Sunteți pe pagina 1din 118

PARTEA GENERAL Introducere

Diformitile dobndite ale antepiciorului ocup un capitol foarte important n cadrul patologiei ortopedice de la nivelul acestei zone anatomice. Importana acestui capitol se poate pune n eviden prin simptomatologia aflat sub semnul durerii, impotenei funcionale i diformitilor pe care le genereaz, dar i prin frecvena impresionant a patologiei, ea fiind ntlnit n 25-30% din totalul adulilor i vrstnicilor. Diagnosticarea corect i precoce a acestor diformiti, precum i stabilirea mijloacelor corecte de tratament determin suprimarea simptomatologiei, ndeprtarea modificrilor de ordin estetic i mai ales o bun funcionare i mobilizare a atepiciorului. Acest studiu are ca obiective n principal o serie de principii de tratament, conservator dar mai ales chirurgical, folosite n Hallux Valgus, Hallux Rigidus i respectiv n cazul degetelor n ciocan, adaptate n funcie de gradul de severitate al acestora i asocierea dintre ele sau cu alte patologii i diformiti ale antepiciorului.

Anatomia Piciorului
Piciorul este o structur anatomic complex care este compus din 26 de oase (exceptnd oasele sesamoide i eventualele oase suplimentare), acest complex osos se mbin ntr-un deosebit sistem arhitectural care face posibil diversitatea micrilor la acest nivel. Formaiunile osoase sunt legate ntre ele prin componentele ligamentare sau fibroase, relativ scurte, dar cu o rezisten i eficacitate foarte mare. Aceste componente anatomice sunt menite s realizeze 32 de articulaii la nivelul piciorului precum i zonele de inserie a celor 11 muchi ai gambei (din totalul de 12) i nu n ultimul rnd zonele de inserie a celor 20 de muchi proprii ai piciorului. Oasele piciorului, 26 la numr sunt dispuse n trei grupe diferite exprimate dinspre proximal spre distal astfel: Oasele tarsiene n numr de 7 Oasele metatarsiene n numr de 5 Falangele, 14 la numr (3,4,37)

Biomecanica Piciorului
Piciorul reprezint ,din punct de vedere biomecanic ,un complex articular compus din cele 26 de oase. Acest complex osos i articular poate fi echivalat cu o singur articulaie ce determin libertatea de micare n 3 grade, oferind capacitatea piciorului de a se orienta n toate direciile spaiului. Piciorul poate realiza o platform flexibil adaptabil neregularitilor indiferent de nclinaia terenului sau poziia gambei, poate forma o prghie rigid de gradul doi necesar n actul locomotor i are totodat rol n absorbia ocurilor generate de mers. (13,56)

Mecanismul de grind curbat


O parte din cele 26 de oase componente ale scheletului piciorului se fixeaz ntre ele cu articulaii i formaiuni ligamentare puternice capabile s asigure conexiunea dintre componentele osoase i n special poziia lor suprapus. n acest fel ia natere o structur arhitectural dispus n trei dimensiuni, format din arcade osteoligamentare longitudinale i transversale cu capacitatea de funcionare asemntoare unei suspensii. Bolta longitudinal este reprezentat divergent, de la tuberozitatea calcanean spre falange,de cinci arcuri. Arcul al doilea este cel mai lung i mai nalt msurnd aproximativ 5-7 cm n zona osului navicular, n partea opus se afl cel de-al cincelea arc cu o nlime de 1-2 cm deasupra solului. Bolta transversal de la nivelul oaselor cuneiforme atinge punctul de maxim nlime la nivelul cuneiformului mijlociu. Cel mai nalt punct situat distal pe bolta transversal este exprimat la nivelul capului metatarsianului II. Sprijinul plantar este posibil pe baza formrii unui trepied anatomic cu punctele de sprijin pe tuberozitatea calcanean posterior,capul primului
2

metatarsian i capul metatarsianului V. Datorit mobilitii metatarsienelor, toate cele cinci iau contact cu solul indiferent de poziia sau neregularitile planului de susinere.(13,56)

Mecanismul de bolt
n stabilizarea piciorului, aponevroza plantar, realizeaz unul dintre cele mai importante mecanisme de stabilizare plantar a piciorului. Inseria posterioar a aponevrozei plantare se gsete pe tuberozitatea calcanean, tuberculul medial, iar n partea anterioar aponevroza determin cinci puncte de inserie localizate pe suprafaa plantar a fiecrei falange proximale. Astfel, aponevroza plantar funcioneaz sub forma unui arc menit s trag de capetele anterioare de inserie spre punctul posterior calcanean realiznd astfel scurtarea distanei calcaneu capete metatarsiene cu formarea unor boli elastice. Mecanismul determin trei efecte asupra plantei: - cresterea nalimii arcurilor plantare - blocarea i stabilizarea articular - structura arcului devine unitar , fiabil locomoiei (13,56)

Biomecanica articulaiei metatarso-falangiene


Aceste articulaii au trei planuri de micare: flexia , extensia , nclinarea lateral i ca rezultat al acestora , circumducia. Micrile de flexie i extensie se consum n plan sagital, n jurul unui ax transversal care trece prin condilii metatarsieni. Amplitudinea micrii este de 20 de grade pentru flexia plantar i de 40 de grade pentru extensie.(13,37,56)

Controlul muscular al piciorului


Realizarea micrilor piciorului este posibil prin intermediul musculaturii intrinseci i extrinseci. Muchii extrinseci acioneaz asupra micrilor de la nivelul gambei. Muchiul triceps sural i exercita aciunea, prin intermediul tendonului Ahilian, asupra articulaiei subtalare. Fora exercitat de acesta se transmite talusului i antepiciorului. Muchiul tibial posterior funcioneaz ca un flexor ajuttor al mediopiciorului. Tibialul posterior este considerat muchiul de susinere al arcului longitudinal. Prin inseria pe tuberozitatea navicular determin supinaia i adducia antepiciorului. Muchii flexor lung al degetelor i flexor lung al halucelui asigur fora degetelor n timpul actului locomotor. Musculatura planului anterior al gambei asigur susinerea n faza de sprijin, mpiedicnd mersul sacadat. n compartimentul lateral, muchiul peronier lung, controleaz mrimea presiunii plantare exercitat de haluce i metatarsianul I. Asigur controlul marginii mediale a piciorului. Muchii intrinseci asigur suport suplimentar articulaiilor i muchilor extrinseci. Asigur mobilitatea halucelui n articulaia metatarsofalangian. Tendoanele muchiului flexor scurt al halucelui nglobeaz n structura lor oasele sesamoide care particip la transferul sarcinii transmise spre sol.(13,37,56)

Diformiti dobndite ale antepiciorului


Diformitile antepiciorului, reprezint un capitol important n patologia ortopedic a acestei zone. Din acest capitol fac parte piciorul plat, anomaliile de poziie ale articulaiei metatarsofalangiene, rigidizarea acesteia precum i diformitile falangelor. ntreaga sfer a diformitilor atrage atenia att prin simptomatologie pus sub semnul durerii i impotenei funcionale ct i prin frecvena impresionant, ea fiind ntlnit la 25-30% din totalul adulilor.

Hallux Valgus
Halucele Valg este o afeciune frecvent ntlnit n cadrul patologiei piciorului i este caracterizat prin devierea n afar a degetului mare al piciorului i proeminena intern a extremitii distale a metatarsianului nti. Proeminena de cap metatarsal se numete mont.

Etiopatogenie
Hallux Valgus apare ca o patologie bilateral de obicei, mai ales la femei dup vrsta de 40 de ani. Ca factori favorabili sau determinani ai acestei patologii sunt incriminai: nclmintea nefiziologic, cu vrf ascuit, triunghiular care determin compresarea degetelor i devierea n afar a primului deget determinnd astfel o postur prelungit anormal. Apariia halucelui valg este determinat ca urmare a prbuirii bolii anterioare a piciorului, la acest proces mai pot participa o serie de factori intrinseci sau extrinseci (degenerativi, statici, suprasolicitarea piciorului prin supraponderabilitate sau supragreutate). J.Lelievre susinea teoria prin care hallux valgus ar fi rezultatul unui metatarsus varus congenital sau al unui haluce mai lung (hallomegalie). O alt cauz favorizant a acestei diformiti este considerat a fi sfericitatea exagerat a capului metatarsului nti. n etiopatogenia hallux valgus mai pot fi subliniai i factorii de natur inflamatorie.(13,32,41,42) n urma prbuirii bolii anterioare se produce o deprtare radiar a oaselor metatarsiene. Primul metatarsian deviaz n adducie determinnd un dezechilibru ntre planul muscular flexor al degetelor i planul muchilor extensori .Se produce astfel accentuarea musculaturii abductoare n defavoarea celei adductoare. La acest proces halucele rspunde prin deviere plantar n urma luxaiei plantare a abductorului halucelui. Metatarsianul I, o dat cu abducia, aduce dup sine subluxaia n afar a celor dou oase sesamoide, care n timp luxeaz posterior, ducnd la apariia unui durion plantar. Evoluia procesului de deviere a halucelui n afar determin artroza metatarso-falangian i formarea unei exostoze la nivelul feei interne a capului primului metatarsian. Suprafaa capului primului metatarsian devine progresiv o zon de contact, dureroas, cu pantoful. Se poate dezvolta o bursit seroas la acest nivel, devenind o surs de inflamaie (higrom). Falanga proximal a halucelui poate s subluxeze i s proneze n

formele avansate. Degetul doi se retract n ghiar i uneori se poate complica cu o luxaie metatarso-falangian.(13,25,26,56)

Simptomatologie Clinic
Semnul clinic principal este durerea care apare la nivelul exostozei metatarsianului nti n conflict cu planul nclmintei.Durerea apare n timpul purtrii pantofului, nu are caracter nocturn i este absent n cazul mersului descul , n formele clinice din gradele 1 i 2.n formele clinice de gradul 3, n care deviaia halucelui determin i dezechilibrul ntregului antepicior, durerea este localizat la nivelul articulaiilor metatarso-falangiene II i III.n cazul gradului 3 durerile sunt prezente la fiecare pas, micarea este limitat i totodat rezistent la mers.Durerea se accetueaz la mersul cu piciorul gol i nu are caracter limitant n repaus. Durerea poate fi exacerbat i de nevralgia nervului colateral intern iritat de inflamarea bursei.La examenul clinic al piciorului se pot determina i alte tulburri de static asociate cu halucele valg(piciorul plat, antepiciorul rotund).Tot la examenul clinic se va avea n vedere evaluarea strii trofice i circulatorii.Hallux Valgusul se poate asocia uneori cu un picior rotund ceea ce implic retractarea degetelor degete n ciocan cu subluxaie secundar.(13,54)

Examenul Radiologic
Examenul radiologic este foarte important pentru stadializarea i aprecierea gradului i mai ales pentru alegerea tipului de tratament.Pe radiografia de fa se poate pune n eviden o aplatizare a antepiciorului, mpingerea nuntru a capului primului metatarsian.Oasele sesamoide sunt mpinse n afar, uneori pot fi modificate din punct de vedere structural, de procesele artrozice.Halucele este subluxat pe capul metatarsian i deplasat nafar.O dat cu procesul artrozic zona de contact articular a falangei se neregularizeaz i prezint osteofite marginale.Epicondilul intern al capului metatarsian apare pe radiografie ca fiind desprit de restul corpului metatarsianului, aceasta este exostoza.(44,49,51,54) La explorarea radiografic a tarsului se poate delimita un spaiu clar ntre cuneiformul unu i doi. Pe radiografia de profil se poate evidenia prbuirea bolii plantare longitudinale, aplatizarea ei, cu orizontalizarea calcaneului, nclinarea capului astragalului, deplasarea osului scafoid, n caz de coexisten cu piciorul plat.n cazul pstrrii bolii interne, se poate sesiza subluxaia dorsal a degetelor 2,3,4,5 i o coborre a capetelor metatarsiene plantar.(14,36,44)

Forme Clinice
1.Clasificarea formelor cinice n funcie de eti ologie- hallux valgus deine patru forme clinice. a.Hallux Valgus congenital acest tip de hallux valgus apare n contextul megahalucelui sau a absenei congenitale a degetului doi.Forma hallux valgus congenital este foarte rar i uor de diagnosticat pentru c apare asociat de obicei cu alte malformaii.(7,8)
5

b.Hallux Valgus simptomatic simptomatologia apare ca manifestare a unor afeciuni inflamatorii sau degenerative cu localizare la nivelul articulaiei metatarso-falangiene a halucelui.Aceast form clinic are la baz cel mai frecvent reumatismul articular cronic, poliartrita cronic evolutiv.La aceti bolnavi, procesele inflamatorii articulare, asociate cu retracia muchilor extensori ai degetelor, determin deplasarea n afar a degetului mare i a celorlalte degete.n acest caz piciorul devine rigid i astfel sprijinul se face mai ales pe marginea extern a plantei, ceea ce determin apariia de btturi pe capul metatarsianului cinci. Examenul radiologic evideniaz, pe lng deplasarea halucelui i a celorlalte degete i leziuni artrozice cu diformiti complexe ale majoritii articulaiilor piciorului. O alt afeciune care ar putea evolua la hallux valgus este guta, prin dezvoltarea de tofi gutoi la nivelul articulaiei metatarso-falangiene a halucelui. c.Hallux Valgus ca manifestare a piciorului plat rezultat al insuficienei de susinere fibro-muscular a piciorului, forma cel mai frecvent ntlnit.(17,50) d.Hallux Valgus traumatic apare prin aciunea traumatic asupra degetului doi uneori cu capul metatarsianului su, halucele fiind astfel tras n afar de cicatrice. 2.Clasificare n funcie de valoarea unghiului de abducie dintre haluce i metatarsianul nti. - se descriu trei grade de deviere:

Preluat-Campbells Operative Orthopaedics, 11th.ed.

Gradul hallux valgus Unghiul de hallux valgus UOR MODERAT < 20 grade 20-40 grade

Unghiul intermetatarsian < 11 grade 11-15 grade

Articulaia metatarsofalangian Congruent Congruent sau incongruent Incongruent cu subluxaie i subluxaie lateral a sesamoidului de 100%

SEVER

>40 grade

>15 grade

Gradul 1-n gradul nti adducia halucelui nu depete valoarea de 25 de grade fa de


5 grade care reprezint normalul, determin o exostoz de mici dimensiuni, articulaia nefiind modifict din punct de vedere structural.

Gradul 2- cazurile n care abducia halucelui se ncadreaz ntre 25 i 40 de grade, se


caracterizeaz prin deprtarea radiar a metatarsienelor i mai ales adducia primului metatarsian.Tabloul clinic al afeciunii este completat de hipercheratoz, bursit i exostoza capului metatarsian.

Gradul 3-ultimul grad de evoluie sau gravitate al hallux valgusului, apare mai ales la
pacieni cu vrste naintate i se caracterizeaz prin modificri apreciabile ale tuturor structurilor anatomoce.Astfel abducia trebuie s depeasc valoarea de 40 de grade pentru a se ncadra n acest grad de patologie.Diformiti asociate i mai ales accentuate apar n acest caz i din partea celorlalte degete, pe lng halucele valg, completnd astfel un tablou clinic de picior complex deformat.n acest caz nclmintea este greu suportat, patologia avnd repercursiuni majore i asupra actului motor sau a staticii.Tabloul clinic capt contur prin asocierea simptomatologiei cu artroza i bursita.(32,41,42)

Evoluie i Prognostic
n evoluie, hallux valgusul are de cele mai multe ori tendina de agravare.n desfurarea procesului patologic pot intervenii complicaii septice, bursita i osteoartrita prin propagarea infeciei de la nivelul bursei. Prognosticul este bun n cazul halucelui valg. Diformitatea este compatibil uneori cu vrste naintate. Din punct de vedere funcional, ns prognosticul este rezervat pentru c n lipsa interveniei chirurgicale sau a unui tratament conservator i profilactic adecvat diformitatea duce la infirmizarea bolnavului la o vrst nu prea naintat, limitndu-i astfel capacitatea de micare i mobilizare a piciorului.(1,2)
7

TRATAMENT 1.Tratamant Profilactic de cele mai multe ori tratamentul profilactic al halucelui
valg se mbin cu tratamentul profilactic al diformitilor antepiciorului n general. Profilaxia acestei patologii trebuie nceput nc de la vrsta copilriei, mai ales dac pacientul prezint tendina de abducie a halucelui, megahaluce congenital sau absena congenital a degetului doi. Tot n cadrul tratamentului profilactic se pot introduce edine de gimnastic medical i fizioterapie. Purtarea nclmintei fiziologice, fr vrf ascuit sau triunghiular, care ar avea capacitatea de constrngere a degetelor, este totodat o msur bun de luat n calcul n cadrul tratamentului profilactic.

2.Tratament Conservator acest tip de tratament se refer la totalitatea msurilor de


ordin medical, fizioterapeutic i ortopedic care pot duce la corectarea diformitilor.Tratamentul conservator nu se refer ns la toi pacienii, el se poate aplica numai n cazurile de debut ale bolii. Purtarea nclmintei ortopedice prevzute cu susintor plantar i pelot are rol n redresarea celor dou boli plantare, aceasta se asociaz cu igien local riguroas, gimnastic medical i fizioterapie. Esena tratamentului conservator const n: A. mobilizarea i antrenarea musculaturii plantei i a corpului n general, prin tehnici de gimnastic, masaj i hidroterapie B. utilizarea de dispozitive ortopedice: - a.deprttor interdigital b.susintor plantar c.ortez corectoare de static a piciorului n hallux-valgus

a.

b.

c. Preluate- www.biangi.ro i www.triamed.ro

C.tratamentul afeciunilor de baz care pot determina hallux valgusul( reumatism poliarticular deformant i gut ). (13,33,39,56)

3.Tratament Chirurgical
Management preoperator Nici un procedeu chirurgical nu ar trebui abordat pn cnd ntregul picior nu va fi n totalitate examinat clinic, cu pacientul n ortostatism, n ezut i n clinostatism. O atenie deosebit va fi acordat antepiciorului, eventualelor monturi sau procese patologice i deformatoare ale piciorului. Dei durerea i diformitatea pot ceda dup corecia chirugical a hallux valgusului, rezultatul poate fi influenat dac simptomele de la nivelul degetului mic sau de la nivelul oaselor metatarsiene persist. Aceasta trebuie s fie explicat atent pacientului nainte de intervenia chirurgical pentru a evita false ateptri i dezamgire. n final, mediopiciorul i posteropiciorul trebuiesc bine examinate nainte de a se aborda terapia chirugical a anteropiciorului. Iniial, cea mai mare parte a pacienilor pot fi tratai nechirurgical cu nclminte ortopedic adecvat diformitii i exerciii fizice. Tratamentul chirurgical n cazul hallux valgus privit prin prisma cosmetic este rar indicat, exceptnd pacientul adolescent cu o diformitate progresiv semnificativ. (53,54) Orice procedur chirurgical aleas trebuie s in cont de componentele structurale: Deviaia n valgus a degetului mare Deviaia n varus a primului os metatarsian Pronaia halucelui, a primului metatarsian sau a ambelor Hallux valgus interfalangian Artrita i limitarea micrii n prima articulaie metatarsofalangian Lungimea primului metatarsian n raport cu ultimul metatarsian Mobilitatea excesiv sau devierea articulaiei cuneiformului metatarsomedial Zon proeminent miedial( bunion ) Localizarea oaselor sesamoide Tendoanele muchilor extrinseci i intrinseci i echilibrul sincronizrii lor

n acest context, piciorul trebuie investigat din punct de vedere vascular i al sensibilitii nainte ca procedura chirugical a bunionului s fie luat n considerare. n plus, trebuie determinat poziia suprafeei articulare sau capul metatarsian n relaie cu axa longitudinal a primului metatarsian.(15,35,38,54) Standardul radiografic preoperator trebuie s includ filme n inciden dorsoplantar, lateral, inciden oblicolateral i axial sesamoid. Unghiul hallux valgusului i unghiul dintre metatarsianul I i II ar trebui n primul rnd s fie trasate pe radiografia n inciden dorsoplantar de-a lungul structurilor osoase. Aceste unghiuri sunt cel mai frecvent studiate n vederea deciziei pentru tratamentul chirugical.

CONDUIT N TRATAMENTUL CHIRURGICAL 1. Form uoar de Hallux valgus cu unghiul de abducie mai mic de 25 de grade: - Articulaie congruent-tehnici pe esut osos-Chevron,Mitchell. - Articulaie incongruent-tehnici pe tesut moale-Chevron,Mitchell. 2. Forma medie cu unghiul de abducie 25-40 grade: - Articulaie congruent-Chevron i Akin,Mitchell. - Articulaie incongruent-osteotomie proximal i tehnici pe esut moale,Mitchell. 3. Forma sever cu unghiul de abducie peste 40 de grade: - Articulaie congruent-dubla osteotomie,Chevron i Akin,Akin plus osteotomie a metatarsianului I,Akin plus osteotomie a primului cuneiform. - Articulaie incongruent - procedee pe esuturi moi plus osteotomie proximal,osteotomia metatarsianului I ,osteotomie a primului cuneiform. - Articulaii metatarsocuneiforme hipermobile-procedee pe esut moale, artrodez. (9,16,31,60) TEHNICI OPERATORII UTILIZATE Se descriu: PROCEDEUL BRANDES-KELLER-intervenia folosit n caz de artroz OPERAIA McBride-intervenie folosit la pacieni tineri sau aduli cu grad redus de artroz EXOSTOZECTOMIA-utilizat n formele cu deviaie moderat a halucelui la care diformitatea este rezultatul unei hiperostoze de cap metatarsian I OSTEOTOMIA BAZEI PRIMULUI METATARSIAN-procedur indicat n cazul poziiei n varus a metatarsianului I cu un grad mare de divergen ntre acesta i metatarsianul II. (9,21) ARTRODEZA METATARSO-FALANGIAN-se indic nainte ca hallux valgusul s determine anchilozarea articular,sau ca i intervenie adoptat n cazul eecurilor procedeelor anterioare ARTROPLASTIILE CU PROTEZE DE SILASTIC A.PROCEDEE PE ESUTURI MOI Mc Bride Du Vries Mann Silver

Procedurile pe esuturi moi sunt cel mai adesea recomandate n hallux valgus complex la femei cu vrste ntre 30 i 50 de ani cu simptomatologie clinic, unghi al articulaiei
10

metatarsofalangiene ntre 15 i 25 de grade i unghi intermetatarsian mai mic de 13 grade cu valgus al articulaiei interfalangiene mai mic de 15 grade, fr modificri degenerative la nivelul articulaiei metatarsofalangiene i antecedente de tratament conservator nereuit.(21,32,39) I.PROCEDEUL MC BRIDE Calea de abord n aceast procedur,este longitudinal pe suprafaa dorsal a spaiului interosos dintre primele dou matatarsiene.Linia de incizie atinge comisura interdigital i urc pe suprafaa dorsal a piciorului aproximativ 5-6 cm.Se deprteaz primele dou degete i sunt meninute n aceast poziie prin aplicarea unor dispozitive la nivelul pulpei degetelor. Sunt apoi incizate structurile din acest prim spaiu interosos pstrnd legtura feei externe a capsulei metatarsofalangiene cu tendonul primului extensor.Se las n afar muchiul interosos dorsal cu capetele sale de inserie pe suprafaa sesamoidului extern. La nivelul sesamoidului extern au puncte de inserie fascicule musculare oblice i transverse ale abductorului halucelui, prelungiri ale acestor fibre ajung i la nivelul feei externe din poriunea proximal a primei falange.n acest stadiu se practic ,cu un bisturiu, secionarea inseriilor att de la nivelul sesamoidului ct i de pe baza primei falange. Dup aceste manevre se practic ,la nivelul primei articulaii metatarsofalangiene,incizia capsular ducnd halucele n varus pn la poziia dorit,corect.Se va evita n acest sens principalul inconvenient i anume hipercorecia n varus a degetului mare.(21,24,29,48,54) Se practic exostozectomia i la nivelul colului metatarsian se creeaz un canal cu dispunere transversal dinuntru n afar utiliznd dispozitive de forare,broe sau uruburi,cu dimensiuni progresiv crescnde.n acest canal format se trage captul terminal al tendonului abductorului degetului mare pentru a fi inserat cu ajutorul unui fir de traciune.Tendonul abductorului degetului mare trebuie s traverseze colul metatarsianului I cu o dispoziie din afar nuntru.Nu este necesar exteriorizarea lui la nivelul orificiului intern al canalului.Se consider a fi suficient ca extremitatea tendonului s ptrund n os i s trag metatarsianul I n afar. Firele de traciune ale tendonului se vor sutura la marginea inferioar a inciziei capsulei sub o uoar tensiune. Dup realizarea acestor procedee se va practica la nchiderea inciziei din interior spre suprafa.Se sutureaz incizia intern,capsular prin reapropierea marginilor capsulare cu o mic zon de suprapunere.Sutura planului superficial se realizeaz unind cele dou planuri tegumentare obinute n urma inciziei. Aceast metod de abordare a halucelui valg poate aduce eecul fie prin hipercorecie fie prin hipocorecie.

11

II.PROCEDEUL MC BRIDE MODIFICAT - DU VRIES I MANN Incizia pielii i capsular i eliminarea proeminenei (montului medial). Incizia este medial de la mijlocul falangei proximale la 2 cm proximal de jonciunea eminenei mediale cu axul metatarsian . De obicei, aceast incizie se practic ntre dou planuri nervoase, cea mai medial ramur nervoas a nervului peronier dorsal superficial i ramura medial digital a nervului plantar medial. McBride recomand o singur incizie nceput din primul spaiu interosos i extins proximal i medial peste metatars cu punct de finalitate pe partea medial a primului metatarsian, proximal de exostoz.Se mobilizeaz pielea 2-3 mm spre dorsal i plantar pentru a ne asigura c reeaua nervoas senzorial nu va fi lezat la incizia capsular.(21,31,53) Incizia capsular este de asemenea longitudinal, fa de incizia McBride original care era transvers la 3-4 mm plantar pe linia inciziei fcute la piele. Prin disecie se ridic periostul i capsula dorsal , plantar de la baza falangei proximale spre marginea proximal a eminenei mediale. La captul proximal al eminenei mediale se va interveni cu atenie pentru a evita eliberarea zonei proximale osoase din capsula medial a colului metatarsian (n special n direcie dorsal) n ncercarea de a expune eminena medial. Pentru a asigura o expunere adecvat fr a rupe din ataamentul proximal, este sugerat incizia capsular longitudinal. Se ridic capsula prin disecii fine dorsal i plantar pentru a expune suprafaa dorsal a capului metatarsian, ntreaga eminen medial i suprafaa plantar. Nu se recomand ridicarea perisotal pentru c exist posibilitatea ca ataamentul proximal al capsulei s fie eliberat. Fig.1- Incizia tegumentului; Fig.2-Incizia capsular; Fig.3-Pstrarea atent a ataamentului capsular de la nivelul colului metatarsian

Fig.1

Fig.2

Fig.3
12

Incizia capsular n form de L. Alternativ se face o incizie capsular n form de L inversat. Se ridic clapeta dorsal pn cnd tendonul extensor lung al halucelui poate fi uor de identificat. Dac, tendonul, nu poate fi identificat se realizeaz o incizie n form de arc longitudinal pe aceast suprafa a metatarsianului dinspre dorsal spre medial. Incizia se ncepe proximal pe partea dorsomedial a axului primului metatarsian i la 2- 3 mm medial de segmentul accesoriu al tendonului extensor lung al halucelui. Arcul transvers al inciziei capsulare se realizeaz la nivelul articulaiei pn la 2-3 mm de osul sesamoid. Acest arc traverseaz inseria capsular a muchiului abductor al halucelui. Apoi, ncepnd de la aspectul plantar al inciziei, se ndeprteaz capsula de pe suprafaa eminenei mediale din profunzime spre exterior. n final, se elibereaz capsula subperiostal din suprafaa ei dorsomedial i se retracteaz proximal i plantar. Se folosesc, un retractor Hohmann de dimensiuni mici pe suprafaa dorsolateral a capului metatarsian i un altul mai jos de capul metatarsian, la jonciunea dintre cap i col, pentru a expune suprafaa articular a capului metatarsian ct mai bine n vederea evalurii i orientrii. Se reduce zona de congruen a capului osului metatarsian. Dac halucele este deviat mai mult de 15 grade n valgus n urma reduciei, va fi nevoie de osteotomia metatarsian distal.(9,53,54) Fig.4 A.Incizia pielii B.Evidenierea ramului superficial al nervului peronier C.Pregtirea capsulotomiei D.ndeprtarea capsular cu expunerea capului metatarsian E.nchiderea capsulotomiei

13

ndeprtarea eminenei mediale. Dup inspecia articulaiei metatarsofalangiene, n vederea evidenierii modificrilor degenerative, pierderilor de form sau a anomaliilor sinoviale, se ndeprteaz eminena medial. ntotdeauna se ine cont de radiografiile preoperatorii pentru a determina n ce msur eminena medial trebuie ndeprtat. Exostozectomia se ncepe distal de scobitura parasagital i este direcionat ctre zona marcat din axul metatarsian. Direcia medial a osteotomiei previne despicarea axului metatarsian n special n cazul n care limita proximal a osteotomiei a fost marcat cum s-a recomandat. Dup ce eminena medial a fost ndeprtat, se netezesc i se rotunjesc proeminenele dorsal i plantar ale planului medial al capului metatarsian. Se poate aplica cear de os pe suprafaa din care s-a ndeprtat bucata de os.(21,53) Fig.5-ndeprtarea eminenei mediale

Degajarea tendonului aductor i a capsulei laterale. Cel de-al doilea stadiu al procedeului se ncepe cu o incizie dorsal longitudinal n primul spaiu interosos evitnd contractura postoperatorie. Incizia se prelungete proximal 3-4 cm ntre primul i al doilea metatarsian . Retracia delicat a pielii expune reeaua digital dorsal a venelor care se va cauteriza n caz de injurii. Reeaua terminal a primei artere dorsale intermetatarsiene poate fi ntlnit n zona adiacent a nervului peronier profund. Tehnica de identificare a inseriei tendonului adductor al halucelui este de a amplasa un dispozitiv de hemostaz curbat de dimiensiuni mici n baza dorsolateral a falangei proximale, i de a-l trece ferm plantar, i apoi, de a-l ridica spre dorsal i lateral. Odat ce prima inserie este eliberat se prinde captul tendonului cu o pens i se ndeprteaz dorsal i lateral spre al doilea metatarsian. Se ndeprteaz primul de al doilea metatarsian timp n care tendonul adductor este inut sub tensiune, astfel va fi facilitat o expunere mai bun. Toate fibrele adductorului din inseria sa cu capul lateral al muchiului flexor hallucis brevis trebuiesc secionate. Procesul prin care se realizeaz detaarea adductorului din inserie poate determina incizia ligamentului
14

profund intermetatarsian. n caz contrar, se elibereaz ligamentul, cu grij, conservnd pachetul vasculonervos i se secioneaz capsula lateral. Se gliseaz un ascensor de dimensiuni mici ntre acest ligament i pachetul vasculonervos care le va proteja pe cele din urm.(27,28,53) Fig.6-Expunerea adductorului halucelui A,i secionarea lui B

A.

B.

Sesamoidectomia dorsal are un rol foarte important n corectarea diformitii.Aceasta cuprinde urmtorii pai: - degajarea capetelor primelor metatarsiene pentru o expunere optim - flexia plantar a articulaiei metatarsofalangiene care reduce tensiunea n sesamoid - eliberarea ligamentului intersesamoid Sesamoidectomia lateral este o procedur care are scopul de a corecta complet diformitatea. Se poate realiza prin abord plantar cu atenie ns la pachetul vasculo-nervos regional. Se localizeaz n primul rnd sesamoidul, apoi se realizeaz o incizie plantar la 1-1,5 cm distal de articulaia metatarsofalangian, care se va extinde proximal 3,5-4 cm ntre primul i al-II-lea metatarsian. n urmtorii pai se trece la secionarea inseriilor musculare de pe suprafaa osului sesamoid i se excizeaz acesta din urm. Dup ce se inspecteaz cu atenie zona de incizie se trece la nchiderea plgii de la capsul spre exterior. n cazul n care, dup intervenie halucele rmne tot n valg, se trece la osteotomia metatarsian. (11,53,54) Operaia McBride este indicat n:Antepiciorul grec sau ptrat(degetul I egal cu degetul II) ,metatarsalgiile care se pot ameliora prin intervenie i n cazul halucelui valg mai mic sau egal de 45 de grade cnd este absent artroza. Se poate aplica n:Picior egiptean cu metatarsalgii asociate, artroz moderat pe picior grec sau ptrat. Este contraindicat:Cnd ntreg antepiciorul este egiptean, hallux valgus cu deviaie mai mare de 60 de grade, artroz avansat a primei articulaii metatarsofalangiene.

15

COMPLICAIILE PROCEDEELOR PE ESUTURI MOI I.RECURENA DIFORMITII - Dac se descoper precoce n urmtoarele sptmni de la intervenie poate fi reversibil prin utilizarea unor atele de fixare n poziie dorit. n cazul n care se descoper tardiv la mai mult de 3 luni se recomand utilizarea altui procedeu, repetarea celui precedent sau artrodez metatarsofalangian cu sau fr osteotomie metatarsian. II.HALLUX VARUS DOBNDIT - Cauze Desfacerea complet a structurii laterale plus plicaturare excesiv Rezecia excesiv a eminenei mediale Excizia sesamoidului lateral Desfacerea capului lateral al flexorului scurt al halucelui din inseria cu sesamoidul nchiderea excesiv a unghiului intermetatarsian (30,54) III.DEGETELE N GHIAR IV.LIMITAREA MICRII ARTICULAIEI METATARSO-FALANGIENE V.HALLUX EXTENSUS-Cuprins n patologia hallux varus sau a degetelor n ghiar.

B.PROCEDEE PE ESUTURI MOI I OS I.PROCEDEUL BRANDES-KELLER 1.CALEA DE ABORD-Procedeul se efectueaz sub protecia unui garou pneumatic i a unei bande Esmarch. n aceast intervenie, incizia se efectueaz pe zona de unire a feelor plantar i dorsal n planul intern al articulaiei metatarsofalangiene. Dup efectuarea inciziei, cele dou margini tegumentare rezultate sunt decolate pe planul capsular. Cel de-al II lea plan, capsulo-periostal va fi incizat longitudinal evidenindu-se astfel extremitile osoase. La nivelul primei falange se va decola capsula i periostul astfel nct s rmn n contact cu osul sub aspectul unui lambou capsulo-periostal continuu. Procedeul n sine se va realiza cu grij pentru a nu leza tendonul flexorului. La nivelul primului metatarsian se secioneaz capsula i ligamentul lateral extern, prin disecia prii distale, a capului i colului. Faa inferioar a capului metatarsianului I va fi bine curat.(11,29) 2.INTERVENIA PE ESUT OSOS-Se pune n eviden baza primei falange, la nivelul cii de abord i se fixeaz cu un clete aplicat diafizar. Rezecia osoas se consum n treimea proximal sau n ptrimea proximal, are un traiect perpendicular pe axul longitudinal i se realizeaz cu ajutorul unui ferstru. Suprafaa osoas rezecat trebuie s fie suficient pentru a permite corecia diformitii fr tensiuni excesive i evitnd pierderea echilibrului piciorului
16

prin rezecare osoas excesiv. Se va avea n vedere nlturarea eventualelor neregulariti osoase reziduale. n cazul rezecrii excesive osoase se pot folosii protezele cu silastic. Urmtorul pas este reprezentat de exostozectomie realizat cu ajutorul unei dalte amplasate dinainte spre napoi la nivelul zonei de separaie ntre capul metatarsianului I i exostoz. Zona rezidual trebuie s rmn regulat, progresiv i fr fragmentri osoase, n acest sens se vor nivela aria de seciune i marginile sale n vederea eliminrii neregularitilor osoase. Eliberarea sesamoidului - se exteriorizeaz metatarsianul I i se secioneaz ligamentul lateral extern. Se trage de marginea inferioar a capsulei i se mpinge primul metatarsian. Aceast manevr va determina reaezarea stucturii pe oasele sesamoide.(25,53,54)

A.

Fig.7 A.Rezecia eminenei mediale (a exostozei),rezecia bazei falangei proximale, eliberarea tendonului adductor B.Aplicarea broei Kirchner C.nchiderea capsular 3.SUTURA PLGII I NGRIJIRILE POSTOPERATORII-nchiderea capsulei trebuie realizat sub tensiune, se poate chiar ndeprta o parte capsular pentru a obine sutura dorit. Suprafeele capsulare vor fi suturate suprapus cu fire neresorbabile, sutura va interesa i planurile periostale adiacente. naintea nchiderii tegumentare se monteaz un dispozitiv de drenaj care va fi ndeprtat la 2 zile de la intervenie. Pansamentul va fi nlocuit de un bandaj elastic cu rol n meninerea poziiei normale, fr a acoperii degetele. Firele vor fi ndeprtate la 14 zile. Dup intervenie se trece la exerciii de recuperare prin mobilizarea articulaiei metatarsofalangiene. Activitatea normal a pacientului va fi reluat n totalitate la aproximativ dou luni de la intervenie, n primele sptmni de la intervenie mersul va fi permis numai pe un picior(cel sntos) sau cu nclminte larg.(53,54)

17

II.PROCEDEUL BRANDES-KELLER MODIFICAT - Excizia sesamoidului fibular se realizeaz o dat ce eminena medial i baza falangei au fost excizate plasnd un retractor sub capul metatarsian. Cu ajutorul unei pense se mobilizeaz sesamoidul fibular. La pacienii cu diformiti excesive i aderene ale sesamoidului la capul metatarsian, aceast manevr poate fi dificil. Se ridic metatarsul spre dorsal pentru o expunere optim dup care se identific tendonul flexorului lung al halucelui i reeaua vasculo-nervoas plasat lateral de tendon. Se pune n eviden ct mai bine ligamentul intersesamoid urmnd ca dup expunere s se treac la secionarea lui i apoi la prinderea osului samoid cu o pens Kocher de dimensiuni mici. Se flecteaz degetul mare pentru a relaxa muchiul flexor lung al halucelui i apoi se trage ferm sesamoidul fibular nspre distal i medial. n acest timp, cu ajutorul unui bisturiu se secioneaz de-a lungul marginii laterale. Cea mai dificil intervenie din cadrul sesamoidectomiei, este eliberarea segmentului proximo-lateral al sesamoidului din zona de inserie cu capul tendonului muchiului flexor hallucis brevis. n acest moment toate structurile cu inserie la nivelul sesamoidului au fost ndeprtate cu excepia capului lateral al muchiului flexor hallucis brevis. n cele ce urmeaz sesamoidul poate fi excizat.(11,53) Fig.8 A.Ridicarea primului metatarsian i mobilizarea sesamoidului fibular. O dat ce mobilizarea sesamoidului este complet, ntregul sesamoid este vizibil n scopul exciziei. B.Sesamoidul fibular a fost excizat i structurile capsulare laterale eliberate. C.Reprezentarea procedurii Brandes-Keller modificate.

Preluat-Campbells Operative Orthopaedics, 11th.ed.

18

Procedeul Brandes-Keller este indicat n antepiciorul egiptean, fr metatarsalgii, n cazul artrozei sau a angulaiilor majore i n cazul hallux valgusului de 30-45 de grade. Este contraindicat n antepiciorul grec i n cel ptrat. Rezecia bazei primei falange va ine cont de morfotipul piciorului. Indicat ar fi ca pulpele primelor dou degete s fie la acelai nivel. Privind intervenia prin prisma complicaiilor ne putem confrunta cu recurena diformitii, cu incidena crescut a metatarsalgiei i cu hallux valgusul minor.(46,47,48) III.EXOSTOZECTOMIA este o intervenie simpl care se poate realiza destul de rapid avnd la baz primii pai ai procedeului Keller. Planul inciziei trebuie s se termine pe faa intern a metatarsianului I. n urma exostozectomiei, zona restant a metatarsianului trebuie netezit prin ndeprtarea suprafeelor neregulate sau a proeminenelor osoase. Pentru a evita agravarea deviaiei n valgus a degetului mare este necesar reinserarea ligamentului intern lateral pe suprafaa capsular intern a suprafeei exostomizate. Este indicat tipic n cazul deviaiilor mici-medii sau n suferine de hallux valgus fiziologic, dac exist o proeminen intern, evident a capului metatarsianului I.(53,54) IV.ARTRODEZA METATARSO-FALANGIAN 1.Procedeul Mankey i Mann incizia tegumentului se face pe partea dorsal, pe marginea medial a tendonului extensorului lung al halugelui. Aceasta se extinde 5-6 cm spre proximal. Dup incizia pielii i a planurilor subiacente se intervine asupra mecanismului extensor. Se expune ulterior articulaia primului metatarsian dorsal, medial si lateral. Se pune n eviden eminena medial folosind mici retractoare pentru o expunere ct mai bun a articulaiei matatarso-falangiene. Se inspecteaz apoi zonele articulare n vederea ndeprtrii eventualelor osteofite. n urmtorul pas, halucele se va poziiona pe acelai ax cu primul metatarsian. n aceast situaie, se trece la ndeprtarea bazei de falang proximal. Ca manoper, se va pstra o zon ct mai mare din metafiza osoas pentru o aplicare optim a urubului. Acesta din urm, va fi inserat prin planul medio-plantar al bazei falangei proximale i direcionat lateral spre capul metatarsian. Se ndeprteaz apoi eminena medial. Mann subliniaz c la piciorul reumatic esutul osos este att de fragil nct fixarea fragmentelor cu urub nu este posibil. Se folosete n acest caz o plac dorsal sau o bro intermedular Steinmann.(9,16,31) De obicei, se fac 3 guri n capul metatarsian i 2 n falanga proximal, dar n cazul unora dintre pacieni, falanga poate fi destul de lung pentru a permite plasarea a trei uruburi n fiecare parte a artrodezei. n urma acestui procedeu, se nchide incizia capsular cu suturi absorbabile repoziionnd dorsal extensorul lung al halucelui. Tegumentul se nchide cu suturi neabsorbabile.(9,16,31)

19

Postoperator pansamentul se schimb cu unul mai confortabil la prima vizit postoperator i pacientul va putea merge cu nclri speciale. Se pot folosi crje sau cadru pentru ajutor la mers. 2.Artrodeza metatarso-falangian n trunchi de con incizia se ncepe n jumtatea proximal a falangei proximale i direcia acesteia se continu proximal peste eminea medial, de-a lungul marginii primului metatarsian. Se intervine cu mare atenie n scopul de a evita secionarea sau lezarea nervului peronier superficial. Ca urmtor pas, se trece la denudarea bazei falangei proximale i a capului metatarsian de esuturile moi, cu atenie pentru a evita tendonul flexor lung al halucelui. Se plaseaz o bro subire de ghidaj n centrul bazei falangei proximale. Cu ajutorul unui alezor conic, se alezeaz falanga proximal. Se trece la expunerea capului metatarsian, la nivelul cruia se inser de asemenea o bro de ghidaj. Dup ce broa de ghidaj a fost poziionat corect n capul metatarsian, se trece la plasarea sistemului alezor la acest nivel, i se produce configurarea trunchiului de con. n acest moment, se inser dou uruburi de la baza medial a falangei proximale lateral n capul metatarsian. Se nchide incizia capsular i tegumentul.(53) Fig.9-Artrodeza n trunchi de con. A. B. C. D. Pregtirea bazei falangei proximale Aplicarea ghidului pentru determinarea unghiului Secionarea sub form de trunchi de con Baza falangei proximale,dup alezare

Preluat-Campbells Operative Orthopaedics, 11th.ed.

Postoperator utilizarea nclrilor ortopedice, schimbarea pansamentelor la dou sptmni i verificarea manual a artrodezei la fiecare control postoperator. 3. Artrodeza cu broe Kirschener n acest procedeu, incizia este longitudinal, dorsomedial peste degetul mare i articulaia metatarso-falangian. Aceasta se continu n profunzime la esutul capsular. Se intervine cu atenie pentru a evita lezarea ramurilor nervoase
20

dorsale. n urmtorul pas, se rezec cartilagiul i cortexul subcontral de la nivelul capului metatarsian. Se aplic un alezor conic pe capul primului metatarsian, astfel nct axul conului s fie paralel pe cel de-al doilea metatarsian. Se perforeaz o gaur n centrul bazei falangei proximale i se rezec cartilagiul i cortexul subcontral. n aceast gaur, se va plasa vrful conului alezor care va ajusta suprafaa intramedular. Suprafeele osoase vor fi apropiate pn n poziia dorit i se va aplica ncrctura axial. Se folosesc cinci broe Kirschener care se vor insera n poziii paralele cu direcie dinspre medio-distal spre latero-proximal dincolo de articulaia metatarso-falangian. n cele din urm, se taie broele la aproximativ 1 cm n afara tegumentului. Dup sutura plgii se aplic bandaj i gips.(53,54) Postoperator la 2 luni dup operaie, se vor ndeprta broele sub anestezie local. nclmintea ortopedic poate fi benefic.

Fig.10-Artrodeza cu broe Kirschener.(Preluat-Campbells Operative Orthopaedics, 11th.ed).

V.OSTEOTOMIILE PRIMULUI METATARSIAN

1.Osteotomia metatarsianului I se poate realiza n toate cele trei zone ale acestui os : la nivelul diafizar metatarsian, la nivelul epifizei proximale metatarsiene i la nivelul epifizei distale. Incizia tegumentar se efectueaz spre baza metatarsianului I. Se va avea n vedere prezena arterei pedioase care strbate primul spaiu interosos. Acest procedeu chirurgical al primului metatarsian are ca principiu esenial poziionarea osului n axul fiziologic normal i eliminarea diformitii. n urma osteotomiei n spaiul restant se va implanta o gref de esut osos care uneori poate fi obinut de la nivelul osului coxal sau al tibiei.(30,60) Aceste tehnici chirurgicale de corectare a hallux-valgusului pot determina foarte rar patologii recurente i au ca rspuns benefic mbuntirea congruenei articulare. Intervenia la nivelul metatarsului distal se realizeaz n regiunea metafizar i corecteaz parial modificrile de poziie i ax. Osteotomia distal deplaseaz capul primului metatarsian ctre medial reducnd varusul. Interveniile pe diafiz, duc la o aliniere mai bun a segmentelor osoase, ns pot afecta
21

vascularizaia local, deci vor fi de evitat la pacieni cu afeciuni metabolice, vasculare sa u cu osteopenie i osteoporoz. Interveniile la nivelul epifizei proximale sunt cele mai puin stabile dar duc la alinierea cea mai bun a segmentelor osoase. Fig.11-Osteotomie Diafizar

A.Sagital oblic Fig.12-Osteotomia proximal A. B. C. D. E. F.

B.Frontal oblic

Osteotomie transvers n unghi deschis Osteotomie transvers n unghi nchis Osteotomie cu deplasare proximo-intern, distalo-extern i plantar Osteotomie demicircular Osteotomie Chevron Artodez cuneo-metatarsian

22

A. B. C. D. E.

Fig.13-Osteotomia distal Osteotomia transvers a marginii externe Osteotomia bazei distale Osteotomia bazei proximale Chevron frontal Chevron antero-posterior

2.Osteotomia Mitchell-Incizia tegumentar se face dorsomedial, ncepnd pe marginea mijlocie a falangei proximale. Incizia se continu dorsal peste bunion. Capsula articular se va inciza n form de Y. Se ndeprteaz eminena medial i ulterior se evideniaz colul primului metatarsian i marginea distal. La nivelul colului metatarsian se practic dou osteotomii paralele i se excizeaz segmentul osos intermediar cu apropierea celor dou laturi ale osteotomiei. Aceast manevr va avea ca rezultat reducerea nclinaiei n varus a metatarsianului, alinierea corect a suprafeelor articulare i relaxarea adductorului.(9,16,31,53,54)

23

A. B. C. D. E. F. G. H.

Incizia tegumentar, de preferat cea medio-longitudinal Incizia capsular n form de Y Excizia eminenei mediale(fr a denuda colul metatarsian de tesuturile moi) Perforarea gurilor cu trecerea firelor de sutur prin acestea Osteotomia dubl complet sau incomplet Excizia osoas dintre cele dou capete de osteotomie Apropierea segmentelor i strngerea firelor de sutur Sutura capsular i ulterior tegumentar

Fig.14

24

3.Osteotomia Chevron modificat-Johnson,Corles: A. B. C. D. E. F. G. H. Incizia pielii i a capsulei ndeprtarea eminenei mediale Osteotomia se realizeaz pe osul spongios (vedere din plan dorsal) Unghiul corect al osteotomiei trebuie s fie n plan orizontal (vedere de profil) Planul corect de osteotomie (vedere din plan dorsal) Se corecteaz tehnica mpingnd fragmentul capului metatarsian n lateral Se evit deplasarea excesiv n lateral a fragmentului de os metatarsian Eliminarea fragmentului medial suprapus. (53,58)

Fig.15

25

4.Osteotomia Scarf A.Timpii osteotomiei Scarf a. b. c. d. Incizia tegumentului , a capsulei articulare i incizia ligamentului sesamoid Osteotomia primului metatarsian prin procedeul Scarf nchiderea esuturilor moi articulare Osteotomia falangei proximale

B.Fixarea segmentelor osoase a. b. c. d. e. urubul este introdus n os printr-un dispozitiv special Oblicitatea distal consolideaz fixarea longitudinal a segmentelor osoase Aspectul radiografic Fixarea fr urub Fixare cu un singur urub.(5,6)

Preluate-http://dr.barouk.free.fr/eng_19_scarf.htm

26

VI. ARTROPLASTIA HALUCELUI PRIN IMPLANT DE SILASTIC Rezultatele bune obinute prin utilizarea protezei Swanson la mn i dificultile de a obine o poziionare perfect a artrodezei metatarso-falangiene a dus la utilizarea acestei metode, a implantului cu silastic i la nivelul halucelui n anumite cazuri specifice. Aceast protez poate fi benefic n adaptarea unei hipocorecii sau hipercorecii accentuate n urma unei intervenii chirurgicale Brandes-Keller sau McBride. Implantul de silastic este recomandat n: Eec al interveniilor anterioare Hallux rigidus Operaii cu artrodez metatarso-falangian prost tolerat unde nlocuirea acesteia poate fi o rezolvare benefic

27

Hallux Rigidus

Hallux rigidus sau hallux limitus este al doilea ca prevalen dup hallux valgus n patologia diformitilor de articulaie a degetului mare. n acest tip de patologie, pacientul acuz durere la nivelul articulaiei metatarsofalangiene a halucelui i limitarea sever a micrilor articulaiei respective. Durerea este localizat pe suprafaa dorsal a articulaiei. Din punct de vedere anatomo-patologic, n hallux rigidus, se poate evidenia un proces de artrit degenerativ la nivelul articulaiei respective. Ca i rezultat, degetul mare este fixat n flexie plantar i limitat din punct de vedere al dorsoflexiei, datorit proliferrii osoase de la nivelul suprafeelor articulare. Proliferarea degenerativ este ntlnit n foarte multe cazuri i la nivelul falangei proximale. (3,13.23,43,57,59)

Fig.1-Hallux Rigidus
Preluat- http://www.edoctor.co.in/tag/hallux-rigidus

Etiologie
Modificrile structurale de la nivelul capului metatarsian sunt considerate a fi secundare unei distrofii, a unei necroze aseptice, osteocondrit sau chiar a unei fracturi care intereseaz una din cele dou suprafee osoase care formeaz articulaia. Ca i procese etiologice, n aceast patologie sunt incriminate i microtraumatismele, reumatismul articular acut, guta, dar i procesele iatrogene din urma interveniilor chirugicale din aceast zon. Clasificarea formelor de hallux rigidus n funcie de etiologie:

Hallux Rigidus congenital Hallux Rigidus dobndit n urma artritei traumatice Hallux Rigidus secundar artritei generale (13,18,20,23)
28

Simptomatologia Clinic
Una dintre principalele simptome este durerea, care se localizeaz la nivelul articulaiei metatarso-falangiene. n evoluie, durerea se amplific, devine constant i iradiaz n membrul pelvin. Flexia dorsal este limitat i dureroas, la nivelul articulaiei se poate instala o bursit determinat de osteofitele periarticulare. Datorit proceselor instalate, pacientul merge cu priciorul n supinaie, ceea ce determin amplificarea diformittii.(12,13,22,23)

Examen Radiologic
Acesta poate pune n eviden modificrile de structur osoas, hipertrofierea oaselor sesamoide i a suprafeelor articulare acoperite de osteofite. Pe radiografia de profil se pot evidenia modificrile osoase de pe suprafaa dorsal a primului cap metatarsian, modi ficri care limiteaz mobilitatea i blocheaz dorsoflexia.(12,13,22)

Clasificare radiologic 0. Normal 1. Limitare minor a spaiului aricular 2. Limitare moderat a spaiului articular, prezena proceselor ostofitice 3. Limitarea sever a spaiului articular, procese osteofitice extensive 4. Asemntoare cu gradul 3

Durerea Absent Intermitent Intermitent spre constant

Micarea articulaiei M-F Rigiditate sau uoar pierdere a mobilitii Restricie uoar Restricie moderat

Constant (fr durere la mijlocul zonei de micare pasiv a articulaiei M-F) Durere la mijocul zonei de micare pasiv a articulaiei M-F

Restricie moderat-sever (<20 din totalul micrii) Asemntoare cu gradul 3

29

Preluat-. J.Bone Joint Surg. Am. 1988;70:400-406.

A.

B.

Fig.2-Hallux Rigidus: A-radiografie antero-posterioar a articulaiei metatarsofalangiene la un pacient cu hallux rigidus, limitarea spaiului articular normal. B-radiografia de profil pune n eviden procesul osteofitic.

Evoluie i Prognostic
Sunt diferite n funcie de forma hallux rigidus, de la forme moderate de boal care necesit tratament local, pan la formele anchilozante, severe ale bolii. (40,54,55)

Tratament
Tratamentul conservator cuprinde tratamentul medicamentos, care const n infiltraii locale, cu corticoizi, foarte eficace n cazurile aflate la debut, chineto-fizioterapia, precum i purtarea susintoarelor plantare cu rol n compensarea flexiei dorsale a halucelui.(20,33,45) TRATAMENT CHIRURGICAL se recomand rezecia primei falange, mai ales n caz de halomegalie. n faze severe, se recomand artrodeza, implantul protezei de silastic, artroplastie protetic care are avantajul de a suprima durerea. CHEILECTOMIA aceast procedur se bazeaz pe ndeprtarea suprafeelor de os proliferate de la nivelul articulaiei metatarsofalangiene. 1. Mann, Clanton i Thompson Primul pas este incizia, de aproximativ 5 cm de-alungul articulaiei metatarsofalangiene. Aceast incizie expune tendonul extensor i apoi capsula articular pentru a se putea evidenia articulaia n plan medial, lateral i dorsal.
30

Dup expunerea articulaiei, se pot pune n eviden procesele proliferative osoase, osteofitele, care vor fi ndeprtate. Flexia plantar pune n eviden mult mai bine articulaia metatarsofalangian n scopul ndeprtrii osteofitelor. Este necesar excizia a 20-30% din capul metatarsian, suprafaa de os ndeprtat se raporteaz de fiecare dat la mrimea exostozei. Se ndeprteaz i osteofitele de la nivelul falangei proximale, n cazul n care acestea exist. n urma ndeprtrii exostozei, se corecteaz orice eventual neregularitate articular i se ndeprteaz esutul sinovial restant. Dorsoflexia articulaiei, trebuie s ating postoperator, aproximativ 70. Postoperator la 12-18 ore, pansamentul este ndeprtat, iar n locul su se aplic un altul de dimensiuni mai mici. Pacientul poate merge pe clci, atta timp ct mersul este confortabil. Nu sunt necesare crjele sau cadrul de susinere. La 10-14 zile de la intervenie, suturile pot fi ndeprtate.(22,23,47) 2. Pfeffer Aceast tehnic este asemntoare cu precedenta, incizia pielii, incizia capsular i exostozectomia la nivelul capului metatarsian sunt identice. Ca i manoper suplimentar, se ndeprteaz creasta dorsal a bazei falangei proximale. Excizia suprafeelor osoase este urmat de examinarea atent a zonei, ndeprtarea suprafeelor osteofitice sau a eventualelor aderene din plan plantar ale capului metatarsian. Ca urmare a interveniei, dorsoflexia articular trebuie s ating aproximativ 70. Se realiz eaz sutura planurilor profunde i a tegumentului.

Fig.3-Cheilectomia Pfeffer, liniile de rezecie.

Postoperator pansamentul se schimb la 3-5 zile dup intervenie, pacientul va purta un pantof special timp de 10 zile postoperator, pn cnd rana se vindec i suturile sunt ndeprtate. La 2 sptmni dup intervenie, se pot demara exerciii de micare a articulaiei att ct poate tolera pacientul (23,24,53).
31

3. Thomas i Smith Se practic incizia dorsomedial. Pe aceeai linie cu incizia tegumentului, are loc i incizia capsular. Dup evidenierea articulaiei, se trece la exostozectomia de la nivelul capului metatarsian, i la ndeprtarea osteofitelor din zon. La nivelul falangei proximale, se face osteotomie sub form de unghi cu vrful plantar. Dup ndeprtarea segmentului de os respectiv delimitat de cele dou linii ale osteotomiei, se apropie suprafeele osoase ale falangei. Cele dou suprafee ale falangei sunt perforate dintr -o parte n alta. Prin gurile obinute, se introduce un fir metalic care are scopul de a apropia suprafeele osoase i de a le ine n tensiune, nu foarte mare pentru e evita ruperea gurilor. Capsula articular se nchide cu suturi neabsorbabile ntrerupte.

Fig.4-A.Rezecia de la nivel metatarsian se efectueaz paralel cu marginea dorsal a primului metatarsian.Osteotomia n form de unghi de la nivelul falangei proximale. B.Vedere din profil a articulaiei metatarsofalangiene n urma osteotomiei. Postoperator pacientul poate purta nclri speciale care s permit susinerea greutii, pe o perioad de 6 sptmni. La 1-2 sptmni postoperator, se fac exerciiile de dorsoflexie articular respective i ulterior este permis flexia plantar.(23,24) 4. Kerssel i Boney Procedeul vizeaz expunerea jumtii proximale a falangei proximale, prin aceeai incizie longitudinal ca i n celelalte tehnici anterioare. Se expune falanga proximal i la nivelul acesteia se practic o osteotomie n form de pan. Segmentul intermediar se excizeaz. La nivelul celor dou segmente de falang rmase se perforeaz dou guri (cte una n fiecare segment ), dinspre medial spre lateral. Prin cele dou guri, se trece un fir metalic, care are rolul de a apropia suprafeele osoase, acesta se strnge pe partea lateral a falangei. Se asigur hemostaza local i se sutureaz rana.

32

Fig.5-Osteotomia n extensie a falangei proximale.Unghiul de os haurat este extras i osteotomia este nchis. Postoperator pacientul poate folosi crje, o parte din greutate poate fi susinut de piciorul operat. Dup 3 sptmni, firele de sutur sunt ndeprtate, i se aplic o atel gipsat. La 3 sptmni se aplic o alt atel de gips similar care va fi purtat alte 3 sptmni sau pn ce osteotomia este unit. (23,24,46,47)

33

Cura Degetelor n Ciocan


Aceast diformitate considerat minor dar foarte stnjenitoare pentru bolnav, nsoete adesea celelalte modificri patologice de form i atitudine ale antepiciorului, cum ar fi hallux valgus sau piciorul plat anterior. Forma anatomico-clinic impune atitudini chirurgicale diferite. n formele uoare, se adopt procedeul Hofmann, n cele medii procedeul Jones, iar n formele severe care nsoesc piciorul plat anterior sau subluxaiile dorsale metatarso-falangiene rezecia capului metatarsian.(3,4,10,19,34)

Fig.1-Procedee de osteosintez, rezecie i reechilbrare muscular n rezolvarea degetelor n ciocan, ( de sus n jos:Baragard ,Heller, Thierny, Lelievre)

34

I. Procedeul Hohmann 1. Abordul se realizeaz faa dorsal a degetului n ciocan, printr-o incizie longitudinal de aproximativ 3 cm. La nivelul mediu al inciziei, n dreptul capului falangei proximale, incizia ocolete proeminena osoas ce urmeaz a fi excizat. Se secioneaz tegumentul, esutul celular subiacent i n cele din urm aponevroza de nveli. 2. Se folosesc dou deprttoare, cu ajutorul crora se trag mrginile cutaneo-aponevrotice pn ce musculatura extensoare a degetului poate fi evideniat, acestea se secioneaz sub acelai plan, longitudinal. n cele din urm se abordeaz capsula articular, dup a crei incizie pot fi puse n eviden spaiul articular, capul falangei proximale i baza falangei mijlocii. 3. De la nivelul bazei falangei mijlocii, se excizeaz cartilagiul articular astfel nct suprafaa restant s fie dreapt. 4. De la nivelul extremitii distale a falangei proximale, se secioneaz toate inseriile fibroase i se rezec tesut osos numai ct este necesar. 5. esutul muscular este apoi suturat, astfel nct planurile musculare secionate s fie ct mai bine puse sub tensiune. 6. Planurile subtegumentare i apoi tegumentul, vor fi suturate cu fire subiri.(3,10,35)

Fig.2 II.Procedeul R.Jones 1-3. Aceti timpi operatori sunt identici cu cei din procedeul Hohmann 4. Inseriile bazei falangei mijlocii i ale extremitii falangei proximale vor fi secionate. 5. Rezecia bazei falangei se face n plan oblic, i apoi se efectueaz rezecia extremitii distale a falangei proximale. 6. Falangele sunt apoi aduse n contact i dac n urma interveniei corectarea este optim, se introduce o bro Kirschner prin toate falangele alinindule-le la acelai nivel. 7. Planurile subtegumentare i apoi tegumentul, vor fi suturate cu fire subiri.(10,34,54)
35

III. Procedeul H.Gocht-L.Kreuz 1. Incizia, n acest procedeu se face pe faa plantar a articulaiei metatarso-falangiene a degetelor n ciocan. Incizia are un traiect transvers, uor curb cu convexitatea spre distal Fig 3. Pentru o expunere optim, se prind falangele degetelor II, III i IV, cu o fa. Sunt apoi trase ferm n flexie dorsal Fig 4. 2. Tendoanele flexorilor sunt puse n eviden, i apoi capsulele articulare metatarsofalangiene. Capsula articular este secionat i de la acest nivel poate fi abordat treimea proximal a primei falange. 3. Treimea proximal a primei falange este excizat (nu se va rezeca ns niciodat ntreaga falang deoarece degetul poate devenii nefuncional). 4. Acest procedeu poate fi abordat i la celelalte degete, cu aceast diformitate. 5. Se sutureaz planurile subiacente i tegumentul. (3,34,52)

Fig.3 Postoperator se practic imobilizarea, fig.4 , controlul atent al aspectului, temperaturii i sensibilitii pulpei degetelor operate. Dup o sptmn, pacientul poate relua mersul, se extrag firele de sutur i n cele din urm broa, la 3-4 sptmni n cazurile operate prin procedeul Jones. Se va purta, apoi, o perioad, nclminte fr vrf lsndu-se degetele libere.(3,4)

Fig.4

36

PARTEA SPECIAL

1.IPOTEZA DE LUCRU

n perioada 01.01.2009-31.12.2010, n secia de Ortopedie-Traumatologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Braov, au beneficiat de tratament chirurgical un numr de 97 de pacieni, cu diformiti dobndite ale antepiciorului, dintre care 52 de pacieni cu Hallux Valgus, 26 de pacieni cu Hallux Valgus asociat cu degete n ciocan, 12 pacieni cu Hallux Rigidus i 7 pacieni cu degete n ciocan izolate. Studiul de fa s-a desfurat pe o perioad de doi ani i a avut ca obiective urmrirea acestor patologii din punct de vedere al etiologiei, vrstei, sexului, mediului de provenien, tratamentului i aa mai departe. La lotul de pacieni studiai vom ncerca s observm tipul tratamentului chirurgical n funcie de gradul patologiei, prezena leziunilor asociate i a complicaiilor postoperatorii.

37

2.MATERIAL I METOD

S-a folosit un lot retrospectiv de pacieni, respectiv 97 de cazuri cu Hallux Valgus, Hallux Rigidus i degete n ciocan, (conform Foilor de Observaie), internate pe parcursul a doi ani, n anul 2009 i respectiv 2010, n secia de Ortopedie-Traumatologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Braov.

Studiul cuprinde urmtoarele criterii de evaluare: Date generale ale pacientului: - vrst - sex - mediu de provenien (rural sau urban) Etiologia Simptomatologia Clinic Diagnosticul la internare, sau diagnosticele asociate Severitatea patologiei Antecedentele pacientului Numrul de zile de spitalizare Numrul de zile de spitalizare pn la tratamentul chirurgical Tipul tratamentului chirurgical n funcie de tipul i gradul diformitii Tratamentul medicamentos aplicat preoperator i postoperator Tipul anesteziei Evoluie postoperatorie i complicaii Datele extrase n urma studiului au fost prelucrate statistic.

38

3.REZULTATE I DISCUII
FRECVENA CAZURILOR CU DIFORMITI DOBNDITE ALE ANTEPICIORULUI

47% 53%

anul 2009 anul 2010

Pentru nceput lucrarea urmrete frecvena diformitilor raportat la cei doi ani studiai, 2009 i respectiv 2010. Se poate observa o uoar cretere a numrului pacienilor cu aceste patologii pe parcursul anului 2010, respectiv un procent de 53% n anul 2010 i 47% n anul 2009, reprezentnd un numr de 46 de pacieni internai care au beneficiat de tratament chirurgical n anul 2009 i 51 de pacieni n 2010.

51 50 49 48 47 46 45 44 43 anul 2009 anul 2010 46 51

39

CATEGORIILE AFECTATE N FUNCIE DE SEX PE DURATA CELOR DOI ANI DE STUDIU 2009-2010

21%

M 79% F

Din totalul de 97 de cazuri studiate cu diformiti dobndite ale antepiciorului , un numr de 20, respectiv 21% este reprezentat de pacienii de sex masculin i un numr de 77, respectiv 79% este reprezentat de pacienii de sex feminin. Observm o inciden mai mare n cazul sexului feminin, net predominant n aceste patologii.

80
60 40 20 0 M F 20 77

40

CATEGORIILE AFECTATE N FUNCIE DE SEX PE DURATA ANULUI 2009

20%

M 80% F

n anul 2009 au beneficiat de tratament chirurgical un numr total de 46 de pacieni dintre care 9 pacieni de sex masculin, reprezentnd 20% i 37 de pacieni de sex feminin care au reprezentat 80%. i pe perioada acestui an, din perspectiva sexului, cel predominant este cel feminin cu o inciden de aproximativ 4 ori mai mare dect n cazul pacienilor de sex masculin.

40 30 20 10 0 M 2009 F 9 37

41

CATEGORIILE AFECTATE N FUNCIE DE SEX PE DURATA ANULUI 2010

22% M 78% F

Pe parcursul anului 2010 au fost internai un numr de 51 de pacieni cu diformiti dobndite ale antepiciorului, din totalul de 51, pacienii de sex masculin au fost n numr de 11 reprezentnd 22% i cei de sex feminin n numr de 40, reprezentnd 78%. Se remarc i n acest caz o predominan superioar a sexului feminin, situaie ce poate fi explicat prin purtarea nclrilor strmte cu toc nalt i vrf ascuit la care se pot aduga factorii statici, degenerativi sau inflamatorii precum i hiperponderabilitatea.

40 30 20 40 11 M 2010 F

10 0

42

NUMRUL DE CAZURI RAPORTAT LA MEDIUL DE PROVENIEN (RURAL SAU URBAN)

6%

Rural 94% Urban

Din punct de vedere al mediului de provenien se poate remarca o inciden net superioar n mediul urban, 91 de pacieni ceea ce reprezint procentual 94%, spre deosebire de mediul rural cu 6 pacieni reprezentnd procentual 6%. Prezena superioar a cazurilor de diformiti n mediul urban poate fi explicat prin concentrarea mai mare a populaiei n orae, nivelul de cultur ridicat ceea ce determin pacientul s consulte medicul atunci cnd prezint anumite semne sau simptome. O alt explicaie ar putea fi cea a activitilor socioeconomice care sunt mai solicitante n mediul urban fa de mediul rural unde predomin activitile casnice.

100 80 60 40 20 6 0 Rural Urban 91

43

CATEGORIILE DE PACIENI N FUNCIE DE VRSTE I SEX

Vrsta 20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani > 70 ani Total

Sex Masculin 1 0 0 10 8 1 20

Sex Feminin 3 3 8 19 20 24 77

Total 4 3 8 29 28 25 97

Vrstele pacienilor studiai, cu diformiti dobndite ale antepiciorului sunt cuprinse ntre 25 de ani, cel mai tnr pacient i 86 de ani, cel mai vrstnic pacient. Grupele de vrst au fost alese n funcie de decade, astfel prima decad ntre 20-29 de ani, a II-a decad ntre 30-39 de ani, a III-a decad ntre 40-49 de ani, a IV-a decad ntre 50-59 de ani, a V-a decad ntre 60-69 de ani i ultima decad cuprinznd pacienii cu vrste mai mari de 70 de ani. Putem observa din nou predominana crescut la sexul feminin, la unele grupe de vrst lipsind pacienii de sex masculin. Privind studiul prin prisma vrstei putem evidenia frecvena crescut a numrului de cazuri n decadele IV, V i VI datorit proceselor de distrofie fibromuscular, scderii mobilitii articulare i a gradului de funcionalitate o dat cu naintarea n vrst. n cazul sexului feminin decada a VI-a sau grupa de vrst de peste 70 de ani, deine frecvena cea mai crescut a patologiei. La sexul masculin decadele cu frecven maxim sunt cea de-a IV-a cu 10 cazuri i cea de-a V-a cu 8 cazuri.
24 19 20

25 20 15 10 10 5 1 0 3 3 8 8

Sex M

Sex F

20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani >70 ani

44

ETIOLOGIA DIFORMITILOR ANTEPICIORULUI

2%

Etiologie- Dobndit 98% Etiologie- Congenital

Etiologia diformitilor antepiciorului se poate mprii n dou mari categorii, congenital, pacientul se nate cu diformitatea sau dobndit de-a lungul vieii sub aciunea anumitor factori deformani, a ortostatismului prelungit sau a suprapoderabilitii. Din totalul de 97 de pacieni putem observa faptul c doar 2 dintre ei ceea ce reprezint un procent de 2% prezint ca etiologie pe cea congenital, majoritatea 98%, respectiv 95 de pacieni prezint diformiti ale antepiciorului de etiologie dobndit. Numrul mic de pacieni cu diformiti de etiologie congenital poate fi pus pe seama prezentrii pacienilor la medic la vrste mici, imediat ce procesele patologice au fost sesizate de prini, n serviciile ortopedice pediatrice. Prezentarea la medic a pacienilor cu diformiti de etiologie congenital, la vrste naintate este de cele mai multe ori pus pe seama recurenei diformitii n urma tratamentului inadecvat sau a reinstalrii patologiei pe un teren favorabil o dat cu vrsta.

100 80 60 40 20 0 Dobndit Etiologie2 Congenital 95

45

ETIOLOGIA DIFORMITILOR DOBNDITE ALE ANTEPICIORULUI

34% 60%

Dobndit- n cadrul antepiciorului complex deformat

DobnditPosttraumatic
6% Dobndit- Degenerativ, Inflamator

n cadrul etiologiei dobndite, diformitile se pot ncadra n funcie de cauz n urmtoarele subcategorii: Diformiti aprute n cadrul antepiciorului complex deformat Posttraumatic- diformiti aprute n urma traumatismelor antepiciorului n urma proceselor inflamatorii sau degenerative

Din cei 95 de pacieni cu diformiti de etiologie dobndit, 57 reprezentnd procentual 60% provin din sfera degenerativ sau inflamatorie , 32 de pacieni reprezentnd procentual 34% prezint diformitatea n cadrul antepiciorului complex deformat, iar 6 pacieni reprezentnd 6% au ca etiologie traumatismele antepiciorului n antecedente. Se poate observa c diformitile de cauz inflamatorie sau degenerativ ocup primul loc.

60 50 40 30 20 10 0

57
32 6 n cadrul antepiciorului complex deformat Posttraumatic Degenerativ, Inflamator

Dobndit-

46

SIMPTOMATOLOGIA PACIENILOR

60 50 40 30 20 10 0 Durere la mers i n repaus,ipoten funcional Durere constant (fr durere la mijlocul zonei de micare pasiv a articulaiei M-F) Durere la mers, nu apare n repaus sau la mersul descul Durere la mijocul zonei de micare pasiv a articulaiei M-F Durere i limitarea funcionalitii 52 26 6 7 6

Simptomatologie-

Simptomatologia este pus sub semnul durerii, modificrilor de form i a ipotenei funcionale la nivelul articulaiei metatarso-falangiene a degetului mare i a articulaiilor interfalangiene i metatarso-falangiene ale celorlalte degete. n funcie de gradul diformitii i de severitatea patologiei se pot evidenia mai multe grade de deformare sau limitare a micrii articulare. Majoritatea pacienilor, un numr de 61 reprezentnd 60% din total, au acuzat durere i ipoten funcional permanent, att la mers ct i n repaus ceea ce nseamn c patologia n aceste cazuri are un grad destul de ridicat de severitate. La 36 de pacieni, respectiv 40%, simptomatologia se intensific numai n cazul ortostatismului prelungit i a mersului pe distane relativ mari, n aceste cazuri patologia este de severitate medie sau uoar.

47

TIPUL PATOLOGIEI

Hallux Valgus
27% 54% 12% 7% Hallux Rigidus Deget n ciocan Hallux Valgus + Deget n ciocan

Capitolul diformitilor dobndite ale antepiciorului cuprinde mai multe tipuri de patologii, acest studiu a urmrit urmtoarele modificri de form ale antepiciorului: Hallux Valgus Hallux Rigidus Degetele n ciocan

Din totalul pacienilor, un numr de 52 reprezentnd 54% au fost diagnosticai cu Hallux Valgus, 26 de pacieni sau 27% au prezentat Hallux Valgus asociat cu degete n ciocan, 12 pacieni reprezentnd 12% au prezentat Hallux Rigidus i 7 pacieni reprezentnd procentual 7% au fost diagnosticai cu degete n ciocan izolate. Studiul statistic arat c Hallux Valgus este predominant n cadrul diformitilor de antepicior, este urmat de Hallux Valgus asociat cu degetele n ciocan, pe ultimele locuri aflnduse Hallux Rigidus i respectiv degetul n ciocan izolat, nensoit de patologie asociat.

60 50 40 30 20 52 26 12 Hallux Valgus Hallux Rigidus 7 Deget n ciocan Hallux Valgus + Deget n ciocan

10
0

Tipul Patologiei

48

TIPUL PATOLOGIEI RAPORTAT LA SEXUL PACIENTULUI

Tipul Patologiei HV HR Deget n ciocan HV i deget n ciocan

Sexul F 46 4 6 21

Sexul M 6 8 1 5

Din totalul de pacieni cu Hallux Valgus un numr de 46 de cazuri diagnosticate au fost de sex feminin i 6 cazuri de sex masculin. Pacienii cu Hallux Valgus asociat cu degete n ciocan au fost n numr de 21 de sex feminin i respectiv 5 de sex masculin. Degetul n ciocan izolat apare de asemenea mai frecvent la sexul feminin cu 6 cazuri fa de sexul masculin cu un singur caz. Singura patologie predominant la sexul masculin este Hallux Rigidus cu 8 cazuri spre deosebire de 4 cazuri la sexul feminin. Diformitile dobndite ale antepiciorului precum Hallux Valgus i degetele n ciocan au o frecven net superioar la sexul feminin. Hallux Rigidus este o diformitate cu o frecven mult mai sczut fa de celelalte dou patologii ns ocup un loc foarte important la sexul masculin, astfel aproximativ dou treimi din pacienii cu Hallux Rigidus studiai sunt de sex masculin.

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

46

21

F M

6 1 D.n ciocan

HV

HR

HV+D.n ciocan

49

TIPUL PATOLOGIEI LA SEXUL MASCULIN

5% 40%

25%
HV + Deget in ciocan HV 30% HR

Deget in ciocan

La sexul masculin predomin Hallux Rigidus cu un numr de 8 cazuri reprezentnd procentual 40%, urmat de Hallux Valgus cu 6 pacieni sau 30%, Hallux Valgus asociat cu degete n ciocan. Pe ultima poziie, la sexul masculin, se afl degetul n ciocan izolat cu un singur caz. Diformitatea cu frecvena cea mai mare la sexul masculin este Hallux Rigidus i cea cu frecvena cea mai mic este degetul n ciocan izolat.

8 7 6 5

4
3 2 1 0 HV + Deget in ciocan HV 5 6

1
HR Deget in ciocan

50

TIPUL PATOLOGIEI LA SEXUL FEMININ

5%

8%

27% HV + Deget in ciocan HV

60%

HR Deget in ciocan

Diformitatea cu frecvena cea mai mare n cadrul sexului feminin este halucele valg, 60% , un numr de 46 pacieni, Hallux Valgus asociat cu degete n ciocan ocup poziia a II-a cu 21 de pacieni reprezentnd 27%. Pe ultimele dou poziii se afl degetele n ciocan izolate cu 6 pacieni i Hallux Rigidus cu 4 pacieni. Se poate observa predominana clar a halucelui valg explicat prin deformare i mpovrarea antepiciorului cu insuficiena marcat musculoligamentar n urma purtrii nclrilor strmte cu vrful ascuit i toc nalt.

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

46 21 4 HV + Deget in ciocan HV HR 6 Deget in ciocan

51

NUMRUL DE ZILE DE SPITALIZARE

Numr de zile de spitalizare <7 zile 7-14 zile 15-21 zile >21 zile

Nr. cazuri 67 25 4 1

Cea mai mare parte a cazurilor, 67 de pacieni, cu diformiti diagnosticate i internate pentru tratament chirurgical n secia de Ortopedie au necesitat mai puin de 7 zile de spitalizare. Un numr de 25 de cazuri au necesitat ntre 7 i 14 zile de spitalizare n funcie de gravitatea cazului i evoluia postoperatorie. Am putut remarca ns un numr de 4 cazuri cu perioade de spitalizare ntre 15 i 21 de zile i un singur caz care a beneficiat de mai mult de 21 de zile de spitalizare. Aceste cazuri au necesitat o perioad mai lung de spitalizare datorit proceselor inflamatorii instalate postoperator sau diformitilor asociate i preexistenei unor boli din afara sferei ortopedice.

70 60 50 40 30 20 10 0 25 4 1 67

<7 zile

7-14 zile

15-21 zile

>21 zile

Nr zile spitalizare

52

NUMRUL DE ZILE DE LA INTERNARE LA TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Nr. Zile de la internare la tratamentul chirurgical < 1 zi 1-6 zile 7-14 zile

Nr. cazuri 38 57 2

Un numr de 38 de cazuri au necesitat intervenia chirurgical de urgen, n aceeai zi cu prezentarea bolnavului la medic. Cea mai mare parte a pacienilor, un numr de 57 de cazuri, au beneficiat de intervenia chirurgical dup o perioad cuprins ntre 1-6 zile. La doi dintre pacieni au fost necesare chiar 7-14 zile anterior tratamentului chirurgical, tratamentul ortopedic anterior fcndu-se indispensabil. Temporizarea tratamentului chirurgical se face necesar n funcie de severitatea diformitii, necesitatea tratamentului ortopedic anterior i existena patologiilor asociate.

60 50 40 30 20 10 0 < 1 zi 1-6 zile 2 7-14 zile 38 57

53

ANTECEDENTELE PATOLOGICE ALE PACIENILOR CU DIFORMITI DOBNDITE ALE ANTEPICIORULUI

Antecedente BCI Insuficien Cardiac Infarct Miocardic HTA Angina Pectoral AVC Hemipareza Spastica Crural Diabet Zaharat Osteoporoza Guta Poliartrita Reumatoid Varice Hidrostatice Hepatita Cronic Astm Bronic Fr Antecedente

Numar Pacienti 9 2 1 28 4 2 1 4 5 6 3 3 1 1 34

Antecedentele patologice ale bolnavilor cu diformiti dobndite ale antepiciorului sunt foarte importante de luat n vedere. Acestea pot influena perioada de spitalizare a bolnavului, abordarea tratamentului chirurgical i medicamentos i nu n ultimul rnd evoluia i prognosticul. n acest sens ne confruntm cu boli preexistente, foarte frecvente ale adultului i vrstnicului ce pot influena strategia de tratament. Din totalul cazurilor studiate putem evidenia un numr foarte mare de pacieni, fr antecedente patologice. Cea mai frecvent patologie prezent n antecedentele pacienilor este HTA cu un numr de 28 de cazuri, urmat de Boala Cardiac Ischemic, Guta, Poliartrita Reumatoid, Osteoporoza, Diabetul Zaharat. Aceste diformiti ale antepiciorului se pot dezvolta frecvent n cadrul unor boli cu rsunet asupra articulaiilor precum Poliartrita Reumatoid, Guta sau Osteoporoza. Spitalizarea unui pacient cu antecedente patologice presupune o investigare atent a cazului i tratamentul de baz adecvat, ntodeauna n prima etap.
54

STATISTICA HALLUX VALGUS

55

TIPURI DE HALLUX VALGUS

Tipul Hallux Valgus Hallux Valgus bilateral Hallux Valgus unilateral stng Hallux Valgus unilateral drept

Nr. cazuri 33 21 24

Procente 42% 27% 31%

La lotul de pacieni studiat s-a ntlnit aceast diformitate, Hallux Valgus, la ambele picioare, bilateral, sau la nivelul unui singur picior, unilateral. Din totalul de 78 de pacieni diagnosticai cu Hallux Valgus, un numr de 33 au prezentat aceast diformitate bilateral, la restul de 45 de cazuri studiate patologia s-a evideniat unilateral, 24 de pacieni cu Hallux Valgus unilateral drept, iar 21 cu Hallux Valgus unilateral stng. Se poate observa predominana cazurilor de Hallux Valgus unilaterale, 45 la numr reprezentnd procentual 58%, fa de cazurile bilaterale cu un numr de 33 de pacieni sub un procent de 42%. n cadrul patologiei unilaterale se poate evidenia predominana cazurilor de haluce valg, pe partea dreapt, 24 de cazuri fa de 21 de cazuri ntlnite unilateral stng.

24 31%

33 42% HV Bilateral HV Unilateral stang HV Unilateral drept

21 27%

56

ANATOMO-PATOLOGIA HALLUX VALGUS

n funcie de valoarea unghiului de abducie format ntre haluce i primul metatarsian se pot descrie mai multe grade de deformare a articulaiei metatarso-falangiene a degetului mare, i anume: gradul I, gradul II i gradul III.

Gradul I - Uor Tipul de Hallux Valgus - unilateral sau bilateral Gradul II Moderat

Gradul III - Sever

Atunci cnd unghiul de abducie dintre haluce i metatarsianul I nu depete valoarea de 20 de grade, i unghiul intermetatarsian este mai mic de 11 grade, putem discuta despre o diformitate uoar de gradul I. De cealalt parte se afl gradul III sau sever cu un unghi de abducie mai mare de 40 de grade i un unghi intermetatarsian ce depete 15 grade.

Gradul hallux valgus

Unghiul de hallux valgus < 20 grade

Unghiul intermetatarsian < 11 grade

Articulaia metatarsofalangian Congruent

UOR

MODERAT

20-40 grade

11-15 grade

Congruent sau incongruent Incongruent cu subluxaie i subluxaie lateral a sesamoidului de 100%

SEVER

>40 grade

>15 grade

57

HALLUX VALGUS UNILATERAL

Unghiul Hallux Valgus Gr.I Hallux Valgus unilateral

Nr. cazuri

Procente

13%

Gr. II

15

34%

Gr .III Gr .III n cadrul antepiciorului complex deformat

13%

18

40%

n cazul patologiei unilaterale se poate observa frecvena crescut a cazurilor cu gradul III din cadrul antepiciorului complex deformat i anume 18 pacieni cu un procent de 40%. Gradul II deine de asemenea o frecven destul de crescut cu 15 cazuri i un procent de 34%. Gradul I i III ocup ultimele poziii, fiecare cu cte 6 cazuri i reprezentnd procentual cte 13 %. Putem observa c, majoritatea pacienilor diagnosticai i tratai pentru aceast diformitate dein gradele severe ale patologiei Hallux Valgus unilaterale.

18 40%

6 13% 15 34%

Hallux Valgus-unilateral Gr. I Hallux Valgus-unilateral Gr. II Hallux Valgus-unilateral Gr. III Hallux Valgus-unilateral Gr. III n cadrul A.C.D

6 13%

58

HALLUX VALGUS BILATERAL

Unghiul Hallux Valgus

Nr. Cazuri (nr. De antepicioare examinate) 8 15 18 25

Procente

Gr.I Hallux Valgus bilateral Gr. II Gr .III Gr .III n cadrul antepiciorului complex deformat

12% 23% 27% 38%

Din totalul cazurilor cu Hallux Valgus s-au putut evidenia un numr de 33 de pacieni cu aceast patologie localizat bilateral, i anume 66 de antepicioare diagnosticate i tratate. O parte din numrul de pacieni au prezentat grade identice de severitate a diformitii la ambele antepicioare, au existat ns i pacieni cu grade diferite de Hallux Valgus la cele dou antepicioare. Majoritatea antepicioarelor au prezentat Hallux Valgus de gradul III n cadrul antepiciorului complex deformat, 25 de cazuri, respectiv 38%. Un numr de 18 antepicioare reprezentnd 27% au fost diagnosticate cu gradul III de deformare. Gradul II cu 15 antepicioare i gradul I cu 8 antepicioare au ocupat ultimele poziii. Cea mai mare parte a antepicioarelor diagnosticate cu Hallux Valgus au prezentat grade mari de severitate, explicnd faptul c majoritatea pacienilor se prezint la medic numai atunci cnd simptomatologia se amplific i mobilitatea este marcat restricionat.
8 12% 25 38% 18 27% Hallux Valgus Gr. I 15 23% Hallux Valgus Gr. II Hallux Valgus Gr. III Hallux Valgus Gr. III n cadrul A.C.D

59

PATOLOGIA ASOCIAT LA NIVELUL ANTEPICIORULUI N HALLUX VALGUS UNILATERAL

Hallux Valgus unilateral Fr patologie asociat Antepicior Complex Def. A.C.D.i deget II n ciocan Deget II n ciocan Deget II i III n ciocan Tailor's Bunion Condrofibrosarcom cap metatarsian V

Numr de pacieni 19 9 4 9 2 1 1

Patologia asociat n Hallux Valgus unilateral este foarte frecvent, din totalul de 45 de pacieni examinai un numr de 26 dintre ei au prezentat diformiti asociate i anume antepiciorul complex deformat, degetele n ciocan i alte modificri de form ale antepiciorului.. Hallux Valgus n evoluie poate genera tulburri statice severe, care plecnd de la nivelul primei articulaii metatarso-falangiene pot cuprinde ntregul antepicior.

Fara pat. Asociata 5% 2% 2% Antepicior Complex Def. 20% 9% 20% Deget II in ciocan Deget II si III in ciocan Tailor's Bunion 42% A.C.D.si deget II in ciocan

60

PATOLOGIA ASOCIAT LA NIVELUL ANTEPICIORULUI N HALLUX VALGUS BILATERAL

Hallux Valgus bilateral Fr patologie asociat Antepicior complex deformat A.C.D i deget II n ciocan Antepicior rotund i deget II n ciocan Bursit Deget II n ciocan bilateral

Numr de pacieni 11 8 6 1 3 4

O mare parte a pacienilor cu Hallux Valgus bilateral, au prezentat ca patologie asociat antepiciorul complex deformat i degetul II n ciocan. Un numr de 3 pacieni au avut ca patologie asociat bursita septic. Patologia Hallux Valgus apare foarte frecvent acompaniat de diformiti ale antepiciorului precum degetele n ciocan, prbuirea bolii plantare anterioare sau antepicior plat sau rotund. Putem astfel concluziona faptul c modificarea arhitectural a poziiei osoase din cadrul unei singure articulaii poate genera diformiti complexe viznd ntreg antepiciorul.

Fara pat. Asociata 12%

3%

9% 18%

34%

Antepicior Complex Def.


A.C.D.si deget II in ciocan Antepicior Rotund d. II si III in ciocan Bursita Deget II in ciocan bilateral

24%

61

TRATAMENT CHIRURGICAL SAU ORTOPEDIC ANTERIOR

14%

6% Tratament chirurgiacal anterior

80%

Tratament ortopedic anterior Fr tratament n antecedente

Din numrul total de cazuri cu Hallux Valgus, 78 de pacieni, 16 dintre ei au beneficiat de tratament ortopedic sau chirurgical anterior, 11 pacieni reprezentnd 14% au beneficiat de cura chirurgical Hallux Valgus n antecedente, prin diferite metode iar 5 pacieni cu un procent de 6% au fost tratai ortopedic anterior cu dispozitive ortopedice speciale: deprttor interdigital, susintor plantar, ortez corectoare de static a piciorului sau nclminte special. Se poate abserva caracterul recidivant al acestei patologii i uneori eecul interveniilor chirurgicale anterioare precum i a tratamentului ortopedic dac este aplicat n grade severe ale diformitii.

70 60 50 40 30 20 10 0

62 11 Tratament chirurgiacal anterior

5 Tratament ortopedic anterior Fr tratament n antecedente

62

PROCEDEUL CHIRURGICAL ADOPTAT

Gradul I

Exostozectomia, ndeprtarea exostozei mediale, tehnica Schede, corectarea unghiului de abducie al halucelui

Gradul II

Rezecia bazei falangei proximale cu ndeprtarea exostozei de la nivelul capului metatarsian i reechilibrarea oaselor sesamoide sub capul metatarsianului I (Brandes-Keller)

Gradul III

Osteotomii ale metatarsianului I, proximale, diafizare i distale, Tehnica operatorie Scarf, artodezele metatrso-falangiene

Gradul III n cadrul antepiciorului complex deformat

Osteotomia bazei metatarsianului I sau artrodeza metatarso-falangian, cura degetelor n ciocan, cura chirurgical a antepiciorului complex deformat

63

PROCEDEUL CHIRURGICAL ADOPTAT N FUNCIE DE GRADUL DE SEVERITATE AL DIFORMITII

Gradul de severitate

Procedeul

Nr. Antepicioare examinate

Procente

Gradul I

Schede

14

12%

Gradul II

Brandes-Keller

30

27%

Gradul III

Osteotomiile metatarsianului I

24

22%

Gradul III n cadrul antepiciorului complex deformat

Osteotomia metatarsianului I, cura degetelor n ciocan, corectarea bolii plantare anterioare

43

39%

64

PROCEDEUL CHIRURGICAL ADOPTAT N FUNCIE DE GRADUL DE SEVERITATE AL DIFORMITII

39%

12% 27%

Schede Brandes-Keller

22%

Osteotomia metatarsianului I
Cura HV i a antepiciorului complex deformat

Au beneficiat de tratament chirurgical un numr total de 111 antepicioare cu Hallux Valgus de diferite grade de severitate, 14 antepicioare reprezentnd procentual 12% au beneficiat de tratament pentru gradul I, respectiv tehnica operatorie Schede, 30 de antepicioare, 27% au fost diagnosticate cu gradul II pentru care s-a adoptat tehnica Brandes-Keller, 24 de antepicioare respectiv 22% au prezentat gradul III pentru care s-a folosit tehnica osteotomiei metatarsianului I i 43 de antepicioare sau 39% au prezentat Hallux Valgus n cadrul antepiciorului complex deformat pentru care s-a adoptat osteotomia metatarsianului I i cura degetelor n ciocan sau corectarea bolii plantare anterioare.

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

43 30 14 24

Schede

Brandes-Keller

Osteotomia metatarsianului I

Cura HV i a antepiciorului complex deformat

65

PROCEDEUL CHIRURGICAL ADOPTAT N GRADUL III DE SEVERITATE

Osteotomie dubl Chevron i Akin 13% 37%

21%

Osteotomie Mitchell i osteotomie falang proximal Osteotomie Scarf

29%

Osteotomia diafizar a metatarsianului I

Pacienii diagnosticai cu Hallux Valgus gradul III au beneficiat de tehnici chirurgicale diferite viznd metatarsianul I. Cea mai mare parte, 9 antepicioare, 37% au fost abordate chirurgical prin tehnica Chevron i Akin sau tehnica Chevron modificat, 7 antepicioare reprezentnd 29% au fost tratate prin tehnica Mitchell plus osteotomia falangei proximale, 5 antepicioare sau 21% au fost tratate prin tehnica Scarf i 3 antepicioare reprezentnd 13% au beneficiat de tratamentul chirurgical prin tehnica osteotomiei diafizare a metatarsianului I.

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

9 7 5 3

Osteotomie dubl Chevron i Akin

Osteotomie Mitchell i osteotomie falang proximal

Osteotomie Scarf

Osteotomia diafizar a metatarsianului I

66

STATISTICA HALLUX RIGIDUS

67

TIPURI DE HALLUX RIGIDUS

Tipul Hallux Rigidus

Nr. cazuri

Procente

Hallux Rigidus bilateral

25%

Hallux Rigidus unilateral drept Hallux Rigidus unilateral stng

33%

42%

La lotul de pacieni studiat s-a ntlnit aceast diformitate, Hallux Rigidus, la ambele picioare, bilateral, sau la nivelul unui singur picior, unilateral. Din totalul de 12 pacieni diagnosticai cu Hallux Rigidus, 3 dintre ei reprezentnd 25% au prezentat aceast patologie la ambele antepicioare, 4 pacieni sau 33% au fost diagnosticai cu Hallux Rigidus unilateral drept i 5 pacieni, 42 % cu Hallux Rigidus stng. Se poate observa o frecven crescut a cazurilor de Hallux Rigidus unilateral, un numr de 9 cazuri, respectiv Hallux Rigidus unilateral stng cu 5 cazuri, n defavoarea cazurilor de patologie bilaterale.

42%

25%

Hallux Rigidus bilateral Hallux Rigidus unilateral drept Hallux Rigidus unilateral stng

33%

68

ANATOMO-PATOLOGIA HALLUX RIGIDUS

Clasificare radiologic

Durerea Absent Intermitent Intermitent spre constant

Micarea articulaiei M-F Rigiditate sau uoar pierdere a mobilitii Restricie uoar Restricie moderat

0. Normal 1. Limitare minor a spaiului aricular 2. Limitare moderat a spaiului articular, prezena proceselor ostofitice 3. Limitarea sever a spaiului articular, procese osteofitice extensive 4. Asemntoare cu gradul 3

Constant (fr durere la mijlocul zonei de micare pasiv a articulaiei M-F)

Restricie moderat-sever (<20 din totalul micrii)

Durere la mijocul zonei de micare pasiv a articulaiei M-F

Asemntoare cu gradul 3

Aceast diformitate dobndit a antepiciorului, Hallux Rigidus, a fost clasificat n 5 grade anatomo-patologice n funcie de examenul radiologic, sindromul algic de la nivelul articulaiei i limitarea mobilitii articulare. n gradul 0 examenul radiologic este normal, durerea este absent i rigiditatea articular este foarte sczut. Gradul I prezint modificri radiologice cum ar fi limitarea spaiului articular, durerea apare intermitent i micarea articular este uor limitat. n gradele avansate ale patologiei cum ar fi gradul III i IV pe radiografia de fa i profil apare limitarea sever a spaiului articular nsoit de cele mai multe ori de procese osteofitice extensive, durere este din ce n ce mai constant i restricia mobilitii articulare este marcat, articulaia poate efectua mai puin de 20 de grade din totalul micrii normale.

69

GRADUL DE SEVERITATE A PATOLOGIEI HALLUX RIGIDUS

40%

60%

Hallux Rigidus Gradul III Hallux Rigidus Gradul IV

Au fost examinai 12 pacieni cu Hallux Rigidus, respectiv 15 antepicioare cu aceast diformitate. Din totalul de cazuri examinate 9 antepicioare, 60% au fost diagnosticate cu gradul III de severitate i 6 antepicioare reprezentnd procentual 40% au fost diagnosticate cu gradul IV de severitate. Nu au existat n acest lot de pacieni cazuri cu grade moderate sau uoare de Hallux Rigidus.

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

9 6

Gradul III Hallux Rigidus -

Gradul IV

70

PATOLOGIA ASOCIAT LA NIVELUL ANTEPICIORULUI N HALLUX RIGIDUS

Patologia Asociat n Hallux Rigidus Artrit septic falang proximal, deget II Bursit septic Fr patologie asociat

Numr de Pacieni

1 1 10

Majoritatea pacienilor cu Hallux Rigidus, un numr de 10 cazuri, nu au prezentat patologie asociat. Dou din cele 12 cazuri au prezentat bursit septic, un caz i respectiv artrit septic a falangei proximale a degetului II cel de-al doilea caz.

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

10

1 Artrit septic falang II

1 Bursit septic Fr patologie asociat

71

TRATAMENT CHIRURGICAL SAU ORTOPEDIC ANTERIOR

8% HR operat anterior 92% Fr tratament chirurgical anterior

Din totalul de 12 pacieni cu Hallux Rigidus, cea mai mare parte, 11 cazuri reprezentnd procentual 92% nu au beneficiat de tratament chirurgical anterior specific acestei diformiti. Un singur caz a beneficiat de tratament chirurgical pentru Hallux Rigidus n antecedente. Nici unul din cei 12 pacieni examinai nu au beneficiat de tratament ortopedic n antecedente. Aceast diformitate are caracter recidivant n cazul unui tratament chirurgical inadecvat i mai ales n cazul n care ia natere n cadrul unei boli degenerative articulare.

12 10 8 6 4 2 0 HR operat anterior Fr tratament chirurgical anterior 1 11

72

TEHNICA CHIRURGICAL ADOPTAT

8% Cheilectomie 92% Artrodez M-F a razei I cu fixare intern

n 92% din cazurile cu Hallux Rigidus studiate, reprezentnd 11 pacieni, s-a intervenit chirurgical prin tehnica cheilectomiei. La un singur pacient din cei studiai s-a adoptat ca tehnic chirurgical curativ artrodeza metatarso-falangian a razei I cu fixare intern.

12 10 8 6 4 2 0 Cheilectomie Artrodez M-F a razei I cu fixare intern 1 11

73

STATISTICA DEGETELOR N CIOCAN

74

TIPURI DE DEGET N CIOCAN

Degete n ciocan Deget II n ciocan Deget II i III n ciocan

Numr de pacieni 29 4

Din lotul total de 33 de pacieni diagnosticai cu degete n ciocan, am putut observa c cea mai mare parte a cazurilor, un numr de 29, respectiv 88% au prezentat aceast diformitate a antepiciorului la nivelul degetului II. Patru pacieni ocupnd procentual 12 % au fost diagnosticai cu degettele II i III n ciocan. Din acest studiu se poate remarca predominana net crescut a pacienilor cu degetul II n ciocan fa de pacienii cu degetele II i III n ciocan.

4 12% Deget II n ciocan 29 88% Deget II i III n ciocan

75

TIPURI DE DEGET N CIOCAN

Deget II n ciocan Unilateral drept Unilateral stng Bilateral

Numr de pacieni 13 10 10

Din lotul ntreg de pacieni studiai cu diformiti dobndite ale antepiciorului, un numr de 33 de pacieni au fost diagnosticai cu degete n ciocan izolate sau n cadrul altor diformiti ale antepiciorului. Aceast patologie se poate mpri n dou mari categorii: unilateral i bilateral. n studiul de fa se poate observa frecvena net crescut a cazurilor cu deget n ciocan unilaterale, cu 23 de cazuri reprezentnd 70% din total, fa de numrul de cazuri diagnosticate cu deget n ciocan bilateral, 10 cazuri cu aproximativ 30%.

30%

40%

Degetul n ciocan unilateral drept Degetul n ciocan unilateral stng Degetul n ciocan bilateral

30%

76

PATOLOGIA ASOCIAT DEGETULUI N CIOCAN

Patologie asociat

Numr de pacieni

Hallux Valgus sau antepicior complex deformat

26

Fr patologie asociat

Un numr de 26 de pacieni reprezentnd procentual 79% au fost diagnosticai cu deget n ciocan n cadrul unei diformiti preexistente, Hallux Valgus sau antepicior complex deformat. O mic parte din cele 33 de cazuri studiate cu degete n ciocan au prezentat aceast diformitate izolat, fr diformiti ale antepiciorului asociate. Degetul n ciocan izolat a fost diagnosticat la 7 cazuri sau 21% din pacienii studiai cu aceast patologie. Se poate observa prezena net superioar a cazurilor asociate cu alte diformiti ale antepiciorului, fapt ce demonstreaz c deformarea unei articulaii poate aduce dup sine modificarea structural a ntregului antepicior.

7 21%
26 79% Deget n ciocan izolat fr patologie asociat Deget n ciocan asociat cu Hallux Valgus sau A.C.D

77

TEHNICA CHIRURGICAL ADOPTAT N CURA DEGETELOR N CIOCAN

n cura chirurgical a degetelor n ciocan s-au folosit ca tehnici operatorii rezecia extremitii distale a falangei proximale a degetului n ciocan vizat sau rezecia extremitii distale a degetului respectiv i fixarea provizorie a capetelor osoase restante cu bro.

78

TIPUL DE ANESTEZIE FOLOSIT N PROCEDEELE CHIRURGICALE DE REZOLVARE A DIFORMITILOR ANTEPICIORULUI

5%

Rahianestezie 95% Anestezie local

Anestezia folosit n cazul interveniilor chirurgicale de la nivelul antepiciorului este de cele mai multe ori rahianestezia, exist ns cazuri n care tehnica chirurgical a putut fi desfurat sub anestezie local. Din lotul total de pacieni studiai cu diformiti dobndite ale antepiciorului, un numr de 92 de pacieni reprezentnd procentual 95% au beneficiat de rahianestezie, doar 5% dintre ei respectiv 5 pacieni au fost operai sub anestezie local. Cele 5 cazuri operate sub anestezie local provin din cadrul cazurilor cu degete n ciocan izolate, unde timpul scurs intraoperator este relativ scurt i sensibilitatea dureroas a zonei poate fi suprimat prin acest tip de anestezie.

100 80 60 40 20 5 0 Rahianestezie Anestezie local 92

79

EVOLUIA POSTOPERATORIE A STRII GENERALE

15% Stare febril postoperatorie 85% Evoluie favorabil (afebrilitate)

85% din totalul pacienilor studiai au avut o evoluie favorabil postoperator, fr stri febrile sau complicaii locale ale plgii operatorii, aceti pacieni nu au necesitat ngrijiri suplimentare.Un numr de 15 pacieni reprezentnd aproximativ 15% au evoluat nefavorabil, cu stri febrile determinate de complicaii septice ale plgii. Acetia din urm au necesitat ngrijiri suplimentare i totodat prelungirea zilelor de spitalizare.

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Stare febril postoperatorie Evoluie favorabil (afebrilitate) 15 82

80

COMPLICAII ACUTE POSTOPERATOR

Complicaii acute postoperator Necroza marginal a plgii operatorii

Numr de pacieni

Complicaii septice ale plgii operatorii Fr complicaii postoperator

13

82

Complicaiile acute postoperator ale pacienilor cu diformiti dobndite ale antepiciorului au fost reprezentate de complicaiile de ordin septic ale plgii operatorii i necroza marginal a plgii. La 82 de pacieni evoluia postoperatorie a fost favorabil, pacienii nu au necesitat ngrijiri postoperatorii suplimentare. La 13 cazuri din lotul total de pacieni studiai au survenit complicaii postoperator precoce i anume durere i edem local n cadrul complicaiilor septice ale plgii. Cele 13 cazuri au fost tratate cu medicaie general susinut antibiotic, antiinflamatorie i antialgic. 2 cazuri au evoluat cu necroz marginal a plgii, la aceste cazuri s-a intervenit cu toalet mecanic, chimic i medicaie antibiotic. La toate cele 15 cazuri evoluia ulterioar a fost favorabil.
2 2% 13 13% Necroza marginal a plgii operatorii 82 85% Complicaii septice ale plgii operatorii Fr complicaii postoperatorii

81

NUMRUL DE ZILE DE SPITALIZARE POSTOPERATOR

Numr de zile de spitalizare postoperator 1-3 zile 4-7 zile 8-11 zile 12-14 zile

Numr de cazuri

Procente

34 49 10 4

35% 51% 10% 4%

Din acest studiu se poate observa faptul c o mare parte a pacienilor cu diformiti au necesitat ntre 4 i 7 zile de spitalizare postoperator, acetia ocup prima poziie cu 49 de cazuri, respectiv 51% din total. Putem remarca de asemenea 34 de cazuri reprezentnd aproximativ 35% din total care au necesitat o perioad de spitalizare foarte scurt n urma interveniei chirurgicale i anume ntre 1 i 3 zile. La extrema opus putem remarca 10 cazuri care au necesitat ntre 8 i 10 zile de spitalizare postoperator i 4 cazuri care au necesitat ntre 12 i 14 zile de spitalizare dup intervenia chirurgical. Numrul de zile de spitalizare se poate adesea corela cu tipul diformitii sau severitatea ei, cu diagnosticele asociate i vrsta pacientului, cu tipul interveniei abordate i cu evoluia postoperatorie a cazului respectiv.

12-14 zile

4 10 49 34 0 10 20 30 40 50

8-11 zile

4-7 zile

1-3 zile

82

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PREOPERATOR

Tratamentul medicamentos preoperator

Numr de cazuri

Procente

Tratament antialgic Tratament anticoagulant Tratament antibiotic

97 85 91

100% 87% 94%

Tratamentul medicamentos preoperator a fost administrat de la prezentarea pacienilor n serviciul de specialitate sau de la internarea lor. Acesta a constat n: antialgice: Algocalmin, Piafen anticoagulante: Clexane, Fraxiparine antibiotice: Cefalosporine de generaiile II i III, Oxacilin, Clindamicin, Gentamicin

Toi cei 97 de pacieni au primit tratament antialgic preoperator, tratamentul anticoagulant a fost considerat necesar doar n 85 de cazuri, iar cel antibiotic n 91 de cazuri.

Tratament Antibiotic

91

Tratament Anticoagulant

85

Tratament Antialgic 75 80 85

97

90

95

100

83

TRATAMENT ADMINISTRAT INTRAOPERATOR

Tratament administrat intraoperator Anestezic Ageni pentru diluii (Ser Fiziologic) Substitueni ai sngelui i fraciuni proteice plasmatice

Numr de pacieni

Procente

97 95

100% 98%

24

25%

Antibioterapie

10

10%

25% din numrul total de pacieni au necesitat pe lng anestezic i substane de substituie sangvin i fraciuni proteice plasmatice. O mic parte din cazuri, 10%, au necesitat tratament antibiotic intraoperator. Anestezice utilizate: Xilin, Lidocain, Marcain Substitueni sangvini i fraciuni proteice: Haes, Voluven, Soluie Ringer Ageni pentru diluii: Ser Fiziologic Antibiotice utilizate intraoperator: Cefalosporine, Oxacilin

Antibiotice Snge i substitueni plasmatici Ageni pentru diluii

10 24 95 97 0 20 40 60 80 100

Anestezice

84

TRATAMENT MEDICAMENTOS POSTOPERATOR

Tratamentul medicamentos postoperator

Numr de cazuri

Procente

Tratament antialgic Tratament anticoagulant Tratament antibiotic

97 92 73

100% 95% 75%

Postoperator s-a continuat administrarea antialgicelor n toate cele 97 de cazuri, la 92 de cazuri tratamentul anticoagulant a fost de asemenea considerat necesar. Antibioterapia a fost prescris, poatoperator n 75% din cazuri.

Tratament Antibiotic

73

Tratament Anticoagulant

92

Tratament antialgic

97

20

40

60

80

100

85

CAZURI CLINICE

1. Pacientul T.M. de sex masculin, n vrst de 60 de ani internat n perioada 10.08.201117.08.2011 n secia de Ortopedie-Traumatologie a Spitalului Clinic de Urgen Judeean Braov. Diagnostic la internare Hallux Valgus bilateral Antepicior complex deformat, Hallux Valgus gradul III i deget II n ciocan stng Hallux Valgus gradul I drept

86

Motivele internrii Durere la nivelul articulaiei metatarso-falangiene a degetului I Durere plantar localizat la nivelul razei metatarsianului II Tumefierea articulaiei metatarso-falangiene a degetului I Impoten funcional a antepiciorului stng Deformarea sever a antepiciorului stng

Antecedente Heredo-Colaterale - fr importan

Antecedente Personale Patologice Hernie de Disc operat HTA sub tratament medicamentos Varice gambiere operate Boal Cardiac Ischemic

Condiii de via i de munc bune

Istoricul Bolii Pacient de sex masculin n vrst de 60 de ani, prezint de aproximativ 8 ani tumefierea i deformarea articulaiei metatarso-falangiene I, care se accentueaz n timp, fiind acompaniat de dureri, impoten funcional i deformarea complex a ntregului antepicior stng. Se interneaz n secia de Ortopedie Traumatologie pentru tratament de specialitate.

Examen Local Subiectiv Durere la nivelul articulaiei metatarso-falangiene a degetului I i a ntregului antepicior, impoten funcional medie spre sever Obiectiv - Antepicior stng global deformat, Hallux Valgus gradul III, deget II n ciocan - Hallux Valgus gradul I antepicior drept - Tegumente eritro-cianotice la nivelul articulaiilor metatarso-falangiene bilateral -Proeminena capului metatarsianului I pe marginea intern a antepiciorului, fluctuena tegumentului la palpare pe partea stng
87

Explorri Paraclinice - Examen Radiologic al antepiciorului stng (fa i profil) Metatarsianul I deviat n varus Halucele deviat n valgus Unghiul intermetatarsian > 15 grade Unghiul Hallux Valgus > 40 grade

Examene de laborator VSH 7 mm/h , 12 mm/ 2 h Hematocrit 40,5% Hemoglobin 13% Leucocite 6510 Glicemie a jeun 104mg/dl Uree seric 43,8mg/dl

88

Terapie administrat Preoperator Antibiotic Cefort Antialgic Algocalmin

Intraoperator Ser fiziologic 500 ml Xilin 2% Fentamil

Postoperator Antibiotic Cefort Antialgic Algocalmin Anticoagulant Fraxiparine Antiagregant plachetar - Aspirin

Tehnica operatorie adoptat Incizia tegumentului i a esutului subiacent prin abord dorsal, intermetatarsian I i II Cura degetului n ciocan prin rezecia extremitii distale a falangei proximale i fixarea cu bro a razei II Abord omega pe marginea intern a metatarsianului I, centrat pe exostoza capului metatarsian, incizia tegumentului i a capsulei articulare Exostozectomia proeminenei mediale Osteotomia metatarsianului I Osteotomia bazei falangei proximale a halucelui (excizia bazei falangei proximale) i fixarea cu bro a razei I Sutura planurilor anatomice i a tegumentului

89

Incizia tegumentului i a esutului subiacent prin abord dorsal, intermetatarsian I i II

Cura degetului n ciocan prin rezecia extremitii distale a falangei proximale i fixarea cu bro a razei II

90

Abord omega pe marginea intern a metatarsianului I, centrat pe exostoza capului metatarsian, incizia tegumentului i a capsulei articulare, evidenierea capului metatarsian

91

Exostozectomia proeminenei mediale

92

Capul metatarsian dup ndeprtarea exostozei mediale

Osteotomia metatarsianului I

93

Osteotomia bazei falangei proximale a halucelui (excizia bazei falangei proximale) i fixarea cu bro a razei I

Fixarea cu bro a razei I


94

Sutura planurilor anatomice i a tegumentului

Examenul radiologic postoperator

Evoluia postoperatorie a fost favorabil, pacientul afebril fr complicaii postoperatorii ale plgii
95

2.Pacient G.M. de sex masculin, n vrst de 41 de ani se prezint la medicul specialist ortoped. Diagnostic-Hallux Rigidus unilateral drept gradul III

96

Motivele Consultului Ortopedic Durere la nivelul articulaiei metatarso-falangiene a degetului I cu caracter intermitent spre constant (se intensific la ortostatism prelungit i la mers) Mobilitate articular restricionat moderat

Antecedente Heredo-Colaterale-Fr importan

Antecedente Personale Patologice -Traumatism la nivelul articulaiei metatarso-falangiene a degetului I n urm cu 7 ani

Condiii de via i de munc bune

Istoricul Bolii Pacient de sex masculin, prezint de aproximativ 6 ani durere la nivelul articulaiei matatarso-falangiene a degetului I cu caracter intermitent spre constant, care se intensific la mers i ortostatism prelungit i mobilitate articular restricionat moderat. Durerea i restricionarea mobilitii articulare apare la o perioad de aproximativ un an n urma unui traumatism la nivelul articulaiei respective, aceasta se amplific n timp. Pacientul se prezint la medicul ortoped pentru consult de specialitate.

Examen Local Subiectiv Durere la nivelul articulaiei metatarso-falangiene a degetului I, intermitent care se intensific la mers i la ortostatism prelungit, mobilitate articular restricionat Obiectiv Hallux Rigidus gradul III Tegument eritro-cianotic la nivelul articulaiei metatarso-falangiene a halucelui pe suprafaa dorsal a antepiciorului drept Proeminena procesului osteofitic pe partea dorsal a articulaiei metatarso-falangiene I

97

Restricionarea mobilitii articulare, gradul de extensie n articulaie este diminuat

Prezena procesului osteofitic pe suprafaa dorsal a articulaiei

98

Explorri Paraclinice- Examen Radiologic Limitarea spaiului articular metatarso-falangian I Proces osteofitic prezent

Examene de laborator VSH 8 mm/h , 13 mm/ 2 h Hematocrit 43,5% Hemoglobin 14% Leucocite 7520 Glicemie a jeun 93mg/dl Uree seric 33mg/dl

99

Tratament Chirurgical recomandat Se recomand tehnica Cheilectomiei Pfeffer, care const n : Incizia tegumentului i a planurilor subiacente, prin abord dorsal centrat pe articulaia metatarso-falangian a degetului I Rezecia crestei dorsale i a bazei falangei proximale ndeprtarea suprafeelor osteofitice i a eventualelor aderene, ale capului metatarsian din plan plantar

O alt tehnic operatorie ce poate fi luat n seam este Artrodeza McKeever dup ndeprtarea procesului osteofitic.

100

REZULTATE I DISCUII

1.Pentru nceput lucrarea urmrete frecvena diformitilor raportat la cei doi ani studiai, 2009 i respectiv 2010. Se poate observa o uoar cretere a numrului pacienilor cu aceste patologii pe parcursul anului 2010, respectiv un procent de 53% n anul 2010 i 47% n anul 2009, reprezentnd un numr de 46 de pacieni internai care au beneficiat de tratament chirurgical n anul 2009 i 51 de pacieni n 2010.

2.Din totalul de 97 de cazuri studiate cu diformiti dobndite ale antepiciorului , un numr de 20, respectiv 21% este reprezentat de pacienii de sex masculin i un numr de 77, respectiv 79% este reprezentat de pacienii de sex feminin. Observm o inciden mai mare n cazul sexului feminin, net predominant n aceste patologii.

3.n anul 2009 au beneficiat de trarament chirurgical un numr total de 46 de pacieni dintre care 9 pacieni de sex masculin, reprezentnd 20% i 37 de pacieni de sex feminin care au reprezentat 80%. i pe perioada acestui an, din perspectiva sexului, cel predominant este cel feminin cu o inciden de aproximativ 4 ori mai mare dect n cazul pacienilor de sex masculin.

4. Pe parcursul anului 2010 au fost internai un numr de 51 de pacieni cu diformiti dobndite ale antepiciorului, din totalul de 51, pacienii de sex masculin au fost n numr de 11 reprezentnd 22% i cei de sex feminin n numr de 40, reprezentnd 78%. Se remarc i n acest caz o predominen superioar a sexului feminin situaie ce poate fi explicat pri n purtarea nclrilor strmte cu toc nalt i vrf ascuit la care se pot aduga factorii statici, degenerativi sau inflamatorii precum i hiperponderabilitatea.

5.Din punct de vedere al mediului de provenien se poate remarca o inciden net superioar n mediul urban, 91 de pacieni ceea ce reprezint procentual 94%, spre deosebire de mediul rural cu 6 pacieni reprezentnd procentual 6%. Prezena superioar a cazurilor de diformiti n mediul urban poate fi explicat prin concentrarea mai mare a populaiei n orae, nivelul de cultur ridicat ceea ce determin pacientul s consulte medicul atunci cnd prezint anumite semne sau simptome. O alt explicaie ar putea fi cea a activitilor socioeconomice care sunt mai solicitante n mediul urban fa de mediul rural unde predomin activitile casnice.

101

6. Vrstele pacienilor studiai, cu diformiti dobndite ale antepiciorului sunt cuprinse ntre 25 de ani, cel mai tnr pacient i 86 de ani, cel mai vrstnic pacient. Grupele de vrst au fost alese n funcie de decade, astfel prima decad ntre 20-29 de ani, a II-a decad ntre 30-39 de ani, a III-a decad ntre 40-49 de ani, a IV-a decad ntre 50-59 de ani, a V-a decad ntre 60-69 de ani i ultima decad cuprinznd pacienii cu vrste mai mari de 70 de ani. Putem observa din nou predominana crescut la sexul feminin, la unele grupe de vrst lipsind pacienii de sex masculin. Privind studiul prin prisma vrstei putem evidenia frecvena crescut a numrului de cazuri n decadele IV, V i VI datorit proceselor de distrofie fibromuscular, scderii mobilitii articulare i a gradului de funcionalitate o dat cu naintarea n vrst. n cazul sexului feminin decada a VI-a sau grupa de vrst de peste 70 de ani, deine frecvena cea mai crescut a patologiei. La sexul masculin decadele cu frecven maxim sunt cea de-a IV-a cu 10 cazuri i cea de-a V-a cu 8 cazuri.

7. Etiologia diformitilor antepiciorului se poate mprii n dou mari categorii, congenital, pacientul se nate cu diformitatea, sau dobndit de-a lungul vieii sub aciunea anumitor factori deformani, a ortostatismului prelungit sau a suprapoderabilitii. Din totalul de 97 de pacieni putem observa faptul c doar 2 dintre, ei ceea ce reprezint un procent de 2%, prezint ca etiologie pe cea congenital, majoritatea de 98%, respectiv 95 de pacieni prezint diformiti ale antepiciorului de etiologie dobndit. Numrul mic de pacieni cu diformiti de etiologie congenital poate fi pus pe seama prezentrii pacienilor la medic la vrste mici, imediat ce procesele patologice au fost sesizate de prini, n serviciile ortopedice pediatrice. Prezentarea la medic a pacienilor cu diformiti de etiologie congenital, la vrste naintate este de cele mai multe ori pus pe seama recurenei diformitii n urma tratamentului inadecvat sau a reinstalrii patologiei pe un teren favorabil o dat cu vrsta.

8. n cadrul etiologiei dobndite, diformitile se pot ncadra n funcie de cauz n urmtoarele subcategorii: Diformiti aprute n cadrul antepiciorului complex deformat Posttraumatic- diformiti aprute n urma traumatismelor antepiciorului n urma proceselor inflamatorii sau degenerative Din cei 95 de pacieni cu diformiti de etiologie dobndit, 57 reprezentnd procentual 60% provin din sfera degenerativ sau inflamatorie, 32 de pacieni reprezentnd procentual 34% prezint diformitatea n cadrul antepiciorului complex deformat, iar 6 pacieni reprezentnd 6% au ca etiologie traumatismele antepiciorului n antecedente. Se poate observa c diformitile de cauz inflamatorie sau degenerativ ocup primul loc.

102

9.Simptomatologia este pus sub semnul durerii, modificrilor de form i a ipotenei funcionale la nivelul articulaiei metatarso-falangiene a degetului mare i a articulaiilor interfalangiene i metatarso-falangiene ale celorlalte degete. n funcie de gradul diformitii i de severitatea patologiei se pot evidenia mai multe grade de deformare sau limitare a micrii articulare. Majoritatea pacienilor, un numr de 61 reprezentnd 60% din total, au acuzat durere i ipoten funcional permanent, att la mers ct i n repaus ceea ce nseamn c patologia n aceste cazuri are un grad destul de ridicat de severitate. La 36 de pacieni, respectiv 40%, simptomatologia se intensific numai n cazul ortostatismului prelungit i a mersului pe distane relativ mari, n aceste cazuri patologia este de severitate medie sau uoar.

10. Capitolul diformitilor dobndite ale antepiciorului cuprinde mai multe tipuri de patologii, acest studiu a urmrit urmtoarele modificri de form ale antepiciorului: - Hallux Valgus - Hallux Rigidus - Degetele n ciocan Din totalul pacienilor, un numr de 52 reprezentnd 54% au fost diagnosticai cu Hallux Valgus, 26 de pacieni sau 27% au prezentat Hallux Valgus asociat cu degete n ciocan, 12 pacieni reprezentnd 12% au prezentat Hallux Rigidus i 7 pacieni rep rezentnd procentual 7% au fost diagnosticai cu degete n ciocan izolate. Studiul statistic arat c Hallux Valgus este predominant n cadrul diformitilor de antepicior, este urmat de Hallux Valgus asociat cu degetele n ciocan, pe ultimele locuri aflnduse Hallux Rigidus i respectiv degetul n ciocan izolat, nensoit de patologie asociat.

11.Din totalul de pacieni cu Hallux Valgus un numr de 46 de cazuri diagnosticate au fost de sex feminin i 6 cazuri de sex masculin. Pacienii cu Hallux Valgus asociat cu degete n ciocan au fost n numr de 21 de sex feminin i respectiv 5 de sex masculin. Degetul n ciocan izolat apare de asemenea mai frecvent la sexul feminin cu 6 cazuri fa de sexul masculin cu un singur caz. Singura patologie predominant la sexul masculin este Hallux Rigidus cu 8 cazuri spre deosebire de 4 cazuri la sexul feminin. Diformitile dobndite ale antepiciorului precum Hallux Valgus i degetele n ciocan au o frecven net superioar la sexul feminin. Hallux Rigidus este o diformitate cu o frecven mult mai sczut fa de celelalte dou patologii ns ocup un loc foarte important la sexul masculin, astfel aproximativ dou treimi din pacienii cu Hallux Rigidus studiai sunt de sex masculin.

103

12.La sexul masculin predomin Hallux Rigidus cu un numr de 8 cazuri reprezentnd procentual 40%, urmat de Hallux Valgus cu 6 pacieni sau 30%, Hallux Valgus asociat cu degete n ciocan. Pe ultima poziie, la sexul masculin, se afl degetul n ciocan izolat cu un singur caz.

13. Diformitatea cu frecvena cea mai mare la sexul masculin este Hallux Rigidus i cea cu frecvena cea mai mic este degetul n ciocan izolat. Diformitatea cu frecvena cea mai mare n cadrul sexului feminin este halucele valg, 60% , un numr de 46 pacieni, Hallux Valgus asociat cu degete n ciocan ocup poziia a II-a cu 21 de pacieni reprezentnd 27%. Pe ultimele dou poziii se afl degetele n ciocan izolate cu 6 pacieni i Hallux Rigidus cu 4 pacieni. Se poate observa predominana clar a halucelui valg explicat prin deformare i mpovrarea antepiciorului cu insuficiena marcat musculoligamentar n urma purtrii nclrilor strmte cu vrful ascuit i toc nalt.

14.Cea mai mare parte a cazurilor, 67 de pacieni, cu diformiti diagnosticate i internate pentru tratament chirurgical n secia de Ortopedie au necesitat mai puin de 7 zile de spitalizare. Un numr de 25 de cazuri au necesitat ntre 7 i 14 zile de spitalizare n funcie de gravitatea cazului i evoluia postoperatorie. Am putut remarca ns un numr de 4 cazuri cu perioade de spitalizare ntre 15 i 21 de zile i un singur caz care a beneficiat de mai mult de 21 de zile de spitalizare. Aceste cazuri au necesitat o perioad mai lung de spitalizare datorit proceselor inflamatorii instalate postoperator sau diformitilor asociate i preexistenei unor boli din afara sferei ortopedice.

15.Un numr de 38 de cazuri au necesitat intervenia chirurgical de urgen, n aceeai zi cu prezentarea bolnavului la medic. Cea mai mare parte a pacienilor, un numr de 57 de cazuri, au beneficiat de intervenia chirurgical dup o perioad cuprins ntre 1-6 zile. La doi dintre pacieni au fost necesare chiar 7-14 zile anterior tratamentului chirurgical, tratamentul ortopedic anterior fcndu-se indispensabil. Temporizarea tratamentului chirurgical se face necesar n funcie de severitatea diformitii, necesitatea tratamentului ortopedic anterior i existena patologiilor asociate.

16.Antecedentele patologice ale bolnavilor cu diformiti dobndite ale antepiciorului sunt foarte importante de luat n vedere. Acestea pot influena perioada de spitalizare a bolnavului, abordarea tratamentului chirurgical i medicamentos i nu n ultimul rnd evoluia i
104

prognosticul.n acest sens ne confruntm cu boli preexistente, foarte frecvente ale adultului i vrstnicului ce pot influena strategia de tratament. Din totalul cazurilor studiate putem evidenia un numr foarte mare de pacieni, fr antecedente patologice. Cea mai frecvent patologie prezent n antecedentele pacienilor este HTA cu un numr de 28 de cazuri, urmat de Boala Cardiac Ischemic, Guta, Poliartrita Reumatoid, Osteoporoza, Diabetul Zaharat. Aceste diformiti ale antepiciorului se pot dezvolta frecvent n cadrul unor boli cu rsunet asupra articulaiilor precum Poliartrita Reumatoid, Guta sau Osteoporoza. Spitalizarea unui pacient cu antecedente patologice presupune o investigare atent a cazului i tratamentul de baz adecvat, ntodeauna n prima etap.

17. La lotul de pacieni studiat s-a ntlnit aceast diformitate, Hallux Valgus, la ambele picioare, bilateral, sau la nivelul unui singur picior, unilateral. Din totalul de 78 de pacieni diagnosticai cu Hallux Valgus, un numr de 33 au prezentat aceast diformitate bilateral, la restul de 45 de cazuri studiate patologia s-a evideniat unilateral, 24 de pacieni cu Hallux Valgus unilateral drept iar 21 cu Hallux Valgus unilateral stng. Se poate observa predominana cazurilor de Hallux Valgus unilaterale, 45 la numr reprezentnd procentual 58%, fa de cazurile bilaterale cu un numr de 33 de pacieni sub un procent de 42%. n cadrul patologiei unilaterale se poate evidenia predominana cazurilor de haluce valg, pe partea dreapt, 24 de cazuri fa de 21 de cazuri ntlnite unilateral stng.

18. n funcie de valoarea unghiului de abducie format ntre haluce i primul metatarsian se pot descrie mai multe grade de deformare a articulaiei metatarso-falangiene a degetului mare, i anume: gradul I, gradul II i gradul III. Atunci cnd unghiul de abducie dintre haluce i metatarsianul I nu depete valoarea de 20 de grade, i unghiul intermetatarsian este mai mic de 11 grade, putem discuta despre o diformitate uoar de gradul I. De cealalt parte se afl gradul III sau sever cu un unghi de abducie mai mare de 40 de grade i un unghi intermetatarsian ce depete 15 grade.

19.n cazul patologiei unilaterale se poate observa frecvena crescut a cazurilor cu gradul III din cadrul antepiciorului complex deformat i anume 18 pacieni cu un procent de 40%. Gradul II deine de asemenea o frecven destul de crescut cu 15 cazuri i un procent de 34%. Gradul I i III ocup ultimele poziii, fiecare cu cte 6 cazuri i reprezentnd procentual cte 13 %. Putem observa c majoritatea pacienilor diagnosticai i tratai pentru aceast diformitate dein grade destul de severe ale patologiei Hallux Valgus unilaterale.

105

20. Din totalul cazurilor cu Hallux Valgus s-au putut evidenia un numr de 33 de pacieni cu aceast patologie localizat bilateral, i anume 66 de antepicioare diagnosticate i tratate. O parte din numrul de pacieni au prezentat grade identice de severitate a diformitii la ambele antepicioare, au existat ns i pacieni cu grade diferite de Hallux Valgus la cele dou antepicioare. Majoritatea antepicioarelor au prezentat Hallux Valgus de gradul III n cadrul antepiciorului complex deformat, 25 de cazuri, respectiv 38%. Un numr de 18 antepicioare reprezentnd 27% au fost diagnosticate cu gradul III de deformare. Gradul II cu 15 antepicioare i gradul I cu 8 antepicioare au ocupat ultimele poziii. Cea mai mare parte a antepicioarelor diagnosticate cu Hallux Valgus au prezentat grade mari de severitate, explicnd faptul c majoritatea pacienilor se prezint la medic numai atunci cnd simptomatologia se amplific i mobilitatea este marcat restricionat.

21. Patologia asociat n Hallux Valgus unilateral este foarte frecvent, din totalul de 45 de pacieni examinai un numr de 26 dintre ei au prezentat diformiti asociate i anume antepiciorul complex deformat, degetele n ciocan i alte modificri de form ale antepiciorului.. Hallux Valgus n evoluie poate genera tulburri statice severe, care plecnd de la nivelul primei articulaii metatarso-falangiene pot cuprinde ntregul antepicior.

22.O mare parte a pacienilor cu Hallux Valgus bilateral, au prezentat ca patologie asociat antepiciorul complex deformat i degetul II n ciocan. Un numr de 3 pacieni au avut ca patologie asociat bursita septic. Patologia Hallux Valgus apare foarte frecvent acompaniat de diformiti ale antepiciorului precum degetele n ciocan, prbuirea bolii plantare anterioare sau antepicior plat sau rotund. Putem astfel concluziona faptul c modificarea arhitectural a poziiei osoase din cadrul unei singure articulaii poate genera diformiti complexe viznd ntreg antepiciorul.

23.Din numrul total de cazuri cu Hallux Valgus, 78 de pacieni, 16 dintre ei au beneficiat de tratament ortopedic sau chirurgical anterior, 11 pacieni reprezentnd 14% au beneficiat de cura chirurgical Hallux Valgus n antecedente, prin diferite metode, iar 5 pacieni cu un procent de 6% au fost tratai ortopedic anterior cu dispozitive ortopedice speciale: deprttor interdigital, susintor plantar, ortez corectoare de static a piciorului sau nclminte special. Se poate observa caracterul recidivant al acestei patologii i uneori eecul interveniilor chirurgicale anterioare precum i a tratamentului ortopedic dac este aplicat n grade severe ale diformitii.

106

24. Au beneficiat de tratament chirurgical un numr total de 111 antepicioare cu Hallux Valgus de diferite grade de severitate, 14 antepicioare reprezentnd procentual 12% au beneficiat de tratament pentru gradul I, respectiv tehnica operatorie Schede, 30 de antepicioare, 27% au fost diagnosticate cu gradul II pentru care s-a adoptat tehnica Brandes-Keller, 24 de antepicioare respectiv 22% au prezentat gradul III pentru care s-a folosit tehnica osteotomiei metatarsianului I i 43 de antepicioare sau 39% au prezentat Hallux Valgus n cadrul antepiciorului complex deformat pentru care s-a adoptat osteotomia metatarsianului I i cura degetelor n ciocan sau corectarea bolii plantare anterioare.

25.Pacienii diagnosticai cu Hallux Valgus gradul III au beneficiat de tehnici chirurgicale diferite viznd metatarsianul I .Cea mai mare parte, 9 antepicioare, 37% au fost abordate chirurgical prin tehnica Chevron sau tehnica Chevron modificat, 7 antepicioare reprezentnd 29% au fost tratate prin tehnica de osteotomie Mitchell, 5 antepicioare sau 21% au fost tratate prin tehnica Scarf i 3 antepicioare reprezentnd 13% au beneficiat de tratamentul chirurgical prin tehnica osteotomiei diafizare a metatarsianului I.

26.La lotul de pacieni studiat s-a ntlnit aceast diformitate, Hallux Rigidus, la ambele picioare, bilateral, sau la nivelul unui singur picior, unilateral. Din totalul de 12 pacieni diagnosticai cu Hallux Rigidus, 3 dintre ei reprezentnd 25% au prezentat aceast patologie la ambele antepicioare, 4 pacieni sau 33% au fost diagnosticai cu Hallux Rigidus unilateral drept i 5 pacieni, 42 % cu Hallux Rigidus stng. Se poate observa o frecven crescut a cazurilor de Hallux Rigidus unilateral, un numr de 9 cazuri, respectiv Hallux Rigidus unilateral stng cu 5 cazuri, n defavoarea cazurilor de patologie bilaterale.

27. Aceast diformitate dobndit a antepiciorului, Hallux Rigidus, a fost clasificat n 5 grade anatomo-patologice n funcie de examenul radiologic, sindromul algic de la nivelul articulaiei i limitarea mobilitii articulare. n gradul I examenul radiologic este normal, durerea este absent i rigiditatea articular este foarte sczut. Gradul II prezint modificri radiologice cum ar fi limitarea spaiului articular, durerea apare intermitent i micarea articular este uor limitat. n gradele avansate ale patologiei cum ar fi gradul IV i V pe radiografia de fa i profil apare limitarea sever a spaiului articular nsoit de cele mai multe ori de procese osteofitice extensive, durerea este din ce n ce mai constant i restricia mobilitii articulare este marcat, articulaia mai poate efectua mai puin de 20 de grade din totalul micrii normale.
107

28.Au fost examinai 12 pacieni cu Hallux Rigidus, respectiv 15 antepicioare cu aceast diformitate. Din totalul de cazuri examinate 9 antepicioare, 60% au fost diagnosticate cu gradul IV de severitate i 6 antepicioare reprezentnd procentual 40% au fost diagnosticate cu gradul V de severitate. Nu au existat n acest lot de pacieni cazuri cu grade moderate sau uoare de Hallux Rigidus. 29.Majoritatea pacienilor cu Hallux Rigidus, un numr de 10 cazuri, nu au prezentat patologie asociat. Dou din cele 12 cazuri au prezentat bursit septic, un caz i respectiv artrit septic a falangei proximale a degetului II cel de-al doilea caz.

30.Din totalul de 12 pacieni cu Hallux Rigidus, cea mai mare parte, 11 cazuri reprezentnd procentual 92% nu au beneficiat de tratament chirurgical anterior specific acestei diformiti. Un singur caz a beneficiat de tratament chirurgical pentru Hallux Rigidus n antecedente. Nici unul din cei 12 pacieni examinai nu au beneficiat de tratament ortopedic n antecedente. Aceast diformitate are caracter recidivant n cazul unui tratament chirurgical inadecvat i mai ales n cazul n care ia natere n cadrul unei boli degenerative articulare.

31. n 92% din cazurile cu Hallux Rigidus studiate, reprezentnd 11 pacieni, s-a intervenit chirurgical prin tehnica cheilectomiei. La un singur pacient din cei studiai s-a adoptat ca tehnic chirurgical curativ artrodeza metatarso-falangian a razei I cu fixare intern. 32.Din lotul total de 33 de pacieni diagnosticai cu degete n ciocan, am putut observa c cea mai mare parte a cazurilor, un numr de 29, respectiv 88% au prezentat aceast diformitate a antepiciorului la nivelul degetului II. Patru pacieni ocupnd procentual 12 % au fost diagnosticai cu degettele II i III n ciocan. Din acest studiu se poate remarca predominana net crescut a pacienilor cu degetul II n ciocan fa de pacienii cu degetele II i III n ciocan.

33. Din lotul ntreg de pacieni studiai cu diformiti dobndite ale antepiciorului, un numr de 33 de pacieni au fost diagnosticai cu degete n ciocan izolate sau n cadrul altor diformiti ale antepiciorului. Aceast patologie se poate mpri n dou mari categorii: unilateral i bilateral. n studiul de fa se poate observa frecvena net crescut a cazurilor cu deget n ciocan unilaterale, cu 23 de
108

cazuri reprezentnd 70% din total fa de numrul de cazuri diagnosticate cu deget n ciocan bilateral, 10 cazuri cu aproximativ 30%.

34. Un numr de 26 de pacieni reprezentnd procentual 79% au fost diagnosticai cu deget n ciocan n cadrul unei diformiti preexistente, Hallux Valgus sau antepicior complex deformat. O mic parte din cele 33 de cazuri studiate cu degete n ciocan au prezentat aceast diformitate izolat, fr diformiti ale antepiciorului asociate. Degetul n ciocan izolat a fost diagnosticat la 7 cazuri sau 21% din pacienii studiai cu aceast patologie. Se poate observa prezena net superioar a cazurilor asociate cu alte diformiti ale antepiciorului, fapt ce demonstreaz c deformarea unei articulaii poate aduce dup sine modificarea structural a ntregului antepicior.

35. n cura chirurgical a degetelor n ciocan s-au folosit ca tehnici operatorii rezecia extremitii distale a falangei proximale a degetului n ciocan vizat sau rezecia extremitii distale a degetului respectiv i fixarea provizorie a capetelor osoase restante cu bro.

36.Anestezia folosit n cazul interveniilor chirurgicale de la nivelul antepiciorului este de cele mai multe ori rahianestezia, exist ns cazuri n care tehnica chirurgical a putut fi desfurat sub anestezie local. Din lotul total de pacieni studiai cu diformiti dobndite ale antepiciorului, un numr de 92 de pacieni reprezentnd procentual 95% au beneficiat de rahianestezie, doar 5% dintre ei respectiv 5 pacieni au fost operai sub anestezie local. Cele 5 cazuri operate sub anestezie local provin din cadrul cazurilor cu degete n ciocan izolate, unde timpul scurs intraoperator este relativ scurt i sensibilitatea dureroas a zonei poate fi suprimat prin acest tip de anestezie.

37.85% din totalul pacienilor studiai au avut o evoluie favorabil postoperator, fr stri febrile sau complicaii locale ale plgii operatorii, aceti pacieni nu au necesitat ngrijiri suplimentare. Un numr de 15 pacieni reprezentnd aproximativ 15% au evoluat nefavorabil, cu stri febrile determinate de complicaii septice ale plgii. Acetia din urm au necesitat ngrijiri suplimentare i totodat prelungirea zilelor de spitalizare.

109

38. Complicaiile acute postoperator ale pacienilor cu diformiti dobndite ale antepiciorului au fost reprezentate de complicaiile de ordin septic ale plgii operatorii i necroza marginal a plgii. La 82 de pacieni evoluia postoperatorie a fost favorabil, pacienii nu au necesitat ngrijiri postoperatorii suplimentare. La 13 cazuri din lotul total de pacieni studiai au survenit complicaii postoperator precoce i anume durere i edem local n cadrul complicaiilor septice ale plgii. Cele 13 cazuri au fost tratate cu medicaie general susinut antibiotic, antiinflamatorie i antialgic. 2 cazuri au evoluat cu necroz marginal a plgii, la aceste cazuri s-a intervenit cu toalet mecanic, chimic i medicaie antibiotic. La toate cele 15 cazuri evoluia ulterioar a fost favorabil.

39.Din acest studiu se poate observa faptul c o mare parte a pacienilor cu diformiti au necesitat ntre 4 i 7 zile de spitalizare postoperator, acetia ocup prima poziie cu 49 de cazuri, respectiv 51% din total. Putem remarca de asemenea 34 de cazuri reprezentnd aproximativ 35% din total care au necesitat o perioad de spitalizare foarte scurt n urma interveniei chirurgicale i anume ntre 1 i 3 zile. La extrema opus putem remarca 10 cazuri care au necesitat ntre 8 i 10 zile de spitalizare postoperator i 4 cazuri care au necesitat ntre 12 i 14 zile de spitalizare dup intervenia chirurgical.

40.Numrul de zile de spitalizare se poate adesea corela cu tipul diformitii sau severi tatea ei, cu diagnosticele asociate i vrsta pacientului, cu tipul interveniei abordate i cu evoluia postoperatorie a cazului respectiv. Tratamentul medicamentos preoperator a fost administrat de la prezentarea pacienilor n serviciul de specialitate sau de la internarea lor. Acesta a constat n: antialgice: Algocalmin, Piafen anticoagulante: Clexane, Fraxiparine antibiotice: Cefalosporine de generaiile II i III, Oxacilin, Clindamicin, Gentamicin Toi cei 97 de pacieni au primit tratament antialgic preoperator, tratamentul anticoagulant a fost considerat necesar doar n 85 de cazuri iar cel antibiotic n 91 de cazuri.

41. 25% din numrul total de pacieni au necesitat pe lng anestezic i substane de substituie sangvin i fraciuni proteice plasmatice. O mic parte din cazuri, 10%, au necesitat tratament antibiotic intraoperator. Anestezice utilizate: Xilin, Lidocain, Marcain Substitueni sangvini i fraciuni proteice: Haes, Voluven, Soluie Ringer
110

Ageni pentru diluii: Ser Fiziologic Antibiotice utilizate intraoperator: Cefalosporine, Oxacilin

42.Postoperator s-a continuat administrarea antialgicelor n toate cele 97 de cazuri, la 92 de cazuri tratamentul anticoagulant a fost de asemenea considerat necesar. Antibioterapia a fost prescris, poatoperator n 75% din cazuri.

111

4.CONCLUZII

1. Diformitile dobndite ale antepiciorului reprezint o patologie foarte frecvent ntlnit n aproximativ 25-30% din totalul adulilor i vrstnicilor. Aceste diformiti se manifest printr-o simptomatologie complex, reprezentat de durere, impoten funcional i modificri structurale ale antepiciorului. 2. Aceste tipuri de diformiti pot fi surprinse izolat i de cele mai multe ori asociate ntre ele genernd antepiciorul complex deformat. 3. La producerea lor pot participa factori intrinseci precum bolile articulare degenerative i factori de natur extrinsec, printre care pot fi enumerai nclmintea cu vrf ascuit i toc nalt ce nu permite mersul fiziologic cu antepiciorul n poziie normal, ortostatismul prelungit i hiperponderea. 4. Diformitile dobndite ale antepiciorului apar mult mai frecvent la sexul feminin, dup vrsta de 40 de ani i mai ales la paciente care provin din mediul urban. n acest caz pot fi aduse argumente precum purtarea nclmintei nefiziologice, vrsta care aduce cu sine instalarea proceselor de distrofie fibromuscular i diminuarea mobilitii articulare, i activitile socioeconomice, mult mai solicitante n mediul urban. 5. Diagnosticarea corect i precoce a acestor diformiti, precum i stabilirea mijloacelor optime de tratament conservator sau chirurgical, sunt condiiile de baz n rezolvarea patologiilor respective. Majoritatea pacienilor cu diformiti dobndite ale antepiciorului, se prezint la medicul ortoped numai atunci cnd simptomatologia se intensific i procesul de deformare atinge grade ridicate de severitate. 6. n cadrul tratamentului conservator, pot fi incluse totalitatea msurilor de ordin medical, fizioterapic i ortopedic ce pot duce la corectarea diformitilor. Tratamentul conservator se refer ns numai la pacienii diagnosticai n faza de debut a bolii, cu grade de severitate sczute la care reducerea modificrilor de form se poate face cu uurin. 7. Scopul tratamentului n cazul acestor patologii este acela de a suprima simptomatologia dureroas, de a reda mobilitatea articular pentru o mai bun funcionalitate a antepiciorului i de a remodela structural antepiciorul pentru a putea fi din nou adaptat la nclmintea fiziologic. 8. n cazul pacienilor cu diformiti ale antepiciorului de grade severe, tratamentul conservator precum fizioterapia sau purtarea nclmintei ortopedice s-a dovedit a fi ineficace. Tratamentul corect adaptat n aceste cazuri este cel chirurgical n funcie de gradul diformitii.

112

9. Din cele trei patologii studiate, s-a putut observa c majoritatea pacienilor diagnosticai cu diformiti au prezentat Hallux Valgus. Hallux Valgus este primul, ca prevalen, n patologia diformitilor de articulaie a degetului mare, i una dintre cele mai frecvente ale antepiciorului. 10. Halucele valg este ntlnit n special la sexul feminin, caracterizat de durere i impoten funcional i avnd ca baz etiologic procesele inflamatorii sau degeneratative, antepiciorul complex deformat sau traumatismele zonei n antecedente. 11. n anumite cazuri, tratamentul conservator al hallux valgus-ului poate fi benefic i eficient, dac pacientul se prezint la medic cnd diformitatea are un grad incipient. La gradele avansate de severitate se abordeaz tratamentul chirurgical specific, n funcie de grad sau patologie asociat. 12. Orice procedeu chirurgical abordat n cura hallux valgus trebuie sa in cont de urmtoarele componente structurale: Deviaia halucelui n valgus Deviaia n varus a metatarsianului I Pronaia halucelui, a primului metatarsian sau a ambelor Procesele artrozice din articulaii Dimensiunile metatarsianului I (cazurile cu megahaluce) Devierea oaselor sesamoide 13. Deformarea angular a articulaiei metatarso-falangiene a halucelui poate aduce dup sine instalarea unei bursite septice, cu o serie de complicaii pe care le poate determina. 14. Procedeul curativ chirurgical n hallux valgus trebuie s realizeze n funcie de gradul de severitate, urmtoarele: Corectarea devierii metatarsianului I n varus i a halucelui n valgus Reechilibrarea structurilor musculo-ligamentare ale antepiciorului ndeprtarea proceselor exostozice de la nivelul capului metatarsianului I Realinierea structurilor osoase ale razei I n form normal anatomic 15. Procedeele operatorii pe esuturi moi pot fi folosite n gradele medii i uoare ale patologiei, fr modificri degenerative ale articulaiei metatarso-falangiene. 16. Procedeele chirurgicale combinate, pe esuturi moi i esut osos, viznd cura hallux valgus, vor fi abordate n cazurile medii i severe de boal cu modificri degenerative la nivel articular, unde procedeele pe esuturi moi nu pot rezolva diformitatea. 17. n hallux valgus gr I cu unghiul de abducie mai mic de 20 i unghiul intermetatarsian < 11 procedeul operator adoptat a fost procedeul Schade sau exostozectomia montului medial.
113

18. n hallux valgus gradul II cu unghiul de abducie ntre 20 i 40 i unghiul intermetatarsian ntre 11 i 15 procedeul operator adoptat a fost Brandes-Keller. Acest procedeu este indicat n hallux valgus-ul de grad mediu cnd pacientul prezint procese artrozice la nivelul articulaiei metatarso-falangiene a degetului I. 19. Cazurile cu gradul III de severitate, cu unghiul de abducie >40i unghiul intemetatarsian >15 au fost tratate prin tehnici de osteosintez. S-au folosit procedeele: Chevron plus Akin Mitchell plus osteosinteza falangei proximale Scarf Osteotomia diafizar a metatarsianului I 20. Hallux rigidus este al doilea ca prevalen n patologia diformitilor de articulaie a degetului mare. Pacieni cu hallux rigidus acuz durere la nivelul articulaiei metatarsofalangiene a degetului mare i limitarea mobilitii n articulaia respectiv. Majoritatea pacienilor cu hallux rigidus au prezentat ca i etiologie microtraumatismele sau traumatismele locale, reumatismul articular acut sau artrita gutoas. 21. Hallux rigidus este mai des ntlnit la pacienii de sex masculin, cu antecedente de reumatism aricular acut, gut, sau traumatisme ale articulaiei degetului mare. 22. n gradele incipiente de hallux rigidus se poate aborda tratamentul conservator cu orteze speciale pentru aceast patologie, infiltraii locale cu corticoizi, chimiofizioterapie i tratamentul afeciunilor de baz ce au putut genera diformitatea. 23. n gradele medii sau severe ale patologiei hallux rigidus unde tratamentul conservator nu poate oferi rezultate optime curative, se va aborda tratamentul chirurgical n funcie de severitate. 24. Tehnica chirurgical folosit este cea a cheilectomei. Aceast procedur are ca scop ndeprtarea suprafeelor osteofitice proliferate de la nivelul articulaiei metatarso-falangiene a degetului I. Postoperator simptomatologia dureroas dispare i funcionalitatea articular este remediat. 25. Alegerea unui procedeu chirurgical n cura hallux rigidus, va ine cont de: Gradul de artroz de la nivel articular Dimensiunile osteofitului Deviaia articular n diferite planuri O mare parte a cazurilor au fost tratate chirugical prin tehnicile cheilectomiei Pfeffer sau Thomas i Smith.

114

26. Degetul n ciocan reprezint o diformitate minor, dar care este ns adesea ntlnit izolat i mai ales asociat cu alte patologii deformatoare ale antepiciorului cum ar fi hallux valgus sau piciorul plat anterior. 27. Ca i halucele valg, aceast patologie se poate evidenia mai frecvent la pacienii de sex feminin, n urma proceselor deformatoare intrinseci precum i n urma purtrii nclrii nefiziologice cu vrf ascuit i toc nalt. 28. Aceast patologie, degetul n ciocan, este mai degrab ntlnit ca patologie asociat, ca diformitate secundar a antepiciorului plat anterior sau a halucelui valg. Piciorul plat anterior sau hallux valgus-ul nediagnosticate i tratate la timp pot determina modificri structurale la nivelul falangelor i de asemenea la nivelul ntregului antepicior. Diformitile dobndite ale antepiciorului n evoluie pot genera tulburri statice severe, care pornind de la nivelul unei singure articulaii pot cuprinde ntreg antepiciorul. 29. n funcie de gradul de deformare a degetului i de forma anatomico-clinic se pot impune atitudini chirurgicale diferite: Grad uor Procedeul Hohmann Grad mediu Procedeul Jones Grad sever care nsoete adesea piciorul plat anterior Rezecia capului metatarsian

115

5.BIBLIOGRAFIE
1. Alvarez et al.,1984, "The simple bunion. Anatomy at the metatarsophalangeal joint of the great toe, Foot and Ankle ", pag.147 2. American Academy of Orthopedic Surgeon,1990 "Othopedic Knowledge update", pag.1102 3. Baciu C. Clement, 1980, "Biomecanica si goniometria piciorului", Ed. Medical, Bucureti, pag.479-495, 496-499 4. Baciu C. Clement, 1986, "Chirurgia i patologia aparatului locomotor", Ed. Medical, pag.478-499, Bucureti 5. Barouk L.S., 1992, "Notre experience de l'osteotomie scarfde premiere et cinquieme metatarsiens", Med.Chir.Pied. Expansion scientifique, Paris, 8,2:pag.67-87 6. Barouk L.S., 1992, "Notre experience de l'osteotomie scarfde premiere et cinquieme metatarsiens", Med.Chir.Pied. Expansion scientifique, Paris, 8,2:pag.67-87 7. Beaty J.H.,1995, "Congenital Anomalies of the Foot and lower extremity. Operative pediatric orthopedies", Ed 2, St. Louis, pag.133-134 8. BY Jorge, Groiso A., MD,1992, "Juvenile Hallux Valgus", Journal of Bone and Joint Surgery, pag.1367-1372 9. Canale P.B. At all, 1993, "The Mitchell procedure for the treatement of hallux valgus", J.B.J.S, vol 75A, 11: pag 1610-1616 10. Charles S.Y., 1938, "An operation for the corection of Hammer Toe and Clav Toe", J.B.J.S, 20:, pag.715-719 11. Clifford R.,Wheeless M.D., 2011, "Hallux Valgus and Bunion Surgery"-Acesibil la: http//www.wheelessonline.com/ortho/hallux_valgus_and_bunion_surgery 12. Denis A., 1974," Pied plat valgus statique", Appareil Locomoteur,Emcyl. Med. Chir., Paris 13. Dinu M Antonescu, 2010, "Patologia aparatului locomotor vol II", editura Medical Bucureti, pag.320-329, 667-671 14. Gareth Scott F.R.C.S. Derk W.Wilson and Bentley G., June 1991, "Roentgenographic assesment in hallux valgus", number 267, pag.1129-1134 15. Geiselle A.E, Stanton, 1990, "Surgical treatment of hallux valgus, Joint Orthopaedics", pag.648 16. Glynn M.K, Dunlop J.B., Fitzpatrick D., 1980, "The Mitchell distal metatarsal ostheotomy for hallux valgus", J.B.J.S, 62B: 188, pag. 263-267 17. Groiso Ja, October 1992, " Juvenille Hallux Valgus-A Conservative approach to treatment", The Journal of Bone and Joint Surgery,vol 74A, pag.1367-1374 18. Groulier P.,1981, "Hallux R.P.", 31, TXXXI, no. 15, pag 1031 19. Hammer Toe, "Causes diagnosis and treatement", Accesibil la: http://www.joint-painexpert.net/hammertoe.html 20. Lelievre J. ,1997, "Appareil Locomoteur", Encycl. Med. Chir.Paris
116

21. Mann R.A, Pfeffinger L., 1991, "Hallux valgus repair-Du Vries modified McBride procedure", Clinical orthopaedics and related research, 272:, pag.213-218 22. Mann R.A., 1996, "Surgery of the foot", Ed. 5, Mosby Orthopaedics, St. Louis, pag.89-92 23. Mann R.A., Clanton T.O., 1988, "Hallux rigidus - Treatement by cheilectomy", J.B.J.S, 70:, pag.400-406 24. Mann R.A., Coughlin M.J., 1991, "Hallux valgus etiology, anatomy, treatment and surgical consideration", Clinical orthopaedics and related research, 157:31, pag.155-157 25. Marshall R. Wirst, 1990, "Clinical orthopaedic and related researsch", nr 255, Ed. J.B Lippincott Company Philadelphia, pag.263-267 26. Marshall R. Wirst, 1990, "Clinical orthopaedic and related researsch", nr 272, Ed. J.B Lippincott Company Philadelphia, pag.213-219 27. Marshall R. Wirst, 1991, "Clinical Orthopedicsand Related Research", Ed. J.B Lippincott Company Philadephia, , nr. 272, pag.213-219 28. Marshall R. Wirst, 1994, "Clinical orthopaedic and related researsch", nr 307, Ed. J.B Lippincott Company Philadelphia, pag.174-181 29. Marshall R. Wirst, 1996, "Clinical orthopaedic and related researsch", nr 332, Ed. J.B Lippincott Company Philadelphia, pag.163-179 30. Marshall R. Wirst, 1997, "Clinical orthopaedic and related researsch", nr 336, Ed. J.B Lippincott Company Philadelphia, pag.186-194 31. McDonald M.G., Stevenson D.B., 1996, "Modified Mitchell bunionectomy for management of hallux valgus", Clinical orthopaedic and related research, nr 332, pag 163-169 32. Medrea O., Dimischi A., Popovici N., 1964, "Bolile piciorului", editura Medical Bucureti, pag152-154 33. Medrea O.,1988, "Diformitile statice ale piciorului n patologia chirurgical", sub redacia Proca E., Ed. Medical Bucureti, vol III 34. Merrill W.J., 1912, "Conservative Operative treatement of Hammer Toe", J.B.JS, S2-10, pag.262-263 35. Myerson MS., Shereff M.J., 1989, "The pathological of Claw Toe and Hammer Toe", J.B.J.S, 71: pag.45-49 36. Norman A., Kleiger B., Greenspan A et all,1991, "Rantgenographic examination of the normal foot and ankle,WB sounders", Ed 2 Philadelphia, Vol 1, pag.64-90 37. Papilian V., 2003, "Anatomia omului, Aparatul locomotor", editia a XI-a, pag 83-85, 147-150, 251-256 38. Pedovitz W.J., 1994, "Diformities of the first ray",Orthopaedics Knowledge update, American Academy of Orthopaedic Surgeon, pag.162 39. Peter Keogh, Jais Jaischanker, Richard J. O'conell,1990, "The modified osteotomy for hallux valgus", no.225, pag.263-267 40. Petrescu P., Poenaru D.,1980, "Piciorul sntos i bolnav", Ed. Facla, Timioara 41. Proca E., 1983, "Tratat de patologie", editura Medicala Bucuresti, vol 3, pag.870-876 42. Radu Constantin, 1984, "Tehnica operatorie osteoarticulara, conduita si procedee preferate pentru chirurgii ortopezi",Ed. Scrisul Romnesc, Craiova
117

43. Roger A. Mann, M.D., 1978, "DuVries' Surgery of the Foot", The C.V. Mosby Company, Saint Luis , pag.242-268 44. Scott G. Wilson Dw., Bentley G., June 1991, "Roentgenographic assesment in hallux valgus", Clinical Orthopaedics and related research, 267: pag.143-147 45. Seneque J., 1964, "Traite de terapeutique chirurgical", Ed. Masson, Paris 46. Shereff M.J., 1990, " A comparison of nonweight -bearing and weight, bearing radiographs of the foot", Foot Ankle, pag.306-311 47. Shereff M.J., Baumhauer F., 1998, "Current concept review - Hallux rigidus and osteoarthosis of the first metatarsophalangeal joint", J.B.J.S., 80:, pag.898-908 48. Stanton R.P., 1991, "Personal comunication", pag 112-114 49. Steel M.W. Johnson, K.A.Dewitz and ILSTRUP, 1980, "Radiographic measurements of the normal adults foot ankle", pag.523-526 50. Tachdjian M.O.,1990, "Pediatric Orthopedics", Ed.2 Philadelphia, W.B. Saunders , pag.522-524 51. Tanaka I. et al., 1997, "Radiographic Analysis of Hallux Valgus in women on weightbearing and nonweightbearing", Clinical Related Research, pag.186-194 52. Taylor R.G., 1940, "An operative procedure for the treatement of Hammer Toe and Clav Toe", J.B.J.S, 22:, pag.608-609 53. Terry Canale S.,James Beaty H., "Campbell's Operative Orthopaedics", Vol 4, Partea 16, The foot in adolescents and adults-disorder of the hallux valgus, Editura Mosbi Yeat Book, pag 2615-2693 54. Terry Canale S.,James Beaty H.,2007, "Campell's Operative Orthopaedics", ed. Mosby Eleventh Edition, Memphis, Tennessee 55. "The journal of Bone and joint surgery",1992, American Volume, 74-A, nr 9, pag. 15211523 56. Tomoaia G, 2005, "Curs de ortopedie - Diformiti statice ale piciorului, halucele valg", Ed. Medical Universitar Iuliu Haieganu, Cluj Napoca, pag.233-244 57. Udin B., Blanc H-Cl1998, "Traitment chirurgical de l' hallux valgus", Med. Hyg., Geneva, no. 2230, pag.2146 58. University of Michigan, "Hallux Valgus Surgery", Health Services-Departament of Orthopaedics, Accesibil lahttp//www.med.umich.edu/ortho/patient/pdf/Bunion_Distal_Chevron_Osteotomy.pdf 59. Vereanu D.,1988, "Diformiti statice ale piciorului n patologia chirurgical", sub redacia Proca E., vol III, Ed. Medical, Bucureti 60. Zimmer T.J., Johnson K.A., Klassen R.A., 1990, "Treatement of hallux valgus by the Chevron Osteotomy, pag 190-193

118