Sunteți pe pagina 1din 1854

TRATAT

de

PATOLOGIE CHIR URGICALA


Sub redacia: Nicolae ANGELESCU

EDITURA MEDICAL Bucure ti, 2003

CUPRINS

VOLUMUL I LISTA AUTORILOR .................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................ 3 PREFA ................................................................................................................................................................................. SCURT ISTORtC AL CHIRURGIEI ...................................................................................................................................... CHIRURGIAMONDIAL ................................................................................................................................................ N. Angelescu, S. Constantinoiu CHIRURGIA ROMNEASCA ............................................................................................................................................ N. Angelescu, E. Trcoveanu ELEMENTE DE BIOLOGIE CELULARA I MOLECULARA L.M. Popescu, M.E. Hinescu ........................................................................................ 19 21 21 29 41 59 109 113 165 177 187 221 265 265 271 295 301 309 315 327 349 371

NOIUNI DE ONCOLOGIE GENERAL ................................................................................................................................ /. Blnescu, Angela andru MODIFICARI PRECURSOARE (DE GRANITA) SAU PRECANCERELE N ONCOLOGIE .............................................. /. Blanescu, Rodica Anghel EXPLORRI MODERNE N CHIRURGIE ........................................................................................................................... E. Trcoveanu, V. Rusu, M. Grigora, Ciphana tefnescu NOIUNI DE ENDOSCOPIE DIGEST1V DIAGNOSTICA D.A. Cristian NOIUNI DE ENDOSCOPIE DIGESTIV TERAPEUTIC N. lordache, F. Turcu, I. Dima, S. Omer ................................................................................................. ..................................................................................................

NOIUNI DE CHIRURGIE LAPAROSCOPIC ........................................................................................................................ S. Duca TULBURRILE HOMEOSTAZIEI D. Tulbure, Daniela Droc ...........................................................................................................................................

HEMORAGIE, HEMOSTAZ, TRANSFUZIE ........................................................................................................................ HEMORAGIE ...................................................................................................................................................................... A. Mogoanu, D. Sndec HEMOSTAZA ..................................................................................................................................................................... A. Mogoanu, D. Sndec TRANSFUZII ........................................................................................................................................................................ A. Mogoanu, D. Sndec REECHILIBRAREA HIDRO-ELECTROLITIC A BOLNAVULUI CHIRURGICAL ................................................................... A. Mogoartu, 0. Sndec NUTRtIA BOLNAVULUI CHIRURGICAL A. Mogoanu, D. Sndec ...........................................................................................................................

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE ........................................................................................................................... N. Mircea MONITORIZAREA N CHIRURGIE l TERAP1E INTENSIV N. Mircea OCUL ............................................................................................

................................................................................................................................................................................. /. Acalovschi

ANESTEZIA .......................... - ............................ - ................................................................................................................... N. Mircea

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL


RISCUL OPERATOR . Bancu ........................................................................................................................................................... ................................................................................ 419 421 429 445 461 475 505 515 527 527 527 531 538 547 556 566 575 585 593 615 653 653 704 710 717 727 795 795 810 820 846 846 849 849

PREGTIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUI CHIRURGICAL M. Angelescu

NGIJIRI POSTOPERATORII GENERALE l SPECIFICE .............................................................................................. Ft icmeanu COMPLICATE POSTOPERATORII ......................................................................................................................................

. Bancu
ASEPSIA l ANTISEPSIA ...................................................................................................................................................... T. Burco INFECIA CHIRURGICAL .................................................................................................................................................. N. Angelescu 1NFECII NOSOCOMIALE ................................................................................................................................................. D. Mogo, I. Vasile ANTIBIOTERAPIA N CHIRURGIE R. Palade, M. Grigoriu ....................................................................................................................................

PATOLOGIA CHIRURGICAL. A MINII ............................................................................................................................ TRAUMATISME ALE MINII .......................................................................................................................................... Plgile minii .................................................................................................................................................................. Fl. Isac Traumatisme osteo-articulare ale minii ...................................................................................................................... Fl, Isac Traumatismele (endoanelor mainii .............................................................................................................................. Ft Isac, Aurelia Isac Traumatismele nervilor minii .......................................................................................................................................... Fl. Isac AMPUTAU TRAUMATICE ALE MINILOR I DEGETELOR ....................................................................................... N, Antohi. Ft Isac INFECII ALE MAINII I DEGETELOR ........................................................................................................................ Fl. Isac TRAUMATISME ALE PRTILOR MOI R. Palade, M. Grigoriu TUMORI MALIGNE ALE PIELII Fl. Isac, lleana Boiangiu ...............................................................................................................................

.......................................................................................................................................... .....................................................................................................................................

TUMORI ALE ESUTURLOR MOI V. Constantinescu

POLITRAUMATISME ........................................................................................................................................................... G. lonescu, Cl. Turculef ARSURI .................................................................................................................................................................................. ARSURI TERMICE ............................................................................................................................................................ Ft Isac, Aurelia Isac, T. Bratu, Cristina Brezeanu LEZIUNI PRIN CURENT ELECTRIC................................................................................................................................... Ft Isac, Cristina Brezeanu ARSURI CHIMICE .......................................................................................................................................................... Ft Isac, Cristina Brezeanu TRAUMATISME PRIN FRIG .............................................................................................................................................. Ft Isac TUMORI ALE CAPULUI l GTULUI Z. Popovici ................................................................................................................................

PATOLOGIA CHIRURGICAL A TORACELUI ........................................................................................................................ ANATOMIA CHIRURGICAL A TORACELUI .................................................................................................................. M. Vlad MALFORMATIILE CONGENITALE ALE PERETELUI TORACIC ......................................................................................... B.C. Coman TRAUMATISMELE TORACELUI ........................................................................................................................................ M. Beuran, F. M. lordache. M.D. Venter PATOLOGIA CHIRURGICAL A PERETELUI TORACIC .............................................................................................. Infeciile pereteJui toracic .............................................................................................................................................. A. Nicodin Traumatismele toraoice complexe ................................................................................................................................... A. Nicodin Tumorile peretelui toracic ......................... - ................................................................................................................. A. Nicodin

______________________________________________________________________________ CUPRINS
PLEUREZIILE PURULENTE ............................................................................................................................................... T. Horvat REVRSATE PLEURALE MALIGNE ................................................................................................................................. C. Savu TUMORILE PLEURALE PRIMITIVE................................................................................................................................... A. Nir.vdin CHILOTORAXUL................................................................................................................................................................. /. Cordo CHISTUL HIDATIC PULMONAR ................................................................................................................................... B.C. Coman CARCINOIDUL BRONIC .............................................................................................................................................. T. Horvat, Cl. Nistor NODULUL PULMONAR SOLITAR .................................................................................................................................. /. Cordo TUMORILE PULMONARE BENIGNE.................................................................................................................................. Cl. Nistor CANCERULBRONHOPULMONAR .................................................................................................................................... T. Horvat, A. Nicodin PNEUMOTORAXUL SPONTAN ........................................................................................................................................ Cl. Nistor SUPURATIILE BRONHOPULMONARE .............................................................................................................................. Al. Bo\ianu CHIRURGIATUBERCULOZEI PULMONARE ................................................................................................................ A. Aldea, Cristina Paslariu PATOLOGIA CHIRURGICALA A MEDIASTINULUI ......................................................................................................... T. Horvat, A. Nicodin, M. eu PATOLOGIA CHIRURGICALA A DIAFRAGMULUI ............................................................................................................. 1024 R. Cotulbea, F. Ghelase CHIRURGIA CARDIAC I A AORTEI TORAC1CE ......................................................................................................... 1039 SCURTISTORIC ............................................................................................................................................................ 1039 V. Cndea NOIUNl DE ANATOMIACOROULUI .............................................................................................................................. 1040 V. Cndea, A. Vasilescu BOLILE CARDIACE CONGENITALE .................................................................................................................................. 1050 Defectul septal atrial ..................................................................................................................................................... 1050 V. Candea Defectui septal ventricular ........................................................................................................................................... 1053 R. Vasile, S. Sndic Tetralogia Fallot ................................................................................................................................................................ 1058 V. Cndea, R. Vasile, G. Tinic Coarctaia de aort ..................................................................................................................................................... 1062 H. Moldovan, B. Rdulescu CIRCULATIA EXTRACORPOREALA (CEC) SAU BYPASS-UL CARDIO-PULMONAR ...................................................... 1066 V. Cndea, E, Sndic PROTECTIA MIOCARDULUI N TIMPUL OPERATIILOR CARDIO-VASCULARE SUB CEC ..................................... 1071 V. Candea, E. Sndic BOLILE VALVULARE CASTIGATE ................................................................................................................................. 1073 Leziunile valvei mitrale ............................................................................................................................................... 1073 V. Cndea. D. Gherghiceanu, A. Vasilescu Leziunile dobndite ale valvei aortice ........................................... .,,. ........................................................................... 1082 V. Cndea Patologia dobndit a valvei tricuspide ....................................................................................................................... 1089 V. Cndea NLOCUITORI VALVULARI ............................................................................................................................................. 1096 D. Gherghiceanu, B. Rdulescu DISFUNCIILE PROTEZELOR VALVULARE CARDIACE ............................................................................................. 859 870 875 880 883 893 901 904 907 949 953 973 996

1098 V. Cndea, D. Gherghiceanu, A. Vasilescu REVASCULARIZAREA MIOCARDIC CHIRURGICALA ..................................................................................................... 1104 V, Cndea, R. Vasile, G. Tinic TUMORILE CARDIACE .................................................................................................................................................... V. Cndea, A. Vasilescu TRAUMATISMELE CORDULUI ........................................................................................................................................... V. Cndea, A. Vasilescu 2 Tralatdc chimrgic, vol. I

1115 1120

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA


BOLiLE PERICARDULUI .................................................................................................................................................... 1128 D. Gherghiceanu, H. Moldovan, B. Rdulescu ANEVRISMELE AORTEI TORACICE ............................................................................................................................... 1135 V. Cndea, D. Gherghiceanu, H. Moidovan DISECTIA AORTEI .......................................................................................................................................................... V, Cndea, D. Gherghiceanu, H. Moldovan LEZIUNILE VASELOR MARI (CENTRALE) ............................................................................ .' .................................... 1148 V. Cndea, A. Vasilescu TRAN3PLANTUL CARDIAC .......................................................................................................................................... V. Cndea PATOLOGIA CHIRURGICALA A SNULUI .................................................................................................................... ANATOMIAI FIZIOLOGIA SNULUI ............................................................................................................................... N. Jitea ANOMALI1 ALE SNULUI ................................................................................................................................................. 1171 N. Jitea TRAUMATISMELE SNULUI ............................................................................................................................................. N. Jitea INFECTII ACUTE l CRONICE ALE SNULUI ............................................................................................................... N. Jitea TUMORI BENIGNE ALE SNULUI ................................................................................................................................... 1179 N. Jitea STRI PRECANCEROASE ALE SNULUI ....................................................................................................................... 1185 N. Jitea CANCERUL SNULUI ............................................................................................................... -.................................... 1187 /. Blnescu, Ai. Blidaru RECONSTRUCTS SNULUI DUPA MAMECTOMIE .......................................................................................................... Fi Isac, Ileana Boiangiu PATOLOGIA CHIRURGICALA A GLANDELOR ENDOCRINE ........................................................................................ PATOLOGIA CHIRURGICALA A TIROIDEI .................................................................................................................... 1213 Date de anatomie i fiziologie ......................................................................................................................................... 1213 F. Ghelase, S.T.M. Ghelase Bolile inflamatorii ale tiroidei ..................................................................................................... - .................................... 1215 F. Ghelase Guile.............................................................................................................................................................................. 1219 F. Ghelase Hipertiroidiile ................................................................................................................................................................... 1229 F. Ghelase Cancerul tiroidian ....................................................................................................................................................... 1239 M.R. Diaconescu PATOLOGIA CHIRURGICALA A GLANDELOR PARATIROIDE .......................................................................................... 1253 M.R. Diaconescu PATOLOGIA CHIRURGICALA A TIMUSULUI .................................................................................................................. 1271 Timusul i miastenia gravis ............................................................................................................................................. 1271 Lidia Andriescu Chisturile timice ........................................................................................................................... - ............................. 1277 Lidia Andriescu Tumorile timusului ........................................................................................................................................................... 1277 T. Horvat, A. Nicodin, M. Je(u PATOLOGIA CHIRURGICALA A GLANDELOR SUPRARENALE....................................................................................... 1280 C. Dragomirescu, M. Coculescu, C. Copescu, S.B. Calrina, R. Munteanu PATOLOGIA CHIRURGICALA A PERETELUI ABDOMINAL .................................................................................................. 1303 HERNIILE ABDOMINALE ................................................................................................................................................... 1304 M. Ciurea EVENTRAIILE .................................................................................................................................................................

1141

1153 1163 1163

1174 1176

1207 1213

1317 M. Ciurea EVJSCERATKLE ................................................................................................................................................................. 1320 M. Ciurea PATOLOGIA CHIRURGICALA A ESOFAGULUI ................................................................................................................ 1323 ANATOMIAI FIZIOLOGIA ESOFAGULUI ........................................................................................................................ 1323 S. Oprescu, . Neagu EXPLORAREA ESOFAGULUI ............................................................................................................................................ S. Oprescu, C. avlovschi TRAUMATISMELE ESOFAGIENE ...................................................................................................................................... 1333 S. Oprescu, C. avlovschi

1328

10

CUPRINS
ACHALAZIA CARDIEI ....................................................................................................................................................... S. Qprescu, C. avlovschi REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN ................................................................................................................................... Cristina Dsclescu ESOFAGITELE ................................................................................................................................................................... Z. Popovici HERNIILE H1ATALE............................................................................................................................................................ 1381 S. Constantinoiu PATOLOGIA TUMORALA A ESOFAGULUI .................................................................................................................... 1391 S. Constantinoiu, I.N. Mates PATOLOGIA CHIRURGICALA A STOMACULUI I DUODENULUI .................................................................................. 1415 STOMACUL ............................. - .................................................................................................................................... 1415 ANATOMIAI FIZIOLOGIA STOMACULUI .............................................................................................. - ........................ /. Vereanu, I. Brezean, H. Doran DILATATIA ACUT A STOMACULUI ................................................................................................................................. /. Vereanu, I. Brezean GASTRITAACUT HEMORAGICA l EROZIV ..................................................... - ................................................... 1427 /. Vereanu, H. Doran GASTRITA DE REFLUX ................................................................................................................................................. 1430 /. Vereanu, H. Doran GASTRITA ACUTA FLEGMONOASA ............................................................................................................................ 1432 /. Vereanu, I. Brezean BOALA MENETRIERE ..................................................................................................................................................... /. Vereanu, I. Brezean DIVERTICULOZA GASTRICA ........................................................................................................................................ 1436 /. Vereanu VOLVULUSUL GASTRIC .................................................................................................................................................... 1438 C. Radu, Jr. Ptra cu ULCERUL GASTRIC ............................................................................................................................................... -.- ..... 1442 C. Radu, Jr. Ptra cu TUMORl GASTRICE ......................................................................................................................................................... 1455 N. Angelescu CANCERULDE BONT GASTRIC ................................................................................................................................. 1482 V. Constantinescu. I. Jimaru DUODENUL ....................................................................................................................................................................... 1490 ANATOMIAI FIZIOLOGIA DUODENULUI ...................................................................................................................... 1490 C. Dimitriu ULCERUL DUODENAL ............................. - ...................................................................................................................... 1498 C. Radu, T, Ptracu MEGADUODENULSECUNDAR ....................................................................................................................................... 1516 N. Angelescu DIVERTICULI DUODENAL! ............................................................................................................................................ 1518 N. Angelescu STENOZELE DUODENALE SECUNDARE ..................................................................................................................... N. Angelescu TUMORl DUODENALE ...................................................................................................................................................... 1525 N. Angelescu PATOLOGIA CHIRURGICALA A INTESTINULUI SUBIRE ............................................................................................. 1531 ANATOMIAI FIZIOLOGIA INTESTINULUI SUBTIRE ...................................................................................................... 1531 A. Cucu BOALA DIVERTICULAR A INTESTINULUI .................................................................................................................... 1538 A. Cucu SCKUACROHN A INTESTINULUI .......................................................... - .................................................................. 1542 A. Cucu ENTERITADE IRADIERE ................................................................................................................................................. 1346 1351 1363

1415 1425

1434

1522

1552 A. Cucu SINDROMUL DE MALABSORBTIE ............................................................................................................................... 1556 C. Plea TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL OBEZITATII ........................................................................................................... 1563 C, Plea TUBERCULOZA INTESTINALA ........................................................................................................................................ 1573 C. Plea TUMORILE INTESTINULUI SUBTIRE ........................................................................................................................... 1578 C. Plea

11

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA


Volumul II PATOLOGIA CHIRURGICALA A APENDICELUI ..................................................................................................................... A. Jecu PATOLOGIA CHIRURGICALA A COLOIMULUI........................................................................................................................ 1617 ANATOMIAI FIZIOLOGIA COLONULUI ...................................................................................................................... 1617 Fl. Popa DIVERTICULOZACOLONICA .......................................................................................................................................... 1623 Fl. Popa MEGADOUCOCOLONUL LA ADULT ............................................................................................................................... Fl. Popa COLITA PSEUDOMEMBRANOASA ................................................................................................................................... 1636 Ft. Popa COLITE PARAZITARE ........................................................................................................................................................ 1638 Fl. Popa COLOPATIA POSTIRADIERE ........................................................................................................................................... 1641 Fl. Popa BOALACROHN A COLONULUI .................................................................................................................................... 1643 Fl. Popa ENTEROCOLITAACUTNECROZANT LA ADULT ........................................................................................................ 1650 D. Mogo, I. Vasile TUMORI BENIGNE I MALIGNE ALE COLONULUI ..................................................................................................... 1656 C. Copotoiu PATOLOGIA CHIRURGICALA A RECTULUI ..................................................................................................................... 1689 ANATOMIA l R2JOLOGIA RECTULUI .............................................................................................................................. 1689 [RD. Andronescu] PROLAPSUL RECTAL ........................................................................................................................................................ 1696 [P.P. Andronescu RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA ......................................................................................................................... 1702 Fl. Popa TUMORILE RECTALE BENIGNE I MALIGNE.................................................................................................................. 1708 \P.D. Andronescu] PATOLOGIE CHIRURGICALA ANO-PERINEAL .................................................................................................................. 1729 ANATOMIEI FIZIOLOGIE ................................................................................................................................................ 1729 V. Srbu, T. lusuf HEMOROIZII ................................................................................................................................................................... V, Srbu, T. lusuf FISURAANALA ................................................................................................................................................................ 1743 V. Srbu, T. lusuf SUPURATHLE PERIANALE ............................................................................................................................................... 1746 V. Srbu, T. lusuf INCONTINENA ANALA .................................................................................................................................................. V. Sarbu, T. lusuf TUMORILE BENIGNE I MALIGNE ALE ANUSULUI .................................................................................................. 1757 V. Srbu, T. lusuf PATOLOGIA CHIRURGICALA A MEZOURILOR I A MARELUI EPIPLOON .......................................................................... 1765 GENERALITAI ................................................................................................................................................................ 1765 A. Popovici PATOLOGIA MEZOURILOR l MEZENTERULUI ............................................................................................................. 1767 A. Popovici PATOLOGIA EPIPLOANELOR ............................................................................................................................................ 1777 1593

1631

1734

1752

A. Popovici TUMORI BENIGNE I MALIGNE ALE MEZOURILOR I EPIPLOANELOR....................................................................... 1787 A. Popovici PATOLOGIA CHIRURGICALA A SPAIULUI RETROPERITONEAL .............................................................................. 1799 ANATOMIE ......................................................................................................................................................................... 1799 A. Popovici AFECTIUNl SUPURATIVE ACUTE ................................................................................................................................ 1802 A. Popovici REVRSATE LICHIDIENE l GAZOASE ....................................................................................................................... 1806 A. Popovici FIBROZA RETROPERITONEAL ....................................................................................................................................... 1810 A. Popovici

12

CUPRINS
MALACOPLAKIA .............................................................................................................................................................. 1814 A. Popovici TUMORI PRIMITIVE RETROPERITONEALE ................................................................................................................. 1814 A. Popovici PATOLOGIA CHfRURGICAL A FICATULUI .......................................................................................................................... 1827 ANATOMIE, FIZIOLOGIE ................................................ - .................................................................."................................ 1827 O. Oe/u, VI. Fluture ABCESELE HEPATICE ....................................................................................................................................................... D. Ancua, VI. Fluture CHISTUL HIDATIC HEPATIC .............................................................................................................................................. 1840 N. Jitea TUMORI HEPATICE BENIGNE l MALIGNE .................................................................................................................... 1848 /. Popescu HIPERTENSIUNEAPORTAL ............................................................................................................................................ 1870 E. Brtucu TRANSPLANTUL DE FICAT ............................................................................................................................................... 1881 /. Popescu PATOLOGIA CHIRURGICALA A CAlLOR BILIARE EXTRAHEPATICE................................................................................... 1899 ANATOMIAI FIZIOLOGIA CILOR BILIARE EXTRAHEPATICE ..................................................................................... 1899 D. Ulmeanu EXPLORAREA CAlLOR BILiARE EXTRAHEPATICE ................................... - .................................................................... 1906 0. Straja LITIAZAVEZICULAR......................................................................................................................................................... 1914 E. Briucu, D. Ungureanu LITIAZACII BILIARE PRINCIPALE .................................................................................................................................... 1925 S. Duca COLECISTITA ACUTA ALITIAZICA ....... . ........................................................................................................................... 1945 0. Straja COLECISTOPATII CRONICE NELITIAZICE......................................................................................................................... N. Angelescu, M. Angelescu COLANGITA ACUTA ......................................................................................................................................................... 1961 Brtucu, D. Straja COLANGITA SCLEROAS ................................................................................................................................................. 1966 E. Brtucu TUMORILE CAlLOR BILIARE EXTRAHEPATICE ............................................................................................................... 1970 /. Vereanu PATOLOGIA CHIRURGICALA A PANCREASULUI ............................................................................................................. 1963 ANATOMIAI FIZIOLOGIA PANCREASULUI ............................................................... - .................................................. 1963 C. Dragomirescu, R. Vizeteu PANCREATITA ACUTA ....................................................................................................................................................... 1989 {P.O. Andronescu PANCREATITA CRONICA ................................................................................................................................................... 2008 [P.P. Andronescu\ TUMORILE PANCREASULUI .............................................................................................................................................. 2025 C. Dragomirescu, M. Liescu, R. lorgulescu ICTERUL MECAN1C .....................................................- ................................................................................................... 2CK4 S. Voiculescu, N, Angelescu PATOLOGIA CHIRURGICALA A SPLINEI ................................................................................................................................ 2055 G, Funariu

1834

1949

ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL ................................................................................................................................... 2093 TRAUMATISM6................................................................................................................................................................... 2093 M. Brbulescu PERITONITELE ACUTE...................................................................................................................................................... 2116 V. Punescu HEMORAGII DIGESTIVE .................................................................................................................................................. 2154 T. Burco OCLUZI1 INTESTINALE ...................................................................................................................................................... 2168 N. Angelescu PATOLOG1E VASCULARA PERIFER1C ................................................................................................................................. PATOLOGIA SISTEMULUI ARTERIAL ................................................................................................................................ Anatomie, fiziologie ........................................................................................................................................................ A. Andercou 21&5 2185 21fi6

13

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA


Fiziologia sistemului arterial ............................................................................................................................................ A. Andercou, loana Siska, O. Andercou Traumatisme vascufare .................................................................................................................................................. A. Andercou Anevrismele arteriale ...................................................................................................................................................... A. Andercou Fistule arterio-venoase.................................................................................................................................................... A. Andercou Ischemia acut periferic ................................................................................................................................................ A. Andercou Arteriopatii cronice perifericc obstructive ....................................................................................................................... Marina Pcescu BOLILE VENOASE ........................................................................................................................................................... A. Jecu Anatomia venelor membrelor inferioare .... - .................................................................................................................. Fiziologia circulaiei venoase a membrelor inferioare ................................................................................................. Diagnostics bolilor venoase ........................................................................................................................................... Malformaii venoase congenilale ................................................................................................................................... Boala varicoas ................................................................................................................................................................ Boala tromboembolic ..................................................................................................................................................... Insuficienja venoas cronic ........................................................................................................................................... PATOLOGIA SISTEMULUI LIMFATIC.................................................................................................................................. 2190 2194 2199 2202 2204 2209 2224 2225 2227 2227 2229 2231 2236 2242 2249 2249 2250 2251 2252 2254 2255 2259 2261 2262

1-0. Rada
Anatomie ........................................................................................................................................................................ Fiziotogie ........................................................................................................................................................................ Fiziopatologie .................................................................................................................................................................. Morfopatologie ................................................................................................................................................................. Clinica edemului limfatic.................................................................................................................................................. Explorri paraclinice ........................................................................................................................................................ Afeciunile inflamaiorii als structurilor limfatice ........................................................................................ - ................... Tumori benigne .............................................................................................................................................................. Tumorile maJigne ale vaselor limfatice ............................................................................................................................. PATOLOGIA CHIRURGICALA ORTOPEDIC ......................................................................................................................... 2269 ANOMALII CONGENITALE ALE APARATULUI LOCOMOTOR ..................................................................................... 2269 N. Gorun ENTORSE ......................................................................................................................................................................... 2274 H. Vermean LUXAII ........................................................................................................................................................................... 2285 G. Panait FRACTURI: GENERALIT1 ............................................................................................................................................ 2301 D. Antonescu '"RACTURILE MEMBRULUI TORACIC .............................................................................................................................. 2326 N- Heorgescu J " ''-" l nE PELVIS l ACETABULUM ................................................................................................................... 2355 Fi. Pughel FRACTURILE MEMBRULUI PELVIN .................................................................................................................................. 2365 D.L. Niculescu TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE ................................................................................................................. 2385 M. Popescu PATOLOGIA NETRAUMATIC A PICIORULUI ................................................................................................................... 2399 D. Poenaru INFECIILE OSULUI ....................................................................................................................................................... 2407 At. Pop TUBERCULOZA OSTEO-ARTICULAR ........................................................................................................................... 2414 T. lonescu, C. Dragostoveanu, N. Mihailide TUMORILE OSOASE ......................................................................................................................................................... 2423 D. Stnculescu PATOLOGIA NEUROCHIRURG1CAL ................................................................................................................................... 2439 INDRODUCERE ................................................................................................................................................................

2439 Al. Constantinovici, A.V. durea INVESTIGATIILE PARACLINICE NEUROCHIRURGICALE .............................................................................................. 2440 Al. Constantinovici HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANA ............................................................................................................................. 2448 A.V. Ciurea

14

CUPRINS
TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE ........................................................................................................................... 2456 A.V. Ciurea LEZIUNI TRAUMATICE ALE NERVILOR .......................................................................................................................... 2488 Al. Constantinovici PROCESE EXPANSIVE INTRACRANIENE ...................................................................................................................... 2494 Tumorile intracraniene .............................................................................................................. .-. .................................... 2494 A.V. Ciurea Diagnostics i tratamentul tumorilor hipofizare................................................................................................................ 2519 Al. Constantinovici Supuraiile endocraniene neurochirurgicale .................................................................................................................. 2524 A.V. Ciurea LEZIUNI DEGENERATIVE SPINALE ................................................................................................................................. 2534 Al. Constantinovici AFECTIUNI CEREBRO-VASCULARE CU IMPLICATII NEUROCHiRURGICALE ................................................................ 2541 Al. Constantinovici MALFORMAM CONGENITALE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL I ALE NVEUSULUI OSOS .......................... 2563 A.V. Ciurea HIDROCEFALIA ................................................................................................................................................................. 2582 Hidfocefalia sugarului i copilului .................................................................................................................................... 2582 A.V. Ciurea Hidrocefalia cu presiune normal .................................................................................................................................... 2591 A.V. Ciurea TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL EPILEPSIEI .............................................................................................................. 2596 Al. Constantinovici NEUROCHIRURGIA STEREOTAXICA ............................................................................................................................... 2601 Al. Constantinovici TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL DURERII .................................................................................................................... 2604 Al. Constantinovici TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL TULBURRILOR DE TONUS l MICARE ............................................................. 2611 Al. Constantinovici PATOLOGIA CHIRURGICAL PEDIATRIC ........................................................................................................................... 2615 OMFALOCELUL ................................................................................................................................................................. 2615 P. epeneu, t. Lazea LAPAROSCHIZISUL .......................................................................................................................................................... 2624 P. Jepeneu, M. Bneanu PATOLOGIA CANALULUl PERITONEO-VAGINAL LACOPIL ............................................................................................. 2628 T. Zamfir, R. Btnescu ATREZIA DE ESOFAG ..............................................................................................................- ........................................ 2637 P. Jepeneu, C. Popoiu FISTULA ESO-TRAHEAL IZOLAT ................................................................................................................................... 2645 P. Jepeneu, C. Popoiu REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN LA COPII __ .............................................................................................................. 2647 P. Jepeneu, E. Boia "STENOZA HIPERTROFICA CONG6NITALA DE PILOR ................................................................................................... 2654 T. Zamfir ATREZII I STENOZE DUODENALE NEO-NATALE ......................................................................................................... 2659 C. Sabetay

ATREZII I STENOZE CONGENITALE ALE JEJUN-ILEONULUI ....................................................................................... 2668 c. Sabetay BOALA MECONIAL A COPILULUI ................................................................................................................................... 2673 C. Sabetay MALROTATIA l VOLVULUSUL INTESTINAL ................................................................................................................... 2684 C. Sabetay INVAGINAIA INTESTINAL LACOPIL .......................................................................................................................... T. Zamfir DIVERTICOLUL MECKEL I PATOLOGIA OMFALOMEZENTERIC ................................................................................. 2694 C. Sabetay PARTICULARITATI ALE APENDICITEI ACUTE, LA COPIL ............................................................................................... 2699 P. Jepeneu, t. Lazea ENTEROCOLITA ULCERO-NECROTICA LA COPIL ........................................................................................................... 2706 C. Sabetay MALFORMATIi CONGENITALE ALE COLONULUI ........................................................................................................... 2713 C. Sabetay

2689

15

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA


MEGACOLONUL ............................................................................................................................................................... 2717 T. Zamfir. P. epeneu MALFORMATII CONGENITALE ANO-RECTALE .............................................................................................................. 2725 T. Zamfir HIPOSPADIASUL............................................................................................................................................................... 2732 M.A. Ardelean EPISPADIASUL.................................................................................................................................................................. 2737 T. Zamfir, D. Vasile FiMOZA-PARAFIMOZA ................................................................................................................................................. M.A. Ardelean VARICOCELUL LA COPIL .................................................................................................................................................. M.A. Ardelean CRIPTORHIDIA.................................................................................................................................................................. 2748 M.A. Ardelean EXTROFIA DE VEZIC ................................................................................. , ................................................................... T. Zamfir OSTEOMIELITA HEMATOGEN, LA COPIL ..................................................................................................................... 7! Zamfir, M. Jianu FATOLOGIA CHIRURGICALA UROLOGIC .......................................................................................................................... 2767 ANATOMIAI FIZIOLOGIA APARATULUI URINAR ....................................................................................................... 2767 P. Geavlete INSUFICENA RENAL ACUT POSTOPERATORIE ............................................................................................ ..... 2781 /. Sine scu, G. Gluck, E. Angolescu TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR ........................................................................................................................ P. Geavlete LITIAZA URINAR .............................................................................................................................................................. R. Conslantiniu TUMORILE UROTELIALE iNALTE ..................................................................................................................................... 2840 /. Sinescu, G. Gluck TUMORILE RENALE PARENCHtMATOASE LA ADULT SI COPIL...................................................................................... 2850 /. Sinescu, G. Gluck TUMORILE VEZICM URINARE ........................................................................................................................................... 2885 /. Sinescu, G. Gluck, E. Angelescu ADENOMUL DE PROSTAT .............................................................................................................................................. 2905 /. Sinescu, M. Manu CANCERULDE PROSTAT ............................................................................................................................................. 2919 /. Sinescu, M. Manu TRANSPLANTUL RENAL ................................................................................................................................................... /. Sinescu, G. Gluck PATOLOGIA CHIRURGICALA A APARATULUI GENITAL MASCULIN .................................................................................. NOIUNI DE ANATOMIE I TRAUMATISMELE APARATULUI GENITAL MASCULIN .................................................... 2967 /. loiart ORHITELE ........................................................................................................................................................................ V. Tode EPIDIDIMITELE ................................................................................................................................................................ 2976 V. Tode BOALA PEYRONIE ............................................................................................................................................................. 2980 V. Tode HIDROCELUL LA ADULT .................................................................................................................................................. 2984 V. Tode VARICOCELUL LA ADULT ................................................................................................................................................. 2987 V. Tode TUMORI TESTICULARE .................................................................................................................................................... 2992 R. Cunstantiniu TUMORI PENIENE ............................................................................................................................................................. N. Coiomfirescu

2741 2745

2752 2758

2811 2825

2934 2967

2974

3004

INTERSEXUADTATEA ....................................................................................................................................................... P. Geavlete DISFUNCII SEXUALE MASCULINE .............................................................................................................................. 3017 . Angelescu PATOLOGIA CHIRURGICALA GINECOLQGIC ................................................................................................................... 3025 NOTlUNi DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE AAPARATULUI GENITAL FEMININ................................................................... 3025 G. Banceanu, D. Herghelegiu ENDOMETRIOZA ............................................................................................................................................................. 3037 D. Pelinescu-Onciul

3010

16

______________________________________________________________________________CUPR1NS
TULBURARI DE STATICA PELVI-GENITALA .................................................................................................................. 3042 0. Hudija, Raluca Hera PATOLOGIA BENIGNA I PREINVAZIVA A COLULUI UTERIN ......................................................................................... 3053 N. Poian FIBROMUL UTERIN ........................................................................................................................................................... 3061 P. Vrtej CANCERULDE COL OTERIN ............................................................................................................................................. 3069 G. Bnceanu CANCERUL DE CORP UTERIN .......................................................................................................................................... 3079 O. Pelinescu-Onciul SARCOAMELE UTERINE .................................................................................................................................................. 3085 D. Pelinescu-Onciul TUMOR! BENIGNE DE OVAR ........................................................................................................................................... 3087 D. Hudi, Anne-Marie Dima CANCERUL DE OVAR ....................................................................................................................................................... 3099 L Laz r, G. Lazr, D. Eniu TUMORILE BORDERLINE ALE OVARULUI .................................................................................................................... 3112 L, Lazr ALTE TUMORI OVARIENE MALIGNE ............................................................................................................................... 3116

L Lazr

CANCERULTUBAR ........................................................................................................................................................... 3122 V. Ancr CANCERUL DE VAGI N ...................................................................................................................................................... 3126 V. Ancr CANCERUL VULVAR ......................................................................................................................................................... 3132 V. Ancr SARCINA ECTOPIC .......................................................................................................................................................... 3142 P. Vrtej CHIRURGIE PLASTICA l REPARATORIE ............................................................................................................................. 3153 GREFELE DE PIELE LIBER ............................................................................................................................................ 3153 Fl. /sac, Al. V. Georgescu CONSIDERATII GENERALE PRIVIND LAMBOURILE ...................................................................................................... 3167 Al. V. Georgescu, Fl. Isac ACOPERIREA DEGETELOR MINII CU AJUTORUL LAMBOURILOR ............................................................................. 3192 Ft, Isac BOALA DUPUYTREN ......................................................................................................................................................... 3209 Al. V. Georgescu, Fl. Isac ESCARELE DE DECUBIT ................................................................................................................................................... 3221 Fl. Isac, Al. V. Georgescu INDEX ..................................................................................................................................................................................... 3235

3 - Tratat dc chirurgic, vol. 1

-\ J

Elemente de biologie celular i molecular

L.M. POPESCU; M.E. HINESCU

1. Examenul clinic i interven iile chirurgicale la scar ce-lular Introducere Microscopul optic sau stetoscopul" citologilor: De la examenul necroptic la examenul clinic at celuielor Microscopia electronic sau tehnici de radiologie" celulara Laserii i medicina molecular : citornetria in flux i microscopia confocal Patch-clamp" sau cum s fad EKG" unei singure celule Analizele de laborator, la scar celular: metodele histoenzi-mologice i imunohistochimice Tendin[e m cercetarea In domeniul biologiei celulare i moleculare Ctre analomia celular i molecular: gene, cromozomi, organite, membrane i citoschelet Raporturile cu mediul: celulele i matricea extracelular Semnele mor ii celulare: apoptoz i necroz Manipularea comunicarii intercelulare Instrumental s lile de opera e n chirurgia molecular : un inventar sumar al tehnologiilor moleculare Proteomul i proteomica Instrumente de studiu al acizilor nucleici

2. Tendina reconstructiv : transplanturi i implanturi Procedurile de transplantare Drumul invers: dinspre culturile celulare spre conservarea organelor pentru transplant Chirurgie reconslructiv la scar celular . Ultima frontier : Organe ob inute in vitro De la grefa de organ la transplants de celule Terapia genic sau transplants de gene Clonarea: p n la urm un simptu transplant de nucleu efectuat c nd i cum trebuie? 3. Cancerul sau scurta via a celuielor nemuritoaro Cum arat cancerul in cealalta sal de opera ie" Terapia adjuvant : Radioterapia i chimioterapia sau via prin moarte celular " 4. Perspective: Proiectul Genomului Uman" implica ii pentru chirurgia secolului XXI Chirurgia prenatal sau C tre un nou tip de chirurgie? 5. Elementele comune pentru cele dou tipuri de chirurgie" Dependen a de tehnologie Problemele de etic 6. In loc de concluzii 7. Bibliografie

1. EXAMENUL CLINIC l INTERVENNLE CHIRURGICALE LA SCAR CELULARA Introducere Chirurgia reprezint astzi un teritoriu al medi-cinei clinice ale c rui obiective i instrumente se afl ntr-o continu redefinire. Un capitol (chiar sumar) de biologie celular i molecular ntr-un tratat de chirurgie poate prea insolit. El se justific ns dac se ia n conside-rare impactul cu care instrumentele i tehnologiile proprii biologiei celulare i moleculare au modificat modul n care se practic astzi chirurgia. Cu att mai mult, cu cat boom-u\ biologiei moleculare este departe de a se fi epuizat, trecerea n revist a ctorva dintre cele mai productive instrumente ale acestei discipline ne va permite, poate, s ntre-zrim chipul chirurgiei la nceputul de mileniu III. n plus, un astfel de capitol i propune s fac mai facil, pentru chirurg, lectura articolelor cu posibil impact major asupra disciplinelor chirurgicale, re6 - Tratat dc chirurgie, vol. I

dactate ns ntr-un limbaj tot mai puin accesibil celor din afara domeniului (cruia i se adaug moda abrevierilor). Fr a-i propune s fie o versiune prescurtat a unui tratat de biologie celular sau molecular, acest capitol ncearc s fie un fel de mozaic (incomplet), sau o colecie de scurte note referitoare la tehnici, instrumente, terminologii, di-recii de cercetare ale acestei discipline, care, direct sau indirect, ar putea modifica procedurile de diagnostic sau terapeutice specifice chirurgiei.

Microscopul optic sau stetoscopul" citologilor: de la examenul necroptic la examenul clinic al celuielor Emblem a instrumentarului de laborator (sau a cercetrii, n general) microscopul optic ( i va-riantele sale) sunt pe cale s se transforme radical. Dac mult timp tehnicile de microscopie optic au fost simple instrumente pentru anatomie microsco-pic , altfel spus dac mult timp ceea ce se putea

41

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL obine era mai degrab examen necroptic al celu-lelor, n ultimii ani sunt tot mai multe semne c microscopia n general, ca urmare a progresului tehnologic a devenit o metod de lucru pentru fi-ziologia celular. Microscopul de fluorescen repre-zint o variant de microscopie optic ce permite vizualizarea i cuantificarea n timp i spaiu a ma-terialului fluorescent n celulele examinate. Ce este fluorescenta? Ea reprezint proprietatea unor atomi i molecule de a absorbi lumin cu o anumit lun-gime de und i, dup un anumit interval, denumit timp de fluorescenta, de a re-emite lumin {radiaie electromagnetic), la o lungime de und mai mare (41). Fluorescenta este n mod obinuit rezultatul ab-sorbiei individuale a energiei (unui singur) foton de ctre o molecul fluorescenta, urmat de remisia unei pri din energie sub form de lumin. Fluo-roforul poate suporta acest proces de multe ori (un exemplu este molecula de fluorescein-izotiocianat, FITC, care suporta acest proces de 30 000 ori, nainte de a-i pierde proprietile) (41). Un alt tip de fluorescenta l reprezint bsorbia a doi sau trei fotoni. Pentru acest tip de fluorescenta este ne-cesar ca intervalul de timp ce separ doi fotoni ce ajung ie la aceea i molecul substrat s fie de 10 s (24). Cel mai recent progres major Tn acest domeniu I reprezint construirea unui tip de microscop n care pentru formarea imaginit se utilizeaz, n locul altei surse de iluminare, un fascicul capabil s emit un puls format din trei fotoni. Astfel, fluorescenta spon-tan (autofluorescena) a unor compui intracelulari poate fi amplificat, astfel nct, atunci cnd se utilizeaz n plus i markeri de culori diferite pentru anumite molecule, acest tip de microscop permite vizualizarea a pn la 5 tipuri de molecule diferite simultan. acces la un microscop electronic i la expertiza tehnic a celor ce lucreaz n astfel de centre (84). Pe de alt parte, s-a observat c un numr mare de leziuni pot fi diagnosticate corect la puteri de mrire relativ mici, n condiii In care prelucrarea esutului (etapa de fixar'e i procesare a esutului) nu sunt la fel de importante, cum sunt atunci cnd preparatui este examinat la puteri de marire foarte mari. Nu n ultimul rnd, a devenit evident c re-procesarea fragmentelor de esut incluse initial Tn parafin poate duce la obinerea unor seciuni cu valoare acceptabil pentru diagnostic. Astfel, microscopia electronic poate fi decisiv pentru conduita clinicianului n urmtoarele concfiii: - interpretarea biopsiilor renale i hepatice; - diagnosticul unor tipuri histologice variate de tumori; - diagnosticul unor erori nnscute de metabolism; - evidenierea unor particule infec ioase (virale sau de alt natur ); - precizarea diagnosticului unor leziuni dermatologice; - diagnosticul unor afec iuni musculare scheletale; - diagnosticul unor neuropatii periferice. Tn ultimul timp se fac ncercri numeroase de a obine instrumentele cu ajutorul crora s se reali-zeze o cat mai bun corelaie ntre microscopia de fluorescenta (sau optic) i microscopia electronic (71).

Laserii i medicina molecular: citometria n flux i microscopia confocal Tehnologiile existente de radiografiere" a celule-lor sunt permanent mbuntite i sunt pe cale de apariie noi tehnologii. Astfel, numeroase categorii de colorani fluoresceni sunt utilizate pentru a vi-zualiza structuri microscopice in situ, fr a modi-fica biochimia sau fiziologia celulei. O parte dintre aceti colorani pot ns interfera cu procese bio-chimice celulare sau pot avea consecin e toxice pentru celule. O alt limitare a acestui tip de tehno-logie este data de atenuarea rapid a proprietilor de fluorescenta ale compuilor utiliza i. O tehnic nou, denumit CARS (acronim de la Coherent Anti-stokes Raman Scatering) utilizeaz dou fascicule laser ce baleiaz asupra unei ceiule, cu frecvene ce difer cu exact frecvena la care vibreaz o legtur chimic particular din celul. Fotonii din cele dou lasere se amestec", excit legtura chimic s vibreze i s emit un semnai propriu, la o frecven diferit de a celor dou la-

Microscopia electronic sau tehnici de radiologie" celular Microscopia electronics a mptinit deja o jumtate de secol. Costurile ridicate ale echipamentelor ne-cesare (microscop electronic, ultramicrotom, acce-sorii) au fcut ca aceast tehnic s rm n doar n laboratoarele de cercetare. Ast zi ns se re-marc tendina de a integra diagnosticul ultrastruc-tural ntre criteriile de diagnostic anatomo-patologic. Acest fapt are mai multe explica ii. Pe de-o parte, consensul tot mai larg ntre anatomo-patologi asupra valorii examenului ultrastructural, pe de alt parte, cre terea num rului de centre ce au

42

Elemente de biologie c&lular i molecuiar sere. n principiu, ntruct laserele pot fi focalizate s acioneze asupra unei por iuni restrnse din ce-lul, se poate crea o hart chimic" a celulei studiate. Mitocondriile i membranele celulare, bogate Tn le-gturi hidrogen-carbon pot fi vizualizate (ca dis-tribuie) n celul, Foarte la nceput, acest tip de tehnologie are ca principal dezavantaj durata nece-sar pentru ob inerea unei imagini (3). Care sunt avantajele unui microscop confocal? Microscopul confocal a fost comparat, la scara celulelor, cu computerul-tomograf, la scara organis-mului. Acest microscop creeaz seciuni optice cu o grosime de circa 0,5 mm. Principalul avantaj I reprezint obinerea unor imagini n care informaia situat n afara planului de focalizare este eliminat. Astfel, se minimalizeaz suprapunerea unor detalii, iar imaginile obinute sunt de o claritate ieit din comun. Eliminarea informaiei aflate n afara planului de focalizare prin iluminare ntr-un singur punct este combinat cu posibilitatea de a colecta infor-ma iile de pe o suprafa i de a o stoca (95). Ulterior, imaginile pot fi prelucrate cu ajutorul unui computer, suprapuse i un software de reconstruc-ie permite conversia datelor n imagini cvasi-tri-dimensionale (54). Una dintre aplicaiile majore o reprezint monitorizarea oscilaiilor ionilor de calciu, unui dintre mesagerii de ordinul II consacra i, n cele mai diferite tipuri de celule, in vivo (80). Care sunt aplicaiile (din punctul de vedere al chirurgului) ale citometriei n flux? Citometria n flux este o tehnic pentru m su-rarea rapid, efectuat asupra particulelor sau celulelor, aflate n suspensie, i trecute, una c te una, prin dreptul unei sistem de detec ie. Tn forma sa cea mai simpla un aparat de citometrie n flux este o combinaie a unui sistem fluidic de furnizare a probelor, un spectrofluorimetru i un fotometru de dispersie a luminii. n camera de masurare celulele sunt aduse, una cte una unui fascicu! laser ce stimuleaz emisia i dispersia luminii. Aplicaiile pentru diagnosticul clinic ale citometriei Tn flux sunt foarte numeroase: de !a simpla" imuno-fenotipare, utilizat pentru testele de histocompa-tibilitate, sau pentru diagnosticul clinic de laborator n oncologia hematologic , la (foarte diverse) apli-caii n diagnosticul oncologic (5). O alt aplicaie important o reprezint capacitatea unor tipuri de aparate de a efectua i sortarea celulelor (purt-toare ale unor seturi de antigene). Astfel se pot obine populaii celulare (semnificative sub aspect numeric) de interes terapeutic {de exemplu celule stem). O astfel de tehnologie permite, spre exemplu, varianta de autotransplant medular, la pacieni cu forme diverse de neopiazii ale esuturilor hematopoietice. Citometria permite selectia exclusiv a celulelor ce poart setul de antigene corespunztoare celulelor stem sntoase. Ce nseamn microscopie de fon) atomica? Puterea de rezoluie a microscopiei optice clasice este limitat de lungimea de und a luminii vizibile. De aceea, microscopia de for atomic utilizeaz un alt principiu. Instrumentul msoar topografia de suprafa a probei de examinat, iar informaiile sunt colectate cu o sond de suprafa (asemntoare unui ac foarte subire) (n Ib. englez cantilever). Adeseori este evocat asemnarea cu un pick-up. Vrful acestui ac" (fabricat de obicei dintr-o sare siliconic), baleiaz pe suprafaa probei. Interaciu-nile dintre ac i proba examinat sunt de ordinul a 1 nN i atribuite for elor van der Waals (fortele atomice sunt i cele ce au inspirat denumirea acestui tip de microscopie). Ele sunt m surate cu ajutorul defleciei pe care deplasarea acului o deter-min asupra unui fascicul laser ce este proiectat pe faa sa extern. Un sistem de feed-back contro-leaz distana dintre proba examinat i ac, meni-nnd-o constant (89). Acest tip de microscopie ofer informaii asupra suprafeelor ADN-ului, ale cromozomilor, ale flbrilelor de colagen, permite exa-menul membranelor plasmatice in vivo, al porilor nveliului nuclear, al unor seciuni ale celuleior sau esuturilor, f r o includere prealabil (64, 82, 89). Patch-clamp" sau cum s faci ECG" unei singure celule nregistrarea curenilor ionici ce traverseaz ca-nalele ionice membranare poate aduce informaii importante asupra unor procese celulare controlate de vartatii ale potenialului electric membranar (2, 62, 70, 73, 83). Aceast tehnic reprezint un caz particular al unei alte tehnici utilizate n electrofiziologie, tehnica potenialului impus (voltage clamp). Potenialul de membran al unei singure celule este meninut constant, n timp ce se m soar curentul ce strbate membrana (10, 26). Trebuie menionat faptul c, din punct de vedere practic, este important s se determine conductana membranar, ntruct aceasta, i nu curentul membranar, este proporional cu activitatea canalelor ionice. Se m soar ns curentul membranar, ntruct nu exist o alt cale de a cuantifica direct conductana membranei (32, 52). Meninerea unui potential de membran constant (sau, eel puin, cu revenire la valorile iniiale, dup orice oscilaie de la acestea) creeaz condiiile de a realiza o propor ionalitate linear ntre curent i 43

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL conductana examinat. Sunt studiate selectivitatea (48), diversitatea aceleiai familii de canale ionice (50), sau mecanismele de modulare a activit ii tipului de canal ionic examinat (7, 38, 58). Se poate astzi vorbi de nregistrarea activitii pacemaker la scara unei singure celule (11, 12, 74) sau se pot realiza studii prin exprimarea unui tip de proteina cu rol de canal ionic ntr-un sistem de expresie hetero-log. (Aceasta semnific exprimarea, cu ajutorul unor tehnici de inginerie genetic , a unui tip de canal ionic ntr-un tip de celul n care acesta nu exist n mod natural) (56). Se pot adapta mai multe configura ii de fucru tehnicii patch-clamp: configuraia celul ataat" (cell-attached) care permite nregistrarea unor curen i unitari care traverseaz fragmentu! izolat sub pipet; configura ia celul n ntregime" (whole cell) ofer posibilitatea de a face experiene de potential impus asupra unei celule individuale; confguraia interiorul spre exterior" (inside-out) ob inut prin excizia unui fragment de membran, de o manier ce face ca faa sa intern s se afle scldat n mediul de perfuzie; aceast configuraie este obinut pornind de la configuraia celul ataat" (cell-attached); configura ia exteriorul spre exterior" (outsideout), obinut pornind de la configuraia celul ataat" permite studierea unui fragment de membran a c rei fa extern se afl sc ldat de mediul de perfuzie. In 1992, la mplinirea a 10 ani de cercetri cu tehnica patch-clamp, Petersen remarca faptul c introducerea acestet metode a reprezentat o adev-rat revoluie n electrofiziologie, devenind, n sur-prinztor de scurt timp, practic unica tehnic pentru investigarea proprietilor electrice ale membranei celulare (70). Aceasta a permis pentru prima data nregistrarea unor cureni ionici membranari la ni-velul unui singur canal ionic, n condiii n care att gradientele ionice c t i voltajul transmembranar erau meninute sub control. n paralel cu apariia unor echipamente tot mai performante de nregistrare, noile tehnici de biologie molecular i-au gsit rapid aplicare n studiile de electrofiziologie. Aplicarea acestei metode a permis progrese remarcabile n nelegerea unor mecanisme fiziopatologice i a unor aspecte de farmacodina-mie. Diversitatea canalelor ionice a fost relevat de studiile efectuate n cele mai variate tipuri de esu-turi, indusiv, n esuturi neexcitabile (50). Propriet-ile canalelor ionice au fost examinate, sub aspect farmacologic, dar i sub aspectul tipului de transfer al informaiei, la scara unei singure celule (11). Au

aprut astfe! concepte noi, ca, de exemplu, eel al canalelor ionice operate mecanic (38, 58). S-au fcut ncercri de a integra ntr-un tablou unitar datele obinute n cele mai variate tipuri de experimente de patch-clamp, la nivelul unui singur tip de esut (12, 74). S-au Tncercat primele teore-tizri asupra selectivit ii canalelor ionice (Imoto) sau asupra diversitii lor (16, 22, 37, 79), asupra cineticii de deschidere (sau oscilaie) a variatelor tipuri de canale ionice operate de voltaj sau modulate de nucleotizi ciclici (7), asupra mecanismelor de intervenie farmacologic asupra unora dintre aceste canale. Participarea unor defecte genetice la generarea unor disfuncii ale unor tipuri de canale ionice a fost studiat i urmat de ncerc ri de a aplica, n scop medical, metode de terapie genic, cu scopul de a corecta aceste disfunc ii (1).

Analizele de laborator, la scar celular: metodele histoenzimologice i imunohistochimice Tehnicile de histochimie permit identificarea unor grupri chimice din componena structurilor tisulare. Afinitatea unor colorani pentru anumite grupri st la baza tehnicilor de histochimie. 44

Componente vitale ale sistemelor biologice, enzi-mele se gsesc n celule fie libere, solubile n cito-plasm (lizoenzime) sau ataate de componente celulare specifice (desmoenzime) (4). Pentru enzime au fost observate patru tipuri de modificri histochi-mice ce pot fi obiectivate: - captura simultan (cuplare, conversie i chelare); - cuplarea postincubare (conversie i cheiare); - autocolorarea unui substrat (modificare de solubilitate); - rearanjri intramoleculare (4). Pentru enzime, aplicaiile n laboratoarele de histopatologie ce deservesc servicii de chirurgie includ: - biopsiile musculare (cu precizarea num rului, m rimii i tipurilor de fibre); - diagnosticul histopatologie al modificnlor nervoase i ganglionare n boala Hirschprung (segmente aganglionare, ca exemplu); - evidenierea unor modificri la nivelul celulelor albe sau mastocitelor (85). Cele mai multe dintre determinrile pentru enzime se efectueaz pe seciuni ngheate, pentru a evita alterarea componentelor n cursul fixrii i al pro-cesrii esutului (85).

Elemente de biologie celular i moteculara lmunocitochimia reprezint o tehnic pentru iden-tificarea unor constitueni celulari i/sau tisulari prin intermediul interaciunilor de tip antigen/anticorp. Locurile de legare sunt obiectivate ca urmare a marcrii prealabile a anticorpilor sau prin utilizarea unor metode de marcare secundar. Procesarea esuturilor poate duce la mascarea sau distrugerea unor situsuri antigenice. Aceste situsuri antigenice se pot recupera" prin protocoale ce utilizeaz fie tratamente cu enzime proteolitice, tratamente cu microunde sau expunerea esutului la presiune nalt (60). Tehnicile de imunohistochimie impun respectarea unor condiii speciale, legate de: - prezervarea antigenelor; - blocarea enzimelor endogene; - prevenirea unei color rii de fond {ce poate masca antigenele de evideniat); - realizarea unor eantioane de control (pozitive, negative i de absorbie). Tipurile de patologie pentru al cror diagnostic sunt utile tehnicile de imunohistochimie sunt foarte variate. Pentru unele dintre acestea au fost evaluate complexe scheme de abordare diagnostic. Uneori se parcurge un ntreg algoritm pentru se-lecia anticorpilor ce urmeaz a fi folositi pentru a caracteriza din punct de vedere antigenic un anume tip de esut. Astfel de algoritmi se utilizeaz n diagnosticul neoplaziilor nedifereniate, n clasifica-rea unor carcinoame sau limfoame sau n imuno-histologia biopsiilor renale (28). acest nivel conceptele sunt ntr-o permanent rede-finire i nuanare. Se vorbete tot mai mult despre ansambluri distincte supramoleculare (mainrii nu-cleare"), ce sunt meninute n anumite domenii specifice ale nucleului (Hurt). Aceste complexe par-ticip la reacii biochimice complexe, cu numeroase etape intermediare, cu numeroi produi intermediari de reac ie i numeroase mecanisme de reglare. Se ncearc descrierea n detaliu a structurilor stabile i a celor dinamice ale nucleului, a mecanis-melor de separare a ADN-ului, a celor de organizare adecvat a genelor (91). Activarea i represia ge-nelor sunt examinate din perspectiva proceselor de remodelare (realizate de complexe proteice) ale cro-matinei. Un interes major se manifest pentru nelegerea mecanismelor de transport la nivelul nveliului nuclear (dinspre i nspre citoplasm ) (68). nelegerea acestor aspecte se leag i de pre-cizarea structurii porilor nucleari. S-au elaborat pri-mele ipoteze referitoare la etapele parcurse n asam-blarea acestor dispozitive deosebit de complexe. Evidentierea asem nhlor i deosebirilor acestor detalii de organizare la diferite specii permit analize comparative i unele predicii legate de momente ipotetice ale evoluiei. La nivelul membranelor celulare sunt examinate atent microdomenii ce par a participa la sortarea polarizat a unor proteine membranare epiteliale, ct i la semnalizarea transmembranar . Sub aspect structural se contureaz un nou concept re-feritor la asamblarea funcional a unor complexe, coordonat de domenii de legare modular a pro-teinelor. Se examineaz de asemenea care sunt mecanismele ce stau la baza formrii veziculelor plasmalemale ct i cele ale modului prin care diferite compartimente delimitate de membrane fuzio-neaz n diferite momente func ionale. Etapele parcurse n procesarea proteinelor la nivelul aparatului Golgi sunt cunoscute din ce n ce mai detaliat i s-au imaginat c teva modele de patologie experimental ce vor permite disecia proceselor de trafic, localizare i remodelare a proteinelor. In ceea ce privete mecanismele de adeziune celular s-a deschis calea nelegerii unor etape ce due la gruparea sau agregarea diferitelor tipuri de receptori de adeziune intercelular . Toate acestea au un impact major asupra Tnelegerii morfogenezei tisulare i, n mod particular a celei vasculare. Se remarc, de asemenea tendina de a aborda aspecte p n de cur nd complet ignorate, cum ar fi aspecte legate de generarea asimetriilor celulare i func ionale n stadii incipiente ale dezvolt rii ori 45

Tendinen cercetarean domeniul biofogiei celulare i moleculare Fr a intra n substana unor capitole devenite clasice" n tratatele de biologie celular i mole-cular, scopul acestei seciuni este de a evidenia potenialele implicaii terapeutice ale progreselor n nelegerea unor procese celulare. De aceea, acest seciune este mai degrab o trecere n revist su-mar a tendinelor i a teritoriilor cu ritmul eel mai nalt de progres n cercetarea n domeniul biologiei celulare i moleculare. Ctre anatomia ceiular i molecular: gene, cromozomi, organite, membrane i citoschelet Metode structural tot mai sofisticate sunt utili-zate pentru evaluarea elementelor componente ale nucleului i a interrela iilor lor func ionale. i la

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL cascadele biochimice ce definesc ceasurile biolo-gice. Din ce n ce mai mult, aspectele structurale sunt abordate din perspectiva functional. Raporturile cu mediul: celulele imatricea extracelular Citoscheletul este tot mai mult examinat sub aspect functional iar implicarea sa este tot evident n: - transports organitelor celulare; - poziionarea celulelor n cursul dezvolt rii; - apariia (pentru unele celule) a polaritii (morfologice i funcionale); - procesele de mitoz; - procesele de secreie; - formarea diferitelor tipuri de prelungiri celulare i - meninerea integritii celulare (27). Procesarea i traficul intracelular al mebranelor (mai general, al proteinelor i lipidelor) la nivelul aparatului Golgi impure asocierea acestui complex cu elemente ale citoscheletului, iar meninerea pozi-iei spaiale celulare este reglat prin interaciuni ce abia n prezent ncep a fi descifrate (55). Examinarea modificrilor unor structuri speciali-zate (aa cum sunt, spre exemplu, elementele citoscheletului axonal) au dus la descoperirea unor me-canisme de transport a componentelor citosche-letale, la mare distan de locul sintezei (63). Personalitatea" dinamic a filamentelor interme-diare, i a proteinelor cu care acestea se asociaz, particip la structurarea tridimensional a citoplas-mei. Astfel, apare o clas de proteine (cele asociate proteinelor intermediare) drept candidat potential la implicarea n patologie (44). Structur dinamic, citoscheletul este continuu reorganizat i remodelat. Mecanismele ce contro-leaz acest proces sunt complexe. O parte dintre circuitele de control sunt pe cale de a fi descifrate (aa cum se ntmpl cu participarea familiei Rho de proteine G mici) (86). Unele elemente componente ale citoscheletului reprezint inte dinamice pentru chimioterapia anti-neoplazic (49). Semneie morii celulare: apoptoz inecroz Elemental general acceptat ca definitoriu pentru caracterizarea apoptozei l reprezint participarea activ a celulelor ia propria distrucie. Termeni ca sinucidere celular", sau moarte dinspre interior", sau moarte celular n tcere" sunt frecvent utilizai n literatur . Celulele aflate la cap tul ciclului lor vital, celulele infectate viral, celulele n exces pentru un anumit moment al dezvoltrii, sau celulele ce au suferit mutaii majore se autoelimin , fr iniierea unui rspuns inflamator. Pstrarea integritii membra-ne celulare, pn n stadU avansate ale modific-rilor celulare ce se petrec n cursul apoptozei, face posibil ca aceste celule s dispar individual (21). Un element cheie ce poate funciona ca un co-mutator" ctre o modalitate sau alta de moarte ce-lular pare a fi concentraia intracelular a ATP-ului. Suprimarea brutal a sintezei mitocondriale de ATP duce la necroz, n timp ce apoptoza este un proces ce se deruleaz cu consum de energie (76). In cursul unor stri patologice, cele dou tipuri de moarte celular se pot derula concomitent, fie-care participnd, ntr-o proporie mai mare sau mai mic la determinarea leziunilor tisulare definitive. n stadiile finale ale unor astfel de procese, datorit cineticii de dispariie a indicatorilor morii celulare prin apoptoz, se poate face o unificare a aspec-tului leziunilor morfologice, esutul purtnd exclusiv trsturile necrozei tisulare. De aceea, o evaluare corect presupune cunoaterea perioadei precise de timp n care persist semneie vizibile histologic, caracteristice apoptozei. Analiza mecanismelor declanatoare i a conse-cin elor diferitelor modalit i prin care celule ale unor variate esuturi pot muri, separat sau concomitent, in cursul diferitelor momente ale evolu iei, n condiii normale sau n condiii de boal, presupune o abordare complex. De aceea, n aceste rnduri ne vom limita la simpla trece n revist a problemelor pe care le-ar putea rezolva (sau doar expiica) nelegerea mai profund a unui proces de care, adeseori, viata depinde: moartea celular . Recent s-au adus dovezi experimentale referi-toare la participarea morii celulare prin apoptoz la definitivarea gradului de extensie a unor leziuni, provocate de condiii patologice, aa cum se n-tmpl n ischemie i reperfuzie. ntrebrile ce sunt puse n prezent sunt urm toarele: Va putea fi limitat selectiv (cu instruments farmacologice) apoptoza derulat concomitent cu necroza n organele n care se instaleaza leziuni n cursul unui infarct? Exist elemente comune ale mecanismelor de instalare a leziunilor n sindroamele de ischemie reperfuzie miocardic, cerebral, renal, sau cu alta localizare? Este provocat moartea subit (cel puin uneori) de declanarea apoptozei selectiv la nivelul celule lor sistemului excito-conductor cardiac? Dac da, care sunt factorii declanatori i cum se realizeaz selecia celulelor unei singure populaii? Accidentele anes-

46

Elemente de biologie celulara i moleculara tezice sau alte accidente survenite n sala de ope-raie au printre mecanismele ce le genereaz i altfel de tulburri ale proceseior morii celulare programate? Care este importana relativ ce trebuie atribuit morii celulare programate declanate accidental n patogenia diferitelor insuficiene organice? Exist un r spuns pentru frecven a redus a patologiei tumorale n anumite tipuri tisulare i uurin a" cu care celulele acestor esuturi i ini iaz programul de autodistrucie? Particip (i cu ce semnificaie) apoptoza celulelor endoteliale i a celulelor musculare netede i conjunctive la progresia leziunilor aterosclerotice? Exist boli congenitale n care defectul primar este provocat de alterarea programelor de moarte celular programat? Manipularea comunicrii intercelulare Progresele n domeniul comunic rii intercelulare i al comunicrii cu matricea extracelular par a se derula n c teva direc ii majore: - acumulri referitoare la identitatea componentelor cascadelor de semnalizare intra i intercelu lare; - acumul ri legate de organizarea i mecanis mele de control ale transferului de informaie; - explorarea mecanis'melor de comunicare in ti puri celulare foarte specializate. Astfel a aprut o literatur abundent referitoare la mecanismele de semnalizare n angiogenez, limfangiogenez, adipogenez, dezvoltarea SNC, celulele senzoriale clasice sau celulele cu rol de senzor metabolic (30, 53, 90). Detaliile acumulate referitor la superfamilia mole-culelor de adeziune { n figura 1 este prezentat o ncercare de clasifcare a acestei superfamilii) au deschis o nou etap de abordare a modalitilor de comunicare a celulelor cu mediul lor nconjur tor. Molecule precum integrinele au fost considerate mult timp drept simple structuri cu rol n procesele de adeziune celular. In ultimul timp a devenit evident c ele pot transmite dinspre matricea extra-celular informaii complexe. Aceste informaii pot modifica aspecte legate de motilitatea celulara, di-

( Imunoglobuline ) Molecule de adeziune)


(^Subfamilia P1 > ///. Subfamilia (32 -- -----------, Subfamilia fJ3 Subfamilia (M Subfamilia

(ICAIVM) (CAM2) ~<L.FA-3~) CPECAM-1)

electina <Selectina Selectina L)

Fig. 7 - Reprezentarea schematic a principalelor familti de molecule de adeziune caracterizate pn n prezent. In schema sunt prezentate numai cteva dintre moleculele cele mai reprezentative din fiecare superfamilie, Astfel, pentru integrine, mprirea n subfamilii s-a fcut pornind de la struclura subunitilor b din compunerea moleculelor. Integrnele sunt heterodimeri, adic au in compunere o subunitate a i una b. Sunt cunoscute pn in prezent eel puin 8 subunitti b i 15 subunitti a. Denumirile moleculelor nrudite de selectine provin de la prima liter a numelui tipului celular in care ele se gsesc : /.{eucocite), P(lachete) sau E(ndoteliu). Acelai tip de denumire s-a utilizat i pentru cadherine: A/(euronal), P(lacent), (piteliu). Abrevieri: I-CAM = Intercellular Adhesion Molecule", VCAM = Vascular Cellular Adhesion Molecule", PECAM = Platelet Endothelial Cell Adhesion Molecule", LFA = Leukocyte Function Associated (molecule)"

47

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL viziune, difereniere sau moartea celular progra-mat. Alterrile acestor mecanisme pot avea con-secine severe pentru morfogeneza tisutar ct i pentru biologia celulelor neoplazice (45). Mecanis-mele de control ale proceselor de comunicare sunt pe cale s devin mai cuprinztoare. Semnalele biochimice sunt percepute In prezent doar ca ele-mente componente ale unui set mai amplu de in-strumente cu ajutorul c rora se realizeaz trans-ferul de informaie in vivo. Mecanismele de semna-lizare includ n plus semnale de natur electric, me-canic sau complexe, mecano-electro-chimice (15). Rspunsurile celulare la apariia unor leziuni ale ADN-ului, de la modificarea expresiei unor gene pn la modularea elementelor implicate n punctele de control ale ciclului celular, sunt i ele pe cale de a ft descifrate (92). Pornind de la controlul concentraiei unor pre-cursori ai unor mesageri de ordinul It {de ex. fosfatidil-inozitol 4,5, bisfosfat) cercetrile au identificat o multitudine de etape i compui interme-diari, cu interferene complexe asupra strii funcio-nale celulare (88). Conversia unor semnale biochimice (sau de alt natur ) n r spunsuri celulare este considerat astzi consecina activrii unor cascade enzimatice, cu valuri" de activare-dezactivare a unor proteine, eel mai adesea prin procese de fosforilare-defos-forilare. De aceea, s-au acumulat numeroase in-formaii despre familiile de protein-kinaze i protein-fosfataze. Elementele componente ale acestor cascade nu interacioneaz n mod aleator ci ele sunt distribuite spatial intracelular, n complexe preasam-blate" (2). Constituirea acestor asocieri complexe a fost minuios examinat. S-a nuanat conceptul de recunoatere molecular i se examineaz tot mai amplu participarea unor domenii din structura unor proteine la formarea ansamblurilor de proteine (23). Ritmul rapid de acumulare a informaiilor referi-toare la comunicarea intercelular este exploatat cu instrumentele de care dispun n prezent grupurile ce se ocup de design-u\ unor noi medicamente. Adese-ori scopul este identificarea cat mai rapid a unor noi inte moleculare poteniale i a unor noi clase de medicamente (39). proteine al genomului. La puin timp a prins contur conceptul de proteomic". Aceasta reprezint n esen disciplina care are ca obiect de studiu pro-prietile proteinelor (nivelul expresiei, modificrile post-traducere, interac iunile). Scopul este ca n urma studiilor efectuate pe scar larg s se obin un tablou global, integral al unor procese patologice, al unor procese celulare i al proprietilor reelelor de proteine implicate. Cele dou direc ii de dezvoltare pentru proteo-mic sunt: - crearea unor hri cantitative ale expresiei pro teinelor din extracte celulare sau tisulare; - determinarea localizrii subcelulare a proteinelor i a interaciunilor proteine-proteine, prin purificarea organitelor sau a complexelor proteice. Structurile proteice sunt n prezent considerate a ft asociate n mainrii celulare complexe" (2). De aceea, identificarea i cartografierea lor n diferite tipuri de celule i stri (fiziologice i patologice) va permite precizarea unor markeri de boal, precurn i validarea unor inte farmacologice i/sau toxico-logice. Tehnologiile din arsenalul proteomicii includ: - separarea proteinelor {prin tehnica 2D PAGE, elecroforez n gel de poliacrilamid , bidimensional); - identificarea proteinelor prin variate tipuri de spectrometrie de mas. Procedurile de purificare i separare pot introduce artefacte i este necesar validarea suplimentar. Alteori, anumite complexe proteice pot avea o exis-ten tranzitorie n celule i sunt greu de identificat datorit instabilit ii. Tehnica Western blot (denumit prin analogie cu metoda de hibridizare Southern pentru a detecta sec-vene de ADN si, respectiv, metoda Northern blot, pentru a detecta ARN) se refer la separarea i de-tecia unei proteine dintr-un amestec. Acesta este trecut printr-un sistem de electroforez, transferat apoi pe o membran de nitroceluloz sau nylon, i splat cu o soluie ce conine anticorpi mpotriva pro-teinei de separat. Membrana este apoi splat pentru a ndeprta anticorpii n exces i tratat cu un al doilea set de anticorpi, (orientai mpotriva primului set de anticorpi), de care a fost ataat covalent prealabil o enzim (peroxidaz). Produsul de reacie insolubil generat prin aciunea enzimei este folosit pentru a indica poziia proteinei int pe membran. tnstrumente de studiu ai acizilor nucleici nelegerea mecanismelor de codificare, stocare i accesare a informaiei genetice precum i a celei

Instrumentarut i s lile de opera ie n chirurgia molecular: un inventar sumar al tehnologiilor moleculare Proteomul iproteomica Termenul de proteom" a fost utilizat pentru prima oar n 1995 pentru a descrie echivalentul tradus n 48

Elemente de biologie celular i molecular de transfer al acestei informaii la generaii succe-sive presupune familiarizarea cu: - compozi ia i structura molecular a acizilor nucleici; - enzimele asociate acizilor nucleici; - mecanismele de replicare a ADN-ului; - modificrile post-transcriere a ARN-ului mesager; - traducerea ADN-ului ntr-o protein; - mecanismele de control ale transcrierii; - mecanismele de reparare a ADN-ului. Descrierea n detaiiu a acestor aspecte este n afara scopului prezentului capitol. Tehnologiile cu ajutorul c rora se pot analiza acizii nucleici este ns necesar a fi examinate mai n detaiiu. Familiarizarea cu aceste tehnici va permite nelegerea direciilor de cercetare ce vor putea influena abor-darea patologiei chirurgicale i cu ce instrumente s-a ajuns la obinerea unor rezultate, uneori specta-culoase, cum ar fi obinerea unor esuturi sau chiar organe, pornind de la cultivarea unor celule in vitro sau modificarea expresrei unor gene. Un inventar (incomplet) al instrumentelor cu care se studiaz acizii nucleici ar putea fi urm torul: metodele de separare electroforetic a acizilor nucleici; tehnicile de hibridizare a acizilor nucleici; metode de amplificare: - reac ia de polimerizare n lan ; - alte tipuri de metode de amplificare; metode bazate pe determinarea lungimii fragmentelor de restric ie (RFLP = restriction fragment length assays). Separare a eiectroforetic este bazat pe mi-grarea cu viteze diferite, dependente de greutatea molecular sau lungimea moteculelor de acizi nucleici, ntr-un cmp electric, ca urmare a distribuiei uniforme a fosfoglucidelor din compunerea mole-culelor. Analiza electroforetic se realizeaz dup desfacerea prealabil a lanurilor bicatenare, iar mo-leculele pot fi analizate n urma tratrii cu enzime de restricie. Tehnicile de hibridizare se bazeaz pe structura dublu catenar a ADN-ului. Legturile ntre cele dou lanuri este reversibil i specific, prin sec-vene complementare. Atunci cnd catenele nu sunt marcate procesul de refacere a structurii dublu ca-tenare poart numele de annealing. Dac o catena este marcat, ea poart numele de sond" mole-cular iar procesul de reconstitute a unui lan dublu catenar este denumit hibridizare". Molecula hibrid este denumit astfel pentru c este format dintr-o catena marcat i una nemarcat. Hibridizarea se poate produce i ntre dou lanuri complementare de ARN.
7 - Tralal dc chirurgic, vol. I

Specificitatea reaciilor de hibridizare este deter-minat de tipul de sonde moleculare utilizate. S-au f cut analogii asupra tehnicilor de hibridizare cu cele de reac ie imun, iar sondele au fost compa-rate (sub aspectul specificit ii) cu anticorpii din reaciile imunologice. Sondele moleculare sunt fragmente de ADN sau ARN cu structur cunoscut ce poart o regiune reporter" (radioactiv sau non-radioactiv, pentru identificare). Metodele de hibridizare sunt variate, fiecare proiectat pentru a rezolva probleme spe-cifice hibridizrii: - hibridizare n faz lichid ; - hibridizare pe suport solid. Reacia de polimerizare n lan reprezint o metod de amplificare in vitro a unor secvene specifice de ADN. Pornind de la cantiti infime ale unei secvene de acid nucleic, provenind din orice surs, cu ajutorul acestei metode se pot genera pe cale enzimatic milioane sau miliarde de copii iden-tice ale secvenei iniiale. Reac ia de polimerizare n lan implic parcurgerea unor serii repetitive de cicluri de temperatur cu trei etape: - denaturarea moleculei de ADN la peste 91 C, pentru a separa cele dou catene ale moleculei de ADN; - revenirea la aproximativ 50 C pentru a permite refacerea structurii bicatenare, cu ajutorul unor primeri (oligonucleotide cu secven a determinat ) (annealing); - n final extensia primerilor de c tre ADN-polimeraz. Cu ajutorul acestei tehnici genele se pot sintetiza in vitro. Ulterior materialul obinut poate fi secven-at. Metoda este ideal pentru diagnosticul prenatal, pentru c doar mici urme de ADN fetal sunt nece-sare pentru amplificare. Similar, metoda permite identificarea precoce a materialului genetic de ori-gine viral, n stadii precoce, naintea oricrui rs-puns imunologic al persoanei infectate.

2. TENDINA RECONSTRUCTIV: TRANSPLANTURf I IMPLANTURI Procedurile de transplantare Drumul invers: dinspre culturile celulare spre conservarea organelor pentru transplant n general celulele cultivate in vitro i menin fenotipul lor difereniat numai atunci cnd condiiile de cultur sunt asem n toare mediului n care

49

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL aceste celule triesc in vivo. De aceea, n ultimul timp, dup o experien ndelungat de cultivare in vitro, in condiii standard (condiii ce nu ineau cont prea mult de diferenele ntre diferitele tipuri celu-lare), s-au dezvoltat bioreactoare n care creterea celuleior se face n condi ii ce mimeaz c t mai mult cu putin condiiile naturale. De altfel, acest tip de cultivare a celuleior a si dus la obinerea unor organe in vitro, pornind de la doar c teva celule. Chirurgie reconstructiv ia scam ceiular. Ultima frontier: Organe obinute in vitro Un raport recent publicat n Science arat c din punct de vedere tehnic" a devenit posibil obinerea in vitro, pornind de la doar cteva cefule, a unor seg-mente de esut vascular (vase arteriale de calibru mic), identice cu structurile vasculare de origine. Aceste artere formate i cultivate in vitro au fost obinute pornind de la cteva celule musculare ne-tede, prelevate prin biopsie de la animalele de expe-rien. Ele au fost cultivate cu ajutorul unui sistem biomimetic, prin creterea celuleior pe o matrice de polimer poros, ramificat, biodegradabil, ntr-un mediu de cultur perfuzat pusatil. Cultivate astfel, celulele musculare netede dobndesc un aspect similar cu celulele din compunerea peretelui vascular. Dup opt sptm ni, celule endoteliale au fost nsmnate peste celulele musculare netede. Ata-area acestor celule endoteliale a fost favorizat de perfuzia continu a mediului de cultur i a fost confirmat prin microscopie electronic de baleiaj. Remarcabil este faptul c aceste artere cultivate in vitro, grefate la animale de experien, s-au dovedit a fi practic identice sub aspect morfologic, ultrastruc-tural, histochimic ct i sub aspectul proprietilor mecanice cu structurile arteriale. Functional, celulele acestor vase rspund similar cu vasele naturale" la diferii ageni farmacodinamic activi. Primif care s-au pronunat asupra aplicaiilor po-tentiale ale unor astfel de tehnologii de obinere in vitro a unor esuturi (ca surs pentru grefele arteriale) au fost chirugii cardio-vasculari din S.U.A., ar n care se efectueaz anual 600 000 de inter-venii de bypass coronarian (31). Acest raport, primul referitor la structuri ale apa-ratului cardio-vascular, trebuie tncadrat n tabloul mai general al eforturilor de obinere a unor organe sau esuturi in vitro. Simpla trecere n revist a acestor eforturi este surprinztoare. Au primit deja aprobarea de utilizare n practic n S.U.A. sau Canada primele esuturi crescute in vitro: - TransCyte" (celule dermice, crescute pe o ma trice de polimer biodegradabil), cu utilizare n chirurgia plastic . - Apligraf (celule dermice i epidermice) utilizate pentru tratamentul ulcerelor varicoase. - Carticel" (condrocite cultivate pe o matrice biodegradabil) pentru chirurgia articulaiilor genunchiului. Se afl n faza de studiu clinic: - un produs realizat din condrocite, crescute pe un polimer denumit hidrogel, ce devine rigid dup injectare n organism i ar putea fi utilizat pentru nlocuirea valvelor vezicale ineficiente; - Vitrix" (fibroblaste i colagen) pentru vindecarea plgilor profunde f r cicatrice. In cursul experimentelor preclinice sunt: - un copolimer ce se sper s fie utilizat ca suprafa de ghidare n videcarea unor fracturi; - cornee format in vitro din celule de origine uman; - o valv cardiac format in vitro; - esut conjunctiv cultivat in vitro pentru a fi utili zat ca esut de nlocuire n cursul mastectomiilor. Experimentele ncununate de succes, pe animale de experien, cu implantarea unor vezici urinare cultivate in vitro au dus la demararea primelor n-cerc ri de a obine acest organ, pornind de la celule de origine uman i la efectuarea demersurilor pentru a initia primele studii clinice de acest tip. Succesul cultivrii in vitro a arterelor va da un avnt extraordinar celor care sunt deja pe cale s dezvolte protocoalele de cultivare in vitro a unor organe interne mari, bog at vascularizate, aa cum sunt ficatul sau rinichiuf. Structuri cu vascularizaie proprie cultivate in vitro pornind de la celule he-patice (i ulterior celule endoteliale), cu ajutorul unor reele de polimeri biodegradabili au fost deja obi-nute, iar aceste strucutri erau capabile s sinteti-zeze albumina. Problemele legate de aceste noi modaliti tera-peutice sunt complexe: - necesitatea de a realiza conexiunile necesare pentru o adaptare de finee a acestor organe cres cute in vitro, de conectare la re eaua structurilor vasculare i nervoase. - elaborarea unor noi modalit i de a testa sterilitatea sau propriet ile mecanice ale acestor esuturi; - elaborarea unor modaliti de stocare a acestor esuturi i nu n ultimul rnd de ajustarea capacitilor de cultivare in vitro a unor esuturi sau organe, la nevoile impuse de patologie. Cu toate acestea, specialitii acestui domeniu afirm c timpul n care cea mai mare parte a e-

50

Elemente de biologie celular i moleculara suturilor sau organelor va putea fi recreat pornind de la cteva celule, in vitro, nu este departe. Surpri-zele pe care comunitatea medicat le poate atepta de la dezvoltarea tehnologiilor de manipuiare i cul-tivare a celulelor, esuturilor i organelor in vitro par a fi numeroase. Recent a fost dezv luit o astfel de surpriz: celule stem neuronale, transplantate unor oareci iradiai au dat natere unei varieti de celule hematopoietice, inclusiv celule mieloide i limfoide, artnd astfel c potenialul celulelor stem neuronale este mai mare dect se credea. De aceea, este de presupus c potenialul difertelor celule, inclusiv al celulelor stem va fi din plin exploatat odat cu perfecionarea cultivrii esuturilor n afara orga-nismului, n scopuri terapeutice. De la grefa de organ la transplants de celule Tendina de miniaturizare constatat n domeniul electronicii i mecanicii se manifest activ i n domeniul tiinelor medicale. Astfel, chiar n ceea ce privete procedurile de transplant, se constat ten-dina de a examina posibilit ile de a realiza mini sau microgrefe. Dincolo de dificultile de ordin teh-nic pe care procedurile de transplant le implic pen-tru unele organe (exemplul eel mai semnificativ este izolarea i transplantul experimental al creierului) (93), grefarea unui numr mic de celule poate avea multiple avantaje. Domeniul n care grefarea unui numr mic de celule prezint mare interes pentru moment l reprezint terapia genic. Sunt preferate celule ce pot fi manipulate pentru a trece dintr-o stare proliferativ ntr-o stare de difereniere termi-nal. Aceste celule sunt protejate de celulele siste-mului imun prin microincapsulare cu variate tipuri de compui (de ex. alginat de poli-L-lizin). S-au efec-tuat astfel de experimente cu fibroblaste, mioblaste sau progenitori ai tubului neural sau chiar celule stem. Terapia genic sau transplantul de gene Terapia genic a ajuns la stadiul de evaluare n studii clinice. n prezent n lume, se afl n curs (sau au primit aprobrile s nceap) un numr de peste 200 de protocoale clinice ce au ca subiect transferul unor gene n celule somatice. Aceste studii includ peste 2 000 de pacieni (dintre care 60% cu patologie neoplazic). Termenul de terapie genic definete metodele ce utilizeaz transferul de material genetic, In ori-care dintre celulele unui organism, cu scopul de a trata o afeciune. Rezultatele primului protocol clinic de terapie genic au fost publicate n 1990. Primul Clonarea: pn la urm un simplu transplant de nucleu efectuat c nd i cum trebuie? Una dintre ntrebrile referitoare la evoluia orga-nismelor individuale este: Creterea, diferenierea i dezvoltarea unui embrion implic apahia unor modificri ireversibile ale genomului?" (77) Experimentele reuite de clonare arat c, ntr-a-devr, este posibil reprogramarea ADN-ului unp' celule ce a parcurs ntregul program do ciezvoltare, ctre o stare echivalent strii embrionare, totipo-tente, stare ce poate duce la formarea unui nou organism. Prin analogie c^ termenul de mo?>rtc ce51 protocol de terapie genic pentru o afeciune cardio-vascular - hipercolesterolemia homoztgot fami-lial - a fost realizat n 1995. Terminologia domeniului include termenii de te-rapie genic somatic (manipularea genetic a oric rui celule din organism cu excepia celor ce sufer diviziune meiotic - celulele germinative) i terapia genic a celulelor germinate. Acest ulttm tip de terapie genica pune Inc o serie de probleme de natur tiinific , moral i etic i este mult mai puin abordat n studiile experimentale. Primele ncercri de transfer de material genetic s-au efectuat ex vivo. Celulele sunt prelevate de la pacient, materialul genetic este modificat cu ajutoru! unui vector retroviral de regul, tar n final cetulele modificate sunt reintroduse n organism. In aceast categorie de protocoale de terapie genic se nca-dreaz bolile pentru care celulele int sunt rare, sau afec iunile pentru care procedurile in vivo nu sunt nc disponibile. Celuleie stem hematopoietice pot fi inta unor astfel de protocoale. Ele sunt ns depen-dente de o manipuiare extensiv a celulelor, de echi-pamente sofisticate i, implicit, de costuri ridicate. Terapia genic in vivo implic administrarea di-rect a unui vector ce conine gena de interes pentru pacient, Celulele inta din aparatul cardiovascular pentru aceast modalitate Ac terapie genic sunt: celuiele endoteliale i celulele musculare ne-tede vasculare. Costul acestui tip de terapie este mai mic, comparativ cu terapia genic ex vivo. O variant pe cale de a fi mai larg utilizat este aceea de a implanta celule non-autologe, modificate prin inginerie genetic, imuno-izolate, prin micro-ncapsulare ca modalitate de transfer genetic (14). Experimente reuite de acest tip s-au efectuat cu mioblaste, modificate pentru a sintetiza, spre exem-plu factor uman IX de coagulare (14). Alegerea acestui tip de celule s-a f cut in nd cont c ele pot fi comutate dinspre o stare proliferativ c tre una de difereniere terminal.

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL lular programat, se poate spune c , n acest caz este vorba de via celular reprogramat". Etapele transferului nucleului unei celule adulte ntr-un oocit ar putea fi sistematizate astfel: - transferul unui singur nucleu al unei celule adul te, aflate ntr-un stadiu specific de dezvoltare ntr-un oocit nefertilizat, enucleat; - cele dou componente: nucleul donat" i oocitul primitor" trebuie sincronizate n privin a etapei de ciclu celular n care se fl ; - oocitul ce urmeaz a primi nucleul este de preferat s se afle n etapa Mil (metafaza diploid II), compatibil numai cu celulele oprite n faza GO a ciclului celular; - celulele adulte se afl eel mat adesea oprite n faza G1 a ciclului celular; - pentru a le readuce n faza GO a ciclului, celulele ce vor dona nucleul sunt cultivate timp de 5 zile n condiii de mediu cu concentratii de ser fetal reduse {de la 10% la 0,5%); - enuclearea celulei primitoare se realizeaz cu ajutorul unor micromanipulatoare, sub un microscop inversat, ntr-o incint (camera) de sticl n care au acces, de o parte, o pipet pentru a fixa celula prin aspira ie, n cealalt , o pipet ce va perfora zona pellucida, iar apoi va aspira nucleul i mic parte din citoplasma celulei; - se controleaz corectitudinea enucleerii prin obiectivarea prezenei ADN-ului n pipet ; sub ac iunea razelor UV este emis un semnal de fluorescen ; - oocitul f r nucleu este men inut n aceea i pozi ie, n incinta de sticl ; - apoi, cu ajutorul unei pipete se reintroduce (prin acelai orificiu al membranei prin care a fost extras nucleul oocitului), o celul adult , ce con ine ADN, n celula primitoare anterior enucleat; - complexul ou-celul" este supus unei proceduri de electrofuziune {expunere la camp electric pulsat); - timp de ase zile embrionul format, pornind de la informaia genetic a celulei donatoare, este meninut n cultur in vitro, iar dup acest interval este implantat n uter. Aplicaiile poteniale ale acestei proceduri sunt nu-meroase, multe dintre ele suscitnd deja controverse de natur etic.

Fig. 2 - Reprezentarea schematic a unor caracteristici ale celulelor transformate malign.


r*<um I*;*+!**,/ \

-Jaw pen jj f

;j*t*pa nMntp>

3.CANCERULSAU SCURTAVIA A CELULELOR NEMURITOARE Cum arat cancerul n cealalt sal de opera ie" Cancerul reprezint o boal cu punct de plecare ntr-o singur celul. Altfel spus, tumorile maligne 52

sunt monoclonale. lat de ce, pentru a n elege natura acestei boli, trebuie neleas natura celulei canceroase. Celula neoplazic ia natere printr-un proces ce presupune mai multe etape separate, pornind de la o celul normal. La scar celular , dezvoltarea unui cancer este un eveniment rar (19). n organismul uman adult, se petrec n fiecare se-cund peste 4 milioane de diviziuni celulare. In fiecare zi au loc 350 bilioane de diviziuni, iar ntr-un an circa 10". Valoric, num rul diviziunilor anuale este apropiat numrului total de celule ce alctuiesc corpul omului adult. Aceast valoare este o medie realizat de unele tipuri de celule care se divid foar-te rapid i compenseaz ritmul lent sau persistsna n intermitoz pentru toat viaa, a altor tipuri de celule (25). Balan a este meninut de pierderea prin moarte celular a unui numr echivalent de celule cu eel al numrului de celule 14 nou formate, 10 celuie pe an. Dispar prin acest ultim proces celulele purttoare ale unor mutaii ale ADN-lui (celule potential maligne) sau purttoare ale unor leziuni n alte compartimente celulare. lat de ce se poate afirma c , la scar celular , apariia unei celule canceroase este rar. Apoi, trebuie inut cont de faptul c nu toate celulele canceroase ce apar n organism vor duce la apariia bolii. Ele pot fi interceptate de

Elemente de biologie celuiar i molecutar celulele sistemului imun i distruse nainte de a ncepe s prolifereze i s produc boala. Terapia adjuvant: Radioterapia i chimioterapia sau via prin moarte celular" Constana numrului de celule din esuturile nor-male este rezultatul unui echilibru p strat printr-un set foarte numeros de semnale, receptori, mesageri secunzi i mecanisme epigenetice de control. Men-inerea unui numr rtguros controlat de celule este denumit homeostazie tisular. Creterea replic rii nu este singura explica ie pentru creterea numrului de celule, ntr-o afeciu-ne neoplazic. Exist forme de cancer n care nu-m rul de celule ce se divid este chiar mai mic dect n esutul de provenien, iar durata ciclului celular al acestor celule poate fi mai mare dec t cea normal. Apare deci evident c dincolo de creterea ratei de diviziune a celulelor neoplazice, exist un al doi-lea mecanism de acumulare a unei populaii celu-lare: reducerea ratei de pierdere (altfel spus, redu-cerea num rului de celule ce i iniiaz programul de moarte celular programat). Terapia chinjrgical a diferitelor forme clinice de cancer reprezint o etap a unui tratament complex, ce poate include, preoperator i/sau postoperator, cure de radio- sau chimioterapie. Schemele de admi-nistrare a acestor tipuri de terapie adjuvant sunt foarte variate, de la o coal medical la alta, ele fiind rezultatul unor protocoale de cercetare clinica. Cu toate acestea, n ultimii ani s-a conturat ideea c aceste tipuri de terapie, n care sunt utilizate di-ferite substane sau tipuri de iradiere, cu mecanisme de ac iune foarte diferite n aparen , au ceva n comun. Elementul comun l reprezint nu numai rezultatul final, atenuarea sau chiar oprirea evoluiei bolii, ci i unui dintre mecanismele prin care acest lucru devine posibil. Tot mai adesea, aceste tipuri de terapie, privite anterior ca mijloace citostatice, sunt discutate Tn prezent ca instrumente prin care celulele neoplazice, celule ce i-au blocat mecanismele de derulare a mortii celulare programate (apoptoza), sunt renv-ate", ca purttoare ale unor leziuni majore ale ADN-utui, s se sinucid. Astfel, n ultimii ani s-au efectuat tot mai free-vent ncercri de cuantificare a proporiei n care particip la rezultatul final al terapiei, efectul cito-static (blocarea proliferrii celulare) sau efectul pro-apoptotic al diferitelor tipuri de chimioterapice sau al unor scheme de iradiere. S-a observat c radia iile cu energii nalte i unele medicamente citostatice aparinnd unor clase diferite farmacologice, au ca element final comun producerea unor leziuni ale ADN-ului. Consecina o reprezint acumularea unei cantiti relativ mari de protein p53, n forma slbatic". Gena ce codific pentru aceast protein, gena P53, este considerat drept eel mai important reprezentant al genelor supresoare ale creterii tumorale. Supresia creterii tumorale de ctre p53 se realizeaz prin dou mecanisme majore: - blocarea ciclului celular n etapele de trecere de la faza G1 la faza S sau de ta faza G2 la faza M {mecanism citostatic); - activarea uneia dintre cile de inducere a apoptozei, probabil, prin supresia (la nivelul etapei de transcriere) a unor factori de supravie uire (meca nism pro-apoptotic) (61). n rezumat, p53 ac ioneaz ca un gardian at ge-nomului, ca rspuns la stress-u\ genotoxic. Gena p53 poate fi transchs ca urmare a aciunii urm -toarelor medicamente citostatice: - cisplatin, complex cu component metalic ce determin leziuni ale catenelor de ADN; - mitomtcin C i ciclofosfamid (ageni alchilani ai ADN-ului); - actinomicin D i doxorubicin (inhibitori ai topoizomerazei li); - 5-fluorouracil i Metotrexat (analogi nucleotidici ce inhib sinteza); - alcaloizi din Vinca i taxoizi (inhibitori ai formrii microtubulilor). Rezultatele cu care se ncearc n cursul bolii neoplazice restabilirea funciei proteinei p53 inactivate sau modificate ca urmare a unor mutaii la nivelul genei P53 nu sunt mulumitoare. Rm n nc de precizat numeroase detalii legate de componena cilor de semnalizare intracelular cu care p53 coo-pereaz. Nu se tie, de asemenea, care sunt pro-teinele care detecteaz primele leziunile ADN-ului, i n ce mod determin transcrierea genei P53 i nici care este setul complet de gene ce mediaz rspunsurile de blocare a ciclului celular i de inducere a apoptozei. Singura certitudine ce pare a se contura este aceea c numeroase instrumente terapeutice (chimioterapice sau radiaii) trebuie redefinite i examinate (i) ca instrumente de inducere a apoptozei n celulele neoplazice. Design-u\ unor noi instrumente farmacologice ar putea avea ca punct final proiec-tarea unor medicamente capabile s induc selectiv moartea celular (autodistrucia) n celulele bolnave. nc din 1990, Bowen nota: It is an interesting paradox that life is dependent on cell death" (Este 53

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL un paradox interesant faptul c viaa este depen-dent de moartea unor celuie.) (8). Aceast obser-vaie ar putea fi reformulat pentru patologia neo-plazic : Este paradoxal faptul c n neoplazie moartea este, Tn cele din urm rezultatul nemuririi" unor celuie ce ar fi trebuit s dispar . - Drosofita melanogaster (9% din secven identificat n sept. 1998, finalizarea proiectat pentru 2 002); - planta Arabidopsis thaliana (finalizarea secvenrii genomului proiectat la sf ritul anului 2 000) (18). Secvenarea genomului de oarece va fi finalizat dup anul 2 005 (59). Scopurile majore ale PGU pentru urm torii cinci ani sunt urm toarele: - realizarea secvenrii complete a ADN-ului genomic uman; - dezvoltarea tehnologiei de secvenare a ADNului i reducerea costurilor acestor tehnologii; - crearea unor h r i de polimorfism genetic (diferene la nivelul unei singure perechi de baze); - realizarea i mbuntirea unor tehnologii pen tru interpretarea funciilor unor secvene de ADN la scal genomic; - efectuarea unor studii comparative ale unor secven e din genomul uman cu secven e echivalente din genomul altor specii utilizate ca modele"; - abordarea implica iilor etice, legale i sociale ale progresului n cunoaterea geneticii umane i a genomicii"; - realizarea de progrese n bioinformatic cu scopul de a mbunti instrumentele software necesare pentru stocarea i prelucrarea informa iilor obinute n cursul procesului de secvenare; - formarea unui num r mare de specialist! capabili s asigure exploatarea informa iilor oferite de PGU. (17, 18). Cititorul interesat de detalii ale acestui proiect de cercetare, unic n felul su, poate parcurge o serie de referate generale asupra: - procesului de pianificare a PGU (17, 18); - rezultatelor obinute n secvenarea genomului unor specii mode!" - un alt scop major al PGU (34, 42, 59); - stadiului la care PGU a ajuns la un moment dat (78, 81); - variatelor implica ii legate de PGU: - organizarea genelor i proteinelor n familii i superfamilii (40, 87); - implicaiile asupra diagnosticului prenatal sau presimptomatic (13, 43); - implicaiile asupra programelor de asigurare medical (46); - procesarea i accesul la date (18); - rezultate ce se pot utiliza n terapia genic (20). Implicaiile finalizrii PGU sunt complexe: de natur tiinific, etic, social, legal, comercial. (29) O parte clintre implicaiile tiinifice sunt comune tu-turor disciplinelor medicale iar altele vor fi indivi-dualizate fiec rei specialiti.

4. PERSPECTIVE: PROIECTUL GENOMULUI UMAN" - IMPLICAII PENTRU CHIRURGIA SECOLULUI XXI Chirurgia prenatal sau catre un nou tip de chirurgie? n 1989 s-a creat HUGO (acronim de la Human Genome Organization) Organizaia Genomul Uman, cu scopul de a dezvolta canalele prin care iniia-tivele, ideile i informa ia asupra structurii geno-mului uman s poat circula i care s evite com-petiia inutil s ncurajeze dezvoltarea i rspn-direa tehnologiei relevante pentru proiect. Finaliza-rea acestui proiect - estimat initial pentru anul 2005 - este posibil s aib loc cu doi ani mai de-vreme (17, 18). Se ateapt ca ndeplinirea obiec-tivelor proiectului s modifice o serie de modele conceptuale i modaliti de abordare n biologie i tiinele medicale. Foarte recent (1999) au aprut primele estimri, conform crora, finalizarea proiectului ar putea fi chiar mai rapid , iar termenul avansat era prim vara anului 2000. Eforturile pentru realizarea acestui proiect sunt imense. Proiectul Genomului Uman (PGU) este cu siguran eel mai important proiect de cercetare derulat vreodat n domeniul tiinelor biologice. Informaia genetic ce ghideaz dezvoltarea unei fiine umane, exprimat n uniti de informaie di-gital , reprezint 750 megabi i. In vivo ea este stocat n celulele germinale. Echivalentul acestei informaii poate fi stocat pe un singur CD-ROM iar unul dintre rezultatele finale ale proiectuiui va fi obinerea unui astfel de CD-ROM. (65) Conform planificrii, n afara genomului uman, n anul 2.003 vor fi secven ate n ntregime i geno-murile c torva specii reprezentative, utilizate ca model n cercetare: - Saccharomyces cerevisiae (primul genom a unei celule eucariote secven at, secvena complet publicat n aprilie 1996); - Escherichia coli (secvena complet publicat n sept. 1997); - Caenorhabditis elegans {nematod, 80% din secven identificat n sept. 1998);

54

Elemente de biologie celular i molecutara Odat cu finalizarea PGU va deveni posibil dia-gnosticui persoanelor cu rise genetic crescut de a dobndi o afeciune, aparinnd, conform clasific-rilor actuale, patologiei chirurgicaie. Supraexprimarea unor gene a fost testat i ca tip nou de abordarea terapeutic pentru bolile n care expresia unor gene este atenuat sau chiar abolit. Va deveni posibil stabilirea unui diagnostic presimptomatic n bolile n care este demonstrat c mutaiile monogenice joac un rol n patogeneza leziunilor. In plus, datele acestui tip de analiz vor permite predicia gradului de severitate a bolii, riscul relativ al persoanelor nmdite. Metodele de profilaxie se vor modifica. Analiza genomic va permite prevenia intit n stadiul presimptomatic (n funcie de mecanismele patogenice favorizate de predispoziia genetic identificat). Variate tpuri de intervene chirurgical vor dobndi noi indicaii, chiar nainte ca primul semn de boal s apar, cu scopul de a preveni apariia unor boli grave, la pacieni cu rise genetic demonstrat prin tehnicile de biologie molecular. Sub aspect terapeutic, este de ateptat ca te-rapia genic s devin aplicabil pe scar mai larg dec t n prezent iar costurile acestui tip de terapie s scad considerabil. Transferul de gene va fi de fiecare data precedat de un diagnostic genetic ce va preciza ce tip de gen (i cu ce eficien tera-peutic ateptat ) va fi utilizat. n plus, identificarea unor aspecte terapeutice benefice neprevzute este de ateptat s fie exploa-tat pe o scar i mai larg dect se ntmpl n prezent (35, 97). Informaia ce va fi disponibil la finalizarea PGU va permite i alte tipuri de abordare, care n prezent abia ncep a fi conturate. Simplificat, s-a vzut c celulele purtatoare ale unor mutaii non-letale pentru celula respectiv pot fi distruse dac devin con-comitent purtatoare a unei mutaii a unei gene fr legtur direct cu prima gen mutant. Astfel de mutaii secundare vor putea fi provocate terapeutic i o astfel de strategie va putea fi utilizat n dife-rite forme de neoplazie. Aplicaii n alte tipuri de pa-tologie vor fi ns perfect posibite. (34) moleculare exist numeroase asem nri, i sub as-pectul dependenei de tehnologie. Evoluia echipa-mentelor strict dedicate interventiei chirurgicaie face ca anumite proceduri s impun utilizarea unor dis-pozitive specifice (exemplu, tehnicile de chirurgie laparoscopic ). Alte tipuri de proceduri, cum ar fi tehnicile de fertilizare in vitro, pe cale de a fi tot mai larg rspndite, impun utilizarea unor dispozi-tive adecvate, unele provenind din instrumentarul biologiei celulare. Att chirurgii ct i specialists n biologie celular i molecular devin adeseori mem-brii ai unei echipe i trebuie s dein un limbaj comun, capacitatea de a utiliza instrumental cu care este mai puin familiarizat ca specialist. Pe-rioadele dedicate de chirurg formrii n propria spe-cialitate (din ce n ce mai lungi), se prelungesc su-piimentar cu perioadele n care este necesar fa-miliarizarea cu tehnologiile aduse la sal de specia-listul n biologie celular sau molecular . Probleme'e de etic Cel mai mare program de cercetare derulat vreo-dat n domeniul biologiei, PGU, discutat sumar n capitolul 4, cuprinde, nc din etapa proiect, direcii concrete de analiz legate de implicaiile de natur etic, legai i sociale ale finalizrii secvenrii ADN-ului uman. Procedurile de transplant, readuse n prim-plan pentru ara noastr de primele trei grefe cardiace reuite la sf ritul anului 1999, constituie prilejul de a revedea, ilustrativ, c t de complexe pot fi proble-mele legate de etic a unor astfel de noi proceduri. Exist mai multe aspecte controversate privind: - selec ia pacien ilor primitori poten iali; - consim m ntul privind donarea de organe (sau propus diferite variante ale unor texte de lege care s reglementeze aceste aspecte); - restr ngerea num rului de centre ce pot efectua proceduri de transplant; ( n S.U.A. exist 166 de centre ce realizeaz transplant cardiac, cu un num r total de 2 300 de interven ii pe an. S-a sugerat c ar fi benefic reducerea num rului de cen tre, pentru a mbunti rata supravieuirii, a Tmbunti tehnicile operatorii i a reduce costurile) (75); - poziia transplantului ca procedur terapeutic: num r mic de potential'! beneficiari ai procedurii, ceea ce implic necesitatea de a dezvolta alte ti puri de terapie: - sisteme de suport mecanic circulator (94); - transplant cu xenogrefe (aflat la etapa de studiu experimental); - cardiomioplastiile; 55

5. ELEMENTELE COMUNE PENTRU CELE DOU TIPURI DE CHIRURGIE" Dependena de tehnologie ntre dezvoltarea actual a procedurilor chirurgicaie i dezvoltarea n domeniul biologiei celulare i

TRATAT DE PATOLOGIE CH1RURGICAL - intervenii chirurgicale de reducere a volumului ventriculului stng n insuficienele cardiace; - costurile i capacitatea pacienilor beneficiari ai procedurii de transplant de a suporta (m car n parte) cheltuielile; - asigur rile de s n tate ale pacien ilor posttransplant.
4. BANCROFT J.D. - Enzyme histochemistry, in: B ANCROFT J.D., STEVENS A. (EDS.): Theory and Practice of Histological techniques, Churchill Livingstone 1996, p. 627-640. 5. BAUER K.D., DUQUE R., SHANKEY T.V. - Clinical Flow Cylometry. Principles and application, Williams & Wilkins, 1993. 6. BENITEZ-BRIB1ESCA L, - Assessment of apoptosis in tu mor growth: Implications in clinical oncology and cancer therapy, in: LOCKSHIN R.A., ZAKEFU Z., TILLY J.L. (EDS.), When Cells Die, p. 453^82, Wiiey-Liss, 1998. 7. BIEL M., 2ONG X., HOFMANN F. - Molecular diversity of cyclic nucleotide-gated cation channels, Naunyn-Schmiedeberg's Arch. Pharmacol. 353: 1-10, 1995. 8. BOWEN I.D., BOWEN S.M. - Programmed Cell Death in Tumours and Tissues, Chapman and Hall, 1990. 9. BRISCHWEIN B.W.M., BAUMANN W., EHRET R., LEHMANN M. et al - Monitoring station for living cells: the role of micro-sensor techniques in research and clinic, Micro scopy Analysis 49:21-22, 1997. 10. CALAHAN M., E. NEHER - Patch clamp techniques An overview in: Methods in Enzimology, vol. 207, Academic Press, p. 3-67, 1992. 11. CAMPBELL L.D., R.L.RASMUSSON, H.C.STRAUSS - Ionic current mechanisms generating vertebrate primary cardiac pacemaker activity at the single cell level: and integrative view, Annu. Rev. Physiol., 54: 279-302, 1992. 12. CARL A., H.K.LEE, K.M. SANDERS - Regulation of ion channels in smooth muscle by calcium, Am. J. Physiol., 271: C9-C34, 1996. 13. CASKEY C.T. - Presymptomatic diagnosis: a first step toward genetic health care, Science, 262:48-49, 1993. 14. CHANG P.L., BOWIE K.M. - Development of engineered cells for implantation in gene therapy. Adv. Drug Deliv. Res., 33:31-43, 1998. 15. CHICUREL H.E., CHEN C.S., INGBER D.E. - Cellular con trol lies in the balance of forces, Curr. Opin. Cell. Biol., 10:232-239, 1998. 16. COETZEE W.A., AMARILLO Y., CHIU J. et al. - Molecular diversity of K* channels, in: RUDY B,, S EEBURG P. (E DS.), Molecular and Functional Diversity of ion Channels and Re ceptors, Ann. N.Y. Acad. ScL Vol. 868:233-285, 1999. 17. COLLINS F.S., GALAS D. - A new five-year plan for the U.S. Human Genome Project, Science, 262:43-46, 1993. 18. COLLINS F.S., PATRONOS A., JORDAN E., et al New goals for the U.S. Human Genome Project: 1998-2003, Science, 282:682-689, 1998. 19 CONSTANZA M.E., LI F.P., FINN L.M., PROUT M.N., MARKS P, - Cancer prevention and detection: Strategies for practice, in: OSTEEN R.T. (ED.), Cancer Manual, 9* ed., American Cancer Society, Massachusetts Inc., p. 20-50, 1996. 20. CRYSTAL R.G. - Transfer of genes to humans: early lessons and obstacles to succes, Science, 270:404-410, 1995. 21. CUMMINGS M.C., WINTERFORD CM., WALKER N.I. Apoptosis, Amer. J, Surg Pathol. 21:88-101, 1997. 22. DAVILA H.M. - Molecular and functional diversity of voltagegated calcium channels, in: RUDY B., SEEBURG P. (EDS.), Molecular and Functional Diversity of Ion Channels and Receptors, Ann. N.Y. Acad. Sci. Vol. 868:102-117, 1999. 23. DAWNWARD J. - Mechanisms and consequences of activation of protein kinase B/Akt, Curr. Opin. Cell. Biol. 10: 262-267, 1998. 24. DIASPRO A., ROBELLO M. - Multiphoton excitation micro scopy to study biosystems. Microscopy Analysis 58:5-7,

6. IN LOC DE CONCLUZII Datele sumare trecute n revist arat c im-plicaiile medicale ale tehnicilor de biologie celular i molecular au o arie larg de cuprindere, adeseori chiar mai mare dect cea ce poate fi estimat la momentul introducerii uneia sau alteia din aceste tehnici n practica medical. Terapia genic, fertili-zarea in vitro, transplantul unor celule (stem), culti-varea esuturilor i, mai recent, a organelor nou formate in vitro, cuantificarea antigenelor de suprafa n studiile de histocompatibilitate n vederea proce-durilor de transplant sunt exemple elocvente asupra impactului pe care l au tehnologiile de biologie ce-lular i molecular pentru medicina clinic (inclusiv disciplinele chirurgicale). Dup cum s-a artat, in-troducerea acestor noi tehnologii are multiple im-plicaii chiar sub aspect etic, de la cele legate de relaia medic-pacient, la cele legate de nvmntul medical. Care vor fi rigorile ce vor fi cerute chirurgului n era post-secvenarea genomului uman? Este adec-vat sistemul actual de pregtire al tinerilor ce vor practica n viitor fie biologia celular sau molecular fie chirurgia? Sunt asigurate premisele necesare unei comunicri reale, inevitable pentru echipele interdisciplinare cu adevrat performante? Chiar dac imperfect, din multe puncte de vedere, acest capitol cu elemente de biologie celuiar ntr-un tratat de chirurgie poate fi unul din semnele c a sosit timpul reevalurii a ceea ce pn nu demult se considera a fi de o importan minor pentru cariera unui chirurg: contactul strns cu tiinele fundamentale.

BIBLIOGRAFIE
1. AIDLEY D.J., STANFIELD P.R. - Ion Channels. Molecules in Action, Cambridge University Press, 1998. 2. ALBERTS B., D. BRAY, J. LEWIS, M. RAFF, K. ROBERTS, J.D. WATSON - Tracing and assaying molecules inside cells, in: Molecular Biology of the Cell, 3 rd ed., Garland Publishing Inc., New York, p. 174-191, 1994. 3. ANTIA M. - Imaging living cells the friendly way, Science 284:1445, 1999.

1999.

56

Eiemente de biologie celular i molecular


25. DICULESCU I., ONICESCU D.( BENGA G., POPESCU L.M. - Biologie celular , Ed. Didactic i Pedagogic , 1983. 26. DJAMGOZ M.B.A., DOWNING J.G., LASATER E.M. Patch damp and its applications, in: KENDREW J. (ED.) The Encyclopedia of Molecular Biology, Blackwell Science, Oxford, p. 795-799, 1994. 27. DRUBIN D., HIROKAWA N. - Cytoskeleton, Curr. Opin. Cell. Biol. 10:13-15, 1998. 28. ELLIS I.O. - Immunocytochemistry in diagnostic pathology, in: BANCROFT J.D., STEVENS A. (EDS.): Theory and Practice of Histologicaf techniques, Churchill Livingstone 1996, pp. 627640. 29. EVANS E.M. - The Human Genome Project, in: KENDREW J. (E D.), The Encyclopedia of Molecular Biology, p. 499-502, Blackwell Science, 1994. 30. FAJAS L., FRUCHART J.C., AUWERX J. - Transcriptionai control of adipogenesis, Curr. Opin. Cell. Biol. 10:165-173, 1998. 31. FERBER D. - Lab-grown organs begin to take shape, Science 284:422-425, 1999. 32. FINKEL A.S. - Progress in instrumentation technology for recording from single channels and small cells, Molecular Neurobiology_ A Practical Approach, Oxford University Press, p. 1-25, 1991. 33. FINKEL T, - Oxygen radicals and signaling, Curr. Opin. Cell. Biol. 10:248-253, 1998. 34. FRIEND S.H., OLIFF A. - Emerging uses for genomic information in drug discovery, N. Engl. J. Med. 338:125126, 1998. 35. GELIJNS A.C., ROSENBERG N., MOSKOWITZ A.J. Capturing the unexpected benefits of medical research, N. Engl. J. Med. 339:693-697, 1998. 36. GOFFEAU A., BARRELL B.G., BUSSEY H. 8t a) - Life with 6000 genes, Science, 274:546-567, 1996. 37. GOLDIN A.L. - Diversity of mammalian voltage-gated sodium channels, in: RUDY B., SEEBURG P. (EDS.), Molecular and Functional Diversity of Ion Channels and Receptors, Ann. N.Y. Acad. Sci. Vol. 868:38-50, 1999. 38. HAMILL O.P., D. W. MCBRIDE - The pharmacology of mecanogated membrane ion channels, Pharmacol. Rev. 48:231-252, 1996. 39. HEIMBROCK D.C., OLIFF A. - Therapeutic intervention and signaling, Curr. Opin. Cell. Biol- 10:284-288, 1998. 40 HENIKOFF S. r GREENE E.A., PIETROKOVSKI ET AL. Gene families: the taxonomy of protein paralogs and chimeras, Science 278:609-614, 1997. 41. HERMAN B. Fluorescence Microscopy, 2 nd ed.. Springer, 1998. 42 HODGKIN J., PLASTERK R.H.A., WATERSON R.H. The nematode Caenorhabditis elegans and its genome, Science 270:410-141, 1995. 43. HOLTZMAN N.A., MURPHY P.D., WATSON M.S., BARR P.A. - Predictive genetic testing: From basic research to clinical practice, Science 278:602-604, 1997. 44. HOUSEWEART M.K., CLEVELAND D.W. - Intermediate filaments and their associated proteins: multiple dynamic personalities, Curr. Opin. Cell. Biol. 10:93-101, 1998. 45. HOWE A., APLIN A.E., ALAHARI S.K., JULIANO R.L. Integrin signaling and cell growth control, Curr. Opin. Cell. Biol- 10:220-231, 1998. 46 HUDSON K.L., ROTHENBERG K.H., ANDREWS L.B., KAHN M.J.E., COLLINS F.S. - Genetic discrimination and health insurance: An urgent need for reform, Science 270:391-393, 1995. 47. HURT E., SCHUTZ G. - Nucleus and gene expression, Curr. Opin. Cell. Biol. 10:301-303, 1998.

48. IMOTO K. - Ion channels: molecular basis of ion selectivity, FEBS Lett. 325:100-103, 1993. 49. JORDAN M.A., WILSON L. - Microtubules and actm fila ments: dynamic targets for cancer chemotherapy, Curr. Opin. Cell. Biol. 10:123-130, 1998. 50. KATZ A. - Calcium channel diversity in the cardiovascular system, J. Am. Coll. Cardiol, 28:522-529, 1996. 51. KESSLER P.D. - Myoblast cell grafting into heart muscle: Cellular biology and potential applications, Annu. Rev. Physiol. 61:219-242, 1999. 52. KOESTER J. - Membrane potential, in: K ANDEL E.R., J.H. SCHWARTZ, T.M. JESSEL (EDS) Principles of Neural Science, 3rd ed., Appleton Lange, p. 81-94, 1991. 53. KORPELAINEN E.I., ALITALO K. - Signaling angiogenesis and lymphangiogenesis, Curr. Opin. Cell. Bio!. 10: 159-164, 1998. 54. LAURENT M., JOHANNIN G., LE GUYADER H FLEURY A. - Confocal scanning optical microscopy and threedimensional imaging, Biol. Cell. 76:113-124, 1992 55. LIPPINCOTT-SCHWARTZ J. - Cytoskeletal proteins and Golgi dynamics, Curr. Opin. Cell. Biol. 10:52-59, 1998. 56. LUDDENS H., E.R.KORPI - Methods for transient expre ssion of hetero-oligomeric ligand-gated ion channels in: CHALLIS R.A.J. (ED.) Methods in Molecular Biology, vol. 83: Receptor Signal Transduction Protocols, Humana Press, Totowa, p. 55-63, 1997. 57. MAITI S., SHEAR J.B., WILLIAMS R.M., ZIPFEL W.R., WEBB W.W. - Measuring serotonin distribution in live cells with three-photon excitation, Science 275:530-532, 1997. 58. McBRIDE D.W., O.P. HAMILL - A fast pressure-clamp 8 I TruLiI dc chiruigic, vol.

technique for studying mecanogated channels in. Sakmann B., E.Neher (eds.): Single-Channel Recording, 20d ed., Plenum Press, New York, p. 329-340, 1995. 59 MEINKE D.W., CHERRY J.M., DEAN C, ROUNSLEY S.D., KOORNNEEF - Arabidopsis Thaliana: a model plant for genome analysis, Science 282:663-682, 1998. 60. MILLER K. - Immunocytochemica! techniques, in: BANCROFT J.D., STEVENS A. (Eos.): Theory and Practice of Histological techniques, Churchill Livingstone 1996, p. 435-470. 61. MOLL U.M., SCHRAMM L.M. - p53-An acrobat in tumorigenesis, Crit. Rev. Biol. Med. 9:23-37, 1998. 62. NEHER E., B.SAKMANN - The patch clamp technique, Sci. Amer. 28-35, 1992. 63. NIXON R.A. - The slow axonal transport of cytoskeletal proeteins, Curr. Opin. Cell. Biol. 10:87-92, 1998. 64. OBERLEITHNER H., BRINCKMANN E., GIEBISCH G., GEIBEL J. - Visualizing life on biomembranes by atomic force microscopy, Kidney Int. 48:923-929, 1995. 65. OLSON M.V. - A time to sequence, Science 270:394-396, 1995. 66. OMEROD M.G. - Flow Cytometry. A Practical Approach, Oxford University Press, 1994. 67. OWENS M.A., LOKEN M.R. - Flow Cytometry Principles for Clinical Laboratory Practice, Wiley-Liss, 1995. 68. PEMBERTON L.F., BLOBEL G., ROSENBLUM S. - Trans port routes through the nuclear pore complex, Curr. Opin. Cell. Biol. 10:392-399, 1998. 69. PENNISI E. - Photons add up to better microscopy, Science 275:480-481, 1997. 70. PETERSSEN O.H. - Ion channels, Ten years of patch clamp studies, Biochem. Pharmacol., 43: 1-3, 1992. 71. POWELL R.D., HALSEY C.M.R., HAINFELD J.F. - Combi ned fluorescent and gold immunoprobes: reagents and methode for corelative light and electron microscopy. Micro scopy Res. Tech. 42:2-12, 1998.

57

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL


72. RADBRUCH A. - Flow Cytometry and Cell Sorting, Spinger-Verlag, 1992. 73. RAL J.L., LEVIN R.A. - Patch damp recording in: Celis J.E. (ed.) Cell Biology. A Laboratory Handbook, vol. 1, Academic Press, p. 355-364, 1994. 74. RAVENS U., E. WETTWER, A. OHLER, G. J. AMOS, T. MEVES - Electrophysiology of ion channels of the heart, Fundam. Clin. Pharmacol. 10:321-328, 1996. 75. RELUND D.G. - Cardiac transplantation, in: T OPOL E.J., Textbook of Cardiovascular Medicine, Lippincott-Raven, p. 2327-2349, 1998. 76 RICHTER C, SCHWEITER M., COSSARIZZA A., FRAN-CHESCHI C. - Control of apoptosis by the cellular ATP level, FEBS Lett. 378:107-110, 1996. 77. RITCHIE W.A. - Microscopical and micromanipulation techni ques for the cloning of sheep by nuclear transfer, Micro scopy Analysis 52:5-6, 1998. 78. ROWEN L., MAHAIRAS G., HOOD L. - Sequencing the human genome, Science 278:605-607, 1997. 79. RUDY B. - Introduction: Molecular diversity of ion channels and cell function, in: RUDY B., SEE8URG P. (EDS.), Molecular and Functional Diversity of ion Channles and Receptors, Ann. N.Y. Acad. Sci. Vol. 868:1-12, 1999. 80. SCHILD D. - Laser scanning microscopy and calcium imaging, Cell Calcium 19:281-296, 1996. 81. SCHULER G.D., BOGUSKI M.S., STEWART E.A. - A gene map of the human genome, Science 274:540-546, 1996. 82: SHAO Z. - Biological atomic force microscopy: From microns to nanometers and beyortds, Ann. Rev, Cell Dev. Biol. 11:241-265, 1995. 83. SIEGELBAUM S.A., J.KOESTER - Ion Channels in: KANDEL E.R., J.H. SCHWARTZ, T.M. JESSEL (EDS). Principles of Neural Science 3" 1 ed. Appleton Lange, p. 66-79, 1991. 84. STEVENS A. - Electron microscopy 3: Diagnostic applica tions, in: BANCROFT J.D., STEVENS A. {E DS.): Theory and Practice of Histological techniques, Churchill Living stone 1996, pp. 627-640. 85. STEVENS A. PALMER J. - Enzyme histochemistry: Dia gnostic applications, in: BANCROFT J.D., STEVENS A. (EDS.): Theory and Practice of Histological techniques, Churchill Livingstone 1996, p. 411-420. TANAKA K., TAKAI Y, - Control of reorganization of the actin cytoskeleton by Rho family small GTP-binding proteins in Yeast, Curr. Opin. Cell. Biol. 10:112-116, 1998. TATUSOV R.L., KOONIN E.Y, LIPMAN D.J. - A genomic perspective on protein families, Science 278:637-637, 1997. TOKER A. - The synthesis and cellular roles of phosphatidylinositol 4,5 bisphosphate, Curr. Opin. Cell. Biol. 10:254261, 1998. USHIKI T., HITOMI J., OGURA S., UMEMOTOT T., SHIGENO M. - Atomic force microscopy in histology and cytology, Arch. Histol. Cytol. 59:421-431, 1996. VAN VACTOR D. - Protein tyrosine phosphatases in the developing nervous system, Curr. Opin. Cell. Biol. 10:174181, 1998. VARGA -WEISZ P.D., BECKER P.B. - Chromatin-remode^ ling factors: machines that regulate?, Curr. Opin. Cell. Biol. 10:346-353, 1998. WANG J.Y.J. - Cellular responses to DNA damage, Curr. Opin. Ceil. Biol. 10: 240-247, 1998. WHITE R.J., ALBIN M.S., VERDURA J TAKAOKA Y., MASSOPUST L.C., WOLIN L.R., LOCKE G.E., TASLITZ N., YASHON D. - The isolation and transplantation of the brain. An historical perspective emphasizing the surgical solutions to the design of these classical model, Neurol. Res. 18:194-203, 1996. WIKELGREN I. - New devices are helping transform coro nary care, Science 272:668-669, 1996. WILSON T. - The Abbe Lecture: Advance in light micro scopy, Microscopy Analysis 55:5-7, 1998. WRIGHT S.J., CENTONZE V.E., STICKER S.A., DEVR1ES P.J., PADDOCK S.W., SCHATTEN G. Introduction to confocal microscopy and three-dimensional reconstruction, in: Methods in Cell Biology, Vol. 38, pp. 1-45, Academic Press, 1993. YAMAGISHI H., GARG V., MATSUOKA R., THOMAS T., SRIVASTAVA D. - A molecular pathway revealing a genetic basis for human and cardiac craniofacial defects, Science 283:1158-1161, 1999.

86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93.

94. 95. 96.

97.

58

Noiuni de oncologie general

j. BLNESCU, ANGELA ANDRU


Elemente de biologia cancerului Cancerul - definiie Celula canceroas Originea i selec ia clonal Modificri funcionale ale celulei canceroase n raport cu celula normal Modificri morfologice ale celulei Modific ri moleculare in cancer Tehnicile de anali2 molecutar Polimorfismul dimensional al fragmentelor de restric ie n cartografierea genelor Oncogene Modaliti de identificare a oncogenelor Gene supresoare tumorate (antioncogene) Principalele cancere sau condi it precursoare la a c ror apariie contribuie genele supresoare Factori de rise Cooperarea dintre oncogene i gene supresoare n carcino-genez Evoluia natural a cancerului Cancerul - boal a celulelor Evoluia temporal a cancerelor Etapele de evolu ie a cancerului Iniierea Creterea Promoia Conversia Propagarea sau dezvoltarea (etapa de carcinom in situ) Progresia Invazia local Metastazarea Cile de metastazare Mecanismele metastaz rii Distribufia metastazelor Momentul apariiei Boala minima rezidual Epidemiologie Epidemiologie descriptiva Epidemiologia analitic Etiopalogenie Factori de rise din mediul nconjur tor Faclori fizici Radiaii ionizante Radiaii ultraviolete Traumatismele Cmpul electromagnetic Factori chimici Produi chimici industriali Produi chimici medicamento i Alte substan e Carcinogeneza chimic Co-carcinogeneza Sinergia ntre carcinogene Factori alimentari Factori virali Factori endogeni Factori genetici Transmiterea ereditar a cancerelor Mod ific rile cromozomiale Factori imunologrci Sistemul de mentinere a homeostaziei Reaciile imune ce favorizeaz apariia unor cancere St rile precursoare (de grani a sau precancere) Sexul Vrsta Tulburrile endocrine Slresul Elemente de diagnostic clinic i stadial n cancer Principiile diagnosticului in boala canceroas Certitudinea diagnoslicului Precocitatea diagnosticului de certitudine Factori implica i n diagnostics precoce Etapele diagnosticului Examenul clinic Anamneza Semne directe de cancer Semne indirecte de cancer Examenul fizic Examenul local Caseta oncologic Valoarea examenului ca metod de diagnostic Investigate paraclinice Metode imagistice Examenul radiologic Metode radioizotopice Ecografia Rezonan a magnetic nuclear (RMN) Metode endoscopice Laparotomia i toracotomia Metode de laborator Metode de laborator ce susin diagnostics de cancer Metode de laborator care stabilesc certitudinea diagnosticului Imunohistochimia Limitele metodelor de diagnostic tn cancer Clasificarea stadial a tumorilor maligne Factori de diagnostic rn cancer Starea biotogic a bolnavilor Stadiul clinic al bolii Vrsta Prima modalitate terapeutic din cadnjl strategiei terapeutice Factori histoprognostici (de linia I) Factori de prognostic de linia a ll-a Principii generals de tratamerit n cancer Chirurgia Tratamentul chirurgical cu intense de radicalitate Limitele exerezei Atitudinea fa de ganglionii limfaticr regionali

59

TRATAT DE PATOLOG1E CHIRURGICAL


Tratamentul chirurgical paliativ Tratamentul chirurgical citoreductiv Tratamentul chirurgical al recidivelor i metastazelor Interven iile tip second-look Chirurgia n scop hormonosupresiv Tehnologii folosite Tn tratamentul chirurgical Radioterapia Mecanism de aciune Unit i de m sur in radioterapie (noiuni de dozimetrie) Metode de iradiere Indicative radioterapiei Efectele radiaiilor pe esuturile normale Chimioterapia Mecanism de aciune Ci de adrninistrare Indicaiile chimioterapiei Hormonoterapia Hormonoterapia aditiv Hormonoterapia ablativ Hormonoterapia antagonizant Indicaiile hormonoterapiet Terapia biologic Terapia genetics Hipeiiermia (termoterapia) Date de termobiologie Probleme de tehnic Utilizarea n clinic a termolerapiei Bibliografie

ELEMENTE DE BIOLOGIA CANCERULUI Cancerul - Defini ie Termenul de cancer i are originea n limba greaca (Karkinos" = crustaceu: crab sau rac) i red sugestiv aspectui morfologic al tumorilor maligne, datorit prelungirilor i a circulaiei colaterale care n-soete tumora primitiv (3). Definiia bolii canceroase n iiteratura de spe-cialitate este redat n diverse moduri, de la autor la autor, ns toate variantele subliniaz caracteris-ticile celulelor i proliferarea lor anarhic (1). Considerm canceru! un termen generic ce de-semneaz mai multe afec iuni avnd ca element comun proliferarea celular anarhic. Se ntinete la plante, animale i oameni, pu-tnd fi definit ca o populaie celular a caret crete-re scap de sub controlul mecanismelor de reglare homeostazic. Aceast 'populaie i are originea, de cele mai multe ori, ntr-o singur celul su transformat, sau n anumite cazuri n mai multe celuie su e. Prin replicare, aceste celule transformate gene-reaz un clon celular malign. Dezvoltarea anarhic a acestuia determin n final, formarea unei tumori ce se dezvolt spontan i prin extensie local i la distan, n absena tratamentului, duce inevitabil la decesul pacientului. Evoluia acestor tumori este mai lent sau mai rapid n raport cu unele particulariti biologice ale acestora i cu rspunsul organismului purt tor de-numit gazd". Att experimental ct i Tn clinica uman, s-a constatat c exist o relaie complex de natur biologic ntre tumor i gazd . Cercetrile efectuate n ultimii ani admit c boala canceroas este o tulburare genetic , i aduc o serie de argumente demne de luat In considerate, capabile s sus in aceste afirma ii (3):

- analize cromozomiale relev c celulele can ceroase prezint anomalii cariotipice, care includ anormalit i de nurrtr i/sau structur ; - modificrile genelor legate de apoptoz (moartea celular programat), n dezvoltarea proceselor neoplazice (de exemplu, modific rile sistemului limfoid, care atrag din ce n ce mai mult aten ia n ultima vreme; Apoptoza nu mai are loc pentru celulele canceroase. - unii cercettori apreciaz c anumite sindroame motenite (polipoza intestinal familial, neurofibromatoza, anemia Fanconi etc.) se asociaz cu un rise crescut pentru cancer; Ali autori consider cancerul ca o boal trans-mis ereditar (cancerele familiale, retinoblastomul, tumora Wilms bilateral). Argumentele oferite de aceast teorie ni se par insuficiente pentru a sus- ine c toate cancerele sunt ereditar transmise. Dimpotriv, adevratele cancere care se transmit ereditar reprezint un num r redus; - celulele se pot transforma devenind maligne prin ac iunea unor agen i carcinogeni care produc leziuni la nivelul moleculelor de ADN. Unele tipuri de virusuri ar produce tumori prin integrarea tor n genomul celulei, urmate de modificri ale protooncogenelor cum ar fi ras, myc etc. Aceste studii sunt n desfurare i considerm c pn la sfritul secolului unele dintre aceste afirmaii vor fi confirmate. Cancerul este un termen generic care grupeaz un numr mare de afeciuni din punct de vedere al originii, al mecanismului de apariie i al evoluiei i care au ca element comun proliferarea celular ne-controlat. Acest concept nu implic n mod nece-sar noiunea de tumor n sensul tumefaciei, de-oarece i hemopatiile maligne reprezint proliferri maligne, adesea fr tumor palpabil i care ne-tratate due irevocabil la decesul bolnavului.

60

Noiuni de oncoiogie generate Celula canceroas Originea i selec ia clonat


mutajie

Celul normal

Termenul de celul canceroas este sinonim cu cel de celul malign i define te celulele care formeaz substratul proliferrii neoplaziilor maligne. Aceste celule reprezint un adevrat microcosmos biologic cu proprieti i caliti net diferite de cele ale celulelor normale (26). n mod obinuit evoluia celulelor stem (celule sue) din esuturile organismului are 3 etape (6): - diferenierea la forme mature, constituind componentele esuturilor normale; - autoreplicarea (selfreplication): - moartea; In anumite situaii datorit unor mutaii genetice, din celulele sue rezult celule cu forme i proprie-ti noi care le deosebesc de celulele normale. Acestea sunt celulele transformate sau celulele maligne. Cancerele apar ca urmare a alterrilor unei func ii de baz ntr-o singur celul , care prin replicare, d natere unui clon celular, producerea acestuia realizndu-se prin metode asexuate. Evidene experimentale i clinice demonstreaz capacitatea unei singure celule de a genera un clon malign (teorie monoclonal). O celul canceroasa injectat unui animal se va multiplica formnd clo-nurile celulare, care vor dezvolta un fenotip cance-ros capabil de a produce decesul animalului. Cerce-trile care sugereaz c apariia unor cancere este rezultatul unei singure celule transformate, sunt reprezentate de modificrile unor enzime, cum ar fi G6PD (glucozo-6 fosfatdehidrogenaza) codificat de o gen aflat pe cromozomul X. La femeile hetero-zigote care au dezvolat tumori maligne, n esutul tumoral s-a gasit expresia unei singure alele pentru G6PD i nu a ambelor forme, ceea ce sugereaz c tumorile apar dintr-o singur celul. De aseme-nea, unele cancere, cum ar fi mielomul multiplu, produc doar un singur tip de imunoglobulin, ceea ce sugereaz c aceste maligniti provin dintr-o singur celul (3). Sunt i cercetri care demonstreaz c, n anumite situaii cancerele pot lua natere din mai multe celule transformate simultan, care produc mai multe clonuri, sugernd c un cancer poate fi i policlonal. De altfel, unii autori sus in c acestea ar fi de na-tur viral, n timp ce cancerele monoclonale ar fi determinate de alii factori dec t cei virali. Totu i, cele mai multe cancere sunt de natur monoclo-nal.

Celul transformat

<

mutaie

T ,

tm

utatje

Celuls neviablle Fig. 1 - Evolu ia cancerului dintr-o celul .

Odat cu dezvoltarea cancerului, se produc mutaii adiionale n celulele fiice cu apariia unor subgrupuri de celule maligne care sunt dominante i supravie uiesc, n timp ce alte subgrupuri mor (fig. 1). In general, aceste subgrupuri celulare sunt heterogene, unele fiind foarte agresive {subclonale dominante), In timp ce altele au o agresivitate mai redus. Subclonele dominante reprezint celulele cu eel mai mare potential de metastazare la distan i n acelai timp, au i rezisten mai mare la tra-tamentele anticanceroase (3, 7, 2,). Aceste cercetri explic de fapt c celulele fiice ale unor clonuri celulare i pot schimba gradul de difereniere. Modific ri func ionale ale celulei canceroase in raport cu celula normal Pe seciuni din esutul tumoral fixate i colorate cu hematoxilin i eozin se poate, cu oarecare uurin , recunoa te celula canceroas pe de o parte datorit hipercromatismului, iar pe de alt parte, datorit modificrilor de form i volum ale diverselor componente celulare. S-a constatat c n grupul celulelor canceroase, exist mai multe celule aflate n mitoz fa de esuturile normale i n plus indicii mitotici sunt anormali. Celulele canceroase sunt mai puin bine diferentiate dect celulele normale, iar n anumite cazuri sunt att de slab diferentiate nct este dificil identificarea esutului de origine.

61

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL In celula normal are loc o interaciune a fac-torilor de cretere cu receptorii specifici, fenomen care determin un sir de evenimente intracelulare, care n final, ajung la nucleul de unde pleac semnalul proliferrii. Aceste semnale ale proliferrii sunt de trei tipuri: - semnal de tip endocrin (emitere la distan); - semnal de tip paracrin (emitere n jurul celulelor care secret); - semnal de tip autocrin (emitere n propria ce lula); Factorii proliferrii celulare sunt reprezenta i de cei hormonali sau cei de cretere. De exemplu pro-liferarea celulelor epiteliale este reglat de aciunea antagonist ntre un semnal de stimulare, cum ar fi factorul de cretere transformat tip alfa (alfa-TGF) i un semnal care inhib proiiferarea, cum ar fi factorul de cretere de tip beta (TGF-beta). In celulele canceroase se produc fr ndoial perturbri ale ciclului celular, ca urmare a aiterarilor factorilor de proliferare i/sau a receptorilor lor; de exemplu, unele celule tumorale epiteliale nediferentiate nu mai pot rspunde la stimulul inhibitor reprezentat de beta-TGF i prin urmare ele vor continua multiplicarea i dezvoltarea tumorii. Acest fapt demonstreaz c n evoluia lor celulele canceroase pot cpta o anumi-t independen fa de factorii de cretere. Aceste perturbri ale procesului de reglare al ciclului celular sunt urmate de dereglarea sintezei de ADN. Pe de alt parte, o data cu dezvoltarea tumorii, genomul devine instabil, diviziunea celular va fi din ce in ce mai puin simetric, ceea ce va duce la heterogeni-tate celular. Heterogenitatea celulara permite se-lecia subclonelor celulare cele mai agresive (7, 18). Celula malign, spre deosebtre de celula nor-maJ, are capacitatea de a invada esuturile din jur i de a forma metastaze la distan . Formarea unor focare metastatice la distan re-flect progresia tumorii care indic o schimbare n bio-logia celulelor tumorale. Sistemul de adeziune inter-celular dispare, iar sistemul lor enzimatic permite distrugerea spaiilor intercelulare i a membrelor bazale. De asemenea, au capacitatea de a migra Tn lungul vaselor limfatice i n cavit ile naturale. Celulele canceroase, n general, i celulele metastatice, n particular, sunt prevzute cu receptori denumii integrator! sau integrine care le permit aderarea la substratul celulelor endoteliale sau la structure moieculare subiacente (3). Aderarea la aceste celule induce o serie de semnale care pot trece membrana celular permind stimularea di-viziunii celulare. Celulele canceroase, datorit faptului c scap de sub controlul normal al mecanismelor de multi-pi icare i difereniere, capt n raport cu celulele normale un grad mare de autonomie, cu un potential nelimitat de multiplicare, precum i o serie de caracteristici diferite de ale celulelor normale. Aceste caracteristici i modificri ale celulelor canceroase ar putea fi astfel sistematizate: transformarea care reprezint o modificare fenotipic celular obligatorie, transmisibil la ce lulele fiice descendente (progeni), traduc ndu-se prin modificari morfologice i capacitatea de a produce noi tumori dac celulele respective sunt transplantate la un primitor singecic; alterarea inhibiiei de contact, comportamentul celulelor canceroase a fost studiat in vitro, comparativ cu eel al celulelor normale cu ajutorul unor culturi celulare epiteliale sau fibroblastice. Evoluia celulelor a fost urm rit pe o plac de sticl pentru ambele tipuri de celule. A fost observat comporta mentul celulelor normale i canceroase din punct de vedere al mi c rii i diviziunii i s-a constatat c celulele canceroase prezint alterarea inhibiiei de contact a mi c rii i diviziunii; alterarea inhibi iei de contact a mi c rii, ce lulele epiteliale sau fibroblastele normale se deplaseaz pe suprafa a sticlei p n la contactul cu ce lulele vecine (fenomen cunoscut ca inhibiia de con tact a micrii). Urmeaz o etap de orientare ntr-o anumit direcie, dup care celulele se imobilizeaz, deci nu se suprapun, realiz nd aspectul de pavaj. Celulele canceroase nu respect acest compor-tament, n sensul c deplasarea continu i n mo-mentul n care au ajuns Tn contact cu celulele vecine, ceea ce reprezint pierderea sau alterarea inhibiiei de contact a micrii. In aceste condiii celulele canceroase nu mai au o orientare precis i se suprapun unele peste altele (fig. 2 i 3); alterarea inhibiiei de contact a diviziunii; celu lele epiteliale sau fibroblastele normale se divid pn Tn momentul Tn care s-a produs contactul cu o ce lula vecin . Din acest moment diviziunea celulara scade i se opre te c nd se ajunge la o anumit densitate celulara, realiz nd un singur strat de ce lule. Celulele canceroase continu s prolifereze realizand aspectul unei grmezi de pavaj, comprim ndu-se i suprapun ndu-se, neform nd obligatoriu straturi. Cre terea este nelimitat cu apari ia unor linii celulare permanente, fenomen cunoscut sub denumirea de alterarea inhibi iei de contact a divi ziunii". Celulele normale cresc numai Tn mediu so lid, n timp ce celulele canceroase se pot dezvolta i n mediu lichid (7);

62

Noiuni de oncologie general Placa de sticl


\. . . . . . . . . . . . .

mmmmmmm
Celule normale dispuse "n pavaj"

/ 77777777777 7-7-V-7-^

Celule canceroase dispuse "n grmad"


Fig. 2

Ce/u/e normale

Celule cancemase

Fig. 3 - Alterarea inhibi iei de contact la celulele canceroase.

modificri functionate ale membreior. Sunt foarte importante, motiv pentru care unii autori consider cancerul chiar o boal a membranelor celulare. Se constat alterri ale comunicrii intercelulare care s-ar datora n primul r nd, unor modific ri ale receptorilor de pe suprafaa membranei a cror capacitate de recepionare a informa iei este mult mai sc zut pentru celulele canceroase. Aceste informa ii nu mai pot fi ajustate la prag" i nici transmise. Modificrile glicoproteinelor ca i ale glicolipide-lor pot determina schimbri n configuraia receptorilor de pe suprafaa celulei canceroase, avnd ca rezultat imposibilitatea de a r spunde la stimulii altor celule sau la semnele chimice din alte zone ale organismului. Aceste modificri pot fi importante i pentru ap-rarea imun mpotriva cancerului deoarece aceste glicoproteine i glicolipide reprezint un mijloc prin care celulele ftice ar putea fi recunoscute de ctre sistemul de supraveghere imunologic . Pastan i Levitzki au ar tat c niveiul cAMP se modific cu statusul activit ii celulare. S-au n-registrat nivele nalte ale cAMP pentru celulele normale n repaus i nivele sczute n celulele normale aflate n diviziune precum i n cele canceroase. Se tie c adenilchinaza este o enzim situat pe suprafaa intern a membranei celulare i are ca

func ie conversia ATP-ului (adenozintrifosfat) n cAMP (adenozin monofosfat ciclic) al doilea mesa-ger, care concur la reglarea unor evenimente intra-celulare (20). In plus, guanozin monofosfatul ciclic (cGMP), de asemeni important reglator n activitatea celu-lar, are un comportament opus fa de cAMP n sensul c ceiulele aflate n diviziune i cele canceroase au nivele sczute de cAMP i crescute de cGMP. cGMP stimuleaz sinteza de ARN n anu-mite celule. Promotorii tumorali acionnd asupra celulelor initiate modific nivelul cAMP concurnd astfel la transformarea malign a celulelor respective. Scderea nivelului de cAMP observat n celulele transformate reprezint un stimul'primar major pentru dezvoltarea autonom. Se pare c n casca-da evenimentelor celulare ce conduc la exprimarea complet a malignitii o modificare important ar fi supresia adenilchinazei i scderea consecutiv a cAMP. In condiiile n care s-ar reui normalizarea nivelelor de cAMP din celulele transformate acestea ar putea fi reversate c tre celulele normale; alterri ale permeabilitii i transportului transmembranar, transportui substanelor transmembranar se realizeaz cu o rat mai nalt n celulele transformate. Cretera transportului se coreleaz cu o activitate metabolic mult crescut n celula canceroas, factor determinant pentru multiplicarea necontrolat a acestora. Se produc la nivelul membranei celulare modificri de permeabilitate ce permit trecerea n celul n special a unor zaharuri i aminoacizi. Creterea transportului zaharurilor i aminoacizilor nu este responsabil de status-ul malign ai celulei, ci reprezint mai degrab consecina transformrii maligne. O alt dimensiune a transportului este exportul (alterarea secreiei). Alterarea exportului este rezultatul fie al producerii n exces a unei secreii normale, fie al producerii unei secreii anormale determinat de activarea inadecvat a unor gene ( turned-off genes"). Un exemplu de se63

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL cre ie anormal ar fi cea a hormonilor ectopici (ACTH, gonadrofine, ADH etc.). De asemenea o relevan direct a tulburrilor de secreie este reprezentat de exportul anormal de proteaze, cu rol n proceseie de degradare aprute n cursul metastazrii i a extensiei locale; alterrile jonciunilor intercelulare, n mod nor mal ntre celule exist un contact realizat cu ajutorul unor tipuri de jonc iune cum ar fi: jonc iuni str nse, realizate prin aplicarea unor portiuni din membranele celulelor adiacente i care sunt ntlnite la nivelu! celulelor epiteliale; - dezmozomi, care reprezint puncte de ancorare ce servesc ia organizarea tisular ; - gap junctions (jonc iuni deschise), reprezint un fel de canale ntre celulele adiacente, prin care se schimb substan e chimice. Aceste jonciuni dintre celulele normale sunt mult modificate n celule canceroase datorit pe de o parte descreterii numrului de dezmozomi ntlnit In cancerele colului uterin, s nului r ficatului, iar pe de alt parte datorit deficitului de formare a jonciunilor comunicative ce asigur organizarea tisular (26, 40); alterarea sarcinilor electrice ale suprafe ei celulare. Plasarea celulelor transformate ntr-un cmp electric determin deplasarea acestora c tre polul pozitiv cu o vitez mult mai mare comparativ cu celulele normale. Aceasta s-ar datora faptului c celulele canceroase au mai multe sarcini negative dec t n mod normal. Acest fenomen este legat de densitatea mai mare a fosfolipidelor i a modific rilor structurale i cantitative ale glicoprotetnelor datorate unor enzime: proteaze. Incrctura negativ asociat celulelor transformate este redus aproape total dac celulele sunt tratate cu neuraminidaz, o enzim ce ndeprteaz resturile de acid sialic din moleculele de glicoproteine. Celulele normale au o deplasare relativ lent c tre polul pozitiv, celulele maligne bine difereniate se deplaseaz cu o vitez ceva mai mare, n timp ce celulele mediu difereniate i mai ales cele slab diferentiate se deplaseaz cu o vitez mult mai mare spre electrodul pozitiv al cmpului electric; alter ri ale enzimelor de supra fata, cum ar fi proteazele (inclusiv plasminogenurokinaza), glicozidazele i colagenazele, care favorizeaz capacitatea invaziv a celulelor neoplazice. Unele dintre aceste enzime, respectiv proteazele, sunt direct implicate n pierderea reglrii proceselor de cretere i n modificrile proceselor de transport la nivel de membran. Citoscheletonul celulelor normale este format din microfilamente, microtubuli i filamente interme64 diare. In celulele canceroase aceste elemente nu sunt bine organizate, de regul fund incomplete ca dimensiune, ceea ce le confer celulelor maligne capacitatea de a-i schimba forma i de a-i crete fora de propulsie; atterri in compoziia membranelor celulare. Cercetarife mai vechi i mai noi au demonstrat sc-derea cantitii de glicoproteine, n special a glico-proteinelor cu greutate molecular mare i o cre-tere a acidului sialic. De altfel, suprafaa celular este important att pentru celulele normale, dar mai ales pentru celulele tumorale. Ea este de fapt o structur complex creia unii autori i descriu o cortical care reprezint zona extern a citoplasmei, o membran plasmatic sau plasmalema i un glicocalix. Celulele n mod normal nu au un contact direct ntre ele, deoarece se interpune spaiul cores-punztor glicocalixurilor nvecinate. Prin intermediul lor se realizeaz, pe de o parte recunoaterea celulelor, iar pe de alt parte, au loc proceseie de comunicare intercelular. Glicoproteinele care alctuiesc aceast mem-bran celular conin glucide (cele mai importante fiind: galactoza, fucoza, manoza, glucozamina i galactozamina), i aminoacizi realiznd complexe numite proteoglicani prezente pe suprafata celulelor i n matricea extracelulara. Modificrile lor sunt asociate cu malignitatea. Dup cum se tie, aceste glicoproteine ndeplinesc o serie de funcii legate de informaiile biologice, iar modificrile acestora n celulele canceroase le implic n proceseie de invazie i metastazare. Fibronectina este o glicoprotein cu greutate mo-lecular mare, gsit sub form solubil n sngele vertebratelor i pe suprafata celulelor normale. Ea este o component a matricei extracelulare sau stromei care constituie suportul celulelor. Impreun cu diveri proteoglicani, colagenul i elastina, fibronectina formeaz o reea fibrilar care menine celulele n esut. Se consider c fibronectina constituie de asemenea suportul de organizare pentru proteinele integratoare membranale, ea acionnd ca un exoskeleton coninnd n anumite zone molecule-receptor. Moleculele de fibronectina influeneaz organizarea n interiorul celulei, interac ionnd cu fila-mentele de actin din citoplasm . Probabil c fibronectina are un rol important n meninerea formei celulelor, deoarece s-a constatat c ndeprtarea ei de pe fibroblaste duce la transformarea formei fuzi-forme a acestora ntr-o form rotunda i la apariia de numeroi microvili, cptnd aspectul celulelor transformate.

Noiuni de oncologie general Hynes sugereaz c cea mai simpl explicate a nivelului sczut de fibronectin de pe suprafaa ce-lulelor canceroase este c acestea nu sintetizeaz fibronectina. De asemenea exist dovezi c celulele canceroase pot sistetiza o form defectiv de fibronectina, dar nu o pot menine pe suprafaa lor. Ele pot sintetiza o protein care leag fibronectina transmembranai defectiv i exist dovezi c celulele canceroase pot degrada fibronectina tot att de repede pe ct au sintetizat-o. Aceast giicopro-tein n celulele canceroase joac un rol important n organizarea celular, adeziunea celular, migra-rea celular i structura citoskeletonului normal. Nivelele fibronectinelor plasmatice cresc n sn-gele bolnavilor cu cancer, iar fibronectina este rspndit n esuturile n care celulele transformate se nmulesc. Toate acestea par a fi o consecin a creterti proteazelor (enzime care scindeaz mo-leculele de proteine) secretate de celulele canceroase. Proteazele pot scinda legturile fibronectinei de pe suprafaa celulei, favoriznd ndeprtarea ei. Celulele transformate secret un factor activator al plasminogenului care transform plasminogenul, o proteaz inactiv, n plasmin, ce reprezint forma activ (3, 7). Secreia plasminei i a altor proteaze reprezint o parte a mecanismului general prin care se pierde fibronectina. Probabilitatea ca secre ia proteazelor sau acti-varea lor s fie prima cauz a expresiei fenotipului malign este sugerat de mai multe experimente care au artat c celulele normale tratate cu proteaze exogene ncep s se comporte ca celulele transformate. Experimental s-a demonstrat c fo-losind inhibitorti de proteaze se poate produce fie reversarea celulelor transformate, fie modularea comportamentului lor. Numrul glicolipidelor de pe suprafaa membranei celulare este redus, iar com-plexitatea acestor glicolipide este diminuat (grupu-rile de zahr terminal lipsesc adeseori). Dovezi experimentale au indicat c aceste modificri sunt atribuite reducerii sintezei i a prelucrrii lor incomplete. O form particulars de gticolipide este repre-zentat de glicosfingolipide, care apar n toate celulele animale i chiar n plante, iar n anumite si-tuaii pot fi antigene de grup sangvin. Expresia glicosfingolipidelor de pe suprafa a celular se mo-dific n cursul diviziunii i diferenierii celulelor normale. Compoziia i metabolismul anumitor glicosfingolipide se modific n celulele transformate. Se pare c unele glicosfingolipide inhib procesul de cretere i difereniere celular, n timp ce altele favorizeaz proliferarea prin modul de interac iune cu receptorii de suprafa. Principalele modificri ale suprafeei celulelor canceroase presupun de fapt, modificri ale unor glicoproteine i glicolipide de suprafa: - la nivelul membFelor celulele canceroase se dezvolt noi molecule de glicoproteine; - modific ri ale unor glicoproteine i glicolipide ce se gsesc n mod obinuit pe suprafa a celulelor normale, n sensul c au structur incomplet ; - lipsesc anumite glicoproteine i glicolipide cu greutate molecular mare; - proteoglicanii pot fi sintetiza i n exces de celula canceroas; modificri antigenice, antigenele tumorale au fost descrise pentru prima data de Alexander i deci un cancer poate declana un rspuns imun. Astzi se cunosc antigene asociate tumorii eviden-iate experimental prin inducerea lor n timpul car-cinogenezei fizice i chimice. Ele pot fi ntlnite i pe celule normale, dar expresia lor este foarte re-dus pe celulele mature n raport cu celulele tumorale. O alt categorie este reprezentat de antigenele specifice tumorale care sunt unice pe aceste celule, negsindu-se asociate celulele normale. Aceste antigene pot fi puse n eviden i chiar determinate cantitativ cu ajutorul anticorpilor mono-clonali. Astfel, se cunoate c antigenul CA 19-9 se gsete crescut n adenocarcinoamele colonice i pancreatice, in timp ce antigenul CA 125 este crescut n carcinoamele ovariene. De altfel, aceste antigene sunt folosite n practica curent ca markeri care concur la depistarea, diagnosticul i monito-rizarea post-terapeutic a diferitelor localizri ale cancerului (colonic, mamar, ovarian, prostatic etc.) In plus, se cunote existen a unei grupe de anti-gene care pot fi recunoscute la aceleai specii celulare, numite aloantigene, cum ar fi antigenele din sistemul major de histocompatibilitate i antigenele pentru leucocite din sistemul HLA. Celelalte anti-gene nu sunt recunoscute dec t la alte specii de celule i se numesc antigene hetenologe. Din aceas-t categorie fac parte antigenele specifice tumorale (TSA) i antigenele asociate tumorilor (TAA). La aceste categorii se adaug antigenele oncofetale, care, n mod obinuit, se gsesc n viaa embrio-nar, dup natere exprimarea lor fiind represat de anumite gene. Aceste antigene sunt reactivate n celulele canceroase, foarte probabil cu ajutorul unor oncogene. Din aceast categorie fac parte alfa-fetoproteina (AFP) i antigenul carcinoembrionic (CEA). Unii autori menioneaz apariia unor anti-gene virale, c nd n procesul de cancerizare inter65
9 - Tratat dc chiruryic, vol. I

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL vin uneie virusuri (adenovirusuri sau retrovirui onco-genice); modificri genice. Genele normale care guver-neaz funciile celulelor pot s se transforme n oncogene ce pot declana procesu! de transformare malign a celulelor sue. S-a constatat c ntre o proto-oncogen {gen normal) i o oncogen (gen activat ) exist o diferen limitat la o singur baz dintr-o secven de 5000 de nucleotide. De exemplu, o guanin dintr-o proto-oncogen poate fi nlocuit de o timin, determinnd apariia oncoge-nei (53). Din punct de vedere biologic, mutaiile la nivelul genelor au consecine asupra celulelor i implicit or-ganismului (15). Geneticienii folosesc cuvntul feno-tip pentru a exprima rezultatul interaclunii dintre un genotip i factorii de mediu sau mai pe netes, fenotipul reprezint ceea ce se poate vedea, ma-sura sau detecta n organism ca urmare a aciunii genei (exprimrii ei). Genotipul reprezint totalitatea materialului genetic al unui individ, reprezentnd formula sa ereditar, stabilit n momentul fecun-daiei (indiferent dac genele pe care le posed sunt exprimate sau nu). In concepia lui T.D. Geiehrter i F.S. Collins semnificaia cuvintelor genotip i feno-tip poate fi ilustrat printr-o analogie muzical. S considerm un concert de Mozart, Concertul n Fa Major" pentru pian i orchestra: notaiile muzicale coninnd informaiile i indicaiile pentru interpre-tarea notelor de ctre fiecare instrument n parte constituie genotipul. Fenotipul este sunetut pe care-l auzim, ca urmare a interpretrii notelor, i care este puternic influen at de mediu, solist, dirijor, orchestra, sal de audi ie (41). Privitor la genotip se consider c alelele re-prezint forme alternative ale aceleai gene dintr-un locus dat. Dac ambele alele de (a nivelul locusului sunt identice, individul este numit homozigot pentru acel locus; dac alelele sunt diferite, individul este numit heterozigot. In celula canceroas fenotipul malign este con-secina unei mutaii genetice. In diferite circumstan-e, mutaiile genetice pot produce genotipuri caracte-ristice recesive sau dominante. In ultimii ani geneticienii au demonstrat clar c mutatiile la nivelul genelor reprezint cauze pentru cancer. Se cunosc In prezent peste 1 000 de oncogene care concur la apariia diferitelor tipuri de cancer, Ca urmare a caracterului oncogenelor {dominant sau recesiv) apar diverse fenotipuri tumo-rale. Pentru edificarea unui fenotip tumoral este nevoie de interven ia mai multor oncogene, dei uneori o singur oncogen este suficient pentru a dedana seria evenimentelor care conduc inexorabil la formarea tumorii. Se consider c genele implicate ntr-o suscepti-bilitate individuals crescut pentru cancer se Impart n 3 categorii: a) gene de reparare a ADN-ului. Produii acestor gene sunt implicai n procese multiple de reparare a moleculelor de ADN. Acesta este obiectul agresiunii permanente de tip mutagen i dac sistemele de reparare sunt deficitare, anomaliile genetice se vor acumula rapid, crescnd probabilitatea activ rii unei proto-oncogene, care devine oncogen sau, inactivrii unei gene supresoare. Bolnavii care prezint aceste afec iuni, legate de repararea molecu lelor de ADN, au o probabilitate mai mare de a face cancer, fa de persoanele care nu prezint aceste modificri, Un exemplu, 1 constituie genele ERCC care sunt implicate n xeroderma pigmentosum; b) genele implicate n metabolismul carcinogenilor exogeni. Mai muli carcinogeni chimici sufer n organism un metabolism extrem de complex, cu o faz de activare (o oxidare prin citocrom p450) urmat de o faz de conjugare {sulfoconjugri sau glucozocon-jugri), ceea ce faciliteaz eliminarea acestor me-tabolii. Cnd aceste mecanisme genetice devin in-suficiente, metaboliii substanelor chimice sunt ca-pabili de a transforma celula; c) genele propriu-zise ale cancerului - oncogenele. Au fost caracterizate att biologic ct i functional. Ele au un rol nu numai n apariia celulei can-ceroase, ci i n evoluia loca i la distan i In plus, concur la apariia rezisten ei la citostatice. (vezi capitolul oncogene). * modificri cromozomiaie. Aa cum este deja cunoscut, celulele somatice umane conin 46 de cromozomi, dispu i n 23 de perechi, dintre care xx la femeie, i xy la b rbat, sunt cromozomii sexuali. Morfologia cromozomului este definit prin poziia centromerului care divide cromozomul ntr-un bra scurt {notat cu p) i un bra lung notat cu (q). Fiecare cromozom uman este numerotat i prin convenie, fiecare band a fiecrui cromozom este de asemenea numerotat . In re-zumat cromozomii sunt definii n principal pe baza dimensiunii, aspectului morfologic {privitor la poziia centromerului) i modelulur de bandare. In raport cu aceste criterii se realizeaz descripia kariotipului. Celula canceroas poate prezenta modificri cromozomiaie de numr i/sau structur. Celulele normale sunt n majoritatea lor euplo de, av nd un

66

Nopuni de oncologie general num r de comozomi multiplu exact de N, unde N reprezint numrul de cromozomi dintr-un gamet haploid normal. Numrul cromozoimilor din celulele somatice normale este diploid sau 2N. Dei euploi-dia caracterizeaz celulele normale, totui n anu-mite situaii pot apare anomalii cromozomiale, de exemplu: triploidia (69 cromozomi) ce determin avorturi spontane; modific ri de num r n celula canceroas ; o celul malign poate avea acela i num r de cro mozomi cu o celul normal (dar are modific ri de structur ale cromozomului) i atunci este numit diploid (2N), sau poate avea un num r diferit de cromozomi, care nu este un multiplu exact de N, fiind numit aneuploid. Aneuploidia apare frecvent n celulele maligne, dar nu este absolut obligatorie, put nd fi nt lnit i n alte sindroame (sindromul Down, sindromul Turner); modific ri de structur ; pot implica unul sau mai mul i cromozomi, cele mai frecvente tipuri de alter ri structural fiind: a) deleia, const n eliminarea unei por iuni din tr-un cromozom. Ea poate fi terminals, cnd exist o singur ruptur , sau intersti ial c nd apar dou rupturi; b) apariia cromozomilor inelari, este consecina a dou rupturi localizate !a termina iile celor dou brae i, prin reuniunea acestora, apare un cromo zom inelar; c) inversiile apar, de asemenea, ca o consecin a dou rupturi; d) translocaiile implic participarea a doi cromo zomi neomologi. Transloca iile pot fi reciproce i nereciproce (3): - transloca ii reciproce: presupun schimbarea unor fragmente cromozomiale fr pierdere de ma terial genetic. Astfel o gen este repozi ionat n aproprierea altor gene, avnd drept consecin codificarea unui produs anormal al genei respective. Acest produs constituie o cauz de transformare malign. Exemple: - n limfomul Burkitt apare translocaia reciproc a cromozomului 8 la cromozomul 14 i adi ional apar i transoca iile 8-12 i 8-22 (fig. 4); - n leucemia acut promielocitar se produce transloca ia reciproc de la cromozomul 15 la cro mozomul 17, ce afecteaz gena ce codific receptorul alfa pentru acidul retinoic; - n leucemia mieloid cronic se produce transiocaia reciproc ntre cromozomul 9 i cromozomul 22 cu apari ia cromozomului Philadelphia (fig. 5). - transloca ii nereciproce: sunt modific rile ce apar n kariotipurile multor cancere, cu pierdere de
14
IgH/c-myc c-myc Translocate cromozomial Punct de reciproc Tn celulele ruptur pa-cien ilor cu limfom Burkitt. Punctul de ruptur de pe cromozomul 8 es t e adi acent s au c hi ar n int eri orul onc ogenei m yc , i n tim p ce punc tul de rupt ur de pe crom ozomul 14 est e l a ni v el ul focusului pentru lan ul greu al imunoglobulinei. Rearanjarea care rezult din acest schimb de material genie duce la cre terea e xp ri m ri i genei c -m yc . Fig. 4. -

22 22 "Philadelphia" bcr
^V^j

Translocai e reciproc bcf/c-abl i ...

s
(gena himerizal)

Punct de ruptur

c-abl Fig. 5 - Translocat e reciproc ntre cromozomul 9 i 22 n c elulele bolnavilor cu leucemie mi eloid cronic . Onc ogena c -abl de l a c ap t ul c rom ozom ul ui 9 est e t ransl oc at pe c rom ozom ul 22 n vecin tatea genei bcr, cre nd astfel oncogena fuzionat c-abl/bcr. Acest nou aranjament genie determin secre ia unei prot ei ne ano rm al e c e c re t e ac i v i t at ea t i ro zi nk i naz ei .

material genie. Consecinele funcionale ale acestor translocaii nu sunt foarte bine cunoscute. Cu toate acestea R.R. Love arat c n retinoblastom i tu-mora Wilms se pierde materialul genetic de la nivelul cromozomului 13, respectiv 11; - amplificarea genic reprezint un mecanism de activare a unei proto-oncogene, avnd ca rezul-tat supraexprimarea produsului ei proteic. In celulele canceroase se produce o duplicare sau chiar o mul-tiplicare a secvenelor de ADN, ccdificand u oncogena. In anumite situaii cnd blocul de ADN alc-tuit din mai multe sute de kilobaze este duplicat n tandem avnd drept consecin supraexpiesia unei gene din interior!'I regiunii, cum se ntmpl pentru oncogena N-myc n unele neurobiastoame. Intere-

67

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA sant este faptul c amplificarea genei N-myc n neuroblastom este asociat cu un prognostic de-favorabil (fig. 6). Modific rile kariotipului s-au putut studia mai bine n hemopatiile maligne pentru c aceste afec-iuni permit izolarea mai uoar a maselor celulare maligne comparativ cu cancerele solide, unde izolarea celulelor maligne este dificil datorit fenome-nului de aderen intercelular, precum i interpu-nerii celulelor stromale. Tehnicile moderne de citogenetic au demonstrat c dezordinile cromozomiale preced i predispun la apariia unor forme specifice de cancer. Astfel: a) persoanele cu sindrom Down sau trisomia 21 (prezen a unui cromozom suplimentar 21) fac mult mai frecvent leucemii acute, cu o evolu ie grav . Tumorite solide sunt de 10-20 de ori mai frecvente la persoanele cu sindromul Down, fa de persoa nele care nu au acest sindrom; b) persoanele cu translocaii au o cretere semnificativ a frecvenei cancerelor compacte; c) sindromul de deleie al cromozomului 13 predispune la apariia bilateral a retinoblastomului; d) cromozomul Philadelphia, caracterizat prin transloca ia bra ului lung al cromozomului 22 la cromozomul 9, este prezent n celulele leucemice; e) femeile cu cariotip 46 xy au aspect de mozaic al cromozomilor sexuali ( n cadrul c ruia exist o linie celular cu cromozomii Y) i dezvolt frecvent gonadoblastome i disgerminoame. modificri biochimice. Unele modific ri ale celulelor canceroase au fost atribuite predominanei unui anumit tip de metabolism (anaerob) sau blocrii anumitor cai metabolice. Unele dintre aceste teorii
N-myc

------------ ->
cu amplificare

Translocate

Cromazomul 2

Cromozomu! 4 din celulele de neuroblastom

au fost infirmate, modificrile biochimice incriminate nefiind deseori nici eseniale, nici specifice proce-selor neoplazice. Cu toate acestea se admite c perturbrile biochimice vizeaz n proporii variabile metabolismul glucideior, p/oteinelor i acizilor nu-cleici i mai puin metabolismul lichidelor i lipidelor. In celula tumoral malign, apar alter ri, mai ales, n metabolismul glucidic. Celula malign import i transport glucide n procente mari, fapt care l-a determinat pe Warburg s susin c trs tura definitorie a tumorilor maligne const ntr-un metabolism glicolitic i anaerob. In condiii normale, gli-coliza ar fi supresat de prezena oxigenului. Acest fenomen este cunoscut sub denumirea de efectul Pasteur. Dei pare a fi general valabil c celulele canceroase ard zahrul mai repede dect corespon-dentele lor normale, ceea ce ar fi un argument n favoarea teoriei lui Warburg, totui cercetrile mai recente infirm aceast supoziie. Orice esut cu o cretere rapid are nevoie de mai mult glucoz, creterea glicolizei fiind o consecin secundar a creterii ratei diviziunii celulare (40). In ceea ce privete metabolismul proteinelor, se constat c exist n celula canceroas o rat cres-cut a sintezei de proteine, de ADN i ARN. S-a demonstrat c celulele maligne au o canti-tate mai mare de ADN, iar pironofilia celulelor i nucleii gigani reprezint expresia morfologic a creterii sintezei diverselor specimene de ARN. Se constat, de asemenea, existen a unui catabolism viciat al ARN-ului, fapt tradus prin elaborarea de proteine i acizi nucleici n spa iul extracelular. Harold Morris a artat c celulele canceroase au caracteristici biochimice diferite chiar dac provin din acela i organ al aceleia i specii. Ins ele nu sunt cauza diviziunii necontrolate, ci mai degrab efectul secundar al transform rii maligne. Experi-mentele lui Morris au fost fcute pe linii celulare tumorale hepatice de obolan. In mod normal pielea, ficatul, rinichiul i alte esuturi conin substan e chimice specifice ce sunt capabile s ntrzie sau s opreasc creterea acestor organe. Aceste substan e au fost denumite chalone. Teoretic se admite c fiecare celul hepa-tic normal produce chalone. Cnd num rul celulelor atinge pragul normal, s-a produs deja o canti-tate suficient de chalone pentru a opri creterea ulterioar a numrului hepatodtelor. Celulele canceroase fie nu mai au capacitatea de a produce chalone, fie nu mai rspund la semnalele induse de acestea. Astfel se explic ntr-o oarecare msur multiplicarea celulelor canceroase, ns acest me-canism este mult mai complex.

Fig. 6 - Amplificarea genei N-myc translocat pe alt cromozom n neuroblastom.

68

Noiuni de oncoiogie general Modific ri morfologice ale celulei Cunoaterea modificrilor morfologice ale celulei canceroase este important deoarece tocmai aceste modificri concur la precizarea diagnosticului de malignitate. Modific rile morfologice se produc la nivelu! tuturor componentelor celulei: a) nucieul - prezint modificri de form , dimen-siune, de distribute a cromatinei i num r; - modific rile de form , de i uneori sunt greu perceptibile, sunt totdeauna prezente, fiind produse mai ales prin atterarea configura iei membranei nucleare. Ele pot fi eviden iate microscopic, flind reprezentate de lobulare i zimuire (R. Duu). Cea mai important modificare de form este protruzia nuclear, ntlnit frecvent n cancerele umane. Ea se asociaz frecvent cu unele din anomaliile cromozomiale. Modific rile de form pot apare i n postmenopauz sau dup cauterizare, dar cu toate acestea, ele sunt sugestive pentru celula canceroas; - modiftc rile dimensiunii nucleului: dimensiunea nucleului, de i apreciat prin m surarea diametrului nuclear, de fapt se refer la volumul acestuia. Aa cum arat Rodica Duu, prin manipularea matematic a planimetriei se poate estima corect volumul nucleului. In celulele canceroase, de regul, volumul nucleului este crescut, cariomegalia reprezent nd eel mai important criteriu de malignitate (26). Trebuie reinut ns, c n patologie, cariome galia poate apare i n alte situa ii: n regener rile hepatice, dup iradiere, dup chimioterapie, dup cauterizare. Acest fapt este important nu numai pentru patologist ci i pentru clinician care trebuie s interpreteze corect un buletin citologic. In literatur se menioneaz analiza comparativ a diametrului nuclear n epiteliu normal, leziunile precursoare (displazie, carcinom in situ) i n carctnomut invaziv al colului uterin, constat ndu-se o cretere semniftcativ a diametrului nuclear n celulele leziunilor displazice i carcinomatoase, {Duu, Reagan); - anomalii de distribute a cromatinei i hipercromazia nuclear : n nucleii celulelor canceroase se constat de regul, o cretere a heterocromatinei, ea fiind dispus n apropierea membranei nucleare sub form de granule. Aceste granule sunt de cele mai multe ori grosolane i sunt interpretate ca fiind cromocentri anormali. Heterocromatina era considerat o form de ADN, ns mai nou, se consider c reprezint un satelit al ADN-ului cu densitate diferit alctuit din secvene scurte de polinucleotizi. Este localizat preferential n anumi i cromozomi sau segmente ale acestora. Det aceast anomatie de distribute a cromatinei apare des n celulele canceroase se mai poate ivi i dup iradiere i cauterizare. Un fenomen relativ constant este hipercromazia (o coloraie mai intens dect normal a nucleilor). Eareflect nu numai cantitatea de ADN din nucleu, ci i starea fizic a acestuia, cum ar fi n nucleii picnotici. Prezena cromatinei sexuale n unii cromozomi X din cancerele glandei mamare, reprezint o anomalie cu o anumit sem-nificaie prognostic . Cnd este prezent n peste 20% din celule, evoluia procesului neoplazic res-pectiv este mai pu in agresiv ; - modificrile de numr: multinucleerea, dei nu este regul , este prezent n unele cancere. Se tie c n ceiulele normale de obicei nu exist dect un nucleu, n timp ce n unele celule cancerose (din cancerul pulmonar cu celulele gigante, feocromoci-torn, unele sarcoame de esuturi moi, limfoamele Hodgkin) se constat 2 sau chiar mai muli nuclei. Aceast anomalie de num r este mai frecvent n cancerele anaplazice, deci cu un prognostic foarte defavorabil. Bazele biochimice ale modificrilor nucleare. Aceste modiflc ri se explic prin alterri ale ADN-ului nereplicativ, urmate de imperfeciuni de reparare cu efecte asupra replic rii acestuia. Dup Cerutti, citat de Rodica Duu, leziunile structurii helicoidale a ADN-ului se mpart n trei mari grupe (26): 1) leziuni morfofunc ionale ce produc modificri neglijabiie ale elicei ADN-ului; 2) leziuni morfofunc ionale ce produc o distorsiune minor a elicei ADN-ului; 3) leziuni ce produc distorsiuni helicoidale majore. Aceste leziuni ar putea fi reparate prin interven- ia unor enzime cum ar fi: demetilaza, insertaza sau enzime de fotoreactivare. Procesele reparatorii presupun mecanisme complexe, de tipul: excizia unor nucleotide sau fenomene de replicare repa-ratorie, astfel refcndu-se integritatea lanului poli-nucleotidic. Se mai adaug mecanismul de bypass" sau de ignorare a leziunii. Atunci cnd sistemele de reparare sunt ineficiente, leziunile ADN-ului rmn definitive, constituind substratul biochimic al nucleului celulei maligne. b) Nucleolul - n mod obi nuit este vizibil la sfritul telofazei. Anomaliile nucleolului se refer la modificarea dimensiunii, formei, numrului i structurii lui. In ceea ce privete dimensiunile se nregistreaz o cretere a acestora, aspect bine reprezentat n celulele canceroase anaplazice, corelndu-se cu un

69

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL prognostic defavorabil. Aceast modificare poate apare i n anumite celule epiteliale glandulare ce prezint procese inflamatorii. Modificarea formei nucleolului este ns cea mai sugestiv caracteristic a celulei canceroase pre-zentndu-se sub aspectul unor neregulariti. Ano-maliile morfologice de forma au fost corelate cu rata de cretere a tumorilor, apreciat prin 3 ncorpo-rarea timidinei tritiate H-TdR. Astfel, s-a constatat c celulele canceroase ce au nucleolul n form de inel se sociaz cu o ncorporare redus de 3 H-TdR, aceasta corelndu-se cu o cretere celular mai lent , comparativ cu celulele cu 3 nucleoli den i, unde ncorporarea de H-TdR e mare i rata de cretere tumoral e rapid. Pe lng modificrile de form apare i o modificare structural, respectiv vacuolizarea central a nucleolului. In celulele canceroase numrul nucleolilor crete; astfel de la 1-2 nucleoli, prezeni n celula normal, se ajunge la 4 chiar la 5 nucleoli n unele celule canceroase. Numrul nucleolilor e cu att mai mare cu cat gradul de anaplazie este mai pronunat, co-relndu-se cu un prognostic defavorabil. c) Citoplasma In celulele canceroase apar anomalii ale cito-plasmei ce trebuie corelate cu cele ale nucleului. Anomaliile se refer la dimensiuni i forma. Modific rile dimensiunii creaz polimorfismul foarte marcat n carcinoame, ceea ce ngreuneaz aprecierea exact a dimensiunii citoplasmei. Celulele canceroase prezint diferite grade de anizo-citoz. Dimensiunea citoplasmei determin de fapt dimensiunea celulei i din acest punct de vedere ntlnim cancere cu celule mici i cancere cu celule gigante. De altfel n epiteliile normale celulele sunt izodiametrice ntr-o proporie de peste 96%, n timp ce in carcinoamele invazive celulele au dimensiuni modificate n propor ie de peste 52%. - modificrile de forma: forma citoplasmei poate fi foarte variat, ceea ce determin gradul de hetero-genitate din tumorile solide (compacte). Anomaliile de forma se datoreaz foarte probabil unor deviaii ale procesului de maturare celular i aglomerrii celulelor n proliferarea malign. Creterea celulelor e determinat pe de o parte de forma lor (celulele bidimensionale n microscopia optic se dezvolt limitat, n timp ce celulele tridimensionale, sferoi-dale, au o dezvoltare nelimitat) i pe de alt parte de aportul sangvin. Celulele tumorale ce sunt ca-pabile s elaboreze factor angiogenic, ce stimuleaz formarea de neocapilare tumorale, au un aport 70 sangvin corespunztor ceea ce explic dezvoltarea n continuare a tumorii. Au fost descrise o mutitudine de anomalii de forma, ce au determinat elaborarea unei terminologii citologice, nc din anul 1961 de ctre un comitet international (R. Duu): celula fuziform (celul alungit), celula fus" (celul mai scurt, cu o lime mai mare), celula mormoloc" (are nucleul situat la una din extremiti), celula pseudofus" (celula pavimentoas rsucit), celule proase (cu pre-lungiri citoplasmatice etc.). La modific rile deja descrise ale citoplasmei trebuie adugat faptul c 2 funcii majore ale aces-teia au o exprimare morfologic n celula cance-roas. - elaborarea unor produse ce pot fi vizualizate n microscopia optic cum ar fi: formarea de keratina n carcinoamele epidermoide, formarea de mu cus In uneie carcinoame colono-rectale, de pigment melanic n melanoamele maligne; - func ia de fagocitoz reprezentat de fenomenul cunoscut sub denumirea de canibalism celular" ce se refer la nglobarea unei celule maligne Tn citoplasma alteia. Din punct de vedere biochimic se constat c n citoplasma celulelor canceroase se sintetizeaz o cantitate sporit de proteine i n ritm mai rapid, n schimb degradarea proteic e mai sczut. Toto-dat, se constat apariia modificrilor enzimatice care intervin n procesul de invazie local ; d) raportui nucleu/citoplasm - reprezint relaia dintre dimensiunea nucleului i dimensiunea cito plasmei. Fa de celulele normale, unde se pot nregistra anumite variaii ale acestui raport, n funcie de fazele ciclului celular, ns cu pstrarea permanent a raportului subunitar, Tn celulele canceroase se constat c raportui nucleu/citoplasm e crescut i aceast cre tere e cu at t mai mare cu cat gra dul de anaplazie celular e mai mare; e) membrana celular - membrana celular a celulelor canceroase prezint unele neregulariti i uneori lipsuri, ceea ce constituie un indiciu c s-au pierdut portiuni din citoplasma. Este fenomenul cu noscut sub termenul de fragilitate celular . Ca o concluzie asupra celulei canceroase, se poate conclude c ea se caracterizeaz prin: - remanieri genomice (pierderi de alele, modificri ale hrii cromozomiale); - activarea unor oncogene i derepresarea unor antioncogene; - instabilitate cariotipic, genomic i fenotipic; - proliferare necontrolat;

Noiuni de oncologie general - capacitate metastatic cu achiziionarea unor fenotipuri noi (pierderea adeziunii, achiziionarea de rezistene noi). zri extracromozomiale i extranucleare, de aceea prtn genotip ar trebui s se neleag toi compo-nenii celulei care posed capacitatea de transmi-tere a informaiei genetice. Dogma central a geneticii poate fi schematizat prin relaia:
ADN -> mARN translatie Transcriptie proteine

Modificri moleculare n cancer Cele mai importante descoperiri n biologia ce-lular au fost f cute n a doua jum tate a acestui secol i ele se refer la structura dublu helicoidal a ADN-ului. Alterarea structurii ADN-ului are impli-caii majore n apariia i dezvoltarea unor cancere, ea putnd fi pus n eviden cu ajutorul unor teh-nici deosebit de complexe. Aceste tehnici au permis descrierea celor 2 mari categorii de gene ce par-ticip la procesul de oncogenez i totodat eviden-ierea modific rilor cromozomiale din celulele can-ceroase. In mod normal informa ia genetic este trans-mis de la o generaie de celule la alta prin repli-carea lanului dublu helicoidal de ADN (13). Aceast informaie este stocat n ADN sub forma unei sec-vene de 4 subuniti nucleotidice alternative, res-pectiv: adenina (A), timina (T), citozina (C), guanina (G). In structura ADN-ului, adenina de pe un lan este totdeauna mperecheat cu timina de pe cel-lalt lan, iar guanina de pe un lan corespunde cito-zinei de pe cel lalt lan (fig. 7). Unitatea fundamental ce conine informaia ge-netic este reprezentat de gen. Gena este o secven de ADN capabil s induc sinteza unei anumite proteine (lan polipeptidic). Aceasta ocup un locus determinat la nivelul unui anumit cromo-zom. Cu toate acestea n prezent se admite de unii autori, c informaia genetic poate avea i locali-

Copierea informaiei dintr-o gen de pe ADN n ARN mesager este numit transcriptie, iar folosirea informaiei din ARNm pentru a specifica ordinea aminoacizilor dintr-un ian polipeptidic se numete translaie. Cu alte cuvinte secvena de ADN ce co-dific un lan polipeptidic este mai nti copiat sub forma unui polimer unicatenar, numit ARN mesager, care la rndul lui conine informaia pentru sinteza direct a proteinelor. In acest proces de decodificare a informaiei ADN-ului pot apare ntmpltor unele perturbri cu vicierea rezultatului final, astfel putnd apare celule transformate. Tehnicile de analiz molecular Tehnicile de analiz molecular dau posibilitatea identificrii macromoleculelor specifice din cadrul unei populaii largi, permind astfel analiza lor struc-tural i funcional. Acizii nucleici i proteinele sunt macromolecule relativ stabiie care pot fi extrase din esuturi proaspete sau culturi de celule. Etapele acestui proces implic liza celular (omogenizarea), separarea i purificarea ADN-ului i proteinelor din fragmentele celulare, urmeaz o serie de procedee care permit chiar elucidarea structurii i func iei

Legturi de hidrogen Suportul de zaharuri fosfaiate

5' Nucleotide
Fig. 7 - Structura dublu helicoidal a ADN-ului.

5'

71

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL genelor i a produsului lor. Analiza modificrilor care apar n ADN-ul celulelor normale i canceroase este relativ uor de efectuat cu ajutorul enzimeior de restricie (inginerie genetic). Aceste enzime sunt nucleaze care pot scinda ADN-ul cu muJt precizie ntr-o anumit pozi ie a lan ului nucleotidic. Ca urmare a restriciei enzimatice se produc segmente de diverse mrimi. Aceste segmente creaz un poli-morfism al ADN, care poate fi identificat prin teh-nica Southern Blot. O a doua trstur a activitii enzimei de restricie este c adesea creaz capete terminale adezive ( sticky ends"). Eantioanele de acizi nucleici (ADN+ARN) i pro-teinele extrase din diferite materiale biologice (limfo-cite, tumori) sunt separate n func ie de m rimea lor prin electroforez. Caracterizarea biochimic i funcional a acestora se realizeaz cu ajutorul unor sonde moleculare sau a unor anticorpi marcai. Principala tehnic folosit pentru analiza ADN se numete Southern Blot i pentru analiza proteinetor - Western Blot. Cu tehnica Southern Blot se iden-tific fragmente scurte de ADN care migreaz la distan maxima de locul de origine i fragmente lungi de ADN care rmn n apropierea locului de pornire (3, 34). Potimorfismul dimensional al fragmentelor de restric ie n cartografierea genelor In mod normal enzimele de restricie recunosc anumite secvene nucleotidice. Atunci c nd apar mutati n interiorul acestor secven e nucleotidice, enzima nu mai recunoate locul de aciune pe lanul nucleotidic, astfel producnd fragmente de ADN de diverse dimensiuni. Deoarece exist forme morfolo-gice multiple, genele pot fi cartografiate pe cromo-zomii specifici folosind enzima de restricie care identific legtura dintre 2 gene. Dac 2 gene sunt situate una lng alta pe un cromozom, frecvent ele vor fi motenite mpreun. Aceasta permite folo-sirea polimorfismului dimensional al fragmentelor de restricie pentru cercetarea modificrilor transmise direct, (exemplu, BRCA1 n cancerul mamar) (27, 54). oncogenele, care n general au caracter dominant favoriznd proliferarea celular, i antioncogenele care n general au caracter recesiv i joac rol de inhibare a proliferrii celulare. Oncogenele sunt forme alterate structural sau functional ale protooncogenelor. Protooncogenele pot deveni oncogene prin: - mutaie punctiform : apare frecvent n familia genelor ras; - translocate; - amplificare genic: atinge mai ales familia ge nelor myc; - rearanjarea genic : acest mecanism este la originea cromozomului Philadelphia din leucemia mteloid cronic, unde oncogena bcr fuzioneaz cu proto-oncogena c-abl, formnd o protein hibrid cu proprieti enzimatice modificate; acest mod de activare a proto-oncogenelor este gsit n special n hemopatiile maligne; - inser ia viral: un virus se inser n interiorul sau n apropierea unei proto-oncogene, activndu-i astfel exprimarea sau form nd o protein hibrid. Un exemplu este reprezentat de inseria virusului hepatitei B ntr-una din genele ce codific receptorii acidului retinoic, acest fapt fiind responsabil de apariia hepatocarcinomului. Proto-oncogenele reprezint gene care codific multiple proteine cu rol n creterea, proliferarea i diferenierea celular normal, cu alte cuvinte protooncogenele sunt gene normale prezente la toate fiinele vii, inclusiv omul, Ele au fost caracterizate din punct de vedere structural i al rolului jucat n activitatea celulei: exemplu - unele conin informa-ia necesar sintezei factorilor de cretere, recepto-rilor pentru factorii de cretere, factorilor reglatori ai sintezei ADN, amplificatorilor de semnale tirozin-kinazice i pentru proteinele G sau codific factorii de transcripie nuclear. Proteinele codificate de diverse proto-oncogene se gsesc teoretic n toate compartimentele subcelulare, incluznd nucleul, cito-plasma, membrana celular, mitocondriile (vezi ta-belul I). Pn n repezent au fost descrise aproxi-mativ 1 700 proto-oncogene, dar num rul lor este mult mai mare (de ordinul sutelor de mii). Oncogenele au fost descoperite n unele retro-virusuri nc din 1969 de Huebner i Todaro. Ulterior s-a demonstrat c aceleai oncogene se gsesc i n celule, motiv pentru care atunci cnd ne referim la oncogena din celul se va pune n faa denumirii acesteia litera c" (celul), iar dac e vorba de o gen viral se va pune litera v" (viral): c-src, res-pectiv v-src. Oncogenele concur la edificarea unor cancere clinice, ex:

Oncogene In ultimii 15 ani, n biologia cancerului s-au fcut progrese considerabile, datorit n principal cercet-rilor efectuate pe plan mondial n laboratoarele de biologie molecular. Aceste cercetri au ajuns la concluzia c n mecanismele de transformare ma-lign a celulelor sunt implicate 2 mari clase de gene:

72

Nopuni de oncologie generate


Tabelul I

Func ia produ ilor proto-oncogenelor i locul lor de aciune


P roto-o n cog e n e Clasa 1. Faclori de cretere c-sis c-hst c-int1 c-lnt2 c-fgf5 Funcle - lan B al factorului de cretere derivat din plachete (PDGF) familie de gene ce codific factorul de crelere fibroblastic (FGF) Clasa 2. Tyrosinekinaze fr rol de receptor membranar c-src c-yes c-fgr c-fps/fes c-abl/bcr-abl Tirozinkinaz fr funcie de receptor membranar

Clasa 3. Tyrosinekinaze cu roi de receptor membranar c-ros c-erb-1 c-neu c-fms c-met c-trk c-ktt c-sea c-ret c-abl

- receptor liber membranar - receptor pentru factorul de cretere epidermal (EGF) - receptor liber - receptor pentru M-CSF (factorul de cretere al macrofagelor) - receptor liber solubil - receptor liber solubil al factorului de cretere al neuronilor (NGF) - receptor al faciorului de cretere al celulei sue hematopoietice - receptor liber

Clasa 4. Receptori fSr funcie tirozinkinazic c-mas Clasa 5. Proteine membranare ce leag GTP Familia genelor ras Ha-ras-H-ras Ki-ras/K-ras N-ras c-gsp c-gip

- receptor a! angiotensinei II -proteina de 21 Kda cu actsvitae GTP-azic - subunitate a protemei G (Gs a) - subunitate a proteinei G (Gi a)

Clasa 6. Serikinaze citoplasmatice c-mos c-raf/mil c-pim-1 c-cot

-- proteine solubiie cu activitate kinazic pe reziduurile de serins sau treonin

Clasa 7. Reglatori citoplasmici c-crk Ctasa 8. Proteine mitocondriale c-bcl 2 9. Factori de transcripiie nuclear C/asa c-jun c-myb c-fos c-ski familia genelor myc (c-myc, L-myc, N-myc) c-lyl-1 p53 c-erb A (recepor de t3) c-rel(NF-KB) c-vav c-ets c-eoi-1 c-gli-1 c-maf c-pbx c-hox 2-4

- proteina SH 2/3 care se leag de proteinele fosfotirozilafe - proteina cu efect anti-apoptpzic - factor de transcripie AP1

Clasa 10. Receptori nucleari c-erb A p c-hap/RAR 0

- receptori ai hormonilor tiroidieni receptor al acidului retinoic

!0--Trutat dc chirurgic, vol. I

73

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL c-abl - leucemie meloid cronic ; c-erb B-1 - cancer epidermoid i gtioblastoame; c-erb B-2 (neu) - adenocarcinomul glandei mamare, ovar, stomac; c-gip - cancer ovarian i de corticosuprarenal; c-myc - cancer pulmonar, s n, col uterin; c-L-myc - cancer pulmonar; c-N-myc - cancer pulmonar, neuroblastom; c-Ha-ras - cancer de vezic urinar, melanom; c-Ki-ras - cancer pancreatic, colon, pulmon; c-N-ras ~ leucemie acut , cancer tiroidian; c-K-sam - cancer gastric; c-src - cancer colonic. Din exemplele enumerate se poate observa c la edificarea unui cancer adesea particip mai multe oncogene. Produii oncogenelor fac parte integrant din lan-ul de evenimente care n urma semnalului extra-celular emis de factorii de cretere se propag pn la comanda intranuclear a replic rii i n conse-cin rezultatul final este o alt celul cu alte carac-teristici (2). Modalitp de identificare a oncogenelor 1) Tehnici de modificare a ADN-ului tumoral G. Cooper, M. Wigler i R. Weiberg au constatat studiind iichidul seminal modificri ale ADN, desco-perind o gen H-ras alterat provenind din linii ce-lulare cu cancer vezical uman, numite EJ sail T24. Cu aceast tehnic au fost identificate i alte oncogene: neu, trk, ret, met, mas, hst (55). 2) Identificarea oncogenelor prin anomaliile cromozomiale Alterrile cromozomiale nonrandomizate obser-vate n celulele canceroase s-au dovedit deosebit de utile n identificarea unui numr mare de alele oncogene. In multe cazuri, s-a stabilit o corelaie strns ntre o anumit modificare cromozomial i tipul tumoral i chiar anumite subtipuri histopato-logice. Alelele oncogenice au fost identificate fie prin analiza kariotipului standard, fie prin hibridi-zarea in situ n fluorescen . Multe din anomaliile cromozomiale caracteristice limfoamelor sau leucemiilor implic translocarea ntre gena ce codific imunoglobulina (Ig) sau receptorul celular T (TCR) i o alt gen. Printre genele activate In urma juxtapoziiei cu locusul Ig sau TCR sunt geneie myc i bcl-2. Tot n hemopatiile maligne s-au descris i alte translocaii care au ca rezultat apariia unor proteine himerice noi prin fuzionarea secvenelor genice de la un capt al punctului de ruptur de pe un cromozom cu secvenele genice 74
Factorii de cretere extracelulari se leag de

i receptorii membranari conducnd la


activarea proteinkinazelor citoplamatice alterarea factorilor de transcripie modificri n expresia genic I T celul transformat Model general de apari ie a celulei transformate.

I i 1

ale altui punct de ruptur de pe un alt cromozom aa cum se ntmpl n cromozomul Philadelphia. Alte alele oncogene himerice care au fost identificate condific factori de trancrip ie himerici cu structur i funcie alterat, de exempu n leucemia acut pre-B se produce fuziunea ntre gena e-2-a de pe cromozomul 19q cu gena pbx-1 de pe cromozomul 1q. 3) Identificarea alelelor oncogenelor prin ampli-ficarea ADN-uIi. Aceast tehnic se bazeaz pe constatarea c amplificarea ADN-ului implic sute de mii de pe-rechi de baze. De aceea, n unele tumori mai mult de o oncogen celular poate fi con inut n sec-vena amplificat. Un exemplu de amplificare al ADN-ului afect nd mai multe oncogene celulare este amplificarea secven elor cromozomului 12q ntr-un subset de sarcoame. Ea implic activarea exprim rii genelor mdm2, gli i cdk-4.

Gene supresoare tumorate (Antioncogene) Principala funcie a genelor supresoare tumorale este inhibarea proliferrii celulare. Cu toate acestea ele pot contribui la apariia i evoluia cancerului atunci cnd ambele alele sunt inactivate. Perechile de gene (alele) supresoare pot fi inactivate prin 2 mecanisme generale i anume: - o alel inactiv poate fi prezent n linia germinal i ea este trecut n celulele descen-den ilor. Aceast situa ie creaz un rise crescut pentru un cancer motenit deoarece n aceste con-di ii este suficient o singur muta ie pentru a inactiva cea de-a doua alel supresoare;

Noiuni de oncologie generate


TABEL II Exemple de alele oncogene din cancerele umane Gena K-ras N-ras H-ras Neu{erbB-2) Egfr (erbB) Myc NOmyc LOmyc Bcl-2 CycD-1 Bcr-abl Ret Trk Hst Apl-rara E2a-pbx1 Mdm-2 Gli Ttg CdK4 Mecanism de activare Mutaie punctiform Mutaie punctiform Mutaie punctiform Amplificara Amplificare, rearanjare Translocaie, amplificare Amplificare Amplificare Trans locaie Amplificare, translocare Translocare Rearanjare Rearanjare Amplificare Translocate Translocaie Amplificare Amplificare Translocaie Amplificare Proteina modificat P21GTP-aza P21GTP-aza P21GTP-aza Receptor al factorului de cretere Receptor al factorului cie cretere Factor de transcripie Factor de transcripie Factor de transcripie Protein anti-apoptoz CiclinaD(fazaGI) Tirozinkinaz fr rol de receptor Tirozinkinaz cu rol receptor irozinkinaz cu rot receptor Factor de cretere (FGF-like) Factor de transcriptie Factor de transcriptie Protein nuctear ce se leag de p53 Factor de transcriptie Factor de transcriptie Kinaz ciclin dependent Tumora rezultat Cancer pancreatic, colorectal, plmn, leucemie Leucemie mieloid Cancer vezical l altele Cancer de san, ovarian, altele Glioame, carcinoame Umfomul Burkitl, cancer pulmonar cu celule mici Neuroblastom, cancer pulmonar cu celule mici Cancer celular cu celule mici Limfom cu celule B Cencer de sn, limfom cu celule B LMC, LLA (celule T) Cancer tiroidian Cancer colorectal Cancer gastric Leucemia promielocitar acut LLA (cu celule G) Sarcoame Sarcoame, gtioame LLA (cu celule T) Sarcoame, glioame

- inactivarea ambelor atele ntr-o celul soma-tic; eel mai frecvent model utilizat pentru exem-plificarea acestui mecanism este reprezentat de inactivarea prin mutaie a unei alele supresoare de pe un cromozom, pierderea celeilalte alele normale de pe cellalt cromozom omolog, urmat de replica-rea cromozomului ce conine alela modificat . Principatele cancere sau condiii precursoare la a cror apariie contribuie genele supresoare (2, 55)
Tip de cancer Cancer puimonar cu celule mici Polipoza colic familial Neurofibromatoza tip II Tumori endocrine multiple tipl Nefroblastomul ereditar Cancer colonorectal Retinoblastom Sdr Li-Fraumeni Cancer sn Numele genei supresoare p53 FAP NF2 MENI WT1 MCC (FAP) RB p53 p53 Localizare pe cromozom 17p13 5q21,22 22 11q13 11p13 5q21 13q14 17p13 17p13

Factor! de rise Unele procese tumorale sau condiii precance-roase se pot transmite autosomal dominant dei genele care concura la producerea lor sunt supresoare tumorale, ca de exemplu: - NF1 i NF2 responsabile de neurofibromatoza tip I i II; - VHL - sindromul von Hippel-Lindau; - BRCA1 - cancer de s n i ovarian ereditare; - DDC - cancer colonorectal, gastric, pancreatic, endometru.

Cooperarea dintre oncogene i gene supresoare n carcinogenez Transformarea celulelor normale n celute ma-ligne de cele mai multe ori necesit cooperarea ntre 2 sau mai multe gene de transformare. Foarte rar, o singur alterare genetic este capabil s realizeze fenotipul malign. In mod obinuit, echipa-mentul genetic al celulelor permite realizarea apop-tozei nainte ca celula s fie transformat malign. Interven ia unor oncogene mpiedic moartea pro75

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL gramat i cu ajutorul factor!lor de cretere celulele se vor transforma i multiplica. De exemplu, supra-exprimarea oncogenei c-myc, n absena factorilor de cretere, determin nceperea apoptozei, ns intervenia oncogenei bcl-2, intens exprimat, mpie-dic apoptoza. Acelai fenomen se ntmpl i prin aciunea genei supresoare p53. Studiile experimentale pe fibroblaste au de-monstrat c oncogenele myc la care se asociaz i ras indue transformarea fibroblastelor i aciunea lor este sinergic. In fine s-a mai demonstrat c o oncogen poate realiza transformarea unei celule normale ntr-una malign numai atunci c nd gena p53 i pierde funcionalitatea. In situaia n care ac ioneaz sinergic 2 sau chiar mai multe oncogene, chiar dac gena p53 e functional, transformarea malign poate avea loc. Afirmaiile anterioare ilustreaz faptui c o singur oncogen poate nti s activeze mecanismele de aprare, reprezentate mai ales de gena p53, care va induce moartea ce-lular programat, eliminnd n felul acesta celula modificat. Astfel spus gena func ional p53 repre-zint paznicul genomului, iar atunci c nd este inactiv, celula alterat prolifereaz dnd natere clonei celulare maiigne. In cursu! evoluiei bolii, la nivelul celulelor tumo-rale se produc alte evenimente genice (intervenia altor oncogene) care vor determina apariia unor sub-clone celulare maligne cu agresivitate mare. Aceasta demonstreaz c evoluia cancerului se face n trepte sau n stadii, fapt bine demonstrat de cance-rele gastrice i colonice, datorit faptului c la nivelul acestor organe se ntlnesc frecvent leziuni pre-maligne (polipoza) i cancerele colonice familiale. Cooperarea dintre oncogene regleaz interaciu-nea dintre celulele maligne cu esutul normal ncon-jurtor. Importana alterrii genetice n trepte (stadiale) este demonstrat i de faptui c neoplaziile maligne sunt mult mai frecvente la persoanele n vrst, unde se ntlnete o tnstabilitate genetic i cromo-zomial mai mare. cancerul osos i al vezicii urinare descoperite la mumiile egiptene. Ufterior, n lucrrile lui Hipocrate s-au gsit descrieri i recomandri terapeutice pen-tru cancere. Istoria natural a cancerului este tradus prin evoluia acestuia n trepte i stadii la un individ sau la grupe populaionale. Istoria natural reprezint de fapt o progresie biologic, n accepiunea larg a expresiei, iar recent se descrie legtura acesteia cu progresia moleculara. In general cancerele, dei m-brac forme foarte diferite, toate au o istorie na-tural comun. Aceast evoluie este determinat de: factorii carcinogenici ce afecteaz celulele esu-tului de origine, posibilitile de aprare ale gazdei, entitile morbide coexistente, celulele i esutul de origine, factorii imunologici i poate eel mai important, factorii genetici. Importana cunoaterii evoluiei naturale a cancerului este determinat de faptui c aceasta ajut la stabilirea diagnosticului i orientarea terapeutic a specialitilor oncologi, indiferent c sunt chirurgi, radioterapeui sau chimioterapeuti. n plus studiul cineticii proliferrii tumorale demonstreaz c boala canceroas este o tulburare a reglrii proliferrii i diferenierii celulare, i poate clarifica radiosensibi-litatea i chimiosensibilitatea unei tumori, deschi-znd noi perspective terapeutice.

Cancerul - boal a celulelor Organismete vii au ca unitate fundamental de organizare celula. La vertebrate, celulele sunt orga-nizate n esuturi i organe. Creterea celular poate fi de num r (hiperplazie), de dimensiune {hiper-trofie), sau am ndou. La animalele cu organizare superioar, n mod obinuit, creterea numrului de celule este mai mare dec t cre terea n dimensiune, iar la om aceast cretere de numr este o component semnificativ a dezvoltrii. De exemplu, o persoan adult de vrst i greutate 15 medie are aproximativ 10 celule toate provenind dintr-un singur ovul fertilizat. Dup ce organismul ajunge la maturitate, num rul celulelor corpului rmne constant. In timp ce n anumite organe, cum ar fi trac-tul intestinal, mduva osoas, pielea, asistm la un proces permanent de nlocuire a 12 celulelor cu un ritm de aproximativ un trilion (10 ) pe zi, n alte e-suturi cum ar fi muchii stria i i neuronii celulele nu mai prolifereaz. Exist i o situaie interme-diar, reprezentat de musculatura neted, esutul conjunctiv, endoteliul capilar i parenchimu! hepatic,

EVOLUIA NATURAL A CANCERULUI Cancerul nu este o boal de dat recent, ea fiind constatat cu milioane de ani n urm. Aceast afirmaie este susinut de prezena unor leziuni neoplazice n scheletele unor dinozauri ce au tr it n urm cu 60 de milioane de ani. Descrierea unor cancere a ap rut la vechile civiliza ii, de exemplu:

76

Noiuni de oncologie general unde celulele se divicl foarte rar, i procesul de ren noire este redus. In mod normal celulele prezint un ciclu de re-plicare (ciclu celular), descris de Howard i Pelk 32 n 1951, folosind P ca marker pentru sinteza ADN-ului celular, ulterior el fiind nlocuit cu timidtna tritiat. Ciclul celular cuprinde urm toarele faze: - G1 - denumit faz de presintez , are o durat variabil . Aparent nu se sintetizeaz ADN, n schimb continu sinteza de ARN i de enzime necesare sintezei ADN-ului. Ca urmare a aciunii unui stimul, fie factor de cre tere, fie hormon, se trece de punctul de restric ie i se ajunge n faza S. - S - faza de sinteza a ADN-ului, care n mod obinuit dureaz ntre 8-30 ore, att pentru celulele normale ct i pentru celulele neoplazice. - G2 - sinteza de ADN se opre te, dar se pare c sinteza de ARN i proteine continu ; aceast faz dureaz aproximativ o or . - M - faza de mitoz ; dureaz ntre 30-90 mi nute. Dac celula nu poate acumula suficiente ele-mente pentru depirea punctului de restric ie, ca urmare a unor carene n elementele nutritive 2+ esen-iale, sau a unei priva iuni n ionii de Ca , precum i a unei inhibiii a transcripiei i/sau a transduciei, ea nu se va mai replica. Urmeaz un proces de de-gradare a elementelor acumulate i rmne n afara ciclului celular, n aa numita faz GO. Celulele din GO pot rmne n faza dormant, perioade ndelun-gate (zeci de ani), ns prin intervenia unor stimuli, pot reintra n ciclul celular (fig. 8). Fiecare populaie celular cuprinde 3 subpopulaii: - primul grup este reprezentat de celulele aflate n ciclul celular, care prin replicare continu asigur rennoirea; - a! doilea grup subpopulaional este reprezentat de celulele care ajung la diferen iere i maturitate, nu mai urmeaz ciclul celular i mor; - al treilea grup cuprinde compartimentul nonproliferativ-celulele din faza GO, ce nu se divid, nu sunt n ciclul celular, dar pot reintra (4). Celule difereniate. Mecanismele moleculare de reglare a ciclului celular, pun n joe o proteinkinaz codificat de gena c-cdc2, cu o greutate de 34 KDa, numit p34cdc2. Aceast proteinkinaz este elementul cheie al re-glrii pentru c ea intervine n 2 locuri importante ale ciclului celular: tranziia fazei G2-M i tranziia G1-S. In cele 2 cazuri, ea este asociat ciclinelor. Acestea din urm sunt proteine a cror concentraie variaz n cursul ciclului celular, crescnd n faza G1(ciclyna A) i faza G2 (ciclyna B). La sf ritul mitozei, sufer o proteoliz intens i dispar. At t celulele normale c t i cele canceroase, pot avea un ciclu celular propriu, caracterizat prin timpul necesar dublrii populaiei celulare (timpul Tn care tumora i dubleaz volumul). n celulele normale acest timp de dublare este bine reglat. n cancere, timpul de dublare celular este foarte va-riabil i relativ autonom. Acest lucru este valabil att pentru celulele progene c t i pentru metastaze. Timpul de dublare (TD) determin adesea agre-sivitatea tumoral, pentru c tumorile cu timp de dublare foarte mic (12-24 h) au o evoluie extrem de rapid i constituie urgene oncologice, n timp ce in alte tumori, timpul de dublare este mai lung, de exem-plu 17 zile pentru sarcomul Ewing, aproximativ 600 zile pentru adenocarcinoamele colonorectale. Nu exist un paralelism perfect ntre TD i in-dicele de proliferare, aceasta put nd fi explicat prin pierderile celulare, adic celule care mor far a se divide, sau celule care dau natere unor progene neviabile. Evolu ia temporal a cancerelor Fiecare tip de cancer prezint evenimente cro-nologice semnificative. Dei proliferarea tumoral este necontrolat datorit unui dezechilibru ntre semnalele de reglare, Tn prezent se admite c neo-plaziile maligne se dezvolt Tn etape succesive i au ca rezultat o cretere progresiv a clonurilor celulare. Aceste evenimente sunt puse n micare de un proces biologic numit initiere, care determin modificri ireversibile Tn celulele normale, de obicei Tn celulele stem, urmat de promoie (promovare), ce produce transformarea celulei normale ntr-o celul malign i prin proliferare d natere unui anumit tip de cancer. Sumarea acestor procese temporale re-prezint istoria natural sau progresia biologic a cancerului. Un grup de autori (Bryan G. T.) sus in c n evoluia temporal a cancerului exist 2 faze de cretere (4): 77

(Compartiment non-proliferativ)
Fig. 8 - Compartimentele populaiilor celulare. A - celule Tn ciclu celular; B - celule care mor; C - celule n afara ciclului celular

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL - faza preclinic, perioada de laten sau de induc ie tumoral n care se produc o serie de fenomene molecuiare i celulare ntr-o ordine bine determinat , care au ca rezultat apariia unui cancer f r manifest ri clinice i nici chiar imagistice; - faza clinic, reprezentat de un cancer clinic, nsoit de o anumit simptorfiatologie i care poate fi detectat prin metodele specifice fiecrei localizri. Durata fazei preclinice este uneori scurt, doar de cteva luni dup iniiere (cum ar fi n limfomul Burkitt), alteori are o durat mare, mai muli ani (n cancerul colonic, al vezicii urinare). Se estimeaz c durata medie a fazei preclinice este de 15-20 ani, dar poate fi i mult mai lung, ajungnd la 40-50 ani. De altfel istoria natural a dezvoltrii can-cerului e reprezentat n proporie de 75% de faza preclinic, n timp ce faza clinic reprezint numai 25% (fig. 9).
Num rde dubl rl Faza clinlc 5 15 30 10 20 25 35 40

Creterea celulelor canceroase se face iniiat, exponential, tar ulterior dup o curb de tip Gompertzian (2, 4). 5 Dup 10 celule (ultima parte a fazei preclinice), cancerele agresive pot produce micrometastaze n alte organe ale gazdei (n general sunt cancere cu celule mici).

Etapele de evolu ie a cancerului Cancerul este o afeciune multistadial, n sen-sul c evoluia lui cuprinde mai multe stadii de dez-voltare, determinate de modificri genetice i epige-netice. Cu toate c termenul de carcinogenez e folosit pentru descrierea cascadei de evenimente ce transform o celul normal ntr-o celul cance-roas, majoritatea autorilor includ n procesul de car-cinogenez i ultimele etape de evoluie a cancerului, respectiv invazia local i diseminarea la dis-tan. G.T. Bryan descrie 6 stadii de evoiuie crono-logic n carcinogenez: iniierea, creterea, promo-ia (promovarea) conversta (preschimbarea), propa-garea, progresia, ultimul fiind alctuit din invazie i metastazare. Pentru iniiere, promoie i progresie, evidenele experimentale i clinice sunt edificatoare, n timp ce pentru cretere, conversie i propagare, informa- iile sunt mult mai limitate. Initierea Iniierea, prima etap n evoluia cancerului se datoreaz unor mutaii ce apar obinuit n celulele stem, ca urmare a expunerii lor la un agent carcinogen incomplet (initiator), cum ar fi agenii chimici, fizici, virali etc. De regul modificrile se produc la nivelul ADN-ului nuclear i schimbrile care au loc sunt de obicei ireversibile. Unii autori consider c exist posibilitatea repar rii moleculelor de ADN, deci iniierea ar putea fi reversibil (Varbro, J.W.). Repararea s-ar produce prin excizia i renlocuirea nucleotidelor mperecheate defectuos. Initierea se produce rapid i este memorizat ca o stare premalign latent, ce poate fi transformat ntr-o stare de malignitate ireversibil . Cu alte cu-vinte initierea este un fenomen de scurt durata, unii ageni iniiatori putnd declana procesul ntr-o frac iune de secund. Rar, dar posibil, celula ini i-at rmne n acest stadiu perioade foarte nde-lungate.

1Cf Fig.

45 Faza precllnlc

9 - Curba de
Timpgl

evolu ie temporai a cancerului.

In faza predinic pn la carcinomul in situ este imposibil detectarea unor anomalii molecuiare sau celulare sugestive pentru cancer. Natura insidioas a acestei prime faze permite dezvoltarea cancerelor s eel puin pn la perioada de carcinom in situ (10 celule), dar eel mai adesea p n la un volum de 3 9 1 cm ce cuprinde 10 celule, respectiv un bilion, cnci pot apare simptomele clinice i cnd metodele imagistice pot evidenia o astfel de tumor. Idealul n oncologie ar fi ca eel puin 75% din cancere s fie diagnosticate n faza de carcinom in situ (care este vindecabi! n propor ie de 100%) sau 3 cnd tumora a atins dimensiunea de 1 cm . De 3 regul pentru a atinge volumul de 1 cm sunt necesare 30 de dublri ale volumului clonului tumora! initial. Din nefericire, dei ne aflm la sfritul secolului, la noi n ar diagnosticul se pune cnd tumora are di-mensiuni mult mai mari. 78

Nopuni de oncologie general In prezent se ncearc gsirea unor soluii de prevenire a mbolnvirii prin cancer prin blocarea pro-cesului de iniiere cu ajutorul antiiniiatorilor. Cerce-trile n acest domeniu sunt n curs de desfurare i probabil c rspunsul la aceast problem va pu-tea fi dat peste 10-15 ani, chiar mai trziu, la om. Creterea Creterea urmeaz procesului de iniiere i ar re-prezenta o expansiune clonal selectiv a celulelor initiate, favorizat de agenii fizici, chimici, micro-bieni i virali {Bryan, G.T.). Promoia Promoia este una din etapele importante de trans-formare ale unei celule normale ntr-o celul cance-roas i apare ca urmare a ac iunii unui agent pro-motor asupra unei celule initiate. Agentul promotor nu este carcinogenic pentru celula non-iniiat. Acest stadiu implic alterri ale expresiei genice, far modi-ficri ale ADN-ului cu proliferarea celulelor initiate i selectarea clonal a acestora. Cele 2 etape, iniie-rea i promoia, sunt dependente una de alta i n acelai timp complementare. Este foarte clar c ini-ierea trebuie s precead promoia, altfel neoplazia nu apare. Promoia nu este aditiv i poate fi rever-sibil, are o evoluie de lung durat, putnd evolua n trepte, depinde de doza prag a agentului promotor, iar rezultatul ei este vizibil, fiind reprezentat de transformarea celulei normale Tn celula malign. Iniiai, adic cu aproximativ 50 de ani n urm , s-a considerat c n carcinogenez exist doar 2 stadii, iniierea i promoia, concepte care sunt va-labile i astzi, ns explicaia apariiei celulei can-ceroase ar fi prea simplist . Cercetri de data re-cent arat c pentru formarea unui cancer sunt necesare 6 sau mai multe evenimente muta ionale independente. In prezent se consider c iniierea este un eveniment pur genetic, iar promoia este un fenomen epigenetic (Bryan G. T.) (4). Aceste prime 3 faze au o durat cuprins ntre 15-30 ani pentru anumite tumori (cele epiteliale). Pentru neoplaziile cu originea n alte esuturi, durata poate fi mult mai scurt (esut conjunctiv, hemato-poietic). Conversia Conversia este un stadiu mai putin argumentat. n acest stadiu se presupune c exist 10-1000 celule maligne care ar putea avea o evoluie reversi-bil, ns sub aciunea unor factori ce in de gazd (factori interni) ele evolueaz ireversibil ctre un cancer manifest. Acest stadiu de evoluie nu poate fi detectat prin metode de analiz cantitativ sau calitativ. Propagarea sau dezvoltarca (etapa de carcinom in situj Acest stadiu se caracterizeaz prin creterea numrului celulelor canceroase n esutul de origine. Factorii externi par s aib o influena mic asupra acestui proces. Propagarea este mai degrab condi-ionat de factori interni (ex: estrogenii n cancerul de sn, androgenii n cancerul de prostat). Durata acestui stadiu este variabila, de la cteva luni, pentru unele cancere, la 5-10 ani pentru cancerele epiteliale. Masa celulelor canceroase 1 5 crete de la 10 la 10 celule, cancerul respectiv neavnd semne i/ sau simptome care s alerteze bolnavul sau me-dicul. Tumora este avascular, membrana bazal nu este depit i dei capilarele sangvine din jurul tumorii sunt mai dilatate, nu exist vascularizaie proprie. Celulele tumorale se hrnesc prin difuziune i imbibi ie i de aceea a fost denumit tumor alb. Atunci cnd numrul de celule este mic, me-todele de anaiiz eueaz n depistarea lor, s totui cnd se ajunge la 10 celule, respectiv carcinom in situ, apar suficiente elemente ce pot fi evideniate microscopic.

Tabelul III Caracteristici comparative nle iniierii i promoiei Caractoristici - modalitate de apariie - reversibil itate - durata -trepte de apariie - prag de aciune a agentului - rrscul de expunere a omului - rezultat Iniiere - mutaie genetic - ireversibil (rareori reversibil prin mecanisme de reparare a AND) - scurt -unic - neexistent -inevitabi! - nu nlotdeauna vizibil Promoia - alterri epigenetice - reversibil prelungit - multiple - prezent - variabil - celula Iransformai vizibil

79

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL Progresia Progresia se caracterizeaz prin apariia unor modificri msurabile ale kariotipului. Aceste modifi-cri concur la clezvoltarea masei celulare neopla-zice, creterea autonomiei celulare i creterea ca-pacitii invazive i de metastazare. Etapa de pro-gresie reprezint de fapt momentul de trecere ntre etapa ocult a cancerului i cea clinic. Aceast afirmaie este justificat prin faptul c ntre stadiul de carcinom in situ i carcinomul clinic manifest se gsete stadiul de microcancer ce nu poate fi dia-gnosticat cu certitudine dect prin examen histo-logic. Stadiul de progresie cuprinde ultimele 2 etape ale istoriei naturale a cancerului, respectiv invazia local i metastazarea. Invazia local Prin invazie se nelege depirea de ctre celu-lele maligne a membranei bazale urmat de infiltra-rea structurilor subiacente n carcinoame, i distru-gerea stromei interstiiale, pentru sarcoame. Pentru nelegerea acestui fenomen considerm necesar detalierea ctorva noiuni privind membrana bazal i matricea extracelular . Organismele mamiferelor sunt alctuite dintr-o serie de compartimente tisulare separate unul de cellalt prin 2 tipuri de matrice extracelular: membrana bazal i stroma interstiial care repezint pentru unii autori, singura matrice extracelular (Dr. Duu - Diagnostic morfologic al carcinoamelor). Membrana bazal apare la nivelul epiteliilor, iar la nivelul vaselor, corespondentul ei este membrana vascular. Ea e alctuit din 3 straturi evideniabile n microscopia electronic : lamina lucida extern - are o grosime de 200400 A i are raport direct cu celulele parenchimatoase ale organului; lamina densa sau basal lamina" - constituie stratul mijlociu, cu o grosime de la 200-1000 A; lamina lucida intern - d aspect clar la microscopul electronic i cu grosime variabil , vine n contact cu stroma interstiial. Membrana bazal are o poriune colagenic i alta non-colagenic glicoproteic ce conine lami-nina, fibronectina, proteoglicani i acid hialuronic. Stroma interstiial este o structur extracelular care asigur supravieuirea, proliferarea, diferenie-rea i migrarea celulelor normale. Este format din anumite tipuri de colagen i glicoproteine specifice {laminina, condronectina). Colagenul este proteina major din arhitectura acestei structuri, av nd o form helicoidal ce confer rezisten la majori-tatea proteazelor. Degradarea lui nu se poate efec-tua dect sub aciunea unor enzime specifice - co-lagenaze. Au fost descrise 5 tipuri de colagen, dis-tincte din punct de vedere genetic, notate cu cifre romane de la I-V. Tipurile I i III se gsesc n spa-iile intersti iale, tipul IV n membrana bazal i anume n lamina densa, tipul V exist numai n anumite membrane bazale, iar tipul II n membra-nele vasculare. Invazia local este un proces complex ce se desfoar n urm toarea succesiune: - scderea adezivitii celulelor maligne: se pare c se datoreaz lipsei ionilor de Calciu, deficienei jonciunilor intercelulare, modificrii potenialului elec tric al membranei celulare i recent se consider c acest proces ar fi codificat de o oncogen necaracterizat nc; - ataarea (ancorarea) celulelor maligne la mem brana bazal, urmat de degradarea acesteia. De regul celulele maligne se ata eaz de por iunea noncolagenic a membranei bazale. Degradarea membranei bazale apare prin aciunea activatorului de plasminogen-urokinaz ce activeaz plasmina responsabil la r ndul ei de degradarea por iunii noncolagenice a membranei bazale, iar colagenaza de tip IV, degradeaz poriunea colagenic a mem branei bazale. In felul acesta se creaz o bre n membrana bazal; - locomopa celulelor maligne. Se cunoate faptul c celulele maligne au o mobilitate mult mai mare dect celulele normale. Graie acestei proprieti ele tree prin zonele de degradare ale membranei ba zale. Pentru locomoie celulele maligne dezvolt o for de propulsie i i adapteaz forma la esuturile din jur, fenomen posibil datorit citoscheletonului ce este modificat; - interacpa dintre celulele maligne i esutul gazd. n procesul de invazie local, stroma interstiial va fi distrus i infiltrat de celulele maligne ce au depit membrana bazal. Degradarea esutului interstitial se datoreaz ac iunii unor enzime: proteaze, polipeptidaze, colagenaze de tip I, catepsine, glicoziltransferaze, activatorul de plasminogen; - dezvoltarea locai a tumorii. Celuiele maligne se multiplies i ansamblul lor formeaz parenchimul tumorii, n timp ce elementele esutului gazd formeaz stroma. Dezvoltarea local depinde de factorii de cretere i de un factor secretat de celulele tumorale, factorul angiogenic (TAF) Folkman ce stimuleaz neoangiogeneza tumoral . Odat cu formarea de neovase se produce o cretere rapid a

80

Noiuni de oncologie general tumorii datorit nutriiei vasculare. Dezvoltarea lo-cal depinde de mai mul i factori cum ar fi: timpul de dublare al tumorii, agresivitatea celular i capa-citatea de aprare a organismului gazd. n plus inter-vin 3 compartimente celulare ale tumorii, respectiv: - compartimentul celulelor n repaus (GO); - compartimentul celulelor n diviziune (G1, S, G2, M); - compartimentul celulelor care mor. Moartea acestor celule se datoreaz inegalit ii vasculare n tumor. Zonele slab vascularizate sau nevascularizate sunt expuse pierderii celulare. n funcie de parametrii descrii tumora se va dezvolta mai lent sau mai rapid, cu multiplicarea celulelor maligne, infiltrarea i distrucia esutuiui normal, fe-nomene datorate extensiei locale din aprope n aproape (contiguitate) prin permeaie i embolizare. Dac nu se intervine terapeutic tumora poate nlocui organul n totalitate, iar extensia procesului tumoral, se produce la organele i esuturile vecine prin aceleai mecanisme. In evolu ia local a procesului neoplazic pot apare o serie de complica ij ce pot fi clasificate In 2 mari categorii: /. Complicaii directe Hemoragia prin erodarea vaselor. In cantitate mic, dar persistent determin anemie, cum se ntmpi n unele cancere digestive. Dac vasul erodat este de calibru mediu, hemoragia este semnificativ putnd determina oc hemoragic. Erodarea vaselor mari (iliace, carotide) duce la hemoragie cataclismic i la moartea bolnavului n cteva secunde. Obstrucia, de exemplu: insuficien renal, insuficien respiratorie, ocluzie intestinal . Fistulizarea, de exemplu: fistule vezico-vaginale, recto-vezico-vaginale, perforaii digestive. Compresiunea de vecintate, de exemplu: sindromul mediastinal, compresiunea pe m duva spinrii, insuficiena renal. //. Complicaii indirecte Infeciile bacteriene i virale care pot determina decesul bolnavului, eveniment frecvent n leucemii i limfoame. n cursul evoluiei locale cancerul poate produce o serie de manifestri clinice i biologice la distan de tumora primar, numite paraneoplazii. Patogenia acestor sindroame este multifactorial : - producerea unor substan e polipeptidice cu activitate similar anumitor hormoni; - eliberarea unor prostaglandine, enzime sau antigeni oncofetali;
11 I '['ratal lie chirurgie, vol.

- modificri ale imunitii; - producerea unor receptori ectopici sau/ i blocarea receptorilor normal! de ctre substanele hormon-like secretate de tumor ; - factori nedeterminan i. Sindroamele paraneoplazice pot fi: - endocrine - hematologice - musculo-cutanate - neurologice - osteo-articulare - gastrointestinale - renale - alte paraneoplazii: caexia paraneoplazic, prurit, ( nt lnit n limfoame). Metastazarea Prin metastazare se nelege migrarea celulelor maligne de la nivelul tumorii primare In alte esuturi i organe, aflate la distan de tumora primar, unde se fixeaz i se dezvolt pe cont propriu, formnd initial micrometastaze, care prin dezvoltare devin macrometastaze sau cancere secundare. Disemn narea la distan sau metastazarea cuprinde mai multe etape: - desprinderea celulelor maligne din masa tumoral primar; - ptrunderea celulelor maligne n vasele sangvine sau/ i limfatice; - vehicularea acestora n torentul circulator; - oprirea n microcircula ia organelor sau esuturilor unde se dezvoit micrometastaza; - extravazarea din microcircula ie; - nidarea celulelor maligne n respectivele esuturi sau organe; - dezvoltarea colonitlor de celule tumorale. n procesul de diseminare la distan importante sunt: c ile de diseminare (metastazare); mecanismul de diseminare (de metastazare); distribuia metastazelor; momentul apariiei metastazelor; boala minima rezidual. Cile de metastazare a) Calea vascular : este poate cea mai im-portant. Celulele maligne desprinse din tumora primitiv, ptrund n capilarele venoase de neofor-maie ce au o permeabilitate mai mare dec t cele normale. Astfel ajung n torentul circulator, fenomen cunoscut sub numele de intravazare. De aid sunt vehiculate fie singure, fie sub forma de microem-bolusuri, faz numit citemie neoplazic . O mare

81

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL parte din aceste celule sunt distruse n torentul circulator, ns altele supravieuiesc pentru c pot adera unele la altele formnd microembolusuri (agregare homotipic) sau pot adera la elementele figurate ale sngelui cu formare de asemenea de microembolusuri {agregare heterotipic). Celulele aflate n cen-trul microembolusului sunt p.rotejate de cele aflate la periferie i supravieuiesc. 0 data aprute aceste embolusuri, ele se pot opri n micro-circulaia unui organ sau esut de unde celulele vor extravaza. Extra-vazarea este rezultatul unor fenomene complexe i secveniale. Celulele neoplazice stimuleaz celulele endote-liului vascular, determinnd retracia acestora, urmat de insinuarea celulelor maligne pe sub celulele endo-teliale cu ataarea la membrana vascular, ce va fi degradat dup un mecanism asemntor degradrii membranei bazale. In felul acesta, celula malign prsete lumenul vascular i se va fixa n organul sau tesutul respectiv (nidare). Ele se vor replica i prin secreia factorului angiogenic (Folkman), se vor forma neovasele ce vor asigura nutriia tumorii. Celulele ce formeaz metastaza, de regul au acelai tip morfologic ca cele din tumora primitiv. In anumite situaii ns, ele pot avea caractere di-ferite fa de celulele tumorii primare. Nu toate celulele care se desprind din tumor, vor ajunge s dea metastaze. Din metastaza format se pot des-prinde celulele ce pot repeta acelai circuit, cu apa-riia altor metastaze (metastazare in cascad sau metastaza metastazei). Pe cale vascular disemi-neaz toate cancerele. b) Calea limfatic. Celulele maligne se desprind din tumora primar i ptrund n canalicule limfatice fie sub forma de coloan (permeaie) fie sub forma de embolusuri. Ele ajung pe calea aferent la gan-glionii limfatici cei mai apropia i de tumora primar, unde soarta lor poate fi diferit : - depesc ganglionii limfatici i ajung in staii limfatice mai ndeprtate; - pot ptrunde ?n jonciunile dintre capilarele venoase i limfatice existente la nivelul ganglionilor limfatici, i de aici n torentul circular; - unele celule maligne sunt distruse chiar la ni velul ganglionilor limfatici, altele se multiplic, invadeaz n totalitate ganglionul putnd s-i depeasc capsula. esuturile din jur sunt invadate produc nd fixarea ganglionilor unii la al ii cu formarea unui bloc adenopatic; de aici celulele migreaz spre staiile urm toare i ajung fie n canalul toracic pe stnga, fie n marea ven limfatic pe dreapta, ce se vars n confluentul venos jugulo-subclavicular. 82 Pe cale limfatic disemineaz mai ales carcinoa-mele i exceptional sarcoamele. c) Calea peritoneal . Este caracteristic tumorilor ovariene i mai rar pentru cancerul endometrial sau al tubului digestiv, ce a dep it seroasele. d) Calea trompelor uterine, caracteristic cancerelor ovariene. Celulele neoplazice desprinse din tumora ovarian pot ptrunde n trompe i de aici n cavitatea uterin , migr nd apoi prin canalul cer vical n vagin unde pot forma metastaze prin implantare, (importan a examinrii vaginului cu valve pentru c la tu eul vaginal, unele metastaze pot trece neobservate fiind moi i mim nd mucoasa vaginal). e) Calea bronhiilor, pentru cancerele pulmonare i mai rar pentru cancerele laringiene i traheale. f) Calea lichidului cefalo-rahidian, pentru tumorile cerebrale. Elementele neoplazice dintr-o tumora primitiv cerebral se pot fixa ntr-un alt segment al SNC. g) Extensia de-alungul tecilor nervilor i mai ales a r d cinilor nervoase explic meningita carcinomatoas. Mecanismele metastazrii - Embolizarea - Permeaia - implantarea Distribuia metastazelor S-a constatat c unele tumori maligne au ten-din a de a metastaza cu prec dere n anumite organe. Pentru explicarea acestui fenomen au fost incriminate dou ipoteze: Hemodinamic ce statueaz c frecvena metastazrii ntr-un anumit organ este determinat de aportul sangvin. De exemplu: tumorile maligne dezvoltate n organele a cror ntoarcere venoas este tributar teritoriului CAV dau frecvent metastaze pulmonare (primul filtru), n timp ce tumorile tubului digestiv tributare teritoriului port vor da mai frecvent metastaze hepatice (primul filtru). Ipoteza s m n -sol" (seed and soil) presupune c predilec ia disemin rii ar fi determint de factori dependen i at t de tumor c t i de gazd . Datele experimentale au demonstrat c celulele tumorale care au anumite preferinte pentru anumite organe (homing), prezint o capacitate de aderen mai mare la celulele organului respectiv (R. Duu) n ultima vreme s-a emis i ipoteza c acest proces complex ar putea fi codificat de oncogene. Ceea ce trebuie cunoscut este faptul c metasta-

Noiuni de oncologie generala zele pot avea orice localizare anatomic chiar dac pare neobinuit. Momentul apariiei Metastazele apar n cursu! evoluiei unei tumori primitive, dezvoltarea i manifestarea lor clinic putndu-se produce n timpul prezentei tumori, sau dup ndeprtarea acesteia. De cele mai multe ori, metastazele apar dup o perioad de evoiuie local a tumorii primitive i dup ce aceasta a ajuns la un anumit volum. Cei mai muli autori admit c metastazele apar cu o frecven mai mare odat cu prelungirea pe-rioadei de evoluie a tumorii fr tratament i cnd volumul tumorii este mai mare. Cu toate acestea sunt situaii cnd apariia metastazei este precoce, att de precoce nct constituie primul simptom al unui cancer. Tumora primar, uneori nu poate fi determinat nici m car la necropsie (metastazele cu punct de plecare necunoscut sau metastazele ocuite). Dup tratamentul local i regional al tumorii primare se admite c exist o perioad critic de aproximativ 5 ani c nd riscul metastaz rii este maxim. Cu toate acestea se tie c metastazele pot apare i la intervale mult mai mari, dei mai rar. De aceea bolnavii de cancer nu trebuie scoi din eviden ci supui unor controale periodice. Boala minima rezidual Sunt situaii cnd ndeprtarea tumorii primitive are intenie de radicalitate, dar exist micrometas-taze ce nu pot fi decelate cu metodele imagistice actuale. Prezena lor poate fi suspicionat datorit factorilor histoprognostici de gravitate. Pentru astfel de cazuri este necesar s se instituie tratament sistemic adjuvant. b - epidemiologia analitic - studiaz loturi restrnse populaionale, evalund pentru fiecare caz n parte riscul de cancer. Altfel spus verific analitic la nivel individual roluj factorilor de rise sau de pro-tecie. c - epidemiologia experimental - m soar efectele diver ilor factori de rise asupra popula iei i stabilete dac exist ntr-adevr o relaie cau-zal ntre boal i factorii potential! cancerigeni din mediul nconjurtor. Astfel controleaz o ipotez elaborat descriptiv i verificat analitic. Dintre cele 3 subdiviziuni ale epidemiologiei oncologice, epidemiologia descriptiv intereseaz n mod deosebit i chirurgul.

Epidemiologie descriptiv Epidemiologia descriptiva opereaz cu indicatori sau indic . Inainte de a-i discuta acem precizarea c, pentru a obine valoarea real a acestor indicatori sunt necesare cteva condiii eseniale, res-pectiv: - nregistrarea i comunicarea corect a tuturor cazurilor de cancer; 1 - precizarea timpului i ail:: geografice pentru care se face studiul; - prelucrarea exact a datelor obinute; Sunt 2 categorii de indicatori: a - extensivi sau de greutate specific sau de structur a fenomenului. Ei se calculeaz mprind un fragment din fenomenul studiat la fenomenul luat n ntregime i se nmulete cu 100. Acest indice arat raportul procentual al pr ii fa de ntreg. De exemplu: din 100 de femei suspecte de cancer al colului uterin numai la 5 se confirm dia-gnosticul de certitudine. Aplicnd regula menionat rezult : 5/100 nmul it cu 100 = 5%. Indicatorul de greutate specific e util n oncologie deoarece ajut la obinerea unor date im-portante privind: - procentul de mbolnvire prin cancer pentru o anumit localizare (exemplu: tumorile osoase maligne reprezint 1,8% din totalitatea cancerelor); - procentul diferitelor tipuri de leziuni maligne ale unui anumit organ (exemplu: 95% din totalitatea cancerelor corpului uterin sunt adenuuarcinoame ale endometrului i numai 5% sunt alte tipuri de cancere); r - repcrtizarea corect a un r fcnduii pentru tra tamentul localiz.*" neoplazice in raport cu procentul de mbolnvire. 83

EPfDEMIOLOGIA Epidemiologia cancerului se ocup cu studiul dinamicii mbolnvirilor i a deceseior prin cancer, raportate la populaia unei ri sau unei regiuni geografice precum i cu studiul factorilor de rise din mediul nconjurtor ce concur la apariia acestei afeciuni. n plus sugereaz m suri de limitare a efectelor acestor factori sau chiar nlturarea lor (prevenie primar). Epidemiologia oncologic are 3 subdiviziuni: a epidemiologia descriptiva - se ocup cu studiul progresiei i al deceseior la nivelul populaiei umane;

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL b - indicatori intensivi - indici de frecven sau de intensitate. Se caiculeaz prin mprirea num-rului noi de cazuri de boal sau de deces la num-rul populaiei dintr-o unitate geografic bine deli-mitat, ntr-o anumit perioad de timp nmulit cu 100 000. Aceti indicatori arat intensitatea feno-menului sau a unei pri din aceasta, la nivelul unei popula ii bine delimitate n timp i spa iu. Principalii indicatori de intensitate sunt urmtorii: Incidents - reprezint num rui cazurilor noi de boal (de cancer) ce apar ntr-o anumit perioad de timp, ntr-o comunitate popula ional bine delimitat geografic, raportat la 100000 de locuitori. Acest indicator se poate calcula pe grupe de vrst, sex, rasa sau etnie, mediul de locuit (rural sau urban), categorii sociaie, stare material, predispoziie genetic , factori psihologici. De exemplu: n 1984 n S.U.A. cancerul bronho-pulmonar non-smalt avea o inciden de 395,40/ 100 000 la b rbai, pentru grupa de vrst 70-74 ani, n timp ce la femei pentru aceeai grup de vrst i aceeai perioad, incidena era de 91,90/ 100.000.(16, 32) Mortalitatea reprezint num rul de decese prin cancer ntr-o comunitate popula ional dintr-o arie geografic bine determinat , ntr-o anumit perioad de timp (de regul 1 an) nmulit cu 100 000 locuitori. Se poate calcuia pe grupe de vrst , sex etc. De exemplu: n 1995, n Bucureti, mortalitatea prin cancer mamar la femei a fost de 31,33/100 000 de femei. Indicele de fatalitate - exprim procentul deceselor prin cancer din subpopula ia de bolnavi cu cancer. Indicele de fatalitate = numr decese prin can-cer/num r bolnavi de cancer x 100. Prevatena - reprezint numrul cazurilor noi i vechi de boal la un moment dat (de regul 1 an), dintr-o comunitate populaional bine definit geo grafic, nmulit cu 100000. Se poate calcula n func ie de v rst , sex etc. Importana acestor indicatori: - stabilesc situaia real a cancerutui ntr-o anumit perioad de timp; - orienteaz asupra eficien ei diagnosticului i tratamentelor n cancer, pentru c o prevalen mare arat o eficien bun , n timp ce o prevalen mic, prin inciden mare i mortalitate mare arat o eficien redus a m surilor de prevenire, dia gnostic i tratament; - permit compararea situaiei cancerului din di verse regiuni sau ri;

- concur la stabilirea unor prognoze i elaborarea unor programe objective de combatere a cancerului. Valorile acestor indicatori pot fi brute sau stan-dardizate. Pentru obtinerea acestor indicatori sunt necesare urm toarele surse de informare: - fiele de consuitaie sau carnetele de sntate individual; - certificatul de deces: are valoare atunci c nd diagnosticul de certitudine a fost pus n timpul vieii sau la examenul necroptic. In celelate circumstane (nu exist diagnostic de certitudine) poate constitui surse de eroare; - registrul spitalicesc de cancer; - registrul national de cancer: reprezint un sistern complex de colectare, nregistrare i prelucrare a tuturor datelor, legate de cazurile de cancer de pe teritoriul unei ri. Aceasta ar trebui s se realizeze cu ajutorul unui sistem informational bine pus la punct. La noi n ar, deocamdat , la baza acestui registru st fia ONC1 ce trebuie completat de toi medicii ce au pus diagnosticul de cancer i trimis c tre direc ia de s n tate public i cabinetele oncologice teritoriale. Neraportarea tuturor cazurilor creaz o situaie fals despre num rul de cazuri de cancer din ar, cu repercusiuni neplcute n 84

ceea ce prive te finan area programelor de cancer. n prezent circulaia informaional privind boala canceroas pe teritoriul Rom niei este deficitar , ceea ce determin apariia unor paradoxuri n legtur cu indicatorii men ionai mai sus. Obiectivele Registrului National de Cancer. - cunoaterea incidenei cancerului i a localizrilor anatomice; - cunoaterea tendin elor de evolu ie a cance rului, ceea ce permite elaborarea unor prognoze i a unor programe; - determinarea supravie uirii prin cancer prin confruntarea cazurilor noi de cancer cu decesele.

Epidemiologia analitic In acest tip de epidemiologie se folosesc an-chete epidemiologice prospective i retrospective. Anchetele prospective presupun formarea a doua toturi reprezentative cu respectarea regulilor ean-tioanelor. Un lot supus aciunii unor factori de rise cancerigeni cunoscu i i al doilea lot martor ne-expus acestor factori. Se precizeaz numru! de mbolnviri prin cancer Tn cele 2 loturi Tntr-un anumit timp i se com-

Noiuni de oncologie general par . Esenial este ca cele 2 loturi s fie corect urmrite, iar loturile s rmn omogene n toat perioada de studiu. Ancheta retrospectiv folosete tot 2 loturi: unul test i altul martor eviden iindu-se factorii de rise din antecedentele bolnaviior. Aceste date se culeg din evidenele primare ale unitilor sanitare, stabi-lindu-se num rul de bolnavi cu factori de rise n cele 2 loturi i se compar . n func ie de structura e antioanelor se descriu 3 tipuri: eantion de tip I - lot populaional reprezentativ din punct de vedere statistic; eantion de tip II - cu dou loturi, unul expus factorilor de rise, i altul este un lot martor neexpus factorilor de rise; e antion de tip III - format dintr-un lot de bolnavi de cancer i un alt lot martor de bolnavi, fr cancer. In anchetele prospective se folosesc eantioane de tip I i II, iar n cele retrospective se folosesc toate cele trei tipuri de eantioane. Studiile epidemiologice pe cohorte (contingente) se realizeaz prin urmrirea evoluiei mbolnvirilor prin cancer ntr-un grup populaional nscut la o anumit data (contingent). De exemplu un studiu efectuat n Anglia arat c nivelul mortalitii prin cancer la bolnavii cu vrsta de 50 de ani este mai mare n grupul popula iei, n scut n 1901 fa de eel nscut n 1896, care la rndul lui depete mortalitatea contingentului nscut n 1891. Aceasta arat c n timp a avut loc o cre tere a factorului de rise pentru cancerul bronho-pulmonar, i anume fumatul. Epidemiologia analitic ajut la descoperirea factorilor de rise, deci la stabilirea etiologiei cance-rului i la evaluarea corect a strii de sntate. De exemplu, la brbai, uncic cancerele cilor aero-digestive superioare sunt frecvente i grave, au fost identificai 2 factori de rise, respectiv alcoolismul i tabagismul. Eradicarea acestor 2 actori constituie o prioritate din domeniul sntii publice n vederea scderii incidenei cancereor sus menionate. Prin-cipalul rezultat al anchetelor oncologice prospective i retrospective este determinarea riscului de a face cancer. Sunt acceptate 2 noiuni, riscul relativ i riscul atribuabil (44). Riscui relativ, din punct de vedere matematic, reprezint raportul dintre inciden a bolii, la persoa-nele expuse factorilor de rise i incidena bolii, la persoanele neexpuse factorilor de rise. Cu cat riscul relativ este mai mic cu att factorul de rise luat n considerare are o posibilitate mai mic de a determina un cancer. De exemplu, dac riscul relativ e 0,2 riscul de a face cancer prin factorul de rise studiat, este aproape neglijabil, n schimb un rise relativ mat mare de 10, se coreleaz cu o rat nalt de imbolnvire prjn factorul luat Tn calcul. Riscui atribuabil poate fi apreciat numai n cadrul anchetelor prospective i reprezint efectul expune-rii sau nl tur rii unuia sau mai multor factori de rise. De exemplu, mortalitatea prin cancer bronho-pulmonar la marii fumtori expui unor doze reduse de radiaii ionizante (2,7) minus mortalitatea la nefu-mtorii expui aceleiai doze de radiaii (0,2) d un rise atribuabil de 2,5. Aceasta nseamn c un numr adiional de mori (2,5) pot fi atribuite direct fumatului.

ETIOPATOGENIE Etiologia cancerului este unul din domeniile cele mai delicate i complexe i nc insuficient cunoscute. Cercetrile experimentale, studiile epidemiologice i datele clinice ne ndreptesc s afirmm c n etiologia cancerului intervin numeroi factori. Aceti factori sunt cunoscui sub termenul generic de factori de rise pentru cancer i se mpart n dou mari grupe: - factori exogeni sau externi (din mediul nconjurtor); - factori endogeni (apartin gazdei).

Factori de rise din mediul nconjurtor Cunoaterea acestor factori are importan prac-tic deoarece ei ar putea fi nlturai sau eel puin efectele lor ar putea fi diminuate. Se poate ncerca, uneori cu succes, profilaxia primar a cancerului (combaterea fumatului, a exceselor alimentare, evi-tarea expunerii la unele substane chimice, radiaii). Studiile epidemiologice estimeaz ca aproximativ 80-90% din totalitatea cancereior umane se dato-reaza factorilor din mediul nconjurtor i aceasta datorit faptului c organismul uman este expus direct acestor factori cancerigeni (5, 33, 37, 48). Din aceast grup fac parte: Factori fizici Radiaii ionizante - de tip electromagnetic (fotonic), de ex: raze x, gama; 85

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL - de tip corpuscular (ex: electron!, protoni, particule alfa i al i nuclei grei). Infiuena lor cancerigen a fost demonstrat la om. Exista argumente indubitabile ce atest aceas-t afirmaie: - exploziile nucleare (arme, centrale atomice etc) constituie o surs de radia ii ionizante ce pot produce leucemii, cancere pulmonare, mamare, colonice, renale, urinare, ovariene etc. a a cum s-a observat la supravieuitorii bombardamentelor de la Hiroima i Nagasaki, la populaia din insulele Marshall; - trebuie fcut meniunea c metodele de dia gnostic cu ajutorul razelor x sau izotopi radioactivi constituie dup mai muli autori principala surs de expunere la radiaii ionizante. Din acest motiv aceste metode de investigaie trebuie parcimonios recomandate, iar cei ce le execut s nu le repete din motive tehnice. Indicaia acestor metode de investigaie n unele cazuri este absolut, alteori este opional, dar exist i situaii n care sunt contraindicate, de ex: mamografia la persoanele foarte tinere (sub 30 de ani) sau la femeia gravid (copilul acesteia ar putea, pe lng malformaii, s dezvolte leucemii su limfoame); - expunerile profesionale la radia ii ionizante: radiologii sau minerii din minele de uraniu pot dezvolta cu frecven crescut cancere de piele sau leucemii. Mecanismut carcinogenezei prin radiatii ionizante - determin leziunii la nivelul ADN-ului celular. Dac mecanismul de reparare eueaz atunci se poate produce transformarea proto-oncogenelor n oncogene cu apariia celulelor maligne. Studiul influenei radia iilor ionizante asupra culturilor de celule a demonstrat c extst o legtur ntre doz, timput de expunere, esutul iradiat i transformarea celulelor normale n celule neoplazice. Astfel s-a constatat c transformarea crete cu doza pe unitatea de timp; de ex: transformarea este mic la o doz de 1 Gy/min, i crete atunci cnd doza ajunge la 4 Gy/min. Pentru o mamografie glanda mamar primete o doz de 0,4 cGy. Radiaiile ionizante au efecte carcinogene mai ales pe celulele aflate n diviziune, a a cum se nt mpl cu anumite tesuturi (gonadele, glanda mamar la femei tinere, ficatul n regenerare dup hepatectomie parial sau rinichiul dup nefrectomie parial). Exist o rela ie ntre radia ii i factorul genetic n sensul c anumite specii de animale au o sensi-bilitate mai mare, fapt dovedit experimental pe oa-rece. Dac expunerea se face localizat atunci cance-rui va fi localizat n zona iradiat, aa cum a dove-dit-o apariia cancerelor tiroidiene la adulii tineri ce n copilrie au fcut iradiere pentru hipertrofia ti-musului, cancerele mamare dup iradierea mastite-lor acute n postpartum, cancerele pelvine, gastrice i esofagiene dup tratamentu radiologic n spondi-lit ankilopoietic. De remarcat ns c iradierea lo-cal poate produce i afeciuni maligne ale sistemu-lui hematopoietic (leucemii). Iradierile generate favo-rizez mai ales apariia cancerelor sistemice, ns pot apare i cancere ale unor organe sau sisteme. Radiaii ultraviolets Acest tip de radiatii produc o serie de leziuni cutanate i favorizeaz dezvoltare unor carcinoame ale tegumentului, fapt susinut de urm toareie argumente: - cancerele cutanate apar cu o frecven mai mare la nivelul prilor descoperite ale corpului; - frecvena cancerelor cutanate este invers proporional cu gradul de pigmentare a pielii (respectiv ta persoane de culoare alb , frecven a este mai mare); - apar mai des la persoane a c ror activitate presupune expunerea ndelungat la raze ultraviolete (pescari, marinari, agricultori); - sensibilitea cutanat la raze ultraviolete este mai mare la pesoanele cu xeroderma pigmentosum; ~ cancerele cutanate sunt mai frecvente n zo-nele geografice nsorite; - expunerea la razele ultraviolete implic riscuri nu numai pentru cancerele cutanate, ci i pentru alte cancere: melanomul malign, sau cancerele glandei mamare. Traumatismele Se consider c traumatismele singure nu pot constitui cauza unor cancere dect n mod exceptional. Totui traumatismele mici i repetate asupra unor cicatrici, nervi pigmentari, fistule cronice, constituie un factor de rise i trebuie evitate. Traumatismele sunt revelatoare pentru descope-rirea unor tumori, pentru c zona traumatizat este examinat mai atent descoperindu-se o tumor pre-existent. Noi am ntlnit 5 asemenea cazuri: 2 sarcoame de esuturi moi ale membreior inferioare aparute n zona traumatizat la persoane foarte tinere (16,18 ani) i 3 cazuri de cancere mamare, aprute n zonele traumatizate dup un interval de 3-5 ani. Traumatismele au un rol important n evo-lutia unui cancer prin agravarea acestuia, lucru demonstrat experimental, de aceea tumorile cance-

86

Noiuni de oncologie general roase trebuie examinate cu bl ndee, fr repetri frecvente ale unor manevre brutale iar bolnavii tre-buie s evite agresarea zonei respective. Cmpul electromagnetic Mult timp s-a considerat c electricitatea i cm-pul electromagnetic nu ar juca nici un rol n apariia cancerelor. Un grup de cercettori americani de la NCI, au demonstrat c femeile ce lucreaz n industria e!ec-tronic i electrotehnic fac. semnificativ mai des cancer mamar, comparativ cu un lot de femei caz-nice. Factori chimici La sf r itul secolului al XVIil-lea (1775) Sir Percival Pott a descris primul cancer profesional determinat de ageni chimici (cancerul scrotului ap-rut la b rbaii care n tinere e au fost co ari). El a pus acest cancer pe seama gudroanelor din funin-gine. De atunci pn n prezent, numrul produilor chimici cancerigeni a atins cifre impresionante, de aceea vom prezenta succint doar o parte dintre ei. Produi chimici industriali - organici: hidrocarburile policiclice, aminele aromate, nitrozamine, hidrazide etc. n aceast categorie intr i unele pesticide, ierbicide, substan e aditive alimentare (conservan i), unele substane cosmetice. Aceast categorie de produse este folosit pe scar larg i de aceea trebuie efectuate teste de mutagenicitate, lucru posibil ast zi i la noi n ar; - anorganici: crom i nichel: favorizeaz apariia cancerelor cavitii nazale i cancerelor pulmonare; - arseniul: favorizeaz apariia cancerelor pulmo nare, cutanate, hepatice; - azbest: favorizeaz apariia mezotelioamelor pleurale; - cadmiu: favorizeaz apariia cancerelor vezicii urinare i pulmonare. Produi chimici medicamentoi Cloramfenicol - implicat n apariia hemopatiilor maligne. Ciclofosfamida - implicat n apariia cancerelor vezicii urinare. Fenacetina ~ implicat n apariia cancerului renal. Melfalan - implicat n apariia cancerului hepatic. Dietilstilbestrolul - s-a demonstrat experimental i clinic c poate produce cancere mamare, lim-foame, tumori testiculare, cancere ovariene. Etinilestradiolul - poate produce tumori hipofi-zare, mamare, ale colului uterin, hepatoame. Mestranol (derivat de estron) intr n compoziia unor pilule contraceptive - induce tumori hipofizare, mamare, vaginale (date furnizate de OMS). Testosteron i der'iva i - favorizeaz apari ia ADK prostat. Fenitoin - implic apariia reticulosarcoamelor (noi nu am nregistrat nici un caz). Derivai de rezerpin - implicai n apariia cancerului mamar. Anticoncepionale orale problema contracep-tivelor ca factor de rise pentru cancer este foarte mult discutat. Unii cercettori le considers inofen-sive, n timp ce alii (epidemiologi oncologi, ex. Boyle) sus in c pilulele contraceptive prezint un rise relativ foarte mare mai ales pentru cancerul mamar. Alte substane - unele membrane i tuburile de plastic pot pro duce anumite cancere, fapt demonstrat experimen tal; - uleiurile minerale; - alcoolul, incriminat n apariia cancerelor aerodigestive superioare (43); - fumatul, eel mai important factor de rise pentru apariia cancerului bronho-pulmonar (38); - micotoxinele, sunt rnetaboli ii unor specii de mucegaiuri ce au capacitatea de a induce modificri n structure biologice ale animalelor, plantelor i omului. Din aceast categorie aflatoxinele au rolu! eel mai important. Carcinogeneza chimic Aa cum s-a artat, implicaia substanelor chi-mice n carcinogeneza este bine stability. Una din caracteristicile constante ale istoriei naturale a cancerelor in vivo este latena mare ntre expunerea la carcinogenii chimici i apariia cancerului i dac avem n vedere c n Industrie se produc zilnic noi substane cancerigene, suntem ndreptii s susi-nem c boala canceroas nu va putea fi eradicat . Agenii carcinogeni ac ioneaz de regul la ni-velul moleculelor de ADN i pot avea ac iune di-rect (de exemplu: ageni alchilani, arsenicele, de-rivai de nichel i cadmiu), sau indirect (de exemplu: unele hidrocarburi aromatice, nitrozamine, hidrazide etc.) (47). Metabolizarea carcinogenilor de ctre enzimele tisulare determin formarea unor molecule foarte active prin hidroxilarea nucleelor benzenice sau prin reducerea dublelor legturi (-N=N-). Enzimele implicate n aceste reac ii sunt reprezentate de familia citocromi p450 mono-oxigenaz sau alte sisteme 87

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL enzimatice oxidative. Moleculele rezultate vor inte-raciona cu ADN-ul i Ti vor modifica proprietile chimice. Atunci cnd enzimele de reparaie sunt in-suficiente, mutaiile la nivelul ADN-u!ui sunt definitive cu apariia unei celule transformate. Exist o relaie ntre doz i efect demonstrat mai ales n carcinogeneza produs de alcool i tutun. Experimental s-au putut provoca tumori prin ino-cularea repetat de carcinogene, (de exemplu: dietil-aminoazobenzen cu apariia de hepatoame). S-a constatat c timpul de laten este invers proportional cu doza administrat (doz mare, timp de laten mai scurt). Co-carcinogeneza Reprezint potenarea unui carcinogen cu ajuto-rul unui compus care administrat singur nu pro-voac transformarea malign. De exemplu: dac se aplic pe tegumentul unui animal o doz unic, foarte mic, de 17,12 dimetil-benzantracen (DMBA) nu apare o tumor. Aplicarea ulterioar n aceeai zon, a unei cantiti mici de ulei de croton (arbust din ale crui fructe se extrage ulei toxic) determin o tumor cutant. Uleiul de croton singur nu este capabi! s produc modifica-rea, deci nu este un carcinogen, ci un co-carcinogen. Sinergiantre carcinogene Este fenomenul prin care unele carcinogene chimice (nitrozaminele, coloranii azoici, deci produse din familii diferite) administrate simultan permit apa-riia unor cancere la doze mai mici dect pentru fiecare produs n parte. Puterea cancerigen a unei molecule chimice este direct legat de puterea sa mutagen. Produii chimici indue !a nivelui ADN-ului mutaii care au drept consecin alterarea genelor funcionale. Factori alimentari Regimurile alimentare joac un rol important n apariia unor cancere, afirmaie susinut de argu-mente epidemiologice i clinice. Astfel regimurile atimentare bogate n grsimi de origine animal i dulciurile fine favorizeaz apariia cancerelor ma-mare, ovariene i mai ales ale endometrului. In timp ce alimentele cu coninut bogat n nitrozamine favo-rizeaz apariia cancerului gastric. Consumul exagerat de alcool asociat cu fumatul predispune la apariia cancerelor faringo-laringiene, iar consumul exagerat de dulciuri fine i proteine, n dauna alimentelor bogate n fibre, se asociaz frecvent cu cancerul colono-rectal. Carenele n vitamine (vitamina A) sau unele mi-nerale (cupru) favorizeaz apariia cancerului pulmo-nar (45). Factori. virati Etiologia virala a cancerului este un domeniu foarte discutat i insuficient elucidat din punct de vedere clinic. Sunt autori care admit c oncogeneza viral este un proces complex, ce prin simplificarea unor modele din culturile de celule, permits iden-tificarea a trei etape: (46, 35) - celulele gazdei sunt infectate viral, cu integrarea ADN-ului viral n genomul celular cu apari ia unei modificri genetice; - celulele transformate genetic, exprim una sau mai multe gene virale care permit cre terea nedefinit a cefulelor din culturi (fenomen de imortalizare); - primele dou etape sunt eseniaie n apariia cancerului dar nu suficiente, fiind necesare mai multe evenimente genice. Virusurile nu realizeaz transformarea n toate celulele infectate. Ele au comportament diferit, nu prolifereaz n celul, nu o lezeaz, ns i modific definitiv propriet ile, fenomen numit transformare, ce se transmite generaiilor urmtoare de celule (11). Virusurile implicate n apariia cancerelor se m-part n dou categorii: - virusuri cu ADN mprite n 4 familii: papovavirusuri, adenovirusuri, herpes virusuri, pox virusuri; - virusuri cu ARN care se clasific n raport cu specia gazd creia i indue tumorile. Dei n literatura de specialitate sunt date care dau ca certitudine etiologia viral pentru un num r mare de can cere, noi consider m c virusurile pot fi In anumite mprejur ri factori cancerigeni, dar nu exclusivi.

Factori endogeni Cunoaterea factorilor endogeni permite identifi-carea grupelor populaionale al cror teren biologic prezint un rise crescut, necesitnd o supraveghere permanent. n aproximativ 20-30% din cancere in-tervin i factor! endogeni. Factori genetici Trebuie privi i din dou puncte de vedere: transmiterea direct ereditar a unui proces malign sau a unei stri precursoare;

88

Noiuni de oncologie generaia - modificarea unei gene functionate (protooncogene ce devin oncogene), a a cum am descris anterior. Transmiterea ereditar a cancerelor Discutat mult n literatur n prezent, este posi-bil numai pentru un num r restrns de cancere, de exemplu: - tumora Wilms bilateral; - retinoblastomul bilateral; - uneie limfoame. n anumite situaii se poate transmite gena modi-ficat. De exemplu genele BRCA1 i BRCA2 respon-sabile de cancere mamare i ovariene. Descenden-ele unor mame ce au motenit aceste gene modifi-cate, dezvolt un cancer mamar la vrste mai ti-nere, ntr-un procent de 60-80 din cazuri. n plus, se pot transmite o serie de afec iuni cu potential mare de malignizare n cursul vieii indi-vidului, de exemplu: polipoza famiiial, neurofibro-matoza i sindromul de instabilitate cromozomi-al. Sindromul de agregare familial presupune o pre-dispoziie genetic dependent de interaciunea cu factorii din mediul nconjurtor: sindromul Li-Fraumeni, sindromul Lynch. Modificrile cromozomiale Cum sunt deleiile, cromozomii inelari, inversiile i translocaiite preced i predispun la apariia unor forme specifice de cancer. Aspectul eel mai important din punct de vedere genetic l reprezint apariia oncogenelor, prin altera-rea unor gene functonale numite protooncogene sub ac iunea mai ales a factorilor din mediul extern. Factori imunologici Rolul sistemului imunitar n dezvoltarea i con-trolul evoluiei unor cancere, a fost i rmne contro-versat. La ora actual mai multe elemente con-tribuie la reevaluarea conceptului de imunitate anti-tumoral i anume (8): - progresul realizat n cunoa terea antigenelor asociate tumorilor; - eviden a clinic ce arat : o cretere a frecvenei tumorilor maligne la bolnavii cu deficite imunologice, fie congenitale, fie c ptate. obinerea unor remisiuni prin administrarea de celule imunocompetente sau prin stimularea acestora cu citokine.
12 - Tratal de chirurgic, vol. I

Reac iile imune sunt de dou feluri: - reac ii care se opun aparitei tumorii maligne, din aceast categorie fcnd parte rspunsul imunologic antitumoral, i reac ii ce favorizeaz apari ia i dezvoltarea unor cancere. Sistemul de meninere a homeostaziei Fr a descrie fiziologia rspunsului imun, men-ionm c acesta este un sistem de meninere a homeostaziei ce prezint o component aferent, un centru i o component eferent . Pentru a se edi-fica un rspuns imun antitumoral trebuie ca tumora spontan s aib antigene. Prezena lor a fost demonstrat de Alexander care le-a imprit n anti-gene situate pe suprafa a sau n celulele tumorale i antigene asociate tumorii (eliberate n snge) ce pot 11 evideniate: - CA 19 - 9 - cancerele tubului digestiv (mai ales canceru! de pancreas); - CA 15-3 - cancer mamar; - CA 125 - cancer ovarian i endometrial; - PSA - adenocarcinomul de prostat . La acestea se adaug antigenele onco-fetale (alfa fetoproteina i antigenul carcinoembrionic) i unele antigene virale pentru cancerele cu etiologie viral. Componenta aferent a rspunsului imun este reprezentat de limfocitele T i B, ce au receptori pentru antigene, fiind sensibilizate de macrofage. Aceste celule pot recunoa te celulele maligne. Centrul imun este reprezentat de organele lim-foide: splina, ganglionii limfatici, timus, plcile Peyer. La nivelul centrului se produce clonarea limfocitelor sensibilizate de antigen ce vor elibera limfokine, cooperarea dintre limfocitele T i B. Componenta eferent sau efectoare este repre-zentat de: a) celulele efectoare: - limfocite T. helper, profifereaz n prezen a antigenutui tumoral In asociere cu antigenele majore de histocompatibilitate de clasa a ll-a. La rndul lor ele activeaz prin intermediul citokinelor limfocitele T citotoxice; - limfocitele T citotoxice (CTL) au efect asupra celulelor tumorale autologe i pe anumite linii de celule alogenice al cror antigen este recunoscut n asociere cu un antigen de clasa I a sistemului ma jor de histocompatibilitate (principiul restriciei aloge nice). Existen a CTL specifice a fost demonstrat n diverese tumori, cum ar fi melanomul malign. Sunt clone de CTL ce pot recunoate antigenele tu morale independent de complexul major de histo compatibilitate (absena restric iei alogenice);

89

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL - celulele Natural Killer" (NK), sunt o varietate de limfocite (izolate din s nge, sau din gangiionii limfatici) ce au capacitatea natural de a distruge celulele tumorale alogenice, f r s fi avut n prealabil vreun contact cu antigenele tumorale. Activitatea lor citotoxic este independent de antigenele de histocompatibilitate ns este stimulat de citokine, mai ales interferoni; - limfocitele Killer activate (LAK), au fenotipuri apropiate de celulele NK, fiind capabile de a dis truge numeroase celule tumorale. Aciunea lor este independent de antigenele de histocompatibilitate. LAC sunt utilizate n imunoterapia adoptiv, putnd determina remisiuni mai ales n melanomul malign i carcinoamele renale; - limfocitele ce infiltreaz tumora tumor infil trating lymphocytes" (TIL), sunt generate n culturi, plec nd de la tumor n prezen a IL2. Exist o popula ie celular heterogen cu trei tipuri principale, utilizate n imunoterapia adoptiv; - macrofagele, pot recunoate i distruge celu lele tumorale atunci c nd sunt activate de gamainterferoni. b) anticorpi: Sunt elaborai de limfocitele B. Ei sunt imuno-globuline de tipul A, G, E, M. Pot declana reacia antigen - anticorp, cu distrucia celulelor tumorale. c) citochine: Sunt proteine cu greutatea molecular de 15-40 kDa, sintetizate n principal de celulele liniilor limfocitare i monocitare. Au efecte variate pe diverse celule imunocompetente. Unele citokine au aciune direct pe celulele tumorale: aciune anti-proliferativ sau creterea expresiei antigenelor aso-ciate tumorii, (de exemplu: alfa- i gama-interfe-ronul), altele stimuleaz activitatea citotoxic a celulelor efectoare (exemplu: IL 2, 4, 6, factorul de necroz tumoral alfa i beta, IL 14, IL 17). Inter-leuchinele sunt folosite n clinic drept imunomo-dulatori. Reaciile imune ce favorizeaz apariia unor cancere Acestea depind de gazd sau de tumor . Reacii imune dependente de gazd: - imunodeficiena congenital sau dobndit; - tolerana imunologic , care se datoreaz unei imaturit i a sistemuiui imunologic; - facilitarea imunologic , este un proces ce favorizeaz apari ia i dezvoltarea tumorilor fie prin inhibiia rspunsului imun de tip central, fie prin inhibiia ramurii efectoare a rspunsului imun. Reacii imune dependente de tumora: - imunorezistena care apare datorit faptului c unele tumori spontane sunt slab imunogene; - fenomenul de furi are a celulelor tumorale, care se explic prin faptul.c un num r mic de ce lule neoplazice se pot furi a printre celulele efec toare, putndu-se astfel multiplica nestingherite. Startle precursoare {de grani sau precancere) Sunt reprezentate de leziunile de grani i con-diiile de precancer (precursoare). Leziunile de grani: - hiperplaziile - displaziile - metaplaziile - tumori benigne cu rise de malignizare, (exem plu: tumori phylodes i fibroadenomul mamar). Condiii de precancer: - neurofibromatoza; - polipoza familial. Sexul Sunt cancere ce apar frecvent la femei i foarte rar la brbai, (exemplu: cancerul glandei mamare) i invers, la brbai mai des i la femei mai rar (exemplu: cancerul laringian). Vrsta Unele cancere apar la vrste foarte tinere (sar-cormul Ewing), altele la vrste natntate (adeno-carcinomul de prostat). Tulburri endocrine - tiroidiene (hipo sau hiper) ce favorizeaz apariia cancerului mamar; - obezitatea ce favorizeaz apariia cancerului endometrial, ovarian, colono-rectal. Stresul Poate fi considerat att factor endogen c t i factor exogen (33).

ELEMENTE DE DIAGNOSTIC CLINIC I STADIAL N CANCER Diagnosticul n boala canceroas reprezint pro-cesul prin care se urm rete stabilirea certitudinii prezenei bolii. In clinica oncologic, importana dia-gnosticului capt dimensiuni deosebite avnd n vedere c orice eroare sau ntrziere n precizarea sa are repercusiuni grave pentru bolnav. Este tiut c viata bolnavului cu cancer depinde de preco-

90

Nopuni de oncologie generate citatea diagnosticului i corectitudinea tratamentului initial. In canceroiogie nu este suficient doar sta-bilirea prezen ei bolii, pentru c este insuficient pentru a lua o decizie terapeutic n cadrul stra-tegiei multimodale. Din aceste motive diagnosticul n cancer presupune stabilirea ct mai corect a extensiei reale a bolii (stadiu! ei de dezvoltare) folo-sind o gam larg de investigatii. Acesta este diagnosticul stadial care este obligatoriu pentru fiecare localizare a cancerului. nu li se vor aplica tratamente specifice i evident evoluia bolii va continua, tratamentul corespunztor fcndu-se cu mult ntrziere n detrimentul bolnavilor. Neavnd un diagnostic cert de malignitate, pot fi declarai vindecai boinavii ce nu au avut cancer (uneori cu mijloace netiinifice). In concluzie nu este permis nceperea nici unui tratament specific bolii canceroase fr un diagnostic de certitudine, care este eel histopatologic. Fac excepie de la aceast regul, unele cancere ce trebuie s nceap tratamentul cu iradiere sau cito-statice i la care biopsia incizional este contrain-dicat (exemplu, cancerul mamar avansat). In aceas-t situatie se va lua n considerare examenul cito-logic din aspiratul obinut prin puncie aspirativ cu ac fin efectuat de un citologist avizat. Pentru obinerea diagnosticului histopatologic (certitudine), posibil n majoritatea cazurilor, este nevoie de un medic anatomo-patolog competent care s poat diferen ia ieziunile maligne de cele de grani. Remarcm faptul c sunt stri patolo-gice de tranziie ntre neoplazia benign i malign, cu o gam de modificri n care demarcaia benign-malign este imposibil. Aa este cazul n imunosar-coame la debut, unele tumori vezicale, microfoca-rele neoplazice n adenomul de prostat. In aceste cazuri, histologic dubioase, sunt necesare comple-tri i confruntri cu alte tehnologii (imunohistochi-mie). Dac nici n aceast situa ie problemele nu se lmuresc, atunci o supraveghere atent i per-manent devine legitim . Diagnosticul de malignitate nu este suficient i trebuie completat cu factorii de prognostic morfo-logic menionai anterior. In plus, pentru localizarile cuprinse n stadializarea TNM, trebuie s se stabi-leasc diagnosticul postchirurgical i histopatologic (pTNM) conform regulilor de clasificare stabilite de UICC (1). tn concluzie clinicianul i medicul anatomopa-tolog sunt obliga i s precizeze: - diagnosticul de certitudine (malignitate); - tipul histologic al tumorii; - graduf de difereniere; - markerii de prognostic; - clasificarea pTNM. Precocitatea diagnosticului de certitudine Importana diagnosticului precoce nu este proprie numai cancerologiei ci i la numeroase alte afeciuni (carie dentar, hipertensiune arterial, colecistit catculoas ). Cu toate acestea cercet rile au de91

Principiile diagnosticului n boala canceroas In clinica de oncologie, diagnosticul este guver-nat de dou principii majore: - certitudinea diagnosticului de cancer; - precocitatea diagnosticului de certitudine; Certitudinea diagnosticului Diagnosticul de cancer se stabilete cu ajutorul examenului histopatologic, malignitatea afirm n-du-se pe baza modificrii morfologiei celulare i arhitecturii tisulare. Este tiut c nu rareori n leziunile macroscopice aparent maligne, examenul histopatologic la ghea i mai ales la parafin in-firm malignitatea, i invers leziunile aparent be-nigne la examenul clinic sunt microscopic dovedite a fi maligne. Din aceast cauz clinicianul este obligat s fac eforturi pentru obinerea corect a materialului necesar examenului histopatologic. Sunt situaii cnd examenul histopatologic ntmpin di-ficulti n aprecierea leziunii. In aceste cazuri el trebuie completat cu unele tehnologii moderne, spre exemplu, imunohistochimia. Diagnosticul bazat numai pe argumente de pro-babilitate poate fi eronat, cu impiicaii sociale i in-dividuale. Se tie c att chimioterapia ct i radio-terapia, metode curent folosite cu succes Tn trata-rea cancerului, prezint efecte secundare, uneori deosebit de severe, iar chirurgia pe lng faptul c este agresiv este i mutilant cu implicaii de ordin functional, estetic i psihologic. Aplicarea acestor metode terapeutice unor bolnavi crora li s-a pus diagnosticul de cancer numai pe argumente de pro-babilitate i care n realitate nu au cancer, devine grav nu numai pentru bolnavul ce suport trata-mente neadecvate afeciunii reale, ci i pentru me-dicul n cauz ce poate suporta consecin e dintre cele mai neplcute. Dimpotriv, bolnavilor cu leziuni aparent benigne, dar care n realitate sunt cancere,

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL monstrat c pentru cancer diagnosticul n faza inci-pient are o importan major pentru c un tra-tament corect aplicat poate salva bolnavul. Altfel acesta moare, ceea ce nu se prea nt mpl dup o carie dentar. Detecia timpurie a unei tumori per-mite identificarea leziunii puin extinse fr repercu-siuni asupra strii generale a bolnavului i vindeca-rea unui numr important de bolnavi cu tratamente mai ieftine i mai u or de aplicat. In clinic se nelege prin diagnostic precoce stabilirea certitudinii de cancer n stadiile curabile ale acestuia, respectiv n stadiul I i II, unde vin-decarea este posibila n 50% din cazuri. Vindecarea In cancer reprezint remisiunea com-plet a tumorii sau ndeprtarea acesteia, bolnavul triete fr semne de boal durata medie de supravieuire a populaiei din ara respectiv i nu moare de cancer. Diagnosticul precoce poate fi infraclinic, putnd fi pus numai prin metode paraclinice i de laborator (exemplu TIS sau microcancerul colului uterin) sau clinic, cuprinz nd tumorile din stadiul I i II. Factori implicai n diagnosticul precoce - bolnavul - trebuie s se adreseze medicului la cele mai nensemnate simptome, pentru c n spatele unor simptome banale se pot ascunde leziuni neoplazice uneori grave, (rolul educaiei oncologice a populaiei); - medicul - de once specialitate. La examinarea unui bolnav trebuie avut n vedere i posibilitatea existen ei unui cancer. El trebuie s efectueze un examen clinic corect i complet; - depistarea - este un examen medical practicat la o populaie asimptomatic n scopul stabilirii suspiciunii de boal. Se vor tria (screening) din cadrul unui grup popula ional examinat, acele cazuri ce ridic suspiciunea de cancer i ulterior, vor fi supuse investiga iilor specifice pentru elucidarea diagnosticului; - localizarea tumoral - prezint importan pen tru c organele situate profund (exemplu pancreasul, ovarul, tumori retroperitoneale) nu pot fi explorate dect cu greutate prin mijloace clinice i uneori chiar imagistice. In schimb o leziune la nivelul buzei, pe versantul cutanat, poate fi recunoscut mult mai repede. Colul uterin poate fi considerat un organ uor de explorat i o modificare chiar minima poate fi uor biopsiat ; - evotutia natural a bolii - influeneaz diagnos ticul pentru c exist cancere cu evolu ie local lent (cancerul colului uterin, endometru, n timp ce altele au o evoluie mult mat rapid (cancerul bronho-pulmonar, mastit carcinomatoas) cu de-terminri la distana, dei tumora primar are di-mensiuni mici. Prin urmare diagnosticul de cancer este guvernat de cele dou principii enuntate, clinicianul fiind obligat s in seama de complexitatea lor.

Etapele diagnosticului In oncologia clinic, ca i n alte specialiti medicate, stabilirea diagnosticului presupune o anu-mit ordine n desfurarea etapelor elabor rii sale i anume: investiga ia dinic . Aceasta cuprinde totalitatea examenelor clinice ce trebuie executate cu mult acurate e pentru fiecare organ n parte, astfel nc t s se obin maximul de informaii privind factorii etiologici, ele-mentele clinice ce sugereaz sau susin diagnosticul i elementele necesare stadializrii bolii; investigaii paraclinice. In aceast categorie intr acele metode ce Tn general au la baz principii de fizic i care n final reatizeaz un examen clinic indirect; investiga ii de laborator - cuprind totalitatea investiga iilor biochimice, biologice i histopatologice i care particip la sus inerea diagnosticului i la stabilirea certitudinii acestuia. Examen ul clinic Examenul clinic presupune urmtoarele metode: - anamneza; - examenul fizic al aparatelor i sistemelor; - examenul loco-regional intit"; Aceste metode corect efectuate trebuie s ridice suspiciunea, s susin prezena bolii i s determine care organ este afectat. Din anamnez trebuie s rezulte factorii de rise, semnele i simptomele care sugereaz diagnosticul, data primului simptom, data primului examen medical i intervalul scurs pn la aplicarea tratamentului. Aceste date sunt necesare pentru aprecierea etiologiei, evoluiei bolii i a cauzelor ce au determinat Tntrzierea diagnosti-c rii bolii sau aplic rii tratamentului. Anamneza In general simptomele i semnele ce sugereaz prezena bolii se prezint sub o mare varietate n funcie de localizare, forma clinic, anatomo-pato-logic, stadiul bolii. Sistematic acestea se pot m-p r i n 2 mari grupe: directe i indirecte.

92

Nopuni de oncologie generals Semne directe de cancer - tumora - poate fi perceput direct de bolnav; - poate fi primitiv sau secundar {osoa-s , cutanat , mamar, p r i moi). - ulceratja (exemplu, ulceraie la nivelul buzelor, limbii, colului uterin). Semne indirecte de cancer Sunt foarte variate, alerteaz bolnavul i l de-termin s se prezinte la medic. Exemple: - scurgeri anormale (seroase, sanghinolente, purulente etc.); - semne de compresiune - eel mai frecvent apar la nivelul tubului digestiv, mediastinului, c ilor urinare, nervului laringeu recurent; - semne de stenoz i obstruc ii intrinseci semne tardive; - alte semne: - exist o categorie de simptome de alarrm mai pu in specifice, care trebuie ns cunoscute i luate n considerare. Astfel: pruritul poate anun a o boal Hodgkin; dispareunia poate semnafa un cancer genital sau infiltrarea de vecintate a vaginului; repulsia fa de alimente sau tutun sugereaz un cancer digestiv; alterarea strii generale poate corespunde unor neoplazii profunde, ns poate apare i n afectiuni necanceroase; paraneoplaziile pot reprezenta semnele de debut al unor cancere. Examenul fizic Examenul fizic general i pe aparate trebuie executat sistematic i complet, dup reguli bine stabilite. Evident c pentru anumite organe, tehnica de examinare este adaptat . De corectitudinea executrii acestor manevre depinde obtinerea unui maxim de informaii. Cunoaterea nlimii, greutii i suprafeei corporale sunt obiigatorii pentru orice bolnav cu cancer, avnd n vedere tratamentele ce se vor executa. Examenul fizic concur la susine-rea diagnosticului de boal, la aprecierea extensiei bolii i furnizeaz elemente importante pentru aprecierea strii func ionale a organelor vitale. Examenul local Pentru fiecare localizare a cancerului sunt reguli precise de examinare care trebuie s precizeze sediul leziunii, numrui leziunilor din acelai organ, forma, dimensiunile exacte apreciate n cm, consis-tena, limitele, sensibilitatea, raporturile cu structu-rile vecine. Obligatoriu se examineaz ariile ganglio-nare limfatice regionale. Caseta oncologic Noi o considerm obligatorie pentru orice categorie de bolnavi, deci indiferent de afeciune. Ea cuprinde examenui clinic oncologie al cavitii bu-cale, pielii, ganglionilor limfatici, s niior. Se vor efectua tueul rectal cu examenul prostatei la br-baii peste 40 de ani i examenul genital la toate femeile. Pentru bolnavii cu alte afectiuni este impor-tant pentru c poate descoperi un cancer necu-noscut, iar pentru bolnavii cu cancer poate descoperi o a doua localizare concomitent, eventualitate din ce n ce mai frecvent n ultima vreme. Valoarea examenului clinic ca metod de diagnostic S-a afirmat c examenul clinic are un caracter fundamental i c nici un alt examen nu a reu it s-l suplineasc . Aceast afirmaie este perfect valabil n cancerologie, ns numai n stadiile clinice c nd poate pune de la nceput diagnosticul de probabilitate ( n cancer rectal, mamar). in plus, un examen clinic corect fcut orienteaz asupra tipului de investiga ii clinice i de laborator nece-sare i stabilete ordinea executrii lor. Limitele examenului clinic depinde in mare msur de corectitudinea efecturii sale i de interpretarea infor-maiilor culese. De exemplu n stadiul I pentru cele mai multe localizri ale cancerului diagnosticul clinic este concordant cu ce! histopatologic n peste 50% din cazuri. Aceast concordan crete n stadiile mai avansate. Totui examenul clinic orict de corect i amnunit ar fi nu poate pune diagnosticu! n fazele infraclinice ale cancerului, avnd deci un caracter limitat. tnvestigaii paraclinice Metode imagistice Examenul radiologic Este fundamental, iar imaginea poate fi scopic sau grafic. Radiografia constituie principalul mijloc de obiectivare a unor cancere. Acurateea diagnosticului prin acest mijloc de investigate este de 90-95%. Erorile tin fie de boal pentru c expresia radiologic a acestora nu este totdeauna conclu-dent, fie de tehnologie (calitatea filmelor, substan-ele de developare, mod de execuie). Metodele radiologice s-au perfec ionat cu apariia de forme noi {24, 29, 42): radiografie m rit; tomografie - permite examinarea izolat a elementelor structurale dintr-o seciune a corpului, fiind de fapt radiografierea unei sec iuni anatomice;

93

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL stereografia; tomografia computerizat (TC) - realizeaz seciuni la diverse nivele ale corpului. Tehnica se numete i tomodensitometric deoarece coefictentul de atenuare depinde de densitatea electronic a substanei traversate. Este o investigaie indispensabil n diagnosticul i stadializarea afec iunilor maiigne; tomografia cu emisie de pozitroni (PET), aduce c teva r spunsuri la problemele pe care TC obinuit nu le poate da. Ea evideniaz modificri funcionale i poate participa la caracterizarea metabolic a tumorii, nu numai la localizarea ei spa ial. Tumora maligna are n general metabolismul modificat fa de al esuturilor normale i aceast anomalie poate fi relevat cu ajutorul unor trasori metabolici marcai cu emitori de pozitroni. Dei nu este o metod infailibil este totui promitoare n dia gnosticul afectrii ganglionilor limfatici. Ea ofer informaii cu privire la r spunsul la tratament deoare ce s-a constatat c modificrile metabolice din tu mora preced modific rile de dimensiune (22); radiografia digitals (de exemplu mamografia digital) - permite o gam mai larg de expuneri astfel nct diferene foarte mici ntre 2 esuturi devin evidente, iar tehnicile de procesare a imaginii permit accentuarea diferitelor caracteristici ale leziunii, dia gnosticul fiind astfel mai u or de sus inut. Aceast metod permite transmisia la distan a imaginii (teleradiologia), iar programele computerizate de interpretare pot fi mai u or de realizat (25); radiografia stereotaxic poate evidenia leziuni de dimensiuni mici, ce pot fi apreciate n spaiu ( n trei dimensiuni). Imaginile suspecte sunt localizate cu ajutorul unor ace speciale sau prin injectarea unor coloran i ce nu difuzeaz i astfel chirurgul poate aborda leziuni sub 5 mm n condi ii de securitate; arteriografia, cavografia i limfografia sunt metode ce ajut la stabilirea diagnosticului n anumite forme de tumori, f r a fi investiga ii obligatorii n toate formele de cancer. Metode radioizotopice Sunt deosebit de utile n unele localizri ale can-cerului (tiroid, ficat, pancreas, rinichi sau n detec-tarea metastazelor osoase). Aceste metode au la baz observaia c esutul tumoral fixeaz unele radioelemente ntr-o proporie mai mare fa de e-suturile normale i astfel apare o hipercaptare (fixare) sau poate fi vorba de o hipofixare cu apa-riia pe scintigrafie a unei imagini lacunare (zone reci"). Sunt indicate n detectarea tumorilor primitive

i a metastazelor osoase, iar cu ajutorul tehneiului n eviden ierea ganglionului santinel. Scintigrafia detecteaz metastazele naintea exa-menului radiologic i poate fi repetat la 3-6 luni. Scintigrafia computerizat , folosit destul de rar, mai ales Tn detectarea unor adenopatii cum ar fi cele mamare interne, este o metod care probabil n viitor se va dezvolta. Scintigrafia efectuat dup administrarea unui anticorp monoclonal specific unei anumite tumori de care este legat un radioizotop, este util n explora-rea metastazelor din ganglionii limfatici tributari anumitor cancere (exemplu, cancerul de prostat). Ecografia Este o metod folosit curent Tn clinic i va-loarea ei a crescut ca urmare a perfecionrii apara-telor i a experienei acumulate. Tehnica se ba-zeaz pe absorbia difereniat a undelor ultrasonice n funcie de caracteristicile fizice ale mediului str-btut. In prezent leziunile maiigne pot fi diferenate de cele benigne n anumite proporii. Ecografia dife-reniaz formaiunile lichidiene de cele solide, iar o ecostructur heterogen ntr-o arie lacunar nere-gulat pledeaz pentru o leziune malign . Ecografia doppler color m soar fluxul sangvin i constituie o variant tehnic pentru evidenierea 94

anumitor leziuni maiigne. Metoda are valoare mai ales n diagnosticul recidivelor locale. Rezonana magnetic nuclear (RMN) In rezonana magnetic nuclear imaginea este a unei cupe anatomice care se poate efectua n orice plan al corpului prin orientarea cmpului magnetic i modificrile de radiofrecven. In prezent hidrogenul este vizat pentru imaginile RMN. Aceast metoda nu ar trebui s lipseasc din centrele onco-logice, deoarece ea poate completa diagnosticul imagistic pus cu ajutoru! TC. Specificitatea i sensi-bilitatea metodei au fost mult mbuntite ca urmare a folosirii substanelor de contrast de exemplu, godalinium, ce se distribuie n spa iul extraceluiar i se acumuleaz n esuturile cu spa ii intersiiale largi i n cele hipervascularizate. Cum cancerele prezint o vasculariza ie capilar cu o permeabi-litate crescut, ele capteaz mai uor substana de contrast i astfel sensibilitatea metodei depete 70%. Cu ajutorul ei se pot detecta cancere neevi-deniate de nici o alt tehnic imagistic conventional i n plus identific cu mai mult acuratee cancerele multicentrice i multifocale (14). Metode endoscopice Tehnicile de endoscopie au cunoscut o mare dezvoltare n ultimii ani i sunt indispensabile dia-

Nopuni de oncologie generala gnosticului n multe localizri ale cancerului. Sunt metode fine de explorare ce n anumite cazuri permit biopsierea leziunii, urmat de examen histopato-logic. Se poate folosi aparatur rigid sau flexibil cu diverse surse de lumin i se pot investiga aproape toate organele (cistoscopie, uretroscopie, fibrogas-troscopie, mediastinoscopie, laparoscopie, nefresco-pie, pleuroscopie, laringoscopie etc.). Perfecionarea acestor metode prin mrirea imaginii pe ecran de televizor aduce date extrem de importante cu preci-zarea i susinerea diagnosticului de cancer, i ulterior cu supravegherea bolnavilor. Laparotoma i toracotomia Se ncadreaz n r ndul metodelor paraclinice de diagnostic i se utilizeaz atunci cnd toate ce-lelalte metode despre care am vorbit nu pot clarifica diagnosticul, iar suspiciunea de cancer nu poate fi infirmat. In aceste cazuri nu trebuie ezitat n folo-sirea lor cu toate c sunt intervenii chirurgicaie i comport riscurile oric rei interventii de acest tip. Totui aceste metode sunt folosite astzi n mod exceptional datorit perfecionrii laparoscopiei i toracoscopiei. Metode de laborator Sunt utile la susinerea diagnosticului de cancer i la stabilirea certitudinii bolii canceroase. Metode de laborator ce susin diagnosticul de cancer a) Determinri hematologice. Hemoleucograma, determinare de rutin n orice afec iune, poate prezenta uneori modificri sugestive pentru cancer; de exemplu: - anemia din cancerele digestive; - VSH mult crescut n formele avansate de can cer; - leucocitoza sau leucopenia - manifestri paraneopiazice; - trombocitopenia - manifestre paraneoplazic; - CiD. b) Determinri enzimatice. Dozarea unor enzime a devenit n uitimii ani curent pentru c acestea pot fi legate de un anumit tip evolutiv de cancer i pot aprecia agresivitatea tumoral.(28). Enzimele eel mai frecvent dozate sunt: - fraciunea prostatic a fosfatazei acide (n cancerul prostatic); - gama glutamil transpeptidaza - n determi nate secundare hepatice; - fosfataza alcalin - n determinant secundare osoase; - activatorul de plasminogen urokinaz pus n eviden cu ajutorul unor anticorpi monoclonali indic agresivitatea tumorala. Mai sunt citate: sialiitransferaza, colinesteraza, lipaza, amilazele, leucinaminopeptidaza, serotonina. Modificrile acestor enzime sunt din pcate in-constante, iar cnd prezint modificri semnificative, sunt martorul unor forme avansate de cancer. De aceea sunt considerate mai ales markeri In moni-torizarea bolnavilor canceroi. c) Determin ri antigenice. Sunt 2 categorii de antigene ce pot sustine diagnosticul de cancer: - antigenele oncofetale: alfa-fetoproteina i antigenul carcinoembrionic (CEA) - ce cresc mai ales n cancerele avansate; - antigenele tumorale - de cele mai multe ori histotipice, reprezint markeri de diagnostic i supraveghere postterapeutic ; exemplu: PSA - n cancerul de prostat ; CA 19-9 - n adenocarcinoameie tubulut digestiv, (mai ales eel pancreatic); CA 15-3, TAG 72 n cancerul mamar; CA 125 - n cancerul ovarian, mamar, in adenocarcinomul endometrial; d) Determinri hormonale. Modificrile cantitative ale unor hormoni sugereaz i sus in diagnosticul de cancer n localizh specifice; exemplu: - gonadotrofinele carionice n coriocarcinomul placentar sau gonadal; - cortizolul, estriolul n cancerele glandei mamare; - pregnandiolul n tumorile tecale ovariene; - fenolsteroizii urinari n tumorile feminizante ovariene; - 17-cetosteroizii urinari n arenoblastomul ova rian; - hormonii ectopici - ACTH, calcitonina, frecvent crescute n cancerul bronho-pulmonar; e) Modificri ale unor proteine serice sau urinare. - raportul hidroxiprolin/creatinin pentru metastazele osoase; - creterea gama-globulinelor sangvine; - proteina Bence-Johnes din mielomul multiplu. f) Modific ri de expresie i amplificare a unor oncogene. Aceste modific ri pot fi calitative sau cantitative i necesit tehnologii speciale de prelucrare. Darn exemplele cele mai elocvente: - c-her/neu sau erb B2 - n cancerul mamar i colonic; - BRCA1, BRCA2 - Tn cancerul mamar i ova rian;

95

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL - c-abl - n leucemia mieloid cronic ; - c-erb B1 - n cancerele epidermoide; - c-myc - n cancerele pulmonare; - Ha-ras - n cancerul colonic; ~ c-met, c-erb B2 - n cancerul gastric; (12) - C-RET - n neoplazia endocrin multipl tip II; - CNMK - n melanomul malign. g) Determinri imunoiogice. Particip n special la diagnosticarea anumitor limfoame. h) Examenul citologic. Dup tehnica de recoltare, examenul citologic este de 2 feluri: - citologie exfoliativ; - citologie prin punc ie - aspira ie din tumorile solide; Citologia exfoliativ se bazeaz pe studiul morfologic at celulelor descuamate fiziologic din stratul superficial al epiteliilor i acumularea lor fie n secreiile organului examinat (sue gastric, urin, secreie bron ic ) fie n fundul de sac vagina! posterior (pentru cile genitale feminine). Citologia exfoliativ este prin excelen o me-tod de depistare, dar poate fi i metod de diagnostic. In 1927 Aurel Babes a enun at principiul care st la baza metodei citologice de apreciere a le-ziunilor tractului genital feminin. Un an mai trziu, G. Papanicolaou public o lucrare privind citologia In leziunile cervico-uterine, descriind 5 tipuri de fro-tiuri citologice cervico-vaginale: (31). - tipul I - frotiu cu celule normale; - tipul II - frotiu cu celule de tip inflamator (f r eviden de malignitate); - tipul III - frotiu cu celule discariotice (suspecte de malignitate); - tipul IV - frotiu cu celule neoplazice izolate; - tipul V - frotiu cu celule neoplazice in placard; Concordana de diagnostic pentru citologia exfoliativ pozitiv (frotiu tip IV-V) este de 80-95% pentru cancerul colului uterin. In 1988 a fost introdus sistemul Bethesda care mparte leziunile colului uterin n 2 categorii: - leziuni intraepiteliale scuamoase de grad sczut ce cuprind acele modificri celulare asociate cu infecia cu virusul papiloma i displazia uoar (CINI); - leziuni intraepiteliale scuamoase de grad nalt ce cuprind modificri celulare sugestive pentru dis plazia medie i sever , precum i carcinomul in situ (CINII i III). Citologia exfoliativ este valoroas n special pentru leziunile tractului genital feminin. fiind mai puin fidel n cancerele bronho-pulmonare, gastrice, vezicale, scurgerile mamelonare. De asemenea are un rol important n revrsatele pleurale i perito-neale. Citologia prin puncie - aspiraie din tumorile solide Este necesar o tehnic special de recoltare a produsului de investigat: se punc ioneaz tumora cu un ac fin adaptat la o seringa cu ajutorul c reia se aspir materialul tisular. Efectuarea frotiurilor presupune o tehnic deosebit i necesit un cito-logist experimental. Diagnosticul are o acuratee de 86% pentru tu-mori i de 95% pentru metastazele ganglionare; rezultatele fals negative reprezint aproximativ 13% i fals pozitive - 1%. Acest tip de investigate are indica ii precise. Astfel nu trebuie exagerat punc ionarea tumorilor ce pot fi extirpate chirurgical i verificate histopa-tologic la ghea. Regula este s se puncioneze numai acele tumori suspecte de malignitate la care prima secven terapeutic este alta dect chirurgia (chimioterapia, radioterapia). In aceast situaie diagnosticul citologic are caracter de certitudine fiind permis nceperea tratamentelor citostatice sau ra-diologice. Metode de laborator care stabilesc certitudinea diagnosticului In hemopatiile maligne diagnosticul de certitudine se precizeaz cu ajutorul examenului hematologic periferic i examenului morfologic al mduvei osoa-se. In toate celelalte cazuri diagnosticul de certitudine se precizeaza cu ajutorul examenului histopa-tologic. Obinerea materialului comport anumite re-guli ce tin seama de natura i evolu ia fiec rei forme de cancer. Astfel: - biopsia incizional este acceptat pentru anu mite cancere (col uterin, bronic, gastric), ns este contraindicat n (sarcoame, melanoame, glanda mamar), chiar dac unele date din literatur o susin. Experien a noastr a artat c biopsia incizional n melanomul malign agraveaz evoluia acestuia, aduc nd mari prejudicii bolnavului. n aceste tumori este recomandat ca examenul histopatologic s fie efectuat din tumora extirpat cu margini de siguran (n esut s ntos); - b opsie excizional (abla ia tumorii n esut s n tos) este obligatorie pentru tumorile glandei mamare, sarcoamele esuturilor moi, melanoame maligne i alte tumori cutanate. De obicei se efectueaz sub anestezie general i ar trebui urmat de examenul histopatologic la ghea, care va dicta conduita de urmat.

96

Noiuni de oncologie general Imunohis tochimia Este o tehnic complex ce presupune o dotare cores punztoare. Devine obligatorie n unele timfoame sau c nd diagnosticul este de grani (30). - s dea indicaii asupra prognosticului n fiecare localizare a cancerului; - s permit aprecierea unitar a rezultatelor diferitelor metode de tratament; - s permit schimbu! de informaii ntre diferite institu ii n termeni com'uni unanim acceptai; - s ncurajeze cercet rile asupra cancerului la om; In prezent se folosete clasificarea clinic TNM (tumor, adenopatie, metastaza) completat cu clasificarea pTNM (postchirurgical, histopatologic ) care este obligatorie. Trebuie spus c exist i alte clasificri pentru diferite localizri ce sunt folosite curent de anumii specialiti. In acest capital noi ne referim numai la clasificarea TNM. Reguli generale de stadtalizare: - fiecare localizare a cancerului va avea un cod, iar sttuaia tumorii n organ determin submpriri ale regiunii anatomice. Pentru tumorile care depesc una din sublocalizrile anatomice, leziunea va fi atribuit teritoriului n care se g se te cea mai mare parte a sa. Atunci c nd tumora este egal repartizat ntre mai multe subdiviziuni anatomice, ea va fi atribuit zonei n care cancerul este eel mai frecvent sau atunci cnd exist diferene de prognostic, regiunii cu prognosticul eel mai grav; - pentru aprecierea diferitelor trepte de T,N,M, n fiecare localizare sunt prev zute examene minime necesare, dar obligatorii. Cazurile care nu ndeplinesc condi itle minime pentru fiecare localizare n parte, vor fi indicate prin litera x pus n dreptul simbolului respectiv (Tx, sau Nx, sau Mx); - gruparea pe stadii clinice rezult din combinarea diferitelor trepte de T, N i M, astfel nct s se realizeze stadii cu aproximativ acelai prognos tic i indica ie terapeutic ; stadiile se noteaz cu cifre romane de la I-IV, ns n ultimii ani se accept c un cancer poata fi i n stadiul 0; - pentru metastaze prezente se noteaz cu M1 i se prevede o notaie suplimentar a sediului metastazei, folosind prescurtarea cuvntului englezesc al localizrii acesteia, pus dup M1 (SKY-piele, PUL-pulmonar, HEP-hepatic, BRA-cerebral, LYM-ggl limfatici, MAR-medulare, PLE-pleural, OSS-osoase, PER-peritoneu, OTH-altele; - odat stabilit stadiul, acesta nu se mai schimb, indiferent de constat rile ce se fac n evolu ia ulterioar a bolnavului. Modificarea de evoluie se noteaz ca atare, f r a modifica stadiul initial; - dac ntr-un caz sunt prezente dou sau mai multe elemente cu vaioare diferit n aprecierea

Limitele metodelor de diagnostic n cancer Multiplele mijloace de diagnostic folosite n cancer au o valoare mai mult sau mai pu in limitat. Aceast valoare este specific fiecrei categorii de metode n parte. Pentru nelegerea i aprecierea corect a unor teste de diagnostic unii autori fo-losesc 2 metode: decizia matrice i curba caracte-ristic operaiilor de primire. (McNeil i Adelstein). In acest sistem sunt descrise 4 rapoarte: a) raportul pozitiv adev rat = frac iunea de boinavi cu boal prezent i care au rezultatele testelor pozitive; b) raportul fa!s pozitiv = frac iunea bolnavilor care n-au boal i care au teste pozitive; c) raportul negativ adev rat = frac iunea de bolnavi f r boal care au rezultatele testelor ne gative; d) raportul fals negativ = fractiunea bolnavilor cu boal care au rezultatele testelor negative. Raportui pozitiv adevrat reprezint un test de sensibilitate, n timp ce raportul negativ adevrat i eel fals pozitiv sunt teste de specificitate. Noi considerm c rezultatele diferitelor mijloace de diagnostic trebuie precizate n felul urm tor: a) rezultate concordante = boal prezent i teste pozitive; b) rezultate fals-pozitive = boal absent i teste pozitive; c) rezultate fals-negative = boal prezent i teste negative; Aprecierea este bine s se fac n raport cu examenul histopatologic, singurul care d certitu-dinea bolii.

Clasificarea stadial a tumorilor maligne Marea majoritate a autorilor folosesc sistemul de clasificare al UICC ce se bazeaz exclusiv pe datele de extensie anatomic a bolii. Obiectivele urm rite de aceast clasificare sunt: - s ajute clnicianul n stabilirea indicaiei tera-peutice;

! 3 - Tratat dc chirurgic, vol. I

97

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL extensiei tumorii, n stabilirea treptei de T se ia in calcul numai elementul eel mai grav; - dac se oscileaz ntre 2 stadii clinice, se alege totdeauna stadiul mai puin avansat, pentru a nu se falsifica rezuftatele. Clasificarea postoperatorie, histopatologic pTNM are roiul s completeze clasificarea c-TNM i se refer la cazurile n care a fost posibil intervenia chirurgical cu intenie de radicalitate. Ea ofer in-formaii prin examenul macroscopic intraoperator pri-vind extensia real a bolii, iar prin examenul histo-patologic se obtn elemente de o covritoare im-portan pentru prognostic. Examenul histopatologic trebuie fcut dup o metodologie precis, specific fiecrei localizri n parte. Se stabilesc categoriile de pT, pN i pM, i n plus patologistul este obligat s precizeze; - gradul de diferen iere histo-patologic (G); G1 - grad nalt de diferen iere (prognostic fafavorabil); G2 - grad mediu de diferen iere; G3 - grad sc zut de diferen iere; G4 - tumor nediferen iat; Gx - gradul de diferen iere nu poate fi evaluat; - prezena sau absena celulelor maligne n vasele limfatice - L: LO - f r invazie n vasele limfatice; L1 invazie intralimfatic ; Lx - nu se poate preciza invazia intralimfa-tic; - prezen a sau absen a celulelor neoplazice n vene - V (invazie venoas ): Vx - nu se poate stabili invazia venoas ; VO - nu exist invazie venoas ; V1 - invazie venoas microscopic ; V2 - invazie venoas macroscopic ; Simboluri suplimentare. Simbolul y - n cazul n care stadializarea se realizeaz dup un tratament initial, categoriile de TNM sau pTNM sunt precedate de simbolul y, (exemplu ypT2 M1 MO). Simbolul r - recidivele tumorale stadializate conform clasificrii TNM dup un interval liber de boal sunt precedate de simbolul r. Simbolul a - pus naintea stadializrii arat c aceasta s-a f cut la autopsie. Simbolul m - sufixul m, n paranteze, indic prezen a de tumori primare multiple n acelai organ. Se preconizeaz, cu titlu facultativ, ca n definirea categoriilor de T, N, M, s se indice i felui n care au fost culese informa iile privind extensia bolii, folosind simbolul C (factor de certitudine), cu urmtoarele variante: C1 ~ date culese prin metode standard clinice sau imagistice (exemplu inspecie, palpare, radio-grafie, endoscopie intraiuminal). C2 - date cuiese prin metode speciale (TC, RMN, ECO, angiografie, biopsie, citologie). C3 - date culese prin explorare chirurgical . C4 - date obinute prin realizarea unei intervenii chirurgicale definitive cu intenie de radicalitate i examinarea macro i microscopic a piesei extirpate. C5 - date culese cu prilejul autopsiei. Tumora rezidual (R). Folosirea simbolului R este opional. Se deft-nesc urm toarele categorii de R: Rx - prezena tumorii reziduale nu poate fi eva-luat. RO - nu exist tumora rezidual . R1 - tumor rezidual microscopic . R2 - tumor rezidual macroscopic .

FACTORI DE PROGNOSTIC N CANCER Factorii de prognostic sunt elemente deosebit de importante att pentru a aprecia care va fi evoluia bolnavului i mai ales pentru stabilirea conduitei te-rapeutice. Pentru a putea fi luat n considerare un factor de prognostic trebuie s aib eel puin urm-toarele caracteristici: - s fie semnificativ i s aib valoare predictiv independent , validat de testele chimice i biologice; - s poat fi uor de determinat i reproductibil; - s fie u or de interpretat i s ajute la indicaia terapeutic. Ace ti factori ar putea fi clasifica i n raport cu: - starea biologic a bolnavului; - extensia anatomic a bolii; - agresivitatea tumoral.

Starea biologic a bolnavilor S-a constatat c bolnavii cu stare biologic pre-car au un prognostic mai grav, pentru ca nu pot fi aplicate n condiii optime tratamentele oncologice, care sunt agresive. Anumite insuficiene ale unor sisteme i organe vitale, compensate Tnainte de tratament, pot fi reactivate sau agravate de tratamentele ce au indicaie n cazul respectiv. In aceste

98

Noiuni de oncoiogie general condiii medicul terapeut este obligat s-i adapteze terapia la starea biologic a bolnavului, ceea ce de regul se poate realiza, ns aceasta nu mai este optima i n consecin rezultatul va fi mai slab. Tipul histologic al tumorii de regul, sarcoamele au un prognostic defavorabil pentru c timpul de dublare al tumorii este mai scurt, (de exemplu pentru hematosarcoame, acesta este de 27-30 de zile, n timp ce pentru adenocarcinoame este de 80-90 de zile). Timpul de dublare al tumorii exprim viteza de proliferare i depinde de durata ciclului celular, compartimentul celulelor aflate n proliferare, com-partimentul de celule tumorale care mor (coeficientui de pierdere celular) i compartimentul celulelor aflate n afara ciclului celular (GO). Starea histologic a ganglionilor regionaii este unui din factorii cei mai importani n aprecierea prognosticului. Cu ct numrul ganglionilor regionaii invada i este mai mare, cu at t prognosticul este mai defavorabil. Menionm c intereseaz i c t din suprafa a ganglionului limfatic este indavat . Gradul de diferenpere al celulelor tumorale (G). S-a constatat c tumorile nalt difereniate (G1) au un prognostic mai bun fa de tumorile slab diferen-iate (G3) sau nediferen iate (G4). Invazia intralimfatic i intravascular constituie un element de prognostic defavorabil. Dimensiunea celulei canceroase i modificarile morfologice sunt factori de prognostic. Astfel: cancerele cu celule mici au evoluie agresiv; prezena mai multor nuclei i nucleoli {mai ales), se core-leaz cu o evolu ie grav .

Stadiul clinic al bolii Este un element foarte important, fiind repre-zentat de extensia anatomic a bolii, local, regio-nal i la distan. Cu ct stadiul este mai incipient, cu att prognosticul este mai bun, iar tratamentul corect aplicat, va avea un cost mai mic i o efi-cien mai mare. In opoziie stadiile avansate nece-sit o terapie mult mai complex, costisitoare i cu rezultate uneori nesatisf ctoare.

Vrsta Dei mult vreme s-a considerat c evoluia cancerelor este mai blnd la vrsta mai tnr, cercetrile ulterioare au demonstrat c neoplaziile maligne la tineri au o evoluie nefavorabil compa-rativ cu vrstele mai naintate.

Prima modalitate terapeutic din cadrul strategiei terapeutice Are valoare prognostics pentru c aplicat ina-decvat unui anumit caz, se soldeaz de cele mai multe ori cu eec. Continurile de evolu ie, recidi-vele i diseminrile la distan nu mai pot fi tratate cu rezultate similare cu cele ob inute n condiiile unui tratament corect de la nceput. De altfel pro-gnosticu! unui bolnav de cancer depinde de preco-citatea diagnosticului i de corectitudinea primei secvene terapeutice.

Factori de prognostic de linia a ll-a Agresivitatea tumoral poate fi apreciat printr-o serie de factori biologici, a caror valoare a fost pus n eviden graie cercetrilor din ultimii ani. Dintre acetia menionm: Dozarea receptorilor hormonali. Metoda este cu-rent n majoritatea rilor i prezint importan pentru c tumorile cu receptori hormonali pozitivi au o evoluie mai bun i permit administrarea unor antihormoni sau hormoni antitumorali, pe o baz argumentat tiinific. Dozarea unor enzine. De exemplu: - activatorul de plasminogeu urokinaz; - catepsine. Atunci cnd sunt crescute, demonstreaz o capacitate invaziv crescut a tumorii respective. Determinarea capacitafii proiiferative. Se reali-zeaz cu djutorul flowicitometriei, evalundu-se f "Zo S, procentul de celule capabile t cioneze. Ace ti 2 parametri se coreloaz cu aparilia precoce a unor recidive sau diminuarea supravietuirii.

Factori histoprognostici (de tinia I) Indic extensia real anatomic a bolii i agre-sivitatea tumorii. Pot fi considerai factori de prognostic de linia I din punct de vedere al agresivitii tumorale: Dimensiunea tumohi msurat pe piesa operato-rie sau nivelul de invazie n profunzimea peretetui unui organ sau tegument (cancerele tubului digestiv, endometru, melanom). Cu ct aceti parametri sunt mai mari cu at t prognosticul este mai rezervat.

99

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL Studiul ptoidiei cu ajutorul flow-citometriei. Diplo-idia sau aneuploidia imprim un prognostic nefast evoluiei bolii.(30). Aprecierea cantitativ i calitativ a modificrilor de expresie i amplificare a unor oncogene. De exemplu: - her 2-neu. Acest factor reprezint achiziia cea mai recent i probabij c n urmtorii ani stadializarea i orien-tarea terapeutic , se va face n raport cu aceti indicatori de prognostic. agresive i cu multe efecte secundare ce pot decompensa organe cu funcii precare.

Chirurgia Este cea mai veche metod terapeutic i r-m ne i astzi principalu! mijloc utilizat ca tratament n peste 90% din cazurile de cancer (19, 49). Chirurgia are mai multe obiective: - profilactic - ndep rtarea chirurgical a unor leziuni precursoare astfel diminund riscul de mbolnvire prin cancer; - diagnostic - prin recoltarea materiaiului pentru examenul histopatologic; n anumtte situaii, cum ar fi cancerele ovariene i ale tubului digetiv, particip i la aprecierea extensiei bolii - diagnostics stadial; - terapeutic cu rol curativ, paliativ i citoreducional. Tratamentul chirurgical cu inten ie de radicalitate Are in vedere practicarea unei intervenii loco-regionale ce ar putea aduce vindecarea bolnavului. Aceasta presupune abla ia tumorii primare i a staiilor limfoganglionare regionale. Limitele exerezei Trebuie realizat rezecia n esut sntos, adesea cu sacrificii mari din organul sau esutul afectat pentru a evita continurile de evoluie sau apariia recidivelor, uneori fiind necesar ndeprtarea orga-nului n totalitate (exemplu: s n, penis, testicul, rinichi). De cele mai multe ori limitele exciziei tu-morale iau n calcul comportamentul fiecrui tip de cancer din punct de vedere al evoluiei locale micro-scopice. Astfel se tie c sarcoamele de esuturi moi se extind n lungul fibrelor musculare i uneori n profunzime, fiind necesar o rezecie a muchiu-lui afectat de la o insertie la alta, precum i a muchilor adiaceni. Melanoamele maligne cu o grosime de 1 mm impun o excizie la distan de 2 cm de tumor, n timp ce melanoamele cu invazie mai mare in profunzime au nevoie de excizii mult mai largi (5-7 cm), fiind necesar o plastie cutanat pentru refacerea defectului. In anumite situa ii, cum ar fi tumorile maligne ale tubului digestiv extinse la organele din jur, dar f r metastaze la distan , se impune abla ia n bloc a structurilor interesate. De altfel pentru fiecare localizare n parte a cancerului sunt descrise tehnici cu intenie de radicalitate.

PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT N CANCER Boala canceroas are o etiologie multifactorial, o evoluie complex adesea pariv i imprevizibil i tocmai de aceea tratamentul trebuie s fie multi-modal. In lumina cunotinelor oncologice actuale sunt foarte puine cazurile de cancer care necesit o singur modalitate terapeutic. Principalele arme terapeutice sunt: - chirurgia; - radioterapia; - chimio-hormonoterapia; - terapia biologic ; - terapia genetic; - hipertermia; - terapia cu vaccinuri; Asocierea acestor metode trebuie fcut dup o strategie ce se stabile te pentru fiecare caz n parte de un grup de speciali ti din care nu trebuie s tipseasc chirurgul oncolog, chimioterapeutul, radioterapeutul i anatomopatologul. Strategia va ine seama de starea fizic i biologic a bolnavilor, iar pe de alt parte de extensia anatomic a bolii i de gradul ei de agresivitate. Pentru aceasta este nevoie s avem la dispoziie toate elementelele de prognostic i agresivitate tumorai amintite anterior. Atunci cnd acestea lipsesc, este nelept ca bolna-vul s fie ndrumat ntr-o unitate mai bine dotat. Se tie c rezultatul final depinde de precocitatea diagnosticului i de prima secven terapeutic aleas de grupul de lucru men ionat. Inainte de a ncepe un tratament anticanceros se impune o efectuare a unui bilan preterapeutic. Acesta are 2 componente reprezentate de stabilirea corect a extensiei anatomice a bolii i de stabilirea strii funcionale a organelor i sistemelor vitale, prin investigaii caracteristice fiec rui organ n parte. Trebuie s se procedeze n acest mod pentru c toate metodele de tratament anticanceros sunt

100

Noiuni de oncologie general Atitudinea fa de ganglionii limfatici regional! tn cancerele cu metastazare i pe cale limfatic, limfadenectomia regional trebuie fcut de princi-piu. Ablaia acestor ganglioni nu priveaz organis-mul de aprarea imunologic mpotriva bolii, pentru c la rspunsul imun particip toate structurile lim-foide. Dei exist controverse privind limfadenec-tomia de principiu, totu i majoritatea autorilor o ac-cept conform criteriilor stabilite de CUCC ce rmn actuale. Cnd exist adenopatie regional evident clinic, aceasta trebuie ndeprtat pentru c evoluia procesului tumoral se complic mai trziu cu ulce-raia, infec ia i sngerarea. In situaia n care ganglionii limfatici regionali nu se palpeaz se practic limfadenectomia pentru c invaza ganglionar poate fi microscopic marker deosebit de important n stabilirea conduitei tera-peutice ulterioare. Tratamentul chirurgical paliativ Are drept scop rezolvarea chirurgical a unor simptome grave, crend o stare de confort bolna-vului i uneori prelungind durata de supravieuire. Chirurgia paliativ nu are pretenii de radicalitate, ns s-a constatat c n unele cazuri se pot obine rezultate nesperate. Aceste ntervenii se practic n general pentru unele tumori ale tubutui digestiv stenozante sau hemoragice, pentru sarcoamele dureroase ale mem-brelor, pentru cancerele mamare sngernd ma-mectomia de toalet pentru tumori compresive me-dulare - decompresiunea medular . Tratamentul chirurgical citoreductiv Se bazeaz pe prindpiul reducerii maxime a unei mase tumorale (debutking surgery) astfel nct tu-mora rezidual s fie c t mai micS. S-a constatat c n aceste situa ii chimioterapia i chiar radio-terapia devin mult mai eficiente n anumite tumori. Acest tip de chirurgie nu poate fi aplicat dect pentru anumite locaiizri: exemplu cancerul ovarian - n care nu se respect principiul chirurgiei n e-sut sntos, ci se ridic cat mai mult din masa tu-moral. Mai pot beneficia de chirurgia citoreductiv adeno-patiile metastatice dup cancerete testiculare (mai ales la tineri i copii) i unele tumori de suprare-nal. Tratamentul chirurgical al recidivetor i metastazelor Este o forma particulars a folosirii chirurgiei ce presupune ridicarea recidivei n esut sau a me-tastazei (metastazectomie, ce se practic curent n prezent). Metastazele unice hepatice, cerebrale, pulmonare, ce rm n staionare un timp mai n-delungat (4-6 tuni), pot beneficia de intervenie chirurgical cu rezultate adesea deosebit de bune. Interven iile tip second-look Se practic de regul la 12 luni de la controlul tumoritor primare ovariene i colonice. Prin operaie second-look se nelege intervenia practic dup controlul tumorii primare la un pacient ce nu are semne clinice, biologice i imagistice de recidiv. Aceast tehnic presupune inspecia cavitii abdo-minale i recoltarea de fragmente peritoneale sau tisulare (ganglionul limfatic) din zonele de elec ie, din care se practic examenul histopatologic. Chirurgia tn scop hormonosupresiv Dei intervenia chirurgical nu are viz direct asupra organului ce poart tumora, ea ndeprteaz unele glande (ovare, testicule, suprarenaie) pentru suprimarea brusc a secreiei unor hormeni implicati n etiopatogenia cancerului respctiv. Poate fi efec-tuat pe cale deschis sau laparoscopic . Tehnologii folosite n tratamentul chirurgical 1. 2. 3. 4. 5. Chirurgia clasic (bisturiu, foarfec). Chirurgia cu etectrocauterul. Criochirurgia. Disecia cu ultrasunete. Lasser-ul chirurgical.

Radioterapia Radioterapia este o metod de tratament a cancerului care folosete efectul citotoxic al radiaiilor ionizante. Aceste radiaii ionizante pot fi fotonice (raze x i gama) sau corpusculare, cu suficient energie pentru a produce ionizarea atomului n urma impactului cu celuiele organismutui (50).

101

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL Mecanism de ac iune Efectul biologic al radiaiitor ionizante este rezul-tatul mai multor fenomene fizice, chimice i biolo-gice ce n final determin moartea celulelor cance-roase. Aceasta se poate produce n ore, zile sau sptmni, ns menionm ca un efect secundar -muta iile ce se produc n zile i ani. Uniti de msur fn radioterapie (noiuni de dozimetrie) Doza de iradiere (de expunere) este egal cu cantitatea de radiaii la care este expus un anumit esut. Initial doza de expunere s-a msurat n aer, adic la suprafaa tegumentului. Roentgen-ul (R) a fost introdus n 1928 ca uni-tate internaional pentru doza de expunere, care reprezint cantitatea de radia ii direc ionat spre int, fr s indice cantitatea de radiaii absorbit de fapt de int . In 1956 a fost introdus rad-ul, ca unitate de ma-sura pentru doza absorbit. [esuturile expuse la 1 R primesc o doz absorbit de 0,95 rad. Roentgen-ul a primit de-a lungul anilor mai multe definiii: Roentgen-ul reprezint cantitatea de radiatii ce 3 produce o emisie corpuscular ntr-un cm de aer (0,001293 g) n condiii de temperatur i presiune bazal, producnd ioni care poart o unitate electro-static pentru fiecare semn. Dup ali autori 1 R corespunde unui transfer de energie de 86,9 erg/gram aer. Aceast unitate dozimetric se folosete numai pentru iradierea cu aparate de energie convenional {aparate de Roentgenterapie). Rad-u\ reprezint unitatea de msur a dozei ab-sorbite i corespunde une cantiti de energie absor-bit de 100 erg/g de esut iradiat. 1 Rad =100 erg/g. Curie (Ci) - este utilizat pentru msurarea acti-vitii unei surse de active naturale sau 10 artificiale. El corespunde la 3,7 nmulit cu 10 10 dezintegrri/ secund (1 Ci = 3,7 x 10 dezintegrri/secund). Gray (Gy) - reprezint unitatea de msur a dozei absorbite n esut, folosit n prezent n locul unittii rad. 1 Gy = 100 rad. 1 cGy = 1 rad. Metode de iradiere Aceste metode folosesc tehnologii diferite, astfel: a) RT extern (transcutanat sau teleradioterapia) presupune plasarea sursei de iradiere la distan de tegumentele bolnavului. Distan a dintre surs i tegument este variabil n func ie de energia folosit (exemplu: 30-40 cm pentru instalaia de Roentgenterapie cu ortovoltaj, 60-50 cm pentru instalaia cu cobalt i 100 cm pentru acceleratoarele liniare). Acest tip de iradiere poate fi local strict la nivelul tumorii, loco-regional (organul bolnav i ariile limfatice regionale), sau poate interesa ansamblul unui sistem (exemplu, lanurile limfatice n totalitate n limfoamele maligne). S-a folosit i iradierea corporeal total n leucemii. Se folosesc diverse surse de energie cu o anu-mit tehnologie. Initial s-au folosit aparatele de Roentgenterapie ce aveau dezavantajul c pentru o doz suficient n profunzime, la poarta de intrare (tegumentul) apreau complicaii severe nepermi-nd administrarea unei doze utile. In prezent se folosesc aparate de energie nalt cum sunt cobal-tronul sau acceleratorul liniar, ce permit administrarea unei doze optime n profunzime, fr afecta-rea semnificativ a planurilor superficiale. b) Brahiterapia presupune plasarea sursei de ira diere n contact cu tumora sau direct n tumor . Astfel se descrie: - curieterapia intersti ial - introducerea unor surse radioactive (ace, fire) direct n tumor ; - curieterapia endocavitar - introducerea surselor radioactive coninute n aplicatori, n diverse caviti naturale sau patologice; - curieterapia de contact se folosete mai ales in tratamentu! cancerelor cutanate i ale corneei. Get mai des se folose te stron iul radioactiv. c) Radioterapia metabolic - folosete un radioizotop ce se administreaz sistemic i se acumuleaz n tumor (exemplu, iradierea metabolic a cancerelor tiroidiene). Indicapile radioterapiei radioterapie cu intenie curativ ; radioterapie profilactic (n sensul consolid rii rezultatului chirurgiei); radioterapie paliativ. Rolul radioterapiei este de a asigura controlul local i n unele situaii regional al proceselor tumo-rale. Poate fi aplicat nainte de intervenia chirur-gical cu scopul reconversiei unor tumori la opera-bilitate i eventual stabilizarea procesului neoplazic, sau postoperator, cnd are caracter adjuvant, con-solidnd rezultatul obinut prin chirurgie. De regul rata recidivelor este mult mai

mic dup radioterapie. 102

Noiuni de oncologie generate Radioterapia paliativ este folosit n tratamentul unor tumori avansate sau metastatice, scopul ei fiind s reduc masa tumoral i s amelioreze su-ferina bolnavului (durerile). Radioterapia intraoperatorie const In iradierea direct a tumorilor situate profund ce sunt desco-perite chirurgical prin ndeprtarea organelor vecine sau iradierea patului tumoral dup extirparea tumorii (mai ales n tumorile retroperitoneale). Efectele radia iilor pe esuturiie normaie Acute - n primele 6 luni. Subacute - ntre 6 luni - 1 an. Tardive - dup 1 an; pot apare la intervale de ordinul anilor de la iradiere. Efectele tardive afecteaz endoteliile vasculare i tesutul conjunctiv prin fibrozare. Asocierea iradierii cu intervenia chirurgical sau medicamentele citostatice modific tolerana esutu-rilor sntoase la doza de iradiere. Dac n aceste condiii planul de iradiere nu este modificat atunci complica iile pot fi foarte severe. Reac iile imediate se pot manifesta diferit n functje de organul afectat; reac ii generale r u de raze" - grea , stare de slbiciune, cefalee discret ; tegument i mucoase - radiodermit acut (uscat i umed), radiomucitele; tub digestiv - grea , v rs turi, diaree; Reacii tardive: tegument i mucoase - scleroz, telangiectazii; vezic urinar ~ cistopatie de iradiere cu hematurie; sistem hematopoietic ~ aplazie medular (mai ales dup iradierea ntregului corp); pulmon - scleroz radic ; tub digestiv - stenoze,.fistule, hemoragii; dozele de 500 rad pentru testicul i 1 000 rad pentru ovare produc sterilitate; radionecroze cutanate i osteoarticulare; modific ri ireversibile la nivelul ficatului, rinichiului. Pentru evitarea acestor complicaii doza permis pentru fiecare organ trebuie bine calculat. Tratamentul complicaiilor este foarte complex i dificil. mustard n 1940. Initial a fost utilizat empiric pentru ca lucrrile ulterioare s pun bazele tiinifice de biochimie, biologie celular i molecular astfel nct n prezent este o metod curent de tratament pentru numeroase cancere (10, 39, 51, 52). Bazele teoretice au fost fundamentate de Skippers n 1960 pe modele de leucemie murin. Acestea au permis studiile ulterioare de cinetic tumoral i ro-lul chimioterapiei citotoxice. Au fost sintetizate numeroase substane antitumorale av nd drept int cu predilecie ADN-ul celulelor tumorale. Medicamentele citostatice pot fi dependente de: fazele ciclului celular - citostatice fazodependente: - vincristina, vinblastina, vinorelbina, vindesmina dependente de faza M; - bleomicina, dependent de faza G2; - tioguanina, citozina, htdroxiureea, dependente de faza S; citostatice dependente de ciclu: - actinomicina D, antraciclinele, mitoxantrone, 5 fluoro-uracil, metotrexat, ciclofosfamida, mitomicina D. citostatice independente de ciclu celular. busulfan, clorambucil, melfalan, tiotepa. Mecanism de acpune Modul de aciune a! citostaticelor poate ft foarte diferit, iar pentru unele dintre ele este nc nepre-cizat. Un element esenial n chimioterapie I consti-tuie rezistena la citostatice ce poate fi explicat prin: celulele canceroase pot fi situate n aa numitele sanctuare", neaccesibile citostaticelor (exemplu: meningele sau testiculul n leucemii i limfoame); celulele canceroase pot fi n faza GO sau G1 prelungit , n care citostaticele sunt puin eficiente; la nivelul celulelor canceroase pot apare defecte de transport transmembranar, alterri ale metabolizrii intracelulare a drogurilor, creterea nivelului enzimelor ce pot inactiva drogurile, amplificarea genelor rspunztoare de sinteza enzimelor int. Multidrogrezistenta (MDR) - reprezint rezistenta la o varietate de agen i citostatici cu structur diferit . Fenotipul MDR este legat de exprimarea unei proteine membranare numit glicoproteina P sau gp 170 care se comport ca o pomp mem-branar ce excreta citostaticele. Rezistenta la agenii alchilani i derivaii de pla-tin , se coreleaz cu con inutul celular n grup ri tiol ce asigur detoxifierea celulei de aceste droguri. Celulele pot repara moleculele de ADN prin me-canisme specifice. Foarte recent au fost descope-rite oncogene ce pot induce aceast rezisten . 103

Chimioterapia Chimioterapia anticanceroas a fost descoperit accidental n urma ac iunii citopenice a azotului

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL Administrarea citostaticelor se face ntr-un anu-mit ritm i doz care trebuie s fie optime pentru fiecare agent citotoxic. Se pot administra sub forma de monochimioterapie, modalitate rar folosit n pre-zent (exemplu: metotrexatul n boala trofoblastic , 5 fluoro-uracil n tumorile digestive, tiotepa n insti-laii endovezicale n tumorile tranziionale superfi-ciale) sau polichimioterapie (asociere de mai multe droguri). Pofichimioterapia presupune asocierea de mai muli produi activi pe un anumit tip de tumor din aceeai clas sau din clase diferite. Se asociaz droguri ce-i poteneaz reciproc efectul, aceast asociere permind administrarea unor medicamente cu toxiciti diferite fr reducerea dozei eficiente pentru fiecare In parte. Astfel toxicitatea general nu depete limitele toleranei organismului. Ci de administrate Citostaticele n raport cu structura chimic i efectele asupra esuturilor pot fi folosite pe cale oral, intravenoas, intraarterial, intramuscular sau local (instilaii endovezicale, administrarea intra-peritoneal, intrapleural). Pentru pstrarea capitalului venos periferic s-au inventat modalit i de folosire a unor pompe ce pot fi pstrate n anumite condi ii timp ndelungat. Toxicitatea citostaticefor poate fi imediat mani-festndu-se imediat dup administrare i se men-tine 10-12 zile i tardiv care se manifest dup ncetarea terapiei. Toxicitatea chimioterapiei poate fi redutabil dac nu se respect dozele i ritmul de administrare. Se tie c toate chimioterapicele anti-neoplazice acioneaz att asupra celulelor tumorale ct i asupra celulelor normale, n special asupra esuturilor cu rennoire rapid (esutul hematopoietic, mucoas digestiv), Pe plan international s-au sta-bilit patru grade de toxicitate, cea mai grav fiind toxicitatea de gradul !V. Pentru fiecare organ n parte s-au stabilit criterii precise pentru aprecierea gradului de toxicitate. De cele mai multe ori toxicitatea de gradul I i II este reversibil, fr a nece-sita obligatoriu intervenie medical, n schimb toxicitatea de gradul III i IV trebuie combtut cu me-tode specifice pe care trebuie s le aib la nde-m n eel ce aplic tratamentul. Toxicitatea tardiv la brbat const n oligosper-mie sau azoospermie, iar la femeie n inhibiia func-iei ovariene. Citostaticele pot avea o aciune tera-togen, de aceea se indic o contracepie strict n timpul tratamentului. Copiii concepui dup ncetarea tratamentului nu au o rat mai mare a malformatiilor congenitaie i nici a morbiditilor asociate. Uzual se recomand o pauz de 18 luni de la terminarea tratamentului citostatic pn la conceperea unui copil. Unele chimioterapice pot produce leucemii i limfoame, ns riscul relatrv este mic, aa cum am artat ntr-o lucrare publicat anterior. Pentru m rirea dozei de citostatice se folosesc 2 tehnologii moderne: transplantul de mduv i transplants de celule stem, n asociere cu factorii de stimulare a coloniilor granulocitare i macrofa-gelor. Ultima metod s-a extins foarte mult In USA i Europa i tinde s nlocuiasc transplantul de m duv (mult mai scump i cu riscuri mai mari) pentru tumorile solide avansate. Indicaiiiie chimioterapiei Vindecarea bolii-principalul obiectiv Sunt puine cancerele ce pot fi vindecate numai cu citostatice (exemplu: boala trofoblastic placentar , unele leucemii, rar unele limfoame). Chimioterapia neoadjuvant. Are drept scop obinerea unor remisiuni i sta-bilizarea bolii pentru tumorile avansate, initial inope-rabile. Este urmat de alte modaliti terapeutice: chirurgie i/sau radioterapie. Poate fi folosit i n anumite tumori de dimensiuni mici dar foarte agre-sive pentru obinerea remisiunii tumorii primare, sta-bilizarea bolii i eventual distrugerea micrometasta-zelor. Chimioterapia de consolidare sau adjuvant. Este folosit dup tratamentul chirurgical n tumorile cu factori de prognostic defavorabili (rise nalt de metastazare) i pentru tratamentut bolii mi-nime reziduale. Chimioterapia paliativ. Ii propune creterea confortului bolnavilor cu forme avansate de cancer (metastaze prezente). Asocierea chimioterapiei la chirurgie i radioterapie se dovedete benefic pentru c n cele mai multe cazuri se obine o prelungire semnificativ a intervalufui liber de boal.

Hormonoterapia Este o metod cunoscut nc de la nceputul secolului trecut, valoarea ei fiind demonstrat de Beatson n 1895, ce prin ooforectomie a tncetinit evoluia cancerului mamar. In cursul acestui secol s-a demonstrat c anumite tumori nu se pot dezvolta dec t n prezen a

104

Noiuni de oncologie general unui hormon, i a receptorilor s i, fenomen numit dependen hormonal". Deprivarea, substituirea sau inducerea apoptozei cu ajutorul hormonilor constituie modaliti ce se aplic curent n tratamentul tumo-rilor hormono-dependente (exemplu: cancerul glandei mamare, prostat etc.). Hormonoterapia aditiv n cancerul glandei mamare se foloseau androgeni de tip propionat de testosteron, Fluoximestron sau Permastril. In prezent este puin folosit, pentru c eficien a acestora este mai mic dec t a altor hormoni, iar efectele secundare nu sunt de neglijat; corticoterapia, ca tratament aditiv are anumite indica ii n tratamentul cancerului prin activitatea antitumoral sau pentru combaterea unor complicaii ale bolii i ale tratamentului acesteia. Hormonoterapia ablativ Reprezint deprivarea organismului de anumii hormoni prin extirparea chirurgical sau radiologic a principalelor surse naturale de hormoni sau prin folosirea unor substane ce realizeaz deprivarea chimic (exemplu: aminoglutetimida ce suprim funcia suprarenalei). Deprivarea organismului se poate produce i prin folosirea unor antihormoni: exemplu, dietilstilbestro-lul n doze mici tn cancerul de prostat sau analogii de LH-RH. Hormonoterapia antagonizant Exemplu: antiestrogenii nesteroidici de tipul Ta-moxifen sau Raloxifen n canceru glandei mamare; ciproteron acetat (Androcur) in cancerul de prostat. Se admite de diver i autori c anumi i hormoni indue apoptoza celulelor tumorale (exemplu, Tamoxi-fenul). Terapia hormonal ar trebui fcut numai dup determinarea receptorilor hormonali din esutul tu-moral. Indicapile hormonoterapiei adjuvant n majoritatea cancerelor hormonodependente (glanda mamar, endometru, ovar, prostat, melanom malign, unele forme de cancer renal); paliativ n tratamentul metastazelor osoase (Farlutal, Megace, Aminoglutetimida n cancerul mamar);
14 - Tralat dc chirurgic, vol. !

curativ n anumite cancere ale prostatei. Nu trebuie crezut c hormonoterapia este lipsit de efecte adverse. Redutabile sunt complicaiile cardio-vasculare.

Terapia biologic Este o metod ce folosete produi cu efecte antiblastice. Aceti produi pot fi clasificai n urm-toarele ciase {Gutterman 1992): 1. Antiprotiferative: - alfa i beta interferonul; - factorul de cre tere tumoral b (bTGF); - oncostatin; - inhibitori ai celulelor sue; 2. Substan e imunologice: - limfocite; - interieukine (2,4,6,14,15,16,17); - gama interferon; - factorul de necroz tumoral (TNF); - anticorpi monoclonali; Imunoterapia este n plin dezvoltare gratie unor cercetri recente, iar trialurile sunt nc la nceput (17). 3. Factor! de cretere hematopoietici: - eritopoietin; - factorul de stimulare a coloniilor granulocitare; - factoru! de stimulare a cotoniilor granulocitare i macrofage (Neopogen, Leucomax); - transplantul de celule stem. 4. Antimetastatice i antiangiogenice. - inhibitori de colagenaze; - factorul plachetar 4; - trombospoodin; - fumagillin.

Terapia genic Este o tehnic de tratament anticanceros n care o gen funcional este transfectat (inserat) n celulete unui bolnav cu cancer pentru a corecta o eroare genic. Aceast metod se aplic la om din anii 1990.(21). Exist mai multe tehnici pentru transfecia genei funcionale. coprecipitarea cu fosfatul de calciu; folosirea complexelor de ADN cu lipide sau cationi; incapsularea genei n vezicule lipidtce sau eritrocite; microinjecii directe sau folosirea de microproiectile de tungsten de mare vitez ;

105

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL eel mai recent drept vector pentru gena func-ional se folosesc virusurile cu ADN i ARN (predominant cu ARN). Terapia genic ct i vaccinurile ce folosesc o anumit oncogen reprezint metodele de viitor n tratamentul bolii canceroase. Probleme de tehnic Pentru a atinge o temperatur optima din punct de vedere terapeutic, aproximativ 42 C n volumul tumoral, s-au imaginat o serie de tehnologii dintre care menionm: Termoterapia local folosete undele electromag-netice. Aparatele creeaz un cmp electromagnetic ce nglobeaz tumora. Prin agitaie molecular se produce c ldur i creterea temperaturii locale, fr a avea loc fenomenul de ionizare. Acest tip de termoterapie este de dou feluri: brahitermoterapie {sau termoterapia invaziv) sursa electromagnetic este plasat n contact cu tumora sau n tumor ; teletermoterapia (sau termoterapia neinvaziv). - sursa de c ldur este situat la distan de tu mora; o tehnic mai recent folosete undele mecanice, care au dezavantajul c produc o temperatur mai mare de 82 C ceea ce permite aplicarea lor numai n tumori mici pentru un timp foarte scurt, de ordinul secundelor, pentru ca distrucia tisular este foarte mare. Termoterapia regional folosete perfuzii cu un lichid nclzit n circulaie extracorporeal i n aso-ciere cu un agent citostatic. Este folosit n tratamentul sarcoamelor esuturilor moi ale membrelor, membrul bolnav fiind izolat datorit circulaiei extra-corporeale. Autorii japonezi o folosesc n combinaie cu chimioterapia n carcinomatoza peritoneal cu punct de plecare n neoplasmele tubului digestiv. Termoterapia general presupune nclzirea n-tregului organism. Ea ridic numeroase probleme i determin frecvent complica ii fatale. Utiiizarea In clinic a termoterapiei Cel mai frecvent se asociaz termoterapia cu radioterapia obinndu-se rezultate mai bune n cancerele avansate ale sferei ORL, colului uterin, canalului anal i cancerului rectal. Mai multe studii au demonstrat obinerea unor rezultate superioare prin asocierea acestor 2 metode, dect cele obinute prin fiecare metod n parte. Se pare c hipertermia sensibilizeaz celulele canceroase la iradiere i pe de alt parte ac ioneaz pe celulele hipoxice, efectul celor dou metode fiind complementar. Termoterapia n asociere cu chimioterapia mai ales n perfuzie cu lichide nc lzite i circula ie extracorporeal.

Hipertermia (termoterapia) Utiiizarea cldurii n terapia cancerului nu este o metod nou. Sunt observaii foarte vechi, consem-nate n papirusurile antice egiptene care atest fo-losirea acestei metode terapeutice. Primul aparat modern ce a utilizat cldura n tratamentul cancerului dateaz din 1898. Descoperirea radioactivitii i introducerea sa rapid n tratamentu! cancerului a dus la neglijarea tehnicilor de termoterapie. Deoare-ce metodete descrise pn n prezent nu au reuit s rezolve toate cazurile de cancer, ncepnd din anii 1970 studiile privind termoterapia au fost reluate iar In anii 1980 s-au perfecionat tehnologiile de pro-ducerea cldurii pentru tratamentul tumorilor, fr rise pentru bolnavi. Dup anii 1990 au nceput s fie comunicate re-zultate. Date de termobiologie Cercetrile au demonstrat pe culturi de celule normale i tumorale efectul citotoxic al c ldurii. Acest efect este mai mare asupra celulelor tumorale dect asupra celulelor sntoase. S-a dovedit c citotoxicitatea data de cldur este mult mai important asupra celulelor aflate n mediu hipoxic i acid, spre deosebire de radia iile ionizante cu efect n special asupra celulelor bine oxigenate. Efectul hipertermiei se datoreaz: - unor modific ri de structure i permeabilitate la nivelul membranelor celulare; - unor modificri cantitative i calitative ale proteinelor de transport; - existenei unor modific ri cantitative i calita tive ale receptorilor celulari (membranari, nucleari). Sunt autori ce consider c termoterapia influen-eaz factorii de cretere tumorali. In plus, se tie c vasele de neoformatie ce asigur nutriia tumorii au o structur mai fragil i nu au capacitatea s se adapteze unui ftux sangvin crescut consecutiv hipertermiei care determin efracia lor. Astfel esu-tul tumoral rmne fr substrat nutritiv i celulele mor.

106

Noiuni de oncologie generaia Majoritatea autorilor ce folosesc aceast aso-ciere, consider c hipertermia sensibilizeaz celu-lele canceroase la agentul citotoxic.
25. KUMAZAKI T., RINGERTZ H. - Digital Imaging sn Aglobal Text Book of Radiology, The Nicer Centennial Book 1995, 101-115. 26. DUTU R. - Diagnosticut Morfologic al Carcinoamelor, Editura Medrcal, Bucureti, 1985. 27. COLLINS N., PETO J., BARFOOT R. - Prevalence of BRCA1 and BRCA2, Gene Mutations in Patients Winth Early-Onset Breast Cancer in Journal of The NCI vol- 91, nr. 11, 1999, 943-950. 28. LONGTIME AJ. - The Role of Molecular Probes and Other Markers in The Diagnosis of Malignancy in Dana Farber Cancer Institute Atlas of Diagnostic Oncology, ediia a ll-a, 1996, 1-4. 29. SHAFCER K. - Radiographic Evaluation of Cancer in Dana Farber Cancer Institute Atlas of Diagnostic Oncology, ediia a ll-a, 1996, 5^24. 30. SOUTHERN F.J., WARSHAW L.A. - DNA Ploidy Analysis of Mucinous Cystic Tumors of The Pancreas: Correlation of Aneuploidy with Malignancy and Poor Prognosis in Cancer 77/1, 1996, 58-63. 31. ROSENTHAL D.L. - Automation and The Endangered Future of The Pap Test in Journal of The NCI vol. 90, nr. 10, 1998, 738-750. 32. STAT BITE - Age Distribution of Cancer Cases in The USA, in Journal of The NCI, vol. 90, nr. 2, 1998, 95. 33. GAMMON M.D., JOHN E.M., BRITTON J.A. - Recreational and Occupational Physical Activities and Risk of Breast Cancer in Journal of The NCI vol. 90, nr. 2, 1998, 100-118. 34. ARZIMANOGLOU 1.1., GILBERT F., BARBER R.H. - Microsatellite Instability in Human Solid Tumors in Cancer 82/10, 1998, 1808-1921. 35. GALLOWAY D.A. - Papillomavirus Capsids: a New Approach to Identify Serological Markers of HPV Infection, in Journal of The NCI vol 86, nr. 7, 1994, 474-476. 36. SILVESTRINI R., VENERONI S., DAIDONE M.G. - The Bcl2 Protein: a Prognostic Indicator Strongly Related to p53 Protein in Lymph Mode-Negative Breast Cancer Patients in Journal of The NCI, vol. 86, nr. 7, 1994, 499-505. 37. TOMATIS L. - Socioeconomic Factors and Human Cancer in International Journal of Cancer, vol. 62, nr. 2, 1995 121125. 38. MCLAUGHLIN K.J., HRUBEC Z., BLOT W. - Smoking and Cancer Mortality Among U.S., Veterans: A26-Year Followup n International Journal of Cancer, vol. 60, nr. 2, 1995, 190-193. 39. CAPPELAERE P., CHAUVERGNE J., ARMAND P. Criteres de Toxicit In Manuel Pratique de Chimiotherapie Anticancereuse editura Springer-Verlag, 1992, 555. 40. CHIRICU I. - Cancerologie, Editura Medical , 1984. 41. GELEHRTER D.T., COLLINS S.F. - Principles of Medical Genetics, Williams & Wilkins, 1990. 42. Hill CM., Roberts M.J., Schwab F. - Imaging Techniques in The Diagnosis and Staging of Gastrointestinal Cancer in Gastrointestinal Oncology, J.B. Lippincott Company, 1992, 13-19. 43. MAEDA M., NAGAWAH., MAEDAT. - Alcohol Consumption Enhances Liver Metastasis in Colorectal Carcinoma Patients In Cancer 83/8, 1998, 1483-1489. 44. METTLIN J.C. - Cancer Epidemiology 50 Years Later in Cancer 83/7, 1998, 1275-1278. 45. WEISBURGER H.J. - Can Cancer Risk Be Altered BY Changing Nuthtional Traditions? in Cancer 83/7, 1998, 1278-1282. 46. HOWLEX M.P. Principles of Carcinogenesis: Viral, in Cancer Principles & Practice of Oncology, ediia a IV-a J.B., Lippincott Company, 1993, 182-200.

BIBLIOGRAFIE
1. BLANESCU I. - Elemente de Oncologie General, Bucureti. 1986. 2. ROUESSE X, TURPIN F. - Oncologie, Masson, Paris, 1993. 3. LOVE R.R. - Cellular and Molecular Biology of Cancer in Manual of Clinical Oncology, UICC, sixth edition, 1994, 3-15. 4. BRYAN G.T. - Natural Histories of Cancer in Manual of Clinical Oncology, UICC, sixth edition, 1994, 18-35. 5. BOSCH F.X. - Cancer Etiology in Manual of Clinical Onco logy, UICC, sixth edition, 1994, 56-91. 6. HAMILTON C.R., BLAQUIERE R. Diagnosis and Patho logy in Manual of Clinical Oncology, UICC, sixth edition, 1994, 18-35. 7. KUPCHELLA C.E. - Cellular Biology of Cancer in Cancer Nursing Principles and Practice, second edition, 1990, 43-58. 8. ALKIRE K., GROENWALD S.L. - Relation of the immune System to Cancer n 177-189 pg., Cancer Nursing Princi ples and Practice, second edition, 1990, 72-91. 9. MAXWELL M. - General Principles of Therapy. 10. YARBRO J. - The Scientific Basis of Cancer Chemothe rapy in The Chemotherapy Source Book, Williams and Wilkins, second edition, 1997, 3-19. 11. DISAIA J.PH. CREASMAN T.W. - Clinical Gynecologic Oncology, Mosby Year Book, fourth edition, 1993, 1-37. 12. MAKAJIMA M., SAWADA H. - The Prognostic Significance of Amplification and Overexpression of c-met and c-erbB2 in Gastric Carcinoma in Cancer 85/9, 1999, 1894-1903. 13. BOTSTEIN D. - Structure and Function of the Gene in Clinical Oncology, Churchill Livingstome, 1995, 1-37. 14. STOMPER C.P. - Cancer Imaging Manual, J.B. Lippincott Company, 1993. 15. EXTRA J.M. - Facteurs G netiques de la carcinogenese in /dees clefs en cancerologie, Sandoz, 1994, 41-63. 16. OLESKE D,r GROENWALD S.L. - Epidemiology of Cancer in Cancer Nursing Principles and Practice, Jones and Bartlett Publishers Boston, 1990, 3-27. 17. COHEN G.I. - Biotherapeutic Strategies in Melanoma Sys temic Chemotherapy and Biotherapy of Melanoma in Asco 1999 Educational Book, 116-117. 18. HENSHAW C.E. - The Biology of Cancer in Clinical Onco logy edt ia a Vll-a , W.B. Saunders Company, 1993, 1-23. 19. LANGMUIR K.V., SCHWARTZ I.S., PATTERSON B. Principles of Surgical Oncology in Clinical Oncology ediia a Vll-a, W.B. Saunders Company, 1993, 41-51. 20. SAUSVILLE A.E. - Cyclin Dependent Kinases: Novel Targets for Cancer Treatment n Asco 1999 Educational Book, 9-20. 21. GERSON L.S. - Cancer Gene Therapy: Clinical Trials and Their Scientific Basis n Asco 1999 Educational Book, 132140. 22. COLLINS M.J. - Positron Emission Tomography for Selec tion and Assessment of Therapy in Asco 1999 Educational Book, 600-603. 23. WASSERMAN H.T. SHAW G.E., LARSON A.D. - Stereotactic Radiosurgery in Asco 1999 Educational Book, 615620. 24. SMITH HANS-JORGEN - Modalities and Methods in Aglobal Text Book of Radiology, The Nicer Centennial Book 1995, 47-84.

107

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL


47. SHIELDS G.P., HARRIS C.C. - Principles of Carcinogene52. sis: Chemical n Cancer Principles & Practice of Oncology, edi ia a IV-a J.B., Lippincott Company, 1993, 200-213. 48. HALL J.E. - Principles of Carcinogenesis: Physical In Cancer Principles & Practice of Oncology, ediia a IV-a J.B., 53. Lippincott Company, 1993, 213-228. 49. ROSENBERG A.S. - Principles of Surgical Oncology Tn Cancer Principles & Practice of Oncology, edi ia a IV-a" 54. J.B., Lippincott Company, 1993, 238-248. 50. HELLMAN S. - Principles of Radiation Therapy in Cancer Principles & Practice of Oncology, ediia a IV-a J.B., 55. Lippincott Company, 1993, 248-276. 51. DEVITA T.V., Jr. - Principles of Chemotherapy n Cancer 56. Principles & Practice of Oncology, ediia a IV-a J.B., Lippincott Company, 1993, 276-293. GREVER R.M., CHABNER A.B. - Cancer Drug Discovery and Development n Cancer Principles & Practice of Oncology, editia a IV-a" J.B., Lippincott Company, 1993, 328-340. MOUL W.J., GADDIPATI J. - Molecular Biology of Prostate Cancer: Oncogenes and Tumor supressor Genes in Prostate Cancer, Wiley-Liss. 1994, 19-47. Patologie ChirurgicalS pentru Admitere n Rezideniat sub Redacia Prof. Dr. N. Angelescu, Editura Celsius, Bucureti, 1997, 5. FEARON R.E. - Oncogenes and Tumor Supressor Genes in Principal Oncology; Churchill Livingstone, 1995. 11-41. FLEMING H.W., WEISSMAN L.J. - Hematopoietic Stem Cell in Principal Oncology; Churchill Livingstone, 1995. 127-135.

A ir 9

lal ce fie pei 108

MODIFIC RILE PRECURSOARE <DE GRANI ) SAU PRECANCERELE N ONCOLOGIE


I. BLNESCU, RODICA ANGHEL

A. Condiii precursoare (precanceroase) B. Leziuni precursoare (precanceroase)


Leziuni histologice

Bibliografie

Noiunea de precancer a fost folosit n ara noastr de Victor Babes cu mai bine de 100 de ani n urm (8). De atunci i pn n ziiele noastre aceast entitate clinic , biologic i histologic a fost amplu dezbtut. Pe parcursul anilor au aprut deci idei contradictorii n sensul c o bun perioad de timp posibilitatea existenei unei stri premaligne care s ajung n stadiul de malignitate a fost ne-gat, leziunile respective fiind considerate ca leziuni asociate unor cancere. De asemenea, nu a existat i nici n prezent nu exist terminoiogie una-nim acceptat care s exprime marea diverstate a acestor modificri. Cu toate acestea majortatea autorilor, recunosc n prezent posibilitatea existenei unei stri precanceroase, care diagnosticat i co-rect tratat constituie o modalitate important de profilaxie a cancerului, aa cum de altfel s-a pre-vzut n 1964 de ctre OMS, ntr-un raport consa-crat prevenirii mbolnvirii prin cancer (7). Dup 1964 aceast problem a fost abandonat o bun perioad de vreme, fiind reluat n ultimii 5 ani n toate centrele oncologice importante din lume. n ultima decad, cercetrile s-au extins nu numai la om ci i !a animale i chiar plante. In 1941, Montpellier a dezbtut subiectul ntr-o monografie intitulat Stri precanceroase. Semnificaia biolo-gic i practic" i a em is dou ipoteze: a) cancerele n majoritatea ior sunt precedate de o stare precanceroas ; b) recunoaterea i tratamentul corect at acestora, permite prevenirea apari iei cancerelor clinice (7). Dup 45 de ani, aceste afirmaii au rmas va-labile, iar n prezent se desfoar numeroase cer-cetri care ncearc s caracterizeze aceste modi-ficri, cu elaborarea unor strategii pentru desco-perire i tratament adecvat.

n prezent pentru aceste modificri se foiosesc denumirile de: stri precanceroase, stri de grani (frontier) sau stri precursoare. Ele sunt dezordini tisulare cu expresie clinic, imagistic, biologic i histopatologic care ntr-un timp mai scurt sau mai lung pot evolua ctre un cancer invaziv. Aceast evoluie nu este obligatorie pentru toate modificrile i nu se poate preciza nici timpul exact necesar pentru transformarea In cancer invaziv. Cancerul ajunge in forma invaziv (depirea membranei bazale) n mai multe etape, care sunt deja cunoscute (2). n apariia strilor de grani (precursoare) intervin dou categorii de factori: 1. factor! genetici (transmitere ereditar , unele anomalii congenitale i/sau predispoziie genetic); 2. factori din mediul nconjur tor (tutunul, alcoolul, substan e chimice, virusuri, radia ii ionizante etc.) (1) Strile precursoare (precanceroase) cuprind anomalii mai uor sau mai dificil de diagnosticat. n unele situaii ele sunt mai uor de recunoscut prin metode clinice i/sau imagistice (exemplu: krauro-zis vulvar, displaziile colului uterin, polipoza diges-tiv etc.) n timp ce alteie presupun tehnici i teh-nologii mult mai complexe cum ar fi: studiul proto-oncogenelor activate, determinarea anomaliilor cro-mozomiale, studiul unor enzime, determinarea unor antigene tumorale etc. Multiplele modificri gene-tice pot fi determinate cu ajutorul tehnicilor de bio-logie molecular. Hibridizarea in situ i hibridizarea genomic comparativ sunt dou tehnici noi care permit detectarea anomaliilor cromozomiale att n leziunile premaligne ct i n tumora primar. n cancerele capului i gtului polisemia cromozo-mial a fost pus n eviden n 35% din cazuri n epiteliul normal adiacent tumorii, n 65% din cazuri 109

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL In epiteliul hiperplazic i n 95% din cazuri la nivelul displaziilor i n regiunea tumoral . n plus, s-a artat c la indivizii cu leucoplazie sau eritroplazie ridicarea gradutui anormalitilor cromozomiale se asociaz cu un rise nalt pentru dezvoltarea cance-rului cavitii bucale (4). Studiile apreciaz c aproximativ 90% din can-cerele umane se dezvolt ca urmare a evolu iei unor stri precanceroase, dar procesu! de edificare a unui anumit cancer adesea poate dura un timp foarte ndelungat. Cunoaterea acestor stri precursoare este im-pus de cei puin trei considerente: - recunoaterea tipului de precancer i a factorilor care II determin n vederea ndeprtrii aces tor factori; - ntreruperea evoluiei acestor stri precursoare pentru a evita evoiuia ctre un cancer invaziv; - depistarea unui microcancer care este mult mai uor de tratat, cu un cost mai redus i rezultate mult mai bune. n domeniul tehnologiei i al clasificrii privind aceste anomalii exist nc ambiguit i i chiar confuzii. In cancerul colului uterin marea majoritate a autorilor sunt de acord cu definirea precis a acestor leziuni precanceroase. n schimb n cancerul snului unii autori prefer termenul de masto-patie cu rise crescut de evoluie spre malignizare intr-un timp mai scurt sau mai lung. Acest rise este mprit n trei categorii: - fr rise de evoluie spre malignitate: chisturi mici, mastoz fibrochistic neproliferativ sau cu proliferare sczut i fr atipii, papiSoame simple; - rise moderat-mastoz proliferativ cu hiperplazie moderat sau important^, fr atipii, chisturi man, adenoz sclerozant; - rise important-mastoz proliferant cu hiperplazie atipic. Aceste mastopatii proliferante se caracterizeaz prin ieziuni de hiperplazie epitelial de intensitate i gravitate variabil (6). Noi am adoptat terminologia i dasificarea OMS n sensul c aceste modificri se mpart n dou mari grupe, respectiv conditii precursoare (de precancer) i leziuni precursoare sau leziuni precanceroase. vaziv, ns nu se cunosc factorii carcinogeni exo-geni, care determin aceast evoluie, Din aceast categorie fac parte urm toarele anomaii i afec-iuni: 1. Existena n materialul genetic celular al unor protooncogene activate (oncogene) care pot determina apariia unor stri clinice i biologice precur soare sau a unor cancere (exemplu: transmitrea direct a genei BRCA 2 la brbat produce ginecomastie unilateral cu ectazie canalicular , urmat de malignizare. 2. Anomalii cromozomiale: trisomia 21, sindromul Klinefelter i deleii cromozomiale. Trisomia 21 (sindromul Down) predispune la apariia leucemiilor acute. n plus determin i tumori solide cu o frecven de 10-20 de ori mai mare fa de persoanele care nu au acest sindrom. Sindromul de delete al cromozomului 13 se asociaz frecvent cu retinoblastomul bilateral. 3. Polipoza rectocolic {transmitere ereditar auosomal dominant) se malignizeaz n proporie de 90-100%. 4. Xeroderma pigmentosum - afeciune ereditar caracterizat prin defecte de reparare ale moleculelor de ADN - predispune la apariia cancerelor cutanaie la persoanele expuse la radiaia ultraviolet. 5. Alte sindroame de instablitate cromozomial cum ar fi sindromul Bloom caracterizat prin retard mental, telangiectazii prezint riscul de a dezvoita o leucemie acut n 20% din cazuri i limfoame. 6. Anemia Fanconi - predispune la apariia ntr-un procent ridicat a leucemiei acute mieloide i a cancerelor epidermoide ale jonc iunilor cutaneomucoase. 7. Sindromul de ataxie - telangiectazie carac terizat prin ataxie cerebeloas progresiv, telan giectazii oculare i cutanate, deficit imunitar i riscul pentru hemopatii maligne, mai ales limfoide, 8. Neurofibromatoze de tip I sau boala von Recklinghausen, care se transmite ereditar autosomal dominant, se prezint cu multiple neurofibroame, pete pigmentare cafe au lait", molluscum. Neurofibroamele evolueaz adesea c tre neurofibrosarcoame i In plus predispun la apari ia unor

A. CONDITII PRECURSOARE (PRECANCEROASE) Sunt stri biologice, histologice i/sau clinice cu o mare tendint de a evolua catre un cancer in-

glioame cerebrale. 9. La aceste afeciuni, trebuie menionate i cancerele familiale multiple; dei sunt rare, literatura le menioneaz - de exemplu: sindromul 110

Li-Fraumeni, care nu se asociaz cu o anomalie citogenetic , ns s-a constatat o modificare de expresie a genei P53. Acest sindrom se asociaz cu un rise crescut pentru sarcoame, cancer mamar,

Noiuni de oncologie general tumori cerebrale, osteosarcoame i leucemie acut limfoid. De asemenea menionm boala Cowden care pe lng hamartoame cutanate poate deter-mina n 30-50% din cazuri cancere mamare i mai rar tumori tiroidiene (7). 10. Disgeneziile, cum este disgenezia testicular nsoit de criptorhidie, se malignizeaz n peste 70% din cazuri. Disembrioplaziile (erori ale organo-genezei cu malpozi ii) constituie alt exemplu -menionm teratoamele mediastinale. Distrofiile re-prezentate de anomalii de nutri ie tisular aa cum se ntmpl n mastoza fibrochistic i kraurozisul vulvar (5). Leziuni histologice Hiperplazia se caracterizeaz prin formarea n exces a unui anumit tip de esut histologic normal. Poate fi tipic sau atipic . Hiperplazia tipic nu prezint modificri semnificative la nivel celular, n timp ce hiperplazia atipic prezint unele anomalii citologice (de exemplu: hiperplazia adenomatoas atipic a endometrului). Metaplazia prezint transformarea morfologic i chiar func ional a unui esut diferen iat ntr-un alt tip de esut difereniat. In patologie ntlnim numeroase exemple: - metaplazia epiteliului urotelial n epiteliu pavimentos din care se dezvolt n unele cazuri tu morile de tip pavimentos ale vezicii urinare; - metaplazia epiteliului cilindric al endocolului n epiteliu pavimentos; - metaplazia apocrin la nivelul glandei mamare; Displazia este o leziune mai complex n care ntlnim att anomalii celulare c t i arhitecturale ce apar mai ales n esuturile adulte, care de cele mai multe ori sunt n curs de reparare. A fost des-cris initial pentru colul uterin i ulterior termenul de displazie a fost folosit pentru toate epiteliile i chiar pentru esuturile conjunctive. Leziunile displazice mult vreme pot rmne n stadiul de reversibilitate ns n acelai timp, se malignizeaz eel mai free-vent. Au fost descrise trei grade de displazie (uoar, medie i sever sau agravat ), displazia sever putnd fi confundat cu carcinomul in situ". Carcinomul in situ" este leziunea precursoare considerate cea mai evoluat i cea mai grav pentru epitelii. Este o proliferare histologic malign, care ns nu a depit membrana bazal , nu are un contact direct cu sistemul vascular i nu prezint riscul disemin rii la distan . O mare parte din autori consider carcinomul in situ" o leziune precursoare, n timp ce numeroi clinicieni l consider un cancer foarte incipient care corect tratat se vindec n 100% din cazuri. De altfel, UICC con-sidera carcinomul in situ" treapta de Tis, iar n gruparea pe stadii reprezint stadiul O" (Tis N0M0). Aceast hotrre a comisiei pentru stadializarea tumorilor a UICC, de a considera carcinomul in situ" un stadiu 0 se datoreaz faptului c oblig medicii s descopere cat mai multe cancere n acest stadiu unde procentul de vindecare este absolut. Durata de evoluie a strilor precursoare este variabil de la un organ la altul de la c iva ani pn la zeci de ani (8). Acest interval de timp este extrem de pre ios pentru medicul avizat, care are 111

B. LEZIUNI PRECURSOARE (PRECANCEROASE) Apar ca urmare a aciunii unor ageni cunoscui externi sau interni. Sunt leziuni histopatologice care sub influena factorilor de rise pot evolua ctre un cancer. Din punct de vedere histologic leziunile primare, de cele mai multe ori, sunt difuze i/sau multifocale i implic alterarea materialului genetic celular. Acest tip de leziuni pot prezenta modificri cli-nice cum ar fi plcile leucoplazice, hiperkeratoza, adenoamele mamare, tumorile phyllodes ale snu-lui ulceraii de mici dimensiuni la nivelul colului uterin, nevii pigmentari; n alte situaii ele pot fi desco-perite cu ajutorul unor metode imagistice (radio-logice, endoscopice, ecografice etc.) ns sunt i situaii cnd ele nu se evideniaz dect cu ajutorul unor metode de laborator dintre care menionm determinarea unor markeri antigenici, examenul cito-logic i mai ales biopsia cu examen histopatologic. Aspectele clinice i imagistice sunt oarecum caracteristice pentru fiecare organ, n timp ce din punct de vedere histologic se descriu grade de gravitate diferit (schema 1).
HIPERPLAZIE

METAPLAZIE

DISPLAZIE CARCINOM in situ"


precursoare histologice.

Schema 1 - Leziuni

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURG1CAL posibilitatea s le descopere fie prin examen clinic, fie prin examen mai complex specific fiec riu organ. Este locul s menionm valoarea unor in-vestigaii imagistice i endoscopice i mai ales cele histologice (8). Odat diagnostics pus, devine imperios trata-mentul, care va trebui individualizat pentru fiecare tip de stare precanceroas i pentru fiecare bolnav. In plus, dup tratament aceast categorie popu-laional ar trebui supravegheat medical, prin con-troale anuale, deoarece n multe situaii apare riscul unor noi asemenea leziuni (ia nivelul snului, co-lului uterin etc.). In concluzie, leziunile precursoare trebuie considerate factor major de rise pentru cancer, corect diagnosticate i tratate. BIBLIOGRAFIE
1. Auerbach O., Stant A.P. Hemmond Ec. - Grafinn Changes in bronchial epithelium in relation to cigarette smoking to lung cancer; 2. Farber E. - The rnultistep nature of cancer development Cancer Res.1984; 44; 4217-4223; 3. Silverman S. Jr, Gorsky M, Lozada F. - Oral leukoplakia and malignant transformation: a follow-up study of 257 pacients Cancer 1984; 53; 563-568; 4. Lee JS, kirn SY, Hang WK, et al - Detection of chromosomial poysemy in oral leukoplakia, a premalignant lesion: J.Natt Cancer Inst. 1993;85; 1951-1954; 5. Rodica Duu - Diagnosticul morfologic al carcinoamelor, Edit. Med. 1985, p114; 6. Sanglier. J, Antoine E.-C. - Cancer du sein; 1996 p6; 7. Demaille A., Cappelaere P. - Prevention et diagnostic des cancers; Flammarion Medicine - Sciences, 1989; 8. R. Anghel, I. Blnescu - "Cancerul colului uterin" editura Amaltea, 1996.

112

Explorri moderne n chirurgie

E. TRCOVEANU, M. GRIGORA , V. RUSU, CIPRIANA TEF NESCU

Ecografia
Ecografia preoperatorie Regiunea cervical Snul Abdomenul Patologia hepato-biliar Patologia splinei Patologia gastrointestinal Retroperitoneul Patologia pancreasului Patologia renal i suprarenal Coleciile postoperatorii Ecografia intervenional Ecoendoscopia (ecografia perendoscopic) Carcinoamele digestive Carcinomul esofagian Tumorile esofagiene submucoase Carcinomul gastric i esogastric Linita gastric Limfomul gastric Tumorile gastrice submucoase Carcinoamele rectale Tumorile viloase Tumorie submucoase Procesele inflamatorii Litiaza coledocian Calangiocarcinomul coledocian Pancreatita cronic Carcinomul pancreatic Tumorile endocrine Tumorile ampulare Ecografia intraoperatorie Patologia cilor biliare Patologia pancreasului Patologia endocrin Patologia vascular Ecografia laparoscopic Angiografia Tehnica Pregtirea pacientului Contraindicaii Puncia artehal i cateterizarea Sistemul venos Angiografia pemperatorie Angiografia terapeutic Scintigrafia Explorri tiroidiene in vivo: scintigrafia tiroidian Imagini scintigrafice n diferite patologii tiroidiene

Nodul rece" Gua multinodular Scintigrafia tumoral Tumori de gland parotid Tumori osoase Tumori hepatice Ganglionu! sentinel Hemoragii oculte Scintigrafia pulmonar Terapia cu radioizotopi Tomografia computerizat Descrierea aparaturii Avantajele metodei Limitele metodei Contrastui in CT Valoarea diagnostic a CT Pregtirea bolnavului pentru examenul computer-tomografic Pregtirea general Pregtirea special Contraindicaiile examenului CT Protocoatele de examinare CT Examenul CT a\ toracelui Examenul CT al abdomenuiui Examenul CT al pelvisului Rezonana magnetic nuclear Principiul metodei Aparatura fn IMR Indicaiile IMR Contraindicaii Pregtirea pacientului pentru examinarea IMR Principiile interpretrii imaginilor n IMR Interpretarea imaginilor in IMR Aplicatii clinice Torace esuturi moi Abdomen A. Ficatul B. Pancreas C. Stadializarea neoplaziilor pelvine D. Spaiul retroperitoneal E. Glandele suprarenale F. Rinichii G. Patologia pelvin la brbat H. Patologia pelvin la femei Avantajele IRM Limitele IRM Bibliografie

i 5 Tratal dc chirurgic, vol. I

113

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL Radiologia ofer de peste un secol imagini ale cor-pului uman utilizate n medicin n scop diagnostic i terapeutic. n 1885, W.C. Roentgen realizeaz cu ajutorul ra-diaiilor electromagnetice prima reprezentare grafic a anatomiei vii, semnnd actul de natere al unei noi specialitai medicale, radiologia, cea care prin capaci-tile diagnostice mereu nnoite a contribuit la progre-sul celorlalte specialitai medicale. n anul imediat urmtor, 1886, era deja posibil examinarea tubului digestiv prin fluoroscopie/radioscopie cu ajutorul sulfa-tului de bariu, prima substan de contrast utilizat n radiodiagnostic. n 1934 a fost acordat premiul Nobel pentru des-coperirea radioactivitii artificiale. Medicina nuclear, specialitate medical nscut din acest progres tiin-ific, utilizeaz mici cantiti de radioizotopi pentru a oferi date despre funcia organelor investigate. Perfecionarea substanelor de contrast a fcut posibil vizualizarea arterelor i venelor prin injectarea direct a acestor substane n vase. n 1953, Seldinger descrie tehnica punciei femurale, devenit de atunci calea cea mai folosit pentru introducerea cateterelor in angiografie. Perfecionarea aparaturii radiologice ori a filmelor radiografice a redus expunerea pacienilor la radiaiile ionizante, n condiiile n care calitatea imaginilor radiografice a crescut continuu. Cu toate acestea, valoa-rea diagnostic este limitat de eel puin dou motive: 1. radiografia poate diferenia doar patru structuri ale corpului uman, n funcie de densitatea radiologic a acestora: os/calciu, esut moale/fluid/lichid, grsime, gaz. 2. imaginile sunt rezultatul unui proces de sumaie, planurile strbtute succesiv de razele X sunt suprapuse pe o aceeai suprafa fotosensibil. Tomografia convenional realizeaz imagini axiale ale corpului uman, obinute de obicei n plan frontal sau parasagital, mai puin n plan axial. Tubul radio-gen i filmul se deplaseaz simultan i solidar n jurul unui punct central situat n planul corpului care ur-meaz s fie studiat. Structurile din planul focal sunt vizualizate n detaliu, restul planurilor fiind estompate. Ecografia (US), tomografia computerizat (CT), re-zonana magnetic nucler (IRM) sunt tehnici ima-gistice care produc imagini secionale ale corpului uman. n esen, toate aceste metode exploreaz doar o seciune a corpului uman i realizeaz o imagine bi-

dimensional a acestei structuri tridimensionale. Rezultatul este o imagine digital, o matrice n care fie-care element sau pixel este reprezentat de o valoare numeric. Imaginile matriciale nu se realizeaz direct ca n radiografia conventional, ci sunt reconstruite de computer prin procedee matematice n funcie de datele achiziionate n cursul examinrii pacienilor. n US sunt procesate matematic semnalele re-cepionate de traductor, n CT semnalele de la de-tectori, iar n IRM semnalele de la antene. Aceste semnale sunt proporionale cu o anumit proprietate a esuturilor examinate, de exemplu n CT capacitatea esuturilor de a atenua razele X. Astfel, imaginea matriceal este, de fapt, o hart a distribuiei spaiale n seciune a proprietii studiate. Un convertor analog-digital stabilete o relaie ntre valorile numerice ale imaginii matriceale i tonuri de gri ale imaginii afiate pe monitorul TV. Imaginile astfel obinute pot fi ajustate n ceea ce privete luminozitatea i contrastul, iar informaia me-dical este exploatat n CT i IRM prin schimbarea ferestrelor" de afiare a imaginilor, adic prin se-lectarea i afiarea preferenial a unei game valorice de pixeli. Procedeul este util pentru vizualizarea mai bun a fiecrei structuri, de exemplu 114

In CT ferestrele de plm n, os, mediastin etc.

ECOGRAFIA Ecografia preoperatorie Primele aplicaii ale ultrasunetelor se gsesc n perioada anilor '40, n medicin fiind introduse abia n anii 70, dup descoperirea scalei gri i a ecografiei n timp real; aparatura a fost perfecionat continuu, s-au miniaturizat trans-ductorii, iar prin introducerea ecografiei Doppler color aceast explorare a cunoscut o extindere fr precedent. Cea mai important pies a unui ecograf este transductorul care emite fascicule de ultrasunete cu durata de 1 ms i la intervale de 1 ms ntre ele (sau variabile ntre 100 i 250 ms, n funcie de adncimea de penetrare, n imaginite n timp real). Unitatea de msur a ultrasunetelor este ciclu/ sec, iar frecvena se msoar n Hz (1 Hz reprezint o vibraie a unui cristal ntr-o secund). Banda de frecven obinuit utilizat este 1-30 Hz. Cel mai free-vent se lucreaz cu 2, 3; 3,5 si mai ales cu 5 si

Explorri moderne n chirurgie 7,5 Hz. Undele vor penetra mai puin dac rezoluia este crescut prin creterea frecvenei. Totodat, transductorul ndeplinete i rolul de receptor al ecourilor la zona de interfa acustic, re-zultate prin traversarea esuturilor de ctre fasciculul de ultrasunete. Ecourile pot fi vizualizate cu ajutorul unui tub catodic, fie sub forma de deflecii (modul A), fie sub form de semnale (spoturi) luminoase (modul B). Ima-ginea final este data de sumarea semnalelor luminoase obinute prin trecerea transductorului de-a lun-gul regiunii examinate ntr-un plan fix. Ecografele moderne ofer imagini n dinamic, imagini ce sunt construite concomitent cu deplasarea transductorului n seciunea dorit, acest fapt datorn-du-se unei memorii digitale rapide de stocare a in-formaiilor. Pentru a reduce reflecia ecourilor n cmpul vizual, ntre transductor i membrana de contact a sondei exploratorii este interpus un strat de lichid de impedan acustic. Transductorul are rolul de a converti curentul electric n unde sonore i invers. Exist dou mari grupe de transductoare: cu sistem mecanic (rotatorii sau oscilante), cele mai folosite i cu sistem electric. Se folosesc transductori cu reele liniare, cu reele ine-lare, transductori n concordan de faz, sonde intra-corporeale (transrectale, transvaginale, transesofa-giene, intravasculare) i intraoperatorii. Ultrasonografia folosete ca principiu teoria piezo-electric care demonstreaz c ultrasunetele apar ca rezultat al modificrii formei unor cristale sub aciunea cmpului electric; ultrasunetele orientate spre aceste cristale creeaz impulsuri electrice. Regiunea cervical Ecografia este foarte sensibil n detectarea no-dulilor tiroidieni, dar nu poate diferenia leziunile ma-ligne de cele benigne. n gua difuz, structura glandei este neomogen, cu ecogenitate similar parenchimului normal. n gua nodular, ecografia va evidenia unul sau mai muli noduli, cu un contur bine delimitat (se pot depista noduli < 5 mm). Nodulul chistic are ecogenitate cres-cut (fig. 1). Nodulii cu calcificri periferice sau centrale pre-zint zone hiperecogene cu con de umbra posterior. In boala Basedow tiroida este mrit de volum, are ecogenitate sczut, iar vasele tiroidiene sunt dilatate, aa cum arat ecografia Doppler color.

Fig. 1 - In lobul tiroidian drept, formaiune cu mixt coninut predominant lichidian; n lobul stng tiroidian formaiune solid, bine delimitat, cu coninut vag neomogen.

Adenomul toxic apare ecografic ca un nodul omo-gen, cu halou subire, hipoecogen, hipervascularizat. In majoritatea cazurilor, neoplasmele tiroidiene nodulare sunt hipoecogene, cu un contur imprecis delimitat, cu halou incomplet, neregulat. Singurele cri-terii de malignitate sunt infiltrarea structurilor vecine i metastazele n ganglionii limfatici regionali. Un avantaj al metodei este posibilitatea de realizare a punciei-biopsie ecoghidate pentru leziunile nepalpa-bile. In tiroidite aspectele ecografice sunt nespecifice. Adenomul paratiroidian, hiperplazia i carcinomul paratiroidian (leziuni care pot determina hiperpara-tiroidism primar) au aspecte ecografice asemn-toare. De obicei, se evideniaz o leziune ovalar hipoecogen, situat posterior de tiroid, de care este desprit printr-o capsul subire ecogen. Ecografia poate identifica glande paratiroide supranumerare sau n poziii ectopice. US poate evidenia diverse tumori cervicale sta-bilind tipul lezional (solid sau chistic) i metastazele ganglionare cervicale. Chisturile branhiale sunt ovalare, anecogene, cu perei subiri, situate lateral. Chisturile canalului tireoglos au aceleai carac-tere, dar sunt situate pe linia median i sunt depla-sabile prin protruzia limbii. Hemangiomele i limfangiomele cervicale apar ca mase hipoecogene, cu margini neregulate, cu aspect caracteristio Tn ecografia Doppler color. Lipoamele SUP.* hipo- sau niperecogene, ncapsu-late, n timp ce tumorile neurogenice sunt adiacente 115

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL nervilor i apar ca mase omogene cu ecogenitate redus, fr invazia structurilor vecine. Tumorile maligne sunt hipoecogene, neregulate, infiltrnd vasele i structurile vecine. Nodulii limfatici metastatici cervicali sunt hipoeco-geni i au contur regulat cnd sunt de dimensiuni mici i au structur variabil, uneori cu microcalci-ficri, cu margini neregulate cnd sunt mai volumi-noi. Snul Ecografia permite depistarea formaiunilor chistice cu diametru peste 25 mm i a formaiunilor solide cu diametru > 0,5 cm. US are un rol deosebit n depistarea dilataiei chistice a canalalelor galactofore i a papiloamelor intrachistice care se vizualizeaz retroareolar, aceste formatiuni fiind mai rar diagnosticate clinic deoarece nu se nsoesc de mase palpabile. In cazul chisturilor palpabile, aspectul ecografic este caracteristic - formaiune rotunda, bine contu-rat, anecogen, cu amplificare acustic posterioar (fig- 2).
+0= 31m *Q=

Fig. 3 - Formaiune solid, hipoecogen, imprecis delimitat, care invadeaz lama adipoas posterioar - carcinom mamar.

Ecografia este util n ghidarea biopsiei cu ac fin, care va preciza diagnosticul. Abdomenul Ecografia i-a dovedit pe deplin eficiena n explo-rarea patologiei intraabdominale, n prezent fiind pre-ferat altor metode, deoarece este rapid, inofensiv i ofer imagini de o nalt rezoluie, chiar i despre structuri de mici dimensiuni. Totui, rezultatele sale sunt limitate pe de o parte de barajul" opus de gro-simea i structura peretelui abdominal la trecerea ultrasunetelor (dezavantaj ameliorat prin folosirea de frecvene de 3,5 MHz care au o penetran mai bun, dar o rezoluie mai slab), iar pe de alt parte de interferarea imaginilor de ctre gazele din intestin. Uzual, se folosesc frecvene de 5-7,5 MHz care dau imagini cu o rezoluie mai crescut. Se utilizeaz un scanner care lucreaz n modul B, fix sau portabil, la care este ataat printr-un cablu sonda de explorare (convex, linear, n T") care permite evidenierea organelor sau a altor structuri intraabdominale prin trecerea sa peste peretele abdominal. Imaginile obi-nute pot fi nregistrate i printate pe o hrtie special. La aparat este conectat un reglator al intensitii fasciculului de ultrasunete (acionat manual la eco-grafele de ultima generaie) deoarece densitatea esuturilor este diferit i pot apare erori n cursul explorrii. Dac structurile examinate sunt prea apro-piate de peretele abdominal este necesar interpune-rea unui balon (pungi) cu ap ntre sonda ecografului i peretele abdominal, n caz contrar rezoluia imaginii (perceperea celor mai mici detalii) fiind mai redus.

Fig. 2 - Formatiuni lichidiene bine delimitate, cu coninut omo-gen - chisturi mamare.

Ecografic, fibroadenoamele sunt relativ hipoecogene n raport cu esutul mamar din jur, au forma ovoid i limite nete. Tumorile Phyllodes au dimensiuni mari, ecogenitate sc zut i sunt bine delimitate. Carcinoamele mamare sunt hipoecogene, cu margini neregulate, aspect neomogen, hipervascularizaie i contur peritumoral ecogen (fig. 3).

116

H234fi FRSZffl |F0 35 75 : SC88i8 FCFf r*: FR15 IS:. SS

Explorri moderne n chirurgie Patologia hepato-biliar Ecografia se execut jeun de cel putin 6 ore; pentru a evita prezena gazelor intestinale care in-terfereaz imaginile se pot administra n prealabil substane absorbante sau se recomand cteva zile un regim alimentar corespunztor. nainte de nceperea explorrii se palpeaz abdo-menul, fiind obligatoriu ca ecografistul s cunoasc datele clinice ale pacientului i ceea ce se urmrete prin acest examen. Pentru explorarea ficatului se utilizeaz sonde abdominale cu frecven e de 2,5-3,5 MHz. Bolnavul este aezat n decubit ventral, cu spatele puin mai ridicat i efectueaz inspiruri pro-funde, cu expir blocat pentru a facilita coborrea co-lonului plin cu gaze. Examinarea sistematic a ficatului permite des-crierea anatomiei segmentare ncepnd de la jonciu-nea celor trei vene suprahepatice (recunoscute prin pulsaiile intraparenchimatoase) cu vena cav aflat pe faa anterosuperioar a ficatului; mobiliznd sonda ecografului spre dreapta i spre stnga, paralel cu cele trei vene, se obin informaii despre ramificaiile acestor vase pn la nivelul ramurilor cu diametrul de 2-3 mm. Ecografia va orienta recomandarea altor investi-gaii necesare precizrii diagnosticului: scintigrafia, arteriografia, CT, IRM. Ecografia este important pentru a aprecia operabilitatea leziunii/leziunilor. Meto-da nu are sensibilitatea colangiografiei n identificarea calculilor coledocieni. Pentru examenul histopatologic al unor leziuni hepatice este recomandat biopsia ecoghidat. Ecografia poate decela hepatopatii difuze netu-morale i hepatopatii tumorale. Ciroza hepatic poate fi diagnosticat ecografic n majoritatea cazurilor, dar ntr-un procent de 10% din cazuri ficatul poate avea ecostructur normal. Fica-tul poate apare atrofic (ciroza etanoiic, stadii avan-sate) sau mrit de volum, integral sau numai un lob; contururile ficatului sunt boselate i rotunjite. Deseori este prezent steatoza care d un aspect hipereco-gen omogen sau neomogen. Structura hepatic este nodular, macronodulii fiind mai frecvent observai dect micronodulii (1-3 mm) Se gsesc i semnele de hipertensiune portal: ven port dilatat cu dia-metru > 10 mm, ascit n cantitate variabil, spleno-megalie (axul mare > 12 cm), dilatarea varicoas a venelorepiplooice, splenice, renale stngi, repermea-bilizarea venei ombilicale. In cadrul hepatopatiilor tumorale benigne se des-coper chisturi seroase, hemangioame, adenoame, hiperplazie nodular difuz i, mai ales, un chist hidatic hepatic. Ecografia evideniaz uneori, la un examen pentru alt diagnostic, prezena unui chist biliar, care frecvent apare izolat i necomplicat, identificat ca o forma-iune de dimensiuni mici, rotunda, lipsit de ecoge-nicitate, cu ntrire posterioar , fr perete (fig.4).

Fig. 4 - In parenchimul hepatic se observ cteva formaiuni anecogene, f r perete propriu - chistuh seroase.

Alteori, chitii sunt multipli, iar cnd se asociaz cu prezena de chiti renali sunt sugestivi pentru diagnosticul de boal polichistic hepato-renal. Tot ntmpltor, poate fi evideniat i un angiom hepatic - formaiune solitar, rotunda, cu dimensiuni sub 4 cm, cu hiperecogenicitate relativ omogen i ntrire posterioar, bine delimitat (fig. 5). Angioamele mari au structur neomogen, centrul fiind hipoecogen i prezint ntrire posterioar. Adenoamele hepatice apar ecografic ca noduli bine delimitai, cu structur omogen, hipoecogen sau uor hiperecogen, mai rar cu aspect heterogen mixt. Hiperplazia nodular focal se evideniaz ecografic ca o formaiune tumoral rotunda, imprecis de-limitat, cu structur izoecogen, prin care tree vase porte i suprahepatice. Pentru chistul hidatic hepatic, Gharbi descrie 5 tipuri ecografice: tipul I - chist hidatic univezicular; tipul II - imagine lichidian cu perete decolat; tipul III - colecie lichidian cloazonat (aspect areolar, n fagure de miere"); tipul IV - formaiuni pseudotumorale; tipul V - chist hidatic calcificat (fig. 6). De asemenea, se pot observa compresiunea organelor 117

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL Ecografia are un rol important n diagnosticul pre-coce al unui carcinom hepatocelular dezvoltat free-vent pe un ficat cirotic. Forma nodular de carcinom hepatocelular apare ca o formaiune tumoral rotunda sau polilobat, mai frecvent unic, hipoecogen (tumori mici) sau hiper-ecogen (tumori voluminoase), uneori cu un halou hipoecogen n jur, care este foarte sugestiv pentru diagnostic (fig. 8).

Fig. 5 - Noduli hiperecogeni, bine delimitai - aspect tipic de hemangiom.

Fig. 8 - in segmented VII/VIII hepatice, formatiune solid, hipo-ecogen, neomogen - iwpatom.

Fig. 6 - Chist hidatic hepatic multivezicular, situat Tn segmentul VII.

de vecintate i mai ales ruptura chistului ntr-un ram biliar (fig. 7).

n formele infiltrative (deseori dezvoltate dup cirozele postvirale) se constat prezena unor plaje heterogene, imprecis delimitate (fig. 9). Un semn important pentru diagnostic este evidenierea trombozei segmentare sau extinse a unui ram al venei porte, la capatui proximal al trombusului putndu-se observa un hepatocarcinom care, avnd structur foarte ase-mntoare cu a parenchimului nvecinat, poate

Fig. 7 - Chist hidatic hepatic univezicular, voluminos, complicat (fisurat).

Fig. 9 - Formaiuni solide hipoecogene, neomogene, multiple hepatom multicentric.

scpa 118

Explorh moderne n chirurgie unui examen mai puin atent. Extinderea intracanalar este depistat ecografic prin prezena unei mase tumorale cu dilatare asimetric a cilor biliare intrahe-patice. Ecografia va cuta i adenopatiile hilare sau celiace. Prin puncie ecoghidat i examen histopa-tologic se poate preciza diagnosticul. Ficatul este sediul frecvent al metastazelor, por-nite cel mai adesea de la cancerul colorectal. Forme-le nodulare, cele mai frecvente, sunt rotunde sau ovalare, cu limite imprecise, uneori confluente, cu halou peritumoral hipoecogen, realiznd aspectul de ochi de taur" sau cocard" (fig. 10). Cel mai frecvent, nodulii sunt hiperecogeni, dar se ntlnesc i noduli hipoecogeni sau forme mixte. In general, me-tastazele pornite de la tumorile mucosecretante digestive, tumorile endocrine i renale dau metastaze hiperecogene, n timp ce tumorile pancreasului exo-crin i cancerele snului dau metastaze hipoecogene. Examenul ecografic reprezint tehnica standard n depistarea numrului i a sediului metastazelor. frecvente de 3,5 sau 5 MHz (la copii i pacien ii slabi). Explorarea ncepe cu bolnavul n decubit dorsal, apoi n decubit lateral stng i ortostatism, ceea ce permite examinarea ntregii regiuni hepato-bilio-pan-creatice, o mai bun observare a pediculului hepatic i a segmentului inferior al coledocului. Imaginea este mai clar dac se cere pacientului s execute un inspir fortat i blocat pentru a cobor ficatul i vezicula biliar sub nivelul marginii costale. CBP apare ca o structur tubular fin, plasat imediat la dreapta i naintea venei porte, evideniat mai bine printr-o seciune paralel cu axul pediculului hepatic sau pe o seciune anteroposterioar prin pancreasul cefalic. Imaginile ecografice n litiaza vezicular sunt va-riabile n funcie de numrul i dimensiunea calculilor. In litiaza necomplicat vezicula biliar apare rotunda, cu perei fini; calculii se vizualizeaz ca formaiuni hiperecogene, cu ntrire posterioar, mobili cu schim-barea poziiei pacientului, mai bine evideniai cnd depesc 3 mm n diametru Calculii voluminoi au un aspect hiperecogen n arc de cere. Calculii mai mici de 3 mm se prezint fie ca mici imagini hiperecogene declive, mobile, deseori fr con de umbra posterior, fie ca un sediment decliv ecogen, cu nt-rire posterioar. Mai rar, calculii mici sunt flotani. Bila hiperconcentrat, groas", apare hiperecogen, uneori putnd s acopere imaginea calculilor. Interpretri fals pozit'ive pot s apar prin cuduri ale coletului vezicular sau n prezena gazelor intestinale. Sensi-bilitatea ecografiei n depistarea litiazei veziculare este de pn la 98%. "\n colecistita acut, semnu\ Murphy ecografic (apsarea uoar cu sonda la trecerea peste regiunea vezicular) este pozitiv. Datorit edemului i prezenei infiltraiei inflama-torii peretele vezicular este ngroat (> 4 mm), cu dublu contur (fig. 11). Colecistul este destins, cu diametru transversal > 4 cm, frecvent prezentnd n interior calculi i/sau bil groas", mai rar cu aspect ecogen al coninutului intravezicular n piocolecist (fig. 12). In colecistita gangrenoas se evideniaz necroza parietal, iarn colecistita emfizematoas (la diabetic) se vd mici arii ecogene cu umbr acustic (gaz intravezicular). Colecistita cronic apare fie ca o ngroare parie-tal mai mult sau mai puin important, fie cu aspect de vezicula de portelan", cu perete calcifiat, cu o zon reflectogen dens. 119

Fig. 10 - Metastaze hepatice de 7a un cancer colic - imagini bine delimitate, neomogene, cu halou hipoecogen (in cocard").

Diagnosticul diferenial se face cu limfoamele hodgkiniene i nonhodgkiniene, localizate la nivelul ficatului, care se prezint sub forma de noduli hipoecogeni sau ca infiltraii hiperecogene periportale. Colangiocarcinomul intrahepatic poate fi confundat cu carcinomul hepatocelular, fiind mai uor de dia-gnosticat atunci cnd se constat o dilatare locali-zat, asimetric a cilor biliare intrahepatice, cu atro-fia lobului hepatic. Ecografia rmne, deocamdat, pe primul loc n algoritmul explorrilor obligatorii ale oricrui bolnav la care se suspicioneaz o patologie biliar. Uzual se utilizeaz ecografe standard cu sonde electronice cu

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL mm w coE ttmm EOEH H

- w fffWS

* CLIMIS I CHlRURStE IftSI Fig. 11 - Colecist cu perete gros, cu edem de mucoas, ocupat de un calcul infundibular - colecistit acut litiazic.

Fig. 13 - Formaiuni hiperecogene, cu con de umbra, situate n vezicul , i o alta n CBP - litiaz vezicular i a CBP.

tomiei endoscopice, unei perforaii ulceroase n cile biliare sau unei fistule biliodigestive litiazice (fig. 14).

Fig. 12 - Colecistul este voluminos, cu perete gros n care se gsesc bule de gaz i microabcese, ocupat de un material mixt piocolecist.

Ecografia hepatobiliar pentru litiaza coledocian trebuie s examineze cu atenie convergena biliar. Imaginile pot fi interferate de prezena grsimii pediculare sau a gazelor intestinale. Calculul cole-docian este localizat mai ales n poriunea inferioar a coledocului, rareori putndu-se constata o imagine hiperecogen cu con de umbra posterior (fig. 13). Sensibilitatea ecografiei In depistarea litiazei CBP este de 40%. Frecvent asociat cu litiaza coledo-cian, litiaza intrahepatic primitiv (boala Caroli) sau secundar unui obstacol intrahepatic sau hilar poate fi rareori evideniat prin prezena unor imagini hiperecogene periportale cu con de umbra posterior, mai frecvent observndu-se dilatarea cilor biliare. Ecografia poate evidenia aerobilia produs printr-o anastomoz biliodigestiv sau secundar sfinctero-

Fig. 14 - In parenchimul hepatic se observ multiple mici imagini intens hiperecogene - Aerobilie.

Sindromul Mirizzi, aprut secundar compresiunii extrinseci a canalului hepatic printr-un calcul localizat n canalul cistic sau la nivelul coletului vezicular, poate fi diagnosticat prin dilatarea cilor biliare intrahepatice i a canalului hepatic comun, prezena unui calcul inclavat, aspect de colecistit, calibru normal al cii biliare subjacente. Tumorile benigne dezvoltate la nivelul peretelui veziculei biliare au aspecte diferite n funcie de natura leziunii (inflamatorie, hiperplazic, colestero-lotic, tumoral). Polipul vezicular d o imagine rotunda, unic sau multipl, fr ntrire posterioar, fix la schimbarea poziiei pacientului. Colesteroloza este vizualizat ca o ngroare regulat a peretelui

120

Explorh moderne n chirurgie colecistului, cu sau fr prezena unor imagini eco-gene, rotunde, cu diametru variabil (5-10 mm). Pentru adenomiomatoz, ecografia descrie ngroarea pe-retelui vezicular, cu imagini lichidiene intraparietale date de diverticuli, n interiorul crora se pot observa calculi. Leziunile maligne ale veziculei biliare se dez-volt n peste 3/4 cazuri pe litiaza vezicular, cele mai frecvente fiind colangio/carcinoamele. Semnele ecografice care orienteaz diagnosticul spre colangio-carcinom sunt dilatarea cilor biliare intrahepatice, care se oprete brusc la nivelul tumorii, ngroarea peretelui biliar, adenopatie pedicular i celiac. n boala Caroli ecografia evideniaz dilatarea ductelor biliare intrahepatice, dar fr a putea distinge o obstruc ie la acest nivel. Chistul congenital al canalului coledoc poate fi diagnosticat ecografic prin prezena unor formaiuni lichidiene localizate n hipocondrul drept, rareori putndu-se constata i comunicarea acestora cu ductele biliare (fig. 15). Se descriu mai multe tipuri: tipul 1 - dilatarea CBP, dar cu vezicul biliar nor-mal; tipul 2 - dilatare CBP chistic ; tipul 3 - in-vaginaia chistului coledocian n duoden; tipul 4 - dilatarea coledocului i a canalului hepatic comun. cientului, care n timp evolueaz spre aspect hiperecogen, apoi hipoecogen. Hematoamele sunt vizualizate ca i colecii localizate subcapsular, cu structur anecogen, nede-plasabile la schimbarea-poziiei pacientului (fig. 16). Infarctul splinei, survenit frecvent pe o splin pato-logic, se evideniaz initial ca o arie triunghiular orientat cu baza spre periferie, ulterior transfor-mndu-se ntr-o cicatrice fibroas ecogen sau com-plicndu-se prin suprainfecie (abces) sau formarea unui pseudochist. Abcesul splenic apare ca forma-iune hipo- sau anecogen, neted conturat, cu zone de necroz sau gaze (aspect hiperecogen) n interior i cu perei de grosime variabil. Chistul hidatic cu localizare spienic are acelai aspect ecografic ca i eel hepatic. Chisturile dermoide apar ca formaiuni chistice, cu structur ecogen heterogen.

.mm

IBS 45 451 IE 183 831

t CHiey 6! msi

Fig. 16 - Posltraumatic se identific n parenchimul splenic o imagine anecogen care l traverseaz - ruptur splenic.

Fig. 15 - Formaiune anecogen cu perete propriu (1) care se suprapune peste poriunea proximal a CBP (2) - chist coledoc.

Patologia splinei Ecografia splinei se realizeaz la pacientul n decubit dorsal sau lateral drept, prin seciuni lon-gitudinale i transversale stngi, cu o sond de 3,5/ 5 MHz. Determinarea dimensiunilor splinei se poate realiza mai bine dac se cere pacientului s efec-tueze un inspir profund i blocat. In contuziile splinei ecografia deceleaz o colecie intraperitoneal perisplenic, variabil cu poziia pa16 - Tralat dc chirurgic, vol. I

Leziunile maligne primitive splenice, aprute n cadrul unor limfoame sau leucoze, au structur nodular, hipo- sau anecogen. Metastazele splenice (pornite mai ales de la melanoame, neoplasm pulmonar, prostat, mamar, colonic sau gastric), apar de obicei ca noduli hipoecogeni, mai rar avnd aspect hiperecogen, lichidian sau mixt. Calcificrile intra-parenchimatoase, unice sau multiple se gsesc in hematoame, chist hidatic. Ecografia permite explo-rarea hipertensiunii portale (semne de ciroz hepatic, leziuni pancreatice, prezena unui cavernom, dilataii ale venelor gastrice etc). Ecografia este important i n urmrirea postoperatorie a splenectomizailor permind evidenierea unei tromboze splenice (ven splenic dilatat cu o mas ecogen situat n

121

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL lumenul s u, uneori extins p n la nivelul venei porte). Patologia gastrointestinal Stomacul golit are un aspect descris clasic n ochi de taur" - o zon hiperecog central nconjurat de un halou clar, la rndul su nconjurat de o limit continu. Tumorile gastrice apar cu acelai aspect ecografic, dar cu pereii mai ngroai (infiltraia tu-moral). Delimitarea acestor tumori este mai clar dup ingestia de ap, imaginea lor fiind cea a unei for-maiuni semisolide, asem ntoare cu ecostructura pancreasului (care este plasat napoia acestei ima-gini). Dac se deceleaz o mas tumoral suspect localizat epigastric (fig. 17) se recomand examenul baritat esogastric i endoscopia digestiv cu biopsie. Pentru tumorile gastrice dezvoltate n straturile parie-tale profunde (schwanoame, leiomioame, sarcoame) i cu extensie extragastric este mai dificil s se stabileasc sediul primar al tumorii; date mai precise se obin la CT cu substan de contrast n diluie, n timp ce stadializarea (n funcie de invazia parietal i exogastric) formaiunilor maligne este mai facil prin ecoendoscopie. Limfoamele gastrice nu au ca-ractere ecografice deosebite, cu excepia situaiilor n care se nsoesc de adenopatii gigante i/sau spleno-megalie; n principiu, aceste tumori sunt mai hipo-ecogene dect carcinoamele gastrice i, deseori, de-termin o infiltraie mai puin extins. Ecografia i-a dovedit pe deplin utilitatea i n explorarea leziunilor neoplazice ale intestinului subire permind evidenierea acestora, stabilirea originii lor digestive, aprecierea extensiei tumorale i biopsia

Fig. 17 - Imaginea n cocard" sugestiv de malignitate se g-sete n regiunea fornixului; adenopatii ale micii curburi gastrice

ecoghidat. Leziunile maligne sunt vizualizate ca mase exofitice intralumenale sau care determin n-groarea peretelui, ocluzia sau invaginaia intestinal. Leiomiosarcomul intestinului subire este descris clasic ca o mas tumoral voluminoas, heterogen, cu o zon central de aspect chistic. Identificarea unei arii centrale ecogenice este sugestiv pentru prezena de coninut rezidual n lumenul intestinal sau a unei ulceraii, ceea ce este orientativ pentru originea gastrointestinal a tumorii. Tumorile carcinoide pot fi sugerate de prezena ctorva anse ileale fixate, cu ngroare parietal (proces inflamator retractil al me-zenterului), asociate sau nu cu o mas intralumenal hiperecogen. Adenocarcinomul colonic este mai uor evideniat atunci cnd apare ca o masa polipoid intralumenal localizat la nivelul cecului sau colonului ascendent sau ca o ngustare circular n localizrile pe descen-dent sau sigmoid. Uneori se mai pot vizualiza stenoze intestinale cu/ fr ocluzie, ngrori parietale hipoecogene neregu-late cu un miez" ecogenic (mucoas, coninut intestinal), o mas heterogen care ngusteaz lumenul intestinal, invazia tumoral mezenteric sau a cavi-tii peritoneale, metastaze hepatice, limfadenopatii mai mult sau mai puin

voluminoase. Din nefericire, cele mai multe adenocarcinoame sunt diagnosticate cnd devin simptomatice, deci cnd au dimensiuni destul de mari (> 2 cm). Tumorile de mici dimensiuni nu pot fi decelate. In cazul suspiciunii unei tumori maligne colonice se recomand efectuarea irigografiei i a colonoscopiei. Jumtate din localizrile primare digestive ale limfomului (2-4% din tumorile maligne gastrointes-tinale) intereseaz stomacul, o treime intestinul sub-tire (predominant ileonul terminal) i doar 16% colonul. Aspectele ultrasonografice descrise sunt: mas tumoral voluminoas endoexointestinal cu aspect pseudorenal; mas polipoid sau infiltrativ care intereseaz mezenterul de vecintate, nodulii limfatici mezenterici care se dispun n jurul vaselor mezen-terice (semnul sandwich-ului"). Uneori se poate decela o mas hipoecogenica voluminoasa cu o zon central, linear, cu ecouri de amplitudine nalt, umbrite, sugestive pentru ulceraia central a tumorii (mai frecvent n limfoamele non-Hodgkin ale intestinului subire). n zonele de ngroare parietal lumenul intestinal apare fie de diametru normal, fie lrgit realiznd aspectul descris ca dilataie pseudoane-vrismal".

122

Explorri moderne n chirurgie n mod normal, pe seciunile longitudinale apen-dicele este vizualizat ca o structur tubular aperi-staltic, nchis terminal (n deget de mnu") i pornind din vrful cecului, orientat medial sau inferior, mai rar situat retrocecal sau lateral de cec. n apendicita acut se constat lrgirea diametrului anteroposterior al apendicelui la peste 7 mm (normal < 6 mm) i ngroarea peretelui. Metoda ridic dificul-ti de explorare la pacienii obezi sau n prezena ga-zelor intestinale. Sensitivitatea ei este de 80-90%, spe-cificitatea de pn la 100%, iar acurateea de 90-95%. n mucocelul apendicular ultrasonografia poate decela aspecte variabile: mas chistic avnd con-inut apos sau gelatinos, calcificri parietale, polipi (ultimele dou aspecte pot sugera un chistadeno-carcinom). Diagnosticul diferenial trebuie s aib n vedere chistadenocarcinomul apendicular, chisturile ovariene, leziunile inflamatorii sau neoplazice intestinale, pro-cesele inflamatorii pelvine. Diverticuloza colonului se traduce ecografic prin ngroarea circumferenial hipoecogenic a peretelui colonului sigmoid. n caz de diverticulit, ultrasonografia evideniaz umbrirea zonei sau artefacte n cortin cobort". Abcesele intramurale determin o ngroare asi-metric, bine delimitat a peretelui colonului, cu gr-simea din jur hiperecogen sau de aspect inflamator. Pentru aprecierea extinderii procesului inflamator i evidenierea leziunilor extracolonice la pacienii la care ultrasonografia nu evideniaz o diverticulit complicat, se recomand efectuarea unei CT. Ecografia ofer unele date n ocluzia intestinal prin precizarea tipului (mecanic sau funcional) i a etiologiei (atunci cnd este vorba despre invaginrile sau obstructive neoplazice). n ileusul paralitic, ecografic se evideniaz o cantitate foarte mare de lichid n intestinul subire i colon (n care sunt prezente i gaze) i absena peristaltismului. Ocluzia mecanic poate fi identificat prin variaia brusc a calibrului intestinului subire, nivel la care se produce obstrucia de diverse cauze. n invaginaia intestinal ecografia deceleaz pe seciunile transversale multiple inele concentrice, cu un centru ecogenic nconjurat de inele mai mici (ansele comprimate) i un inel extern hipoecogenic (edemul parietal). Pe seciunile longitudinale apare o imagine n sandwich", cu alternana de straturi ecogene i hipoecogene (fig. 18).

Fig. 18 - Arise intestinale dilatate cu coninut mixt ntr-un caz de ocluzie intestinal.

Ischemia intestinal are aspecte ecografice variabile n funcie de etiologie, nivelul la care se produce, de grosimea peretelui segmentului intestinal afectat, de prezenta sau absena circulaiei colaterale. Ecografia dece'leaz anse dilatate, aperistaltice, cu lichid clar n lumen i perete normal sau subiat (necroz). Prin asocierea examenului Doppler color se poate studia originea vaselor mezenterice. Ischemia aprut ca o complicaie a ocluziei determin oprirea peristaltismului, ngroarea peretelui intestinal i prezena de lichid n peritoneu. Retroperitoneul Patologia pancreasului Ecografia poate evidenia prezena i localizarea tumorilor pancreatice, preciza relaia acestora cu vasele (cu vena port atunci cnd se intenioneaz rezecia pancreasului cefalic). Se utilizeaz sonde de 2,5, 3,5 sau 5 MHz, cu care pancreasul cefalic poate fi vizualizat n 90% din cazuri; coada pancreasului este evideniat n doar 50-60% cazuri. n pancreatita acut, n primele 10 zile pancreasul este hipertrofiat global, cu ecostructur omogen, posibil cu mici zone hiperreflectogene (zone hemora-gice) (fig. 19). n evoluie, imaginea ecografic fie se normali-zeaz, fie deceleaz zone hemoragice persistente (hiperecogenicitate), fie se formeaz focare de ne-croz intraparenchimatoas care dau o imagine hiperecogen pseudolichidian, localizat sau difuz, limitat de un perete fibroinflamator, asociat cu 123

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL Wirsung la nivelul pancreasului cefalic > 5 mm sau prezena unei variaii brute a diametrului su) este variabil cu sediul putnd fi regulat, moniliform sau asimetric. Chisturile au contur pojiciclic, regulat, de forma sferic, n bisac sau n trefl, nconjurate de un pe-rete fin i regulat; coninutul este pur lichidian, omo-gen (fig. 20); n caz de suprainfecie sau hemoragie intrachistic (10% cazuri), peretele chistului este n-groat, coninutul devenind hiperecogen i heterogen.

Fig. 19 - Pancreas m rit de volum n totalitate, cu structur ne-omogen, hipoecogen; colecie lichidian peripancreatic

reducerea volumului glandei. La debut, ecografia sesizeaz mai greu prezena infiltraiei edematoase i inflamatorii, dar frecvent se evideniaz revrsatul peritoneal i colecia pleural, deseori stng. Examenul ecografic ofer un bun indiciu pentru precizarea etiologiei pancreatitei acute: litiaz biliar, alcoolism (steatoz hepatic), puseu acut n con-textul unei pancreatite cronice (dilatarea canalului Wirsung, prezena de calcificri intraparenchimatoase sau intracanalare), tumori. Ecografia este principala metod de supraveghere a evoluiei unei pancreatite acute i de sesizare a apariiei complicaiilor. Formarea unui abces pancreatic se evideniaz ecografic prin ngroarea pe-retelui, modificarea coninutului care devine heterogen i prezena unor bule de aer intrachistic (anaerobi, fistule digestive). US permite efectuarea punciei ghi-date i prelevarea de lichid pentru examenul bacterio-logic, urmate la nevoie de aspiraie i drenaj. Hemo-ragia intrachistic produs de lezarea unui vas se diagnosticheaz prin evidenierea de zone hipereco-gene n interiorul pseudochistului. Fiabilitatea ecografiei n diagnosticul pancreatitei cronice este de doar 30-50%. Triada semnelor eco-grafice asociaz modificarea volumului glandei, dilatarea ductelor pancreatice i prezena calcificrilor. Frecvent se evideniaz atrofia parenchimului, hiper-trofia fiind mult mai rar consemnat. Calcificrile, formate n interiorul ductelor i vizibile intraparenchi-matos, apar ca noduli hiperecogeni de dimensiuni mici i variabile, difuzi sau localizai, uneori izolai. Dilatarea ductelor pancreatice (diametrul canalului

Fig. 20 - La nivelul corpului pancreasului, formaiune lichidian f r perete propriu (ST - stomac; P - pancreas).

Chisturile voluminoase pot comprima organele vecine determinnd dilatarea cilor biliare intra- i extrahepatice, distensie gastroduodenal etc. Alte explorri utilizate n algoritmul diagnostic al pancreatitei cronice sunt wirsungografia (cea mai mare sensibilitate), CT (eficace n stadii mai avan-sate, ntocmai ca i ecografia), radiografia abdomi-nal pe gol" (evidenierea calcificrilor). Urmrirea n timp se realizeaz cu succes prin ecografie i CT, care surprind nc din stadiile precoce orice leziune constituit. n cadrul tumorilor pancreatice, adenocarcinomul are cea mai crescut frecven. Ecografic se observ modificarea brusc a calibrului glandei, creterea diametrului pancreasului, n timp ce contururile rmn normale sau sunt mai slab delimitate prin prezena tumorii. Se mai pot evidenia dilataia canalului Wirsung, dilataia coledocului i a cailor biliare intra-hepatice, prezena de metastaze (care trebuie cu-tate cu mult atenie, mai ales hepatic). Adenocarcinomul exocrin (cefalic n 80% cazuri) apare ca o formaiune hipoecogen, frecvent omo-gen, fr con de umbra posterior, imprecis delimi-

124

Explorri moderne n chirurgie tat, uneori cu zone de necroz care dau un aspect heterogen (fig. 21). Dezvoltarea tumorii determin creterea diametrelor pancreasului, cu tergerea contururilor (fig. 22), dilatarea Wirsungului suprajacent tumorii, dilatarea CBP, distensia colecistului. n sta-diile avansate ecografia poate decela invazia vascu-lar, n special venoas (inoperabilitate), ascit (prin carcinomatoz peritoneal), adenopatii, metastaze hepatice. maligne i cele benigne), angiografia (util pentru aprecierea preoperatorie a interesrii vasculare). Tumorile chistice pancreatice, rare, sunt repre-zentate de chistadenomul seros (benign) i adenomul macrochistic, cu potential de transformare malign (chistadenocarcinomul). Chistadenomul seros (micro-chistic) apare ca o formaiune voluminoas (diametru > 10 cm), bine delimitat de parenchimul din jur, fr capsul, cu aspect neregulat, n ciorchine de stru-gure" (caviti de circa 2 cm, separate ntre ele de tractusuri fibroase ecogene centrale), coninnd lichid clar (fig. 23). La tumorile mici, peretii ecogeni au un aspect strlucitor, asemntor cu tumorile solide hiperecogene. Coninutul chistului poate fi necloazo-nat sau cloazonat (multichistic, cu o tumor central mai voluminoas nconjurat de chisturi mai mici); alteori, se pot observa proliferri tumorale intrachis-tice.

Fig. 21 - La nivelul capului pancreasului se observ o formaiune solid, hipoecogen, imprecis delimitat - neo cap pancreas.

Fig. 23 - Formatiune cu caracter mixt hipoecogen-anecogen cu septuri n interior situat la nivelul cozii pancreasului (CA chistadenom; SPL - splina; RS - rinichiul st ng).

Fig. 22 - La nivelul corpului pancreasului, forma iune solid , neomogen; multiple adenopatii peripancrc=?tice.

Principalul avantaj al ultrasonografiei este acela c poate eviden ia tumorile cu diametru peste 5-10 mm, dar tumorile localizate inferior la nivelul pancreasului cefalic i caudal sunt greu decelabile. Alte explorri utilizate sunt CT (aprecierea carac-teristicilor tumorii i a extensiei sale), wirsungografia (cu specificitatea i sensibilitatea cele mai impor-tante, capabil de a realiza diferenierea ntre tumorile

n prezena unei dureri abdominale i/sau mase tumorale abdominale se recurge ca prim intenie la efectuarea ecografiei care descrie coninutul chistic, prezena cloazonrilor i/sau proliferrilor intrachis-tice. CT se recomand pentru aprecierea extensiei tumorale i indirect stabilirea rezecabilitii, iar arte-riografia arat caracterul hipervascular (adenoame microchistice) sau avascular (adenoame macro-chistice) al formaiunii. Wirsungografia are indicaie rar deoarece formaiunile chistice i tumorale co-munic rareori cu Wirsungul. Tumorile endocrine sunt mai dificil de examinat datorit dimensiunilor reduse. Se evideniaz ca for-maiuni hipo- sau izoecogene, omogene (solide), cu 125

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL margini regulate, bine delimitate. Angioamele au structur hiperecogen. Tumorile cu diametru peste 1,5 cm i cu localizare periferic pot modifica dimen-siunile i conturul pancreasului. Diferenierea unei tumori benigne de una malign nu este precis prin ecografie, dar exist unele semne de suspiciune (aspectul heterogen, margini imprecis delimitate, prezena unor semne de compresiune). Se mai pot constata adenopatii celiomezenterice (cu structur vascular asemntoare tumorii primare), metastaze hepatice hiperecogene, cu structur heterogen. n evaluarea acestor tumori, arteriografia are o valoare apreciabil evideniind caracterul hipervascular omo-gen caracteristic i decelnd metastazele hepatice. n patologia traumatic a pancreasului ecografia are un rol mai puin important datorit condiiilor mai dificile de examinare (pacient deseori ocat), putnd totui s constate prezena unor leziuni retroperito-neale sau a unui revrsat pleural care necesit efec-tuarea unei CT sau explorarea chirurgical. Patologia renal i suprarenal Datorit perfecionrii tehnicilor ecografice, aceas-t explorare este considerat astzi metoda de prim intenie n evaluarea sistemului urinar. Examenul ecografie poate evidenia cu acuratee anomaliile rini-chiului i ale cilor excretorii, obstacole n evacuarea urinii i, mai ales, difereniaz tumorile solide de cele chistice. Ecografia a permis dezvoltarea procedeelor invazive de diagnostic. Ecografia este valoroas n diagnosticul chistului simplu renal, bolii polichistice, tumorilor benigne i maligne, ureterohidronefrozei, //'-tiazei reno-ureterale, traumatismelor renale i a unor nefropatii medicale. Ecografia Doppler aduce un plus de informaii i pentru patologia vascular n urmrirea rinichiului transplantat, n diagnosticul de extensie al tumorilor renale. Dezvoltarea unei tumori la nivelul suprarenalei determin deformarea sa, pierderea aspectului caracteristic alungit i aplatizat, glanda devenind oval sau rotunda, hipoecogen, omogen cnd tumora este de dimensiuni mici (se pot decela tumori peste 2 cm). Tumorile voluminoase determin tulburri de compresiune i au ecostructur heterogen. Tumorile chistice i adenomul sunt descoperite incidental. Carci-noamele apar ca tumori neomogene, cu plaje hiperecogene n interior (fig. 24). Feocromocitomul este bine conturat, ovalar, cu ecogenitate uniform . Neuroblastomul, ap rut mai 126

Fig. 24 - Formaiune solid, neomogen, hipoecogen apari-nnd suprarenalei stngi.

frecvent la copii, este heterogen, cu zone hiperecogene (calcificri) i zone hipoecogene. Dintre celelalte tumori ale spaiului retroperitoneal, ecografia ofer date certe de diagnostic n chisturile i coleciile retroperitoneale (abcese, hematoame, urinoame, limfocel). Coleciile postoperatorii Apar n variate localizri n funcie de tipul inter-veniei. Abcesele subfrenice drepte nu depesc n nlime convexitatea Ficatului (diagnostic diferenial cu ascitele maligne septate i coleciile hepatice subcapsulare) i rmn localizate datorit barierei create de ligamentului falciform care mpiedic tre-cerea puroiului spre stnga. Uneori, abcesele subfrenice se pot nsoi de formarea unei colecii pleurale prin contiguitate. Explorarea ecografic este facilitat de seciunile intercostale, mai ales atunci cnd co-leciile sunt voluminoase. n detectarea coleciilor postcolecistectomie (biloma) ecografia este foarte util (fig. 25). Coleciile postoperatorii au un coninut clar (bil, coninut intestinal, limf, snge, urin), sunt sono-transparente i se formeaz n recesusurile perito-neale. Diagnosticul de precizie al coninutului acestor colecii poate fi precizat numai prin puncia cu ac fin. Coleciile biliare (biloma) pot migra. Ecografia are, de asemenea, un rol bine determinat n identificarea corpilor strini postoperatori (mee, comprese etc.) descriind o imagine net de umbr acustic, fix la examenele repetate. n prezent, recunoaterea eco-grafic a acestor corpi str ini este facilitat prin

Explorri moderne n chirurgie Ecografia intervenional i-a gsit o arie larg de utilizare n urologie (nefrostomia percutan ghidat ecografic, nefrolitotomia percutan, biopsia renal, puncia formaiunilor chistice, puncia ecoghidat n afeciunile prostatice). Tehnicile de ecografie intervenional se aplic i n diagnosticul i tratamentul afeciunilor hepatobilio-pancreatice. Aplicaiile de diagnostic se refer la opa-cifierea percutan transhepatic a cilor biliare i a venei porte, puncia-biopsie a tumorilor i leziunilor chistice, pancreatografia percutan. Aplicaiile tera-peutice includ drenajul biliar extern, intern sau mixt percutan, drenajul chisturilor i abceselor hepatice i/ sau pancreatice, injectarea percutan de substane chimioterapice sau alcoolizarea n tumori i chisturi hepatice. Se utilizeaz transductori de 3,5 MHz cu ghidaj de puncie i ace de puncie de diverse dimensiuni. Pentru colangiografia percutan transhepatic (CPT) se puncioneaz, sub control ecografic, un canal biliar intrahepatic dilatat; pentru lobul drept acul se introduce n spaiul VIII-IX intercostal drept, iar pentru lobul stng puncia se realizeaz subxifoidian, pe linia median. Dup ce, prin aspiraia bilei, se verific poziionarea corect a acului se injecteaz substana de contrast. Se evideniaz colangiografic nivelul superior al obstruciei biliare pentru diverse leziuni: stenoze benigne, coledocolitiaz, colangiocar-cinoame. In unele cazuri de icter mecanic cu valori crescute ale bilirubinei, dup CPT se poate institui un drenaj biliar transhepatic care va ameliora starea general a bolnavului pregtindu-l astfel pentru o eventual intervenie chirurgical. Sub control fluoro-scopic, pe acul de puncie se introduce un fir de ghidaj; se scoate acul pe acest fir prin care apoi se introduce un dilatator de 7 F. Dup extragerea di-latatorului se va introduce un tub de dren special (cu balona sau pigtail"), multiorificial, de 7F, care va fi poziionat ntr-un canal biliar intrahepatic dilatat, fir care va fi fixat la piele. Ulterior, pe acest traiect pre-format, dup dilatare se poate introduce o protez siliconat care poate fi trecut printr-o stenoz incom-plet a CBP transformnd drenajul biliar extern ntr-un drenaj mixt. Dac la controalele colangiografice repe-tate se constat permeabilitatea protezei se poate suprima drenajul biliar extern evitnd astfel o interven-ie chirurgical la un bolnav cu rise crescut. O alt aplicaie, mai rar, a ecografiei interven-tionale este punc ia percutan a colecistului, efec-

F/g. 25 - Formaiune anecogen, bine delimitat, situat n patul colecistului, aprut dup colecistectomie - biloma.

folosirea intraoperator a unor materiale moi marcate cu fir radioopac. Pentru toate coleciile postoperatorii decizia te-rapeutic este instituirea drenajului, ecografia inter-venional fiind deosebit de important prin plasarea cateterelor pentru lavaj, drenaj, aspiraie; o metod alternativ este plasarea a dou catetere pentru lavajul continuu. Ultrasonografia permite monitoriza-rea evoluiei acestor colecii. Ecografia intervenional O aplicaie frecvent folosit a US o constituie ecografia intervenional. Transductorul este poziio-nat ct mai aproape de locul punciei astfel nct acul s fie n planul de explorare. Exist dou tipuri de dispozitive de ghidare a punciei: transductori speciali cu canal intern i dispozitive care se ataeaz la transductorii obinuii. Transductorul special, cu reea liniar, are o fant central care permite acului s intre n cmpul de explorare. Sistemul de ghidare poate fi mecanic sau electronic. Canalul de puncie trebuie s aib o lungime de 3-4 cm pentru a preveni devierea acului (care poate fi de dimensiuni diferite). Puncia ecoghidat este o procedur chirurgical care presupune n prealabil sterilizarea echipamentului (sau dezinfecia de nalt grad). Pentru puncia unor colecii lichidiene se utilizeaz ace de 18 G, iar pentru biopsie acul Tru-cut (14) sau acul Sure-cut (14-25). Procedura necesit anestezie local, dup preg-tirea bolnavului ca pentru o mic intervenie chirur-gical. Valoarea predictiv pozitiv a punciei-biopsie ecoghidate ajunge pn la 90%.

127

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL tuat tot transhepatic, urmat de colecistostomia percutan, metod ce a fost aplicat la vrstnici cu colecistit acut, cu un rise chirurgical important. Biopsia percutan ecoghidat este foarte util n diagnosticul tumorilor hepatice. Tot pe aceast cale se pot drena abcese hepatice mici, sau alte colecii peritoneale uor de evideniat ecografic. retroperitoneale ori pentru puncia coleciilor pancreatice i peripancreatice. Puncia canalului pancreatic sub ghidaj ecografic permite aspirarea de sue pancreatic pentru examen citologic, microbiologic, precum i pentru injectarea substanei de contrast sub control fluoroscopic n cazurile n care wirsun-gografia endoscopic nu se poate realiza. Ecografia poate ajuta la realizarea unei gastro-stomii percutane, la alcoolizarea plexului celiac i, recent, la terapia tumoral cu implant de surse de energie cu laser de putere joas. Ecoendoscopia (ecografia perendoscopic) (9,11) Ecoendoscopia (EES) const ntr-o examinare complex a tubului digestiv realizat prin plasarea sondei de ultrasunete (cu frecven de 7-12 MHz) n interiorul unui endoscop flexibil. La acest complex se ataeaz un dispozitiv mecanic care permite plasarea sondei ecografice direct pe leziune i un canal operator (de lucru) prin care se aspir aer sau se introduce ap, manevre care faciliteaz explorarea. Se pot utiliza dou tipuri de ecoendoscoape: a. Ecoendoscop mecanic la care transductorul realizeaz o micare de rotaie ntr-un plan perpen dicular pe axul endoscopului, acoperind astfel un cmp circular de 360; este frecvent utilizat pentru ob inerea de sec iuni circumferen iale ale tubului digestiv. De data relativ recent sunt utilizate ecogastroscopul care ofer imagini oblice la 60, ecocolonoscopul de diametru mare care d imagini axiale i ecoduodenoscopul care permite obinerea de imagini laterale. Prin canalul de lucru al acestor ecoendo scoape se pot preleva biopsii din leziunile suspecte. b. Ecoendoscopul liniar care realizeaz seciuni longitudinale la nivelul pereilor tubului digestiv. Au avantajul c pot focaliza electronic leziunea crescnd totodat rezolu ia imaginii, manevra fiind facilitat dac se asociaz examenul Doppler. Permit, de asemenea, prelevarea de biopsii. Principiul EES este de examinare circumferenial a pereilor digestivi de-a lungul ntregului tract prin deplasarea intralumenal a ecoendoscopului. Simul-tan pot fi explorate i structurile din jurul tubului digestiv (de exemplu nodulii limfatici). Initial se introduce endoscopul sub control optic, apoi, prin extra-gerea fibroscopului, se realizeaz seciuni paralele succesive ale pereilor digestivi. Explorarea pancrea-sului i a sistemului biliar este posibil prin sec iuni

Fig. 26 - Puncia unei colecii din fosa iliac stng.

Se introduce un ac de 18 G, cu stilet interior pentru puncie, apoi un fir-ghid de-a lungul cruia se inser un cateter pigtail" (n codi de purcel") n cavitatea abcesului. Sub ecoghidaj, n chisturile hepatice seroase mici i metastazele hepatice se poate injecta alcool absolut (99,5%) cu rezultate foarte bune. O metod modem de ecografie intervenional este portografia percutan transhepatic utilizat pentru opacifierea sistemul port, realizarea unei hri hormonale a tumorilor pancreatice prin recoltarea sngelui venos din zonele peripancreatice, diagnosticarea invaziei portale n carcinoamele hepatice i biliopancreatice i realizarea unui unt porto-cav intrahepatic. Dup eva-luarea ecografic a sistemului port, cu un ac de 18 G se puncioneaz un ram portal intrahepatic, se ve-rific poziionarea corect, apoi se introduce, sub control fluoroscopic, un fir-ghid n trunchiul port. Pe firul-ghid se introduce un cateter de 5 F cu care se realizeaz portografia, se colecteaz snge portal sau se practic embolizarea. La sfritul procedurii se injecteaz pulbere de gelatin cu substan de contrast pentru a nchide traiectul i a preveni hemoragia. Ecografia interventional se poate utiliza pentru biopsia cu aspiraie a tumorilor solide pancreatice sau

128

Explorri moderne n chirurgie realizate prin stomac i duoden. La nevoie, prin injectarea de ap se poate crete claritatea ima-ginilor. Pregtirea pacientului este similar cu cea pentru ecografia convenional. Pentru ecoendoscopia rec-tal este necesar efectuarea prealabil a unei clisme evacuatorii. Deoarece examinarea ariei biliopancrea-tice poate fi de mai lung durat, se recomand analgezia cu neuroleptice. EES este indicat dup stabilirea diagnosticului de tumor prin endoscopie cu biopsie, n scopul de a aprecia extensia tumoral intra- i transparietal (la distan de perete). Nu este o metod diagnostic i nu poate fi utilizat ca tehnic de screening. Din punct de vedere ecoanatomic se descriu 5 straturi ecogenice: - prima linie, hiperecogen, determinat de interfaa peretelui digestiv i coninutul intralumenal; - a doua linie (intern), hipoecogen, este data de mucoas i muscularis mucosae; - a treia linie (mijlocie), hiperecogen, format de submucoas; - a patra linie (extern) determinat de musculara proprie; - a cincea linie (superficial) se datoreaz interfeei dintre muscular (sau seroasa gastric ) i esuturile nconjurtoare. Carcinoamele digestive Aspectul infiltraiilor parietale este variabil n func-ie de localizarea tumorii (esofag, jonciunea eso-gastric, stomac, rect) i de tipul tumoral (carcinom epidermoid, adenocarcinom). Se pot evidenia imagini hipoecogene, ngustarea lumenului, burjonri endolu-minale. n funcie de analiza asupra straturilor hiper-ecogene se poate realiza stadializarea invaziei parietale, n acest mod EES contribuind (alturi de alte explorri) la stabilirea stadiului TNM, n care T1 ca-racterizeaz o tumor superficial, iar T2 - T4 tumorile infiltrative. Se descriu astfel: - stadiul uT 1 - invazia mucoasei i a submucoasei, cu pstrarea integritii stratului hiperecogen mijlociu; - stadiul uT 2 - invazia muscularei proprii, cu ntreruperea stratului hiperecogen mijlociu, dar cu pstrarea integritii stratului hiperecogen superficial; - stadiul uT 3 - invazia grsimii periparietale, cu ntreruperea stratului hiperecogen superficial; - stadiul uT, - invazia structurilor de vecintate, cu dispariia interfe ei hiperecogenice gr soase cu structurile nconjurtoare. Totui, stadializarea oferit de EES are unele limite: - uneori tumorile superficial dezvoltate strict intramucos nu pot fi observate; - tumorile care invadeaz ntreaga submucoas, cu dispari ia stratului hiperecogen medial, dar nu ptrund n submucoas pot fi considerate n stadiul uT2; - n unele situaii este dificil de a face distinc ia dintre o invazie veritabil i simplele aderen e; - erori de vizualizare pot da i reaciile desmoide hiperecogene peritumorale; - ob inerea imaginilor poate fi perturbat prin condiii tehnice dificile, cum ar fi planurile de seciune oblice, stenoze intralumenale care ngreuneaz trecerea fibroscopului. Ganglionii limfatici pot fi uor observai datorit contrastului cu grsimea juxtadigestiv. Analiza gan-glionilor prin EES este important deoarece ofer date valoroase despre ecogenicitatea i forma ganglionilor (i mai puin despre dimensiunile acestora). Avanta-jele acestei metode fa de CT sunt c poate dife-renia adenopatiile maligne de cele inflamatorii i c poate evidenia o adenopatie chiar cnd aceasta nu se nsoete de adenomegalie (CT nu identific dect adenopatiile cu adenomegalie). Sensibilitatea EES pentru aprecierea malignitii adenopatiilor ganglionare este de circa 95% dac sunt ndeplinite criteriile de malignitate: forma rotunda, contur bine delimitat, structur hipo- sau izoecogeni-c similar cu a tumorii primare. Pentru aprecierea adenopatiilor, EES are urm-toarele limite: - constatarea numai a doua criterii din cele descrise mai sus nu este suficient pentru stabilirea malignitii; - tehnica nu permite evidenierea ganglionilor de dimensiuni foarte reduse, a ganglionilor plasa i la distan de transductor (de exemplu retroperitoneali), a unor eventuale depozite intraganglionare; - mpiedicarea progresiei fibroscopului datorit prezenei unor stenoze digestive strnse. Pentru tumorile cu localizare submucoas evi-deniate la examenele radiologic i endoscopic se recomand efectuarea EES pentru a evalua

intere-sarea parietal . Se vor descrie structura


17 - Tratat dc chirurgic, vol. I

tumorii,

129

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA marginile i dimensiunea acesteia; EES nu poate da un diagnostic cert de malignitate. Totui, tumorile cu un diametru mai mare de 3 cm, cu margini neregulate i imprecis delimitate, cu aspect de infiltraie parietal sunt cu mare probabilitate maligne. Masele lichide sunt anecogene, esutul grsos este hiperecogen, n timp ce tumorile musculare apar omogen hipoecogene. Carcinomul esofagian Efectuarea EES n completarea rezultatului CT este foarte important n evaluarea operabilitii n funcie de invazia periesofagian i n orientarea terapiei ctre o tehnic chirurgical curativ sau ctre o metod paliativ. Un rol de asemenea important revine EES n controlul recidivelor dup esofagec-tomie, sensibilitatea metodei ajung nd n aceste situaii pn la 95%, existnd totui i un procent de 20, de cazuri n care o inflamaie a gurii de ana-stomoz poate fi eronat interpretat ca o modificare tumoral i orienta greit diagnosticul. Dup aplicarea metodelor paliative nonchirurgicale EES permite evaluarea reducerii volumului masei tumorale. Tumorile esofagiene submucoase Leiomioamele determin o ngroare important a peretelui, totodat evideniindu-se o linie clar de demarcaie la nivelul celui de-al cincilea strat eco-genic parietal. Benignitatea tumorii este susinut de urmtoarele argumente: marginile netede, hipoecoge-nicitatea omogen, pstrarea supleei pereilor eso-fagieni, posibilitatea de a mpinge napoi n mediastin tumora cu ajutorul balonului. Mioblastomul cu celule granuloase (tumora Abrikossoff) este localizat imediat subepitelial, pe EES observndu-se o leziune de mici dimensiuni, localizat extern de primul strat ecogenic parietal, invariabil desprit de stratul muscular prin linia hiperecogenic mijlocie, bine delimitat, cu ecoge-nicitate mai sczut dect a leiomiomului, uneori cu structur omogen. Angiofibrolipomul, avnd structur pluritisular, apare ca o formaiune tumoral heterogen, pedicu-lat i dezvoltat spre lumenul esofagian, ceea ce determin formarea unei interfee peritumorale datorit aerului. Chisturile bronhogenice, esofagiene sau juxtaeso-fagiene pot determina compresiunea extrinsec a 130 esofagului; extrem de rar pot fi descoperite n gro-simea peretelui esofagian. La examenul EES pot apare uneori ca tumori solide, dar eel mai frecvent se evideniaz ca formaiuni chistice, cu ntrire poste-rioar, cu perete bine delimitat, deseori cu prezena de septuri n interior. Carcinomul gastric i esogastric Lrgirea i alungirea stomacului n prezena unui adenocarcinom pot influena perpendicularitatea pla-nurilor de seciune rezultnd aprecierea greit (supra-stadializare) a invaziei tumorale parietale, n special n cazul tumorilor localizate la nivelul incizurii (unghiu-lui) micii curburi. Rezultatele explorrii potfi, de asemenea, compromise prin prezena unui proces infla-mator peritumoral i/sau a unei reacii desmoide de vecintate. Distana pn la unele lanuri ganglionare (de exemplu grupul celiac) contribuie uneori la sub-stadializarea invaziei ganglionare. Dei rezultatele explorrii sunt mai puin mulu-mitoare dect pentru leziunile esofagiene, totui EES are o contribute important n evaluarea preoperatorie a tumorilor localizate la nivelul jonciunii esogastrice apreciind invazia submucoasei esofagului, care nu poate fi stabilit prin fibroscopia conventional. Me-toda are o sensitivitate unanim recunoscut n controlul recidivelor postoperatorii, dar cu o rat de re-zultate fals pozitive, date de prezena unor procese inflamatorii i/sau desmoide peritumorale, care tre-buie avut n vedere. Linita gastric La EES, peretele gastric apare rigid i mult ngro-at, cu straturile ecogenice slab delimitate ntre ele, cu o band medial ecogenic lat, cu pliurile mu-coasei angulate. In unele cazuri, EES poate evidenia carcinomatoza peritoneal. Limfomul gastric Frecvent apare ca o infiltraie difuz, cu ngroare ecogenic submucoas (a celui de-al doilea strat) peste 5 mm, interesnd toat grosimea peretelui, cu ecogenicitate difuz. Tipul burjonat (nodular) poate avea un aspect asemntor cu adenocarcinomul gastric i invadeaz toat grosimea peretelui i structurile nvecinate. Limfoamele ulcerate se nso-

Explorri moderne n chirurgie esc de infiltraii hipoecogene sau de mase ori noduli submucoi. Nodulii limfatici pot fi vizualizai peri-gastric ca formaiuni rotunde i cu ecogenicitate similar cu a leziunii primare gastrice. Rezecabilitatea este stabilit prin evaluarea preoperatorie a EES care permite aprecierea invaziei submucoasei, a regiunii celiace i/sau a pancreasului. Tumorile gastrice submucoase Leiomiomul apare cu o structur hipoecogen omogen, cu marginile netede, uneori cu aspect lobular sau fascicular n interior ori cu necroz cen-tral. Tumora este localizat n interiorul muscularei proprii (al patrulea strat ecogenic), dar diferenierea dintre leiomiom i stratul cruia i aparine nu este uoar. Dac se evideniaz doar trei straturi eco-genice ntre tumor i lumen este cu mare proba-bilitate vorba despre o tumor dezvoltat n ptura muscular i se exclude originea extragastric. Leiomioblastomul este localizat, de asemenea, n stratul muscular i prezint o structur hipoecogenic omogen asemntoare leiomiomului, de care se difereniaz prin dimensiunile mai mari i marginile slab delimitate. Mai pot fi observate: necroz central care produce o cavitate cu ecostructur anecogenic sau complex, calcificri, infiltraia peretelui, aspect ulcerat al tumorii. Schwannomul apare ca o formaiune tumoral hipoecogen omogen, cu marginile netede, locali-zat n stratul muscular. Deseori mucoasa poate prezenta o ulceraie care devine hiperecogen atunci cnd conine aer. Lipomul, mai rar evideniat la nivelul stomacului, se prezint ca o formaiune hiperecogen cu sediul n stratul mijlociu submucos. Neurofibromul, de asemenea rar ntlnit, apare tot ca o tumor hipereco-gen, dar are o consisten mai ferm (rezisten la apsarea cu balonul fibroscopului) dect a lipomului, de care este n acest mod difereniat. Metastazele tumorale dezvoltate intraparietal apar ca formaiuni nodulare localizate n submucoas, fr caracteristici ultrasonice deosebite, nsoite frecvent de invazie transmural malign. Diagnosticul este precizat prin examenul histopatologic al piesei de biopsie. Prin EES, polipii adenomatoi sunt vizualizai ca mici tumori nodulare ecogenice, .dezvoltate din stra-turile superficiale, cu straturile profunde intacte (evideniate posterior de polipi). Diagnosticul de certitu-dine i nlturarea suspiciunii unui carcinom superficial se realizeaz prin examenul anatomopatologic al piesei de biopsie. Carcinoamele rectale Cel mai important beneficiu al acestei explorri const n posibilitatea de stadializare a categoriei T preoperator (fig. 27). Corelarea ntre stadializarea T preoperatorie prin EES i stadializarea postoperatorie variaz n diferite statistici ntre 78 i 92%. n schimb, pentru stadializarea N sensitivitatea EES abia depete procentul de 80%. Aceste faciliti oferite de EES impun tot mai mult metoda n bilanul diagnostic preoperator de stabilire a rezecabilitii, CT i IRM devenind necesare numai n situa ia unor tumori foarte voluminoase i cu extensie larg. Principala utilitate o are n evaluarea tumorilor localizate in treimea inferioar a rectului, rezultatele sale orientnd chirurgul spre prezervarea sau nu a sfincterului (conservarea sa pentru tumorile T^) i stabilind dac este sau nu necesar radioterapia preoperatorie (acesta este indicat pentru stadiile T3 -T4 sau NJ. O alt indicatie a EES este n controlul dezvoltrii recidivelor locale precoce (semnalizate de creterea titrului markerilor tumorali n ser) care se ncepe dup o lun postoperator.
Fig. 27 - Ecografie endorectal : cancer recta! care invarieaza spaiul perirectai (T3) (colecia Prof. dr. C. Stanciu).

Tehnica este grevat, totui, de np.cle nmite: stenozele strnse care mpiedic trecerea recto-scopului i folosirea unor instruments rigide care nu

131

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL permit examinarea leziunilor cu localizare rectal nalt. Carcinoamele se evideniaz ca zone hipoeco-gene n grosimea peretelui, cu extensie circumfe-renial i transparietal mai mult sau mai puin im-portant. Recidivele locale apar ca ngrori hipo-ecogene localizate intra- sau extramural, reaciile inflamatorii sau desmoide locale putnd da rezultate fals pozitive. Tumorile viloase Tumorile dezvoltate n pturile superficiale sunt cu siguran benigne. Degenerarea malign a tumorilor viloase este dificil de sesizat prin EES deoarece nu prezint aspecte ultrasonografice caracteristice, dar invazia muscularei la baza tumorii poate ridica sus-piciunea unei transformri carcinomatoase. Tumorile submucoase Sunt tumori rare, dintre acestea leiomiomul i carcinoidul prezentnd aspecte specifice la EES, care evideniaz localizarea lor submucoas i exclude prezena unui proces compresiv extrinsec. Procesele inflamatorii Cel mai frecvent, pot fi eviden iate fistulele, ulceraiile i abcesele, care apar ecogenice ca urmare a aerului coninut n interior. Orientarea conduitei operatorii n funcie de relaia dintre procesul in-flamator i muchiul ridictor anal poate fi mai bine formulat prin rezonan magnetic nuclear. Litiaza coledocian Prin ecografia conventional pot fi vizualiza i calculi) localizai n coledoc, nmolul" intracole-docian, calculii mici i mobili put nd fi evidential chiar fr prezena conului de umbra posterior. n schimb, calculii inclavai la nivel ampular i diverticulii dezvoltati juxtapapilar sunt mai greu observai i pot ridica probleme de diagnostic diferenial. In litiaza migratorie, EES poate evidenia n-groarea peretelui n partea distal a CBP, secun-dar colangitei determinat de obstrucia temporar, precum i aspectul hipoecogen al papilei inflamate prin pasajul calculului /calculilor la acest nivel. EES are o specificitate de 100% i o sensitivi-tate de 95% n identificarea calculilor coledocieni, chiar i n cazurile n care CBP nu pare dilatat (si-tuaie n care tehnica este net mai eficace dect ct). Valoarea predictiv a EES'este de 97%, cea mai valoroas indicaie a sa fiind n cazurile n care datele clinice i ecografia convenional orienteaz diagnos-ticul spre litiaza coledocian, evitnd practicarea colangio-pancreatografiei retrograde endoscopice (deseori nsoit de complicaii), singurele alternative terapeutice fiind sfincterotomia sau intervenia chi-rurgical. Colangiocarcinomul coledocian Tumora se evideniaz ca o mas hipoecogen dezvoltat din canalul biliar, care apare dilatat In amonte. Pentru carcinoamele de la nivelul ligamen-tului hepatoduodenal, EES evideniaz masa tumo-ral i rapoartele sale cu structurile vasculare nve-cinate i jonciunea cu cisticul, ceea ce ajut la aprecierea invaziei carcinomatoase a vaselor i ganglionilor limfatici. Diagnosticul diferenial ntre tumorile cu punct de pornire din poriunea intra-pancreatic a canalului biliar i tumorile pancreatice este mai dificil de realizat. EES este indicat, de asemenea, n aprecierea rezecabilitii colangio-carcinoamelor hilare n funcie de starea cilor biliare i de invazia tumoral vascular. Pancreatita cronic Diagnosticul de pancreatit cronic este relativ uor de stabilit atunci cnd ecografia standard i CT deceleaz dilatarea Wirsungului, calcificri i/sau imagini pseudochistice, dar pentru situaiile de in-certitudine cea mai bun explorare o poate oferi colangiopancreatografia retrograd endoscopic, a crei sensitivitate diagnostic o poate egala, uneori chiar depi, numai EES (sensitivitate 90%). EES evideniaz aceleai aspecte ca i ultra-sonografia convenional (calcificri intraparenchi-matoase sau canalare, pseudochiti, dilataii cana-lare, hipersau atrofie parenchimatoas), dar avan-tajul metodei const n faptul c identific aceste leziuni mai precoce i cnd sunt de dimensiuni mai mici, totodat constatnd reducerea lumenului canalar nc din stadiile incipiente. Uneori, peretele canalului pancreatic poate fi hiperecogen.

132

Explorri moderne In chirurgie Leziunile intraparenchimatoase precoce se descriu ca plaje de mici dimensiuni, hiperecogene, strbtute de septuri care dau un aspect heterogen, lobular. Nodulii pancreatici apar ca formaiuni hipoecogene, bine delimitate, cu aspect asemntor cu al car-cinoamelor. EES are avantajul de a evidenia calculii intraductali i calcificrile intraparenchimatoase de mici dimensiuni, care nu pot fi evideniate prin alte tehnici imagistice conventional. Pseudochisturile pancreatice sunt bine delimitate; coninutul lor este anecogenic, dar devine ecogen i/ sau heterogen atunci cnd se complic prin he-moragie sau infecie intrachistic. Stenoza poriunii intrapancreatice a canalului coledoc determin di-latarea cii biliare. Stenozele biliare secundare pancreatitei cronice nu au aspecte caracteristice la explorarea EES. Anomaliile intraparenchimatoase sau canalare pot fi difereniate de un proces tumoral cu ajutorul EES. Hipertensiunea portal secundar trombozei venoase se nsoete de dispariia lu-menului venei splenice i de transformarea caver-noas peripancreatic. Carcinomul pancreatic Sensitivitatea EES n decelarea carcinoamelor pancreatice este de circa 95%, net superioar celei a CT (70%) sau ecografiei conventional (65%). Aceast diferen este net valabil pentru tumorile cu diametru mai mic de 2 cm, pentru formaiunile mai voluminoase diferena atenundu-se. Din nefericire, pacienii se prezint la consult medical cnd tumora se afl n stadii avansate i poate fi uor diagnos-ticat prin examenele convenionale. EES i pro-beaz mai bine eficiena n leziunile nodulare de mici dimensiuni, care apar deseori n contextul unei pan-creatite cronice i care necesit o punc ie EES-ghidat pentru surprinderea unei eventuale leziuni carcinomatoase. Aceste tumori apar la EES ca mase nodulare hipoecogene, dar fr aspecte caracteristice, ceea ce le face greu de difereniat de leziunile inflamatorii. Avantajele metodei constau n stabilirea relaiilor tumorii cu ductele biliare i pancreatice, precum i n evaluarea invaziei carcinomatoase locale. Pe baza acestor date se poate stabili rezecabilitatea tumorii. Constatarea invaziei posterioare venoase (aspect burjonat intralumenal, ngustarea lumenului venei porte), extensiei la regiunea celiac i la originea mezentericei sunt semne care contraindic un gest chirurgical cu viz radical. Adenopatiile metastatice apar hipoecogene, ro-tunde, net delimitate. Uneori, tumorile voluminoase se nsoesc de intere'sarea regiunilor celiac i mezenteric, cu apariia de zone hipoecogene i a unei dungi la nivelul esutului adipos retroperitoneal. Aceste modificri pot fi foarte bine descrise i prin CT. Tumorile endocrine Aceste tumori apar ca formaiuni nodulare bine delimitate, hipoecogene sau moderat hiperecogene. EES are o specificitate de 95% i o sensitivitate de 82% n decelarea tumorilor endocrine pancreatice, valori superioare celor oferite de US. Chistadenoamele seroase examinate prin EES apar ca numeroase chisturi de mici dimensiuni, dispuse ca un ciorchine de strugure", cu chisturile centrale mai mici dect cele periferice, care ncon-joar o zon central fibroas ecogen, ntrite de un con de umbr posterior. Aceste aspecte pot fi ob-servate i pe ecografia conventional, EES avnd indicaie pentru tumorile peste 4-5 cm, la care este necesar s fie depistate i microchisturile de dimensiuni milimetrice. Chistadenomul mucinos se carac-terizeaz prin prezena unuia sau ctorva chisturi cu aspect caracteristic, mai voluminoase, fr chisturi de dimensiuni mici, uneori cu noduli sau burjonri dezvoltate intrachistic. Chistadenocarcinomul are aspect asemntor. Chisturile congenitale, frecvent asimptomatice, sunt descoperite ntmpltor la un examen efectuat pentru alt diagnostic; au aspect chistic tipic, cu perete subire. Tumorile ampulare Avantajul EES fa de tehnicile convenionale const n posibilitatea de evideniere a leziunilor de dimensiuni mici, seciunile realizate permind se-sizarea dilataiilor ductelor i a obstruciei tumorale intralumenale. Explorarea a dobndit, de asemenea, un rol binemeritat n evaluarea extensiei tumorale locale (eficient n 71-90% cazuri), n funcie de care se orienteaz tactica terapeutic spre un tratament curativ (rezecie chirurgical) sau o metod paliativ. n circa o treime din cazuri, dezvoltarea intraampular a tumorii mpiedic trecerea fibroscopului pentru 133

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL prelevarea de biopsii. Colangiopancreatografia retro-grad endoscopic (indicat pentru excluderea dia-gnosticului de oddit scleroas sau litiaz migratorie) i sf/ncferotomia nu sunt deseori lipsite de compli-caii. Tumorile ampulare, frecvent adenoame sau adeno-carcinoame, determin o ngroare de pn la 5 mm a peretelui duodenal, uneori asociat cu dilatarea ductelor biliar i pancreatic sau cu prezena unei burjonri tumorale intracanalare. Se disting: tumori T limitate la nivelul ampulei; tumori T2, care depesc musculara proprie i invadeaz peretele duodenal; tumori T3, cu invazia pancreasului; tumori T4, cu invazie vascular. Malignitatea leziunii este cert atunci cnd se constat invazia duodenului i/sau pancreasului. Dac stratul muscular al duodenului nu este invadat, diagnosticul diferenial ntre un adeno-carcinom de mici dimensiuni i un adenom este dificil de realizat. Diferenierea unui carcinom pan-creatic invaziv de un carcinom ampular este dificil, dei ntre tumor i peretele duodenal se descrie, teoretic, o linie de demarcate care formeaz un unghi ascuit n tumorile pancreatice i obtuz n tumorile ampulare. Leziuni ampulare netumorale sunt reprezentate de odditele inflamatorii secundare migrrii calculilor (n-groare hipoecogen ampular), scleroza papilar i dischinezia (ultimele dou fr aspecte ecogenice caracteristice). Uneori, aceste leziuni pot fi secundare prezenei unei tumori i, n aceste situaii, se impune biopsia cu examen anatomopatologic. n cele mai multe cazuri, diagnosticul etiologic al unui icter mecanic poate fi stabilit prin ecografie convenional cu/fr CT, la nevoie asociindu-se i colangiopancreatografia retrograd endoscopic. La pacienii care prezint colestaz moderat, perma-nent sau tranzitorie, tehnicile convenionale de diagnostic se nsoesc de un rise crescut de complicaii, nejustificat n raport cu situaia clinic a bolnavilor, motiv pentru care se recomand EES care poate decela microlitiaza coledocian, colangita, ngroarea hipoecogen a ampulei, prezena unui nodul pancreatic compresiv, leziuni care explic icterul clinic i biochimic. Ecografia endoscopic este de mare ajutor ca adjuvant al ecografiei transabdominale i al celei laparoscopice, d o imagine excelent a anatomiei perilumenale. Ecografia endoscopic poate fi utilizat in diagnosticarea preoperatorie a tumorilor rezecabile periampulare, pancreatice, gastrice sau esofagiene. Recent, n Japonia, a fost introdus i ultrasonografia intraductal cu 30 MHz pentru imagini n timp real. Se poate obine o imagine excelent a anatomiei peretelui, dar limitat de un nivel sczut de penetrare. Exist i tehnologii care redau aceste imagini n trei dimensiuni prin combinarea imaginilor ultrasonice. Ecografia intraoperatorie (5, 9,11) Ecografia intraoperatorie (EIO) a reuit s p-trund n ultimii ani n chirurgie datorit acurateei, siguranei, rapiditii de obinere a imaginilor pe care le ofer aceast metod i, nu n ultimul rnd, po-sibilitii de a executa unele gesturi chirurgicale sub control ecografic. Ecografia intraoperatorie a fost propus la n-ceputul deceniului al aselea. Initial se realiza n modul Aputndu-se vizualiza calculi renali (Schlegel, 1961), calculi biliari intracanaliculari (Hayashi - 1962, Knight - 1963, Eiseman - 1965). Ecografia n modul B a nceput s se efectueze abia din 1977, c nd Cook raporteaz rezultatele metodei n vizualizarea calculilor renali; mai trziu s-au publicat i alte re-zultate privind eficiena ecografiei n modul B n evidenierea tumorilor hepatice (Makuuchi, 1979) sau n localizarea calculilor biliari (Lane & Sigel, 1979), urmate ulterior de introducerea metodei n neurochi-rurgie (Rubin 1980, Shkolnik - 1981), n studiul paratiroidelor i a tumorilor mici insulare pancreatice (Sigel - 1981, Lane - 1982), n chirurgia cardiac (Sahn, 1982), vascular i pancreatic. Ultimele dou decenii au adus adevrate perfor-mane n ecografia intraoperatorie n modul B prin dezvoltarea tehnologiei care permite la ora actual explorarea de acuratee a tiroidei, paratiroidei, snului, vaselor sau altor structuri superficiale asupra crora metoda d imagini de o nalt rezoluie. n 1983, Ohta & colab. descriu o nou metod care avea s revo-luioneze explorarea chirurgical ecografia perla-paroscopic, tehnic ce i-a ctigat rapid adepi i i-a dovedit avantajele n examinarea patologiei intraabdominale (ficat, arborele biliar, pancreas). n prezent, EIO utilizeaz scannere (liniare sau sectoriale) ce lucreaz n modul B i transductori de nalt frecven (5-10 MHz). Utilizarea unei frecvene nalte crete puterea de rezolu ie, n schimb scade distana de penetrare, de aceea n mod frecvent se folosete o frecven de 7,5 MHz care ofer o dis-tan de penetrare de circa 6-8 cm, suficient pentru

134

Explorri moderne n chirurgie a decela calculi biliari cu diametru de pn la 1 mm, tumori cu diametru de 3-4 mm, formaiuni chistice de 1-2 mm i leziuni vasculare de 1-2 mm. Sonda exploratorie a ecografului, plat sau cilin-dric, trebuie s fie de dimensiuni mici pentru a permite manipularea sa n cursul examinrii intra-abdominale. Explorarea Doppler color n modul B ofer o hart colorat a circulaiei sngelui, chiar n sectoarele cu o velocitate de 4-5 mm/sec; n funcie de direcia fluxului sangvin fa de transductor culoarea va fi albastr sau roie, mai strlucitoare sau mai pal n raport cu velocitatea. Avantajele metodei n chirurgia general constau n posibilitatea de detec ie i de localizare a unor vase de calibru mic ce nu pot fi identificate prin ecografia n modul B, evidenierea vaselor sangvine din interiorul unor arii hiperecogene, examinarea raporturilor unor formaiuni tumorale cu structurile vasculare vecine, aprecierea relurii iri-gaiei sangvine a unor organe postoperator; coro-borat cu ecografia perlaparoscopic poate diferenia rapid canalele biliare de vasele din jur (artera he-patic). Aplicaiile ecografiei intraoperatorii. Pentru tumorile hepatice primare sau secundare (mai ales pentru metastazele colorectale) EIO poate stabili rezeca-bilitatea i orienta spre cea mai corect tactic ope-ratorie. De asemenea, metoda ofer date despre formaiunile tumorale, care nu pot fi obinute prin tehnicile imagistice preoperatorii sau prin alte in-vestigaii intraoperatorii (inspecie, palpare): extensia procesului malign la venele port i hepatic, exis-tena de trombi tumorali intravasculari, prezena unui carcinom hepatocelular de mici dimensiuni pe un ficat cirotic, detecie mai fin a metastazelor intrahepatice. EIO i gsete o alt utilitate n evidenierea abceselor sau formaiunilor chistice hepatice. De asemenea, un important avantaj I constituie posibilitatea de ghidaj ecografic a plasrii acului (utilizat pentru biopsie, aspirarea cavitilor, cateterizarea cilor biliare, injectarea unor substane de contrast), executiei unor tratamente locale n tumorile hepatice (crioterapie) sau practicarii unor tehnici moderne de rezecie hepatic. Patologia cilor biliare Cea mai uzual indicaie pentru EIO este controlul prezenei calculilor intracanaliculari n cursul colecistectomiei, n special a celei laparoscopice, dei n unele centre chirurgicale se mai practic nc, cu bune rezultate, colangiografia intraoperatorie (speci-ficitate i sensitivitate mai sczute dec t ale EIO). EIO este benefic pentru decelarea unor calculi intraveziculari nevizualizai preoperator (cu diametre de pn la 1 mm) sau a polipilor intracolecistici (cu dimensiuni de 1-2 mm), explorarea tumorilor biliare, evidenierea calculilor intracanaliculari, localizarea unor canale biliare aberante. Investigate este, de asemenea, folosit pentru explorarea tumorilor veziculei biliare i ale c ilor biliare, oferind date despre invazia parenchimului hepatic, a venei porte i/sau a arterei hepatice, pre-zena metastazelor limfoganglionare i/sau hepatice. Prin EIO se obin date valoroase despre intere-sarea cilor biliare extrahepatice n prezena unor aderene postoperatorii, tumori sau diverse procese inflamatorii, date care necunoscute la timp pot preta la leziuni biliare intraoperatorii. Metoda este i mai eficient prin asocierea cu tehnica Doppler color. Dac se intenioneaz practicarea unui anasto-moze bilio-digestive paliative (de exemplu hepatico-jejuno-stomie), se pot obine informaii despre even-tuala prezen a unui canal biliar intrahepatic dilatat necesar acestei intervenii. Patologia pancreasului EIO are certe rezultate pozitive n aprecierea complicaiilor pancreatitei (pseudochistul pancreatic, abcese pancreatice, dilatarea canalelor pancreatice, stenoza cii biliare distale) fr a mai fi necesar disecia exploratorie. Se pot explora leziuni de mici dimensiuni care scap uneori examenului palpatoriu din chirurgia deschis. Pentru neoplasmul pancreatic, EIO poate realiza stadializarea i stabili rezecabilitatea prin datele fur-nizate despre invazia vaselor de vecintate, prezena metastazelor limfoganglionare i/sau hepatice. Importana metodei este recunoscut i pentru explorarea tumorilor insulare. Patologia endocrin EIO aduce date preioase despre insulinoame sau gastrinoame intrapancreatice care nu au fost sau au fost insuficient explorate prin alte tehnici preoperatorii, uneori nedecelate nici la palparea intraoperatorie, 135

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL putnd evidenia tumori cu diametre de 3-4 mm. n schimb, metoda este mai puin eficient n exami-narea gastrinoamelor extrapancreatice. Cu o sensitivitate ce o depete pe cea a CT, US sau scintigrafiei cu Technetium- Thallium efec-tuate preoperator, EIO poate fi utilizat nainte de disecia extins a esutului paratiroidian n adenoa-mele sau hiperplazia acestor glande, rolul su fiind de a localiza tumora. 0 alt indicaie este explorarea tiroidei pentru identificarea adenoamelor intratiroidiene. Patologia vascular O deosebit valoare o are n evaluarea funciei i a morfologiei vaselor dup interveniile de recon-strucie vascular. Metoda este, de asemenea, util (i mai eficient dect arteriografia) n prevenirea complicaiilor postoperatorii prin decelarea unor le-ziunii vasculare (valve anormale, trombi, obstrucii) nainte de nchiderea soluiilor de continuitate ale vaselor. Acurateea EIO poate fi crescut prin aso-cierea cu examenul Doppler color. Ecografia laparoscopic (9) Extins pentru explorarea diferitelor organe intra-abdominale, laparoscopia a nregistrat progrese deo-sebite; calculii din CBP, nodulii limfatici, tumorile hepatice sau pancreatice nu pot fi percepute ns tactil n chirurgia laparoscopic, incapacitate care limiteaz beneficiile diagnostice i terapeutice ale metodei. Ecografia laparoscopic tinde s restrng aceste limite i, pe ct posibil, s obin o sensitivitate apropiat palprii manuale din chirurgia des-chis. Cunoaterea metodei i aplicarea ei de ctre chirurgi pot ameliora foarte mult performanele proce-durilor laparoscopice, inclusiv n utilizarea acestora pentru stadializarea tumorilor sau diagnosticul unor afeciuni ce nu poate fi stabilit pe alt cale. Ultra-sonografia de nalt rezoluie introdus n laparoscopia standard permite explorarea n suprafa i n profunzime, ca i n chirurgia clasic, dup acumu-larea unei anumite experiene. Comparativ cu ultraso-nografia transabdominal convenional, ultrasono-grafia de contact plaseaz direct transductorul pe organ, fr ca imaginea s treac prin esuturi in-terpuse. Pentru prima dat, n 1960, autorii japonezi au raportat folosirea cu succes a unui transductor la-paroscopic tip A pentru a evidenia un cancer de vezicul biliar pe o vezicul litiazic, urmai apoi de Loock, n 1974. Dup 1983., tehnica a ctigat teren n centrele specializate, astfel nct ecografia la-paroscopic i, mai ales, intraoperatorie sunt considerate indispensabile n practica chirurgical. Fr discuie, laparoscoapele actuate, care ncor-poreaz modelul B, n micare, dau imagini mai uor interpretabile. Aceast generaie de ecolaparoscoape arat leziuni mici intrahepatice care nu pot fi vzute prin ecografia transabdominal standard. Practic, sub anestezie general se introduc dou trocare de 10 mm, unul supraombilical i unul n hipocondrul drept. Dup explorarea complet a ca-vitii abdominale, transductorul laparoscopic se introduce prin trocarul ombilical sau prin eel din hipocondrul drept putnd palpa tumori sau structuri nor-male, dup ndeprtarea marelui epiploon i a anselor intestinale. Se ncepe prin explorarea sistematic a ficatului. Chirurgii familiarizai cu segmentarea descris de Couinaud pot identifica cu uurin ramurile venelor suprahepatice mai mari, care merg ntre lobi i segmente i ramurile venei porte, care merg central intrasegmentar, cu excepia poriunii ascendente a ramului portal stng; vena port este ntotdeauna nsoit de capsula Glisson care d imagini hiper-ecogene, ceea ce o difereniaz de venele suprahepatice care au perei subiri imperceptibili. Ramul port stng merge anterior lobului caudat; identificarea venei porte n hilul ficatului este cheia evidenierii sistemului extrahepatic biliar. CBP este situat anterior de vena port, are perei ecogeni, calibrul su nu variaz n timpul respiraiei, putnd fi uor urmrit n parenchimul hepatic. Se exploreaz apoi structurile hilare aeznd transductorul deasupra lobului ptrat, evideniindu-se CBP, artera hepatic proprie i vena port, structuri paralele cu vena cav inferioar de care sunt desprite prin lobul caudat. Canalul hepato-coledoc nepulsatil se identific uor, diametrul su depind 10 mm n obstruciile biliare joase. Endoprotezele i aerobilia pot da imagini false. Vena port se identific prin structura laminar a fluxului venos, n timp ce artera hepatic este mic i pulsatil. Identificarea facil a acestor structuri se face cu ajutorul ecografului Doppler. Vezicula biliar este identificat uor ca poziie, grosimea peretelui, numrul i mrimea eventualilor calculi.

136

Explorri moderne n chirurgie Odat identificate canalul coledoc i vena port vor fi urmrite caudal spre prima poriune a duo-denului i capul pancreasului; diametrul antero-posterior al capului pancreasului nu este mai mare de 2,5 cm. Pancreasul va fi examinat secionndu-l pe axul su longitudinal i transversal prin schimbarea poziiei transductorului n alte trocare i prin rotaia sa. Pentru a realiza ecografia se trece scannerul printr-un trocar de 10 mm, subxifoidian sau subcostal drept ori prin trocarul ombilical. Examinarea CBP se face de contact i necesit apoziia bun a transductorului. Vena port este un punct de reper important pentru identificarea canalului hepatic comun la toate nivelele. Un contact acustic mai bun poate fi realizat prin reducerea parial a pneumoperitoneului, ceea ce va scdea unghiul de contact al transductorului trecut prin trocarul ombilical, aezdu-l astfel paralel cu CBP. Irigaia salin efectuat pentr-un cateter de colangiografie introdus n canalul cistic poate ajuta la identificarea poriunii intrahepatice a CBP prin distensie pe un duct colabat. Patologia frecvent identificat nainte de colecis-tectomie este reprezentat de calculii coledocieni, formaiuni ecogene, cu con de umbra posterior. No-roiul din CBP este mai uor vizibil ecografic. Spre deosebire de colangiografia perlaparoscopic, ecografia laparoscopic poate fi fcut la toi bolnavii, in-clusiv n sarcin. Poriunea intrapancreatic a CBP i ampula Vater sunt foarte greu de vizualizat la pa-cienii obezi sau cu pancreatit. Comparativ cu ERCP, ecografia laparoscopic poate fi inferioar colangio-grafiei endoscopice, mai ales dup sfincterotomia endoscopic, datorit aerului care se afl n calea biliar. n timp ce diagnosticul ecografic pentru stadia-lizarea tumorilor de colecist este facil, identificarea tumorilor CBP este dificil. Colangiocarcinomul cole-docului se suspecteaz atunci cnd exist o for-maiune care ocup spaiu n lumenul cii biliare, cu ecouri care se difereniaz de cele ale litiazei; n aceste cazuri trebuie s se scaneze ficatul i lim-faticele regionale i s se fac biopsia ganglionilor limfatici suspeci. Ganglionii limfatici maligni sunt obinuit rotunzi, hipoecogeni, n timp ce nodulii in-flamatori sunt ovali, cu ecouri interne. Stadializarea ecografic perlaparoscopic este util n aprecierea operabilitii unor leziuni i ofer informaii adiionale care nu s-au obinut preoperator. n stadializarea tumorilor, imaginile negative prin ecografie perlaparo-scopic sunt importante n planificarea chirurgiei definitive. Leziunile hepatice pot fi clasificate n difuze sau localizate, chistice sau -solide, unice sau multiple. Chisturile hepatice benigne sunt hipoecogene sau anecogene, cu un perete foarte fin i bine delimitat; las o ntrire de ecou atunci cnd razele tree prin centrul lor; n general, sunt rotunde sau ovalare, cu perei ascuii, fr ecouri n interior sau cu ecouri fine hipoecogene i omogene. Abcesele au aspecte variabile n func ie de stadiu; pot fi chistice sau solide, pereii sunt subiri, exist interfa cu fluidul, septuri interne sau bride. Adenoamele hepatice sau hiperplazia nodular focal sunt similare i nespecifice, pot fi izoecogene, hipo- sau hiperecogene. Uneori poate apare o scle-roz central sugestiv pentru hiperplazia nodular focal. Un angiom este bine definit, omogen, hipoeco-gen. Leziunile mai mari pot fi heterogene, cu hipoeco-genitate central. Hemangiomul poate apare hipoeco-gen ntr-un ficat steatozic. Carcinoamele hepatoce-lulare mai mici (<5 cm) sunt hipoecogene i cores-pund unor tumori solide, fr necroz. Leziunile mai mari sunt complexe sau ecogene. Metastazele pot apare hiperecogenice, hipoecoge-nice, calcificate, chistice sau difuze. Leziunile secun-dare din carcinomul renal (carcinoid, coriocarcinom) sunt mai frecvent hiperecogene, iar cele din cancerul digestiv sunt ecogene. Metastazele hipoecogene sunt n general hipovasculare. Mai rar, metastazele apar ca un ochi de taur", chistice sau calcificate. Ecografia evideniaz totodat relaia cu anatomia vascu-lar a ficatului i prezena unor noduli satelii, trombi tumorali sau invazia vascular direct. Bismuth i Castaing demonstreaz c ecografia laparoscopic hepatic este superioar investigaiilor preoperatohi convenionale pentru leziunile poteniale rezecabile i ofer informaii adiionale la 1/3 din pacieni, modificnd inteniile chirurgicale iniiale la aproximativ jumtate din cazuri. La fel, Makuuchy i colab. raporteaz o sensitivitate superioar acestei explorri n detectarea tumorilor hepatice primare i a carcinoamelor hepatocelulare mici dezvoltate pe un ficat cirotic. John i Garden au gsit la 16 din 38 bolnavi cu tumori hepatice potential rezecabile, dup bilanul preoperator clasic, elemente care contrain-dicau rezecabilitatea evit nd astfel o laparotomie inutil.

137
18 - Tratat dc chirurgic, vol. I

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL n cazul unei tumori, se focalizeaz masa tumo-ral evideniindu-se un complex cu structur predominant hipoecogen, demarcat de esuturile vecine. Se cerceteaz invazia direct la nivelul duodenului, stomacului, a spapului retropehtoneal, a venei mezen-terice supehoare, a confluentului spleno-mezaraic i a venei porte, circulaia venoas colateral n caz de invazie portal. Axul mezenteric superior i trunchiul celiac se identific uor. Se caut metastazele he-patice i invazia ganglionilor limfatici n spatele li-gamentului hepato-duodenal, aria paraaortic i, mai ales, a ganglionilor peripancreatici care, n caz de metastaze, sunt mai mari de 5 mm, sunt bine de-marcai, cu structur hipoecogen, n contrast cu cei cu adenopatie inflamatorie care au margini nete i structur hiperecogen. Se cerceteaz apoi efectele secundare ale tumorii primare: dilataia hepato-cole-docului peste 10 mm, a canalului pancreatic principal peste 3 mm, proximal de tumor i atrofia corpului pancreatic. Ecografia laparoscopic poate evidenia invadarea venei porte. US laparoscopic apreciaz ntinderea metastazelor hepatice de la un carcinom colo-rectal i ajut la selectarea pacienilor pentru rezecie hepatic major. Prin ecografia laparoscopic cu frecven nalt se poate vizualiza pancreasul n cele mai fine detalii. Impedana pancreasului este puin mai sczut dect a grsimii din jur, astfel nct pancreasul apare mai nchis dect grsimea retroperitoneal. Cu vrsta, pancreasul poate fi natural infiltrat cu grsime avnd o ecogenitate mai crescut. Amplasarea transductorului prin trocarul ombilical n timpul laparoscopiei permite vizualizarea ntregului pancreas. Initial, se amplaseaz transductorul pe faa anterioar a ficatului pentru a identifica calea biliar intrahepatic, dar cea mai bun imagine a ficatului cefalic i uncinat se obine prin plasarea direct pe aceste segmente, capul fiind uor vizualizat n acest mod. Corpul i coada trebuie s fie initial vizualizate prin plasarea transductorului pe peretele anterior al stomacului i evidentierea structurilor retrogastrice. Compresia stomacului mprtie gazul din interiorul su. 0 alt altemativ este de a deschide ligamentrul gastrohepatic sau gastrocolic i de a plasa transductorul direct pe gland. Ductul pancreatic poate fi vizualizat de-a lungul ntregii glande ca un element nchis la culoare; dimensiunea normal a unui duct mare este de 2 mm. O imagine excelent a portiunii intrahepatice a CBP i a ampulei Vater se obine prin plasarea transductorului lateral pe duoden i reali-zarea unei compresiuni spre medial. Structurile im-portante peripancreatice (calea biliar distal, vena port, artera mezenteric superioar i trunchiul celiac) pot fi vizualizate utiUznd pancreasul ca fe-reastr. Vena port merge oblic in spatele corpului pancreasului i poate fi difereniat de CBP la nivelul la care aceasta se ngusteaz i ptrunde n duoden. Artera mezenteric superioar merge longitudinal n spatele mijlocului corpului pancreasului, originea sa din aort putnd fi uor evideniat. Pancreatita acut este vizualizat ca un semnal secundar hipoecogen datorit edemului, cu creterea diametrului anteroposterior al glandei peste 3 cm; esuturile vecine fiind, de asemenea, edematoase, ngreuneaz examinarea glandei. In contrast, pancreatita cronic arat o gland hipoecogen, cu esut fibros, neregulat. Se pot evidenia calculii ductali, calcificrile intraparenchimatoase i dilatarea ductelor pancreatice peste 2 mm. Chisturile pancreatice sunt bine circumscrise, hipo-ecogene. Cele mai frecvente sunt pseudochisturile care sunt dificil de difereniat de chisturile simple. Pot fi deosebite de chistadenocarcinoame sau chistade-noame (structuri chistice complexe). Prezena n interiorul pseudochistului de ecouri interne poate sem-naliza formarea recent a unor detritusuri intrachis-tice, a unei hemoragii intrachistice sau a unei infecii. Tumorile pancreatice sunt identificate ca mase discrete n masa pancreatic; carcinoamele sunt obinuit hipoecogenice i cu margini neregulate. Due-tele pancreatice i/sau biliare pot fi dilatate secundar compresiunii. n contrast, tumorile insulare sunt bine delimitate i hipoecogene fa de esutul din jur. Adenopatiile peripancreatice sunt rar depistate. No-dulii limfatici normali sunt izoecogeni i nconjurai de o arie hipoecogen. Nodulii limfatici patologici i pierd haloul hipoecogen, devin hiperecogeni i tind s fie mai mult rotunzi dect ovali. Cancerele pancreatice i periampulare explorate radiologic, ecografic i prin CT prezint metastaze j mici hepatice i peritoneale ntr-o proporie de 30j 40% din cazuri, descoperite cu ocazia laparoscopiei j sau laparotomiei. Rolul laparoscopiei const n dej tectarea acestor metastaze mici evit nd o laparo-tomie inutil. Rar, este posibil vizualizarea tumorii primare i evidentierea invaziei loco-regionale, a ganglionilor paraaortici i a structurilor vasculare peripancreatice. Ecografia perlaparoscopic cu rezoluie

138

Explorri moderne n chirurgie nalt poate stadializa cancerele ampulare i pan-creatice, bilan preoperator ce poate fi efectuat i prin ecografia endoscopic transluminal, ultima neputnd explora cavitatea peritoneal i suprafaa ficatului. John i Garden au un algoritm de diagnostic n care intr laparoscopia i ecografia laparoscopic la 28 de pacieni cu carcinoame de cap de pancreas ale regiunii periampulare, cu icter mecanic, considerai rezecabili pe baza bilanului preoperator clasic (eco-grafie, computer-tomografie i colangiopancreato-grafie endoscopic retro-grad). Doar 10 dintre ei au beneficiat de o rezecie pancreatic paliativ. Crite-riile de nerezecabilitate demonstrate laparoscopic sau prin ecografie laparoscopic au fost: diseminare tu-moral peritoneal, metastaze hepatice, tumora pri-mar egal sau mai mare de 5 cm, invazie portal, limfadenopatie regional mai mare sau egal cu 5 mm, invazia spaiului retroperitoneal i a viscerelor adiacente. Sensitivitatea laparoscopiei combinat cu ecografia laparoscopic n determinarea rezecabilitii tumorii a fost de 90%, iar specificitatea celor dou metode a fost de 88%. Ecografia laparoscopic este util n neoplasmele esogastrice pentru evidenierea extensiei locale a tumorii, invaziei extramurale i a metastazelor lim-fatice, mai mult dect imagistica preoperatorie sau palparea operatorie. Ecografia laparoscopic joac deci un rol comple-mentar n stadializarea malignitilor abdominale. Aceasta poate localiza tumori pancreatice neuroen-docrine, poate detecta metastaze hepatice oculte sau metastaze ganglionare pelvine n malignitile urolo-gice i ginecologice. Poate fi integrat n algoritmurile de investigate a malignitilor abdominale. Ecografia laparoscopic are, astfel, o arie vast de aplicare i ofer date utile chirurgului. la ora actual se utilizeaz cu rezultate foarte bune angiografia cu substracie digital (introdus n prac-tic n 1985) care are avantajul folosirii unei cantiti mai mici de substan de contrast, rezultatele oferite de aceast tehnic fiind prelucrate electronic. Un alt beneficiu relativ recent oferit practicii radiologice este utilizarea de substane de contrast neionice i cu densitate osmotic sczut, care creeaz un discon-fort mai redus pacienilor atunci cnd sunt injectate intraarterial i lezeaz ntr-un procent mult mai mic endoteliul vascular. Tehnica Deoarece angiografia, cu toate progresele nre-gistrate n ultima perioad, rmne o tehnic invaziv i cu rise potential pentru pacient, nu se va efectua niciodat dect n condiiile n care beneficiul su depete efectele secundare nedorite i atunci cnd celelalte explorri nu ofer date suficiente sau concludente. Radiologul care urmeaz s efectueze angiografia trebuie s fie foarte bine informat asupra datelor care se urmresc a fi obinute prin aceast explorare i va trebui s fie pregtit s ia decizia cea mai corect dac apar probleme n cursul examinrii. Pregtirea pacientului Anterior nceperii angiografiei pacientul va fi informat asupra procedurii la care urmeaz s fie supus, se va verifica dac nu exist contraindicaii privind efectuarea explorrii angiografice, se va con-trola pulsul i se va administra premedicaia indicat. Dac se intenioneaz abordul arterei femurale se depileaz i se antiseptizeaz regiunea inghinal corespunztoare. Este recomandabil ca pacientul s nu fie alimentat per os cteva ore naintea explorrii pentru a evita apariia unei eventuale aspiraii a coninutului gastric n cile aeriene ca reacie adver-s la injectarea substanei de contrast sau secundar unor accidente din cursul examinrii. Se vor lua msurile necesare pentru a preveni deshidratarea intra- sau postangiografie. Contraindica|ii Dei contraindicaiile efecturii angiografiei nu sunt foarte numeroase, exist totui numeroase condiii care pot crete riscul de apariie a unor accidente sau 139

ANGIOGRAFIA Din ianuarie 1896, cnd a fost prima data realizat de ctre Haschek i Lindenthal, arteriografia a cu-noscut adevrate performane tehnice n privina diagnosticului i a terapiei, dar ncepnd din 1970 i pierde treptat din importan datorit introducerii unor noi metode imagistice care sunt mai puin invazive i mai facile ca execuie (US, metodele radioizotopice, CT, IRM), caracteristici care impun aceste noi ex-plorri ca prim pas n algoritmul de investigaii. Totui,

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL complicaii. Precauii suplimentare vor trebui luate pentru pacienii cu diateze hemoragice (n special n hepatopatii) i pentru cei n tratament cu anticoa-gulante. Este totui preferabil ca angiografia s fie temporizat pn la rezolvarea sau ameliorarea cli-nic a coagulopatiei. Riscul de hemoragie la nivelul punciei arteriale este crescut i Tn corticoterapia pre-lungit, hipertensiunea arterial sistemic, sindromul Cushing sau sindromul Ehlers-Danlos. Explorarea nu se recomand a fi efectuat la fe-meile gravide. Pentru pacienii alergici la substana de contrast utilizat sau cu suspiciunea apariiei unor reacii adverse, dup injectarea acesteia se recomand administrarea prealabil de corticosteroizi. La pacienii deshidratai sau n oc, cu patologie cardiorespiratorie, hepatic sau renal, cu tulburri metabolice severe pot fi necesare cantiti mai mari de substan de contrast. Anestezia general este recomandat numai la copii, la pacienii agitai, obnubilai sau n cazul unor explorri mai complexe, n celelalte situaii fiind pre-ferat anestezia local. Dac se utilizeaz anestezia local, pacientul va primi o premedicaie adecvat n funcie de vrst, greutate corporal, alte stri pato-logice. n general, se utilizeaz analgetice i sedative, iar pacienii vor fi monitorizal pentru a sesiza eventuala disfuncie cardiorespiratorie indus medica-mentos; n sala de investigaie trebuie s fie permanent pregtit o trus de interven ie n cazul apariiei unor astfel de accidente. Pentru a evita disconfortul local postprocedural, naintea puncionrii vasului se va infiltra zona cu 5-10 ml xilin (lidocain) 1-2%; infiltrarea incorect va cauza ulterior durere la locul punciei, dar totodat poate determina vasospasm i limitarea micrilor cateterului. Puncia arterial i cateterizarea Majoritatea arteriografiilor utilizeaz abordul arterei femurale la nivelul regiunii inghinale dup tehnica Seldinger, mai rar fiind necesar abordul arterei axilare sau a celei brahiale. Manevra Seldinger const n puncionarea vasului, dup care acul este retras partial i reorientat; o data cu refluxul sngelui din arter se trece un fir-ghid de-a lungul cruia se introduce cateterul, apoi firul-ghid este retras dup poziionarea corect a cateterului. Cateterul este introdus ulterior sub control fluoroscopic n trunchiul celiac, artera mezenteric superioar, artera renal sau n alte ramuri arteriale ale aortei abdominale. Se folosesc diferite tipuri de catetere (drept, n bucl", cobr" etc.) n functie de sectorul vascular care trebuie examinat. Cel mai frecvent, pentru cateterizarea trunchiului celiac se utilizeaz un cateter special curbat care poate fi mai greu deplasat prin injectare i permite totodat o mai bun ptrundere n arterele hepatic i splenic. Folosind catetere adecvate pot fi explorate arterele gastric stng, gastroduodenal, pancrea-tic dorsal i vasele hepatice. Pentru o mai bun examinare a pancreasului i a duodenului se utili-zeaz incidenele oblice. Secvenializarea filmelor radiografice trebuie prelungit pentru a obine i vi-zualizarea sistemuiui venos portal realiznd astfel o splenoportografie indirect n aproximativ 8-14 sec. dup injectare (mai trziu n caz de obstrucie portal sau splenomegalie). Pentru hemoragiile de cauz hepatic, tumorile maligne sau metastazele hepatice se realizeaz arteriografia hepatic prin cateterizare selectiv, radiologul trebuind s fie familiarizat cu anatomia variabil a acestei regiuni. O data cu in-troducerea arteriografiei cu substracie digital se pot vizualiza distinct fazele arterial i venoas chiar i n absena unturilor anormale. Vena port poate fi evideniat doar n arteriografia selectiv hepatic cu reflux prezent sau cnd exist unturi arterioportale care potfi uneori greit diagnosticate ca formaiurii tumorale. Orice leziune hepatic poate cauza o fistula arterioportal, incidena aces-tora fiind mult crescut prin utilizarea tot mai frec-vent a unor tehnici diagnostice percutanate sau metode intervenionale (biopsie hepatic, drenaj biliar, puncie hepatic transcutanat etc.), acestea fiind sugerate pe filmul arteriografic hepatic de prezena unei pete roii vasculare anormale. n timp ce fistulele mici se nchid spontan, cele mari sau persistente (cu rise de producere a hipertensiunii portale) necesit embolizare arterial selectiv. Artera mezenteric superioar se desprinde de pe versantul anterior al aortei abdominale la 1 cm sub nivelul de emergen a trunchiului celiac i este res-ponsabil de irigarea intestinului de la nivelul portiunii mijlocii a duodenului pn la unghiul stng colonic. Se poate cateteriza cu un cateter special, cantitatea de substan de contrast necesar pentru un adult de greutate medie fiind de aproximativ 30-50 ml. Dac

140

Explorh moderne n chirurgie se continu explorarea peste 20 de secunde se pot obine imagini ale venelor mezenterice superioare i portale. Se va acorda atenie prezenei unei posibile artere hepatice drepte accesorii care poate fi ne-observat prin trecerea captului cateterului la dis-tan de originea arterei mezenterice superioare. Reeaua mezenteric superioar poate fi mai bine vizualizat prin folosirea angiografiei cu substracie digitals care are, n plus, avantajul de a utiliza can-titi mai mici de substan de contrast. Pentru a obine imagini mai bune, peristaltica intestinal se poate inhiba prin injectarea de Buscopan sau glu-cagon, iar micrile respiratorii pot fi oprite prin aplicarea unui clip nazal. Sistemul venos Sistemul venos poate fi explorat direct prin punc-ionarea unei vene, introducerea unui cateter i injectarea anterograd sau retrograd a substanei de contrast. O tehnic alternativ este explorarea indi-rect din cursul angiografiei care permite vizualizarea returului venos. Cel mai frecvent, venele suprahepatice sunt cate-terizate retrograd prin trecerea cateterului n sistemul venos hepatic via o ven de la nivelul braului, vena jugular sau vena femural. n afeciunile hepatice este deseori necesar determinarea presiunii venoase hepatice prin cateterizare. Venografia hepatic nece-sit circa 20-30 ml substan de contrast. Substana introdus n exces sau cu presiune poate determina leziuni hepatocelulare. Ramurile venoase hepatice mici pot fi mai bine vizualizate dac se cere pa-cientului s execute manevra Valsalva. Atunci cnd venografia nu se poate realiza retrograd, se recurge la puncia direct transhepatic a venelor hepatice. Vena cav inferioar poate fi explorat anterograd via venele femurale sau retrograd prin injectarea substanei de contrast n venele gtuini. Tehnica punciei venoase este asemntoare cu a celei arte-riale, cu precizarea c vena este situat medial de arter (reperul palpabil). Venografia se realizeaz cu anestezie local i se va cere pacientului s efec-tueze manevra Valsalva pentru a destinde venele. Pentru a evita mobilizarea unui eventual trombus, cateterul se va avansa lent i cu pruden sub ghidaj fluoroscopic utiliznd cantiti mici de substan de contrast (2-3 ml). Dup verificarea poziionrii corecte a cateterului, se injecteaz substana de contrast (Omnipaque 350 ml) ntr-un interval de 3 secunde. Se realizeaz apoi filme seriate sub incidene antero-posterioar i lateral, cu o secvenializare cerut de cazul respectiv ( n general 2 filme/sec n primele 5 sec i 1 film/sec n urm toarele 5-10 sec). La pacienii cu sindrom Budd-Chiari este necesar determinarea presiunii venoase cave inferioare. Arteriografia cu substracie digital pentru explorarea venei cave inferioare are avantajele de a utiliza cantiti mai mici de substan de contrast care poate fi injectat ntr-o ven de pe faa dorsal a piciorului, precum i de a oferi concomitent o venogram peri-feric atunci cnd se investigheaz o tromboz ve-noas. Portografia este foarte util mai ales n investigarea hipertensiunii portale, dar i n alte afeciuni hepatice sau pancreatice. Sistemul venos portal poate fi vizualizat fie n mod direct prin splenoportografie percutanat, porto-grafie transhepatic, portografie mezenteric perope-ratorie, portografie transabdominal percutanat di-rect, portografie transombilical sau transjugular, fie indirect prin arterioportografie. Splenoportografia percutanat direct, rareori in-dicat la ora actual, este descris de aproape ju-m tate de veac i a fost introdus n practic de Leger care a demonstrat c se poate obine vizualizarea sistemului venos portal prin injectarea substan-tei de contrast pe cale percutanat la nivelul splinei. Principalele patologii n care i gsete indicaia sunt hipertensiunea portal, hemoragiile digestive de cauz nedecelat prin alte explorri, facultativ n investigarea tumorilor pancreatice sau hepatice pentru stabilirea operabilitii i, mai rar, n splenomegaliile de etiologie neclar. Dup poziionarea unui cateter tip i injectarea unei cantiti mici de substan de contrast se poate determina presiunea la nivelul pulpei splenice; se continu injectarea rapid a SO-SO ml substan de contrast i se realizeaz timp de 10-20 secunde mai multe filme secveniale cu un ritm de 1-2 filme/sec, durata execuiei filmelor fiind varia-bil n funcie de patologia care trebuie examinat la pacientul respectiv; calitatea imaginilor obinute poate fi crescut prin replasarea canulei cateterului i injectarea de material embolizant pe traiectul acului (Sterispon), acesta din urm avnd totodat i avantajul reducerii numrului de hemoragii care pot s survin n timpul procedurii. 141

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL Metoda nu se practic n caz de ascit sau coa-gulopatii severe i se nsoete de un rise important de ruptur atunci cnd acest viscer este de volum redus. Cele mai grave complicaii sunt hemoragiile i ruptura splinei, mai rar putnd s survin extrava-zarea substanei de contrast la nivel subcapsular (du-rere abdominal care se remite n cteva ore) sau n interiorul cavittii abdominale. Portografia transhepatic este recomandat de unii autori pentru embolizarea varicelor esofagiene sau gastrice, dar ali practicieni i contest rolul terapeutic n aceast patologie. n cazul suspiciunii prezenei unei tumori secretante de hormoni pan-creatici care nu a putut fi precizat prin alte metode exploratorii, portografia transhepatic este indicat pentru a obine o hart hormonal a glandei, aspecte ale venei splenice, venelor mezenterice superioare i inferioare, venei pancreatice. Ea poate decela even-tuale metastaze hepatice funcionale i poate estima concentraia hormonal. Este contraindicat la pacienii cu tulburri de coagulare. Vena port poate fi reperat prin ecografie sau prin splenoportografie indirect; o mai bun vizualizare a sistemului venos port se obine dac n ziua ante-rioar investigaiei se practic o colecistografie oral ce va opacifia vezicula biliar. Se trece cateterul transhepatic n vena port realiznd venografia; metoda permite, de asemenea, practicarea unor tehnici de embolizare. Traiectul cateterului este embolizat n final cu Sterispon sau alt material embolizant. n timpul manevrei pot s survin o serie de complicaii, cum ar fi hemoragii prin leziuni hepatice, tromboza venei porte, fistule arterioportale sau arteriobiliare, perforaia colecistului sau a colonului, peritonite bi-liare, mai rar fistule biliopleurale, pneumotorax, re-vrsat pleural sau hemoragii intrapleurale. Arterioportografia (portografia indirect) i gsete utilitatea n mod deosebit n investigarea i urmrirea hipertensiunii portale, evidenierea i descrierea varicelor esofagiene, explorarea unturilor portosiste-mice, estimarea posibilitilor de practicare a embo-lizrii terapeutice a arterei hepatice, aprecierea opera-bilitii tumorilor maligne hepatobiliare sau pancreatice. Avantajele metodei constau n posibilitatea de investigare concomitent a sistemului arterial i n rata mai sczut de complicaii. Substana de contrast (aproximativ 40-50 ml) injectat selectiv n trunchiul celiac sau n artera splenic, n arterele me-zenteric superioar i inferioar va permite vizua-lizarea venelor portal, mezenteric i splenic , filmele realizndu-se secvenial dup 40 de secunde de la injectarea contrastului. Se va avea n vedere ca pe filme s se vizualizeze poriunea inferioar a eso-fagului pentru a observa prezena sau nu a varicelor esofagiene. Pentru o mai bun evideniere a nivelului de bifurcare n ramurile intrahepatice drept i stng se vor executa incidene oblice. Se poate constata prezena unei circulaii colaterale abdominale impor-tante format secundar obstruc iei venei porte. Angiografia CT este recomandat la bolnavii cu metastaze hepatice care nu au putut fi explorate suficient prin CT standard i la care se tenteaz practicarea unei hepatectomii partiale. Se poate rea-liza prin injectarea selectiv a substanei de contrast n artera hepatic sau n artera mezenteric supe-rioar (arterioportografia CT), ambele metode fiind completate cu angiografia preoperatorie. Ea ofer imagini mai dare asupra leziunilor se-cundare dect cele obinute prin tehnica standard n care intervine interferena cu parenchimul hepatic. Diagnosticul diferenial este stabilit de irigarea exclu-siv din artera hepatic a tumorilor metastatice, com-parativ cu parenchimul hepatic ce primete snge att din vena port, ct i din artera hepatic. Datorit acestei diferene de vascularizaie, imaginile oferite de arterioportografia CT apar slab atenuate i nein-terferate de parenchimul hepatic deoarece sngele din vena port nu mai este diluat de volumul sangvin central. Se poate realiza prin injectarea selectiv a substanei de contrast n artera hepatic sau n artera mezenteric superioar (arterioportografia CT), ambele metode trebuind s fie completate cu angiografia preoperatorie. Radiologul va cuta s secvenializeze filmele astfel nct acestea s fie executate ntre micrile respiratorii ale bolnavului pentru a crete claritatea imaginilor. Dup terminarea arteriografiei se compreseaz locul punciei timp de 5-10 minute, pacientul prsind sala de explorare numai dup ce radiologul a verificat dac nu mai prezint sngerare la nivelul respectiv. Bolnavului i se vor urmri la intervale regulate ten-siunea arterial, prezena i caracteristicile pufsului periferic, se va verifica de ctre un cadru autorizat dac nu a aprut vreo sngerare tardiv la locul de puncie (sngerrile prelungite sunt sugestive pentru o tulburare de coagulare).

142

Explorari moo'erne n chirurgie Filmele cu substracie sunt indicate pentru vi-zualizarea unor artere ale cror imagini pot interfera cu ale unor structuri nevasculare. Complicaiile arte-riografiei CT pot fi: complicaii secundare administrrii anestezicelor locale, premedicaiei utilizate sau sub-stanei de contrast; complicate la nivelul locului de puncie (hemoragii, hematoame, injectarea intramu-ral sau perivascular a substanei de contrast, for-marea de anevrisme i pseudoanevrisme, tromboze sau stenoze vasculare, fistule arteriovenoase, leziuni locale ale altor structuri, sepsis etc.); complica ii legate de cateter (embolizare trombotic, aeric sau gazoas a cateterului, nnodarea cateterului, ruperea cateterului i pierderea fragmentelor sale etc.); com-plicaii generale (disecia, perforarea sau ruptura va-selor, ischemie sau infarct in diferite viscere prin spasm, disecie sau embolizare arterial, reacie vasovagal etc.). Studiul sistemului Vciscularn cadrul bolilor hepato-biliare poate fi utilizat In angiografia preoperatorie, angiografia diagnostic i angiografia terapeutic. Angiografia preoperatorie Este recomandat naintea interveniei chirurgicale (mai ales n chirurgia tumorilor hepatice benigne sau maligne) pentru a stabili rezecabilitatea n funcie de datele radiologice oferite despre anatomia reelei vasculare (inclusiv anomaliile) i afectarea acesteia de ctre procesul patologic, precum i despre func-ionalitatea sistemului venos. n prezena tumorilor voluminoase este indicat realizarea unei flebografii inferioare pentru a observa o eventual compresiune sau invazie. Poate fi, de asemenea, recomandat pentru inter-veniile chirurgicale de rezolvare a unei stenoze biliare benigne pentru a sesiza dac nu exist leziuni con-comitente ale venei portale i/sau arterei hepatice. Angiografia diagnostic Cele mai valoroase date le furnizeaz n inves-tigarea tumorilor hepatice sau a celor extrahepatice care determin modificri morfofuncionale hepatice ori pot orienta eronat diagnosticul ctre o tumor hepatic, precum i n explorarea hipertensiunii portale, cirozei hepatice, leziunilor traumatice i vasculare, a unor procese patologice infecioase. Pentru formaiunile intrahepatice descoperite prin alte metode, angiografia descrie caracteristicile leziunilor, inclusiv num rul i localizarea acestora in unul sau n ambii lobi hepatici. Hemangioamele hepatice, de mrimi diferite, unice sau multiple, au un aspect caracteristic cu lacuri vasculare anormale care se umplu n faza arteri.al i retin in interiorul lor substana de contrast n cursul fazei venoase, uneori cu aspect de deplasare i/sau compresiune a venelor port sau cav inferioar, mai rar complicate cu hemoragii subcapsulare sau n cavitatea peritoneal; la copii se poate vizualiza un hemangioendoteliom caracterizat prin prezena de vase sinuoase (tor-tuoase), lacuri vasculare mai mari i unturi arteriovenoase. La femeile tinere :se pot evidenia adenoame (aprute mai frecvent dup consumul de contraceptive pe baz de estrogeni) care apar deseori bogat vascularizate (motiv pentru care au i indicaie te-rapeutic de embolizare arterial, metod mai puin eficient n tumorile partial sau deloc vascularizate) i care se pot complica prin hemoragie spontan sau ruptur. Diagnosticul diferenial al acestor formaiuni tu-morale este important s se realizeze cu hiperplazia nodular focal care se vizualizeaz ca o zon hipervascularizat, cu un aspect caracteristic dat de o ramur dilatat a arterei hepatice care ptrunde n interiorul nodulului i se divide n ramuri mai mici care se dispun radiar. Angiografia diagnostic este indicat n explorarea tumorilor maligne hepatice penfxu a stabili rezecabilitatea i/sau ca metod terapeutic (embolizare) (fig. 28). '

Fig.

28 - Hepatom i chenioembolizare cu lipiodol i farmo-rubicin (Colec i.a Prof. Dr. C. Daniil).

143

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL vascularizat dect cea primar). Explorarea ofer date despre multiplicitatea leziunilor, m rimea, numrul i localizarea lor, interesarea sau nu a venei porte sau a sistemului venos, permind astfel stabilirea rezecabilitii tumorilor i/sau oportunitatea unei eventuale embolizri terapeutice. Realiznd o arteriografie celiac, o data cu injectarea unui bolus crescut de substan de contrast metastazele hepatice (irigate att de sngele arterial, ct i de eel portal) vorfi mai rapid i mai clar vizualizate dect n arteriografia hepatic selectiv. Angiografia poate fi uneori necesar pentru evidenierea unor formaiuni tumorale localizate In cadranul superior drept sau pentru investigarea unui icter. In carcinomul veziculei biliare s-au descris aspecte de perete vezicular subiat i neregulat, arter cistic dilatat sau ocluzionat (trunchiul principal sau ramurile sale), neovascularizaie, invazia parenchimului hepatic, compresiunea sau invazia vaselor intrahepatice printr-un proces tumoral voluminos. Deoarece neoplasmul pancreatic este deseori diagnosticat n stadii avansate, cnd semnele clinice sau explorrile neinvazive sunt concludente, angiografia poate fi totui recomandat pentru vizualizarea metastazelor hepatice, interesarea venelor port (fig. 30) i splenic, obstrucia arterelor duodenal i/sau splenic, precum i pentru stabilirea rezecabilitii.

Fig. 29 - Hepatom lob drept segment VIII faza arterial (stnga) i parenchimatoas (dreapta) Colec ia Prof. Dr. C. Daniil).

Carcinoamele hepaiocelulare, unice sau multifo-cale, uneori foarte voluminoase i afectnd structurile nvecinate, au o imagine de hipervascularizaie (fig. 29) (mai rar sunt avasculare), deseori cu interesarea venei porte (compres'une, obstrucie, invazie, trombi tumorali intralumenali), venei cave inferioare sau venelor hepatice, lez'uni deseori evideniate pe fondul unei ciroze hepatice preexistente n diferite stadii de evoluie (n stadiile avansate cu distorsiuni vasculare severe poate fi necesar administrarea intraarterial a unei substane Vcsoconstrictoare pentru a facilita explorarea). Hepatomul fibrolamelar apare de asemenea, hipervascularizat, voluminos i delimitat de paren-chim hepatic indemn (indiciu valoros pentru posibili-tatea de a efectua o rezecie hepatic limitat). Colangiocarcinonul are, dimpotris/, un aspect hipo-vascular, cu obstrucii arteriale i interesarea venei porte; rezecabiltatea acestor tumori trebuie stabilit n funcie de lcoalizarea n lobu' drept sau stng, de starea vaselor i a canalelor biiare nvecinate. Angiografia cu substrac'e digital indirect (splenoportografie) are avanta(ul de a oferi, pe lng imaginea venei porte, i pe cea a ramurilor sale intrahepatice. Aspectul hipovascular central, ncon-jurat de o zon marginal maicolorat poate fi ntlnit n angiosarcoame. Relativ frecvent angiograia diagnosticheaz me-tastaze hepatice, de cele mai multe ori secundare tumorilorcu localizare gastrc-intestinal, mamar sau genitounnar, care apar ca formaiuni hipervascu-larizate (n special cele de atur endocrin, cum ar fi tumorile carcinoide ale colonului, leiomiosarcomul, coriocarcinomul, nefromul' sau hipovasculare, concordant cu aspectul tumoribr primare (n neoplasmele pancreatice tumora secundar este mai bogat 144

Fig. 30 - DSA: Cancer corp pancreatic cu invazia axului splenoportal: faza arterial (stnga) i parenchimatoas (dreapta) (Colecia Prof. Daniil).

Arteriografia poate preciza diagnosticul de chista-denom pancreatic i cartografia harta vascular a regiunii, fiind cunoscute numeroasele variante ale ramurilor trunchiului celiac (fig. 31). n prezena APUD-oamelor arteriografia i g-sete justificarea pentru explorarea arterelor splenic, hepatic, gastroduodenal, pancreatic i a venelor

Explorri moderne n chirurgie melor sau fistulelor arteriovenoase posttraumatice (care se pot rupe i determina hemobilie) i pentru a studia starea venei porte. Orice arie avascular de la nivelul ficatului, cu neevidenierea fazelor arterial i portal pe filmul radiologic ridic suspiciunea unor leziuni severe care necesit intervenie chirurgical. n cazul traumatismelor deschise (inclusiv cele acci-dentale provocate de manevrele exploratorii sau intraoperator) angiografia poate arta prezena de fistule arterioportale de m rime variabil (ce se pot complica ulterior cu hipertensiune portal sau hemobilie), anevrisme arteriale intrahepatice (ce se pot rupe spontan n cile biliare sau intraperitoneal). n numeroase situaii arteriografia poate realiza embolizarea arterial terapeutic, ligatura chirurgical a vaselor nefiind eficient datorit bogatei reele colaterale arteriale hepatice. Angiografia terapeutic Metoda permite plasarea supraselectiv de ca-tetere n circulaia arterial hepatic. Este indicat pentru rezolvarea unor leziuni secundare unor tehnici exploratorii (ocluzii, stricturi, anevrisme) sau In tra-tamentul local cu anticorpi, precum i pentru embo-lizrile terapeutice n diverse patologii (varice eso-fagiene i/sau gastrice, fistule arterioportale, anevrisme, tumori maligne primare sau metastatice, hemobilie) (fig. 32).

. '

'

'

/-'""' "J

^r- > :k :
F/g. 37 - DSA: Chistadenom pancreatic cefalic; Varianta arterial (artera gastro-duodenal nate din artera hepatic dreapt) (Colecia Prof. Daniil).

port i splenic, precum i pentru indicarea even-tual a unei embolizri terapeutice. Un rol de asemenea important revine angiografiei n investigarea tumorilor suprarenaliene, n special a celor cu localizare dreapt care pot ridica probleme dificile de diagnostic. n investigarea chisturilor hidatice hepatice, angio-grafia i-a pierdut treptat din indicaii datorit avan-tajelor i preciziei diagnostice oferite de ecografie i/ sau CT, dei rareori poate fi necesar n explorarea chisturilor hepatice neparazitate, formaiuni care apar pe filmul angiografic ca zone centrale avasculare cu o periferie mai dens, hipervascular, data de com-primarea parenchimului hepatic nvecinat. n ultima perioad, n investigarea hipertensiunii portale au dobndit mai mult importan alte metode imagistice, arteriografia fiind totui indicat pentru msurarea direct sau indirect a presiunii portale, explorarea sistemului arterial, explorarea anatomo-funcional a sistemului venos i a celui portal (vena hepatic putnd aprea invadat sau comprimat ia orice nivel n traiectul su intra- sau extrahepatic), embolizarea colateralelor venei porte i a varicelor. Alte cauze de hipertensiune portal care pot fi evideniate n cursul explorrii angiografice sunt abcesele pe traiectul vaselor care se formeaz n cursul unui sepsis sau a unui alt proces infecios, infestaiile parazitare (schistosomiaza, amoebiaza). n traumatismele nchise hepatice arteriografia este indicat pentru decelarea hematoamelor sub-capsulare, eventualelor injurii vasculare, anevris19 - Tratat dc chirurgic, vol. I

Fig. 32 - DSA: MTS hepatice de la un cancer de Colon (post-embolizare, lipiodol n MTS) (Colecia Prof. Dr. C. Daniil).

SCINTIGRAFIA n condiiile dezvoltrii exceptional a imagisticii medicale exist riscul subestimrii aplicaiilor clinice ale medicinii nucleare. Dac mai adugm costurile

145

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL investigaiilor, n general ridicate, ca i dotarea de-ficitar cu aparatur la noi n ar, se poate atinge chiar limita inacceptabil a ignorrii. Trebuie s menionm c, dup anul 1980, o data cu dezvoltarea puternic a noilor domenii ale imagisticii, medicina nuclear a fost supus unei reevaluri critice, dar i rationale, fiind meninute doar investigate absolut necesare n diagnostic sau n terapie. Aceast raio-nalizare" a scintigrafiei, interpretat uneori ca un declin, nu a durat prea mult timp, de dat recent fiind concepute tehnici i dispozitive care sporesc considerabil performanele i aplicaiile clinice ale imagisticii radioizotopice. Este cazul, aa cum se va vedea n continuare, al tehnicilor Spect i Pet. Investigaiile diagnostice n medicina nuclear cuprind dou domenii: in vivo, dominat de scintigrafia clinic i in vitro, cuprinznd radioimunologia (radio-imunometria) i radiochimia. n continuare ne vom referi pe scurt la cele dou domenii, prezentnd o serie de date de principiu pe care le vom ilustra cu o serie de aplicaii n chirurgie. Scintigrafia clinic, n care imaginea obinut, denumit scintigram, reprezint harta de distribute a unui radioizotop (radiofarmaceutic) n organul in-vestigat, se individualizeaz printr-o serie de caracte-ristici: - n primul rnd, caracterul specific de localizare a radiotrasorului la nivelul esutului sau organului studiat; imageria este, deci, func ional, comparativ cu alte metode imagistice n care imaginea obinut depinde de densitatea esutului, con inutul n ap etc., caracteristici care nu sunt strict specifice doar unui esut; - permite obinerea de imagini morfologice, dar i funcionale; doar zonele metabolic active capteaz masiv molecula radiomarcat , intensitatea capt rii fiind dependent de activitatea metabolic a esutului respectiv; - permite vizualizarea unor organe inaccesibile radiografiei convenionale, datorit contrastului prea mic n raport cu alte organe sau esuturi vecine (de exemplu tiroida); ecotomografia, tomodensitometria, RMN permit de asemenea vizualizarea acestor organe, dar informaiile sunt n toate aceste trei cazuri n primul rnd de ordin structural i mai puin func tional; - permite, pentru o aceea i doz de iradiere, vizualizarea organului n mai multe incidene sau/i urm rirea In timp a activitii diferitelor regiuni (explorare funcional);

- n general, iradierea pacientului este mica la dozele uztiale; - metoda este neinvaziv (att administrarea radiofarmaceuticului, c t i achiziia de imagini); - ca principiu fizic, metoda scintigrafic se deosebete net de toate celelalte metode de obinere a imaginilor din organismul uman; astfel, dac n toate celelalte metode un agent fizic este dirijat din exterior ctre organism, n cazul scintigrafiei organismul uman devine surs de emisie a unui agent fizic, de regul radiaiile gama. Evoluia i creterea performanelor diagnostice ale scintigrafiei au fost posibile datorit progreselor n producerea unor radioizotopi i molecule radio-marcate adecvate i a unei aparaturi perfecionate de detecie - achiziie i prelucrare procesare a datelor n vederea obinerii imaginilor. In ambele cazuri, rezultatele au depit ateptrile. Substanele radioactive utilizate, denumite radio-farmaceutice, deoarece sunt supuse acelorai rigori ca i medicamentele, satisfac n prezent att exi-genele de ordin radiobiologic impuse de normele internaionale de radioprotecie, ct i caracteristicile fizice pentru o detecie optima. Un moment capital a fost introducerea n 146

practica scintigrafiei a Tc (99m-Techneiu pertechnetat) care, datorit caracteristicilor fizice, chimice i radiobiologice, poate fi considerat un radioizotop ideal, utilizat n majoritatea investiga iilor scintigrafice. Pentru efectuarea unei scintigrame se utilizeaz: - Fie un anumit radioizotop care, administrat pa cientului ca atare, se fixeaz specific la nivelul unui 123 esut. Este cazul ndeosebi al iodului radioactiv ( I, 131 1) utilizat n scintigrafia glandei tiroide, deoarece este asimilat fiziologic de tireocite, sau al taliului 201 ( TI) a crui cinetic de captare de ctre celulele miocardice este similar cu a potasiului, cation fizio 99m logic major. De asemenea, Tc poate fi utilizat n scintigrafia tiroidian , a glandelor salivare sau n detecia diverticulului Meckel. - Fie, mai frecvent, radioizotopul este asociat cu o molecul vectoare care are proprietatea de a se fixa specific pe o anumit structur. Pentru investigarea unui anumit esut sau organ se va alege o molecul vectoare cu fixare specific local, care dup radiomarcare i injectare i.v. va purta" izotopul radioactiv n esutul de explorat. Gama moleculelor vectoare s-a extins considerabil, nct, prin cuplarea 99mj c cu diferite molecule de acest tip, a devenit

99m

Explorri moderne n chirurgie


Radiofarmaceutic emi tor de radiaii gama (ex. "'Tc, 2-4 mCi, administrat i.v.)

PACIENT:

Fixare speciflc la nivelul tiroidei 115 minute Tiroida emite radiaii gama COMPUTER: - transformare analog-digital a semnalului - procesarea imaginii

Radia ii captate de o GAMA CAMERA -achizi ie planar , 10 minute - achizi ie tomografiac , SPECT

Principiul metodei scintigrafice (ex.: scintigrafia tiroidian).

accesibil pentru explorare scintigrafic a majoritii organelor. Astfel, de exemplu, pentru a ob ine 99m irnaginea ntregului schelet se utilizeaz c fixat 99m pe metilen-difosfonat ( Tc MDP), pentru scintigrafia pulmonar, macroagregate de albumin marcate cu 99mC (99mjc MAA), n cazul scintigrafiei hepato-sple-nice (sistemul reticulo-endotelial) acelai 99m Tc este asociat cu sulfur coloidal, molecula 99m vectoare metoxi-izobutilizonitril ( Tc MIBI) este utilizat n scintigrafia miocardic i tumoral, 99m mercaptoacetil-triglicina ( Tc MAG) n scintigrafia 99m renal, hexametil-propilenaminoxima ( Tc HMPAO) n scintigrafia cerebral de perfuzie etc. Alteori, se utilizeaz ca vector eritrocitele, ca n cazul deteciei hemangio-mului hepatic sau a hemoragiilor oculte. 99m Posibilitile de dirijare a Tc ctre structura int a investigaiei sunt practic nelimitate, dat fiind multitudinea moleculelor vectoare. Exist cteva categorii de mecanisme de fixare a moleculelor vectoare radiomarcate n esutul explorat: - Fenomene pasive pur fizice, de exemplu bloca99m rea macroagregatelor de albumin ( Tc MAA) la nivelul capilarelor pulmonare, pasajul printr-o cavitate n cazul vizualizrii cavitilor cardiace. - Fenomene excretorii, de exemplu n cazul scintigramei renale - radiotrasori filtrai glomerular i concentrai n urin. - Frecvent este vorba de un mecanism specific de captare celular , n care caz localizarea radiofarmaceuticului este dependent de caracteristicile 99m celulare. De exemplu, Tc MIBI se acumuleaz intracelular n func ie de gradientul electrochimic membranar. Concomitent cu dezvoltarea producerii de radio-farmaceutice a evoluat aparatura de detecie. Primul dispozitiv utilizat (1951) a fost scintigraful liniar cu detector mobil (sau cu baleiaj) util ndeosebi n

scintigrafia tiroidian, dar cu posibilit i limitate n cazul organelor cu o zon de proiecie anatomic mare, din cauz c detecia se efectueaz punct cu punct, ceea ce prelunge te timpul de baleiaj. O adevrat revoluie s-a produs n 1960, dup inventarea de ctre Anger a camerei de scintilaie (gama camera) care a permis rezolvarea problemelor deteciei radiaiilor gama emise de structurile investigate: nregistrarea simultan a unui numr cat mai mare de impulsuri radioactive, provenind de la nivelul unei mari suprafee a corpului (astfel nct a devenit posibil investigarea rapid a unor organe cu o zon de proiecie anatomic ntins), a crescut sensi-bilitatea i rezoluia spaial a sistemului de detecie. n anul 1970 s-a produs un alt eveniment: Shortly a adaptat la gama-camer primul sistem computerizat de achiziie, stocare i prelucrare a datelor i de redare a acestora sub forma de imagine scintigrafic. Ulterior sistemele informatice de acest gen au fost extinse n toate domeniile imagisticii medicale. Domeniul in vitro al medicinii nucleare este reprezentat ndeosebi de radioimunologie (metoda pentru care Rosalyn Yalow a devenit laureat Nobel, n 1977). Prin aceast metod se m soar con-centraia n snge sau alte lichide biologice (uneori esuturi, dup extracie) a unor molecule dintre cele mai diverse, ndeosebi hormoni, anticorpi, antigene i medicamente. Utilitatea determinrilor RIA n chirurgie se poate extinde de la obinerea unor date care pot influena decizia asupra tratamentului chirurgical (de exemplu, n cazul dozrii TSH i a hormonilor tiroidieni), terapie asociat actului chimrgical (de-terminrile hormonale din cancerul mamar i de prostat), monitorizarea eficienei terapeutice (anti-bioterapie, citostatice) sau a evoluiei ulterieare. Dintre domeniile medicinii nucleare ndeosebi dou prezint un interes particular (n propor ie diferit )

147

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL pentru chirurg: 1) n primul rnd, pentru diagnostic, explorrile imagistice prin scintigrafie, care pot furniza informaii morfologice, topografice, dar i funcionale privind unele structuri anatomice greu accesibile prin alte metode imagistice. Un interes direct l prezint acele investigaii scintigrafice care au un rol cert n orientarea actului chirurgical. Din acest punct de vedere, exemplul ideal l reprezint scintigrama ti-roidian. Alte zone de interes pot fi: diagnosticul hemoragiilor oculte, diagnosticul emboliilor pulmonare n evoluia postoperatorie; urmrirea funcionalitii unor transplante (renal, hepatic) etc. 2) n domeniul terapiei, utilizarea radioizotopilor pentru completarea ablaiei chirurgicale a unei formaiuni patologice, pentru ca beneficiul terapeutic s fie maxim, ndeo-sebi radioiodoterapia n cazul neoplasmului tiroidian. Explorri tiroidiene in vivo: scintigrafia tiroidian Radiofarmaceutice Explorarea radioizotopic tiroidian in vivo poate fi realizat utiliznd mai multe tipuri de radiofarmaceutice, alegerea radiotrasorului optim depinznd att de caracteristicile fizice i dozimetrice (tabelul I), cat i de scopul urmrit. lodul radioactiv este un radiotrasor frecvent utilizat deoarece este organificat i particip 123 fiziologic la metabolismul tireocitului. I prezint ca-racteristici fizice mai adecvate (timp fizic de nju-mtire mai scurt, lipsa radiaiei beta, deci iradiere mai mic) dar este mai greu de obinut (accelerator de particule) i mai scump. Din aceste 131 99m motive este nc folosit I, alturi de Tc, foarte uor accesibil (existent n orice laborator de medicin nuclear), dar care este captat de tireocit fr a fi organificat. Alturi de aceste radiofarmaceutice 201 99m clasice mai sunt uneori utilizate TI i Tc MIBI, demonstrate a se fixa n cazul unor noduli neoplazici.
TABELUL I Tipuri de radiofarmaceutice utilizate Tn scintigrafia tiroidian
131, 123,

Aparatura i tipuri de imagini achiziionate Pentru scintigrafia tiroidian poate fi utilizat fie scintigraful cu baleiaj (tiroida fiind un organ cu su-prafa mic nu necesit un timp de baleiaj lung), fie gamma camera. Primul are avantajul obinerii unei imagini scintigrafice care corespunde n dimensiuni mrimii organului explorat n cazul gama camerei se poate folosi un coli-mator conic special, numit pin-hole, care ofer o re-zoluie mai bun a imaginii, dar dimensiunile reale ale zonei de fixare pot fi apreciate doar printr-un calcul, n funcie de distana la care s-a aflat colimatorul i de dimensiunile imaginii scintigrafice. Se pot achiziiona imagini planare (anterior, posterior, oblice), necesare uneori pentru aprecierea carac-terului afixator al unui nodul, care din inciden ante-rioar sau posterioar poate aprea hipofixant ca urmare a proieciei unei zone anterioare sau poste-rioare de parenchim tiroidian fixator. Incidena este aleas astfel nct s pun nodulii n eviden: oblic anterior drept n caz de nodul stng, oblic anterior stng n caz de nodul drept, profil pentru unii noduli istmici. Imagini scintigrafice n diferite patologii tiroidiene Patologia tiroidian poate interesa chirurgul ndeo-sebi prin: nodulul afixator, neoplasmul tiroidian i gua multinodular toxic sau gua cu fenomene de com-presiune, plonjant sau nu. Nodul rece" Este eel mai frecvent dintre nodulii tiroidieni; interesul pentru chirurg const n faptul c n marea majoritate a cazurilor de noduli solizi sau cu structur mixt (diagnostic diferenial ecografic cu chistul tiroidian) este vorba de un neoplasm tiroidian, fr a exista practic nici o explorare care s poat exclude cu certitudine caracterul malign al formaiunii. Scintigrafie, nodulul evident clinic sau ecografic se proiecteaz n regiune afixatoare sau hipofixa-toare, prin proiecia parenchimului subsau supra-jacent functional (fig. 33). Exist cazuri n 99m care nodulul apare fixator pe scintigrama cu Tc, 131 dar afixator la scintigrama cu I. Se disting mai multe tipuri de cancere tiroidiene: - neoplasm difereniat (form vezicular sau pa-pilar);

99mT(;
_

Organificare Timp fizic de njumtire Energie gama Energie beta Iradiere tiroidian Mrad/|jCi Cqy/GBq Doz medie utilizat (gCi)

+ 8 zile 364 608 20 0,5 50

13 ore
159 0,2

6 ore

140 0,2 x 1O"J 0,5 x 10"

0,5 x Kr*
100

500

148

Explorri moderne n chirurgie Cancerul medular, cu o frecven sub 10%, dezvoltat pe seama celulelor C secretante de tiro-calcitonin i afixatoare de iod, se prezint sub form? unui nodul afixator de radiofarmaceutic, ntr-un context clinic sugestiv. Detec ia metastazelor nu se poate face scintigrafic deoarece acestea nu sunt fixatoare de iod radioactiv. Cancerul nedifereniat (sub 10% din ansamblul neoplasmelortiroidiene) se poate prezenta sub forma unui imagini red" scintigrafic situate n aria de proiecie a unei voluminoase tumefacii tiroidiene indolore (fig. 35), ntr-un context clinic caracteristic, cu evoluie rapid spre compresiune traheal, pa-ralizie recurenial, disfagie.

. .-*

Rg. 33 - Scintigram tiroidian efectuat la scintigraful cu baleiaj, la 24 ore dup administrarea unei doze de 200 mCi de 131I. Zon afixatoare de radiofarmaceutic care ancoeaz 2/3 externe din imaginea de fxare corespunztoare lobului tiroidian drept. Ima-ginea este situat n aria de proiecie a unui nodul evident clinic. (Arhiva Lab. Med. Nucl. al Spit. Sf. Spiridon lai).

- neoplasm medular; - neoplasm nedifereniat; - limfom malign al tiroidei. Cancerul difereniat, cu frecvena cea mai mare ntre neoplasmele tiroidian, se prezint scintigrafic cel mai frecvent sub forma unui nodul rece" (fig. 34), aspectul fiind tipic cnd nodulul este totolobar sau invadeaz chiar lobul contralateral, sau cnd este acompaniat de adenopatii cervicale, vizibile i scintigrafic, n cazul metastazelor ganglionare (zone de fixare laterocervicale a iodului radioactiv). De men-ionat este utilitatea 131 scintigramei cu I n bilanul postoperator (metastaze fixatoare de iod).

Fig. 35 - Scintigram tiroidian pe care se observ o imagine afixatoare totolobar in aria de proiecie a loblului tiroidian drept (cancer tiroidian) (Arhiva Lab. Med. Nucl. al Spit. Sf. Spiridon lai).

Fig. 34 - Scintigram tiroidian efectuat la 15 minute dup administrarea a 15 mCi de 99mTc. Fixare mult redus i neomogen a radioizotopului In aria de proiecie a lobului tiroidian drept (neoplasm tiroidian).

Gua multinodular n cazul guei multinodulare, evidente clinic i ecografic, scintigrafia este util pentru precizarea caracterului heterogen fixator i deci functional al diferitelor regiuni (noduli fixatori sau afixatori) cat i, n corelaie cu alte explorri de medicin nuclear (radioiodocaptarea i mai ales dozarea TSH i a hormonilor tiroidieni), a caracterului toxic sau nu al guii care alturi de eventualele semne (clinice sau radiologice) de compresiune traheal, esofagian sau recurenial, s conduc la indicaia de ablaie chirurgical a guii. Imaginea scintigrafic se prezint sub forma unor arii de fixare a radiofarmaceuticului situate n zona de proiecie a tiroidei, cu dimensiuni mult mrite fa de

149

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL normal, contur policiclic, heterogenitate de fixare a radiotrasorului, individualizndu-se zone net hiper-, hipo- sau afixatoare (fig. 36).

Fig. 37 - Gu multinodular. Imagine scintigrafic obinut la o gamma-camer. Se observ zone afixatoare care ancoeaz imaginea lobului tiroidian drept i zone de hiperfixare a radiofarmaceuticului. (Arhiva Lab. Med. Nucl. al Spit. Sf. Spiridon lai). F;g. 36 - Scintigram tiroidian efectuat cu scintigraful liniar. n aria de proiecie tiroidian se observ o imagine cu un contur policiclic, corespunznd formatiunilor nodulare clinic palpabile care se proiecteaz n zone hipo sau chiar afixatoare.

Scintigrafia tumoral Scintigrafia este util n vizualizarea unor for-maiuni tumorale cu localizare la nivelul diferitelor esuturi sau organe, radiofarmaceuticele utilizate fiind diferite n funcie de natura esutului la nivelul cruia este localizat tumora. Studiile dinamice permit n plus, aprecierea vascularizaiei formaiunii. Perfor-manele scintigrafiei tumorale depind de specificitatea de fixare a radiofarmaceuticului pe esutul tumoral fa de eel normal, pe celulele maligne fa de celule tumorale benigne dezvoltate din acelai esut de baz, i chiar, n prezent, n relaie cu malignitatea celular. Radiofarmaceuticele analoage ale unor molecule cheie n metabolismul celular, cum este 18 FFDG - unul din cei mai frecvent utilizai radio-trasori In PET, permit practic o vizualizare" a me-tabolismului tumoral, scintigrafia devenind astfel un procedeu deosebit de util pentru evaluarea nein-vaziv a unei formaiuni tumorale. Tumori de gland parotid Data fiind fixarea Tc la nivelul glandelor sali-vare, scintigrafia cu acest radiofarmaceutic permite vizualizarea formatiunilor tumorale localizate la acest nivel. Formaiunea evident clinic se poate proiecta n regiune fixatoare sau afixatoare de radiotrasor
99m

(fig. 38). Imaginea se apreciaz comparativ cu regiu-nea controlaterala (grad de fixare, dimensiuni). Se poate aprecia de asemenea vascularizaia formaiunii (pe imagini efectuate n primele 5 minute dup injectarea radiofarmaceuticului sau printr-o achiziie dinamic).

Fig. 38 - Scintigram efectuat cu "mTc. Se observ o imagine practic afixatoare, comparativ cu regiunea omolog controlaterala, situat in aria de proiecie a unei formaiuni tumorale dezvoltate la nivelul glandei parotide. (Arhiva Lab. Med. Nucl. al Spit. Sf. Spiridon lai).

Tumori osoase Scintigrafia osoas efectuat cu Tc metilen 99m difosfonat ( Tc MDP) s-a impus n prezent pentru detecia precoce (ntr-un stadiu preradiologic) a metastazelor, prin scintigrafie corp ntreg, dar rolul s u este evident pentru diagnosticul diferen ial al
99m

150

Explorri moderne n chirurgie acestora cu tumori osoase primare, cu aprecierea, n plus, a vascularizaiei (prin studii dinamice care includ imagini seriate n primele minute, imagini statice la 5 minute i tardive, la 2-3 ore dup administrarea radiofarmaceuticului). Imaginile obinute n cazul tu-morilor primare sunt frecvent hiperfixatoare, dar pot fi, n funcie de structura tumorii, i hipo- sau afixatoare, sau imagini hiperfixante periferic i afixatoare central (n cocard", prin distrugerea tramei osoase n centrul tumorii) (fig. 39). restant, ct i n unele cazuri, pentru precizarea caracterului leziunii. Astfel, n cazul hemangiomului 99m hepatic scintigrama cu Tc-coloid (Fyton) pune n eviden o regiune afixatoare n zona de proiecie a leziunii (fig. 40); aceast regiune corespunde (ca localizare i dimensiuni) pe scintigrama hepatic cu hematii marcate, unei imagini patologice fixatoare (restul parenchimului hepatic nefiind n mod normal vizibil pe acest tip de scintigrama).

'"' a

Fig. 40 - Scintigrama hepatic cu 99mTc coloid. Sgeata indic regiunea afixatoare care corespunde unui hemangiom hepatic, diagnostic susinut de pozitivarea imaginii pe scintigrama cu hematii marcate cu "mTc. (Arhiva Lab. Med. Nucl. al Spit. Sf. Spiridon lai).

O achiziie SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography, achiziie tomografic) permite localizarea cu precizie a leziunii hepatice (v. fig 42). Ganglionul sentinel Evidenierea, printr-o metod imagistic, nein-vaziv, a ganglionului sentinel, primul ganglion im-plicat n extensia limfatic a unei tumori maligne, este, nendoielnic, important ca factor de prognostic care influeneaz decizia terapeutic . Numeroase studii demonstreaz o sensibilitate i o specificitate bun prin limfoscintigrafie cu un 99m preparat coloidal marcat cu Tc (v. fig. 43). Imaginile pot fi obinute clasic, preoperator, la acestea adugndu-se i po-sibilitatea de detecie intraoperatorie, utiliznd sis-teme de detecie cu sond portabil care permit n plus ghidarea rezeciei ganglionare, n cazul n care imaginea obinut este pozitiv. Hemoragii oculte Prezena i sediul unei hemoragii digestive pot fi evideniate printr-un studiu radioizotopic in vivo, folosind drept radiofarmaceutic: hematii marcate cu 99m Tc (v. fig. 44).

t
Fig. 39 - Scintigram osoas corp ntreg efectuat la 2 ore dup administrarea unei doze de 20 JJCS de 99mTc MDP. Se observ o imagine de hiperfixare localizat la nivelul extremitii inferioare a femurului drept cu extensie la nivelul articulaiei genunchiului -sarcom Ewing. De notat un focar de hiperfixare n aria de pro-iecie a articulaiei tibiotarsiene drepte (corespunznd unei in-flamaii cronice). (Arhiva Lab. Med. Nucl. al Spit. Sf. Spiridon lai).

Tumori hepatice La nivel hepatic aprecierea unor formaiuni tu-morale beneficiaz n mare msur de alte tipuri de investigate imagistice, n primul rnd de ecografie. Scintigrama hepatic este ns util att pentru aprecierea caracterului functional al parenchimului

151

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL

i- 1 } MJ'ii \()IM
OAD PROFIi OfiFPT

RIG HT ATIU

Fig. 41 - Scintigram hepatic efctuat la 15 minute dup ad99m Fl ministrarea de 5 (jCi de Tccoloid (imagini n inciden e 9- 43 - Scintigram mamar n cazul unui planare neoplasm mamar. oblice anterioar i profil drept). Se observ o imagine afixatoare la nivelul lobului hepatic drept (sgeata), demonstrat ulterior (examen anatomo-patologic) a fi carcinom hepatic (Arhiva Lab. Med. Nucl. al Spit. Sf. Spiridon lai). Sagittal 18

Imaginea de fixare a radiofarmaceuticului indic extensia tumorii primare la nivelul ganglionilor limfatici mamari interni.

Fig. 44 - Scintigram efectuat cu hematii marcate cu "Tc (imagini achiziionate la diferite intervale de timp, pn la 90 minute), pentru cutarea sediului unei hemoragii digestive (sgeata).

Imaginile achiziionate dinamic timp de 60-90 minute, apoi imagini tardive (statice sau dinamice) dup 2-4 ore pot eviden ia sediul hemoragiilor digestive doar dac: - leziunea este sngernd n perioada studiului radioizotopic - imaginea anormal observat se afl n aria de proiecie a unui segment a tubului digestiv iar radioactivitatea sa crete n timp, zona fixant deplasndu-se, ca sediu (datorit peristaltismului) la achiziii succesive.
Fig. 42 (a,b,c,) - Tomoscintigrafie hepatic (SPECT) efectuat la 20 minute dup administrarea unei doze de 15 uCi de 99m Tc-sulfocoloid. Sgeata indic leziunea afixatoare, obsenyat n toate cele 3 seciuni (acelai pacient ca i In imaginea din fig. 41.). (Arhiva Lab. Med. Nucl. al Spit. Sf. Spiridon lai).

Scintigrafia pulmonar Scintigrafia pulmonar: diagnosticarea emboliilor pulmonare aprute n evoluia postoperatohe.

152

Explorri moderne n chirurgie Chirurgul se confrunt uneori cu necesitatea excluderii sau diagnosticrii unei embolii pulmonare survenite n cursul unei perioade postoperatorii. n acest scop scintigrama pulmonar de perfuzie (v. fig. 45), asociat eventual unei scintigrame pulmonare de ventilaie permit evaluarea cu precizie a unei embolii pulmonare. Se observ una sau mai multe regiuni afixatoare cu dimensiuni variabile n funcie de lo-calizarea embolului n arborele vascular, segmentar sau chiar lobar. Sensibilitatea metodei este foarte mare: o scintigram pulmonar de perfuzie normals permite excluderea diagnosticului de embolie pulmo-nar recent. Cel mai frecvent terapia cu radioizotopi se uti-lizeaz n neoplazii, i ndeosebi n neoplasmul ti-roidian (radioiodoterapia), ca metod unic sau com-plementar extirprii chirurgicale a tumorii. 131 Adminis-trarea unei doze mari d.e I completeaz terapia cirurgical, crescnd foarte mult ansele unei evoluii fr recidiv. Pacientul este reevaluat periodic, n primul rnd prin scintigrafie corp ntreg 131 cu I n scopul depistrii eventualelor focare de recidiv lo-cal sau la distan (metastaze), n care caz se administreaz noi doze de iod radioactiv. n prezent evoluia medicinii nucleare continu (ntr-un ritm mai accentuat dect multe alte domenii) n direciile: - utilizrii de noi trasori specifici n scop diagnos tic, cum sunt imunoglobulinele marcate cu Indium 111, utile n vizualizarea infeciilor localizate, analogi ai somatostatinei care recunosc receptorii acesteia din majoritatea tumorilor neuroendocrine, anticorpi monoclonali marcai, foarte specifici, asociai cancerelor colorectale i n general patologiei tumorale; - progresului de ordin tehnologic: gama-camere adaptate unui anumit organ, cu dou sau trei capete" de detec ie pentru efectuarea tomoscintigrafiei de nalt rezoluie; perfecionarea sistemelor de procesare a imaginilor; dezvoltarea sistemelor de tratament multimodal, adic de superpozi ie sau fuziune pe acelai ecran a imaginilor morfologice obinute prin tomografie computerizat sau IRM i a impulsurilor funcionale radioizotopice, denumite i anatomometabolice; - apari ia i extinderea re elelor de imagistic medical intra- i extraspitalice ti, care favorizeaz emergena telemedicinii. Cel mai important eveniment recent este dezvoltarea (i crearea premiselor unui cost acceptabil) tomoscintigrafiei cu emisie de pozitroni (PET) care permite vizualizarea direct a unor leziuni metabolice. Un interes exceptional prezint 18 18 utilizarea flourdezoxiglucozei marcate cu F( F FDG) att n neurologie (pornind de la faptui c FDG este carburantul" creierului) c t i, ndeosebi, n oncologie (deoarece celulele maligne prezint o rat crescut a glicolizei). Aceste noi evoluii sunt extrem de importante n practica medical i, n mod normal, trebuie asimilate si la noi n tar .

Fig. 45 - Scintigram pulmonar de perfuzie efectuat cu 99mTc MAA. Se observ o zon neomogen de hipofixare care se pro-iecteaz in 1/3 inferioar a pulmonului stng, evident n incidents posterioar. (Arhiva Lab. Med. Nucl. al Spit. Sf. Spiridon lai).

Terapia cu radioizotopi Radioizotopii pot fi utiliza i n scop terapeutic atunci cnd se urm rete distrugerea esutului pe care radioizotopul se fixeaz specific. Se obine astfel o ablaie radioizotopic" a esutului (prin ana-logie cu ablaia chirurgical). Caracteristicile radio-izotopilor utilizai n terapie vor fi, din acest motiv, diferite de cele ale radioizotopilor utilizai pentru diagnostic (tabelul I), cnd se urm rete fixarea specific a radioizotopului n esutul explorat, dar fr efecte nocive asupra celulelor. Un obiectiv rmne ns comun: iradierea cat mai mic a organelor interne i a organismului n ntregime. Se aleg radioizotopi emitori de radiaii corpusculare (parcurs mic, dar efecte nocive importante n comparaie cu radiaia gama), cu timp de njum tire adecvat.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT Este metoda imagistic care utilizeaz un com-

puter pentru a ob ine imagini tomografice


20 - Tratat dc chirurgic, vol. I

axiale

153

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL plecnd de la msurtori ale transmisiei razelor X prin corpul uman. Cu ajutorul unei tehnici matematice speciale, numit reconstrucie", computerul trans-form aceste msurtori ntr-o imagine digital, re-prezentarea bidimensional a unei structuri tridimen-sionale, seciunea prin corpul uman (6, 8, 10). Principiul metodei: absorbia este principala cauz de atenuare a razelor X la trecerea prin corpul uman, iar aceasta, la rndul su, este direct proporional cu numrul atomic i densitatea In electroni a esutului investigat. Acest proces fizic poate fi exprimat printr-o ecuaie matematic care stabilete relaia dintre intensitatea fasciculului incident, eel care intr n esuturi i intensitatea fasciculului de transmisie, eel care iese din esuturi. Atenuarea va fi mai mare In esuturile dense, In os de exemplu, fa de cea care are loc n plmn sau chiar n esuturile moi. Altfel spus, formarea imaginilor n CT se bazeaz pe faptul c esuturile atenueaz diferit razele X, iar imaginea n sine este o hart" a distribuiei spaiale a capa-citii de absorbie a radiaiilor. n timpul unei rotaii se realizeaz un numr foarte mare de msurtori individuale, din mai multe direcii, pentru fiecare punct material din seciunea examinat, iar calculatorul realizeaz pentru fiecare seciune o hart" a valorilor de atenuare linear a esuturilor examinate. Volumul de esut examinat este ipotetic mprit n volume egale, elemente de volum numite voxe/-i. Imaginea CT afiat pe un monitor TV sau copiat pe un suport material este reprezentarea bidimensional a seciunii anatomice. Respectndu-se distribuia spaial, fie-crui voxel i corespunde un element de imagine, numit pixel. Fiecrui pixel i se atribuie un ton de gri sau str lucire, de la albul intens pn la negru saturat, n funcie de atenuarea msurat n voxe/-ul corespunztor. Astfel, un pixel care corespunde unui voxel cu atenuare mare (de exemplu os) va fi alb intens (strlucitor), iar eel care corespunde aerului aflat natural sau n mod patologic n esuturi va fi negru saturat (ntunecat). esutul adipos atenueaz fasciculul de raze X mai puin dect o face apa, deci pixel-\\ corespunztori au un ton de gri apropiat de negru. Descrierea aparaturii Scanner-u\. Tubul Roentgen i ansamblul de detectori, principalele componente ale unui sistem imagistic de computer-tomografie ( CT scanner"), sunt montate solidar, fa Tn fat, ntr-o incint teh-nic n form de tunel (gantry). CT presupune colimarea fasciculului de raze X, astfel c sunt expuse i examinate doar sectiuni ale corpului uman. Un dispozitiv mecanic controleaz grosimea fasciculului de raze X, deci si grosimea seciunii (10-8 mm - seciuni groase, 5-4 mm - seciuni medii, 3-2 mm/ <1 mm - sec iuni fine). Detectorii receptioneaz razele X dup trecerea acestora prin corpul uman. Fiecare celul a ansam-blului de detectori msoar intensitatea radiatiei care penetrez corpul pe direcia sa i o transform n-tr-un semnal electric proportional cu radiaia recep-tat. Masa de examinare introduce pacientul pas cu pas n gantry, distana pe care masa avanseaz definind intervalul dintre seciuni. Examinarea regiunii de interes poate fi continu" sau discontinu", dup cum seciunile sunt alturate sau nu. n cazul examinrii continue", grosimea seciunii este egal cu intervalul dintre seciuni, dup cum n cazul examinrii discontinue", intervalul dintre seciuni este mai mare dect grosimea seciunii. Diminuarea intervalului sub valoarea grosimii determin nc lecarea sec iunilor, ceea ce amnunete examinarea i crete calitatea imaginilor tridimensionale care pot fi obinute. Computerul este componenta major a sistemelor imagistice CT, care: - selecteaz factorii de examinare (timp, kV, mA), iniiaz scanarea, coordoneaz evenimentele scanrii, funcionarea tubului i detectorilor; - transmite datele obinute prin scanare, le proceseaz i reconstruiete imaginea; - transfer i stocheaz datele obinute pe suport magnetic; Monitorul video i sistemul de reproducere a imaginilor permit prelucrarea imaginilor ntr-o form util diagnosticului; imaginea astfel procesat este transferat pe un suport material. Formarea imaginilor n Cleste un proces format din mai multe etape: a) scanarea este etapa n timpul creia sunt cu-lese datele care vor sta la baza reconstruirii imaginilor. Const ntr-o rotaie de 360 a ansamblului tub-detectori n jurul pacientului, timp n care masa de examinare introdus n deschiztura ganty-u\u\ rmne fix pe poziia de examinat. n tot acest timp de achiziie a datelor, pacientul va trebui s rmn

154

Explorri moderne In chirurgie nemicat n faza respiratorie cea mai avantajoas pentru protocolul utilizat. Timpul necesar celor dou operaii, rotaia i avansarea mesei de examinare definete rapiditatea" unui aparat CT (scanner"). Un aparat conventional rapid va achiziiona o imagine n 1 secund, iar masa va fi avansat n gantry n 2 secunde. n computer-tomografia spiral, scanarea este helicoidal, timp n care ansamblul tub-detectori se rotete continuu, concomitent cu avansarea mesei de examinare n tunel. n acest fel se obin pachete de scanri alturate i partial suprapuse, msurarea datelor fcndu-se ntr-un plan oarecum oblic fa de axul corpului. Un algoritm de reconstrucie a imagi-nilor interpoleaz date din mai multe scanri alturate pentru a reconstrui o seciune axial normal, per-pendicular pe axul corpului. Avantajul CT spirale este scderea timpului de examinare, ceea ce reduce probabilitatea apariiei artefactelor de micare. Din punct de vedere economic se mbuntete indicele de folosire al aparatului, dar cu preul unor costuri de achiziie i ntreinere semnificativ mai mari. b) reconstruc ia imaginii este etapa n care un computer transform printr-un procedeu matematic datele obinute prin scanare ntr-o imagine numeric sau digital. Imaginea digital stochez pentru fiecare element de volum, voxel, c te o valoare numeric sau numr CT, care corespunde densitii esutului examinat, respectiv capacit ii sale de a absorbi razele X. c) ultima etap const n transformarea imaginii digitate ntr-o imagine constituit din tonuri de gri, mult asemntoare radiografiilor. Funcia aceasta este ndeplinit de un dispozitiv electronic, convertorul digital-analog, care stabilete o relaie ntre valorile numerice ale imaginii digitale i tonurile de gri ale imaginii afiate pe un monitor TV. Imaginile astfel obinute pot fi ajustate n ceea ce privete luminozitatea i contrastul, iar informa ia medical este exploatat prin schimbarea ferestrelor, adic prin selectarea i afiarea preferenial a unor game valorice de pixelA. Utilitatea procedeului este vizualizarea mai bun a unor anumite structuri. - poate ghida manevre diagnostice i terapeutice; - spre deosebire de US, calitatea examinrii este mai puin dependent de abilitatea operatorului. Limitele metodei - utilizeaz radiaii ionizante, metoda fiind contraindicat n aceleai situaii ca i pentru radiografie; - rezoluia spaial este mai puin bun dect n radiografie; - imposibilitatea ob inerii de imagini primare n orice plan al spaiului; - costul examinrilor i distribuia inegal n teritoriu a aparaturii sunt limite relative ale metodei. Contrastul n CT Contrastul natural n CT este generat de diferentele de atenuare ale diferitelor esuturi i struc-turilor anatomice normale sau patologice. Uneori, aceste diferene de atenuare sunt mult prea mici, nct imaginea nu are valoare diagnostic. Nume-roase substane de contrast (compui chimici care conin atomi cu numr de mas mare) pot fi utilizate pentru a accentua aceste diferene de atenuare pn n domeniul n care imaginea devine util n detec-tarea i caracterizarea leziunilor. Substan ele de contrast injectate i.v. sau administrate parenteral, intracavitar accentueaz diferentele de atenuare ntre vase i esuturi, ntre diferitele esuturi sau ntre leziuni i esuturile ce conin aceste leziuni. Valoarea diagnostic a CT Radiografia, tomografia convenional i CT vi-zualizeaz i caracterizeaz structura corpului uman apelnd la ajutorul razelor X. Valoarea acestor metode n practica clinic este foarte inegal, dei ntr-o msur foarte diferit toate pot fi utile depistrii i diagnosticului celor mai multe boli. n virtutea faptului c diferitele esuturi absorb n mod diferit radiaiile X, radiografia poate diferenia doar patru structuri ale corpului uman, ceea ce n radiologie nseamn rezo-luie prin contrast slab. Cele patru trepte de dife-reniere radiologic a structurilor corpului uman sunt: - os (inclusiv calcificri normale sau patologice); -aer; esuturi moi i fluide, gr sime. Fa de radiografie, CT are avantajul c a c-tigat pentru radiodiagnostic cea de-a treia dimensiune

Avantajele metodei
- imaginea CT are un contrast natural mai bun de cat imaginea radiografic; - realizeaz imagini axiale, eliminnd efectul de sumaie al planurilor strbtute succesiv de razele X;

155

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL a corpului uman" oferind imagini axiale ale anatomiei. Pe de alt parte, metoda poate caracteriza structurile corpului uman n funcie de capacitatea lor de a absorbi razele X. Astfel, sistemele imagistice sunt calibrate n aa fel nct apa s corespund unei valori de atenuare egal cu 0, iar aerul cu -1000. Acest interval este mprit n 1000 de pri egale, fiecare definind o unitate de atenuare CT, unitate Hounsfild. Pe aceast scar osul are valori de atenuare de 800-3000, esuturile parenchimatoase 40-80, grsimea pur n jur de -100. CT poate vizualiza orice structur anatomic a corpului uman. Examinarea CT este doar o etap a algoritmului de diagnostic i evaluare al unei boli. n acest cadru, CT i disput locul cu alte metode imagistice, fiecare dintre acestea fiind caracterizate de sensibilitate i specificitate diferite pentru detec-tarea i caracterizarea aceleiai patologii. Alegerea metodei/tehnicii imagistice este dictat nu numai de locul acesteia n algoritmul diagnostic, raportul cost/ beneficiu, ci i de nivelul de adresabilitate. In cadrul acestor algoritmuri CT si disput locul cu IRM. Metoda va fi aleas n funcie de randa-mentul diagnostic Solicitarea examenului CTva fi emis de ctre un medic specialist. Acesta va oferi i date semnificative din anamnez i examenul fizic al pacientului. Tre-buie de asemenea s fie menionat obiectivul examenului CT pentru ca radiologul s aleag cea mai potrivit tehnic de examinare. Pregtirea bolnavului pentru examenul computer-tomografic Pregtirea general Pregtirea pentru examinarea CT a capului i to-racelui nu presupune msuri speciale, ci doar respec-tarea unor condiii care faciliteaz obinerea unor imagini cu calitate diagnostic: - alimentaia solid este interzis n ultimele 4-6 ore; -evaluarea nivelului creatininei serice este obliga-torie pentru pacienii de peste 60 de ani, la cei cu ateroscleroz avansat, diabet zaharat, patologie re-nal cunoscut; - pacien ii care au avut accidente alergice la substane de contrast sau sunt susceptibili de a face reacii alergice vorfi premedicai nainte de injectarea i.v. a contrastului (prednison 40 mg per os cu 12 i cu 2 ore nainte de examenul CT i Benardyl 50 mg per os cu o or naintea examinrii); - copiii i pacien ii necooperani vor fi sedai; - vezica urinar va fi gelit cu eel mult 30 minute nainte de examen; - pentru c protocolul de stadializare a cancerului bronho-pulmonar i esofagian presupune i exami narea abdomenului superior se va documenta radiografic absena bariului n tubul digestiv. Pregtirea pacientului pentru examinarea CT a abdomenului Se vor respecta aceleai msuri de pregtire ge-neral ca i pentru examinarea CT a toracelui; n plus, sunt necesare: - o radiografie abdominal va exclude prezena bariului n tubul digestiv; examinarea va fi amnat n cazul n care sunt descoperite urme; - examenele de stadializare a tumorilor tubului digestiv impun pregtirea colonului ca pentru clisma baritat sau endoscopie. Pregtirea special Este diferit pentru fiecare protocol n parte i va fi condus de ctre personalul specializat, n serviciul de CT, naintea examinrii propriu-zise. Contraindicaiile examenului CT - pacienii necooperani i copiii vor fi examinai dup sedare sau anestezie general; - prezena bariului rezidual n tubul digestiv poate induce artefacte ce diminu sau compromit calitatea diagnostic a imaginilor; n urgen se poate ncerca examinarea sub aceast rezerv. PROTOCOALE DE EXAMINARE CT Exist mai multe tipuri de protocoale de examinare:. - Examen CT de orientare/depistare; acest tip de protocol se solicit cnd rezultatele examenului ecografic sunt echivoce sau ecografia este negativ n contextul unei suspiciuni clinice evidente. Dac datele obinute sunt insuficiente, anomaliile detectate sunt apoi analizate prin examene de caracterizare

156

Explorh moderne n chirurgie sau stadializare. Utilizarea contrastului iodat este re-gula; - Examene CTpentru caracterizarea unei patologii de organ; acest tip de protocol este solicitat atunci cnd examenul clinic sau radiografiile/ecografia precizeaz exact organul afectat (abces renal, tumor hepatic etc.). Injectarea contrastului nu este obligatorie atunci cnd sunt explorate oasele i plmnul, structuri cu un nalt contrast natural. Mediastinul, organele abdominale i esuturile moi vor fi examinate cu contrast, dup un protocol ales n func ie de datele examenului fr contrast. - Examenele de stadializare care vor preciza extensia local a tumorii primare (fig. 46) i studiul organeler care ar putea fi sediul determinrilor secundare. Folosirea contrastului iodat este regula. Examinrile ulterioare pot urmri evoluia leziunilor. rapie: mas de examinare plan, poziia corpului pe mas reproduce ct mai exact poziia de radioterapie, respiraie superficial. Examenul ofer date pentru opti-mizarea radioterapiei: calculul distribuiei dozei n vo-lumul int, reducerea iradierii organelor vecine (fig. 47); Ghidarea CT a procedurilor intervenponale. Ma-nevrele diagnostice i terapeutice sunt ghidate CT. Astfel, pot fi abordate prin puncie percutan leziuni din pancreas, ficat, rinichi, spaiul retroperitoneal, pelvis, os, plmn i mediastin. Pot fi practicate pro-ceduri terapeutice variate: aspiraia i drenajul abce-selor, a pseudochisturilor pancreatice; nefrostomia per-cutan; decompresia biliar; evacuarea hematoame-lor, a empiemelor i abceselor pulmonare; neuroliza. Examenul CT al toracelui Permite vizualizarea toracelui de la vrfurile pl-mnilor pn la anul costofrenic posterior. Injectarea intravenoasa a contrastului iodat este util pentru studiul mediastinului, hilurilor (diferenierea ganglio-nilor de structurile vasculare, stadializarea tumorilor pulmonare, diferenierea tumor/atelectazie), studiul patologiei pulmonare periferice i diferenierea aces-teia de patologia pleural. Examenul toracic de rutin const n obinerea de sec iuni de 10 mm alturate. Sec iuni de 3-5 mm sunt utile pentru evaluarea structurilor vasculobron-ice din hiluri i a mediastinului. Patologia interstiial difuz, broniectaziile i nodulul pulmonar se studiaz cu seciuni fine reconstruite cu un algoritm special, care ofer o rezoluie nalt. Studiile cu rezoluie nalt pot vizualiza elemente anatomice ale lobulului pulmonar, iar densitometria computertomografic poate detecta calcific rile n nodulii pulmonari, element de diagnostic diferenial malign-benign. CT vizualizeaz spaiile mediastinale, vasele, traheea, esofagul, ganglionii limfatici, timusul. CT poate investiga urmtoarea gam de patologie: - limfoame maligne (Hodgkin i non-Hodgkin), metastazele ganglionare, adenopatii inflamatorii graTlulomatoase (sarcoidoza, tbc, pneumoconioze, hiperplazia angiofolicular , hiperplazia limfoid nespecific); - tumori primitive ale mediastinului anterior: lipoame, lipomatoza, lipofibrosarcoame, fibroame, fibrosarcoame, hemangioame cavemoase, hemangioendotelioame, hemangio-sarcoame, limfangioame chistice

Fig. 46 - Neoplasm esofagian 1/3 medie cu invazie mediastinal a bifurcatiei traheo-bronsice.

Fig. 47 - Cancer rectal ampular inferior T3 No.

- Planificarea CT a radioterapiei. Pacientul este examinat n condiii identice cu cele impuse de radiote-

157

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL i cavernoase, tumori timice (timom, timolipoame, chisturi timice), tumori embrionare, tiroida ectopic sau plonjant si patologia acesteia, tumori para-tiroidiene. - tumori primitive ale mediastinului mijlociu: tumorile traheei (mielom, carcinom), chiste bronhogenice, chiste pleuro-pericardice, mezoteliale; -tumori ale mediastinului posterior: tumori solide neurogene (simpaticoblastoame, neuroblastoame), leziuni chistice (meningocele, chiste neuro-enterice); - leziuni vasculare: malforma ii, anevrisme ale aortei, ectazii ale arterelor brahiocefalice, arterelor pulmonare, venei azigos; - leziuni inflamatorii: mediastinita acut, si cronic, mediastinita granulomatoas, fibroze mediastinale idiopatice, fibroze sclerozante; - alte leziuni mediastinale: emfizem mediastinal, pneumomediastin, hemomediastin. CT vizualizeaz miocardul, pericardul i poate investiga urmtoarea patologie: dilataii ale camerelor inimii, cardiomiopatii, boli coronariene (CT spiral, Cine CT), tumori intracavitare, patologia periocardic. CT vizualizeaz arborele bronic, parenchimul pulmonar, structura hilului i poate investiga urm-toarea patologie: leziuni ale parenchimului pulmonar (pneumopatii infiltrative, emfizem, patologie bronho-pulmonar (broniectazie, pneumonii, abces pulmonar), patologie interstiial pulmonar (fibroza idiopa-tic pulmonar, sarcoidoz, histiocitoz X, limfangio-miomatoz, azbestoz, silicoz, limfamgita carcino-matoas), embolia i infarctul pulmonar, traumatis-meie pulmonare, tumorile pulmonare benigne i ma-ligne primitive i secundare, epanamente pleurale lichide, gazoase i chiloase, empiem, ngroare pleu-ral, azbestoza, mezoteliom, metastaze. Principalele indicaii ale examenului CT toracic s.unt: - caracterizarea nodulului pulmonar solitar; - evaluarea unei tumori mediastinale sau hilare (caracterizare, rapoarte etc.); - stadializarea unui cancer pulmonar deja cunoscut (extensia tumorii principale, adenomegalia hilar i/sau mediastinal, metastazele la distan, studiul suprarenalelor care este obligatoriu pentru orice cancer pulmonar); - studiul adenomegaliei/adenopatiei hilare i/sau mediastinale; - detectarea leziunilor oculte radiografic n tumo rile cunoscute pentru potenialul metastazrii pulmo158 nare (sarcom osteogenic, carcinom mamar, carcinom renal); - detectarea afectrii ganglionare n limfoame; - diferenierea abcesului pulmonar periferic de empiemul pleural. Examenul CT al abdomenului Tehnica standard de examinare CT a abdomenului const n realizarea/obinerea de seciuni alturate cu grosimea de 1 cm, nainte i dup administrarea i.v. a substanei de contrast. n funcie de indicaie, li-mitele anatomice ale examenului sunt diafragmul i strmtoarea pelvin/simfiza pubian. Tehnica standard poate fi utilizat n examenele de orientare, stadializare a limfoamelor, urmrire a evoluiei. Caracterizarea CT a unei/unor leziuni detectate ecografic impune seciuni medii (4/5 mm), injectare dinamic sta ionar (mai multe sec iuni CT pe aceeai poziie a mesei) sau incremental (seciuni alturate practicate n cursul injectrii). Examinarea CT a abdomenului permite vizuali-zarea ficatului, splinei, pancreasului, tubului digestiv, spaiului retroperitoneal (aorta, vena cav, ganglioni, rinichi, uretere). La nivelul ficatului CT poate evidenia chisturi hepatice (fig. 48), tumori solide benigne l maligne, primitive l secundare, studiu dinamic staionar sau incremental, angioportografia, leziuni inflamatorii (steatoz, hepatit, ciroz, hemocromatoz, abces).

Fig. 48 - Chist hidatic hepatic cu membrana decolat i tendin la fisurare Tn cava inferbar asociat cu chist hidatic pulmonar multiplu.

Explorri moderne n chirurqie La nivelul pancreasului CT poate evidenia ntrega patologie, fiind explorarea de ales n pancreatite acute (evolutiv), cronice, tumori benigne i maligne solide (fig. 49, 50) i chistice ale pancreasului exo- si endocrin. CT este extrem de util n diagnosticul tumorilor retroperitoneale n special a celor suprarenaliene (fig. 51).

Fig. 51 - Tumor de suprarenal dreapt .

Examenul CT al pelvisului Vizualizeaz vezica urinar, prostata, uterul, ova-rele, retroperitoneul i gangiionii Iimfatici prin seciuni de 10 mm grosime, practicate de la strmtoarea pelvin pn la simfiza pubian pentru depistarea leziunilor. Seciunile medii (5 mm) sunt utile pentru caracte-rizarea patologiei studiate. Contrastul oral este nece-sar pentru opacifierea anselor de intestin subire. Clisma rectal cu contrast hidrosolubil i tampoanele vaginale ajut la identificarea organelor n cursul examenului. Pregtirea pacientului este aceeai ca pentru exa-menele de caracterizare i stadializare ale abdome-nului. Indicaiile CT pelvisului: evaluarea adenomegaliei, leziunilor inflamatorii sau tumorale ale organelor pelvine, recidivelor tumorale extralumenale (fig. 52).

Fig. 49 - Adenocarcinom de corp de pancreas cu MTS hepatice i invazia peretelui gastric.

REZONANTA MAGNETIC NUCLEAR Este o tehnic imagistic secional care produce imagini ale corpului uman prin masurarea variatiilor regionale ale densitii protonilor. Denumirea iniial era rezonant magnetic nu-clear" (RMN), dar din cauza conotaiei negative a 159

Fig. 50 - Chistadenocarcinom de coad de pancreas cu MTS hepatice.

---

.......

' " ' ' "......... H1IIII III !

Hilili WIHI

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL Din acest punct de vedere protonii se pot asimila cu mici dipoli magnetici. Orientarea tuturor dipolilor magnetici din corp este ntmpltoare, ceea ce face ca suma lor, vectorul de magnetizaie macroscopic, s fie nul n condiii normale. Atunci c nd corpul uman este plasat n scanner-ul IRM, cmpul magnetic generat de magnetul scanner-ului determin orientarea dipolilor magnetici dup liniile sale de for, pa-ralel sau antiparalel. Aceast aliniere a vectorilor de magnetizaie microscopic determin apariia prin su-mare a unui vector de magnetizaie macroscopic diferit de zero. Pentru a forma imagini scurte pulsuri de unde radio sunt emise cu ajutorul unei antene spe-ciale ctre regiunea de examinat, ceea ce determin reorientarea dipolilor magnetici pe o alt direcie. Cnd aciunea pulsului de unde radio nceteaz, are loc relaxarea, revenirea la poziia iniial de echilibru. n cursul relaxrii se emit slabe semnale radio care, recepionate de o anten, vor fi sursa imaginii generate de un calculator. Aparaturan IRM Elementele principale ale sistemului imagistic sunt: magnetul, bobinele de gradient, antena/ante-nele. Magnetul este elementul eel mai important, eel care realizeaz un cmp magnetic static, intens, constant i omogen. Dup tipul lor magneii pot fi: - magne i permanen i, alc tui i din dou pl ci feromagnetice (polul nord i sud) care au unele avantaje (cost redus, nu consum curent electric i criogeni pentru a men ine c mpul magnetic) i ca in convenient faptul c este vorba de un magnet greu ce genereaz un cmp relativ slab; - magnei rezistivi, alc tuii dintr-o bobin de fir metalic parcurs de curent electric care au avantajele c nu consum criogen i consumul de curent electric poate fi redus prin nchiderea curentului c mpului magnetic n afara edinelor de lucru; - magnei superconductori, alctuii dintr-o bobin de fir metalic special (aliaj niobium-titan) introdus ntr-un criostat ce conine helium lichid la -269 C/4 grade Kelvin, care au unele avantaje (practic f r consum de curent electric se obin cmpuri nalte), dar i dezavantaje (costuri mari la instalare, consum de heliu). Clasificarea dup intensitatea cmpului magnetic realizat se face astfel:

Fig. 52 - Recidiv peivin dup amputaie de rect pentru cancer.

cuvntului nuclear", asociat frecvent cu pericolul nuclear", denumirea metodei a devenit imagistic prin rezonan magnetic" (IRM). De fapt, imaginile obinute i au originea n proprietile particulelor nucleare. Principiul metodei IRM se bazeaz pe absorbia i emisia de energie aflat n gama undelor radio, unde care aparin spectrului electromagnetic. Unii nuclei atomici dotai cu proprieti magnetice emit semnale radio atunci cnd, plasai ntr-un cmp magnetic, sunt stimulai/ excitai cu unde radio de o anumit frecven. Pentru a forma imagini n IRM sunt utili acei atomi care au o proprietate special numit spin, iar dintre acetia, mai ales izotopii care sunt suficient de abundeni n structura corpului uman pentru a fi detectai: 1H, 2H, 31P, 23Na, 14N, 13C, 19F. Avnd n vedere c apa i grsimea sunt majoritare n structura corpului uman, rezult c nucleii de hidrogen au o contribute esenial n generarea imaginilor, reprezentnd 63% din totalul atomilor. Nucleul hidrogenului este con-stituit dintr-un singur proton, sarcin electric pozitiv aflat ntr-o continu micare n jurul axului su (to spin"). 0 sarcin electric n micare induce n jurul su un cmp magnetic numit moment magnetic, re-prezentat de un vector de magnetizaie microscopic.

160

Explorri moderne n chirurgie - cmp slab/jos de la 0,02 la 0,25 Tesla; - c mp mediu de ia 0,25 tesla la 1 Tesla; - cmp puternic/nalt peste 1 Tesla. Bobinele de gradient, situate n interiorul magne-tului, realizeaz o variaie gradat a valorii cmpului magnetic, ceea ce permite codificarea semnalului prin excitarea selectiv a protonilor. Astfel, se obin date despre localizarea volumului supus excitaiei, mri-mea acestuia (grosimea de seciune), ct i despre orientarea fa de planul axial al corpului. Antenele permit emisia impulsurilor radio i recep-ionarea semnalului de rezonan magnetic. Antenele pot fi folosite pentru vizualizarea unor zone ntinse ale corpului uman - antene de trunchi, cap, genunchi sau zone restrnse ale corpului, n contact cu care sunt plasate (antene pentru coloana vertebral). Alte componente ale unui sistem imagistic prin RM includ masa de examinare, computer performant care achiziioneaz datele, asigur reconstrucia pre-lucrarea i stocarea temporar a imaginilor, gestio-neaz celelalte periferice, console de vizualizare i prelucrare a imaginilor, sistemele de nregistrare a imaginilor pe suport material i magnetic/optic. Indicaiile IRM IRM poate vizualiza ntreaga anatomie a corpului uman. Este modalitatea imagistic de elecie pentru studiul creierului, coloanei vertebrale, mduvei spinrii i extremitilor. Contraindicaii - absolute: - stimulatorul cardiac poate fi perturbat de aciunea cmpului magnetic; - relative: implanturi metalice, proteze (vezi listele de compatibilitate cu examin rile IRM), corpii strini metalici (exist pericolul proiect rii la distan sau nclzirii acestor corpuri metalice) primul trimestru de sarcin, claustrofobia. Pregtirea pacientului pentru examinarea IRM - pregtirea psihologic, informarea, asigurarea, psihoterapie la cei cu claustrofobie; - se vor prelua de la pacient toate obiectele care ar putea fi distruse/infuenate de expunerea la cmp magnetic i unde de radio-frecven (ceasuri, cri de credit etc.), toate obiectele metalice care ar putea fi atrase de magnet sau care ar putea afecta calitatea imaginii (chei, monezi, agrafe de par, catarame, piese metalice ale lenjeriei intime, mbracminte cu butoni metalici, electrozi ECG, catetere i.v. cu componenete metalice, seringi sau dispozitive de perfuzie cu componenete metalice etc.); - se va verifica dac pacientul nu se nscrie pe lista contraindica iilor absolute pentru examinarea IRM, care este probabilitatea ca pacientul s dezvolte o reacie advers la substanele de contrast injectate i.v. Principiile interpretrii imaginilor n IRM Operatorul n US i CT are puine opiuni n ceea ce privete formarea imaginilor. n IRM exist mai multe modaliti de a forma imaginile. n funcie de tipul pulsului de unde radio folosite la excitaia protonilor, esuturile vor fi albe (strlucitoare), negre (n-tunecate) sau n tonuri intermediare. Imaginea obi-nut este dependent de abilitatea operatorului, totui esenial este ca pe imaginea obinut s se poat identifica anatomia normal i apoi caracteriza n termeni morfologici sau funcionali anomalia detec-tat. Secvenele imagistice eseniale sunt cele ponderate n T1, T2, densitate de protoni i cele care pun n eviden fluxul. Interpretarea imaginilor n IRM - majoritatea tumorilor, inflamaiiile cresc coninutul n ap liber i emit un semnal pu in intens pe secvenele ponderate n T1; - unele esuturi, cum ar fi osul, esutul fibros, calcificrile au un coninut redus sau chiar nul de ap liber, ceea ce face ca semnalul emis s fie slab att n secven ele ponderate n T1, c t i n cele pon derate n T2; - aspectul sngelui (extravascular) este variabil n funcie de vechimea i caracterul hemoragiei (hiperacut, acut, subacut sau cronic); - n cazul fluidelor cu un coninut nalt de proteine semnalul n T1 va fi indeterminat sau nalt, iar n T2 va fi nalt; - grsimea are semnal nalt n T1. Initial s-a considerat inutil injectarea contrastului n RMN, tehnica cu eel mai bun contrast natural al

esuturilor. Totui, n unele situaii clinice utilizarea contrastului este justificat. Au intrat n
21 - Tratat dc chirurgic, vol. I

practic mai

161

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL multe substane, toate avnd proprieti magnetice i influeneaznd intensitatea semnalului la nivelul esuturilor explorate. lonii metalici de Gd legai la o molecul purttoare sunt la baza celor mai multe substane de contrast utilizate n RMN. Injectarea se face intravenos, dinamica n organism fiind similar cu cea a contrastului iodat de tip urografic. Cea mai important indicaie a utilizrii contrastului este pa-tologia cranio-spinal. Aplicaii clinice
Torace

Indicaiile principale pentru plmn sunt: cancerul bronho-pulmonar i metastazele pulmonare. CT este metoda iniial de stadializare a can-cerului bronho-pulmonar. RMN joac un rol comple-mentar n stadializare evideniind mai bine invazia peretelui toracic. RMN este metoda de elecie pentru evaluarea tumorilor pericardice. esuturi moi RMN este metoda imagistic esenial pentru stadializarea i tratamentul tumorilor osoase i de pri moi datorit contrastului dintre esuturile normale i procesul patologic, contrast superior celui obinut n CT cu injectare. Abdomen A. Ficatul - carcinomul hepatic: capacitatea de a vizualiza capsula hepatomului pe imaginile n T1 face din RMN cea mai performant tehnic pentru diagnosticul tumorii, av nd n vedere c metastazele, hemangioamele cavernoase, chisturile nu formeaz capsul. Pe de alt parte, poate influena decizia terapeutic pentru c este foarte sensibil n ceea ce prive te detectarea invaziei structurilor vasculare intrahpatice; - metastazele hepatice: RMN este superioar CT cu contrast n ceea ce prive te detectarea i caracterizarea leziunilor secundare, fiind metoda imagistic de elecie n acest domeniu; - RMN este la fel de performant ca i CT sau biopsia hepatic n precizarea afectrii hepatice de ctre limfoame; - n hemangiomul cavernos RMN este superioar CT i ecografiei n diagnosticul hemangiomului ca-

vernos,care este omogen i bine circumscris, iar intensitatea semnalului n T2 este mai nalt dect pentru alte procese hepatice nlocuitoare de spaiu; - RMN poate diagnostica leziuni chistice de pn la 5 mm, dimensiune la care CT nu poate ntotdeauna diferenia un chist de o metastaz; - RMN poate localiza exact un abces i poate evalua rezultatele terapiei; - Hiperplazia nodular focal poate fi diagnosticat prin RMN dac scintigrafia cu Technetium Sulfur Colloid este neconcludent. Se demonstreaz c tumora are acelai semnal ca i parenchimul hepatic s ntos precum i efectul de mas al tumorii care deplaseaz venele hepatice; - RMN nu poate diferenia adenomul hepatic de tumorile maligne hepatice; - RMN ajut la diferenierea tumorilor hepatice de infiltrarea cu grsime a ficatului pentru c esutul malign are semnal sczut n T1, pe cnd gr simea are semnal nalt; n T2 aspectul este inversat; - RMN are aceleai posibilit i de diagnostic al cirozei hepatice ca i CT; - Evaluarea preoperatorie a pacien ilor pentru transplantul hepatic demonstreaz aspectul normal al venei cave inferioare, venei porte i cii biliare prin cipale. B. Pancreas CT este metoda de elecie n evaluarea patologiei pancreatice, calitatea imaginilor n RMN fiind dimi-nuat de artefactele de micare. Totui, RMN este mai performant dect CT n detectarea eventualelor metastaze hepatice, ceea ce poate influena decizia terapeutic. C. Stadializarea neoplaziilor pelvine, inclusiv cancerul de rect RMN este superioar CT prin contrastul imaginilor i capacitatea de a realiza imagini n orice plan al spaiului. D. Spaiul retroperitoneal a) evaluarea aortei i vaselor renale In cazul anevrismului de aort, diseciei aortice i examinrii postoperatorii a aortei; b) CT este preferat RMN pentru diagnosticul adenomegaliei retroperitoneale, totui RMN este mai performant dect CT n diferenierea ganglionilor de structurile vasculare;

162

Explorri moderne n chirurgie c) n patologia muchiului psoas, tumorile retro-peritoneale primitive, fibroza retroperitoneal, CT este preferat RMN pentru c timpul de examinare i costurile sunt mai reduse. Leziunile incipiente, de dimensiuni mici sau aspectele neconcludente n evaluarea invaziei tumorale prin CT pot fi clarificate prin RMN, care beneficiaz de un contrast superior CT i imagini reconstruite primar n orice plan al spaiului. E. Glandele suprarenale Cu toate c RMN poate evalua tumorile corticale, hiperplazia glandei, adenomul suprarenalian, CTeste metoda de elecie pentru evaluarea patologiei supra-renaliene. F. Rinichi - n stadializarea cancerului renal RMN este metoda de elecie, In timp ce CT este folosit curent pentru screening-ul tumorilor renale. RMN poate evalua cancerul renal, angiomiolipomul, afectarea renal n leucemie, metastazele renale, cancerul urotelial. De asemenea, poate evidenpa chisturile renale simple, chisturile din boala polichistic a adultului, complicaiile leziunilor chistice; - n hidronefroz i litiaz renal CT are randament diagnostic mai bun dect RMN; - n evaluarea alogrefelor renale RMN poate identifica semnele respingerii grefei, mrirea de volum a rinichiului i pierderea diferenierii cortico-medulare. G. Patologia pelvin la brbat - RMN poate evalua patologia inflamatorie sau hiperplazia prostatei, fiind metoda de elecie pentru stadializarea cancerului prostatei. Poate vizualiza invazia grsimii periprostatice, a veziculelor seminale i vezicii urinare mai bine dec t CT cu contrast. Dezvoltarea antenelor endorectale ar putea face din IRM o metod asociat n strategiile de screening; - RMN este metoda de elecie n stadializarea neoplaziilor vezicii urinare; - n hematoamele pelvine i abcese CT este metoda iniial de evaluare a prezenei lor, RMN aducnd date suplimentare n aspectele CT neclare. H. Patologia pelvin la femeie - n cancerul endometrial RMN este metoda de elecpe pentru documentarea invaziei endometriale i a organelor vecine; - RMN este complementar US n evaluarea le ziunilor maligne i benigne ovariene, patologiei inflamatorii, endometriozei. Totui, RMN este cea mai performant metod pentru evaluarea extensiei neopla ziilor ovariene. Avantajele RMN - ofer imaginile cu eel mai bun contrast pentru esuturile moi; - are capacitatea de a forma primar imagini n orice plan al spaiului; - are capacitatea de a achiziiona n acelai timp mai multe seciuni; - absena energiei ionizante. Limitele RMN - incapacitatea de a vizualiza calcificrile, precum i detaliile structurilor osoase; - timp lung de achiziie al imaginilor; - rezoluie limitat fa de CT; - cost ridicat al aparaturii i exploatrii; - adresabilitate redus datorit numrului sczut de uniti imagistice disponibile; -tunelul este mai lung i ngust, deci claustrofobia poate fi mai accentuat.

BIBLIOGRAFIE
1. AGOSTINI S., LASCU I. - Ghid practic de ecografie - ficat, ci biliare, pancreas, splin. Ed. Gil (Zalu), 1996. 2. BADEA GH., BADEA R., VLEANU A., MIRCEA P., DUDEA S. - Bazele ecografiei clinice. Ed. Medical. Bucureti, 1994. 3. BUSCOMBE J., HILL J., PARBHOO S. - Scintimammography - A guide to good practice, Gibbs Associated Limited, Birmingham, 1998. 4. COEL M., LEUNG J. - Atlas of Nuclear Medicine, W.B. Saunders Company, U.S.A., 1996. 5. MACHI J., SIGEL B. - Operative Ultrasonography in Gene ral Surgery. Am. J. Surg., 1996, vol. 172, July, pg. 15-20. 6. NAJEAN Y. - Medecine Nucleaire, Ellipses, Paris, 1990. 7. POP T. - Ecografie clinic, diagnostic i intervenional. Ed. Medical, Bucureti, 1998. 8. POP T. - Medicina nuclear - diagnostic i tratament. Editura Medical, Bucureti 1983. 9. TRCOVEANU E., FELICIA CRUMPEI, C. BRADEA, OANA EPURE - Ecografia laparoscopic . Rev. Spitalul, 1997, nr. 2, pg. 43-45. 10. WEGENER O. H. - Whole Body Computerized Tomography. Schering AG, West Germany, 1983. 11. WEILL FR. S. - Ultrasound Diagnosis of Digestive Diseases. Ed. Springer, 1996.

163

Noiuni de endoscopie digestiv diagnostic

D. CRISTIAN

Esogastroduodenoscopia Echipament i tehnic Indicatii, contraindica(ii i complicaiii Rolul endoscopiei in evaluarea neoplaziilor precoce esogas-trice Rolul endoscopiei in evaluarea hemoragiilor digestive supe-rioare Rectocolonoscopia Echipament i tehnic Indicaii, contraindicaii i complicapi Rolul colonoscopiei in hemoragiile digestive inferioare

Rolul colonoscopiei in supravegherea neoplasmului de colon Polipectomia colonic Endoscopia cilor biliare i pancreatice Indicatii Pregtirea pacienplor Tehnica CPRE diagnostica Endoscopic Radiologic Complica ii Bibliografie

ESOGASTRODUODENOSCOPIA Considerat indispensabil n diagnosticul i tra-tamentul afeciunilor tractului digestiv superior, endoscopia este mai sensibil, mai specific i mai tran-ant n stabilirea diagnosticelor dect tranzitul ba-ritat gastro-duodenal, n special n identificarea le-ziunilor superficiale precum cele din esofagite sau gastrite i pentru investigarea hemoragiilor digestive superioare. Posibilitatea prelevrii biopsiilor n timpul explorrii endoscopice i crete i mai mult valoarea diagnostica. Un alt avantaj al utilizrii endoscopie l reprezint posibilitatea efecturii de tehnici terapeutice precum hemostaza sngerrilor digestive superioare, monta-rea sondelor de gastrostom, ndeprtarea corpilor strini, extirparea polipilor benigni sau maligni, tra-tarea stricturilor esofagiene benigne sau maligne i, mai nou, tratarea carcinomului gastric in situ. Avnd n vedere c latura terapeutic a endoscopiei digestive se adreseaz unei patologii chirur-gicale, precum i datorit faptului conform cruia, complicaiile ce pot aprea consecutiv manevrelor endoscopice terapeutice se adreseaz spre rezol-vare specialitii chirurgicale, chirurgii trebuie s fie familiarizai cu tehnicile de endoscopie digestiv. Un argument n plus l reprezint posibilitatea vizualizrii i evalu rii de c tre chirurg a unor leziuni cu viz

chirurgical precum ulcerul gastric sau o surs de hemoragie digestiv superioar. Oportunitile pentru folosirea tehnicilor de endoscopie digestiv sunt n permanent dezvoltare. Dintre toi medicii pui n faa folosirii unor astfel de metode, chirurgii endoscopiti sunt cei mai n ma-sura s ia o decizie imparial ntre chirurgia clasic i tratamentul endoscopic. Prin temperament i formare profesional ace tia sunt eel mai bine pregtii pentru a face chirurgie endoscopic i, atunci cnd este cazul, pentru a rezolva posibilele complicaii.

Echipament i tehnic Endoscopul pentru endoscopie digestiv supe-rioar este un aparat flexibil, de cca 1 cm diametru i 100 cm lungime. Imaginea este transmis din vrful endoscopului fie prin m nunchiuri de fibre optice ctre lentilele de la captul aparatului, fie de ctre o camera video miniaturizat ctre un monitor TV. Captul distal poate fi angulat n unghiuri largi pe toate cele patru grade de libertate prin manevrarea a dou rotie situate pe captul proximal al endoscopului. Endoscoapele mai conin un canal de insuflaie a aerului n cavitile de vizualizat spre a produce distensia acestora; prin acest canal se poate trimite

165

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL i apa ctre lentile pentru splarea lor. Unul sau dou alte canale cu diametre ntre 2,8-4,2 mm sunt dis-ponibile pentru aspirarea secreiilor i pentru intro-ducerea instrumentelor (pense de biopsie, perii ci-tologie, foarfeci, ace, anse, coagulator monopolar, sonde LASER etc.). Pentru efectuarea procedurii este necesar ca pacientul s fie nem ncat de eel puin 6 ore. Re-flexul de vom indus de introducerea aparatului n faringe se anihileaz prin anestezie topic cu spray cu benzocain sau lidocain. n scopul diminurii anxietii i agitaiei pacientului i se administreaz sedative i.v. (benzodiazepine). Esogastroduodenoscopia se ncepe cu pacientul poziionat n decubit lateral stng. ntre arcadele dentare se plaseaz o pies bucal care are scopul de a le menine ntredeschise i de a proteja endo-scopul de o eventual muctur. Endoscopistul ine aparatul cu mna stng, iar cu dreapta, prin micri simultane de mpingere i rotaie axial ale endo-scopului, introduce aparatul n faringe de unde vizualizeaza laringele, iar posterior de cartilajul ari-tenoid, hipofaringele pentru ca, la indicaia data pacientului de a nghii, s introduc aparatul prin sfincterul esofagian superior (muchiul cricofarin-gian) n prima poriune a esofagului; aceast ma-nevr este facilitate de abilitatea endoscopistului de a folosi n acelai timp, cu degetele minii stngi, rotiele de angulaie ce permit modelarea vrfului aparatului pe curbura faringo-esofagian. Pstrnd permanent o imagine axial a lumenului esofagian endoscopistul avanseaz endoscopul ctre distal utiliznd simultan micri de angulare a vrfului i torsiune n ax. Odat ptruns n stomac cea mai bun modalitate de a pstra orientarea este de a roti endoscopul n sensul acelor de ceasornic n aa fel nct mica curbur s ajung la ora 12 n cmpul vizual. Fornixul i corpul stomacului prezint initial pliuri proeminente, n timp ce mucoasa antral este, de obicei, plat. Odat strbtut antrul se vizualizeaza pilorul care, pentru a fi strbtut, trebuie abor-dat centrat axial. Endoscopul este astfel trecut n duoden. Trebuie avut grij ca, datorit presiunii exercitate cu endoscopul pentru a strbate pilorul, trecerea prin bulbul duodenal s nu fie prea rapid; n aceast situaie leziunile situate imediat subpiloric pot s nu fie vizualizate. Consecutiv bulbului se ptrunde n a doua poriune a duodenului. Uneori trecerea prin genunchiul duodenal superior poate fi dificil datorit unghiului ascu it pe care acesta l formeaz; n aceste condi ii trecerea este uurat dac ne amintim c duodenul are traiect lateral dreapta, inferior i posterior, micrile imprimate endoscopului innd cont de aceasta. Alternnd micrile de introducere cu .cele de rotaie axial se avanseaz cu endoscopul din a doua ctre a treia poriune a duodenului. Uneori, n aceast etap a investiga iei se poate vizualiza tangential papila Vater. In final endoscopul este retras n stomac unde, prin angularea n antru a vrfului pe direcia sus-jos cu 180-210 grade (retroflexie) se vizualizeaza unghiul gastric, marea curbura, fornixul i regiunea cardio-tuberozitar.

Indicaii, contraindicaii i complicaii Esogastroduodenoscopia are valoare diagnostic n special n evaluarea tumorilor de tub digestiv superior, stricturilor, ulcerelor, varicelor esofagiene i fornicale, precum i modificrilor discrete de mucoasa precum esofagitele i gastritele. Endoscopia diagnostic este mai pu in util n evaluarea tul-burrilor funcionale i de motilitate sau a leziunilor extraluminale. Indicaiile majore pentru endoscopia digestiv superioar diagnostic sunt: - durere de etaj superior abdominal n special dac este asociat cu simptome i semne ce sugereaz o afec iune grav (anorexie, sc dere ponderal, sindrom anemic feripriv); - simptomatologie de reflux gastro-escfagian persistent dup tratament; - disfagie; - screening-u\ cancerului gastric la pacienii cu rise crescut; - vrsturi persistente f r cauz dovedit ; - evaluarea hemoragiilor digestive superioare; - sindromul anemic feripriv; - evaluarea stenozelor, ulcerelor i tumorilor gsite la examenul radiologic baritat, n special a ulcerului gastric; - precizare diagnostic la pacien i cu suferin digestiv clinic i examen radiologic negativ. Cele mai importante indicaii pentru esogastroduodenoscopia terapeutic sunt: - hemoragiile de cauz ulceroas (ocazional malformaii vasculare); - varicele esofagiene rupte sau n preruptur; - ndeprtarea corpilor strini sau a bezoarilor;

166

Noiuni de endoscopie digestiv diagnostic - ndeprtarea polipilor gastrici; - dilatarea stricturilor esofagiene; - tratamentul paliativ al obstruc iilor de cauz malign din segmentul superior al tubului digestiv prin protezare, foraj LASER, dilataii; - plasarea de gastrostome. Esogastroduodenoscopia prezint i o serie de contraindicaii. Manevra nu trebuie efectuat dac: - exist suspiciune de perfora ie visceral; - stomacul nu este gol (beneficiu minim; rise de sindrom Mendelson); - exist afec iuni obstructive de ci aeriene superioare. De asemenea endoscopia trebuie evitat la pa-cieni cu coagulopatii sau care urmeaz tratament anticoagulant. Dei frecvena de apariie este foarte mica, esogastroduodenoscopia poate determina o serie de complicaii: - pneumonia de aspira ie poate s apar din combinarea anestezierii faringelui cu apari ia refluxului gastro-esofagian pe un stomac cu con inut; - sedarea excesiv a pacientului sau afeciunile asociate pot duce la apariia de tulburri acute cardiorespiratorii; - perforaia visceral i hemoragia sunt accidentale n timpul manevrelor diagnostice, fiind mai probabile s apar n cursul endoscopiei terapeutice; - reac iile adverse medicamentoase, reflexele vago/vagale, bacteriemia consecutiv interveniei sunt alte posibile complica ii dar de mai mic importan. La aceti pacieni controlul endoscopic trebuie efectuat periodic, eel puin o data pe an i presu-pune, alturi de explorarea vizual , recoltarea de celule pentru examen histopatologic. Dac exist o leziune evident suspect de malignizare atunci este indicat biopsia intit. Dac nu se vizualizeaz nici o leziune suspect de malignizare, dar pacientul face parte din grupele cu rise crescut de a dezvolta o neoplazie digestiv superioar, se recolteaz citolo-gie aspirativ i citologie exfoliativ (prin periaj). n cazul n care examenul citologie evideniaz celule atipice este necesar efectuarea cromoendoscopiei care presupune colorarea mucoasei esofagiene sau gastrice in vivo cu albastru de toluidin sau indigo carmin, substane care se fixeaz cu precdere pe ariile neoplazice. Se poate folosi i Lugol 2,5% care, din contr, las decolorate zonele neoplazice colo-rnd restul mucoasei. Se obine astfel o hart" a leziu-nilor maligne care permite recoltarea de biopsii intite.

Rolul endoscopiei n evaluarea hemoragiilor digestive superioare Endoscopia este o manevr important, necesar de a fi efectuat precoce, n scop diagnostic sau terapeutic, la pacienii cu HDS. Un endoscopist expe-rimentat poate identifica sursa sngerrii n 90% din cazuri. Faptul c manevra permite identificarea clar a tipului i a sediului leziunii se reflect ntr-o atitu-dine terapeutic specific. Aceast atitudine capt o importan deosebit dac n planul terapeutic se impune de urgen intervenia chirurgical, n acest caz chirurgul putndu-se axa pe leziunea descoperit endoscopic. Explorarea trebuie efectuat dup ce pacientului i s-a nceput tratametul de reechilibrare hidro-elec-trolitic i hemodinamic . nainte de introducerea endoscopului, dac pe sonda de aspiraie nazogas-tric vine snge proaspt, sau digerat, sau dac pacientul se afl n primele patru-cinci ore postpran-drial, este util realizarea unei sp lturi gastrice pentru golirea stomacului de orice con inut ce ar putea impiedica stabilirea diagnosticului endoscopic. n cadrul diagnosticului endoscopic a HDS gra-vitatea i tipul sngerrii se evalueaz conform clasific rii lui Forrest astfel: - tipul I: s ngerare activ cu variantele: - IA - sngerare arterial - IB - s ngerare venoas - IC - s ngerare n pnz", de tip capilar.

Rolul endoscopiei n evaluarea neoplaziilor precoce esogastrice Esogastroduodenoscopia nu este cea mai indi-cat metod pentru screening-u\ de rutin al can-cerului gastric la toat populaia dar reprezint in-vestigaia de elecie la pacienii cu rise crescut de a face boala. Afeciunile benigne cu rise crescut de transformare malign sunt: - esofagul Barret; - stenozele esofagiene cicatriciale; - achalazia; - polipii gastrici adenomatoi (chiar i dup rezecie); - metaplazia intestinal la nivelul stomacului; - gastrita atrofic; - stomacul rezecat.

167

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL - tipul II: fr sngerare activ n momentul examinrii dar cu stigmat de sngerare: - IIA - vas vizibil ce traverseaz fundul craterului ulceros. - IIB - cheag aderent de leziune (cheag sentinel). - IIC - urme de sngerare n stomac sau duoden fr localizarea precis a sursei. - tipul III: leziuni cu potential hemoragic fr a se constata endoscopic existen a unei s nger ri recente. Dincolo de valenele diagnostice, endoscopia di-gestiv superioar are i un rol terapeutic important n cazurile de HDS. Pe aceast cale se poate realiza hemostaz in situ prin: - injectarea de substan e desicante sau vasospastice (moruat de sodiu, alcool absolut, ser clorurat hiperton, soluie de adrenalin); - electrocoagulare monopolar; - fotocoagulare LASER (Nd, YAG); - cliparea endoscopic a vaselor lezate; - aplicarea local de factori de coagulare, microcristale de colagen sau lipici biologic (cianoacrilai). Oprirea sngerrii pe cale endoscopic reprezint, alturi de tratamentul medical, opiuni terapeutice de prim linie la toi pacienii. n cazul sngerrii dintr-o leziune ulceroas hemostaza se obine n 80-100% din cazuri, iar 10-20% dintre pacieni repet sngerarea. A doua ten-tativ de hemostaz permite controlul sngerrii n 80-90% din cazuri. La cei 10% pacien i rmai, singura opiune terapeutic este chirurgia de urgen-, riscul vital fiind semnificativ mai ales c aceste hemoragii sunt de obicei cu debit mare. Perforaia poate aprea n pn la 2% dintre pacieni. Hemoragia din varice esofagiene sau gastrice rupte reprezint o complicaie a decompensrii vas-culare la un cirotic, care pune probleme serioase de tactic terapeutic, prognosticul fiind de cele mai multe ori infaust. ntre tratamentul medical (somato-statina, vasopresina, transfuzii, sonda Sengstaken-Blakemore) i cel chirurgical (ligatura transgastric a varicelor, chirurgia de unt venos) efectuat pe pacieni gravi, terapia endoscopic reprezint o va-riant oferind rezultate satisfctoare. Se pot folosi ace injectoare pe care s se introduc intra i peri-variceal substane sclerozante (1-3 ml) care deter-min tromboza venei i fibroza mucoasei i submu-coasei esofagiene din vecintate. O alt modalitate de hemostaz endoscopic a varicelor este data de folosirea ligaturilor elastice reprezentate de inele elastice cu orificiu extrem de mic care se aplic la baza pachetelor variceale pediculizate prin aspirarea 168 cu endoscopul. Eficiena metodei este de 80-90%, 20% dintre pacieni prezentnd resngerare precoce. Complicaiile ce pot aprea n cursul manevrelor sunt ruperea ntins a varicelor cu declanarea unei hemoragii catastrofale sau perforaia esofagului urmat de mediastinit. Mortalitatea este de 20-30%, valoare acceptat n condiiile n care restul pacienilor pot beneficia, dup echilibrarea lor biologic, de chirurgia untului porto-cav sau de transplant hepatic. Diagnosticul endoscopic n HDS are de aseme-nea rol prognostic. Astfel varicele esofagiene i cancerul sunt corelate cu o mortalitate crescut. n ulcerul gastric sau duodenal, vasul vizibil pe fundul craterului indic o posibil resngerare n pn la 50% din cazuri, iar cheagul aderent de fundul craterului este asociat n pn la 25% cu hemoragii recurente. Craterele ulceroase mari sunt mai pre-dispuse resngerrilor ca ulcerele mici, acelai prognostic avndu-l i ulcerele situate pe peretele posterior al duodenului (n raport apropiat cu artera gastro-duodenal).

RECTOCOLONOSCOPIA Colonoscopia este un procedeu de referin n diagnosticul i tratamentul afeciunilor intestinului gros, avnd o sensibilitate i specificitate mult mai mari ca examenul radiologic cu substana de contrast. De exemplu, leziuni mici (sub 1 cm) i mo-dificri ale mucoasei (n colite) sunt mult mai bine evaluate prin colonoscopie. In plus, posibilitatea re-coltrii de biopsii prin colonoscop crete valoarea diagnostic a metodei. n final, dac examenul radiologic baritat are un rol strict diagnostic, colonoscopia permite i efectuarea unor manevre terapeutice variate precum rezecia polipilor i cauteri-zarea leziunilor hemoragice. Pe de alt parte, colonoscopia se recunoate a fi o manevr dificil tehnic, costisitoare, care necesit o pregtire foarte bun a pacientului n sensul golirii colonului de coninut fecal (altfel pierzndu-i din acurateea diagnostic) i care are o rat a com-plicaiilor mai mare dect irigografia. n mod deosebit colonoscopia este util de a fi efectuat de chirurgi. Cnd este necesar colecto-mia este preferabil ca operatorul s fi evaluat el nsui locul, natura i dimensiunile leziunii, n com-paraie cu primirea unor informaii la mna a doua". Totodat, n cazul unor polipi ce nu pot fi rezecai colonoscopie sau a unor polipi rezeca i ce s-au dovedit histopatologic a avea transformare malign i

Noiuni de endoscopie digestiv diagnostic care nu mai pot fi descoperii intraoperator prin pal-pare, este deosebit de important ca operatorul s-i localizeze leziunea premergtor interveniei sau prin colonoscopie intraoperatorie. s-a volvulat n axul mezoului. Micri de retragere, rotire a endoscopului n sensul acelor de ceasornic, schimbarea poziiei pacientului i exercitarea unei presiuni manuale n flancul i fosa iliac stng pot fi utile n vederea devolvulrii. Cu endoscopul fr nici o bucl de volvulare flexura splenic se gsete la 40-50 cm de orificiul anal, flexura hepatic la 60-70 cm, iar cecul la aproximativ 100 cm. Buclele de volvulare este bine s fie evitate sau reduse pentru c determin dureri violente prin tracionarea me-zourilor i pot duce la dezinserii ale acestora sau la perforaii colonice. Endoscopitii cu experien pot ajunge la nivelul cecului n 90% din cazuri, acesta fiind identificat prin prezena orificiului apendicular i a valvulei ileocecale. Obstacolele posibile pentru finalizarea investiga iei la nivelul cecului sunt: - pregtirea incomplet a colonului (are coninut fecal); - tumori stenozante sau vegetante ocupatoare de lumen; - unghiurile colonice fixate de aderene (boala diverticular, sindrom aderenial postoperator, boala de iradiere, tumori invadante); - dolicocolonul tortuos.

Echipament i tehnic Colonoscopul are aceleai principii de funcionare i aceleai faciliti de lucru ca i celelalte endos-coape flexibile (vezi gastroscopul). Lungimea acestor aparate poate varia de la 60 cm, caz n care se numete sigmoidoscop, pn la 2 m, pentru pacienii cu dolicocolon. Pregtirea pacienilor premergtor endoscopiei are ca scop golirea colonului n totalitate de coninutul de materii fecale. Cu 2-3 zile nainte de endoscopie pa-cienii trebuie s consume numai lichide. Concomi-tent se face lavajul colonului retrograd, prin clisme repetate sau, mai modern, anterograd prin adminis-trarea unor soluii de polietilenglicol (Fortrans, X-Prep) i electrolii. La nceputul investigaiei pacienilor li se admi-nistrez i.v. droguri sedative (benzodiazepine) i analgetice (Fortral) i li se monteaz electrozi de monitorizare a presiunii arteriale, puls, ECG, oxi-metrie. Procedura ncepe cu pacientul aezat n decubit lateral stng, endoscopistul innd aparatul cu mna stnga, mna dreapt fiind disponibil pentru avan-sarea aparatului prin micri de mpingere, rotaie i deflecie a vrfului aparatului. Dup ce se efectueaz tueul rectal (pentru a obine o uoar relaxare a sfincterului anal i pentru a evidenia eventualele tumori rectale ce ar putea sngera la ptrunderea aparatului), vrful endosco-pului se introduce prin exercitarea unei presiuni moderate la nivelul canalului anal cu partea lateral a acestuia. O regul esenial care ferete exami-natorul de apariia complicaiilor este aceea de a nainta numai la vedere, adic examinatorul trebuie s pstreze lumenul n centrul imaginii. Cu aceast condiie n minte endoscopul este introdus prin micrile menionate mai sus, avansnd retrograd pe colon. n mometul cnd lumenul dispare din cmpul vizual, examinatorul este obligat s retrag aparatul att ct este necesar pentru vizualizarea lumenului. 0 uoar insuflaie a lumenului colonic este util pentru crearea unei caviti de lucru. Cnd avansarea devine dificil nseamn c endoscopul, ncrcnd segmentele mobile ale colonului,

Indicaii, contraindicaii i complicaii Colonoscopia diagnostic, incluznd sau nu biop-sia, este recomandat n special tumorilor benigne sau maligne de mucoas sau submucoas, precum i unor modificri inflamatorii ale mucoasei (infecii, radiaii, ischemie) sau angiodisplaziilor. Colonoscopia este mai puin eficient n aprecierea tulburrilor funcionale de motilitate sau a leziunilor extralume-nale ce pot determina compresie extrinsec. Principalele indicaii ale colonoscopiei diagnostice sunt: - aprecierea unor modificri patologice semnalate de irigografie; - evaluarea hemoragiilor digestive inferioare sau a anemiilor feriprive f r cauz evident; - screening-u\ pacienilor cu rise crescut pentru apariia polipilor adenomato i sau a cancerului co lonic; - evaluarea unui sindrom diareic persistent i sever; - evaluarea pacienilor cu colit. Principalele indicaii ale colonoscopiei terapeutice sunt: - polipectomia; - cauterizarea unor leziuni hemoragice;

22 - Tratat dc chirurgic, vol. 1

169

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL - devolvularea colonic sau decompresia ntr-un ileus colonic (sindromul Ogilvie); - tratamentul obstruciilor colonice prin dilata ii, incizii ale stricturilor, electrufulguraia LASER a tumorilor. Colonoscopia prezint i o serie de contraindicaii: - orice proces inflamator acut al colonului; - diverticulita acut (examinarea este foarte dureroas i se poate complica prin perforaie); - suspiciunea clinic de perforate visceral; - colitele toxice fulminante (rise de perforate); - manevrele terapeutice nu se vor efectua la pacieni cu coagulograma deficitar; - insuficienta pregtire a colonului. Cele mai importante complicaii ce pot s apar n timpul colonoscopiei sunt perforaia i sngerarea. {n cazul endoscopiilor diagnostice perforaia este ntlnit n 0,1-0,5% din cazuri i poate s apar ca o fisur longitudinal pe faa antimezostenic a unei bucle de volvulare (sigmoidiene) dac presiunea exercitat de bucla endoscopului pe peretele colonic este prea mare. Aceast leziune este dificil de recu-noscut ntruct se produce la distan de locul exa-minrii. O alt posibilitate de perforare a colonului este ca vrful endoscopului s fie mpins n peretele coionic cu putere. Se recunoate rapid prin endoscop vizualizdu-se coninut peritoneal. Diverticuloza, colitele acute, colita radic sunt afeciuni n care perfo-raia se produce cu mai mare uurin. Tratamentul este chirurgical realizndu-se, de cele mai multe ori sutura leziunii. Perforaiile dup polipectomie, fiind punctiforme, se pot trata conservator deoarece co-lonul era gol de coninut. Hemoragiile severe apar foarte rar dup colonoscopia diagnostic, respectiv 0-0,1%, chiar dac se preleveaz i biopsie. Mai frecvent s-au raportat he-moragii intraperitoneale prin deirarea mezourilor sau ruptura capsulei splenice datorate presiunii excesive exercitate cu colonoscopul. O alt posibil complicaie este data de apariia unor reflexe vago-vagale declanate de distensia brutal i exagerat a colonului prin insuflaie i ma-nifestate prin tulburri de ritm, hipotensiune, trans-piraii reci, insuficien respiratorie. hemoragiilor digestive inferioare. In plus, uneori se poate realiza prin endoscop oprirea hemoragiei. Dezavantajul major n folosirea endoscopiei ca prim unealt diagnostic n HDI este c, pacientul vine n urgen cu colonul nepregtit, iar dac he-moragia este important, coninutului fecal din colon se adaug i cheaguriie de s nge. Leziuni precum adenoame, tumori maligne, afec-iuni inflamatorii sau angiodisplazii se gsesc, n con-diiile de urgen mai sus menionate, n proporie de pn la 50% dintre pacieni. La restul, chiar daca irigografia este normal sau evideniaz doar diverti-culi, nu trebuie s se renune la o explorare endosco-pic ulterioar. Pentru pacienii cu test hemocult pozitiv, colonoscopia este explorarea care de cele mai multe ori pune diagnosticul. Chiar i la pacienii cu irigografie normal colonoscopia este indicat, la 1/3 din pa-cieni gsindu-se leziuni importante. Dac la colono-scopie nu se relev posibile cauze ale sngerrii, esogastroduodenoscopia poate fi luat n discuie ca urmtoarea etap diagnostic. n hematochezisul intermitent de obicei este in-criminat o leziune anal dar, pn la 20% din aceti pacieni prezint i o leziune proximal (polip, cancer, colit) trecut cu vederea dac sigmoidoscopia sau colonoscopia nu se efectueaz.

Rolul colonoscopiei n supravegherea neoplasmului de colon Cancerul colorectal este o afeciune n care con-trolul sistematic prin colonoscopie al pacienilor cu rise crescut este justificat. Adenocarcinomul colorectal este o afeciune care se dezvolt lent, de cele mai multe ori avnd ca punct de plecare o leziune benign preneoplazic ce n 5-15 ani se transform malign. De aceea polipectomia endoscopic a poli-pilor adenomatoi precum i diagnosticul unor tumori maligne n stadii incipiente, curabile, fac ca, metoda colonoscopiei, s aib un rol important n reducerea incidenei cancerului colorectal. Se consider ca avnd rise crescut de a face cancer colorectal pa-cienii care prezint: 1. antecedente de cancer colorectal; 2. antecede de adenoame colorectale; 3. antecedente familiale de cancer colorectal; 4. colit ulcerativ; 5. polipoz familial (sindrom Gardner); 6. ureterosigmoidostomii;

Rolul colonoscopiei n hemoragiile digestive inferioare Datorit specificitii i sensibilitii ridicate colonoscopia este metoda de elecie pentru explorarea

170

Noiuni de endoscopie digestiv diagnostics 7. iradiere pelvin n antecedente; 8. antecedente de cancer de sn, ovar sau endometru. Primele patru grupe sunt cele mai importante i mai frecvente. Pentru aceti pacieni, dar i pentru celelalte grupe de rise, trebuie efectuate anual teste hemocult de la vrsta de 40 ani i sigmoidoscopie repetat la 2-3 ani ncepnd de la 50 ani (Asociaia Americana pentru Cancer"). Pacienii cu cancer colorectal prezint, conform statisticilor, neoplazii sincrone n 2-5% din cazuri, neoplazii metacrone n 3-10% din cazuri (mai mult dac pe colon coexist polipi adenomatoi), 25-50% au polipi adenomatoi sincroni, iar 20-40% dezvolt adenoame colonice postoperator. Toi aceti pacieni ar trebui s beneficieze de colonoscopie preopera-torie (pentru diagnosticul leziunilor sincrone) i de un program de evaluare endoscopic postoperatorie (pentru leziuni metacrone i pentru recidive anasto-motice) care s cuprind colonoscopii la 6 luni n primii doi ani pentru ca n urmtorii 3-5 ani investi-gaia s se fac anual. Acelai program de evaluare ar trebui s cuprind i pacienii cu antecedente familiale de cancer sau adenoame colorectale cunoscndu-se importana factorului genetic n apariia acestei boli (sindroame autosomal dominante - Gardner, Lynch I i II) sau pe cei care prezint antecedente familiale de cancer mamar, ovarian sau de endometru. La aceast grup populaional riscul de a dezvolta cancer colorectal este de 3 ori mai crescut ca la restul populaiei. Evaluarea colonoscopic ar trebui s nceap de la v rsta de 30 ani i s se fac la 1-2 ani. Colita ulcerativ este o alt afeciune care, prin evoluie ndelungat poate determina apariia cance-rului colorectal multifocal. Malignizarea apare dup 8-10 ani de evoluie a colitei, considerndu-se un rise de 0,5-1% pe an de evoluie a colitei ulcerative. De aceea, dup 8-10 ani, colonoscopia cu biopsii recol-tate randomizat de pe tot cadrul colonic, este nece-sar la aceti pacieni. Polipii de 3-4 mm pot fi extirpai n totalitate cu pensa de biopsie electric. Cei mai mari sunt electrorezecai cu ansa de polipectomie. Polipii foarte mari necesit uneori rezecii pariale repetate (pe felii) pn c nd leziunea este extirpat n totalitate. Complicative ce pot aprea n urma polipectomiei sunt perforaia n 0,5-1% din cazuri (n special pe colonul drept unde peretele este mai subire i la polipii sesili) i hemoragia n 1-2% din cazuri. Dac apare perforaia colonic dup polipectomie atunci polipul extirpat trebuie supus unui examen histopa-tologic extemporaneu. Diagnosticul de malignitate va conduce la colectomie imediat n timp ce, diagnosticul de benignitate poate lua n discuie tratamentul conservator al perforaiei (antibiotice cu spectru larg, oprirea complet a alimentaiei orale). De o conduit terapeutic aparte beneficiaz polipi ce prezint malignizare. Dac histopatologic se do-vede te invazia malign dincolo de muscularis mucosa sau apare n pediculul polipului trebuie avut n vedere colectomia. Dac polipul rezecat prezint doar zone de carcinom in situ atunci polipectomia este singurul act terapeutic necesar, pacientul fiind inclus ulterior ntr-un program de evaluare colono-scopic periodic.

ENDOSCOPIA CILOR BiLIARE l PANCREATICE Colangiopancreatografia retrograd endoscopic (CPRE) reprezint o combinaie de manevre endo-scopice i radiologice care joac un rol esenial n diagnosticul i terapia afeciunilor cilor biliare i pancreatice. Tehnica diagnostic a fost pentru prima data descris n 1968, aceasta fiind urmat de dez-voltarea tehnicilor endoscopice terapeutice pentru scoaterea pacienilor din icterul obstructiv i pentru extragerea calculilor din cile biliare.

Instrumentar Polipectomia colonic Polipii sunt excrescene dezvoltate din mucoasa colonic. Pot fi sesili sau pediculai, hiperplastici, adenomatoi (precanceroi) sau chiar carcinoame. Biopsierea lor nu aduce date suficiente despre n-treaga structur histologic aa c, ori de cte ori este posibil, necesit a fi extirpai prin colonoscop i trimii la examen histopatologic. Duodenoscopul este un endoscop cu vedere la-teral, conceput special pentru a putea aborda papila Vater. Transmisia imaginii se face ca i la celelalte tipuri de endoscoape flexibile, fie prin mnunchiuri de fibre optice, fie printr-o camera video plasat n vrful aparatului. Imagines astfel preluat se poate vizua-liza pe un monitor TV. Duodenoscoapele au canale de lucru cu diametru de pn la 4,2 mm. Pentru CPRE diagnostics instrumentul de baz este sonda de canulaie, un tub de plastic de 200 cm 171

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL lungime, 1,6 mm grosime, cu o deschidere terminal efilat, cu vrful radioopac. Pentru CPRE terapeutic eel mai important instrument este papilotomul reprezentat de o sond de plastic care are la captul distal un fir metalic prin care trece curent electric. Alte instrumente utilizate n diversele manevre terapeutice sunt: sonda bas-chet, sonda cu balona, litotritorul mecanic, electro-hidraulic sau LASER, proteze biliare i pancreatice (fig-1). Procedura nu se poate efectua n condiiile unei obstrucii a esofagului, stomacului sau duodenului n poriunea sa suprapapilar.

Pregtirea pacienitor Majoritatea pacienilor, indiferent de vrst, su-port procedura fr modificri semnificative ale strii generale. Pentru efectuarea CPRE este necesar o coagulo-gram n limite normale; timpul de protrombin trebuie s fie maxim 1,5 din martor, iar num rul trombocitelor trebuie s fie normal. Pacienilor icterici li se va administra vitamina K precum i, dac timpul de protrombin rmne anormal, plasm proaspat sau ngheat, administrat imediat nainte de procedura endoscopic. Toi pacienii trebuie s fie jeun cu eel puin 6 ore nainte de efectuarea endoscopiei. Datorit faptului c procedura presupune realiza-rea unor manevre invazive n cile biliare sau pancreatice este indicat administrarea preoperatorie de antibiotice i.v. cu eliminare biliar, micorndu-se astfel riscul apariiei colangitei iatrogene. Premergtor procedurii endoscopice pacienilor li se administreaz medicaie analgetic i sedativ. Adul ii primesc pethidin (50 mg) i midazolan (10 mg) i.v. Opional n cazul adulilor i obligatorie n cazul copiilor este anestezia general. n plus pacienii primesc oxigen pe sonda nazal si au functiile vitale monitorizate.

Fig. 1 - Cteva instrumente folosite n abordul retrograd al CEP. De la s nga la dreapta: sonda canula ie, baschet, sonda cu balona , papilotom cu ac.

Indicaii Cele mai comune indicaii pentru CPRE sunt icterul obstructiv posthepatic i colangita. {n cele mai dese situaii etapa diagnostic de stabilire a cauzei icterului este urmat n mod firesc de o procedur terapeutic de dezobstrucie sau de extragere a calculilor. Pancreatita acut i leziunile iatrogene de ci biliare sunt alte grupe de afeciuni n care CPRE este indicat att ca manevr diagnostic ct i ca soluie terapeutic. CPRE n scop diagnostic este indicat la toi pacienii la care este suspectat o afeciune de ci biliare sau pancreatice i la care investigaii mai simple i mai puin invazive nu au adus informaii suficiente. naintea oricrui abord retrograd este obli-gatorie efectuarea unei ecografii care, n mini experimentate, poate oferi un diagnostic corect. Chiar i n condiiile n care ecografia nu a adus date suficiente pentru stabilirea unui diagnostic, conclu-ziile desprinse n urma acesteia pot influena tactica adoptat n timpul CPRE. Nu exist contraindicaii absolute ale abordului endoscopic retrograd al cilor biliare sau pancreatice.

Tehnica Din punct de vedere tehnic CPRE este procedeul endoscopic eel mai dificil de executat. n afar de abilitatea tehnic , rbdarea i perseverena sunt esen iale pentru bunul mers al acestui tip de endoscopie. Pacientul se poziioneaz initial n decubit lateral stng, pe o mas radiologic transparent. Deoarece endoscopul are vedere lateral pasajul acestuia pn n stomac se face oarecum orb", necesitnd expe-rien. Orietarea n cavitatea gastric, din acelai motiv ca cel enunat mai sus, se face dificil, cea mai uoar cale de a ajunge la pilor fiind marea curbur gastric pe care endoscopul alunec prin mpingere. Odat endoscopul ajuns n faa pilorului, se ridic vrful instrumentului astfel c pilorul apare ca un soare care apune". n acest moment endoscopul

172

Noiuni de endoscopie digestiv diagnostic este n duoden. Vrful endoscopului este ridicat i rotit ctre dreapta, apoi endoscopul este rotit cu totul ctre dreapta simultan cu mpingerea lui n a doua poriune a duodenului, manevra ntrerupndu-se n momentul n care se vizualizeaz papila Vater. Acum duodenoscopul se afl n poziie lung" (fig. 2), ncrcnd marea curbur. Meninndu-se contactul vizual cu papila Vater, endoscopul este retras astfel nct de pe marea curbur ajunge n contact cu mica curbur, traiectul aparatului n aceast poziie numit scurt" fiind ntre orificiul bucal i duoden aproxi-mativ rectiliniu, de circa 65 cm (fig. 3). Aceasta este poziia optima pentru canularea cilor biliare i pan-creatice. Meninerea aparatului n aceast poziie se face prin Cheia pentru a reui canulaia papilei este data de gsirea unei poziii corecte a endoscopului n faa orificiului papilar. Mi cri fine repetate ale vrfului endoscopului pe toate gradele de libertate determin n final, de cele mai multe ori, nu numai canularea orificiului papilar dar i cateterizarea succesiv a ductelor pancreatice i biliare. Dac ampula nu poate fi vzut de la nceput endoscopistul este obligat s cerceteze tot peretele medial al duodenului doi pornind dinspre distal i urcnd ctre genunchiul superior. O atenie deosebit trebuie acordat posibililor diverticuli de la acest nivel care pot ascunde n interior orificiul papilar. De ase-menea, n condiiile existenei papilei Vater minore, trebuie inut seama de faptul c papila major se deschide ntotdeauna inferior de prima.

CPRE diagnostics Endoscopic Cu toate c rolul diagnostic principal i revine examinrii radiologice, imaginile vizualizate endoscopic n special de la nivelul duodenului descendent pot aduce informaii preioase. Astfel sunt descoperite ulceraii benigne, infiltraii maligne de vecintate sau tumori ampulare. Devieri ale traiectului duodenal sau stenoz ale acestuia consecutive unor procese expansive de vecintate pot de asemenea s fie vizualizate. Pentru tumorile ampulare sau periampulare duo-denoscopia ofer posibilitatea recoltrii de biopsii ce pot trana diagnosticul de benignitate sau malignitate i pot determina originea iniial a tumorii din punct de vedere histologic. Toate biopsiile trebuie luate la sfritul procedurii pentru ca, posibila sngerare con-secutiv s nu ngreuneze efectuarea celorlalte ma-nevre. Informaii importante se obin i despre starea papilei. Ea poate fi edemaiat, tumefiat, scleroas sau, din contr, hipertrofic , spastic sau beant, plat sau protruzat de ctre un calcul inclavat. Radiologic Dac se suspecteaz un diagnostic de pan-creatit cronic, nainte de injectarea n cile pancreatice de substan de contrast este necesar efectuarea unei radiografii abdominale simple care poate evidenia microcalcifieri la nivelul parenchimului pancreatic.

Fig. 2 - Duodenoscop n p'ozi ie lung " (vedere radiologic).

poziionarea pacientului n decubit ventral.

Fig. 3 - Duodenoscop n pozi ie scurt " (vedere radiologic).

173

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL n timpul procedurii endoscopice este foarte util prezena unui radiolog care s manevreze echipa-mentul radiologic concomitent cu diversele faze ale endoscopiei astfel nct, pe de o parte endoscopistul s poat fi atent la procedura n sine, iar pe de alt parte s se obin cele mai bune imagini radiologice. Pentru opacifierea ductelor biliare i pancreatice poate fi folosit orice substan de contrast pe baz de iod ns, concentraia acesteia este important. Dac mediul de contrast este prea dens, calculii din cile biliare pot fi acoperii, iar dac este prea diluat, exist riscul supraumplerii ductelor pancreatice. Wirsung-ul trebuie opacifiat pn la nivelul cozii pancreasului; de asemenea se opacifiaz ramurile laterale, dar injectarea cu presiune urmat de opacifierea acinilor i producerea parenchimogramei conduce aproape invariabil la declanarea unui episod de pancreatit acut (fig. 4). n timpul colangiografiei substana de contrast trebuie introdus n cantitate suficient pentru a opacifia n totalitate arborele biliar (fig. 5) (chiar i eel dilatat), iar imaginile de calculi s se detaeze clar nconjurate de substana de contrast. Nici un gest terapeutic nu va fi efectuat pn ce diagnosticul de coledocolitiaz nu a fost pus cu certitudine (fig. 6). In cazul unor leziuni stenotice biliare sau pancreatice este necesar opacifierea canalelor att sub, cat i suprastenotice. Uneori injectarea substanei trebuie efectuat sub presiune, motiv pentru care, n mod deliberat canula se mpinge pn la captul stenozei (fig- 7).

Fig. 5 - Colangiograma normal .

Fig. 6 - Litiaza C.B.P.

Fig. 4 - Pancreatografie normal .

Complicaii Principalele complicaii ce pot s apar n urma CPRE diagnostice i terapeutice sunt: colangita, hemoragia i perforaia duodenal. Morbiditatea i mortalitatea dup CPRE dia-gnostic este de 1%, respectiv 0,1%, iar morbiditatea 174

i mortalitatea dup realizarea unei manevre terapeutice este 10%, respectiv 1%. O meniune special merit hemoragia aprut dup sfincterotomie, care poate fi semnificativ cantitativ necesitnd n 50% din cazuri laparotomie cu scop hemostatic. Mai rar apar probleme datorit unei perforaii retroduodenale sau datorit impactrii sondei bas-chet, n cile biliare, cu un calcul mai mare dect orificiul de sfincterotomie, astfel nct nu poate fi ndeprtat.

Noiuni de endoscopie digestiv diagnostic motiv pentru care se recomanda, la pacienii la care s-a efectuat un procedeu terapeutic, s se continuie antibioterapia pentru nc cel puin 24 ore.

BIBLIOGRAFIE
1. AMERICAN SOCIETY FOR GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY - Gastrointestinal Endoscopy: diagnostic and therapeutic procedures: an information resorce manual. Manchester, MA. 2. BRANICKI F.J. et al. - Bleeding duodenal ulcer: a pros pective evaluation of risk factors for rebleeding and death. Ann. Surg. 1990; 211:411-18. 3. BICKERSTAFF K.I., BERRY A.R., CHAPMAN R.W. Endoscopie sphincterotomy for bile duct stones. An institutional review. Ann. R. Coll. Surg .1989; 71:384-6. 4. COTTON P.B., WILLIAMS C.B. - Practical gastrointestinal endoscopy. 4rd edn. Oxford: blackwell Scientific publi cations, 1994. 5. DENT T.L., KUKORA J.S. - Endoscopie screening and surveillance for gastrointestinal malignancy. Surg. Clin. N. Am .1989, 69: 1205-25. 6. FOZARD J.B.J., DIXON M.F. - Colonoscopic surveillance in ulcerative colitis: dysplasia through the looking glass. Gut. 1989, 30:285-92. 7. HUNTER J.G. - Endoscopie laser application in the gastro intestinal tract. Surg. Clin. N. Am . 1989; 69.1147-66. 8. MATHUS-VLIEGEN E.M.H., TYTGAT G.N.J. - Laser photocoagulation in the palliation of colorectal malignancies. Cancer 1986; 57: 2212-16. 9. O'BRIEN M.J., et. al. - The National Polyp Study: patient and polyp characteristics associated with high grade dysplasia in colorectal adenomas. Gastroenterology 1990; 98: 371-9. 10. REASBECK P.G. - Colorectal cancer: the case for endo scopie screening. Br J. Surg. 1987; 74: 12-17. 11. SCHROCK T.R. - Colonoscopic diagnostic and treatment of lower gastrointestinal bleeding. Surg. Cl. N. Am. 1989; 69:1309-25. 12. SHEPHERD H.A., ROYLE G., ROSS A.P.R. - Endoscopie biliary endoprosthesis in the palliation of malignant obstruction of the distal common bile duct; a randomized trial. Br. J. Surg. 1988, 75: 1166-8. 13. SUGAWA C. - Endoscopie diagnostic and treatment of upper gastrointestinal bleeding. Surg. CI.N. Am. 1989, 69: 1167-83. 14. TERBLANCHE J., KRIGE J.E.J., BORNMAN P.C. - Endo scopie sclerotherapy. Surg. Cl. N. Am. 1990, 70: 341-59. 15. WILCOX G.M., ANDERSON P.B. - Early invasive carci noma in colonic polyps. A review of the literature with emphasis on the assesment of the risk of methastasis. Cancer 1986; 57: 160-71.

Fig. 7 - Stenoza de hepatic comun.

Fig. 8 - Captura unui calcul cu sonda bas-chet.

Pancreatita i colangita sunt complica ii care se pot dezvolta la ore sau zile consecutive manevrei,

175

Noiuni de endoscopie digestiv terapeutic

N. IORDACHE, FL. TURCU,

I. DINA, SECIL OMER

Hemoragiile digestive superioare Tratamentul endoscopic al leziunilor hermoragice variceale Tratamentul endoscopic al leziunilor hermoragice non-variceale Hemoragiile digestive inferioare Enteroscopia Neoplaziile digestive precoce - diagnostic i tratament Cancerul esofagian precoce Cancerul gastric precoce Cancerul colonic precoce Ecoendoscopie Tratamente paliative Dilataiile esofagiene Protezarea endoscopic esofagian Radioterapia intraluminal Terapia injectabil local

Electrocoagularea bipolar Laseroterapia endoscopic Endoprotezarea biliar Drenajul naso-biliar Endoprotezarea pancreatic Dilatapa endoscopic a cilor biliare Drenajul intern al pseudochistelor de pancreas Gastrostomia i jejunostomia percutan Abordul endoscopic al patologiei bilio-pancreatice Endoscopia peroperatorie Rendez-vous technique" Localizarea nivelului de seciune al colonului Verificarea etaneitii Enteroscopia intraoperatorie Bibliografie

HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE Endoscopia digestiv reprezint la momentul actual o metod indispensabil att n diagnostics ct i n tratamentul hemoragiilor digestive superioare (HDS). Endoscopia are ca objective: - confirmarea hemoragiei - localizarea sursei - aprecierea amplorii hemoragiei sau a riscului de resngerare - realizarea hemostazei Endoscopia de urgen este indicat, dup sta-bilizarea hemodinamic a bolnavului, n primele 12 ore de la internare, sursa hemoragiei putnd fi evi-deniat n 80% din cazuri. Indica iile majore ale endoscopiei n urgen sunt: - pacienii vrstnici (decizia terapeutic trebuie s fie prompt); - pacien ii cu s ngerare mare (peste 2 unit i de s nge n primele 6 ore); - pacienii cu repetate hemoragii n antecedente la care nu s-a depistat cauza; - pacien i cu grupe de s nge rare, sau care refuz transfuziile din motive religioase.
23 - Tratat dc chirurgie, vol. I

Examinarea se va face, n cazurile grave, n sec ia de terapie intensiv . De i riscul de transmitere a hepatitei B, HIV, sau alte boli cu transmitere sangvin este mic, totu i sunt necesare m suri de precau ie. Pentru interpretarea leziunilor, a amplorii hemoragiei i a riscului de res ngerare consider m extrem de util clasificarea Forrest. Tip I - s ngerarea activ : IA - s ngerare n jet; IA1 - pulsatil, arterial ; IA2 - lent , venoas ; IB s ngerare n p nz ". Tip II - leziuni cu stigmate de s ngerare, care nu sngereaz la momentul examinrii, dar care au rise crescut de res ngerare n urm toarea ordine: IIA - vas vizibil n crater cu cheag santinel ca un mamelon; IIB - cheag pe leziune; IIC - s nge digerat aderent pe leziune. Tip III - leziuni cu potential hemoragic: - nie fr sngerare; - puncte hemoragice; - pete negricioase. Date fiind aspectele diferite pe care le ridic , at t sub aspect patogenic c t i terapeutic, le-ziunile cauzatoare de hemoragii digestive supe-

177

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL rioare au fost mp r ite n leziune variceale i le-ziuni nonvariceale. cien de 85%. Se mai pot folosi ca singura terapie noradrenalina 1%oo sau soluiile saline hiper-tone 20%. Combinaiile ntre soluiile saline i noradrenalina sau polidocanol pot da rezultate supe-rioare. Alteori, prin terapie injectabil se obine o re-ducere a debitului hemoragic dup care se aplic un procedeu de termoterapie. Procedeele endoscopice mecanice sunt indicate n cazuri selec ionate f r utilizare general acceptat. Aplicarea de clipuri, sau, mai nou, de spirale de o el, necesit ca leziunile s se pre-zinte frontal precum i ndem nare din partea endoscopistului. Pentru leziunile hemoragice polipoide pedicu-late o bun rezolvare const n prinderea lor n la i aplicarea unui curent de electrocoagulare. Sutura endoscopic cu dispozitiv tip main de cusut este de asemenea citat n cazuri particu-lare. Coagularea monopolar este cea mai veche terapie termic utilizat, dar controlul insuficient al profunzimii leziunilor i riscul de perfora ie, ade-rena electrodului activ la esut i desprinderea escarei termice la retragerea endoscopului cu rise de resngerare au impus cutarea unor solu ii noi. Astfel, terapia electrohidrotermic prin proiec-tarea concomitent de lichid i curent creaz o interfa ntre locul s nger rii i electrod. Sonda nclzitoare reprezint un dispozitiv care permite aplicarea endoscopic de c ldur i pre-siune la locul s nger rii. Electrocoagularea bipolar permite un mai bun control al profunzimii leziunilor termice prin nchi-derea circuitului electric Tntre doi sau mai muli electrozi. Electrocoagularea prin fulguraie folose- te arcul electric n scop hemostatic f r atin-gere a esuturilor. Laserul de argon i neodimium (Nd : YAG) permit folosirea unei unde laser cu penetraie mic. Costul mare ca i dificult ile de manevrare a aparaturii a f cut ca utilizarea lor s fie limitat .

Tratamentul endoscopic al leziunilor hermoragice variceale Scleroterapia endoscopic se poate face n timpul s nger rii active sau n afara acesteia, profilactic, prin injectare intravariceal, perivariceal sau mixt. Tehnica se repet ntre o sptm n i o lun, n funcie de prezena eventualelor ulceraii post-scleroterapie. Agenii sclerozani folosii sunt mo-ruatul de sodiu 5%, tetradecilsulfatul de sodiu 1 sau 3%, etanolamina oleat 5%, polidocanolul. Complicaiile scleroterapiei sunt: res ngerarea, ulceraia, stenoza, bacteriernia i mediastinita. Ligatura endoscopic a varicelor (LEV) presu-pune aspirarea pachetului varicos ntr-un dispozitiv ataat n capul endoscopului, dup care un inel elastic este eliberat la baza varicelui. Avantajui este dat de simplitatea metodei. Complicaiile LEV sunt: hemoragia, perforatia i obstrucia esofagian. Adezivii tisulari cianoacrilai (de ex: Bucrylate, Histoacryl) polimerizeaz aproape instantaneu cnd sunt introdu i n s nge. Aceasta nu numai c oprete sngerarea, dar va oblitera lumenul varicelor i va scdea astfel riscul de res ngerare. Este cea mai bun opiune terapeutic pentru hemoragia activ din varicele gastroesofagiene i este singura metod eficient pentru tratamentul endoscopic al varicelor gastrice.

Tratamentul endoscopic al leziunilor hemoragice nonvariceale Terapia topic are avantajui c riscul efectelor generale adverse i al perfora iei este neglijabil. S-au utilizat 4 tipuri de agen i: adezivi tisulari, factorii de coagulare, colagenul i tamponada fero-magnetic. Nici unul dintre acetia nu este curent folosit datorit eficacitii relativ slabe i a dificultilor de utilizare. Terapia injectakrila a fost utilizat singur sau n combina ie cu terapia termic. Ca singur terapie s-a folosit injectarea de alcool absolut 98%. Prin proces de deshidratare, fixare, degenerare endote-lial vascular, determin tromboza local. Este indicat n leziunile Forrest I i II av nd o efi-

HEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOARE Unele cauze de hemoragie colonic pot fi rezol-vate printr-un tratament endoscopic. Astfel, polipii pot fi ndeprtai uor i sigur. Teleangiectaziile pot fi tratate prin coagulare cu laser, electrocoagulare, ocuri termice sau injec ii sclerozante. Resngerarea se poate produce n cazul angio-displaziilor datorit naturii difuze a anomaliilor vas-

178

Noiuni de endoscopie digestiv terapeutic culare, ea fiind posibil indiferent de tactica abor-dat. Terapia endoscopic a sngerrilor diverticulare nu se justific din urm toarele motive: eel mai adesea s ngerarea este limitat ; diverticulul care s ngereaz este dificil de localizat; sursa fiind extralumenal exist riscul perforrii colonului. Enteroscopia Enteroscopia (endoscopia intestinului subire) este folosit pentru diagnosticul i eventual tratamentul unor hemoragii digestive mai puin obinuite din punct de vedere al localizrii. n acest sens sunt folosite urm toarele metode de vizualizare endo-scopic: Enteroscopia prin mpingere permite vizualizarea intestinului subire pe o lungime de 60 centimetri dincolo de unghiul Treitz. Multiplele angula ii ale intestinului pot face dificil examinarea lumenului i localizarea leziunilor. Metoda permite ns efec-tuarea de biopsii, fulguraia zonelor sngernde, polipectomia endoscopic i tratamentul ectaziilor vasculare prin laser sau electrocoagulare bipolar. Enteroscopul are un diametru de 5 mm i o lungime de 3 m i este prevzut cu un balon la captul distal care stimuleaz peristaltica, permi-nd avansarea. Aceast tehnic are dezavantajul de a nu permite efectuarea interveniilor terapeutice mentionate mai sus. varea de eantioane de pe ntreaga arie suspect. Corelat cu biopsiile multiple aceast metod poate crete sensibilitatea diagnosticului la 95%. Citologia exfoliativ prin splare poate aduga un plus de precizie diagnosticului. Imaginea ecoendoscopic a unui cancer precoce esofagian apare sub forma unei arii focale de mucoas ngroat cu o muscular proprie intact, iar dedesubt nu se evideniaz ganglioni limfatici. Stadializarea ecoendoscopic are o acuratee mai mare dect cea realizat prin tomografie compute-rizat. Pot fi astfel detectate cancerele esofagiene nainte de a depi peretele esofagian sau de a disemina limfatic. Cancerul gastric precoce Cancerul gastric precoce (CGP) se refer la acele forme limitate la mucoas ori submucoas i fr metastaze ganglionare. Evaluarea CGP se ba-zeaz pe clasificarea Societii Japoneze de Cer-cetare a Cancerului Gastric". Diagnosticul precoce al acestei forme de cancer se bazeaz pe o examinare endoscopic atent i pe biopsierea intit a zonelor suspecte dup colo-rarea mucoasei gastrice cu indigo carmin. Depistarea prin screening a cancerului gastric precoce i ablaia endoscopic se constituie ntr-o alternativ la tratamentul chirurgical. Se indic rezec ia endoscopic atunci c nd: 1. Tumora este limitat la nivelul mucoasei. 2. Se prezint sub forma tipului lla sau lie i n absena ulcera iilor sau a convergen ei de pliuri. 3. Cancerul gastric este bine diferen iat i cu diametrul sub 2 cm. 4. Bolnavii au v rst naintat i rise operator crescut. 5. Nu se asociaz ulcerul gastroduodenal. Cancerul colonic precoce Cancerul colic precoce are eel mai adesea aspect polipoid. n cazul unui polip adenomatos se impune efectuarea unei examinri a ntregului colon datorit inciden ei crescute a polipilor sincroni sau a riscu-lui prezenei unui cancer. Polipii multipli sunt de regul eliminai ntr-o singur edin cu excepiti cazurilor c nd sunt localiza i la nivelul ntregului colon. n acest din urm caz se vor pfectua e-dine separate pentru colonul drept i pentru cel stng. Pentru un diagnostic corect se impune examinarea histologic a tuturor fragmentelor. 179

NEOPLAZIILE DIGESTIVE PRECOCE -DIAGNOSTIC l TRATAMENT Cancerul esofagian precoce Cancerul esofagian precoce poate fi nedecelabil endoscopic. Aceste cancere oculte sunt desco-perite cnd citologia cu splare este pozitiv, sau c nd biopsiile din metaplazia Barret deceleaz displazie de grad mare sau celule canceroase tip adenocarcinom. Cnd nu se vizualizeaz nici o leziune suges-tiv pentru cancer dei citologia este pozitiv, se utilizeaz albastrul de toluidin ce revel zonele de cancer cu celule scuamoase, care sunt colorate in vivo n albastru nchis. Se mai poate utiliza Lu-golul 2,5% care las necolorate ariile neoplazice. Citologia aspirativ presupune introducerea unei perii speciale prin canalul endoscopului i prele-

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL Toi polipii pediculai pot i trebuie s fie elimi-nai endoscopic cu ajutorul tehnicilor cu ans elec-tric. O alternativ mai buna este pensa de coa-gulare bipolar. Probleme deosebite ridic rezecia polipilor se-sili. Aspectul lor este eel mai important criteriu n aprecierea gradului de rezecabilitate endoscopic. Polipii nonulcera i cu dimesiuni mai mici de 2 cm sunt benigni i rezecabili endoscopic. Polipii sesili mai mari de 2 cm, n special cei ulcera i, sau cu zone de consisten ferm sunt de regul maligni, polipectomia endoscopic fiind neindicat n cazul lor. Diferen ierea ntre cele dou tipuri de polipi benigni i maligni poate fi realizat mult mai bine endosonografic. Polipii cu baz larg de implantare sunt de regul ndeprtai prin transseciuni seg-mentare n edin e separate, la 3-6 s pt m ni. Trebuie efectuate controale endoscopice ulterioare la intervale de 3-6 luni. Riscul unei leziuni maligne crete cu mrimea polipului, caracterul vilos al pro-liferrii adenomatoase i gradul de displazie Rezecia chirurgical se recomand cnd celu-lele canceroase sunt prezente n apropierea sau la nivelul liniei de seciune. aprecierea raporturilor tumorii cu organele nvecinate; efectuarea de punc ii ghidate pentru obinere de material citologic din leziuni de natur neprecizat; diagnosticul diferenial cu afec iunile inflamatorii. Aceast metod este folosit cu succes pentru aprecierea stadiului T al cancerului esofagian i al cancerului gastric. Ecoendoscopia permite ghidarea acului pentru biopsie i citologie aspirativ a le-ziunilor de submucoasa, lucru imposibil cu ajutorul endoscopiei care vizualizeaz numai suprafaa mu-coasei. Metoda este util i pentru urmrirea efec-telor terapiei. Darn ca exemplu, monitorizarea unei tumori (limfom gastric etc.) n cursul i dup chi-mioterapie i radioterapie. De asemenea este util n drenarea intern a pseudochisturilor pancreatice. Prin utillizarea Doppler-ului acustic i a celui color se pot examina structurile vasculare ale leziunii, crescnd acurateea diagnostic i nelegerea mai bun a fiziologiei i fiziopatologiei. TRATAMENTE PALIATIVE ECOENDOSCOPIE Cu ajutorul endoscoapelor se poate vizualiza mucoasa tractului gastrointestinal dar nu i e-suturile de sub mucoas. Aceast limitare a dus la folosirea ultrasunetelor n asociere cu endoscopia. Gradul de penetrare limitat al ultrasunetelor la frecvene nalte nu interfer cu calitatea imaginii, pentru c endoscopul poziioneaz transductorul de ultrasunete imediat adjacent leziunii. Folosirea unor frecven e nalte (7,5-20 MHz) permite ob inerea unor imagini foarte bune ale peretelui gastrointestinal i ale structurilor de vecin tate. De aseme-nea, endoscopia permite folosirea ultrasunetelor n zone precum ar fi peretele esofagian, care nu este n mod normal accesibil ecografiei percutanate. Re-zoluia bun a imaginii permite vizualizarea stratu-rilor peretelui intestinal: mucoasa, submucoasa, musculara proprie i grsimea subseroas. Indica-iile metodei sunt: diagnosticul formaiunilor tumorale vizualizate sau suspectate endoscopic; descrierea sediului vasculariza iei i gradului de invazie a peretelui de ctre tumor ; monitorizarea tratamentului n cazul efecturii lasero i chimioterapiei; Pe cale endoscopic se poate realiza, n anu-mite circumstane, un tratament paliativ alunor afeciuni ale tractului gastrointestinal de origine be-nign sau malign. Dilataiile esofagiene Dilataiile esofagiene pot fi folosite ca metod paliativ n urm toarele boli: 1. Stricturi i stenoze esofagiene peptice. 2. Stricturi i stenoze postcaustice. 3. Stricturi i stenoze esofagiene iatrogene dup: - radioterapie; - chimioterapie; - medicamentoase; - postintervenionale. 4. Membrane i inele intraluminale (Schatzky). 5. Afeciuni neuromusculare (achalazia cardiei). 6. Stenoze esofagiene maligne. Exist dou tehnici: una care folosete dilata-toare rigide confecionate din cauciuc, sau material plastic, efilate la v rf i cu dimensiuni variabile. Aceast tehnic este utilizat eel mai frecvent i const n trecerea prin strictur, sub viziune endoscopic direct, a unui fir ghid, iar pe acesta se introduc, pe r nd i n edin e succesive, dila-

180

Noiuni de endoscopie digestiv terapeutic tatoarele sub strict supraveghere fluoroscopic . Se efectueaz mai multe edine de dilatare p n la ob inerea unui lumen esofagian suficient, necesar alimentrii pacientului. Cea de a doua tehnic, indicat pentru dilatarea unor stenoze benigne i maligne precum i n ca-zul unor afeciuni neuromusculare cum este acha-lazia, folosete balonae cu dimensiuni variabile, cuprinse ntre 12 i 18 mm (36-54 F), care pot ft introduse prin canalul de biopsie al endoscopului sau pe fir ghid sub ecran. Protezarea endoscopic esofagian Protezarea endoscopic esofagian constituie o metod paliativ de tratament a cancerului esofagian inoperabil. Ea const n plasarea unui stent, sub ghidaj fluoroscopic i endoscopic, care s re-permit alimentaia. Totodat, aceast metod constituie eel mai efi-cient mijloc de rezolvare a fistulelor esobronice aprute spontan sau ca o complica ie a tehnicilor endoscopice. Complicaiile endoprotezrii esofagiene sunt re-prezentate de deplasarea stent-u\u\ i ineficiena acestuia prin obstruc ie tumoral proximal sau distal. Radioterapia intraluminal Radioterapia intraluminal reprezint o alt me-tod paliativ folosit n tratamentul cancerului esofagian, care const n introducerea endoscopic la nivelul stenozei maligne a unei tablete de 192 Iridiu . Tehnica este relativ simpl i este evitat astfel iradierea altor organe din cavitatea toracic. Terapia injectabil local Terapia injectabil local const n introducerea cu ajutorul acului de sclerozare endoscopic a 3 1-2 cm de alcool absolut, sau polidocanol, la di-ferite nivele ale tumorii. edin a pote fi repetat dup 5-7 zile. Electrocoagularea bipolar Electrocoagularea bipolar se bazeaz pe apli-carea la nivelul tumorii a uhei energii termice cu ajutorul unor sonde speciale. Aceasta duce la dis-trucia esutului tumoral i ameliorarea consecutiv a simptomatologiei. Laseroterapia endoscopic Laseroterapia endoscopic este indicat n tratamentul paliativ al unor cancere digestive. Endoprotezarea biliar Endoprotezarea biliar ctig rapid teren n compara ie cu tehnicile paliative de drenaj chi-rurgical. Dup efectuarea unei sfincterotomii minime se pot introduce stenf-uri de 8-12 F. Indicaiile endoprotezrii biliare sunt reprezentate de: - stricturile maligne primare i secundare ale cii biliare; - stricturile benigne ale c ii biliare; - neoplasmele periampulare inoperabile; - colangita sclerozant; - litiaza c ii biliare principale (pacien i cu rise chirurgical crescut, la care nu a fost posibil extracia endoscopic); - fistulele biliare. Drenajul nasobiliar Drenajul nasobiliar se folosete pentru decom-primarea pe termen scurt a arborelui biliar, indi-caiile lui fiind: - colangita ascendent secundar obstruciei prin calculi; - decompresia biliar preoperatorie n icterul obstructiv sever; - administrarea n calea biliar a: - antibioticelor ( n colangita ascendent); - corticosteroizilor ( n colangita sclerozant); - agenilor chimici de disolu ie a calculilor. - radioterapie local intraluminal. Endoprotezarea pancreatic Endoprotezarea pancreatic este similar cu cea folosit la endoprotezarea biliar. Indicaiile ei sunt: - pancreatita acut recurent idiopatic; - pancreatita cronic asociat cu disfunc ii ale sfincterului Oddi, stricturi sau calculi; - rupturi ale ductului pancreatic; - pancreas divisum asociat cu pancreatita. Dilataia endoscopic a cilor biliare Dilata ia endoscopic a c ilor biliare este o tehnic relativ simpl, care se realizeaz sub mo-nitorizare fluoroscopic i endoscopic i const n

181

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL introducerea pe fir ghid a unui balon special la nive-lul stricturii. Ea este indicat n urmtoarele situaii: - stricturi inflamatorii; - stricturi biliare postoperatorii; - colangit sclerozant; - disfuncia sfincterului Oddi; - nainte de endoprotezarea biliar. Drenajul intern al pseudochisturilor de pancreas Drenajul intern al pseudochisturilor de pancreas cu localizare cefalic sau corporeocaudal i care comprim peretele gastric sau duodenal poate fi realizat endoscopic prin crearea unei soluii de continuitate ntre cavitatea chistului i stomac res-pectiv duoden. Se introduce pe aceast cale un cateter de drenaj extern sau intern corespunztor. Acesta este lsat pe loc pn la nchiderea com-plet a cavitii. Gastrostomia i jejunostomia percutan Gastrostomia i jejunostomia percutan sunt indicate n: - traumatismele craniocerebrale; - tumorile orofaringiene; - traumatismele faciale severe; - afeciuni neurologice cu tulbur ri de deglutiie orofaringian; - decompresia gastric sau intestinal; - tumori maligne ale tubului digestiv cu disfagie sever. Se plaseaz sub ghidaj endoscopic o sond de gastrostomie la nivelul peretelui anterior gastric, cu ajutorul transiluminrii stomacului i a peretelui abdominal. Manevra nu necesit anestezie general i poate fi efectuat fr spitalizarea prelungit a pacientului. Folosind gastrostomia percutan este posibil poziionarea unei sonde de alimentaie enteral la nivelul unei anse jejunale, utiliznd un colonoscop pediatric. Prin acest procedeu tehnic se pot realiza drenajul i decompresia cavitii gastrice precum i alimentaia bolnavilor cu tulburri severe de motili-tate sau cu tumori obstructive inoperabile ale trac-tului digestiv superior. Cunoaterea morfologiei ductelor biliopancreatice este necesar pentru alegerea unei conduite tera-peutice corecte n afeciunile hepatobiliare i pan-creatice. Opacifierea sistemului canalar prin in-jectarea direct a substanei de contrast pe cale endoscopic sau transparietocutanat este explo-rarea imagistic cu cea mai mare sensibilitate i specificitate. Principiul metodei const n vizuali-zarea papilei Vater cu ajutorul unui duodenoscop cu vedere lateral i canularea selectiv a coledocului sau a canalului Wirsung, pentru introducerea sub-stan ei de contrast sau pentru sfincterotomie n func ie de circumstan e. Indicaiile i contraindicaiile CPRE diagnostice pot fi astfel redate: Indicaii: 1. Sindrom icteric - colestatic Extrahepatic * Coledocolitiaz * Tumor Intrahepatic 2. Afeciuni pancreatice Pancreatit acut recurent Pancreatit acut biliar Pancreatit cronic Pseudochistul pancreatic Abces Tumor 3. Afec iuni ale veziculei biliare, cu implica ii posibile asupra cailor biliare 4. Evaluarea preoperatorie a c ilor biliopan creatice 5. Evaluarea postoperatorie a c ilor biliopan creatice 6. Dureri abdominale de etiologie neprecizat Contraindicaii: 1. Pancreatita acut idiopatic 2. Pancreatita acut alcoolic 3. Contraindicaiile generale ale examenului endoscopic Rata de succes n canularea ductului dorit este de 85-90%, per ansamblu, CPRE diagnostic sta-bilind un diagnostic n 90% din cazuri (sensibilitate general). n caz de obstruc ie, timpul terapeutic trebuie s urmeze adesea imediat timpului diagnostic, pentru a diminua riscul complicaiilor septice. Este ne-cesar o bun colaborare ntre departamentul de endoscopie i cel de chirurgie, astfel nc t, n cazul unor complicaii grave, acestea s poat fi sancionate chirurgical imediat. In sindromul icteric (colestaza) CPRE este o investiga ie imagistic din linia a doua" (precedat

ABORDUL ENDOSCOPIC AL PATOLOGIEI BILIOPANCREATICE Abordul endoscopic al arborelui biliopencreatic ntrunete dou aspecte complementare: unul diagnostic i unul terapeutic.

182

Noiuni de endoscopie digestiv terapeutic de ecografie) cu o sensibilitate de 86% i o spe-cificitate de 91%. Bnuiala de litiaz a CBP impune explorarea endoscopic, CPRE diagnostic, putnd fi urmat imediat de CPRE terapeutic. Suspiciunea de ampulom vaterian este confir-mat prin examenul endoscopic, care permite pre-levarea de biopsii. Examenul tomografic apreciaz extinderea tumorii. Suspiciunea unei stricturi sau tumori a CBP impune CPRE. Atunci cnd CBIH i CBP nu sunt dilatate eco-grafic, CPRE are sensibilitatea cea mai mare n a detecta dilataia sistemului canalar biliar, sau exis-tena litiazei de CBP. De asemenea CPRE poate stabili diagnosticul de colangit sclerozant (sensibilitate de 82%) i de ciroz biliar . CPRE este de o mare valoare n explorarea patologiei pancreatice. Spre deosebire de coledoc, care poate fi explorat i prin alte tehnici radio-logice, canalul Wirsung nu poate fi vizualizat dect prin injectarea substanei de contrast dup cate-terizare endoscopic. In pancreatitele acute recurente CPRE eviden-iaz anomaliile sisemului canalar pancreatic sau patologia biliar responsabil de recderi. CPRE este indispensabil pentru diagnosticul i evaluarea pancreatitei cronice. Aprecierea morfolo-giei ductelor pancreatice ghideaz alegerea inter-veniei chirurgicale (rezecie cefalo-pancreatic sau pancreatico-jejunostomie). La bolnavii cu rise chi-rurgical mare i cu dilataie de canal Wirsung prin stenoz cefalic, se poate realiza endoscopic de-compresia pancreatic cu ajutorul protezelor. Diagnosticul diferenial ntre pancreatita cronic i neoplasmul pancreatic poate fi dificil n lipsa semnelor radiologice specifice pentru una sau alta dintre leziuni. Citologia efectuat pe materialul re-coltat prin periaj endoscopic sau din sucul pancreatic este util dac e pozitiv (pentru neopla-zie). i n cazul neoplasmului de cap de pancreas, CPRE diagnostic este dublat de avantajul CPRE terapeutice (paliaia icterului prin proteze biliare interne). CPRE se dovedete deosebit de util i n evaluarea suferinei hepatobiliare postoperatorii, unde avantajul diagnosticului de finee se combin cu posibilitatea sanciunii terapeutice imediate. Explorarea endoscopic se dovedete indispensabil n stabilirea diagnosticelor de: litiaz coledocian re-stant sau recidivat, papilooddit stenozant, ste-noz postoperatorie a CBP, colecistectomie incom-plet sau calcul restant n bontul cistic, pancreatit cronic. CPRE diagnostic prezint aceleai riscuri pentru complicaii ca orice endoscopie: reacii adverse la medicaia i.v., accidente cardiopulmonare, perfo-raii. Gestul de canulare a c ilor biliopancreatice prezint ns i riscuri specifice: pancreatita i in-fecia. Angiocolita i septicemia pot aprea n urma colangiografiei, dac bila este deja infectat. Riscul poate fi diminuat prin antibioprofilaxie. El devine practic nul dac la sfritul procedurii se realizeaz un drenaj efectiv al c ii biliare pe cale endosco-pic, transparietocutanat sau chirurgical. Angiocolita nu reprezint o contraindicaie, dimpotriv, este o urgen endoscopic atunci cnd endoscopistul are abilitatea CPRE terapeutice. Abordul endoscopic al CBP prin sfincterotomie endoscopic (STE) sau/i drenajul biliar extern au redus mortalitatea n ca-zurile grave de angiocolita acut de la 40% la 8%. Mortalitatea imputabil CPRE diagnostice este 0-0,1%. Gesturile terapeutice efectuate pe cale endosco-pic asupra arborelui biliopancreatic au la baz secionarea aparatului sfincterian al ampulei Vater. Sfincterotomia endoscopic este o modalitate terapeutic specific prin care se sec ioneaz sfincterul lui Oddi, peretele duodenal i poriunea intraduodenal a sfincterului propriu al coledocului. Ea desfiineaz poriunea comun a celor dou ca-nale i deschide larg calea c tre abordul lor se-lectiv n scop terapeutic. Indicative sfincterotomiei endoscopice: 1. Litiaza coledocian restant sau recurent . 2. Litiaza colecistocoledocian. - la bolnavii cu rise anestezico-chirurgical crescut (colecistul r m ne pe loc); - n asociere cu chirurgia laparoscopic . 3. Pancreatita acut de etiologie biliar . 4. Disfunciile sfincterului Oddi. 5. Tumori papilare. 6. Fistula biliar extern postoperatorie. 7. Coledococelul. 8. Ca prim timp n: - drenajul biliar extern sau intern; - drenajul pancreatic extern sau intern; - dilatarea stenozelor benigne coledociene. 9. Sindromul fundului de sac dup coledocoduodeno-anastomoz latero-lateral (L.L.). 10. Pentru facilitarea colangiorafiei diagnostice. 11. Dup litotriia extracorporeal, pentru pasajul fragmentelor de calculi. Contraindicaiile sfincterotomiei endoscopice: 1. Discraziile sangvine. 2. Stenozele tubulare lungi ale coledocului terminal.

183

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL 3. Impietruirea coledocian. 4. Coexistena unor leziuni obstructive proximale pe CBP. 5. Pancreatita acut de etiologie nebiliar . 6. Contraindicaiile generale ale examenului endoscopic. In litiaza de CBP rata de succes pentru cu-rire" pe cale endoscopic este de 73-97%, cifre influenate de: - posibilit ile de litotriie (mecanic , electrohidraulic, laser, extracorporeal); - dimensiunile calculilor; - dimensiunea coledocului; - num rul mare al calculilor. Calculii cu diametre sub 1 cm pot trece spon-tan n duoden la c teva zile sau s pt m ni dup o STE adecvat . Este de preferat ns extrage-rea lor imediat (cu ajutorul sondelor de tip Fogarty sau Dormia), pentru a reduce riscul impactrii, co-langitei sau pancreatitei i pentru a clarifica si-tuaia. Av nd n vedere c STE nu cre te probabili-tatea unei colecistite acute (rata colecistectomiilor ulterioare fiind de 8-9%), se accept rezolvarea strict endoscopic a litiazei coledociene complicate (icter, angiocolit, pancreatit) cu lsarea colecis-tului in situ, la bolnavii cu rise anestezico-chirur-gical mare. Este de asemenea acceptat atitudinea de li-mitare a actului chirurgical la colecistectomie n colecistitele acute gangrenoase cu important proces de pediculit i explorarea ulterioar pe cale endo-scopic a cii biliare principale, dac se dovedete necesar. O atitudine care nu s-a impus a fost abordarea de rutin a litiazei coledociene pe cale endosco-pic urmat de operaie (colecistectomie) pe cale clasic. Asocierea a dou metode miniinvazive, laparoscopia i endoscopia, ofer ns avantaje fa de operaia clasic. CPRE terapeutic este indicat la pacienii cu pancreatit acut, la care bilirubinemia depete 3 mg/dl. n ceea ce prive te momentul explor rii exist dou curente de atitudine. Unii prefer tem-porizarea CPRE pn n momentul n care feno-menele de pancreatit acut sunt n remisie (pacientul prezint toleran digestiv), cu excepia cazurilor n care tabloul clinic se deterioreaz n ciuda m surilor de terapie intensiv. Alii, pornind de la premisa c pancreatita acut edematoas poate evolua ctre forme necroticohemoragice, efectueaz CPRE n urgen , cu inten ia de a surprinde calculul inclavat n papil. Sfincterotomia 184 i ndeprtarea calculului obstructiv favorizeaz cedarea rapid a fenomenelor de insuficien renal acut, insuficien cardio-respiratorie i a acidozei care complic formele severe de pancreatita. Studiile randomizate au demonstrat eficacitatea endoscopiei ca procedur 'de urgen n pancrea-titele acute biliare grave, ratele morbidit ii i mortalit ii fiind mult mai mici dec t n cazul chi-rurgiei deschise". Un loc aparte l ocup endoscopia n trata-mentul conservator al unor complicaii ale cole-cistectomiei laparoscopice, dar i ale operaiilor clasice din sfera biliar . Astfel coleragia, dac nu s-a soldat cu coleperitoneu, poate fi tratat prin STE i, eventual, drenaj nasobiliar extern sau extragerea calculilor restani, atunci cnd acetia exist. O alt complicate a chirurgiei biliare ce poate fi rezolvat endoscopic este stenoza benign post-operatorie a CBP. In aceste cazuri dup STE se realizeaz dilatarea stricturii cu sonde de angio-plastie i se plaseaz 2-3 proteze endobiliare pentru o perioad mai lung de timp. Sindromul fundului de sac subanastomotic, dup deriva ii ale CBP, este o alt entitate clinic ce impune STE i dezobstruc ie. Complicaiile specifice STE sunt, n ordinea frecvenei, hemoragia, pancreatita, angiocolita i perforaia duodenului. Rata de succes a STE se situeaz ntre 86% i 98%, complica iile se produc cu o frecven de 4 pn la 10% i o mortalitate ntre 0,4% i 1,5%. Restenozarea sfincterotomiei survine la 1-5% din cazuri.

ENDOSCOPIA PEROPERATORIE Rendez-vous technique" Rendez-vous technique" se refer la abordul combinat, laparoscopic i endoscopic, n acelai timp operator al litiazei colecisto-coledociene. Litiaza coledocian va fi diagnosticat prin co-langiografie intraoperatorie. Dac ea este de mici dimensiuni i este situat distal, se va tenta nt i o extracie transcistic. Impietruirea coledocian i calculii foarte mari, a c ror extrac ie endoscopic este ndoielnic, aduc n discuie coledocolitotomia laparoscopic sau clasic. Celelalte situaii pot beneficia de abordul endoscopic. Pentru a facilita canularea selectiv a coledocului se utilizeaz o sond Dormia introdus transcistic i apoi transpapilar n duoden, cu care

Noiuni de endoscopie digestiv terapeutic se va prinde sfincterotomul. In acest mod procen-tajul sfincterotomiilor reu ite cre te la 100%, totodat fiind eliminate toate CPRE nenecesare, av nd drept consecin reducerea morbidit ii specifice. Un avantaj al combin rii CPRE cu colecistec-tomia laparoscopic fa de colecistectomie i co-ledocolitotomie laparoscopic este eliminarea ne-cesitii drenajului Kehr, care impune o spitalizare postoperatorie de 14 zile. Localizarea nivelului de sec iune Localizarea nivelului de seciune al colonului n cursul abordului laparoscopic se face tot cu ajutorul endoscopiei. Chinjrgia laparoscopic a colonului se adreseaz leziunilor care nu au expresie la seroas : polipi malignizai sau nerezecabili endoscopic sau tumori maligne T, sau T 2. In aceste condiii certiutudinea c rezecia colonic va ridica leziunea n limite de siguran nu poate fi ob inut dect cu ajutorul endoscopiei. Mai mult, la sfritul operaiei, etan-eitatea anastomozei mecanice este verifcat prin imersia colonului i insuflarea lui cu ajutorul endo-scopului. Verificarea etaneitii Verificarea etan eit ii mucoasei esofagiene dup cardiomiotomie Heller efectuat pe cale la-paroscopic se face tot cu ajutorul endoscopiei, prin inspec ie direct , precum i prin insuflare de aer, dup prealabila imersie sub a pa a plgii mus-culare. Enteroscopia intraoperatorie Enteroscopia intraoperatorie permite o exami-nare complet a intestinului subire cu ajutorul unui colonoscop. Dup efecturarea laparotomiei, chirurgul fixeaz la nivelul ileonului terminal o clem care mpiedic distensia excesiv a colonului. Endoscopistul introduce fibroscopul pe gur i I conduce p n n jejun, fiind ajutat i de operator. In continuare acesta va asista progresia colonoscopului n in-testinul subire, urmrind totodat reeaua vascular reliefat de transiluminare. Introducerea endosco-pului prin enterotomie nu se practic de rutin datorit riscului crescut de infec ie. Indicaia major a acestei proceduri este re-prezentat de identificarea i rezecia surselor de sngerare la bolnavii cu hemoragii gastrointestinale oculte. Dac aceste surse sunt identificate, chirurgul marcheaz zona din intestin prin plasarea unui fir de sutur la nivelul seroasei. O alt indicaie a enteroscopiei intraoperatorii o reprezint detectarea polipilor i rezecia endosco-pic a acestora.

BIBLIOGRAFIE
1. AKA ROSHI K., CHIJIWA Y., HAMADA S. et al - Endoscopic ultrasonography: A promising method for assesing the prospects of endoscopic mucosal resection in early gastric cancer, Endoscopy, 1997, 29, 614-619. 2. BASS N.M., SOMBERG K.A. - Portal hypertension and gastrointestinal bleeding-Sleisenger and Fordtran's Gastro intestinal and Iliver disease, 6"1 ed., W.B. Saunders company Philadelphia, 1998, 1284-1309. 3. CAVINA E., FRANCESCHI M., SIDOTI R, et al - LaparoEndoscopic Rendez-vous": a new technique in the choledocholithiasis treatment. Hepato-Gastroenterology 1998; 45: 1430-1435. 4. DEANS G.T., SEDMAN P., MARTIN D.F., ROYSTON CM., LEOW C.K., THOMAS W.E., BROUGH W.A. - Are com plications of endoscopic sphincterotomy age related?, Gut 1997 Oct 41:4 545-8. 5. TYTGAT G.N.J., MULDER C.J.J. - Procedures in Hepatogastroenterology (Developments in Gastroenterology, No 15), 1997. 6. G. VAN STIEGMAN, K. ISSHI - Elastic band ligation for bleeding Esophagogastric Varices-Hepatogastro-enterology no. 15, vol. 44 may-june 1997, 620-624. 7. GUITR6N A., ADALID R., NARES J., ALBORES A. Endoscopic management of biliary fistula, Rev Gastroenterol Mex, 1997 Jan-Mar 62:1 29-33. 8. IORDACHE N. - Abordul miniinvaziv in pancreatita acut de cauz biliar , Chirurgia Vol. 94, nr. 2, pag. 119-128; 1999. 9. NAGASU N., DIPALMA J.A. - Bleeding ulcer: inject or clip? Am J Gastroenterol 1998, Oct 93:10, 1998. 10. TURCU F. - Abordul miniinvaziv al litiazei de cale biliar principal Chirurgia Vol. 92, Nr. 3, pag. 145-153; 1997.

24 - Tratat dc chirurgic, vol. I

185

Noiuni de chirurgie laparoscopic

S. DUCA

1. Aparatur i instrumentarul Principiile de baz ale chirurgiei laparoscopice Circuitul de insuflare al CO2 Lanul imagistic Laparoscopul Videocamera Sursa de lumin Particularit i i dificulti legate de imaginea video Circuitul de electrochirurgie Noiuni generale Structure circuitului de electrochirurgie Sistemul de splare-aspirare Instrumentarul Trocare i canule Pensele Foarfecele Instrumentele de electrocoagulare/sec ionare Portacele i acele Instrumente de legtur Alte tipuri de instrumente Pregtirea interveniei laparoscopice Scoaterea din funcpune a aparaturii ntreinerea instrumentelor 2. Tehnici de baz n chirurgia laparoscopic Generaliti Pregtirea pacientului Echipa operatorie Dispozitivul operator Anestezia Inducerea pneumoperitoneului Tehnica inducerii pneumoperitoneului

Dificulti i incidente la inducerea pneumoperitoneului Fiziopatologia pneumoperitoneului Introducerea trocarelor Primul trocar Inspecia laparoscopic Plasarea trocarelor 2-4 Incidente legate de introducerea trocarelor Disecia laparoscopic Disecia ascuit Disecia boant Hemostaza i ligaturile laparoscopice Sngerarea capilar Simpla electrocoagulare Aplicarea clipurilor Ansa de catgut cromat cu nod roeder Nodul extracorporeal Sutura laparoscopic Camera de lucru f r CO2 Procedee tehnice Avantajele metodei Dezavantajele metodei Viitorul metodei Avantajele chirurgiei laparoscopice Conceptul de chirurgie miniinvaziv Beneficiile chirurgiei laparoscopice Conversiunea la operaia deschis Conversiunea de necesitate Conversiunea opional Clciul lui Ahile" n chirurgia laparoscopic Bibliografie

1. APARATUR I INSTRUMENTAR Principiile de baz ale chirurgiei laparoscopice Operaia ncepe prin realizarea unui pneumoperi-toneu, prin insuflarea a circa 3-6 I de CO2. Astfel, ntre peretele abdominal anterior i viscere se cre-eaz n mod artificial camera de lucru,,, spaiul ne-cesar manevrrii instrumentelor. Acest spaiu con-stituie caracteristica esenial a chirurgiei laparoscopice. La nivelul ombilicului se ptrunde cu un trocar de 10 mm diametru, prin care se introduce apoi laparoscopul cuplat la o videocamer miniaturizat.

Astfel, pe un monitor TV se vizualizeaz organele abdominale i toate manevrele chirurgicale se vor efectua n continuare sub control video (fig. 1). Prin alte 3-4 trocare, plasate n puncte diferite, se introduc instrumente speciale, unele cuplate la curentul electric, prin care se execut interven ia chirurgical. Modul n care sunt concepute att instrumentele, c t i tehnica corespunde dezide-ratului meninerii cavitii nchise": toate cile de acces sunt etan e, deoarece pierderea necon-trolat a gazului din peritoneu face imposibil continuarea interveniei. Pe de alt parte, sistemul de insuflare prevzut cu dispozitiv electronic de control, asigur compensarea imediat a cantit 187

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

Fig. 1 - Caracteristicile principale ale chirurgiei laparoscopice: camera de lucru i imaginea video.

ilor de gaz pierdute, astfel nct presiunea intra-abdominal i spaiul de manevr sunt meninute constante. n consecin , pentru a respecta aceste prin-cipii, tehnica laparoscopic dispune de un echi-pament complex, alctuit din urm toarele circuite: circuitul de insuflare al CO 2, eel de imagine, cir-cuitul de electrochirurgie i sistemul de splare-aspirare. Este o adev rat uzin n miniatur , a crei funcionare trebuie s fie perfect n ansam-blul ei. Defectarea unei singure verigi este n m sur s perturbe condi iile de lucru n aa fel nc t s fac chiar imposibil efectuarea inter-veniei. lat de ce chirurgul trebuie s fie familia-rizat cu problematica acestui echipament. Ca un conduc tor auto, el nu trebuie s cunoasc struc-tura detaliat a componentelor mainii, dar trebuie s cunoasc principalele elemente de funcionare ca s tie cum s le utilizeze i s le coordo-neze. n cele ce urmeaz, descrierea echipamentului laparoscopic o vom face n spiritul celor mai sus enunate. CIRCUITUL DE INSUFLARE AL CO2 Piesa principal a circuitului o reprezint in-suflatorul, este un dispozitiv astfel conceput nct regleaz automat fluxul gazului pentru a menine constant presiunea dorit n cavitatea perito-neal. El poate realiza, dup necesiti, debite de 6-30 l/minut. n acest fel, pe tot parcursul ope-raiei se compenseaz pierderile moderate de gaz (fig. 2). Acul Veress este un ac special, utilizat pentru inducerea pneumoperitoneului. El este alc -tuit (fig. 3) dintr-un ac cu bizou oblic, av nd n interior un mecanism autoprotector, un mandren, al crui capt distal este bont i depete vrful acului. Spre extremitatea proximal a acului, cele

Fig. 2 - Sistemul de insuflare: A. Butelia de CO 2. B. Insufla-torul. C. Tubul de silicon. D. Acul Veress (echipament Storz).

Fig. 3 - Acul Veress: A. Robinet pentru gaz. B. Manon. C. Structura acului. D. La strbaterea peretelui abdominal mandrenul bont se retrage. E. Dup ptrunderea n cavitatea peritoneal se reexpansioneaz, protej nd astfel organele abdominale.

dou segmente sunt cuplate printr-un arc care mpinge mandrenul i l men ine sub v rful acului. Acul se prinde cu degetele de manonul proximal i se penetreaz cu el peretele abdominal. Ct timp el str bate grosimea peretelui, mandrenul este mpins n lumenul acului, dar iese din nou, imediat ce peritoneul parietal este str -puns. Astfel, el previne (In anumite limite) lezarea organelor abdominale.

188

Noiuni de chirurgie laparoscopic Deasupra man onului, acul este prev zut cu un gulera ce se poate racorda at t cu cap tul furtunului siliconat, care aduce CO 2 de la in-suflator, c t i cu o seringa. De asemenea, pre-zint un robinet cu ajutorul c ruia se regleaz accesul gazului. LANUL IMAGISTIC Circuitul de imagine (fig. 4) este eel mai complex dintre sistemele echipamentului. Prima pies, laparoscopul, este cuplat la o videocamer minia-turizat, prin care imaginea organelor abdominale este transpus pe un monitor TV. Pentru ilumi-narea cavitii abdominale, laparoscopul este ra-cordat la o surs de lumin rece. Reglarea acti-vit ii videocamerei se face prin a a-zisa unitate de control. Pentru memorizarea imaginilor exist o serie de anexe: videorecorderul VHS, aparate de fotografiat speciale etc. n principiu, circuitul de imagine se aseamn prin tehnologie cu eel al televiziunii. Calitatea imaginilor este esenial pentru reuita interveniei laparoscopice. Diversele deranjamente, care pot s apar , se datoreaz nu at t unor defec iuni electronice, cat unor greeli de mane-vrare. lat de ce cunoasterea unor noiuni elemen-tare legate de funcionarea circuitului de imagine permite optimizarea performanelor chirurgicale i rezolvarea rapid a unor deranjamente banale care pot ns s pun sub semnul ntrebrii reu ita interveniei laparoscopice. Laparoscopul Laparoscopul uzual (sau telescopul) are dia-metrul de 10 mm. El prezint o serie de elemente componente: circuitul imaginii i eel al luminii. a. Circuitul imaginii ncepe cu sistemul de re-cepie (lentila-obiectiv) situat la extremitatea distal a instrumentului. n func ie de unghiul de preluare a imaginii distingem dou tipuri: laparoscopul axial (frontal) cu vedere direct (0), mai uor de ma-nevrat i laparoscopul cu vedere n unghi de 30-45 (fig. 5). Acestea din urm permit unui cameraman experimentat ob inerea unor imagini din puncte inaccesibile laparoscopului cu vedere di-rect, aa-zisa vedere dup col". Din acest motiv, ele sunt preferate de mul i chirurgi. Exist i telescoape alc tuite din dou por iuni: una pro-ximal rigid i o alta distal, flexibil, care poate acoperi un unghi de peste 150 . Ele nu au intrat nc n uzul curent.

Fig. 5 - Unghiul de deschidere al laparoscoapelor.

Fig. 4 - Circuitul de imagine: A. Laparoscopul. B. Videocamera. C. Unitatea de control a camerei. D. Sursa de lumin rece. E. Ca-blul optic. F. Videorecorderul. G. Monitorul TV (echipament Storz).

Str b t nd un circuit complex de prisme i lentile cilindrice (sistemul Hopkins), imaginea ajun-ge la extremitatea proximal a laparoscopului, care se racordeaz cu videocamera. Unghiul de vedere este larg, dar la unele laparoscoape periferia 189

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL imaginii poate fi deformat (fenomenul ochiului de pete"). n aa-zisul punct neutru, raportul dintre dimensiunile structurii anatomice i eel al imaginii este de 1:1. La o distan mai mic, imaginea se m re te de 5 p n la 15 ori. La o distan mai mare imaginea se micoreaz, dar totodat, scade i iluminarea c mpului vizual. b. Circuitul luminii este orientat n sens invers precedentului. La extremitatea proximal a laparo-scopului exist o pies lateral de admisie a luminii (de la sursa de lumin) care este ntodeauna situat la 90 fa de unghiul de vedere al apara-tului. Corpul laparoscopului este strbtut de un sistem de transmisie al luminii spre vrf. Astfel, ea va difuza n abdomen, iluminnd structurile din cmpul operator. Laparoscopul se introduce n abdomen prin ca-nula din regiunea ombilical. Menionm c exist i laparoscoape cu dia-metrul de 5-6 mm, care sunt utilizate n pediatrie. Videocamera Videocamera este o adev rat retin electro-nic" (Cartmill). Cuplarea ei n sistemul optic are o serie de avantaje: - chirurgul are posibilitatea s urmreasc cmpul operator pe o imagine n care structurile anato mice pot depi pn la de 10-15 ori dimensiunile lor normale; - echipa de ajutoare (camerman, asistent.sora) particip astfel activ la interven ie; - imaginile pot fi memorizate de benzi video sau fotografii. O videocamera bun trebuie s fie mic i uoar. Dup modalitatea de racordare la laparo-scop distingem mai multe tipuri: - Videocamerele care fac corp comun cu lapa roscopul, implic riscul infiltr rii solu iei de sterilizare ntre elementele sistemului optic, ceea ce dup o anumit perioad de folosire duce la deteriorare. - Videocamerele detaabile de laparoscop sunt mai durabile. Ele nu sunt supuse steriliz rii, dar pentru utilizare este necesar nvelirea lor ntr-un manon de polietilen (sterilizat la etilen oxid) care s acopere at t camera c t i 1,5-2 m din cablul ei. Astfel, manevrarea ei de ctre cameraman este posibil cu respectarea regulilor de asepsie. n locul manonului de polietilen se poate utiliza i manon de pnz. Extremitatea distal a videocamerei prezint un sistem cu filet pentru cuplarea la 190 laparoscop. La captul proximal se inser un cablu care face leg tura cu unitatea de control a ca-merei. - Laparoscoapele moderne au videocamera si-tuat la vrful instrumentului, iar sistemul de pris-me i lentile Hopkins nu mai este necesar. Imaginea este de foarte bun calitate. La laparoscoapele obinuite, punerea la punct a imaginii se obine acionnd inelul de focalizare al camerei pn cnd se aliniaz marcajul su cu eel de pe partea fix a aparatului (de obicei sunt puncte colorate). Aparatele moderne dispun de un sistem automat de focalizare, iar reglarea manual devine necesar numai la distan e foarte mici fa de structurile anatomice. Manevrarea videocamerei revine cameramanului, care trebuie s se familiarizeze mai nti la simulator cu particularitile acestui instrument. Expe-riena sa are un rol foarte important n reuita in-terveniei laparoscopice. Sensibilitatea camerei se situeaz ntre 7-15 luc i, cifr care exprim intensitatea minima a luminii la care se mai ob in imagini utilizabile. n ciuda miniaturizrii la care s-a ajuns, aceste per-formane sunt dintre cele mai bune i cu siguran c n viitor ele vor fi dep ite. Rezoluia este definit prin numrul liniilor ori-zontale percepute separat ntr-un cmp. Sistemul Storz dispune de o rezolu ie de 300 de linii. O situa ie aparte necesit a fi men ionat : atunci c nd se lucreaz i cu un al doilea endo-scop (de exemplu cnd se execut coledocoscopia laparoscopic), este ideal ca cele dou imagini s apar pe un singur monitor. Acesta este sistemul dual: imagine n imagine". Cmpul mic, al coledo-coscopului, este redat ntr-un cartu" pe ecranul monitorului. Pentru aceasta este ns nevoie de o a doua surs de lumin i de o unitate de pro-cesare care ncorporeaz cele dou imagini. Avan-tajul acestui dispozitiv este c permite at t urm -rirea coledocoscopului In imaginea abdominal, cat i aspectele preluate din lumenul biliar. In lipsa unitii de procesare, imaginile sunt proiectate pe monitoare separate. Sursa de lumin Introducerea luminii reci (Storz) a stat la baza endoscopiei moderne, deoarece astfel s-au evitat arsurile viscerelor. Sursa propriu-zis o reprezint un bee de xenon. El este pus n func iune printr-un ntrerup tor pro-

Noiuni de chirurgie laparoscopic priu. Viaa sa este limitat la 300 pn la 1000 de ore. Din acest motiv, pe un cadran al sursei de lu-min este contabilizat num rul orelor de func io-nare a becului. n momentul epuizrii sale, un bec secundar de halogen i preia func ia, dar lumino-zitatea i calitatea imaginii sunt inferioare celor asigurate de becul de xenon. Schimbarea becului trebuie fcut dup ncheierea operaiei. n blocul operator trebuie s existe ntotdeauna un bec de xenon de rezerv. Aparatul prezint o ie ire a sursei luminoase care se racordeaz cu un cablu optic din fibre de sticl. Aceasta face legtura cu laparoscopul. ntre becul de xenon i cablul optic este inter-pus un filtru care capteaz radiaia termic, oferind lumina rece". Totui, datorit reflectrii produse de fibrele sale, captul distal al cablului optic se n-clzete apreciabil pe lng o intensitate mare a luminii. Sursa de lumin este conectat i la unitatea de control a camerei. Particularitai i dificulti legate de imaginea video A. Prima i cea mai important particularitate a chirurgiei laparoscopice ine de faptul c operatorul nu i privete minile executnd manopera chirurgical, ci el prive te pe ecranul monitorului propria sa activitate. A adar el trebuie s lucreze sub un unghi al vederii diferit de controlul vizual direct din chirurgia conventional n special, i din procesul muncii n general. Situaia este total neobinuit i, dup cum apreciaz Ph. Mouret, ea genereaz o adevrat dublare a personalitii: una de executant al manoperei, alta de spectator la manoper. Schim barea este de mare dificultate, de aceea s -a i vorbit de revoluia" laparoscopic . Totui, ea este mai uor acceptat de t n ra genera ie, care prin jocurile video este antrenat" s fie n acelai timp actorul i spectatorul propriilor ac iuni (Ph. Mouret). Depirea acestui impediment necesit cel puin 10 ore de exerciii la simulator, exerciii n care se deprinde coordonarea ochi-mn, fr de care orice participare In activitatea de chirurgie laparoscopic devine o improvizaie periculoas . B. n ceea ce prive te manevrarea instrumentelor, se tie c extremitatea distal a acestora se deplaseaz ntotdeauna n sens invers m inii care le ac ioneaz. Pe ecran, micarea extremit ii distale a instrumentului apare fidel at ta timp cat la paroscopul, instrumentul i monitorul sunt plasate n succesiunea mai sus amintit . n momentul n care succesiunea este: instrument-laparoscop-mo-nitor, micarea este redat inversat (fig. 6). Aceasta situaie creeaz mari dificulti de manevrare i trebuie evitat de cats ori este posibil.

Fig. 6 - Transmiterea imaginii pe monitom! TV: A. Succesiunea laparoscop-instrument-monitor, micarea instrumentului este fidel redat pe monitor. B. In succesiunea instrument-laparoscop-monitor, imaginea este redat inversat.

C. O alt particularitate a chirurgiei laparosco pice o reprezint absen a celei de a treia dimensiuni: profunzimea. Imaginea bidimensional reprezint un handicap pentru ncep tor i sunt necesare numeroase ore de exerciiu pentru a depi acest inconvenient. In prezent se afl n stadiul de perfectare, sis-teme capabile s ofere imagine stereoscopic. Un asemenea dispozitiv, nominalizat cu indicativul 3D, se bazeaz pe conectarea la acelai laparoscop a dou videocamere speciale (una pentru ochiul drept, alta pentru eel stng) care preiau imaginea din unghiuri diferite. Un computer prelucreaz imaginea i o proiecteaz pe monitor. Echipa opera-torie poart ochelari interactivi care asigur percep-ia tridimensional a imaginii. D. In sfrit, dimensiunea structurilor anatomice este modificat, ntruct videocamera produce m riri de 5 p n la 15 ori, n func ie de distan a de la obiectiv la organ. Aceast particularitate ofer o serie de avantaje: chirurgul laparoscopist beneficiaz de o imagine magnific i poate aprecia detalii care r m n nesesizate n condi iile chirurgiei standard. De exemplu, n opera ia Heller, fibrele musculare circulare ale esofagului inferior se v d cu o claritate exceptional. 191

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL Aceast imagine amplificat , ca de un micro-scop chirurgical, are ns i dezavantaje, pentru nceptori. Astfel, o hemoragie de 10-15 ml poate ap rea ca o inunda ie catastrofic i nu o data s-a recurs din acest motiv la convertire. n ase-menea situaii, chirurgii au fost ocai de discre-pana dintre imaginea video i cantitatea mic de snge constatat la deschiderea peritoneului. De asemenea, trebuie luat n considerare di-ficultatea aprecierii unor dimensiuni normale sau patologice. Astfel, este greu de evaluat dac de exemplu ductul cistic este dilatat sau nu. Pentru a depi acest inconvenient se recomand s se raporteze dimensiunea structurilor la dimensiunea unor instrumente aflate n acela i c mp vizual (pense cu diametrul de 5 sau 10 mm). cu ajutorul c ruia se realizeaz electrocoagularea i electrosec ionarea. Asemenea efecte sunt po-sibile datorit suprafeei reduse de contact a in-strumentului, suprafa care concentreaz fluxul electric i genereaz brusc c ldura la locul de ptrundere n esut. Dup ce strbate esuturile, curentul este captat de un electrod pasiv, placa de mpmntare, care reprezint punctul de ieire a curentului din organism. Prin suprafa a sa mare, ea disperseaz curentul electric, evitnd apariia arsurilor. De la electrodul pasiv curentul se re-ntoarce n generator. Acionarea curentului se face prin manevrarea a dou pedale: una pentru coa-gulare, cealalt pentru secionare. n cazul curentului monopolar, densitatea curentului este maxima la locul de contact al elec-trodului cu esuturile i scade cu ptratul distanei. De aid decurg nite particularit i importante: - atunci c nd coagularea se aplic pe un ele ment ductal cu diametru cvasi constant, curentul l coaguleaz uniform pe o lungime de 1-2 cm; - dac elementul ductal se ngusteaz sau se ramific , coagularea se va produce mai nti nu la locul aplic rii, ci n locul ngust rii sau ramific rii (fig. 8). Acesta este un efect nedorit, care n

Circuitul de electrochirurgie Nopuni generate A. Circuitul electric este de dou feluri: mono-polar (eel mai utilizat n prezent) i bipolar. a. Circuitul monopolar (fig. 7) are urmtoarea alctuire: generatorul transmite curentul prin inter-mediul unui cablu pn la electrodul activ, care reprezint punctul de intrare n organism. Acesta este reprezentat In principal de c rligul electrod,

anumite circumstan e poate fi periculos.


Fig. 8 - Electrocoagularea structurilor tubulare (explica iile in text) (dup Cuschieri i Teodorescu).

b. circuitul bipolar presupune utilizarea unor instrumente (de obicei pense) care dispun de ambii electrozi, traseul curentului nchizndu-se Intre bra-tele pensei (fig. 9). Acest tip de circuit ac ioneaz mai intit, curentul str btnd esutul cuprins ntre cei doi electrozi, astfel nct el este mai sigur, iar arsurile accidentale sunt foarte rare. Posibil c n viitor acest sistem se va extinde nlocuindu-l pe eel monopolar.
Fig. 7 - Circuitul monopolar de electrochirurgie: A. Generatorul de curent. B. Electrod activ (+). C. Electrod pasiv (-) (de dispersie). D. Pedalele de contact (echipament Storz). Fig. 9 - Electrod bipolar.

192

Noiuni de chirurgie laparoscopic B. Electrocoagularea i electrosecionarea sunt dou efecte total diferite pe care chirurgul trebuie s le utilizeze i s le alterneze n funcie de ne-cesitile momentului. a. CurentuI de tiere este penetrant i produce adeseori plgi sngernde. n cazul structurilor vascularizate, el se utilizeaz numai dup prealabila coagulare, care realizeaz hemostaza. Ac ionarea direct prin electrosec ionare cauzeaz he-moragii uneori greu de stpnit. b. CurentuI de coagulare se utilizeaz ca prim timp la orice structur vascularizat. n general, vasele cu un diametru de pn la 3 mm se preteaz hemostazei prin coagulare. c. CurentuI mixt de coagulare-t iere se poate obine n dou moduri: eel mai simplu, prin apsarea concomitent a ambelor pedale (coagulare i t iere) a ntrerup torului de picior, sau se ac ioneaz un comutator special al generatorului, dup care se apas pedala de t iere. CurentuI mixt se utilizeaz cu succes la di-secia colecistului din patul su hepatic. Electrodul trebuie ns deplasat cu o vitez suficient de mic pentru a permite coagularea prealabila a vaselor. d. Modul de producere a curentului de coagulare i a celui de sec ionare poate fi n eles numai apelnd la formula care exprim puterea curentului electric: puterea W (watti) - Tensiunea V (Vol i) x Intensitatea A (amperi). Cnd tensiunea (voltajul) crete, intensitatea scade i curentul are efect coagulant. Cnd intensitatea (amperajul) crete i tensiunea scade, se ob ine curentul de sec ionare (fig. 10). CurentuI mixt combin cele dou caracteristici. Strudura drcuitului de eledrochirurgie A. Generatorul (fig. 7.) este prev zut cu un sistem de reglare a intensit ii coagulrii i sec ioCOAGULARE TIERE

nrii, precum i cu posibilitatea de a testa func-ionarea corect a ntregului circuit. Frecvena curentului furnizat de generator este de 500 Hz, nivel care nu interfereaz activitatea electric a inimii, dar care poate deregla un pacemaker. Din acest motiv, procedeul' a fost la nceput contra-indicat la bolnavii purttori de stimulator cardiac. Exist ns stimulatoare care nu sunt reglate sau care pot fi blocate pe durata acionrii curentului electric. n acest fel, contraindica ia metodei este doar relativ. B. Electrodul activ: la generator este cuplat un cablu de transmisie a crui extremitate distal se racordeaz cu instrumente diverse (crlig, pense, foarfeci) izolate corespunztor, care servesc de electrod activ (fig. 11). De cea mai larg utilizare este crligul electrod, care permite att disecia mecanic c t i cea electric . El este izolat pe toat lungimea sa, cu excepia vrfului, i dispune de un canal cu robinet, pentru splare i aspira ie.

'1

25 - Tratat

vol. I

VOLI

AMPERI

VOLI AMPERI

dc chirurgic,

VOLI

Fig. 10 - Tipuri de curent utilizate.

AMPERI

Fig. 11 Electrozi monopola ri activi: A. Crlig-ele ctrod n unghi drept (echipam ent Storz). B. Crlig-ele ctrod curb. C. Spatula Berci. D. Cuit de disec ie electric . E. Pens boant (B, C, D i E dup Zucker i Petelin) a. Dispozitiv pentru racordul electric, b. dispoziti v pentru racordul la sistemul de aspira i e.

193

Al.

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL Ali electrozi au n principiu aceea i stuctur,doar c extremitatea distal este n form de bil , de ace sau de spatula. Este important de tiut c efectul de tiere este cu att mai intens cu cat suprafaa de contact cu esutul este mai mic (fig. 12). Instrumentele cu contact mai larg sunt des-tinate mai ales coagulrii. Pentru tiere, ele acio-neaz mai lent i mai anevoios dac nu se crete corespunztor intensitatea curentului. n manevrarea electrozilor se va evita contactul metal-metal (de exemplu ntre crlig i canul) cci aceasta determin pe de o parte stimularea neuro-muscular, iar pe de alt parte poate deranja ima-ginea video. Atunci cnd stratul izolator al electrozilor este perforat, contactul la acest nivel cu esuturile produce arsuri nescontate care complic actul operator (de exemplu perforarea colecistului sau a duo-denului). C. Placa de dispersie este flexibil i se aplic de obicei la coaps. Este necesar s fie evitate zonele cu pilozitate excesiv sau cu cicatrici extinse. ntre plac i tegument se interpune o compres subire, uor umectat n ser fiziologic. Ea trebuie s depeasc cu pu in dimensiunile pl cii. Apoi, placa se fixeaz cu benzi i mufa cablului s u se cupleaz cu generatorul. Desprinderea, chiar par ial, a plgii favorizeaz realizarea unor c i alterna tive a circuitului, de exemplu prin masa de operaie sau chiar prin electrozii ECG. Se va avea ntotdeauna n vedere faptul c aplicarea incorect a elec trodului pasiv poate duce la apari ia unor arsuri electrice la locul de ieire a curentului din corp. La echipamentele performante, generatorul dispune de un sistem de siguran care n aceste cazuri oprete curentul sau lanseaz un semnal de alarm sonor i luminos. D. ntreruptorul de picior este prevzut cu dou pedale: una pentru coagulare, cealalt pentru tiere; prin ap sarea concomitent a pedalelor se ob ine curent mixt. Acest lucru se poate ob ine i prin manevrarea comutatorului destinat acestui scop, aflat la nivelul generatorului. Dac la acionarea contactului nu se produce efectul de coagulare sau de tiere, manevra trebuie oprit, iar circuitele controlate. Sistemul de splare-aspirare Meninerea curat a cmpului operator este un principiu chirurgical valabil att pentru procedeele clasice, ct i pentru cele laparoscopice. Acestui scop i este destinat sistemul de splare-aspirare (fig. 14). El este alctuit dintr-o pomp cuplat prin dou tuburi de silicon la o canul metalic . Pompa are motorul ac ionat electric. Suportul su este prevzut cu dou borcane. ntr-unul se realizeaz vidul necesar aspiraiei, iar cellalt con-tine serul fiziologic destinat splrii. Borcanele sunt racordate prin c te un tub de plastic la pomp i prin alt tub de plastic la canula metalic . Aceasta

/J

Ui

Fig. 12 - Relaia dintre suprafa a de contact a electrodului i intensitatea efectului (modificat dup Absten): A. electrod globulos. B. Electrod c rlig. C. Electrod-ac.

n ceea ce privete modul de utilizare a electro-zilor, menionm nc o variant util: cnd se urmrete hemostaza unui pat sngernd difuz, electrodul va atinge uor suprafaa hemoragic, sau chiar se va men ine la o foarte mic distan de ea. n acest fel coagularea se produce prin fulgu-raie: micile sc ntei dintre electrod i esut deter-min o coagulare de suprafa , fr ca esutul s adere la extremitatea instrumentului (fig. 13).

Fig. 13 - Electrocoagularea prin fulgura ie (dup Absten).

194

Noiuni de chirurgie laparoscopic trul mic al tubului nu permite aspirarea cheagurilor mari, chiar pe lng o aspirare puternic. Aceste cheaguri se extrag cu pensa Babcock. - De menionat c aspirarea servete i pentru ndeprtarea fumului acumulat n peritoneu n urma manevrelor de electrocoagulare. n acest scop, multe dintre instrumentele de coagulare sunt prevzute cu canal i dispozitiv de cuplare la sistemul de aspi rare. Dintre particularit ile manevrei, trebuie s se afle n aten ie mai ales urm toarele aspecte: - Cu c t aspira ia este mai putemic i mai prelungit cu att scade pneumoperitoneul i odat cu el spaiul laparoscopic. Realizarea unui echilibru ntre aspiraie i pneumoperitoneu ine de experien-a chirurgului. - n timpul aspira iei tubul poate fi obstruat de intestin i mai ales de epiploon. Orificiile laterale nu sunt n m sur s previn incidentul. Dac di verse structuri anatomice se angajeaz n canul, se oper te aspira ia i se retrage partial canula. Dac nu se obine dezobstruarea, se va aciona lavajul care prin jetul puternic elibereaz lumenul instrumentului. - n fine, se va evita supraplinul In borcanul de aspiraie, cci lichidul n exces ptrunde n motorul pompei determinnd avaria acestuia. La sfritul oricrei intervenii se face un lavaj generos p n c nd aspiratul vine complet clar. Pentru a preveni formarea aderenelor se las In peritoneu 50-150 ml de ser fiziologic Instrumentarul De la bun Inceput trebuie s precizm c instrumentele dedicate tehnicilor laparoscopice se afl ntr-o rapid i spectaculoas preschimbare, ntr-o necontenit perfecionare, In pas cu aceast chirurgie nou, In plin ascensiune. Din acest motiv, ne vom limita la o prezentare sumar, cu certitudinea c ntr-un viitor deloc ndeprtat progresul tehnic continuu va depi variantele actuale. De asemena, este necesar s precizm c a-proape toate instrumentele uzuale au o variant de unic folosin, aa-zisele dispozabile (din material plastic) i alta reutilizabil (din metal). Dei primele sunt mult mai scumpe, ele sunt mai performante i dein un finisaj remarcabil, ceea ce le face uor manevrabile i mai proprii pentru manoperpie cnirur-gicale delicate. Un alt caracter al instrumentelor este acela multifunctional. Av nd In vedere c distan a pn?

Fig, 14 - Sistemul de sp lare-aspirare. A. Pompa electric . B. Vasul de vid. C. Vasul cu ser fiziologic. n cartu : extremitatea distal a canulei (echipament Storz).

are diametrul de 5 mm, iar extremitatea sa proxi-mal este prevzut cu un dispozitiv (valve-trom-pet sau o simpl manet) care acionat de operator permite fie admisia solu iei de splare, fie a fluidelor din peritoneu. Pentru a evita obstrurile frecvente n timpul aspiraiei, extremitatea distal a canulei prezint numeroase orificii laterale. Motorul pompei este pus n func iune cu ajuto-rul butonului de conectare numai atunci c nd este necesar manevra de splare sau aspirare. Deci alimentarea cu curent nu este continu, ci ritmat de necesiti. a. Sp larea se realizeaz cu ser fiziologic nc lzit la temperatura corpului. C nd se opereaz un caz septic, unii chirurgi adaug antibiotice. Se pare ns c un lavaj abundent este mai eficient dec t utilizarea antibioticelor. Al ii adaug 5000 U heparin la fiecar 1 000 ml de ser. Astfel, este mpiedicat formarea de cheaguri i de fibrin , ceea ce implic dou efecte importante: - Sngele este aspirat cu u urin, fapt ce clarific c mpul operator i adeseori permite identificarea sursei de sngerare. - Este prevenit formarea aderenelor postoperatorii. - Menionm c n momentul proiect rii jetului de ser, laparoscopul trebuie retras partial n canula sa, spre a-i proteja lentila. Dac aceasta este stropit, laparoscopul va fi retras din abdomen i, prin tergerea lentilei, se va restabili claritatea imaginii. b. Aspirarea are urmtoarele objective principale: - ndeprtarea fluidelor acumulate n cmpul ope rator: s nge, bil etc. - ndeprtarea cheagurilor de s nge este posibil numai pentru cele de dimensiuni mici. Diame-

195

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL la organul int este amplificat de camera de lucru, este de dorit ca manevrele de scoatere i reintroducere a instrumentelor s fie cat mai mult reduse. Din acest motiv, pensele i foarfecile vor avea posibilitatea de racord la circuitul electric, iar crligul electrod la sistemul de splare-aspirare .a.m.d. Cu siguran c pe m sura perfec ionrii lor, acest caracter multifunctional se va amplifica. Trocare i canule Chirurgia laparoscopic este posibil numai cu condiia meninerii spaiului de manevr realizat de pneumoperitoneu. Din acest motiv, instrumentele sunt introduse n cavitatea peritoneal numai prin intermendiul unor canule prevzute cu dispozitive speciale de etanare. Locul de inserie a canulelor In peretele abdominal depinde de tipul interveniei chirurgicale - i chiar pentru aceeai intervenie di-fer (n anumite limite) n funcie i de tipul constitutional al pacientului. Pentru a strbate peretele abdominal, canulele sunt prevzute cu un trocar cu vrf conic sau piramidal. Ultimul este tios i str-bate mai uor peretele abdominal. Dup penetrare trocarul este extras din canul. Cele mai utilizate canule sunt cele de 5 i 10 mm diametru. Dimen-siunile difer ns dup firma produc toare astfel nc t de regul instrumentele produse de o anu-mit firm nu pot fi introduse prin canulele alteia. A. Canula de 10 mm diametru servete pentru introducerea laparoscopului, a aplicatorului de cli-puri precum i a diverselor instrumente. Ea dis-pune la extremitatea proximal de dou sisteme. a. Valva reprezint dispozitivul de etan are al canulei dar care n acela i timp este accesibil introducerii instrumentului. Exist diverse modele de valve: - valva trompet necesit ac ionare digital la introducerea instrumentului pentru deschiderea mecanismului de acces. Astzi ele tind s fie scoase din uz; - valva cu clapet este mult mai practic pen tru c ea se deschide de ndat ce este mpins de instrument i se nchide la extragerea lui; - canula universal (Versaport-Auto Suture) este prev zut cu un sistem de obturator (asem ntor cu eel al camerei foto) care nu numai c se las penetrat de instrumente dar se i adapteaz auto mat diametrului lor (5-12 mm). b. Un bran ament lateral prev zut cu robinet permite cuplarea la tubul de silicon al sistemului de insuflare. Cnd acest cuplaj nu este utilizat ro196 binetul trebuie nchis pentru a preveni pierderea gazului din peritoneu. Extremitatea distal a canulelor de unic folo-sin prezint un segment cilindric din plastic a c rui lungime dep e te yrful trocarului. n timp ce trocarul strbate peretele abdominal, cilindrul alunec n sens proximal, dezgolind vrful trocarului. n momentul ptrunderii n peritoneu, cilindrul este mpins de un resort n pozi ia sa ini ial . Astfel, vrful trocarului este introdus n teac " i se evit lezarea organelor abdominale (fig. 15). Din acest motiv este recomandabil ca primul trocar, care se introduce prin manevr oarb ", s fie de unic folosin , pentru a reduce riscul le-zrii viscerelor. Restul trocarelor, care sunt introduse sub control video, pot fi cele metalice.

Fig. 15 - Funcionarea canulei de unic folosin: A. Manonul de protec ie se retrage n canul , iar trocarul dilacereaz peretele abdominal. B. La ptrunderea n peritoneu, manonul sare i acoper v rful trocarului.

Un alt avantaj al canulelor de unic folosin rezid din comportarea lor fa de razele roentgen: fiind radiotransparente, deci ele permit obinerea unei colangiografii de bun calitate, fr a mai fi necesar retragerea din c mpul operator (ca n cazul celor metalice) B. Canula de 5 mm diametru este mai simpl , n locul valvei complexe exist nd un sistem simplu de ventil. C. Accesorii ale trocarelor. Atunci c nd printr-o canul montat n peretele abdominal este nece-

Noiuni de chirurgie laparoscopic sar utilizarea unui instrument cu un diametru mai mic dect cel al canulei, se folosesc reductoarele. Aceste dispozitive permit micsorarea lumenului ca-nulelor de la 10 la 5 mm sau de la 5 la 3 mm. Pentru varianta de canule reutilizabile, reduc toarele sunt cilindre metalice care se introduc n lumenul canulei. Ele nu dispun de nici un fel de valve, dar pentru etanare sunt prevzute cu garnituri de cauciuc (la extremitatea lor proximal), prin care sunt introduse instrumentele. Canulele Storz sunt dotate cu un sistem foarte practic de reductor, asemenea unui c pcel (cu gamitur de cauciuc) care, fiind ancorat ntr-un sis tem de balama, la extremitatea proximal a canu lei, poate fi aplicat sau deta at cu u urin n cazul canulelor de unic folosin exist un dispozitiv de plastic n form de plac, ce se aplic la extremitatea proximal a canulei nearmat cu trocar. Unele canule sunt prev zute cu man oane filetate la exterior, dispozitiv care mpiedic at t alunecarea lor n abdomen la o ad ncime mai mare dect cea reglat, ct i extragerea lor accidental. D. Tipuri speciale de canule-trocar. Riscul lezrii viscerelor prin manevra oarb" de introducere a primului trocar este mult crescut n cazul pacien-ilor cu laparotomii anterioare. Pentru aceste situaii speciale s-au creat trocare speciale, ca de exem-plu trocarul Hasson i trocarul Visiport (Auto Suture). Descrierea acestora i a modului lor de utilizare se va face ns la capitolul dedicat insti-tuirii pneumoperitoneului. Pensele Pensele sunt, la rndul !or. de mai multe feluri, n func ie de manevrele c rora le sunt destinate: a. Pensele de prehensiune sunt cele mai utili-zate pentru poziionarea diverselor organe n vede-rea diseciei. Ele sunt prevzute de obicei cu un sistem de blocaj autostatic (cremalier) capabil s menin nchiderea dorit de chirurg. Ele sunt n general atraumatice dar, dup folosiri repetate sau n cazul organelor inflamate prehensiunea pierde din eficien i structurile scap dintre f lcile pen-sei. Din acest motiv, au fost create i pense trau-matice, prevzute cu dini fini. Ele presupun ns riscul perforrii organelor cavitare. O altemativ preferabil o ofer pensele de prehensiune puter-nice, cu diametrul de 10 mm (pensele Babcock), care sunt extrem de utile n situa ii diverse i dificile: n colecistita acut sau la tracionarea sto-macului, colonului etc. Pentru situaii speciale au fost imaginate pensele roticulator a cror extremi-tate distal este flexibil i poate fi ncurbat pn la un unghi de 90 . b. Pensele de disec ie sunt necesare mai ales la prepararea elementelor pediculare. Exist pense drepte i pense curbe (dintre care men ion m disectorul Maryland), pensele flamingo" i cele n unghi drept. Multe dintre ele pot fi cuplate la sis temul de electro-chirurgie. c. Pensele de extracie. Cea mai utilizat pens aligator" sau crocodil", cu din i de dragon, care servete la extragerea diverselor esuturi sau orga ne (de exemplu a veziculei biliare). Diametrul ei este de 10 mm. Foarfecele Foarfecile sunt i ele mult diversificate. Dintre cele mai uzuale, face parte foarfeca n cioc de papagal". Mai exist foarfeci drepte i curbe (ca de exemplu foarfeca Mayo). Ele sunt folosite pentru secionarea aderenelor nevascularizate i ntr-o oarecare msur la disecarea colecistului din patul su. Unele dintre foarfeci pot fi cuplate la sistemul de electrochirurgie ntruc t posibilit ile de a le men ine ascu ite sunt limitate, n ultimul timp s-au conceput foarfeci ale c ror bra e pot fi nlocuite c nd este necesar. Instrumentele de electrocoagulare/secponare Instrumentele de electrocoagulare /secionare au fost deja prezentate. Portacele i acele Odat cu dezvoltarea chirurgiei laparoscopice avansate a aprut necesitatea realiz rii suturilor intracorporeale. In acest scop au fost imaginate diferite tipuri de portace i ace. a. Portacele pot fi simple, destinate numai su-turii propriu-zise. Ele sunt drepte sau curbe ca de exemplu portacul Reddick-Saye. O combinaie ntre portac i foarfece o reprezint portacul Dorsey, care permite executarea a trei manevre cu acelai instrument: sutura, realizarea nodului intracorporeal i sec ionarea firului. O meniune special o merit instrumentul Endo Stitch (Auto Suture) care serve te n acela i timp

197

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL realizrii suturii i a nodului intracorporeal. El reduce foarte mult timpul de execuie i este uor manevrabil. b. Acele sunt de trei tipuri: drepte, curbe i n form de schiuri, ultimele fiind produse speciale pentru chirurgia laparoscopic. Acele curbe se in-troduc eel mai greu n cavitatea peritoneal; porta-cul trebuie s prind firul de la 5 mm de locul su de fixare n ac i astfel se introduce acul printr-un trocar cu diametrul de 10 mm. Instrumente de legtur Aplicatorul de clipuri prezint la extremitatea sa distal dou brae putemice care se armeaz cu clipuri de titanium de diverse m rimi. Cele mai utili-zate agrafe sunt cele cu lungimea de 5 i de 8 mm, iar braele aplicatorului sunt adaptate dimensiunilor clipurilor. Diametrul instrumentului este de 10 mm. Aplicatorul reutilizabil este exclusiv din metal i necesit extragerea din abdomen pentru armare dup aplicarea fiecrui clip. Aplicatoarele automate de unic folosin (Endoclip-Auto Suture) sunt pre-vzute cu un set de 15-20 de clipuri, ceea ce face posibil aplicarea succesiv, fr extragerea instrumentului din abdomen. Braele de aplicare nu exer-cit ns for a celor metalice. ntruc t aceste bra e au un grad moderat de curbur, realiznd un unghi obtuz cu tija aplicatorului, unele instrumente sunt prevzute cu un dis-pozitiv care permite rotirea axial, pentru poziiona-rea optima a clipurilor. Exist i clipuri rezorbabile, prevzute cu un sistem propriu de nchidere care necesit ns apli-catoare speciale. Alte tipuri de instrumente Alte tipuri de instrumente, mai rar folosite, sunt: - deprttoarele n evantai sau cu degete" elastice, utilizate mai ales pentru ndeprtarea ficatului; - disectorul Kittner care serve te la disec ia boant. El poate fi nlocuit prin utilizarea unui tam pon montat la o pens de prehensiune; - couleul de extragere este format dintr-o estur din material plastic de form conic, a crui gur este armat pe o ans de srm ce i asigur deschiderea. El se introduce n abdomen, cuprins ntr-o canul care l men ine n pozi ia nchis . Exte-riorizat din canul, el se deschide prin elasticitatea ansei de s rm i poate fi umplut cu di verse structuri: calculi pierdui n peritoneu, organe 198 sau fragmente de organe. Se nchide gura sa trac-ionndu-se tija sa i apoi se extrage prin canul. Dac coninutul este prea voluminos, este nevoie de lrgirea inciziei. Alte tipuri de co ule e unt armate pe un sistem de bra e de pense articulate n romb, ca i eel conceput de Dr. David de la Clinica Chirurgie III din Cluj (fig. 16);

Fig.

16 - Pensa-co ule David: A. Sistem de rotaie axial a tijei. B. Cadru metalic poliarticulat. n cartu: pensa-coule deschis.

- Bisturiul de ultrasunete servete la coagulare /secionare, f r riscul lezrii structurilor adiacente. Ca performan, este deci superior electrozilor activi. - Staplerele de diverse tipuri servesc pentru ligatura pediculilor mai voluminoi sau pentru anastomozele digestive. - Coagulatorul cu flac r de argon este foarte util n cazul s nger rilor difuze (de exemplu din patul hepatic al veziculei biliare). El are o ac iune de suprafa i astfel se evit riscul unor combustii de adncime. Insuflarea argonului poate ns determina creterea brusc a presiunii pneumoperitoneului. Pre ul de cost este mare. - Dispozitivele pentru ecografie intraoperatorie au o mare utilizare In explorarea arborelui biliar n mod special. - Coledocoscopul i litotriptorul se folosesc mai ales pentni abordul transcistic al litiazei c ii biliare principale. - Pensele port-cateter (Storz) permit introducerea unor canule fine n ductul cistic, pentru efectuarea colangiografiei laparoscopice. - Pensele de biopsie sunt de obicei de tip chiuret. Talia lor mic nu permite dec t prelevri limitate de esut.

Noiuni de chirurgie laparoscopic Pregtirea interveniei laparoscopice Spre deosebire de chirurgia clasic, cea laparo-scooic necesit o etap de pregtire extrem de important i complex, n al crei final toate aceste sisteme funcioneaz ntr-un ansamblu armonios i uor de coordonat. nainte de a ncepe intervenia laparoscopic, operatorul trebuie s verifice cel puin urmtoarele elemente: 1. dac circuitul de insuflare dispune de rezerva de gaz necesar; 2. dac acul Veress i circuitul de insuflare sunt permeabile; 3. dac apare imaginea pe monitor; 4. dac circuitul de splare-aspirare funcioneaz; 5. se vor testa circuitele de electrochirurgie; 6. la instrumente se va verifica nchiderea i deschiderea articula iei. De asemenea, trebuie controlat teaca izolatoare a c rligului electrod - deoarece orice soluii de continuitate expun la scurgeri de curent care produc arsuri ale esuturilor nvecinate. n continuare, cablurile i tuburile care unesc apa-ratele cu instrumentele ce vor p trunde n abdomen trebuie fixate prin nodarea unei mee sterile, fixat la cearaful ce acoper regiunea stemal. Aceast manevr simpl este deosebit de fmpor-tant pentru a preveni alunecarea, desterilizarea i amestecarea necontrolat a instrumentelor i a cablurilor lor. Scoaterea din funciune a aparaturii Scoaterea din func iune a aparaturii va ncepe cu circuitul iluminare - videocamer. Se deconec-teaz de la alimentarea cu curent acionnd ntre-ruptoarele generale ale sursei de lumin i ale uni-tii de control a camerei. Se demonteaz camera video i se ruleaz cablul optic cu grij, pentru a evita ruperea fibrelor de sticl. Pentru celelalte sisteme, decuplarea nu ridic nici un fel de probleme. In final, troliul se deconecteaz de la reea i se nchide ntr-un dulap protector adaptat dimensiunilor sale. INTREINEREA INSTRUMENTELOR a. Imediat dup ncheierea interven iei se spal cu ap cu detergeni. Este necesar s se utilizeze setul de periue special concepute i eventual pis-tolul de splare cuplat la un jet putemic de ap. Splarea trebuie s fie minuioas, indiferent dac ea se face manual sau mecanic. O atenie deose-bit se va acorda penselor. ntr-un studiu realizat de Kaczmarek s-a constatat c ele sunt de dou pn la trei ori mai contaminate dect alte instrumente. Cel mai frecvent au fost identificate tulpini de Salmonella i Pseudomonas. Periodic, valvele canulelor, precum i gamiturile trebuie demontate i lubrefiate cu un ulei special, n acest fel se menine etaneitatea lor. Compo-nentele deteriorate (garnituri de cauciuc etc.) vor fi nlocuite. Tuburile se cur cu un jet de ap sub pre-siune. b. Sterilizarea instrumentelor este etapa urm-toare. De la nceput, trebuie s definim noiunile de sterilizare i de dezinfecie. Prin sterilizare se ne-lege distrugerea complet a tuturor formelor de microbi. Prin dezinfec ie are loc eliminarea celor mai multe microorganisme patogene, cu excepia sporilor. Dezinfecia se realizeaz cu ajutorul aa-ziselor germicide. n cazul instrumentelor reutilizabile se poate recurge la urmtoarele procedee: - Autoclavarea este practicabil la instrumentele metalice. De menionat c laparoscoapele necesit un regim termic i de presiune foarte exact reglat: maximum 2,3 bar i 134C. Orice depire produce deteriorarea iremediabil a sistemului optic. In ge neral, prin autoclavare repetat, optica devine mat. - Vaporii de formol corodeaz cu timpul instru mentele, aa nc t nu reprezint varianta optima. - Sterilizarea la etilen - oxid presupune un ciclu de sterilizare de 72 ore, ceea ce este dezavantajos pentru ritmul de desfurare al interveniilor. De ase menea, ea implic oarecare riscuri pentru videocamer. - Cele mai uzuale sunt soluiile dezinfectante al cror component de baz este glutaraldehida: Cidex, Aldecyde, Glutarex etc. Acestea distrug att bacteriile c t i virusurile dup o imersie de 10-20 mi nute. D.W. Easter apreciaz c rata infeciilor dup chirurgia laparoscopic este de 0,1-0,3% i c ea nu poate fi atribuit dect cu totul exceptional contaminrii echipamentului laparascopic. Chiar i riscul transmiterii hepatitei sau SIDA este exclus, data fiind eficiena mare a dezinfeciei chimice. Toi autorii sunt ns de acord c sterilizarea trebuie precedat de sp larea eficient a instrumentelor. Solu ia poate fi utilizat 28-30 de zile, f r a se produce contaminarea. 199

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL - Un alt germicid puternic l reprezint acidul pe-racetic, care constituie elementul activ al soluiei Steris. n ceea ce privete riscurile pe care metoda le implic pentru instrumente, precauiile speciale se impun doar n cazul videocamerei:ea trebuie perfect etanat, deoarece penetrarea soluiei n interior deterioreaz iremediabil sistemul de transmisie elec-tronic a imaginii. De aceea, variantele moderne au videocamera detaabil de laparoscop. Dezinfec ia se face n tvi speciale n care are loc imersiunea instrumentelor ntr-una dintre solu-iile menionate. nainte de a ncepe intervenia laparoscopic , instrumentele trebuie bine cltite n ap steril. Bibliografie
1. Buess G. - The future operative room for endoscopic surgery. 53* Congress of Hungarian Surgical Society, Szeged, 19-22 iunie, 1996. 2. David D. - The bag forceps. Rom. J. Gastroenterol, 1996, 5, Supl. 2, Minimaly Invasive Surgery: 129-130. 3. Cuschieri A, Berci G. - Laparoscopic biliary surgery. Blackwell Sci. Publ. Oxford-London-Edinburgh, ed. a 2-a, 1996: 69116; 132-142. 4. Delaltre B. - L'instrumentation. In: Chirurgie digestive par voie coelioscopique. P. Testas, B. Delaltre (editori). Ed. Maloine, Paris, 1991: 31-41. 5. Dragomirescu C. - Chirurgia laparoscopic - actualiti i perspective. Ed. Tehnic , Bucureti, 1996. 6. Duca S. - Chirurgia laparoscopic a c ilor biliare. Ed. Dacia, Cluj, 1994. 7. Graber J.N. - Laparoscopic abdominal surgery. McGrawHill Inc. New York-St. Louis-San Francisco 1993: 149-168; 217-232. 8. Hill D.L. - The basics laparoscopy. In: Laparoscopic abdo minal surgery. Graber et al (edit.). McGraw-Hill Inc. New York-St. Louis-San Francisco, 1993:7-29. 9. Meinero M., Melotti G., Mouret Ph. - Laparoscopic sur gery. Ed. Masson. Milano-Paris-Barcelona, 1994:45-69. 10. Mouret Ph. - Laparoscopic surgery: an evolution of the surgical philosophy? In: Laparoscopic surgery. M. Meinero, G. Melotti, Ph. Mouret (editori). Ed. Masson. Milano-ParisBarcelona, 1994:1-12. 11. Nathanson L.K., Cuschieri A. - Instruments and basic tehniques for laparoscopic surgery. In: Laparoscopic biliary surgery. A. Cuschieri, S. Berci (editori). Blackwell Sci Publ. 1992:14-25. 12. Paz-Partlow M. - Imaging system for laparoscopic surgery. In: Laparoscopic biliary surgery. A. Cuschieri, S. Berci (edi tori). Blackwell Sci Publ. 1992:14-25. 13. Soper NJ. - Laparoscopic treatment of gallstones. In Advan ces in minimally invasive surgery. T.R. Gadacz (editor). World Med. Press. New York-Bruxelles, 1992. 14. Trcoveanu E. - Elemente de chirurgie laparoscopic , Ed. Dosoftei, lai, 1996, vol.I. 15. Teodorescu M., Radu Daniela - ndreptar n chirurgia laparoscopic , Ed. Mitron, Timi oara, 1994. 16. Zucker KA. - Surgical laparoscopy. Qual Med. Publ. Inc. St. Louis, Missouri, 1991:143-182.

2. TEHNICI DE BAZ N CHIRURGIA LAPAROSCOPIC Generaliti Pregtirea pacientului A. Peretele abdominal trebuie s fie complet epilat, iar regiunea ombilical s fie liber de orice infecie sau iritare cutanat . Noi recurgem la aseptizarea ombilicului prin montarea unui tampon mbibat cu solu ie de rivanol 3% cu 12 ore naintea interveniei. B. O sond nazo-gastric se aplic imediat dup instituirea narcozei, pentru a decomprima stomacul. Manevra are urmtoarele avantaje (Cuschieri): - evit prezen a stomacului n aria de introducere a acului Veress i a trocarelor i astfel previne lezarea sa; - asigur o vizibilitate mai bun asupra organelor din etajul supramezocolic; - evit refluxul con inutului gastric n faringe, iar postoperator reduce incidena vrsturilor. C. O sond vezical este obligatorie n operaiile ginecologice i pe etajul submezocolic. n chi rurgia etajului supramezocolic este suficient dac bolnavul urineaz nainte de a fi introdus n sala de operaie. Operatorul trebuie ns s verifice prin percutarea zonei hipogastrice vacuitatea vezicii urinare nainte de a insera acul Veress. D. Tratamentul preoperator cu antibiotice este rezervat pacienilor cu episoade inflamatorii recente, precum i celor cu rise pulmonar. E. Ambele gambe trebuie nf ate cu fe i elastice, imediat dup aezarea pacientului pe masa de opera ie. Este prevenit astfel staza venoas favorizat de pneumoperitoneu (+ poziia anti Trendelenburg). Echipa operatorie In chirurgia laparoscopic operatorul se orien-teaz dup imaginea preluat de ctre cameraman, iar reu ita manoperelor sale depinde de felul n care c mpul este expus de c tre asistentul s u. Spre deosebire de chirurgia conventional, stn-gcia unuia sau altuia dintre ajutoare este mult mai greu compensat de c tre operator, lat de ce echipa trebuie s fie foarte bine rodat, iar o bun coordonare este cheia reuitei. ntruc t cameramanul reprezint personajul inedit, f r corespondent n chirurgia tradiional,

200

Noiuni de chirurgie laparoscopic este necesar i util s subliniem cteva dintre atri-buiile sale. Cameramanul i asum importanta responsabilitate de a fi ochiul chirurgului" (Soper). El trebuie s repereze introducerea diferitelor instrumente prin canule i s le conduc spre structurile vizate. Ptrunderea oarb, necontrolat, a instrumentelor n cavitatea abdominal poate determina lezarea diverselor organe. Pentru a ob ine o imagine de detaliu, laparoscopul trebuie apropiat c t mai mult de obiectul manevrei chirurgicale (disec ie, aplicarea de clipuri, secionarea diverselor structuri etc.). n schimb, atunci cnd este necesar repoziionarea instrumen telor, laparoscopul va fi ndeprtat pentru a oferi o imagine de ansamblu. i ntotdeauna se va mentine c mpul operator n centrul monitorului TV. Pentru a asigura o acurate e maxima a imaginii, cameramanul trebuie s evite reflectarea fasciculului de lumin de c tre diversele instrumente metalice din cavitatea peritoneal . De asemenea, el trebuie s evite murdrirea lentilei, meninnd la paroscopul la o distan adecvat fa de sursa de hemoragii, de locul n care se electrocauterizeaz esutul gr sos sau unde se practic lavajul. Dac lentila nu a putut fi protejat , sau dac s-a produs aburirea ei, vizibilitatea va fi compromis partial sau total (vulnerabilitatea ciclopului - Graber). Inconvenientul trebuie remediat prompt, prin extragerea laparoscopului, sp larea i tergerea lentilei. De asemenea, cameramanul trebuie s dein tehnica abordrii cmpului operator din unghiul eel mai favorabil, ocolind eventualele obstacole reprezentate de bride sau de ligamente. El va asigura att verticalitatea, c t i stabilitatea imaginii. nclinrile fa de poziia anatomic normal, precum i un tremolo prelungit al laparo scopului vor produce ntregii echipe senza ia de mers pe nisipuri mictoare, o adev rat beie laparoscopic". Dispozitivul operator Un observator care ptrunde prima oar ntr-o sal de chirurgie laparoscopic constat un aranja-ment neobinuit al echipei operatorii, o abunden neobinuit de echipament tehnic i prezena unor instrumente ce difer complet de cele uzuale. n ceea ce privete pacientul, cu multiple trocare im-plantate n peretele abdominal el sugereaz mar-tiriul Sfntului Sebastian (Dubois). n cele din urm, nimic nu se aseamn cu chirurgia clasic (Mouret). Inducerea pneumoperitoneului Tehnica inducerii pneumoperitoneului Bolnavul este aezat n decubit dorsal fr a se monta obinuitul sul n regiunea lombar . Cu dou O regul important care trebuie respectat n organizarea slii de operaie este aceea ca toate echipamentele s fie accesibile echipei operatorii, att pentru supravegherea ct i pentru manevrarea lor. Cnd exist dou monitoare TV, acestea vor fi aezate de o parte i de alta a compartimentului rezervat anesteziei, astfel nct ele vor fi direct n raza vizual a operatorului, respectiv a asistentului su. Atunci cnd exist un singur monitor TV, el trebuie plasat vis--vis de operator, ceea ce pentru asistent va reprezenta un grad de disconfort n urmrirea imaginii. Pentru o vizionare optima a ima-ginilor, este necesar ca n sala de operaie s se realizeze condiii de semiobscuritate. n ceea ce privete insuflatorul, el trebuie de asemenea plasat n raza de vizibilitate a operatorului, iar pedala de cauterizare/sec ionare s se afle la picioarele sale. Amplasarea echipei chirurgicale depinde de tipul interveniei. De regul, operatorul se situeaz pe partea opus a organului abordat. Alturi de el st cameramanul, iar vis--vis asistentul. La picioarele pacientului, asistenta instrumentar manevreaz trusa de instrumente. Trusa de instrumente necesar interveniei con-venionale trebuie s se afle gata pregtit pentru situaiile de urgen care reclam transformarea operaiei laparoscopice ntr-o laparotomie deschis. Anestezia Anestezia, din punctul de vedere al chirurgului, trebuie s respecte c teva condi ii (Dubois): - s se menin pe toat durata interven iei; - s asigure o relaxare muscular complet , pentru a permite instalarea pneumoperitoneului n condiii optime; - s fie profund: trezirea pe parcursul interveniei este extrem de periculoas, ntruct deplasarea viscerelor poate fi urmat de lezarea lor de c tre instrumentele introduse n cavitatea peritoneal . La orice trezire intempensiv se vor extrage toate instrumentele din cavitatea pertoneal i se va evacua pneumoperitoneul, pentru a se evita ac-cidentele grave!

26 - Tratat dc chirurgie, vol. I

201

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL pense-rdac se ancoreaz de o parte i de alta ombilicul i la polul cranial al acestuia se face o incizie de 2 mm, pentru a suprima astfel rezistena tegumentelor. Acest punct corespunde zonei celei mai subiri a peretelui abdominal, n care peritoneul se detaeaz mai greu de aponevroz, iar vascula-rizaia este minima. De aceea este locul de elecie pentru accesul n cavitatea peritoneal. Dac se ptrunde prin polul distal al ombilicului, acul are de strbtut o grosime mai mare a peretelui i poate rmne ntre straturile acestuia. Acul Veress se introduce perpendicular, prinznd ntre degete manonul mobil al extremitii sale proximale. n acest fel se percep dou declicuri n timpul manevrei: unul la strbaterea aponevrozei i al doilea, mai slab, la penetrarea peritoneului. Dac plica produs prin ridicarea pereteleui abdominal cu pensele-rdac este prea mare, exist riscul ca acul s ptrund n versantul inferior al pliului (fig. 17). nnd cu pensele-rdac peretele abdominal, pic-tura este aspirat cnd acul se afl n cavitatea peritoneal . Acesta este semnul presiunii sc zute n abdomen. Aceeai manevr se poate face adap-t nd la acul Veress o seringa f r piston, care conine 5-10 ml de ser fiziologic. La pozitionarea corect, serul se scurge n peritoneu n mod spon-tan. Proba nu este fidel, adeseori consemnndu-se neconcordane. C. Testul presiunii. Se face conectarea la circui-tul de insuflare a CO 2. De obicei, imediat presiu-nea intraabdominal se nscrie ntre - 5 i +2 mmHg, fapt ce cofirm o poziionare corect a acului. O presiune mare poate s survin n urmtoarele m-prejurri: lipsete relaxarea abdominal (anestezie incomplet); acul este plasat n spa iul properitoneal. Se constat deformarea regiunii ombilicale i creterea brusc a presiunii CO 2 la 15-25 mmHg. Acul trebuie extras i reintrodus, principiu care este valabil pentru orice situaie n care exist incertitudini privind pozitionarea sa; v rful acului este oprit n epiploon: dac i imprimm o micare n cele patru puncte cardinale, obinem eliberarea lui; dac pe tubul care conecteaz acul Veress de monitor persist o cantitate din lichidul utilizat la sterilizarea echipamentelor, aceasta poate reprezenta un factor de cretere a presiunii (ntruct vscozitatea sa este mare); acelai efect l are exercitarea unei compresiuni externe asupra peretelui abdominal; cnd tubul de silicon este cudat sau torsionat, sau cnd robinetul de acces la canul este nchis. Dac insuflarea decurge normal, se controleaz prin percuie instalarea pneumoperitoneului. C nd un litru de gaz a ptruns n cavitate, timpanismul este extins simetric, iar matitatea hepatic dispare. n acest moment reglm (la insuflator) debitul de insuflare la valoarea lui maxima. Dup ce n abdomen se afl circa 3-6 litri de CO2, presiunea din cavitate atinge 12 mmHg. n acest moment se opre-te insuflarea, deoarece o presiune mai mare de 14/ 15 mmHg crete riscul emboliei gazoase. Etapa fiind ncheiat , se extrage acul Veress. Nu vom ncheia acest subcapitol fr a reaminti cteva precauii elementare: nainte de a fncepe interven ia este necesar s se verifice dac instala ia dispune de rezerva de gaz necesar (a se verifica manometrui buteliei de CO2).

Fig. 17 - Acul Veress a ptruns n pliul inferior (dup Hill).

Se controleaz pozi ionarea corect a acului prin mai multe teste (Hill). a. Testul aspiraiei. Se injecteaz cu o seringa 5 ml de ser fiziologic prin acul Veress i apoi se aspir . Dac serul revine, atunci v rful acului se afl n grosimea peretelui; dac nu revine, nseamn c se afl n peritoneu. Dac la aspira ie se extrage s nge, coninut intestinal sau urin, acul a ptruns ntr-un vas de snge, respectiv ntr-un viscer abdominal. b. Testul pic turii. n captul proximal al acului se depune o pic tur de ser fiziologic. Ascensio-

202

Noiuni de chirurgie laparoscopic nainte de a se introduce acul Veress n ab domen, deschiznd circuital de insuflare trebuie s se nregistreze presiunea zero. n caz contrar, lumenul acului este obstruat i acul trebuie schimbat. Insuflatorul trebuie s se afle n c mpul vizual al operatorului pentru a se verifica permanent parametrii pe care i red. Dificulti i incidente la inducerea pneumoperitoneului Introducerea pneumoperitoneului implic un rise crescut ia pacien ii care n antecedente au fost supui uneia sau mai multor laparotomii, au suferit traumatisme abdominale sau au avut peritonit. De asemenea, manevra este dificil la obezi sau la cei la care este prezent o tumor abdominal vo-luminoas. Incidentele mai des consemnate sunt urmtoa-rele: A. Insuflarea gazului n spaiului preperitoneal se recunoate relativ uor: - n locul balonrii uniforme a abdomenului apare o deformare circumscris la locul insuflrii. Ea poate fi uneori simetric , ceea ce induce n eroare. - matitatea hepatic persist; - dac pe ac se injecteaz ser fiziologic, aceasta revine n seringa la aspira ie; - insuflatorul indic de la nceput valori mari ale presiunii, care cresc neobinuit de repede; - uneori accidentul este recunoscut numai la introducerea laparoscopului care vizualizeaz foia peritoneal parietal intact deasupra viscerelor (fig. 18). n special la obezi, peritoneul parietal se poate detaa cu uurin fcnd posibil insuflarea a 3-4 I de CO2. Incidentul se nsoete adeseori de hipercapnie important. Rezolvarea este simpl: cu foarfeca laparoscopic se deschide peritoneul parie tal i gazul trece n cavitatea peritoneal . Dac in suflarea de gaz n properitoneu a fost masiv , la finele interven iei este recomandabil s se plaseze la acest nivel un cateter pentru exuflare complet . Profilaxia acestor incidente se face prin extra-gerea i reintroducerea acului Veress ori de c te ori exist dubii n privina plasrii lui corecte. P-trunderea mai n profunzime, pn n cavitatea peri-toneal, este salutar. 6. Lezarea viscerelor abdominale. Circumstan-ele care favorizeaz leziunile viscerale sunt: - prezentarea aderenelor dup laparotomii anterioare;

Fig. 18 - Insuflarea gazului n spa iul properitoneal.

- prezena aderenelor dup peritonite anterioare; - distensia tractului gastrointestinal. Pentru a reduce riscul leziunilor viscerale, sto-macul trebuie evacuat printr-o sond care se men-tine tot timpul interveniei. n afar de stomac sunt expuse accidentului: colonul, duodenul i intestinul subire. De asemenea, este posibil lezarea diver-selor vase de snge. Ptrunderea acului de insuflare n aceste formaiuni se recunoate practicndu-se aspira ia cu ajutorul unei seringi montate pe acul Veress. n func ie de con inutul aspirat, se poate stabili structura lezat. Acul trebuie retras din ombilic i reintrodus prin hipocondrul drept sau prin eel stng. Dup ce insuflarea CO 2 s-a f cut cu succes, un control laparoscopic al organelor abdominale este obligatoriu. n general, leziunile determinate de ac sunt minime i nu necesit interven-ie chirurgical, ci doar protecie cu antibiotice. Ob-servarea postoperatorie prelungit (5-7 zile) a acestor pacien i este necesar . Leziunile mai mari vor fi suturate fie pe cale laparoscopic, fie dup con-vertirea la laparotomie. C. Pneumoepiploonul survine prin insuflarea gazului n marele epiploon. Accidentul poate fi evitat imprimnd micri de rotaie acului Veress dup introducerea sa n peritoneu. Pn la terminarea ope-raiei, aerul din epiploon se rezoarbe n foarte mare 203

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL parte. In mod asemntor, insuflarea se poate face n ligamentul rotund. D. Emfizemul subcutanat (adeseori cu extindere pn la scrot) se rezolv spontan, rapid i fr se-chele. Fiziopatologia pneumoperitoneului Dup Baxter, efectele insuflrii CO2 In peritoneu sunt legate de creterea presiunii abdominale i de creterea absorbiei gazului. Dou aparate sunt afec-tate n mod predilect: eel respirator i eel cardiovascular. I. Efectele mecanice ale pneumoperitoneului. A. Modific ri circulatohi. Creterea presiunii n cavitatea peritoneal peste 12 mmHg jeneaz rentoarcerea s ngelui venos n sistemul cav inferior. Astfel are loc stocarea lui n jum tatea inferioar a corpului (efectul de garou), n special n teritoriul membrelor pelviene, ceea ce crete riscul complicaiilor trombo-embolice. Pe de alt parte, umplerea cardiac sufer i astfel apar sau se agraveaz aritmiile. Poziia anti Trendelenburg utilizat n operaiile pe etajul supramezocolic accentueaz aceste tulburri. n schimb poziia Trendelenburg folosit n opera iile pe micul bazin, compenseaz n parte efectul de garou. Ea cre te debitul cardiac i determin vasodilataie i bradicardie. Circulaia portal este mai puin afectat, de-oarece ea dispune de o presiune mult mai ridicat, iar circula ia arterial este exceptat . In schimb, pentru reeaua capilar creterea presiunii repre-zint un obstacol important. Aa se explic efectul barohemostatic (oprirea s ngerrii capilare) n tim-pul interveniilor laparoscopice. B. Modifich respiratorii. Dac presiunea abdominal depete 15 mmHg are loc ascensionarea diafragmei care deviaz axul inimii spre st nga i reduce capacitatea vital a plm nilor. n general ns, n condiiile unei narcoze corecte, cu relaxare muscular bun, diafragmul este afectat n mai mic m sur , iar distensia cavit ii peritoneale se face mai ales prin ridicarea peretului abdominal anterior. Aceste perturb ri sunt u or de st p nit de c tre anestezist, cu condi ia de a avea permanent sub control presiunea de insuflaie pulmonar i homeostazia O2 i CO2. Riscul este mai mare la pacienii la care operaia laparoscopic se execut n anestezie peridural . n asemenea situa ie nu se recomand ca presiunea intraabdominal s depeasc 10 mmHg.

Creterea presiunii abdominale se repercuteaz i asupra presiunii toracice, jennd expansiunea pulmo-nar (Crozier). Cnd presiunea depete 15 mmHg, comprimarea bazei plmnilor duce la diminuarea perfuzrii cu snge i la .creterea spaiului mort (Schoeffer), deci la scderea raportului ventilaie-perfuzie. Tulburarea poate fi prevenit prin crete-rea presiunii de ventilaie care contrabalanseaz presiunea abdominal (Babik). Poziia procliv are i ea influen , realiznd o distribute a circula iei spre apexul pulmonar unde crete raportul ventila-ie/perfuzie, dar se amplific i spaiul mort fiziolo-gic i alveolar (Casati). Aceste date de fiziopatologie permit, n cazul cardiacilor i al obezilor, stabilirea unor m suri de precauie: - presiunea pneumoperitoneului peste 14-15 mmHg este periculoas i trebuie evitat ; - nclinarea mesei de operaie n poziie procliv va fi moderat ; - cnd durata interven iei se prelunge te, se va lucra cu presiune de 8-10 mmHg. C. Difuzarea CO2 n mediastin sau pleura se constat foarte rar. Pentru prevenirea acestor in-cidente se folose te o presiune sub 10 mm Hg 204

i se evit deschiderea pleurei n timpul interven iei. II. Efectele sistemice ale CO 2 A. Modificri metabolice i respiratorii legate de creterea absorbiei de CO2. At t din punct de vedere fizic, c t i chimic, CO 2 este atras de moleculele de ap . Dintre ga-zele respiratorii, el de ine cea mai mare solubili-tate. Astfel, din momentul n care a fost introdus n peritoneu, n bun parte, el este convertit n acid carbonic, care produce iritarea receptorilor perito-neali, stimuleaz nervii vagi i determin apariia bradicardiei. Premedicaia cu atropin este n ma-sura s previn aceste tulburri. Pe lng iritaia chimic, CO2, prin temperatura sa sczut, acio-neaz asupra ntregii suprafee peritoneale, deter-minnd starea de disconfort postoperator. Odat dizolvat, gazul penetreaz n vasele de snge pe baza legilor difuziunii i poate produce creterea concetraiei CO2 n sngele arterial (hiper-carbia primar). Exist situaii de excepie n care gazul aflat sub presiune ptrunde n snge printr-o bre a peretelui venos (hipercarbie secundar). Dar gradul s u de solubilitate este att de mare nct tulburrile hemodinamice i embolia gazoas apar numai dup penetrarea a eel puin 150 3 cm de CO2 direct intravascular (Lindeman).

Noiuni de chirurgie laparoscopic ntr-o prim etap, C02 absorbit n snge se acumuleaz n esuturi. esutul osos reprezint cel mai important depozit. Dac retenia CO2 ajunge la 30-60 ml, este afectat musculatura scheletic i apoi cea visceral. Creterea CO2 n lichidul extra-celular predispune la acidoz. n general, rezorbia crescut a CO2 este com-pensat la persoane s ntoase prin hiperventilaia alveolar. Totui, o rezorbie rapid duce la hiper-carbie i crete riscul emboliei gazoase. Din acest motiv, nivelul sangvin al CO2 trebuie supravegheat permanent de anestezist prin capnografie i corec-tat prin ventilaia controlat. Creterea sa poate fi nociv n cazul pacien ilor cu boli pulmonare cro-nice obstructive i n cazul cardiacilor. B. Embolia gazoas este o complicaie rar, care survine o data la 65 000 de cazuri (Bailey). Accidentul se produce fie prin absorb ia rapid i masiv la nivelul peritoneului, fie prin ptrunderea gazului direct n lumenul vascular (dac peretele venos a fost lezat n timpul disec iei sau, mult mai rar, c nd acul Veress a p truns ntr-un vas). Accidentul este mai uor de tratat dec t n cazul emboliei produse de aer sau de azot: se impu-ne evacuarea rapid a pneumoperitoneului, admi-nistrarea de oxigen, poziionarea bolnavului n de-cubit lateral stng Trendelenburg, administrarea de atropin i xilocain i aspirarea sngelui printr-un cateter central (Delaitre). C. Tulbur h cardio-vasculare. Prin ac iunea sa direct, CO2 determin diiatarea arteriolelor i exercit un efect depresiv asupra miocardului. El accentueaz aritmiile cardiace mai mult dect alte gaze: tulbur rile de ritm apar la 12% dintre pacien ii la care pneumoperitoneul se realizeaz cu CO 2 i numai la 5% dintre cei la care se utilizeaz protoxid de azot. Aritmiile au ns un caracter trec tor. Indirect, prin efect beta-adrenergic, hipercarbia stimuleaz sistemul nervos simpatic i secreia de catecolamine. Are loc instalarea tahicardiei, scde-rea debitului cardiac i, ca un mecanism compensator, crete rezistena vascular periferic (Critchley). De asemenea, consumul de O 2 la nivelul miocardului se m rete. La bolnavii cardio-vasculari pot aprea puseuri de hipertensiune arterial, sau prin scderea perfu-ziei coronariene (paralel cu cre terea consumului miocardic de O2) se instaleaz ischemia miocardic sau insuficiena cardiac congestiv (MD Williams). Riscul acestor tulburri dispare dup exufla ie. n concluzie: la subiecii sntoi, pneumoperitoneul nu antreneaz tulburri peroperatorii importante i permite o recuperare postoperatorie prompt . n schimb, la pacienii cu obstrucie respiratorie cronic, la cei cu suferin e cardiace (aritmii, ische-mie miocardic, insuficien cardiac) sau n cazul obezitii morbide, se impune o ventilare riguros con-trolat, monitorizarea func iilor cardiace i a hiper-carbiei pe tot parcursul operaiei. Dac riscul peroperator este important, n schimb recuperarea postoperatorie este rapid: funcia dia-fragmului i a musculaturii peretelui abdominal se restabilete imediat, datorit absenei inciziilor i a durerilor pe care acestea le genereaz. De aceea indicaia operatorie la pacien i cardio-pulmonari trebuie s pun foarte judicios n balan riscurile i beneficiile tehnicii laparoscopice. Introducerea trocarelor Primul trocar Incizia ombilical prin care s-a introdus acul Veress se lrgete cu bisturiul strict cat s permit introducerea unui trocar cu diametrul de 10 mm. Dac incizia cutanat este prea larg, ea va afecta etaneitatea peretelui, favoriznd pierderea de CO2 din peritoneu pe lng canul. Dup ce ne-am asigurat c exist un grad optim de distensie a abdomenului, se ptrunde cu trocarul perpendicular pe peretele abdominal: se simte momentul depirii aponevrozei, iar apoi per-forarea peritoneului d senzaia de ptrundere n gol. Canula trocarului trebuie s depeasc perito-neul, fiindc n caz contrar orificiul ei va obliterat de foia parietal, iar laparoscopul nu va putea fi introdus n cavitatea abdominal . Introducerea primului trocar reprezint momentul orb al interven iei, deci eel mai nc rcat de ris-curi pentru lezarea viscerelor. De aceea exist cte-va reguli care trebuie respectate: 1. manevra se va face progresiv, prin mi c ri de rota ie n ax, cu maxima pruden ; 2. indexul trebuie plasat pe canul ca o piedic mpotriva p trunderii excesive i n for ; 3. extremitatea proximal a trocarului trebuie s se sprijine n palm , deoarece n caz contrar tro carul propriu-zis este mpins de aponevroz i vrful s u se ascunde n lumenul canulei. n asemenea situaie, rezistena peretelui abdominal pare imposibil de nvins. In momentul extragerii trocarului din canul se aude t nitura sub presiune a unui jet de gaz, semn c instrumentul este corect plasat. Se cu-pleaz robinetul canulei la sistemul de insuflare a

205

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL CO2. Apoi se introduce laparoscopul i imaginea organelor abdominale apare pe ecranul monitorului TV. Aadar, acesta este trocarul scopic . Ali autori introduc primul trocar n dreapta om-bilicului sau sub ombilic. Pentru a preveni pierderea de CO2 i apariia eventraiei, Semm, utilizeaz tehnica puncionrii n Z: se strbate perpendicular teaca anterioar a dreptului abdominal, apoi trocarul se orizontalizeaz i se trece 1-2 cm prin masa muscular, pentru ca n cele din urm s plonjeze vertical prin teaca posterioar a dreptului i prin peritoneu. Dei teoretic aceast manevr ar prezenta avantaje, de fapt ea implic riscul formrii hematoamelor In teaca dreptului abdominal. Din acest motiv, muli autori au abandonat-o {Ko). Inspecia laparoscopic Odat laparoscopul introdus, se exploreaz ca-vitatea peritoneal: ficatul, colecistul, hipocondrul stng, etajul submezocolic. Momentul are o impor-tan decisiv i el are trei obiectve (Cuschieri). a. Depistarea unor eventuale leziuni produse n timpul insufl rii sau al introducerii primului trocar, n acest scop se examineaz mai nt i regiunea corespunz toare penetra iei cu acul Veress i cu primul trocar. Dac a avut loc o simpl puncionare a viscerelor este suficient s se fac toaleta peritoneal i s se administreze antibiotice postoperator. Dac exist dilacer ri se impune corectarea laparoscopic sau chirurgical. b. Depistarea altor afec iuni care eventual ar contraindica intervenia: carcinomatoza peritoneal, hipertensiunea portal, sindrom aderenial extins etc. c. Se apreciaz operabilitatea cazului i poziia leziunii fa de peretele abdominal. n func ie de aceasta se aleg punctele de inser ie ale celorlalte trocare. Inspecia laparoscopic presupune adeseori in-troducerea unui al doilea trocar, de 5 mm diametru, prin care se acioneaz cu o pens atraumatic, ndeprtnd marele epiploon i mobiliznd visce-rele. n acest fel explorarea c tig n valoare. Plasarea trocarelor 2-4 Celelalte trocare nu trebuie amplasate prea apro-piate sau paralele ntre ele, pentru a evita croe-tarea instrumentelor n timpul manevrelor. Din punct de vedere ergonomic, unghiul eel mai avantajos ntre trocare este de 90. Punctele de abord sunt astfel alese, pentru fiecare organ, nc t ele permit abordarea leziunii din unghiuri diferite i acoperirea unui c mp operator cat mai larg. Locul optim de plasare a trocarelor se alege prin urmtoarele manevre: - cu indexul se apas . peretele abdominal n punctul destinat penetr rii, iar cu laparoscopul se urmrete amprenta acestuia pe peritoneul parietal i se raporteaz la poziia organului ce urmeaz a fi supus interven iei; - invers, sursa de lumin a laparoscopului poate fi reperat la tegument prin transluminarea peretelui abdominal, atunci c nd acesta are o grosime moderat . Manevra permite identificarea marilor vase parietale i astfel se evit lezarea lor. La obezi, transluminarea nu este eficient i riscul s nger rilor la orificiile de implantare este mai mare. Aadar, penetrarea ultimelor trei trocare se face sub controlul laparoscopic, fapt ce permite evitarea lezrii viscerelor abdominale. Incidente legate de introducerea trocarelor Manevra ncrcat de rise maxim este aceea a introducerii primului trocar, care nu beneficiaz de control video. Dac introducerea se face n for, dup perforarea aponevrozei, trocarul scap n ca-vitatea peritoneal, leznd structurile pe care le intercepteaz. Pentru a evita aceast complicaie, trocarul trebuie introdus nu prin simpla apsare, ci i prin micri de rotaie n ax, care permit strpun-gerea progresiv a planurilor peretelui abdominal. Astfel, se percepe cu mai mult precizie momentul traversrii aponevrozei i apoi a peritoneului parietal. Cuschieri recomand i aplicarea indexului pe canula trocarului, ca o piedic pentru limita ce o considerm c nu trebuie depit. La trocarele prevzute cu sistem de securitate (Dunn), cilindrul de plastic retractat n timpul pasajului prin peretele abdominal se expansioneaz odat cu ptrunderea n cavitatea peritoneal i astfel acoper poriunea ascuit a trocarului, protejnd viscerele subjacente. Precauiile menionate trebuie respectate i la introducerea celorlalte trocare. A. Plgile viscerale survin din fericire rar: 1 caz la 500-2 000 de intervenii (Bailey). Pot fi interesate: unghiul hepatic al colonului, duodenul sau chiar un hidrocolecist. Esenial este recunoaterea leziu-nilor printr-un control amnunit fcut dup introducerea laparoscopului. Dac nu este posibil re-zolvarea accidentului pe cale laparoscopic , se impune laparotomia. Leziunile necunoscute intrao-

206

Noiuni de chirurgie laparoscopic perator ntrein un pneumoperitoneu prelungit. De asemenea, persist ileusul dinamic i, n ultima in-stan, apar semnele peritonitei. Ficatul ptozat se poate de asemenea interpune n calea trocarelor. Plgile mici, superficiale snge-reaz puin, iar hiperpresiunea abdominal exercit un efect hemostatic eficient. Pl gile mai mari ne-cesit hemostaz chirurgical. 8. De asemenea, pot interveni plgi vasculare: ale vaselor mezenterice, ale venei cave inferioare i chiar ale arterei aorte. Accidentul este extrem de grav i deine o morbiditate ridicat (15% -Oshinsky). Hemoragia intraperitoneal este uor recunoscut, n schimb constituirea unui hematom retroperitoneal scap adeseori investigaiei laparo-scopice i se nso e te de o s ngerare masiv . Asemenea incidente recunosc cauze diverse: experiena insuficient a chirurgului, pneumoperito-neul mic, plasarea inadecvat a trocarelor etc. n cazul vaselor parietale (arterele epigastrice, vasele ombilicale persistente .a.), prevenirea leziu-nilor se face prin transluminarea peretelui abdominal cu laparoscopul. Dac totui vasul a fost inter-ceptat, trocarul trebuie s fie l sat pe loc In tot cursul interveniei, fiind astfel posibil o hemostaz prin compresiune. Dac la sfritul operaiei se constat c sngerarea continu (dup extragerea trocarului s ngele picur n peritoneu), se recurge la urmtoarele procedee de hemostaz: - se introduce o sond Foley prin canul i se umfl balonaul. Se extrage canula i se pune sonda sub tensiune aplic ndu-se apoi o pens Pean razant la tegument (fig. 19). n acest fel, balona ul comprim orificiul peritoneal. Se menine compresiunea 15-60 minute; - dac dup dezumflarea balona ului sngerarea persist, Graber recomand suturarea orificiului prin urm toarea tehnic : se introduce prin peretele abdominal un ac drept i se trac ioneaz cu o pens n cavitatea peritoneal . Apoi acul este direc ionat din untru n afar , astfel nc t prin ligatura firului orificiul parietal este complet suprimat (fig. 20); mai simpl este utilizarea acului Reverdin manevrat n mod similar sub control video; - dac nici acest procedeu nu este eficient, se l rge te incizia cutanat i se face hemostaza la vedere. Tot n cazul leziunilor vasculare, menionm c inseria trocarelor prin teaca dreptului abdominal poate fi urmat de constituirea unui hematom: du-rerea vie care simuleaz aprarea muscular pre-

Fig.

19

Obinerea hemostazei cu ajutorul sondei Foley (dup Graber).

Fig. 20 - Hemostaza prin sutur (dup Graber).

teaz uneori la confuzii cu peritonita localizat. Diagnosticul pozitiv se face prin explorarea eco-grafic sau prin tomografia computerizat.

Cele mai severe leziuni ale vaselor parietale sunt cele produse la pacien ii cirotici i la copii.

C. Leziunile nervilor survin mai ales n zona inghinal, medial i cranial de spina iliac antero207

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL superioar i n prelungirea ultimelor spaii inter-costale. Secionarea total a nervilor se manifest prin apariia unor teritorii de anestezie. Leziunile partiale sunt urmate de coxalgie. Disecia laparoscopic n principiu, ea este asemntoare cu cea din chirurgia tradiional: o manipulare exact la o vizibilitate precis (Teodorescu, Radu). Dup maniera de executare, disecia este ascu-it sau boant . Disecia ascuit Disecia ascuit se face cu foarfecile sau cu c rligul electrod. Disec ia cu foarfecile este cea mai familiar tuturor chirurgilor. Se utilizeaz, dup caz, foarfed boante, curbe sau drepte, mici (cu dia-metrul de 5 mm) sau mari (cu diametrul de 10 mm). Foarfecile servesc la disocierea planurilor, la sec-ionarea structurilor, iar prin cuplare la generatorul de curent vor exercita n plus i un efect hemo-static. Disecia cu crlig electrod este proprie chirurgiei laparoscopice. Crligul se introduce n planul de clivaj. nainte de a ac iona curentul, stratul de e-sut nc rcat pe c rlig trebuie ridicat p n c nd vrful croetului se vede prin transparen . Astfel se evit incidentele. Disecia boant Disecia boant se practic mai ales n planurile de clivaj avasculare. Ea permite o eliberare aproape nesngernd, care este mai puin riscant dect cea ascuit. Utilitatea sa este deosebit n cazul inflamaiilor acute. Disecia boant se practic i cu pensa disec-toare (mai ales prin manevre de dezlipire sau stripping), cu foarfecile nchise i cu tamponul montat (sau cu disectorul Kittner). O precauie important, atunci cnd deja exist clipuri aplicate, este s se evite acroarea i smulgerea lor acci-dental cu tamponul. Tamponul montat nu poate fi introdus prin ca-nulele de 5 mm, ci numai prin cele de 10 mm. Dac n acest scop se utilizeaz pense de 10 mm ma-nevra este simpl. Pensele de 5 mm necesit n prealabil s fie armate cu un reductor, dup care se monteaz tamponul i, n final, sub aceast form sunt introduse prin canula de 10 mm.

""

Fig. 21 - Trocarul Hasson i modul s u de utilizare (dup Hill).

Indiferent care dintre tehnicile enumerate se folosete, disecia trebuie fcut cu blndee i presupune micri complexe: prehensiune, trac-iune, dezlipire, seciune. Punerea sub tensiune a structurii ce trebuie secionat este obligatorie pen-tru a facilita accesul n spa iul de clivaj. Acest lucru este mai important dect n chirurgia conventional, pentru c , de fapt, cea laparoscopic s-ar putea defini drept chirurgia spaiilor de clivaj. Deoarece distan a dintre punctul de intrare i eel de aplicare a instrumentelor este relativ lung, trebuie s existe o coordonare perfect i continu ntre videocamer i manevrarea instrumentelor: introducerea fiecrui instrument trebuie reperat cu laparoscopul i apoi instrumentul dirijat spre ele-mentul anatomic pe care se lucreaz. Fr acest control, instrumentele pot ptrunde n ficat, stomac sau n oricare alt viscer abdominal, determinnd leziuni care s scape neobservate. n aceeai m sur este necesar i controlul extragerii instrumentelor. n special crligul, pensele cu din i sau acele pot aga orice forma iune abdominal n timpul retragerii lor. Hemostaza i ligaturile laparoscopice O condiie esenial pentru reuita operaiei laparoscopice o constituie meninerea unui c mp operator curat, nehemoragic. Orice hemoragie trebuie oprit fr a sconta pe hemostaza spontan, tiut fiind faptul c : - hemoragia afecteaz imaginea laparoscopic, sngele absorbind o important cantitate de lumin; - hemostaza ulterioar este mai dificil. Mijloacele utilizate pentru hemostaza laparoscopic depind de dimensiunile vaselor interesate.

208

Noiuni de chirurgie laparoscopic Sngerarea capilar Sngerarea capilar (difuz) de obicei cedeaz spontan sub efectul presiunii realizate de pneumo-peritoneu (efectul barohemostatic). Exist totui situaii de excepie cnd aceast sngerare impune msuri speciale (de exemplu sngerrile din patul veziculei biliare la cirotici). a. n acest scop se pot utiliza diverse preparate de fibrin care se aplic peste suprafa a s ngernd. Dintre numeroasele preparate pe care le-am utilizat, eel mai prompt i mai eficient s-a dovedit a fi Tacho Comb-ul (Nycomed). n cazul s ngerrilor din patul veziculei biliare, sau din baza glandei suprarenale (dup nefrectomia laparoscopic), pelicula de Tacho-Comb a realizat hemostaza dup circa 2 minute de compresiune exercitat cu pensele. Preparatul ader intim de esutul s ngernd i este perfect tolerat de organism. Din cele 38 cazuri In care l-am folosit, am nregistrat un singur eec, unde sngerarea provenea n jet dintr-o mic arteriol din patul colecistului. Deoarece nici cauterizarea cu spatula Berci nu a fost eficient , situaia a impus convertirea i peritonizarea patului. Menionm c preparatul l-am utilizat cu succes i n chirurgia clasic i eel mai semnificativ rezultat consider m c este eel obinut n oprirea unei hemoragii produse printr-o fisur iatrogen a capsulei splenice. b. Hemostaza prin electrocoagulare cu spatula Berci se aplic mai ales n patul hepatic al cole cistului. Metoda ns nu are ntotdeauna sor i de izb nd . Adeseori se formeaz o crust carbonizat care ader de electrod i se desprinde odat cu electrodul de esut: astfel, are loc ad ncirea solu iei de continuitate a suprafe ei hepatice, se deschid alte vase mai profunde i hemoragia rencepe. Dificultatea poate fi depit prin aplicare de Tacho-Comb sau prin utilizarea flcrii de argon. c. Flac ra de argon ac ioneaz n suprafa , realiznd o coagulare a esutului hepatic de 0,5 mm grosime, f r riscul mai sus men ionat de aderare la instrumentele coagulatoare. Hemostaza este eficient i prompt , dar pre ul de cost al acestui echipament este foarte ridicat. Simpla electrocoagulare Simpla electrocoagulare este eficient pentru va-ele cu un diametru de pn la 2, maximum 3 mm. n acest scop se poate utiliza c rligul electrod (fig. 22) sau pense al c ror v rf intercepteaz structura vascular.

Fig. 22 - Electrocoagularea vaselor.

Aplicarea clipurilor Aplicarea clipurilor este rezervat vaselor cu un diametru cuprins ntre 3-5 mm. Pentru a evita de-raparea lor ulterioar, trebuie respectate urmtoa-rele reguli, pe care le formulm pe baza experien- ei noastre i a unor date din literatur : 1. Zona de aplicare trebuie bine preparat , ndeprtndu-se esutul adipos, foia peritoneal, trabeculele fibroase n exces. 2. Clipul s fie adaptat ca m rime structurii ce urmeaz a fi ligaturat . Clipurile prea mari (de exemplu cele de 8 mm) sau prea mici (cele de 3 mm) n raport cu elementul anatomic, sunt cele mai expuse deraprii. 3. Aplicatorul trebuie astfel introdus nct extremitatea distal a bra ului s u profund s apar liber . Dac se aplic clipul f r ca acest bra s fie vizibil, exist riscul intercept rii i a altor structuri. 4. Clipul trebuie astfel aplicat nct formaiunea vizat s umple complet unghiul dintre cele dou brae ale sale. Dac structura este interceptat de por iunea mijlocie a bra elor clipului sau de extremitatea lor distal , clipul devine balant i uor derapabil, deoarece for a de comprimare scade cu ct distan a fa de unghiul clipului este mai mare. 5. n raport cu axul elementului anatomic, clipul trebuie s realizeze un unghi de 90. 6. Sec ionarea structurii clipate nu se face razant la clip. Pentru siguran este preferabil s se lase un bont mai lung. Dac sec ionarea se face cu electrocauterul, este necesar respectarea unei distan e de eel pu in 1 cm pentru a evita ca

zona
27 - Tratat de chirurgic, vol. I

de combustie s ajung la locul clipat. 209

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL 7. Dac elementul anatomic clipat are un diametru important, este necesar aplicarea a dou clipuri succesive pe poriunea sa de origine (bontul restant). 8. Pe clipurile aplicate nu se va ac iona cu canula de sp lare/aspirare, cu tamponul montat i mai ales cu electrozii activi, pentru c acetia produc combustia esutului subjacent i favorizeaz deraparea. 9. In final, se va controla dac vreunul din cli puri nu este ag at prin capetele sale de formaiunile Tnvecinate (epiploon, colecist, intestin, stomac etc.), astfel nct deplasarea acestora s-i de termine deraparea. Regulile enumerate sunt valabile i n cazul cli-prii altor structuri dect cele vasculare (duct cistic, ureter etc.). Ansa de catgut cromat cu nod roeder Ansa de catgut cromat cu nod Roeder (Endo loop) (fig. 23) este un sistem de lasou care se aplic pe structuri deja secionate. Ea este gata preparat i montat ntr-o tij de plastic. Extras din ambalajul s u steril, se introduce ntr-un re-ductor de 3 mm i apoi printr-o canul de 5 mm ajunge n cavitatea peritoneal. O pens este tre-cut prin laul ansei i apoi fixeaz formaiunea ce urmeaz a fi ligaturat. Laul este alunecat pe for-maiunea vizat i apoi captul proximal al tijei se rupe (dar el r m ne fixat de catgut). Trac ionnd de fir, tija alunec i gliseaz nodul, str ngndu-l cu eficien. Apoi firul se secioneaz. Pentru sigu-ran se pot aplica dou asemenea ligaturi. Dezavantajul procedeului ine de faptul c reali-zarea lui presupune secionarea prealabil a struc-turii ce urmeaz a fi ligaturat . n general, ansa este confecionat din catgut, deoarece prin mbibare acesta se umfl i conso-lideaz nodul. La fel de bine se poate ns utiliza nylon sau Vicryl. Nodul extracorporeal Nodul extracorporeal se utilizeaz cnd structura este nc intact: firul este trecut n jurul ei, iar capetele firului sunt fractionate la exterior printr-o ca-nul de 5 mm diametru. Se execut nodul Roeder care, cu un mpingtor de noduri, este ajutat s alunece n abdomen (fig. 24). Apoi firul se secio-neaz. Data fiind distana pe care firul o parcurge, este necesar ca lungimea sa s fie de 60-90 cm. Ambele tipuri de ligatur, cu ans sau cu nod extracorporeal, se aplic unor formaiuni cu diametru de eel pu in 3 mm.

A D
Fig. Ansa catgut Hill). Tija de (dup A. - a. de plastic; b. Ansa de catgut; c. Reductor de 3 mm diametru. B. Ansa de catgut a fost aplicat peste structura ce urmeaz a fi ligaturat. C. Se rupe captul proximal al tijei de plastic i se trac ioneaz firul de catgut n timp ce tija este mpins n sens distal i se strange nodul. D. Se taie firul de catgut. 23

Fig. 24 - Nodul extracorporeal (A, B, C dup Hill, D dup

Cuschieri): A. Firul trecut prin canul nconjoar structura anatomic din abdomen. Captul proximal al firului se nnoad n timp ce orificiul canulei este etanat cu pulpa indexului. B. Nodul este strns i se secioneaz captul scurt al firului. C. Cu

ajutorul mpingtorului nodul este glisat la structura anatomic. D. mpingtorul" de noduri. E. Nodul Roeder n etape diverse de executie.

210

Noiuni de chirurgie Iaparoscopic Nodul intracorporeal Nodul intracorporeal este utilizat mai ales n tehnica suturilor laparoscopice. Sutura laparoscopic Sutura laparoscopic face parte din tehnicile de chirurgie laparoscopic avansat i ea se deprinde prin exerciii la simulator. a. Pentru sutur se utilizeaz fire cu o lungime de circa 14-16 cm. Firele mai lungi creeaz mari dificult i n manevrare, deoarece cap tul lor liber ader sau se pierde ntre instrumente sau ntre organele abdominale. Introducerea firului n cavitatea peritoneal presupune respectarea unor reguli. Portacul nu va prinde direct acul, c ci pasajul lui prin trocar se poate nsoi de ruperea acului. ntotdeauna se prinde firul de a la 5-6 mm de locul de fixare la ac i astfel portacul armat este trecut printr-un trocar de 10 mm la care i se deschide sistemul de valv. Dac portacul are diametrul de 5 mm, atunci acul i portacul sunt introduse mai nti ntr-un reductor i acesta va fi apoi trecut prin trocarul de 10 mm. Introducerea portacului se face cu mna stng a operatorului. In abdomen, un alt portac, manevrat cu mna dreapt, prinde acul ntr-un unghi de 90. In acest fel se ncepe sutura laparoscopic, firul fiind trecut prin esuturi de la dreapta la stnga, dup care se execut nodul intracorporeal. b. Nodul se execut dup secionarea firului i extragerea acului (se las ntotdeauna un capt de fir de 6-10 mm, de care va fi trac ionat acul). Muli chirurgi execut ns nodul folosindu-se de prezena acului n cavitatea peritoneal. Exist multiple tehnici de realizare a nodului. De obicei sunt necesare dou pense curbe (de exem-plu pensa Maryland sau pense flamingo), dar este posibil s se execute i cu dou portace. Este important ca partea lung a firului s fie nfurat pe vrful pensei, iar partea scurt s fie tracionat prin ans. Cel de-al doilea nod se realizeaz dup prealabila ncruciare a firelor. Este deosebit de important ca cele dou extremiti ale penselor (sau portacelor) care execut nodul s nu scape n afara cmpului vizual atunci cnd firul este pus sub ten-siune. Dintre tehnicile utilizate menionm tehnica Szabo-Berci cu nod glisant (fig. 25) i tehnica prin nuru-bare imaginat de David n clinica noastr (fig. 26).

10

Fig. 25 - Tehnologia nodului glisant Szabo - Berci.


Fig. 26 - Nodul intracorporeal prin n urubare" (David).

211

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL c. Dintre instrumentele care faciliteaz manopera suturii i a nodului intracorporeal, eel mai perfor-mant la ora actual este Endo Stitch (Auto Suture). El este reprezentat de o pens special, ale crei flci ac ioneaz un ac drept de circa 10 mm lun-gime. Ambele extremiti ale acului sunt ascuite i prin nchiderea pensei rmn fixate, altemativ, cnd pe un bra, c nd pe cellalt al pensei. Aa este mon-tat la jum tatea acului. n acest fel, trecerea i extragerea acului din esuturi se realizeaz cu o simpl micare de nchidere i deschidere a pensei. In mod similar firul se conduce pentru realiza-rea nodului. Se reduce astfel In mod semnificativ timpul de execuie a manevrelor. Camera de lucru fr CO2 Pentru a evita efectele nocive ale pneumoperito-neului sub presiune la bolnavii cu mare rise, s-au imaginat diverse procedee de suspendare a perete-lui abdominal. Aceasta se utilizeaz n dou cir-cumstane: a. Pentru a men ine la o presiune sc zut ca mera de lucru la un pacient la care s-a realizat un pneumoperitoneu, fr a mai fi nevoie de cretere presiunii CO2. b. La pacien i la care nu se realizeaz deloc pneumoperitoneu cu CO 2, ci se utilizeaz numai aceste procedee de suspendare mecanic a peretelui abdominal anterior. Este greit a denumi metoda fr pneumoperitoneu, ntruct prin microlaparotomia efectuat pentru introducerea ridic toarelor i a instrumentelor, p trunde i aerul. ns i realizarea camerei de lucru nu este posibil f r transformarea cavit ii peritoneale dintr-un spa iu virtual ntr-unul real. Dar aerul, care este practic aspirat de peritoneu, nu se afl sub presiune, fiind vorba de fapt de un pneumoperitoneu deschis . Procedee tehnice Exist circa 8 procedee (Smith), dintre care amintim urmtoarele: a. Procedeul Banting (fig. 27) ncepe prin insti-tuirea unui pneumoperitoneu standard, la o presiune mic (6-8 mmHg). Se ptrunde n regiunea ombi-lical cu trocarul scopic i apoi, sub control video, se introduce un fir n form de U, prin care se ancoreaz iigamentul rotund i falciform. Astfel se obine suspendarea peretelui abdominal anterior prin-tr-un procedeu simplu i eficient.

Fig. 27 - Camera de lucru f r CO 2. procedeul Banting.

b. Procedeul Kitano (fig. 28): se procedeaz Intro manier asemntoare cu cea de la tehnica an-terioar, dar se introduce un retractor flexibil, dinspre xifoid spre extremitatea anterioar a coastei a 12-a. n felul acesta camera de lucru va fi situat In hipocondrul drept.

Fig. 28 - Camera de lucru f r CO 2 . Procedeul Kitano.

c. Ph. Mouret a imaginat un dispozitiv alc tuit din dou jum ti simetrice, detaabile. Dup intro ducerea In abdomen, extremit ile se articuleaz realiznd aspectul din fig. 29. Extremitatea proximal, prevzut cu un c rlig este atrnat de un suport de suspendare. d. Unul dintre dispozitivele cele mai apreciate a fost conceput de firma Origin din California (fig. 30 A, B, C, D). El este alctuit dintr-un retractor

212

Noiuni de chirurgie laparoscopic format din dou lame care n poziia nchis (su-prapuse) se introduc printr-o incizie supraombilicala de 15/20 mm. Odat ptruns n abdomen, retrac-torul se deschide, cele dou lame ale sale lund poziia literei V. La punctul de articulare al lamelor exist un dispozitiv tubular prin care se introduce laparoscopul. Manevra trebuie fcut cu precauie, deoarece laparoscopul se poate ncrucia cu lama retractorului. A doua portiune a dispozitivului este alc tuit dintr-un bra de ridicare. El are un segment vertical care se fixeaz puternic la masa de operaie i care dispune de un sistem de elevare mecanic sau electric ce l ascensioneaz in funcie de necesiti. De segmentul orizontal se ancoreaz retractorul. Braul de ridicare este plasat de partea opus chirurgului, n dreptul umrului pa-cientului n cazul unor operaii pe etajul abdominal superior, sau la nivelul pelvisului, In cazul unor in-tervenii pe etajul abdominal inferior. Fora pe care o dezvolt dispozitivul este n msur s ridice o greutate de 13,6 kg. ntruct sterilizarea ar fi extrem de dificil, braul de ridicare se nvelete ntr-un manon de plastic steril. Avantajele metodei 1. Principalul avantaj rezid din faptul c se evit tulburrile hemodinamice, respiratorii i metabolice determinate de pneumoperitoneul cu CO2 sub presiune. Din acest motiv procedeul va fi utilizat la pacienii cu mare rise (ischemie miocardic, pulmonarii cronici). 2. Sunt evitate complica iile asociate direct cu pneumoperitoneul: embolia gazoas i pneumotoracele. 3. Aspirarea s ngelui sau lichidelor, chiar dac este puternic i continu , nu mic oreaz camera de lucru i astfel nu reduce vizibilitatea. 4. Imaginea este tot timpul clar pentru c fumul produs prin electrocoagulare se evacueaz cu uurin la exterior. 5. n operaiile asistate laparoscopic (colon, uter etc.), c nd este necesar s se execute minilaparotomia sau incizia perineal, suspendarea peretelui abdominal permite meninerea camerei de lucru. 6. n unele intervenii se poate utiliza anestezia peridural (de exemplu n cazul hemiilor inghinale). 7. Metoda ofer posibilitatea folosirii unor instru ments convenionale. Astfel, nu sunt necesare canule sofisticate, prev zute cu sistem de valve, i se reduce num rul instrumentelor speciale, cu pre ridicat. Se pot utiliza unele portace, pensele Pean,

Fig. 29 - Camera de lucru f r CO,. Procedeul Mouret.

Fig. 30 - Laparoliftul Origin (explicable n text) (A,B,C,D).

213

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL foarfecile Mayo, electrocauterul, canula aspiratorului clasic etc. Sutura se realizeaz mai uor, iar nodu-rile se execut extracorporeal i pot fi mpinse n abdomen chiar cu indexul introdus prin incizia ombilical. Disecia cu foarfecile Mayo se execut cu uurin, iar n colecistitele acute se poate prac-tica colecistectomia anterograd. Dezavantajele metodei 1. Camera de lucru realizat cu ajutorul retractoarelor are forma unui trunchi de piramid (fig. 31 A, B) care intereseaz numai jumtatea superioar (sau inferioar ) a abdomenului, sau numai unul dintre cele patru cadrane (de exemplu hipocondrul drept). In pneumoperitoneul sub presiune, camera de lucru este n form de dom, ceea ce permite manevrarea mult mai facil a instrumentelor i o explorare laparoscopic n condiii mai bune. Pentru a explora ntreaga cavitate peritoneal , n cazul utilizrii retractoarelor este necesar repoziionarea lor, manevr greoaie i consumatoare de timp. 2. ntruct lipsete efectul barohemostatic, s ngerarea capilar este mai abundent i mai prelungit. 3. n lipsa presiunii din camera de lucru, organele abdominale (n special colonul) nu sunt comprimate pe peretele abdominal posterior i astfel ele p trund mai frecvent n c mpul operator, deranjnd vizibilitatea. 4. Suspendarea prelungit a peretelui abdominal determin dureri postoperatorii mai intense i mai prelungite dect n cazul pneumoperitoneului sub presiune. Este posibil i apari ia decubitelor la nivelul locului de suspendare. 5. Inciziile (mai ales cea ombilical ) sunt mai mari dect ia metoda standard.

Fig. 31 - Camera de lucru: A. Camera n pneumoperitoneul sub presiune. B. Camera obinut prin utilizarea retractoarelor.

Viitorul metodei Fry i Smith consider c procedeul reprezint viitorul chirurgiei laparoscopice. In acest scop va fi necesar realizarea unor instrumente hibrid" ntre cele ale chirurgiei conventional i cele ale chirurgiei laparoscopice. Instrumentele clasice vor c-tiga In lungime, iar braele efectoare (flcile pense-lor, lamele foarfecilor etc.) vor fi astfel realizate nct ele s beneficieze de o deschidere optima chiar pe lng dimensiunea redus a inciziilor prin care sunt introduse. lat cteva dintre perspectivele metodei: - Prin faptul c aspiraia se poate practica fr limite, metoda va impulsiona interveniile cu sngerri previzibil abundente i de durat (de exemplu pe micul bazin). - In rezec iile hepatice majore, pe l ng aspiraia continu, va fi posibil asocierea hemostazei cu flac r de argon, cu mee de dexon i disec ia cu ultrasunete. - Explorarea c ii biliare principale i sfincterotomia oddian vor fi posibile cu acelai echipament ca n chirurgia clasic . - Organele retroperitoneale (duoden, colon) vor putea fi mobilizate cu ajutorul indexului introdus

prin inciziile mici ale peretelui abdominal. - De asemenea, se ntrevd ca posibile, interven ii pe artera aorta si pe vasele mari ale abdo menului. Avantajele chirurgiei laparoscopice Conceptul de chirurgie miniinvaziv De introducerea chirurgiei laparoscopice este legat i noiunea de chirurgie miniinvaziv a crei idee fundamental este limitarea traumatizrii e-suturilor care nu sunt, anatomic i functional, n direct legtur cu organul int. Toate interveniile miniinvazive se caracterizeaz printr-un contact redus cu esuturile pacientului, iar rezultatele aces-tui concept magnific se consemneaz att n evo-luia postoperatorie imediat, ct i n perioada de convalescen. 1. Primul element menajat prin tehnica laparo-scopic este peretele abdominal: n locul inciziilor de 15-20 cm, apar doar cele 4 puncte de inser ie a trocarelor. Aceasta a generat o serie de compa-raii sugestive nasturii abdomenului", operaia prin gurile de cheie" (Soper), care nu fac dect s sublinieze caracterul mimniinvaziv al metodei.

214

Noiuni de chirurgie laparoscopic Pentru Ph. Mouret chirurgia laparoscopic este o chirurgie subversiv" pentru c i atinge obiec-tivele n corpul pacientului respectnd integritatea nveli ului corporal. Aceasta va fi de altfel una dintre caracteristicile chirurgiei mileniului trei. 2. n al doilea r nd, manevrele operatorii reduc mult excitarea receptorilor peritoneali: nu este incizat peritoneul parietal, nu se ptrunde cu mna i cu comprese de tifon ntre viscerele abdominale, nu se tracioneaz mezourile. Lucr ndu-se ntr-un spaiu nchis, cavitatea peritoneal nu este expus la deshidratare i contaminare microbian . Dei teoretic s-ar mai putea ad uga i evitarea r cirii suprafeelor expuse prin laparotomie (viscere, mezouri, peritoneul parietal), n realitate acest in convenient exist i n chirurgia laparoscopic prin faptul c pneumoperitoneul se realizeaz cu un gaz la temperatur relativ sc zut. Dispozitivele moderne de insuflare sunt ns dotate i cu posibilitatea de a prenc lzi gazul insuflat, astfel nc t n ultim instan pot fi ntrunite toate beneficiile chirurgiei ntr-o cavitate nchis". 3. Chirurgia miniinvaziv nu ar fi posibil f r un cmp operator cu vizibilitate optimal . n chirur gia clasic acest lucru se ob ine prin laparotomii largi, de unde dictonul chirurg mare-incizie mare". n tehnica laparoscopic , locul inciziilor mutilante l preia videocamera. Ea are valoarea unui adevrat microscop chirurgical care m rete ntre 5-15 ori dimensiunile structurilor anatomice. Se pot urm ri astfel detalii care nu sunt sesizabile cu ochiul liber n chirurgia convenional, fapt ce permite disecia n planurile de clivaj, cu o s ngerare minima. Pe de alt parte, zonele greu accesibile chirurgiei clasice (hiatul esofagian, micul bazin) apar cu o claritate remarcabil. Fr exagerare, se poate afirma c s-a mplinit visul dintotdeauna al chirurgilor: abord minim cu vizibilitate maxima. 4. Numeroase cercetri au demonstrat c reacia metabolic i depresia imunologic postoperatorie sunt direct legate de intensitatea traumatismului tisular i de durere. Se pune n mod firesc ntrebarea dac chirurgia laparoscopic , prin diminuarea agresiunii celulare, activeaz mai pu in sistemul neuroendocrin i cytokinele dect chirurgia clasic . R spunsul este diferit, n func ie de momentul la care ne raportm: eel operator sau eel al reaciei postagresive. A. In ceea ce privete stressul operator propriu-zis, datele sunt nc controversate. Se tie c eliberarea cytokinelor la nivelul esutului operat este la originea rspunsului hepatic inflamator i a

stimulrii cilor de secreie neurohormonal. Deter-minri fcute pe loturi comparative de pacieni colecistectomiza i clasic i laparoscopic au stabilit c n prima grup are loc o eliberare crescut a proteinei C reactive (Cho) i a interleukinei 6 (Joris). Ori, se tie c nivelul circulator al interleukinei 6 este proportional cu agresivitatea actului chirurgical. De aid s-ar putea trage concluzia c tehnica la-paroscopic ar reprezenta cea mai logic strategie chirurgical pentru a diminua rspunsul la faza acut" (Trcoveanu). Dozrile hormonale nu converg ns toate ctre aceast concluzie. Astfel: - ADH, insulina i prolactina sunt secretate n cantitate mai mic i pe o durat mai scurt n chirurgia laparoscopic; - ACTH i cortizolul sunt aproximativ identice n cele dou tehnici; - n ce prive te noradrenalina, aceasta este mai crescut, ca urmare a unei stimulri simpatice determinate de absorbia de CO2 din peritoneu. Conform acestor date, stress-u\ operator nu pare a fi diminuat de tehnica laparoscopic . S. In ceea ce privete ns evoluia postopera-torie imediat, rezultatele de laborator ca

i cele cli-nice atest o reacie postagresiv semnificativ re-dus In cazurile operate prin tehnica laparoscopic. Agresarea esuturilor fiind minima, convalescena hormonal este mult mai scurt, ceea ce explic recuperarea postoperatorie rapid. Nu putem ns ignora un factor important care condiioneaz ntr-o oarecare m sur rezultatele postoperatorii i anume timpul necesar executrii interveniei. Beneficiile tehnicii laparoscopice scad proportional cu amploarea interveniei, ajungndu-se chiar la o inversiune (n ceea ce privete agresivitatea) n interveniile de lung durat. Acest lucru, Ph. Mouret l raporteaz nu la efectele actului chirurgical, cat la cele ale anesteziei. In general ns, durata interveniei se reduce In funcie de curba de nvare. Introducerea unor instrumente noi, perfor-mante este un alt factor de mare importan. Cu siguran c realizarea m inii artificiale va permite att scurtarea timpului operator, ct i lrgirea gamei de tehnici laparoscopice. Beneficiile chirurgiei laparoscopice Cu condiia respectrii indicaiilor operatorii, a regulilor de pruden chirurgical i a unei tehnici corecte, chirurgia laparoscopic ofer o serie de avantaje certe:

215

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL 1. Acuzele dureroase ale pacientului sunt mult reduse comparativ cu aceleai operaii realizate prin tehnica tradiional. Acest lucru se explic prin: - lipsa inciziilor largi ale peretelui abdominal i, bineneles, prin absena manevrelor brutale exercitate cu deprttoarele n timpul interven iei; - lipse te de asemenea tensiunea exercitat asupra suturilor n perioada postoperatorie; - durata scurt a ileusului postoperator. Durerea postoperatorie n chirurgia laparoscopic este de intensitate mult mai redus, pentru c ea este determinat mai puin de manevrele chirurgi-cale i mai mult de presiunea i de cantitatea de CO2 insuflat, precum i de rcirea peritoneului de-terminat de gaz. Un argument convingtor pentru caracterul tole-rabil al durerii l reprezint faptul c aceti bolnavi solicit numai 20% din cantitatea de antialgice re-clamat de cei operai clasic (Acalovschi). 2. Mobilizarea postoperatorie se face la cteva ore dup intervenie, ntruct leziunile peretelui ab dominal nu oblig pacientul la un repaus prelungit i nu creeaz disconfort la micri. Acest fapt contribuie i la reducerea duratei ileusului postoperator, precum i la diminuarea riscului accidentelor tromboembolice. 3. lleusul postoperator este de scurt durat (12-36 ore), astfel nc t pacien ii i reiau la scurt timp alimentarea pe cale oral i nu sunt necesare perfuzii prelungite ca n chirurgia clasic . 4. Riscul eviscera iilor este exclus, iar supura iile pl gii sunt cu totul excep ionale, de mic in tensitate i de scurt durat. 5. TTeJucficiul estetic este minim, fapt deosebit de important dac inem seama c un mare procentaj dintre pacieni este de sex feminin. Multiple incizii mici de 10-15 mm sunt din punct de vedere cosmetic de preferat unei incizii mari, practicat n chirurgia tradiional. 6. Riscul eventraiilor este de asemenea nesemnificativ. Posibilitatea apariiei unor puncte herniare exist doar n cazurile n care unul dintre punctele de implantare a trocarelor a fost lrgit pentru a se extrage diversele organe (vezica biliar cu calculi voluminoi, rinichiul, splina etc.). 7. Incidena aderenelor postoperatorii este extrem de sczut. Cuschieri semnaleaz c cei ce au laparotomizat pacieni crora li s-a practicat cu mai mult timp n urm o colecistectomie laparoscopic, au fost impresionai de lipsa aderenelor. Constituirea aderenelor este posibil atunci cnd s-au aplicat tuburi de dren sau dup procese inflamatorii acute. Dar ele nu au caracterul haotic si extensiv al celor din chirur-

gia deschis (sunt mult mai focalizate i ordonate), iar aderenele viscero-parietale lipsesc. n consecin, semnifica ia lor clinic este minor (Ph. Mouret). 8. Timpul de spitalizare este foarte redus. Multe dintre interven iile simple se preteaz la a a-zisa chirurgie de o zi , dar bolnavii externa i intr n supravegherea medicului de familie. Deoarece la noi aceast conduit nc nu este posibil, este de preferat s se rein pacienii din localitate 2-3 zile, iar cei din alte localit i 5 zile. 9. Reintegrarea n munc se face de asemenea n foarte scurt timp. Vitale analizeaz dou loturi: 104 pacieni operai n Frana i 84 operai n SUA. n dou s pt m ni, starea de disconfort postope rator s-a remis complet la 73% dintre francezi i la 93% dintre americani. ase pacien i, muncitori n construc ii, cu munc fizic grea, s-au reintegrat n activitate dup o s ptmn. 10. n final, preul de cost considerat n ansamblul tratamentului este mai sc zut n raport cu chirurgia clasic . Nu se poate nega ns impactul economic pe care l reclam pentru start procedeul laparoscopic: instruirea chirurgilor i achiziionarea echipamentelor i instrumentelor. Dar reducerea medicaiei, a pansamentelor, a perioadei de

spitalizare post-operatorie i a complicaiilor postoperatorii permite o rapid amortizare a cheltuielilor ini iale i obinerea unei vindec ri mai puin costisitoare. Ast fel, n SUA colecistectomia laparoscopic este mai ieftin cu 700 $ dec t cea clasic (Gadacz). La noi, ntr-un studiu realizat de Dragomirescu i colaboratorii n 1994, pe dou loturi a c te 50 de pacieni, rezult c la cei colecistectomiza i laparos copic costul a fost cu 81 000 lei mai ieftin dec t la cei opera i clasic. Din cele expuse mai sus, reiese n mod convin-gtor c nu este o simpl metafor atunci cnd se afirm despre chirurgia laparoscopic c este o chirurgie de catifea". Dar nu numai avantajele pentru pacient, ci i cele pentru societate au fcut ca procedeul laparoscopic s fie preferat att de ctre unitile spita-liceti, c t i de c tre sistemele guvernamentale. lat de ce n 1992 n SUA, din cele aproape 600000 de colecistectomii, 85% s-au efectuat prin procedeul laparoscopic. Se estimeaz c n anul 2000 peste 50% dintre operatiile abdominale vor fi executate n aceast manier (Soper). Conversiunea la operaia deschis Conversiunea este renunarea la tehnica laparo-scopic i continuarea interven iei n maniera con-

216

Noiuni de chirurgie laparoscopic venional, indiferent de motiv i de momentul ope-raiei. Conversiunea poate fi de necesitate i opio-nal. Conversiunea de necesitate Este acea form de conversie n care cauzele impun n mod categoric ntreruperea operaiei laparo-scopice, fr a lsa chirurgului posibilitatea cutrii unei alte solu ii pentru ie irea din impas. 1. Malformaii anatomice sau remanieri inflamatorii nedepistate preoperator, care constituie o contraindicaie major a metodei, ca de exemplu absena congenital a cisticului sau existena unei fistule biliare interne (n special bilio-biliare) fac imposibil aplicarea tehnicii laparoscopice pentru organul respectiv. 2. Incidentele intraoperatorii, ca de exemplu hemoragiile care nu pot fi stpnite prin mijloace la paroscopice, lezarea c ii biliare principale sau a unor organe (splin, colon, duoden etc.), impun con versiunea imediat. Dat fiind caracterul de urgen al unora dintre aceste incidente, trusa de opera ii clasice trebuie s fie ntotdeauna gata preg tit . Nu se va ncepe nici o opera ie laparoscopic fr respectarea acestei reguli, pe c t de elementar , pe att de important. 3. Defec iunile tehnice care nu se pot remedia n timp util fac de asemenea imposibil continuarea tehnicii laparoscopice. n aceast categorie se ncadreaz mai ales defeciunile n lanul imagistic care produc dispari ia imaginii. Cele ale insuflatorului due la suprimarea camerei de lucru i se soldeaz cu acelai rezultat. Numai defeciunile circuitului de splare/aspirare permit uneori remedieri prin mijloace improvizate. Astfel, aspiraia se poate realiza conectndu-se tubul canulei la un aspirator con ventional, iar splarea prin racordarea canulei la o pung de plastic cu ser fiziologic. Dintre defeciunile survenite la instrumente, noi am consemnat o conversiune n urma ruperii i bloc rii sondei Dormia la nivelul defileului oddian, n timpul extragerii unor calculi coledocieni pe cale transcistic. Conversiunea opional 1. n primul rnd intr n tului. Aunci c nd este un aritmiile se agraveaz, sau care se constat creterea biei, chirurgul este obligat mun acord cu discuie terenul pacien-bolnav cardiac la care un pulmonar cronic la important a hipercar-s ia o decizie de coDac opera ia se afl anestezistul.

n stadiul final i este posibil o accelerare a rit-mului operator, se va opta pentru ncheierea inter-veniei prin tehnica laparoscopic. Dac ns ope-raia reclam o durat important de timp i nu se ntrevd posibiliti de .ameliorare, mult mai ne-leapt este convertirea la operaia deschis . 2. Cea mai dificil decizie se ia n faa unor remanieri inflamatorii masive care creeaz o anato-mie confuz i n a cror adevrat jungl disecia i croiete cu greu drum spre restabilirea" ana-tomiei locale. Aid chirurgul i vede solicitate la maximum priceperea i consider, eel mai adesea, c abdicarea de la principiul chirurgiei miniinvazive este un eec personal. Aceasta este marea cum-pn dintre cunoaterea propriilor limite i cunoa-terea limitelor metodei. Orice supralicitare implic adevratul eec: acela al producerii unor leziunii iatrogene care pot marca viitorul pacientului. n faa acestui rise, orgoliul personal, fie el i profesional, trebuie s cedeze. Cunoaterea limitelor metodei este deci o con-diie esenial: chirurgul trebuie s respecte indica-iile i contraindicaiile i s le adapteze particula-ritilor pacientului. El nu are voie se cedeze ten-taiei generate de entuziasmul pentru procedeele laparoscopice sau presiunilor f cute de pacien i, care due la o extindere periculoas
28 - Tratat dc chirurgic, vol. I

a metodei. In timpul executrii operaiei este necesar s prevad ce consecine ar putea avea perturbarea mecanismelor fiziologice In cazul prelungirii inter-veniei pe terenul asupra cruia acioneaz. n si-tuaiile dificile create mai ales de remanierile inflamatorii, trebuie s se accepte c la ora actual chirurgia laparoscopic este departe de performan-ele chirurgiei tradiionale: ceea ce este dificil pentru chirurgul clasic adeseori este imposibil pentru eel laparoscopist. Dac aceste diferene vor disprea, atunci chirurgia laparoscopic va avea ansa s reprezinte unica alternativ chirurgical, iar conversiunea va trece n istorie. Pn atunci ns, un pro-centaj cuprins ntre 5-10 din intervenii impun re-nunarea la tehnica laparoscopic f r ca aceasta s tirbeasc cu nimic prestigiul unui chirurg sau al unui serviciu chirurgical. In ceea ce privete cunoaterea propriilor limite, ea reprezint un aspect pe cat de delicat, pe att de important: - Un prim rol l joac experien a: a ti unde i cnd trebuie s te opreti este una din calitile eseniale ale unui chirurg. Supralicitarea propriilor posibilit i duce uneori la progres, alteori la de-zastre. De aceea, o experien bogat n chirurgia

217

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL convenional d posibilitatea chirurgului s eva-lueze n mod realist ansele de a rezolva difi-cultile cazului prin procedeul laparoscopic. - Nu mai puin important este buna pregtire tehnic. Analiznd importana curbei de nvare statisticile internaionale arat c majoritatea inci-dentelor s-au produs n prima sut de interven ii, deci n etapa de familiarizare cu procedeul laparoscopic. Acest criteriu este ns relativ, pentru c pe de alt parte primele cazuri sunt riguros selec-tate i astfel riscurile sunt mult mai mici. n ca-zuistica clinicii noastre, la un num r de peste 6700 de intervenii laparoscopice, incidentele majore nu au survenit la prima sut de intervenii (considerate pe operator). Acumularea experienei atrage dup sine abordarea unor cazuri de dificultate crescnd i astfel riscul operator ca i necesitatea conver-siunilor crete n mod proportional. Cum va proceda chirurgul n asemenea situaii n care fiecare milimetru este c tigat cu trud i emoie? Se admite c o disecie care nu progre-seaz n mod semnificativ n decurs de o or are anse mici de reuit. Prelungirea duratei interven-iei trebuie s reprezinte ea nsi un semnal de alarm. Morgenstern comenteaz acest aspect re-comandnd ca dup o durat rezonabil (de exem-plu 2 ore pentru colecistectomie) pe ecranul moni-torului s fie programat s apar nscris cuvntul orgoliu". Aadar cnd tehnica laparoscopic devine o excesiv consumatoare de timp, ea nceteaz de a mai fi benefic pentru bolnav i chirurgul trebuie s decid ntreruperea ei nainte ca potenialul su imprevizibil s se concretizeze ntr-o consternant realitate. Clciul lui Ahile" n chirurgia laparoscopic Fiecare operaie deine un punct vulnerabil, un clc i al lui Ahile". n tiroidectomie este nervul recurent; n colecistectomie i n rezecia gastric este coledocul; n operaiile pelviene este ureterul. n chirurgia laparoscopic el este orgoliul chirurgului (Morgenstern). Opinia potrivit creia conver-siunea reprezint o abdicare nu este numai fals, dar n acelai timp este i extrem de periculoas . Nu chirurgia laparoscopic cu orice pre, ci ale-gerea procedeului adecvat pentru pacient reprezint singura opiune de urmat. Astfel nct n orice si-tuaie-limit, a transforma o operaie laparoscopic ntr-una deschis nu reprezint un eec personal, ci o dovad de maturitate profesional . Aadar conversiunea este n ultim instan o problem de contiin profesional. Sigur c asemenea decizie este dezolant pentru chirurg, ct i pentru pacient, pentru c ea nseamn renunarea la abordul minim, la convalescena lipsit de dureri, la spitalizarea scurt . Dar operatorul nu trebuie s se ambiioneze s ofere ceea ce depete posibi-litile sale i este preferabil s se restrng n li-mitele decente ale prudenei. Mai bine cu o con-versiune mai mult dect cu una prea puin" (Soper) reflecta un mare chirurg laparoscopist. Dar nu numai mentalitatea chirurgului trebuie astfel structurat , ci i aceea a anturajului i chiar a pacienilor. Este imperios necesar s se cultive spiritul rational de nelegere a limitelor metodei: cele 5-10% conversiuni admise nu reflect incapa-citatea endoscopic a chirurgului, ci mai degrab judecata lui sntoas" (Berci). Sau, dup cum apreciaz Teodorescu i Radu, chirurgul care reali-zeaz acest procentaj de conversiuni este mai pupn periculos pentru pacienii si dect unul care foreaz obinerea unui procentaj mai mic cu riscul unor complicapi grave. Bibliografie
1. Acalovschi I., Jurcan A. - Studiu comparativ privind analgezia postoperatorie cu petidin dup colecistectomia convenional, Al 3-lea Congres Soc Rom. ATI. Vol. Rez., Craiova, 1994. 2. Babik B., Berecezhey Z., Fogas J. et al. - The importance of capnometry and pulse oximetry in laparoscopic cholecystectomy. On/osi Hetilap 1993; 134: 1749/1752. 3. Bailey R.W. - Complications of laparoscopic general surgery. In: Surgical laparoscopy. KA Zucker (editor). Qual Med Publ Inc. St. Louis. Missouri 1991: 311-342. 4. Banting S., Shimi G., Van Der Velpen G., Cuschieri A. Abdominal wall lift: low pressure pneumoperitoneum laparo scopic surgery. Surg Endosc 1993; 7: 57-59. 5. Casari A., Salvo J., Calderini E., Valentini G. et al. - Res piratory exchange during laparoscopic and laparotomic cholecystectomy. Minerva Anesthesiol 1994; 60: 81-85. 6. Cho J.M., La Porta A.J., Clark J.R., Schofield M.J. et al. Response of serum cytokines patients undergoing laparo scopic cholecystectomy. Surg Endosc 1994; 8: 1380-1384. 7. Critchley L.A., Critchley J.A., Gin T. - Haemodynamic changes in patients undergoing laparoscopic cholecystec tomy: measurement by transthoracic electrical bioimpedance, Br. J. Anaesth 1993; 70: 681-683. 8. Crozier T.A. - Anesthesiologic aspects of minimally invasive surgery. Zentralblatt Chir. 1993; 118: 573-581. 9. Cuschieri A., Dubois F., Mouiel J., Mouret P.H., Becker H., Buess G., Trede M., Troidl H. - The experience with la paroscopic cholecystectomy. Am. J. Surg. 1991; 161: 385-387. 10. Cuschieri A., Berci G. - Laparoscopic biliary surgery. Blackwell Sci. Publ. Inc. Oxford-London-Edinburgh. 2nd ed. 1992. 11. David D. - Nodul laparoscopic intracorporeal prin nurubare". Rom. J. Gastroenterol., 1996, 5, Supl. 1: Minimally invasive surgery", pag. 45-46. 12. Delaltre B., Testas P., Dubois F., Mouret P.H., Nouaille J.M., Collet D. - Complications des cholecystectomies par vote coelioscopique. propos de 6512 observations. Chirurgie, 1992; 118: 92-102.

218

Noiuni de chirurgie laparoscopic


13. Dragomirescu C, lordache N., Turcu F. et al. - Studiu comparativ al costurilor spitaliz rii pentru colecistectomia laparoscopic cu colecistectomia clasic. Chirurgia, 1995; 44: 9-16. 14. Dragomirescu C. - Chirurgia laparoscopic - actualiti i perspective. Ed. Tehnic , Bucure ti, 1996. 15. Dubois F. - Cholecystectomie coelioscopique. n: Chirur gie digestive par voie coelioscopique. P. Testas, B. DelaTtre (editori). Ed. Maloine, Paris, 1991: 70.102. 16. Duca S. - Chirurgia laparoscopic . Ed. Dacia, Cluj, 1997. 17. Duca S., Puia C, B l O. - Abordul prin hipocondrul drept pentru colecistectomia laparoscopic. Zilele Clujene ale Chirurgiei Hepato-Bilio-Pancreatice ed. a 3-a, Cluj, 19-21 septembrie 1995 (video-film). 18. Dunn D.C, Watson C.J.E. - Disposable guarded trocar and cannula in laparoscopic surgery: a caveat. Br. J. Surg. 1992; 79: 927. 19. Fry W.R., Hirvela E.R. - Gasless laparoscopy - future considerations. n: Casless laparoscopy with conventional instruments. Smith SR, Organ CH jr (editori). Norman Publ. San Francisco 1993: 129-136. 20. Gadacz T.R., Talamini M.A. - Traditional versus laparo scopic cholecystectomy. Am. J. Surg. 1991, 116: 336-338. 21. Graber J.N. - Laparoscopic abdominal surgery. McGrawHill Inc. New York, St. Louis-San Francisco 1993: 7-29. 22. Hill D.L. - The basics laparoscopy. in: Laparoscopic abdo minal surgery. Graber et al (editori). McGraw-Hill Inc. New York-St. Louis-San Francisco, 1993. 7-29. 23. Joris J., Honore P., Lamy. - Changes in oxygen transport and ventilation during laparoscopic cholecystectomy. Anesthesiology, 1992; 77: 1-69. 24. Kitano S., Tomikawa M., Iso Y. et al. - A safe and simple method to maintain a clear field of vision during la paroscopic cholecystectomy. Surg. Endosc 1992; 6: 197-198. 25. Ko S.T., Airan M.C. - Reweiv of 300 consecutive laparo scopic cholecystectomies: development, evolution and re sults. Surg. Endosc. 1991; 5: 103-108. 26. Meinero M., Melotti G., Mouret Ph. - Laparoscopic sur gery. Ed. Masson. Milano-Paris-Barcelona, 1994: 16-27. 27. Morgenstern L. - Achille' heel and laparoscopic surgery. Surg. Endosc. 1995; 9: 983. 28. Mouret PH. - Philosophie de la chirurgie coelioscopique. In: Chirurgie digestive par voie coelioscopique. P. Testas, B. DelaTtre (editori). Ed. Maloine, Paris, 1991: 2-8. Mouret P. - L'espace coelioscopique. in: Chirurgie di gestive par voie coelioscopique. P. Testas, B. DelaTtre (editori). Ed. Maloine, Paris, 1991: 9-16. Mouret Ph. - V-eme anniversaire d'une intervention bi zarre. La cholecystectomie endoscopique. J. Coelio-Chir. 1992; 1: 6-8. Mouret Ph. - Laparoscopic surgery in an evolution of the surgical philosophy? In: Laparoscopic surgery. M. Meinero, G. Melotti, Ph. Mouret (editori). Ed. Masson. Milano-ParisBarcelona, 1994: 1-12. Oshinsky G.S., Smith A.D. - Laparoscopic needles and trocars: an overview of design and complications. J. Laparoendosc. Surg. 1992; 2: 117-125. Reddick E.J., Olsen D., Spaw A., Baird D., Asbun H., O'Reilly M., Fischer K., Saye W. - Safe performance of difficult laparoscopic cholecystectomies, Am. J. Surg. 1991; 161: 377-381. Schoeffler P., Bazin J.E., Fourgeand L. - Anesthesia for laparoscopic surgery. Therapeutische Umschaun 1993, 50: 559-563. Smith STR., Organ CLH J.r. - Gasless laparoscopy with conventional instruments. Norman Publ., San Francisco 1993. 11-32. Soper N.J. - Laparoscopic treatment of gallstones, in: Advan ces in minimally invasive surgery. T.R. Gadacz (editor). World Med Press. New York-Bruxelles 1992. Soper N.J. - Laparoscopic general surgery past, present and future. Surgery. St. Louis 1993; 113: 1-3. T rcoveanu E. - Elemente de chirurgie laparoscopic . Ed. Dosoftei, la i 1996, vol. I. Teodorescu M., Radu D. - ndreptar n chirurgia laparoscopic . Ed. Mirton, Timi oara, 1994. Vitale G.C., Collet D., Larson G.M., Cheadle W.G., Miller F.B., Perissat J. - Interruption of professional and home activity after laparoscopic cholecystectomy among French and American Patients. Am. J. Surg. 1991; 161: 396-403. Williams M.D., Murr P.C. - Laparoscopic insufflation of the abdomen depresses cardiopulmonary function. Surg. Endosc. 1993; 7: 12-16.

29.

30.

31.

32. 33.

34.

35.

36.

37. 38. 39. 40.

41.

219

Tulburri ale homeostaziei

TULBURRI ALE HOMEOSTAZIEI (SINDROMUL DE STRES) (Rspunsul neurohormonal, metabolic, imunologic i celular la agresiune)
D. TULBURE, GABRIELA DROC 1. Introducere 2. Semnalele aferente ale reflexului la agresiune a. Modificrile volumului sangvin circulant efectiv b. Modificrile concentraiilor de oxigen, bioxid de carbon i a ionilor de hidrogen c. Durerea i emoia d. Modificrile substratului e. Temperatura f. Infecpa g. Plaga 3. Integrarea nervos central a reflexului la agresiune 4. Semnalele eferente ale rspunsului la agresiune Structura i mecanismul de agresiune al efectorilor rspun-sului la agresiune a. Rspunsul neuro-endocrin Eferena vegetativ Eferena endocrin Hormoni sub control hipotalamo-hipofizar CRF, ACTH i Cortizol Hormonul somatotrop Hormonii tiroidieni Arginin-vasopresina Gonadotropine Oxitocina Proiactina Opioidele endogene Hormoni sub control vegetativ Catecolaminele (adrenalina, noradrenalina, dopamina) Insulina Glucagonul Renino-angiotensina Aldosteron Peptidele atriale natriuretice Somatostatina Factorii de cre tere insuline-like (somatomedinele) Hormonul paratiroid b. Rspunsul inflamator Cum poate fi descris inflamaia acut prin prisma cu-notinelor actuale? c. Rspunsul celular la agresiune Rspunsul la ocul caloric (heat shock response) Rspunsul la stresul oxidativ Rspunsul de faz acut 5. Modificri fiziopatologice produse de agresiune a. Compensarea cardio-vascular b. Reten ia de ap i sare c. Rspunsul metabolic la agresiune Metabolismul energetic Metabolismul glucidic Metabolismul lipidic Metabolismul proteic d. Procesul de reparaie tisular Faza inflamatorie Faza de epitelizare Faza proliferativ Faza de remodelare e. Imunomodularea 6. Stresul anestezico-chirurgical i morbiditatea postoperatorie a. Chirurgia electiv Perioada preoperatorie Perioada intraoperatorie Msuri care scad efectele agresiunii traumative Msuri care moduleaz rspunsul neuro-endocrin Perioada postoperatorie Durerea Imunosupresia Greaa, vrsturile i ileusul Hipoxemia postoperatorie Tulburri postoperatorii ale somnului Imobilizarea Hipercatabolismul proteic Sonda naso-gastric/tulburri de dren b. Situaiile de urgen Bibliografie

1. INTRODUCERE Organismul uman supravieuiete n mediul n-conjurtor datorit meninerii unui echilibru dinamic, extrem de complex i armonios denumit de Cannon n 1939 homeostazie. n lumina cunotinelor actuale denumirea de stabilitate homeodinamic pare a fi mai adecvat

deoarece sugereaz mai bine caracterul dinamic care reprezint esena acestui fenomen (50, 113). Stabilitatea homeodinamic este supus permanent unor tendine la modificare de ctre fore per-turbatoare intrinseci sau extrinseci denumite stresori sau ageni agresori (29, 50,119). Starea de echilibru dinamic a organismului este meninut prin rspunsuri adaptative, ce cuprind un 221

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL complex de reacii desfurate n scopul contraca-rrii aciunii agenilor agresori i meninerii implicite a stabilitii homeodinamice (29, 50). n sens larg Stresul poate fi, aadar, definit ca o stare de disarmonie sau ameninare a stabilitii homeodinamice. Rspunsul adaptativ la stres poate fi specific unui stresor (agent agresor) sau poate fi generalizat i nespecific. Rspunsul generalizat i nespecific este stereotip i apare, n general, numai dac amploarea ameninrii asupra homeostaziei depete anumite limite (131). Noiunea actual de stres este rezultatul evolu-iei conceptului n ultimele dou milenii i jumtate (29, 118, 119). Heracleitus a fost primul care a sugerat c sta-rea static, neschimbat, nu reprezint o condiie natural, capacitatea de schimbare fiind intrinsec tuturor lucrurilor. Empedocles a propus, scurt timp mai trziu, ideea c toate elementele i calitile se gsesc n opoziie sau asociere dinamic unele cu altele, armonia dintre acestea fiind condiia nece-sar pentru supravieuirea organismelor vii. O sut de ani mai tziu Hippocrates considera starea de sntate ca o balan armonioas a ele-mentelor i calitilor vie ii, iar boala ca o disarmonie a acestora. Termenii de discrasia" i idio-sincrasia,, sunt deriva i din conceptul hipocratic despre sntate i boal, nsemnnd, respectiv, amestecul deficitar sau special al acestor elemente. Hippocrates sugereaz c forele disturbatoare ce produc disarmonia sunt provenite din surse natu-rale, iar forele adaptative sunt de asemenea de origine natural . n acest fel a fost introdus conceptul Natura este vindectorul bolii" regsit mai trziu la romani sub forma Vis medicatrix naturae. n timpul Renaterii, Thomas Sydenham, extin-de conceptul hipocratic al bolii ca disarmonie pro-dus de forele perturbatoare, remarcnd faptul c rspunsul adaptativ gnerat de aceste forte poate fi i el capabil de producerea unor modificri pato-logice. La sfritul secolului al XlX-lea, Claude Bernard introduce notiunea de milieu interieur" i stabilete principiul echilibrului intern dinamic. Walter Cannon propune la nceputul secolului al XX-lea noiunea de homeostazie pe care o defi-nete ca un proces fiziologic coordonat care men-tine majoritatea strilor de echilibru n organisme". El extinde conceptul homeostatic att la parametrii emoionali ct i la cei fizici. Cannon descrie de asemenea fight or flight reaction i face legtur ntre rspunsul adaptativ la stres i secreia i ac-tiunea catecolaminelor. 222 In anii 30 Hans Selye impune termenul de stress, preluat din fizic, pentru a descrie aciunea mutual a forelor, ce are loc la nivelul oricrei sec-iuni a corpului. Selye emite de asemenea ipoteza c fenomenele psihologice i fiziologice ce apar la bolnavul critic reprezint cdnsecinele aciunii cres-cute i prelungite a rspunsurilor adaptative. El nu-mete aceast stare General Adaptation or Stress Sydrome i stabilete cu claritate c nu toate strile de stres sau ameninare a homeostaziei sunt no-cive. Strile de schimbare a homeostaziei, contro-labile i de mic amploare, pot fi percepute ca plcute i excitatorii, constituind stimuli pozitivi n dezvoltarea intelectual (eustress). Situaiiie severe i incontrolabile induse de factori psihologici sau fizici conduc la o stare patologic franc (distress). In 1932, Cuthbertson descrie pentru prima data rspunsul metabolic la agresiune, caracterizat prin balana azotat negativ. El mparte rspunsul metabolic la agresiune n dou faze, faza ebb, carac-terizat prin scderea activitii metabolice i faza flow caracterizat prin creterea ratei metabolice, a temperaturii i a pierderilor azotate. La nceputul deceniului ase, Moore aduce noi precizri referitoare la modificrile neuro-endocrine posttraumatice. El identific patru faze: faza ca-tabolic, faza de inversiune, faza anabolic i faza de ctig n greutate i demonstreaz creterea concentraiei de hormoni de contrareglare i sc-derea concentraiei de insulin n timpul fazei ca-tabolice i creterea concentraiei de insulin i revenirea hormonilor de contrareglare la nivelul concentraiei de baz n timpul fazei anabolice (84, 85). n decursul timpului, modificrile adaptative pro-vocate de agen ii agresori au purtat diferite denu-miri: Maladie postoperatoire - Leriche, Strauss Syndrome Selye, Vegetativ Gesamtumschaltung -Hoff, Rspuns la trauma Moore, Reac ie siste-mic postagresiv Teodorescu-Exarcu (8, 29, 54, 85, 13, 130). Att traumele accidentale ct i interveniile chirurgicale elective sunt identice n ameninarea fiziopatologic pe care o reprezint. Cu toate c agresiunile sunt diferite de la un pacient la altul, ca mod de instalare, num r de organe implicate i amploare, rspunsul biologic este similar. Stresorii (agenii agresori) fizici i emoionali de-claneaz rspunsuri centrale i periferice desf-urate n scopul meninerii stabilitii homeodinamice.

Tulburri ale homeostaziei Central se produce o facilitare a c ilor neuro-nale ce mediaz funciile de trezire, alerta, vigilen-a, cognitive i de concentrare a ateniei la agre-siunea respectiv, n acelai timp realizndu-se inhibiia cilor neuronale ce deservesc funciile vegetative - alimentaia i reproducerea. Modificrile periferice apar n principal cu scopul promovrii redistribuiei adaptative a energiei. Oxi-genul i substratul energetic sunt dirijate ctre sistemul nervos central i ctre locurile agresionate din organism. Creterea tonusului cardio-vascular conduce la creterea presiunii arteriale i ritmului cardiac. Creterea ratei respiratorii, glucogeneza i lopoliza produc disponibiliti sporite pentru substrat vital. Restrngerea periferic a creterii i reprodu-cerii economisete energia ce poate fi folosit mai avantajos pentru realizarea rspunsului adaptativ optim (54, 82). Aceste r spunsuri sunt indispensabile revenirii la normal i deci supravieuirii, amploarea lor fiind proporional cu intensitatea, durata i natura in-juriei. n absena unor agresiuni majore traumatice, septice, sau a inani iei modific rile produse de agenii agresori asupra homeostaziei sunt de mic amploare, rspunsul organismului fiind direcionat n sensul unei reglri fine i integrative a funciilor fiziologice pentru restabilirea echilibrului. n prezena unor agresiuni majore traumatice, infecioase, sau a inaniiei, ameninarea asupra sta-blitii homeodinamice este de amploare crescut, determinnd apariia unui rspuns stereotip, gene-ralizat i nespecific avnd ca scop restabilirea sta-bilitii cardio-vasculare, meninerea aportului tisular de oxigen, mobilizarea de substrat energetic, vin-decarea plgii i minimalizarea durerii (2). Rspunsul adaptativ optim depinde nu numai de capacitatea de a rspunde rapid la stimuli, ci, n egal msur, de abilitatea de a activa elementele contrareglatoare, care mpiedic un rspuns exage-rat. Fr controlul acestor elemente restrictive rs-punsul la agresiune i pierde calitatea adaptativ i poate produce modificri patologice severe. Una dintre cele mai dificile probleme cu care se confrunt medicul reanimator este diferen ierea unei reacii adaptative benefice de una exagerat, prin definirea punctului n care un rspuns pozitiv cu efecte favorabile devine o autoagresiune (41, 54, 119). n practic se consider c reacia exagerat de rspuns a organismului apare atunci cnd agresiu-nea este de asemenea amploare nct supravie-uirea este imposibil fr intervenie medical. Aceast realitate poate fi ilustrat prin cteva exemple.n situaia n care o persoane tnr, care a suferit un traumatism sever, cu fractura de femur i pelvis, este tratat conservator, exist un mare pericol de moarte sau, n eel mai bun caz, vinde-carea este de foarte lung durat. Dac n aceeai situaie este aplicat un tratament chirurgical adec-vat sub anestezie i terapie intensiv modem, rspunsul organismului va fi aproape nedetectabil, iar vindecarea se produce ntr-un timp semnificativ mai scurt. Un alt exemplu este reprezentat de un pacient traumatizat care a pierdut o parte din volumul sangvin. Dac restabilirea volumului circulant i tratamentul chirurgical sunt aplicate imediat, siste-mele de aprare nu au posibilitatea s acioneze exagerat i distructiv. Cantitatea maxima de snge pe care un individ poate tolera s o piard fr intervenie medical, se situeaz probabil undeva ntre 1000-1500 ml i este aproape imposibil ca ci-neva s supravieuiasc la pierderea unor cantiti mai mari de snge fr repleie volemic adecvat. Infecia poate constitui un alt exemplu. Este evident faptul c simpla prezen a germenilor micro-bieni n sngele circulant (bacteriemie, viremie etc.) nu este periculoas. Germenii microbieni devin periculosi din cauza eliberrii unor substante toxice care activeaz sistemele de aprare ale organismului, care, la rndul lor, n anumite condiii, pot distruge nu numai germenul dar i o parte a masei celulare normale a organismului. Toate aceste observaii atest realitatea unanim acceptat n prezent c numai cunoaterea tuturor aspectelor rspunsului la agresiune i aplicarea n timp util a mijloacelor moderne de terapie intensiv permit supravieuirea pacienilor cu boli extrem de severe, sau efectuarea cu succes a unor intervenii chirurgicale extensive (8).

2. SEMNALELE AFERENTE ALE REFLEXULUI LA AGRESIUNE De i n mod simplist se consider c modi-ficrile adaptative sunt consecina agresiunii per se, n prezent a devenit evident faptul c ansamblul general al rspunsului organismului la agresiune (stresul) este rezultatul unui complex de reflexe fiziologice initiate de aspecte specifice ale agresiunii. Fiecare din aceste aspecte ale agresiunii poate fi considerat un stimul ce iniiaz un reflex (7).

223

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL Stimulii acioneaz asupra unor receptori spe-cializai, care au calitatea s i transforme n impuls nervos, forma prin care informaia este transmis spre sistemul nervos central (54). Stimulii sunt alterri ale stabilitii homeodina-mice, produse de un agent agresor, ce pot fi n-registrate de receptori specifici localizai periferic i central. Aceti receptori transform stimulul n sem-nale aferente (input) ce sunt transmise la nivelul sistemului nervos central pe ci neuronale speci-fice. La nivelul sistemului nervos central semnalele aferente sunt integrate i prelucrate, determinnd producerea unui complex de semnale eferente (output). Semnalele eferente determin stimularea sau inhibiia eliberrii a numeroi efectori neuro-endocrini i inflamatori ce produc modificri fiziolo-gice n scopul corectrii perturbrii homeostaziei (fig. 1) (54, 118, 131).
PERTURBAREA RECEPTOR INPUT

este sesizat de aceti receptori. De aceea insu-ficiena de pomp sau sechestrarea de lichide n spatele unei obstrucii (pneumotorax n tensiune, tamponad cardiac, ciroz) determin un VSCE mai mic dec t voiumul -circulant total. Chiar i atunci cnd voiumul circulant total este crescut, ca n insuficiena cardiac, VSCE sesizat de receptorii de joas i nalt presiune este sczut, ceea ce determin meninerea reteniei de ap i sare i a rezistenei vasculare crescute (119). ScdereaVSCE determin reducerea activitii baroreceptonlor manifestat prin pierderea inhibitiei tonice. Semnalele aferente de la baroreceptori produc inhibiie tonic asupra eliberrii mai multor hormoni i indue activarea sistemului nervos central i a sistemului nervos vegetativ. Aferenele de la baroreceptori sunt transmise prin nervul vag, prin tractusul solitaris al bulbului i formaia reticulat a

CORECTAREA

HOMEOSTAZIEI

Fig. 1 - Reacia de agresiune - rspuns nespecific, generalizat (118).

Stimulii primari ai reflexelor neuro-endocrine sunt: a. Modificrile volumului sangvin circulant efectiv Aproape toate injuriile sunt caracterizate prin scderea volumului sangvin circulant efectiv" (VSCE). Hemoragia, sechestrarea de volum plasmatic (ca n deshidratare, pierderi n spaiul trei, sau arsuri) i inabilitatea sngelui de a circula (ca n insuficiena cardiac, tamponad sau embolie pulmonar) sunt scenarii tipice pentru acest stimul. Scderea VSCE este sesizat de baroreceptorii de joasa presiune din atrii, influenai de modific-rile volumului atrial i de baroreceptorii de nalt presiune localiza i n aort, arterele carotide i arterele renale sensibile la modificrile de presiune arterial. VSCE i voiumul sangvin total nu sunt identice, voiumul circulant total devenind efectiv numai dac

trunchiului i hipotalamusului. Reducerea activitii baroreceptonlor determin stimulare neuro-endo-crin, care include secreia de angiotensin I! (All), via renin, secreia de aldosteron via All i ACTH, secreia de glucagonn via epinefrin i reducerea secreiei de insulin prin efect epinefrinic. Scderea VSCE sesizate de baroreceptorii de la nivelul aparatului juxtaglomerular renal determin de asemenea secreia de renin i formarea ulte-rioar de angiotensin i secreia de aldosteron (50). Pierderea inhibitiei tonice a baroreceptonlor me-diaz de asemenea stimularea ritmului cardiac, creterea contractilitii miocardice i vasoconstric-ie prin creterea activitii simpatice i scderea activitii parasimpatice (50). Rspunsurile neuro-endocrin i vegetativ initiate de scderea VSCE sunt proporionale cu mrirea deficitului. Rspunsul este mai mare la o pierdere de 20% din VSCE dec t la o pierdere de 10%.

224

Tulburh ale homeostaziei Rspunsurile neuro-endocrine i cardio-vasculare au un maxim de efect compensator la o pierdere de volum sangvin de 30-40%. Scderea ulterioar a volumului sangvin nu mai poate fi compensat i apare hipotensiunea arterial (54). b. Modificrile concentraiilor de oxigen, bioxid de carbon i a ionilor de hidrogen Modificrile concentraiilor de oxigen, bioxid de carbon i a ionilor de hidrogen iniiaz rspunsuri neuro-endocrine, pulmonare i cardio-vasculare de-clanate prin activarea chemoreceptorilor periferici. Chemoreceptorii periferici sunt formaiuni de 1-2 mm compuse din esut bine vascularizat (celule glomus) cu coninut dopaminergic, ce sunt locali-zate la nivelul glomusului carotidian (receptori pri-mari) i la nivelul arcului aortic. n mod normal aceti receptori nu sunt activai. Celulele glomusului carotidian sunt activate n principal de reducerea concentraiei de oxigen i n mai mic msur de creterea presiunii pariale a CO2 i de creterea concentraiei ionilor de hidrogen. Chemoreceptorii rspund eel mai rapid la o pre-siune parial a oxigenului mai mic de 50 mmHg. Activarea chemoreceptorilor produce o stimulare a hipotalamusului i a componentei vasculare a sistemului vegetativ simpatic, ce determin tahicar-die i creterea contractilitii miocardice. Cei mai importani chemoreceptori centrali sunt situai la nivelul bulbului ventral, sunt nconjurai de lichidul cefalo-rahidian i sunt sensibili la modifi-crile PCO2 i pH-ului. Activarea chemoreceptorilor centrali stimuleaz centrul respirator, producnd creterea ritmului respirator. Hipovolemia este nsoit de tahipnee da-torit scderii VSCE, care activeaz chemoreceptorii prin reducerea fluxului sangvin. Activarea chemoreceptorilor, produs de scde-rea PaCO2, este potenat de hipercapnie i aci-demie. Activarea chemoreceptorilor se produce i de ctre prostaglandinele i kininele circulante i de-termin reflexe complexe mediate de aferenele va-gale i simpatice (50). c. Durerea i emoia Durerea i tririle emoionale sunt caracteristice agresiunii i conduc la activarea sistemului neuro-endocrin. Durerea acioneaz prin proieciile fibrelor noci-ceptive periferice n sistemul nervos central deter-minnd stimularea talamusului i hipotalamusului. Trihle emo ionale sunt produse de percepia sau pericolul injuriei, care, prin intermediul ariilor limbice centrale, produ'c un rspuns emotional ma-nifestat sub forma de furie, team sau anxietate. Aceste modificri emoionale stimuleaz reflexe neuroendocrine prin proiecii de la sistemul limbic, hipotalamus i nuclei ai trunchiului cerebral. Att durerea ct i tririle emoionale produc creterea secreiei de vasopresin, ACTH, opioizi endogeni, catecolamine, cortizol, aldosteron i mo-dificri ale activitii sistemului nervos vegetativ. n acest fel se explic rspunsul fight or flight descris de Cannon (7, 29, 131). Durerea i tririle emoionale sunt elemente care justific diferena dintre efectele injuriei produse n stare de contien i injuria produs la bolnavul sub anestezie. Att durerea ct i tririle emoionale sunt ma-nifestri ce trebuie controlate i combtute, deoare-ce produc reacii distructive la nivelul macroorga-nismului (23). d. Modificrile substratului W\od'rf\car\\e concen\ra\\e\ de g\ucoza p\asrr\a\\c reprezint alterarea primar a substratului ce activeaz reflexele neuro-endocrine. Concentraia plasmatic de glucoz este sesizat de receptorii localizai n hipotalamus (nucleul ventro-medial) i pancreas. Scderea concentraiei de glucoz plasmatic stimuleaz eliberarea de catecolamine, hormon so-matotrop, cortizol, ACTH, betaendorfin i vaso-presin prin ci centrale (hipotalamus i sistem nervos vegetativ) i stimuleaz eliberarea de glu-cagon prin ambele c i, central (hipotalamus i sistem nervos vegetativ) i periferic (activarea di-rect pancreatic). n acelai timp secreia de insu-lin este inhibat pe cale central (sistem nervos vegetativ) i de c tre pancreas nsui (8, 54). Modificarea concentraiei plasmatice individuale a unor aminoacizi determin modificri ale secreiei unor hormoni prin intermediul unor receptori celulari membranari specifici. De exemplu arginina stimu-leaz puternic secreia de insulin i glucagon, iar leucina stimuleaz numai secreia de insulin. Creterea concentraiilor focale ale unor aminoacizi produce creterea activitii factorilor de cretere la nivelul plgii. Metabolismul intracelular al aminoaci-zilor pare a avea de asemenea un rol important 225

29 - Tratat dc chirurgic, vol. I

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA (54). Aminoacizii exercit un rol important Tn rs-punsul neuro-endocrin i datorit faptului c sunt compui de origine pentru sinteza unor hormoni i neuromediatori (8). e. Temperatura Modificrile temperaturii centrale sunt sesizate n aria preoptic a hipotalamusului i conduc la modificarea secreiei mai multor hormoni: ACTH, cortizol, adrenalin, hormon somatotrop, aldosteron, tiroxin. Temperatura central se poate modifica n urma schmbrii temperaturii mediului ambiant ca rezultat al pierderii integritii barierei termale tegumentare (arsuri), ca rezultat al scderii fluxului sangvin hepatic (hipovolemie), sau ca urmare a vasoconstric-iei (hipovolemie) sau vasodilataiei (sepsis) perife-rice. Modificrile temperaturii ambiante stimuleaz reflexele neuro-endocrine fie direct, fie prin modificarea temperaturii centrale (7, 39, 54). f. Infecia Infec ia reprezint un stimul puternic al refle-xelor neuro-endocrine. Prin intermediul endotoxi-nelor sau exotoxinelor germenii microbieni, activea-z initial citokinele proximale proinflamatorii (TNF, IL-1, II.-6, IL-8) care la rndul lor activeaz celelalte elemente umorale i celulare ale rspunsului in-flamator sistemic (sepsis). Prin reeaua complex de mediatori primari i secundari infecia declan-eaz direct sau indirect reflexele neuro-endocrine (2, 39, 117). g. Plaga Plaga, chiar i n absena infeciei, produce o activare a inflamaiei, proces care implic sistemele de aprare ale organismului. Mediatorii elibera i prin activarea sistemului imunitar inflamator (cito-kine i ali mediatori) au capacitatea s produc efecte la distan asupra unor organe i s de-claneze reflexe neuro-endocrine. Mrimea plgii este n relaie direct cu dimensiunile manifestrilor rspunsului sistemic al organismului (110). n circumstane clinice stimulii generatori ai reflexelor neuro-endocrine apar rar izolai. Injuria se prezint mult mai frecvent ca o combinaie a di-feritelor tipuri de stimuli care pot aciona n acelai timp, sau pot interveni n succesiune n momente diferite ale evoluiei bolnavului. n acest context 226 r spunsul la agresiune reprezint o sumare a aciunii diferiilor stimuli, care adesea este diferit de rspunsul la un singur stimul. Rspunsul la un stimul ulterior poate fi mai mare dect rspunsul initial (procesul de potep are). Mecanismul prin care apare potenarea este nc puin neles, dar n cazul axei hipotalamo-hipofizare sunt necesare 60-90 de minute pentru a fi stopat pentru 24 de ore inhibiia feed-back a cortizolului. A fost descris de asemenea potenarea fiziologic pentru cortizol i catecolamne ca rspuns la hemoragii secven-iale, operaii succesive i hipoxie. Potenarea rs-punsului la temperatura a fost observat pentru se-creia de ACTH, cortizol i AVP (arginin-vasopre-sin). Deci, rspunsul neuro-endocrin initial poate modifica rspunsurile generate ulterior de ali stimuli, situaie frecvent ntlnit n evoluia bolnavului critic n terapia intensiv (39, 50).

3. INTEGRAREA NERVOS CENTRAL A REFLEXULUI LA AGRESIUNE Datorit faptului c rspunsul neuro-endocrin la agresiune, dei este indus de mai multe categorii de stimuli, se prezint remarcabil de constant, s-a presupus c exist un sitem specific pentru coordonarea sa. Identificarea unora dintre efectorii biochimici ai rspunsului la injurie i a locurilor din sistemul nervos central unde aceste substane informationale" sunt produse i eliberate susin aceast ipotez (29). Cele dou componente principale identificate ale rspunsului general la agresiune sunt: cortico-tropin-releasing hormone (CRH) i locus ceruleus norepinephrine/autonomic (sympathetic) nervous system (LC/NE sistem simpatic) (27). Sistemul CRH este larg rspndit la nivel cerebral, dar este eel mai bine reprezentat n nucleul paraventricular (PVN) al hipotalamusului. Admi-nistrarea experimental, intraventricular de doze moderate de CHR declaneaz rspunsuri fiziolo-gice i comportamentale adaptative identice cu cele din timpul stresului: activarea axului hipofizo-suprarenal i activarea sistemului nervos simpatic, responsabile de creterea presiunii arteriale, de apari ia tahicardiei i de producerea de glicoliz (44, 82). Sistemul LC/NE sistem simpatic este localizat n trunchiul cerebral. Activarea lui determin elibera-rea de noradrenalin dintr-o retea de neuroni ce-

Tulburri ale homeostaziei rebrali extrem de dens ducnd la creterea vi-gilenei i anxietii. Clasic, segmentul simpatic al sistemului nervos vegetativ este considerat asociat cu asigurarea unui rspuns adaptativ avantajos n timpul situaiilor de agresiune prin intermediul efec-torilor si periferici: nervi simpatici i medulara suprarenal. n realitate sistemul parasimpatic este str ns legat functional de sistemul simpatic i particip de asemenea la rspunsul la agresiune, inhibiia sa producnd efecte similare cu activarea simpatic (22). Functional, CHR i LC-NE/sistem simpatic par a fi legate printr-un circuit reverberator de feed-back pozitiv, activarea unuia tinznd s-l activeze i pe cellalt. Contextul neuro-anatomic pentru aceste in-teraciuni este foarte complex. Exist proiecii ale neuronilor secretani de CRH din nucleul paraven-tricular lateral (PVN) spre sistemele simpatic i de alert din creierul posterior. De asemenea exist proiecii ale fibrelor catecolaminergice din LC-NE/ sistem simpatic prin tractul ascendent noradre-nergic spre nucleul paraventricular lateral din hipo-talamus (fig. 2). Pe lng interac iunile dintre ele, cele dou sisteme rspuns n acela i fel la mai muli mo-dulatori neuro-chimici. Astfel serotonina, acetilcolina sunt excitatori pentru neuronii nucleului paraventricular lateral/CRH i LC-NR/sistem simpatic, pe cnd neurotransmisia gabaergic, opioidergic i glucocor-ticoizii inhib ambiii centri (82). Proiec iile neuronilor CRH din nucleul paraventricular lateral spre neuronii care conin proopiomelanocortin din nuGLUCOCORTICOIZI

cleul arcuat produc eliberare de corticotropin i betaendorfine, fiecare din acestea putnd inhiba eliberarea de CRH din nucleul paraventricular. Nucleul paraventricular/CRH i LC-NE/sistem simpatic sunt, de asemenea, autoreglate de ctre CRH i de ctre inhibiia mediat de receptorii adrenergici de tip alfa. Numeroase neuropeptide i substane informa-ionale, modific activitatea celor doi centri. Astfel, arginin-vasopresina acioneaz sinergic cu CRH n eliberarea de corticotropin i beta-endorfine din hipofiza anterioar i hipotalamus, stimuleaz sistemul LC-NE/sistem simpatic i amplific efectele centrale comportamentale ale CRH. Peptidele opio-idergice legate de dinorfin i CRH au aciuni re-ciproce, CRH stimulnd secreia de dinorfin i dinorfina inhibibnd secreia de CRH. n plus, di-norfina 17 inhib semnificativ ac iunile activatoare ale CRH i LC-NE/sistem simpatic. Cele dou componente majore ale rspunsului la agresiune interacioneaz i cu alte elemente ale sistemului nervos central. Sunt activate n acest fel trei sisteme majore care, n replic, influenteaz activitatea sistemului de stres". - Sistemele dopaminergice, mczooortical i mezo-limbic, sunt activate de LC-NE/sistem simpatic. Primul inerveaz cortexul prefrontal, regiune corti-cal implicat n fenomenul de anticipate i funcie cognitiv. Cel de al doilea este strns legat de nucleus accumbens, care deine rolul principal n fenomenul de motivaie, ntrire.
ADRENALIN

SISTEMELE MEZOCORTICAL, MEZOLIMBIC, COMPLEX AMIGDAL-HIPOCAMP

NORADRENALIN

Fig. 2 - Integrarea nervos-central a rspunsului la agresiune.

227

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL - Complexul amigdal-hipocampus este activat n timpul stresului prin neuronii noradrenergici cu originea n trunchiul cerebral LC-NE/sistem simpatic sau de ctre stresorul emotional" (ex. teama condiionat) generat n cmpurile subcorticale de stocare a memoriei. Activarea amigdalei de c tre LC-NE/SS este important pentru salvarea i analiza emoional a informaiei referitoare la agentul agresor (stresor), dac acesta este de natur emoional i pentru stimularea activitii PVN-CRH i LC-NE/SS. Hipocampus are rolul major inhibitor asupra activitii amigdalei i sistemului PVN-CRH. - Activarea neuronului CRH n PVN determin activarea neuronilor arcuai proopiomelanocortinici, care trimit proiecii spre PVN, trunchiul cerebral i arii corticale n scopul contrareglrii neuronului PVN i activit ii LC-NE/SS, prin producerea analgeziei de stres i modificarea tonusului emotional (29, 82, 131). - Sistemele responsabile pentru reproducere, cretere i imunitate sunt direct legate de sistemul de stres", fiecare fiind profund influenate de efectorii rspunsului la stres. Reproducerea este inhibat la toate nivelurile, de ctre componentele axului hipotalamo-hipofizo-suprarenal. Astfel, CRH suprim neuronul LHR (Luteinizing Hormone Realising) al nucleului arcuat al hipotalamusului, fie direct, fie prin beta-endorfin. Pe de alt parte, glucocorticoizii exercit efecte in-hibitorii la nivelul neuronului LHR, la nivel gonado-trop hipofizar i la nivelul gonadei nsi determi-nnd rezistena esuturilor int la steroizi sexuali. Creterea este de asemenea inhibat la mai multe niveluri. Prelungirea activ rii sistemului de stres determin suprimarea secreiei, crescute initial, de hormon somatotrop (STH) i inhibiia aciu-nii somatomedinei C i a altor factori de cretere pe esuturile efectoare. Mecanismele poteniale prin care este inhibat secreia de STH de ctre stres sunt: creterea secreiei de somatostatin i aciu-nea direct a glucocorticoizilor (82). Un fenomen corolar la suprimarea axei creterii este inhibi ia axei tiroidiene prin scderea produc-iei de hormon stimulator tiroidian, care inhib conversia tiroxinei, relativ inactiv n triiodotironin, care este mult mai activ la nivelul esuturilor periferice. Mecanismul exact al acestor fenomene rmne nc neclar, dar ambele pot fi produse de creterea nivelelor de glucocorticoizi i servesc la conservarea energiei n timpul stresului (82, 131). Sistemul de stres modific i rspunsul inflama-tor-imun. Glucocorticoizii modific traficul i funcia leucocitelor, scad produc ia de citokine i inhib

efectele lor asupra esuturilor efectoare. Pe de alt parte elemente ale sistemului inflamator exercit efecte stimulatoare pe axa hipotalamo-hipofizo-suprarenal nchiznd o bucl de feed-back ne-gativ. Aceste efecte stimulatoare sunt produse de citokinele inflamatorii IL-1 i IL-6, TNF sau de unele eicosanoide i PAF i se materializeaz prin cre-terea secreiei hipotalamice de CRH. Nu este nc pe deplin clarificat care dintre efecte sunt endocrine i care sunt paracrine. Existena de ci nervoase citokinergice i implicarea local a eicosanoidelor i PAF n secreia de CRH sunt certe. Au fost su-gerate i efecte directe ale mediatorilor inflamaiei pe secreia hipofizar de corticotropin i pe se-creia glicocorticoid suprarenal (1, 131).

4. SEMNALELE EFERENTE ALE RSPUNSULUI LA AGRESIUNE Ramura eferent a rspunsului reflex la injurie este format din multiple verigi care pot fi grupate n trei categorii majore de rspunsuri: rspuns neuro-endocrin, rspuns inflamator (rspuns al mediatorilor) i rspuns celular (118, 119). Rspunsul neuro-endocrin. Rspunsul vegetativ 228

i rspunsul hormonal sunt generate n regiunile vegetative ale trunchiului cerebral i respectiv axa hipotalamo-hipofizar. Stimulii plecai din aceste re-giuni modific activitatea sistemului nervos vegetativ (componenta simpatic i parasimpatic ) i secreia hormonal (89). n strile postagresive s-a constatat o cretere a titrului de hormoni de contrareglare (hormoni anti-insulinici): cortizol, glucagon i catecolamine. Nivelul concentraiei de insulin este i el crescut, dar nu suficient pentru a preveni apariia hiperglicemiei. Concentraiile de hormon somatotrop (SH), aldoste-ron i arginin-vasopresin (AVP) sunt de asemenea crescute n perioada postagresiv (27). Hormonii eliberai pot fi mprii n hormoni a cror secreie este sub control primar hipotalamo-hipofizar (cortizol, tiroxin, hormon somatotrop i vasopresin) i hormoni a cror secreie este sub control primar vegetativ (insulin, glucagon, catecolamine). Rspunsul inflamator este generat de nume-roase peptide mici (factori endoteliali, citokine, auta-coizi etc.) eliberate de la nivelul zonei de injurie, care au rol local, autocrin sau paracrin. Acest rspuns generat local, capt dimensiuni sistemice datorit ac iunilor multiple, la distan, realizate n

Tulburh ale homeostaziei special de citokine. Datorit acestui fapt rspunsul poart n prezent denumirea de rspuns inflamator sistemic. Mediatory inflamatori interacioneaz cu hormonii neuro-endocrini ntr-o manier complex, care este nc incomplet elucidat. Rspunsul celular. Pe lng modificrile com-plexe ce se produc la scara ntregului organism, stresul induce i o serie de modificri celulare i moleculare, care fac parte integrant din rspunsul la agresiune. Structura i mecanismul de aciune al efectorilor rspunsului la agresiune Hormonii secretai de glandele endocrine, auta-coizii i monochinele produse de esuturi i celule inflamatorii, precum i neuromediatorii eliberai de la nivelul terminaiunilor nervoase vegetative pot fi grupai dup structura chimic n: - acizi grai derivai de colesterol (cortizol, aldosteron, testosteron) sau de acid arahidonic (prostaglandine, leucotriene); - polipeptide (insulin, glucagon, hormonul luteinizant, vasopresina, interleukine, TNF, interferoni, endoteline); - dehvai de aminoacizi (tiroxina, adrenalina, noradrenalina, dopamina, serotonina, histamina). Structura chimic a acestor substane determin mecanismul prin care ele i exercit ac iunea. Toate aceste substane implicate n rspunsul eferent la agresiune i desfoar aciunea la nivel de efector prin intermediul unor receptori celulari situai, fie pe membrana celular, fie n citoplasm (54). Receptorii membranari ai hormonilor i neuro-mediatorilor acioneaz prin trei mecanisme capa-bile s realizeze transduc ia intracelular a sem-nalului, activarea sistemelor de mediatori secundari i aciunile efectoare (fig. 3). 1) Receptorii protein-tirozin-kinazici sunt recep tori de suprafa, care mediaz aciunea intracelular prin stimularea direct a fosforilrii proteinelor. Prin intermediul acestor receptori ac ioneaz factorii de cre tere i insulina. 2) Receptorii cuplai cu proteina G sunt recep tori membranari a cror activate determin aciunea efectoare numai prin cuplarea cu proteinele G. Pe aceast cale sunt activate cele dou sisteme de mesageri secundari intracelulari (AMPc i Ca). Sistemele de mesageri secundari acioneaz prin activarea sau inactivarea proteinelor reglatoare i a enzimelor, fr s promoveze sinteza de noi pro-teine, explicnd aciunea rapid i de scurt durat a mediatorilor ce i desfoar activitatea prin intermediul acestor receptori. Pe aceast cale acio-neaz hormonii peptici, neuromediatorii i prosta-glandinele. 3) Receptorii lega i de poarta canalelor ionice sunt receptorii membranari pentru neuromediatori i aminoacizi, care pot fi cuplai cu proteinele G. Ac tivarea acestor receptori determin aciuni efecCANALE IONICE NEUROMEDIATORI, AMINOACIZI

RECEPTOR LIGANZI

KINAZE INSULINA P. INSULIN-LIKE

CUPLAT CU PROT.G PEPTIDE, NEUROMEDIATORI, PROSTAGLANDINE

STRUCTURA

Actiuni mediate de fosforilare Fig. 3 - Receptorii membranari i mecanismele lor de aciune.

229

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL toare intracelulare fie prin intermediul sistemelor de mesageri secundari i fosforilarea ulterioar a proteinelor macroergice, fie direct prin modificarea concentraiei intracelulare a unor ioni. Sistemul receptorilor adrenergici poate fi con-siderat etalon n examinarea mecanismelor de aciune ale mesagerilor secundari, deoarece toate sistemele de mesageri secundari cunoscute sunt reprezentate la nivelul celor patru receptori adrenergici (alfa-1, alfa-2, beta-1, beta-2). Astfel, receptorii beta-1 i beta-2 funcioneaz prin activarea adenilat-cidazei legat de membrana celular, care determin creterea produciei intracelulare de AMPc, care, la rndul ei, activeaz (ex.: glicogen-fosforilaza) sau inactiveaz (ex.: glicogen-sintetaza) enzime reglatoare. Receptorii alfa-1 activai inhib adenilat-ciclaza, determinnd n acest fel scderea concentraiei intracelulare de AMPc. Activarea receptorilor alfa-2 determin prin intermediul sistemului fosfatidil-di-fosfat creterea concentra iei intracelulare de cal-ciu, eel de al doilea mesager intracelular pentru o serie de procese biologice eseniale. Printre aces-tea se situeaz cuplarea excitaiei/secreiei la nivelul terminaiunilor nervoase i n glandele exocrine i endocrine, cuplarea excitaie/contracie la nivel muscular, meninerea fosforilrii oxidative, activarea plachetelor, activarea sistemelor de motilitate i contractilitate celular (microtubi, microfilamente) i comunicrile directe celul-celul (54, 131). Aciunile intracelulare ale celor dou sisteme de mesageri secundari se gsesc ntr-o strns inter-relaie denumit de Rassmusen sinarhic (131). Au fost descrise 5 modele de control sinarhic: 1) Control coordonat: hormonul activeaz ambele sisteme, fiecare dintre acestea putnd produce singur rspunsul. 2) Control ierarhic: stimuli separai activeaz in dependent cele dou sisteme, care sunt ambele necesare n determinarea rspunsului. 3) Control secvenial: activarea unuia din sisteme determin activarea celuilalt, care la rndul s amplific rspunsul. 4) Control redundant: doi stimuli separa i activeaz cele dou sisteme de mesageri secundari fiecare dintre acetia putnd produce rspunsul. 5) Control antagonist: un stimul activeaz un sistem, care produce r spunsul, i un alt stimul activeaz cellalt sistem, care inhib apariia r spunsului. Dei fiecare dintre aceste mecanisme de control pot fi gsite la nivel celular n form pur, majo-ritatea cuplajelor hormon - rspuns, cunoscute n 230 prezent, implic combina ii ale acestor modele (131). Receptorii citoplasmatici sunt activai de hormonii care ptrund liber prin membrana celular (steroizii, T3). Receptorii citosolici sunt specifici fiecrui hormon, procesul fiind modulat de vitamina B6. Com-plexul citosolic hormon-receptori activat este trans-locat n nucleu unde moduleaz transcripia gene-lor pe un ARN mesager specific dirij nd, n acest fel sinteza proteinelor structurale, reglatoare i a enzimelor. Acest mecanism explic ntrzierea de 1-2 zile a majoritii aciunilor primare ale steroizi-lor. Receptorii membranari sau citosolici sunt struc-turi active, care se gsesc ntr-o stare dinamic, numrul lor putnd fi crescut (up regulation) dau sczut (down regulation) n funcie de necesiti. Afinitatea receptorilor pentru fiecare substan spe-cific lor se poate de asemenea modifica (6, 82). a. Rspunsul neuro-endocrin Eferena vegetativ Mecanismele ce determin creterea concen-traiei acestor hormoni sunt eel puin partial mediate de sistemul nervos. Stimulii afereni determin creterea secreiei hipotalamce de factori de eli-berare (ex. factorul eliberator de corticotropin -CFR, peptide intestinale vasoactive - VIP). Factorii de eliberare stimuleaz hipofiza, care, la rndul ei, elibereaz: proopiomelanocortina, prolactina, AVP i SH. CRF acioneaz sinergic cu vasopresina n sti-mularea secreiei de proopiomelanocortina de la nivelul hipofizei. Proopiomeianocortina este metabo-lizat n ACTH i beta-endorfina, stabilindu-se n acest fel o legtur ntre sistemul opioidergir i axul hipotalamo-hipofizar.O alt legtur este realizat de stimularea de ctre CRF a eliberrii de cateco-lamine i enkefaline de la nivelul medularei supra-renale. S-a demonstrat c blocarea stimulilor pleca i de la nivelul injuriei, prin anestezie subarahnoidian sau anestezie peridural, poate atenua creterile concentraiilor plasmatice de catecolamine, ACTH, aldosteron, cortizol, renin i AVP. Dozele mari de morfinice (4 mg/kg morfin, 100 microg/kg Fentanyl) pot de asemenea diminua creterea concentraiilor de cortizol i catecolamine, probabil prin suprimarea output-u\u\ de la nivelul sistemului nervos central.

Tulburri ale homeostaziei Descoperirea de mediatori neuro-endocrini n alte esuturi dect hipotalamic i hipofizar, complic nelegerea fenomenelor complexe ce apar n ca-drul reaciei neuro-endocrine la agresiune. Astfel, vasopresina a fost identificat la nivelul pancrea-sului, iar expresia genei de proopiomelanocortin a fost observat n celulele mononucleare periferice, la nivelul splinei, la nivelul rinichiului, la nivelul ovarului i la nivelul plm nului (39, 54). Eferena endocrin Eferena endocrin a rspunsului la agresiune este reprezentat de hormoni a cror secreie este sub control primar hipotalamo-hipofizar (cortizol, tiroxin, hormon de cretere) i hormoni a cror secreie se afl sub controlul primar al sistemului nervos vegetativ (catecolamine, insulin, glucagon) (28, 54). Hormoni sub control hipotalamo-hipofizar Axul hipotalamo-hipofizo-suprarenal (HHS) este un sistem dinamic adaptat s rspund condiiilor mereu schimbtoare ale interrela iei organismului cu mediul (fig. 4). Activitatea axului HHS este reglat printr-un me-canism de feed-back negativ chiar de glucocorti-coizi. Acetia i exercit activitatea periferic prin dou tipuri de receptori periferici: tipul I (mineralo-coricoid) i tipul II (clasic glucocorticoid) (82). n periferie receptorii de tip I sunt implicai n reglarea efectelor mineralocorticoizilor (aldosteron), cum ar fi retenia de sodiu i ap. La nivel central aceti receptori au rol n reglarea secreiei de CRH
CREIER

din nucleul paraventricular. Distribu ia anatomic a lor este legat de secreia de CRH. Spre deosebire de tipul I, tipul II de receptori sunt ubicuitari att central ct i periferic. Reglarea activitii axei HHS se poate efectua pe dou ci: 1) n condi ii bazale n principal prin nivelul de ACTH i 2) n cazul apari iei stresului prin nivelul cortizolului circulant. R m ne un mister nc neelucidat cum axa HHS scap de inhibare la nivele crescute de stres i deci de cortizol circulant (82). CRF, ACTH i Cortizol Majoritatea tipurilor de agresiune sunt caracteri-zate prin creterea secreiei de CRF, ACTH i cortizol care se coreleaz direct cu severitatea agre-siunii (27). Sinteza i eliberarea de cortizol de la nivelul zonei fasciculat a corticalei suprarenale este re-glat n primul r nd de ACTH, care este controlat la rndul su de secreia hipofizar de factor de eliberare a corticotropinei (CRF) denumit i hormon de eliberare a corticotropinei-CRH (121). CRF este un polipeptid cu 41 de aminoaczi, care este sintetizat de celulele hipotalamice ale nucleului paraventricular, localizate lng celulele ce secret arginin-vasopresina (AVP). Eliberarea de CRF n sistemul venos portal al hipofizei este indus de input-u\ hipotalamic neurogen i este potenat de AVP (50). ACTH-u\ este sintetizat, stocat i eliberat de celule cromofobe ale hipofizei anterioare ca un fragment al unei molecule precursoare mari, pro-

GABA/BZ

231
CORTIO Ach - acetilcolina NE = norepinefrina 5HT = hidroxitriptamina

Fig. 4 - Organizarea i reglarea axului hipotalamo-hipofizo-suprarenal.

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL opiomelanocortina (POMC). POMC mai conine gama i beta-lipotrofin, hormonul alfa-melanocit stimulator i beta-endorfina. ACTH se leag de receptorii celulari membra-nari, pe care i activeaz determinnd eliberarea de cortizol prin modificarea rapid a concentraiei intracelulare de AMPc (2-3 minute dup activarea receptorilor). Eliberarea ACTH-ului este stimulat de CRF i modulat de angiotensina-2, vasopresin i proba-bil oxitocin. lnterleukina-1 i lnterleukina-2 pot de asemenea stimula direct eliberarea de ACTH. Eliberarea de ACTH este inhibat de cortizol (feedback lung) i de ACTH nsui (feed-back scurt). Creterea eliberrii de ACTH n perioada post-traumatic evolueaz n paralel cu concentraia de cortizol, cu deosebirea c revenirea la normal a concentraiei de ACTH se face mai rapid, concen-traia de cortizol rmnnd crescut o perioad mai lung de timp (27, 121). Cortizolul are aciuni multiple pe metabolismul i utilizarea glucozei, aminoacizilor i acizilor grai. La nivel hepatic cortizolul inhib untul pentozic, aciunea insulinei i a mai multor enzime reglatoare ale glicolizei (glucokinasa, phosphofructokinasa i piruvatkinaza). Cortizolul stimuleaz activitatea gli-cogen-sintetazei, stimuleaz captarea aminoacizilor, precum i sinteza unor enzime reglatoare ale gluconeogenezei. El poteneaz de asemenea ac-iunea glucagonului i adrenalinei la nivel hepatic (27, 121, 131). La nivelul esutului muscular striat cortizolul nu pare a avea un efect direct asupra metabolismului glucozei, dar produce rezistena la insulin prin scderea ratei la care insulina activeaz sistemul de captare a glucozei, printr-un mecanism de blo-care la nivel post-receptor insulinic. Cortizolul reduce captarea i crete eliberarea de aminoacizi de la nivelul musculaturii scheletice. Eliberarea de aminoacizi de la nivelul musculaturii scheletice mediat de citokine (TNF, IL-1, gama-interferon) i de prosta-glandina E pare a fi i ea mediat ntr-o anumit proporie de cortizol (50). La nivelul esutului adipos cortizolul determin creterea lipolizei, att direct, ct i indirect prin potenarea altor hormoni lipotropi ca adrenalina i hormonul somatotrop; scade captarea glucozei la acest nivel. Cortizolul inhib rspunsurile imunologic i infla-mator prin alterarea mobilizrii i migrrii leucoci-telor, prin sc derea capt rii de aminoacizi i glu-coz de ctre limfocite, prin stabilizarea membranei lizozomale (123). Datorit tuturor acestor efecte cortizolul este considerat un mediator major al rspunsului la agresiune. Acest fapt este ntrit i de constatarea c animalele suprarenalectomizate i pacienii cu boala Addison au o aprare sczut n condiii de stres. S-a remarcat o cretere a mortalitii la pa-cienii critici sedai cu etomidat, etomidatul blocnd steroidogeneza la nivelul suprarenalei. La bolnavul critic, care este supus unui stres prelungit, s-au observat valori constant crescute ale cortizolului, explicate de pierderea ritmului circadian al secreiei acestuia. Valorile constant crescute se coreleaz negativ cu evoluia acestor bolnavi. ntr-o prim faz care dureaz cteva zile, nivelurile crescute de cortizol par s fie induse de eliberarea de ACTH n doze mari, care, la rndul ei este deter-minat de efectul citokinelor i a sistemului noradre-nergic. n cea de a doua faz exist o discrepan ntre nivelul ACTH-ului i concentraia crescut de cortizol, ceea ce sugereaz o stimulare pe o cale altemativ implicnd probabil endotelina i hormonul natriuretic atrial, care activeaz direct suprare-nala (23). Inhibiia componentelor sistemului imun prin hipercorticismul din strile postagresive poate fi interpretat ca o tentativ de protecie a organis-mului mpotriva unei reacii imun-inflamatorii exce-sive i potential periculoase (28, 123). In concluzie cortizolul este considerat un hor-mon vital datorit faptului c detumeaz utilizarea glucozei de la muchi spre creier, faciliteaz aciu-nea catecolaminelor, contribuind la meninerea sta-bilitii cardio-vasculare i previne activarea exce-siv a sistemului imun la stres. Hormonul somatotrop Hormonul somatotrop denumit i hormon de cretere (growth hormone - GH) este sintetizat i eliberat de celulele acidofile ale hipofizei anterioare, sub controlul mai multor factori de origine neural, hormonal sau non-endocrini (131). Sinteza i eliberarea de GH este n primul rnd stimulat de ctre hormonul hipotalamic de elibe-rare a hormonului de cretere (GHRH) i inhibat de somatostatin i cortisol. Eliberarea GH este de asemenea stimulat de: tiroxin, vasopresin, ACTH, estrogeni, hormonul stimulator al alfa-melanocitului (alfa-MSH), stimularea alfa-adrenergic. Suprima-rea secreiei de GH este data de stimularea beta-adrenergic. Factorii non-hormonali capabili s stimuleze se-creia de hormon somatotrop sunt: scderea volu-mului sangvin circulant efectiv, hipoglicemia, scde-

232

Tulburri ale homeostaziei rea concentraiei plasmatice de acizi grai, crete-rea concentraiei plasmatice de aminoacizi, efortul i stresul. Inhibiia non-hormonal este data de: hiperglicemia i creterea concentraiei plasmatice a acizilor grai (50). Hormonul de cretere (GH) are un efect unic: dup expunerea ini ial (2-3 ore) efectul su este de tip insuiinic, dar dup mai mult de trei ore prezint efecte contrareglatoare i anabolice. El determin intoleran a la glucoz n ficat i alte esuturi extrahepatice printr-un efect la nivel post-receptor insuiinic i prin reducerea activitii gluco-kinazei. GH stimuleaza cetogeneza hepatic i promoveaz sinteza proteic la nivel muscular. Tot el stimuleaza lipoliza i poteneaz aciunea cateco-laminelor n esutul adipos. mpreun cu Factorul de cretere insuiinic I (ILGF I), GH are efecte pro-funde asupra vindec rii plgii. GH i IL-6 ac io-neaz pe receptori celulari cu similitudine structu-ral constituind mpreun o superfamilie de receptori hematopoetici (10, 50). Deci, aciunile acestui hormon pe metabolismul protidic sunt anaboiizante pe cnd aciunile pe metabolismul glucidic i lipidic sunt catabolizate. Hormonul somatotrop produce aceste efecte fie prin aciune direct pe esuturile efectoare, fie prin eliberarea unui grup de produi intermediari de tip peptidic: somatomedinele sau factorii insulinici de cretere (insulin-like grows factors), care acionea-z ca mesageri secundari precum calciul i AMPc. Secreia de GH crete dup hemoagie, trauma i anestezie. In mod paradoxal IGF I scade n pe-rioada postagresiv, corelndu-se cu reducerea se-creiei de insulin i balana azotat negativ. Studii clinice recente utiliznd GH i IGF I re-combinate, administrate n perfuzie, indic un complex de interaciuni ntre mecanismele de transport ale membranei celulare hepatocitare, catabolismul proteic al musculaturii scheletice i nivelurile de GH, IGF I i insulin , la bolnavii dup opera ii, la cei cu hiperalimentaie, la cei cu sepsis i la cei cu boli canceroase (90, 128, 134, 138). La bolnavii n perioada postoperatorie i la cei cu arsuri administrarea de hormon somatotrop a dus la creterea reteniei azotate, creterea ratei metabolice i a oxid rii lipidice (54). Hormonii tiroidieni Hormonii tiroidieni tiroxina (T4) i triiodotironina (T3) sunt sintetizai i eliberai de glanda tiroid sub controlul hormonului stimulator tiroidian (TSH) eli-berat de celulele hipotalamice eliberator de tirotro-pin (TRH) (54).
30 - Tratat dc chirurgic, vol. I

Dup stimularea de ctre TSH tiroida elibereaz T4, care este convertit periferic n T3. Ca urmare concentraia de T4 circulant este dependent de producia tiroidian, iar cantitatea circulant de T3 de conversia periferic. Din punct de vedere fizio-logic T3 este mult mai potent dect T4. Eliberarea de TRH i TSH este inhibat de T3 i T4. Estro-genii stimuleaza secreia hipofizar de TSH pe cnd T3, cortisolul, GH, stomatostatina, i postul inhib secreia sa. T3 i T43 au efecte celulare acute mediate de receptori citoplasmatici, care activeaz expresia ge-nelor printr-un mecanism de transducie genomic (34, 103, 108). Efectele celulare sunt de lung durat (cteva zile pn la o sptmn) i se manifest prin cre-terea consumului de oxigen, creterea produc iei de c ldur , i creterea activit ii simpatice (50, 108). Excesul de hormoni tiroidieni, ca n tirotoxi-coz, stimuleaza glicoliza, gluconeogeneza, proteo-liza, lipoliza i cetogeneza (34). Contrar ateptrilor, secreia lui T3 nu este cres-cut n strile postagresive, chiar i atunci cnd concentraia plasmatic de T3 este sczut. Expli-caia fenomenului pare a fi conversia rapid a lui T4 n T3 de ctre celulele hipofizare. Se pare c n strile postagresive concentra ia plasmatic nor-mal a formei libere de T4 este suficient pentru a inhiba secreia de TSH. Cu toate acestea la bolnavii ari s-a remarcat o reducere a concentraiei de TSH asociat n mod paradoxal cu nivelurile sczute ale concentraiilor plasmatice libere de T3 i T4. Aceast situaie, si-milar cu euthyroid sick syndrome, observat la bolnavii critici nonchirurgicali, se datorete afectrii eliber rii de TSH i TRH de c tre corticosteroizi sau alterrii legturilor periferice ale hormonilor tiroidieni (108). Conversia periferic a T4 n T3 este afectat dup trauma, arsuri, sau operaii majore, determi-nnd o reducere a concentra iei circulante de T3 liber i total. Conversia de T4 n T3 este blocat de cortizol, determinnd creterea conversiei de T4 n T3 reversat, inactiv. S-a constatat c administrarera de TRH, n cursul ocului hemoragic la animalele de experien, a determinat ameliorarea mortalitii, ceea ce suge-reaz c TRH poate avea un rol important n strile de oc. Fr a se cunoate nc mecanismul exact exist certitudinea c TRH-ul produce o stimulare a cilor centrale ce moduleaz funcia simpato-adre-nergic. Philips (93) a remarcat la bolnavii critici, n perioada postoperatorie, suprimarea efectului maxi-

233

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL mai al TRH-ului asupra TSH-ului plasmatic. Supri-marea postoperatorie a TSH-ului se coreleaz cu creterea concentraiei de dopamin. Dopamina administrat la subiecii normali, reduce nivelul ba-zal de TSH, inhib rspunsul la TRH i scade concentraiile plasmatice de T3 i T4. Aceleai date au fost remarcate i la bolnavii critici ce primesc dopamin n perfuzie (131). Bolnavii critici dei prezint nivelurile de T3 i T4 sczute au n mod paradoxal hipermetabolism. Scderea concentraiei de T4 liber la bolnavii critici prezice un prognostic rezervat (50). Arginin-vasopresina Arginin-vasopresina (AVP), denumit n mod clasic hormonul antidiuretic (ADH), este sintetizat n hipotalamus de c tre celulele nucleilor supra-optic i paraventricular, de unde este transportat n neurohipofiz, unde este stocat pn c nd stimulii nervoi produc eliberarea sa. Creterea osmolalitii plasmatice reprezint sti-mulul principal al secreiei de AVP. Modificarea osmolalitii este nregistrat de osmoreceptorii ce-rebrali localizai n hipotalamus lng ventriculul trei (50, 107). Exist date care atest i existena de osmoreceptori extracerebrali la nivel hepatic i n circulaia portal. Dei osmoreceptorii sunt sensibili doar la sodiu, hiperglicemia poate cre te secreia de AVP pe cale nonosmotic (50). Modificarea volumului sangvin circulant repre-zint unul din cei mai importani stimuli ai eliberrii de AVP. Reducerea cu mai puin de 10% a volumului sangvin circulant (echivalent cu modificarea poziiei din supinaie n ridicat), determin creterea de 2-3 ori a secreiei de AVP. Exist o multitudine de stimuli ce pot modifica secreia de AVP fie direct prin aciune pe neuro-hipofiz (durere, emoie, angiotensina II), fie indirect prin modificri ale volumului sangvin, osmola-litii plasmatice, sau creterea concentraiei de glucoz (efortul, catecolaminele, opiaceele, insu-lina, cortizolul, histamina). Majoritatea acestor stimuli apar n timpul agresiunii i n perioada postagresiv aa c nu este surprinztor faptul c secre ia de AVP este crescut dup interveniile chirurgicale majore, sepsis, hemoragie sau arsuri. Moran a descris patru faze ale secreiei de AVP n perioada postagresiv (50, 86). - Faza I este perioada preoperatorie cu concentraie plasmatic de AVP normal; - Faza II este marcat de o cretere moderat a concentraiei plasmatice i este rezultatul postului din noaptea care precede operaia; - Faza III se caracterizeaz printr-o cretere a concentraiei plasmatice a hormonului determinat de incizia pielii i manipularea viscerelor n timpul operaiei; creterea este tranzitorie cu revenire rapid la normal; - Faza IV corespunde perioadei postoperatorii i este definit de cre terea precoce a valorilor AVP-ului urmat de revenirea la normal n a cincea zi. Eliberarea de vasopresin este controlat, dup Moran, de 4 tipuri de reflexe aferente. Trei dintre acestea, ce au ca punct de plecare osmoreceptori, baroreceptorii de joas presiune i baroreceptorii de nalt presiune sunt circuite cu feed-back ne-gativ. Cei de al patrulea reflex este mediat de stimulii nociceptori, nu se nchide cu un circuit de feed-back i justific apariia secreiei de AVO i n condiii de hipoosmolalitate sau hipervolemie care, n mod normal, inhib secreia sa. n aceste condiii prezena durerii poate explica creterea concentra-iei plasmatice de AVP timp de 5-7 zile postope-rator sau dup injurii termice n prezena normovo-lemiei i normoosmolalit ii plasmatice (7). Secreia inadecvat de vasopresin este cunos-cut sub denumirea de Sindrom de secreie ina-decvat de ADH, termen care descrie secreia excesiv de vasopresin peste nevoile impuse de meninerea homeostaziei. Persistena secreiei cres-cute de AVP produce un debit urinar sc zut cu urin hiperosmolar i hiponatremie de diluie. Situaia invers este absena secreiei de AVP, diabetul insipid, caracterizat prin producerea unor cantiti mari de urin diluat n prezena osmola-litii plasmatice mult crescute. Aceast situaie apare mai frecvent la bolnavii comatoi care nu pot s i regleze balan a hidric prin sete i n con-diiile morii cerebrale. Poliuria excesiv conduce la apariia hipernatremiei plasmatice nsoit eventual de hipotensiune arterial, care nu cedeaz dect la administrarea de ap liber i vasopresin exogen. Aciunile vasopresinei pot fi clasificate n trei categorii (68): - osmoreglatoare - se produce prin reabsorbia de ap liber la nivelul tubilor distali i canalelor colectoare renale i este mediat de AMPc; - vasoactiv - se manifest prin creterea vasoconstric iei periferice, n special la nivelul patului splahnic; ac iunea este important n reglarea presiunii arteriale dup hemoragie i pare a fi implicat n patogenia hipertensiunii arteriale i a infarctului mezenteric; - metabolic - reprezentat de: - stimularea, la nivel hepatic, a glicogenolizei i gluconeogenezei

234

Tulburri ale hcmeostaziei cu rol n creterea concentratiei plasmatice de glu-coz n perioada postagresiv ; - inhibiia cetoge-nezei i scderea eliberrii de acizi grai noneste-rificai din esutul adipos. Gonadotropine Hormonul stimulator al foliculului (FSH) i hormo-nul luteinizant (LH) sunt sintetizai i echilibrai de celulele bazofile ale adenohipofizei. FSH i LH sunt glicoproteine compuse din lanuri alfa identice i lanuri beta diferite. Eliberarea lor este sub influena stimulatoare a hormonului luteinizant de eliberare (LHRH) i estrogeni i sub influena inhibitoare a estrogenilor, progestinelor, prolactine i androgeni-lor (50). S-a constatat suprimarea secreiei de FSH i LH dup operaii, dup stres emotional i dup arsuri. Inhibiia gonadotropinelor pare a fi mediat de eliberarea de CRF. Modificarea secreiei de gonado-tropin explic disfunciile menstruale ce apar free-vent dup traum sau stres emotional. n strile postagresive scade i nivelul plasmatic de testoste-ron (6). Interaciunea sistemului gonadelor cu sistemul imunologic implic inducerea, de ctre citokine, a secreiei hormonului eliberator de gonadotropin (GnRH) (57, 91). Oxitocina Oxitocina este un nonapeptid sintetizat n nucleii supraoptic i paraventricular ai hipotalamusului, de unde este transportat n hipofiza posterioar. n mod normal eliberat ca rspuns la distensia vagi-nal, oxitocina poate fi eliberat i ca rspuns la stimuli emoionali, reducerea osmolalitii plasmatice, hipotensiune i creterea concentratiei de an-giotensin II. Nu este nc stabilit rolul exact al oxitocinei n cadrul r spunsului neuro-endocrin la agresiune (50). Prolactina Prolactina este sintetizat , stocat i eliberat de celulele acidofile ale hipofizei anterioare. Se-creia de prolactina este stimulat de CRF, TRH, GHRH i VIP i este inhibat de GnRH i peptida asociat cu gonadotropina. Un hormon specific stimulator al prolactinei pare s opereze prin meca-nism serotoninergic. Inhibiia secreiei de prolactina ester mediat de o cale dopaminergic . Dei prolactina acioneaz n primul rnd pe sn pentru a induce lactaia i dezvoltarea glandei ma-mare, au fost identificai receptori pentru prolactina n rinichi i ficat (53). Ace ti receptori explic modificrile produse de prolactina asupra metabolis-melor hidro-electrolitic, glucidic i protidic. Prolactina stimuleaz retenia de sare, ap i potasiu i are efecte metabolice similare cu cele produse de hormonul de cretere (GH): creterea reteniei azotate, creterea mobilizrii lipidelor, i intoleran a la glu-cide (53). Prolactina stimuleaz funcia limfocitelor (24). Importana prolactinei n perioada postagresiv este nc incomplet elucidat , dei au fost remar-cate creteri ale concentratiei plasmatice de prolactina la aduli dup traume sau operaii, precum i scderi ale concentratiei plasmatice de prolactina la copii dup injurie termic . Creterea concentratiei de prolactina n perioada postagresiv pare a fi rezultatul unei stimulri directe i nu o diminuare a inhibiiei dopaminergice (26). Opioidele endogene Opioidele endogene sunt secretate de celule localizate n sistemul nervos central, hipotalamus, lobul intermediar al hipofizei, mduva spinrii, neu-ronii vegetativi simpatici i medulara suprarenal (50, 96). Opioidele endogene deriv din trei molecule precursoare: preproopiomelanocortin, preproenke-falin A, preprodinorfin. Preproopiomelanocortina este gsit n primul rnd n hipofiza anterioar i conine secvenele de aminoacizi pentru ACTH i GMSH, ca i cele pentru opioidele, beta-lipotropina, beta-endorfina i gama-endorfina. ACTH i beta-endorfina sunt co-secretate ca rspuns la o varietate de ageni agre-sori. Dup agresiuni severe (trauma, oc, infecie) s-a remarcat creterea concentratiei de beta-endorfina. Preproenkefalina A se gsete n glanda supra-renal, creier, intestin i ganglionii simpatici. Ea este o polienkefalin , din care deriv n propor ie de 4/1 pentapeptidele methionin-enkefalina (met-en-kefalina) i leucine-enkefalina (leu-enkefalina). Con-centraia ambelor enkefaline a fost gsit crescut dup hipotensiune acut i hemoragie. Met- i leu-enkefalinele i beta-endorfina au fost gsite n granulele cromafine ale medularei suprarenale i sunt eliberate odat cu catecolaminele (50). Preprodinorfina, care se gsete n creier, m-duva spinrii i intestin, d natere prin clivaj la neo-beta-endorfin i dinorfin , care este un analgetic de 200 de ori mai puternic dect morfina. Rolul acestor compui r m ne nc incomplet elucidat.

235

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL Opioidele endogene acioneaz la nivelul efec-torilor prin intermediul unor receptori specifici: miu, delta i k. Morfina i Fentanilul se leag n primul rnd de receptorii miu; met-enkefalina i leu-enke-falina se leag de receptorii delta; iar dinorfina se leag de receptorii k. Beta-endorfina ac ioneaz att pe receptorii miu ct i pe receptorii delta. Opioidele endogene au aciuni diverse: influen-eaz percepia senzorial, modific funcia cardio-vascular, acioneaz asupra metabolismului inter-mediar, produce modularea funciilor neuro-endo-crin i imunologic (50, 76). Activarea receptorilor miu i delta produce ac-iune analgetic. Beta-endorfina produce hipotensiune mediat prin ci serotoninergice. Enkefalinele produc hiper-tensiune i tahicardie mediate foarte probabil prin reflexe simpatice. Beta-endorfina stimuleaz eliberarea pancrea-tic de insulin i glucagon i modific cinetica glu-cozei prin mecanism central. Blocarea receptorilor opioidergici cu Valoxone produce cresterea captrii glucozei la nivelul muchiului scheletic, produce scderea gluconeogenezei hepatice i mpiedic apariia rspunsului hiperglicemic la agresiune. Opioidele endogene influeneaz pe mai multe ci activitatea neuroendocrin (15, 76). Enforfina poteneaz eliberarea de GH, AVP, i prolactin i inhib eliberarea de ACTH. Opioidele endogene cresc eliberarea suprarenal de catecolamine i cortizol. Dei efectele imunologice ale opioidelor endogene sunt nc incomplet cunoscute, s-a constatat suprimarea activitii citotoxice limfocitare probabil prin mecanism central, iar, la nivel celular, s-a remarcat existenta unei interactiuni de tip feed-back ntre vitronectin i endorfina care induce eliberarea de citokine (50, 114). Hormoni sub control vegetativ Catecolaminele (adrenalina, noradrenalina, do-pamina) Natura arbitrar a mpririi n sistem nervos i sistem endocrin este pe deplin subliniat de func-iile interconectate i suprapuse ale catecolaminelor (73). Adrenalina este secretat de ctre medulara suprarenal ca rspuns la activarea sistemului nervos simpatic, iar noradrenalina este eliberat n cadrul aceleiai activri de la nivelul terminaiilor nervoase simpatice. Sistemul nervos simpatic se afl la rndul su sub controlul hipotalamusului, respectiv a acelorai zone responsabile de secreia 236 factorilor de eliberare i care ini iaz i secre ia altor hormoni. Adrenalina, produs aproape exclusiv de medulara suprarenal, funcioneaz n primul rnd ca hormon. Medulara suprarenal, care poate fi con-siderat o grupare de neuroni simpatici postgan-glionari fr axon, elibereaz neuromediatorii stocai n granulele cromafine, n circulaia general, prin-tr-un mecanism de fuziune a granulelor cu mem-brana celular, mediat de calciu (45). n consecin eliberarea de catecolamine de la nivelul medularei suprarenale apare n maniera cuantic, pe msur ce granulele sunt eliberate. n afara adrenalinei granulele cromafine mai conin dopamin, betahi-droxilaz, acid ascorbic, met-enkefalina, leu-enke-falina, adenosintrifosfat i cromigranine (45). Noradrenalina, dopamina i, n mai mic msur, adrenalina, sunt eliberate la nivelul terminaiilor ner-vilor simpatici pentru a funciona ca neuromediatori. Este important de precizat c majoritatea noradre-nalinei eliberate de la nivelul terminaiilor nervoase este recaptat, nivelul ei plastic fiind determinat de relaia dintre cantitatea vrsat n plasm i rata c/earance-ului plasmatic. Producia i eliberarea de catecolamine este crescut n numeroase situa ii postagresive, mai muli stimuli fiind responsabili de aceast situaie: anxietatea, durerea, hipovolemia, hipoxia, hipogli-cemia, hipotensiunea, hipercapnia etc. Catecolaminele exist n circula ie at t sub form liber ct i sub form conjugat n proporie de 60-90% din cantitatea total. La bolnavii critici, s-a remarcat c raportul ntre catecolaminele libere i catecolaminele totale rmne neschimbat (137). Concentraiile plasmatice de adrenalina i noradrenalina nu cresc ntotdeauna concomitent. Dup traume majore accidentale concentraia plasmatic de adrenalina a fost gsit crescut numai o perioad scurt de timp (48 ore), pe cnd nivelul plasmatic de noradrenalina a rmas crescut pentru 8-10 zile. Chirurgia abdominal superioar i chirurgia cardiac produc cresterea concentra-iilor ambilor hormoni, pe cnd chirurgia pelvin de-termin n principal doar cresterea concentratiei de adrenalina. n ambele situaii concentraia maxima de adrenalina a fost observat imediat dup inter-venia chirurgical i nu n timpul opera iei (52). Concentraia plasmatic de adrenalina reflect secreia de la nivelul medularei suprarenale, iar concentraia plasmatic de noradrenalina este un indice al activitii sistemuiui nervos simpatic. Studii, care au evaluat cinetica noradrenalinei n posto-perator, demonstreaz c cresterea concentratiei

Tulburri ale homeostaziei de noradrenalin plasmatic este datorat creterii cantitii vrsate n plasm, clearance-u\ ei rm-nnd nemodificat (23, 137). Cu toate c a fost constant semnalat creterea concentraiei plasmatice de noradrenalin n perioada postoperatorie, nu s-au remarcat modificri ale presiunii arteriale, aceasta ridicnd problema unei modificri a sensibilitii re-ceptorilor adrenergici (52). Principalele aciuni ale catecolaminelor se manifest pe plan metabolic, hormonal i hemodinamic. Pe plan metabolic adrenalina mediaz rezisten-a la insulin indus de agresiune (hiperglicemia de stres) prin creterea produciei hepatice de glucoz i scderea captrii periferice a glucozei. Creterea produciei hepatice de glucoz se realizeaz prin stimularea glicogenolizei i gluconeogenezei. Adrenalina produce de asemenea lipoliza i cetogeneza i mpiedic creterea secreiei de insulin indus de insulin n faza acut (87). Efectele hormonale ale catecolaminelor sunt: creterea secreiei de renin (mediat de receptorii beta), inhibiia secre-iei de insulin i glucagon (mediat de alfa-re-ceptori) i stimularea secreiei de insulin i glucagon (mediat de beta-receptori). Efectele hormonale ale catecolaminelor sunt dependente de den-sitatea receptorilor adrenergici. In acest sens este ilustrativ exemplul pancreasului endocrin, care secret glucagon i insulin i care conine ambii receptori. Deoarece densitatea receptorilor alfa-adre-nergici este mai mare, efectul catecolaminelor la nivel pancreatic const n creterea secreiei de glucagon i scderea secreiei de insulin. Efectele hemodinamice ale catecolaminelor sunt dependente de doz i constau din: vasoconstricie venoas i arterial mediat de receptorii alfa-1, vasodilataie arterial mediat de receptorii beta-2, creterea contractilitii miocardice, creterea ritmu-lui cardiac i creterea perioadei de recuperare a nodului sinusal mediate de receptorii beta-1. n doze mici adrenalina acioneaz n primul r nd asupra receptorilor beta-1 i beta-2, iar n doze mari, aciunea principal se manifest asupra receptorilor alfa-1. n circumstane fiziologice noradrena-lina are aciuni beta-1 i alfa. Efectele hemodinamice ale dopaminei sunt mediate de receptorii dopaminergici i de receptorii adrenergici: n con-centraii sczute dopamina produce vasodilataie renal prin aciune pe receptorii dopaminergici, la concentraii mai mari dopamina are efecte pe receptorii beta-1 i alfa-1. Nivelul de dopamin este i el crescut n strile posttraumatice, probabil prin eliberarea de la nivelul terminaiunilor libere simpatice. Rolul dopaminei n stres este puin cunoscut n prezent, dar este cert faptui c nivelul concentraiei plasmatice evolueaz n paralel cu concentra ia noradrenalinei (54). Insulina Sinteza i secreia de insulin de ctre celulele pancreatice beta sunt controlate de: concentraia substratului circulant (glucoz, aminoacizi gra i liberi) de activitatea sistemului nervos vegetativ i de efectul direct sau indirect al unor hormoni. Creterea glicemiei stimuleaz secreia de insulina prin glucoreceptori centrali i prin ac iune di-rect pe celulele beta-pancreatice. Scderea con-centra iei de glucoz inhib secre ia de insulin prin ci similare (122). Secreia de insulin este de asemenea stimulat de creterea concentraiei de aminoacizi i, probabil, de creterea concentra iei de acizi grai liberi i corpi cetonici. n condiii normale concentraia plasmatic de glucoz reprezint eel mai important sistem de control al secreiei de insulin. n condiii postagresive efectul glicemiei este estompat de mecanisme vegetative i hormonale, care produc rezistena la insulin". Acest fenomen este datorat densitii mai mari de receptori alfa-adrenergici, dect beta-adrenergici, la nivelul celu-lelor beta-pancreatice. Activarea receptorilor alfa-adrenergici, prin stimularea simpatic i creterea concentraiilor circulante de adrenalina i noradre-nalin, fenomene caracteristice perioadei postagresive, inhib secreia de insulin. n contrast, admi-nistrarea de isoproterenol, exclusiv beta-agonist adrenergic, produce creterea secreiei de insulin. Stimularea parasimpatic produce de asemenea o cretere a secre iei de insulin . Somatostatina este un inhibitor puternic al se-creiei de insulin prin aciune direct pe celulele beta-pancreatice; n contrast beta-endorfina, gluca-gonul, cortizolul, estrogenul, progesteronul i hormo-nul paratiroidian produc hiperinsulinism. Glucagonul i beta-endorfina cresc secreia de insulin prin aciune direct pe celulele beta-pancreatice, pe cnd cortisolul crete secre ia de insulin prin interfe-rena cu activitatea insulinic periferic. Eliberarea de insulin poate fi mediat i de NO, factorul vasodilatator endotelial, care este partial respon-sabil de efectul secretagog al argininei (47, 101). Insulina este principalul hormon anabolic al orga-nismului, n aceast calitate promov nd stocarea de carbohidrai, proteine i lipide. Dei aciunile insulinei sunt n primul rnd pe ficat, muchi sche-letic i esut adipos, ea afecteaz majoritatea esu-

237

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL turilor cu cteva excepii: sistemul hematopoietic, sistemul nervos central i plaga. Insulina promoveaz intrarea glucozei n celule prin stimularea transportului transmembranar. Con-centraia de glucoz intracelular crescut este utilizat n glicogenez i glicoliz. Glicoliza furni-zeaz energia necesar glicogenezei. Insulina in-hib de asemenea gluconeogeneza la nivel hepatic prin inhibiia phosphoenolpiruvat-carboxilazei i stimularea phosphofructo-kinazei i piruvat-kinazei (122). Aciunea principal a insulinei pe metabolismul proteic este promovarea sintezei proteice, prin creterea transportului aminoacizilor n ficat i alte esuturi periferice i prin inhibiia gluconeogenezei i oxidrii aminoacizilor. Ac iunea pe metabolismul lipidic este direc-ionat spre stimularea sintezei de lipide i inhibiia degradrii lipidelor. Prin stimularea lipoprotein-li-pazei, insulina face trigliceridele mult mai dispo-nibile pentru captarea din plasma de ctre esutul adipos i ficat. Sinteza de glicerol din glucoz i untul pentozic sunt de asemenea stimulate de insulina i fumizeaz elementele necesare sintezei lipidelor. Eliberarea i activitatea insulinei este suprimat dup operaie i n timpul fazei acute a injuriei (59). Acesta este rezultatul efectelor directe pe celulele pancreatice i modificrilor determinate de cateco-lamine n activitatea insulinei i glucozei (87). Totui, spre deosebire de inaniie, nivelul concen-traiei plasmatice de insulina este semnificativ crescut fa de nivelul bazal, dar nu suficient de crescut fa de nivelul glicemiei. Glucagonul Sinteza i secreia de glucagon, de la nivelul celulelor alfa-pancreatice sunt controlate de con-centraia substratului circulant (glucoz, aminoacizi i acizi grai), de eferentele sistemului nervos central i sistemului nervos vegetativ, i de aciunea unor hormoni circulani sau paracrini. n condiii normale, stimulii care determin eliberarea de glucagon, sunt: glucoza, aminoacizii i efortul (71). Hiperglicemia stimuleaz secreia de glucagon prin efect direct pe celulele pancreatice alfa. Potena diferiilor aminoacizi de a stimula se-creia de glucagon este variabil i fr legtur cu abilitatea lor de a stimula secreia de insulin. n general aminoacizii gluconeogenici au efect stimulator mai mare dect cei nongluconeogenici. Capa-citatea aminoacizilor de a stimula secreia de glucagon este esenial pentru meninerea homeostaziei glucozei n condiiile aportului alimentar de proteine. Puterea glucozei i aminoacizilor de a modifica secreiile de glucagon i insulina depinde i de ruta de administrare, ingestia de glucoz sau hrana proteic producnd o cretere mai mare a secreiei de glucagon i insulina dec t adminis-trarea echivalent intravenoas (47, 50). Administrarea farmacologic de colecistokinin, gastrin, VIP, substana P, neurotensina i GIP (peptida inhibitorie gastric) determin creterea secreiei de glucagon i insulin. Dei rolul fiziologic al hormonilor gastrointesti-nali n controlul secre iei hormonale pancreatice este complex, gastrina n concentra ii fiziologice pare s potenteze stimularea secreiei de glucagon i insulin determinat de aminoacizi, pe cnd GIP pare s poteneze inhibiia secreiei de glucagon i stimularea secreiei de insulin determinat de glucoz. Ali hormoni care cresc secreia de glucagon, subt beta-endorfina, insulina i cortisolul. Somato-statina este hormonul major care inhib secreia de glucagon. Mecanismele nervos-vegetative, care controleaz secreia de glucagon, sunt opuse celor care contro-leaz secreia de insulina: activarea receptorilor alfa-adrenergici stimuleaz secreia de glucagon i activarea receptorilor beta-adrenergici sau a efe-renelor parasimpatice ale pancreasului, inhib se-creia de glucagon (18). Datorit densitii mai mari de receptori alfa-adrenergici la nivelul celulelor alfa-pancreatice stimularea simpatic sau creterea concentraiei de adrenalin i noradrenalin deter-min mai mult creterea dec t sc derea secre iei de glucagon (50, 122). Ac iunile fiziologice ale glucagonului sunt limi-tate la nivelul ficatului i sunt mediate de creterea AMP-ului ciclic. Glucagonul promoveaz glicogeno-liza i gluconeogeneza. Raportul glucagon/insulin este determinanta major a gradului de gluconeogeneza. De exemplu n strile de inaniie raportul este crescut (prin creterea nivelului de glucagon i scderea nivelului de sinulin) ceea ce determin activarea gluconeogenezei. Glucagonul stimuleaz de asemenea lipoliza la nivel hepatic i la nivelul esutului adipos, inhib sinteza de trigliceride i stimuleaz cetogeneza. Activitatea glucagonului este important n ca-drul rspunsului la post i agresiune din cauza efectelor de cretere a produciei hepatice de glucoza i datorit cetogenezei hepatice. Majoritatea studiilor atest o ntrziere de aprox. 12 ore main-tea creterii concentraiei de glucagon dup agresiune. n fapt glicemia remarcat imediat dup

238

Tulburri ale homeostaziei injurie este independent de secreia de glucagon. n mod obinuit n perioada postoperatorie nivelul de glucagon scade imediat, apoi crete n 6-12 ore la nivel bazal, pentru ca ulterior s creasc peste normal i s revin la normal n 3 zile. Creterea precoce a glicemiei, reducerea secre-iei de insulin, creterea concentraiilor catecola-minelor i creterea gradat a nivelului de glucagon sunt caracteristici ale rspunsului acut la operaie i agresiune, mediate de sistemul nervos vegetativ (50, 122). Renina-Angiotensina Renina exist sub forma inactiv de prorenin n celulele mioepiteliale ale arteriolelor glomerulare renale aferente. Eliberarea de renin activ este sub controlul a trei receptori intrarenali i sub in-fluenele mai multor hormoni i ioni (65). Receptorii de la nivelul maculei densa sunt sen-sibili la concentraia ionului de clor n lichidul tubular. Scderea concentraiei clorului stimuleaz se-creia de renin. Receptorii neurogenici de la nivelul aparatului juxtaglomerular cresc eliberarea de renin prin sti-mulare beta-adrenergic. Celulele juxtaglomerulare reprezint cel de al treilea receptor renal i funcioneaz ca un receptor de ntindere produc nd cre terea eliber rii de renin prin reducerea ntinderii (scderea presiunii arteriale). Secreia de renin este modificat i de ionii de potasiu, magneziu, calciu i de ACTH, AVP, prosta-glandine i glucagon. n condiii fiziologice, activitatea reninei prezint un ritm circadian cu un maximum de activitate seara i noaptea. n perioada postagresiv se pierde acest ritm circadian i activitatea reninin este constant cres-cut pe ntreaga perioad de 24 ore. Activitatea reninic crescut poate fi suprimat n perioada imediat postoperatorie prin administrarea de soluii saline isotone, care corecteaz contracia de spaiu extracelular. n circula ie, renina are capacitatea de a con-verti substratul reninic (angiotensinogenul) sintetizat n ficat n Angiotensina I. Angiotensina I reprezint precursorul din care se formeaz Angiotensina II (All) la nivelul circulaiei pulmonare sub aciunea enzimei de conversiune a angiotensinei. Enzima de conversiune a angiotensinei poteneaz de aseme-nea eliberarea de catecolamine de ctre medulara suprarenal i redistribuie fluxul sangvin spre cortexul renal prin sc derea fluxului sangvin medular renal. Aciunile All se manifest asupra hemodinamicii, balanei hidro-electrolitice, reglrii hormonale, me-tabolismului i asupra celulelor din vecintate. All este un vasoconstrictor puternic, care este esenial pentru meninerea presiunii arteriale nor-male i este implicat n patogenia hipertensiunii arteriale. All produce de asemenea creterea con-tractilitii i frecvenei cardiace i crete permea-biiitatea vascular (4). All influeneaz homeostazia hidro-electrolitic prin stimularea puternic a sintezei i secreiei de aldosteron, prin cre terea secreiei de vasopresin i prin participarea la reglarea mecanismului setei. All crete eliberarea de CRH prin creterea eli-berrii de ACTH i poteneaz efectele ACTH-ului pe cortexul suprarenal. All, la fel cu enzima de conversiune a angiotensinei, poteneaz eiiberarea de adrenalin de la nivelul medularei suprarenale i crete neurotransmisia simpatic . Ac iunile metabolice ale All constau n stimularea glicogenolizei i gluconeogenezei hepatice printr-un mecanism dependent de calciu i independent de AMP-ciclic. Exist studii care atest i efectele dependente de flux ale All pe aciunea insulinei i utilizarea general a glucozei. Insulina i Factorul de cretere insulin-like I sunt secretagoge pentru All (3, 17). TNF (factorul de necroz tumoral) i IL-I (interleukina I) cresc eliberarea de renin. Prin intermediul endotelinei, factor vasoconstrictor endotelial, All are aciune mitogen pe celulele mezangiale (5). Concentra ia plasmatic de Angiotensina II crete n perioada postagresiv imediat. n con-diiile de scdere a volumului sangvin circulant, All contribuie alturi de catecolamine la redistribuia regional a fluxului sangvin i asigur supravie-uirea temporar prin centralizarea circulaiei". Aldosteron Aldosteronul este sintetizat i secretat de celulele zonei glomerulare a cortexului suprarenal, ca rspuns la: All, ACTH i modificarea concentraiei ionului de potasiu. All este un stimulator puternic al secreiei de aldosteron, printr-un mecanism dependent de calciu i, independent, de AMP-ciclic, care produce creterea conversiei colesterolului n pregnenolon i a cortico-steronului n 18-hidroxicorticosteron i aldosteron (132). 239

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL ACTH-ul stimuleaz secreia de aldosteron, printr-un mecanism dependent de AMP-ciclic i independent de calciu, care produce creterea con-versiei colesterolului n pregnenolon, etapa precoce a sintezei de aldosteron. Creterea concentraiei plasmatice de potasiu sti-muleaz secreia de aldosteron printr-un mecanism dependent de calciu. Stimularea secreiei de aldosteron este determi-nat i de factorul stimulator al aldosteronului", glicoprotein secretat de hipofiz. Creterea secreiei de aldosteron n perioada postagresiv este determinat n primul rnd de stimularea puternic, dar de scurt durat produs de ACTH i mai puin de aciunea All. n condiii cronice All devine principalul stimul al secreiei de aldosteron (32). Pe lng aceste mecanisme stimulatoare exist i o cale inhibitorie mediat dopaminergic. Aceast cale inhibitorie este important n determinarea modificrilor secreiei de aldosteron, ca rspuns la schimbarea concentraiei plasmatice a sodiului sau la modificarea volumului sangvin circulant efectiv. Principala aciune a aldosteronului se manifest asupra metabolismului hidro-electrolitic. El crete reabsorbia sodiului i secreia de potasiu. Aceste aciuni au un rol deosebit de important n com-pensarea hipovolemiei realiznd un mecanism de reglare invers dependent de