Sunteți pe pagina 1din 32

SINDROAME NEFROTICE LA COPIL

SINDROM NEFROTIC DEFINIIE


EDEME GENERALIZATE
PROTEINURIE
(>40 mg/or/m2 sau >2g/m2/zi

albumin/creatinin n urin >300 mg/mmol)

HIPOPROTEINEMIE
(proteine totale serice <5,6 g/dl

albumine serice < 2,5 g/dl)


HIPERCOLESTEROLEMIE (> 200 mg/dl) HIPERLIPEMIE (> 900 mg/dl)

SINDROM NEFROTIC - CLASIFICARE


(n funcie de vrst)

SINDROAME NEFROTICE congenitale (debut n primele 3 luni de via);

SINDROM NEFROTIC infantil (debut ntre 4

luni i 1 an);

SINDROAME NEFROTICE la copil i adolescent.

SINDROM NEFROTIC CONGENITAL - clasificare

Primar Secundar

SINDROM NEFROTIC CONGENITAL - clasificare

Primar :

mutaie la nivelul genei NPHS1 (nefrin) Sindrom nefrotic de tip finlandez; mutaie la nivelul genei NPHS2 (podocin) GSFS, MCD; mutaie la nivelul genei NPHS3 (fosfolipaza C epsilon 1); mutaie la nivelul genei WT1 (Wilms tumor supressor) Sindrom Denys-Drash, Frasier, SN izolat; mutaie la nivelul genei LAMB2 (laminin 2) Sindrom Pierson; mutaie la nivelul genei LAMB3 (laminin 3) epidermoliz buloas Herlitz; mutaie la nivelul genei LMXB1 Sindrom Nail-Patella; dezordini mitocondriale; SN asociat cu malformaii cerebrale Galloway-Howat; SN fr malformaii cerebrale.

SINDROM NEFROTIC CONGENITAL - clasificare

Secundar :

sifilis congenital; toxoplasmoz, malarie; cytomegalovirus, rubeol, hepatit B, HIV; LES la mam;

tratament cu steroizi i clorfeniramin la mam.

S.N. congenital de tip finlandez

boal genetic cu transmitere autozomal recesiv; gena NPHS1 (ce codific nefrina) este localizat pe braul q al cromozomului 19;

mai frecvent la finlandezi (Fin-major / Fin-minor).

DIAGNOSTICUL S.N. congenital


NN prematuri (aprox. 80%);


Greutate mic la natere; placent cu greutate mare (peste 25% din GNN); edeme masive imediat dup natere; creterea alfa-fetoproteinei n snge i lichidul amniotic; PBR dilataii chistice ale tubilor, glomeruloscleroz, fibroz interstiial; examen genetic.

TRATAMENT - S.N. congenital/infantil


- S.N. tip finlandez:
- nutriie adecvat; - albumin; - A.C.E.I.; - hormoni tiroidieni. - nefrectomie bilateral; - dializ peritoneal; - transplant renal;

- alte forme de S.N. congenital:


- tratamentul infeciilor (pentru cele secundare infeciilor); - S. Denys-Drash (nefrectomie bilateral); - S. Frasier (gonadectomie bilateral); - corticoterapie pentru cele cu leziuni minime sau GSFS.

S.N. la copil i adolescent

Primare (idiopatice): se clasific n funcie de


leziunea histologic

Secundare:

unor tulburri circulatorii;


unor toxice sau droguri; unor infecii;

unor boli sistemice;


unor neoplazii (limfom Hodgkin).

S.N. la copil i adolescent

Primare (idiopatice): se clasific n funcie de leziunea


histologic :

cu leziuni minime (MCD);


glomeruloscleroz focal i segmentar (FSGS); glomerulonefrit membranoproliferativ (MPGN); glomerulonefrit membranoas (MGN).

S.N. la copil i adolescent

Secundare

unor tulburri circulatorii:

tromboza venei renale; pericardit constrictiv; insuficien cardiac congestiv cronic.

S.N. la copil i adolescent

Secundare

unor toxice sau droguri:

penicilinamina; srurile de aur; antiinflamatorii nesteroidiene; neptur de viespe.

S.N. la copil i adolescent

Secundare

unor infecii:

streptococi grup A;

hepatit B i C;
HIV; sifilis;

malarie;
unturi ventriculo-peritoneale infectate; endocardit bacterian.

S.N. la copil i adolescent

Secundare
LES;

unor boli sistemice:

alte vasculite (purpura Henoch-Schonlein); diabet zaharat; amiloidoz.

S.N. - Patogenie
Mecanisme diferite in functie de etiologie SN din boli cu complexe imune Ag+AcCIC (se depun in glomeruli)
Ex:

LES, endocardite, hepatita B GN rapid progresive

SN prin Ac anti MBG


Ex:

SN cu mecanism toxic direct pe MBG SN prin perturbarea imunitatii mediate celular secretia unui mediator circulant toxic pe MBG

S.N. - Fiziopatologie
Modificarea permeabilitatii MBG pentru proteine

Filtrare a proteinelor cu depasirea capacitatii max de transport a TCR

Proteinurie

Hipoproteinemie (clearence-ul e invers proportional cu M molec.)

albumina
globuline globuline (relativ) globuline (relativ)

Disproteinemie

S.N. - Fiziopatologie
albumina PCO Redistributie a apei in sectorul extracelular si intravascular (apa trece in interstitiu)

hipovolemie
secretia de factor III natriuretic

edeme

Secretie inadecvata de ADH Reabsorbtie de apa in TCD si T Colectori Retentie de apa

Declansarea sistemului renina-angiotensinaaldosteron (prin P in arteriola aferenta)

Compensator reabsorbtia tubulara de Na+ in TCP si TCD

Retentie de apa si Na+

edeme

ALGORITM de DIAGNOSTIC
1. precizarea etiologiei renale a edemelor cu excluderea:
- edemelor alergice; - bolilor hepatice cronice; - malnutriiei. - edemelor endocrine; - edemelor cardiace;

2. excluderea altor boli renale asociate cu edemul:


- GNDA; - pielonefrita acut; - IRA. - GN cronice; - SHU;

3. confirmarea SN; 4. stabilirea etiologiei SN: primar sau secundar.

DIAGNOSTIC

anamneza;
examenul clinic:

edeme renale; alte semne i simptome sugestive pentru S.N. secundare;

msurarea T.A.;
diureza i aspectul urinii.

DIAGNOSTIC

examenul paraclinic: urin: - sumar de urin;

snge:

- dozare proteine urinare; hemoleucogram; teste inflamatorii; proteine/albumin; ionogram; uree, creatinin; colesterol, lipide totale; transaminaze; teste coagulare;

- raport albumin/creatinin; - ionograma urinar; glicemie; ASLO; Complement (C3 i C4); Ac antinucleari; Ac anti AND dublucatenar; serologie pentru HIV, toxoplasma, sifilis, CMV; - serologie pentru virus hepatitic B i C.

ecografie abdominal, DOPPLER, ecografie cardiac; PBR; examen genetic.

Indice de selectivitate
IgG urina IgG plasma Transferina urina Transferina plasma

IS =

IgG M = 150.000 Daltoni


Transferina M = 88 Daltoni

IS < 0,2 = proteinurie selectiva

P.B.R. indicaii

La diagnostic:

vrsta < 1 an sau > 12 ani; persistena hematuriei microscopice sau a C3 sczut; HTA persistent; retenie azotat persistent prezena unor manifestri clinice extrarenale; rezistena la corticosteroizi; nainte de introducerea ciclosporinei A; recderi frecvente.

n evoluie:

S.N. clasificare clinico-evolutiva


SN pur
Proteinurie Hematurie
Tip selectiv Inconstant hematurie microscopica Doar la debut Inconstant

SN impur
Tip neselectiv Macroscopica si/sau microscopica Peste o luna de la debut Persistent

Retentie azotata

Doar la debut

Chiar dupa reluarea diurezei Scazut


Raspuns prost Nefavorabil Evolutie catre IRC Glomeruloscleroza focala (mai frecvent)

C seric Raspuns la corticoterapie Prognostic Histologic

Normal
Raspuns bun Doar 5% steroidorezistenta Favorabil Vindecare in 1-4 ani Leziuni glomerulare minime sau glomeruli optic normali

TRATAMENT
1. Msuri igieno-dietetice:
- repaus la pat; - regim: - normocaloric;

- proteine 1,5-2g/kg/zi;
- glucide 4-8g/kg/zi; - lipide (restricie moderat max. 30%);

- restricie de Na+;
- fr restricie de K+; - aport hidric funcie de diurez.

TRATAMENT
2. Tratament adjuvant:
- tratamentul edemelor: - diuretice (Furosemid 1-2 mg/kg/zi Spironolacton 2-3 mg/kg/zi) ATENIE LA HIPOVOLEMIE !!! - albumin 20%; - plasma expander; - tratament anti HTA (ACEI, betablocante, blocante canale calciu); - tratament antiagregant plachetar / anticoagulant; - tratamentul infeciilor.

TRATAMENT
3. Corticoterapia:
- PREDNISON 1,5-2 mg/kg/zi oral (SCHEME VARIATE); sau METILPREDNISOLON 500-1000 mg/m2/zi (3-5 adm.). - adjuvante ale corticoterapiei.

4. Imunomodulatoare:
- LEVAMISOL 2,5 mg/kg alternativ

TRATAMENT
5. Alte imunosupresoare:
- Ciclofosfamid 2-3 mg/kg/zi 8 spt. sau i.v. 600 mg/m2/adm. 3-5 adm.;

- Clorambucil 0,2 mg/kg/zi;


- Ciclosporin 6 mg/kg/zi (nivel seric 50-125 g/l); - Mycophenolate mofetil 600-1200 mg/m2/zi;

- Tacrolimus 0,2-0,3 mg/kg/zi (nivel seric 5-8 g/l);

6. Tratamentul specific al bolii de baz:


- infecii, DZ, hepatit viral, HIV.

S.N. Complicatii

Legate de boala

Infectii intercurente Legate de retentia hidro-salina (hernii) Leziuni ale pielii cu infectii recurente Hipovolemie Fenomene tromboembolice Infectii urinare Corticoterapie

Legate de terapie

Cataracta DZ Psihoza Acnee / Vergeturi Retardul cresterii Necroze osoase aseptice Supresie medulara Teratogene / Mutagene Alopecie - Ciclofosfamida Cistita hemoragica - Ciclofosfamida Cresterea retentiei azotate - Ciclosporina

Imunosupresoare

S.N. Prognostic
In functie de raspunsul la corticoterapie
Factori de prognostic favorabil
Varsta mica la debut (1-4ani) Sexul masculin

Factori de prognostic nefavorabil


Varsta de debut sub 1 an sau peste 10 ani Sexul feminin

Absenta HTA, hematurie, retentie azotata


C seric = normal PBR aspect normal sau leziuni glomerulare minime

Hematurie, HTA, uremie, proteinurie neselectiva


C seric = PBR leziuni de glomeruloscleroza focala

Raspuns bun la corticoterapie (absenta recaderilor)


Absenta complicatiilor majore

Nu raspunde la corticoterpie sau face recaderi frecvente


Complicatii frecvente (legate de boala si terapie)

QUIZ
Copil de sex masculin, n vrst de 2 ani, se prezint pentru edeme palpebrale i pretibiale, urini normocrome, cu spum, oligurie. Examenul de urin arat: pH acid, albumin nor gros, glucoz absent, ep. plate rare, hematii relativ frecvente, leucocite rare, P/C = 300 mg/mmol. 1. Investigaia cea mai util pentru diagnostic este: a) uree seric; b) proteinurie/24h; c) hemogram; d) urocultur.

QUIZ
2. Diagnosticul pozitiv este de: a) GNDA; b) SN; c) ITU. 3. Terapia de elecie recomandat este: a) Prednison 1-2 mg/kg/zi p.o. 8 spt.; b) Prednison 5 mg/kg/zi p.o. 8 spt.; c) Ciprofloxacin 9 mg/kg/zi; d) Ciclofosfamid 2 mg/kg/zi p.o. 8 spt..