PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

PENGKAJIAN Hari/Tanggal : Rabu, 18 November 2013 Oleh Ruang : Hartati Ambarwati : VII (Hudowo)

A. Identitas Identitas klien Nama Usia Jenis Kelamin Agama Alamat Tanggal Masuk No.RM Identitas Penanggung Jawab Nama Usia Alamat Hubungan dengan klien : Ny. A : 28 tahun : Gabus, Pati : Adik kandung : Tn. A : 33 tahun : Laki-laki : Islam : Gabus, Pati : 24 Oktober 2013 : 094.472

B. Alasan Masuk Klien merasa tertekan (depresi berat)

C. Faktor Predisposisi dan Faktor Presipitasi Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di RSJ dan klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya. Klien tidak pernah mengalami penganiayaan fisik maupun penganiayaan seksual. Klien mengatakan hubungan dengan keluarga baik. klien tidak pernah mengalami kekerasan dalam rumah tangga ataupun tindakan kriminal. Dalam keluarganya klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.

Faktor Presipitasi Klien mengatakan sering memikirkan bahwa klien belum menikah-menikah. Masalah Keperawatan : Harga diri rendah situasional

D. Fisik 1. Tanda Vital TD : 130/90 mmHg N : 80x / menit S : 36,4C P : 20x/menit 2. Ukur TB : 160 cm 3. Keluhan Fisik BB : 60 kg : klien mengatakan tidak ada keluhan fisik

E. Psikososial 1. Genogram

Keterangan : : Laki-Laki : Klien : Tinggal dalam satu rumah Klien adalah seorang anak laki-laki nomor 1 dari 3 bersaudara dan tidak ada keluarga yang sakit seperti klien. : Perempuan

2. Konsep diri a. Gambaran Diri Klien menyukai seluruh anggota tubuhnya. b. Identitas Klien adalah seorang laki-laki berusia 33 tahun, masih tinggal dengan bapak dan ibu kandungnya. Klien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. c. Peran Klien adalah seorang anak laki-laki, belum menikah, dan belum punya pekerjaan. d. Ideal Diri Klien ingin cepat sembuh dan punya pekerjaan. e. Harga Diri Klien mengatakan jika di rumah dan sedang ada masalah sering bercerita/ curhat dengan saudara sepupunya. Selama dirawat klien mengatakan ingin cepat pulang dan segera bekerja. Klien mengatakan merasa tertekan/ depresi (memikirkan bahwa dirinya belum menikah) sehingga klien terkadang merasa malu dengan orang-orang disekitarnya yang sudah menikah dan berkeluarga. Masalah Keperawatan : gangguan fungsi Harga diri rendah, gangguan citra tubuh 3. Hubungan sosial Klien mengatakan orang yang paling berarti dalam hidup klien adalah orang tua dan adik-adiknya. Klien mengatakan sering mengobrol, bercerita mengenai masalah dan curhat dengan saudara sepupu laki-laki yang seusia dengannya karena klien memiliki hubungan dekat yang harmonis dengan sepupunya tersebut. Klien tidak mengalami kesulitan dalam bergaul maupun berkomunikasi dengan orang-orang disekitarnya. Namun karena klien merasa tertekan (memikirkan bahwa dirinya belum menikah) sehingga klien terkadang merasa malu dengan orang-orang disekitarnya yang sudah menikah dan berkeluarga.

4. Spiritual Klien beragama islam dan selama sakit dirawat di RSJ klien belum bisa melaksanakan sholat dan berdoa.

5. Status Mental a. Penampilan klien cukup bersih, klien mengenakan pakaian yang disediakan RSJ, dan rambut klien tampak cukup rapi. b. Pembicaraan Klien mampu menjawab pertanyaan sesuai dengan yang ditanyakan perawat. Klien mampu memulai pembicaraan. Pembicaraan normal/bagus c. Aktivitas Motorik Klien tampak lesu. d. Alam Perasaan Klien mengatakan merasa khawatir dan takut terhadap masalah yang dihadapinya mmebuatnya tak sembuh-sembuh. e. Afek Afek Klien Datar. Klien tampak tenang ketika sedang menceritakan masalah yang dihadapi klien. f. Interaksi selama Wawancara Klien tampak kooperatif saat diajak bicara, kontak mata dipertahankan. g. Persepsi Klien mengatakan tidak pernah mendengar suara-suara atau bayangan aneh. Klien mengatakan tidak mengalami gangguan perabaan, pengecapan maupun penghidung. h. Proses pikir Jawaban klien sesuai dengan pertanyaan perawat. i. Isi Pikir Tidak terjadi gangguan isi pikir seperti obsesi dan waham. j. Tingkat Kesadaran Orientasi tempat, nama, dan waktu cukup bagus. Klien dapat mengingat orang yang mengantarnya ke RSJ. k. Memori Klien mampu mengingat-ingat kegiatan-kegiatan yang dilakukan dirumah, Orang-orang terdekat dan pada saat diantar ke RSJ Dr. Amino Gondohutomo.

l. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung Kemampuan berhitung klien baik, klien dapat berkonsentrasi dan mampu berhitung sederhana. Contoh menghitung 1 10 dalam bahasa Indonesia. m. Kemampuan penilaian Klien mampu mengambil keputusan diantara dua hal, yaitu saat ditanya mau ibadah apa mandi dulu?. Klien mengatakan mandi dulu agar ketika ibadah klien dalam keadaan bersih. n. Daya tilik diri Klien menyadari penyakit yang diderita sekarang yaitu pengaruh dari keadaan jiwanya dan klien percaya jika selalu berdoa, percaya dan mau bersosialisasi serta beraktivitas klien akan cepat sembuh dan segera pulang.

6. Kebutuhan Persiapan Pulang a. Makan Klien mengatakan makan 3x sehari sesuai porsi yang disediakan RSJ. Nafsu makan klien baik, makan habis 1 porsi. b. BAB / BAK Klien mengatakan biasanya BAB 1x sehari, BAK kurang lebih 4 5x sehari. Klien mengatakan tidak ada keluhan dalam pola BAB dan BAK. c. Mandi Klien mengatakan mandi sehari tiga kali, pagi, siang dan sore. d. Bepakaian Klien cukup bersih namun dan rapi, klien menggunakan pakaian yang disediakan oleh RSJ dan klien belum berhias seperti bersisir secara rutin. e. Kebersihan Diri Klien tampak cukup bersih dan berpenampilan seadanya. f. Istirahat dan Tidur Klien mengatakan tidak ada gangguan dalam pola tidurnya. Klien terbiasa tidur siang pukul 13.00 WIB s/d 15.00 WIB, waktu tidur siang kurang lebih 2 jam. Klien mengatakan tidur malam pukul 21.00 W IB s/d 05.00 WIB. Sebelum dan sesudah tidur klien BAK terlebih dahulu.

g. Penggunaan Obat Klien minum obat 2x sehari. h. Pemeliharaan Kesehatan Klien mengatakan apabila keluar dari RSJ klien ingin kembali berkumpul dengan orang tua dan bekerja lagi. i. Kegiatan di dalam rumah Klien mengatakan sering membantu ibunya membersihkan rumah. j. Kegiatan di luar rumah Klien mengatakan sering nerdiam diri dirumah.

7. Mekanisme Koping Klien mengatakan jika ada masalah yang menimpanya, klien lebih suka diam dan memendamnya sendiri, namun klien sering bercerita kepada saudara sepupunya. Klien tidak mengerti kenapa dirinya belum menikah-menikah. Klien merasa malu dan tertekan. Koping maladaptif : klien tidak mampu menyelesaikan masalah. Masalah Keperawatan : Gangguan Konsep diri : harga diri rendah 8. Masalah Psikososial dan Lingkungan Klien mengatakan ingin dijenguk oleh keluarganya. Tidak ada masalah dengan dukungan keluarga. Klien mengatakan harus cepat sembuh agar cepat keluar dari RSJ Dr. Amino GondoHutomo. 9. Pengetahuan Klien tidak mengetahui alasan klien dibawa kerumah sakit jiwa ini karena klien suka berdiam diri dan tidak mau bergaul. 10. Aspek Medis Diagnosa Medis : Skizofrenia paranoid Laboratorium WBC RBC HGB HCT MCV : 6,66 : 4,76 : 14,6 : 41,3 : 86,8 [10^3/uL] [10^6/uL] [g/dL] [%] [fL] Nilai Normal M : 4,8-10,8 F: 4,8-10,8 M : 4,7-6,1 M : 14-18 M : 42-52 79,0-99,0 F: 4,2-5,4 F: 12-16 F: 37-47

MCH MCHC PLT RDW-CV RDW-SD PDW MPV P-LCR

: 30,7 : 35,4 : 127 : 12,4 : 38,6 : 11,8 : 10,0 : 26,2

[pg] [g/dL] [10^3/uL] [%] [fL] [fL] [fL] [%]

27,0-31,0 33,0-37,0 150-450 11,5-14,5 35-47 9,0-13,0 7,2-11,1 15,0-25,0

Differential : Neut # Lymph # Mono # Eo # Baso # Neut % Lymph % Mono % Eo % Baso % : 4,64 : 1,19 : 0,39 [10^3/uL] [10^3/uL] [10^3/uL] 1,8-8 0,9-5,2 0,16-1 0,045-0,44 0-0,2 50-70 25-40 2-8 2-4 0-1

: 0,42 + [10^3/uL] : 0,02 : 69,6 [10^3/uL] [%]

: 17,9 - [%] : 5,9 : 6,3 + : 0,3 [%] [%] [%]

Laboratorium klinik

Total protein Albumin GOT GPT UREA Kreatinin

: 6,71 g/dl : 4,28 g/dL : 31,4 U/L : 40,9 U/L : 19,8 mg/dL : 1,09 mg/dL

6.600-8.800 3.500-5.200 0.000-37.00 0.000-41.00 10.00-50.00 0.900-1.300 70.00-105.0 140.0-220.0 60.00-165.0

Glukosa Sewaktu : 130,0 mg/dL Cholesterol Trigliserida : 218 mg/dL : 226 mg/dL

Terapi medis - Clorazil 2x25 mg

ANALISA DATA Hari/Tanggal Senin, Nov 2013 Data Fokus Masalah Isolasi Sosial : Paraf

18 DS : Klien Mengatakan malu dengan - Resiko tetangganya yang sudah menikah,

Menarik Diri

klien mengatakan merasa tertekan - Gangguan konsep diri : (depresi berat) karena belum menikah-menikah, DO : klien tampak berdiam diri memikirkan Harga diri rendah - Gangguan citra tubuh

11. Daftar Masalah a. Resiko Isolasi Sosial : Menarik Diri b. Gangguan konsep diri : Harga diri rendah c. Gangguan citra tubuh

12. Pohon Masalah

Resiko Isolasi Sosial : Menarik Diri

Gangguan konsep diri : Harga diri rendah Core Problem

Gangguan citra tubuh

Diagnosa Keperawatan dan Terapi Keperawatan 1. Diagnosa Keperawatan : a. Resiko Isolasi Sosial : Menarik Diri b. Gangguan konsep diri : Harga diri rendah c. Gangguan citra tubuh 2. Terapi Keperawatan : a. Terapi Aktivitas Kelompok b. Mendiskusikan dan melatih kemampuan atau aspek postifif yang dimiliki pasien c. Mengajarkan cara bersosialisasi

Diagnosa Medis dan Terapi Medis Diagnosa Medik : Skizofrenia Paranoid Program Terapi Medik : Clorazil 2x25 mg

No 1.

Hari/ Tanggal/ Diagnosa Jam keperawatan Tujuan Senin, 18 Nov Gangguan SP1P 2013, pukul konsep diri : 1. Klien dapat Harga diri melakukan 11.00 WIB rendah identifikasi terhadap kemampuan positif yang dimilikinya.

Rencana Tindakan Keperawatan Kriteria evaluasi Intervensi

Rasional

Setelah 1 kali 1. Bina hubungan saling diskusikan tingkat pertemuan, klien percaya kemampuan klien seperti dapat 2. Mendiskusikan menilai realitas, kontrol mengidentifikasikan kemampuan dan aspek diri atau integritas ego aspek positif klien positif yang dimiliki diperlukan sebagai dasar dan kemampuan pasien asuhan keperawatannya, yang dimiliki klien 3. Membantu pasien menilai reinforcement positif kemampuan yang masih akan meningkatkan dapat digunakan harga diri klien, dan 4. Membantu pasien pujian yang realistik memilih/menetapkan tidak menyebabkan klien kemampuan yang akan melakukan kegiatan dilatih hanya karena ingin 5. Melatih kemampuan yang mendapatkan pujian. sudah dipilih dan menyusun jadwal pelaksanaan kemampuan yang telah dilatih dalam rencana harian

Senin, 18 Nov 2013, pukul 11.00 WIB

SP2P 1. Klien dapat menetapkan (merencanakan) kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki

Setelah 2 kali 1. Bina hubungan saling pertemuan, klien percaya membuat rencana 2. Rencana bersama klien kegiatan aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan 3. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi 4. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat dilakukan sesuai kemampuan 5. Bantu klien membuat jadwal kegiatan sesuai kemampuan yang telah diinginkan

klien adalah individu yang bertanggung jawab terhadap dirinya sendiri, klien perlu bertindak secara realistis dalam kehidupannya, dan contoh peran yang dilihat klien akan memotivasi klien untuk melaksanakan kegiatan.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI No 1. Hari,Tanggal, Diagnosa Jam/ Pertemuan Keperawatan Senin, 18 Nov Harga diri Rendah 2013, pukul SP1P 11.00 WIB / pertemuan 1 Implementasi Evaluasi Paraf

2.

Selasa, 19 Nov 2013, pukul 10.00 WIB / Pertemuan 2

1. Membina hubungan saling percaya : - Mengucapkan salam - Berjabat tangan - Menjelaskan tujuan interaksi - Membuat kontrak topik, waktu, dan tempat setiap kali bertemu pasien 2. Mendiskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien 3. Membantu pasien menilai kemampuan yang masih dapat digunakan 4. Membantu pasien memilih/menetapkan kemampuan yang akan dilatih 5. Melatih kemampuan yang sudah dipilih dan menyusun jadwal pelaksanaan kemampuan yang telah dilatih dalam rencana harian

S:

Klien mengatakan senang berbincang-bincang dengan perawat. Klien bersedia membuat jadwal kegitan harian dan akan berusaha melakukan kegiatan sesuai jadwal. Klien kooperatif dalam berdiskusi, klien dapat menentukan kegiatan secara mandiri, klien masih sedikit berbicara, jadwal sudah dibuat (kegiatan yang pertama yaitu merapikan tempat tidur yang akan dilaksanakan dua kali sehari yaitu pukul 05.00/ bangun tidur malam dan pukul 17.00/ bangun tidur siang) Harga diri rendah (+) lanjutkan SP 2 Pasien Perawat : 1. Evaluasi Jadwal kegiatan harian

O:

A: P:

klien 2. Melatih kemampuan lain yang dimiliki klien 3. Memasukkan kedalam jadwal kegiatan sehari-hari Klien : 1. Anjurkan memasukkan jadwal kegiatan harian dan melakukan kegiatan sesuai jadwal.

3.

Rabu, 20 Nov SP2P 2013, pukul 10.00 WIB / pertemuan 3

1. Membina hubungan saling S: percaya : - Mengucapkan salam - Berjabat tangan - Menjelaskan tujuan interaksi - Membuat kontrak topik, waktu, dan tempat setiap kali bertemu pasien 6. Rencana bersama klien aktivitas O : yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan 7. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi

Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam melakukan kegiatan sesuai jadwal, klien mengatakan ingin memasukkan kegiatan merapikan meja makan setelah makan dan mencuci gelas serta sendok dalam jadwal kegiatan sehari-harinya. Klien mampu melakukan kegiatan sesuai dengan kemampuannya (merapikan meja makan sebelum makan dan sesudah makan serta mencuci gelas dan sendok)

8. Beri contoh cara pelaksanaan A : kegiatan yang dapat dilakukan sesuai kemampuan P: 9. Bantu klien membuat jadwal kegiatan sesuai kemampuan yang telah diinginkan

Resiko Perilaku Kekerasan (+) Planning Perawat : 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien 2. Menambah jumlah kegiatan 3. Menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian Klien : Anjurkan klien untuk tetap melakukan kegiatan yang sudah dijadwalkan