HEPATITE VIRALE

IMPORTANA PROBLEMEI Hepatitele virale acute afecteaz cel mai adesea tinerii (costurile individuale/sociale) Risc vital Risc cronicizare Posibiliti de profilaxie insuficient valorificate Alternative terapeutice eficiente n hepatitele virale cronice necesitatea diagnosticrii

Infecia cu un virus hepatitic se poate manifesta: acut (incluznd forme fulminante) cronic
persistent activ ciroz hepatic carcinom hepatic

Boal hepatic sever (terminal)

HEPATITA ACUT
Crestere important a transaminazelor
viral
toxic autoimun Infectie bacterian hipoxic parazitoz Satelit unei suferinte biliare

Etiologia si epidemiologia hepatitelor virale

A
Virus
ARN
Hepatit acut

B
ADN
Hepatit acut i cronic
++ +++ ++ + + 10-25%
10-20%

C
ARN
Hepatit acut i cronic
++ +/+/+++ +++ 5-10%
85-90%

D
ARN
Hepatit acut i cronic
++ + +/+ + 50%
Depinde de evoluia VHB -

E
ARN
Hepatit acut

G
ARN
Hepatit acut i cronic
++ ? ? + + ?

Surs
Transmitere Fecal-oral Parenteral Sexual mam - ft IVDU transfuzii Rezistenta % de forme simptomatice
Risc de infecie cronic

++ distrus prin fierbere

copil <20% Adult>70%
-

++ Distrus prin fierbere

10%
+

PATOGENIE
Multiplicare extrahepatic
A, E epiteliu digestiv B necunoscut C mononucleare D direct n ficat

viremie Infectare celul hepatic Expunere antigene submembranar

Organismul produce anticorpi anti-antigene virale

Important - imunogenicitatea virusurilor

A, E
- Foarte imunogene Cantitate mare de anticorpi

B
Mediu imunogen Evolutie in functie de imunitatea gazdei

C
Foarte slab imunogen Anticorpi tardiv

VINDECARE
(100%)

Infectie asimptomatic CRONICIZARE (90%)

B
ID, varste extreme Conflict redus Ag-AC IC Conflict Ag-AC Tanar, puternic imun Conflict extrem Ag-AC

Infectie asimptomatic

Boal clinic manifest

Hepatit acut fulminant

Cronicizare

Vindecare 85-90% Cronicizare 10-15%

Risc mare de deces 80%

Dac supravietuieste, vindecare 100%

PATOGENIE
TGP Ag Ag Ag

AC
TGP Ag

Ag

AC

Ag

AC

AC
TGP

hepatocitoliza
-Nu este o citoliz real -Se modific permeabilitatea membranar

-Transaminazele ies din celul pe legea tot sau nimic -n hepatita fulminant citoliza este real

PATOGENIE
- Dup ce se modific permeablilitatea membranei hepatocitare, se altereaz functiile hepatice

1. Recuperarea urobilinogenului din sangele portal

BD
BD
urobilinogen stercobilinogen

BI

Urobilinogenul nu mai este recaptat de ficat si ajunge in urin

Urinile hipercrome preced aparitia icterului

Urobilinogen

PATOGENIE

2. Alterarea functiei biligenetice BD

BD

BD

BI
BD

Creste nivelul sanguin al BD

Scade excretia BD n TD
Scade sinteza de urobilinogen si de stercobilinogen Icter Scade urobilinogen urinar Se decoloreaz scaunul

CLINIC
Incubatie Debut Perioad preicteric Great, vrsturi, astenie, dureri abdominale Perioad icteric Convalescent

-Pseudogripal A, E -Digestiv -Neurasteniform -Colicativ -Articular - B -Urticarian - B

Viraj clinic ameliorarea semnelor digestive dup aparitia icterului

A, E B C

3-7 zile 1-3 spt

14 21 zile 30 zile

1-3 luni pana la 6 luni

cele mai multe cazuri sunt fr icter, fr simptome de boal

Obiectiv: Hepatosplenomegalie (ficatul mic este semn de gravitate!)

Icter

PARACLINIC
1. Sindrom hepatocitolitic

TGP (ALT) specific pt ficat creste la valori de 20xVMN TGO LDH FFA fier, B12 BD Fosfataza alcalin GGT

2. Sindrom colestatic

3. Sindrom de disproteinemie gamma globulinele cresc in hep A si E

- normale n B, C, D Severitatea este apreciat cu ajutorul CP - CP normal 85-100% - form usoar 60- 80% - form medie in jur de 50% - potential sever sub 30% - hep fulminant (dac test kohler e negativ)

4. Hipofunctie hepatocitar

Hepatita acut fulminant

Elemente clinice de gravitate
Febra Debutul cutanat sau articular Mentinerea sau reaparitia simptomelor digestive dup aparitia icterului Sindromul hemoragipar Suferinta neurologic Ficat de mici dimensiuni sau scaderea ficatului de la o zi la alta

Elemente paraclinice de gravitate

CP sub 30% cu test Kohler negativ (ideal cu factor V scazut) Leucocitoz cu neutrofilie Scaderea ureei si cresterea amoniacului Cresterea bilirubinei indirecte

Hepatit acut viral form icteric/ anicteric/colestatic, usoar/medie/sever

....... cu virus....X

Diagnosticul pozitiv al hepatitelor acute virale

Etapa I diagnosticul de sindrom (hepatita acut) Suspiciune: clinic + epidemiologic: Ancheta epidemiologic - Contact apropiat cu pacienti cu hepatite enterale - Contact cu pacient cunoscut cu hepatit B, C - Manopere parenterale recente - Comportament la risc: sexual, toxicomanie - Posibilitate transmitere maternofetal Datele clinice - icter, urini hipercrome - simptome digestive

Certitudine: Evidenierea citolizei caracteristice

Diagnosticul pozitiv al hepatitelor acute virale

Etapa a II-a diagnosticul de severitate Somnolent diurn, inversare ritm somn/veghe Vrsturile cvasiincoercibile Persistena/reaparitia manifestrilor perioadei preicterice n faza icteric Ficat de mici dimensiuni sau reducerea ficatului de la o zi la alta Indice de protrombin sczut Etapa a III-a

diagnosticul etiologic

Etapa a IV-a diagnosticul complicatiilor evolutia prelungit colestaz recrudescenta cronicizarea

Hepatite-diagnostic diferential
Perioada preicteric (dg diferential al manifestarilor extrahepatice)

dificil de realizat trebuie s te gndeti la posibilitatea hepatitei acute

Perioada icteric

Diagnosticul diferential al sindroamelor icterice

HEPATITA ACUT CU VHA

VHA

Virus ARN picornavirus - un singur serotip - structur simpl, cu un singur Ag, de anvelop

VHA importana problemei Rspndire ubicuitar Endemie nalt n rile slab dezvoltate Incidena se coreleaz cu:
igiena densitatea populaional (familii numeroase, colectiviti seminchise)

Rare cazuri fulminante Nu cronicizeaz

VHA - epidemiologie
Distribuie geografic

ENDEMO-EPIDEMIC

Transmiterea VHA
Vrsta cea mai expus
Copiii mici Adolesceni

Endemicitate
nalt
Moderat

Transmitere
Focare epidemice rare
Epidemii hidrice sau alimentare Cltori; focare epidemice rare

Minim

Aduli

Boala minilor murdare (una dintre ele!)

Hepatita cu VHA proces epidemiologic

1. Sursa infecie omul (singurul rezervor de virus)

2. Contagiozitate: - incubaie 7(10) zile dup apariie icter

3. Transmitere dominant digestiv

4. Receptivitate:
universal; se epuizeaz prin boal sau vaccinare imunitate dup boal durabil; un singur serotip nu apar reinfecii; minim 6-8 (20 de ani ?) dup vaccinare

Transmiterea:
cale digestiv (ap sau alimente contaminate, contact manuportat) transmiterea prin lichide biologice este posibil, dar exceptional (TDIV, comunitti gay) n 50% nu este cunoscut n zonele de endemie joas

Risc contagiune diverse umori

Fecale Snge Saliv Urin

100

102

104

106

108

1010

Doze infecioase/mL
Viral Hepatitis and Liver Disease 1984;9-22 J Infect Dis 1989;160:887-890

Evoluia infeciei cu VHA

Manifestri clinice

Contact infectant Viremie

ALT IgM IgG

HAV n scaun

10

11

12

13

Sptmna

DIAGNOSTIC DE CERTITUDINE IgM VHA pozitiv

Hepatita A
Evolutie

Favorabil de regula n 10-20 zile Vindecarea - fr sechele Decese (forme fulminante): 0,1-0,5%

Hepatita A Tratament

Simptomatic Limitarea eforturilor fizice Fr alcool

Profilaxia - preexpunere
Igiena personal i alimentar Vaccin (inactivat)
Ac protectivi la 15 zile n 95% i 99-100% dup 2 doze Bine tolerat 2 doze la 6-12 luni interval Acum exist vaccin A+B 0,1, 6

Indicaii - de rutin: n comuniti cu rat ridicat a incidenei - individuale: hepatite cronice, toxicomanie IV, gay, cltorii n zone cu endemie nalt

Profilaxia - postexpunere
Vaccin eficien? Imunoglobuline
Eficien dovedit n primele 14 zile Nu elimin complet riscul de boal Bine tolerate Doza: 0.02 mL/kg ct de repede cu putin Indicaii Membrii familiei i contacii apropiai/colectiviti Focare alimentare/ap

HEPATITA ACUT CU VHE

VHE

Calicivirus like, usor de distrus

VHE - Epidemiologie

Majoritatea epidemiilor descrise hidrice Exist rezervor animal: cert - porcul Epidemii studiate: India, URSS, China, Mexic

In zone cu endemie redus:

- prevalena < 2% la aduli majoritatea cazuri de import; - studii epidemiologice recente pn la 25% prevalena IgG anti VHE n zone din SUA

Hepatita cu virus hepatitic E

Diagnostic IgM VHE

Hepatita cu VHE profilaxie i tratament

A evita apa, buturi cu ghea (ap!), fructe splate cu ap curent n zonele cu endemie ridicat Imunoglobuline standard eficien incert, chiar de la donatori din zone de endemie nalt Vaccin deocamdat, nu!

Nu exist tratament etiologic

Hepatita acut cu VHB

VHB

Structura HBV
Invelis ce contine AgHBs

ADN polimeraza Catena dubla de ADN

Catena simpla de ADN Capsida AgHBc

Incidenta hepatitei acute VHB n Romnia n perioada 1986-2004

(Nr. cazuri/100.000 locuitori)
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 09 20 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 20 20 20 20 20 20 10

43,1

32,5 24,4

13,7 8,5
2,2

Infecia cronic VHB situaia mondial

Endemie ridicat (>8%): 45% din populaia globului

Riscul de a trece prin infecie >60% Infecii la copil mic: cele mai frecvente Riscul de a trece prin infecie 20%-60% Infecie la orice vrst Risc de a trece prin infecie <20% Cel mai adesea infecie la vrsta adult

Endemie medie (2%-7%): 43% din populaia globului

Endemie redus (<2%): 12% din populaia globului

Istoria natural a infeciei cu VHB

infecia cronicizeaz la 30-90% din copiii infectai

5%-10% din adultii infectai cronic cu VHB

Cancer hepatic(H CC)

3%/yr

Infecie acut perinatal sau n copilrie Infecie cronic Infecie acut a adultului
<5% dintre adulii infectai dezvolt infecie cronic

30% dintre cei infectai cronic

Ciroz
3%/yr

Transplant hepatic

Deces

Purttor inactiv sntos

Insuficien hepatic (Decompens are) pacieni 23% dintre se decompenseaz n primii 5 ani de la apariia cirozei

Hepatita cronic VHB este a 6a cauz de transplant de ficat n SUA

DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC IN HEPATITA B

AgHBs
infectiozitate

AgHBc
in hepatocit

AgHBe
Replicare Virus slbatic

AC HBs
Vindecare Imunizare

ACHBe AC HBc IgM

Infectie acut

Incetarea replicarii

AC HBc IgG
Interpretare in context

Fereastra serologic in infectia HBV

AgHBs

ACHBs

Hepatita acut cu VHB cu debarasare de virus

Simptomatic

AgHBe

anti-HBe

Total anti-HBc

AgHBs

IgM anti-HBc

anti-HBs

12 16 20 24 28 32 36

52

100

Sptmni dup contact infectant

Hepatita acut cu VHB evoluia ctre cronicizarea infeciei

Acut (6 luni) AgHBe HBsAg Total anti-HBc Cronic (ani) anti-HBe

IgM anti-HBc

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36

52

ani

Sptmni dup contact infectant

Hepatita acut cu VHB - tratament

Forma comun:

Nu este indicat tratament etiologic (creste riscul de cronicizare prin diminuarea stimulului imunogen) Corticoterapia este contraindicat deoarece crete riscul de cronicizare Simptomatice, diet n raport cu tolerana digestiv

Hepatita acut cu VHB - tratament

Forma fulminant
Combatere tulburri hemostaz (plasm proaspt) Prevenire hemoragii digestive (antisecretorii gastrice iv) Compensare hiperamoniemie (clisme, lactuloz) Combatere edem cerebral Dexametazon doar in faza initial Sustinere funcii vitale Corectare dezechilibre metabolice i hidroelectrolitice Glucoz, insulin Dac este posibil - transplant hepatic

Profilaxie

Nespecific Educatie public larg Imunizare activ - vaccinare.

precautii universale (manopere sterile, testare donatori)

Imunizare pasiv imunoglobuline specifice antiHBs

Profilaxia preexpunere

Vaccin produs prin recombinare genetic

contine AgHBs deoarece antiHBs sunt protectivi Schem: 0-1-6 luni (rapid 0-7-14 zile) Rata de protectivitate 85-95% (la persoane imunocompetente >95%) rapel: recomandat dac AcHBs <10 mU/mL, mai ales la imunodeprimati bine tolerat

Indicatie: de preferat vaccinare general pentru a reduce incidenta infectiei acute ex: USA a redus de 8x rata hepatitei acute VHB dup introducerea sistematic a vaccinrii

Profilaxia postexpunere

Imunoglobuline specifice antiHBs (HBIG)

eficienta > 95% ct mai precoce dup expunere nou-nscuti - n primele 12 ore de la nastere ncepe concomitent si vaccinarea anti HBV Au indicatie in primele 72 de ore dup contactul infectant Indicatii

expunere profesional cert/probabil Nou-nscuti din mame HBV+ Contact sexual neprotejat cu persoan cert/potential infectat

Protocol in cazul expunerii accidentale la snge de la un subiect posibil infectat HBV

Status imun necunoscut Recoltare snge pt determinri virusologice Administrare Ig specifice anti HBs
AgHBs neg AC anti HBs poz
Rapel doar dac titrul de anticorpi este redus

AgHBs neg AC anti HBs neg

Vaccinare complet cu schem accelerat

AgHBs poz AC anti HBs neg

Investigarea infectiei virale cu HBV

Risc maternofetal: proporional cu viremia matern: - 30% dac ADN-VHB > 109 copii/ml - eficiena lamivudinei n profilaxia transmiterii este incert (reduce viremia, risc de transmitere insuficient evaluat) - RISC transmitere: cezariana programat < natere natural < cezariana de necesitate

HEPATITA ACUT HDV

VHD (Delta)
antigen AgHBs

ARN

VHD
Este un virus ARN defectiv, asemntor cu viroizii patogeni pentru plante Defectiv = Antigenul delta este nvelit n AgHBs
Transmitere: aceleasi modalitti ca si VHB

Hepatita HBV-HDV: tablou clinic

Coinfecia (infecia simultan) cu HBV: - hepatit acut sever, dar nu crete riscul de cronicizare - uneori evoluie bifazic evident
Suprainfecia HDV la pacient infectat HBV: - risc important de evolutie catre hepatit cronic - precipit aparitia cirozei si a HCC

Coinfecia VHB - VHD

Simptomatologie ALT

anti-HBs IgM anti-HDV

ARN-VHD AgHBs anti-VHD totali

Timp de la contact infectant

Suprainfecie VHD
Icter Simptomatologie ALT anti-VHD total

ARN-VHD AgHBs IgM anti-VHD

Timp de la contact infectant

La pacienii cu dubl infecie HBV-HDV:

virusul dominant (cel care se replic) este de regul HDV:

RNA-HDV seric +++ DNA-HBV seric: nedetectabil

Hepatita cu VHD profilaxie i tratament

Coinfecia HBV-HDV
= profilaxie pre- si postexpunere pentru a preveni infectia cu HBV

Suprainfecia HDV la pacient infectat HBV

= educarea pacientilor cu hepatit cronic cu HBV pentru a evita factorii de risc comportamentali

HEPATITA ACUT HCV

VHC
Virus cu ARN Flavivirus

Virusul hepatitei C
Proteine capsidare c22 proteaza/helicaza 33c c-100 ARN ARN dependent polimeraza

5
core E1 E2 NS2 NS3 NS4 NS5

Virusul hepatitei C
ase

genotipuri (tipurile 1-6) pe baza analizei filogenetice

Genotipurile

1 i 4 rspund mai greu la terapia cu

interferon

Familie Genotip Subtip

Gen

Specie

Genotip

Subtip

Cvasispecii

- 66-70% analogie nucleotidic - 77-80% analogie nucleotidic

Cvasispecie 91-99% analogie nucleotidic

Factori de risc pentru transmiterea VHC

Transfuzie sau transplant de la donator infectat Toxicoman Hemodializ Expunere accidental la ac/instrumente contaminate

Expunere sexual (partener cert infectat, parteneri multipli)

Mam infectat

Transmitere perinatal
risc aprox 5-6% (crete la 15-20% la mame coinfectate cu HIV) - naterea natural i alptarea nu cresc riscul de transmitere hepatita sugarului nu este de regul sever

Transmitere sexual - rareori

1-2% n cuplurile stabile risc sporit de: sex neprotejat, parteneri multipli, alte BTS sub 20% din totalul contaminrilor pe aceast cale

Risc medical transmitere VHC

Factori de risc recunoscuti

Hemodializa cronic Terapie parenteral la domiciliu

Injectii nesterile
Reutilizarea de ace si seringi Flacoane multidoz

Hepatita VHC Date clinice

Incubaie hepatit acut icteric Creterea ALT Letalitate (acut) Cronicizare Ciroz Letalitate atribuibil infeciei cronice

15-180 zile (medie 45) 20% adesea < 15 x N, fluctuaii minim 60%-85% 5%-20% 3%

Diagnostic etiologic n infectia HCV

Ne lipsesc dou instrumente esentiale in ceea ce priveste diagnosticul in infectia HCV

AC de tip IgM
Care ar fi extrem de utili in dg hepatitei acute HCV

AC care s arate vindecarea

Echivalenti de AC anti HBs Se pare ca arat vindecarea AC anti E2

AC HCV = AC totali, impotriva tuturor structurilor antigenice

Necesit ntotdeauna confirmare

Infecia cu VHC care se limiteaz

antiHCV
+/-Simptomatologie

ARN-VHC

ALT Normal 0 1 2 3 4 Luni 5 6 1 2 3 Ani 4

Timp de la contactul infectant

Infecia cu VHC care cronicizeaz

anti-HCV
+/-Simptomatologie

ARN-VHC

ALT

Normal 0 1 2 3 4 Luni 5 6 1 2 3 Ani 4

Timp de la contactul infectant

Hepatita C
Infecie VHC acut Asimptomatic 80-85% Infecie cronic 60-85% din cazuri Simptomatic 15-20%

Ficat normal

Hepatit minim

Hepatit cronic activ 25%

Manifestri extrahepatice

Ciroz 20% la 15 ani

Carcinom hepatocelular 1-4% pe an

Profilaxia infeciei cu VHC

Diminuare risc expunere Screening snge, organe, tesuturi donate Atentie la virusul din snge i produse derivate Renunare la comportament riscant: toxicomanie... Limitare expunere la snge (msuri precauie universale)

Profilaxie postexpunere eficient: NU EXIST!

Postexpunere:

neptur ac, tietur, contact al mucoasei

Evaluare status anti-HCV al sursei
dac sursa este pozitiv: -Testeaz persoana expus (antiHCV i ALT): imediat i la 3, 6 luni (sau RNA-HCV la 14 zile) - utilizare teste confirmatorii RIBA dac antiHCV+ - evaluare indicaie tratament dac seroconversie antiHCV i ARN-HCV+