PENATALAKSANAAN ANESTESI PADA IBU HAMIL UNTUK PEMBEDAHAN NON-OBSTETRI

U. KASWIYAN ADIPRADJA
BAGIAN/SMF ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNPAD/RS. HASAN SADIKIN BANDUNG

PENDAHULUAN
1-2 % ibu hamil bedah non-obstetri Sifat bedah darurat : torsi, ruptur,pendarahan dll. Untuk kelancaran persalinan : Shirodkar & Mc Donald. Masalah : Perubahan anatomis 7 fisiologis obat dan teknik anestesi Pengaruh terhadap janin atau kehamilan Cegah prematur atau abortus.

FISIOLOGI DAN ANATOMI IBU HAMIL

1.

Sistem Kardiovaskuler Curah jantung 30-40 % minggu ke-28 Kompresi aortocaval curah jantung dan UBF Volume plasma > leukosit dan eritrosit Implikasi anestesi : Curah jantung dan volume dipertahankan agar UBF normal Cegah hipotensi miring lateral kiri

FISIOLOGI DAN ANATOMI IBU HAMIL (lanjutan

2. Sistem Respirasi FRC 20% vs Kebutuhan O2 20% pada awal TM II Volume tidal 40%

Frekuensi nafas 15% Ventilasi semenit 50%

PCO2 HCO3

Nasofaring edema + pembesaran pembuluh darah Implikasi Anestesi :

Mudah hipoksemi ; bila apnea Pre-oksigenisasi mutlak Induksi dan pemulihan cepat ETT < 0,5 1 nomor, jangan lewat nasal

3. Sistem Percernaan

Hormonal dan mekanik gastrin sekresi asam Progesteron tonus LOS + motilitas usus Lambung datar + stress pengosongan lambung lambat

Implikasi Anestesi :

Muntah dan aspirasi Posisi meja cegah regurgitasi Induksi-intubasi : cepat, halus dan Sellick Manoeuvre

beri : antasid H2 blocker, metoklopramid

4. Sistem Saraf Pusat MAC 25-40% cenderung over dosis 5. Ginjal RBF dan GFR Kompresi ureter statis aliran urin Implikasi anestesi : Urea-N Kreatinin, asam urat < normal

Tm III; Retensi air > natrium edema

ANESTESI DAN PEMBEDAHAN JANIN DAN KEHAMILAN

Efek teratogenik (Pengaruh langsung) Obat anestesi teratogenik ?? 1. Obat / alat anestesi teratogenik dipengaruhi :
a. b. c. d.

Saat tepat (timing) Kepekaan individu Ambang dan jumlah obat Kelaziman kejadian cacat

2. Kesulitan : klinis percobaan binatang

3. Faktor sosial dan medis sulit diukur 4. Hasil percobaan binatang, sering beda : Perbedaan antar spesies Perbedaan dalam satu spesies 5. Hasil percobaan binatang belum tentu = manusia Hasil Penelitian : 1. Organogenesis manusia :

Mulai 15 -56 hari, lengkap minggu 13

periode krisis timbul cacat

Hasil Penelitian (lanjutan

2. Mazze, dkk, 1986

Halotan, efluran, isofluran tidak menyebabkan malformasi kongenital (tikus).

Opiat, obat induksi, obat anestesi inhalasi;

Friedman, 1988

tidak teratogenik
3.

N2O teratogenik karena UBF bukan karena aktivitas B12 Pada manusia tidak terbukti teratogenik manfaat asam folat ??

Pengaruh tidak langsung terhadap kehamilan

Janin tergantung perfusi rahim (sirkulasi uteroplasental dan plasentofetal) Faktor : Tekanan darah ; aortocaval, perdarahan, spinal /epidural Hipoksia, hiperkarbi, kontraksi rahim perfusi rahim malformasi kematian janin Bedah / Anestesi pada hamil muda abortus spontan Abdominal dan ginekologis ganggu kehamilan Bedah saat hamil BBLR ; prematur / gangguan pertumbuhan in utero

Table 1. Anesthetic Implications of The Physiologic Changes in Pregnancy

Organ System and Change Gastrointestinal Increased gastric volume / acidity Relaxes LES Respiratory Increased O2 consumption Apnea leads to rapid hypoxemia Decreased FRC Pre-oxygenation / denitrogenation Lowered PaCO2/serum bicarbonate Decreased tolerance of acidosis Interpretation of ABG results Drug modification of gastric contents Protect airway /early intubation Anesthetic Implications

Cardiac
Increased cardiac output (CO) Aortocaval compression Increased plasma volume Decreased UBF if CO not maintained Maintenance of uterine displacement Volume status to maintenance UBF Interpretation of CVP / PAOP

Table 1. Anesthetic Implications of The Physiologic Changes in Pregnancy (continued

Organ System and Change Hemathologic Dilutional anemia Leukocytosis Hypercoagulobility Interpretation of CBC and coag, panel Vigilance / prophylaxis for DVT Anesthetic Implications

Central Nervous System

Decreased MAC Renal Sensitivity to analgesics/anesthetics Vigilance in sedation (esp. Non-OR location)

Increased RBF / GFR Ureteral compression / stasis

Interpretation of BUN/Cretinine levels Vigilance towards development of UTI

Table 2. Suggested Guidelines for Laparoscopic Surgery during Pregnancy

Risks Maneuvers

Timing
Pneumoperitoneum induced venous stasis Maternal/fetal/ placental status Fetal Radiation exposure (intraoperative cholangiography) Trocar-induced uterine injury Aortocaval compression Pneumoperitoneum-induced uteroplacental hypoperfusion Viability of the pregnancy (pre-op and post-op)

Defer until second trimester if possible

Pneumatic compression devices Fetal monitoring when appropriate / feasible Maternal ETCO2 and PAO2 ?? Lead Shielding Selective fluoroscopy Open technique to attain abdominal access Uterine displacement

Table 3. Documental Teratogens (Adapted from ACOG Technical Bulletin #84) ACE inhibitors Lead

Alcohol Androgens Antithyroid drugs Chemotherapy agents Cocaine Coumadin Diethylstilbestrol Isoretinoin

Lithium Mercury Phenytoin Streptomycin Thalidomide Trimethadion Valproic acid

PENATALAKSANAAN ANESTESI

Algoritma
1.
2.

Anestesi pada bumil < 16 minggu (tabel. 4) Anestesi pada bumil > 16 minggu (tabel. 5)

Petunjuk pelaksanaan praktis (Tabel. 6) Teknik penatalaksanaan anestesi

1. 2.

3.

Persiapan dan penilaian pra-bedah (tabel. 7) Selama pembedahan (tabel. 8) Perawatan pasca bedah (tabel. 9)

Table.4 Principles for anesthetic management of the parturient < 16 weeks gestation
Postponed surgery until second trimester, if possible.

Have a preoperative evaluation performed by the obstetrician Counsel the patient preoperatively Use non-particulate antacid as aspiration prophylaxis Monitor and maintain oxygenation, normocarbia, normotension, and euglycemia. Use regional anesthesia when appropriate Avoid N2O in high concentrations during general anesthesia (controversial) Document fetal heart tones before and after the procedure.

Table. 5 Principles for anesthetic management of the parturient > 16 weeks gestation

Counsel the patient preoperatively (see text). Discuss use prophylactic agent with the obstetrician. Use aspiration prophylaxis of choice. Maintain left uterine displacement pre-, intra-, and postoperatively. Monitor and maintain oxygenation, normocarbia, normotension, and euglycemia. Use fetal monitoring intraoperatively whenever possible to optimize the intrauterine environment. Monitor for uterine contractions postoperatively.

Table. 6 Petunjuk pelaksanaan praktis

Penjelasan pra-bedah + premedikasi Hilangkan nyeri Antasida ; 15 10 ml, - 1 jam sebelum induksi, bila perlu H2 antagonis + metoklopramid. TM > 1 hindari aortocaval compression regional ; hindari hipotensi loading + efedrin. Pre-oksigenasi dan denitrogenasi sebelum induksi (umum). Hindari + antisipasi aspirasi intubasi cepat + Sellicks TM I obat yang aman : pentotal, morfin, pelemas otot, N2O kadar rendah. Hindari hiperventilasi, pantau end tidal CO2 atau AGD. Monitor BJA sebelum, selama dan sesudah pembedahan, Tonus uteru tocodynamometer. Pantau kontraksi rahim sampai pasca bedah + tocolytic.

Table. 7 Persiapan dan penilaian pra-bedah

Bila mungkin tangguhkan TM > II Bedah + anestesi penjelasan ; pasien + keluarga Cemas / takut pengertian, sedasi, premedikasi nyeri perfusi rahim analgetik Antasid (15 30 ml - 1 jam pre-induksi), H2 blocker metoklopramid. Induksi-intubasi cepat, halus, Sellicks, ETT < - 1 nomor. Tokollitik atas saran kebidanan (indomethacin supp.). TM > I miring selama transportasi.

Table. 8 Selama Pembedahan

Monitoring ibu : tekanan darah, oksigenasi (FiO2 dan SpO2 ), respirasi (ETCO2 ), suhu.
Hindari hipoglikemi : pemeriksaan perioperatif. Monitor BJA dopler

Monitor kontraksi (16 20 mgg) tocodynamometer.

Table. 9 Perawatan pasca bedah

Monitoring tanda vital ibu : kesadaran, respirasi, hemodinamik, diuresis, suhu.

Monitor BJA dan kontraksi 24 jam + bidan terlatih. Analgetik : narkotik intratekal / epidural ideal hindari NSAID ( > 32 mgg) duktus menutup.

PENATALAKSANAAN ANESTESI
D. Pilihan jenis / teknik anestesi 1. Anestesi umum (intubasi) :

Semua obat aman, kecuali N2O (kontroversi). Induksi-intubasi : cepat, lancar, halus. Perfusi jaringan dan oksigenasi

2.

Anestesi regional (spinal / epidural) :

Cocok pilihan ; obat sedikit terutama spinal Cegah hipotensi bolus cairan, efedrin. Epidural nyeri pasca bedah

KESIMPULAN

Anestesi untuk pembedahan non-obstetri pada bumil mengutamakan keselamatan ibu dan janin. Tidak ada obat / teknik anestesi yang spesifik perfusi jaringan dan oksigenisasi

Obat-obat aman Umum vs regional tidak lebih unggul

Komunikasi : kebidanan-bedah-neonatologi-anestesi Pasien + keluarga penjelasan resiko terhadap janin dan kehamilan.