Medicina interna Curs 1 (19.09.

2011) Noiuni de semiologie

Dispneea
Respiraia este un act reflex dirijat de centrii nervoi localizai in bulb (centru inspirator si expirator) si in protuberanta (centru pneumotaxic). Cile aferente sunt formate din fi re de origine pulmonara! corticale (ner"oase)! sinocarotidiene. #n mod normal! indi"idul nu respira con$tient! dar in anumite %mpre&urri respiraia poate de"eni con$tienta. Modelarea con$tienta a respiraiei se datorea' transmiterii impulsurilor corticale prin fi rele cortico( ul are la centrii respiraiei. Dispneea se definete ca perceperea contienta a unei dificultati sau a unei jene in timpul respiraiei si este descrisa de bolnavi ca o respiraie grea, o sete sau o lipsa de aer, ca o senzaie de sufocare sau ca un ,,nduf . Dispneea are o componenta su iecti"a si o alta o iecti"a! tradusa clinic prin modificrile ritmului frec"entei si amplitudinea miscarilor respiratorii. Nu tre uie sa confundam dispneea cu )iperneea sau ta)ipneea. !a"ipneea # accelerarea numrului de respiraii pe minut si accentuarea profunzimii respiraiei determina creterea capacitaii de aer ventilat. Dispneea se poate %nt*lni at*t in olile aparatului cardio("ascular! cat si in cele ale aparatului respirator. Cantitatea de "entilaie a plm*nilor care menine ec)ili ru + 2 C+2 depind de integritatea mu$c)ilor respiraiei! a coastelor! cat si de coordonarea ner"oasa a funciilor respiraiei. ,fectarea unora din componentele - plm*nul! pleura! mu$c)ii respiratori sau le'iunile neurologice ale centrilor ul ari sau tul urrile de e.cita ilitate "or a"ea ca re'ultat dispneea. Componenta "entilatorie a funciilor pulmonare se aprecia' prin msurarea capacitaii respiratorii ma.ime care repre'int "olumul ma.im de aer ce poate fi respirat timp de 1 minut. C*nd "entilaia curenta repre'int /0 001 din capacitatea respiratorie ma.ima apare dispneea. Distingem dispnee de polipnee si dispnee cu radipnee! aceasta din urma fiind de tip e.pirator sau inspirator. Polipneea. 2n adult respira de 10 13 ori pe minut. Numrul de respiraii "aria' cu "*rsta! cu temperatura corpului si a mediului am iant! cu efortul fi'ic la copil! frec"enta respiratorie este /0 00 respiraii pe minut. #n )ipertermii! cre$terea "entilaiei este proporionala cu ascensiunea termica. Dispneea cu polipnee apare in olile aparatului respirator! de o icei in oli acute cum ar fi - pneumoniile! pleure'iile! dar poate sa apar si in oli cardio("asculare decompensate - insuficienta cardiaca! "al"ulopatie. Dispneea cu radipnee inspiratorie se o ser"a in ca'urile de o strucie a cailor respiratorii printr(un o stacol care %mpiedica ptrunderea aerului in plm*ni (corp strin in laringe! ron)ii! tra)ee)! inspiraia se face cu dificultati si este %nsoita de un 'gomot $uiertor numit corna&. Dispneea cu radipnee e.piratorie se datorea' imposi ilitii e.pul'rii aerului din plm*ni dintr(o cau'a oarecare (emfi'em pulmonar! astm 1

ron$ic)4 in acesta situaie! e.piraia este prelungita! 'gomotoasa! a"*nd un caracter $uiertor !!5)eesing6. Din punctul de "edere al modului de apariie! dispneea poate fi acuta! poate fi continua ca la olna"ii cu 78+C sau discontinua! apr*nd numai la efort. Dispneea poate fi paro.istica apare in a cese! ca in astmul ron$ic. 8rincipalele tipuri de dispnee 1. dispnee din o strucia ron$ica determinata de ptrunderea unui corp strin in cile respiratorii superioare sau prin compresia mediastinala a unor tumori ron$ice! este de tip inspirator! cu ritm rar! fiind %nsoita de ciano'a si tuse re ela 2. dispnee de tip laringian apare de o icei la copii datorita spasmului sau edemului glotei 9soc anafilatic: sau datorita unui corp strin a&uns in laringe si este definita ca radipnee inspiratorie %nsoita de corna& /. dispneea paro.istica din astm ron$ic se caracteri'ea' printr(o e.piraie dificila! radipneica 0. dispnee acuta din pneumotora.ul spontan se insoteste de ciano'a si &ung)i toracic ;. dispnee acuta apare in ron)o(pneumopatiile cronice! este %nsoita %ntotdeauna de acuti'ri4 apare in emfi'emul pulmonar! astm ron$ic sau in fi ro'e pulmonare <ul urri ale ritmului respirator a. respiraie periodica C)e=nes(>to?es ( se caracteri'ea' prin alternarea unor perioade de accelerare si rrire progresi"a a ritmului si amplitudinii respiratorii %ntrerupt de apnee de durata "aria ila! intre 1; @0 secunde ( in perioada de )ipernee! olna"ul este agitat si an.ios! iar in apnee este somnolent ( aceasta respiraie este e.presia deprimrii e.cita ilitii centrilor ner"o$i care reglea' respiraia ( periodicitatea ritmului este determinat de "ariaiile concentraiilor de C+2 din s*nge ( apare in di"erse stri patologice cum ar fi - insuficienta "entriculara st*nga (scade de itul cardiac AB irigaia cere rala este deficitara)4 apare in )emoragii sau tumori cere rale . respiraie de tip Cassmaul ( este o succesiune de e.piraii si inspiraii de durata si amplitudine egale! separate de pau'e egale ( apare in acido'a meta olica! coma dia etica! uremica c. respiraie de tip 7iot se intalneste in procesele e.pansi"e cere rale (tumori)! meningite! in strile agonice si se caracteri'ea' prin perioade de apnee care %ntrerup respiraia de tip o i$nuit

<usea

!usea este un act reflex destinat sa $mpiedice ptrunderea corpilor strini in cile aeriene si sa provoace expulzarea mucozitilor si secreiilor acumulate in bron"ii. D.citaiile care pro"in din 'onele tusogene pro"oac un inspir profund urmat de %nc)iderea glotei! de cre$terea presiunii intra(pulmonare! urmat

de o e.piraie rusca si 'gomotoasa care antrenea' e.pul'ia corpilor strini sau a secreiilor tra)eo( ron$ice. 8unctul de plecare al impulsurilor tusei se gsesc in toata mucoasa cailor respiratorii si mai ales in a$a(numitele 'one tusogene - spaiul aritenoidian iner"at de ner"ul laringian superior si ifurcaia tra)eo( ron$ica. <usea mai poate fi declan$ata si de e.citaia mucoasei na'ale sau faringiene (tuse na'ala sau faringiana) sau de e.citaia pleurei. De asemenea! poate sa apar independent de o alterare a aparatului respirator. ,stfel! poate aprea in afectarea urec)ii medii! a esofagului! a ficatului! a intestinului repre'int 'one tusogene e.tra(pulmonare (e.citaiile se transmit prin ner"ul trigemen! glosofaringian sau "ag). Centrii ner"o$i tusogeni se gsesc in ul . >timulii ner"o$i tusogeni din diferite 'one e.ogene a&ung pe calea fi relor sen'iti"e pneumogastrice la centrii tusogeni ul ari! e.cit*nd si centrul respirator din apropiere determin*nd un inspir profund! %nc)iderea glotei! cu cre$terea presiunii intra(pulmonare. 8e calea eferenta (fi rele motorii pneumogastrice! ner"ul frenic! spinal! intercostal)! e.citaiile pornite din ul determina rela.area diafragmului si contracia mu$c)ilor intercostali interni! pro"oc*nd o e.piraie puternica! aerul fiind e.pul'at din aparatul respirator. <usea patologica este utila c*nd fa"ori'ea' e.pul'ia secreiilor patologice din cile aeriene. <ipuri de tuse 1. tuse uscata cu tim ru sec! fara e.pectoraii apare in pneumopatiile acute! inflamaiile pleurale! compresiuni pe cile respiratorii 2. tusea umeda se insoteste de e.pectoraie! are tim ru umed si apare in perioadele de )ipersecreie a tra)eo( ron$itelor! ron)o( pneumatiile acute sau cronice /. tusea surda apare la olna"ii cu suferine laringiene 0. tusea latratatoare tuse sonora! asemntoare ltratului unui c*ine si se o ser"a in compresiunea tra)eo( ron$ica! prin adenopatii sau di"erse formaiuni tumorale ;. tusea itonala apare la olna"ii cu parali'ie "ocala st*nga @. tusea ca"ernoasa are un tim ru metalic ce da sen'aia de gol4 apare in ca"ernele pulmonare la <7C E. tusea con"ulsi"a !!mgreasca6 apare in a cese paro.istice care %ncep cu o inspiraie profunda dup care sur"in sacade scurte si rapide de tuse pana la golirea aerului din plm*ni4 la sf*r$itului accesului! inspiraia este prelungita si 'gomotoasa ca un $uierat datorita spasmului glotei 3. tusea iritati"a are un tim ru sec si nu este influenata de calmante Din punct de "edere al e"oluiei! tusea poate fi acuta semnific*nd o suferina ron)o(pulmonara recent instalata sau cronica in oli cronice ale aparatului respirator in special la fumtori in ron$ita cronica. #n ceea ce pri"e$te frec"enta! tusea poate fi rara sau permanenta cu implicaii neplcute pentru olna"i cu insomnii. Dup circumstanele de apariie! distingem a. tuse matinala specifica ron$ecta'iei! ron$itelor cronice . tuse "esperala este concomitenta cu cre$terea cur ei fe rile spre seara 3

c. tuse nocturna insoteste cardiopatiile! cat si "al"ulopatiile mitrale d. tusea de efort apare in olile cronice ale aparatului respirator e. tusea po'iionala determinata de sc)im area po'iiei olna"ului4 apare de o icei in pleure'ii sau a cese pulmonare

D.pectoraia

%rin expectoraie se $nelege eliminarea prin tuse a produselor patologice din arborele tra"eo&bronsic si parenc"imul pulmonar. >ecreia fi'iologica de mucus in cantitate de apro.imati" 1000 ml este "e)iculata prin mi$carea cililor din pereii ron)iilor si tra)eii spre laringe si faringe si este %ng)iita. Numai c*nd apare o )ipersecreie de mucus sau un e.sudat inflamator! aceasta irita 'onele tusogene ce produc tusea! urmata de e.pectoraia acestor produse! adic sputa. #n unele oli ale aparatului respirator! sputa are o mare "aloare semiologica. ,stfel! in pneumonia pneumococica sau pneumonia franca( lo ara! sputa are o culoare ruginie sau crmi'ie. #n neoplasmul ron)o( pulmonar! sputa ia aspectul de peltea de coac'e sau 'eama de prune. >puta se e.aminea' macroscopic! microscopic! c)imic si acteriologic. D.amenul macroscopic are in "edere cantitatea! consistenta! culoarea si mirosul. #n ceea ce pri"e$te cantitatea! e.ista ron)o(pneumopatii in care e.pectoraia este redusa sau a senta si o alta categorie in care e.pectoraia este a undenta. #n olile pleurei! e.pectoraia este a senta! iar in tu erculo'a pulmonara in fa'a de de ut sputa este redusa. D.pectoraia a undenta apare in ron$itele cronice! acute! in a cesele pulmonare si in tu erculo'a ulcero(ca"itara. #n ceea ce pri"e$te consistenta sputei! se are in "edere transparenta si gradul de aeraie. >puta care conine mult mucus este fluida si filanta. ,lteori este "*scoasa si adera la "asul la care se colectea'. >puta aerata este de origine ron)o(al"eolara si caracteri'ea' edemul pulmonar. Din punct de "edere macroscopic se descriu 0 tipuri de sputa a. sputa mucoasa este un lic)id filant! incolor! transparent . sputa seroasa asemntoare spumei de ou specifica D8, (edem pulmonar acut) c. sputa purulenta aspect cremos! gal en! gal en("er'ui d. sputa sang"inolenta sputa amestecata cu s*nge! )emoptoica ,ceste tipuri se pot continua! re'ult*nd ( sputa sero(mucoasa ( sputa muco(purulenta ( sputa muco(sang"inolenta Culoarea sputei este determinata de elemente constituti"e. >putele seroase sunt al icioase. >putele purulente sunt gal ene! gal ene("er'ui. Femopti'ia imprima sputei culoarea ro$ie! aprinsa4 la sf*r$itul )emopti'iei se nume$te coada )emopti'iei AB sputa are o culoare negricioasa. >puta ruginie! crmi'ie conine multa fi rina! leucocite! )ematii! celule ron$ice descuamate.

Din punct de "edere microscopic! se descriu urmtoare tipuri de sputa a. sputa ruginie! aerata! "*scoasa . sputa perlata! mucoasa! redusa cantitati"! conine mici dopuri opace (B perle4 apare in cri'a de astm ron$ic c. sputa pseudo(mem ranoasa conine o cantitate mai mare de mucus! are o consistenta crescuta si are aspectul de mula& al ramificaiilor ron$ice! apare in ron$itele acute sau cronice d. sputa numulara conine discuri gal en("er'ui de mrimea unor monede si este caracteristica tu erculo'ei ca"itare e. sputa cu aspect de 'eama de prune cu miros intens fetid si cu o culoare ro$ie runa este caracteristica cancerului ro)o(pulmonar! cat si cangrenelor pulmonare

Gomica

'omica se definete ca eliminarea brusca prin orificiul bucal, dup un efort de tuse a unei colecii purulente ptrunse in cile aeriene prin ruptura unei bron"ii. Cantitatea coleciei eliminate poate fi de 1 2 l de coninut sau de 2;0 /00 ml. 8oate sa apar in supuraii pulmonare sau pleurale! in colecii mediastinale sau su (diafragmatice. Gomica pleurala poate a"ea un aspect purulent sau )emoragic din pleure'ia marii ca"itati pleurale. Gomica pulmonara este e.presia unui a ces pulmonar sau a unui c)ist )idatic. Gomica a dominala este e"acuarea pe cale orala a unor supuraii )epatice! a unor a cese din lo&a renala sau splenica! a$a(numitele a cese su (diafragmatice. Cursul 2 (2@.09.2011) Femopti'ia Femopti'ia se defineste prin eliminarea pe gura de sange! pro"enind din caile respiratorii inferioare si anume din segmentul su glotic al tra)eii din ron)ii si parec)imul pulmonar. Constituie o mare urgenta medicala alarmand olna"ul si determinandu(l sa se pre'inte la medic. Femopti'ia se poate pre'enta su mai multe aspecte 1. sputa cu striuri de sange 2. )emopti'ie franca )emoragie pura cu sange rosu /. su forma de sputa )emoptoica de culoarea sucului de prune uscate! specifica infarctului pulmonar Daca olna"ul a pre'entat o singura )emoragie! spitali'area este o ligatorie deoarece se poate repeta in cantitate mai mare si de cele mai multe ori are drept cau'a o le'iune se"era ce necesita o inter"entie terapeutica imediata. Cantitatea de sange pierduta poate fi ( mica - striuri sanguine in e.pectoratie ( medie - cate"a 'eci de ml ( foarte a undenta - peste 1000 ml in 20 de ore

#ndiferent de cantitatea si "ite'a pierderii! )emopti'ia este un simptom de alarma! cele mai frec"ente cau'e fiind tu erculo'a pulmonara! neoplasm pulmonar! ron$ecta'ia. + anamne'a corecta ser"este la diferentierea )emopti'iei de pseudo( )emopti'ie. Femopti'ia moderata si masi"a sunt precedate de prodroame (semne premonitorii). 7olna"ul descrie o sen'atie de gadilatura laringiana! de caldura retrosternala! o stare generala proasta! an.ietate! o sen'atie de curgere a unui lic)id cald! un 'gomot asemanator celui de fier ere a unui lic)id! urmat de tusea )emoragica! gust de sange sau gust metalic in gura. Femopti'ia apare in anumite circumstante cu rol de factori fa"ori'anti sau declansatori cum ar fi - efortul fi'ic mare! e.punerea prelungita la soare! e.cesul de auturi alcoolice! traume psi)ice! medicatie cu estrogeni! perioada premenstruala la femei. Dliminarea de sange se face de o icei rutal. #n cursul efortului de tuse! sangele este rosu! aprins! aerat! amestecat cu sputa. De cele mai multe ori! istoricul sugerea'a prin el insusi diagnosticul etiologic. Daca )emopti'ia este precedata de intepaturi toracice sau de insuficienta respiratorie acuta! ne face sa ne gandim la o em olie pulmonara sau la pneumotora. spontan mai ales daca se asocia'a cu semne de soc. + )emopti'ie recurenta! cronica la o femeie tanara! fara alte simptome indica un adenom ronsic. Femopt'ia cronica cu multa sputa si cu un aspect radiologic de mici um re rotunde! inelare sau imagini c)istice ne sugerea'a o ronsiecta'ie. + sputa cu miros fetid indica un a ces pulmonar. 8ierderea in greutate si anore.ia la un ar at de peste 00 de ani! fumator ne indica un carcinom ronsic. He ra premergatoare )emopti'iei ne orientea'a catre o tu erculo'a. 7olna"ul mai tre uie interogat si in ceea ce pri"este profesiunea lui! deoarece e.punerile la pul eri de siliciu! de ga'e to.ice pot constitui cau'e ale )emopti'iei. D.amenul o iecti" tre uie reali'at cu landete! nu tre uie mo ili'at si nu tre uie pus sa tuseasca. 8acientul este an.ios! palid! transpirat! ta)icardic si poate pre'enta raluri umede! si ilante si ronflante la ni"elul campurilor pulmonare. ,numite semne fi'ice pot pro"oca le'iunea generatoare de )emopti'ie4 astfel pre'enta frecaturii pleurale ne indica posi ilitatea unei em olii pulmonare cu infarct pulmonar. >emnele de )ipertensiune pulmonara ne indica o steno'a mitrala. Ialurile si ilante aus"ultate pe un teritoriu al unui lo ne sugerea'a un cancer pulmonar sau un corp strain. D.amenul fi'ic al aparatului cardio("ascular poate e"identia sufluri! tul urari de ritm! "alori crescute ale <, sau fle otrom o'e la ni"elul mem relor inferioare. D"olutia )emopti'iei! de o icei este fa"ora ila! sputa de"enind negricioasa sau runa si din ce in ce mai redusa constituind a$a('isa coada a )emopti'iei. >upra"eg)erea unui olna" cu )emopti'ie presupune urmarirea atenta a urmatorilor parametrii 6

aspectul sputei cur a pulsului cur a <, (se "or face determinari curente la fiecare /0 @0 minute) semnele de des)idratare - sete si pliul cutanat! aspectul mucoasei linguale ( diure'a ( )emoglo ina si )ematocritul 2n aspect particular este dat de )emopti'ia masi"a in care olna"ul elimina cantitati mari de sange pe gura si pe nas! ea putand fi cataclinica ducand la deces sau poate fi insotita de semnele socului )emoragic paloare! e.tremitati reci! sete intensa! pulsul rapid si filiform! pra usire tensionala Diagnosticul po'iti" al )emopti'iei se sta ileste pe a'a unei anamne'e minutioase a e.amenului clinic atent! cat si a fenomenelor caracteristice co'ii )emopti'iei la care asista medicul. ,namne'a e"identia'a caracterul specific al semnelor su iecti"e care anunta instalarea sau aparitia )emopti'iei! pre'enta fe rei cat si aspectul caracteristic al sangelui eliminat in sacade prin tuse - sange rosu! aerat! spumos! greu coagula il. D.amenul o iecti" ne ofera date importante atat pentru diagnosticul po'iti" al )emopti'iei cat si pentru diagnosticul diferentiat si in acelasi timp putem aprecia rasunetul general )emoragiei asupra organismului. D.amenul sputei confirma )emopti'ia prin pre'enta eritrocitelor in produsul e.aminat. D.amenul acteriologic demonstrea'a pre'enta acilului Coc)! a stafilococului sau a altor germeni. Dsentiale pentru sta ilirea diagnosticului etiologic! cat si a sediului sangerarii sunt e.amenul radiologic si ron)oscopia. #n ca'ul )emoragiilor medii sau a undente! e.amenul radiologic se face la patul olna"ului fara a(l mo ili'a. #maginea radiologica ne poate sugera o tu erculo'a! un cancer! o ronsecta'ie. 8entru sta ilirea sediului sangerarii se foloseste ron)oscopia! se efectuea'a in plina sangerare! numai daca )emopti'ia este mica si persistenta. >e poate efectua in ca'ul unor )emoragii mari pentru a preci'a sediul )emoragiei mari pentru a preci'a sediul )emoragiei! cat si cau'a in "ederea inter"entii c)irurgicale de urgenta. Fi roscopia ronsica! in ca'ul unui tratament anticoagulant! se "a efectua atunci cand timpul Juic? repre'inta ;01 din "aloarea normala 9 timpul Juic? 12 1/ secunde cu o concentratie de protrom ina 30 100 1 normal: D.amenul )ematologic este a solut necesar pentru a se afla gra"itatea )emoragiei! cat si rasunetul ei in organism ()emoglo ina! )ematocrit! G>F). Diagnosticul diferential tre uie facut cu )emoragia farangiana! gingi"oragiile! )emoragia linguala! )emateme'a (sange de culoare neagra! asemanatoare! cu 'at de cafea! amestecat cu alimente si suc gastric) <ratament

( ( ( (

( ( ( (

in primul rand! tratament igieno(dietetic! olna"ul tre uie sa pastre'e in repaus a solut la pat! de perferat in po'itie semise'and sau culcat pe partea care sangerea'a de com atut an.ietatea olna"ului regiumul alimentar "a fi alcatuit din lic)ide reci! administrate fractionat tratament medical - oprierea )emoragiei se reali'ea'a prin perfu'ii lente de solutii gluco'ata i'otonica! in care se adauga adrenosta'in cam 1 / fiole pe 'i! se mai administrea'a im "itamina C! trom ina! iar in )emopti'iile mari este necesara transfu'ia tratament c)irurgical de urgenta se adresea'a acelor )emoragii masi"e determinate de le'iuni e"idente clinic si radiologic! care se asocia'a cu decompensare respiratorie si )emodinamica! nu inainte insa de a se aplica masurile de reanimare

#nfectii acute respiratorii "irale 9#,CI>! ,DI>: K2<2I,#2L A infectia cailor aeriene respiratorii superioare. Dtiologic se datoresc unor "irusuri - rino"irusuri! adeno"irusuri! si mai putin "irusul gripal. Hactori predispo'anti - frigul! malnutritia! o oseala fi'ica! amigdalita cronica! starile alergice! malfomatiile naso(faringiene! ciclu menstrual (fa'a de mi&oc). Clinic! de utul incepe de la 13 03 ore de la contactul cu "irsul. 8rima sen'atie este usturime la ni"elul gatului! apare stranutul si rinoreea. D.ista o afectare a starii generale! apare fe ra! cu e.ecptia copiilor mici la care fe ra este foarte mare 00MC. Complicatii - sinu'ite! otite! laringite! tra)eita (usturime retrosternala) De cele mai multe ori! pe fondul unui guturai se poate asocia o infectie acteriana! care necesita tratament anti iotic. 2neori! guturaiul este simptomul de inceput a? unor olo infectioase! precum - oreionul! faringita stafilococica! starile meningeale. Kripa este o oala respiratorie "irala cu fe ra mare! rinoree! tuse! cefalee! stare de rau general. Dste produsa de o icei de "irusul !!influente6 si apare in epidemii. #ncu atia este 03 de ore si se manifesta cu fe ra! frisoane! dureri difu'e! generali'ate in spate! mem re. Din punct de "edre NOP! se caracterea'a prin gat uscat! arsura retrosternala! tuse neproducti"a! con&uncti"ita! gat rosu! fata congesti"a. Dupa 2 / 'ile de stare catarala cu fe ra si stare alterata! fe ra incepe sa scada! iar daca fe ra durea'a mai mult de ; 'ile! ne gandim la ( pneumonie gripala ( encefalita ( miocardita ( pericardita <ratamentul consta in repaus la pat! cat si tratament simptomatic - pentru fe ra ( antipiretice! pentru dureri analgetice! pentru tuse codeina! pa.eladin! am ro.ol

8neumoniile sunt oli caracteri'ate printr(o inflamatie a parenc)imului pulmonar ce reali'ea'a o condensare a acestuia fara tendinta la supurare. Clasificare etiologica 1. pneumonii acute primiti"e a. pneumonii acteriene cu germeni foarte cunoscuti si frec"ent intalniti - cu pneumococ! stafilococ! streptococ! )emop)ilus influen'ae . pneumonii ne acteriene cu micoplasma pneumonea! ric?ettsi (fe ra J)! "irusuri c. pneumonii prin in)alare de su stante to.ice (ga'e to.ice! pul ere) 2. pneumonii secundare a. prin tul urari circulatorii! dupa D8, . prin alterari ronsice! neoplasm ronsic sau ronsecta'ie 8neumonii acteriene 8neumonia pneumococica se numeste pneumonia franca(lo ara! al carei agent etiologic este pneumococul! un acil Kram Q. Dintre factorii fa"ori'anti in aparitia pneumoniei amintim - e.punerea la frig! o oseala! "iro'ele respiratorii. Din punct de "edere anatomo(patologic! procesul inflamator poate interesa un singur lo ! uneori cate"a segmente! rareori mai multi lo i. #n e"olutia ei deose im / stadii 1. stadiul de congestie (stadiul de al"eolita catarala) 2. stadiul de )epati'atie rosie (pre'enta in al"eole a unor retele de fi rina! leucocite si )ematii) /. fa'a de )epati'atie cenusie (retelele de fi rina si )ematiile sunt resor ite! iar leucocitele curata ultimele resturi ale inflamatiei) >imptomatologie. De utul olii - unii olna"i pot pre'enta cefalee! astenie! mialgii! rinofaringite cu cate"a 'ile inainte de de utul olii care de o icei este rutal prin frison unic! solemn! intens cu o durata de /0 minute. 7olna"ul pre'inta tremuraturi! stare generala proasta! greata! "arsaturi! cefalee! frisonul este urmat de aparitia fe rei /9 ( 00MC! insotita de ta)icardie. Rung)iul toracic este foarte intens! este accentuat de inspiratia fortata si de tuse (se datorea'a afectarii pleurei parietale corespun'atoare 'onei de parenc)im afectat). <usea poate fi pre'enta de la inceput sau a ##( a 'i! intensificandu(se treptat si de"enind suparatoare. #n perioada de stare! simptomele functionale sunt cele din perioada de de ut - &ung)iul descreste in intensitate! tusea se intensifica si de"ine producti"a! apare e.pectoratia care este caracteristica - la inceput este putin a undenta! eliminata cu dificulatte! "ascoasa! aderente si cu o tenta ruginie (sputa ruginie este semn specific pneumoniei pneumococice). #n 'ilele urmatoare! sputa creste cantitati" si de"ine al icioasa. <ot in aceasta perioada! olna"ul este polipneic (respiratia cu 00 ;0 respiratii S minut)! inspiratiile sunt scurte! superficiale si pot pre'enta atai ale aripilor nasului. ,pare ciano'a. >emne fi'ice sunt caracteristice sindromului de condensare 1. diminuarea amplitudinilor miscarilor respiratorii pe partea afectata (se o ser"a la inspectie) 2. la percutie matitate /. e.agerarea "i ratiilor "ocale la palpare 9

0. la auscultatie diminuarea pana la disparitia murmurului "e'icular si aparitia ralurilor crepitante >emne generale. He ra persista in platou (nu e.ista "ariatii)! ea scade rusc cam in 10 'ile! pulsul este accelerat datorita fe rei! fata este rosie! apare )erpesul la ial! lim a este sa urala! al icioasa! apare ciano'a u'elor si a ung)iilor. 2nii olna"i pot pre'enta tul urari ale starii de constienta! sunt o nu ilanti (somnolenti) si dispneici. #n"estigatii paraclinice. D.amenul radiologic al toracelui e"identia'a o opacitate a plamanului care are o forma triung)iulara cu "arful in )il si a'a la perifierie. D.amenul )ematologic leucograma e"identia'a o leucocito'a moderata intre 12 2; mii de leucocite! neutrofile! o anemie moderata si un G>F crescut. <ot ca un test inflamator este fi rinogenul care este crescut. 2reea este crescuta. D.amenul sputei! inaintea inceperii tratamentului anti iotic! e"identia'a pre'enta pneumococului. #ar e.amenul urinei e"identia'a pre'enta al uminurii! din cau'a des)idratarii si a fe rei. D"olutia in ca'ul olna"ilor netratati - temperatura ramane /9 ( 00MC timp de o saptamana! in 'iua aEa se produce o oarecare agra"are! in noaptea 'ilei aEa catre a3a se produce cri'a caracteri'ata prin transpiratii profunde astfel incat in dimineata 'ilei a3a se constata o scadere a fe rei cu aparitia poliuriei si ameliorarea starii generale. La unii olna"i! in 'ilele urmatoare se poate remarca o stare su fe rila! este fe ra de post(cri'a. #n ca'ul olna"ilor tratati cu anti iotice! in ca'ul in care antio ioticul este corect ales! fe ra scade dupa 20 03 ore cu transpiratii a undente si ameliorarea starii generale. Horme clinice T dupa sediu A pneumonia a'ei afectea'a lo ul inferior drept A pneumonia "arfului apare mai ales la copil! de aceea este a solut necesar sa se e.amine'e a.ila unde se poate constata su matitate! raluri crepitante si o respiratie mai aspra Tdupa teren A pneumonia copilului apare intre 2 si 10 ani! aspectul clinic fiind inselator! oala se manifesta prin fe ra! dureri a dominale! "arsaturi determinand confu'ia cu apendicita acuta sau se poate manifesta cu cefalee! con"ulsii! redoare a cefei reali'and confu'ia cu meningita acuta A pneumonia atranului are o e"olutie atipica si se manifesta prin stare su fe rila! scadere tensionala! des)idratare Complicatii 1. la ni"elul plamanului intalnim atelecta'ia (Alipsa de aer din al"eole pulmonare) lo ului in intregime sau a unei parti a lo ului afectat AB se traduce prin re"enirea durerii toracice si dispnee 2. a cesul pulmonar se manifesta prin persistenta fe rei si prin a undenta e.pectoratiei cu sputa purulenta /. su pleure'iile care pot aparea in cursul e"olutiei procesului pneumonic si se numeste parapneumonie sau apar dupa ameliorarea procesului pneumonic si se numesc metapneumonice

10

0. pericardita se manifesta prin durere precordiala! frecaturi pericardice! &ugulare turgescente! iar radiologic um ra cardiaca este marita Complicatii la distanta 1. endocardita acuta acteriana 2. miocardita /. insuficienta cardiaca Diagnosticul diferential se face in primul rand cu pneumonia tu erculoasa care apare apical! este insotita de o stare su fe rila! pierdere in greutate. D.amenul radiologic e"identia'a o 'ona de condensare neomogena! iar e.amenul sputei e"identia'a acilul Coc). #nfarctul pulmonar apare de o icei la olna"ii cu fle otrom o'a a mem relor inferioare si se manifesta prin durere toracica intensa care nu este insotita dee frison si fe ra.! iar sputa este )emaptoica. <ratament T igienico(dietetic - repausul la pat se recomanda in cursul perioade fe rile si inca E 3 'ile dupa disparitia fe rei4 in primele 'ile cand olna"ii sunt fe rili si inapetenti! dieta "a fi predominanta )idrica (ceai! lapte! sucuri de fructe! supe de legume)! ulterior se pot adauga ran'eturi! carne! oua4 pentru ca sunt des)idratati! tre uie sa consume 2000 /000 ml lic)ide S'i T tratamentul specific antimicro ian - consta in anti iotice cu spectru larg de actiune (de la augmentin la ceclor! penicilina) T tratament simptomatic - fe ra se com ate cu antitermice (aspirina! paracetamol)! tusea (codeina! pa.eladin! fluidificante! ,CC)! com aterea spasmului ronsic (eufilin! miofilin)! insuficienta cardiaca cu tonice cardiace 8neumonia stafilococica este determinata de stafilococ. ,pare mai ales in infectiile intra(spitalicesti! fiind produsa de stafilococul auriu. ,pare de o icei dupa gripa sau ru&eola! cat si la olna"ii cu re'istenta sca'uta la infectii. >imptomatologia - apare mai frec"ent la copii si la atrani4 in ca'ul adultilor sanatosi! pneumonia stafilococica este precedata de gripa sau de alta "iro'a respiratorie. De utul poate fi acut cu frisoane! fe ra! tuse! &ung)i toracic! dispnee si ciano'a. >tarea generala este alterata. D.ista o stare to.ica! <, are tendinta la scadere! olna"ul apare a a"ea o stare mai gra"a decat cea care se constata la e.amenul fi'ic! tusea de"ine producti"a. Daca la inceput are un aspect necaracteristic! in scurt timp ea de"ine )emaptoica! purulenta si cremoasa. #n ca'ul olna"ilor spitali'ati! de utul olii poate fi insiduos cu fe ra ce creste treptat! cu dipsnee! ta)icardie! tuse persistent ce de"ine repede producti"a. >tafilococul determina o pneumonie parcelara! afectand 'onele centrale cu tendinta de afectare a pleurei. >emnele fi'ice sunt sarace uneori apar 'one de su matitate in 'onele afectate si raluri crepitante. D.amenul radiologic e"identia'a 'one multiple de opacitate! rotunde cu contururi ifu'e! situate in mai multi lo i. >e constata tendinta de formare a unor ca"itati! unirea acestora reali'andu(se ca"itati mai mari specifice pneumoniei stafilococice. 11

D.amenul )ematologic e"identia'a o leucocito'a de peste 2;000 de elemente cu neutrofilie. D.amenul acterilogic al sputei e"identia'a stafilococul auriu. Femocultura este po'iti"a. <ratamentul tre uie inceput cat mai repede. >e incepe cu anti iotice de tipul penicilinelor! care actionea'a si asupra stafilococilor - o.acilina i" sau im! cefalosporine. Curs / (/.10.2011) 8neumonia streptococica este determinata de streptococul p()emolitic din grupul , sunt de o icei secundare infeciilor streptococice (amigdalita acuta! scarlatina! ru&eola) de utul este insiduos U olna"ul tu$e$te din ce in ce mai mult tu$ea! la inceput este seaca! de"ine producti"a! sputa fiind purulenta si uneori )emaptoica fe ra initial moderata! creste progresi" si se insoteste de frisoane starea generala a olna"ului de"ine alterata! pre'ent*nd dispnee! dureri toracice! greaa si "rsturi e.amenul radiologie e"identia'a 'one de opacitate diseminate in parenc)imul pulmonar e.amenul )ematologic e"identia'a o leucocito'a moderata e.amenul sputei si al lic)idului pleural (la cei care pre'int uneori pleure'ie) poate e"idenia streptococul 8neumoniile "irale! ne acteriene >e mai numesc si pneumonii atipice. 8re'int cate"a trasaturi comune de utul este mai puin rutal dec*t in pneumonia pneumococica tu$ea este sacaitoare! puin neproducti"a e.pectoratia fiind "ascoasa si redusa cantitati" semnele fi'ice sunt discrete din punct de "edere radiologie constatam un contrast intre discreia semnelor fi'ice si modificrile radiologice 8neumonia gripala Kripa este o oala foarte contagioasa! care de o icei sur"ine in epidemii! se transmite pe cale aeriena! in special pe timpul iernii. >imptomatologia. #ncu aia olii este scurta intre 1 si / 'ile. #n acest timp! olna"ul poate pre'enta tuse! adinamie (Alipsa de putere)! mici frisoane sau de utul poate fi rutal cu fe ra mare! frisoane! mialgii. (imptome generale ) - cefalee ( poate fi se"era! generali'ata sau frontala - mialgiile sunt difu'e! mai ales la ni"elul mem relor si in regiunea lom o(sacrala - fe ra a&unge in cate"a ore la /9MC - apar frisoanele! transpiraii! "erti&ul! ta)icardia (imptome funcionale) tu$ea este frec"enta si re ela la tratament apare catarul cailor aeriene superioare - rinoree! lacrimarea oc)ilor! sen'atia de arsura faringo(tra)eala! disfalgia! epita.is ,lte simptome - dispneea! ciano'a 12

>emnele fi'ice pulmonare sunt discrete! se constata diminuarea murmurului "e'icular la auscultatie si apar uneori raluri ron$ice diseminate. D.amenul radiologie e"identia'a mai multe aspecte. 8neumopatia )ilifuga consta in opacitati tra eculare (Aliniare)! orietate de la )il la diafragm! situate in dreapta in ung)iul cardiofrenic si mascate in stanga de um ra inimii. ,ceste opacitati tra eculare mai pot fi insotite de opacitati cu limite sterse. Mai pot fi opacitati sistemati'ate! determin*nd aspectul unei condensri segmentare. D.amenul )ematolog e"identia'a leucopenie cu neutropenie in formula leucocitara si limfocito'a in primele / 0 'ile. Complicaia principala este suprainfectia acteriana. <ratamentprofilactic- "accinarea antigripala curati" - tratament simptomatic ( o.igenoterapie! sedarea tusei! antitermice! antialgice! )idratare corespun'toare! repaus la pat pe toata perioada fe rila! iar in ca' de suprainfectie acteriana (B tratament specific - anti ioterapie tintita (cu spectru larg) 7olile pleurei 98leure'iile A Vapa la plamaniW: ,fectarea pleurei se o ser"a in cursul a numeroase oli ale plamanului sau ale altor organe. #n mod o i$nuit! atingerea pleurei se traduce prin e.istenta unui re"arsat. Ie"arsatele pleurale sunt de 2 feluri - transsudate si e.sudate. <ranssudatul pleural (A)idrotora.ul) apare in lipsa unei inflamaii a pleurei are o densitate mai mica de 101;! un continut de proteine su /0 g X si o cantitate redusa de celule. D.sudatele pleurale (Apleure'iile) sunt o consecina a cre$terii permea ilitatii capilare la ni"elul pleurei datorita unor procese inflamatoare sau neopla'ice. Dle au densitate ce dep$e$te 101;! un continut de proteine peste /0 g X si un numr mare de celule al e. >indromul de re"arsat lic)idian al marii ca"itati Dste comun tuturor pleure'iilor. >imptome funcionale&ung)iul toracic este principalul simptom4 el are sediul su mamelonar sau dorsal si se e.agerea'a printr(o inspiraie e.agerata! olna"ul tin'*nd sa imo ili'e'e partea afectata tu$ea este seaca! declan$ata de sc)im rea po'iiei! ea e.agerea'a durerea toracica dispneea depinde de intensitatea durerii! cat si de "olumul re"rsatului pleural >emne generale- astenia! su fe rilitate >emne fi'ice( la inspecie se constata o asimetrie a toracelui datorita om arii partii olna"e! cat si o asimetrie a mi$crilor respiratorii )emitoracele olna" facand e.cursii mai reduse dec*t cel sntos prin palpare se constata o matitate Vde lemnW la percuie se constata a olirea "i raiilor "ocale la auscultatie U diminuarea pana la a olirea murmurului "e'icular 13

D.amenul radiologie e"identia'a o opacitate densa! omogena ce ocupa a'a pulmonara! $terg*nd contururile diafragmatice. 8unctia pleurala este o punctie e.ploratoare care permite afirmarea pre'entei unei re"arsat lic)idian in ca"itatea pleurala. >e efectuea'a in centrul 'onei de matitate. Da se efectuea'a si in scop terapeutic pentru e"acuarea re"rsatelor a undente. Diagnosticul diferenial intre sindromul de re"arsat lic)idian al marii ca"itati si sindromul de condensare (pneumonie) #n pneumonii! "i raiile "ocale sunt e.agerate! iar in sindromul pleural sunt a olite. #maginea ragiologica in pneumonii este triung)iulara cu "*rful in )il si a'a la periferie! iar in pleure'ii opacitatea ocupa a'a pulmonara $terg*nd contururile diafragmatice. 8leure'ia <7C Cea mai frec"enta pleure'ie sero(fi rinoasa este pleure'ia <7C. Dste determinata de acilul Coc) si se mai nume$te VY frigoreW. Da poate aparea dupa prima infecie in cursul fa'ei secundare de diseminare )ematogena sau complic*nd o <7C cronica a"ansata. >imptomatologiea. >imptome generalepreced cu cate"a saptamani sindromul pleural si sunt semne de impregnare acilara (B astenie! anore.ie! pierdere in greutate! su fe rilitate /E!2M ( /E!;MC! transpiraii nocturne de utul olii este de o icei rutal cu &ung)i toracic! fe ra! frison . >imptome su iecte( dureri pe partea afectata! dureri care iradiea'a in spate! in umeri si sunt accentuate de mi$crile respiratorii ( apare tu$ea seaca! c)inuitoare! accentuata de sc)im rile de po'iie si de efort ( olna"ul este dispneic! dispneea fiind in funcie de cantitatea de lic)id care se acumulea'a ( simptomele generale se menin >emne o iecti"e( la inspecie se constata o diminuare a amplitudinii mi$crilor respiratorii pe partea olna"a ( la palpare ( diminuarea transmiterii "i raiilor "ocale ( la auscultatie U diminuarea murmurului "e'icular si uneori apariia unei fecaturi pleurale D.amenul radiologie e"identia'a opacitate omogena! densa care ocupa a'a pulmonara! cat si le'iuni caracteristice <7C. D.amenul lic)idului pleural sta ileste etiologia pleure'iei! e"ideniind acilul Coc). Diagnosticul po'iti" se pune pe a'a noiunii de contact cu un olna" cu <7C! apariia la un adult tanar care pre'int semne de impregnare acilara - astenie! adinamie! scdere in greutate! su fe rilitate! transpiraii nocturne! cat si a unor simptome su iecti"e &ung)i toracice! tuse seaca! dispnee. D.amenul radiologie confirma diagnosticul. Diagnosticul diferenial se face in primul rand cu pneumonia. #n pneumonie! de utul este cu frison! fe ra! &ung)i! tuse! iar in pleure'ie este cu &ung)i! tuse si dispnee. #n pneumonie! "i raiile "ocale sunt e.agerat transmise! iar in pleure'ie sunt a olite. <ratament-

14

a. igieno(dietetic - repausul la pat este o ligatoriu timp de 2 ( / saptamani pana la afe rilitate! alimentatia "a fi ogata in calorii si "itamine . se recomanda un tratament simptomatic "i'*nd durerea ( antialgice! antitusi"e pentru tuse! iar pentru mi$carea dispneei punctia pleurala e"acuatoare tre uie facuta incet fara a se depasi 300 ml pe $edina c. tratament specific tu erculostatic 8leure'ii sero(fi rinoase ne(<7C ,par de o icei la "*rstnici! in special la ar ati. Din punct de "edere! durerea este rara ori intensa! iar dispneea este inconstanta. 7olna"ii sunt fe rili! pierd in greutate si pre'int o stare generala u$or alterata. D.amenul lic)idului pleural e"identia'a limfocite! granulocite si multe )ematii. 8leure'iile neopla'ice pot fi metasta'ice! apar de o icei in cancer ronsic si pulmonar sau pot fi pleure'ii care insotesc tumori primiti"e ale pleurei. 7ron)o(pneumopatia cronica o structi"a (78+C) Dste un sindrom caracteri'at prin unul sau mai multe din urmatoarele simptome - tuse cronica sau recurenta cu e.pectoratie in cele mai multe 'ile din cel puin / luni in 2 ani consecuti"i si dispnee persistenta sau intermitenta care poate "aria ca intensitate. 8entru a "or i de 78+C! aceste simptome nu tre uie sa fie produse de oli cardiace sau de oli pulmonare ine definite! cum ar fi <7C! pneumonia. #n termenul de 78+C sunt incluse - ron$ita cronica si emfi'emul pulmonar. <ermenul 78+C define$te stri patologice care in mod practic nu pot fi difereniate intre ele. Dupa o lunga e"oluie! ron$ita cronica e"oluea'a ctre emfi'em pulmonar. D.ista o perioada intermediara! in care se intalnesc semnele si simptomele ron$itei cu ale emfi'emului. Deci termenul 78+C inglo ea'a cele 2 stri amintite indic*nd posi ilitatea trecerii uneia ( ron$ita) ctre cealalta (emfi'em). 7ron$ita cronica este o oala a "*rstei adulte! se remarca cu predominanta la se. masculin. Hactori etilogici( fumatul este principalul factor etilogic poluarea atmosferica profesia- la mineri cu mediu de pul eri! industria te.tila infecii "irale sau acteriene muco"iscido'a (A anomalie genetica in producerea mucusului! ceea ce %mpiedica epurarea ron$ica) alergii ron$ice 8atogenie. ,ce$ti ageni etiliogici actionea'a asupra mucoasei ron$ice si a glandei din pereii ronsici determin*nd inflamatia lor ceea ce raeli'ea'a o diminuare a lumenului ronsic prin edem si )ipersecretie de mucus. >imptomatologie. 7onsita cronica este o inflamatie difu'a a ron)iilor! e.teriori'at prin tuse si e.pectoratie mucoasa! muco(purulenta sau purulenta mai ales in anotimpul umed si rece cu o durata de minim / luni!

15

repetata consecuti" 2 ( / ani cu persistenta puseurilor e"oluti"e intre perioade de acalmie. >imptomele depinde de "ec)imea olii si de 'ona ron$ica afectata. ,fectarea ron)iilor mari se traduc prin tuse si ron)oree! iar afectarea ron)iilor mici prin tuse si sindrom o structi". <a loul clinic este anal si relati" sarac. De o icei este "or a de un ar at trecut de 00 ani care pre'int episoade ron$ice in anotimpurile reci! episoade prelungite si re ele la tratament. <u$ea este permanenta! mai accentuata in se'onul umed si este suparatoare. 7ron)oreea este e.pectoratia seroasa sau muco(purulenta! care uneori poate fi a undenta. ,spectul purulent sugerea'a pre'enta factorului infectios. D.pectoratia poate fi uneori redusa! olna"ul nefiind capa il sa o elimine. Femopti'ia este redusa cantitati" su forma unor spute )emoptoice. Dispneea nu este pre'enta de la %nceputul olii. Da apare in timp! la eforturi mari! in ca'ul puseelor infectioase. Mai t*r'iu! apare si la eforturi mai mici! c)iar si in afara perioadei de acuti'are. Dispneea se acuti'ea'a cand apare emfi'em pulmonar. 2neori! dispneea im raca un caracter aspatiform! su forma unor cri'e paro.istice si atunci se "or e$te de ron$ita cronica aspatiforma. >emnele fi'ice sunt rare. La auscultatie se percep raluri ronflante si si ilante diseminate. D.amenele paraclinice sunt in general normale. D.amenul radiologie simplu este o ligatoriu pentru a e.clude procese patologice parenc)imatoase sau ron$ice. 7ron)ografia permite eliminarea suspiciunii de ronsiecta'ie. La olna"i cu ron$ita cronica! ea poate e"idenia deformri ale trunc)iurilor ron$ice su forma unor neregularitati de tip moniliform. D.amenul ron)oscopic elimina o formaiune tumorala. D.amenul acterilogic al sputei e"identia'a germenii supradaugati si testea'a sensi ilitatea lor la anti iotice. 8ro ele funcionale respiratorii sunt puin modificate si anume arata o reducere moderata a "olumelor si de itelor respiratorii. Clasificare1. ron$ita cronica simpla se caracteri'ea'a prin - tuse in anotimpul rece - e.pectoratie seroasa sau muco(purulenta mai ales dimineaa o oseala la efort - stare generala una - aspectul toracelui nemodificat - raluri ron$ice la auscultatie - e.plorri paraclinice e.amenul radiologie simplu nu ne arata nimic ron)ografia e"identia'a neregularitati ale peretului ronsic ron)oscopia e"identia'a un catar ronsic anal e.plorri funcionale ( normale sau o u$oara scdere a "olumelor si de itelor respiratorii 2. ron$ita cronica recidi"anta -

16

tu$ea este mai frec"enta e.pectoratie muco(purulenta sau franc purulenta dispnee de efort starea generala continua sa fie una aspectul toracelui este nemodificat ralurile ron$ice sunt mai numeroase modificrile ron)ografice! ron)oscopice si funcionale sunt mai accentuate dec*t in ron$ita simpla /. ron$ita cronica o structi"a- este stadiul de ron)o(emfi'em - se caracteri'ea'a prin tuse si e.pectoratie mai pronuntata si mai persistenta dipsnee la eforturi mici! c)iar si in repaus starea generala a olna"ului este partial alterata u$oara ciano'a aspectul toracelui este glo ulos un utoi cu diametrul antero(posterior mrit la ascultatie U raluri ron$ice V5)eesingW e.pir prelung murmur "e'icular diminuat <ratament1. profilatic - com aterea fumatului! e"itarea prafului si a su stanelor iritante 2. curati" a. antiifectios - anti ioterapie cu spectru larg ( ampicilina! amo.acilina! sulfamide . de fa"ori'are si fluidificare a secreiilor ron$ice se reali'ea'a prin re)idratare corecta a olna"ului cu ceaiuri calde! sucuri! apa! aerosoli cu ser fi'iologic in "ederea scderii secreiilor ron$ice c. eliminarea secreiilor se reali'ea'a prin drena& postural! deci olna"ul ramanand in po'iie 10(/0 minute! periodic fa"ori'ea'a efortul de tuse si aspiraia ron$ica d. com aterea tusei se efectuea'a cu antitusi"e e. tratament ron)odilatator de tipul miofilinului! efedrinei sau spra=(urilor ( entonil)! o.igenoterapie Curs 0 (10.10.2011) ,stmul ronsic Dste o oala caracteri'ata prin reacti"itatea crescuta a ron)iilor de la orator la stimulii "ariati si manifestata prin ingustarea pe un teritoriu e.tins a cailor aeriene care "aria'a ca gra"itate! fie spontan! fie ca urmare a tratamentului. <a lou clinic - se pre'inta su forma a / tipuri de oala si anume a. astmul intermitent cu dispnee paro.istica su forma de cri'e de intensitate si durata "aria ile separate de perioade de acalmie

( ( ( (

17

. astmul cu dispnee continua sau astm cronic su forma de cri'e intre care persista simptomele atenuate c. starea de rau astmatic caracteri'ata prin cri'e continue foarte gra"e Astmul intermitent cu dispnee paroxistica >e caracteri'ea'a prin aparitia de cri'e de astm separate de inter"ale fara simptomatologie. 8rodroamele cri'ei constau in - stranut! o structie na'ala! rinoree! lacrimare! prurit! tul urari digesti"e (eruptatie! greata! "arsaturi! dureri a dominale). Cri'a apare de o icei noaptea! olna"ul tre'indu(se cu o sen'atie de an.ietate si sete de aer. #n e"olutia cri'ei deose im 2 fa'e - o fa'a uscata in care domina dispneea - o fa'a umeda in care domina tusea si e.pctoratia Durata cri'ei este intre /0 minute si / ore. Ha'a uscata se caracteri'ea'a prin - dispnee de tip radipneic e.pirator - e.pirul este dificil! prelungit - respiratia este suieratoare! 'gomotoasa La e.amenul fi'ic se constata semnele de )iperinflatie aeriana. <oracele este glo ulos! imo il! destins! locat in inspiratie fortata cu spatiile intercostale marite si coastele ori'ontali'ate. La percutie se constata )ipersonoritate. La auscultatie - murmurul "e'icular este diminuat! e.pirul este prelungit! suierator! acoperit de raluri ronflante si si ilante difu'e ( !!'gomot de porum ar6 <, este normala! iar pulsul este accelerat. Ha'a umeda se caracteri'ea'a printr(o dispnee de mai mica intensitate. 8e primul plan este tusea - initial seaca! apoi de"ine producti"a ducand la eliminarea unei spute mucoase! aderente! lipicioase! semitransparente. La ascultatie se percep raluri ronflante si si ilante! diseminate pe am ele campuri pulmonare. Dispneea diminua in intensitate si dupa o cri'a poliurica! olna"ul adoarme din nou. #ntre cri'e nu pre'inta nici o suferinta. Astmul cu dispnee continua 8oate aparea ca atare de la inceput sau poate fi continuare a astmului intermitent cu dispnee paro.istica. #n acest tip de astm! dispneea este persistenta de tip polipneic! pe acest fond sur"enind paro.isme de dispnee declansate de efort sau tuse. ,par NOP de tuse! insotita de o e.pectoratie a undenta. La e.amenul fi'ic! toracele este destins in inspiratie fortata. ,par ralurile si ilante! difu'e cat si raluri su crepitante. 7olna"ul este ta)icardic! are e.tremitatile cianotice si apar semne de suferinta inimii drepte. >tarea de rau astmatic Complica cele forme de astm pre'entate anterior. >tarea de rau astmatic se pre'inta ca o stare asfi.ica acuta. 7olna"ul este an.ios! ciano'at! intens polipneic! acoperit de sudori! pulsul este accelerat! <, tinde sa scada. La ascultatie! campurile pulmonare sunt pline de raluri si ilante. DCK e"identia'a semne de insuficienta "entriculara dreapta.

18

Daca nu se efectuea'a tratament adec"at! olna"ul de"ine o nu ilat. Dste foarte agitat cu tremuraturi si tresariri musculare. Ciano'a se accentuea'a! transpiratia de"ine a undenta! olna"ul de"ine comatos si poate sa moara prin asfi.ie si colaps. D.aminarile paraclinice. D.amenul radiologic efectuat in timpul cri'ei e"identia'a semnele )iperinflatiei pulmonare- )ipertransparenta! coaste ori'ontali'ate cu spatiile intercostale marite! cu olte diagramatice imo ile. #n cri'e imaginea radiologica este normala. 7ron)oscopia e"identiea'a edemul si congestia mucoasei ronsice. D.plorarile functionale respiratorii arata urmatoarele modificari - scaderea capacitatii "itale - scaderea marcanta a GDM> ("olum e.pirator ma.imSsecunda) D.amenul sputei e"identia'a intr(un procent mare de en'inofile Aen'inofilie! cat si a cristalelor Cursc)mann care deri"a din en'inofile. D.amenul )ematologic e"identia'a en'inofilie sugerand mecanismul alergic. <este alergologice sunt po'iti"e pentru di"ersi alergeni. <ratament a. tratamentul astmului cu dispnee paro.istica in cri'a se administea'a ron)odilatatoare - ron)odilatin! "entolin su forma orala sau spra=(uri sau i" cu miofilin in formele se"ere - o.igenoterapie si corticoterapie la ne"oie - anti ioterapie . in ca'ul astmului alergic - anti)istaminice (B claritine S flonidan si inlaturarea alergenului c. starea de rau astmatic( este o urgenta si tratamentul consta in 8DG de )emisuccinat 100 200 mg cu repetare la 0(@ ore sau c)iar mai des. ( se administrea'a in perfu'ie solutie de gluco'a ;0 X ( ca' de acido'a! in perfu'ie se poate administra si icar onat de sodiu ( concomitent cu )emisuccinatul se poate incepe si cea orala cu prednison @0 mg S'i! cam 1 (2 saptamani ( se adminstrea'a o.igen pe sonda na'ala! anti iotice cu spectru larg de actiune Dmfi'emul pulmonar Dste o stare pulmonare caracteri'ata prin alterarea difu'a si rupturi ale septurilor interal"eolare cu )iperinflatie a spatiilor aeriene distal de ron)iolele terminale. D.ista un emfi'em pan(lo ular (afectarea lo ului in intregime) sau un emfi.em centro(lo ular (este locali'at in centrul lo ului). D.ista si o forma o structi"a complicand ronsita cronica. 7oala are un caracter ire"ersi il! progresi". <a lou clinic. Dispneea de efort este manifestarea cea mai precoce. #nitial! apare la eforturi mici si apoi la eforturi mari! transformand olna"ul intr(un in"alid. ,pare tusea si e.pectoratia. 7olna"ul este cianotic. >emnele fi'ice tine de )iperinflatia caracteristica. La inspectie se constata torace in utoi! cifotic cu diametrul antero( posterior marit! cu coastele ori'ontali'ate! cu spatiile intercostale largite.

19

La percutie - )ipersonoritate! disparitia matitatii cardiace! co orarea limitelor inferioare pulmonare La palpare - socul ape.ian este diminuat! fi rilatiile "ocale sunt transmise mai greu! sunt diminuate La auscultatie - diminuarea murmurului "e'icular c perceperea 'gomotului e.pirator si dupa incetarea miscarii acti"e respiratorii. Dste asa('isul !!semnul pungii de tutun6. D.plorari paraclinice. D.amenul radiologic e"identia'a semne caracteristice )ipertransparenta difu'a si distensie pulmonara! coastele sunt ori'ontali'ate! spatiile intercostale sunt largite! inima este "erticali'ata. D.plorarile functionale respiratorii e"identia'a "olumul re'idual este crescut! iar "olumul ma.im respirator S secunda este sca'ut din cau'a distrugerii tesutului elastic pulmonar. <ratament antiinfectios! de fluidificare si eliminare a secretiilor ronsice ron)odilatatoare si o.igenoterapie Cancerul ron)o(pulmonar Dtiologia olii este necunoascuta. Hactorii incriminati suntfumatul poluarea aerului riscurile profesionale (persoane care lucrea'a in industria miniera si metalurgica) factori indi"iduali - ereditatea ,natomie patologica. #si are originea in epiteliul ar orelui ronsic alcatuit din celule cilindrice ciliate si muco(secretante. Din punct de "edere )istologic! cancerele pot fi diferentiate adenocarcinom cancer ronsio(al"eolar Din punct de "edere al locali'arii! poate fi cancerul ron)iilor principale cancerul ron)iilor lo are si segmentare cancerul ron)iilor su segmentare Cancerul se poate e.tinde pe 0 cai si anume e.tensie directa locala diseminare )ematogena diseminare limfatica diseminare trans ronsica #n 301 din ca'uri! metasta'ele se produc pe cale )ematogena. >imptomatologie. Cancerul ron)o(pulmonar este o oala a ar atului fumator de peste 00 ani. ,re o perioada lunga de latenta asimptomatica. >imptomatologia este ogata si polimorfa ceea ce determina un diagnostic tardi". Modalitatea relati" precoce de pre'entare se poate manifesta prin unul din urmatoarele simptome si semne sindromul de iritatie ronsica se traduce prin - tuse relati" recenta! neo isnuita! iritati"a! re ela 20

e.pectoratia este redusa cantitati"! mucoasa sau seroasa cu striuri sanguinolente sputa mai poate fi si muco(purulenta (sunt necesare in"estigatii specifice pentru diagnosticul diferential) )emopti'ia este semnalul de alarma4 este moderata sau redusa! putandu(se repeta in fiecare dimineata! in mai multe 'ile de uturile fe rile acute sau su acute sunt frec"ente simptomele astmatice pot fi pre'ente la unii olna"i cu neoplasm4 o structia ronsica prin tumoare pre'entand unele asemanari cu ron)o( spasmul astmaticilor. apare !!5)eesingul6! iar e.amenul radiologic in e.pir o )iperclaritate Dste posi ila si o e"olutie asimptomatica! in special in formele periferice ce poate fi depistat printr(un e.amen radiologic de rutina. Modalitatile tardi"e de pre'entare reflecta o e.tindere a tumorii care nu mai poate eneficia de cura c)irurgicala. >imptome sistemice nespecifice sunt comune tuturor neoplasmelor anore.ie greata "arsaturi pierdere in greutate astenie >imptome si semne de e.tindere intratoracica dureri toracice i'olate dispneea - initial de efort! apoi permanenta raguseala este determinata de afectarea ner"ului recurent pleure'ia poate fi sero(fi rinoasa disfalgia este determinata de in"adarea esofagului #n cadrul cancerului "arfului pulmonar! apare sindromul 8ancoast(Ho ias. 8rocesul tumoral in"adea'a fosa supra(cla"iculara prin deple.ul ra.ial si simpaticul cer"ical determinand ne"ralgie cer"ico( ra)iala! edem al mem rului superior. >imptome si semne ale e.tinderii e.tra(toracice se datoresc metasta'elor! adenopatia supra(cla"iculara! metasta'e cere rale si osoase. D.amene paraclinice. Din anamne'a se poate preci'a ta agismul! cat si pre'enta unor semne functionale - tuse )emapto'oica. D.amenul fi'ic poate fi normal sau poate e"identia metasta'a ganglionara sau )epatica. D.amenul radiologic este una dintre cele mai importante in"estigatii. 8oate e"identia urmatoarele aspecte 1. imagini directe - opacitati dense! neomogene cu limite neregulate4 prin tomografii se pot e"identia e.tinderea inaintea tra)eii si a inimii 2. imagini distale! intraparenc)imatoase constau in opacitati ritunde! omogene! rau! delimitate cu prelungiri ca niste ramuri legate de pleura printr(un traiect liniar /. imagini indirecte sunt consecinta tul urarilor de "entilatie 0. atelecta'iile sunt opacitati sistemati'ate! omogene! triung)iulara cu a'a la periferie si "arful in )il! cu atractia organelor "ecine D.amenul radiologic este urmat de ron)oscopie! iopsie! scintigrama pulmonara! e.amenul citologic al sputei.
-

21

<ratament a. profilactic - com aterea fumatului si a no.elor . curati" - este c)irurgical! radioterapie! c)imioterapie

22