PARATIROIDELE Paratiroidele 4 glande mici, localizate n spatele tiroidei (mai rar n tiroid sau mediastin); culoare galben-mutar Embriologie

ie din mezenchimul crestei neurale i endodermul p !aringiene """, "#(sptm$na %-&) - paratiroidele superioare deri' din partea dorsal a celei de-a treia pungi - paratiroidele in!erioare deri' din partea dorsal a celei de-a patra pungi !aringiene - paratiroidele supranumerare ()* din indi'izii autopsia+i - absen+a unei paratiroide ()* - paratiroide ectopice (%-,-* (mediastin, retroeso!agian, para'ertebral) .ontrol genetic/ 012(, 3404), 3.51 #asculariza+ie aa ramuri din aa tiroidiene superioare i in!erioare '' dreneaz n '' tiroidiene superioare, medii, in!erioare "ner'a+ie din ggl cer'icali mediu i in!erior 6istologie - celule principale secret P06 - celule clare - celule o7i!ile - +esut con8uncti' P49406:95:;<= >4 aa (pre-pro-P06 ((%aa) .alcium sensing receptor (.a?9) pe supra!a+a celulelor paratirodiene (3 coupled receptor) .a@@ P06, inhib proli!erarea .a@@ P06, crete proli!erarea (,,%(:6),A) inhib transcrip+ia genei P06, inhib proli!erarea P scade .a@@ P06 P06 metabolizat n !icat (B-*) i rinichi (,-*); t C D ,min .alcimimeticele (.inacalcet) - ac+ioneaz pe .a?9, P06 i proli!erarea celular - !olosite n tratamentul hiperparatiroidismului 5ecanismul de ac+iune al P06 4c+ioneaz pe receptorul P06EP06rP (receptor cuplat cu proteina 3) - rinichi - osteoblaste - muchi neted - +esuturi !etale 5esageri secunzi 45Pc, !os!olipaz . proteinFinaza . "P) P06 scade e7presia receptorului P06EP06rP - 49;m (ca i (,,% (:6),A)) - stimuleaz internalizarea i degradarea receptorului

P06 related peptide (P06rP) Peptid cu structur P06 liFe - hormon calcitrop n 'ia+a !etal i lacta+ie - regleaz proli!erarea i di!eren+ierea condrocitelor i a +esuturilor adulte (piele, pr, glande mamare) - e!ect rela7ant pe musculatura neted 9esponsabil de hipercalcemia indus de tumorile maligne E!ectele !iziologice ale P06 E!ecte renale 9eabsorb+ia .a din !iltratul glomerular "nhib reabsorb+ia !os!a+ilor ?timuleaz (G hidro7ilaza (,,%(:6),A) "nhib reabsorb+ia ;a, apei, bicarbonatului ?cade !iltratul glomerular ?timuleaz gluconeogeneza E!ecte osoase 4dministrarea continu resorb+ie osoas, .a Aoze mici, administrate s c o dat pe zi creterea masei osoase 9eceptori P06 preosteoblaste, osteoblaste, osteocite - stimuleaz !ormarea osoas la ni'elul osului trabecular :steoclastele nu au receptori P06 - 5-.?H i 94;I= de pe supra!a+a osteoblastelor stimuleaz osteoclastele - osteoprotegerina (:P3) blocheaz legarea 94;I= de 94;I de pe supra!a+a osteoclastelor P06 secre+ia :P3 la ni'elul osteoblastelor 94;I la ni'elul osteocitelor i osteoclastelor .4=."0:;";4 ),aa, secretat de celulele . ?timulat de .a (.a?9), 3., glucagon, gastrin, Jadrenergice "nhibat de ?? (de asemenea secretat de celula .) E!ecte - scade reabsorb+ia renal a .a - inhib osteoclastele #"045";4 A A, ('egetal); A) (animal) B dehidrocolesterol (piele) sub ac+iunea <# pro'itamina A - pro'itamina A termoizomerizare 'it A - !icat ,% :6A - rinichi (,,%(:6),A (stimulat de P06, P i inhibat de .a i (,,%(:6),A) - (G hidro7ilaza tro!oblast, macro!age 4 doua surs dieta 4c+ioneaz pe #A9 receptor nuclear ce dimerizeaz cu 929 ;i'el normal )-ngEml (B% nmoliEl) al ,%:6A E!ectele 'it A "ntestin - stimuleaz absorb+ia calciului

Paratiroid - scade transcrip+ia P06 i proli!erarea celular - de!icitul 'it A crete P06 :s - stimuleaz sinteza osteocalcinei, mineralizarea osoas - di!eren+ierea osteoclastelor - lipsa 'it A sau de!ectul #A9 osteomalacie "nhib proli!erarea i stimuleaz di!eren+ierea celular "n!luen+eaz acti'itatea muchilor scheletici i cardiac ?cade secre+ia reninei 9ol imunologic - crete aprarea antimicrobian Hibroblast groKth !actor ,) (H3H,)) Esen+ial n metabolismul !os!a+ilor (scade reabsorb+ia renal) i al 'it A ((G hidro7ilarea renal) ?ecre+ia tumoral crescut hipo!os!atemie, osteomalacie (0": tumor induced osteomalacia) 5uta+iile H3H,) rahitism hipo!os!atemic 4A(rezistenta la inacti'are aH3H,)) E7cesul H3H,) - hipo!os!atemie - inhib (Ghidro7ilarea 'it A Ae!icitul H3H,) - hiper!os!atemie - crete (,,%(:6),A creterea calcemiei .rete n "9., diet bogat n !os!a+i, hipercalcemie, ni'el crescut al 'it A 9eglarea calcemiei ?cderea aportului de calciu/ - crete P06

crete (Ghidro7ilaza crete (,,%(:6),A crete reabsorb+ia tubular a .a, resorb+ia osoas - 'it A crete absorb+ia intestinal a .a crete .a crete P - creterea P scade .a@@ prin - inhibarea resorb+iei osoase - inhibarea (Ghidro7ilazei .reterea aportului de calciu modi!icri in'erse Hiperparatirodismul Primar hiperplazie (,-*) sau adenom paratiroidian (B%->-*), rar cancer ((-,*),rar autoimun (anticorpi anti .a?9) "nciden+a -,(- -,)/ (---, n decada a #"-a, mai !rec'ent la !emei ?ecundar - hipocalcemia determin 6P06 - n "9. scade (Ghidro7ilaza, scade 'it A, crete P scade .a 0er+iar stimularea prelungit a celulelor paratiroidiene de ctre hipocalcemie determin hiperplazie adenom Aob$ndit Ereditar - hipercalcemia hipocalciuric !amilial(muta+ii .a?9) 4A (crete .a, crete P06, calciurie L (--mgEzi) - condrodisplazia meta!izar Mansen - acti'are constituti' a P06EP06rP - de!ect al !ormrii osoase endocondrale - crete .a, scade P06, crete(,,%(:6),A, !os!ataza alcalin - 5E;( (asociat cu t 6H, pancreatice) menina cr ((

- 5E;,a (asociat cu cancerul medular, !eocromocitom) 9E0 cr (- 6iperparatiroidism @ tumor !ibroas mandibular muta+ii 6P90, (c paratiroida) Etiopatogenia 6P06 primar 4denoamele paratiroidiene produse de muta+ii ce con!er a'anta8 proli!erati' - dele+ii ale genelor supresoare tumorale (p,&N, (%N, ((N (menin) - protooncogene P94A(, (cOclin A() cromozom (( "radiere a g$tului Polimor!ism #A9 .reterea P06 - crete reabsorb+ia renal a .a, !os!aturie - crete sinteza (,,%(:6),A crete absorb+ia intestinal a .a - crete resorb+ia osoas crete calcemia, calciuria scade P , !os!aturie 0abloul clinic al 6P06 primar 9enal-sdr poliuropolidipsic, litiaza, ne!rocalcinoza 5ani!estri osoase dureri, de!ormri, !racturi, demineralizare(osteit !ibrochistic) 5ani!estri digesti'e anore7ie, grea+, 'rsturi, constipa+ie, dureri abdominale, ulcer peptic ((-*), pancreatit ((,%*) 5ani!estri neuromusculare atro!ie muscular, pro7imal, simetric, baz larg de sus+inere, !ascicula+ii ale limbii, 9:0 'ii 5ani!estri neuropsihice astenie,!atigabilitate, tulburri mnezice, depresie .alci!icri con8uncti'ale cardiace, 604,6#?, ateroscleroz E7plorarea 6P06 primar E7plorarea mor!ologic a paratiroidei Ecogra!ie - e'iden+iaz - hiperplazia - adenoamele (cu e7cep+ia celor localizate n mediastin); pot !i multiple - H;41 @ dozare P06 n aspirat (ectopice) - intraoperator @ dozare P06 (rezec+ie complet dac scade cu %-* la (- min) ?cintigram cu PP0c sestamibi cu e7trac+ia tiroidei ((,)") @ .0 ?PE.0 @ PP0c sestamibi 59" 4ngiogra!ie cu dozare P06 n s$ngele 'enos E'iden+ierea mani!estrilor osoase Aemineralizarea generalizat resorb+ie subperiostal cu prezer'area osului trabecular; A24, histomor!ometrie computerizat cantitati' 97 - dispari+ia !alangelor terminale - (E) e7treme a cla'iculei - por+iunii distale a ulnei - marginii in!erioare a capului !emural i pubisului 9adiologic .histe osoase multiple :steoclastoame (tumori brune) trabeculare (mandibul, coaste,oase lungi) Aispari+ia laminei dura Ae!ormarea oaselor lungi

Hracturi .i!oz, 'ertebre de pete .raniu Qm$ncat de moliiR (diagnostic di!eren+ial cu mielomul multiplu) E'iden+ierea mani!estrilor renale Ecogra!ie litiaz renal, ne!rocalcinoz <rogra!ie i' <ree, creatinin .learance creatinin (.ocFcro!t-3ault) ((4- - '$rsta) 7 3r(Fg) 7 -,>%(!emei) E B, 7 creatinina(mg*) E'iden+ierea mani!estrilor digesti'e 0ranzit baritat, endoscopic Ecogra!ie, .0 pancreas ;euromuscular E53 0ratamentul hiperparatiroidismului primar 0ratamentul chirurgical - indica+ii .a S (-mg* (-,,%nmoliEl) .alciurieS 4--mgEzi .learance creatinin L &-mlEmin A24; scor 0L -,,% (scor T sub %- ani) sau !ractur de !ragilitate #$rsta sub %- ani 0ratamentul medical #itamina A ?E95 (modulatori selecti'i de receptori estrogenici) - 9alo7i!en &- mgEzi 1is!os!ona+i 4lendronat B-mgEsptm$n .alcimimetice - .inacalcet )--%-mgEzi 0ratamentul de urgen+ al hipercalcemiei se'ere

Hipoparatiroidismul Ae!icitul de P06 - hipocalcemie, crete P, scade (,,%(:6),A (P06 crescut n rezisten+a la P06) .ongenital sau dob$ndit 6ipoparatiroidismul congenital-etiologie ( Ae!ecte n mor!ogeneza paratiroidelor - muta+ii 3.51 (&p,)) glial cell missing - hipoparatiroidism 2 linFat recesi' (2N,&-,B) - sindrom Ai3eorge 012( (,,N((), dele+ii (-p - de!ect n dez'oltarea pungilor branhiale """, "#, # - .40.6 ,, (de!ecte cardiace, anomalii !aciale, hipoplazie timic, palatoschizis hipocalcemie) - muta+ii 3404) hipoparatiroidism, surditate anomalii renale (sindrom 6A9) - izolate sau asociate cu miopatii mitocondriale, lim!edem, anomalii cardiace i renale , Poliendocrinopatia autoimun tip( (muta+ii 4"9E cr ,(, 49) - hipoparatiroidism, boala 4ddison, AT(, insu!icien+ gonadic, hipotiroidism - candidoz cutaneomucoas - distro!ie ectodermal - hipoplazia smal+ului - distro!ia !anerelor ) 5uta+ii ale genei ce codi!ic P06 (rare) 4 9ezisten+a la P06 (pseudohipoparatiroidism) - 0ip(a 4lbright hereditarO osteodOstrophia; scade 3sG (muta+ii 3;4?(), hipostaturalitate, !acies rotund, brahimetacarpie % 5uta+ii acti'atoare ale .a?9 - scade P06, hipocalcemie, hipocalciurie Etiologia hipoparatiroidismului dob$ndit Aistrugerea paratiroidelor - chirurgical (inter'en+ii pe tiroid, paratiroide) - radioiod - a!ec+iuni in!iltrati'e/ hemocromatoza, boala Uilson - metastaze ?cderea secre+iei P06 - hipomagneziemie (induce i rezisten+ la ac+iunea P06) - alcaloz respiratorie - scade .a ionic - crete P - scade reabsorb+ia renal a .a 5ani!estri ale hipocalcemiei 6ipere7citabilitate neuromuscular ?emn .h'osteF, 0rousseau Parestezii, crampe, !ascicula+ii musculare ?pasm laringian (dis!agie), bronhospasm (dispnee), colici biliare, abdominale

?emne neurologice ?indrom e7trapiramidal (calci!icri n ggl bazali) .alci!icri la ni'elul corte7ului i cerebelului 6ipertensiune intracranian ParFinsonism, coreoatetoz .rize con'ulsi'e 5odi!icri EE3 ?emne psihice 5odi!icri de personalitate, astenie, an7ietate ?cderea !unc+iilor cogniti'e 5odi!icri ectodermale 0egumente uscate, ngroate, reci, eczeme, dermatite 4lopecie di!uz <nghii ngroate, !riabile Erup+ie dentar nt$rziat, hipoplazie a smal+ului, carii dentare 5ani!estri o!talmologice .ataract Edem papilar 5ani!estri cardiace Palpita+ii, tulburri de ritm, E.3 prelungire V0, modi!icri V9?, ?0 "nsu!icien+ cardiac, cardiomiopatie Aiagnosticul di!eren+ial al hipoparatiroidismului 0ratamentul hipocalcemiei 0ratamentul tetaniei acute 0ratament de urgen+ cu calciu i' - (--mg i' lent ((--,-min) .a gluconic (-* ! de (-ml - dac nu e su!icient per!uzie c$te'a ore (--mg .aEor n glucoz %* - c$nd simptomatologia se remite - (-)g .alciu poEzi - preparate de magneziu Jblocante 4n7iolitice 0ratamentul tetaniei cronice (g calciu 7 (-) oriEzi (carbonat, lactat, citrat) Preparate de magneziu (5agne1&, 5agnerot) Preparate de calciu i magneziu .alciu magneziu zinc #itamina A - calcitriol -,,%-(WgEzi (4lpha A)) po - dihidrotahisterol -,,-(mgEzi (40(-) po - #igantoletten %---(---<"Ezi po - 'itamina A %----<" 7 ,-)Esptm$n im n caz de rezisten+ la 'itamina A - monitorizare/ calcemie, calciurie E,4 ore, dozare P06, !os!ataz alcalin