substane sunt iritante pentru mucoasa bronic , dar pot fi i sensibilizante (colofoniu, izocianai), prin mecanism de hapten induc*nd un astm bronic profesional, uneori foarte grav!

Astmul bronic iritativ la colofoniu +olofoniul J denumit i sac*z & se extrage din coa)a trunchiurilor de pin i molid! +olofoniul are o aciune iritant asupra mucoasei bronice, dar poate induce i o reacie de sensibilizare prin mecanism de hapten ! <ste agentul cauzal demonstrat, al unor dermatite de contact i al AB! Aldehidele #formolul% glutaraldehida$% aminele #cloramina$% metacrilaii sunt deseori incriminai 2n producerea astmului bronic, la personalul din spitale, laboratoare, industria farmaceutic ! Astm bronic alergic i iritativ profesional Astmul bronic iritativ se asociaz deseori unui astm alergic! Astmul bronic de efort Astmul de efort se manifest printr&o criz tipic , ce apare la c*teva minute (#;&#6 minute) dup terminarea unui efort fizic! +riza este urmat de o perioad refractar , 2n care bolnavul poate efectua orice efort f r inconveniente! >e pare c acest fenomen se 2nt*lnete la 6;&A;D dintre cazurile de astm bronic! .mportana bronhospasmului este 2n funcie de tipul exerciiului muscular, spre exemplu nataia, pentru o putere egal este mai bine tolerat dec*t alergarea! <xplicaia ar fi urm toarea% astmul de efort este declanat de rcirea mucoasei bronice% indus de hiperventilaia care 2nsoete efortul! "ac ventilaia crete, sau dac aerul inhalat este mai rece sau mai uscat, bronhospasmul este mai mare, proporional cu deperdiia caloric ! ,iperventilaia voluntar f r efort este capabil 2n aceleai condiii, s declaneze bronhospasmul! 0ataia 2n piscin , 2n mediu 2nc lzit i saturat cu vapori de ap , este mai bine tolerat ! 3n privina declan rii bronhospasmului sunt propuse dou ipoteze% & implicarea refle a sistemului parasimpatic% efectul preventiv al atropinei fiind un argument4 & eliberarea de mediatori din mastocite sub efectul r cirii mucoasei bronice4 (argumente% existena perioadei refractare probabil datorit epuizarii efectului bronhoconstrictor, dup exerciii succesive) i efectul preventiv al cromoglicatului! Astmul de efort poate apare i la bolnavii cu ABP! 0u am 2nt*lnit cazuri 2n care efortul profesional s declaneze criza, dar am observat crize la efortul de alergare, urcat sc ri, efortul de gimnastic respiratorie! Patogenia A(P) Hiperreactivitatea bronic nespecific (,=B0) este anomalia care caracterizeaz toate formele etiopatogenice de astm bronic 2n tot cursul evoluiei maladiei! <a persist chiar dup remisiunea clinic prelungit ! ,=B0 se manifest printr&o bronhoconstricie ca r spuns la stimuli care sunt bine tolerai de persoanele normale! Astmaticul este de #;&#;; ori mai sensibil la aciunea bronhoconstrictiv a acetilcolinei i histaminei i de #;; ori mai sensibil la aciunea Pg(@K! /ecanismele care explic hiperreactivitatea bronic nespecific % anomalia muchilor nete&i bronici% o hipertrofie o hiperplazie o localiz ri aberante 2n submucoas o hipercontractilitate 6

anomalia mucoasei bronice% o prezena mastocitelor 2n epiteliul bronic o 2ngroarea membranei bazale o inflamaia mucoasei o perturbarea permeabilit ii de&echilibrul nervos 2ntre sistemul simpatic i parasimpatic% & hipertonie vagal % o reactivitate anormal a receptorilor iritani o dereglare cortico&bulbar o hiperreactivitatea muchilor bronici la acetilcolin & & hipertonie &adrenergic , diminuarea sensibilit ii L&adrenergice!

*ecanismele care duc la declanarea cri&ei de astm bronic Inhalarea de alergeni: alergen M .g< fixare pe mastocite %degranulare eliberarea de mediatori bronchoconstrictori histamin !!!! ,istamina% & crete permeabilitatea vascular , & contract muchiul bronic & stimuleaz receptorii parasimpatici! "urata de aciune lung % & eliberare de leucotrine% B'+8, B'"8, B'<8 care cresc inflamaia, accelereaz bronhoconstricia, atrag polinuclearele neutrofile i eozinofilelor4 & eliberare de factor activator plachetar4 & eliberare de factori chemotactici pentru polinuclearele neutrofile i eozinofile! inhalarea de substane iritante% o aciune direct pe receptorii iritativi bronhoconstricie o bloca)ul receptorilor bronici o mecanism de hapten % izocianaii, anhidrida aftalic , anhidrida trimelitic , unele s ruri de platin , colorani, formaldehida, solveni organici etc! 2n astmul de efort% o implicarea reflex a sistemului parasimpatic4 o eliberarea de mediatori din mastocite! Criterii de diagnostic +n astmului bronic profesional Anamne&a profesional o apariia crizelor la locul de munc % la 2nceput, mi)loc, sf*ritul schimbului, inclusiv spre cas 4 o absena crizelor 2n zilele libere, concediu de odihn , wee-&end4 o reapariia crizei la reluarea lucrului4 o apariia crizelor duble i la lucru i acas 4 o creterea expunerii la un factor alergizant sau iritant! 5

anamne&a neprofesional) o antecedente heredo&colaterale de astm bronic4 o debut dup o Er ceal E (viroz )4 o rinita care precede astmul bronic cu ani&luni 4 o criza este descris ca EsufocareE4 o wheezing&ul descris ca GuieratH, Gsunet de vioar E, GpiuitH, GmieunatH4 o tuse cu expectoraie perlat 4 o usturimi oculo&nazo&faringiene 2n astmul iritativ4 o l crimare, rinoree, tuse 2n astmul iritativ!

Evidenierea hiperreactivitii bronice Teste de provocare bronic ! teste bronhomotorii , o Condiii pentru efectuarea corecta) & & & & & & bolnav asimptomatic fr raluri fr medicaie cel puin -,. &ile#saptamani in ca&ul corticoi&ilor depot$ +nregistrarea "E*S,ului iniial #I$' efectuarea testului inhalator +nregistrarea "E*S,ului final #II$'

Contraindicaii de efectuare , dac "E*S,I este mai mic de /.00 ml' Testul nespecific cu histamin /10% acetilcolin sau metacolin & stabilete diagnosticul de astm (nu profesional)! o "urata administrarii bronchoconstrictorului % : minute o este pozitiv c*nd % fata de 9</> .) o la persoanele hiperreactive, criza de astm poate ap rea imediat % chiar din primul minut! Testul inhalator specific cu agentul etiologic suspicionat & stabilete profesionalitatea astmului bronic o dureaz :; minute o se desf oar 2ntr&o camer special , mic , 2nchis o bolnavul manipuleaz solveni etc :; minute % f in , c*nep , ciment, vopsete, lipete, amestec
VE SI VE VE S I SII x#;;

este N @;D (scaderea 9</> .. cu peste @;D

o testul este po&itiv c2nd "E*S II scade cu peste ), /0,/-1 +riza poate ap rea% & & & 2n primele #;&#6 minute sau dup :; minute sau tardiv la # h & @ h & 5 h & #; h

Proba locului de munc urm rire clinic si spirometric (trebuie sa fie asimptomatic la debutul probei) la locul de munc real al pacientului, de c tre medicul de 2ntreprindere la apariia simptomatologiei (rinit , raluri bronsice, tuse, criz de dispnee) % proba este considerata pozitiva (dg de astm bronic profesional)!

<valuarea relaiei astm bronic & loc de munc se mai poate face prin m surarea 2n serie a debitului expirator de v*rf (P<() cu a)utorul unui aparat portabil 2n dou situaii% 2n timpul lucrului i 2n concediu% +riteriile de diagnostic expuse, concord 2ntrutotul cu cele recomandate de +olegiul American de Pneumologie (#$$6) (tabelul de mai )os)! 'abel +riterii de diagnostic 2n ABP & +olegiul American de Pneumologie (American +ollege of +hest Ph1sicians) % A! B! +! "! criza AB confirmat clinic de un medic sau hiperreactivitate bronic dovedit prin testare4 simptome de astm bronic precedate de o expunere profesional 4 asocierea 2ntre simptomele astmatice i mediul professional4 expunerea sau proba fiziologic a unei relaii 2ntre astm i mediul profesional% #! expunerea la locul de munc la un factor etiologic recunoscut4 @! modific rile 9</> sau a P<( (debitului expirator de v*rf) legate de munc 4 :! modific rile legate de munc a testelor 2n serie de reactivitate bronic nespecific 4 8! testul de provocare bronic specific pozitiv4 6! apariia astmului net legat de o expunere simptomatic la un agent iritant inhalat la locul de munc !

Pentru diagnosticul astmului bronic profesional sunt necesare criteriile A% C i unul din criteriile de la D/,D.' Pentru a diferenia un ABP de un AB agravat la locul de munc , +olegiul American de Pneumologie recomand urm toarele criterii de diagnostic 2n astmul agravat prin munc % #! prezena criteriilor A i +4 @! astm preexistent sau simptomatologie de astm anterioar (cu tulbur ri 2n anul precedent 2ncadr rii 2n munca respectiv sau 2naintea primei expuneri)4 :! agravarea net a simptomatologiei sau necesitatea crescut a unui tratament medicamentos sau punerea 2n eviden a modific rilor legate de locul de munc 2n ceea ce privete P<( sau 9</> dup data la care s&a f cut 2ncadrarea sau a avut loc prima expunere! Evoluie 3n cazurile recente, diagnosticate la scurt timp de la debut, scoaterea din mediul profesional este urmat de dispariia crizelor i acalmie 2ndelungat (ani de zile)! A

"e aceea, este recomandabil ca orice medic pus 2n situaia de a confirma un astm bronic s elimine mai 2nt*i posibilitatea unei eventuale etiologii profesionale! .gnorarea factorului profesional cauzator duce la agravarea astmului i invaliditate! 3n cazurile diagnosticate tardiv, scoaterea din mediu poate duce la o ameliorare care se instaleaz mai lent, cu dispariia crizelor abia dup #&@ ani! 3n astmul bronic alergic profesional evoluia poate fi agravat de polisensibilizarea bolnavului sau de asocierea unui astm bronic iritativ prin expunerea la noul loc de munc sau acas ! 'ratamentul astmului bronic profesional este% & etiologic, & patogenic i & simptomatic! Tratamentul etiologic 3ntreruperea expunerii la agentul cauzal este cea mai eficient metod de tratament! <a se realizeaz prin schimbarea locului de munc 2nafara mediului cu substana incriminat ! ,iposensibilizarea specific este o metod cu rezultate bune 2n m sura 2n care bolnavul este cooperant! +ura marin , cura 2n salin 4dau rezultate 2n special 2n astmul alergic pur! +azurile trebuie alese cu gri) ! Tratamentul patogenic #! >impatomimeticele% beta@selective% salbutamol, terbutalin , fenoterol, reproterol, clenbuterol, >erevent! @! Anticolinergice% atropine, ipratropiumbromid (atrovent)! :! .nhibitorii fosfodiesterazei% metilxantin (fiole, tablete)! 8! Blocanii alfa receptorilor% phentolamin ! 6! .nhibitorii degranul rii mastocitelor% cromoglicat de sodium, ?etotifen, Oaditen! 5! Antagoniti leucotriene (blocheaz receptorii tip . leucotriene i au efect antiinflamator)% /ontelucast (>ingulair&/erc-)! F! +orticoterapie% hemisuccinat de hidrocortizon (i!v!), preparate cu aciune local pe cale inhalatorie (beclometazon spra1), prednison tablete 2n cur scurt (de evitat), preparate retard ("iprofos, 9olon, ?enalog)! Actualmente exist pe pia o gam foarte variat de produse care asociaz un beta& stimulant cu un anticolinergic sau un beta&stimulant cu cromoglicatul de sodium sau un beta& stimulant cu un corticoid (>eretide)! Profila ie +unoaterea locurilor de munc cu risc crescut de sensibilizare i evitarea anga) rii persoanelor atopice i a persoanelor cunoscute cu astm bronic sau rinit ! Bimitarea num rului de persoane expuse prin izolarea operaiilor sau a locurilor de munc cu risc crescut! /onitorizarea locurilor de munc cu risc i luarea de m suri pentru sc derea dega) rilor 2n aer a substanelor iritante i sensibilizante! "epistarea precoce a simptomelor de rinit , de astm, stabilirea diagnosticul c*t mai precoce al astmului bronic profesional i indicarea schimb rii locului de munc sau a reorient rii profesionale! $