Sunteți pe pagina 1din 6

4

ARTICOLE ORIGINALE

CONCORDANA CELOR MAI UTILIZATE METODE DE DIAGNOSTIC NEINVAZIV AL FIBROZEI HEPATICE N HEPATITELE VIRALE CRONICE
Current noninvasive methods for liver brosis evaluation agreement and disagreement in chronic hepatitis B and C
G. Gherlan, P. Calistru, M. Neata, C. Voinea, C. Szabo Centrul Medical de Diagnostic i Tratament Dr. Victor Babe, Bucureti

REZUMAT
Introducere: Fibroscan (FS) i Fibrotest (FT) sunt cele mai validate dou metode pentru evaluarea noninvaziv a brozei hepatice. Fiecare dintre ele au dovedit o sensibilitate i specicitate nalt n identicarea gradului de broz, n studii comparative cu biopsia hepatic. Utilizate mpreun, sensibilitatea i specicitatea cresc. Am urmrit concordana lor n hepatitele virale cronice B i C. Material i metod: n studiu au fost inclui 230 pacieni, 100 cu hepatit cronic cu VHB, i 130 cu hepatit cronic cu virus C. Tuturor acestor pacieni li s-au efectuat Fibroscan (FS), Fibrotest (FT) (sau Fibromax) i hemoleucograma n aceeai zi. Au fost luate n considerare doar analizele valide conform specicaiilor productorilor acestora. Pentru ecare pacient au fost calculate, de asemenea, i scorurile APRI i FIB-4. Rezultate: n studiul nostru, 163 dintre pacienii inclui au avut investigaii (FS i FT) concordante (70.9%). S-au considerat concordante rezultatele cu diferen de maximum un grad. Corelaia ntre cele dou metode este semnicativ statistic pentru valorile transformate n scor Metavir, dar i pentru valorile absolute (elasticitate pentru FS i scor pentru FT) (r=0,449, p<0.,001 i respectiv r=0,422, p<0,0001). Utiliznd algoritmul propus n 2005 de Castera, n cazul studiului nostru, 65.6% dintre pacieni nu ar necesita biopsie hepatic. Predicia rezultatului FT de ctre FS msurat prin AUROC este mai mare pentru gradele 3 i 4 de broz (0,823, CI 0,745-0,901 respectiv 0,659, CI 0,560-0,759), n vreme ce pentru gradele mai mici, corelaia e mai redus. Elasticitatea hepatic este semnicativ statistic inuenat de valorile alfa2macroglobulinei, GGT, ALT, AST i trombocitelor (r=0,251, 0,445, 0,255, 0,372, -0,330, p<0,0001). Valoarea colesterolului inueneaz elasticitatea hepatic, ns semnicaia statistic este puin mai redus (r=-0,222, p=0,005). Aceste corelaii se menin indiferent de etiologie. La pacienii cu infecie cu VHC s-a stabilit, de asemenea, o corelaie semnicativ ntre elasticitatea hepatic i valorile glicemiei (r=0,273, p<0,0001). APRI i FIB-4 arat de asemenea o evoluie concordant (r=0,502, p<0,0001). APRI este corelat cu FS i FT (r=0,419 i r=0,519, p<0,0001). FIB-4 este i mai bine corelat cu FS i FT (r=0,478, r=0,724, p<0,0001). Concluzii: Studiul a artat o concordan satisfctoare ntre principalele metode de evaluare noninvaziv a brozei hepatice. O evaluare de genul celei propuse de Castera i colab. pare a o abordare mai realist, iar mprirea brozei n minim/absent (nesemnicativ), medie i sever, este de fapt ceea ce intereseaz pe clinician n stabilirea atitudinii terapeutice n infeciile cronice cu virusuri B i C. Cuvinte cheie: broz hepatic, broscan, brotest, hepatit

ABSTRACT
Background: Fibroscan (FS) and Fibrotest (FT) are the most validated two methods for noninvasive evaluation of liver brosis. Each of them has proved a good sensitivity and specicity for identifying liver brosis stage compared to liver biopsy. Used together their sensitivity and specicity raises. We compared their correlation in different types of viral hepatitis (B and C). Materials and methods: 230 patients were included in the study, 100 patients with chronic hepatitis B and 130 with chronic hepatitis C. All the patients had FS, Fibromax/FT and CBC performed in the same day. Only patients with valid investigations (according to their manufacturers recommendations) were included in the study. APRI and FIB4 scores were also calculated for each patient.

Adres de coresponden: Dr. George Sebastian Gherlan, Centrul Medical de Diagnostic i Tratament Dr. Victor Babe, os. Mihai Bravu Nr. 281, Sector 3, Bucureti e-mail: gherlanus@gmail.com

186

REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOLUMUL XIV, NR. 4, AN 2011

REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOLUMUL XIV, NR. 4, AN 2011

187

Results: FT and FS correlation: an overall correlation of 70.9% (163/230) was found if we accepted a maximum of one degree difference between the two methods. The correlation was statistically signicant for the corresponding Metavir stage (r=0.449, p<0.0001) and for absolute values (r=0.422, p<0.0001). For the Castera algorithm 65.6% of the biopsies would be avoided. The prediction of FT by FS measured by AUROC is higher for F4 and F3 (0.823, CI 0.745-0.901 and 0.659, CI 0.560-0.759) while for lower grade is poor. Liver stiffness is signicantly inuenced by alfa2macroglobulin, GGT, ALT, AST, platelets (r=0.251, 0.445, 0.255, 0.372, -0.330, p<0.0001) and cholesterol (r=-0.222, p=0.005). This correlation is valid regardless etiology. In the VHC group we also found a correlation of stiffness with glycemia (r=0.273, p<0.0001. APRI and FIB4 are as well correlated with FT and respectively FS (r=0.515, 0.373, 0.725, 0.491, p<0.0001). Conclusions: We found a satisfactory agreement between methods, regardless etiology. Using an algorithm like the one proposed by Castera and noninvasively classifying the brosis as none/mild, severe or cirrhosis seems more appropriate and accurate than trying to exactly stage the brosis according Metavir score, moreover, that this is actually the clinicians interest. Key words: liver brosis, broscan, brotest, hepatitis

INTRODUCERE
Hepatitele cronice virale cu virus B sau C reprezint o problem important de sntate public, prin incidena ridicat n rndul populaiei. La fel ca i n majoritatea afeciunilor hepatice cronice, n evoluia hepatitelor virale cronice se produce acumularea n exces n matricea extracelular a diverselor proteine, inclusiv colagen, cu constituirea brozei (1). Fibroza hepatic avansat conduce la apariia cirozei, a hepatocarcinomului i a insucienei hepatice, ind n cele din urm cauza necesitii transplantului hepatic. nc din anii 70 exist studii care susin reversibilitatea brozei hepatice (2). Acestora li se adaug studii mai noi, ce arat c cea mai ecient cale de a reduce gradul brozei este nlturarea cauzei (3). Cunotinele actuale n ceea ce privete mecanismele producerii brozei hepatice sunt semnicative. Rolul central este atribuit celulei hepatice stelate. O parte dintre mecanismele intime ale activrii celulelor stelate, promovarea depunerii de proteine n matricea extracelular, cile de semnalizare ce duc la inhibarea degradrii matricei extracelulare sunt, de asemenea, cunoscute (1). Evaluarea gradului de broz i a activitii inamatorii n aceste afeciuni este indispensabil pentru aprecierea severitii afectrii hepatice, prognosticului, oportunitii unui tratament, dar i n monitorizarea rezultatelor terapeutice. n momentul de fa, puncia biopsie hepatic este considerat ca ind metoda de elecie pentru aprecierea acestor parametri. Puncia hepatic este grevat ns, pe lng potenialul evident de a dovedi aspectele histopatologice cu cea mai mare acuratee, de o serie de aspecte negative: este o manevr invaziv, mai greu acceptat de pacieni exist posibiliti de eroare e datorate fragmentului recoltat (dimensiune insucient,

zon nerelevant cunoscut ind heterogenitatea distribuiei brozei), e subiectivitii persoanei care efectueaz examenul anatomopatologic (variabilitatea interobservator) (4,5,6). posibile incidente/accidente secundare biopsiei sau anesteziei (durere, reacii vago-vagale cu hipotensiune, puncionarea accidental a altor organe, hemoragii, inclusiv deces) (7). exist numeroase contraindicaii ale PBH (tulburri de coagulare, hemangioame, chisturi hidatice intrahepatice, ascit etc.), precum i situaii n care nu poate efectuat (obezitate morbid, alergie la anestezic etc.). Puncia biopsie hepatic arat situaia la un moment dat, repetarea ei ind ns mai puin indicat pentru aprecierea evoluiei afeciunilor hepatice.

METODELE NEINVAZIVE DE EVALUARE A FIBROZEI STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII


Elastograa unidimensional tranzitorie hepatic (Fibroscan) Metoda introdus de rma Echosens din anul 2003 n studiul neinvaziv al brozei hepatice a fost validat de-a lungul timpului prin numeroase studii, n ceea ce privete concordana cu rezultatele punciei hepatice, att n cazul hepatitei cronice cu virus C (8,9,10,11), ct i n cazul hepatitei cronice cu virus B (12,13,14). Tehnica const n msurarea elasticitii esutului hepatic cu ajutorul unei sonde speciale cilindrice, care, n afar de emiterea ultrasunetelor produce i o vibraie (und mecanic) ce se propag prin cat. Cu ajutorul fasciculului de ultrasunete este msurat viteza de propagare a undei mecanice prin cat (deformare), aceasta ind ulterior convertit n kilopascali (Kpa elasticitate). Cu ct duritatea

188

REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOLUMUL XIV, NR. 4, AN 2011

organului este mai crescut, cu att viteza de propagare este mai mare. Transformarea din KPa n grade de broz Metavir se face pe baza unor grace de coresponden puse la dispoziie de ctre productor, sau, n diverse centre, pe rezultate ale unor studii sau metaanalize, neexistnd nc un consens clar n ceea ce privete limitele cut-off pentru diversele grade. Fibrotest/Actitest (Fibrosure) Prezent n evaluarea brozei i activitii inamatorii hepatice nc din anul 2001, Fibrotest/ Actitest i-a dovedit deja aplicabilitatea att n hepatita cronic cu virus C, ct i n hepatita cronic cu virus B. Testul a fost patentat n anul 2001 de ctre o echip de la AP-HP (Assistance Publique Hpitaux de Paris), n urma cumulrii datelor a 339 de pacieni (iniial). FibroTest a fost ulterior evaluat folosind ca referin puncia-biopsie hepatic, pe un important numr de pacieni cu hepatit cronic B (n=1.580) i utilizat n practica clinic la peste 350.000 de pacieni (16). FibroTest a fost validat lundu-se ca referin puncia-biopsie hepatic, pe un important numr de pacieni cu hepatit cronic cu VHC (n=4.600) i utilizat n practica clinic la peste 350.000 de pacieni (16). Testul utilizeaz markeri serici: Alfa2-Macroglobulin, Haptoglobin, Apolipoprotein A1, Gama-glutamil transpeptidaz (GGT), Bilirubin total, TGP / ALAT, care introdui ntr-un algoritm permit calcularea unui scor statistic de broz i activitate inamatorie. O metaanaliz ce nglobeaz 38 de studii (7.985 de pacieni) arat o concordan a brotest cu PBH de 84% (16), ns, la fel ca i n cazul elastograei, rezultatele sunt mai bine corelate n cazul gradelor mari de broz (F3, F4 METAVIR). Alte metode neinvazive de evaluare a brozei hepatice Numeroase alte scoruri bazate pe markeri serici au fost dezvoltate, ns nici unul nu s-a bucurat de marketingul i validarea pe scar att de larg ca i Fibrotest. Exemple de astfel de scoruri sunt: APRI (18), Forns (17), FIB-4, Fibrospect, ELF, Fibrometer, Hepascore. Elastograa RMN arat rezultate comparabile cu elastograa tranzitorie (Fibroscan), ns costurile sunt mai ridicate. ARFI (Acoustic Radiation Force Imaging), o tehnic elastograc n timp real disponibil pe unele ecografe (Hitachi, Siemens), arat rezultate promitoare.

MATERIAL I METOD
n studiu au fost inclui 230 de pacieni, 100 cu hepatit cronic cu VHB i 130 cu hepatit cronic cu virus C. Studiul s-a desfurat pe durata a 3 ani, din 2008 pn n 2010. Tuturor acestor pacieni li s-au efectuat Fibroscan (FS), Fibrotest (FT) (sau Fibromax) i hemoleucogram n aceeai zi. Au fost luate n considerare doar analizele valide conform specicaiilor productorilor acestora. Pentru ecare pacient au fost calculate, de asemenea, i scorurile APRI i FIB-4. Valorile cut-off folosite pentru transformarea elastograei din KPa n scor Metavir au fost F1>5.5 KPa, F2>7.1 KPa, F3>9.5 KPa, F4>14.5 KPa (20). Criteriile de validare a elastograei: IQR<30% din rezultatul nal, rata de succes minim 60%, minimum 10 msurtori valide. Pentru Fibrotest, rezultatele sunt generate i interpretate (validate) automat de rma Biopredictive. Formulele de calcul ale APRI i FIB-4 sunt: APRI = [(AST/limita superioar a normal) / trombocite (109/L)] 100 (18). FIB-4 = vrst (ani) x AST [U/L] / (trombocite (109/L) x (ALT (U/L))1/2 (21).

REZULTATE
Caracteristici demograce n total au fost inclui n studiu 230 de pacieni, 100 cu infecie cronic cu VHB, 130 cu infecie cronic cu VHC. n grupul cu VHB au fost 39 de femei i 61 de brbai, iar n grupul cu VHC au fost 61 de femei i 69 de brbai. Vrstele pacienilor au fost ntre 18 i 76 de ani. Concordana principalelor dou metode (Fibroscan i Fibrotest) Diverse studii au artat c, pentru o ct mai precis ncadrare a gradului de broz, este util folosirea a dou metode neinvazive de evaluare. Concordana acestora considerat ca i diferena de maxim un grad Metavir ntre cele dou metode (dac nici una nu indic F4) face ca sensibilitatea diagnosticului s e peste 90%. Relativ frecvent ns, n practica medical ne ntlnim cu cazuri discordante, uneori chiar una dintre investigaii indic prezena cirozei, iar cealalt broz absent sau minim. n aceste cazuri, pentru stabilirea gradului corect se impune efectuarea punciei hepatice (PBH). Gradele de broz conform elastograei i brotest n lotul studiat sunt redate n gura 1 i gura 2.

REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOLUMUL XIV, NR. 4, AN 2011

189

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 grd 0 grd 1 grd 2 grd 3 grd 4 VHB VHC

Figura 1. Gradele de broz conform Fibroscan


60 50 40 30 20 10 0 grd 0 grd 1 grd 2 grd 3 grd 4 VHB VHC

Figura 3. Corelaia FT/FS, FS=4

Figura 2. Gradele de broz conform Fibrotest

n studiul nostru, 163 dintre pacienii inclui au avut investigaii (FS i FT) concordante (70,9%). Corelaia ntre cele dou metode este semnicativ statistic pentru valorile transformate n scor Metavir, dar i pentru valorile absolute (elasticitate pentru FS i scor pentru FT) (r = 0,449, p<0,0001 i respectiv r = 0,422, p<0,0001). n 2005, Laurent Castera propune un algoritm bazat pe cele mai frecvent utilizate dintre metodele neinvazive (8), brotest i broscan, pentru identicarea sau excluderea brozei semnicative (>2) i stabilirea atitudinii terapeutice consecutiv. Studiul propune ca, dac cele dou metode nu sunt concordante, s se efectueze PBH pentru stabilirea gradului de broz, iar dac sunt concordante, s se stabileasc atitudinea terapeutic pe baza gradului de broz, mprind severitatea acesteia n: uoar/absent (FS<7,1 KPa, FT <2), moderat (FS>7,1 KPa, FT>2) i severe a (FS>9,5 KPa, FT>3). Utiliznd acest algoritm, n cazul studiului nostru, 65,6% dintre pacieni nu ar necesita biopsie hepatic. Predicia rezultatului FT de ctre FS msurat prin AUROC este mai mare pentru gradele 3 i 4 de broz (0,823, CI 0,745-0,901 respectiv 0,659, CI 0,560-0,759), n vreme ce pentru gradele mai mici, corelaia e mai redus (g. 3 i g. 4).

Figura 4. Corelaia FT/FS, FS = 3

Cele dou metode au fost corelate semnicativ statistic indiferent de etiologie, ns corelaia a fost mai puternic n grupul pacienilor cu hepatit cronic cu VHC dect n cel al pacienilor cu infecie VHB (r = 0,516, p<0,0001 vs. r = 0,278, p = 0,005). La brotest s-au obinut valori mai mari n hepatita cu VHC fa de VHB (mediana 0,47 vs. 0,29, p<0,0001). i elastograa arat valori mai mari ale brozei n hepatita cu VHC (mediana 9,7 vs. 8,17 kPa, dar fr semnicaie statistic p = 0,203).

190

REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOLUMUL XIV, NR. 4, AN 2011

Inuena markerilor biochimici asupra elasticitii esutului hepatic Elasticitatea hepatic este semnicativ statistic inuenat de valorile alfa2macroglobulinei, GGT, ALT, AST i trombocitelor (r = 0,251, 0,445, 0,255, 0,372, 0,330, p<0,0001). Valoarea colesterolului inueneaz elasticitatea hepatic, ns semnicaia statistic este puin mai redus (r = 0,222, p = 0,005). Corelaia poztitiv ntre alfa2macroglobulin, ALT, AST i GGT este explicabil prin faptul c aceste teste sunt modicate n inamaia catului. Inamaia catului, organ cu o capsul puin extensibil, duce la creterea duritii organului. Corelaia invers cu numrul trombocitelor i colesterolemia probabil c are legtur cu gradul brozei hepatice, ceea ce induce i un anumit nivel de hipertensiune portal, hipersplenism i insucien hepatic. Aceste corelaii se menin indiferent de etiologie. La pacienii cu infecie cu VHC s-a stabilit, de asemenea, o corelaie semnicativ ntre elasticitatea hepatic i valorile glicemiei (r = 0,273, p< 0,0001), lucru explicabil prin faptul c ntre infecia VHC i diabet exist o asociere cunoscut, asociere care este mai pronunat cu vechimea bolii. n mod remarcabil, toate aceste corelaii sunt valabile doar n grupul pacienilor care au FS concordant cu FT, nu i la cei discordani. Nu au fost identicate diferene semnicative statistic ntre grupurile n care cele dou investigaii sunt concordante sau discordante, n ceea ce privete parametrii analizai n studiul nostru (vrst, sex, markeri biochimici, etiologia hepatopatiei).

Alte metode Am analizat, de asemenea, concordana unor scoruri biochimice mai puin validate (APRI, FIB-4) ns la care accesul este gratuit cu elastograa, brotest-ul i ntre ele. S-a stabilit, astfel, existena unei corelaii semnicative a APRI cu FS i FT (r = 0,419 i r = 0,519, p<0,0001). FIB-4 este i mai bine corelat cu FS i FT (r = 0,478, r = 0,724, p<0,0001). Cele dou metode (APRI i FIB-4) arat, de asemenea, o evoluie concordant (r = 0,502, p< 0,0001).

DISCUII I CONCLUZII
Lund n calcul variabilitatea interobservator i lungimea fragmentului hepatic biopsiat, corectitudinea aprecierii brozei este de 65% (pentru fragmente de 15 mm) i de 75% (pentru fragmente de 25 mm). Elastograa i brotest-ul, avnd o concordan de 70,9%, ar putea avea aceeai relevan n aprecierea corect a gradului de broz atunci cnd sunt folosite mpreun. Prin urmare, este recomandabil utilizarea a dou metode neinvazive, preferabil una imagistic i una biochimic pentru un diagnostic ct mai corect. O evaluare de genul celei propuse de Castera i colab. (8) pare a o abordare mai realist, iar mprirea brozei n minim/absent (nesemnicativ), medie i sever, este, de fapt, ceea ce intereseaz pe clinician n stabilirea atitudinii terapeutice n infeciile cronice cu virusuri B i C. n anumite centre, unde brotest-ul nu este disponibil, APRI, sau mai ales FIB-4, ar putea utilizate n evaluarea severitii afectrii hepatice.

BIBLIOGRAFIE
1. Bataller R., Brenner D.A. Liver brosis. J Clin Invest. 2005 February 1; 115(2): 209-218 doi: 10.1172/JCI200524282 2. Soyer M.T., Ceballos R., Aldrete J.S. Reversibility of severe hepatic damage caused by jejunoileal bypass after re-establishment of normal intestinal continuity. Surgery. 1976 May; 79(5):601-604 3. Michael J., Arthur P. Reversibility of liver brosis and cirrhosis following treatment for hepatitis C. Gastroenterology. 2002 May; 122(5): 1525-1528 4. Abdi W., Millan J.C., Mezey E. Sampling variability on percutaneous liver biopsy. Arch Intern Med. 1979;139:667-669 5. Bedossa P., Dargere D., Paradis V. Sampling variability of liver brosis in chronic hepatitis C. Hepatology. 2003; 38:1449-1457 6. Cadranel J.F., Rufat P., Degos F. Practices of liver biopsy in France: results of a prospective nationwide survey. For the Group of Epidemiology of the French Association for the Study of the Liver (AFEF). Hepatology. 2000; 32:477-481 7. Piccinino F., et al. Complications following percutaneous liver biopsy: A multicentre retrospective study on 68 276 biopsies. Journal of Hepatology Volume 2, Issue 2, 1986, Pages 165-173 8. Castra L., Vergniol J., Foucher J., Le Bail B., Chanteloup E., Haaser M., Darriet M., Couzigou P., De Ldinghen V. Prospective comparison of transient elastography, Fibrotest, APRI, and liver biopsy for the assessment of brosis in chronic hepatitis C. Gastroenterology. 2005 Feb; 128(2):343-50 9. Erhardt A., Lrke J., Vogt C., Poremba C., Willers R., Sagir A., Hussinger D. Transient elastography for diagnosing liver cirrhosis. Dtsch Med Wochenschr. 2006 Dec 8;131(49):2765-9. German. PubMed PMID:17136655 10. Arena U., Vizzutti F., Abraldes J.G., Corti G., Stasi C., Moscarella S., Milani S., Lorece E., Petrarca A., Romanelli R.G., Laf G., Bosch J., Marra F., Pinzani M. Reliability of transient elastography for the diagnosis of advanced brosis in chronic hepatitis C. Gut. 2008 Sep; 57(9):1288-93. Epub 2008 Apr 30. PubMed PMID: 18448567 11. Talwalkar J.A., Kurtz D.M., Schoenleber S.J., West C.P., Montori VM. Ultrasound-based transient elastography for the detection of hepatic brosis: systematic reviewand meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007 Oct; 5(10):1214-20. Review. PubMed PMID: 17916549.

REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOLUMUL XIV, NR. 4, AN 2011


12. Coco B., Oliveri F., Maina A.M., Ciccorossi P., Sacco R., Colombatto P., Bonino F., Brunetto M.R. Transient elastography: a new surrogate marker of liver brosis inuenced by major changes of transaminases. J Viral Hepat. 2007May; 14(5):360-9. PubMed PMID: 17439526. 13. Oliveri F., Coco B., Ciccorossi P., et al. Liver stiffness in the hepatitis B virus carrier: a non-invasive marker of liver disease inuenced by the pattern of transaminases. World J Gastroenterol. 2008 Oct 28; 14(40):6154-62. PubMed PMID: 18985805; PubMed Central PMCID: PMC2761576. 14. Marcellin P., Ziol M., Bedossa P., Douvin C., Poupon R., de Ldinghen V., Beaugrand M. Non-invasive assessment of liver brosis by stiffness measurement in patients with chronic hepatitis B. Liver Int. 2009 Feb; 29(2):242-7. Epub 2008 Jul 9. PubMed PMID: 18637064. 15. Franoise Imbert-Bismut, Vlad Ratziu, Laurence Pieroni, Frederic Charlotte, Yves Benhamou, Thierry Poynard and MULTIVIRC group Biochemical markers of liver brosis in patients with hepatitis C virus infection: a prospective study, The Lancet, Volume 357, Issue 9262, 7 April 2001, Pages 1069-1075 16. Halfon P., Munteanu M., Poynard T. FibroTest-ActiTest as a non-invasive marker of liver brosis., Gastroenterol Clin Biol, 2008 Sep; 32(6 Suppl 1):22-39

191

17. Forns X., Ampurdanes S., Llovent J.M., et al. Identication of chronic hepatitis C patients without hepatic brosis by a simple predictive model. Hepatology 2002; 36:986-92 18. Wai C.T., Greenson J.K., Fontana R.J., et al. A simple noninvasive index can predict both signicant brosis and cirrhosis in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 2003; 38:518-26 19. Monica Lupor, Radu Badea, Horia tefnescu, Zeno Sparchez, Horaiu Branda, Alexandru erban i Anca Maniu Performance of a new elastographic method (ARFI technology) compared to unidimensional transient elastography in the noninvasive assessment of chronic hepatitis C. Preliminary results. J Gastrointestin Liver Dis 18(3):303-10 (2009) PMID 19795024 20. Castera L., Vergniol J., Foucher J., Le Bail B., Chanteloup E., Haaser M., et al. Prospective comparison of transient elastography, Fibrotest, APRI, and liver biopsy for the assessment of brosis in chronic hepatitis C. Gastroenterology 2005;128:343-350. 21. Sterling R.K., Lissen E., Clumeck N., Sola R., Correa M.C., Montaner J., et al. Development of a simple noninvasive index to predict signicant brosis in patients with HIV/HCV coinfection. Hepatology 2006; 43:1317-1325