Sunteți pe pagina 1din 168

APENDICITA

ANATOMIE I FIZIOLOGIE Este o inflamaie (acut sau cronic) a apendicelui vermicular. Acesta din urm, ca entitate anatomic, apare deabea n secolul XVI n lucrrile lui Beran ario de !arpi din Bolo na, fiind scos n ima ine pentru prima dat de ctre "eonardo da Vinci. #n secolul XVIII $or a ni desv%r&e&te descrierea anatomic a 'apendicelui cecal( mpreun cu valvula ileocecal. Apendicele vermicular face parte din compartimentul se mentului ileocecal care, pe l%n acesta, mai include poriunea terminal a ileonului, cecul &i valvula ileocecal (Bauhin). Este constituit din acelea&i straturi ca &i intestinul &i dispune de) mucoas, submucoas, musculoas (s !a u!il" lon#i u$inal %i ci!cula!& %i s"!oas. #n submucoas se nt%lnesc n abunden a lomerri limfoide (foliculi &i vase limfatice), fapt pentru care a fost supranumit 'ami dala abdominal(. *ituat in !a'"!i on"al 'os"$ un m"(ou '!o'!iu n care se se&te esut celulo+adipos, vase &i nervi. A! "!a a'"n$icula! "s " !amu! a a) il"ocolic, s*n#"l" +"nos refluea- prin intermediul +"n"lo! a'"n$icula!", il"ocolic %i m"("n "!ic su'"!ioa! ,n !unchiul +)'o! ". In"!+a-ia este asi urat de ctre 'l".ul m"("n "!ic su'"!io! &i cel c"liac (in"!+a-i" sim'a ic& precum &i de /il" "l" n"!+oas" +a#al" (in"!+a-i" 'a!asim'a ic&) Apendicele vermicular se desprinde din peretele dorso+median al cecului, pe locul de .onciune a celor / bandelete de mu&c0i lon itudinali, av%nd forma unui cilindru cu lun imea de 1+23 cm. "umenul apendicelui are un diametru de 1+4 mm &i comunic n mod normal cu cavitatea cecului n care se drenea- ntrea a cantitate de mucus secretat de numeroasele lande care alctuiesc peretele mucoasei apendiculare, c%t &i coninutul nt%mpltor de materii fecale ptrunse n lumenul apendicelui n timpul undelor antiperistaltice ale cecului. *ituat n fosa iliac dreapt poate avea diverse po-iii dup cum urmea-) D"sc"n$"n 0 123425, $in !" ca!" ,n 64 la su ca(u!i 'oa " /i locali(a ,n ba(in ('o(i-i" '"l+ian&7 La "!al 0 84 57 M"$ial 0 69382 57 Asc"n$"n 0 6: 57 ;" !oc"cal 0 834 5) 5rivit p%n nu demult ca or an rudimentar, apendicele vermicular, de fapt, e6ercit mai multe funcii) de protecie (#!a-i" "l"m"n "lo! lim/oi$"), secretorie ('!o$uc" amila( %i li'a(), 0ormonal ('!o$uc" ho!monul ca!" con !ibui" la /unc-ia a'a!a ului s/inc "!ian al in "s inului %i la '"!is al ism). 7eaceea, ast-i nimeni &i nicieri nu mai susine a&a numita 'apendicectomie profilactic( populari-at de "edeard nc dup 2899.

APENDICITA ACUT
:cup primul loc ntre ur enele abdominale, afect%nd unul din 399+3;9 ($.!u-in,288<), ;99+199 (5.*imici, 2841), din ;9+19 (=.An elescu, 3992) indivi-i cu o inciden medie de <+;> (B.*avciuc,2844).5rocesul inflamator apendicular poate surveni la orice v%rst, dar pre-int o frecven ma6im ntre 29+ <9 de ani, perioada ce corespunde pe de o parte cu de-voltarea sistemului folicular apendicular &i pe de alta, cu incidena mai mare a bolilor infecioase, este foarte rar nt%lnit p%n la / &i dup 49 ani, femeile se mbolnvesc de 3+/ ori mai frecvent dec%t brbaii ($.!u-in,288<). !onform datelor lui =.An elescu raportul brbai ? femei este de 2)2 nainte de pubertate, 3)2 la pubertate &i 2)2 la aduli. 5entru prima dat afeciunile apendicelui au fost descrise de ctre *araceus n 21<3, ns termenul 'apendicit( a fost introdus de ctre @it- n 2441, care a descris &i tabloul clinic al acestei afeciuni.

ETIOPATOGENIE Apendicita acut este un proces inflamator nespecific. !onform datelor contemporane ea este o boal polietiolo ic. "a apariia procesului inflamator n apendice contribuie diver&i factori) 2) '" cal" "n "!o#"n (colibacilul de unul sin ur sau n asociere cu streptococul, stafilococul, pneumococul, dintre ermenii aerobi &i bacilul funduliformis dintre cei anaerobi, acesta din urm este pre-ent n special n forma an renoas a apendicitei acute) sau 3) h"ma o#"n (n decursul unor boli ca) ami dalitele, farin itele, ripa, reumatismul), citome alovirusul este citat n etiolo ie la bolnavii cu *I7A, /ac o!ul m"canic A n urma diferitor obstacole (coprolii, s%mburi de fructe, 0elmini, calculi biliari, bride, po-iie vicioas, mai ales retrocecal) apare obstrucia parial sau total a lumenului apendicelui cu formarea 'cavitii nc0ise(, ceea ce mpiedic olirea lui &i provoac sta- endoapendicular &i edemul parietal, /ac o!ul chimic A ptrunderea sucului intestinului subire n re-ultatul antiperistaltismuului cecului duce la alterarea mucoasei apendicelui, /ac o!ul n"u!o#"n A tulburrile neurorefle6e corticale pot produce modificri neurotrofice n apendice. #n conformitate cu cele e6puse, la vremea sa au fost elaborate diverse teorii, ca) infecioas (Asc0off,2894), mecanic (7ieulafoB), c0imic, cortico+visceral (=.=. ElansCi,28;;) etc. FIZIOPATOLOGIE Actualmente se consider c procesul patolo ic ncepe dup spasmul ndelun at al mu&c0ilor nete-i &i a vaselor arteriale a apendicelui, contractarea muscular duce la sta- n apendice, spasmul arterial la isc0emia mucoasei &i ca consecin se de-volt comple6ul primar Asc0off. !oncomitent, sta-a endoapendicular e6altea- virulenta microbian care n pre-ena comple6ului primar invadea- peretele apendicular. E6ist un acord unanim a considera factorul infecios &i cel obstructiv drept elemente determinante al procesului inflamator apendicular. 7in punct de vedere patomorfolo ic constatm o infiltraie leucocitar masiv cu nceput n mucoasa &i submucoasa apendicelui cu antrenarea ulterioar n proces a tuturor straturilor lui. CLA<IFICA;E 5rintre multiplele clasificri propuse de diferii c0irur i la diverse etape vom meniona pe cea susinut cu mici modificri de ctre 7.Burlui, E.5roca, 5.*imici, V.I.!olesov, I.$.5anirev, $.I.!u-in &i alii ca cea mai aproape de cerinele c0irur iei practice. #n dependent de radul de de-voltare a procesului inflamator deosebim ) a'"n$ici ca a!al (con estie simpl), c%nd inflamaia cuprinde mucoasa &i submucoasa apendicelui (apendicele &i me-oul su sunt con estionate, tumefiate, cu edem &i 0ipervasculari-aie a seroasei), a'"n$ici a /l"#monoas (con estie supurat) + inflamaia cuprinde toate straturile or anului (apendicele este mrit de volum, tur escent &i friabil, me-oul este foarte infiltrat &i friabil, seroasa este acoperit de false membrane de fibrin, a'"n$ici a #an#!"noas + re-ultatul refrii infeciei anaerobii pe fondul trombo-ei vaselor me-oapendiculare (apendicele este tumefiat cu abcese &i -one de de necro- a peretelui), a'"n$ici a '"!/o!a i+ + c%nd coninutul apendicelui se revars n cavitatea peritoneal prin defectele peretelui. Dnii c0irur i mai deosebesc apendicit slab pronunat sau colic apendicular (V.I.!olesov,28E3) &i empiem apendicular (I.$.5anirev, 2844).

TABLO=L CLINIC Este foarte variabil n dependen de po-iia anatomic, reactivitatea &i v%rsta bolnavului, etc. 5entru aceast diversitate clinic I.Frecov a numit+o 'boal3cam"l"on(, iar I.I.7.anelid-e + boala perfid, cu mai multe fee. @aptul acesta este cau-a principal a multiplelor erori dia nostice, de aceea postulatul 'nu e6ist boal ci bolnavi( mai mult ca pentru ori&ice afeciune se potrive&te pentru apendicita acut. !el mai frecvent &i constant semn al apendicitei acute este $u!"!"a. Ea apare spontan, brusc, uneori este precedat de un discomfort u&or. 7e la bun nceput durerea poate fi locali-at n epi astru &i e suportabil. 5este <+1 ore ea se deplasea- n fosa iliac dreapt &i cre&te n intensitate. Acesta este simptomul Go0er. El se nt%lne&te peste /;> ca-uri. #n alte situaii durerea se concentrea- de la bun nceput n fosa iliac dreapt, n re iunea ombilicului (mai ales la copii) sau cuprinde tot abdomenul. Violena durerii impune adesea bolnavul s se culce &i s ia o po-iii antal ic, de obicei culcat &i cu coapsa dreapt flectat pe ba-in. #ns o po-iie specific pentru bolnavul cu apendicit nu este caracteristic, precum nu este caracteristic nici iradierea durerii. 5este o or + o or &i .umtate apare voma nsoit de reuri. Ea poart un caracter reflector (iritaia nervului splan0nic) &i nu este repetat, sau poate lipsi de tot. Voma repetat mai mult este caracteristic pentru o apendicit distructiv, asociat cu o peritonit difu-. !oncomitent constatm dere lri de tran-it intestinal) oprirea a-elor, constipaie, balonare a abdomenului, mai rar diaree (n po-iia medial a apendicelui &i la copii) poate avea loc &i un scaun normal. Hemperatura corpului n debut este subfebril (:9,83:9,42C), dar pe msur ce pro resea- modificrile patomorfolo ice ea cre&te p%n la :>?C &i mai mult. 5ulsul este puin modificat &i+i n corespundere cu temperatura corpului. Anamne- poate scoate n eviden dureri n fosa iliac dreapt n trecut. *uccesivitatea clasic a simptoamelor este urmtoarea) inapeten, discomfort, durere abdominal, voma. Apariia vomei nainte de dureri n abdomen face dia nosticul de apendicit acut incert (*.I.*c0Iart-,2888, B.!. JKLMNOML, 288E). E@AMEN=L OBIECTIA Elucidea- starea satisfctoare a bolnavului, care este activ (de re ul se adresea- de sinestttor la medic), are fa lini&tit. *emnele enerale + slbiciuni, inapeten, indispo-iie la nceput sunt rar pre-ente. "imba este saburat, dar umed (limba uscat trdea- o peritonit difu-, nt%r-iat). Abdomenul particip n actul de respiraie cu e6cepia re iunii fosei iliace drepte, unde observm o reinere a mu&c0ilor peretelui abdominal. "a o palpare superficial, care totdeauna va ncepe din re iunea fosei iliace din st%n a &i care va nainta pe traiectul colonului spre fosa iliac dreapt, vom depista dureri n re iunea ceco+apendicular. 5ercuia (ciocnirea) peretelui abdominal n aceast re iune provoac dureri, manifest%ndu+se 'semnul clopoelului( sau a 're-onafonului( descris de $andel &i Pa-dolsCi. E6ecut%nd palparea profund voia evidenia n proiecia apendicelui dureri violente &i contractarea mu&c0ilor abdominali. 7urerea, re-istena muscular, precum &i 0ipereste-ia cutanat (triada simptomatic 7ieulafoB) sunt mai pronunate n triun 0iul lui I.Iacobovici. Acest triun 0i este delimitat de o linie care une&te spina iiiac dreapt cu ombilicul &i alta care une&te cele dou spine iliace. Ba-a triun 0iului o constituie mar inea lateral a mu&c0iului drept al abdomenului, v%rful se spri.in pe spina iliac dreapt. #n acest triun 0i se depistea- diferite puncte de durere ma6imal) punctul $ac+BurneB + la unirea treimii laterale cu cea medie a liniei ce une&te spina iliac cu ombilicul, punctul $orris+Gummel + la unirea treimii medie cu cea intern e acestei linii, punctul "an- + la unirea treimii laterale (e6terne) cu treimea medie a liniei bispinoase, punctul *onnenbur + la ncruci&area liniei bispinoase cu mar inea e6tern a mu&+ c0iului drept abdominal. *e cere menionat c valoarea acestor puncte este redus, importan av%nd doar triun 0iul Iacobovici, n limitele creia depistm &i simptomul lui Blumber ) apsarea lent a peretelui abdomenului urmat de decomprimarea brusc face s apar o durere vie deseori cu iradieri n epi astru. Este un semn net de iritaie peritonial. $arele c0irur american $ondor scria c dac se constat contractura

abdomenului &i apare semnul lui Blumber 'timpul discuiilor a trecut &i trebuie s intre n aciune bisturiul(. 5entru dia nosticarea apendicitei acute au fost propuse un &ir de simptoame, care ns, au o nsemntate redus &i nlesnesc depistarea acestei afeciuni numai n ansamblu. <im' omul ;o+sin#) comprimarea retro rad (de la st%n a la dreapta) cu mpin erea coninutului colic ctre cec duce la distensia cecului &i apendicelui, nsoit de durere n fosa iliac dreapt. <im' omul <i Bo+sBi) la situarea bolnavului pe partea st%n apar dureri n fosa iliac dreapt din cau-a deplasrii cecului &i apendicelui cu e6tinderea me-oului inflamat. <im' omul Ba! omi"3Mih"lson) palparea apendicelui n po-iia sus numit provoac dureri violente, cau-a fiind apropierea apendicelui inflamat de peretele abdominal &i rela6area mu&c0ilor peretelui n asemenea po-iie. <im' omul C!,mo+) la brbai apariia durerilor la tentativa de a introduce arttorul n canalul in 0inal. <im' omul Cou' (Co'"& sau s"mnul 'soasului) apariia durerilor n fosa iliac dreapt la ridicarea piciorului drept n e6tensie sub un un 0i de 89Q. <im' omul Ob!a(-o+, Ia+o!ssBi3La'insBi) e6acerbarea durerii la palparea re iunii cecoapendiculare, n po-iia descris mai sus. <im' omul Bas "$o) apariia durerilor &i balonrii poriunii ileocecale la introducerea aerului n rect. <im' omul D us"iE) tusa rede&teapt durerea din fosa iliac, nsoita de reflu6ul de imobili-are a abdomenului. Este de asemenea strict necesar ca fiecare bolnav cu suspiciune la apendicit s fie supus unui tact rectal, iar femeile &i va inal. 7ia nosticul apendicitei acute este nlesnit de anali-a s%n elui prin care determinm o l"ucoci o( u%oa! (F3 68)OOO&, care rareori trece de cifra 6136G)222, cu o deviere moderat spre st%n a (neutrofilo-). Anali-a s%n elui devine de mare valoare dia nostic la suprave 0erea n dinamic a bolnavului, cci astfel se poate estima caracterul evoluiei procesului patolo ic. Anali-a urinei, de re ul, nu pre-int careva modificri, cu e6cepia apariiei 0ematiilor &i leucocitelor n cadrul apendicitei retrocecale sau pelviene. FO;ME CLINICE A'"n$ici a acu la co'ii "a su ari este, din fericire, o eventualitate patolo ic e6trem de rar care, atunci c%nd se produce, este practic imposibil de dia nosticat cu si uran. 7up 3 ani ncepe s se nt%lneasc tot mai des, devenind treptat, ctre v%rsta de 8+23 ani, o ur ent operatorie obi&nuit. "a copii este mai frecvent locali-area pelvin &i cea sub0epatic. "a copiii p%n la / ani tabloul clinic se desf&oar destul de - omotos, cu dureri violente, paro6istice ascensiune termic (/8+<9Q!) &i vome multiple, diaree (23>), 0iperleucocito- (2;+39.999) cu o deviere pronunat spre st%n a. Afeciunea nu este recunoscut totdeauna la vreme &i dia nosticul este eronat, deoarece adeseori, puseul acut apendicular survine nsoind sau urm%nd unele afeciuni, microbiene (ami dalite, rip, otite) &i mai ales pe acelea cu manifestri intestinale. "a nceput se observ o disociere a pulsului fa de temperatur, ncordarea muscular a peretelui abdominal poate fi nensemnat. 7urerile mai mult sunt locali-ate n re iunea ombilical sau pe tot abdomenul. *e instalea- pro resiv &i rapid, tabloul clinic al unei into6icaii, n care este de remarcat frecvena vrsturilor, adeseori cu aspect ne ricios (+omi o ni#!icans) 0ipotermia &i oli uria cu albuminurie. *e cere menionat faptul c e6aminarea copilului este adeseori dificil, iar datele furni-ate de copiii mici sunt destul de va e &i contradictorii. #n toate ca-urile vom recur e la a.utorul mamei, care completea- anamne-a &i poate efectua &i palparea. 7ate suplimentare preioase pot fi cptate e6amin%nd copilul n timpul somnului natural sau medicamentos) o clism cu soluie cald de /> de cloral0idrat n do-e) p%n la un an A 29ml, p%n 2a doi ani + 2;+39ml, p%n la trei ani 39+3;ml. *au infecii i?m cu soluii calmante (!"lanium). 7in pune de vedere patomorfolo ic este caracteristic instalarea rapid a sc0imbrilor distructive

(n"c!o ic") n apendice cu declan&area peritonitei difu-e din cau-a incompetenei funcionale a peritoneului &i epiploonului. Hot din aceast cau- plastronul apendicular este o raritate. A'"n$ici a acu la b !*ni Bolnavii peste 19 ani repre-int 23 din cei apendicectomi-at. Boala decur e mai lent, Fraie reactivitii sc-ute, semnele clinice sunt la nceput atenuate) durerea nu este at%t de pronunat, temperatura este puin elevat, contractarea muscular slab. *emnele de ba- rm%n + durerea provocat de palpare n re iunea ileo+cecal &i meteorismul nsoit de dureri abdominale. "eucocito-a este moderat, dar devierea formulei n st%n a se pstrea-. Este caracteristic frecvena nalt a formelor distructive (factorul vascular) pe fondul unui tablou clinic searbd. "a v%rsta de peste E9 de ani .umtate din apendicite sunt perforate. !a &i la copii, eventualitatea formrii plastronului este rar, datorit discre&terii puterii plastice &i limitative a peritoneului. #n cele puine ca-uri (;>) c%nd plastronul totu&i se de-volt, l mbrac aspectul pseudo+tumoral &i poate conduce ctre supo-iia unei tumori mali ne de ceco+colon, c%nd sin urul element clinic valoros care orientea- ctre o le-iune beni n inflamatorie rm%ne absena scaunelor san vinolente. @ibrocolonoscopia, D*F &i iri o rafia definitivea- dia nosticul. "a btr%ni sunt posibile / forme clinice) 6) oclu(ia in "s inal /"b!il7 8) /o!ma 's"u$o umo!al %i :) a'"n$ici a cu '"!i oni ,n 8 im'i)

A'"n$ici a acu la #!a+i$"


*e nt%lne&te mai frecvent n prima .umtate a sarcinei, ntre luna a II &i a V, mai rar n .umtatea a II+a &i cu totul rar n timpul na&terii. 7ificultile dia nostice se nt%lnesc n .umtatea a doua raviditii, deoarece ncep%nd cu luna II+a a raviditii cecul &i apendicele sunt treptat deplasate n sus &i posterior de ctre uterul n cre&tere, de aceea n .umtatea a II+a a sarcinii durerea este locali-at atipic, sub rebordul costal. 7in cau-a rela6rii peretelui abdominal &i ndeprtrii apendicelui contractarea muscular este slab pronunat. Afar de aceasta durerile &i voma sunt confundate cu cele din cau-a sarcinii (contracii uterine). #ns este cunoscut faptul c n apendicita acut durerile &i vrsturile sunt nsoite de o stare febril &i ta0icardie. 7urerile au un caracter continuu &i pro resiv. "eucocito-a crescut, semnele Bartosie+$i0elson,9bra-ov &i !oup sunt de mare valoare dia nostic. "a ravide apendicita acut mbrac forme distructive, perforaia &i peritonita sunt frecvente, de aceea n toate ca-urile c%nd dia nosticul de apendicit acut nu poate fi suspendat se cere o operaie de ur en, pentru a salva at%t mama, c%t &i copilul. 5ericolul avortului prin e6ecutarea apendicectomiei c0iar &i la sarcin naintat nu este mare.

A'"n$ici a !" !oc"cal


*imptoamele clinice sunt puin evidente, din care cau- apendicita retrocecal este n&eltoare de la nceput p%n la sf%r&it. @urtuna de la nceput trece repede, durerile rm%n puin intense, vrsturile pot lipsi, nu e6ist aprare muscular sau ea este foarte slab. #n -ilele urmtoare persist o stare subfebril &i o u&oar durere n dreapta (partea lombar sau lombo+abdominal) cu unele aspecte de colic renal, cu iradiere n femur sau n or anele enitale. :dat cu pro resarea procesului n apendice se nrute&te starea eneral) devine mai pronunat durerea, temperatura atin e /8+<9Q!. #n aceste ca-uri bolnavul trebuie inspectat n decubit lateral st%n . 5alparea bimanual a fosei iliace drepte evidenia- dureri pronunate &i contractare muscular. !onstatm &i un &ir de simptoame mai specifice) semnul 5asternaCi + durere la ciocnirea coastei a XII+a, semnul Iaure+Po-anov + dureri violente la palparea triun 0iului 5ti, semnul Fabai + cre&terea durerii la desprinderea brusc a de etului de pe triun 0iul 5ti &.a. !ele mai constante, ns, sunt semnele :bra-ov &i !oup. 5ot fi depistate &i unele simptoame urinare) pola6iurie, dureri micionale, retenie de urin, 0ematurie. !oncomitent cre&te leucocito-a cu neutrofilo-. 7ac se formea- abcesul periapendicular el se desc0ide mai frecvent nu n cavitatea peritoneal ci n spaiul retroperitoneal cu constituirea fle monului retroperitoneal.

A'"n$ici a '"l+ian
7urerile de nceput sunt n 0ipo astru, suprapubian. Hulburrile ve-icale &i rectale sunt foarte frecvente (tene-me, diaree, retenie de urin, di-urie, pola6iurie). 7urerea provocat este locali-at mult mai .os &i corespunde punctelor ovariene. Aprarea muscular un timp oarecare lipse&te, pe urm apare suprapubian &i se rsp%nde&te de .os n sus. "a femei pot e6ista metrora ii. 5rin tact rectal sau va inal descoperim 0iperste-ia fundului de sac 7ou las) 'iptul 7ou las+ului( sau semnul Gulencampf+Frassmann. 7ac nt%r-ie intervenia c0irur ical, n -ilele urmtoare se de-volt n pelvis plastronul, care poate evolua spre abcesul 7ou las+ului. #n acest ca- devin constante di-uria, apar tene-mele (false sen-aii de defecaie) &i rectita mucoas. 5rin tact rectal sau va inal se simte bombarea fundului de sac peritoneal, iar prin e6amenul bimanual se poate simi c0iar fluctuena. 5uncia 7ou las+ului arat pre-ena puroiului &i stabile&te dia nosticul.

A'"n$ici a m"(oc"liac
5o-iia latero+intern a apendicelui se nt%lne&te n apro6imativ 2E+39> din ca-uri. Aceast form ofer o posibilitate de e6plorare clinic minim &i se nsoe&te de o simptomatolo ie mai redus n care predomin durerea cu sediul sub+ &i paraombilical. *unt pre-ente semnele Gummel + apariia durerii la presiunea abdomenului n triun 0iul Iacobovici n punctul situat la 3 cm mai .os &i spre dreapta de ombilic &i !rasnobaev + ncordarea &i durerea mu&c0iului drept mai .os de ombilic. 5lastronul care se formea- este 'prea profund pentru a fi palpat &i prea sus pentru a fi tu&at(. 7in cau-a antrenrii n procesul inflamatoriu a me-oului intestinului subire adeseori este pre-ent diareea, fapt ce duce la erori de dia nostic n urma crora bolnavii nimeresc la nceput n seciile de boli infecioase, unde petrec c%teva -ile, a.un %nd n staionarele c0irur icale cu nt%r-iere &i cu diverse complicaii.

A'"n$ici a subh"'a ic
Aceast locali-are este rar la aduli ei mai frecvent la copii din cau-a po-iiei sub0epatice la ace&tea a cecului ei a apendicelui. Evoluea- ca o colecistit acut. Aprarea muscular &i durerea ma6im sunt locali-ate n re iunea sub0epatic. 5oate aprea un subicter.l Ea ns nu are caracterul bilioseptic din an iocolit. 7ia nosticul clin se spri.in de obicei pe v%rsta bolnavului &i pe lipsa antecedentelor 0epatice. 5roblema este mai dificil c%nd cele dou boli se asocia- cu at%t mai mult, c observaia clinic a artat demult timp c ntre apendice &i colecist e6ist numeroase relaii funcionale. !onfundri dia nostice nu+s prea rare.

A'"n$ici a ,n sacul $" h"!ni"


@recvena apendicelui n sacul 0ernial varia- de la 2> ($.Butoianu,28;4) p%n la 3+<> (=.I.!racovsc0i,28;;, I.I.Ibadov,2812). #nfi&area clinic poate pre-enta c%teva variante) in/lama-ia a'"n$ic"lui 'oa " '!o$uc" su'u!a-i" ,n sac , care se e6tinde spre peritoneul abdominal. #n acest ca- tabloul clinic este dominat de semnele peritonitei, in/lama-ia a'"n$ic"lui s" ". in$" la sacul h"!ni"i, apare edemul %tului sacului ceea ce duce la stran ularea coninutului. #n acest ca- tabloul clinic aminte&te o 0ernie stran ulat (tip BroCC), in/lama-ia a'"n$ic"lui s" m!#in"% " numai cu sacul h"!nia! si demasc un abces 0erniar. :ricare ar fi nfi&area clinic, problema este de a face dia nosticul difereniar cu 0ernia stran ulat, ceea ce nu este tocmai u&or, mai ales la btr%ni, unde simptoamele apendicitei sunt destul de &terse.

A'"n$ici a ,n s *n#
Inflamaia apendicelui n roapa iliac st%n se poate nt%lni n / eventualiti)

6) c"c %i a'"n$ic" si ua ,n s *n# (si us in+"!sus&7 8) c"c mobil7 :) a'"n$ic" lun#, ca!" aHun#" '*n la #!oa'a iliac s *n#) Tabloul clinic " ac"la%i ca %i ,n 'o(i-ia no!mal) DIAGNO<TIC 7ia nosticul apendicitei acute se ba-ea- pe o anamne- complet &i un e6amen clinic corect. 7intre testele paraclinice posibile sunt utilitate anali-a s%n elui (leucocito- cu deviere n st%n a), anali-a urinei &i laparoscopia. 7ia nosticul corect al apendicitei acute re-ult din anali-a minuioas a datelor clinice suprapuse la testele paraclinice. =u vom uita ns c n unele ca-uri ( 1+E>) se observ o discordan ntre semnele clinice &i datele paraclinice. Hotodat se va memori-a c pentru stabilirea dia nosticului &i ale erea tacticii c0irur icale elementul clinic are, n mod indiscutabil, valoare ma.or. "eucocito-a nu trebuie s influene-e ne ativ deci-ia de intervenie c0irur ical la cei cu tablou clinic clar de apendicit acut. Eco rafia are rol n dia nosticul po-itiv al apendicitei acute prin evidenierea apendicelui inflamat ca o structur nedeformabil la compresiunea radat cu e6tremitatea distal nc0is, cu structur tubular multistratificat &i cu un diametru mai mare de 1 mm.

Dia#nos icul $i/"!"n-ial


!omputertermo rafia stabile&te cu o preci-ie de 84> dia nosticul de apendicit acut fle monoas. !ri-a acut apendicular pre-int semne comune cu alte afeciuni colicative, de care trebuie difereniat. *e vor avea n vedere urmtoarele afeciuni) 6& ulc"!ul '"!/o!a i+7 8& 'anc!"a i a acu 7 :& col"cis i a acu 7 1& colica n"/!" ic %i u!" "!al7 4& an".i a acu $!"a' 7 G& sa!cina ". !au "!in7 9& 'l"u!o3'n"umonia $in $!"a' a7 >& m"(a$"ni a acu 7 F& o.icoin/"c-ia alim"n a 7 62& oclu(ia in "s inal7 66& boala C!ohn %i $i+"! iculi a M"cB"l) 2. 7ebutul acut al bolii, apariia brusc a durerilor n epi astru cu deplasarea ulterioar (peste 3+< ore) n fosa iliac dreapt obli c0irur ul s efectue-e dia nosticul diferenial dintre apendicita acut &i ulcerul astro+ duodenal perforat. Du!"!"a 'on#i i+ (ca o lo+i u! $" 'umnal3Di"ula/oI) cu efect de &oc la unii bolnavi, antecedente de ulcer, lipsa vomei, bradicardia, paloarea feei, care aste acoperit de sudori &i trdea- suferin, lipsa febrei, po-a specific (culca '" s'a " cu 'icioa!"l" /l".a " %i a$us" s'!" ab$om"n), respiraie superficial fr participarea abdomenului, care la palpare aminte&te o sc%ndur, dureri difu-e &i semnul Blumber pe tot ntinsul abdomenului, dispariia matitii 0epatice, pre-ena aerului sub diafra m n form de secer la radioscopia simpl a abdomenului &i cre&terea numrului de leucocite n dinamic + toate acestea formea- un simptomocomple6 ce permite s deosebim ulcerul perforat d apendicita acut. 3.. Panc!"a i a acu difer de apendicit prin dureri de+o intensitate ma6imal, care sunt locali-ate n epi astru cu o iradiere sub form de centur &i asociate cu vrsturi nentrerupte, uneori c0inuitoare. Bolnavii sunt nelini&tii, nu+&i sesc locul potrivit n pat. *tarea eneral este mult mai alterat de c%t n apendicita acut &i a ravea- n lipsa tratamentului respectiv cu tendin spre colaps circulator. Abdomenul este balonat, n traiectul pancreasului depistm ncordare (semnul GRrte). 5ulsul este accelerat la ma6imum, este pre-ent acrociano-a, are loc cre&terea diasta-ei (alfa+amila-ei) n s%n e &i urin &i 0iperleucocito- cu deviere spre st%n a, din anamne- constatm) obe-itate, etilism, calculi biliari, de cele mai dese ori debutul bolii coincide cu un abu- de rsimi, carne pr.it, alcool. /. Col"cis i a acu se deosebe&te prin antecedente de colic 0epatic, debutul bolii coincide cu ntrebuinarea n raion a rsimilor, mncrurilor pr.ite, alcoolului. 7urerile sunt concentrate n 0ipocondrul drept, iradia- n omoplatul drept, umrul drept &i sunt nsoite de reuri, sen-aia amarului n ur, vrsturi repetate &i febr elevat.

"a e6amenul obiectiv depistm semnele) Frecov+:rt0ner, $urfB, simptomul frenicus etc. Dneori observm un icter &i o asimetrie n rebordul costal din dreapta. "a palpare determinm o ncordare muscular &i fundul ve-icii inflamat. Dltrasono rafia determin calculi biliari. <. Colica n"/!" ic are o seam de semne comune care pot duce la confu-ie cu apendicita acut. Are ns unele semne, care nlesnesc dia nosticul) intensitatea mult mai mare a durerii, care poate duce la lipotimie, apariia durerilor dup un efort sau dup o -druncinare, cu iradiere spre or anele enitale &i fiind nsoite de vom repetat &i di-urie, micro+ mai rar macro0ematurie, lipsa febrei, nelini&tea bolnavului, colica ncetea- de obicei brusc prin eliminarea calculului (simptomul lui *pasocucoCi). *uplimentar pot fi utili-ate) radio rafia abdomenului, uro rafia, ultrasono rafia, reno ramla prin i-otopi. 7urerea dispare sau diminuea- vdit n urma bloca.ului "orin+Ep&tein a cordonului spermatic. ;. An".i a acu deseori poate simula tabloul apendicitei acut care, la r%ndul su (mai ales n po-iia pelvian a apendicelui) poate aminti semnele clinica a ane6itei. #n ane6it durerile apar, de re ul, dup menstruaie &i se situea- n partea de .os a abdomenului cu iradiere n re iunea sacral &i lombar. #ncordarea muscular a peretelui abdominal, de re ul, lipse&te. Anamne-a depistea- antecedente enitale + dere lri de ciclu, ane6ite salpin o+ooforite etc. Hoate acestea decur pe fondul temperaturii elevate &i sunt nsoite de eliminri va inale purulente. 5rin tact va inal depistm simptomul 5romptov A apariia durerii violente la devierea uterului precum &i plastron n re iunea ane6elor din dreapta. 7e mare folosin este &i semnul lui SendrinsCi) bolnava se se&te n decubit pe spate mina c0irur ului se afl n punctul $orris+Guminel, bolnava este ru at s se a&e-e + e6acerbarea durerilor confirm apendicita acut, diminuarea lor (ane6ele alunec n ba-in) + demasc ane6ita acut. 1. <a!cina ". !au "!in pe dreapta cu 0emora ie intern se confund adesea cu apendicita acut. 7e&i teoretic e6ist suficiente simtome care s deosebeasc cele dou sindroame abdominale , n practic, ero-ile dia nostice se nt%lnesc adesea, mai ales n acele 0emora ii care n+au un caracter catacli-mic. #n sarcin e6trauterin sim n antecedente nt%r-ierea menstruaiei &i mentrora ii. #n momentul rupturii bolnava are o durere intens, n partea de .os a abdomenului iradiat n umr &i rect, vrsturi &i c0iar contractur abdominal. @aa este palid) o paloare caracteristic de anemie. =u e6ist febr, pulsul este accelerat, tensiunea sc-ut c0iar p%n la colaps. Hactul va inal u&urea- dia nosticul, dar nu este totdeauna concludent, pentru c durerea TI #mpstarea 7ou las+ului se pot nt%lni &i n apendicita pelvian. #nlesne&te dia nosticul anali-a s%n elui care trdea- o anemie pronunat &i puncia 7ou las+ului care e6tra e s%n e puin sc0imbat. #n ca-uri mai ncurcate recur em laparoscopie. E. Pl"u!o'n"umonia din dreapta poate imita o apendicit acut mai ales la copii. #n aceste ca-uri pot aprea dureri n partea dreapta a abdomenului &i c0iar dureri provocate de palpaie, ns dac bolnavul este abtut de la tema durerei,, palparea, inclusiv cea profund este nedureroas. Boala ncepe cu frison &i ascensiune termic nsemnat, dureri toracice. Bolnavul st n decubit lateral, faa+i este voltuoas, se constat 0erpes labial. "a auscultaie determinm diminuarea murmurului ve-ical, raluri &i crepitaie. E6amenul radiolo ic demasc limitarea e6cursiei diafra mului, opacitate n se mentele inferioare, uneori lic0id n sinus. 4. $ulte semne comune se pot nt%lni ntre apendicita acut &i lim/a$"ni a m"("n "!ial acu . 5entru aceasta din urm este caracteristic v%rsta fra ed (29+39 ani) cu antecedente de rceal, ami dalit. !u mult nainte de acces bolnavul acu- dureri nedeslu&ite n abdomen. #n debut se nt%lne&te durere abdominal nsoit cu temperatura (/4+/89!) uneori cu 0erpes labial. Adeseori nt%lnim reuri, vom, durerile poart un caracter de acces. Abdomenul de cele mai dese ori e moale, dar pot fi nt%lnite &i contracii musculare re ionale. *e depistea- simptomul Ttember A locali-area durerii la palparea abdomenului pe traiectul ba-ei me-enteriului (din 0ipocondrul st%n spre fosa iliac dreapt). 7e multe ori depistm leucocito- cu deviere spre st%n a. 7in cau-a acestei afeciuni uneori se efectuea- apendicectomii nentemeiate, mai ales la copii. 8. To.icoin/"c-ia alim"n a! poate trece prin cri-e de indi estie acut &i ridic uneori probleme destul de delicate de dia nostic. 7e obicei apare dup o alimentaie abundent &i e6a erat. !olicele sunt violente, dar sunt

anticipate de vrsturi, diaree, transpiraii reci &i alte semne de into6icaie. "imba este saburat &i ru mirositoare. 7ia nosticul diferenial este mai dificil c%nd indi estia se nsoe&te de febr &i leucocito-. "ipsa de locali-are concret a durerilor sau sediul lor mai mult n .urul ombilicului este n favoarea indi estiei. !ontractura abdominal lipse&te, dar din cau-a durerilor este destul de reu s ne dm seama de aceasta. "a o palpare mai profund, dar prudent sim un cec - omotos. #n ca-uri de to6icoinfecie, provocat de salmonellatBp0osa, nt%lnit foarte rar, constatm erupii cutanate, bradicardie necorespun-toare &i nsm%nri po-itive. 29. Oclu(ia in "s inal are simptoame caracteristice care ne n duie s o deosebim de apendicit. 5roblema dia nosticului diferenial se ridic numai n formele de apendicita acuta nsoite de ileus paralitic. 7urerea n oclu-ia intestinal se rsp%ndite pe ntre abdomenul &i poart un caracter paro6istic, n intervalele libere abdomenul nu este dureros la apsare. Balonarea este la nceput locali-ai numai la o parte de abdomen, fapt care poate fi constatat la inspecia eneral (asimetrie lateral), la percuie (timpanita), auscultaie + peristaltism e6a erat. Aceast triad poart numele de simptomul Ua0l. In timpul colicelor se pot vedea unde peristaltice (simptomul Tlan 0e). *pre deosebire de apendicit tran-itul este oprit brusc &i complet, vrsturile sunt repetate la nceput sunt alimentare, mai t%r-iu bilioase &i n sf%r&it A fecaloid, temperatura nu este modificat, contractura muscular lipse&te. 7in semnele paraclinice poate fi utili-at radio rafia de orientare (simptomul Gloiber + niveluri ori-ontale de lic0id n intestine cu a-e de asupra) &i de contrast (se vi-uali-ea- locul de obstacol). 22. Boala C!ohn %i $i+"! iculul M"cB"l . Ambele patolo ii a intestinului subire se constituie ma.oritatea erorilor dia nostice fiind depistate, de re ul, n timpul laparatomiilor ntreprinse n vederea apendicectomiei, dac modificrile patomorfolo ice n apendice nu corespund radului de e6presie a tabloului clinic. *alvea- situaia e6aminarea ileonului terminal pe ntinderea a 2+2 2?3m. 23. In+a#ina-ia care mai des este nt%lnit la copiii p%n la 3 ani se manifest prin scaun elatinos de culoare vi&inie, dureri spastice intermitente, palparea n cvadrantul inferior pe dreapta a unei tumefacii de 'c%rnat(. "a tu&eul rectal depistm s%n e sc0imbat. COMPLICAJII 5rin limfan ita transparietal sau prin le-iunea perforativ unic sau multipl apendicita acut se poate complica cu) 6) '"!i oni locali(a 8) '"!i oni $i/u( :) abc"s" !"#ional" sau la $is an- 1) /l"bi " (,n $"os"bi 'il"/l"bi a 3 !ombo /l"bi a +"n"i 'o! "& 4) s"' ic"mi" !%nd procesul inflamator afectea- toate straturile apendicelui el se e6tinde asupra esuturilor vecine. Apare e6udat, care la nceput este seros, iar mai t%r-iu supurat. Paspndindu+se la peritoneu procesele capt caracterele unei peritonite purulente enerali-ate. #n ca-ul evoluiei favorabile din e6udat se depune fibrina, care contribuie la ade-iunea anselor intestinale cu epiploonul &i limitea- astfel procesul inflamator. Aceast peritonit circumscris constituie a&a+numi tul bloc sau 'plastron apendicular(. 5eritonita locali-at ( plastronul apendicular) apare la a /+; -i dup debutul bolii. Bolnavul acu- dureri surde n fosa iliac dreapt care se nteesc n timpul mersului. #n evoluia plastronului apendicular distin em / fa-e) a& /a(a in/il !a i+ b& /a(a $" abc"$a!" c& /a(a $" /is ula!i(a!". #n /a(a in/il !a i+ plastronul apendicular se palpea- sub forma unei formaiuni tumorale de dimensiuni variate, dureroas, fr fenomene de fluctuena &i cu contururi difu-e. Bolnavul este febril seara, leucocito-a n cre&tere treptata. #n ca- de evoluie po-itiv, sub influena unui tratament conservativ (repaus la pat, dieta, antibioterapie, pun a ou 0ea, ra-e ultrascurte de nalt frecven) plastronul treptat dispare, starea

10

bolnavului se normali-ea- &i el este supus unei operaii de plan (apendicectomie) n perioada rece A peste / luni. 5lastronul apendicular trebuie difereniat de neoplasmele de cec sau colon, de tuberculo-a ileo+cecal, de ileita terminal, de inva inaiile ileocecale, de c0isturile ovariene torsionate, de tumorile retroperitoneale, de pto- renal, abces de psoas, torsiune de epiploon etc. 5re-ena inapetenei, a scderii ponderale &i a tulburrilor de tran-it n ultimele luni atra e atenia asupra posibilitii cancerului de colon. !a-urile acestea cer investi aii suplimentare A radio rafie de ansamblu &i baritat, D*F, computertomo rafie, laparoscopie, etc. #n ca- de dinamic ne ativ procesul inflamator pro resea- &i se de-volt fa-a de abcedare c%nd ea na&tere un abces centrat mpre.urul apendicelui, de obicei, necro-at sau perforat. #n aceste ca-uri durerea se pstrea-, persist febra. "a palpare constatm durere pronunat, contractare muscular &i simptomul Blumber , la o palpare mai prudent se poate percepe fluctuena, leucocito-a este pronunat cu o deviere n st%n . Dia#nos icul $" abc"s a'"n$icula! $ic "a( o in "!+"n-i" $" u!#"n- 0 $!"na!"a abc"sului cu o ,nl u!a!" a a'"n$ic"lui am'u a sau 'lasa!"a a'"n$ic"c omi"i '" o '"!ioa$ mai ,n$"'! a ) 7ac drenarea abcesului a nt%r-iat poate avea loc o fistuli-are n e6terior (prin peretele abdomenului) sau (de cele mai dese ori) n cavitatea peritoneal, d%nd na&tere unei peritonite difu-e (peritonit n doi timpi). 5eritonita purulent enerali-at poate avea loc &i n ca- de perforaie a apendicelui, ca consecin a lipsei de limitare a procesului inflamator. Abcesele re ionale sau la distant sunt) abcesul periapendicular, abcesul retrocecal, peritiflita supurat, abcesul 7ou las+ului, abcesul 0epatic, abcesul sub0epatic, abcesul subfrenic, abcese ale spaiilor parieto+colice, me-entericocolice &i interme-enterice. Hratamentul A drena.ul c0irur ical. 7e la Vipocrate A D=bi 'us 3 ibi "+acuoE. T!ombo/l"bi a +"n"i 'o! " ('il"/l"bi a& A o complicaie rav care ncepe cu tromboflebita venelor apendiculare &i prin intermediul venelor ileo+colic &i me-enterice atac vena port. 5ileflebita este nsoit de un sindrom acut de 0ipertensiune portal cu abcese miliare ale ficatului. @ebr &i frisonul, ficatul mrit &i dureros, subicterul, circulaia venoas colateral, ascita &i pleure-ia, starea eneral rav sunt simptoamele clinice ale acestei complicaii. T!a am"n ul se reduce la antibio+ &i anticoa uloterapie, de-a re ante (!"o'oli#lucin, h"mo$"(, h"'a!in) de-into6icare, ama lobulin etc. Evoluia este aproape totdeauna letal. *e nt%lne&te n 9,9;> ca-uri din numrul total al bolnavilor cu apendicit acut &i n /> ca-uri n apendicit perforant <"' ic"mia a'"n$icula! poate mbrca forma unei septicopioemii cu locali-ri supurative pluriviscerale (abcesul plm%nului, an rena plm%nului, carbunculul renal, abcesul ficatului, abcesul intracranian, etc.). T;ATAMENT=L APENDICITEI AC=TE Apendicita acut nu are dec%t un sin ur tratament) cel c0irur ical. 7ia nosticul de apendicit acut impune intervenia c0irur ical de ur en, fr o pre tire special a tubului di estiv. "a6ativele &i clismele preoperatorii sunt contraindicate, deoarece pot a rava evoluia procesului apendicular. 5rimul care a propus o operaie de ur en a fost c0irur ul american Pe inald @it- care scria) 'dac dup 3< ore de la apariia durerilor se declan&ea- peritonita &i starea bolnavului se a ravea- este indicat apendicectomia(. 5rincipiile de ba- n tratamentul apendicitei acute sunt) s'i ali(a!"a u u!o! bolna+ilo! cu a'"n$ici acu (%i a c"lo! cu sus'iciun"& ,n s"c-ia chi!u!#ical7 "/"c ua!"a im"$ia ('!im"l" 638 o!" $u' in "!na!" %i s abili!"a $ia#nos icului& a a'"n$ic"c omi"i $" u!#"n-) :peraia nu este indicat numai n 3 ca-uri)

11

,n 'las !onul a'"n$icula!7 ,n colica a'"n$icula!, c*n$ bolna+ul "s " su'us un"i su'!a+"#h"!i $inamic", urmrindu+se starea abdomenului, temperatura &i leucocito-a (fiecare 3+< ore). 7ac timp de c%teva ore dia nosticul apendicitei acute n+a fost contramandat (inclusiv dup aplicarea metodelor paraclinice &i consultaiile altor speciali &ti) bolnavul trebuie operat. #n aceste ca-uri e de preferat calea de acces medie median ai aneste-ia eneral cu rela6are. #n ca-urile c%nd dia nosticul nu tre-e&te dubii &i nu se prevd complicaii calea de acces e mai preferat cea a lui $ac BurneB+Volcovici (con o'i!" '!-ii ". "!n" cu c"a m"$i" a lini"i s'ino3ombilical). #n afar de aceasta n dependen de condiiile topo rafice, constituii bolnavului etc., mai pot fi utili-ate) inci(ia ;ou., D"la#"ni"!", Cha'u , Kala#u"!3L"nan$"!, <onn"nbu!#, m"$ian etc. APENDICECTOMIA se e6ecut dup mobili-area &i deplasarea cecului &i apendicelui n pla , (uneori fr mobili-are) &i presupune urmtorii timpi) 6) li#a u!a!"a %i s"c-iona!"a m"(oului a'"n$icula! (cu nIlon&7 8) li#a u!a!"a cu ca #u %i s"c-iona!"a a'"n$ic"lui la ba(7 :) ,n/un$a!"a bon ului a'"n$icula! ,n bu!sa l"#a cu /i! n"!"so!babil) 7rena.ul cavitii peritoneale este obli atoriu n apendicitele acute cu peritonit locali-at sau difu- utili-%ndu+se 2 (sau mai multe ) drenuri de silicon, e6teriori-ate n afara pl ii. Dneori e&ti nevoie s drenm &i 7ou las+ul ba c0iar &i spaiile parieto+colice drept &i st%n . 5rima apendicectomie (cei drept parial) a fost efectuat n 244E de ctre H.$orton. $ortalitatea oscilea- ntre 9,2+9,/>.

APENDICITA C;ONICL
Apendicita cronic repre-int un ansamblu de le-iuni micro+ &i macroscopice, re-ultate n urma unui proces inflamator apendicular. 7eosebim apendicit cronic re-idual (dup reabsorbia plastronului apendicular) &i apendicit cronic recidivant caracteri-at prin repetarea periodic a acceselor de apendicit acut ntr+o form abortiv, &tears. *e consider ca posibil &i e6istena unor le-iuni cronice de aparen iniial A apendicita cronic primitiv (7.Burlui, I.Wurai !.*.*ali&cev, *.7.Harnovsc0i, $.I.Fu-un), dar aceast posibilitate rm%ne sub semnul ntrebrii, ntruc%t este reu de admis e6istena unui proces le-ional cronic neprecedat de un epi-od acut (5.*imici, I.$.5anrev). 7in punct de vedere patomorfolo ic procesul dominant este cel de atrofie, care atin e toate straturile apendicelui, inclusiv foliculii limfoi-i, &i care conduce n cele din urm la sclero-a or anului. $acroscopic se distin 8 /o!m") a) scl"!oa !o/ic, b) scl"!ohi'"! !o/ic. #n fosa iliac dreapt sunt aderene ntre or anele vecine &i apendice.

TABLO=L CLINIC
=u e6ist o simptomatolo ie proprie apendicitei cronice. *emnele ei clinice pot imita orice sindrom sau boal or anic a abdomenului. 7eaceea dia nosticul apendicitei cronice este foarte dificil &i cere o mare erudiie &i inteli en c0irur ical. Bolnavii se pl%n de dureri cu caracter intermitent la nivelul fosei iliace drepte, cu iradiere n epi astru mai ales la palparea profund a cecului (sim' omul Coh"!3in+"!sa ). Iradierea poate fi simit &i n re iunea ombilical, iar la femei pe faa intern a coapsei. 7urerile se nsoesc de reuri, uneori c0iar de vrsturi &i n enere de tulburri de tran-it intestinal) constipaie la aduli, diaree la copii. 7e menionat A foarte multe dispepsii au n spate un proces inflamator cronic apendicular. E6amenul obiectiv trebuie efectuat cu mult atenie. @osa iliac dreapt este sensibil la presiune, c0iar dureroas. Aceast durere est mai accentuat n anumite puncte) Ma"3Bu!n"I, Lan( etc. Este de mare

12

folosin utili-area '!oc"$"ului Ia+o!schi3La'insBiM la 'al'a!"a /os"i iliac" $!"' " ,n a$*ncim" o$a cu !i$ica!"a m"mb!ului in/"!io! $!"' ) Con !ac-ia 'soas3iliacului a'!o'i" c"cul $" 'lanul su'"!/icial %i as /"l 'oa " /i acc"sibil 'al'!ii) Nn li "!a u!a !us ac"s '!oc"$"u "s cunoscu sub num"l" lui Ob!a(-o+) Nu !"bui" n"#liHa nici 'al'a!"a s"#m"n ului ilio3c"cal ,n $"cubi la "!al '" 'a! "a s *n#) Este destul de util n reali-area dia nosticului e6amenul radiolo ic al tubului di estiv, care e6clude pre-ena unui ulcer astric sau duodenal, a unei 0ernii 0iatale, a unui diverticul $ecCel cu fenomene de diverticulit. Acest procedeu ne informea- asupra po-iiei e6acte a cecului &i apendicelui &i ne arat modificrile sale de lumen (s "no(", a'"n$ic" am'u a , o!siona " c.). 7urerea n dreptul apendicelui locali-at sub ecranul radiolo ie are mare valoare pentru dia nostic ( '!oc"$"ul C("'a). *u erarea dia nosticului de apendicit cronic este lesnicioas atunci c%nd tulburrile acu-ate de bolnav sunt urmarea unei cri-e apendiculare acute. #n afara acestui antecedent, nu se poate afirma cu preci-ie nici caracterul cronic al inflamaiei apendiculare &i nici cau-alitatea acesteia, n determinarea tulburrilor e6istente (5.*imici). #n aceast ordine de idei vom memori-a c nainte de a stabili dia nosticul de apendicit cronic &i a lua deci-ia unei intervenii c0irur icale bolnavul va fi e6pus unei e6plorrii minuioase clinice &i paraclinice cu participarea altor speciali&ti (urolo , inecolo , radiolo ) av%ndu+se n vedere eventualitatea urmtoarelor afeciuni) nefrolitia-a, me-adenita, pielonefrita, boala Gro0n, diverticulul $ecCel, colecistit calculoas &i necalculoas, ulcerul astro+duodenal, iar la femei ane6itele, ovaritele scleroc0istice etc.

T;ATAMENT=L
Apendicita cronic beneficia-, n mod e6clusiv, de tratament c0irur ical &i este bine ca acesta s fie aplicat mai nainte de ivirea complicaiilor. #n afara de aceasta trebuie avut n vedere c apendicita cronic devine manifest clinic uneori dup o lun perioad de laten, n care timp local &i la distan s+au constituit le-iuni inflamatorii cronice nespecifice, ireversibile &i care pot evolua n continuare c0iar dup ndeprtarea apendicelui.

13

BOALA T;OMBOEMBOLICA
Boala !ombo3"mbolic se numr printre complicaiile severe ale actului operator &i repre-int complicaia de temut a traumatismelor, a actului obstetrical &i a unor afeciuni medicale. *ubstratul trombo-ei l constituie c0ea ul intravascular, format iniial la nivelul unei le-iuni limitate a endoteliului vascular, de unde continu s se e6tind. !omple6ul etiolo ic al bolii trombo+embolice l mprim n / rupe) a& /ac o!i /a+o!i(an-i7 b& /ac o!i $"clan%a o!i %i c& /ac o!i $" "!minan-i)

Fac o!ii /a+o!i(an-i


Ei sunt) 6& ".o#"ni %i 8& "n$o#"ni. Fac o!ii ".o#"ni sunt) m" "!"olo#ici A s+a constatat c incidena trombo+emboliilor cre&te n anumite anotimpuri (vara) &i re iuni eo rafice. mo$ul $" +ia- A viaa a itat, alimentaia bo at n rsimi creea- terenul favorabil pentru apariia trombo-ei &i altor afeciuni vasculare prin intermediul oboselii nervoase, al into6icaiei 'urbane(, al tulburrilor metabolice &i al modificrilor ec0ilibrului fluido+coa ulant. /ac o!i m"$icam"n o%i A predispune ctre trombo- tratamentul cu di ital, diuretice micionale, vitamina G, e6tracte de ficat. !orti-onul, A!HV+ul &i an liople icele utili-ate pe scar lar sporesc incidena trombo-ei. 5enicilina, streptomicina &i alte antibiotice administrate parenteral, au efect 0ipercoa ulant, tromboplastinic. Administrate local, n pl i, unde reali-ea- o concentraie ridicat, antibioticele e6ercit o aciune anticoa ulant. Hot ele, ca &i sulfanilamidele administrate per oral, au efect anticoa ulant prin distru erea florii microbiene a intestinului ceea ce mpiedic absorbia vitaminei G, urmat de scderea titrului pre-entat de protrombina plasmatic. #n An lia s+a demonstrat statistic c anticoncepionalele administrate oral sunt urmate de un numr mai mare de trombo+embolii) la femeile care au luat anticoncepionale n luna precedent s+au notat trombo+ embolii n <;> din ca-uri, iar la lotul martor numai n 8>. Fac o!ii "n$o#"ni au un rol ceva mai precis n trombo ene- dec%t cei e6o eni. Ei sunt urmtorii) +*!s a A frecvena mai mare este ntre <; &i 19 ani, s".ul A frecvena trombo+emboliilor e mai mare la femei, sa!cina A starea de raviditate impune or anismului msuri de adaptare, ale cror efect contribuie la conturarea unui climat favorabil trombo ene-ei, cum ar fi) atonia de ori ine endocrin a peretelui venos, cre&terea presiunii abdominale, condiii favorabile sta-ei n membrele pelviene, concomitent se notea- 0iperprotrombinemie &i trombocito-, s a!"a +isc"!"lo! A afeciunile cardio+pulmonare, aterosclero-a, diabetul -a0arat, obe-itatea, n"o'lasm"l" +isc"!al" A locali-area care se complic mai frecvent cu o trombo- e cancerul pancreasului, urmate de cancerul astric, 0epatic &i A la femei A cancerul or anelor enitale interne, $isc!a(iil" san#+in", care evoluea- cu poli lobulie, trombocito-, cre&tere a visco-itii s%n elui &i scurtarea timpului de coa ulare, /ac o!ul in/"c-ios A mai ales n septico+piemii, /ac o!ii 0 al"!#ic, ana omic %i #"n" ic.

14

Fac o!ii $"clan%a o!i


Ei sunt) !auma ismul, ac ul o'"!a o! %i c"l obs " !ical. T!auma ismul reali-ea- un modul e6perimental de trombo- care este asociat cu sta- venoas, le-area multipl a intimei vaselor, sporirea activitii factorilor coa ulani. Ac ul chi!u!#ical A rm%ne o a resiune fa de care or anismul i+a msuri comple6e de aprare+ adaptare (boala operatorie) din care face parte, p%n la un punct, nclinarea ec0ilibrului fluido+coa ulant spre coa ulare. Ac ul obs " !ical A se complic mai frecvent cu o tromboembolie datorit faptului c la ravide, prin modificrile fi-iolo ice pe care le pre-int A 'constelaia( trombotic e pre-ent n momentul travaliului.

Fac o!ii $" "!minan-i


Ei sunt) a& l"(a!"a 'a!i" al a +as"lo!7 b& s a(a +"noas %i c& mo$i/ic!il" ec0ilibrului fluido+coa ulant. T!ombo"mbolia este o boal eneral, care poate s nceap la nivelul venelor sau arterelor periferice &i care se poate locali-a n ori&ice se ment al patului vascular.

T;OMBO3EMBOLIA A;TE;EI P=LMONA;E (TEAP&


Embolia 'ulmona! repre-int cea mai important complicaie a trombo-elor din sistemul venei cava inferioare. Esena HEA5 const n obstrucia mecanic a flu6ului san uin n sistemul arterei pulmonare prin ptrunderea trombului ceea ce provoac spasmul ramurilor ei, constituirea cordului pulmonar, diminuarea debitului cardiac, scderea o6i enaiei s%n elui &i apariia bron0ospasmului. 7in punct de vedere patofi-iolo ic au loc urmtoarele sc0imbri primare) se formea- 'spaiul mort(, deoarece o parte a plm%nului este lipsit de flu6ul san vin &i de sc0imbul de a-e. 7in alt parte n celelalte se mente a plm%nului se observ o supraperfu-ie &i diminuarea re-istenei vasculare cu formarea &untului de la dreapta spre st%n a &i cu o6i enaia inadecvat a s%n elui. Importana acestei complicaii deriv din) F!"c+"n-a !"la i+ ma!" A n *DA anual se nre istrea- 1;9.999 de ca-uri de HEA5. G!a+i a "a $"os"bi cu o mo! ali a " /oa! " ,nal A la cele 1;9.999 de ca-uri se nre istrea- 2;9.999 de ca-uri mortale (3/>). @iecare al ;+lea din 2999 decedai moare din cau-a HEA5. A'a!i-ia subi , im'!"+i(ibil.

E io'a o#"ni"
Nn F25 ca(u!i $" TEAP !ombul "s " locali(a ,n sis "mul +"n"i ca+ in/"!ioa! (s"#m"n ul il"o3/"mu!al +"nos&. Hrombo+embolul desprins din periferia sistemului venos mi rea- prin vena cav inferioar, atriul &i ventriculul drept, a.un %nd astfel n artera pulmonar. Embolii pot fi solitari &i multipli de dimensiuni mari, medii &i mici. Emboliile mici, periferice, provoac infarcte anemice trectoare. Infarctul pulmonar 0emora ic se produce n emboliile arterelor mi.locii, mai ales dac e6ist sta- pulmonar (29>). Infarctul pulmonar 0emora ic se constituie dup mai multe ore sau dup 2+3 -ile de la emboli-are, e6tinderea sa p%n la pleur duce la formarea unui e6udat pleural, mai adesea 0emora ic. 7e la nivelul vasului obstruat de embol se declan&ea- refle6e multiple, provoc%nd o

15

vasoconstricie difu- n sistemul arterial pulmonar. #n consecin scade debitul circulator spre inima st%n , de unde, pe de o parte, reducerea debitului cardial &i 0ipotensiunea arterial, iar pe de alta, se instalea- brusc o 0ipertensiune n trunc0iul arterei pulmonare &i n marile ramuri, manifestat &i de o dilatare vdit a arterei pulmonare. Ventruculul drept este supus unei suprancrcri acute, care duce la dilatarea sa &i, se instalea- destul de repede o insuficien acut a inimii drepte. 7istensia acut a ventriculului drept, scderea brusc a debitului cardiac, 0ipo6ia &i anumite refle6e pulmonare coronariene &i va ale provoac o 0ipo6ie miocardic mai mult sau mai puin accentuat, e6teriori-at uneori prin dureri de tip an inos &i care produce insuficien acut miocardic. $oartea survine n primele 3 ore, deaceea dac se i-bute&te de a susine funciile vitale ale or anismului peste acest termen A &ansele pacientului cresc vdit. *e cere menionat faptul c n lipsa patolo iei cardiovasculare reducerea diametrului vaselor pulmonare cu 3;> nu provoac sc0imbri eseniale a 0emodinamicii. $ai mult dec%t at%t, p%n c%nd diametrul vaselor pulmonare este mai mare dec%t ;9> de la norm, debitul cardiac nu se sc0imb sau cre&te.

<IMPTOMATOLOGIE
Habloul clinic este n dependen de dimensiunile trombembolului &i se mentul oclu-ionat al arterei pulmonare. HEA5 poate decur e sub semnul unei pneumonii postoperatorii, abcesului pulmonar, pleure-iei, infarctului retroinferior al miocardului. *e pot distin e convenional / tipuri diferite de tablou clinic, prin care se manifest emboliile pulmonare, n funcie de mrimea embolului &i mai ales de felul &i intensitatea reaciilor refle6e &i 0emodinamice pe care le declan&ea-) A 0 "mboliil" 'ulmona!" masi+", care provoac o serie de manifestri acute, brutale, dramatice. #n unele ca-uri survine moartea subit, imediat neprecedal de nici o simptomatolo ie premonitorie. 7e obicei ns, imediat dup instalarea emboliei pulmonare masive se produce o stare de &oc, cu paloare, 0ipotensiune arterial, puls ta0icardic, filiform, asociate cu o stare de an6ietate &i a itaie. B 0 sin$!omul in/a!c ului 'ulmona! h"mo!a#ic. C 0 mani/"s !i clinic" /!us " sau oli#osim' oma ic". Dna dintre manifestrile caracteristice ale emboliei pulmonare mai mari o repre-int dispneea instalat subit, cu 0iperpnee &i, mai ales, ta0ipnee cu ciano-. *unt pre-ente semnele insuficienei acute a ventriculului drept. *unt importante &i modificrile ritmului cardial p%n la instalarea flutter+ului atrial. 7ispneea &i ta0icardia se nre istrea- n E9+299> ca-uri. $ai constatm, 0emopti-ie, murmurul pleural, diminuarea mobilitii cutiei toracice, dureri n 0emitorace (<9+E9>), elevarea temperaturii, bron0ospasm. "a pacienii cu v%rsta naintat, aterosclero- coronarian &i 0ipertensiune arterial sistemic uneori se instalea- tabloul tipic al edemului pulmonar acut. 7ia nosticul este nlesnit de urmtoarele procedee) E!F (mai ales n dinamic) evidenia- semne de suprancrcare a cordului drept (cord pulmonar), ;a$io#!a/ia cu i"i o!acic" la nceput este puin informativ, mai t%r-iu constatm diminuarea intensitii opacitii vaselor pulmonare &i cre&terea transarenei c%mpului pulmonar (simptomul Vestermarc). 5oate fi constatat lic0id (e6udat) pleural, iar n ca- de infarct pulmonar A infiltraia esutului pulmonar. !ele mai precise teste sunt) an io rafia arterei pulmonare &i scanarea plm%nilor. 5rin studierea componenei a-oase a s%n elui arterial constatm) 0ipo6emie, 0ipocapnie &i alcalo- respiratorie.

16

T;ATAMENT=L trombemboliei a.pulmonare este compus din mai multe componente, precum
ar fi) <us-in"!"a /unc-i"i sis "mului ca!$io3+ascula! prin o6i enoterapie, anal e-ie, ventilaia plm%nilor. !oncomitent se efectuea- terapia anti&oc) substituirea volumului 0idrolitic, aplicarea vasoconstrictorilor, re im la pat. T"!a'ia an icoa#ulan ) do-a iniial de 0eparin (fri iparin) este 29.999+39.999 Dn. pentru sta narea procesului de formare a trombului, n continuare se utili-ea- 0eparina prin infu-ie 2999 Dn.?or. Veparina se folose&te timp de E -ile, iar mai apoi se utili-ea- preparate cu aciune indirect timp de /+1 luni. T"!a'ia !omboli ic cu streptoc0ina-, 3;9.999 un. i?v, pe parcurs 299.999 un?or, uroCina- <.<99 un?or timp de 23 ore este indicat numai n ca-uri rave &i acute. Altepla-a 299 m i?v timp de 3 ore. T!a am"n ul chi!u!#ical se reduce la embolectomia desc0is (n condiiile circulaiei san vine artificiale) sau nc0is prin utili-area cateterului de aspiraie. 5rofila6ia c0irur ical a trombemboliei se reduce la n ustarea v.cava inferioar sau la ntroducerea n lumenul ei a unui cava+filtru.

8) I<COEMIA MEZENTE;ICL AC=TL (INFA;CT=L INTE<TINAL&


Infarctul intestinal este consecina ntreruperii totale &i acute a flu6ului san uin la nivelul trunc0iului principal sau ramurilor arterei me-enterice superioare sau inferioare, a venelor me-enterice sau, uneori, numai la nivel de microcirculaie capilar intraparietal intestinal. Aceast afeciune continu s rm%n o problem serioas cu toate pro resele reali-ate n patolo ia abdomenului acut. 5ronosticul sever, descris de Vibbard n urm cu <9 de ani, a rmas nesc0imbat &i ast-i, letalitatea fiind de 49+299>. Incidena infarctului entero+me-enteric este de 9,9/+9,/> fiind apana.ul v%rstelor naintate ( >25 $in ca(u!i a'a! la 'aci"n-ii '"s " 42 ani). *e nt%lne&te la ambele se6e, cu u&oar predominan la brbai. Incidena este n cre&tere n ultimii /9 ani paralel cu cre&terea incidenei enerale a maladiilor cardiovasculare.

CLA<IFICA;E: n funcie de natura &i sediul obstacolului deosebim)


A 0 2) in/a!c "n "!o3m"("n "!ic $" o!i#in" a! "!ial !oncula! A 19> (artera me-enteric superioar A 89>, A$I A 29>) 3) in/a!c "n "!o3m"("n "!ic $" o!i#in" +"noas !oncula! A 39+<9> (vena me-enteric superioar A 81>, V$I A <>) /) in/a!c "n "!o3m"("n "!ic '!in obs !uc-ii ,n mic!oci!cula-ia 'a!i" al A 29+39>. B 0 2) in/a!c s"#m"n a! A form mai frecvent, mai ales ileonul pe o lun ime de la c%iva cm, p%n la un metru 3) in/a!c ul sub o al sau o al A form mai rar nt%lnit, cuprinde tot teritoriul arterei me-enterice superioare (.e.unul, ileonul &i cecoascendentul).

arteriale acute i!farct miocar"ic# i!$uficie! car"iac# "i$ecia aortic# traumati$mele ab"omi!ale# %i&erte!$iu!ea &ortal# $&le!ectomia# &olicitemie# flebite &el'ie!e etc(
Boli /a+o!i(an "M

fibrilaia atrial (80%), trombozele

17

PATOMO;FOLOGIE
7esf&urarea infarcti-rii poate fi sc0emati-at n !"i " a'") < a$iul $" a'o'l".i", n care se constat dilataia capilarelor cu e6udat plasmatic interstiial (ansa intestinal este ro&ie, cianotic, edemaiat, dar le-iunea reversibil). In/a!c ul +"!i abil este caracteri-at prin efraciuni multiple ale peretelui capilar, care las s treac n interstiii elementele leucocito0ematice (ansa intestinal de culoare violacee+nea r, este compromis). < a$iul $" #an#!"n A este definit de alterarea profund a peretelui intestinal.

<IMPTOMATOLOGIE
Infarctul entero+me-entericse instalea- brusc (n peste ;9> din ca-uri) cu semne de abdomen acut n care domin durerea (89>) nsoit de fenomene oclu-ive. 7urerea abdominal de intensitate mare, violent, persistent, enerali-at la tot abdomenul, dar cu sediul mai frecvent me-o astric, periombilical, este uneori e6acerbat de colici intestinale &i nu iradia- n afara ariei abdominale. < a!"a $" %oc cu tendin la colaps (825) este pre-ent n toate ca-urile, bolnavul este palid, cianotic, are transpiraii reci, puls rapid, mic, instabil, ta0ipnee superficial, 0ipotensiune arterial cu diminuarea tensiunii difereniale, temperatur normal. Hulburrile de tran-it sunt ntotdeauna pre-ente, mai frecvent se nt%lnesc semne de oclu-ie (balona!", o'!i!"a !an(i ului), iniial se pot remarca scaune diareice, san vinolente. Freurile &i vrsturile san vinolente sunt rare &i necaracteristice. Ab$om"nul este meteori-at simetric, uneori predominant n re iunea periombilical sau 0ipo astric, fr peristaltism (D c"!" $" mo!m*n E 0 s"mnul Mon$o!3I ). Abdomenul particip la actul de respiraie, fr a pre-enta contractura abdominal. "a palparea mai profund se constat o -on mpstat 'ca un crna(, re-ultant a anselor intestinale infarcti-ate. Xona de mpstare, mat la percuie, situat n centrul abdomenului meteori-at este foarte su estiv pentru dia nostic, n fa-ele tardive c%nd apare lic0idul de e6udaie &i transudaie, abdomenul, de&i este destins, la percuie este mat A 'meteorismul mat( A semnul $ondor+II. Hu&eul rectal poate constata bombarea &i sensibilitatea dureroas a fundului de sac 7ou las ( s"mnul Cul"ncam'/3G!assman) precum &i scaun san vinolent pe de etul de mnu&.

E@PLO;L;I PA;ACLINICE
E.'lo!!il" $" labo!a o! relev hi'"!l"ucoci o( (82312)222&, sc$"!"a h"mo#lobin"i %i a h"ma oc!i ului, aci$o( m" abolic, hi'"!a(o "mi", hi'"!cali"mi". ;a$io#!a/ia ab$ominal '" #ol arat) distensia aeric a intestinului subire (bule de a- e al rsp%ndite n intestin), aero.e.unia, lipsa peristaltismului. Dneori poate fi fi6at ima inea ansei infarcti-ate ce apare evident destins, cu pereii n ro&ai ('ansa n doliu() sau opac. *e poate efectua &i e6amenul baritat care ne va indica nivelul le-iunii (lipsa peristaltismului). *emnele radiolo ice, de&i concludente n ;9> din ca-uri, sunt n realitate tardive &i deci de un interes practic limitat. Echo#!a/ia ab$ominal sim'l evidenia- dilataia anselor supra.acente, ansele isc0emiate ce apar cu pereii mult n ro&ai, pline, aperistaltice, precum &i pre-ena revrsatului peritoneal. Echo#!a/ia Do''l"! A e6aminare de mare finee poate decela nivelul obstacolului, put%nd diferenia c0iar trombo-a de embolie.

DIAGNO<TIC=L DIFE;ENJIAL se face cu afeciunile abdominale acute ce se manifest prin durere acut intens &i stare de &oc) pancreatita acut, oclu-ia intestinal prin stran ulare, sarcina

18

e6trauterin ntrerupt, perforaia or anelor cavitare, infarctul miocardic posterior.

T;ATAMENT
Infarctul entero+me-enteric cere o intervenie c0irur ical ( la'a!o omia ".'lo!a o!i"), care serve&te &i drept act dia nostic definitiv. Av%nd n vedere starea eneral precar n care se pre-int de obicei astfel de bolnavi in "!+"n-ia chi!u!#ical !"bui" '!"c"$a $" o scu! !""chilib!a!" m" abolic ,n "!a'ia in "nsi+, c" cons $in !""chilib!a!"a +ol"mic %i aci$o3ba(ic, !ans/u(i" $" 'lasm, as'i!a-i" na(o#as !al, an"s "(i" "'i$u!al) La'a!o omia ".'lo!a o!i" are drept scop stabilirea ntinderii &i a radului le-iunilor intestinale, sediul, natura &i ntinderea obstruciei vasculare. #n infarctul arterial ansa intestinal este destins moderat, edemaiat, violacee, conin%nd sta- 0emora ic. #n infarctul venos, ansa este destins ma6imal, intens cianotic, edemul este mai mare, ascita 0emora ic mai abundent. L"(iunil" ,n ins" H"Huno3il"ol" (un"o!i %i '" c"coasc"n$"n ) de ordine venoas contraindic orice tentativ de revasculari-are sau enterectomie. *e aplic tratament conservativ prin aspiraie astro+.e.unal continu, anticoa ulante &i de-a re ante, corticoterapie, antibiotice cu spectru lar , reec0ilibrare 0idroelectrolitic &i combaterea strii de &oc. Infarctul entero+me-enteric prin obstrucia arterei me-enterice superioare impune esturi vasculare) 6) "mbol"c omia 8) !omb"n$a! "!"c omia :) !"im'lan a!"a AM< ,n ao! 1) BI3'aso! om"("n "!ic) Aceste procedee trebuiesc aplicate n primele 1+4 ore de la obstrucia vascular &i c0iar &i atunci sunt necesare re-ecii intestinale se mentare, ns mult mai reduse. #n ca-ul infarctelor limitate la compromiterea unui se ment intestinal re-ecia intestinal este soluia c0irur ical posibil &i eficient. #n fa-ele precoce ale IE$ prin obstrucia microcirculaiei la terapia medicamentoas eneral, se pot plasa catetere intraarteriale pe trunc0iul ma.or prin care se introduc anticoa ulante plac0etare, vasodilatatoare, streptoc0ina- etc.

;EZ=LTATEM
6) "mbol"c omia 0 mo! ali a "a 0 G25 8) !omban$a! "!"c omia 0 mo! ali a "a 0 >25 :) !"("c-ii /! '!oc"$"u!i +ascula!" 0 mo! ali a "a 0 G23F45) 5e de alt parte, c0iar dac s+a re-olvat accidentul acut bolnavul rm%ne mai departe cu acela&i teren patolo ic.

19

:) I<COEMIA C;ONICL INTE<TINALL (ANGINA ABDOMINALL& ETIOLOGIE


Elementul capital n apariia an orului intestinal ca &i n celelalte forme de isc0emie cronic me-enteric, este terenuri) peste E;> din ace&ti bolnavi sunt brbai, ma.oritatea ateromato&i, cu multiple manifestri de aterosclero-, muli dintre ei, trecui de ;9 de ani, sunt 0ipertensivi, coronarieni, vasculocerebrali, impoteni.

<IMPTOMATOLOGIE
Este pre-ent triada Bacelli) 6) $u!"!i 'os '!an$ial"7 8) $"!"#l!i mo o!ii %i s"c!" o!ii7 :) 'i"!$"!" 'on$"!al)

DIAGNO<TIC
*emnul clinic ma.or este durerea abdominal cu anumite caractere) apare postprandial (19>) este proporional ca intensitate, cu cantitatea alimentelor in erate, este locali-at n re iunea medioabdominal, nu iradia-, este violent &i are caracter de cramp. 7istensia abdominal, penibil, nsoit de reuri &i vrsturi, este nt%lnit n //> din ca-uri, fiind e6presia tulburrilor de tran-it intestinal, secundar isc0emiei cronice me-enterice. Habloul clinic este completat, n formele mai avansate de un sindrom de denutriie, consecina restriciei alimentare voluntare, acceptat de bolnav de teama cri-elor dureroase postprandiale. 5ierderea ponderal este adeseori important &i nsoit de anemie secundar, astfel nc%t capt un aspect pseudocanceros .

E@PLO;L;I PA;ACLINICE
E6amenul radiolo ic &i endoscopic pentru e6cluderea afeciunilor stomacului, duodenului, colecistului, colonului, e6amenul D*F &i H! pentru e6cluderea pancreatitei cronice, cancerului. Aorto rafia &i celiaco rafia nlesne&te dia nosticul. T;ATAMENT Indicaii enerale ca pentru orice bolnav vascular) re imul alimentar de cruare, cu pr%n-uri mici, fr rsimi, fr alcool, suprimarea fumatului, evitarea fri ului &i a ume-elii, spasmolitice A baral in, trinitrin n timpul cri-elor dureroase paro6istice. T!a am"n ul chi!u!#ical ac ual ,%i '!o'un" !"+ascula!i(a-ia in "s inului, /i" '!in !"("c-ia (on"i s "no(an " a +asului, /i" '!in o'"!a-ii $"!i+a i+") 6) $"(obs !uc-ia '!in !omb"n$a! "!"c omi"7 8) !"im'lan a!"a a! "!"i m"("n "!ic" su'"!ioa!" ,n ao! 7 :) $"!i+a-ii cu ma "!ial +"nos au o#"n sau ma "!ial 'las ic)

20

Patolo)ia c%irur)ical a "iafra)mului(*er!iile "iafra)male &o$ttraumatice( +ela,area "iafra)mului(-eto"ele c%irur)icale "e tratame!t(
5rintre multiplele procese patolo ice ale or anelor cutiei toracice &i cavitii abdominale afeciunile diafra mului ocup un loc deosebit. Aceasta se e6plic prin particularitile ei anatomo+ fi-iolo ice &i prin dificultile deosebite de dia nostic. 5o-iia anatomic profund a diafra mului l face inaccesibil pentru metodele fi-ice tradiionale (palparea, percuia, auscultaia). $etodele radiolo ice (radio rafia, radioscopia, fluoro rafia) &i n deosebi metodele radiocontrastante (pneomoperitoneum, esofa o astroentero rafia, iri oscopia etc.) au contribuit la depistarea cu mai mare succes a patolo iei diafra mului. #n ultimii timp o importan deosebit o au metodele endoscopice, D*F, tomo rafia computeri-at. Pa olo#ia $ia/!a#mului e variat) 0ernii, tumori, c0isturi, corpi strini, le-iuni desc0ise &i nc0ise ale diafra mului. 7intre toate aceste afeciuni c"l" mai /!"c+"n " sun ) h"!niil", !"la.a!"a $ia/!a#mului, l"(a!"a $ia/!a#mului, $"/"c "l" con#"ni al" . #n le tur cu diferen de presiune or anele cavitii abdominale se deplasea- n cavitatea toracic, comprim%nd plm%nii &i or anele mediastinului. *pre deosebire de 0ernii rela6area diafra mului contribuie la dere larea funciei dinamice a diafra mului, fiind un re-ultat al subierii diafra mului, al lipsei mu&c0ilor ntre ii cupole a lui sau a unei pri. !upola subiat (sau efilat) proemin%nd n cavitatea toracic, uneori atin e coasta a doua. #n timpul inspiraiei cupola sntoas a diafra mului contract%ndu+se se aplati-ea- (se turte&te &i se las n .os, pe c%nd cupola subiat n le tur cu presiunea intraabdominal ridicat proeminea- n sus, comprim%nd plm%nii &i deplas%nd inima n partea opus. "a rela6area $ia/!a#mului (D& o parte sau ntrea a cupol proeminea- n sus n cavitatea toracic mpreun cu or anele adiacente a cavitii abdominale, totodat poarta 0erniar lipse&te, deaceea stran ularea e imposibil. 7eosebim 0ernii A 7) 6& !auma ic" (a$"+!a " %i /als"& 8& n" !auma ic" In dependen de pre-ena sau lipsa sacului 0erniar 0erniile se mpart n adevrate &i false. Verniile traumatice aproape ntordeauna sunt false fiind consecin a rupturii sau le-rii 7 &i foarte rar adevrate. 5rintre h"!niil" n" !auma ic" s" $"os"b"sc 's"u$o3h"!nii con#"ni al" sau $"/"c " al" D , ca consecin a neconcrescenei comunicrilor dintre cavitile toracale &i abdominale, e6istente n perioada embrionar. Pestul 0erniilor netraumatice ale 7 sunt reale (adevrate) &i pot fi divi-ate n 0erniile -onelor slabe ale 7, 0ernii cu locali-ri atipice &i 0erniile orificiilor naturale ale 7. 5rintre 0erniile con enitale n dependen de dimensiunile porii 0erniare sunt deosebite apla-ia ntre ului 7 (+iciu inco'a ibil cu +ia-a) sau a unei cupole. 7easemenea se nt%lnesc defectele pariale ale 7. Dltimele pot fi posterior+laterale, anterio+ laterale, mai rar centrale &i totul rar esofa o+aortale. O"!niil" a$"+!a " a -onelor slabe a 7 apar n re-ultatul mririi presiunii intraabdominale, a slbirii tonusului muscular a celor poriuni a 7 care pre-int locul de unire a diferitor poriuni a 7. Acestea sunt) /isu!a La!"i A !iun#hiul s "!no3cos al, /o!ma ,n locul uni!ii '!-ilo! s "!nal" %i cos al" a mu%chiului D &i /isu!a Bo#$al"c A !iun#hiul lombo3cos al, locali(a ,n !" '!-il" co!"s'un( oa!") #n re iunea triun 0iului n 7 nu sunt mu&c0i si el repre-int doar o plac din esut con.unctiv relativ subire cu aderarea la ea a pleurei &i peritoneului. Apariia 0erniilor n aceste re iuni e cu at%t mai probabil cu c%t ba-a triun 0iului sterno+costal e mai lat. Verniile apar adesea n re iunea mai slab de-voltat a prii sternale a diafra mului. Aceste 0ernii se situea- nemi.locit dup stern &i se numesc retrosternale, spre deosebire de 0erniile triun 0iului

21

sterno+costal, numite retro+costo+sternale, deoarece sunt situate lateral de stern. Ambele tipuri se unesc sub denumirea de 0ernii parasternale. Vernii adevrate de locali-are atipic se nt%lnesc rar &i se deosebesc de rela6area parial a 7 prin pre-ena porii 0erniare &i posibilitii stran ulrii. 5rintre 0erniile orificiilor naturale ale 7 cele mai rp%ndite sunt 0erniile 0iatului esofa ian. Tabloul clinic al 0erniilor diafra male depinde de comprimarea &i fle6iunile n re iunea porii 0erniare a or anelor abdominale deplasate n cavitatea toracic, de compresia plm%nilor li deplasarea mediastinului, de dere lrilor funciei 7. Hoate semnele pot fi divi-ate n astro+intestinale care depind de dere lrile funciei or anelor cavitii abdominale deplasate n cavitatea toracic, &i cardiorespiratorii, le ate de comprimarea plm%nilor &i deplasarea mediastinului. !u c%t e mai mare volumul or anelor deplasate, cu at%t sunt mai pronunate semnele comprimrii plm%nilor &i deplasrii mediastinului. 7efectele mari ale 7 aduc la prolabarea a mai multor or ane a cavitii abdominale, dar se stran ulea- mai rar. *emnele caracteristice ale 0erniei 7 sunt durerile n epi astru, retrosternal, n partea corespun-toare a cutiei toracice, &i n 0ipocondrii. Bolna+ii acu( A $is'n"", 'al'i a-i" ca!" a'a! ,n$a $u' alim"n a!") Aceasta impune bolnavilor limitarea alimentaiei, deoarece pe nem%ncate bolnavii se simt practic snto&i. Adesea au loc vome (uneori cu urme de s%n e proaspt), dup care urmea- u&urare. Dn semn al 0erniei diafra male e ar uimentul n cutia toracic din partea 0erniei. 7ispneea se ntee&te la trecerea bolnavilor n po-iie ori-ontal. 7ependena intensitii acestor semne de radul de umplere a tractului astro+intestinal are importan deosebit de dia nostic. "a 0erniile 7 cu deplasarea n cavitatea pleural a unei pri mai eseniale a or anelor abdominale se observ depresiunea sau e6cavarea abdomenului, descris nc de =.I.5iro ov. P"!cu o! n re iunea cutiei toracice de partea afeciunii se depistea- un sun" ma 3 im'anic, ia! auscul a i+ n aceast -on 0 slbi!"a sau li'sa mu!mu!ului !"s'i!a o! . #n locul lor se aude peristaltismul intestinal sau clapota.ul. E caracteristic sc0imbarea datelor auscultative &i percutorii n dependen de radul umplerii stomacului &i intestinului. 7eplasarea matitii inimii spre &i mediastinului spre partea sntoas deasemenea e caracteristic. =n $ia#nos ic '!"cis " 'osibil $oa! la un ".am"n !a$iolo#ic.

O"!niil" 'os !auma ic" al" D


5entru ele e caracteristic apariia acut &i lipsa sacului 0erniar (comunicarea direct a cavitilor pleurale &i abdominale). $anifestrile clinice ale 0erniilor traumatice ale 7 apar sau imediat dup traum, sau peste intervale diferite de timp de la traum. #n evoluia clinic a 0erniilor 7 posttraumatice A)I)P" !o+ (6F1F& $"os"b"% " 1 '"!ioa$") 6) Acu , c" co!"s'un$" abloului l"(iunii o!aco3ab$ominal"7 8) P"!ioa$a asim' oma ic7 :) P"!ioa$a h"!ni"i $ia/!a#mal" /o!ma "7 1) P"!ioa$a s !an#ul!ii acu ") 7ar aceast divi-are e relativ. $ai frecvent perioada asimptomatic poate lipsi &i imediat dup perioada acut apar semne clinice pronunate a 0erniei 7 sau n perioada acut are loc stran ularea. D" ac""a " mai lo#ic s $"os"bim h"!nia D) 6) acu 7 8) c!onic7 :) s !an#ula ) @iecare din aceste forme au o semiolo ie caracteristic &i necesit tactic anumit de tratament.

22

Tabloul h"!ni"i acu " D se observ imediat dup trauma toraco+abdominal. 7epresiunea
or anelor abdominale prin 7 la traumele toraco+abdominale se nt%lnesc cu o frecven de 3+/> (I.V.Fulic0eavici, 28;;). 7eplasarea or anelor abdomenului n cavitatea pleural prin defectul 7 se poate e6plica prin aciunea presiunii ne ative a cavitii pleurale &i presiunii po-itive a cavitii abdominale. $a.orarea presiunii intraabdominale e cau-at de deplasarea n .os a 7 la inspiraie &i de pare-a tractului astro+intestinal. 7eplasarea or anelor cutiei toracice n cavitatea abdominal de obicei nu are loc, dar uneori sunt descrise &i asemenea ca-uri. Pareori ndat dup traum are loc stran ularea or anelor prolabate. Aceasta e posibil mai ales la defecte mici a 7. <"mn"l" ,n *lni " la '!olaba!"a o!#an"lo! ab$ominal" ,n ca+i a "a pleural sunt le ate de comprimarea plm%nului &i deplasrii mediastinului ($is'n"", ciano(, 'al'i a-ii, a!i mi" 0 s"mn" ca!$io!"s'i!a o!ii). !omprimarea n pla a 7 a or anelor cavitare la prolabarea lor aduce la oclu-ia intestinal parial sau total. Intensitatea semnelor clinice e mai pronunat n ca-ul stran ulrii anselor intestinului &i stomacului. Pl#il" mici al" D ('*n la 6,4 cm& se cicatri-ea- de sinestttor, iar pl ile mai mari ale 7 duc la formarea 0erniilor. !ondiiile mai favorabile pentru cicatri-area pl ii 7 se constat n re iunea cupolei drepte ale 7, deoarece este pre-ent ficatul. #n ca-ul h"!niilo! c!onic" al" D de obicei are loc o perioad asimptomatic. Tabloul clinic se compune din semne tipice astro+intestinale &i cardiorespiratoare. *e altur &i unele s"mn" subi"c i+" ca!ac "!is ic" '"n !u h"!niil" c!onic" 'os !auma ic" al" D &i anume) slbire, distrofie, dureri cu diferite locali-ri (n epi astru, 0ipocondrul drept, .umtatea st%n a abdomenului, re iunea inimii), inteirea durerilor dup alimentare, posibilitatea de a se alimenta doar n caliti mici, sen-aii de rece dup primirea alimentelor reci, dispnee n timpul durerilor, dup m%ncare &i efort fi-ic. *tran ularea poate aprea la orice tip de 0ernii 7 cu e6cepia 0erniilor a6iale. *e stran ulea- cel mai des intestinul ros, mai rar stomacul, omentul &i ansele intestinului subire. Dneori are loc stran ularea un 0iului lienal al stomacului, foarte rar splina, forni6ul ficatului. M"canismul $" s !an#ula!" a h"!niilo! D e acela&i ca &i la alte 0ernii ventrale. !omprimarea unui or an cavitar n re iunea poriunii 0erniare (la efort fi-ic, supraalimentare, n timpul na&terii, uneori &i fr o cau- stabilit) aduce la dificulti de evacuare &i sta- venoas. *upraumplerea cu s%n e a vaselor &i edemul asociat contribuie la comprimarea &i mai puternic mai nt%i a venelor pe urm &i a arterelor ce alimentea- or anul din sacul 0erniar. *e de-volt an rena or anului stran ulat. "a o oprire parial a flu6ului san uin apare necro-a doar a unor se mente a ansei intestinale sau a stomacului. @ra mentele necroti-ate foarte u&or se perforea- &i coninutul se mentului stran ulat se revars n cavitatea pleural (la pseudo0ernii) sau n sacul 0erniar, iar uneori n cavitatea abdominal. < !an#ula!"a poate aprea pe fondul semnelor e6istente ale 0erniei 7 sau c%nd bolnavul nici nu bnuie&te de e6istena afeciunii. 5entru h"!nia s !an#ula a D " ca!ac "!is ic durerea acut n re iunile inferioare a .umtii corespun-toare a cutiei toracice sau n partea superioar a abdomenului, vom permanent, dispnee, palpitaie, sen-aie de compresie. 7urerea poate fi at%t de puternic, c poate provoca starea de &oc. Voma la nceput are un caracter reflector, iar mai tardiv depinde de oclu-ia intestinal. 7ac stran ulea- o parte a stomacului la nceput se consider voma cu coninut stomacal apoi cu amestec de bil. "a nceput voma aduce o u&urare vremelnic. :dat cu asocierea sta-ei venoase coninutul vomei capt un caracter 0emora ic, mai rar se observ 0emateme-. Voma coincide cu acuti-area durerilor &i nsoe&te actul de alimentare. *en-aia de compresie e mai evident c%nd e mai mare volumul or anelor stran ulate. 7ispneea &i palpitaia sunt cau-ate de comprimarea plm%nului, de deplasarea mediastinului &i de dere lrilor circulatorii enerale. #n ca-uri tipice bolnavii cu 0ernii stran ulate ale 7 sunt nelini&tii, ip de durere, caut o

23

po-iie optimal, ce le+ar u&ura starea. 7e r%nd cu paliditatea se poate observa ciano-a. 7up atenuarea semnelor de &oc treptat se amplific into6icaia, iar la stran ularea intestinului se manifest un tablou clinic de oclu-ie intestinal cu balonarea abdomenului, retenia a-elor &i maselor fecale. mAi tardiv apare voma fecaloid. :dat cu nectroti-area or anelor stran ulate durerile &i mic&orea- intensitatea. 7ac nu se acord a.utor medical bolnavii decedea- din cau-a into6icrii pro resante, a dere lrilor respiratorii &i cardio+vasculare sau a complicaiilor cau-ate de stran ulare. 5erforarea or anelor stran ulate n cavitatea pleural contribuie la apariia durerilor n cutia toracic. Drmea- o stare de colaps, apoi peste c%teva ore se de-volt tabloul de peritonit le at de ptrunderea coninutului n cavitatea abdominal. 7ia nosticul 0erniei stran ulate a 7 nu pre-int dificulti deosebite dac la un bolnav cu 0ernie a 7 au aprut dureri acute &i semne de oclu-ie intestinal. 7ia nosticul e mult mai dificil atunci c%nd 0ernia nu a fost la timp depistat. Anamne-a minuioas &i aprecierea corect a semnelor clinice permit evidenierea stran ulrii 7. 5entru confirmarea dia nosticului 0erniei stran ulate a 7 n toate ca-urile e necesar e6amenul radiolo ic, care are o importan primordial. "a radioscopia panoramic n ca-ul prolabrii stomacului se depistea- un nivel mare ori-ontal cu aer deasupra lui ca n ca- de 0idropneumotorace. P!olaba!"a ans"lo! in "s inului sub-i!" e nsoit de apariia o'aci -ii $i/u(" a c*m'ului 'ulmona! cu locu!i ci!cula!" $" !ans'a!"n-. 7ac prolabea- o parte a intestinului ros pe fondul a-elor se poate vi-uali-a 0austraia. 7eplasarea ficatului sau a splinei asi ur un tablou de opacitate a prii corespun-toare a c%mpului pulmonar. Adesea cupola 7 se conturea- bine &i se observ locali-area or anelor abdominale mai sus de 7, dar n unele ca-uri umbra 7 nu se vi-uali-ea- &i despre nivelul lui facem conclu-ie pe ba-a semnelor inderecte primite la investi area contrastant a tractului astro+intestinal. "a or anele contrastate n locul trecerii lor prin 7 se observ o n ustare sau comprimare, a&a numitul 'semn al porii 0erniare(. 7eosebit de dificile pentru dia nostic sunt ca-urile rare, c%nd sunt deplasate doar or anele parenc0imatoase (ficatul, splina, rinic0iul sau omentul) &i la radioscopie se depistea- doar o opacitate mai mult sau mai puin limitat n re iunile inf. a c%mpurilor pulmonare corespun-toare. "a stran ularea fra mentului ficatului sau la prolabarea splinei mai frecvent se presupune o tumoare, un c0ist pulmonar. 5entru stabilirea corect a dia nosticului n asemenea ca-uri se recur e la un pneumoperitoneum cu scop dia nostic, n ca-ul cruia se observ trecerea aerului n cavitatea pleural. *e poate recur e &i la pneumotorace, aerul ptrunde mai .os de 7. 5entru dia nosticarea 0erniilor 7 uneori se recur e la iri oscopie, pielo rafie, splenoporto rafie &i alte investi aii paraclinice.

Tratamentul herniilor diafragmului


O'"!a-ia u!#"n cons i ui" unica m" o$ $" !a am"n a h"!niilo! s !an#ula " a D. Accesul operator trebuie s fie transtoracal, dac dia nosticul a fost stabilit p%n la operaie, deoarece prin poarta 0erniar n ust nu pot fi repuse n abdomen or anele stran ulate fr o inci-ie suplimentar a 7. Hot odat acc"sul !ans o!acal permite vi-uali-area or anelor &i visceroli-a. 7oar n termeni precoce de la stran ularea 0erniei parasternale, care ntotdeauna are sac 0erniar, se efectuea- operaia cu accesul transtoracal. Accesul transtabdominal e folosit &i atunci c%nd se operea- un bolnav cu dia nosticul 'abdomen acut(, iar la e6plorarea cavitii abdominale se depistea- o 0ernie stran ulat a 7. 7ac sunt dificulti de repunere a or anelor abdominale sau termenii din momentul stran ulrii e mare, se recur e &i la accesul au6iliar transtoracal &i se efectuea- operaia din partea cutiei toracice. Visceroli-a &i repunerea or anelor prolabate pe fondul miorela6antelor &i a respiraiei asistate se efectuea- u&or. #n ma.oritatea 0erniilor traumatice se suturea- defectul 7 prin pliere (duplicatur) cu suturi de tip 'D(. #n defecte foarte mari ale 7 se recur e la diverse metode de plastie.

24

: rspundere lar au cptat metodele eloplastice de substituire sau ntrire a defectelor 7, care nu se lic0idea- cu esuturile proprii. 5entru aceasta se folosesc prote-e din capron, neilon, teflon, lavsan sau burete din polivinilalcool &i mai util este autodermoplastia.

PAT./.0IA 1I1TE-U/UI 2EN.1


Actualitatea trombo-elor acute a sistemului venos se e6plica prin complicitatea etiolo iei si pato eniei, prin multitudinea de forme clinice si diversitatea de complicatii severe, ce duc la invaliditate si uneori la deces. Hermenu2 de P !ombo/l"bi aP a fost propus de A.:c0ner si 7e BaCeB in 28/8 pentru procesul trmbotic al venelor superficiale, in ba-a caruia stau sc0imbarile inflamatorii ale peretilor venelor. 7in cau-a pro resarii procesului trombotic si raspindirii lui prin anastomo-a safeno+femurala @.@elsenreic0 (28;1) a numit anastomo-a v.safena interna Pincuba o! $" moa! " "mbolicaP)

E io'a o#"nia.
7eclansarea intravitala a procesului de coa ulare poate fi indus de numerosi factori favori-anti, determinanti si declansanti. I) Fac o!i /a+o!i(an i) 2)"n$o#"ni + +i!s a innain a a, ca!$io'a ii $"com'"nsa ", ob"(i a "a, hi'o'!o "in"mii " c7 3)".o#"ni + a& !a am"n " in$"lun#a " cu an ibio ic", co! i(on, +i amina C, $i#i ala, !ans/u(ii $" sin#"7 b& !auma ici 3 !aum", o'"!a ii7 c&in/"c iosi 3 s a!i s"' ic", in/"c ii 'u"!'"!al" . II) Fac o!i $" "!minan i) 6& ulbu!a!il" $" coa#ula!", 8&l"(iunil" "n$o "lial" si :&s a(a sau inc" ini!"a ci!cula i"i +"noas" ( !ia$a lui Ai!ho+&(6>41& III)Fac o!i $"clansan i) !auma ism"l", ac ul chi!u!#ical) T!ombo(a poate sa inceapa la nivelul oricarui se ment al sistemului cav inferior. Hotus trombo-ele venelor incepe in ma.oritatea ca-urilor (8;+81>) la nivelul ambei si al plantei. T!ombul ini ial adera de o -ona limitata a peretelui venos, de unde e si caracterul embolo en in acest stadiu. 5e masura ce se de-volta, trombul stabileste un contact tot mai lar cu endoteliul si aderind de el, se fi6ea-a. @actorii care conditionea-a fi6area trombului sunt urmatorii) #!a$ul $" !" !ac i" a ch"a#ului, s'asmul +"nos si calib!ul +"n"i, $" "i $"'in(in$ scu! a!"a sau '!"lun#i!"a con ac ului $in !" !omb si su'!a/a a "n$o "liului. Hrombul poate evolua spre e6tindere, or ani-are repermeabili-are sau poate sa mi re-e. In ca- de trombo- c!"s "!"a coa#ulabili a ii coe6ista totdeauna cu scaderea fibrinoli-inei. Insuficiena fibrinolitic poate s apar in trei situaii) 6& sca$"!" a i !ului /ib!inoli(in"i7 8& sca$"!" a ac i+a o!ilo! /ib!inoli(in"i sau :& c!"s "!" a inhibi o!ilo! /ib!inoli(in"i) Inhibi o!ii fibrinoli-ei sunt produse din procesul de proteosinte-a la nivelul ficatului. Ac i+a o!ii fibrinoli-inei sunt elaborati indeosebi la nivelul endoteliului vascular, mai ales al venelor si venulelor. Activitatea fibrinolitica a peretilor venelor e6tremitatilor inf. e esential mai mica decit a e6tremitatilor sup. 5rin aceasta se e6plica frecventa mult mai inalta a locali-arii trombilor in sistemul +) ca+a in/.(89>) (A.5ocrovsc0ii). 7upa structura sa trombii se impart in simpli si compusi. Hrombii simpli sint alcatuiti din trombociti sau fibrina si eritrociti. Hrombii compusi au in componenta sa trombociti, fibrina, eritrociti si leucociti. Hrombii venosi se formea-a in conditiile sta-ei venoase in bu-unarele valvulelor. !ea mai mare parte din trombi se formea-a la nivelul mm. astrocnemii.

B) T;OMBOFLEBITA AENELO; <=PE;FICIALE

25

Tabloul clinic al tromboflebitei superficiale se caracteri-ea-a prin aparitia edemului, durerii,


0iperemiei la nivelul unei vene superficiale, care se transforma intr+un cordon dur, sensibil la palpare. Apare febra, mai frecvent temperatura fiind subfebrila, iar uneori atin ind /4Y. @rison, cefalie se observa mai rar. $a.oritatea bolnavilor continu s lucre-e. 7oar n ca-uri de o inflamaie rspndit semnele clinice devin violente) temperature atin e /8 9, apare cefalie, frison. Pe iunea afectat se edemea- pronunat, devine dureroas, ro&ietic. In sin ele periferic se depistea-a leucocito-a cu devierea formulei leucocitare spre stin a. *e mresc an lionii limfatici, bolnavii p&esc anevoios. 5este 3+; saptamini semnele tromboflebitei dispar. Venele se recanali-ea-a. In locurile fostei inflamatii se mentine 0iperpi mentarea te umentelor. Hromboflebita venelor varicoase are inclinatia spre recidive, iar fiecare recidiva mareste decompensarea circulatiei venoase. T!ombo/l"bi a su'u!a i+3s"' ica se poate complica de abcese subcutane si fle mon al e6tremitatii, de embolie a arterei pulmonare si infarct al plaminului. Dneori procesul se poate raspindi in sistemul venelor profunde, a ravind starea bolnavului. T!ombo/l"bi a mi#!a oa!" se caracteri-ea- prin o mulime de focare de tromboflebit n sistemul venelor superficiale. #n acest ca- starea bolnavilor nu sufer. *e observ doar un sindrom al ic la palpare &i la mi&care. 5este 3+/ sptmni aceste fenomene pot s dispar spontan. T!ombo/l"bi "i su'"!/icial se poate complica n rare ca-uri de tromboflebit septico+ purulent, care la rndul su poate da na&tere abceselor subdermale, fle monului e6tremitii &i sepsisului. *tarea bolnavilor se a ravea- esenial, cnd tromboflebita acut se rspnde&te spre venele profunde, mrind riscul unei trombembolii pulmonare.

T!a am"n ul
=nica m" o$a !a$icala $" !a am"n a !ombo/l"bi "i " c"a chi!u!#icala . =umai operatia eficient previne raspindirea procesului, complicatiile si recidiva acestei afectiuni. He0nica operatiei putin ce se deosebeste de flebectomia obi&nuita. *int mai raspindite doua metode) inlaturarea venelor trombate superficiale cu metoda de tuneli-are si flebectomia venelor superficiale pe tot parcursul cu tesutul adiacent periflebitic sc0imbat. T!a am"n ul cons"!+a i+ nu ntotdeauna este efectiv. Hromboflebita poate s recidive-e, iar varicele pot pro resa. Hratamentul conservativ e indicat in perioada preoperatoare, in ca-urile limitarii procesului in re iunea ambei, daca e pre-ent un proces perifocal pronuntat, daca starea bolnavului e foarte rava si e cau-ata de patolo ii asociate. E6tremitii i se d o po-iie elevat mai sus de nivelul corpului. :dat cu diminuarea fenomenelor acute se permite deplasarea cu e6tremitatea banda.at. Anti+ bioticele sunt in eneral contraindicate, deoarece procesul initial e aseptic, iar antibioticele mresc coa ulabilitatea san vin. Antibioticele se indic doar n tromboflebita supurativ+purulent. 7ac apar focare supurative ele trebuie imediat desc0ise &i drenate. T"!a'ia an icoa#ulan a s" in$ic $oa! ,n hi'"! !ombin"mi" %i cu sco' $" '!o/ila.i" $" !" !ombo(Q : insemnatate deosebita are terapia antiinflamatoare (butadiona, reoperina, aspirina, buta-olidina, indometacina). *unt eficiente administrrile intravenoase de acid nicotinic (2> + ;+29 ml). "ocal se aplica un vent cu 0eparina, tro6eva-ina dime6idina de /9>. *unt folosite si proceduri fi-ioterapeutice) ionofore-a cu reoperina, 0imotripsina, iodid de Caliu. *e recomand ca bolnavii cu tromboflebit a venelor superficiale s se opere-e sau n fa-a acut a bolii sau peste /+1 luni dup operaie.

C) T;OMBOFLEBITA P;OF=NDA
T!ombo(a acu a a +"n"lo! '!o/un$" a ". !"mi a ilo! in/"!ioa!" e observat dupa operatii c0irur icale la /9> de bolnavi, dupa operatii traumatolo ice + <E>, urolo ice + /<>, operatii de

26

reconstructie a aortei abdominale si arterelor iliace + 39>. Hrombo-a acuta primar a venelor profunde ncepe n venele mu&c0ilor ambei. Astfel de tromboflebit poart denumirea de ascendent. !el mai frecvent aceast afeciune se limitea- la nivelul ambei &i femurului. T!ombo/l"bi a $"sc"n$"n a vv profunde ncepe n vv ba-inului &i se rspnde&te n vv femural &i a ambei. 5oate avea loc &i o trombo- i-olat a vv ma istrale. 5redispun tromboflebitei dere lrile n sistemul de coa ulare.

Tabloul clinic) A)<"mn" #"n"!al") + s"mn" $" n"linis " in".'licabila, care ar putea fi e6plicata de mic!o"mbolii
!"'" a " (s"mnul L"#"!), + 'uls /!"c+"n /a!a ".'l"ca i", in $isco!$an a cu "m'"!a u!a (s"mnul Mahl"!), + sub/"b!ili a i /a!a +!"o ".'lica i" clinica (s"mnul Micha"lis&

B)<"mn"l" local" !"bu" cau a " la ni+"lul muscula u!ii #amb"i si a 'lan "i)
+ $u!"!"a s'on ana, mai al"s in muscula u!a mol" ului7 3 obi"c i+ $u!"!"a " '!o$usa '!in 'al'a!"a $i!"c a a +"n"i !ombo(a ", c"l mai /!"c+"n in mol" 7 3 s"mnul PaI!M s"nsibili a " la a'asa!"a ma!#inii in "!n" a 'lan "i7 3 s"mnul D"n"cB"M s"ns"bili a " la a'asa!"a 'lan "i7 3 s"mnul OomansM $u!"!i in mol" la $o!so3/l".ia 'icio!ului '" #amba7 3 s"mnul Lo+"nb"!#M la insu/la!"a mans" "i "nsiom" !ului '" #amba a'a! $u!"!i in mol" $" la G23 >2 mm O# si nu la 6G2 mm O# ca in mo$ no!mal. 7upa debut se asocia-a fiebra, ta0icardie, durerea e mai pre nanta, perceputa de bolnavi prin -one din ce in ce mai e6tinse. Edemul de sta-a caracteri-ea-a acest stadiu.

T!ombo/l"bi acu a ++ 'o'li "a %i /"mu!al de obicei e consecin a tromboflebitei vv profunde ale ambei, mai rar n urma rsp%ndirii din sistemul vv superficiale. Hromboflebita v poplitea e nsoit de un edem al re iunii articulaiei enunc0iului &i prii distale a femurului. @le6ia e6tremitii aduce la durere. Hromboflebita v femurale decur e cu dureri n re . int. femural &i cu edem. 7iferena dimensiunii circulare a femurului bolnav &i cel sntos atin e 23+24 cm. T!ombo/l"bi acu a s"#m"n ului il"o/"mu!al: *tarea bolnavilor e rav. Afeciunea debutea- cu dureri acute n re iunea inferioar a abdomenului, n re . in 0inal n partea afectat. *unt observate fiebra, frisoane, adinamie. Edemul pro resea- rapid, implic%nd re . lutea, perineal si peretele ant. abdominal. He umentele sunt infiltrate, de culoare ro- cianotic. Acest tablou clinic e observat la un tratament nt%r-iat al tromboflebitei ileofemorale. *unt observate dou tipuri de trombo- acut a vv ba-inului &i femurului) 6) Phl"#ma(ia alba $ol"ns (Fl"#ma(ia alba&7 8) Phl"#ma(ia ca"!ul"a $ol"ns (Fl"#ma(ia albas !&) Flegmazia alb e cau-at sau de tromboflebita venelor viscerale ale ba-inului sau de trombo-a ascendent a v safene int. 5entru ea e caracteristica evoluarea rapid a edemului pe toat e6tremitatea, o culoare pal alb a e6tremitii, dureri moderate pe parcursul vaselor, n re iunea in 0inal &i partea inf. a abdomenului. 7ecur e relativ mai u&or rar duce la deces. Flegmazia albastr se caracteri-ea- prin o stare rav, adesea duce la deces. E cau-at de trombo-a total de re ul unilateral a venelor ba-inului si e6tremitii inf. Edemul e6tremitii evoluea- mai rapid dec%t la fle ma-ia alb. He umentele sunt ncordate, cianotice, cu nuan strlucitoare. 5ulsul la arterele periferice nu se determin. *e observ o diminuare a sensibilitii plandei, iar n re iunea ambei

27

&i a femurului Z 0ipereste-ie. 5e te umente apar pete0ii 0emora ice, apoi evoluea- descvamarea epidermusului cu acumulare de lic0id 0emora ic, fiind un semn incipient de an ren venoas. Bolnavii decedea- pe fond pro resare a into6icaiei cau-ate de an ren, descompunere a esuturilor, 0emoli-. T!ombo(a +"n"i ca+" in/"!ioa!" poate evolua n urma rsp%ndirii ascendente a tromboflebitei venelor e6tremitii. "a semnele trombo-ei vv profunde ale e6tremitii &i se asocia- un edem &i ciano- foarte pronunat a re iunii perineale, or anelor enitale, re . inf. abdominale, re . lombare. 5ot aprea dureri abdominale &i fenomene de peritoni-m. *e bloc0ea- vv renale, provoc%nd dureri n re . lombar, 0ematurie, albuminurie, oli urie. Hrombo-a la nivelul vv 0epatice contribuie apariiei 0iperten-iei portale, ascitei, icterului. Viaa acestor pacieni poate fi salvat numai efectu%nd trombectomia.

Dia#nos icul
In ca-uri tipice nu e complicat. Edemul, care apare n re iunea e6tremitii dup operaii, traume, procese infecioase ne fac s suspectm tromboflebita provund a vv. Habloul clinic e n dependen de vite-a de rspndire a procesului. Flebografia ca metod de dia nostic are o valoare deosebit n fa-a iniial a bolii. Flebografia permite de a diferencia flebotrombo-a de edemele e6tremitii cu alt etiolo ie (limfosta-a, infiltrate inflamatorii, tumori, care comprim vena). Ea e foarte important pentru planificarea operaiei, apreciind din timp volumul &i metoda operaiei. @lebo rafia e contraindicat n ca-uri de insuficien cardio+vascular acut, insuficien respiratorie, insuficien renal &i 0epatic, afeciuni psi0ice n acuti-are, tireoto6ico- avansat, 0ipersensibilitate la preparatele de iod. *emnele principale flebo rafice de trombo- sunt) bloca.ul venei, lipsa de contrastare a vv ma istrale, pre-ena unui flu6 colateral.5rocesul trombotic poate fi flotant, oclu-iv &i neoclu-iv. M" o$a ul !asono#!a/ic se ba-ea- pe efectul 7opler. Aceast metod n fa-a iniial de trombo- nu e efectiv. Pl" i(mo#!a/ia se ba-ea- pe mrirea volumului sn elui venos n e6tremitile inferioare &i mic&orarea reflu6ului n ventricolul drept al inimii la inspiraie. =ea.unsul metodei e c nu permite dia nosticul tromboflebitei la nivelul mm ambei.

T ! a a m " n u l urmareste simultan !"i obi"c i+" terapeutice ma.ore) 6&,m'i"$ica!"a ". in$"!ii /l"bi "i si '!"+"ni!"a "mboli"i 'ulmona!", c"a c" s" ob in" '!in "!a'ia an icoa#ulan 7 8&$"(obs !uc ia +"n"i '!in !omboli(a sau !omb"c omi"7 :&comba "!"a s a("i +"noas" '!in a'lica!"a com'!"si"i ". "!n", ca!" +i("a(a !"$uc"!"a sin$!omului 'os !ombo/l"bi ic . Hratamentul conservativ nu e ndea.uns de eficient. In debutul afectiunii se indica un re im la pat, e6tremitaii i se aplica un pansament elastic. Herapia cu anticoa ulanti va fi efectiva la 0ipertrombiniemie. *e foloseste 0eparina si anticoa ulanti cu actiune indirecta (/"nilina, '"l"n an, om"3 /ina, sincuma! si al "l"). 5reparatele fibrinolitice si activatorii fibrinoli-ei (streptoc0ina-a, uroc0ina-a, fibrinoli-ina, trombolitina, tripsina) ocup un loc deosebit in tratamentul trombo-elor venoase. In primele ore ele pot contribui la di-olvarea trombilor, iar n stadiile tardive ele sunt putin efective. *treptoc0ina-a, uroc0ina-a si alti activatori ai fibrinoli-ei actionea-a mai activ in combinatie cu anticoa ulantii. #n afar de aceste preparate se indic reopoli lucina, complamina, no+&pa &i alte medicamente cu efect reolo ic &i spasmolitic. 5entru tratamentul tromboflebitei venelor profunde sunt eficiente butadiona, buta-olidina, pirabutola, acidul acetilsalicilic, si alte preparate cu actiune antiinflamatoare. !u scopul atenuarii durerilor se vor efectua blocade cu novocaina paravertebrale, paraarteriale si intraarteriale. Ele vor contribui si la lic0idarea spasmului secundar al arterelor.

28

: actiune eficienta o are electrofore-a cu tripsina, 0imotripsina si teribila in -onele de flebotrombo-a. In$ica iil" catre tratamentul operator al tromboflebitei acute a venelor profunde (HAV5)) 2.tromboflebita acuta femurala si pelvina pro resanta (ascendenta), 3.HAV5 purulenta, /.HAV5 cu dere lari pronuntate a reflu6ului venos, <.HAV5 cu neeficienta tratamentului conservativ si contrain dicatii la terapia cu anticoa ulanti si preparate fibrinolitice. In ca-urile de HAV5 se folosesc urmatoarele procedee c0irur icale) li aturarea si disecarea venelor, venoli-a, trombectomia, perfu-ia re ionala. 2)Li#a u!a!"a si $is"ca!"a +"n"lo! e indicata la tromboflebita pro resanta, in deosebi in ca-urile rave si in situatiile de microembolii repetate a arterei pulmonare. Aceasta e o operatie paliativa si duce la dere lari accentuate a 0emodnamicii. 3)A"noli(a - eliberarea venei din tesutul inflamat si cicatri-ant. Venoli-a uneori poate contribui la normali-area circulatiei venoase. /)T ! o m b " c o m i a permite restabilirea circulatiei venoase dere late si previne complicatiile posibile ale acestei afectiuni. !u re ret trombectomia nu intotdeauna e reali-abila deoarece ea e efectiva doar la trombo-ele i-olate a venelor ma istrale ale femurului si ba-inului. Hrombectomia poate fi efectuata cu vacuum aspiratorul si cu cateterul @o arti. <)P " ! / u ( i a ! " # i o n a l a cu a.utorul aparatului circulatiei artificiale permite folosirea do-elor masive de preparate antiinflamatoare, anticoa ulante si trombolitice intrun ba-in vascular i-olat. @olosind aceasta metoda or ani-mul nu e supus prime.diei suprado-arii acestor preparate. Biblio#!a/i"M *.=.F0enic, *.Emilianov. 5robleme de tratament si profila6ie a trombo-elor embolo ene acute venoase.??!0irur ia.+2881, =3.+2/4+2<9.

29

Afeciu!ile c%irur)icale a )la!"ei mamare


GENE;ALITLJI
Flanda mamar (la femei n limba vorbit A s%nul) este un or an, care la r%nd cu uterul st la temelia speciei umane &i c0iar de la bun nceput a st%rnit admiraia celor puternici &i virilici fiind imortali-at de ctre poiei &i sculptori. Pm%n%nd &i ast-i obiect de admiraie &i inspiraie ntre brbai n multe ca-uri serve&te drept i-vor a multor retriri &i suferin-i ntre femei. Vorba e c de la o vreme ncoace s+au nteit ca-urile de mbolnviri a acestui or an cu multiple funcii (0ormonal, erotic, alimentar, estetic). E de a.uns s amintim trist statistic A n *DA fiecare 24 min., iar n $oldova fiece -i moare o femeie de cancer mamar, ca s ne dm seama de importana faptului ca atare. Anticip%nd de-vluirea problemei n cau- n ordinea respectiv v+om sublinia, c cau-a principal a tuturor le-iunilor landei mamare ncep%nd cu un fibroadenom banal &i inclusiv cancerul mamar, este n direct le tur cu particularitile vieii se6uale a femeii, cu dere lrile 0ormonale din sistemul 0ipofi-+tiroid+ landa mamar+ovar.

NOJI=NI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE


<*nul (#lan$a mama!& de form 0emisferic &i puin conic pre-int o fa anterioar conve6 &i una posterioar u&or concav. *e situea- n re iunea mamar care se ntinde de la coas a a 83a sau a :3a p%n la al 1+lea sau a E+lea cartila. costal, &i de la mar inea sternului p%n la linia a6ilar anterioar. Este alctuit din 3 elemente distincte) a) parenc0imul landular &i b) esut con.unctiv care constituie stroma or anului respectiv. 5arenc0imul este format din apro6imativ 39 de lobi landulari dispu&i radial n .urul areolei, fiecare confirm%ndu+se cu un canal alactofor ce se desc0ide i-olat, la nivelul mamelonului, printr+un orificiu numit por alactofor. @iecare lo landular se mparte n lobuli, iar acestea n acini. *troma este format din esut con.unctivo+vascular, care mparte parenc0imul epitelial al landei n acini, lobi &i lobuli. <*n#"l" a! "!ial care alimentea- s%nul provine din a)mama! in "!n (19>), a)mama! ( o!acic) ". "!n (/9>) &i !amu!il" a! "!"lo! in "!cos al" (29>). Ci!cula-ia +"noas a s%nului este dispus sub form a 8 !"-"l") una su'"!/icial &i alta '!o/un$. Peeaua su'"!/icial e situat subcu ana , centrat de mamelon, /o!m"a( ,n Hu!ul a!"ol"i o !"-"a anas omo ic, numi c"!cul +"nos Oall"!. ;"-"aua +"noas profund se vars) 6) m"$ial ,n +"na mama! in "!n7 8) la "!al ,n +"na mama! ". "!n7 :) 'os "!io! ,n +"n"l" in "!cos al") ;"/lu.ul lim/"i din cvadrantele e6terne se ndreapt s'!" #am#lionii a.ila!i divi-ai n : ni+"l" (#an#lionul Zo!#ius), $" la c+a$!an "l" in "!n" ,n #an#lionii in/!a3 %i su'!ac"!+icula!i) Dia#nos icul a/"c-iunilo! #lan$"i mama!" se va face n ba-a urmtoarelor momente) 6) anamn"(a7 8) ins'"c-ia7 :) 'al'a!"a7 1) bio'sia ("./olia i+, '!in 'unc-i" %i o'"!a o!i"&7 4) ci osco'ia7 G) !a$io#!a/ia7 9) mamo#!a/ia /! %i cu con !as 7 >) mama!o#!a/ia7

30

F) "!mo#!a/ia7 62) =<G, CT7 66) scana!"a cu i(o o'i)

Clasi/ica!"
Hoate afeciunile landei mamare pot fi incluse n urmtoarea sc0em)

A/"c-iuni con#"ni al"


Amas ia A lipsa total a landei mamare (uni+ sau bilateral). Este o anomalie destul de rar &i se asocia- cu cea a ovarelor sau cu alte montruo-iti. Hratamentul se reduce la operaii plastice. A "lia A lipsa mameloanelor, de asemenea este un viciu rar nt%lnit. A'la(ia (mic!omas ia) A de-voltarea incomplet a unei sau a ambelor lande, este nsoit de incompeten funcional. Oi'"!mas ia (mac!omas ia& A este determinat de depuneri masive de esut lipomatos sau de 0ipertrofia esutului landular. E6ist n : /o!m") n perioada puerpetal, n cea de maturitate sau n timpul raviditii. 5oate fi tratat medicamentos (0ormoni andro eni) cu rare succese dealtfel sau c0irur ical A re-ecia parial sau total a landei. Poli "lia (hi'"! "lia& A surplus de mameloane, care sunt situate pe traiectul a&a -iselor 'linii de lapte( (linia lac ""), care mer e din a6ila la or anele enitale e6terne. 7e cele mai dese ori mamelonul au6iliar este situat sub landa mamar pe linia de trecere. *ub aspectul oncoprofila6iei A tot ce e n plus se nltur pe cale c0irur ical. Polimas ia A apariia landelor mamare au6iliare, situate tot pe traiectul liniilor de lapte ( $" c"l" mai $"s" o!i ,n /osa a.ila!). @iind lipsite de mameloane nu funcionea-. Este indicat operaia de nlturare ca moment de profila6ie a cancerului.

A/"c-iuni in/"c-ioas" %i 'a!a(i a!"


Acu " A mastita acut, fle monul &i an rena landei mamare. Boala $ondor A tromboflebita venelor superficiale a s%nului. C!onic" A mastita cronic. Falactocelul A colecie inflamatorie aprut dup ntreruperea alptrii prin obstrucia unui canal alactofor. <'"ci/ic" A tuberculo-a mamar &i sifilisul mamar. L"(iuni 'a!a(i a!" A actinomico-a mamar, sporotrico-a mamar, c0istul 0idatic al s%nului. Oi'"!'la(iil" $isho!monal" A mastopatiile

Tumo!il" s*nului
Tumo!i b"ni#n" A adenofibromul, lipomul, Tumo!i mali#n" A cancerul, sarcomul etc. =e vom opri doar la unele din cele mai rsp%ndite afeciuni ale landei mamare.

Mas i a acu
7e cele mai dese ori este lacto en (49+4;>) &i numai n 2;+39> ca-uri poate fi nt%lnit n afara perioadei de lactaie, inclusiv la brbai. @actorul microbian n 43> ca-uri este pre-entat de s a/ilococ, ns pot fi nt%lnii &i ali microbi ( s !"' ococul, colibacilul), precum &i /lo!a asocia . #n ultimii ani tot mai des s" ,n *ln"% " mas i a ana"!ob cu o evaluare rapid &i un '!o#nos ic s"+"!. #n evoluia sa procesul inflamator trece prin c%teva fa-e) s"!oas, in/il !a i+, abc"$an %i

31

#an#!"noas. @ocarul poate fi locali-at n diferite locuri) subcu ana , suba!"ola!, in !amama!, !" !omama!.
$astita este antecedat de fisura mamelonului &i lactosta- &i ncepe cu dureri violente &i cre&terea temperaturii corporale. "ocal determinm toate semnele celsiene. *%nul devine tur escent, cea mai mic atin ere provoac dureri insuportabile. 7in aceast cau- starea eneral a bolnavei devine rav. 7urerile sunt nsoite de frisoane, transpiraii, insomnie. Alptarea copilului din s%nul le-at devine imposibil. 5lastronul aprut din prima -i peste /+< -ile se transform ntr+un abces, deasupra cruia determinm fluctuena. Hratamentul n primele 3 fa-e (s"!oas %i in/il !a i+) este conservativ (an ibio ic", blocaH !" !omama!, an icoa#ulan-i, scu!#"!"a s*nului, '!*%ni-" !"ci sau 'un#a cu #h"a-, /i.a!"a s*nului ,n 'o(i-i" "l"+a %i com'!"sa!"a lui cu un 'ansam"n com'!"si+, limi a!"a lichi$ului ). La a'a!i-ia /luc u"n-"i A desc0iderea abcesuui printr+o inci-ie radiar sub aneste-ie eneral &i cu drenarea (preferabil nc0is) a cavitii purulente.

Mas i a c!onic
Este re-ultatul unei mastite acute nere-olvate din cau-a tratamentului cu antibiotice insuficient sau incomplect. Clinic a/"c-iun"a s" !a$uc" prin durere &i impstare locali-at, palparea pune n eviden o -on dureroas, nodular ntotdeauna mobil pe planurile profunde &i neaderat la te umente. Dneori la presiunea s%nului apare puruiul din mamelon. Dia#nos icul este c%teodat dificil de stabilit &i mastita cronic nu este descoperit dec%t prin tulburrile de ordin di estiv sau infecioase pe care le pre-int su arul. Eroarea cea mai rav este confundarea abcesului cronic cu o tumoare beni n sau mali n. 5uncia, sau preferabil e6ci-ia e6ploratoare, este mi.locul si ur de a stabili dia nosticul corect. T!a am"n ul const din e6ci-ia abcesului, care duce de obicei la o vindecare rapid.

Tub"!culo(a mama!
Este o afeciune rar care apare n special n perioada de activitate enital, cau-ele favori-ante fiind sarcina &i alptarea. 7in punct de vedere anatomo+patolo ic, se pot nt%lni mai multe forme, din care reinem n ordinea frecvenei) 6) /o!ma $"simina , !"'!"("n an $" o mul i u$in" $" no$uli ca("o%i !s'*n$i-i ,n #lan$7 8) /o!ma con/lu"n , ca!" !"ali("a( o 'un# abc"$a 7 :) /o!ma 's"u$on"o'la(ic, $" schi! ub"!culos7 1) /o!ma su'"/icial, !"'!"("n a $" mici no$uli si ua-i '"!imam"lona!, ac"% i no$uli 'o s s" ulc"!"(" %i s /is ul"("7 4) #alac o/o!i a ub"!culoas, ,nchis a sau +"#" an ) Dia#nos icul tuberculo-ei mamare este u&or de stabilit, cu e6cepia fa-elor tardive. Antecedentele tuberculoase, multitudinea focarelor, lipsa durerii, adenopatia a6ilar precoce A toate acestea permit de a stabili dia nosticul &i de a e6clude adenomul mamar, mastita cronic, cancerul incipient. E6amenul puroiului este de un real folos n stabilirea dia nosticului po-itiv &i diferenial, n formele fibroase, doar e6amenul biopsic stabile&te dia nosticul si ur. T!a am"n ul const din utili-area prelun it a medicaiei antibacilare, la care uneori este necesar de a asocia tratamentul c0irur ical) inci-ia sau e6ci-ia le-iunii. 1) <i/ilisul mama! 5oate fi nt%lnit n diferite perioade evolutive ale sifilisului. Tancrul s%nului este rar nt%lnit, fiind totu&i a doua locali-are a &ancrului e6tra enital, dup cel al bu-elor. Apare pe mamelon, areol sau c0iar pe te umentele mamelei, sub forma unei ulceraii cu mar inile re ulate, pre-ent%nd o induraie

32

tipic. Adenopatia a6ilar e6ist totdeauna.*ifilisul secundar nu are nici un caracter deosebit la nivelul s%nului. $astitele sifilitice teriare sunt foarte rare, mbrc%nd fie forma nodular ( #oma s*nului), fie forma difu-, pseudotumoral. T!a am"n ul sifilisului mamar se ncadrea- n tratamentul eneral al sifilisului. 4) Ac inomico(a mama! Afeciune rar, se nt%lne&te n dou moduri de infectare) primitiv sau, mai frecvent, secundar unei invadri plec%nd de la un focar pleuropulmonar sau de la un focar de la distan. 7ia nosticul se stabile&te n urma unui e6amen 0istolo ic (biopsia) sau e6amin%nd secreia fistulelor n urma ulceraiei le-iunii. Hratamentul este c0irur ical &i const n re-ecia parial a s%nului n ca-ul unei le-iuni limitate, sau din amputaia s%nului invadat n totalitate.
1.

Chis ul hi$a ic al s*nului

Pepre-int o locali-are rar a afeciunii &i poate fi nt%lnit la femeile tinere n perioada de activitate enital sau de alptare. Infecia invadea- landa, probabil prin anastomo-e care unesc venele li amentului superior al ficatului (sediul cel mai frecvent) cu venele mamare.7ia nosticul preoperator este e6trem de dificil de stabilit, el poate fi bnuit n pre-ena antecedentelor ec0inococo-ei, la bolnavele care au pre-entat accidente serolo ice a acestei maladii. T!a am"n ul const dintr+o re-ecie cuneiform a mamelei, cu e6tirparea c0istului &i esutului landular ncon.urtor) n ca-ul infectrii secundarea s%nului, se impune &i tratamentul focarului primitiv.

9) Oi'"!'la(iil" $isho!monal"
5oart denumirea de 'mastopatii( &i sunt re-ultatul proliferaiei esutului landular ca consecin a tulburrilor 0ormonale A dere larea le turilor) 0ipofi-a+titoid+mamel+ovare. Este descris &i sub alte denumiri) 'boala chis ic(, 'boala ;"clus( (244/), 'boala <chimm"lbuch( (2489). Este rsp%ndit printre femeile n v%rst de /9+;9 ani, apro6imativ n /9+<9> ca-uri. Este cea mai frecvent nt%lnit afeciunea s%nului &i mre&te riscul de cancer mamar. 7eseori la purttoare de mastopatii se depistea- procese inflamatorii a ane6elor &i modificri c0istice n ovari.

<IMPTOMATOLOGIE
*emnele de ba- ale mastopatiilotr sunt) $u!"!"a, in$u!a-ia s*nului %i "limin!i $in mam"lon. 7urerile pot avea divers intensitate cu nuan de mpunstur, pulsaie dureroas, sen-aie de ferbineal etc. , cu iradiere n umr &i %t. #n multe ca-uri se observ eliminri colostrale, seroase sau san vinolente. 7eosebim /o!ma $i/u( %i no$ula!. @orma difu- la nceput se manifest prin semnele susnumite numai n timpul menstrelor. $ai t%r-iu periodicitatea dispare, durerile scad n intensitate, iar induraia devine permanent.

DIAGNO<TIC=L este nlesnit de urmtoarele investi aii) ci olo#ia ".u$a ului, bio'sia 'unc a ului,
!a$io#!a/ia, "!mo#!a/ia, ul !asono#!a/ia #lan$"i mama!". @orma nodular necesit o difereniere

33

minuioas cu cancerul s%nului. Acesta din urm are unele semne specifice, cum sunt) apare mai des dup <9+;9 ani, nu este dureros, este mult mai dur dec%t esuturile adiacente &i nu+i bine delimitat, nodul este puin fle6ibil, concrescut cu esuturile adiacente &i cu pielea, ultima are aspectul ' coa!H"i $" 'o! ocal( &i manifest semnul 'ca'i onaHului( ($"!ma "s " !i#i$ %i nu s" ,nc!"-"% " ). $amelonul deseori este n stare de retracie &i pre-int eliminri san vinolente. 7e re ul, depistm adenopatie e6ilar asociat (#an#lionul Zo!#hius). 7ubiile dia nostice pot fi nlturate prin intermediul e6amenului 0istolo ic (bio'sia 'unc a ului).

T;ATAMENT=L
Fo!ma no$ula! are o intervenie c0irur ical tip re-ecia sectoral sub aneste-ie local cu e6amenul 0istolo ic ulterior. Fo!ma $i/u( de cele mai dese ori este supus unui tratament conservator. 5%n la <9 ani se administrea- anal etici, electrofore- cu novocain, vitaminele) A, B 2, B3, B1, !, microiodid de Caliu n soluie de 9,3;> c%te 29ml pe -i n perioada intermenstrual, timp de un an de -ile. 7up <9 ani se administrea- preparate andro ene) metiltestosteron sau metilandrostendiol 39+/9 m n -i sau testosteron propionat n soluii de ;>+;m i?m n perioadele intermenstruale. >) A$"no/ib!omul (/ib!oa$"nomul& Este o tumoare de mrimea unui s%mbure de cirea&, a unei alune sau, uneori c%t o nuc. Are suprafa re ulat &i relativ rotund, uneori lobulat, format dintr+un esut ferm, alb+ro&, uneori este limitat de o capsul proprie, care permite enuclearea tumorii. Alteori ns ader intim cu restul landei. Ois olo#ic a$"no/ib!omul este constituit de o '!oli/"!a!" "'i "lial %i conHunc i+, elementele componente pstrea- totdeauna o structur tipic. 7in punct de vedere clinic nt%lnim a$"no/ib!omul cu ma6imum de frecven la femeile tinere, ntre 39+/9 de ani. Tumoa!"a "s " $"sco'"!i ,n *m'l o!) palp%nd landa mamar ntre m%n &i rila.ul costal s" cons a c /o!ma-iun"a "s " !o un$ sau o+oi$ , n" "$ sau bos"la , $" consis "n- /"!m sau "las ic, in$olo! %i $" c"l" mai mul " o!i mobil ,n !a'o! cu "#um"n "l" %i cu 'lanu!il" '!o/un$", bin" $"limi a $" !"s ul -"su ului #lan$ula! . 5re-ena tumorii nu este nsoit de adenopatie perceptibil n a6il. Adenofibromul poate cre&te n volum mai ales n perioadele de lactaie sau sarcin, fr ns a a.un e la dimensiuni prea mari. M" o$"l" $" $ia#nos ic sunt acelea&i ca &i n mastopatii precum &i diferenierea de cancer e la fel necesar. 7in punct de vedere terapeutic umoa!"a !"bui" ". i!'a ,n o ali a ". Atunci c%nd este strict incapsulat, enuclearea formaiunii se face cu u&urin) c%nd tumoarea este aderent sau cu prelun iri n esutul landular adiacent se va e6tirpa un sector conic din land pentru a nu risca o e6ere- incomplet A re-ecia sectoral a landei. #ntotdeauna se va practica o inci-ie estetic. #n mod obli atoriu, c0iar dac nu sunt semne clinice de mali nitate, operaia se va e6ecuta n paralel cu biopsia e6temporanee, care 0otr&te definitiv natura tumorii &i tipul operaiei.

F) Gin"comas ia
Este o patolo ie dis0ormonal &i se manifest prin 0ipertrofia landei mamare la brbai. 5oate fi fi-iolo ic (prin e6ces de 0ormoni estero eni) sau secundar (prin scderea titrului de 0ormoni andro eni). Finecomastia fi-iolo ic se nt%lne&te n !"i '"!ioa$") 6& n"ona al7 8& a$ol"sc"n-7 :& s"n"sc"n-. "a biei inecomastia poate nsoi tumorile 0ormonale active femini-ante din landele

34

se6uale. Finecomastia apare uneori n tulburrile de secreie 0ipofi-ar, corticosuprarenal, se remarc &i n ciro-a 0epatic. @ormele clinice de inecomastie la adolsceni au caracter difu-, iar cea nodular se produce la aduli. 7eficiena andro en care apare cu v%rsta (;9+19 ani) poate enera sindromul Geinefelter, care se manifest prin inecomastie, 0ipo onadism &i a-oospermie. T;ATAMENT=L Este orientat spre normali-area funciei or anelor endocrine. Pe-ultate ncura.atoare s+au obinut la administrarea testosteronului &i citratului de tamo6ifen. #n formele ce nu cedea- tratamentului 0ormonal se e6tirpea- landa mamar pstr%nd mamelonul cu e6amenul 0istolo ic ulterior.

*E+NII/E

35

#n nelesul lar al cuv%ntului, ie&irea parial sau total a unui or an din cavitatea sau nveli&ul su normal se nume&te h"!ni". #n acest sens se pot descrie 0ernii cerebrale, pulmonare, musculare, etc. !ele mai /!"c+"n ", ns, sunt h"!niil" '"!" "lui ab$ominal numite &i h"!nii +"n !al" &i care sunt !"(ul a ul i"%i!ii o al" sau 'a!-ial" a unui +isc"! $in ca+i a "a ab$om"no3'"l+ian. Vernia nu trebuie confundat cu eventraia &i evisceraia. E+"n !a-ia se caracteri-ea- prin ie&irea viscerelor sub te ument pe traiectul cicatricei de laparotomie n perioada postoperatorie imediat. E+isc"!a-ia se caracteri-ea- prin ie&irea n afar a viscerelor abdominale, printr+o bre& complet a peretelui abdominal (inclusiv pielea) reali-at de un traumatism sau de o laparotomie recent, necicatri-at. 5entru practica medical 0erniile pre-int un mare interes prin !"i 'a! icula!i -i) /!"c+"n-a $"s ul $" ,nal a ac"s "i 'a olo#ii ca!" sca$" ca'aci a "a $" munc (conform datelor lui A.5.!rmov /+< la 299 dintre cetenii Europei sunt purttorii de 0ernii, prioritatea rm%n%nd dup brbai ;)2), acad. $.!u-in consider c purttorii de 0ernii constituie /+;> din toat populaia lobului, iar E.5roca A /+1> cu raportul brbai?femei de /)2, co a "l"+a a !"ci$i+"lo! #!a-i" im'"!/"c-iunii m" o$"lo! $" 'las i"7 mul i'l"l" com'lica-ii, ca!" 'un ,n '"!icol +ia-a 'aci"n ului) @recvena dup '!inci'iul o'o#!a/ic este urmtoarea) h"!niil" in#hinal" A E;> ($.!u-in) A 89> (E.5roca), h"!niil" lini"i alb" A 22>, h"!niil" /"mu!al" (c!u!al"& A 4> ($.!u-in) A 29> (E.5roca), h"!niil" ombilical" A <>. O"!niil" 'os o'"!a o!ii formea- 4+29> (V.*aveliev, 288E) &i se situea- pe locul II dup c"l" in#hinal", &i 2> revine tuturor c"lo!lal " /o!m" $" h"!nii ($.!u-in, 288<). "a brbai predomin 0erniile in 0inale, la femei ns mult mai frecvent sunt 0erniile femurale &i ombilicale.

ANATOMIA PATOLOGICL
#n ori&ice 0ernie putem nt%lni : com'on"n ") 6& sacul h"!nia!7 8& 'o!-il" (o!i/iciil"& h"!nia!" ($"/"c ul 'a!i" al&7 :& con-inu ul h"!ni"i) <acul h"!nia! este format din peritoneu. 7e cele mai dese ori sacul se formea- prin alun irea &i alunecarea treptat a peritoneului mpins de or anul care 0ernia-. @orma sacului este variabil) #lobuloas sau cilin$!ic, ns de cele mai $"se ori sacul este '"!i/o!m, av%nd) un orificiu (#u!a sacului), o parte mai n ust, a&e-at profund, (#* ul sacului), o parte terminal, mai rotun it (/un$ul sacului) &i o parte intermediar (co!'ul sacului). *unt ca-uri c%nd sacul 0erniar poate lipsi. Absena total a sacului este caracteristic 0erniilor ombilicale de tip embrionar (".om/alul) sau 0erniilor diafra male posttraumatice. D"/"c ul 'a!i" al, punct sau -on de re-isten diminuat a peretelui abdomino+pelvin, poate fi repre-entat de) 6& un o!i/iciu sim'lu (h"!ni" /"mu!al&7 8& un in"l musculo3a'on"+!o ic (h"!nia "'i#as !ic&7 :& un canal cons i ui $in !3un o!i/iciu '!o/un$ (in "!n&, un !ai"c in !a'a!i" al %i un o!i/iciu su'"!/icial (". "!n&, si ua subcu ana (h"!ni" in#hinal oblic&) Con-inu ul 0erniilor este format, n marea ma.oritate a ca-urilor, de in "s inul sub-i!" %i "'i'loon, mai !a! de in "s inul #!os, +"(ica u!ina!, u "!, an".", " c. *e poate spune c, cu ".c"'-ia 'anc!"asului, toate or anele pot 0ernia.

36

ETIOPATOGENIA
!au-ele apariiei &i de-voltrii 0erniilor peretelui abdominal pot fi separate n 3 rupuri)

6& local"7 8& #"n"!al")


!au-ele locale sunt le ate de particularitile anatomo+patolo ice a peretelui abdominal, de e6istena a&a -iselor 'locu!i slab"(, consecin a 'im'"!/"c-iunii ana omic"( (A.5.!rmov), numite ''unc " sau (on" h"!ni"!"() zona canalului inghinal i femural , a ombilicului; liniile peretelui abdominal alb, Spigel, Douglas; triunghiului Petit, spaiul Grynfelt !esga"t, gaura obturatoare, etc# 5rintre factorii de ordin eneral putem deosebi factori predispo-ani, cum ar fi cel ereditar, v%rsta, enul, constituia &i starea musculaturii, obe-itatea, modificarea or anelor interne, &i /ac o!ii $" "!minan-i care, la r%ndul lor, se despart n cei 2) , ca!" $uc la c!"% "!"a '!"siunii in !aab$ominal" ) dere lri a tran-itului intestinal (constipaie sau diaree), bron&itele &i pneumoniile cronice nsoite de tuse permanente, dere lri de miciune (fimo-a, adenomul de prostat, strictura uretrei), na&terea dificil, c%ntarea la instrumentele de suflat, munca fi-ic rea, eforturi fi-ice permanente, etc. 3) , ca!" /a+o!i("a( slbi!"a muscula u!ii '"!" "lui ab$ominal ) raviditatea (mai ales repetat), mbtr%nirea, unele afeciuni) ciro-a, diabetul, insuficiena tiroidian, trauma peretelui abdominal, etc.

CLA<IFICA;EA
"a ba-a dividierii 0erniilor n diferite rupuri se afl : '!inci'ii) 6) ana omo3 o'o#!a/ic7 8) " io'a o#"nic7 :) clinic) 7in punct de vedere ana omo3 o'o#!a/ic deosebim 0ernii) inghinale, femurale $crurale%, ombilicale, epigastrale, a liniei Douglas, Spiegel, a triunghiului Petit, a spaiului Grynfelt, obturatoare, ischiatice, perineale, etc# !onform principiului " io'a o#"n" ic distin em) hernii congenitale i cptate $c&tigate%; postoperatorii $dup oriice inter'enie chirurgical%; posttraumatice $dup trauma peretelui abdominal%; recidi'ante $dup o herniotomie%; patologice $(n urma cirozei, ascitei%# 7up s"mn"l" clinic" deosebim 0ernii) 6) sim'l", !"$uc ubil" (lib"!"&7 8) i!"$uc ibil"7 :) h"!nii s !an#ula ") 1) Nn a/a! $" ac"as a h"!niil" s" mai ,m'a! ,nM 4) h"!nii ". "!n"7 G) h"!nii in "!n" (h"!ni" $ia/!a#ma ic, 'a!a"so/a#ian, 'a!a$uo$"nal, 'a!ac"cal, a /os" "i si#moi$i"n", " c)&7 9) h"!nii +"!i abil" (a$"+!a "&, ,n ca!" $is in#"m oa " "l"m"n "l" cons i u i+"7 >) 's"u$oh"!nii 0 ,n ca!" li's"% " sacul h"!nia! (h"!nia $ia/!a#ma ic 'os !auma ic&)

37

<im' oma olo#i"


5acienii, purttori de 0ernii, acu- dureri, care pot fi simite n : 'unc ") ,n locul $" i"%i!" a h"!ni"i, ,n a$*ncul ab$om"nului %i ,n !"#iun"a lomba! . 7urerea e mult mai pronunat la nceput de 0ernie A cu formarea definitiv a 0erniei durerile &i diminuea- intensitatea. 7eci, se observ un parado6 clinic A cu c%t e mai mic 0ernia, cu at%t sunt mai mari durerile. 7urerile &i mresc intensitatea &i la eforturi fi-ice, n timpul mersului &i provoac a doua pl%n ere A scderea poteniei de munc. #n 0erniile mari, voluminoase bolnavii mai sufer de dere lri din partea tractului di estiv ( #!"-u!i, '"!io$ic +om, m" "o!ism, cons i'a-ii), de asemenea au loc tulburri de miciune ( mic-iun" ,n 'o!-ii) &i dere lri se6uale. La ".am"nul obi"c i+ (ini-ial ,n o! os a ism %i $u' ac""a ,n 'o(i-i" culca ) se observ o ' umoa!" h"!nia!(, care apare &i dispare. Vernia apare n 'o(i-i" +"! ical, n timpul tusei, la ncordarea peretelui abdominal. #n po-iie ori-ontal ' umoa!"a h"!nia!( dispare. Dneori pentru aceasta se cere o presiune bl%nd &i pro resiv, ncep%nd de la fundul sacului. 7up !",n oa!c"!"a con-inu ului h"!nia! ,n ca+i a "a ab$ominal (man"+!a a.is), de etul c0irur ului (cel mic sau arttorul) inspectea- orificiul 0erniar, dimensiunile lui, situarea funicului spermatic, starea musculaturii &i a pereilor traiectului parietal. "s%nd de etul pe loc, n inel, &i ru %nd bolnavul s tu&easc, avem o sen-aie specific A impulsia la tuse. #n 0erniile cu un inel mai lar impulsia este urmat de apariia 0erniei &i de e6pansiunea ei. Verniile care nu se pot menine reduse sau cele la care reducerea nu se poate obine, se numesc h"!nii inco"!cibil". #n cursul acestor manevre poate fi apreciat natura coninutului) sonoritatea la percuie &i ar uimentul ((#omo ul hi$!o3a"!ic) la manevra ta6is trdea- pre-ena intestinului, sen-aia de mas pstoas nere ulat, mat la percuie pune dia nosticul de epiploon. Dneori, pentru a aprecia natura coninutului, mai ales n 0erniile voluminoase, sunt necesare e6amene paraclinice, c) tran-itul baritat, iri oscopia &i iri o rafia, cistoscopia sau cisto rafia, etc. E6aminarea bolnavului n toate ca-urile finisea- cu un e6amen eneral &i complet al or anismului pentru evaluarea strii enerale &i a afeciunilor coe6istente, n scopul stabilirii tipului de aneste-ie &i a atitudinii terapeutice (mai ales la btr%ni).

COMPLICAJII
N"!"$uc ibili a "a h"!ni"i este una din complicaiile destul de frecvente n evoluarea ei clinic. Dn capitol aparte al 0erniilor nereductibile l constituie 0erniile nereductibile prin pierderea dreptului de domiciliu, care se observ n re iunea ombilical &i in 0inal unde pot lua proporii considerabile (h"!nii inco"!cibil"). Co!'os a(a se de-volt n 0erniile cu coninutul cecului sau si moidului. *pre deosebire de stran ulare lipsesc durerile, starea bolnavului este satisfctoare, peretele intestinului nu sufer de isc0emie. #n ca-urile naintate pot aprea reuri, uneori c0iar vom, persist meteorismul. *e cere un masa. prudent, clisme saline sau uleioase, pur ative. In/lama-ia 0erniei poate ncepe din te umentele e6terne, din partea sacului 0erniar sau din partea spaiului abdominal. !aracterul inflamaiei este divers A $" la s"!os '*n la su'u!a i+ 0 'u !i$. 7intre complicaiile mai rar nt%lnite se cer menionate urmtoarele) Tub"!culo(a h"!nia! care, de re ul, este secundar &i se nt%lne&te mai des la copii, T!auma ismul 0erniei care se isc de la o simpl contu-ie a coninutului 0erniar p%n la ruptura or anului cu consecinele respective, Co!'i s !ini ai 0erniei.

38

< !an#ula!"a h"!ni"i A este cea mai sever complicaie posibil. Ea este reali-at prin constricia brutal, str%ns &i permanent a unuia sau a mai multor viscere n interiorul sacului 0erniar. C"l" mai /!"c+"n " o!#an" s !an#ula " sun in "s inul %i "'i'loonul . @recvena stran ulrii 0erniilor este mare, ceea ce recomand &i .ustific atitudinea intervenionist c0irur ical asupra 0erniilor necomplicate. V%rsta cea mai frecvent nt%lnit este a adulilor &i a btr%nilor. #n mecanismul de producere a stran ulrii nt%lnim condiii de ordin anatomie nsumate cu condiii de ordin funcional. !ondiiile anatomice sunt repre-entante de inelul fibros relativ str%mt &i ri id (orificiul 0erniar) care e6ercit o compresiune circular sau semicircular asupra sacului &i coninutului su. !ondiiile funcionale sunt repre-entate n primul r%nd de efort. #n momentul unui efort brusc &i de mare intensitate masa muscular, puternic contractat, tracionea- mar inile inelului fibros &i+l lr e&te, n acela&i timp, datorit aceluia&i efort, presiunea abdominal cre&te apreciabil &i one&te intestinul, iar uneori &i epiploonul, prin orificiul 0erniar n sacul 0erniar. Aceasta este prima fa- a mecanismului stran ulrii 0erniei. Mom"n ul al $oil"a este repre-entat de ncetarea, tot brusc, a efortului, de rela6area masei musculare &i de revenirea inelului fibros la dimensiunile iniiale, acesta ns prinde &i comprim brusc coninutul 0erniar eva inat la nivelul colului 0erniar, fc%nd imposibil reintroducerea ( s'on an sau $i!iHa ) a or anelor 0erniate n cavitatea abdominal A astfel 0ernia stran ular este constituit. 5rimordial &i determinant n $"clan%a!"a co! "#iului $" l"(iuni mo!/o/unc-ional" este /ac o!ul +ascula!. : stran ulare, c0iar moderat la nceput, provoac o .en n ntoarcerea venoas a me-enterului, peretelui intestinal &i eventual epiploonului, urmat de edem, acesta mre&te volumul or anelor 0erniate, n special la nivelul inelului de stran ulare, accentuea- treptat stran ularea &i astfel, .enat la nceput, este ntrerupt complet &i circulaia arterial, constituindu+se procesul de isc0emie acut a or anului 0erniat.

ANATOMIA PATOLOGICL A OE;NIEI <T;ANG=LATE


"e-iunile determinate de stran ulare interesea- sacul 0erniei, coninutul sacului 0erniar &i, adeseori, &i continuarea cranial intraabdominal a or anului stran ulat n sac, care cel mai frecvent este intestinul. *acul 0erniar este destins, con estionat, de culoare ro&ie sau brun+v%nt n stadiul final. #n marea ma.oritate a ca-urilor conine un lic0id de culoare &i aspect n funcie de vec0imea stran ulrii) la ,nc"'u lim'"$" 0 ci !in, mai *!(iu h"ma ic 0 ciocola iu %i ,n /inal 'u!i/o!m 0 /"caloi$) "e-iunile viscerelor din sacul 0erniar evoluea- n raport direct cu intensitatea stran ulrii &i cu vec0imea ei. #n intestinul subire stran ulat deosebim urmtoarele se mente) 6) ansa in "s inal c"n !al, si ua ,n sacul h"!nia! mai Hos $" locul s !an#ula 7 8) ansa a/"!"n $in ca+i a "a ab$ominal, su'!aiac"n s !an#ul!ii7 :) ansa "/"!"n o $in ca+i a "a ab$ominal, subiac"n s !an#ul!ii7 1) ansa in "!m"$ia!, $" as"m"n"a si ua ,n ca+i a "a ab$ominal ('oa " s li's"asc&) C"l mai mul su/"! ansa c"n !al (un"o!i %i c"a in "!m"$ia!), pe locul II se afl ansa a/"!"n , u!ma $" ansa "/"!"n . "e-iunile intestinului stran ulat trec prin : s a$ii "+olu i+") < a$iul $" con#"s i" determinat de .ena sau oprirea circulaiei venoase ceea ce provoac edemul pereilor intestinali, distensia paralitic a ansei, 0ipersecreie n lumen &i transudat n sacul 0erniar. Ansa apare de culoare ro&ie+nc0is, destins cu seroasa fr luciu, le-iunea ma6im este la piciorul ansei unde se constat &anul de stran ulare determinat de inel &i unde apar, de.a, c%teva sufu-iuni subseroase.

39

Intestinul supraiacent intraabdominal este nc inte ru. Nn ac"s s a$iu l"(iunile sunt !"+"!sibil", &i, $u' nltirarea a entului stran ulant (inci(ia in"lului h"!nia!), infiltrarea me-oului cu novocain 9,3; A 9,;> &i aplicarea unei me&e cu ser fi-iolo ic cald pe intestin cons a m c ansa "s " +iabil (!"s abili!"a culo!ii no!mal", a '"!is al ismului %i 'ulsa-i"i a! "!ial" ) ceea ce au o!i("a( !",n oa!c"!"a ei ,n ca+i a "a ab$ominal. < a$iul $" isch"mi" prin ntreruperea circulaiei arteriale u!m"a( s a$iul $" con#"s i", sistemul venos se trombo-ea-. Ansa este destins, ne ricioas, cu numeroase sufu-iuni 0emora ice subseroase, cu peretele mult n ro&at &i cu false membrane pe suprafaa sa, n sacul 0erniar lic0id abundent, intens 0emora ic, septic. "e-iunea ma6im este tot la nivelul &anului de stran ulare, unde peretele este subiat, mucoasa ulcerat, musculoas distrus n mare parte, le-iunile de la nivelul &anului se e6tind la ansa stran ulat din sac, dar &i intraabdominal la nivelul mucoasei. #n acest stadiu, le-iunile sunt definitive, ireversibile, ntr+un mediu septic &i impun re-ecia ansei stran ulate cu me-oul su &i e6tinderea re-eciei n direcia pro6imal (ansa su'!aiac"n ) la deprtarea de /9+<9 cm de la limita macroscopic a necro-ei &i 2;+39 cm A spre ansa subiacent. < a$iul $" #an#!"n %i '"!/o!a-i" este ultimul, cu ansa de aspect brun+nc0is, foarte subire, cu -one de sfacel, plutind ntr+un lic0id purulent fecaloid. 5erforaia iniial se afl la nivelul &anului de stran ulare. Intestinul aferent, din cavitatea abdominal supraiacent stran ulrii, este destins, con estionat, plin de lic0id &i cu mici ulceraii ale mucoasei care pot favori-a nsm%narea septic a lic0idului peritoneal de reacie, fr o perforaie evident. Intestinul eferent stran ulrii este palid, turtit, fr coninut, dat inte ru. : atenie deosebit trebuie acordat ansei intermediare &i me-oului intraabdominal (n special la btr%ni) la care se poate e6tinde procesul trombotic cu compromiterea vasculari-aiei restului de anse. 7up m"canismul s !an#ul!ii, deosebim) 6) s !an#ula!" "las ic7 8) s !an#ula!" s "!co!al) #n s !an#ula!"a "las ic compresia me-oului &i a anselor intestinale are loc spontan, brusc &i din e6terior. @enomenul este asemntor cu cel n oclu-iile intestinale prin stran ulare. < !an#ula!"a s "!co!al are loc n 0erniile cu porile lar i, $" !"#ul, la b !*ni, su/"!in(i $" cons i'a-i". $asele fecale se acumulea- n ansa aferent &i cea central provoc%nd coprosta-a. "a un moment dat distin erea ansei aferente poate atin e dimensiuni enorme, fapt ce duce la compresia &i fle6ia ansei eferente cu includerea elementului de stran ulare elastic. !u alte cuvinte pe fondul coprosta-ei se include &i mecanismul stran ulrii elastice, de aceea mai des are loc stran ularea 'mi6t( dec%t stran ularea 'stercoral pur(.

Fo!m"l" $" s !an#ula!"M


Dneori intestinul subire (mul mai /!"c+"n $"c* colonul) se an a.ea- numai parial, prin mar inea sa liber (an im"sos "nic) ntr+o mic 0ernie cu coletul str%mt. Atunci se produce stran ularea parial ('a!i" al) prin pensarea lateral, aceasta este h"!nia ;ich "!, care mai des se nt%lne&te n 0ernia femural, mai rar n cea ombilical sau a liniei albe &i, foarte rar n 0ernia in 0inal oblic e6tern. Pa! icula!i -il" h"!ni"i ;ich "! sunt) pstrarea tran-itului intestinal (lumenul nu este complet obstruat) &i rapiditatea evoluiei spre ultimul stadiu al le-iunilor parietale intestinale ceea ce creea- mari dificulti de dia nostic (mai ales la persoanele obe-e). : alt form este h"!nia Li !R c%nd a!" loc s !an#ula!"a $i+"! iculului M"cB"l. 5articularitile sunt aceleia&i ca &i n 0ernia Pic0ter. Atunci, c%nd 3 anse ale intestinului subire, se afl n sac, iar a /+a intermediar, n cavitatea abdomenului (h"!nia amin "% " li "!a DSE), constatm h"!nia MaI$l care se nt%lne&te mai $"s la

40

b !*ni ,n h"!nia in#hinal oblic %i '!"(in ma!i $i/icul -i $" $ia#nos ic . 7ac n timpul operaiei sub aneste-ie local ansa intermediar necro-at nu va fi observat, se va de-volta peritonita stercoral difu- cu consecine rave. #n sf%r&it se cere menionat, nc o form de stran ulare. #n multe afeciuni c0irur icale ale abdomenului n forma sa acut (ulc"!ul '"!/o!a i+ %i '"!/o!a-ia canc"!ului #as !ic, col"cis i a %i 'anc!"a i a acu , a'"n$ici a acu , oclu(ia in "s inal, '"!/o!a-ia in "s inului ) ".u$a ul in/lama o!iu nim"!"% " ,n sacul h"!nia! %i '!o+oac in/lama-ia lui s"cun$a! . #n acest cah"!nia $"+in" i!"$uc ibil, se mre&te n volum, apar durerile &i alte semne ale inflamaiei locale asemntoare cu cele din stran ulare. Aceast pseudostran ulare poart denumirea de h"!ni" B!ocB. @acilitea- dia nosticul antecedentele bolnavului, datele e6amenului clinic, faptul c durerile apar mai nt%i n locul siturii procesului patolo ic &i mai apoi se deplasea- si n re iunea 0erniei, sunt utili-ate &i e6aminrile paraclinice.

<IMPTOMATOLOGIE
Habloul clinic al stran ulrii este determinat de : /ac o!i $" ba() 6& $"!"#la!"a ci!cula-i"i san#+in" ,n o!#anul s a!n#ula 7 8& $"!"#la!"a /unc-i"i o!#anului7 :& /"nom"n" cu ca!ac "! #"n"!al, $"clan%a " $" s !an#ula!") In debut depistm : s"mn") a& $u!"!" b!usc, +iol"n ,n !"#iun"a h"!ni"i7 b& c!"% "!"a !a'i$ a +olumului h"!ni"i si ,nco!$a!"a "#um"n "lo!7 c& i!"$uc ibili a "a /ul#"! oa!" a h"!ni"i) Du!"!il" la ,nc"'u pot fi simite &i n alte re iuni ale corpului dar n re iunea 0erniei sunt permanente. #n debut durerile pot provoca &ocul. :data cu de-voltarea necro-ei durerile pot diminua, provoc%nd ilu-ia de-incarcerrii 0erniei. Du' $u!"!i se instalea- oclu(ia in "s inal, cu s o'a!"a #a("lo! &i ma "!iilo! /"cal", cu #!" u!i %i +!s u!i la ,nc"'u bilioas" (!"/l".o#"n"& mai *!(iu cu con-inu in "s inal %i ,n s/*!%i /"caloi$. =u trebuie uitat afori-mul renumit al lui $ondor) '#n fiece ca- de oclu-ie intestinal s fie e6aminate porile 0erniare n cutarea 0erniilor stran ulate(. Acest celebru postulat se refer n primul r%nd la 0erniile femurale. Du' G368 o!", s a!"a eneral a bolnavului s" al "!"a(, ta0icardia se accentuia-, apar tulburri de ritm, alterarea rapid a strii enerale A e6presia feei suferind, limba uscat &i saburat, respiraia accelerat, superficial, presiunea arterial diminuat. Bolna+ul ,n li'sa !a am"n ului chi!u!#ical s" ,n$!"a' !a'i$ s'!" s/*!%i ul l" al, ca!" su!+in" ,n 831(il")

*E+NII/E IN0*INA/E
!onstituie 49+89> din toate 0erniile (=.An elescu, 3992, V.*aveliev, 2883). *unt situate n !iun#hiul lui A"n#lo+sBi) in/"!io! 0 li#am"n ul in#hinal 0 Pu'a! , su'"!io! 0 linia o!i(on al ca!" un"% " ,n !" i"!"a s"#m"n ului ". "!n cu c"l m"$iu al li#am"n ului in#hinal cu mu%chiul !"c , m"$ial 0 la u!a ". "!n a mu%chiului !"c . 7eosebim h"!nii in#hinal" oblic" (". "!n"& %i $i!"c " (m"$ial"&. O"!nia in#hinal oblic mai mparte n h"!ni" c' a (c*% i#a & %i con#"ni al.Vernia in 0inal oblic cptat apare la nivelul fosetei e6terne &i n de-voltarea sa ea repet traiectul canalului in 0inal trec%nd prin orificiul intern ( /os" a in#hinal ". "!n), prin canal &i

41

orificiul e6tern (su'"!/icial), delimitat de pilierii tendino&i (in "!n, ". "!n). #n evoluarea sa 0ernia in 0inal oblic trece urmtoarele perioade) 6& s a$iul '!"h"!nia! 0 h"!nia s" a/l la ni+"lul o!i/iciului '!o/un$7 8& h"!nia in "!s i-iala sau in !acanala!, c*n$ o!#anul h"!nia s" a/l ,n !" :& c"l" 8 o!i/icii7 1& h"!ni" inci'i"n (bubonoc"l& 0 sacul h"!nia! a in#" o!i/iciul ". "!n7 4& h"!ni" in#hinal com'l" (h"!ni" /unicula!& 0 sacul h"!nia! alun"c 'a!al"l /unicului s'"!ma ic '*n la ba(a sc!o ului7 G& h"!ni" in#hino3sc!o al (sau in#hino3labial& 0 sacul cobo!* ,n bu!sa sc!o al sau ,n labiil" ma!i, sacul ,ns nu comunic nicio$a cu 9& +a#inala ,n h"!nia c*% i#a ) <un $" 4 o!i mai /!"c+"n " $"c* c"l" $i!"c ") O"!nia ,n '"!ioa$a a 43a de de-voltare capt uneori dimensiuni enorme &i aduce bolnavului multe inconveniti n timpul mersului, lucrului, actului se6ual, actului de miciune &i de defecaie. O"!nia in#hinal oblic ".s "!n con#"ni al se caracteri-ea- prin persistena canalului peritoneo+va inal. Este &tiut c ctre luna a VII de de-voltare embrionar testicolul se afl la ie&irea din canalul in 0inal, iar la momentul na&terii ( luna a I@ ) testiculul se afl n scrot ncon.urat de tunica va inalis propria &i tunica va inalis comunis ( /ascia !ans+"!salis). 5rocesul va inal peritonial (+a#inala) ctre momentul acesta se obliterea- &i formea- un tract fibres ( li#am"n ul CloTu" ). #n unele ca-uri obliteraia n+are loc &i canalul peretoneo+va inal rm%ne desc0is, unde patrund viscerele abdominale (in "s inul). Hesticulul n aceste ca-uri se afl la fundul sacului 0erniar mpreun cu intestinul, form%nd unul din pereii sacului.

*E+NIA

(m"$ial), supranumit '$" slbiciun"(, raie re-istenei sc-ute pe care o pre-int peretele la acest nivel ( !iun#hiul O"ss"lbach) /o!ma $oa! $in /ascia !ans+"!salis. *e formea- prin punctul slab descris la nivelul fosetei in 0inale mi.locii, se observ mai frecvent la btr%ni &i la adulii cu peretele slab, &i este considerate '0ernie de slbiciune(. !olul sacului, care este de obicei lar , este situat medial de artera epi astric. *pre deosebire de cea ob2ic, 0ernia in 0inal direct nu trece prin orificiu intern &i canalul in 0inal ci, numai prin orificiu e6tern. *acul 0erniar mpin e naintea sa rasimea preperitoneal ( li'om '!"h"!nia!) &i fascia transversalis &i este situat medial de funicul. @orma 0erniei este rotund ( s'!" $"os"bi!" $" c"a oblic ca!" "s " '"!i/o!m ), ea nu coboar nici odat n scrot &i nu poate fi con enital, se stran ulea- mai rar, mai des este ns bilateral O"!nia in#hinal oblic in "!n (+"(ico3'ubian) numit astfel datorit direciei traiectului su, se formea- prin foseta in 0inal intern, ea este nt%lnit rar, cu preponderen la btr%nii cu peretele musculo+aponeurotic foarte 0ipotrofiat. O"!ni" in#hinal '!in cli+aH ('!in alun"ca!") se formea- atunci c%nd coninutul sacului 0erniar devine unul din or anele situate retroperitoneal (+"(ica u!ina!n, c"cul, colonul asc"n$"n %i $"sc"n$"n ), care n acest ca- constituie unul din pereii sacului, fapt ce mult import n tratamentul c0irur ical. Pa! icula!i -il" h"!ni"i '!in cli+aH sunt) diametrul mare al orificiului e6tern, dimensiunile mari &i forma rotund a 0erniei, cu caracter pstos,deseori parial ireductibil, bolnavii adesea acu- di-urii (sin$!omul mic-iunii !"'" a "). Dneori pentru concreti-area dia nosticului se cer investi aii suplimentare (cis o#!a/ia, i!i#o#!a/ia). Dia#nos icul $i/"!"n-ial e necesar de petrecut ntre 0ernia direct &i cea oblic. Vernia in 0inal cere difereniere cu 0idrocelul, varicocelul, tumorile de testicul, testiculul ectopic, 0ernia

IN0*INA/

DI+ECT

42

femural, c0istul &i lipomul cordonului, abcesul osifluent, rece.

*E+NIA

3E-U+A/ (crural)

Apare mai Hos $" li#am"n ul Pu'a! , trec%nd '!in o!i/iciul in "!n al canalului /"mu!al constituit anterior de bandeleta ( !ac ul) ilio+pubian (li#am"n ul Pu'a! ), 'os "!io! $" c!"as a '"c inian a !amu!ii o!i(on al" a 'ubisului , acoperit de li amentul !ooper (li#am"n ul '"c in"u), m"$ial $" li#am"n ul lacuna! Gimb"!na &i la "!al $" +"na /"mu!al. *acul 0erniar las%nd orificiul intern n urm trece prin canalul femural ( ca!" '*n la /o!ma!"a h"!ni"i nu ".is ), acoperit de aponeuro-a femural &i ese prin fosa ovalis ( o!i/iciul ". "!n) aco'"!i $" #an#lionul lim/a ic CloTu" 3Pi!o#o+3;os"nmull"!. Vernia descris este cea mai frecvent variant spre deosebire de alte varieti) h"!nia '!in lo'a muscula!P (O"s"lbach&, h"! nia li#am"n ului lacuna! (Lau#i"!&,

h"!nia '!"3+ascula! (MoschoUi (&, !" !o+ascula! (Glass"!&, /"mu!o3'"c in"al (CloTu" & " c)
<acul h"!nia! este /o!ma din '"!i on"u &i aco'"!i de /ascia !ans+"!salis &i de "su ul conHuc i+3a$i'os. !olul sacului este ntotdeauna foarte str%mt, orificiul fiind ine6tensibil, cu e6cepia poriunii laterale, unde vena femural se poate las comprimat &i deplasat. Con-inu ul sacului cel mai /!"c+"n este "'i'lonul sau in "s inul sub-i!" &i mul mai !a! colonul, +"(ica sau a'"n$ic"l". Vernia femural apare la om, ca &i 0ernia in 0inal, datorit staiunii bipede, modificrilor suferite de sc0eletul ba-inului &i de formaiunile musculo+aponeurotice, care permit de-voltarea transversal a ba-inului. 7in acest motiv la /"m"i ea este $" 4 o!i mai /!"c+"n dec%t la brbai, nt%lnindu+se aproape o a * $" $"s ca %i c"a in#hinal . @oarte rar se nt%lne&te la copii &i .uniori din cau-a nede-voltrii ba-inlui &i canalului femural. Este o 0ernie mic, uneori cu evoluie latent, dar, datorit inelului 0erniar ine6tensibil &i colului str%mt se stran ulea- frecvent cu o evoluie rapid &i rav. #n ca-ul 0erniei femurale fi6e, ireductibile, este necesar de efectuat dia nosticul diferenial cu adenopatia fosei ovale (a$"no'a ia banal, lu"sul, m" as a(" al" canc"!ului o!#an"lo! '"l+i"n" ), cu dilataia ampular ('osibil %i cu !ombo() a crosei safenei interne, cu abcesul rece ( 'o ic), cu 0ernia in 0inala, etc.

*E+NII/E .-4I/ICA/E
Hraiectul lor este direct, ombelicului. *e nt%lnesc 6& h"!nia ombilical a 8& h"!nia :& h"!nia ombilical la a$ul ) travers%nd peretele abdominal : +a!i" -i ale 0erniilor nou3nscu ului (".om/alul sau ombilical a nivelul ombilicale) om/alac"lul&7 co'ilului7 la

"as%nd cele 3 varieti pe seama c0irur ilor infantili (pediatrici) ne vom opri la descrierea 0erniilor ombilicale la aduli, care este nt%lnit aproape n e6cluvitate (49>) la femeele obe-e, cu multe sarcini, dup <9 ani.

43

*E+NII/E /INIEI A/4E


$a.oritatea lor este situat n spaiul 6ifo+ombilical, deaceea se mai numesc 0ernii supraombilicale sau epi astrice. *pre deiosebire de cele ombilicale se nt%lnesc aproape n e6clusivitate la brbai (8<>). O"!niil" subombilical" sun !a!" , si ua " ,n s'"cial la 1 cm sub omb"lic , unde se afl -ona de minim reisten a liniei albe ( linia Dou#las). Apar mai frecvent la 0amali, 0alterofili, sunt de dimensiuni mici. *emnul principal este durerea n re iunea epi astric, nsoit uneori de reuri, vomismente, tulburri dispeptice. 7urerea este e6acerbat n efort &i mai ales dup mese, c%nd stomacul se destin e &i presiunea intraabdominal cre&te. 7urerea ritmat de mese ndreapt uneori dia nosticul &i tratamentul spre o le-iune ulceroas astro+duodenal, spre o tumoare a stomacului sau pancreatita. Erorile dia nostice ($"ci si cu!a i+" $" ac ic) pot avea si caracter inrers A cci n 2;> ca-uri 0ernia epi astric se asocia- cu boala ulceroasa. @aptul acesta dictea- necesitatea investi aiilor tractului di estiv (!a$iosco'ia, /ib!o#as !o$uo$"nosco'ia ,nain " $" o'"!a i"). "a palparea cu v%rful de etului, 0ernia epi astric este foarte dureroas, mai ales atunci c%nd are sac mic cu epiplon. #n asemenea situaie prinderea ( ciu'i!"a) ntre police &i inde6 a sacului 0erniar &i traciunea lui, proroac o durere foarte vie, ceea ce este un semn pato nomonicde 0ernie epi astric (sim' omul Mou!"3Ma! in3G!"#oi!").

*E+*II

+A+E

O"!niil" +"n !al" la "!al" (la'a!oc"l) A sunt 0ernii de slbiciune, c%&ti ate &i se formea-
ntr+o -on a peretelui ventro+lateral, cuprins ntre mar inea e6tern a dreptului abdominal ( m"$ial), re iunea lombar (la "!al), rilat.ul costal (c!anial) &i arcada femural (cau$al). *unt numite &i laparocele, 0ernii ale liniei semilunare *pi el sau 0ernii al santdui lateral al peretelul abdominal (G"!$I) &i sunt foarte rar nt%lnite. O"!nii ob u!a o!ii A rar nt%lnite, pre-int mari dificulti pentru dia nostic, cu tendina s se stran ule-e frecvent, d%nd o mortalitate mare.Este o 0ernie care apare aproape e6clusiv la femeele de v%rst naintat (h"!ni" $" slbiciun") &i poate coe6ista cu alte 0ernii (/"mu!al, in#hinal , ombilical). E6amenul radiolo ic poate pune n eviden 8 s"mn") a& ima#in" hi$!oa"!ic !o un$ ,n canalul ob u!a o! (s"mnul ;"n"&7 b& ans" $" in "s in sub-i!" $ila a ", /i." ,n !"#iun"a ob u!a o!i")

*er!iile lombare
@ac parte din rupul 0erniilor dorsale ale peretelui abdominal, sunt foarte rare &i &i formea- traiectul prin !iun#hiul lui I)P" i &i 'a !ula "!ul lui G!In/"l . *acul 0erniar a.un e frecvent subcutanat &i conine epiploon, intestin subire &i rareori colon, ovar, splin sau c0iar rinic0i. *e stran ulea- rareori, fiind de cele mai dese ori reductibil.

O"!niil" ischi" ic" A sunt nt%lnite foarte rar &i necunoscute dec%t dup stran ulare sau
intraoperator. Apar mai frecvent la femei, e6teriori-%ndu+se n re iunea fesier. Hraiectul lor porne&te din cavitatea pelvian &i ptrun-%nd prin marea scobitur sciatic, pot ie&i supra sau subpiramidal n re iunea fesier. C"a mai /!"c+"n "s " h"!nia su'!a'i!ami$al . !oninutul 0erniar) intestinul subfire, colonul, epiplonul. *imptomele sunt reduse n 0ernia simpl , manifest%ndu+se prin pre-ena unei tumorete reductibile, subpla0urile musculare ale fesei. #n ca- de stran ulare la semnele de oclu-ie intestinal, se

44

asocia- pre-ena unei dureri de tip sciatic.

*E+NII/E PE+INEA/E
*unt 0ernii rare, care apar prin transversarea diafra mului perine &i se nt%lnesc, n special, la femei. 7eosebim 0ernii perineale mediane &i laterale. Verniile perineale pot conine intestin subtire, epiploon, rect, colon, tromp &i ovar. Ele au tendin frecvent la stran ulare.

T;ATAMENT=L P!inci'ii #"n"!al"

OE;NIILO;

<in#u!a m" o$ veritabila de tratament al 0erniilor este cea chi!u!#ical. #n ca-urile cu contraindicaii serioase ctre operaie se utili-ea-a metoda al "!na i+ 0 ban$aHul o! o'"$ic. Hratamentul ortopedic const n utili-area unor banda.e care se opun e6teriori-rii sacului 0erniar &i a coninutului su. E6ist 8 i'u!i de banda.eM 6& !i#i$"7 8& moi. Ban$aH"l" !i#i$" sunt utili-ate numai '"n !u h"!niil" in#hinal". Ban$aH"l" moi sunt indicate n h"!niil" 'os o'"!a o!ii, c%nd operaia de 0erniotomie nu este nc indicat (timpul scurt de la supuraia esuturilor), iar 0ernierea masiv incomodea-a mult bolnavul. Banda.ul este inevitabil &i n 0erniile recidivante de dimensiuni mari la bolnavii de v%rst naintat cu dere lri serioase a sistemului respirator, cardio+vascular ceea ce face operaia imposibil. 5urtarea banda.ului (care se mbraca n decubit dorsal) dictea- n ri.irea special a dermei. 5acienii cu dere lari serioase din partea or anelor parenc0imatoase cer o pre tire special n condiiile staionarului cu profil terapeutic. : '!"# i!" s'"cial cer &i purttorii de 0ernii voluminoase (h"!nii inco"!cibil"), deoarece reducerea coninutului 0erniar n cavitatea abdominal provoac n perioada postoperatorie imediat mari dificulti pentru sistemul cardio+vascular &i mai ales cel respirator. #n aceste ca-uri, pe l%n o pre atire special a sistemului cardio+vascular &i respirator, sunt indicate unele procedee, ca) a& insu/la!"a o.i#"nului ,n ca+i a "a ab$ominal (83: 6& $" c* "+a o!i '*n la o'"!a-i"7 b& !"in "#!a!"a +isc"!"lo! in) ab$om"n cu a'lica!"a unui ban$aH soli$ '"n !u m"n-in"!"a lo! ,n ac"as 'o(i-i" im' $" 83: s' m*ni '*n la o'"!a-i" %)a) 7e menionat, c n afara contraindicaiilor tip eneral, n 0ernii I mai e6ist cause, care mpiedic (am*n) operaia, c) '!oc"s"l" in/lama o!ii a subcu ana ului %i $"!m"i, /u!unculul, ca!bunculul, "."ma, etc. O'"!a-ia $" h"!ni" (h"!nio omi") prevede : im'i o'"!a o!i) 6)'un"!"a ,n "+i$"n- %i i(ola!"a sacului h"!nia! $" c"l"lal " ,n+"li%u!i , p%n la nivelul colului,desc0iderea sacului, 3. !a a!"a con-inu ului (reintroducerea n cavitatea abdominal, re-ecie parial de epiplon, intestin stran ulat &i necro-at &.a.) &i /. !"("c-ia sacului '*n la ni+"lul in"lului h"!nia!, refacerea peretelui abdominal printr+o te0nic care varia- n funcie de tipul 0erniei &i n funcie de starea peretelui abdominal &i a esuturilor adiacente.

45

An"s "(ia cea mai rsp%ndit este cea local (novocain 9,3;+9,;> + procedeuA.V.Vi&nevsCi) sau loco+re ional. #n 0ernii mari, n cele stran ulate, la pacienii sensibili, la copii, se prefer aneste-ia eneral sau epidural. Pa! icula!i -il" o'"!a-i"i 0 h"!nio omi"M 2) ,n h"!niil" s !an#ula ") dup punerea n eviden a sacului 0erniar, acesta din urm este fi6at de ctre asistent, p%n a se elibera inelul de stran ulare, pentru a evita dispariia anselor stran ulate n abdomen fr inspecie respective. *uplimentar se verific starea ansei intermediare n ca- de 0ernie n forma de 'U(. 7ac s+a constatat necro-a intestinului &i pre-ena sfacelului A se recur e la o laparotomie median sub aneste-ie eneral pentru efectuarea re-eciei intestinului &i aplicarea anastomo-ei. 3) ,n h"!niil" '!in cli+aH (alun"ca ", a.ial"& se determin cu si uran or anul alunecat, sacul 0erniar se desc0ide ntre 3 pense anatomice &i dup mobili-area lui se efectuea- re-ecia pariala (n partea liber, cci unul din pereii sacului este pre-entat de ctre or anul alunecat). *uturarea sacului rmas se efectuea- prin sutura cu fire separate, sacul mpreun cu or anul 0erniat se ntroduce n cavitatea abdominal cu refacerea peretelui posterior a canalului in 0inal. /) ,n h"!niil" in#hinal" con#"ni al" sacul 0erniar nu se nlturea- n ntre ime A se nlatur partea liber, iar mar inile peritoneului rmas se suturea- pe partea dorsal a testicolului &i cordonului spermatic (o'"!a-ia i' Ainch"lman). <) ,n h"!niil" +oluminoas", cu defecte mari a stratului muscular A aponeurotic se folose&te autoderma, prelucrat termic ($"("'i$"!mi(a ) dup '!oc"$"ul Goss" 0 Iano+, sau materiale plastice tip prote-e parietale poliesterice (M"!sil"n"), polipropilenice (Ma!l"B, Ti!" ".).

COI;=;GIA OE;NIILO; INGOINALE


"ic0idarea porilor 0erniare n 0erniile in 0inale poate fi e6ecutat prin ntrirea ('las ia ) peretelui anterior sau a celui posterior al canalului in 0inal. #ntrirea peretelui posterior este mai indicat n 0erniile directe, pe c%nd a celui anterior A n cele e6terne (indirecte). #n plan cronolo ic se cere e6pus metoda ( '!oc"$"ul, man"+!a) Bassini (24EE+244<) care prevede ntrirea peretelui posterior al canalului in 0inal prin intermediul suturrii cu fire neresorbabile separate a mu&c0ilor oblic intern &i transvers, sub cordonul spermatic, ctre li amentul in 0inal (Pu'a! ). !ordonul se plasea- pe peretele dorsal nou+aprut &i anterior lui se suturea-a aponeuro-a oblicului e6tern. #n 28<; <houl$ic" reali-ea- o modificare a procedeului Bassini esena reduc%ndu+se la plierea ($u'lica u!a) fasciei transversalis &i n ustarea orificiului profund ( in/"! a) al canalului in 0inal. T"hnica Pos "m'sBi prevede solidari-area peretelui posterior prin fi6area sub cordon ctre li amentul in 0inal a mu&c0ilor oblic inten, &i a lamboului medial al aponeuro-ei oblicului e6tern.

"amboul lateral al aponeuro-ei oblicului e6tern se situea- n form de duplicatur ( 'li") tot sub cordon, care n a&a fel se deplasea- cutanat. #n poriunea medial pentru ntrirea peretelui posterior se suturea- cu c%teva fire aponeucro-a mupsc0iului direct ctre periostul pectineului &i li amentul 5oupart. T"hnica Cucu$Hano+ presupune sutuarea mar inei e6terioare a aponeuro-ei mu&c0iului direct mpreun cu tendonul con.unctiv (mar ine inferioar a mu&c0iului oblic intern &i transvers) ctre arcada femural (li#am"n ul Pou'a! ) sub cordonul spermatic. *pre deosebire de manevra 5ostempsCi aponeuro-a oblicului e6tern se plasea- (/ac" $u'lica u!) anterior cordonului. 5entru solidari-area ('las ia, ,n !i!"a) peretelui anterior al canalului in 0inal se utili-ea- urmtoarele metode ( "hnici, '!oc"$""). T"hnica Gi!a!$3Fo!#u" A mar inea inferioar a oblicului intern mpreun cu mu&c0iul transvers se suturea- anterior cordonului la li amentul 5oupart. 7easupra se situea- plia medial a aponeuro-ei oblicului e6tern peste care se plasea- lamboul e6tern al aponeuro-ei. T"hnica <'aso/"uBo-Bi A difer de precedenta prin faptul c oblicul intern, transversul &i aponeuro-a oblicului e6tern (s"#m"n ul m"$ial) se fi6ea- ctre li amentul 5oupart anterior cordonului cu acela&i fir, peste acest strat se fi6ea- lamboul e6terior. P!oc"$"ul Cimba!oUsBi A prevede aplicarea suturilor de tip 'D( n te0nica lui Firard+ *pasoCuCoCi. T"hnica Ma! *no+ A prevede ntrirea peretelui anterior prin plierea aponeuro-ei oblicului e6tern.

OE;NIILE FEM=;ALE
!alea de acces preferabil este prin inci-ie crural vertical ( D"la#"ni"!") aproape perpendicular pe arcada femural, care este dep&it cranial sau ori-ontal. Vom memori-a c inelul femural este mbrobodit de un &ir de arterii ( su'"!io! 3 a) "'i#as !ic in/"!ioa!, in/"!io! 3 a) ob u!a o!i", m"$ial 3 anas omo(a $in !" a a) "'i#as !ic %i obc u!a o!i" %i la "!al 3 +) /"mu!al). Pefacerea &i n ustarea dup "hnica Bassini3Toma Ion"scu se e6ecut cu fire neresorbabile, aduc%nd n plan profund tendonul con.unctiv la li amentul !ooper &i n plan superficial arcada femural (li#)Pou'a! ) tot la li amentul !ooper. !alea in 0inal ofer un acces bun asupra sacului &i orificiului femural. Inci-ia &i accesul in 0inal (identic cu cea de la 0ernia in inal) sunt indicate n 0ernia femural asociat cu 0ernia in 0inal la bolnavii slabi, n 0erniile femurale supravasculare ( $in loHa +ascula!) &i n 0erniile femurale stran ulate de mai mult timp. Aceast inci-ie pe l%n te0nica Baasini mai poate utili-a '!oc"$"ul ;u##i A nc0iderea orificiului femural cu at.utorul a < suture ce unesc li amentul 5oupart cu li amentul !ooper prin canalul in 0inal cu plastia ulterioar a celui din urma. #n 0erniile stran ulate se utili-ea- inci-ia n form de 'H(. T"hnica Pa!la+"cchio A presupune ntrirea orificiului femural cu a.utorul mu&c0ilor oblic intern si transvers, suturai cu li amentul !ooper posterior de li amentul 5oupart.

Dr. Rotaru Andrian

47

OE;NIILE OMBILICALE
#n 0erniile mici se utili-eas inciia vertical cu ocolirea &i pstrarea ombilicului. :rificiul ombilical se ntre&te aplic%nd o sutur cu nfundarea n burs ( "hnica L"."!). #n 0erniile voluminoase inci-ia este transversal sau eliptic &i circumscrie ombilicul &i te umentele modificate care sunt obli atoriu e6terpate. :rificiul ombilical poate fi secionat transversal ( "hnica M"Io) sau lon itudinal ('!oc"$"ul <a'"HBo). 5lastia peretelui abdominal se efectuea- prin suturarea se mentelor aponeurotice n pliu. Aceia&i te0nica (<a'"HBo3Ku$$) este utili-at &i n h"!nia lini"i alb" A sutura n '!"$in#o (.

/ITIA5A 4I/IA+
GENE;ALITLJI
"itia-a biliar este cunoscut din cele mai vec0i timpuri &i frecvena ei este n continu cre&tere. *a constatat c actualmente n Europa fiecare al <+lea om sufer de colelitia-. Este o boal care o nt%lnim la toate v%rstele, dar cea predominant este v%rsta adult (ntre /9 + <; ani). @recvena dup se6e este de / femei la 2 brbat (B. V. 5etrovsCi, 2849) datorit compo-iiei diferite a bilei care conine 2<> substane solide la femeie fa de 8> la brbat. 5rocentul crescut se datorea- estro enelor &i ntrebuinrii anticoncepionalelor perorale.

ETIOPATOGENIE
!onform datelor contemporane mecanismul fundamental n ene-a calculilor const n faptul c bila + o soluie coloidal n care elementele constituante nu precipit + trece din stare de [sol\ n stare de [ el\. Aceast [ins abili a " coloi$al\ de natur biofi-ic s" $a o!"a( $"!"#l!ilo! din comple6ul A col"s "!in 0 /os/oli'i$" 0 aci(i bilia!i + cu diminuarea ponderii aci-ilor biliari &i cre&terea cantitii de colesterin. 5rintre factorii care favori-ea- aceast descrepan se pot nt%lni cei cu statut local, cum ar fi) sta-a biliar, infecia, sau cu aspect eneral) v%rsta, se6ul, alimentaia e6cesiv sau bo at n rsimi, tulburrile metabolice (hi'"!col"s "!ol"mia), sedentarismul, dere larea funciei de pi meni a ficatului, obe-itatea, raviditatea etc. !alculii sunt alctuii din nucleu, corp &i scoar. #n 49> din ca-uri calculii conin prevalent colesterol, n 29> ca-uri predomin pi menii biliari, n celelalte ca-uri ei sunt mic&ti &i cel mai rar cu predominarea carbonatului de calciu. 7up dimensiunile lor calculii se mpart n urmtoarele cate orii) '*n la : mm ,n $iam" !u &i atunci vorbim de mic!oli ia(. Ace&ti calculi pot trece ductul cistic &i defileul oddian (uneori fr de colici), calculi mici, cu diametrul de :34 mm, care pot trece liber cisticul, la papil se pot inclava &i provoca colici, calculi miHlocii, cu diametrul de 4382 mm, care se pot inclava n infundibulul ve-iculei biliare, produc%nd 0idropsul ve-icular, calculi ma!i, cu diametru de peste 82 mm, produc ulceraii de decubit a mucoasei colecistului,

Dr. Rotaru Andrian

48

favori-%nd de-voltarea unei colecistite acute sau a unei fistule bileodi estive. "itia-a biliar &i poate avea sediul n orice se ment al arborelui biliar ( in !ah"'a ic, ". !ah"'a ic), dar n ma.oritatea absolut A n ve-icula biliar.

<IMPTOMATOLOGIE
7urerea, semnul subiectiv cel mai des nt%lnit, poare fi resimit ca o simpl en n 0ipocondrul drept sau poate a.un e la intensitatea colicii 0epatice caracteristice. Colica h"'a ic poate fi precedat de unele prodroame) s"nsibili a " "'i#as !ic, #!"-u!i, +om". !a re ul debutea- brusc, av%nd ca moment preferenial intervalul de 3+/ ore dup masa de sear. Este resimit ca o cramp sau o arsur n 0ipocondrul drept, cu accenturi paro6istice &i iradieri n spate (+*!/ul omo'la ului) sau um!ul $!"' . Dneori iradierile sunt atipice + spre mamel, cord, %t sau inseria clavicular a sternocleidomastoidianului ( s"mnul Mussi 3 Gh"o!#hi"+sBi). Important pentru dia nostic este faptul c toate aceste iradieri au, ca re ul, o tendin ascendent ( ,n s"ns c!anial). #n timpul colicii bolnavul este a itat, ta0icardic, uneori subfebril &i adeseori pre-int manifestri di estive asociate) vrsturi bilioase sau diaree. 7ac nu survin complicaii, colica ncetea-, ca re ul, tot brusc. *f%r&itul ei este deseori marcat de [ c!i( u!ina!\ ('oliu!i"), ls%ndu+ l pe bolnav cu o s"n(a-i" de is o+i!" /i(ic. E6amenul obiectiv furni-ea- date diferite, n raport cu momentul evolutiv &i modificrile anatomopatolo ice. #n plin colic, palparea 0ipocondrului drept este anevoioas, pentru c nt%mpinm o aprare muscular moderat. #n perioada dintre cri-e, palparea profund n -ona colecistic rm%ne ne ativ sau provoac doar o u&oar durere, reu de locali-at. #n acest ca- se utili-ea- man"+!a Mu!'hI, care const n e6ercitarea unei presiuni constante asupra peretelui rela6at n proiecia colecistului, n timp ce ordonm bolnavului s respire ad%nc. "a sf%r&itul inspirului, c%nd ve-icula, mpins de diafra m prin intermediul ficatului, se apropie de de etele ce comprim peretele abdominal, apare durerea care '!o+oac ,n !"!u'"a

b!usc a !"s'i!a-i"i)
#n raport cu simptomatolo ia se distin mai multe forme clinice) /o!ma la "n ) un numr destul de important de colelitia-e ( '*n la G25) evoluea- o lun perioad de timp fr a determina vre+o suferin bolnavului, put%nd fi descoperite nt%mpltor, printr+un e6amen radiolo ic sau ultrasono rafic de rutin, n cursul unei laparotomii e6ploratoare sau la e6amenul necropsic, /o!ma $is'"' ic) se manifest prin tulburri astrice (arsuri, #as !al#ii, balon!i, "!uc a-ii, #!"-u!i, +!s u!i), intestinale ($ia!"" 'os '!an$ial, cons i'a-i"), uneori esofa iene ($is/a#i"), /o!ma $u!"!oas) se manifest prin [colica h"'a ic\ tipic. Pepetate la intervale diferite, determinare de abu-uri alimentare, nsoite uneori de un u&or subicter trector colicile cedea- de obicei la un tratament medicamentos de 3+/ -ile. 7ac dup acest interval de timp + n condiiile unui tratament corect + suferina continu sau apar &i alte semne clinice ( /"b!, ic "!, /!ison) trebuie s ne %ndim la apariia unor complicaii (col"cis i acu , an#iocoli , li ia( col"$ocian " c.), /o!ma o!'i$ '!"lun#i ) rareori primar, este ca re ul termenul evolutiv final al formei

Dr. Rotaru Andrian

49

precedente, repetat de mai multe ori, ameliorat incomplet &i temporar prin tratamentul medicamentos, /o!ma ca!$iac (sin$!omul Bo Bin) cu resimirea durerilor n re iunea cordului cu ta0icardie sau aritmii.

DIAGNO<TIC=L
*e ba-ea- pe anamne-, e6amenul clinic &i semnele paraclinice) 2. E.am"nul !a$iolo#ic. Vi-uali-area cilor biliare prin administrarea unei substane de contrast pe cale oral (colecisto rafia oral) sau pe cale intravenoas ( col"cis o#!a/ia in !a+"noas) repre-int metoda de rutin. Colecistografia oral nu evidenia- dec%t ve-icula biliar. Peu&ita ei este determinat de absorbia intestinal a substanei de contrast, de eliminarea ei prin ficat &i de puterea de concentrare a bilei n ve-icul.

Colecistocolangiografia intravenoas are avanta.ul de a evidenia at%t colecistul c%t &i coledocul
&i de a nu fi dependent de funcia de concentrare a ve-iculei. Peu&ita ei depinde de o proteinemie normal, de inte ritatea funciei de concentrare &i eliminare a ficatului. 5re-ena calculilor n ve-icula biliar este marcat de ima inile lacunare obinute prin umplerea ve-iculei cu substana de contrast, opac la ra-ele Poent en. 7ac ve-icula biliar nu se umple cu substan de contrast, suntem n faa unei colecisto rafii ne ative, care, ns nu e6clude pre-ena calculilor n cavitatea ve-icular, deoarece ve-icula poate fi e6clus din circuitul biliar prin obstrucia inflamatorie sau litia-ic a canalului cistic. *ubstana de contrast poate fi introdus &i direct n cile biliare) a& '!in o!i/iciul un"i /is ul" bilia!" ". "!n"7 b& '!in '"!" "l" ab$ominal ,n unul $in canal"l" in !ah"'a ic" (col"cis ocolan#io#!a/ia !ans'a!i" oh"'a ic&7 c& '!in a$minis !a!"a o!al $" ba!iu ,n canalul un"i /is ul" bilio$i#"s i+"7 $& '!in 'a'ila Aa "! !" !o#!a$, cu aHu o!ul /ib!o#as !o$uo$"nosco'ului (colan#io'anc!"a o#!a/ia !" !o#!a$&7 "& ,n im'ul in "!+"n-i"i chi!u!#ical", subs an-a $" con !as s" 'oa " inH"c a '!in 'unc-ia +"(icul"i, a col"$ocului sau '!in lum"nul $uc ului cis ic7 /& ,n '"!ioa$a 'os o'"!a o!i" 3 '!in $!"nul $in col"$oc (/is ulocolan#io#!a/ia $" con !ol&) 3. TubaHul $uo$"nal poate evidenia o bil [B\ tulbure, alteori de culoare mult nc0is, iar n sediment pre-ena leucocitelor n cantitate mare. Vipercolesterolemia este aproape constant. Absena bilei [B\ tre-e&te ipote-a de ve-icul e6clus. Dltrasono rafia &i tomo rafia computeri-at investi aii ce sunt pe lar folosite in pre-ent la dia nosticarea litia-ei biliare.

DIAGNO<TIC=L DIFE;ENJIAL
7ia nosticul diferenial pune probleme diferite, n raport cu formele clinice. #n formele latente &i mai ales n formele n care predomin fenomenele dispeptice, va trebui eliminat ipote-a unei astrite, a unui ulcer, a unei colite sau apendicite. Anumite semne clinice ( locali(a!"a

Dr. Rotaru Andrian

50

$u!"!ilo!, i!a$i"!"a lo!, '"!io$ici a "a co i$ian %i s"(oni"! ), c0imismul astric &i e6amenul coprolo ic orientea- dia nosticul. Aceste e6amene, pe l%n faptul c mpiedic formularea unei ipote-e re&ite, mai &i ntre esc dia nosticul, dat fiind faptul c litia-a biliar este deseori asociat cu alte afeciuni di estive (#as !i ", $uo$"ni ", 'anc!"a i ", $i+"! iculi), care continu s evolue-e &i dup colecistectomie &i sunt re&it n lobate n sec0elele acesteia. #n formele cu colici veziculare vor trebui e6cluse afeciunile abdominale care se manifest prin cri-e dureroase) ulcerul astric &i duodenal penetrant, colica renal, pancreatita acut, infarctul miocardic etc., despre care vom vorbi mai .os, la capitolul [col"cis i a acu \.

COMPLICAJIILE
!omplicaiile litia-ei biliare pot fi mprite convenional n : #!u'u!i) m"canic", in/"c-ioas" &i $"#"n"!a i+". Com'lica-iil" m"canic" sunt determinate de mi raiunea calculilor) Oi$!o'sul +"(icula! se instalea- dup inclavarea unui calcul n re iunea infundibulocistic. Apare de obicei brusc. 5recedat sau nu de colic, complicaia se caracteri-ea- prin apariia n -ona colecistului a unei tumori rotunde+ovale, renitent+elastice, mobile n sens cranio+caudal cu respiraia, sensibil la presiune. "a indivi-ii slabi se proiectea- ca o proeminen a peretelui abdominal. #n cavitatea ve-iculei, limitat de perei subiai, se resoarbe pi mentul &i rm%ne un lic0id clar, de culoarea apei (de unde &i numele) sau conin%nd mucus secretat n e6ces. Li ia(a s"cun$a! $" col"$oc este condiionat de volumul mic al calculilor &i permeabilitatea cisticului, care le favori-ea- mi rarea, mult mai rar este consecina instituirii unei fistule biliare interne. 5trunderea calculului n coledoc poate s se manifeste n : +a!ian ") 63 calculul (calculii& 'a!cu!#" oa cal"a col"$ocului si !"c*n$ '!in s/inc "!ul O$$i, '!o+oac o colic col"$ocian, ca!ac "!i(a $" $u!"!i +iol"n ", s"mn" $" 'anc "a i %i ic "! !an(i o!iu, "limin*n$u3s" '" cil" na u!al", !"ali(*n$ un sin$!om col"$ocian mino!7 83 calculul, o$a ' !uns ,n col"$oc, !m*n" mul +!"m" asim' oma ic %i n"$ia#nos ica , '!o+oc*n$ $in +!"m" ,n +!"m" colici col"$oci"n" !an(i o!ii) Ac"as a "s " /o!ma comun (/a+o!abil& a li ia("i CBP) :3 calculul mi#!"a( '*n la s/inc "!ul O$$i %i, $a o!i $im"nsiunilo! ma!i, '!"cum %i s'asmul s/inc "!ian, s a-ion"a( ,n ac"as !"#iun" %i '!o+oac sin$!omul col"$ocian maHo!) Fis ul"l" bilia!" 'o /iM biliobilia!" %i bilio$i#"s i+")

Fistulele biliobiliare sunt de re ul consecina unei litia-e locali-ate n re iunea infundibulocistic,


care evoluea- de mult vreme. #n urma unei ulceraii cavitatea ve-iculei comunic printr+un traiect fistulos cu lumenul cii principale, prin care mi rea- calculul. !a re ul, dup o cri- dureroas apare un icter persistent cu fenomene de an iocolit (sindromul Mirizzi). Fistulele biliodigestive apar n urma formrii unui traiect fistulos ntre cavitatea colecistului &i duoden. !u mult mai rar sunt nt%lnite fistulele colecistocolice, colecisto.e.unale, coledocoduodenale sau biliotoracice.

Dr. Rotaru Andrian

51

Il"usul bilia!. :clu-ia intestinal determinat de obstrucia lumenului intestinal printr+un calcul este
una din cele mai rave complicaii ale litia-ei biliare &i se nt%lne&te n 2+3> ca-uri din tot lotul de oclu-ii mecanice (=. An elescu, 288E). @recvena ei a sc-ut n ultima vreme, n msura n care tratamentul c0irur ical al litia-ei se aplic mai des. Afectea- de predilecie femeile mai v%rstnice, purttoare ale unei vec0i litia-e. 7e re ul , mi rarea se produce printr+o fistul biliodi estiv. !alculul (uneori calculii) se pot opri n lumenul duodenului, determin%nd sin$!omul Bou+"!" , care se manifest printr+o oclu-ie intestinal nalt, urmat de vrsturi nentrerupte, c0inuitoare &i stare eneral rav. #n ma.oritatea ca-urilor calculul continu mi rarea prin deplasri succesive imprimate de peristaltic, a.un %nd &i oprindu+se n ileonul terminal, cu declan&area ileusului cu un tablou clinic mai puin manifestant.

Com'lica-iil" in/"c-ioas")
"a acest compartiment iese pe prim plan col"cis i a acu , care numai n ;> nu este calculoas. Dneori ea se asocia- cu afeciuni ale altor or ane &i n mod special trebuie menionat pancreasul, afeciunea purt%nd denumirea de col"cis o'anc!"a i . $anifestrile clinice sunt variabile n dependen de aceea le-iunile crui or an predomin. !el mai frecvent la fenomenele de colecistit acut se asocia- unele semne care reflect alterarea pancreasului) durere epi astric transversal cu iradiere spre un 0iul costo+vertebral st%n (semnul Meyio-Robson), n omoplatul st%n , umrul st%n (semnul Bereznigovski), cre&terea amila-ei n urin &i n s%n e. *e poate asocia &i o 'anc!"a i c!onic sa "li , care poate fi reversibil dac colecistectomia se efectuea- n timp util. @recvent se nt%lne&te h"'a i a sa "li , mecanismul pato enetic al creia presupune rsp%ndirea infeciei din ve-icula biliar prin continuitate, pe cale 0emato en sau limfo en. "e-iunile ficatului sunt variabile, de la interesarea me-enc0imului, p%n la alterarea parenc0imului ("l"+a!"a !ansamina("lo!, bili!ubin"i).

Com'lica-iil" $"#"n"!a i+")


"itia-a trebuie considerat ca o boal precanceroas. #n practica cotidian trebuie s se in seama de urmtoarea realitate) 4+29> din ntre lotul de colelitia- se mali ni-ea-, iar 89> din cancerele ve-iculei se depistea- la vec0ii litia-ici n v%rsta de peste 19 de ani (*. 7uca, 288E).

Com'lica-iil" n"sis "ma i(a ")


Colan#i a (an#iocoli a& este inflamaia cii biliare principale (!B5), spre deosebire de colan iolit (in/lama-ia cilo! bilia!" in !ah"'a ic"). 7up evoluarea clinic poate fi acut &i cronic, sclero-ant , care n cele din urm finisea- prin ciro-a biliar. !olan ita este o complicaie mi6t a colelitia-ei, aprut n urma aciunii factorului mecanic (calculul, s "no(a) &i infecios (colibacilul, "n "!ococul, s a/ilococul) &i se manifest prin triada C auffard-!illard-C arcot) $u!"!", /"b!, ic "!. Du!"!il" sunt re-ultatul colicii coledociene, se locali-ea- n !iun#hiul Chau//a!$ &i se nsoesc adeseori de reuri &i vom. F"b!a este consecina infectrii bilei n sta-, survine n primele 1 ore &i atin e limitele de /8,;+<2 9 , se nsoe&te de frisoane &i transpiraii e6cesive.

Dr. Rotaru Andrian

52

Ic "!ul se instalea- dup 4 ore, se nsoe&te de prurit &i are tendin de cre&tere dup fiecare acces de febr.

Dia#nos icul este facilitat de e6amenul de laborator &i instrumental) 0iperleucocito-


(mai mult de 2;.999), 0iperbilirubinemie, elevarea fosfata-ei alcaline, aminotransfera-elor. *unt foarte utile D*F &i colan iopancreato rafia retro rad. T!a am"n ul colan#i "i acu " const n aplicarea antibioticelor de scar lar , procedeelor de de-into6icare &i metodelor de decompresie a cilor biliare + papilosfincterotomie cu nlturarea calculilor &i a steno-ei oddiene, derivaii biliodi estive n ca- de steno-e oddiene ce dep&esc 3 cm, tumori etc. $a.oritatea colan itelor acute se supun unui atare tratament, mortalitatea ne dep&ind 29+ 39>.Dnele forme 0iperseptice se complic cu apariia microabceselor 0epatice, pileflebitei acute &i cu instalarea &ocului to6ico+septic.

An#iocoli a ic "!ou!omi#"n Ca!oli este o form ". !"m $" #!a+, pato enia creia
este nc neelucidat, dar se presupun mecanisme multiple) factorul infecios (anaerobi), de-ec0ilibrul 0idroelectrolitic &i &ocul, acumularea de pi meni biliari n tubii renali. Are o evoluie rapid) cre&te 0ipera-otemia, se instalea- oli oanuria, apar semnele de insuficien 0epatic (sindrom 0emora ipar, icter, com 0epatic), care se asocia- fenomenelor de an iocolit. $ortalitatea n aceste forme a.un e la 19+E9>. Boala Caroli este dilatarea con enital sacciform a canalelor biliare n lobul 0epatic st%n .

T;ATAMENT=L
T!a am"n ul col"li ia("i "s " chi!u!#ical. =umai n ca- de pre-en a contraindicaiilor serioase (insu/ici"n-a ca!$io3+ascula!, !"s'i!a o!i", !"nal, h"'a ic " c .) se admite un tratament conservator) repaus la pat, re im alimentar, antibiotice, antispastice, anal e-ice &.a. 7up v%rsta de ;9 de ani intervenia c0irur ical este &i mai indicat ca msur de profila6ie a unei de enerri mali ne. :peraia se nume&te col"cis "c omi" &i const n e6tirparea ve-iculei biliare, care poate fi e6ecutat antero rad, retro rad &i bipolar. Col"cis "c omia an "!o#!a$ ncepe de la fundul ve-iculei biliare ctre -ona infundibulo+cistic. 7e a.area ve-iculei din patul ei este urmat de li aturarea &i secionarea arterei cistice, iar apoi li aturarea &i secionarea canalului cistic. Col"cis "c omia !" !o#!a$ ncepe cu li aturarea &i secionarea canalului cistic, apoi a arterei cistice &i ve-icula se de a.ea- din patul ei. 5atul ve-iculei se suturea- cu cat ut n ac atraumatic &i spaiul sub0epatic se drenea- cu un tub din polietilen sau cauciuc. #n ca-uri dificile din punct de vedere te0nic (plastron ve-icular) se utili-ea- col"cis "c omia bi'ola!. #n unele ca-uri se cere drenarea coledocului ( ic "! m"canic, calculi a col"$ocului, s !ic u!a 'a'il"i Aa "! " c)). Po(i-ia bolna+ului pe masa de operaii e n decubit dorsal, cu re iunea dorso+lombar n 0ipere6ten-ie. Inci(iil" '!"/"!abil" sunt) 6ifo+ombilical ("ebker), subcostal #$o er), transversal

Dr. Rotaru Andrian

53

(%prengel), pararectal (Czerni). Aneste-ia va fi eneral) prin intubaie orotra0eal cu miorela6ani. $etodele conservatoare, ba-ate pe descompunerea &i di-olvarea calculilor sub influena aci-ilor biliari, a acidului 0enode-o6icolic (O"no/alc, =!so/alc 3 /i!ma D!Falc, G"!mania ) la ora actual nu sunt nc convin toare sub aspectul eficienei &i a securitii. #n a. 2848 7ubois n "ion (@rana) a efectuat prima colecistectomie laparoscopic, utili-%nd te0nica video contemporan. #n clinica noastr prima colecistectomie laparoscopic a avut loc pe 1.23.2883. "a ora actual statistica noastr n lobea- circa 3999 intervenii laparoscopice. [*tatistica ca &i minifustele + relev mult, dar ascund esenialul\ acad. $oisil.

C./ECI1TITA ACUT
!olecistita acut este una din cele mai frecvente complicaii ale litia-ei ve-iculare (23+ 21>, *. 7uca, 288E) &i poate fi calculoas &i necalculoas, ns n ma.oritatea absolut (8;>) ea este secundar litia-ei biliare . 5entru apariia ei este necesar pre-ena infeciei &i sta-ei biliare n re-ultatul obstruciei cilor biliare. 7e cele mai dese ori cau-a obstruciei este calculul care a mi rat din re iunea cisticului, bil dens cu mucus, 0elmini etc. "a bolnavii n v%rst de peste 19 de ani adesea se de-volt un proces distructiv+necrotic n urma le-iunilor aterosclerotice a vaselor din ba-inul 0epato+pancreatic, inclusiv a arterei cistice. A#"n-ii 'a o#"ni (Esch"!ichia coli, B) '"!/!in#h"!s, s a/ilococul au!iu, s !"' ococul, bacilul i/ic " c.) pot ptrunde n ve-icul pe cale 0emato en, limfo en &i mai rar pe calea canalicular ascendent (papil, coledoc, cistic).

CLA<IFICA;E
7up semnele anatomo+patolo ice &i clinice deosebim urmtoarele forme ale colecistitei acute) ca a!al, /l"#monoas, #an#!"noas %i col"cis i a /l"#monoas oclu(i+ c%nd se de-volt empiemul colecistului

TABLO=L CLINIC
!olecistita calculoas debutea- prin colica 0epatic, semnele creia au fost descrise mai sus. !a &i n litia-a biliar n aceste ca-uri se pot observa antecedente cu dureri timp de c%teva -ile, nsoite de reuri &i disconfort. *pre deosebire de colica biliar ['u!\ n colecistita acut durerile sunt nsoite de febr 2 (:>3:F ), cu frisoane (mai al"s ,n "m'i"mul col"cis ului ), semne de peritonit local n rebordul costal drept, vom repetat fr ameliorare, 0iperleucocito- ( 82)222), cre&terea V*V &i alte semne de into6icaie. "a ins'"c-ia #"n"!al a bolnavului vom observa urmtoarele) "#um"n "l" sunt de culoare normal sau alben ($ac col"cis i a "s " asocia cu un ic "! m"canic sau h"'a i ). Limba este uscat &i saburat. ;"s'i!a-ia este mai frecvent ca de obicei, pulsul este accelerat n corespundere cu temperatura corpului. Ab$om"nul este u&or balonat, partea dreapt superioar nu particip n actul de respiraie. "a 'al'a!" sub rebordul costal drept constatm durere pronunat &i contractarea mu&c0ilor abdominali. 7epistm simptoamele O! n"!3G!"co+ (acu i(a!"a $u!"!ilo! la

Dr. Rotaru Andrian

54

'"!cu-ia coas "lo! !"bo!$ului cos al $!"' ), Mu!'hI, simptomul + frenicus (Mussi3Gh"o!#hi"+ici) ($u!"!" la 'al'a!" locului ins"!-i"i mu%chiului s "!no3cl"i$o3mas oi$ian ), Blumb"!#, Man$"l3 ;a($olsBI etc. #n ca-urile c%nd se de-volt o colecistit oclu-iv ( ob u!a!"a $)cIs ic) cu empiem (45) putem palpa ve-icula biliar mrit, care poate fi observat la o inspecie a abdomenului manifest%nd o asimetrie. #n aceste ca-uri starea bolnavului este rav, durerile poart un caracter pulsatil, insuportabil, febra este 0ectic cu frisoane. Acest semn nu trebuie confundat cu s"mnul Cou!+oisi"!3 T"!!i"!, care este com'us $in !ia$) asim" !ia ab$om"nului '!in bomba!"a col"cis ului ,n !"bo!$ul cos al $!"' '" /on$ul un"i ca%".ii %i a ic "!ului &i care+i pre-ent n cancerul de cap al pancreasului sau al papilei Vater.

DIAGNO<TIC=L
7ia nosticul este nlesnit prin e6amenul de laborator &i cel instrumental. 5rintre datele paraclinice care contribuie la preci-area patolo iei colecistului se numr) leucocito-a cu deviere spre st%n a, accelerarea V*V, bilirubinemia &i pi menii biliari n urin ( ,n ca(u!il" $" col"cis i acu asocia $" ic "! m"canic sau h"'a i ). 5rintre in+"s i#a-iil" ins !um"n al" de mare folos sunt) ul !asono#!a/ia &i omo#!a/ia com'u "!i(a , care evidenia- edemul, deformarea &i calculii ve-iculei biliare &i a cilor biliare e6tra0epatice, precum &i starea pancreasului &i a ficatului. Col"cis o#!a/ia "s " con !ain$ica . #n ca-uri necesare informaie vast pre-int la'a!osco'ia, care depistea- forma colecistitei (ca a!al, /l"#monoas, #an#!"noas) pre-int &i limitele rsp%ndirii peritonitei, starea altor or ane. #n multe ca-uri c%nd plastronul nu s+a constituit nc, iar pediculul ve-iculei este mobil, laparoscopia poate deveni &i curativ, se efectuea- colecistectomia laparoscopic, inclusiv cu drenarea coledocului la necesitate. #n clinica noastr, din tot lotul de colecistectomii laparoscopice, 21+39> revin colecistectomiei n colecistita acut.

DIAGNO<TIC=L DIFE;ENJIAL
7iferenierea trebuie efectuat mai nt%i de toate cu) apendicita acut, ulcerul perforat astric &i duodenal, pleuropneumonia din dreapta, infarctul cordului. #n toate ca-urile dificile ultrasono rafia &i laparoscopia scot ultimele dubii dia nostice, confirm%nd o patolo ie &i e6clu-%nd alta.

COMPLICAJIILE COLECI<TITEI AC=TE


!olecistita acut, fiind ea sin ur o complicaie a colecistitei cronice, n lipsa unui tratament adecvat &i la timp efectuat, precum &i n virtutea altor circumstane (v%rsta naintat, patolo ie rav asociat din partea altor or ane &i sisteme) poate avea consecine rave. *e cer menionate mai nt%i de toate) perforaia ve-iculei cu declan&area peritonitei biliare, icterul mecanic, colan ita, pancreatita acut etc.

T;ATAMENT=L
#n ma.oritatea ca-urilor este c0irur ical + colecistectomie cu drenarea spaiului

Dr. Rotaru Andrian

55

sub0epatic, iar uneori &i a coledocului n primele 3<+<4 ore de la debutul bolii. =umai n ca-urile c%nd sunt pre-ente contraindicaii pentru intervenia c0irur ical se aplic un tratament medicamentos (infu-ii, substane spasmolitice, anal e-ice, antibiotice, pun cu 0ea, re im alimentar) &i operaia se efectuea- [la rece\. !ea mai nefavorabil este operaia efectuat la a ;+29 -i de la debut, impus de pro resarea procesului inflamator n colecist, av%nd ca substrat plastronul ve-icular, c%nd se comit cele mai rave erori n primul r%nd de ordin te0nic) le-area vaselor mari, a cilor biliare, a or anelor vecine.

ICTE+U/ -ECANIC
Icterul este un simptom frecvent (uneori cel mai important) al multor afeciuni.#n corespundere cu mecanismul apariiei deosebim : /o!m" clasice ale icterului) a& ic "! ,n u!ma al "!!ii 'a!"nchimului /ica ului 3 ic "! 'a!"nchima os (in !ah"'a ic&7 b& ,n u!ma ob u!!ii cilo! bilia!"3ic "! m"canic ('os h"'a ic&7 c& ,n u!ma /o!m!ii ,n abun$"n- a 'i#m"n ului bilia!3ic "! h"moli ic (an "h"'a ic&) =oi ne vom preocupa de icterul mecanic, post0epatic. <in$!omul ic "!ului m"canic mpreunea- un rup numeros de afeciuni cu o particularitate comun + im'"!miabili a "a cilo! bilia!" ma#is !al") #n dependen de nivelul impermiabilitii cilor biliare &i n corespundere cu problemele de tactic &i te0nic c0irur ical deosebim : i'u!i $" $"!"#l!i a permiabilitii cilor biliare) 6& im'"!miabili a "a s"c o!ului $is al al col"$ocului7 8& im'"!miabili a "a s"c o!ului su'!a$uo$"nal al h"'a ico3col"$ocului7 :& im'"!miabili a "a cilo! h"'a ic" ($" la 'oa! a /ica ului '*n la hil&) !ea mai /!"c+"n cau( a icterului mecanic este ob u!a!"a cilor biliare de ctre calculi. Li ia(a col"$ocian poate fi secundar de ori ine ve-icular (8E+88>) sau primar auto0ton (2+/>). !alculii ve-iculari pot a.un e n calea biliar principal prin intermediul canalului cistic, dac acesta este permeabil &i suficient de lar . T!"c"!"a calculului are loc, de obicei, ,n im'ul colic"lo! bilia!", care $" "!min sin$!omul 'a!o.is ic $u!"!os. :dat a.uns n coledoc, calculul se poate locali(a la $i/"!i " ni+"l", sau 'oa " s !"ac mai departe '!in Honc-iun"a col"$oco3$uo$"nal ,n $uo$"n ($" obic"i ,n mic!oli ia(). Locali(a!"a n calea biliar principal are loc, cel mai frecvent, la nivelul col"$ocului su'!a$uo$"nal (E2>), mai rar n am'ula Aa "! (33>), n canal"l" ". !ah"'a ic" (<>) &i in !ah"'a ic" (/+;>). Li ia(a col"$ocian poate fi unic sau multipl &i se nt%lne&te n 2;+39> ca-uri din tot lotul bolnavilor cu litia-a biliar (*. 7uca, 288E). !alculii de ori ine ve-icular conin colesterin &i pi meni, sau colesterin, pi meni &i sruri de calciu, pe c%nd cei auto0toni + numai pi meni biliari &i de acea se fr%m. Calculul col"$ocian poate $" "!mina ulc"!a-ii la ni+"lul mucoas"i col"$oci"n" , cea ce desc0ide poarta infeciei. 7in acest moment are loc de-voltarea procesului de coledocit, care se soldea- cu remanieri profunde la nivelul mucoasei, dup care pereii se n roa&, se sclero-ea-. !alculul situat la nivelul papilei oddiene provoac iritarea ei, infecia mucoasei ampulare, determin%nd un proces de papilo+oddit scleroas steno-ant.

Dr. Rotaru Andrian

56

$ai !a!, lum"nul col"$ocian ,l 'o ob u!a ) ascaridele, chis ul hi$a ic, co!'ii s !ini ($!"n ui a &, ch"a#u!i $" s*n#" " c) A $ou cau(, dup frecvena, care provoac icterul mecanic este strictura cilor biliare care poate fi situat at%t n re iunea papilei Vater, c%t &i n se mentul supraduodenal al 0epatico+ coledocului. *trictura papilei Vater descoperit &i descris pentru prima dat de ctre "an enbruc0 n 244<, poate fi nt%lnit cu o re ularitate divers+de la 2,E> (B. A. 5etrov, E.I. Falperin, 28E2), p%n la 38,;> (Vess) din tot lotul bolnavilor cu colelitia-. !ele mai frecvente cau-e sunt) dere lri a funciei sfincterului :ddi, procesele inflamatorii n duoden, pancreatita, coledocolitia-a etc. !au-ele stricturii cilor biliare n se mentul supraduodenal n 29+2;> ca-uri pot fi) '!oc"s"l" in/lama o!ii (colan#i ", '"$unculi "), l"(a!"a cilo! ". !ah"'a ic" ,n im'ul o'"!a-iilo! $in (ona h"'a o3$uo$"nal. Foa! " !a! cau-a stricturii este umoa!"a mali#n a cilo! bilia!". A !"ia cau(, dup frecven, a icterului mecanic este com'!"sia cilor biliare e6tra0epatice $" c !" umo!i mali#n" %i b"ni#n" a capului pancreasului, rinic0iului drept, papilei Vater, stomacului, ve-iculei biliare, precum &i procesele inflamatorii din aceast re iune) colecistite, pancreatite pseudotumoroase indurative, limfadenita paracoledocian etc.

PATOFIZIOLOGIA ICTE;=L=I MECANIC


Fenerarea &i eliminarea bilei este una dintre cele mai complicate &i inte rative funcii metabolice ale ficatului. Bila este un product e6cretor al ficatului, n componena creia aflm at%t elemente de balast &i c0iar to6ice pentru or anism &i care urmea- a fi eliminate n e6terior, precum, &i substane strict necesare pentru procesul de di estie n intestin. Bila con-in") aci(i bilia!i, col"s "!in, /os/oli'i$", bili!ubin, '!o "in", ioni min"!ali (,n o al 3 :5& %i a' (F95& . 5artea de ba- a re-idiului uscat revine aci-ilor biliari care sunt sinteti-ai numai de ctre ficat n cantitate de 29+39 r. n 3< ore. Anume aci-ii biliari diminuea- tensiunea superficial a bilei, mic&or%nd prin aceasta visco-itatea ei, pstr%nd colesterina n stare lic0id (solubil). 7eaceea, diminuarea ponderii aci-ilor biliari n componena bilei este, probabil, cau-a principal a sedimentrii &i formrii calculilor biliari (B.A. 5etrov, E.I.Falperin, 28E2). Bila /inal se compune din 8 /!ac-iiM bila '!ima! %i s"cun$a!. Bila '!ima! enerat de celulele 0epatice, se elimin n capilarele 0epatice &i conine colesterin, aci-i biliari &i fosfolipide) Bila s"cun$a! este secretat de ctre epiteliul canalelor biliare, pre-int fracia 0idroelectrolitic &i este compus din bicarbonat &i clorur de sodiu &i ap. #n decurs de 3< ore se elimin n mediu un litru de bil ($.!u-in, 288<), mai ales n timpul -ilei, care se ndreapt spre duoden. Hensiunea secretoare, enerat de ctre ficat, este de /9 mm V 3:, debutul mediu al secreiei de bil fiind de <9 ml?min. ($.!u-in, 28<<). *ecretarea bilei, mai ales a celei primare, necesit ener ie, av%nd drept i-vor de ba-+acidul adeno-intrifosfat (AH@). 7rept surs de acumulare a bilirubinei n bil serve&te procesul fi-iolo ic de de-inte rare continu a eritrocitelor mbtr%nite n celulele !ouper &i a sistemului reticuloendotelial, cu convertirea 0emo lobinei n bilirubin. Bilirubina nou aprut este necon.u at (!"ac-ia Aan D"n B"!# in$i!"c ) este insolubil n ap &i circul n plasm le at de o fracie mare albuminoas. Ea este pre-ent n icterul 0emolitic (pre0epatic).

Dr. Rotaru Andrian

57

"a nivelul ficatului ea este absorbit de ctre celulele 0epatice &i supus procesului de con.u are cu acidul 0ialuronic. Bilirubina [le at\ ( !"ac-ia Aan D"n B"!# $i!"c ) este solubil n ap &i se elimin n intestin, restabilindu+se p%n la urobilino en, care parial se reabsoarbe, iar n temei se elimin prin urin (u!obilin) &i masele fecale (s "!cobilin). !%nd este dere lat tran-itul bilei prin cile biliare, indiferent de cau-, se de-volt 0iperten-ia biliar cu rsp%ndirea sta-ei asupra capilarelor biliare intracelulare, cu reinerea intracelular a bilirubinei &i re ur itarea componenilor biliari n circulaia san uin cea ce pre-int veri a de ba- n declan&area tabloului clinic. #n aceste condiii n s%n e cre&te vdit cantitatea de bilirubin con.u at (V$i!"c W), care, fiind 0idrosolubil apare n urin. *+a confirmat c n icterul mecanic este diminuat simitor activitatea fermenilor citocromo6ida-a &i succinatde0idro ena-a cea ce se soldea- cu dere larea proceselor de utili-are a o6i enului de ctre 0epatocite cu 0ipo6ia &i distrucia lor. !oncomitent este dere lat vdit microcirculaia intra0epatic, repede cre&te volumul limfei. #n aceste condiii spore&te cantitatea substanelor nocive &i bila devine to6ic cea ce se reflect asupra componenei calitative + este in0ibat secreia aci-ilor biliari, cre&te concentraia bilirubinei &i visco-itatea bilei, se dere lea- permeabilitatea vaso+tisular. Hoate acestea au ca consecin apariia focarelor de colesta- &i distrofia brutal a 0epatocitelor. !elulele 0epatice acumulea- n cantiti mari pi meni biliari cu descompunerea lor ulterioar. !apilarele biliare sunt mult prea lr ite, lumenul lor fiind ocupat de ctre c0ia uri biliari volumino&i. 7ac n aceast situaie are loc lic0idarea rapid a 0iperten-iei biliare prin intermediul interveniei c0irur icale bolnavii, n timp scurt decedea- n urma insuficienei 0epato+cerebrale, la ba-a creia st discomple6area trabeculelor 0epatice &i accelerarea proceselor distrofice ca urmare a cre&terii e6a erate a activitii fermenilor li-osomali.

TABLO=L CLINIC
7up cum am menionat mai sus, de cele mai dese ori, cau-a icterului mecanic (post0epatic) este litia-a coledocului, care declan&ea- sindromul coledocian ma.or, manifestat prin !ia$a sim' oma ic Cho//o!$3Ailla!3Cha!co format din) $u!"!", ic "! %i /"b! cu /!ison. *caunul se decolorea-, urina viceversa devine nc0is la culoare &i n continuare apare pruritul, care este determinat de influena aci-ilor biliari asupra receptorilor dermali &i e pre-ent n ;9> ca-uri de icter calculos &i 3;> + de icter canceros. :dat cu ncetarea durerii, icterul &i febra pot dispare rapid sau lent. 7ispariia icterului &i febrei dup trecerea cri-ei dureroase este un semn important pentru dia nosticul diferenial al litia-ei coledociene. 7ecolorarea bolnavului mer e paralel cu dispariia spasmului, edemului &i de-inclavrii calculului. Peapariia icterului, precedat sau nu de colica coledocian, este un ar ument n plus, n stabilirea dia nosticului de litia- a cii biliare principale. E.am"nul clinic obi"c i+ evidenia- coloraia ic "!ic a "#um"n "lo! %i scl"!"lo!, s"nsibili a "a, $u!"!"a sau con !ac u!a la ni+"lul hi'ocon$!ului $!"' . 7urerea este locali-at mai ales n -ona pancreatico+coledocian, descris de Chau//a!$. @icatul este mrit de volum, c%nd sta-a biliar este important, cu mar inea anterioar u&or rotun it &i indurat. *uprafaa ficatului este neted. 5re-ena calculului n coledoc este resimit &i de alte or ane &i n primul r%nd de pancreas.

Dr. Rotaru Andrian

58

5apilo+oddit scleroas, care se asocia- foarte frecvent litia-ei coledociene obstructive sau neobstructive, poate fi cau-a unor forme anatomo+clinice de pancreatit. #n icterul mecanic de ori ine canceroas durerea de asemenea este pre-ent, ns apariia ei este treptat, se locali-ea- n epi astru cu iradierea n spate, n re iunea lombar, deseori este anticipat de icter, care n aceste ca-uri cre&te treptat. 5rintre alte pl%n eri bolnavii acu- slbiciune, inapeten, reuri, vome, constipaii. Bolnavul este astenic, bradicardic &i nelini&tit de pruritul care treptat se intensific &i deseori anticip icterul. "a inspecie se observ culoarea alben a te umentelor &i sclerelor, deseori (n 19> ca-uri) e pre-ent sim' omul Cou!+oi(i"! (2489) manifestat prin !ia$M 2) ca%".ia bolna+ului, 3) ic "! '!onun-a , /) !"li"/a!"a +"(icii bilia!" '!in '"!" "l" ab$ominal. "a palpare sim abdomenul ne%ncordat, prin care se aprecia- fundul colecistului mrit n volum &i elastic.

DIAGNO<TIC=L ICTE;=L=I MECANIC


7intre semnele de laborator trebuiesc menionate urmtoarele) l"ucoci o(a "l"+a , acc"l"!a!"a A<O, c!"% "!"a bili!ubin"i cu '!"'on$"!"n-a /!ac-i"i $i!"c ", a col"s "!in"i %i /os/a a("i alcalin", apariia ,n u!in a 'i#m"n-ilor &i aci(ilor bilia!i cu $is'a!i-ia concomitent a u!obilin"i. Brusc sca$ /ac o!ii $" coa#ula!" ('!o !ombina %i /ib!ino#"nul, '!oacc"l"!ina3 /ac o!ul A %i '!ocon+"! ina 3 /ac o!ul AII, +i amina VCW). #n ca-urile dep&ite constatm 0ipoproteinemie, cre&terea lobulinei "3. Hransamina-ele (as'a! a amino !ans/"!a(a %i alaninamino !ans/"!a(a) sunt la norma sau puin elevate. 5rintre alte investi aii se numr) metodele radio rafice ca) !a$io#!a/ia $" ansamblu, hol"#!a/ia ('"!o!al %i in !a+"noas), dat fiind faptul cre&terii bilirubinei &i, deci, scderi posibilitii 0epatocitelor de a acumula &i a elimina substana de contrast, &i pierde importana informativ n ca-urile acestea este 0ole rafia transparieto0epatic ( '"!cu an). E.am"nul colan#io#!a/ic "."cu a ,n $"cu!sul o'"!a-i"i cu manom" !ia cilo! bilia!") #n ultimii ani a luat rsp%ndire colan io rafia ( la n"+oi" colan#io'anc!"a o#!a/ia) retro rad cu a.utorul duodenoscopul, precum &i colan ioscopie at%t retro rad c%t &i cea intraoperatorie. 7e mare folos este &i laparoscopia, care nu numai c ne poate dumeri n stabilirea nivelului obstacolului, dar ne indic &i ori inea lui prin biopsie. $ai ales de mare important este laparoscopia la diferenierea icterul mecanic ('os h"'a ic) de cel parenc0imatos (in !ah"'a ic). #ns cea mai informativ &i minia resiv metod de difereniere a celor dou ictere este scanarea cu i-otopi de aur, care n icterul parenc0imatos va evidenia o absorbie diminuat &i nceat a i-otopilor de ctre 0epatocii &i o eliminare ncetinit n colecist. #n ca-urile icterului mecanic vom constata o absorbie mai mult sau mai puin normal, dat cu lipsa total a i-otopilor n colecist, cile biliare e6tra0epatice &i n intestin. : alt investi aie nea resiv &i foarte informativ este ultrasono rafia, care adeseori indic at%t cau-a icterului mecanic c%t &i locali-area obstacolului.

Dr. Rotaru Andrian

59

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL DIVERSELOR FORME DE ICTER Icterul mecanic (po t!epatic " Icterul parenchimatos (!epatocelula r" pot $i poate loc (oderat' ro&ietic' cre cute (oderat (oderat cre cute rareori )nt+lnit' lip e&te nor(al'uneori de c!i ' cre cut' con idera,il cre cut' (oderat cre cut' a%ea Icterul hemolitic ( upra!epati c" lip e c lip e&te nu(ai )n cri*e !e(olitice de culoarea l'(+ii aproape nor(ale ('rite con idera,il pronun#at' pronun#at' nor(al'uneori )ntunecat' nor(al' nor(al' nor(al'

Exponentul

D reri !n hipocon"r l pronun#ate "rept #r rit pronun#at "ermal Fe$ra Nuana icter l Dimensi %icat l Dimensi splinei Anemia Retic locito &a C loarea maselor %ecale Acti'itatea transamino( %era&elor Acti'itatea %os%ata&ei alcaline Acti'itatea pronun#at' %er*uie ('rit e en#ial nor(ale (oderat' lip e&te al,icioa ' (oderat cre cut' cre cut' con idera,il nor(al'

i nile i nile

Dr. Rotaru Andrian

60

sor$it"ehi"r o()ena&ei *ilir $in ri e Uro$ilin rie *ilir $in+ " p+ Van"en( *er)

pronun#at' lip e&te D ... I .

poate lip i e te pre*ent' D . I ...

lip e&te pronun#at' D / I ....

poate $i Di(inuate di(inuat &i In"icele "e re ta,ile&te nu e protrom$in+ dup' 0ica ol re ta,ile&te dup' 0ica ol po*iti% )n Anti)en ne1ati% !epatita a stralian %irotic' ne1ati%'#ro$a c ne1ati%' uneori Timol po*iti%' Cantitatea nor(al'"e cre cut' cre cut'colesterin+ di(inuat'

nor(al

ne1ati% ne1ati%' nor(al'

T;ATAMENT=L
Dn bolnav cu icter mecanic de ori ine litia-ic are in$ica-i" o'"!a o!i". Intervenia c0irur ical trebuie e6ecutat dup o pre tire prealabil pentru remontarea strii enerale, &i ameliorarea constantelor biolo ice. "a litia-icii coledocieni infectai cu fenomene de an iocolit, operaia va fi ur ent sub protecia antibioticelor. In "!+"n-ia chi!u!#ical se va e6ecuta sub aneste-ie eneral cu intubaie oro+tra0eal. "a bolnavii slbii cu riscul avansat de aneste-ie se utili-ea- aneste-ia epidural cu lidocain sau trimecain de />. 7esc0iderea cavitii peritoneale se face prin intermediul unei inci(ii m"$ian" (L"bB"!) sau oblic" ,n hi'ocon$!ul $!"' (Coh"!). E6plorarea cilor biliare e6terne trebuie fcut cu ri. pentru a inventaria totalitatea le-iunilor &i, deci, se va inspecta ( manual, +i(ual %i ins !um"n al) toat re iunea pancreato+biliar. Ve-icula biliar va fi nlturat printr+o col"cis "c omi" !" !o#!a$. 7ac avem o bun colan io rafie preoperatorie, care ne+a preci-at dia nosticul, se renun la aceast procedur preoperatorie. 5entru ndeprtarea calculilor din calea biliar principal se desc0ide coledocul printr+o coledocotomie lon itudinal supraduodenal (29+2; mm) cea ce permite scoaterea calculilor cu '"nsa D"sHa!$ins sau cu sonda co&ule metalic, son$a

Dr. Rotaru Andrian

61

Do!mia) 5entru calculii inclavai n papila oddian sau n ampula lui Vater este nevoie de abordul transduodenal al acestui se ment, pentru care se efectuea- o duodenotomie lon itudinal cu papilofsincterotomie oddian. #n ultimii 29+39 ani n aceste ca-uri papilo+sfincterotomia se efectuea- din interiorul duodenului cu a.utorul fibroduodenoscopului cu c%teva -ile nainte sau peste 3+/ -ile dup operaie. Col"$oco omia poate fi Vi$"alW, c%nd ea s" "!min prin su u!a '!ima! a inci(i"i, /! $!"naH ". "!n. 5entru reali-area ei este necesar de a avea un coledoc cu un perete u&or n ro&at, care s permit o bun sutur, bila s fie aseptic, iar permeabilitatea coledocului inferior &i a .onciunii coledoco+duodenale perfect. Aceste trei condiii, ns, se nt%lnesc rar cea ce impune drena.ul e6tern temporar. 7rena.ul pune cile biliare principale n repaos, reali-ea- evacuarea coninutului purulent sau biliopurulent, p%n la sterili-area bilei. $ai mult ca at%t, '!in ubul $" $!"n s" in !o$uc an ibio ic", no+ocain, no3%'a, ba!al#in '"n !u c"$a!"a s'asmului %i s" con !ol"a( lum"nul col"$ocian '!in /is ulo3colan#io#!a/i" 'os o'"!a o!i" . Este bine, ca n ca-urile de litia- multipl coledocian sau 0epato+coledocian, colan io rafia s se e6ecute la sf%r&itul interveniei nainte de nc0iderea peretelui, pentru a putea ndeprta imediat un eventual uitat calcul. 7up locul introducerii drenului n coledoc, felul lui, orientarea captului intern &i alte particulariti deosebim diverse tipuri de drena. e6tern) 2) drena. tip Oals "$ + introducerea unui dren simplu cu diametru de 3+/ mm prin ductul cistic, orientat spre papila oddian, 3) drena.ul tip Lan" + acela&i tub, cu aceea&i orientare numai c trecut prin inci-ia lon itudinal a coledocului mai .os de ductul cistic, /) drena. tip C"h! + are forma unui T, ramura scurt se introduce tot prin inci-ia lon itudinal n coledoc, iar ramura lun se e6teriori-ea-, <) drena. tip ;obson3Ai%n"+sBi + un tub cu mai multe orificii se introduce prin inci-ia lon itudinal a coledocului, captul intern fiind orientat spre 0il, iar uneori &i n unul din canalele 0epatice, ;) drena. tip P!a$"!i3<mi + captul intern al drenului de polietilen, urit se afl n lumenul coledocului mai sus de sutura lui, iar cel e6tern este e6teriori-at trans0epatic. 7rena.ul coledocian e6tern se menine timp de 23+24 -ile. #ndeprtarea drena.ului se recomand numai dup ce ne+am convins clinic &i colan io rafic de permiabilitatea cilor biliare. #n multe ca-uri (dup papilo+sfincterotomie transduodenal, plastia cilor biliare &.a.) pot fi aplicate drena.e transpapilare)

Dr. Rotaru Andrian

62

2) tip Ca "ll3Cham'au + drenul n form de T unul din capetele tubului din interiorul coledocului coboar prin papil n duoden, pe c%nd cellalt tub se e6teriori-ea- prin inci-ia coledocului,

3) tip Dolio i + un tub simplu cu multe orificii parietale coboar din coledoc n duoden prin papil pe c%nd cellalt capt se e6teriori-ea-, /) tip Ao"lB"! + tubul simplu se introduce n coledoc astfel nc%t captul lui cranian s dep&easc nspre 0il orificiul de coledocotomie, iar e6tremitatea sa caudal s se e6teriori-e-e dup ce a strbtut papila printr+o inci-ie punctiform a peretelui ventral al duodenului, <) tip Calm"!s + ca &i VoelCer, ns c%nd e6tremitatea caudal este e6teriori-at prin inci-ia stomacului, ;) tip Baill"Is3<mi!no+3E!is a+i + c%nd captul caudal este scos transduodeno astrona-al, 1) tip $u Aal + prote- intern cu tub pierdut) tubul se introduce prin coledocotomia supraduodenal, captul cranial este introdus n 0epatic, iar cel distal a.un e n duodenul trei sau c0iar n .e.un.

Pla#a $" la col"$oco omi" s" coas" $"asu'!a $!"nului.


#n -ilele noastre datorit pro resului te0nicii endoscopice se utili-ea- mai ales n ca-urile de plastie a cilor biliare e6tra0epatice. 5rintre multiplele com'lica-ii ce nsoesc drena.ele transpapilare una este maHo! 3 'anc!"a i a acu cu o mo! ali a " $" :2,:5 (V. *. *aveliev) cea ce reduce cu mult indicaiile spre acestea. 7intre multiplele drena.e ce constituie ambele rupuri cu vi-a fi-iolo ic sunt) Ools "$ %i BaIll"Is3<mi!no+3E!is a+i) #n ca-urile c%nd la ba-a icterului mecanic se afl steno-a papilei, sau a sfincterului oddian este indicat papilo+ sfincterotomia, cu preponderen cea endoscopic. 7ac lun imea stricturii dep&e&te 3+3,;cm sunt indicate anastomo-ele biliodi estive) coledoco+ duodenostomia, coledoco+.e.unostomia (cu ".clu$"!"a ans"i a/"!"n " 3 alimo+ sau '" ansa mon a ,n VXW a lui ;ou.). Acelea&i anastomo-e bilio+di estive sunt indicate &i n ca-urile c%nd la ba-a icterului mecanic se afl tumorile mali ne inoperabile. #n ca- de tumori beni ne sau mali ne, dar operabile se aplic operaii radicale tip) polipectomie, papilectomie, papilo+sfincterectomie, re-ecii pancreato+

Dr. Rotaru Andrian

63

duodenale etc.

.cluzia

i!te$ti!al

:clu-ia intestinal este un sindrom clinic n care are loc oprirea patolo ic, complet (sau parial), dar persistent a tran-itului intestinal natural la un nivel oarecare. Este nt%lnit &i sub denumirea de ileus ( rece&te A eileos A rsucire), termen impropriu, deoarece sindromul nu recunoa&te numai aceast cau-. *e nt%lne&te n /,;+8> ca-uri din tot lotul bolnavilor cu sindromul abdomen acut ($.!u-in, 288<).

E io'a o#"ni"
:clu-ia intestinal este un sindrom plurietiolo ic &i pluripato enic. 5rintre factorii predispo-ani &i determinani putem nt%lni) 'a! icula!i -il" ana omo3'a olo#ic" a tractului di estiv A anomalii con enitale, aderene, bride, calculi biliari, fecaloame, mobilitatea e6a erat a se mentelor intestinale, s".ul A brbaii sufer de 2 ] + 3 ori mai des, +*!s a A E9> din bolnavi au peste <9 ani, "/o! ul /i(ic cu sporirea tensiunii intraabdominale) ;9 la sut din ntre lotul de bolnavi revine celor ce e6ercit munca fi-ic, /ac o!ul s"(oni"! A este nt%lnit mult mai des n lunile de var+toamn, c%nd cre&te ncrctura tractului di estiv, etc. 5ractica cotidian demonstrea- c 49> din oclu-iile intestinale acute sunt enerate de !iun#hiul 0 B!i$" A canc"! A s !an#ul!i, pe '!imul loc ca /!"c+"n- plas%ndu+&i a$"!"n-"l". (E.5roca, 2841).

Fiziopatologie
$arile dere lri ale 0omeosta-ei or anismului induse de oclu-ie intestinal au ca suport pierderi masive de ap, electrolii, proteine, en-ime &i debutea- iniial la nivelul ansei afectate &i a coloanei intestinale supraiacente. "a nceput ora nismul ncearc a nvin e obstacolul prin accentarea paro6istic a peristalticii intestinale &i sporirea e6a erat a secreiilor landulare enterale. 5ersistena obstacolului, dup scurt timp, duce la deteriorarea tuturor sistemelor morfofuncionale de re la., intestinul fiind

Dr. Rotaru Andrian

64

nvins treptat astfel, nc%t dup fa-a iniial de lupt, urmea- epui-area ener etic a tunicilor musculare, intestinale &i instalarea distensiei prin atonie muscular &i acumularea endoluminal de fluide &i de a-e, E9> dintre care re-ult din aerul n 0iit &i numai /9> se datorea- reaciilor bioc0imice ale sucurilor &i activitii florei microbiene. 7istensia intestinal este substratul distensiei abdominale &i nucleul tuturor de-ec0ilibrelor 0idroelectrolitice cu rsunet clinic. Acumulrile e6cesive 0idro a-oase au ca consecin cre&terea presiunilor a6iale parietale. !%nd presiunea atin e nivelul de 29+2; cm V 3: (norma 3+< cm V3:) este nc0is circulaia venoas, iar la presiuni intralumenale de peste 39+3; cm V 3: (presiunea normal !!a 39 cm V 3:) se produce &i colaborarea capilarelor. 7at fiind faptul cre&terii pronunate a permeabilitii pereilor capilarelor !ansu$a-ia lichi$"lo! electroliilor &i proteinelor spre lumenul intestinului, n peretele lui precum &i n cavitatea peritoneal devine enorm. *e formea- n acest fel, sec0estririle fluidoionice endoluminale, intraparietale &i intraperitoneale n spaiul lic0idian patolo ic care constituie a&a numitul s"c o! III 'a(i a!, care fur sistematic din sectoarele 0idrice fundamentale e6tra+ &i intracelular. =umai n lumenul intestinal supraiacent obstacolului se acumulea- p%n la 4+29 l de lic0id n 3< ore. !a urmare se de-volt hi'o+ol"mi", care, la nceput, n primele 3< de ore, este re-ultatul des0idratrii ". !ac"lula!" &i hi'o on prin pierderi mari de sodiu (natriu) &i mai ales de potasiu (G). <"mn"l" clinic" $"shi$!a -i ". !ac"lula!" sun ) paliditatea &i uscciunea te umentelor, limba sabural &i uscat, reuri cu vom, 0ipotonie arterial, ta0icardie. <"mnul $" labo!a o! este c!"% "!"a h"ma oc!i ului. *e deosebe&te de cea intracelular prin lipsa setei. 7ac cau-ele oclu-iei nu+s nlturate sectorul de ap e6racelular se mic&orea- simitor ceea ce provoac mobili-area apei din sectorul intracelular. *e instalea- des0idratarea intracelular cu urmtoarele semne) sete c0inuitoare, oli urie, oc0i an6io&i n paralel cu lipsa uscciunii te umentelor caracteristic pentru des0idratarea e6tracelular. 7iminuarea sectorului e6tracelular &i pierderile mari de sodiu (=a) s imul"a( '!o$uc"!"a al$os "!onului care duce la !" "n-i" n or anism a so$iului %i clo!ului, dar s'o!"% " "limina!"a 'o asiului urmat de hi'ocali"mie. <"mnul $" labo!a o! al $"shi$!a !ii in !ac"lula!" "s " hi'"!na !i"mi" . Po asiu este cationul celular principal cu funcii e6trem de importante pentru or anism. El este an a.at n toate '!oc"s"l" o.i$o3!" la '!oc"s"l" de sinte- a proteinelor, la luco eno-a, in/lu"n-"a( s a!"a /unc-ional a sis "mului n"u!omuscula!. Vipocaliemia este nsoit clinic de 0ipotonie muscular, 0iporefle6ie, slbiciune pronunat, apatie, tulburri cardiovasculare, enteropare-e. *ituaia creat suscit consum ener etic important, care pe fondul neabsorbiei epui-ea- rapid or anismul de lico en. !%nd '!"siun"a in !alum"nal u!c '*n la 423G2 cm O 8O la s a(a +"noas %i ca'ila! se suprapune isch"mia a! "!ial &i $is "nsia in "s inal $"+in" i!"+"!sibil. 7in acest moment transudaia spre lumenul intestinului &i spre cavitatea abdominal cre&te cu mult, iar peretele intestinal devine permeabil nu numai pentru lic0ide &i proteine ci &i pentru microbi ( colibacilul, clos i$iil") &i to6inele lor, care inundea- or anismul, produc%nd %ocul "n$o o.inic, refractor la tratament. "a 'i"!$"!il" hi$!osalin" prin transudaie se ata&ea- &i cele prin +omism"n ", '"!s'i!a-ii, !ans'i!a-ii. 5aralel cu modificrile 0idrosaline n oclu-ia intestinal mari sc0imbri sufer &i metamolismul proteinelor. 5roteinele e6tracelulare (3;9 r.) transudea- ca &i apa &i electroliii n lumenul intestinului n peretele lui, n abdomen, n alte or ane. 7iminuarea masei proteinelor

Dr. Rotaru Andrian

65

intracelulare (29 C ) are loc n urma intensificrii metabolismului celular &i a de-inte rrii masei celulare. 5rin a!$"!"a '!o "in"lo! &i #!similo! n or anism s" acumul"a( '!o$us" m" abolic" &i s" "lib"!"a( a'a "n$o#"n ceea ce duce la mo$i/ic!i "s"n-ial" a s !ii aci$o3ba(ic") alcalo(a ". !ac"lula! din oclu-ia inci'i"n este ,nlocui de aci$o(a m" abolic, ca!" n condiiile de oli urie $"+in" $"com'"nsa . 7e-inte rarea proteinelor intracelulare determin &i eliberarea n cantiti mari a potasiului intracelular. :li uria asi ur reinerea potasiului n or anism cu declan&area 0ipercaliemiei care clinic se traduce prin aritmii, blocuri cardiace, fibrilaie atrial, convulsii &i com. Fradul modificrilor fi-iopatolo ice este n strict dependen de tipul &i nivelul oclu-iei intestinale, precum &i de perioada afeciunii.

Clasi/ica!"
5rima clasificare a oclu-iei intestinale i aparine lui $anteufel, care a propus s deosebim) Oclu(i" m"canic n care ntreruperea tran-itului intestinal este secundar unui obstacol. Oclu(i" $inamic sau /unc-ional, caracteri-at prin oprirea tran-itului, secundar unei tulburri n dinamic intestinal, fr obstacol. 5e parcurs la perfecionarea clasificrii oclu-iei intestinale au contribuit c0irur ii) Ua0l, !iu0rienco, 7.*.Alt&uli, =.Vortolomei, 7.*etlacec, 7.Burlui, =.Anestiadi, etc. "a ora actual una din cele mai potrivite clasificri ni se pare cea propus de A.F.*oloviov, din care motiv ne conducem de ea n practica cotidian. Ea presupune urmtoarele tipuri de oclu-ie) 6& Oclu(i" m"canic 8& Oclu(i" $inamic C"a m"canic se mai mparte n) Oclu(i" '!in s !an#ula!", caracteri-at prin faptul c mecanismul &i cau-a oclu-iei determin un proces de isc0emie intestinal secundar construciei vaselor me-oului sau ale peretelui intestinal, isc0emie ce evoluea- rapid spre sfacel. *tran ulrile pot fi enerate de) volvulus (torsiune) n .urul unui a6, favori-at de bride, tumori intestinale sau ale me-ourilor, anomalii con enitale de rotaie &i bride formate de apendice sau diverticulul $ecCel cu e6tremitatea liber fi6at. :clu-iile prin stran ulare se nt%lnesc mai frecvent pe intestinul subire dec%t pe colon. Oclu(i" '!in obs !uc-i" A provocate de factorii care constituie un obstacol, fr a provoca tulburri isc0emice n peretele intestinal. Astuparea intestinului poate fi datorit unui corp strin. 7e cele mai multe ori acesta este un calcul biliar ( oclu(ia 'oa! num"l" $" il"us bilia!), mai rar, obstacolul este repre-entant de un calcul intestinal ( /"calom), un 0em de ascari-i (il"us asca!i$ian), un 0em de pr (il"us '!in !ihnob"(oar), alimente reu di estibile bo ate n celulo- (il"us '!in /i ob"(oa!), n sf%r&it de orice corp strin. Cau(a as u'!ii poate fi n pereii intestinului) o s "no( sau o a !"(i" con#"ni al, o s "no( ub"!culoas sau in/lama o!i" (boala C!ohn), o s "no( 'os o'"!a o!i" (o anas omo( !u /cu ), o umoa!" b"ni#n sau mali#n, care c!"% " ,n lum"nul in "s inului, etc. Al "o!i, cau(a este ". !ins"c &i oclu(ia s" $a o!"a( unei com'!"siuni $ina/a! a in "s inului. Aceasta se poate e6ercita pe o ntindere mare &i poate fi produs de o tumoare de

Dr. Rotaru Andrian

66

me-enter, de un bloc an lionar tuberculos clasificat, de o adenopatie canceroas metastatic, de un fibrom uterin sau de un uter ravid, de o splenome alie, de o tumoare a ficatului sau a pancreasului, a rinic0iului, de o steno- e6trinsec inflamatorie &i fibroas ( '"!i!"c i a s "no(an s"cun$a! '!oc"s"lo! in/lama o!ii '"l+i"n" 0 sin$!omul CYss). #n eneral, oclu-iile prin astupare se nt%lnesc mai des pe colon dec%t pe intestinul subire, deoarece colonul este mai des sediul cancerelor. Oclu(ii m"canic" $" #"n"( mi. . 5ot fi provocate de urmtoarele situaii) 6& in+a#ina-ia unui s"#m"n in "s inal ,n !3al ul7 8& '!oc"s a$"!"n-ial 'os o'"!a o!iu sau con#"ni al7 :& s !an#ula!"a h"!niilo! ". "!n"7 1& s !an#ul!il" in "!n" '!o+oca " $" ,nca!c"!!il" un"i ans" a in "s inului '!in !3un o!i/iciu no!mal sau ano!mal $in ca+i a "a '"!i on"ului) Oclu(ia $inamic. #n dependen de predominarea spasmului sau parali-ie se mparte n) Il"us $inamic s'as ic nt%lnit mai rar n ca- de) s'asmo/ili", o !+i!" cu 'lumb, o.in $" asca!i$", is "!i", 'o!/i!i" acu , as m b!on%ic) Il"us $inamic 'a!ali ic este mult mai frecvent &i n raport de factorii etiolo ici la r%ndul su se poate clasifica n) 6& il"usul $inamic '!in i!i a-ia sis "mului n"!+os sim'a ic sau Dil"usul !"/l".E, ,n *lni ,n 'l"u!"(ia %i 'n"umonia $ia/!a#ma ic, /!ac u!i +"! "b!al", /!ac u!i cos al", h"ma om !" !o'"!i on"al, '"!i oni ", boli ca!$iac", colici n"/!" ic", boli al" 'anc!"asului, " c) 8& il"usul $inamic '!in '"! u!b!i m" abolic" sau Dil"usul m" abolicE mani/"s a ,n hi'o i!oi$i", hi'o'o as"mi", hi'oco!"mi", s !i ca!"n-ial" +i aminic", hi'ocalci"mi", aci$o( $iab" ic %i u!"mi") :& il"usul $inamic '!in $"!"#l!i n"!+oas" %i 'sihic" sau Dil"usul n"u!o#"nE %i Dil"usul 'siho#"nE ,n *lni ,n s !i a+ansa " $" 'oliomi"li , bloc!i al" !ansmi "!ii n"!+oas" la ni+"lul #an#lionilo! n"!+o%i +"#" a i+i, ,n is "!i", ,n al " a/"c-iuni al" sis "mului n"!+os c"n !al %i sis "mului n"!+os +"#" a i+) 1& il"usul $inamic '!in in o.ica-ii sau Dil"usul o.icE ,n *lni ,n ca( $" o.icomanii, in o.ica-ii '!o/"sional", %oc "n$o o.ic, abu( $" m"$icam"n " an is'as ic", o.ico(" !auma ic", sin$!omul 'o(i-ional, " c) 4& il"usul $inamic ,n '"!ioa$a 'os o'"!a o!i" sau Dil"usul 'os o'"!a o!E $u' in "!+"n-ii c!ani"n", o!acic", $a! mai al"s ab$ominal" %i !" !o'"!i on"al")

Du' locul obs acolului %i ni+"lul oclu(i"i in "s inal", $"os"bim)


Oclu(ia ,nal , '!o.imal, (in "s inul sub-i!"). Oclu(ia Hoas $is al (colonul).

Nn !a'o! $" im'ul scu!s $u' $"bu ul bolii, $"os"bim)


Oclu(i" '!"coc" ('*n la 81 o!").

Dr. Rotaru Andrian

67

Oclu(i" a!$i+ ($u' 81 o!")

Nn /unc-i" $" c!i "!iul clinico3"+olu i+ s" $"sc!iu oclu(ii)


6& acu ", ins ala " b!usc %i cu "+olu-i" !a'i$ %i #!a+7 8& subacu " cu "+olu-i" mai l"n 7 :& c!onic" cu ins ala!" l"n %i "+olu-i" ,n$"lun#a (N)An#"l"scu, 6FF9&)

Tabloul clinic
*imptomatolo ia oclu-iei intestinale este destul de variat, n raport de tipul oclu-iei, nivelul ei, precum &i de starea premorbid a bolnavului. !%nd este locali-at n se mentele pro6imale ale intestinului (oclu(i" ,nal ) tabloul clinic evoluea- violent, starea eneral se a ravea- pro resiv, voma este frecvent, c0inuitoare, moartea survine repede. #n oclu-ie distal, obstacolul fiind situat n intestinul ros (colonul s *n#) semnele clinice evoluea- lent, voma apare mai t%r-iu, starea eneral rm%ne un timp oarecare satisfctoare. E important &i m"canismul a'a!i-i"i il"usului) c%nd are loc o stran ulare cu compresia me-oului &i de-voltarea rapid a necro-ei pe prim plan se situea- durerea violent p%n la stare de soc, e altceva c%nd oclu-ia se datore&te unei obstrucii A durerile sunt mai puin pronunate, ced%nd locul semnelor ce trdea- dere lri de tran-it) vom, reinerea a-elor, balonare, etc.

Du!"!"a este cel mai constant semn (299>) al oclu-iei intestinale. Ea este cau(a de
distensia &i 0iperperistaltismul ansei suprali-ionale precum &i de traciunea &i compresiune me-enterului. 7e aceea, obliterri ea survine n cri-e intermitente, uneori paro6istice, urmate de perioade de acalmie ($u!"!"a +in" %i !"c"). #n stran ulri, durerea este deosebit de intens &i continu. Locali(a!"a $u!"!ii spontane iniiale, variabil n funcie de nivelul oclu-iei, poate indica locul obstacolului) /osa iliac sau /lancul s *n# ,n +ol+ulusul $" colon si#moi$, /osa %i /lancul $!"' ,n in+a#ina-ia il"oc"cal, '"!iombilical A n oclu-ia intestinului subire, ulterior ea cuprinde tot abdomenul. #n ca- de oclu-ie provocat durerea iniial poate fi locali-at n ori&ice loc al abdomenului. 7e re ul, n oclu-iile intestinului subire durerile se reflect n epi astru &i periombilical, iar n cele ale intestinului ros n re iunea subombilical. A!s u!il", mai puin constante dec%t durerea constituie al $oil"a s"mn caracteristic. 5rimele vomismente, de obicei alimentare, astrice sau biliare, urmea- imediat debutul &i sunt refle6e. Dlterior, apar vrsturile de sta- cu coninut intestinal, de culoare nc0is, iar n formele avansate A cu caracter fecaloid. Vrsturile san uinolente sunt de asemenea de un pronostic deosebit de rav, indic%nd o oclu-ie prin stran ulare, cu rave le-iuni. Aoma "s " un s"mn '!"#nan %i '!"coc" ,n oclu(i"M abun$"n " %i '"!sis "n " ,n oclu(iil" ,nal ", %i mai 'u-in '!o$uc i+" ,n c"l" Hoas". Nn !"!u'"!"a !an(i ului in "s inal A este un semn comun &i define&te sindromul. Acest

Dr. Rotaru Andrian

68

semn nu este ntotdeauna evident, mai ales n fa-ele iniiale a bolii, c%nd bolnavul mai poate pre-enta unul p%n la dou scaune din se mentul subiacent oclu-iei, mai ales n formele nalte sau c%nd avem o oclu-ie parial. #ntreruperea emiterii de a-e este mai semnificativ dec%t aceea de materii fecale A &i mai ales necesitatea imperioas de a elimina a-e, fr posibilitatea emiterii lor. #n cursul evoluiei ntreruperea tran-itului se instalea- cu un fenomen caracteristic. "a ".amina!"a /i(ic depistm urmtoarele simptoame) Ins'"c-ia ab$om"nului evidenia- !"i s"mn" foarte importante) m" "o!ismul, '"!is al ismul, %i asim" !ia. $eteorismul poate fi locali-at sau enerali-at. Iniial el este locali-at la nivelul sediului oclu-iei &i produce o asimetrie a abdomenului. Nn +ol+ulusul si#moi$ului cons a m o balona!" asim" !ic, cu a.a ma!" o!i"n a $ins'!" /osa iliac s *n# s'!" hi'ocon$!u $!"' . Acesta este s"mnul lui BaI"!. Nn il"usul colic s" "+i$"n-ia( $is "nsia ma!ca a c"cului cu cla'o aH sono!ic c"cal A s"mnul lui Bou+"!" . #n oclu-iile nalte meteorismul poate fi absent &i oclu-ia cu abdomen plat este posibil. P"!is al ismul este unul din s"mn"l" c"l" mai im'o! an " al" oclu(i"i. "a nceput se poate observa cum unda peristaltic se propa de+a lun ul unei anse &i se opre&te ntr+un anumit punct, de obicei acesta fiind sediul obstruciei (s"mnul CZni#). #n perioadele naintate peristaltica dispare din cau-a epui-rii forei de contracie a intestinului. P"!cu-ia (ciocni!"a) abdomenului permite obinerea urmtoarelor date) 6& im'anism #"n"!ali(a 7 8& im'anism '!onun-a $"asu'!a locului asim" !ic 0 s"mnul Sahl7 :& $is'a!i-ia ma i -ii h"'a ic" '!in $is "nsia colonului (s"mnul C"lo$i i&7 1& ma i a " $"'lasabil '" /lancu!i c*n$ ".is lichi$ $" asci ,n /a("l" a+ansa " al" oclu(i"i7 4& '!o+oca!"a cla'o aHului ,n balon!il" locali(a " sau #"n"!ali(a " (s"mnul <cl"a!o+&) Pal'a!"a ab$om"nului are n primul r%nd menirea lo ic de+a inspecta punctele 0erniare. #n plus palparea furni-ea- urmtoarele elemente) $"c"la!"a $" 'unc " $u!"!oas", $" obic"i ,n $!"' ul ans"i s !an#ula ", "+i$"n-ia " mai al"s ,n im'ul acc"s"lo! $u!"!oas"7!"(is "n-a "las ic a '"!" "lui ab$ominal7abs"n-a con !ac u!ii ab$ominal" 0 ,n /a("l" ini-ial", '!"("n-a in$ic o com'lica-i" #!a+M in/a!c "n "!om"("n "!ic sau '"!/o!a-ia un"i ans" n"c!o(a ") Auscul a-ia ab$om"nului relev) pre-ena 0iperperistaltismului prin - omote vii, frecvente, care se aud uneori la deprtare A s"mnul lui <chlan#h", caracteristic pentru perioada iniial a oclu-iei, - omotul picturii n cdere A s"mnul lui <'asocuco-Bi, caracteristic pentru perioadele naintate, c%nd peristaltica lipse&te, silenium abdominal absolut cu distin erea murmurului respirator &i a - omotelor cardiace A s"mnul Mon$o!, caracteristic pentru fa-a terminal cu necro-a intestinului &i peritonitei difu-. Tu%"ul !"c al efectuat obli atoriu n toate ca-urile de oclu-ie intestinal &i de suspecie poate evidenia o le-iune rectal, steno-ant, un neoplasm, calculi intestinali, etc. #n volvulusul si moidului vom depista ampula rectal oal, destins (s"mnul lui OochUa#3G!"co+). Tu%"ul +a#inal complectea- tu&eul rectal &i informea- asupra unor afeciuni enitale) fibroame uterine mari care dau compresiune, tumori ovariene torsionate, etc.

Dr. Rotaru Andrian

69

<"mn" #"n"!al"
Nn oclu(iil" '!in ob u!a!" la ,nc"'u s a!"a #"n"!al "s " bun , pulsul normal, fr febr, bolnavul pre-ent%nd doar o oarecare nelini&te din cau-a durerii ( ,n im'ul "i). =l "!io!, s a!"a #"n"!al s" al "!"a( '!o#!"si+, pulsul devine rapid &i slab, febra rm%n%nd un timp nesc0imbat (s"mnul D/oa!/"ciiE). Nn oclu(ii '!in s !an#ula!" $"bu ul "s " b!usc, durerea de la bun nceput devine insuportabil, nsoindu+se de an6ietate, paloare, transpiraie, foarte repede se instalea- semne de &oc cu ta0ipnoe, 0ipotensiune, oli urie, etc. Nn il"usul $inamic sim' oma olo#ia "s " ca!ac "!is ic '!in $is "nsi" %i ,n !"!u'"!"a !an(i ului in "s inal. 7istensia abdominal este puin dureroas, relatat de bolnav mai mult ca o sen-aie de tensiune. #ntreruperea tran-itului este total &i vrsturile de sta-, la nceput de volum moderat, ulterior devin abundente &i fecaloide. *tarea eneral se alterea- iniial lent prin pierderile de ap &i electrolii, ulterior mai rapid, prin abundena vrsturilor. La ".am"nul clinic se constat un ab$om"n $"s ins %i su'lu, n"$u!"!os sau /oa! " 'u-in s"nsibil. P"!cu-ia pune n eviden un timpanism enerali-at, dar c%nd ileusul dinamic este secundar unei boli care se nsoe&te de revrsat peritoneal (sarcin e6trauterin rupt, pancreatit acut) decelarea matitii deplasabile este posibil. Dia#nos icul oclu-iei intestinale se stabile&te pe ba-a anamne-ei, semnelor clinice descrise mai sus, e6amenul radiolo ic &i de laborator. Anamn"(a pe l%n debutul bolii poate furni-a informaii utile pentru a ne orienta n vederea mecanismului &i tipului de oclu-ie) suportarea unor operaii n trecut, suferini de colici biliare, semne de tumoare intestinal, anomalii con enitale, etc. E.am"nul !a$iolo#ic completea- semiolo ia clinic &i este foarte important contribuind nu numai la dia nostic ca atare, dar nlesnind &i preci-area tipului &i nivelului oclu-iei. ;a$io#!a/ia sim'l $" ansamblu 'oa " "+i$"n-ia) ima ini 0idroaerice comparate cu cuiburile de r%ndunic A s"mnul lui Cloib"!. #n oclu(ia in "s inului sub-i!", ima inile 0idroaerice sunt numeroase, de dimensiuni mici &i cu sediul central, n oclu(ia in "s inului #!os sunt mai puine la numr, de dimensiuni mari &i locali-ate lateral, aer n cal"a bilia! '!inci'al ('n"umocholi") datorit fistulei colecistoduodenale, precum &i pre-ena calculului n intestin n ileusul biliar, n +ol+ulusul si#moi$ian ansa si moidian a'a!" $ila a &i $is ins p%n la diafra m, cu aspectul 'cam"!"i $" bicicl" (. #n ca-urile c%nd $ia#nos icul este $i/icil, c%nd trebuie concreti-at tipul &i nivelul oclu-iei s" !"cu!#" la !a$iosco'ia (#!a/ia) cu contrast care poate fi descendent A bariul fiind introdus prin stomac, efect%ndu+se peste fiecare 2,436 o!, radioscopia (#!a/ia) direct a abdomenului urmrind minuios mi raia contrastului. *+a constatat c '"s " :31 o!" masa de contrast !"bui" s /i" ,n c"c. Dac ba!iul s" !"-in" ,n in "s inul sub-i!" mai mul $" 134 o!" putem suspecta un obstacol n se mentele superioare a tractului di estiv. Acest procedeu a fost propus de ctre <chUa!( ,n 6F66 &i este foarte util n depistarea oclu-iei intestinului subire. Atunci c%nd suspectm o oclu-ie .oas cu sediul n intestinul ros vom efectua o i!i#o#!a/i" prin intermediul unei clism" ba!i a ". Ea ne va preci-a nu numai nivelul oclu-iei, ci &i cau(a "i) umoa!", +ol+ulus, in+a#ina-i", etc.

Dr. Rotaru Andrian

70

E.am"nul $" labo!a o! Este util a determina h"mo#!ama, '!o "ino#!ama, iono#!ama san#uin &i u!ina!, u!""a san#uin &i u!ina!, 'O3lui san#uin, h"ma oc!i ul, toate aceste indic%nd) h"moconc"n !a-i", hi'ona !i"mi", hi'oclo!"mi", aci$o( m" abolic. =umrul l"ucoci "lor '*n la 64)222 indic oclu-ie prin obturare, ntre 2;+39.999 A oclu-ie prin stran ulare, iar ntre 3;+<9.999 leucocite A infarct enterome-enteric. *+a observat un paralelism A cu c%t e mai pronunat devierea leucocitelor n st%n a, cu at%t mai pronunate sunt modificrile morfolo ice n ansa cointeresat. Dia#nos icul $i/"!"n-ial El trebuie fcut un principiu cu toate afeciunile care produc un sin$!om ab$ominal acu ca!ac "!i(a prin $u!"!i, +!s u!i, $is "nsi" ab$ominal &i ulbu!!i $" !an(i in "s inal, cum sunt) ulc"!ul #as !o$uo$"nal '"!/o!a . : problem dificil este &i diferenierea ileusului mecanic de cel dinamic. Elementele de dia nostic care pledea- pentru oclu-ia mecanic sunt condiiile de apariie a ileusului, caracterul viu al durerii, distensia dureroas, vrsturile precoce, constatarea peristaltismului de la nceput c0iar e6a erat. #n oclu-iile dinamice semnele sunt mai puin evideniate, durerile se asocia- uneori cu colici nefretice sau biliare, tran-itul intestinal este oprit parial &i poate fi restabilit pe cale medicamentoas. E6amenul radiolo ic depistea- n primul ca- niveluri 0idroaerice (semnul Gloiber), iar n al doilea ca- arat mai mult o distensie enerali-at a anselor. E foarte important de menionat c evoluia poate releva semne clinice sau radiolo ice n favoarea uneia sau alteia dintre forme, dar dac dia nosticul nu este clasificat &i sunt pre-ente elemente care impun o intervenie de ur en, aceasta nu trebuie tempori-at prea mult, riscul a ravrii oclu-iei mecanice fiind mai mare dec%t al unei laparotomii n oclu-ia dinamic. T!a am"n *copul principal n tratamentul oclu-iei intestinale mecanice este ndeprtarea cau-ei &i restabilirea funciei normale a intestinului fapt ce poate fi asi urat numai prin intermediul operaiei. 7ar pentru a obine re-ultate bune operaia este completat de) reducerea distensiei intestinale &i implicat a tuturor tulburrilor le ate de ea, reec0ilibrarea 0idroelectrolitic. Aceste dou strict necesare compartimente al tratamentului comple6 se efectuea- p%n la, n timpul &i dup operaie. 5re tirea preoperatorie at%t n sensul volumului, coninutul infu-iei, c%t &i ceea ce prive&te durata este n concordan cu mecanismul &i tipul oclu-iei, starea bolnavului, timpul scurs dup debutul bolii. Dn element important n perioada preoperatorie este decompresia tractului di estiv &i combaterea distensiei intestinale. Aceste momente se efectuea- prin aspiraie di estiv continu. #n acest scop sunt utili-ate sonde tip $I""EP+ABB:H, *mitt, "eonard sau obi&nuite, care ptrund p%n n ansa suprale-ional. Aspiraia este ns eficace &i c%nd sonda este plasat n duoden sau stomac. Aspiraia reduce distensia intestinal, modific &i ntrerupe cercul vicios dintre distensie &i tulburrile circulatorii, nlocuie&te transudarea cu resorbie, ameliorea- starea eneral a bolnavului. "ic0idele aspirate se

Dr. Rotaru Andrian

71

calculea- pentru a intra n bilanul pierderilor de ap &i electrolii, sonda se menine p%n la reluarea tran-itului di estiv. !oncomitent bolnavului i se aplic un bloca. novocainic paranefral Vi&nevsc0i, sau &i mai bine, un bloca. epidural cu lidocain, iar se mentele inferioare se eliberea- de coninut cu a.utorul clismelor (evacuatoare, saline, sifon). 7ere lrilor 0emodinamice ne fiind pronunate deficitul 0idrosalin va fi compensat prin infu-ii de soluii Pin er lactat, luco- ;>, soluie fi-iolo ic (9,8> sodiu =a!l) n volum de 2 ] + 3 l ^ /99+;99 ml plasm sau substituenii lui. Acest tratament preoperator durea- /+< ore &i este folosit nu numai n scopuri terapeutice ci &i dia nostice. 7ac n acest rstimp starea bolnavului nu se ameliorea- dia nosticul se nclin definitiv spre ileus mecanic care necesit o intervenie c0irur ical. Eficiena tratamentului preoperator se aprecia- dup apariia corectrii tulburrilor funcionale circulatorii, corectarea tulburrilor ventilatoare, apariia unei diure-e de ;9 ml pe or, mic&orarea setei, dispariia pliului cutanat, ume-irea mucoasei lin uale, restabilirea (barem parial) a peristaltismului &i tran-itului intestinal. !u totul alta este tactica medical n ca-urile c%nd bolnavul este spitali-at n primele ore dup mbolnvire, dar ntr+o stare rav cu semnele unei oclu-ii prin stran ulare) dere larea simitoare a 0emodinamicei, pre-ena lic0idului liber n abdomen, 0iperleucocito-, elevarea activitii proteolitice a s%n elui, etc. !au-a strii lor rave este determinat de diminuarea V*! (volumul s%n elui circulant), into6icaie &i inva-ia bacterian n abdomen. Ace&ti pacieni c0iar la internare pre-int dere lri serioase nu numai a macro+ ci &i a microcirculaiei. 7eaceea pre tirea preoperatorie n aceste ca-uri va fi mai intensiv &i va dura mai puin timp, c0iar reec0ilibrarea va urmri &i de&ocarea. #n acest scop bolnavul va fi introdus direct n sala de operaii, unde i se va cateteri-a v.subclav &i i se va infu-a un et poli lucin, plasm, albumin, reopoli lucin, 0emode-, etc. "a soluiile infu-ate se va ane6a predni-olonul /99+<99 m , luco-ite, cocarbo6ila-, acid ascorbic. Infu-ia va dura o or &i se va efectua sub controlul HV! (tensiunii venoase centrale). T!a am"n ul o'"!a o! *e efectuea- sub aneste-ie eneral cu rela6are muscular &i are drept scop depistarea &i nlturarea cau-ei &i restabilirea funciei normale a intestinului. !alea de acces este laparotomia medie median, care totdeauna trebuie s fie lar &i s nlesneasc revi-ia intraabdominal. Pevi-ia se va efectua prudent, dup infiltraia rdcinei me-enterului cu novocain 9,;> + 49+299 ml &i va ncepe cu se mentul ileocecal. 7ac cecul este normal obstacolul trebuie cutat n poriunea intestinului subire, dac el este balonat A cau-a oclu-iei este situat n colon. 7e multe ori pentru nlesnirea e6plorrii cavitii abdominale n cutarea cau-ei ileusului precum &i pentru ameliorarea microcirculaiei n ansele destinse suprale-ionale se cere o decompresie intraoperatorie, care poate fi efectuat prin diferite procedee) deplasarea sondei na-o astrale sub controlul (X.Gris-ar, I.$.7ederer), enterotomie (7.setlacec, A.A.Talimov) sau prin se mentul pro6imal al ansei necro-ante dac e planificat re-ecia ei. Hratamentul concret c0irur ical depinde de cau-a oclu-iei &i de viabilitatea intestinului)

Dr. Rotaru Andrian

72

n oclu-iile prin stran ulare se nltur cau-a oclu-iei &i de viabilitatea intestinului, n oclu-iile prin stran ulare se nltur cau-a (devolvulare, de-inva inale, seciunea unei bride, a aderenilor, de-incarcerare n 0ernii) &i timp de 39 min. se suprave 0ea- ansa n cau- dup nf&urarea ei n comprese umede &i calde &i infiltrarea me-oului cu novocain 9,;>. 7ac peste 2;+39 min. culoarea ansei devine ro&u+pal, peristaltica revine, iar la percuii prudente apar contractri a peretelui &i circulaia mar inal este pulsativ A ansa se consider viabil &i poate fi reinte rat n abdomen. #n ca- contrar se e6ecut re-ecia ei n limitele urmtoare A 2;+39 cm de la mar inea necro-ei vi-ibile spre ansa distal &i /9+<9 cm spre cea pro6imal cu aplicarea unei enteroanastomo-e 'latero+lateral( sau &termino+terminale( (A.A.Talimov). #n oclu-iile prin obstrucie se efectuea- enterotomia cu nlturarea unui calcul biliar sau unui corp strin, a unui 0em de ascaride &i operaia se termin cu enterorafie n 3 straturi. #n ca- de tumoare sau steno- parietal se efectuea- re-ecia se mentului n cau-, care se termin n raport de starea bolnavului cu o anastomo- primar sau cu o derivaie e6tern) enetrostomie, colostomie. E de memori-at A n timpul operaiei se efectuea- ambele elemente suplimentare A de compresie tractului di estiv &i reec0ilibrarea 0idroelectrolitic. Hratamentul n perioada postoperatorie urmre&te urmtoarele scopuri) decompresia tractului di estiv, reec0ilibrarea 0emeosta-ei, restabilirea peristaltismului, prent%mpinarea complicaiilor. 7ecompresia tractului di estiv se efectuea- prin sonda na-o astral, deplasat manual n timpul operaiei cu anastomo-a aplicat n ca- de re-ecie a ansei necroti-ate &i prin sonda introdus n acela&i timp prin rect n intestinul ros. Dn moment de mare importan n aspectul decompresiei &i a ameliorrii strii bolnavului pre-int restabilirea peristaltismului intestinal &i normali-area funciei di estive. #n acest scop se nfptuie&te reec0ilibrarea 0idroelectrolitic, in%nd cont de faptul c ionii de potasiu (G) influenea- n direct funcia motoric a intestinului. #n afar de aceasta ncep%nd cu -iua a <+a se administrea- clisme saline, soluie 0ipertonic (=a!l A 29>+/9,9 i?v), medicaie stimulant a peristalticii intestinale A pro-erin, calimin i?m. Polul cel mai important pe tot parcursul tratamentului oclu-iei intestinale i revine terapieie infu-ionale, scopul creia este reec0ilibrarea volumului de lic0id &i concentraiei de electrolii, n primul r%nd A =a, !l, G, $ , precum &i nivelului de albumin. #n perioada postoperatorie terapia infu-ional este o prelun ire a celei efectuate p%n la operaie &i n timpul ei &i se efectuea- la fel n conformitate cu datele clinice, indicii diure-ei, HV!, iono ramei, 0ematocritului, etc. Volumul infu-iei trebuie s corele-e cu cel al pierderilor, deci se va lua n consideraie) pierderile obi&nuite oricrui or anism (respiraia A 499 ml, transpiraia A ;99 ml, cu fecaloide A 299+ 399 ml &i prin urin A 2999+3999 ml, total A /+< l n 3< ore) ^ pierderile prin aspiraie, vrsturi. 7e re ul, n oclu-iile precoce se infu-ea- 2 ] + 3 l, n cele tardive 2 ] + < l &i mai mult. #n ca-uri necesare poate fi utili-at formula lui Pondall. 7ificitul de lic0ide _ (2+ <9?V) 6 masa C ?;, unde V este 0ematocritul. #n ceea ce prive&te componena calitativ ea va include) soluii electrolitice (sol.Pin er, sol.fi-iolo ic, aesol, trisol, disol, sol. luco- ;+29> cu insulin, albumin),

Dr. Rotaru Andrian

73

soluii cu aminoaci-i (amno-ol, alve-in, poliamin), plasm &i substituenii si. 7ificitul de potasiu (G) este restituit prin soluii de clorur de Caliu de 2>, />, ;>, E,;> n conformitate cu iono rama san uin ureic. 5entru combaterea acido-ei sunt utili-ate soluii de <> de bicarbonat de sodiu (=a), 2,8> de lactat de sodiu, tris+bufer, etc. #n toate strile rave este indicat transfu-ia direct de s%n e, care are o aciune multipl. Eficacitatea terapiei infu-ionale o demonstrea-) 0ematocritul, iono rama, electrofore rama, pV+ul, diure-a, HV!, datele clinice) pulsul, tensiunea arterial, limba, te umentele, peristaltismul, dispo-iia bolnavului, setea. : atenie deosebit cere prent%mpinarea &i combaterea complicaiilor) inundaia tra0eobron&ic, &ocul, stopul cardiac, pneumoniile, tromboembolia, fistula intestinal, peritonita, ileusul dinamic &i cel mecanic prin aderene, evisceraia, etc. #n acest scop se va efectua o reec0ilibrare adecvat a 0omeosta-iei, se vor administra soluii de-a re ante (reopoli lucin, 0emode-), anticoa ulani (0eparin ;999 Dn. 6 <+1 ori pe -i), antifermeni (tra-ilol, contrical, ordo6), antibiotice, inclusiv intraabdominal, o comportare activ a bolnavilor, etc. 5ro resele reali-ate printr+o mai bun cunoa&tere a fi-iopatolo ieie, a reec0ilibrrii &i printr+o corecie indicaie c0irur ical au fost urmate de evidente ameliorri ale re-ultatelor, mortalitatea care n deceniul al III+a al secolului a.un ea la 19+1;> (I.$iller), sc-%nd n urmtoarele 3 decenii p%n la 39+3;>, a a.uns n -ilele noastre mai .os de 29>. #n P$ A ;.;> (288;).

Dr. Rotaru Andrian

74

PATOLOGIA PANCREASULUI

CHIRURGHICAL

ANATOMIA I FIZIOLOGIA PANC;EA<=L=I &ancreasul se de-volt din aceea&i proeminen epitelial a peretelui intestinului primar ca &i duodenul. El este situat retroperitoneal n faa vertebrelor " 2 A "3, av%nd n componena sa capul, a&e-at la dreapta de coloana vertebral, o parte mai alun it A corpul unit cu capul printr+un se ment mai n ust numit colul pancreasului &i o poriune mai subire A coada, care atin e 0ilul splinei. 7in punct de vedere anatomo+c0irur ical deosebim $ou poriuni) '(capul, solitar anatomo+topo rafic, fi-iopatolo ic &i c0irur ical cu cadrul duodenal, cu cile biliare e6tra0epatice &i canalele e6cretoare pancreatice, repre-ent%nd pancreasul drept sau duodeno+pancreasul, )( corpul *i coada A pancreasul st%n , solidar cu splina, sau spleno+pancreasul. At%t duodeno+pancreasul, c%t &i spleno+pancreasul posed o vasculari-aie proprie. &ancreasul este acoperit de o capsul fibro+con.unctiv la6 n care sunt incluse &i celulele rsoase. At%t capsula pancreatic, c%t &i septurile fibroase ale landei conin numeroase formaiuni lamelare, de tip $rause *i !ater-&acini. Aceste formaiuni constituie substratul anatomic al 'zonei refle+ogene pancreatice(. 7in capsul se desprind trame subiri, care intr n parenc0imul pancreatic, compartiment%ndu+l n lobuli. &arenc imul pancreatic este format din dou tipuri de elemente secretoare, e6ocrine &i endocrine. !el e6ocrin are structur acinoas &i &i vars produsul de secreie n canalele colectoare, ce se desc0id n canalul ,irsung *i %antorini cu ie&irea prin papila !ater n duoden, iar cel endocrin se pre-int sub forma unor insule, situate n interstiiul con.unctiv din spaiile interlobulare &i care secret 0ormoni, ce se vars n mediul intern (P) Ma! in, 6F>6). &eretele posterior al organului acoper) aorta- vena cav inferioar- nceputul v. portv. *i a. mezenteric superioar- ple+ul celiac &.a. "un imea landei pancreatice varia- ntre 23 &i 33 cm (,n m"$i" 64 cm), rosimea de 2,;+/ cm, nlimea de <,; cm &i reutatea de 19+22; r ( ,n m"$i" >2 #!). /limenta0ia pancreasului este asi urat de numeroasele arcade arteriale (an "!ioa!,

Dr. Rotaru Andrian

75

'os "!ioa!, su'"!ioa!, in/"!ioa!) care provin din a) h"'a ic comun &i a) m"("n "!ic su'"!ioa!, coa$a se alimentea- din a) s'l"nic, care mer e de+a lun ul mar inii superioare a pancreasului, $*n$u3i 13> !amu!i. Venele pancreasului se vars direct n v. port, v. me-enteric superioar &i v. splenic. !apilarele limfatice sunt situate perilobular &i formea- multiple ple6uri intrapancreatice, care, prin intermediul vaselor limfatice eferente, transport limfa n an lionii limfatici) pancreato+duodenali, pancreatici superiori, splenici, pancreatici inferiori. E6ist numeroase anastomo-e ntre limfaticele pancreatice &i cele din spaiul retroperitoneal, a&a numitele releuri limfatice, care e6plic rapiditatea 'm" as a(!ii( en-imatice din pancreatitele acute, at%t n direcie cranian (cutia toracic), c%t &i caudal (s'a-iul !" !ocolic, 'a!an"/!al, ba(inul mic). 1nerva0ia pancreasului este asi urat de ctre nervii ie&ii din ple6urile) splenic, 0epatic, me-enteric superior, celiac, precum &i din ramurile nervilor va ali, care alctuiesc la r%ndul lor ple6uri intrapancreatice. &ancreasul este o land di estiv cu s"c!"-i" $ubl) e6tern &i intern. <"c!"-ia ". "!n const n '!o$uc"!"a sucului 'anc!"a ic $" c !" #!anula-iil" (imo#"n" al" acinului . #n 3< ore un pancreas sntos secret de la 2999 p%n la 3999 ml ( m"$ia 6422 ml) de suc pancreatic, care este un lic0id neutru sau u&or alcalin ( 'O[9,G3>,9) bo at n bicarbonai (ca!" n"u !ali("a( chimul aci$ la i"%i!"a sa $in s omac ) &i care conine fermeni) licolitici ( al/a3amila(a), lipolitici (li'a(a, /os/oli'(a A %i B) &i proteolitici ( !i'sina, chimo !i'sina, "las a(a, cola#"na(a %)a)). $a.oritatea fermenilor pancreatici se afl n form neactiv &i numai n pre-ena enteroc0ina-ei &i bilei din duoden &i manifest activitatea ma.or. %ecre0ia intern este asi urat de ctre insulele pancreatice "anger ans) celulele beta produc insulina, iar celulele alfa - glucagonul, al " c"lul" produc somatostatina &i polipeptida pancreatic. Metode de investiga0ie E6plorarea bolnavului cu afeciuni ale pancreasului include studierea anamne-ei, datelor fi-icale, metodelor de laborator &i instrumentale. $etodele ce vi-ea- funcia secretorie e6tern presupun aprecierea fermenilor ( !i'sina, li'a(a, amila(a) n sucul pancreatic, coninutul duodenal, n plasm, urin, lic0idul peritoneal, pleural, studierea copro ramei &.a. !oncentraia luco-ei n plasm &i urin mrturise&te funcia endocrin a pancreasului. 5rintre metodele instrumentale de rutin &i+au pstrat valoarea !a$iosco'ia, !a$io#!a/ia, scin i#!a/ia, la'a!osco'ia. #n pre-ent un mare prinos n depistarea strilor patolo ice ale pancreasului l aduc) RM2- tomografia computerizat- ultrasonografia pancreasului *i pancreatocolangiografia retrograd.

/nomaliile congenitale
Ele pot mbrca urmtoarele forme) 2& 'anc!"as in"la!7 8& 'anc!"as ab"!an (acc"so!&7 :& chis o/ib!o(a 'anc!"asului.

&ancreasul inelar este un viciu con enital, care apare la a <+1 sptm%n a de-voltrii
embrionare &i se datore&te absenei de rotaie a mu urelui embrionar ventral pancreatic n .urul duodenului. *e caracteri-ea- prin faptul c un inel de esut pancreatic ncon.oar complet sau

Dr. Rotaru Andrian

76

incomplet poriunea descendent a duodenului ( mai /!"c+"n la ni+"lul (on"i $" "!mina!" a Si!sun#ului&, pe care o poate steno-a completamente sau parial. @recvena acestui viciu e de /> din ntre ul lot al anomalilor tractului di estiv. $anifestrile clinice evidenia- semnele unei oclu-ii intestinale nalte cronice sau acute, ceea ce impune o difereniere cu pilorospasmul, pilorosteno-a sau cu 0ernia diafra matic con enital. Padioscopia baritat (sau cu 83: ml $" io$oli'ol) pune accentele pe 'i(. Hratamentul este c0irur ical A '$uo$"no3$uo$"no( sau '$uo$"no3H"Hunoanas omo(( dup (sau concomi "n ) cu lic0idarea tulburrilor 0idroelectrolitice. &ancreasul aberant (acc"so! sau su'!anum"!a!) se pre-int ca o 0eterotopie a esutului pancreatic (no$uli 'anc!"a ici $" m!im"a uno! alun" si ua-i ,n submucoas, musculoas sau subs"!oas) n peretele stomacului, intestinului subire sau ros, colecistului, diverticulului $ecCel. 5oate cau-a 0emora ie intestinal, perforaia sau inflamaia peretelui intestinal. E6ist observaii clinice de pancreatite acute 0emora ice cantonate pe pancreas aberant cu perforaii intestinale, e6prim%nd tabloul clinic al unei peritonite enerali-ate ( P) Ma! in, 6F>8). !ere difereniere cu inva inaia intestinului, polipo-a colonului, boala ulceroas &.a. 7ia nosticul poate fi nlesnit de radio rafia tractului di estiv, fibro astroduodenoscopie sau colecisto rafie.Hratamentul se reduce la re-ecia se mentului respectiv sau la colecistectomie. C istofibroza pancreasului se de-volt n e6ocrinopatiile con enitale A

muco+isci$o(a)

PANC+EATITA ACUT
7atorit ravitii neobi&nuite a tabloului clinic, pronosticului re-ervat &i a unei letaliti ridicate, boala a primit denumirea de ' dram abdominal( &i a fost ncadrat n rupul marilor catastrofe ale or anismului. 7enumirea de 'pancreatita acut(, termen eneric, pstrat prin tradiie, pare improprie, deoarece elementul inflamator lipse&te &i dac apare, este aproape ntotdeauna secundar. 7enumirile de 'autodigestie 3 triptic glandular(, 'necroz emoragic acut a pancreasului(, 'steato-necroz(, 'apople+ie pancreatic(, 'pancreatit necrotic acut(, de&i par mai e6acte din punct de vedere anatomo+patolo ic, sunt totu&i departe de realitatea clinic. $a.oritatea publicaiilor folosesc ns numirea de 'pancreatit acut(, termen devenit u-ual &i consacrat de+a lun ul timpului. 7up Ooll"n$"! %i A$lo// (6FG:& 'pancreatita acut necrotico- emoragic( reali-ea- un sindrom abdominal rav, provocat de necro-a 0emora ic &i aseptic a pancreasului nsoit de citosteatonecro-a parenc0imatoas &i peritoneal. Ea re-ult dintr+un proces de autodi estie a landei &i a seroaselor nvecinate, printr+o activare patolo ic brutal a fermenilor pancreatici, dintre care tripsina &i lipa-a .oac un rol preponderent. "a simpo-ionul internaional de la Atlanta ( 6FF8) 5A a fost descris ca inflamaie acut cu debut rapid al durerii, frecvent nsoit de vrsturi &i rspunsuri inflamatorii sistemice. Ti mai laconic, dar n acela&i timp &i mai aproape de adevr este noiunea dat de ctre c0irur ul american *.I.*c0Iart- (au o!ul ma "!ialului $" chi!u!#i" 6FFF) A pancreatita acut este o inflamaie nebacterian iniiat de fermenii pancreatici.

Dr. Rotaru Andrian

77

ETIOPATOGENIE =umeroase teorii au ncercat de+a lun ul vremurilor s e6plice fenomenul princeps, care iniia- nceputul afeciunii. $a.oritatea dintre aceste teorii &i ba-ea- conclu-iile pe date e6perimentale. 7e&i nu ntotdeauna datele obinute n e6periment pot fi aplicate n practica uman. !u toate nea.unsurile lor, teoriile invocate conin fiecare un parte de adevr. 4eoria canalar #canalicular( presupune e6istena unui reflu6 biliopancreatic, care datorit unui obstacol oddian (s'asm, in/lama-i", calcul), ar favori-a reflu6ul bilei infectate n Uirsun &i ar provoca activarea intrapancreatic a tripsinei, urmat de autodi estia pancreasului. Aceast teorie a fost lansat de "ancerau+ (6>F6), susinut &i promovat de ctre 5pie (6F26), referindu+se ambii la prima pancreatit acut e6perimental demonstrat de ctre Claude Bernard n 6>4G prin instilarea de bil n canalul Uirsun dup suturarea lui prealabil. 4eoria vascular atribuie modificrilor vasculare un rol dominant. :rdinea acestor modificri ar fi) angiospasmul refle+, tromboza vascular &i infarctul. 4eoria infec0ioas presupune c factorul infecios constituie un component important n de-voltarea unei pancreatite acute. El poate fi dat de) parotite, stri ripale, febr tifoid, supuraie (#"ni al", a'"n$icula!", in/"c-ii bilia!", !ombo/l"bi " " c .). 5ropa area infeciei la nivelul pancreasului se poate face pe cale 0emato en, limfatic, canalicular, sau direct prin continuitate, de la un focar septic din vecintate. 4eoria anafilactic #alergia() componentul aler ic constituie un factor predispo-ant la pancreatit. Va-odilataia, permeabilitatea vascular crescut &i edemul sunt elemente, care condiionea- strile aler ice, un lan en-imatic la nivelul pancreasului. @aptul, c pancreatitele acute apar cu o mare frecven dup mese copioase, ridic problema anti enului din alimentele consumate. In estia unor alimente, pentru care bolnavul este sensibili-at determin un &oc anafilactic, care favori-ea- refle6ele neurovasculare a en-imelor proteolitice. 4eoria nervoas) ofer o valoare mare tipului de sistem nervos, pe fondul cruia se de-volt un proces pancreatic. E6citaiile interoceptive declan&ea- prin intermediul sistemului nervos central, le-iuni de intensitate diferit determinate de vasodilataie, edem, 0emora ie, 0ipersecreie pancreatic. 5atolo ia uman confirm -ilnic aceast participare a sistemului neurove etativ, prin ar umente terapeutice. Infiltraia paravertebral cu novocain, administrarea intravenoas de novocain, bloca.ul epidural prelun it moderea- activitatea e6a erat a simpaticului abdominal, opresc evoluia bolii &i aduc adeseori la restabilirea rapid a bolnavului.

4eoria to+ic A unele substane to6ice por provoca pancreatite acute, aciunea lor e6ercit%ndu+se la nivelul eta.ului acinos. 5rintre substanele incriminate este alcoolul, dar mai ales alcoolul metilic. *e pare c mecanismul de aciune al into6icaiei etilice este indirect, eliber%nd secretin &i declan&%nd un spasm la nivelul sfincterului :ddi.
Arunc%nd o privire de ansamblu asupra diferitor ipote-e e6puse, care ncearc s e6plice mecanismul de declan&are a pancreatitei acute c%t &i procesul de autodi estie landular, credem, c orice a resiune (canala!, al"!#ic, in/"c-ioas, +ascula!, n"!+oas, !auma ic %i o.ic ) poate

Dr. Rotaru Andrian

78

s duc la apariia unor le-iuni de pancreatit acut. 7eci, ca factori direct declan&atori ai 5A pot fi nt%lnii ( ,n o!$in"a $"sc!"sc*n$)) alcool &i alimente rase, colelitia-a, traumatismele pancreasului, inclusiv n timpul operaiei, factorul iatro en (FCPG, 'unc-ia 'anc!"asului, m"$icam"n " 0 co! i(on, un"l" con !ac"' i+" o!al", imunosu'!"soa!" " c)&, 0iperlipemiile, 0iperparatiroidismul, infeciile virale, substane to6ice (alcoolul m" ilic) etc. 7ac nici unul din ace&ti factori nu poate fi incriminat, pancreatita este clasificat ca idiopatic, frecvena acesteia vibrea- ntre 29> ( <)Duca, 6FF4) &i 2;+39> (<)<chUa! (, 6FFF). 7up A. Bernard (6FG:) procesele le-ionale din pancreatita acut nu pot aprea fr e6trava-area sucului pancreatic din cile secretorii sau e6cretorii ale pancreasului) ' Fr tripsin e+travazat- nu se produc focare lezionale de autodigestie glandular(. Hoate mecanismele amintite, care decur din teoriile e6puse, conin un s%mbure de adevr, deoarece toate duc la o conclu-ie unitar) ". !a+a(a!"a !i'sin"i, cu toate cons"cin-"l" sale "n(ima ic" &i n"u!o3+ascula!". !0intesena mecanismului pato enetic de declan&are a pancreatitei acute se reduce la urmtoarele) n urma aciunii factorilor etiolo ici enumrai mai sus are loc trecerea timpurie n stare activ a tuturor fermenilor pancreatici urmat de un proces de autoalterare a propriului esut. 5rocesul poart un caracter autocatalitic &i uneori sf%r&e&te cu autoli-a complet a pancreasului. Aceast "o!i" /"!m"n a i+ a ori inii pancreatitei acute este cea mai rsp%ndit &i este susinut de ma.oritatea cercettorilor at%t n domeniul e6perienei c%t &i clinicii. Ea presupune c pancreatita acut este o patolo ie polietiolo ic, dar cu un sin ur mecanism A factorii nocivi (" iolo#ici) prin alterarea celulei acinare, sau prin 0iperactivaie secretorie duc la evadarea fermenilor activai (au oac i+a-i) n spaiul interstiial. 7e&i aceast concepie, dup cum am menionat mai sus, este predominant, totu&i &i ea las fr rspuns e6plicit urmtoarele ntrebri) !are sunt cau-ele directe a autoactivrii intraor ane a fermenilor pancreatici (n stare normal acest fapt are loc n duoden sub influena enteroc0ina-ei &i n pre-ena bilei)` 7e ce pancreasul devine, n aceste ca-uri, vulnerabil propriilor fermeni (or esutul pancreatic viabil este foarte re-istent la aciunea fermenilor proprii)` 7e ce n unele ca-uri, procesul patolo ic declan&at este stopat (c0iar &i fr tratament) &i afeciunea trece ntr+o form abortiv (4;>), alteori necro-a se reduce la focare (unice sau multiple), iar c%te odat capt un caracter enerali-at &i finisea- prin distrucie total a or anului` Acestea &i un &ir de alte ntrebri rm%n n a&teptarea re-olvrii, complic%nd la ora actual tratamentul &i menin%nd indicele mortalitii la nivel elevat (843:25). #ntr+o msur oarecare drept rspuns la aceste ntrebri pot servi datele e6perimentale &i clinice acumulate n ultimele 3+/ decenii. @ermenii n form activ ptrun&i n spaiul interstiial alterea- stroma or anului &i, n primul r%nd, capilarele san uine. Mo$i/ic!il" c" u!m"a() alterarea endoteliului, diminuarea vite-ei

Dr. Rotaru Andrian

79

de 0emocirculaie, cre&terea coa ulabilitii s%n elui au ca consecin tulburarea microcirculaiei &i inundea- spaiul pancreato+biliar cu substane active tip+c0inine, serotonin, 0istamin, citoCina I"+ 1, elasta-a 5$=+elasta-a etc. Hoate acestea duc la 0ipo6ia celulelor acinare, care devin vulnerabile &i sub aciunea direct a elasta-ei, fosfolipa-ei A, se necroti-ea-, eliber%nd noi poriuni de fermeni &i ciclul se rennoie&te. "a un moment dat cantitatea mare de fermeni, c0inine &i alte substane active trece bariera pancreatic &i invadea- esuturile adiacente, n primul r%nd spaiul adiposo+celular retroperitoneal, produc%nd focare necrotice de dimensiuni diferite. $ai mult ca at%t sunt inundate cile limfatice, care transportea- fermenii &i alte substane nocive la mari deprtri de focarul iniial &i provoac procese patolo ice n diverse or ane &i sisteme ( !inichi, /ica , co!$, 'lm*ni, c!"i"! ). Anume acest factor A procesul supurativ necrotic din spa0iul adipos retroperitoneal determin finalul bolii.

/2/45M1/ &/45"561C7
F"!m"n-ii ac i+a-i evad%nd din celulele pancreatice ('anc!"oci-i) altereaz parenc imul, stroma &i 0esutul adipos. 5rocesul patolo ic odat declan&at manifest o evoluie stadial) fa-a edemului (s"!os %i h"mo!a#ic), necro-ei &i fa-a de li- &i sec0estrare a focarelor necrotice. *e observ 3 tipuri de necro-) parenc0imatos &i rsos. 5rimul tip este consecina aciunii fermenilor proteolitici ( !i'sina, "las a(a), precum &i a unui &ir ntre de substane active ( Balic!"in, Binin"l", his amina, s"!o onina, 'lasmina) asupra ainusurilor pancreatici. Wesuturile devitali-ate au n .urul su un ard leucocitar slab pronunat, foarte repede se li-ea-, prefc%ndu+se n mase supurative cu un coninut bo at de fermeni proteolitici, raie crora into6icaia este foarte vi-ibil. 2ecroza grsoas se datore&te aciunii lipa-ei ( %i /os/oli'a("i A) asupra esutului adipos, nlesnit de limfosta- concomitent. Ea se manifest prin formarea steatonecro-ei sub form de infiltrate masive cu o reacie leucocitar perifocal foarte pronunat. #n condiiile a lomerrii de fermeni proteolitici focarele de steatonecro- sec0estrea-, ns semnele de into6icaie nu sunt pronunate.#n practica cotidian mai $"s s" ,n *ln"% " n"c!o(a mi. cu predominaia uneia sau altei forme.

Focarele necrotice n pancreonecro- pot fi soli a!", mul i'l" sau poate avea loc
al "!a!"a o al a 'anc!"asului, ns ,n o $"auna la ,nc"'u n"c!o(a cu'!in$" numai s !a u!il" su'"!/icial" al" o!#anului, strbt%nd doar !a!e ori o al #!osim"a lui.

C"/%1F1C/R8
@orma pancreatitei acute este n strict dependen de fa-a procesului patolo ic din pancreas (A) I) Filin). 7eosebim) 6& 'anc!"a i a acu in "!s i-ial ("$"ma oas&, ca!" co!"s'un$" /a("i $" "$"m7 8& 'anc!"a i a acu n"c!o ic (cu sau /! com'on"n h"mo!a#ic&, ca!" co!"s'un$"

Dr. Rotaru Andrian

80

/a("i $" n"c!o(7 :& 'anc!"a i a in/il !a i+3n"c!o ic %i su'u!a i+3n"c!o ic, ca!" co!"s'un$" /a("i $" li( %i s"ch"s !a!" a /oca!"lo! n"c!o ic") 7up evoluie A forma abortiv u&oar (>45) &i pro resant rsp%ndire forma local, subtotal ('lu!i/oca!) &i fatal. rav (645), dup

7in punct de vedere al evoluiei fi-iopatolo ice pancreonecro-a de-vluie n or anismul bolnavului 3 perioade) 6) '"!ioa$a $"!"#l!ilo! h"mo$inamic" (inclusi+ %ocul 'anc!"a ic&, (63: (i&7 8) '"!ioa$a mo$i/ic!ilo!, in/lama o!3$"#"n"!a i+" a o!#an"lo!, insu/ici"n-"i /unc-ional" a o!#an"lo! 'a!"nchima oas" (439 (il"&7 :) '"!ioa$a a!$i+ a com'lica-iilo! su'u!a i+" %i !"ac i+" (s' m*na :31&) (A)<a+"li"+, 6FF9&)

%1M&45M/45"5618
Boala 'anc!"a ic acu reali-ea- abloul clinic al unui ab$om"n acu nuan-a . 7e obicei, e6ist o coresponden ntre radul modificrilor morfolo ice &i intensitatea fenomenelor clinice. Tabloul clinic, impresionat sc0iat de clasici, l+a determinat pe Di"ula/oI %i Gio!$ano s numeasc afeciunea 'mare dram pancreatic(, iar Mon$o!, referindu+se n special la pancreatita acut necrotico+0emora ic, o pre-int ca pe o 'catastrof abdominal(. Clasic $"bu ul "s " b!usc, la un subiect cu antecedente 0epato+biliare, alcoolic sau aparent sntos, dup o mas bo at n rsimi &i consum de alcool. Acest debut brusc, ca un ' trsnet pe cer senin(, constituie ns o raritate. Adeseori debutul este insidios, lent, ' moderato-cantabile(, dup ".'!"sia lui O"''. $a.oritatea bolnavilor mrturisesc epi-ode dureroase n repetiie, cu durata de 3<+/1 de ore. Aceste secvene dureroase, prevestitoare de furtun, interpretate ca indi estii sau astroduodenite sunt n realitate forme scurte &i trectoare de pancreatit edematoas. E6presia cu care ne nt%mpin bolnavii este concludent) 'am mai avut dureri- dar nu au fost a*a de mari(.

9urerea, pre-ent la F436225 dintre bolnavi, este semnul ma.or &i precoce, care domin tabloul clinic. Ea este violent, insuportabil, continu &i re-isten la antial ice obi&nuite. Este durere de necro- isc0emic, descris variabil de bolnavi A ca o sen-aie de ' sf:*iere(, 'torsiune(, 'strivire(, sau mai rar ca o arsur.
<"$iul $u!"!ii "s " ab$om"nul su'"!io! A epi astru cu iradiere n 0ipocondrul drept &i st%n , la ba-a 0emitoracelui st%n &i n re iunea scapulo+umeral (s"mnul B"!"(ni#o+sBi). Adeseori durerea mbarc aspectul clasic de 'durere n baz( sau durere n semicentur. Alteori durerea se deplasea- n 0ipo astriu (masc #"ni al), n fosa iliac dreapt ( masc a'"n$icula!), n 0ipocondrul drept (masc col"cis ic) sau n re iunea cordului (masc $" in/a!c ). 7e cele mai dese ori durerea iradia- n un 0iul costo+vertebral st%n (s"mnul MaIo 3 ;obson). M"canismul $" '!o$uc"!" a $u!"!ii ntrune&te mai muli factori) edemul &i 0emora iile

Dr. Rotaru Andrian

81

de la nivelul pancreasului produc o distensie a capsulei, eneratoare de durere prin compresiunea elementelor acinoase &i a corpusculilor Vater+5acini. I!i a-ia n"!+oas, prin distensia capsulei, prin aciunea necro-ant a tripsinei &i c0imotripsinei, asupra formaiunilor nervoase, ".'lic locali(a!"a $u!"!ii, in "nsi a "a "i %i i!a$i"!"a 'os "!ioa!) 7atorit intensitii durerii, bolnavii caut diferite po-iii antal ice, dintre care fle6iunea trunc0iului are o valoare orientativ. Du!a a /"nom"n"lo! $u!"!oas", c0iar sub tratament, este de :G31> o!")

6re0urile *i vrsturile sunt pre-ente n 4;+8;> din ca-uri, ele constituind al doilea
semn clasic al pancreatitelor acute. *unt contemporane cu durerea, uneori ns o preced. !antitatea lor poate fi neobi&nuit de mare, determin%nd stri de des0idratare, care rbesc alterarea eneral. !rsturile sunt la nceput alimentare, apoi bilioase, niciodat fecaloide. Ele nu aduc u&urare, ba, dimpotriv, sunt c0inuitoare. Aspectul ne ricios, ca ((a-ul $" ca/"a(, semnific un pro nostic rav.

4ulburrile tranzitului digestiv pot mbrca dou forme)


'. paralizia gastrointestinal- care poate s fie par0ial- interes:nd numai un segment ;e;unal). generalizat Pareori se poate instala o oclu-ie mecanic nalt, consecutiv unei str%mtri la nivelul 7 3 sau a un 0iului duodeno+.e.unal, n E> ca-uri se nt%lne&te 0iperCine-ia .e.uno+ileac, care determin un sindrom diareic cu scaune lic0ide, apoase &i se datorea- eliminrii de 0istamin sub influena en-imelor proteolitice. Hrec%nd la e6aminarea bolnavului rm%nem impresionai de discordana dintre semnelor funcionale &i cele descoperite la e6amenul obiectiv. intensitatea

1nspec0ia general scoate la iveal acrociano-a, care n dependen de forma pancreatitei pot fi
abea observat, sau pronunat &i locali-at n diferite pri a corpului) partea superioar cu preponderen n re iunea feei &i %tului (s"mnul Mon$o!3Lanh"!lo/), prile laterale ale abdomenului (s"mnul G!aI3Tu!n"!), ec0imo- n .urul ombilicului (s"mnul Cull"n) etc. Dneori (6>5 ca(u!i) se urmre&te un icter u&or. "imba este saburat &i uscat n dependen de radul des0idratrii or anismului, abdomenul pre-int o asimetrie ca re-ultat al meteorismului colonului transversal (s"mnul Bon$"). ;"s'i!a-ia la nceput este puin sonimbat, dar poate aprea dispnee, cau-a fiind inva-ia fermenilor proteolitici n torace cu alterarea pleurei, plm%nilor, diafra mului.

&ulsul este accelerat, radul ta0icardiei fiind n direct corespundere cu mrimea into6icaiei.
Hensiunea arterial la nceput poate fi elevat, dar mai t%r-iu ntotdeauna cu tendin spre diminuare. #n formele rave se poate declan&a un &oc pancreatic cu cderea brusc &i esenial a tensiunii arteriale. #n debutul bolii se depistea- 'sim' omul /oa!/"c"lo!( A pe fondalul unei ta0icardii pronunate se constat temperatur normal a corpului sau subfebril. $ai t%r-iu apare febra care, n ma.oritatea ca-urilor, este o 0ipertermie aseptic, ea se datorea- proteinelor, care ptrund brusc n torentul

Dr. Rotaru Andrian

82

circulator, cre%nd n acest ca- o 'hi'"!'!o "in"mi" o.ic(.

&ercu0ia este dureroas n epi astriu, este slab po-itiv ' s"mnul clo'o-"lului( (;a($olsBi).
$atitatea 0epatic la nceput este pstrat. 5e parcurs adeseori percuia relev o -on de sonoritate situat transversal n abdomenul superior (s"mnul Gobi"/). Aceast sonoritate este dat de distensia colonului transvers consecutiv ptrunderii en-imelor landulare e6trava-ate ntre foiele me-ocolonului. "a unii bolnavi sim o matitate deplasabil n -onele declive, relev%nd pre-ena unui revrsat peritoneal n cantitate de 8423422 ml (s"mnul C"!+"n).

&alparea abdomenului scoate la iveal unele semne caracteristice) re-istena muscular n


proiecia pancreasului (s"mnul CZ! "), absena pulsaiei aortei abdominale (s"mnul Aosc!"s"nsBi). 7ar se va meniona c abdomenul rareori pre-int o re-isten muscular enerali-at, cu e6cepia ca-urilor de peritonit fermentativ precoce.

/usculta0ia abdomenului depistea- o 'lini% " ab$ominal( desv%r&it. =u se percep - omote


0idroaerice &i nici alte tonaliti, datorit instalrii ileusului paralitic, care e6plic ' sil"n-iul ab$ominal(.

4u*eul rectal n ma.oritatea ca-urilor este ne ativ.


#n decursul pancreatitei acute pot aprea tulburri neuro-psi ice sub form de sindrom confu-ional, cu a itaie psi0omotorie, delir acut, tremurturi, sindrom depresiv etc. Instalarea acestor tulburri ntre-re&te o evoluie rav.

Manifestrile renale sub form de oli urie, albuminurie, cilindrurie, leucociturie, 0ematurie &i
anurie se depistea- n 423G2> din pancreatitele acute. 7ia nosticul po-itiv se face pe ba-a anamne-ei (an "c"$"n " h"'a o3bilia!", " ilism, alim"n a-i" abun$"n cu m*nca!" #!as, '!Hi " c)), pe simptomatolo ie clinic) durere cu caracter ma6im la nceput, stare de &oc, contrast ntre starea eneral alterat a bolnavului &i fenomenele obiective abdominale minime sau moderate &i pe e6plorrile paraclinice.

/naliza s:ngelui descoper o l"ucoci o( (62364382)222\mm:) cu $"+i"!" ,n s *n#a,


lim/o'"ni" &i monoci o'"ni", an"mi" &i !"ac i+. acc"l"!a!"a A<O, c!"% " can i a "a $" '!o "ina C

/naliza urinei depistea- albuminurie, leucociturie, cilindrurie, 0ematurie. 7intre


fermenii pancreatici mai nt%i de toate cre&te cantitatea amila-ei ( $ias a("i) n urin &i n s%n e. $ai t%r-iu ('"s " :31 (il" $" la $"bu ) cre&te cantitatea tripsinei &i a lipa-ei n s%n e, e6udatul peritoneal, lic0idul pleural, n limf. !oncomitent n s:nge cre*te &i nivelul altor fermeni intracelulari) dezo+iribonucleazei , transaminazei, lactat de idrogenazei, transaminazei, &M2-elastazei etc.

8+amenul radiologic al abdomenului, care cuprinde &i lo iile pulmonare, ne poate


arta) meteorism, predominant n partea st%n a colonului transvers, e6udat pleural n sinusul costo+ diafra mal st%n , atelecta-ia lobar st%n ba-al. E6amenul radiolo ic al tubului di estiv cu bariu ne poate pune n eviden o lr ire a cadrului duodenal. Padioscopic e6cursiile cupolei diafra matice

Dr. Rotaru Andrian

83

st%n i sunt reduse.

Fibrogastroduodenoscopia completea- dia nosticul cu informaii secundare, cum


sunt) bombarea peretelui posterior al stomacului, semne de astroduodenit acut, uneori cu ulceraii multiple &i elemente 0emora ice.

<n &/ determinat de coledocolitia- sau de steno-a oddian colan iopancreato rafia
este util pentru dia nostic &i tratament, efectu%ndu+se papilosfincterotomia cu e6tra erea calculilor. 5osibiliti enorme de dia nostic ascunde n sine laparoscopia, care pune la dispo-iia c0irur ului semne directe) pete de citosteatonecro- pe marele epiploon, peritoneul parietal &i visceral, e6udat 0emora ic, edemul marelui epiploon, a li amentului astrocolic, me-enterului, 0iperemia &i imbibiia peritoneului etc. Indirecte) pare-a astric &i a colonului transvers, sta- n ve-icula biliar &.a. Dn alt semn direct ce trdea- pancreatita acut este nivelul nalt al enzimelor pancreatice n e+udatul peritoneal- evacuat prin laparoscop. 5rintre marile virtui ai acestei metode se numr posibilitile curative utili-ate imediat dup stabilirea (con/i!ma!"a) dia nosticului. #n ultimii ani n mare favor se afl metodele nea resive de investi aie. 5rintre acestea se numr) "!mo#!a/ia, ul !asono#!a/ia %i omo#!a/ia com'u "!i(a )

4ermografia permite dia nosticarea pancreatitei acute n E9> ca-uri prin elucidarea
focarelor cu iradiaii infraro&ii ma.ore. *cinti rafia radioi-otopic cu selenium.

=ltrasonografia identific pancreatita acut n E;> ca-uri. #n fa-a de edem constatm


mrirea dimensiunilor pancreasului, acesta din urm rm%n%nd bine delimitat. #n pancreatita distructiv esutul landular &i pierde omo enitatea, dispar raniele cu esuturile adiacente, contururile devin estompate, apar focare amorfe.

4omografia computerizat obiectivea- o mrire de volum a pancreasului cu inva-ia


planurilor fasciale, care nu se mai comport ca o barier n calea procesului le-ional din pancreatitele acute, datorit en-imelor pancreatice eliberate prin acest proces. Ea permite a locali-a focarele de rarefiere sau induraie, calculi sau c0isturi cu un diametru de p%n la 3 cm. 7e-voltarea unei formaiuni tumorale dense n spaiul paranefral, la bolnavii cu un dia nostic nesi ur, constituie un semn de confirmare &i de certitudine a pancreatitei acute. #n practica cotidian pentru cunoa&terea strii adevrate a bolnavului &i nlesnirea tacticii medicale n fiecare ca- concret se cere verificarea radului de ravitate a bolii. 7eosebim / rade de ravitate care corespund nivelului de into6icaie n pancreatitele acute) radul I ( s a!" u%oa!), radul II (s a!" miHloci") &i radul III (s a!" #!a+). 5entru aprecierea pronosticului se mai pot utili-a sistemele de scor (;anson, Im!i", A'ach"3I, A'ach"3II) care includ 22+/< msurtori obiective clinice &i paraclinice, apreciate n primele <4 ore (+*!s , 'ulsul, TA, "m'"!a u!a, l"ucoci ", #lic"mia, !ansamina("l", $ias a(a, u!""a, cali"mia, albumina, h"ma oc!i ul " c)). Ace&ti indici reflect radul anormalitii a E sisteme

Dr. Rotaru Andrian

84

fi-iolo ice ma.ore, fiecrui re-ultat i este atribuit un coeficient de la 9 la < n funcie de radul anormalitii, cu c%t suma punctelor este mai crescut cu at%t stadiul bolii este mai rav. ulcerul astroduodenal, mai ales cel perforat, colecistit acut, oclu-ia intestinal, apendicita acut, infarctul miocardic, con estia pulmonar ba-al st%n ($u!"!" i!a$ia ,n "'i#as !u, cu Hun#hiu!i in "!cos al", /"b!, us" %i ulbu!!i !"s'i!a o!ii), mai rar infarctul me-enteric &i 0emora ia intern.

<n diagnosticul diferen0ial intr:

4R/4/M824="
Hoi bolnavii cu semnele de pancreatit acut cu o evoluie sever vor fi internai n seciile de c0irur ie, n salonul de terapie intensiv. Aceasta este dictat de faptul, c tratamentul conservativ poate cere a fi sc0imbat pe cel operativ n ca- de ineficacitate &i pro resarea pancreonecro-ei. "a ora actual terapia conservativ a pancreatitei acute urmre&te urmtoarele scopuri) comba "!"a $u!"!ii, lichi$a!"a s'asmului %i am"lio!a!"a mic!oci!cula-i"i ,n 'anc!"as7 !a am"n ul %ocului %i !"s abili!"a hom"os a(i"i7 su'!ima!"a s"c!"-i"i 'anc!"a ic" %i inac i+a!"a /"!m"n-ilo! '!o "oli ici7 $iminua!"a o."mi"i7 '!"+"ni!"a com'lica-iilo!) 2) &entru efectuarea primei sarcini sunt pe larg utilizate diferite bloca;uri ) sacro-spinal cu 2ovocain (P!ocain) de 9,3;+9,;>, paranefral bilateral cu aceia&i substan, anestezie epidural n segmentul 4!11 3 4!111 cu 4rimecain sau "idocain n soluie de >? c%te @ ml fiecare A-B ore, 2ovocain de '? + 'Cml iDv sau n instila0ie, sunt foarte eficace in;ec0iile iDm sau iDv cu Baralgin 3 @ ml + > ori pe zi. 5entru ameliorarea microcirculaiei cu mult succes se aplic substan0e dezagregante (;"o'oli#luchin 422ml ] Eu/ilin 8,15362ml) ^ Eeparin (F!a.i'a!in) @CCCun + A ori pe zi. #n acelea&i scopuri vor fi utili-ate Eemodeza- Reoglumanul, etc. #n ultimul timp au fost propuse un &ir de preparate cu ac0iune benefic asupra microcircula0iei (Bu/lom"$ilul, T"!bu alina %)a.). 3) Combaterea *ocului &i restabilirea omeostaziei se nfptuie&te cu a.utorul Poli#lucin"i ('*n la 6222 ml ,n 81 o!"), G"la inol"i (Plasma#"l, Plasmol), Plasm"i, Albumin"i, solu-iilo! #luco(a " (:23125). &ento+ifilina are efecte benefice n &ocul 0emora ic, peritonita bacterian &i scade sec0estraia plac0atar pulmonar &i 0epatic, mbuntind sc0imbul a-os n timpul endoto6emiei. !%nd avem pre-ente semnele unei 0emora ii interne, sau c%nd 0ematocritul este sub /9> vom folosi transfuzie de s:nge sau substituen0ii si. $ai ales este eficace transfu-ia direct de s%n e. %olu0iile cristaloide se vor folosi n ca-urile n care pierderile de ap &i de sruri prin vrsturi, aspiraie astric sau intestinal, transpiraii, poliurie sunt mai mari.

Dr. Rotaru Andrian

85

8c ilibrul idroelectrolitic va fi meninut prin ser luco-at, care va asi ura substratul ener etic necesar (la /i"ca!" 1 # #luco( 6 uni a " $" insulin ), mbo it cu sruri (clo!u! $" 'o asiu, clo!u! $" so$iu). !ontrolul iono ramei este obli atoriu. #n oli urii administrarea potasiului va fi contraindicat. #n ca- de acido- metabolic se vor administra soluii bicarbonate. /pari0ia tetaniei impune administrarea de #lucona $" calciu 625 :34 # '" cal" i\+ sau sul/a $" ma#n"(iu ,n conc"n !a-i" $" 825 3 12 ml ,n 81 o!") <n strile grave de *oc, unde into6icarea to6icoseptic este pre-ent se recomand 9opamina, datorit faptului c este mai puin ta0icardic, mai puin aritmo en &i posed un efect vasodilatator renal &i splanc0nic specific. !u mare succes se folosesc corticosteroi-ii ( hi$!oco! i(onul) n do-e mari A p%n la 2,9 A 2,; 3< ore timp de 2+3 -ile. n

7espre eficacitatea tratamentului aplicat va vorbi restabilirea presiunii arteriale, diure-ei ( 843:2 ml '" o!) , cifrele tensiunii venoase centrale ( 62368 mm O8O), dispariia acrociano-ei, ncl-irea e6tremitilor. /) Al !"il"a com'on"n important n tratamentul pancreatitei acute este suprimarea secre0iei pancreatice *i inactivarea fermen0ilor proteolitici. *uprimarea secreiei de ordine umoral se efectuea- prin aplicarea unei sonde naso astrice cu aspiraia continu a sucului astric, care prin intermediul acidului clor0idric, se pre-int ca cel mai puternic stimulator al secreiei pancreatice. Aspiraia va fi meninut /+< -ile, iar starea de repaos a pancreasului se va ntre i prin impunerea bolnavului unui post alimentar absolut cu aceea&i durat. #n re iunea epi astrului se aplic o pun cu 0ea, cci 0ipotermia local deasemenea reduce secreia pancreatic. 7in substanele medicamentoase /tropina cel mai mult reduce volumul sucului astric &i pancreatic, oprind n plus secreia de en-ime. #ns trebuie s reinem, c atropina are multiple efecte secundare. A$minis !a!"a ,n $o(" !"'" a ", a&a cum se preconi-ea- n pancreatitele acute, produce uscarea urii, ta0icardie, fenomene de e6citaie cerebral, delir, 0alucinaii. #n plus, atropina are o aciune paralitic asupra stomacului, duodenului &i intestinului subire, contribuind la instalarea &i potenarea ileusului paralitic. Peie&ind din cele e6puse atropina n ultimul timp n+are rsp%ndire lar . 5rintre celelalte substane medicamentoase cu efect de in0ibiie a secreiei pancreatice n literatura de specialitate sunt pomenite) diamo+ul (399+<99 m pe 3< ore), glicopirolatul (9,2+9,< m ), ;+ ftoruracilul (3;9 m n 3< ore), somatostatina, kvamatelul, octreotidul etc. Hot n acela&i scop unii (Mo! on, Si$#"!s, 6F12&, utili-au ra-ele+X n do-e de /9+;9 P peste 3+/ -ile, alii (G!inb"!#, 6F96) ultrasunetul etc. 5entru inactivarea proteazelor pancreatice actualmente se folosesc pe scar lar antien-imele, care au devenit cunoscute dup elaborrile efectuate de @reB ( 6F8>, 6F:2, 6F4:), $unitz (6F:2) &. a.

1n ibitorul Frey *i ,erle este folosit sub numele de T!asIlol &i Zimo/!"n &i se
e6tra e din parotida de bovine.

1n ibitorul $unitz *i 2ortrop se e6tra e din pancreas de bovine. 5reparatul este

Dr. Rotaru Andrian

86

cunoscut sub numele de Iniprol. $ai sunt cunoscui in0ibitori, ca) contrical, alol, ordo6, aprotinin &.a. Hoate aceste antien-ime se prepar din or anele animaliere) ficat, plm%ni, pancreas, parotid &i sunt ni&te polipeptide, care conin toi aminoaci-ii nt%lnii n proteine ce au aceea&i reutate molecular (,n Hu! $" F222) &i cu o aciune preponderent ndreptat asupra tripsinei &i Calicreinei ("n(im +a(oac i+, '!o$us $" 'anc!"as), din un compus biolo ic inactiv. Administrarea antien-imelor trebuie nceput c%t mai precoce posibil, c0iar de la momentul internrii bolnavului. 7o-ele de T!asIlol (a'!o inin) se situea- ntre G22)22236222)222. Dn. pe 3< ore, ini'!olul 0 822238422)222 Dn. pe -i, #o!$o.ul 638222)222 Dn., con !icalul 822)2223 :22)222 =n. pe -i.

Calea de administrare poate fi divers A i\+, i\a, in !aab$ominal, iar un"o!i &i
combina ) #n ultimul timp n le tur cu preul foarte nalt al antien-imelor &i eficacitatea preparatelor cu aciune de suprimare a secreiei pancreatice ( B+ama "l, soma os a ina, 43/ o!macilul %)a)) interesul ctre antien-ime a sc-ut. <) P"n !u a $iminua can i a "a "n(im"lo!, calicreinei- c ininelor- istaminei *i altor substan0e to+ice se utilizeaz mai multe manevre) a) eliminarea lor sporit prin rinic0i cu urina, n acest scop se aplic metoda diure-ei forate A introducerea pe cale intravenoas a soluiei de /> de bicarbonat de sodiu (422 ml), a soluiei ;in#h"!3LoBB (sau $isoli, chlosoli36422 ml), dup care se infu-ea- n .et soluie de 2;> de manitol ( 636,4 # la B# $" mas) mpreun cu 82 ml (62 ml la ,nc"'u %i al "l" 62 ml la s/*!%i ) de eufilin 3,<>, soluii electrolitice A 6422 ml, plasm, albumin, amestecuri de aminoaci-i A 6422 ml, b) o parte de en-ime proteolitice &i alte substane to6ice se elimin cu a.utorul lava.ului peritoneal laparoscopic, c) to6inele care circul n limf &i s%n e pot fi nlturate prin intermediul limfostomiei, 0emo+ &i limfosorbiei, plasmofere-ei, d) un efect esenial de inactivare are loc n urma transfu-iilor directe de s%n e. ;) P!"+"ni!"a com'lica-iilo! cere o atenie deosebit fa de bolnavul cu pancreatit acut din partea internistului &i reanimatorului. 5e l%n tratamentul descris mai sus, care, fiind aplicat precoce &i n ansamblu serve&te drept arant de prevenire a complicaiilor, se cere o n ri.ire impecabil, aplicarea la timp a metodelor fi-ioterapeutice, a metodelor de cultur fi-ic medical &. a. 5entru prevenirea complica0iilor supurative se vor administra an ibio ic" cu s'"c !u la!# $" ac-iun") Acest tratament, nceput la vreme &i petrecut intensiv, permite n >43F25 ca-uri s stopm procesul de autodi estie n pancreas, boala trec%nd n a&a numita form ' abo! i+( &i bolnavul se vindec. #n celelalte ca-uri, nect%nd la toate msurile ntreprinse, procesul patolo ic pro resea- &i boala trece n urmtoarele fa-e de necro- cu li-a &i sec0estrarea focarelor necrotice ( ,n s' m*na a :31). #n asemenea situaie este indicat tratamentul c0irur ical necrsec0estrectomia cu drenarea vast a spaiului peripancreatic &i a cavitii peritoneale.

C5M&"1C/F11"8 &/2CR8/41481 /C=48

Dr. Rotaru Andrian

87

&ancreatita acut evolutiv n ma.oritatea ca-urilor se asocia- cu diferite complicaii. 7e menionat, c la unul &i acela&i bolnav putem depista mai multe complicaii aprute concomitent sau consecutiv. Aceste complicaii difer at%t prin momentul apariiei, substratului patomorfolo ic, ori inii sale, c%t &i prin situarea lor topo rafic. #n corespundere cu factorii enumrai complica0iile pancreatitei acute se mpart n felul urmtor) 7up factorul etiopato enetic) '. enzimaticeG ). inflamator-infec0ioaseG >. trombo- emoragiceG H. mi+te. 9up substratul patomorfologic) a & /unc-ional"7 b & o!#anic") 9up situarea topografic) a& 'anc!"a ic" %i 'a!a'anc!"a ic"7 b& in !aab$ominal"7 c& ". !aab$ominal") 9up timpul apari0iei) a & '!"coc"7 b& a!$i+") Dac am su'!a'un" com'lica-iil" ,n *lni " ,n /a(a %i '"!ioa$a 'anc!"a i "i acu " am c' a u!m o!ul ablouM #n faza edemului ('"!ioa$a ulbu!!ilo! h"mo$inamic") &i faza necrozei ('"!ioa$a mo$i/ic!ilo! in/lama o!3$"#"n"!a i+" al" o!#an"lo!) se depistea- complicaii en-imatice &i trombo+0emora ice, la ori inea crora st inundarea or anismului cu fermeni proteolitici, c0inine &i alte substane active, care alterea- or anele &i sistemele or anismului.

&rintre acestea nt:lnim) %ocul 'anc!"a ic, '"!i oni "l" &i 'l"u!"(iil" /"!m"n a i+",
'n"umoniil", a "l"c a(iil", mioca!$i "l", m"$ias ini "l", "nc"/alo'a iil", ulc"!a-iil" !ac ului $i#"s i+ cu h"mo!a#ii %)a) $a.oritatea din ele sunt precoce &i poart un caracter funcional, cci dispar odat cu stoparea procesului patolo ic n pancreas sub influena tratamentului aplicat &i numai rareori cer manipulaii adu toare A 'unc-ii, la+aH la'a!osco'ic, b!onhosco'i" $" asana!" " c. E altceva n faza a 111 ('"!ioa$a com'lica-iilo! !"ac i+" %i su'u!a i+"). Acest rup de complicaii poart un caracter or anic &i se datorea- nu numai en-imelor ci mai mult factorului

Dr. Rotaru Andrian

88

microbo+inflamator. Evoluarea lor este foarte sever, de cele mai multe ori cer un c0irur ical &i n ma.oritatea ca-urilor influenea- finala bolii.

tratament

5rintre acestea mai importante sunt) 'las !onul 'anc!"a ic, abc"sul 'anc!"asului, 's"u$ochis ul 'anc!"a ic, 'a!a'anc!"a i a, /is ula 'anc!"a ic, /is ul"l" $i#"s i+" ". "!n", com'lica-iil" !ombo3h"mo!a#ic" a!$i+" %)a) #n continuare ne vom opri la caracteri-area acestor complicaii pun%nd accentul pe dia nosticul &i tratamentul lor.

1nfiltratul #plastronul( pancreatic


Este rezultatul inflama0iei reactive, care cuprinde pancreasul, or anele &i esuturile adiacente &i mrturise&te despre stoparea procesului de autodi estie &i necroti-are a pancreasului. 7eci este una din formele cu evoluie po-itiv a pancreonecro-ei. <" ,n *ln"% " mai $"s ,n n"c!o(a #!soas, caracteri-at printr+o infiltraie leucocitar masiv. !on lomeratul include pe l%n pancreas stomacul, duodenul, omentul mare &i mic, colonul transvers mpreun cu me-ocolonul, splina, esutul adipos retroperitoneal &i se palpea- n epi astriu ncep%nd cu -iua a /+E de la debutul bolii. &lastronul pancreatic este puin dureros fr a fi bine delimitat. *tarea bolnavilor rm%ne rav, mrturisind pre-ena unei necro-e masive, dar de rab ncepe a se ameliora sub influena tratamentului conservativ comple6. Evoluia plastronului pancreatic poate urma : ci) 6) !"abso!b-ia !"' a a in/il !a ului im' $" 63: luni7 8) /o!ma!"a unui 's"u$ochis 'anc!"a ic7 :) su'u!a-ia 'las !onului cu $"(+ol a!"a 'anc!"a i "i %i 'a!a'anc!"a i "i 'u!ul"n ") 7espre evoluia posibil ne informea- starea bolnavului, anali-a s%n elui &i unele investi aii au6iliare) !a$iosco'ia, !a$io#!a/ia, omo#!a/ia, ul !asono#!a/ia %)a.

&eritonita pancreatic
!omplic evoluarea pancreatitei acute destul de des. 7eosebim '"!i oni " 'anc!"a ic") a) fermentative b) purulente &i c) ascit-peritonite.

&eritonitele fermentative sunt consecina aciunii tripsinei, lipa-ei, c0ininelor, 0istaminei, serotoninei asupra peritoneului parietal &i visceral, esutului adipos pre+ &i retroperitoneal. !au-a este cre&terea rapid &i simitoare a permeabilitii capilare cu transudarea e6udatului n cavitatea abdominal &i spaiul retroperitoneal, cantitatea cruia n abdomen poate oscila ntre 299 &i 3;9 ml. !aracterul e6udatului poate fi) seros (//>), seroso- emoragic (29>), emoragic (<<>) &i bilios (2/>).
"aparoscopia este metoda de dia nostic definitiv &i tratament a peritonitei fermentative. 7up evacuarea e6udatului (cu a'!"ci"!"a ul "!ioa! a /"!m"n-ilo!) &i inspecia or anelor abdominale se instalea- lava.ul laparoscopic cu soluii antiseptice &i antifermeni.

Dr. Rotaru Andrian

89

5eritonitele fermentative &i fac apariia n fa-a edemului &i necro-ei, pe c%nd peritonita purulent complic /a(a a III de li- &i sec0estrare a focarelor necrotice. !au-ele directe sunt) parapancreatita purulent, omentobursita purulent, fistulele di estive e6terne &i 0emoperitoneul infectat. 7in moment ce peritonita purulent se declan&ea- pe fondul altor complicaii severe ale pancreonecro-ei (om"n obu!si , 'a!a'anc!"a i " c.) dia nosticul este dificil. 4ratamentul peritonitei purulente urmre&te 3 scopuri) terapia i-vorului peritonitei &i sanarea cavitii abdominale A sarcin prea dificil &i cu o mortalitate elevat.

/scit-peritonita provine de la compresia v.porte &i a ramurilor ei din partea plastronului


pancreatic mai ales la bolnavii cu modificri eseniale proe6istente ale ficatului. "ic0idul se acumulea- n cantiti enorme ('*n la 62368 li !") cu un coninut bo at n albumin (:5& &i a fermenilor pancreatici. < a!"a bolna+ilo! "s " #!a+, ei acu- reuri &i vrsturi, inapeten. La ins'"c-i" A te umentele palide, semne de inapeten. Abdomenul este mrit, fr durere, conine mult lic0id liber. Hratamentul urmre&te : sco'u!i) 2) lic idarea cauzei ascitei, 3) evacuarea e+udatuluiG /) combaterea ipodisproteinemiei *i denutri0iei.

/bcesul pancreatic intraorgan


Este o complicaie rar a pancreatitei acute, care apare n faza a 111 n re-ultatul abcedrii focarelor necrotice situate n straturile profunde ale landei. $ai des este situat n capul pancreasului &i se asocia- cu alte complicaii) om"n obu!si , 'a!a'anc!"a i a. *tarea bolnavilor este rav, a unui bolnav 0ectic, cu frisoane c0inuitoare &i febr 0ectic, cu modificri specifice ale s%n elui. Dneori se asocia- semne de comprimare a duodenului, stomacului (gre0uri- vrsturi- eructa0ii- balonri) sau a cilor biliare (icter). 7ia nosticul este dificil, mai des se constat intraoperator, poate fi nlesnit de ultrasono rafie &i tomo rafie computeri-at. Hratamentul se limitea- la drenarea abcesului dup evacuarea puroiului &i nlturarea prudent a sec0estrelor.

&seudoc istul pancreatic


!a &i plastronul pancreatic este un sf%r&it favorabil al pancreonecro-ei. @ormarea c0istului fals are loc n ca-urile c%nd lic0ifierea &i sec0estrarea focarelor necrotice decur e n paralel cu procesul reactiv care antrenea- or anele &i esuturile adiacente. P!oc"sul $" ma u!i(a!" a pseudoc0istului postnecrotic ncepe la sptm%na a /+< &i finisea- peste 1+23 luni, pre-ent%ndu+se ca o formaiune tumoral cavitar, av%nd un coninut lic0idian cu sau fr sec0estre, cu perei lipsii de nveli& epitelial, formai din or anele din vecintate &i dintr+un strat reacional con.unctiv. !0istul poate comunica cu ductul pancreatic sau nu.

Dr. Rotaru Andrian

90

9eosebim pseudoc ist postnecrotic ) a) intrapancreatic &i b) e+trapancreatic (e+traparenc imatos), 2) comunicabil, 3) necomunicabil cu canalul pancreatic, cu locali-are n cap, n re iunea corpului sau co-ii pancreasului. 7espre eventualitatea unui c0ist postnecrotic pancreatic ne aminte&te reapariia durerilor n re iunea epi astric peste /+< sptm%ni dup debutul pancreatitei acute, diasta-uria &i leucocito-a permanent, palparea unei tumefacii elastice pe fondul temperaturii subfebrile cu elevri periodice mai eseniale. #nlesnesc $ia#nos icul) metodele radiolo ice, ultrasono rafia, tomo rafia computeri-at, iar n timpul operaiei A cisto rafia direct. T!a am"n ul 's"u$ochis ului ntotdeauna este c irurgical. #n dependen de termenul interveniei, particularitile c0istului, situarea lui topo rafic &i starea bolnavului sunt posibile urmtoarele operaii) drena. e6tern, drena. intern ( chis o#as !oanas omo(, chis o$uo$"noanas omo(, chis oH"Hunoanas omo(), e6tirparea c0istului, re-ecia lui, re-ecia pancreatic etc. 9e memorizat A timpul electiv pentru intervenie c0irur ical n pseudoc0istul pancreatic e de /+1 luni dup apariia lui.

Fistula pancreatic e+tern


Este o com'lica-i" mai !a! &i apare n re-ultatul lic0ifierii unui focar necrotic mare ce antrenea- n proces &i ductul pancreatic ( ,irsung). @istula poate avea sediul n capul, corpul sau coada pancreasului. 7ia nosticul fistulei e6terne nu pre-int dificulti, pentru unele concreti-ri se efectuea- fistulo rafia, colan iopancreato rafia retro rad. T!a am"n ul poate fi la nceput conservativ) drenarea fistulei- irigarea ei cu solu0ie de acid lactic- radioterapia (:2312 !a$), '"s " 831 (il", $o(a suma! :223122 !a$)), dietoterapia (alim"n a-i" bo#a ,n #!simi 0 $ac '"!m"abili a "a canalului Si!sun# "s " 's !a %i +ic"+"!sa 0 ".clu$"!"a #!similo! $in !a-ion, $ac "limina!"a sucului 'anc!"a ic s'!" $uo$"n "s " s o'a ). 7ac acest tratament este ineficace n decurs de 1 luni se recur e la tratamect c0irur ical) re-ecia fistulei cu aplicarea unei fistulo+.e.uno+anastomo-e, re-ecia distal a pancreasului sau plombarea fistulei cu material special ($ac 'a! "a '!o.imal a canalului Si!sun# "s " '"!m"abil).

Fistulele digestive e+terne


5ot fi locali-ate pe s omac, $uo$"n, H"Hun '!o.imal, colon sau pe mai mul " +isc"!". Aceste fistule apar n /a(a a III a pancreonecro-ei &i se datoresc aciunii proteolitice a en-imelor &i a puroiului, precum &i trombo-ei vaselor intraor anice, #n fa-ele mai precoce pot fi re-ultatul traumei or anului respectiv n timpul operaiei precedente. Au o evoluie sever cu o mortalitate de peste ;9>, dia nosticul fiind deloc dificil (/is ulo#!a/ia, /ib!o#as !o$uo$"nosco'ia ). "a nceput se face un tratament conservator care const n) aspiraia astroduodenal, aspiraia prin traiectul fistulos &i iri area cu solu0ie 4rimoliers (aci$ lac ic 1,4 # ] s"! /i(iolo#ic 0

Dr. Rotaru Andrian

91

6222 ml ] s"! bica!bona i(o onic T)s)), alimentaie parenteral &i prin sonda plasat mai .os de fistul (,n /is ul"l" ,nal "). Dac nu s" ob-in" ,nchi$"!"a /is ul"i, s" +a !"cu!#" la H"Hunos omi" cu 'lasa!"a un"i son$" $ubl"M una $" as'i!a-i" $in s"#m"n ul su'"!io! %i al a $" alim"n a-i", ,n s"#m"n ul $in a+al) C*n$ con$i-iil" sun /a+o!abil" s" "."!ci !"("c-ia s"#m"n ului /is ulos) Nn locali(!il" '" colonul s *n#, s" '!ac ic o colonos omi" $!"a' , ca '!im im') Nn locali(!il" colic" $!"' ", colos omia $" $"!i+a-i" !m*n" sin#u!a !a-iun") Dac con$i-iil" local" %i #"n"!al" sun /a+o!abil", "s " 'osibil o !"("c-i" a s"#m"n ului col un$" "s " si ua /is ula) Fistulele biliare sunt de apariie rar &i se nt%lnesc tot n fa-a de lic0ifiere &i sec0estrare (a III) a pancreonecro-ei. "ocali-ate la nivelul ve-iculei biliare ( /oa! " !a!) impune colecistectomia. !ele coledociene cer atitudine divers ($!"naHul col"$ocului, col"$oco$uo$"noanas omo( su'!a$uo$"nal " c))

&arapancreatita #celulita retroperitoneal abcedant(


Panc!"on"c!o(a masi+ antrenea- n procesul patolo ic, de re ul &i esutul adipos retroperitoneal cu de-voltarea parapancreatitei (c"luli "i !" !o'"!i on"al" abc"$an "), care poate fi) seroso+0emora ic, infiltrativo+necrotic &i necrotico+purulent. 7e la nceput pararancreatitele sunt aseptice. &arapancreatita seroso- emoragic sub influena tratamentului conservativ re resea-, dar reabsorbindu+se totdeauna las urme de infiltraie reactiv. &arapancreatita infiltrativ-necrotic la nceput deasemenea poart un caracter aseptic &i deseori se reabsoarbe, ce e drept, n mult mai ndelun at rstimp :3G luni. 7ar dac procesul patolo ic din pancreas trece n /a(a a III, parapancreatita se transform n necrotico+supurativ raie procesului de lic0ifiere a focarelor necrotice, precum &i ptrunderii ermenilor microbieni ( colibacilul, '!o "usul, s a/ilococul, bacilul 'iocianic, mic!o/lo!a ana"!ob) at%t pe cale endo en (cil" bilia!", !ac ul $i#"s ic), c%t &i e6o en (,n im'ul o'"!a-iilo! '!"coc" cu am'ona$ +as ). 7in acest moment 'a!a'anc!"a i a dominea- tabloul clinic, starea bolnavului &i finala bolii. Psp%ndindu+se pe ntre spaiul retroperitoneal ea include n proces paranefronul, paracolonul &.a. @actorul microbian+to6ic mi r%nd ful ertor, at%t n direcie pro6imal ( c"/alic) cu antrenarea diafra mului &i cavitilor pleurale, mediastinului, c%t &i n direcie distal ( cau$al) provoc%nd fle monul pelvian determin%nd at%t radul de into6icaie, c%t &i apariia multiplelor complicaii (com'lica-ii !ombo3h"mo!a#ic", s"' ic"mi", 'l"u!i %i m"$ias ini 'u!ul"n , /is ul" $i#"s i+", '"!i oni 'u!ul"n $i/u( " c.). 7in pcate acest adevr nu+l cunosc ma.oritatea medicilor ( inclusi+ chi!u!#i %i !"anima olo#i) i noran ce se soldea- cu o mortalitate enorm (mai bin" $" 425&) Aceast entitate foarte rav necesit esturi c0irur icale bine %ndite. :peraia trebuie efectuat la timpul cuvenit, p%n la apariia complicaiilor &i se reduce la necrsec0estrectomie n mai multe etape. 7up asanarea spaiului retroperitoneal se formea- bureomentostoma &i se aplic drenuri n mai multe -one) lombar- burs omentalis etc. 5este E+4 -ile (c*n$ sau /o!ma ba!i"!"l" biolo#ic") bolnavul se reoperea- &i iar&i se nltur sec0estrele libere &i focarele necrotice prin di 0itocla-ie, pstr%ndu+se drenurile vec0i, iar uneori adu %ndu+se noi. Dneori operaia se cere repetat de <+; &i mai multe ori. #n acest rstimp bolnavul se afl sub un

Dr. Rotaru Andrian

92

tratament multilateral intensiv, inclusiv 0emotransfu-ii directe repetate, do-e masive de antibiotice, procedee de de-into6icare.

Complica0iile trombo- emoragice


5re-int unul dintre cele mai severe capitole n pancreatolo ie. #nsu&i pato enia pancreatitei acute conine elemente iniiale at%t pentru declan&area trombo-elor c%t &i pentru apariia 0emora iei. E bine cunoscut faptul c tripsina n cantiti minime induce trombo-a, pe c%nd concentraia masiv, a acestui en-im proteolitic provoac fibrinoli-a. T!i'sina %i chinin"l" mai ales citoCina I"1, elasta-a 5$= determin cre&terea esenial a permeabilitii capilare, precum &i sta-a cu trombo-a desiminat a vaselor intrapancreatice, aceea&i aciune asupra vaselor ficatului, rinic0ilor duce la dere larea microcirculaiei cu reducerea metabolismului &i modificarea coa ulabilitii s%n elui. Hoate acestea stau la ba-a apariiei complicaiilor trombo0emora ice n fa-a de necro- a pancreatitei acute. #n /a(a $" li( &i s"ch"s !a!" a /oca!"lo! n"c!o ic" apar factori suplimentari A aciunea proteolitic a en-imelor proteolitici este completat de aciunea similar a en-imilor de ori ine microbian. !u alte cuvinte complicaiile trombo+0emora ice pot aprea at%t n fa-a II ( $" n"c!o() c%t &i n a III ($" lichi/i"!"a a /oca!"lo! n"c!o ic" ) a pancreatitei acute, ns totdeauna poart un caracter sever &i determin finala bolii. Hrombo-ele (aa) 'ulmona!", li"nal", c"!"b!al", ++)'o! , m"("n "!ic", in/a!c ul co!$ului, 'lm*nului) &i 0emora iile (,n !ac ul $i#"s i+ %i c"l" a!o(i+" ,n ca+i a "a ab$ominal ) complic evoluarea pancreatitei acute n /,E> ca-uri. Hratamentul trombo-elor const n administrarea anticoa ulanilor &i substanelor de-a re ante pe fondul tratamentului de ba-. !%t prive&te tratamentul emoragiilor tactica difer n dependen de cau-a 0emora iei ("!o(iuni, ulc"!a-ii a mucoas"i sau "!o$a!"a +asului ma!" ), perioada apariiei &.a. *unt indicate toate procedeele de 0emosta- (h"mos a ic", h"mo !ans/u(ii, hi'o "!mi", "l"c !ocoa#ula!"a +asului, am'ona$a %)a)). Dneori sin urul remediu este operaia, care n toate ca-urile este foarte dificil &i pre-int un mare pericol pentru viaa bolnavului.

PANC+EATITA C+.NIC
Panc!"a i "l" c!onic" sunt, de fapt, l"(iuni in/lama o!ii, $u!abil" al" 'anc!"asului, care induc fenomene distructive, dar &i reparatorii cicatriciale prin proliferare fibroas, fibro-a odat declan&at are evoluie pro resiv ctre invadarea &i incapsularea ntre ului pancreas cu distru erea elementelor secretorii, ceea ce determin insuficiena pancreatic e6o+ &i endocrin. #n pre-ent sunt recunoscute dou forme de pancreatit cronic) /o!ma calci/ical, mai frecvent, &i /o!ma obs !uc i+, mai rar. *e mai accept e6istena unei a treia forme A forma inflamatorie (=.An elescu, 3992). V.*.*aveliev, Iu.$."opu0in, Bruce E. Iarrell, P.Ant0onB !arabasi ( 6FF9) propun pentru practica cotidian s deosebim urmtoarele forme ale 5! ('anc!"a i a c!onic))

Dr. Rotaru Andrian

93

1) 'anc!"a i a !"ci$i+an 7 4) col"cis ocolan#io'anc!"a i a7 G) 'anc!"a i a in$u!a i+7 9) 'anc!"a i a 's"u$o umo!al7 >) 'anc!"a i a calculoas7 F) 'anc!"a i a 's"u$ochis oas)

%1M&45M/45"5618 I1 91/625%41C
!el mai caracteristic simptom al pancreatitei cronice este durerea n epigastru, 0ipocondrul st%n &i drept, cu iradiere lombar sau n form de ' c"n u!( nt%lnit la F83F45 din bolnavi. Du!"!"a este nsoit de reuri, uneori vrsturi, dere lri ale funciei intestinului ( :23 125) sub form de constipaii, diaree, steatoree. 7up un timp ndelun at apare denutriia. 7iminuarea masei reutii bolnavului este o consecin a temerii de a se alimenta din cau-a durerilor, precum &i a dere lrii funciei e6cretorii a pancreasului. Diab" ul (aha!a mai frecvent (843125) este printre cei cu forma indurativ. !u aceia&i frecven se nt%lne&te &i 0olesta-a, icterul. Dtili-%nd procedeul Mall" 3GuI putem palpa pancreasul n ro&at &i dureros ( bolna+ul s" a%"a( ,n $"cubi la "!al). 5entru concreti-area dia nosticului &i determinarea tacticii curative bolnavul este supus unui e6amen minuios &i multilateral. Func-ia ".oc!in este apreciat prin intermediul tuba.ului duodenal cu determinarea activitii fermenilor pancreatici sau prin investi aie radionuclid cu triolat+ licerin+/. Diab" ul (aha!a este confirmat prin determinarea luco-ei &i curbei licemice. M" o$"l" !a$iolo#ic" permit a evidenia calcinate n pancreas, cre&terea mrimii capului pancreasului cu compresia prii pilore a stomacului &i duodenului ( !a$io#!a/ia $" ansamblu, $uo$"no#!a/ia !"la.an , hi'o onia, scin i#!a/ia cu i(o o'i, c"liaco#!a/ia " c.). Mo$i/ic!il" structurii parenc0imului se evidenia- prin intermediul ul !asono#!a/i"i, omo#!a/i"i com'u "!i(a ". @ibro astroscopia &i pancreato rafia retro rad ne permit s evideniem starea papilei, a ductului pancreatic &.a.

4R/4/M824
T"!a'ia cons"!+a i+ se reduce la o diet bo at n produse ve etale cu diminuarea grsimilor *i proteinelor, se administrea- deasemenea substan0e spasmolitice ('a'a+"!in, no3%'a, 'la i/ilin, ba!al#in), substan0e pancreatostimulatoare (a' min"!al, 'lan " m"$icinal"), preparate enzimatice, care substituie funcia e6ocrin dere lat ('anc!"a in, 'an(ino!m, /is al),

Dr. Rotaru Andrian

94

vitamine din rupul B, tratament sanatorial (<lnic3Mol$o+a, T!usca+"-, Es"n uBi). T!a am"n ul chi!u!#ical este indicat n colecistocolan iopancreatita cronic &i se reduce la colecistectomie, coledocotomie cu evacuarea calculilor, asociat sau nu cu papilosfincterotomie oddian &i cu drena. coledocian e6tern temporar. #n 'anc!"a i a c!onic in$u!a i+ cu dere larea pasa.ului sucului pancreatic sunt posibile mai multe variante) papilosfincterotomia cu ,irsungotomie A c%nd steno-a (sau calculii) este situat n poriunea terminal a canalului pancreatic principal. 7ac steno-a este situat n poriunea corporal a canalului este indicat pancreato;e;unostomia longitudinal ('!oc"$"u Pu"s oU), care reali-ea- o derivaie pancreato+di estiv lar , de tip latero+lateral, ntre canalul Si!sun# desc0is lon itudinal &i o ans .e.unal. Atunci c%nd sta-a &i 0ipertensiunea canalar intrapancreatic este determinat de steno-a canalului Si!sun# n se mentul terminal este indicat pancreato+.e.unostomia caudal ('!oc"$"u Du Aal) dup pancreatectomia caudal simpl sau asociat cu splenectomie. 7ac induraia predomin n re iunea capului &i corpului pancreasului cu comprimarea cilor biliare e6tra0epatice este indicat duodeno+pancreatectomia cefalic. Aceast intervenie este o operaie ma.or cu o mortalitate foarte crescut &i re-ultate la distan deloc mbucurtoare, ceea ce face s nu aib aplicabilitate. Actualmente aceast operaie se efectuea- numai n ca-urile c%nd /o!ma 's"u$o umo!al a 'anc!"a i "i c!onic" nu poate fi difereniat de tumoarea mali n a capului pancreasului. Nn 'anc!"a i a scl"!oas $i/u( n care tabloul clinic este dominat de durere, iar permeabilitatea canalului Uirsun este pstrat se pot ncerca &i unele operaii pe sistemul nervos ve etativ, dintre care cea mai utili-at a fost splan nico-solarectomia st:ng (s"c-iun"a s'lanhnicului ma!", s'lanhnicului mic %i #an#lionului sola! s *n#, o'"!a-ia Mall" 3GuI ). *e mai efectuea- n"u!o omia 'os #an#liona! (procedeul "o*ioka-!acabaia*i), n"u!o omia ma!#inal ('!oc"$"ul Na'alBo+3T!unin) etc. Mo! ali a "a 'os o'"!a o!i" dup !"("c-ia 'anc!"a o$uo$"nal oscilea- ntre / &i 39>, dup !"("c-ia cau$al 3,;+2/>, 'anc!"a oH"Hunos omia lon#i u$inal 2+;>, dup o'"!a-ii '" sis "mul n"!+os +"#" a i+ 9+2>.
Re*ultate ,une &i ati $'c'toare 2au con tatat dup' rezecia pancreatoduodenal / )n 60-80%- dup' pancreato-jejunostomia longitudinal 65-85%. Dup' opera#iile pe i te(ul ner%o %e1etati% re*ultate po*iti%e 2au $ixat )n (ai pu#in de 503 &i durata a(elior'rii e $oarte curt'- pe te 226 'pt'(+ni durerile e re)ntorc.

Dr. Rotaru Andrian

95

PATOLOGIA ESOFAGULUI
Eso/a#ul are o lun ime de 84 cm &i un diametru de 8 cm. Este divi-at n : poriuni)
6) "so/a#ul c"!+ical (43G cm& 8) "so/a#ul o!acal (6G36> cm& :) "so/a#ul ab$ominal (83: cm& Dis an-a dintre arcada dentar &i cardia este de 12 cm. < !*m o!il" "so/a#ului sunt) cricoidian- bron o-aortic- diafragmatic. Este constituit din) mucoas-epiteliu ("'i$"!moi$, 'a+im"n os, s !a i/ica ,n 'a! "a su'"!ioa!7 "'i "liu cilin$!ic 0 ,n 'a! "a in/"!ioa! '" 83: cm lun#im" ), submucoas, musculoas (s !a in "!n ci!cula! %i lon#i u$inal ". "!n), adventicea. <in$!omul "so/a#ian cuprinde) disfagia, regurgitarea, durerea &i sialoreea.

E.'lo!!i 'a!aclinic") E.am"nul !a$iolo#ic constituie e6plorarea de ba- a esofa ului. E6plorarea cu

Dr. Rotaru Andrian

96

substan de contrast este indispensabil n ma.oritatea le-iunilor. T!an(i ul ba!i a "s " con !ain$ica n suspiciunea de atre-ie esofa ian, fistul eso+tra0eo+bron&ic, perforaii esofa iene sau astro+intestinale, c%nd este indicat utili-area de substane de contrast 0idrosolubile. Fib!o"so/a#osco'ia permite depistarea &i suprave 0erea le-iunilor mucoasei prin e6amen macroscopic &i prelevarea de biopsii. Esofa oscopia repre-int, de asemenea, &i o metod de tratament) 6) ". !a#"!" $" co!'i s !ini 8) ".ci(ia $" 'oli'i :) scl"!o(a!"a sau clam'a!"a +a!ic"lo! ca!$i"i ,n hi'!" "nsiun"a 'o! al) Manom" !ia esofa ian permite determinarea presiunilor la mai multe nivele, facilit%nd astfel aprecierea motilitii &i a tonusului sfincterelor esofa iene. Ph3m" !ia permite obiectivarea reflu6ului astroesofa ian acid. T"s ul B"!n% "in A const n anali-a reaciei bolnavului la instilarea de V!l 9,2 = n lumenul esofa ului. #n ca- de esofa it produce o sen-aie de arsur. !ercetarea !"/lu.ului #as !o"so/a#ian prin scinti rafie permite evaluarea volumului &i duratei reflu6ului (s" u ili("a( sus'"n(i" $" sul/u! coloi$al ma!ca cu Tc FF). E.am"nul ci olo#ic la suspecie de cancer esofa ian.

DIAE;TIC=LI E<OFAGIENI
Po /iM con#"ni ali %i c*% i#a-i) C"i $ob,n$i-i 'o /iM 6) $" 'ulsiun" (h"!ni" a mucoas"i '!in !" /ib!"l" muscula!" 0 'un# mucoas&7 8) $" !ac-iun" ('un# /o!ma '!in !ac-iun" $in ". "!io!, c" a!" oa " s !a u!il"&7 :) mic% i) Du' locali(a!" $"os"bim $i+"! iculiM 6) /a!in#o3"so/a#ian Z"nB"! (>45& 0 $" 'ulsiun"7 8) m"$io o!acic (625& 0 $" !ac-iun"7 :) "'i/!"nic (45& 0 $" 'ulsiun")

9iverticulul Jenker este situat pe faa posterioar a .onciunii farin o+esofa iene n triun 0iul
Gillian (mai /!"c+"n ) sau n triun 0iul "aimer (mul mai !a!). *e nt%lne&te la 2> din populaie, ca re ul, la brbai dup ;9 ani &i evoluea- prin / stadii. 5eretele diverticulului este format din mucoas, submucoas &i doar c%teva e6pansiuni fibroase la colet.

<im' oma olo#i") n fa-ele precoce poate fi conceput doar ca o sen-aie de corp strin, pe
parcurs apar re ur itiile &i 0alena fetid a urii. 7isfa ia este nt%lnit n ] din ca-uri. =oaptea n

Dr. Rotaru Andrian

97

po-iie ori-ontal pot surveni accese de tuse datorit reflurii coninutului n tra0ee. Dia#nos icul se confirm prin e6amen radio rafic baritat. Com'lica-ii) + respiratorii (b!onhos'asm, b!on%i ", abc"s" 'ulmona!"), 3 tulburri prin compresiuneG - infec0iaG - emoragiaG - perfora0ia. T!a am"n . #n stadiile II+III este indicat diverticulectomia prin cervicotomie st%n sau pe cale endoscopic.

9iverticulul mediotoracic este format prin traciunea peretelui anterior al esofa ului la nivelul
0ilului pulmonar. !ea mai frecvent cau- este tuberculo-a pulmonar. Are o ba- lar &i un perete constituit din toate cele trei tunici. <im' oma olo#i") diverticulii mici sunt asimptomatici, cei volumino&i pot antrena disfa ie, re ur itaii sau arsuri retrosternale. 7ia nosticul se preci-ea- radiolo ic &i endoscopic. !omplicaiile sunt rare) + /is ul" "so !ah"al" %i "sob!on%ic"7 3 '"!/o!a-ii7 3 h"mo!a#ii)

T!a am"n A de cele mai deseori nu necesit nici o msur terapeutic. <n caz de complica0ii se
efectueaz diverticulectomia prin toracotomie n spa0iul !1 intercostal pe dreapta.

9iverticulul epifrenic A este cel mai rar, este un diverticul de pulsiune, se formea- pe peretele
poster+lateral drept, n 3?/ de ca-uri se asocia- cu ac0ala-ie sau 0ernie 0iatal. <im' oam"l" frecvent nt%lnite sunt) $is/a#ia, !"#u!#i -iil" &i /als"l" $"#lu i-ii. 7ia nosticul se confirm prin e6amen radiolo ic &i endoscopic. T!a am"n ul este chi!u!#ical *i se efectueaz diverticulectomie prin toracotomie n spa0iul intercostal !111 pe dreapta.

E8R211"8 E1/4/"8
5rin h"!ni" hia al se nele e ptrunderea constant sau intermitent a unei pri de stomac n torace prin 0iatusul esofa ien al diafra mului. Clasi/ica!". AcCerlund (2831) distin e ) tipuri) Tipul I A bra0iesofa ul care caracteri-ea- ntr+un esofa scurt cardia este torace, stomacul fiind tras n sus. @oarte rar este o patolo ie con enital, mai des este consecina scurtrii esofa ului, secundar unei esofa ite de reflu6. Tipul II A ernie paraesofagian ('!in !ula!", !os o#oli!") A este trecerea unei pri sau a ntre ului stomac, travers%nd 0iatusul pe l%n esofa , cardia rm%n%nd n abdomen. Tipul III A ernie prin alunecare sau a+ial const n alunecarea cardiei n torace mpreun cu o poriune superioar din stomac, spre deosebire de tipul I, fiind sufiecient de lun cu un traiect sinuos). Tipul IV A ernia iatal mi+t, c%nd cardia alunec n torace, dar e6ist concomitent &i o 0ernie

Dr. Rotaru Andrian

98

paraesofa ian. Tipul V A endobra iesofagul ("so/a# Ba!!" ) care poate nsoi o 0ernie prin alunecare cu transformarea epiteliului pavimentos stratificat al esofa ului normal ntr+un epiteliu cilindric de tip astric sau intestinal. /ceast metaplazie este rezultatul reflu+ului gastroesofagian . Este considerat ca precancer. Eernia iatal se poate asocia cu litiaza vezicular &i divirticuloza colic, reali-%nd !ia$a <ain . #n etiopato enia 0erniei 0iatale contribuiesc : factori) 6) ,m'in#"!"a s omacului ,n o!ac" '!in hi'"! "nsiun" in !aab$ominal7 8) !ac-iun"a s omacului ,n o!ac" '!in scu! a!"a "so/a#ului7 :) $"/o!ma!"a !"#iunii hia al" sau !"la.a!"a miHloac"lo! $" /i.a!" a "so/a#ului %i s omacului)

<im' oma olo#i". #n h"!niil" '!in alun"ca!" apare reflu6ul esofa ian, manifestat prin piro-is
evident mai ales n decubit &i antefle6ie A 'i!o(is 'os u!al sau s"mnul '%i!" ului(. #n ca(u!il" #!a+" se observ) 6) !"#u!#i a-ii alim"n a!" sau aci$"7 8) $u!"!i !" !os "!nal" con inu" '!o+oca "$" ulc"!ul '"' ic "so/a#ian7 :) acc"s" $" us", $is'n"" sau ciano( noc u!n") O"!nia hia al prin alunecare cu reflu6 astroesofa ian s" ,nso-"% " $" "so/a#i , "!o(iuni, ulc"! "so/a#ian p%n la steno-a peptic manifestat prin disfa ie. O"!nia 'a!a"so/a#ian nu se nsoete de reflux. !%nd este voluminoas poate antrena tulburri cardio+pulmonare manifestate prin cri-e de dispnee, e6trasistolie, sindrom pseudoan inos. 9iagnosticul este nlesnit de e6amenul radioscopic (inclusi+ ,n 'o(i-i" T!"n$"l"nbu!#), endoscopic, manometria esofa ian &i msurarea 50+lui esofa ian. #n curs de stabilire a dia nosticului trebuiesc e+cluse clinic *i paraclinic) litiaza biliar, ulcerul gastric i duodenal, diverticulita colic, bolile coronariene ('!in "s ul B"!n% "in). T!a am"n . #n ma.oritatea ca-urilor, 0erniile 0iatale beneficia- de tratament conservator, n 0erniile cu reflu6 astroesofa ian se recomand) 6) no!mali(a!"a #!"u -ii la ob"(i %i su'!ima!"a cau("lo! $" hi'"! "nsiun" in !aab$ominal7 8) !"#im alim"n a! /! alcool, ciocola , ca/"a7 :) "+i a!"a $"cubi ului, somn ,n 'o(i-i" s"mi%"(*n$7 1) !a am"n cu an aci$" ,n !" '!*n(u!i7 4) a$minis !a!"a $" M" aclo'!ami$ (;"#lan&, ca!" c!"% " onusul s/inc "!ului "so/a#ian7 G) O8 bloca o! (Zon ac, om"'!a(ol& ,n ca( $" "so/a#i #!a+) 9) T!a am"n ul chi!u!#ical "s " in$ica ,n h"!niil" 'a!a"so/a#i"n" %i h"!niil" '!in alun"ca!", ,nso-i " $" !"/lu., "so/a#i #!a+ %i com'lica-ii) 5ot fi utili-ate u!m oa!"l" o'"!a-ii) '. opera0ia "ortat-1acob 3 reconstruc0ia ung iului Eiss- sutura marginii drepte a pungii cu aer a stomacului la marginea st:ng a esofaguluiG ). opera0ia 4oupet 3 montarea pungii cu aer a stomacului la 'BC C n spatele esofaguluisutur:nd-o la marginea dreaptG

Dr. Rotaru Andrian

99

>. opera0ia 9orr 3 montarea pungii cu aer pe fa0a anterioar a esofagului la 'BC C # emifundaplicatura anterioar(G H. opera0ia 2issen 3 se ncon;oar pe >AC C cu punga cu aer a stomacului- fa0a esofagului form:nd un gulera*- care se opune stomacului lunec:nd n torace. #n ultimii ;+29 ani aceste operaii se efectuea- pe cale laparoscopic.

/CE/"/J1/ C/R9181 (m"#a"so/a#ul i$io'a ic)


Este o a/"c-iun" $" o!i#in" n"cunoscu , caracteri-at prin absen0a peristaltismului esofagian &i a rela+rii sfincterului gastroesofagian ca rspuns la de lutiie cu dilataia corpului esofa ului deasupra vestibulului n ustat. Incidena afeciunii este 9,1+3 la 299.999 locuitori?an. *e nt%lne&te ntre <9+19 ani cu o u&oar predominan feminin. 7in punct de vedere mo!/o'a olo#ic constatm a an liono- cptat (distrugerea ple+urilor nervoase autonome) de etiolo ie necunoscut. *imptome) este caracteristic !ia$a sim' oma ic) disfagie- regurgita0ie *i durere. *e mai pot nt%lni) eructaii, scdere ponderal, sialoree. Dia#nos icul este confirmat prin investiga0ii radiologice, endoscopice &i manometrice. *e descriu 1 tipuri de "so/a# achala(ic) '. forma fr distensie #d.esofagului K H cm(G ). form cu distensie moderat #d.esofagului H-A cm(- esofagul inferior este dilatat cu staz p:n la @CC mlG >. form cu distensie important #d.esofagian peste A cm( cu staz alimentar p:n la ' litruG H. megadocicoesofag cu staz alimentar peste ' litru- n care esofagul e foarte lung *i dilatatpare culcat pe diafragm- mbrc:nd aspectul clasic de *oset. Dia#nos icul $i/"!"n-ial se face cu sclerodermia, stenozele benigne &i cu cancerul esofagului inferior. Com'lica-ii) + in/"c-ii !"s'i!a o!ii !"ci$i+an "7 3 "so/a#i " acu "7 3 mali#ni(a!" (15 $in ca(u!i&) T!a am"n se utili-ea-) '. dinitratul de isosorbit #cedocard( *i nifedipinG ). dilatarea pneumatic for0at cu o sond cu balona* a sfincterului gastroesofagian #)-@ dilata0ii(G >. tratamentul c irurgical este indicat: bolnavilor tineri- celor cu megaesofag st.111-1!bolnavilor cu ac alazie asociat ci ernie iatal- n caz de e*ec a tratamentului medical. 4ratamentul c irurgical clasic este reprezentat de opera0ia Eeller #cardiomiotomie e+tramucoas( care const n incizia longitudinal a musculaturii de pe fa0a anterioar a esofagului inferior a;ung:nd pe stomac- respect:nd mucoasa. /ctualmente aceast opera0ie se asociaz cu o interven0ie antireflu+ #cel mai frecvent cu fundoplicatura anterioar 3 9orr. #n ultimii ; ani n unele clinici (inclusi+ %i ,n clinica noas !) aceste operaii

Dr. Rotaru Andrian

100

se reali-ea- &i pe cale laparoscopic cu re-ultate bune. 7intre al " a/"c-iuni al" "so/a#ului trebuiesc amintite) co!'i s !ini, 'l#il" %i !u' u!il" "so/a#ului, '"!/o!a-iil", umo!il" b"ni#n" %i mali#n", ulc"!ul '"' ic, "so/a#i "l" %i s "no("l" 'os caus ic", !"/lu."so/a#i a " c)

;=PT=;A <PONTANL E<OFAG=L=I


A/"c-iun" !a! cunoscut sub numele de sin$!omul Bo"!ha+" dup numele medicului care a descris+o n 2E3< la amiralul flotei olande-e. *e pre-int ca o ruptur lon itudinal a esofa ului supradiafra matic, determinat de 0ipertensiunea brusc endolumenal consecutiv unui efosrt violent de vrstur (abu( $" alcool). 5oate surveni n cursul efortului de na&tere, defecaie, ntr+o cri- de epilepsie. <im' oma olo#i") $u!"!"a +i", brutal epi astric nalt, accentuat de respiraie &i de lutiie este ,nso-i $" s a!" $" %oc cu hi'o.i" . !repitaia cervical -oas, revrsatul pulmonar st%n &i semne de 0idropneumotora6 apar n orele urmtoare. 7ispneea &i sc0imbarea tembrului vocii nsoesc aceste semne. ;a$io#!a/ia o!acic evidenia- pneumomediastin &i idropneumotora+. In estia de astro rafin preci-ea- sediul perforaiei. T!a am"n ul. 8ste c irurgical- de e+trem urgen0 *i const n sutura bre*ei esofagului cu drena; pleural. <n rupturile vec i se recurge la drena; mediastenal *i pleural- antibioterapia cu spectru larg *i alimenta0ie parenteral.

PE+IT.NITE/E
Hermenul '"!i oni cuprinde totalitatea tulburrilor locale &i enerale provocate de inflamaseptic, c0imic sau combinat a peritoneului venit n urma afeciunilor &i traumatismelor or anelor abdominale. P"!i on"ul este o m"mb!an s"!oas bo#a ,n +as" san#uin", lim/a ic" &i "!mina-ii n"!+oas". Este cea mai ntins seroas din or anism, av%nd suprafaa de circa * m*. Este pre-ent printr+o foi0 visceral, care aco'"! +isc"!"l" ab$ominal" &i una parietal care a'" "a( /a-a in "!n a '"!"-ilo! ab$ominali. Nn !" "l" se delimitea- ca+i a "a '"!i on"al, care n condiii no!male "ste +i! ual, conin%nd apro6imativ 42 ml lichi$ '"!i on"al. P"!i on"ul este alc ui dintr+un epiteliu plat, a&a+numitul m"(o "liu. !elulele me-oteliale sunt unistratificate au microvili &i sunt a&e-ate pe o membran ba-al care le desparte de esutul con.unctiv subme-otelial (lamina '!o'!i"). P"!i on"ul $ia/!a#ma ic pre-int spaii ntre celulele me-oteliale cu un diametru de 4+23 mm, spaii denumite 'stomat(. %tomata func0ioneaz ca un mecanism valvular permi0:nd ptrunderea lic idului peritoneal n canalele limfatice- prin limfatice retrosternale *i mediastinale anterioaren canalul toracic. C"lul"l" m"(o "lial" care mr inesc stomata conin filamente contractile de actin care pot re la dimensiunea porilor. Abso!b-ia !a'i$ a bac "!iilo! &i "n$o o.in"lo! '!in s oma a $ia/!a#ma ic este

Dr. Rotaru Andrian

101

consi$"!a ca un m"canism '!inci'al ,n 'a o#"nia "/"c "lo! sis "mic" #!a+" ,n '"!i oni ) Con !ac-iil" $ia/!a#mului n inspir accelereaz trecerea lic idului peritoneal prin stomat prin efect de aspira0ie cranial. Peflu6ul n e6pir este prevenit printr+un mecanism valvular al vaselor limfatice. #n felul acesta se instalea- un flu6 direcionat al lic0idului peritoneal. "a om flu6ul este de la 2 la / litri pe -i ceea ce nseamn o capacitate de 9,;+2,9 ml?C ?or. P"!i on"ul ,n$"'lin"% " num"!oas" /unc-ii ) de resorb0ie, de secre0ie, de protec0ie antiinfec0ioas, de cicatrizare &i de fi+are a organelor intraabdominale . #n acela&i timp, bo ia ple6urilor &i terminaiunilor nervoase face ca el s constituie o vast suprafa interoceptiv, e6trem de sensibil la cei mai variai e6citani) c0imici, microbieni, to6ici, mecanici &i s provoace n mod refle6 tulburri rave locale &i enerale. P"!i on"ul 'a!i" al este bine inervat at%t de fibre nervoase aferente somatice c%t &i de cele ve etative. !el mai bin" in"!+a "s " '"!i on"ul 'a!i" al an "!io!, iar cel cu inervaia cea mai slab pre-entat este c"l '"l+in. 1nflama0ia peritoneului parietal este ceea care d semnele clinice de peritonit evidente la palparea abdomenului. pre deosebire de peritoneul parietal, cel visceral este inervat doar de sistemul nervos vegetativ i este mult mai puin sensibil. ! inervaie ceva mai bogat prezint rdcina mezenterului i arborele biliar. P"!i on"ul are &i o important /unc-i" de m"mb!an biolo#ic. 7oar ;9> din ntrea a suprafa a peritoneului este considerat a avea funcii de absorbie. 5rin '"!i on"u pot !"c") a'a, "l"c !oli-ii, mol"cul"l" mici &i mul " mac!omol"cul" ('!o "in"). @luidele circul bidirecional ntre cavitatea peritoneal &i plasm. T!ans'o! ul "l"c !oli-ilo! se face prin $i/u(i") Abso!b-ia '"!i on"al este $"'"n$"n de '!"siun"a in !a'"!i on"al, "m'"!a u!, $"shi$!a a!", %oc, '!"siun"a 'o! al %i #!osim"a '"!i on"ului) D!"naHul " aHului su'!am"socolic se face n direcie cranial, iar al abdomenului inferior &i mi.lociu n sens caudal. Aceast circulaie e6plic locali-rile predilecte ale abceselor intraperitoneale. Bac "!iil" &i '!o$u%ii bac "!i"ni activea- complimentul din lic0idul peritoneal cu eliberarea de !/a &i !;a, care stimulea- c0emotactismul neutrofilelor &i de ranularea basofilelor &i a mastocitelor. !0iar c0irur ia abdominal electiv, fr o contaminare evident, induce un flu6 rapid de polimorfonucleare, care pot a.un e la peste /999?mm /. Drmea- un aflu6 masiv de macrofa e. Mas oci "l" '"!i on"al" eliberea- substane va-oactive, se produc opsonine &i este activat complimentul. Dn rol important n fi-iolo ia cavitii peritoneale l .oac om"n ul ma!" care este bo at vasculari-at a!" o marcat ac i+i a " an#io#"n" ic &i este o su!s bo#a $" /ac o!i $" c!"% "!" . !a &i peritoneul parietal diafra matic, om"n ul 'oa " abso!bi co!'i s !ini %i bac "!ii. "a nivelul omentului e6ist a lomerri de celule me-enc0imale numite ' '" " l' oas"(, care sunt o surs de polimorfonucleare, macrofage &i limfocite. Aceste ''" "( sunt situate n .urul unor convoluii capilare numite '#lom"!uli om"n ali(. $acroscopic apar ca ni&te fire de bumbac. Ele sunt pre-ente n numr ma6im la copii (82312\cm8) cu naintarea n v%rst numrul lor scade p%n la 4\cm8. (Naca ani T), 6FFG7 O""l C)A), 6FFG7 Li I), 6FF:7 C lin Aasil"scu, 6FF>). Mo$ul $" a !"ac-iona al '"!i on"ului cons ,n '!o$uc"!"a un"i ".u$a-ii abun$"n " %i '!o$uc"!"a $" an ico!'i %i /ib!in ,n sco'ul limi !ii in/"c-i"i %i /o!m!ii $" a$"!"n-" ,n Hu!ul /oca!ului 'a olo#ic)

Dr. Rotaru Andrian

102

ETIOPATOGENIE
Indiferent de cau- peritonita n final este o inflama0ie microbian tipic. Cil" $" in/"c a!" ale cavitii peritoneale sunt) 6) '"!/o!a-ia7 8) cal"a h"ma o#"n7 :) cal"a lim/a ic) P"!/o!a-ia const n crearea unei comunicri ntre lumenul or anelor cavitare abdomino+pelvine &i cavitatea peritoneal. !au-a perforaiei este divers) 6) cau(a ". "!n ('l#i '"n" !an " %i '"!/o!an " al" ab$om"nului, con u(ii cu l"(iuni +isc"!al", in "!+"n-ii chi!u!#ical" ab$ominal", '"!/o!a-i" +isc"!al acci$"n al $u' $i+"!s" ".am"n" "n$osco'ic" " c)&7 8) '"!/o!a-ia 'a olo#ic a unui s"#m"n al ubului $i#"s i+, $" la "so/a#ul ab$ominal la s"#m"n ul in !a'"!i on"al !"c al7 :) '"!/o!a-iil" 'a olo#ic" al" cilo! bilia!" in !a3 %i ". !ah"'a ic"7 1) '"!/o!a-ii n" !auma ic" ,n a/a!a ubului $i#"s i+ 0 !u' u!a ,n '"!i on"u a un"i hi$!on"/!o(" sau a +"(icii u!ina!"7 !u' u!a ,n '"!i on"u a un"i col"c-ii su'u!a " $" o!i#in" #"ni al ('iosal'in., abc"s o+a!ian&, h"'a ic (abc"s h"'a ic, chis hi$a ic su'u!a &, s'l"nic sau 'anc!"a ic) 1mportant pentru virulen &i natura ermenului este sediul perfora0iei) flora microbian va fi cu at%t mai comple6, determin%nd peritonite rave, cu c%t perforaia va avea sediul mai .os pe tubul di estiv. Cal"a h"ma o#"n se nt%lne&te n septicemii &i determin peritonita acut primitiv, foarte rar, dealtfel ('n"umococic, #onococic, s !"' ococic). Cal"a lim/a ic serve&te la propa area infeciei de la un or an abdomino+pelvin la seroas &i este ncriminat n colecistita acut, n inflamaiile or anelor enitale, n apendicita acut, n toate acele forme anatomo+clinice, n care perforaia peretelui or anului incriminat nu se poate constata macroscopic. 5rintre cau("l" concrete a '"!i oni "i acu " pe primul loc se situea- apendicita acut (:23 425), dup care urmeaz n scdere) ulcerul gastro-duodenal perforativ (623895&, colecistita acut (623665), perfora0iile organelor cavitare posttraumatice (63665&, peritonita postoperatorie (45), pancreatita acut (15&, ocluzia intestinal (:5), afec0iunile acute ale organelor genitale, abcese intraabdominale etc. #8. Maloman- 'LB)(. @ace m"n-iona /a' ul c cele mai rave forme de peritonit se declan&ea- n ca- de 'anc!"on"c!o( a)acu , abc"s" in !aab$ominal", '"!/o!a-ii 'os !auma ic" &i '"!i oni " 'os operatorii, constituind mai bine de @C la sut n structura mortalit0ii. 7intre /ac o!ii mic!obi"ni c"l mai /!"c+"n este nt%lnit colibacilul (G45), urmat de cocii piogeni (:25). #n ultimul timp a crescut vdit ponderea microflorei condiional pato en ( ana"!obii sa'!o/i-i, bac "!oi(ii). Nn :45 ca(u!i mic!o/lo!a "s " asocia ) FIZIOPATOLOGIE 7intre multiplele dere lri ale 0omeosta-iei, provocate de peritonit rolul decesiv, at%t n evoluarea procesului patolo ic, c%t &i n finala lui, i revine in o.ica-i"i. E cunoscut faptul, c suprafaa peritoneului (circa 3m3) este ec0ivalent cu suprafaa dermal a or anismului. 7in aceast

Dr. Rotaru Andrian

103

cau- procesul supurativ declan&at n abdomen foarte rapid inundea- or anismul cu to6ine at%t de ori ine bacterian, c%t &i endo en, aprute n urma metabolismului sc0imonosit din focarul inflamatoriu. Acestea sunt '!o$uc "l" m" abolismului incom'l" al '!o "in"lo! ) proteazele lizosomale aprute n urma de-inte rrii leucocitelor &i microbilor, nsu&i germenii vii &i mor0i &i, n sf%r&it- aminele biogene active A istamina- serotonina- eparina, &.a. demne s provoace transformri imunobiolo ice profunde. Hoi ace&ti factori susin infecia cavitii peritoneale &i produc iritaia peritoneului, servind drept i-vor pentru o impulsaie patolo ic n an lionii ve etativi ai me-oului, ceea ce determin parali-ia tractului di estiv. /tonia intestinal &i oprirea tranzitului se soldeaz cu o acumulare masiv de ap, proteine &i electroli0i n lumenul intestinal. Eipocaliemia ca &i pierderile esen0iale de serotonin zdrnicesc conducerea nervoas *i sporesc pareza intestinal cu aglomerarea de to+ine. :r anismul se spolia- de lic0ide &i electrolii, proteine &i alte substane importante, ceea ce d na*tere sindromului umoral la care se adau efectele neurove etative. E dovedit faptul, c '"!i on"ul in/lama $is'un" de o poten de reabsorbie mai mare dec"t cel normal. Dria&a suprafa de reabsorbie a peritoneului, precum &i a mucoasei intestinului parali-at face s treac n circulaia san uin &i limfatic produse to6ice &i ermeni, ceea ce e+plic afectarea parenc imului epatic- renal- suprarenal *i pulmonar . Bac "!iil" pre-ente n peritonit &i "."!ci "/"c ul 'a o#"nic prin intermediul "n$o o.in"lo!, ".o o.in"lo! &i m"$ia o!ilo! sau $i!"c '" c"lul". 8ndoto+inele sau lipopoliza aridele, constituente ale peretelui microbian au reutatea molecular mare fiind com'use $intr+un 'oli(aha!i$, cu efectele cele mai to6ice, un lipid &i o protein. Celula 0int esen0ial pentru endoto+in este macrofagul. Aciunea to6ic a endoto6ineieste secundar eliberrii mediatorilor. #n grupa mediatorilor sunt cuprinse molecule foarte diverse ca structur &i efect biolo ic) cito#ine (/ac o!ul $" n"c!o( umo!al 0 TNF, in "!l"uBin", in "!/"!om ) produ&i de metabolism ai acidului ara$idonic (AA) provenit pe calea cicloo6i ena-ei ( !ombo."ni %i '!os o#lan$in") sau pe cea a lipoo6i ena-ei (l"iBo !i"n" %i li'o.in"), factorul de activare a plac$etelor, moleculele de adeziune endotecial, radicali liberi de oxigen, monoxidul de azot. En$o o.ina activea- complementul pe calea clasic prin componena lipidic &i pe calea alternativ prin componenta poli-a0aridic. Activarea complementului duce la enerarea ana/ila o.in"i (C: %i C4), care in$uc" +a(o$ila a-i", con ac-ia muscula u!ii n" "$", ch"mo a.ia c"lul"lo! monoc"lula!" %i 'olimo!/onucl"a!" %i mo$ul"a( !s'unsul imun . 7e asemenea "n$o o.ina activeaz acidul ara idonic pe calea cicloxigenazei cu eliberarea de prostoglandine &i pe calea lipooxigenazei cu eliberarea de leucotriene. Dn alt efect al endoto+inei este eliberarea factorului activator al trombocitelor #&/F(, produs de ctre neutrofile, macrofa e &i celule endoteliale &i care produce a re area trombocitelor, de ranularea neutrofilelor, cre&te permeabilitatea vascular, produce 0ipotensiune. Tulbu!!il" $" coa#ula!" produse sub aciunea endoto6inei sunt mediate de factorul XII (Oa#"man) &i de factorul tisular care enerea- trombo-e intravasculare. En$o o.in"l" stimulea- macrofa ele care produc interleuCina+2 (IL36) care iniia- rspunsul or anismului a-d la infecia bacterian. Mac!o/a#"l" '!o$uc in "!/"!onul %i "n$o!/in"l" , care intervin n producerea ipotensiunii *i a *ocului septic. E.o o.in"l" sunt numeroase &i favori-ea- inva-ia ticular &i produc inflama0ie- necroz *i supura0ie. An ibio ic"l", prin aciunea lor asupra bacteriilor le pot distru e &i eliberea- endoto6ina n e6ces, a rav%nd boala. (A)Pun"scu, 8226).

Dr. Rotaru Andrian

104

5entru implicarea infeciei intervin numeroase procese de aprare locale ale peritoneului, unele mecanice, altele imunolo ice. $i.loacele de protecie mecanice in de structura anatomic &i de diferite proprieti ale peritoneului &i omentului mare. #n mi;loacele protec0iei imunologice sunt incluse) componenta celular, umoral, imunitatea nespecific &i sistemul complement. 7intre compu&ii eliberai de ctre celulele endoteliare mai bine cunoscui sunt mono6idele de a-ot (25) &i endotelinele. #n rspunsul peritoneul sunt posibile trei reacii) 6) bac "!iil" sun ca' a " %i $i!iHa " ,n ci!cula-i" '!in lim/a ic"l" c" !a+"!s"a( $ia/!a#mul7 8) bac "!iil" sun $is !us" local '!in /a#oci o( $" c !" mac!o/a#" %i 'olinucl"a!" a !as" ,n ca+i a "a '"!i on"al7 :) in/"c-ia s" locali("a( sub /o!m $" abc"s) (N)An#"l"scu, 8226&) Func-ia $" $"(in o.ica!" a /ica ului "s " ma!" A el inactiveaz p:n la AC mg to+in bacterian pur pe ' or- ns, cu '!o#!"sa!"a procesului supurativ /unc-ia aceasta slb"% " &i to6inele inundea- or anismul, provoc%nd tulburri eseniale 0emodinamice &i respiratorii. #n -ona inflamatorie are loc de-inte rarea structurilor cola enoase, adic prevalea- procesele catabolice. 5e l%n aceasta o mare parte a proteinelor se utili-ea- la formarea anticorpilor &i la producerea elementelor fi urate a s%n elui, precum &i la compensarea consumrilor ener etice. #n le tur cu cele e6puse, pierderile de protein n peritonita purulent difuz capt proporii mari, enorme. #n 81 o!" bolna+ul cu peritonit difu- poate 'i"!$" p%n la F362 l lichi$" &i p%n la :22 m# '!o "in". *e de-volt $ipovolemia intracelular cu $ipocaliemie intracelular, concentraia de potasiu n sectorul e6tracelular rm%n%nd nesc0imbat. 9ereglrile idro-saline *i proteinice, ipovolemia, precum &i modificrile din sistemul de emostaz *i a reologiei s:ngelui aduc dup sine mari sc0imbri din partea microcirculaiei, av%nd ca cons"cin- aci$o(a m" abolic in !ac"lula!) CLA<IFICA;E 7eosebim peritonite primitive &i secundare (maHo!i a "a absolu ), acute &i cronice. Acestea din urm n e6clusivitate au un caracter specific A de o!i#in" ub"!culoas, 'a!a(i a!, canc"!oas etc. P"!i oni a acu n raport de capacitatea peritoneului &i a epiplonului de locali-are a procesului infecios se mai poate submpri n '"!i oni a acu locali(a &i '"!i oni a acu #"n"!ali(a . #n corespundere cu devidierea cavitii abdominale n + sectoare ("'i#as !u, m"(o#as !u " c.), peritonita acut local este aceea, care cuprinde nu mai mul de * sectoare abdominale. "a r%ndul su '"!i oni a local poate fi limi a (abc"s" limi a " al" ca+i -ii '"!i on"al") &i n"limi a (ca!" ,n li'sa unui !a am"n a$"c+a +a !"c" ,n '"!i oni #"n"!ali(a ). P"!i oni a #"n"!ali(a se mparte n peritonita generalizat difuz (in/lama-ia cu'!in$" 834 s"c oa!") &i o al. Du' ca!ac "!ul ".u$a ului deosebim peritonite) seroase, serosofibrinoase, fibrinozopurulente- purulente- bilioase- stercorale- fermentative etc. #n evoluia peritonitelor distin em , /a(") 6& /a(a !"ac i+ ('!im"l" 81 o!"& 3 cu mani/"s !i local" ma.im" %i mai 'u-in $" ca!ac "! #"n"!al7

Dr. Rotaru Andrian

105

8& /a(a o.ic (81398 o!"& 3 $iminua!"a mo$i/ic!ilo! local" %i c!"% "!"a sim' oam"lo! #"n"!al" (s"mn"l" in o.ica-i"i&7 :& /a(a "!minal ($u' 98 o!"& 3 in o.ica-ia ma.imal la limi a !"+"!sibili -ii)

Clasi/ica!"a Oambu!# (6F>9&M


6) P"!i oni " '!ima!"7 8) P"!i oni " s"cun$a!"7 :) T"!-ia!"M peritonite la care nu se evidenia- ermenii pato eni, peritonite produse de ciuperci, peritonite cu bacterii cu pato enitate sc-ut, peritonitele teriare apar tardiv, consecutiv unor peritonite secundare, pe fondul unor perturbri ma.ore n aprarea imun a or anismului. 1) Abc"s" in !aab$ominal"M cu peritonit primar, cu peritonit secundar, cu peritonit teriar.

<IMPTOMATOLOGIE
<"mn"l" '"!i oni "i acu " sunt variate, n funcie de virulena ermenilor, ntinderea procesului inflamator, durata de instalare, reactivitatea or anismului &i afeciunea care a dus la peritonit. Anamn"s ic este important s cule em semnele iniiale ale afeciunii respective (a'"n$ici a acu , col"cis i a acu , ulc"!ul '"!/o!a " c .). #n peritonita dezvoltat deosebim semne) - funcionale; . fizice; / clinice generale# -# Semne funcionale0 2) 9urerea este cel mai constant semn. *e cere de concreti-at) apariia ( b!usc, l"n ), locali-area ("'i#as !u, /osa iliac $!"a' " c.), iradierea + n form de centur, n omoplatul drept &.a., evoluia paro6ismele, este continu, se intensific la apsare, tuse, percuie, 3) !rsturile sunt frecvente, la nceput + alimentare sau bilioase, mai t%r-iu cu coninut intestinal, n fa-a terminal fecaloide, aproape totdeauna sunt nsoite de reuri, /) 5prirea tranzitului intestinal se produce iniial prin ileus dinamic refle6, ulterior put%nd s se supraadao e o oclu-ie mecanic, <) %ug i0ul apare n formele difu-e cu antrenarea n procesul inflamator a peritoneului cupolei diafra matice &i iritarea nervului frenic. .# Semnele fizice abdominale# Con !ac a!"a ab$ominal este simptomul cel mai stabil &i si ur al peritonitei. "imitat la nceput, se enerali-ea- rapid, are diverse intensiti mer %nd p%n la a ab$om"nul $" l"mna.

Dr. Rotaru Andrian

106

Psp%ndirea acestei contracturi musculare poate fi diferit, n funcie de cau-a peritonitei ( locali(a ,n /osa iliac $!"a' ,n ca( $" a'"n$ici acu sau '" o ,n insul ab$om"nului 3 ,n ulc"!ul '"!/o!a #as !o$uo$"nal) &i de timpul ce s+a scurs de la debutul bolii. #n fa-a terminal a peritonitei aprarea muscular este nlocuit de meteorism &i abdomenul este balonat. !u toat valoarea ei deosebit con !ac a!"a muscula! poate lipsi n formele 0iperto6ice sau astenice ale peritonitei, mai ales la bolnavii cu stare eneral alterat, la btr%ni sau la copii. 5oate fi de asemenea mascat prin administrarea de antibiotice sau opiacee. La ins'"c-ia ab$om"nului contractura muscular se poate bnui prin aceea c abdomenul este retractat &i imobil n timpul mi&crilor respiratorii. Husa este imposibil sau foarte dureroas (s"mnul us"i). Pal'a!"a ab$om"nului evidenia- a'!a!"a muscula!. 5rin palpare se evidenia- de asemenea &i pre-ena s"mnului Blumb"!# (decomprimarea brusc a peretelui abdominal dup apsarea progresiv a acestuia declan*eaz o durere pronun0at ). Hot prin 'al'a!" obinem &i sim' omul Di"ula/oI + iperstezia cutanat- semn ce 0ine de starea de parabioz a termina0iunilor nervoase. P"!cu-ia ab$om"nului evidenia- e6istena unor -one anormale de sonoritate sau de matitate) $is'a!i-ia ma i -ii h"'a ic" ntr+o perforaie astro+duodenal, matitate deplasabil pe flancuri, n peritonita difu- cu revrsat lic0idian peste 422 ml. &rin percu0ie se eviden0iaz sensibilitatea dureroas a abdomenului - semnul Mclopo0eluluiN sau MrezonatoruluiM (Man$"l3 ;a($olsBi). Auscul a-ia ab$om"nului evidenia- silen0ium abdominal (semnul Mondor), consecin a ileusului dinamic. 4u*eul rectal sau vaginal provoac durere la nivelul fundului de sac 9ouglas care bombeaz n cazul acumulrii e+sudatului n cavitatea pelvian #iptul Douglasului sau semnul 1ulencampf Grassman%# /# Semne clinice generale T"m'"!a u!a la nceput (n faza reactiv - )H ore ) poate fi normal, n faza to+ic + >B-@OC, n faza terminal + are un caracter ectic. Pulsul n fa-a ini-ial este 'u-in acc"l"!a , dar mai *!(iu este conco!$an cu "m'"!a u!a. T"nsiun"a a! "!ial la nceput este normal, mai t%r-iu cu tendin spre diminuare. < a!"a #"n"!al) bolnavul este palid- figura e+prim durere *i suferin0. <n faza to+ic se observ o nelini*te- bolnavul este agitatG n faza terminala apar alucina0ii vizuale *i auditiveG fa0a este alterat caracteriz:ndu-se prin sub0ierea aripilor nasului *i respira0ie accelerat.

E@AMINL;I PA;ACLINICE
E.am"nul $" labo!a o! indic 0iperleucocito- cu cre&terea dinamic &i o deviere la st%n a a formulei leucocitare (n"u !o/ili"). #n faza terminal numrul de leucocite scade (/"nom"nul u ili(!ii), rm%n%nd ns $"+i"!"a s'!" s *n#a '!onun-a .

Dr. Rotaru Andrian

107

:dat cu parali-ia intestinal survin perturbri 0idroelectrolitice serioase ( hi'o+ol"mia ". !ac"lula!, $"/ici ul $" 'o asiu in !ac"lula!, hi'oclo!"mia " c). E.am"nul !a$iolo#ic e6ecutat n ortostatism pre-int interes n peritonitele prin perforaie, unde poate evidenia pneumoperitoneul sub form de ima ini clare, semilunare, situate subdiafra matic. "ipsa pneumoperitoneului nu infirm dia nosticul clinic de peritonit. 7ac bolnavul nu poate fi e6aminat n ortostatism se va e6ecuta radio rafia n decubit lateral st%n . Dneori e6amenul radiolo ic pune n eviden e6istena unor ima#ini hi$!oa"!ic" la ni+"lul in "s inului sub-i!". Eco#!a/ia n dia nosticul peritonitelor .oac un rol important, permi%nd vi-uali-area relativ u&oar a coleciei lic0idiene. #ns metoda eco rafic are o foarte bun sensibilitate, dar o foarte mic specificitate. Lichi$ul cla!, fr ecouri n interior este mai de rab su estiv pentru ascit simpl. 5re-ena particulelor flotante, eco ene, n lic0id poate orienta ns spre mai multe direcii. 5entru preci-area dia nosticului se va ine cont de anamnestic &i evoluarea clinic. Eco#!a/ia .oac &i un rol important n 0idarea unei puncii n colecia lic0idian intraperitoneal depistat, asi ur%nd succesul abordului rapid &i si ur, n scop dia nostic ( al c"! i/ic!ii col"c-i"i, al '!"ci(!ii i'ului $" col"c-i" %i al i(ol!ii a#"n ului 'a o#"nic ) sau c0iar terapeutic prin montarea unui cateter n colecie. Dn mare a.utor pre-int pentru dia nostic laparoscopia, care ne iniia- nu numai n ceea ce prive&te cau-a peritonitei, ci ne &i documentea- n ceea ce prive&te forma, fa-a &i rsp%ndirea peritonitei. $ai mult ca at%t, n unele ca-uri ( '"!i oni a "n(ima ic ,n 'anc!"a i a acu , h"mo'"!i on"ul nu '!"a '!onun-a ) ea poate servi drept moment principal al tratamentului prin drenarea adecvat &i lava.ul ulterior.

DIAGNO<TIC=L DIFE;ENJIAL
-# /u afeciuni medicale e2traabdominale: + unele infarcte miocardice se pot nsoi de dureri epi astrice intense &i vrsturi, n timp ce auscultaia cordului &i electrocardio rafia sunt normale. 7ia nosticul diferenial cu o perforaie ulceroas se face prin absena contracturii epi astrice, durerile an inoase re-ultate din anamne- &i e6amenul electrocardio rafic repetat. 7impotriv n ulcerul perforat e6amenul radiolo ic indic aer n form de semilun sub diafra m, iar leucocito-a cre&te verti inos fiecare <+1 ore. + infec0ii acute ale organelor toracice) 'n"umonii ba(al", 'l"u!i(ii, '"!ica!$i ) *emnele abdominale n cursul evoluiei acestor afeciuni se nt%lnesc n special la copii &i adolesceni &i se traduc prin dureri, aprare muscular, vrsturi. "ipsa contracturii abdominale la o palpare prudent, respiraiile rapide &i superficiale, e6amenul radiolo ic &i datele fi-icale ( auscul a-ia, '"!cu-ia) stabilesc dia nosticul. + diateza emoragic ('u!'u!a h"mo!a#ic, boala lui "inl"in3Gh"noh) nsoit de micro0emora ii multiple subdermale, subseroase &i subperitoneale poate provoca sindromul abdominal ($u!"!i ,n ab$om"n, con !ac a!"a mu%chilo! %)a)) asemntor cu peritonita. #ns lipse&te anamne-a respectiv, iar la inspecia pielii n re iunea antebraului, toracelui, abdomenului, coapsei se observ 0emora ii cutanate multiple. Acelea&i 0emora ii punctiforme se observ &i sub seroasa

Dr. Rotaru Andrian

108

bucal, lin val. Nn anali(a s*n#"lui cons a m !omboci o'"ni" /! l"ucoci o( in/lama o!i". .# /u afeciuni medicale abdominale0 + Colica h"'a ic + cu durere n 0ipocondrul drept, care iradia- n lomba dreapt &i re iunea scapular dreapt cu vrsturi &i reuri nu se nsoe&te de contractura abdominal &i cedea- la tratamentul antispastic. "eucocito-a nu cre&te, temperatura este normal. + Colica n"/!i ic se diferenia- prin faptul c durerile sunt dorsale unilaterale sau cu predominan unilaterale, iradia- spre or anele enitale e6terne &i se nsoesc de polaCiurie, disurie, 0ematurie uneori c0iar macroscopic. #n s%n e lipse&te leucocito-a inflamatorie. #n ca-uri necesare se efectuea- uro rafia, cromocistoscopia, ultrasono rafia, reno rafia i-otopic &.a. + Colica sa u!nin (o !+i!"a cu s!u!il" m" al"lo! #!"l") + se diferenia- prin pre-ena 0ipertensiunii arteriale, temperatur normal, li-ereul in ival Burton &i do-area plumbului n s%n e. + C!i("l" #as !ic" ab" ic" + se manifest cu crampe epi astrice &i vrsturi, dar fr contractur abdominal &i cu semne neurolo ice particulare, nlesne&te dia nosticul reacia lui Uasserman, anamne-a respectiv &i alte semne a infeciei luetice. + ;u' u!a /olicului $" G!aa/ la mi.locul ciclului menstrual determin un sindrom de iritaie peritoneal tran-itorie, a crui natur se preci-ea- prin studiul sedimentului din lic0idul peritoneal recoltat prin laparoscopie. /# -feciuni chirurgicale abdominale0 Dia#nos icul $i/"!"n-ial cu afeciunile c0irur icale abdominale (oclu(ia in "s inal, o!siunil" +ascula!", in/a!c ul m"("n "!ic, h"mo'"!i on"u, 'anc!"a i a acu %)a .) n+are importan principial, deoarece tot+una este indicat operaia, care concreti-ea- situaia. #n ca-uri dificile de mare aHu o! este la'a!osco'ia)

T;ATAMENT=L
Hratamentul peritonitei acute rsp%ndite include urmtoarele componente terapeutice (cu!a i+")) 6& in "!+"n-ia chi!u!#ical7 8& "!a'ia cu an ibio ic"7 4& co!"c-ia mo$i/ic!ilo! #!a+" m" abolic"7 1& !"s abili!"a /unc-i"i !ac ului $i#"s i+) #n acest comple6 operaiei c0irur icale i revine rolul cel mai important. #ns n aceia&i msur este cert faptul c n multe ca-uri ( mai al"s ,n /a(a o.ic %i "!minal ) opera0ia poate fi efectuat numai dup o pregtire respectiv. Aceast pregtire include) in/u(ia i\+ a 422 ml $" so!bi ol (625& sau #luco( (625&, 422 ml $" solu-i" /i(iolo#ic, 822 ml h"mo$"(, 638 ml s !o/an in sau co!#licon. :dat cu infu-ia, bolnavului i se aplic o sond transna-al pentru aspiraie. 5este 2+3 ore bolnavul este supus operaiei. :peraia necesit s fie radical &i deaceea aneste-ia de preferin este cea eneral. Nn un"l" ca(u!i cu con !ain$ica-ii s"!ioas" '"n !u an"s "(ia "n$o !ahial s" a'lic an"s "(ia !"#ional 3 "'i$u!al) Cal"a $" acc"s optim este laparotomia medie superioar n ca- de ulc"! '"!/o!a #as !o$uo$"nal, col"cis i sau 'anc!"a i acu . #n '"!i oni "l" u!o#"ni al", este preferabil laparotomia medie inferioar. !%nd cau-a peritonitei nu+i clar sau cau-a peritonitei este

Dr. Rotaru Andrian

109

'"!/o!a-ia in "s inului sub-i!" sau #!os, a'"n$ici a $is !uc i+ este mai util laparotomia medie median, cu prelun irea inci-iei n partea superioar sau inferioar dup necesitate. O'"!a-ia ,n '"!i oni a 'u!ul"n $i/u( inclu$" u!m oa!"l" " a'" cons"cu i+") '( evacuarea e+udatului purulentG )( lic idarea cauzei peritoniteiG >( asanarea cavit0ii peritonealeG H( drena;ul cavit0ii peritoneale. Volumul operaiei este n str%ns dependen de particularitile afeciunii + sursei peritonitei &i fa-ei acesteia. *e urmre&te totdeauna scopul suprem + suprimarea sursei peritonitei. #n ca- de a'"n$ici , col"cis i $is !uc i+ se efectuea- operaia radical A a'"n$ic"c omia, col"cis "c omia. E alt situaie ,n ulc"!ul '"!/o!a + operaia radical (!"("c-ia s omacului) este indicat &i 'osibil numai ,n /a(a ini-ial ('!im"l" G368 o!") n celelalte etape se impune o'"!a-ia 'alia i+ + ".ci(ia %i su u!a!"a ulc"!ului cu sau /! +a#o omi" %i o'"!a-ii $" $!"na!". !%nd avem n fa n calitate de surs a peritonitei o perforaie a intestinului (in$i/"!"n $" /a' ul c ac"as '"!/o!a-i" "s " cons"cin-a unui '!oc"s 'a olo#ic sau o u!ma!" a !auma ismului) totul depinde de stadiul peritonitei &i situaia patomorfolo ic real din abdomen. #n /a(a '!"coc" (G368 o!" $u' '"!/o!a-i") se admite suturarea locului perforat. !%t prive&te fa-ele mai naintate a peritonitei ele dictea- necesitatea unei derivaii e6terne, urm%nd ca refacerea tran-itului s se fac ulterior, dup ameliorarea strii enerale. Efectu%nd operaia n '"!i oni a 'u!ul"n $i/u( se cere menionat faptul c sarcina primordial a c0irur ului "s " sal+a!"a bolna+ului, ceea ce dictea- limitarea radicalismului inutil. Du' su'!ima!"a su!s"i de declan&are a peritonitei se cere asana!"a ca+i -ii '"!i on"al". $ai eficace este folosirea urmtoarei soluii) solu0ie fiziologic ' l P monomicin #canamicin( - ' mgDkg P C-C' mgDml imotripsin. #n peritonitele difu-e se utili-ea- pentru splarea abdomenului B-'C l de asemenea soluii. Hermin%nd cu s'la!"a (cl i!"a) abdomenului purcedem la $!"naHul cavitii peritoneale, mai precis al -onelor de elecie n care se de-volt abcesele ( lo;a sub epatic- spa0iul parieto-colic drept *i st:ng- pelvisul - spa0iul 9ouglas- lo;a splinic ). E6teriori-area drenurilor se va face la distan de pla a operatorie, unde declivitatea asi ur cea mai bun evacuare. #n perioada postoperatorie se poate petrece lava;ul peritoneal (care poate fi continuu sau frac0ional) sau introducerea frac0ional a antibioticelor (monomicin- canamicin )@C mg) al enzimelor #C-@ mg imotripsin( fiecare H-A ore. #n ca-urile c%nd procesul infecios este dep&it &i msurile terapeutice nu las si uran suprimrii complete a peritonitei apare necesitatea aplicrii laparostomiei (ab$om"n $"schis).

ML<=;ILE TE;APE=TICE GENE;ALE


5entru acestea un rol de prim importan i revine comba "!ii il"usului 'a!ali ic, care trebuie privit nu numai ca o veri central n mecanismul declan&rii procesului patolo ic, dar &i ca cau- principal n structura mortalitii. Man"+!a c" u!m"a( ,n mul " ca(u!i "s " u il ,n lu' a cu 'a!alisia in "s inalM a( bloca;ul sistemului vegetativ simpatic cu novocain sau *i mai bine prin bloca;ul epidural #trimecain- lidocain(G

Dr. Rotaru Andrian

110

b( restabilirea activit0ii bioelectrice a musculaturii intestinale *i gastrale cu a;utorul perfuziei iDv a solu0iilor de potasiu n combina0ie cu solu0ii de glucoz cu insulin #' =n. la )-@ gr.(G c( decompresia tractului digestiv prin aspira0ia nazogastral permanentG d( stimularea ulterioar a peristaltismului prin intermediul in;ec0iilor de prozerin #' ml C-C@?( sau calimin *i clizm #saline- evacuatoare- clizm-sifon- clizma 5gnev: @C ml sol. ipertonic P @C ml glicerin P @C ml ap o+igenat(- introducerea pe cale iDv a >C ml de clorur de sodiu de 'C ?. Aceste msuri s" !"'" /i"ca!" 68 o!" timp de :31 (il" $u' o'"!a-i". Hratamentul antibiotic este etiopato enic. El cuprinde antibiotice cu spectru lar , pe c%t posibil a6ate pe antibio rama secreiei purulente, peritoneale. 5redilecia revine penicilinelor &i amino lico-idelor administrate n combinaie care acionea- at%t asupra ermenilor ram+ne ativi, ct &i asupra celor ram+po-itivi. Antibioticele se administrea- n perfu-ii, i?m &i eventual n peritoneu ( ,m'!"un cu "n(im"l" '!o "oli ice). Do("l" sun ma.imal") a& b"n(il'"nicilin 62364 mln) =n7 b& '"nicilin"l" s"misin " ic" (am'icilin, am'io.ul, m" icilina& :34 #!7 c& amino#lico(i$"l" (canamicin, monomicin& 83: #!7 $& c"/alos'o!in"l" (c"'o!ina, ch"/lo(olul& :34 #!7 "& m" !oni$a(olul7 /& an ibio ic" $" ul im #"n"!a-i" 0 TIENAM, /o! um, (inoc"/, " c) Aceast cur durea- ; + E -ile dup care antibioticele trebuiesc sc0imbate din cau-a antibiore-istenei microbilor. #n ca- de apariie n decursul tratamentului a semnelor de infec0ie anaerob (chia! %i s"mi'a o#"n) este indicat metronidazolul ( !iho'ol, /la#il, m" !o$Hil &.a.) peroral sau iDv (m" !o$Hilul). Peec0ilibrarea 0idroelectrolitic este componena terapeutic ma.or. !antitile de ap &i electrolii ce trebuie administrate se stabilesc n funcie de tensiunea arterial, presiunea venoas central, iono ram, 0ematocritul, semne clinice obiective. Ele se administrea- pe cale i?v, de preferat prin cateteri-area unei vene ma istrale (Hu#ula! sau subcla+icula!"). *+a constatat c un bolna+ cu '"!i oni 'u!ul"n + difu- n decursul a )H ore poate pierde) 'AC-'BCgr. proteine, Hg $- Ag 2a. 2ecesit0ile energetice n acest rstimp sunt de )@CC >@CC calorii. N"c"si -il" or anismului n '!o "in" se acoper prin infu-ii de soluii de aminoaci-i, albumin (625, 825), 0idroli-ate proteinice &.a., care se utili-ea- timp de 2 + 3 -ile . $ai puin adecvat n acest sens este plasma sau s%n ele conservat, proteinele crora sunt utili-ate n ; + E -ile ('lasma) sau c0iar 299+239 -ile (s*n#"l" cons"!+a ). Pi"!$"!il" min"!al" se compensea- prin infu-ia soluiilor electrolitice ( ;in#h"!3Locc, $isoli, hlosoli, !isoli, a-"soli " c.). Balan-a "n"!#" ic este susinut '!in in/u(ia solu-iilo! (625 3 825& de #luco( cu insulin (6 =n) insulin la 8,4 #! #luco() &i "mulsiilo! li'i$ic" + in !ali'i$, li'o/un$in (6# 0 FBBal). Acestea din urm se administrea- concomitent cu h"mo$"(a sau !"o'oli#lucina, s"! /i(iolo#ic &i h"'a!in, fiind ncl-ite prealabil.

Dr. Rotaru Andrian

111

Aolumul #"n"!al $" in/u(ii "s " :31 l ,n 81 o!" . #n ca-ul dinamicii po-itive, ncep%nd cu -iua a < bolnavului i se recomand lic0ide &i unele alimente ( ou c!u$", ch"/i!, iau! , bulion) peroral. !%nd evolu0ia peritonitei este ndelungat pentru combaterea anemiei &i ridicarea re-istenei imunolo ice sunt foarte binevenite transfuziile directe de s:nge. Co!"c a!"a aci$o("i m" abolic" se efectuea- cu soluie molar de bica!bona de so$iu 8223122 ml\81 ore sau &i mai bine cu solu-i" Tham, pentru aciunea sa intracelular. 5entru oni/ica!"a /ib!"i mioca!$ic" &i '!"+"ni!"a "$"mului 'ulmona! acu n '"!/u(iile de lic0ide n cantiti mari se a$au# onic" ca!$iac" (strofantin C-CA? - C-@ mldigo+in C-C)@? - '-) ml- corglicon C-C@? - ' ml). Ameliorarea condiiilor respiratorii se obin prin o6i enoterapie &i combaterea distensiei abdominale (aspiraie #as !ic '"!man"n , #imnas ic !"s'i!a o!i", masaH, +"n u(" " c.). 5revenirea &i tratarea oli o+anuriei const n reec0ilibrarea circulatorie &i 0idroionic, administrarea manitolului- laze+ului, etc.

PE;ITONITELE AC=TE LOCALIZATE


Pecunosc acelea&i cau-e ca &i peritonitele acute enerali-ate &i constituie :23:45 din num!ul o al de '"!i oni e 'u!ul"n ". #n 'C? ca-uri la ba-a lor st apendicita distructiv, n L? colecistita distructiv, n @? + pancreonecroza, n H? + diverticuloza colonului etc. El" 'o cons i ui abc"sul sub/!"nic, abc"sul subh"'a ic, abc"sul '"!ia'"n$icula!, '"l+io'"!i oni a su'u!a (abc"s" Dou#las&, abc"sul '"!isi#moi$ian, m"(oc"liac " c) 5entru a se produce sunt necesare dou condiii) 6) ;"ac i+i a "a bun a o!#anismului7 8) Ai!ul"n-a slab a #"!m"nilo!) *eroasa peritoneal con.estional, cu luciul pierdut n duie alipirea anselor intestinale, a viscerelor &i a epiploonului prin fibrina e6udatului abundent produs de inflamaia peritoneal incipient &i astfel se delimitea- un spaiu nc0is, care alctuie&te pun a abcesului. Dac !"ac i+i a "a o!#anismului "s " bun, e6udatul fibrinos este ptruns de fibrobla&ti ceea ce contribuie la i-olarea coleciei. Tabloul clinic al abc"sului n stadiu de formare este tipic) n anamnez imediat semne caracteristice ale afeciunilor abdominale c0irur icale A apendicit, colecistit acut, sau trauma *.a. 7up care vine un interval mai luminos, cu diminuarea acuitii procesului inflamatoriu. 7up aceasta apare iar&i durerea n abdomen, febr permanent, modificri inflamatorii n s%n e. Pal'a o! la aceast etap #sim un 'las !on n re iunea respectiv, cu oa " s"mn"le locale ale abc"sului. 8+cep0ie face abcesul subdiafragmatic de cele mai dese ori eviden0iat cu a;utorul radiografiei spa0iului subdiafragmatic sau a ultrasonografiei. <im' oma olo#ia '"!i oni "i acu " locali(a " este mai atenuat dec%t n peritonitele enerali-ate) aspectul clinic de 'in o.ica-i" '"!i on"al( este mult mai atenuat. T"m'"!a u!a, n sc0imb, poate fi ridicat, c0iar mai mult dec%t n formele enerali-are, cu frisoane, mai ales atunci

Dr. Rotaru Andrian

112

c%nd infiltratul abcedea-) L"ucoci o(a &i n"u !o/ilia sunt mai evidente. Atunci c%nd virulena ermenilor este prea elevat puroiul spar e pun a abcesului &i invadea- cavitatea peritoneal, produc%nd peritonit generalizat 'n doi timpi(. Aceasta este de fapt com'lica-ia /!"c+"n a peritonitelor locali-ate &i $"seori este nsoit de s a!" $" %oc. /bcedarea &i fistulizarea n or anele vecine ca &i resorbia sunt alte modaliti de evoluie a peritonitelor locali-ate. /namneza &i e+amenul local, corect e6ecutat, completat cu alte mi.loace de investi aie (punc0ia- tu*eul rectal- radiografia- tomografia computerizat- ultrasonografia- laparoscopia ) preci-ea- sediul &i ntinderea coleciei purulente. T!a am"n ul '"!i oni "lo! locali(a " are ca scop principal evacuarea coninutului septic &i evitarea ntinderii procesului la restul cavitii peritoneale ( postulatul lui Eipocrate 3 Q=bi pusibi evacuoN). D"schi$"!"a abc"sului '"!ia'"n$icula! e de dorit s se efectue-e e6traperitoneal $u' man"+!a Pi!o#o+. /bcesele 9ouglasului se desc0id '!in '"!etele an "!io! al !"c ului. Abc"sul in "!in "s inal se desc0ide $"asu'!a bomb!ii maHo!" a '"!" "lui ab$ominal , prin desfacerea prudent a esuturilor, dup i-olarea minuioas a cavitii peritoneale n prealabil. Abc"sul sub$ia/!a#ma ic (sub/!"nic& se desc0ide de cele mai dese ori '!in inci(ia 'os "!ioa! de multe ori cu !"("c-ia coas "i a @ sau a @I. *e admite &i cal"a de acces !ans'"!i on"al, sub !"bo!$ul cos al. #n ultimul timp tot mai frecvent devine 'unc-ia &i $!"na!"a "co#hi$a a col"c-i"i 'u!ul"n ". O'"!a-ia $" $!"na!" a abc"sului se efectuea-, de re ul, sub an"s "(i" #"n"!al &i se termin cu drenarea cavitii abcesului cu tuburi de cauciuc, iar deseori suplimentar &i cu tampoane de tifon, care +o! /i ,nl u!a " nu mai $"+!"m" $"c* '"s " 93> (il" , c%nd canalul fistulei este format definitiv. Nn '"!ioa$a 'os o'"!a o!i" ca+i a "a abc"sului "s " s'la cu solu-ii an is"' ic" /!ac-iona sau '!in la+aH con inuu) Concomi "n s" a$minis !"a( an ibio ic" '" cal" 'a!"n "!al, ia! un"o!i %i c"l"lal " com'on"n " al" !a am"n ului com'l". al '"!i oni "lo! $i/u(".

Dr. Rotaru Andrian

113

1EP1I1U/ C*I+U+0ICA/
G"n"!ali -i
<"'sisul A este o patolo ie infecioas rav, cau-at de diferii a eni pato eni &i to6inele lor, care se declan&ea- pe fondul sc0imbat al reactivitii or anismului. F!"c+"n-a bolii varia- de la 2,295 p%n la 2,>5 din lotul total de pacieni cu procese supurative. L" ali a "a la ma u!i, n dependen de forma sepsisului &i a entul microbian, varia- de la 8G5 p%n la 925) "etalitatea la co'ii este de 6>3825) Herminolo ia n aceast afeciune, mai ales n literatura occidental, este foarte contradictorie. $uli autori din occident subnele sub termenii ( su!#ical s"'sis( &i 'Uoun$ s"'sis( o supuraie banal a pl ii postoperatorii, dar nu o infecie enerali-at. Ali savani folosesc termenul 's"' ic"mi"( ca sinonim al sepsisului, iar uneori lea acest termen de noiunea de ' bac "!i"mi"(. 7eci este incorect de a ec0ivala termenul 's"' ic"mi"( cu noiunea de 's"'sis(, deoarece 's"' ic"mia( este doar o fa- de evoluie a sepsisului. Hot a&a, este incorect de a confunda termenul 's"' ic"mi"( cu noiunea de 's"' ico'io"mi"( deoarece ele sunt dou fa-e ale sepsisului cu sc0imbri morfolo ice &i semne clinice diferite. $uli autori folosesc a&a noiuni ca 's a!" s"' ic(, ''!"s"'sis( n ca-urile c%nd la pacient este pre-ent febr de etiolo ie necunoscut dar nu sunt date concludente de declan&are a sepsisului. *avanii care se ocup de aceast patolo ie sunt ferm convin&i c ace&ti termeni sunt folosii de medicii, care nu cunosc toate manifestrile fi-iopatolo ice &i clinice ale sepsisului. Mai /!"c+"n sun ,n *lni-i ,n li "!a u! u!m o!ii "!m"niM sepsis, septicemie, septicopiemie. #n continuare ne vom folosi de ace&ti termeni, concreti-%nd coninutul lor.

Dr. Rotaru Andrian

114

Nnain " $" a ".'un" " io'a o#"nia %i clasi/ica!"a s"'sisului +om conc!" i(a u!m oa!"l" no-iuni) por0ile de intrare a infec0iei- focarul septic primar *i secundar- sepsisul primar *i secundar- Qsepsisul c irurgicalN. Po!-il" $" in !a!" a in/"c-i"i A locul de ptrundere a infeciei. Foca!ul s"' ic '!ima! A sectorul de inflamaie care a aprut n locul de ptrundere a infeciei. #n ma.oritatea ca-urilor focarul septic primar coincide cu porile de intrare a infeciei, ns rareori poate fi locali-at la distan, e6emplu servind ca-ul limfadenitei purulente cu de-voltarea fle monului (/oca!ul '!ima!) ca re-ultat al infectrii unei le-iuni a pielii ('o!-il" $" in !a!"). 7rept /oca! s"' ic '!ima! pot servi diverse pl i ( 'os !auma ic", '!in a!m $" /oc, 'os o'"!a o!ii), procese supurative locale (/u!uncul", ca!buncul", abc"s", /l"#moan", mas i " %)a)), &i, mai rar, procesele supurative cronice ( ulc"!"l" !o/ic", os "omi"li a, !ombo/l"bi a %)a.&. &eritonita purulent, procesele supurative ale plm:nilor (abc"s"l", b!on%"c a(iil", "m'i"ma 'l"u!al) duc la de-voltarea sepsisului foarte rar. *e prea poate c pacienii cu aceste patolo ii rave decedea- p%n a a.un e la sepsis. Foca!ul s"cun$a! (m" as a ic) A apare n urma rsp%ndirii infeciei din re iunea focarului primar &i implantarea ei n diferite or ane &i esuturi. <"'sisul '!ima! sau c!i' o#"n A este varianta de sepsis n care nu se depistea- porile de intrare a infeciei, focarul primar, atunci c%nd cau-a de de-voltare a sepsisului nu este clar. $uli autori susin, c sepsis fr poart de intrare a infeciei &i focar primar nu poate e6ista &i problema ine de deficiene de dia nostic. <"'sisul s"cun$a! este acela care se declan&ea- n pre-ena focarului septic primar. =oiunea de 's"'sis chi!u!#ical( include o afeciune care se declan&ea- ca re-ultat a) 2. A/"c-iunilo! 'u!ul"n " acu " %i c!onic" (/u!uncul, ca!buncul, abc"s, /l"#mon, mas i , os "omi"li %)a)). 3. A '!"("n-"i 'l#ii '!in a!m $" /oc sau 'os !auma ic" (s"'sis 'os !auma ic). /. In "!+"n-iilo! chi!u!#ical", in+"s i#a-iilo! in+a(i+" %i msu!ilo! $" !"anima!" (s"'sis na(ocomial sau ia !o#"n).

8tiopatogenie
Cau(a '!inci'al a s"'sisului este ptrunderea n or anism a microor anismelor pato ene &i de-voltarea lor pe fonul sc0imbat al reactivitii or anismului. Pa o#"nia s"'sisului este condiionat de interaciunea urmtorilor factori) 6) A#"n-ii mic!obi"ni) 8) < a!"a /oca!"lo! '!ima!" %i s"cun$a!") :) <is "mului imun $" a'!a!" a o!#anismului) G!a$ul $" in o.ica-i". Interaciunea a factorilor enumerai, mai ales aciunea asupra or anismului a microor anismelor &i taninelor lor &i substanelor de de-inte rare a esuturilor care se absorb n s%n e din focarele primare &i secundare, duc la into6icarea rav a pacientului, dere lri pronunate a metabolismului, distrofia or anelor interne &i declan&area tabloului clinic al sepsisului. 6)A#"n-ii mic!obi"ni

Dr. Rotaru Andrian

115

A enii microbieni care provoac sepsisul pot fi diferii. #n timpul de fa mic!obul '!inci'al al s"'sisului "s " s a/ilococul. El aproape e al se nsm%nea- din focarele primare (GG,15) c%t &i din s%n e (42,95). #n ultimul timp a crescut nsemntatea microflorei rammne ative (bacilul 'iocianic, colibacilul, '!o "us +ul#a!is). Ace&ti ermeni se nsm%nea- din pl ile pacienilor cu sepsis n 1<>, n acela&i timp din s%n e ei sunt depistai numai n ;,4> ca-uri. $icroflora din focarele purulente &i s%n e foarte frecvent nu corespunde. Aceasta se datorea- faptului c din momentul ptrunderii infeciei p%n la de-voltarea tabloului clinic al sepsisului microflora n focarul primar se sc0imb sub aciunea infeciei intraspitalice&ti &i tratamentului. Virulena ermenilor &i alte capaciti biolo ice determin manifestrile clinice ale sepsisului. *tafilococul av%nd capacitatea de a coa ula fibrina &i a se locali-a n esuturi, n 8;> ca-uri duce la formarea focarelor purulente metastatice, dar colibacilul acionea- mai mult to6ic &i numai n 3;> ca-uri formea- n esuturi focare purulente, cu alte cuvinte microflora rammpo-itiv (mai /!"c+"n s a/ilococul) ca re ul duce la septicopiemie, atunci c%nd infecia rammne ativ contribuie la de-voltarea into6icaiei (s"' ic"mi"i). #n afar de aceasta infecia rammne ativ declan&ea- &ocul septic n 39+3;> ca-uri, iar infecia rammpo-itiv numai n ;>. Asupra evoluii clinice a sepsisului acionea- nu numai virulena microor anismelor, dar &i nivelul de contaminare a focarelor purulente (can i a "a $" mic!obi ,n 6 #!) $" -"su al 'l#ii). !ercetrile bacteriolo ice au constatat c la 96,>5 bolna+i cu sepsis numrul de microbi n 2 r. de esut din focarele purulente dep&e&te nivelul critic ("#al cu 6)624) &i era e al cu 62G362>. Aceste date ne orientea- pe noi la aceia, c n tratamentul sepsisului atenia ma6im s fie ndreptat tratamentului c0irur ical a focarelor purulente, care permite foarte rapid de a mic&ora numrul de microbi n pla . 8)Foca!"l" s"' ic" '!ima!" %i s"cun$a!" #n literatur e6ist date care ne indic c dimensiunile focarului primar nu au o nsemntate principial n de-voltarea sepsisului, deoarece sepsisul se de-volt pe fonul sc0imbat a reactivitii or anismului. A&a ca-uri c%nd dimensiunile focarului primar sunt mici ( ,n-"' u!a, "!o(iuni "#um"n a!" %)a)) ntr+adevr se nt%lnesc, ns ele alctuiesc doar G5. #n F15 ca-uri sepsisul se de-volt pe fonul maladiilor c0irur icale rave sau pl ilor purulente imense cu -drobirea esuturilor moi. @ocarul primar imens repre-int un i-vor de ptrundere n or anism a unei cantiti mari de microbi, to6ine microbiene &i substane to6ice aprute n re-ultatul de-inte rrii esuturilor devitali-ate. @ocarele purulente secundare &i mai mult mresc into6icaia, menin bacteriemia &i a ravea- starea eneral a bolnavului. :)<is "mul imun $" a'!a!" M"canismul $" $"!"#la!" a sistemului imun de aprare (n"s'"ci/ic" %i s'"ci/ic") ce duce la apariia &i pro resarea sepsisului sc0ematic poate fi repre-entat astfel) #n re-ultatul aciunii a factorilor locali (conc"n !a-ia ,nal $" mic!obi, $"(in "#!a!"a -"su u!ilo!, $"!"#la!"a ci!cula-i"i san#uin", '!"("n-a co!'u!ilo! s !ini ) n focarul primar se declan&ea- temporar un deficit relativ a factorilor de aprare ( o'sonin" 0 com'lim"n , an ico!'i) &i fa ocite (n"u !o/il", mac!o/a#i) &i ca re-ultat n locul de ptrundere a infeciei are loc nmulirea necontrolat a microbilor.

Dr. Rotaru Andrian

116

Alterarea necontrolat a numrului de microbi n locul de ptrundere a infeciei &i deficitul relativ a factorilor de aprare ( $i/ici ul imun '!ima!) la nceput duc la formarea focarului purulent primar. 7ac situaia n urma mobili-rii factorilor imuni de aprare sau tratamentului adecvat nu se sc0imb, nmulirea microbilor n focarul purulent duce la dere larea raportului microb ( /a#oci ). Ca !"(ul a a!" loc $is !u#"!"a /a#oci "lo! %i ,nc"'u ul $"(+ol !ii $"/ici ului imun s"cun$a!, ca!" ,n $"bu ul bolii n3a!" ca!ac "! #"n"!ali(a . #n re-ultatul persistenei de lun durat a acestui proces, c%nd cantitatea masiv de microbi &i to6inele lor prsesc limitele focarului primar apare in0ibiia at%t a factorilor re-ist naturale c%t &i a rspunsului imun specific. Aceia&i aciune ne ativ asupra factorilor de aprare o au &i focarele purulente secundare. 7e aceia unica metod ce ar restabili factorii de aprare a sistemului imun &i ar reduce radical numrul de microbi n focarele purulente poate fi numai tratamentul c0irur ical. 1)In o.ica-ia %i ac-iun"a "i asu'!a o!#an"lo! in "!n" Dnul din factorii principali care esenial acionea- asupra pato eniei sepsisului, este o."mia $in /oca!"l" 'u!ul"n ") To."mia clinic se manifest prin into6icaie &i dere lrilor ce apar n urma into6icaiei &i dere lrilor ce apar n urma ei din partea sistemului nervos, or anelor parenc0imatoase, sistemului cardio+vascular, respirator, rinic0ilor, dere lrilor de metabolism. #n primele sptm%ni ale bolii aceste dere lri au caracter funcional, apoi apar sc0imbri rave or anice, adesea cu ca!ac "! $is !o/ic) 9in partea sistemului nervos la debutul bolii apar dere lri cu caracter funcional) bolnavul este a itat &i de-orientat. 5e parcurs odat cu cre&terea into6icaiei se de-volt stopor cu perioade de e6citaie, treptat se de-volt stare de com. /paratul cardio-vascular. Afectarea to6ic a aparatului cardio+vascular se manifest prin ta0icardie, dere lri de ritm, miocardit &i endocardit ce influenea- asupra volumului cardiac, volumului pe minut &i altor indici ai 0emodinamici. /paratul respirator. Aproape n toate formele clinice ale sepsisului se de-volt insuficiena respiratorie de diferit rad. !au-a cea mai frecvent a insuficienei respiratorii este pneumonia care se nt%lne&te n +34 ca-uri. Alt cau- poate fi coa ularea difu- intravascular cu a re area trombocitelor &i formarea trombilor n capilarele esutului pulmonar. @oarte rar ea poate s fie cau-at de edemul pulmonar ca urmare a 0ipoproteinemiei pronunate. Ficatul *i rinic ii particip la de-into6icarea or anismului. Ei iau asupra sa ' lo+i u!a o.ic '!inci'al( deaceea cel mai frecvent sunt afectai. !linic afectarea ficatului se manifest prin 0epatit to6ic. !a urmare se dere lea- /unc-iil" de ba- ale /ica ului ($" $"(in o.ica!", $" /o!ma!" a bil"i, '!o !ombin"i %i h"'a!in"i %)a.). 7ere larea funciei rinic0ilor are loc n re-ultatul aciunii a doi factori A hi'o.i"i %i o.in"lo! mic!obi"n" %i isula!". !linic aceasta se manifest prin nefrit to6ic &i mic&orarea funciei de evacuare a rinic0ilor. #n re-ultatul a/"c !ii o.ic" a mduvei osoase se de-volt an"mia. *c0imbri eseniale n sepsis apar n sistemul de 0emocoa ulare. Foca!ul 'u!ul"n local $uc" la hi'"!coa#ula!".

Dr. Rotaru Andrian

117

#n septicemie predomin activitatea sistemului de anticoa ulare, despre ce ne mrturise&te mrirea timpului de trombin, mrirea nivelului de 0eparin liber ( $" 4 o!i), mic&orarea activitii fibrina-ei. Metabolismul la bolnavii cu sepsis este mrit considerabil, se mre&te necesitatea de folosire a o6i enului, se mic&orea- reutatea bolnavilor, s" $"(+ol hi'oalbumin"mia.

Clasi/ica!"a
Semnele 9up localizarea focarului primar 5ormele Chirurgical Obstetrician-ginecologic Urologic Otogen Odontogen I nceptoare II septicemie III septicopiemie Sepsisul grammpozitiv: streptococ !"a" Sepsisul grammnegativ: piocianic !"a" #edie $rav %oarte grav %ulminant &zile' (cut &de la ) p*n la + luni' Subacut &de la + p*n la , luni'

9up faza dezvoltare

de

9up agentul patogen

stafilococ colibacilar

9up starea gravit0ii 9up ritmul clinic de dezvoltare

Este necesar de menionat c muli c0irur i mai distin &i sepsis cronic. 5e ba-a e6perienei de vindecare a *66 de bolnavi cu sepsis colaboratorii. Institutului de c0irur ie A)A) Ai%n"+sBii au a.uns la conclu-ia c sepsis cronic nu este.!a de obicei dia no-a de s"'sis c!onic se

Dr. Rotaru Andrian

118

pune atunci, c%nd la pacient se menine o temperatur ridicat, iar cau-a ei nu se poate aprecia. 7up acumularea e6perienei ei s+au convins c la e6aminarea minuioas a pacientului tot timpul se poate aprecia cau-a temperaturii ndelun ate. !a de obicei ace&tea sunt bolnavii cu mala$ii c!onic" &i de sis "m, ub"!culo(a, mala$iil" s*n#"lui, cola#"no("l", 'a omimia. *unt ca-uri c%nd dia no-a de sepsis cronic se pune n tratamentul neadecvat c0irur ical al proceselor purulente. !a e6emplu, poate servi pacientul din !0i&inu cu 0idrosadenit bilateral &i pacienta din o!) Nicola"+ cu mastit purulent care s+au tratat n diferite secii c0irur icale timp de , &i ) ani. #n practica clinic sepsisul trebuie privit ca o veri succesiv n de-voltarea infeciei c0irur icale.

Ac"as a s" 'oa " !"$a sub u!m oa!"a sch"m)


N S N T O I R E -rocesul purulent local %ebra rezorbtiv-purulent %aza ini.ial a sepsisului Septicemia Septicopiemia S E # S I S

DECES

D" la /a(a ini-ial a s"'sisului !"bui" $" $i/"!"n-ia /"b!a !"(o!b i+ 'u!ul"n , $"oa!"c" ac"s " s !i s" $"os"b"sc %i 'a o#"n" ic %i $in 'unc $" +"$"!" cu!a i+)

Tabloul clinic %i $i/"!"n-ial


Habloul clinic al sepsisului este foarte variat &i el depinde de ravitate, fa- &i ritmul clinic de de-voltare a procesului.

Dr. Rotaru Andrian

119

Sepsisul se manifest prin urmtoarele simptoame0


5ocarul primar purulent# 7emoculturi repetate poziti'e# 8nto2icare# 5ocare secundare purulente# 5ebr mai (nalt de ,69/# 5risoane# :ahicardie# Dispnee# Schimbri (n hemogram# Schimbri din partea pielii# ;iocardite to2ice# 7epatit to2ic# <efrit to2ic#

Foca!ul '!ima! este un sim' om 'a o#nomonic al sepsisului, absena cruia tot timpul pune dia nosticul de sepsis n discuie. 7epistarea focarului primar nu este dificil, dac ultimul este locali-at n esuturile moi la suprafa. #n locali-rile profunde (o!#an"l" in "!n", ca+i -i), dia nosticul lui este mai dificil. 5entru depistarea acestor focare e necesar de folosit at%t datele clinice &i de laborator, c%t &i datele instrumentale de investi aie (".am"nul ul !asono!, "!mo#!a/ic, $" scana!", omo#!a/ia com'u "!i(a , !"(onan-a ma#n" o3nucl"a! %)a)). Nnsm*n-a!"a mic!oo!#anism"lo! din s%n e este un moment principal n dia nosticul sepsisului. E necesar de efectuat nsm%nri repetate, ca re ul n timpul febrei ma6ime. 7eoarece microor anismele pot ptrunde n s%n e nu numai n ca- de sepsis, dar &i n alte situaii trebuie de difereniat bacteriemia de septicemie. Bac "!i"mia poate surveni dup e6tra erea dinilor, ton-ilectomiei &i altor intervenii c0irur icale mici. #n aceste ca-uri bacteriemia este de o durat scurt &i nu las consecine (bac "!i"mia !an(ic o!i"&. E cunoscut faptul c n sepsis in o.ica-ia 'u!ul"n "s " sin$!omul $" ba(, care pre-int un comple6 de simptoame ce reflect reacia or anismului la resorbia produselor de descompunere a esuturilor, microor anismelor &i a to6inelor lor. !u scop de a aprecia radul de into6icaie purulent se folosesc urmtoarele trepte) a'!"ci"!"a ni+"lului !i' o/anului ,n s"!ul san#uin , com'l"."lo! imun" ci!culan-i, in$".ului ca!$io o.ic %)a)

9eosebim > grade de into+ica0ie: 1 3 u*oar- 11 3 medie- 111 3 grav.


Testele Gradul I Gradul II Gradul III

<i'elul

p&n la *9

*9 ,9 mcg=ml

> ,9 mcg=ml

Dr. Rotaru Andrian

120

triptofanului /8/ 8/:

mcg=ml p&n la 9,96 p&n la *9

9,96 9,? *9 ,9

> 9,? uniti a densitii optice > ,9

6) G!a$ul I $" in o.ica-i" "s " ,n *lni la 'aci"n-ii cu in/"c-i" acu 'u!ul"n local) 8) G!a$ul II "s " ,n *lni la 4G5 $" 'aci"n-i cu s"'sis, :) G!a$ul III 0 la 115) Alt sim' om 'a o#nomic a sepsisului este focarul piemic secundar (m" as a ic). @ocarele piemice n esuturile moi n ma.oritatea ca-urilor sunt depistate u&or dup pre-ena simptoamelor clasice celsiene. #ns n ultimele 15% ca-uri pot lipsi &i n a&a ca-uri e necesar de efectuat de repetate ori puncii dia nostice a -onelor suspecte. Abc"s"l" 'ulmona!" s"' ic" au o clinic radiolo ic specific) abcese multiple de dimensiuni mici cu pere0i sub0iri fr infiltra0ii perifocale pronun0ate- nivele lic idiene (abc"s" Dusca "E). Habloul clinic este slab informativ (s'u 'u-in sau li's"% ", us n",ns"mna ). M" as a("l" ,n mioca!$, '"!ica!$, !inichi &i /ica clinic sunt depistate foarte rar. Ele pot fi dia nosticate pe ba-a datelor ECG, controlul ultrasono rafic, tomo rafiei computeri-ate, re-onanei ma nito+nucleare. /lt simptom alt sepsisului este temperatura nalt, care poate fi de , i'u!i) continu nalt, remitent, ondulatorie, ce reflect cele , forme clinice a sepsisului. Nn '!imul i' temperatura corpului este mai mare de ,+9/, este nt%lnit n sepsisul fulminant sau &ocul septic. Nn i'ul $oi (!"mi "n &, devierile temperaturii corpului pe parcursul -ilei atin e * ,9/, durata febrei atin e ?) *9 -ile. Acest tip de temperatur este caracteristic pentru sepsisul acut cu metasta-e purulente. Nn s"'sisul subacu temperatura are caracter ondulator. Dnii autori socot /!isoan"l" ca sim' om ca!ac "!is ic al s"'sisului. 7up datele altor autori frisoanele sunt nt%lnite la ,?4 bolnavi, mai ales la pacienii cu focarele purulente neoperate. 7eaceea frisonul caracteri-ea- mai mult focarul purulent nesanat dec%t sepsisul ca atare. Al sim' om nt%lnit este ahica!$ia. Ha0icardia, ca manifestare a temperaturii nalte se mic&orea- odat cu scderea temperaturii. #n ma.oritatea ca-urilor ta0icardia este permanent, persist timp ndelun at, iar c%te odat persist c0iar dup normali-area temperaturii. #n acest cata0icardia este cau-at de miocardita to6ic. Dis'n""a este un simptom nt%lnit destul de des (frecvena respiraiei este *) n minut), repre-int o manifestare a insuficienei respiratorie care este cau-at de into6icarea purulent sau de complicaiile pulmonare. "a ma.oritatea bolnavilor "ste nt%lnit l"ucoci o( cu devierea formulei n s *n#a, an"mi", lim/o'"ni", ;<E m!i consi$"!abil (mai mult de 39 min.?or). "a toi bolnavii sunt nt%lnite manifestri cutanate n form de pete&ii, erupii, descuamri epidermale (sindromul 6ael). Ele servesc drept manifestri a ca'ila!o o.ico("i, al"!#i"i mic!obi"n" sau m"$icam"n oas" &i apare fa-ele terminale ale sepsisului pe fon de dereglri pronunate a sistemului de coagulare a s:ngelui &i permeabilit0ii vaselor. #n privina celorlalte sim' oam" enumerate mai sus, n particular mioca!$i a o.ic, h"'a i a, n"/!i a trebuie de accentuat c acestea nu sunt simptoame ale s"'sisului, ci mani/"s !i al"

Dr. Rotaru Andrian

121

in o.ica-i"i %i sun consi$"!a " ca com'lica-ii al" s"'sisului. @c%nd o anali- a simptoamelor sepsisului pre-entate mai sus, putem constata c aceast patolo ie se manifest prin urmtorul simptomul comple+ care include) 6) P!"("n-a obli#a o!i" a /oca!ului '!ima! 'u!ul"n ) 8) In o.ica-ia) :) O"mocul u!i !"'" a " 'o(i i+") 1) Nn s"' ico'i"mi" '!"("n-a /oca!"lo! 'u!ul"n " s"cun$a!") Aceste simptoame sunt pato nomice pentru sepsis &i mpreun cu late simptoame clinice permit de a stabili dia no-a corect. 7up ritmul clinic de de-voltare deosebim) %epsis fulminant A tabloul clinic se de-volt timp de ? , -ile, se nt%lne&te rar la ?,,4 bolnavi. %epsisul acut A decur e ? * luni cu o temperatur nalt, into6icaie, afectarea to6ic a or anelor interne, 0emoculturi po-itive, focare secundare purulente. Atunci, c%nd sepsisul acut trece ntr+o form cu remisii &i acuti-ri &i durea- * 3 luni, e vorba de sepsisul subacut. #n acele ca-uri c%nd dup tratamentul c0irur ical radical &i terapiei antibacteriale semnele febrei re-orbtive+purulente nu dispar n -ilele apropiate ( '*n la @ (il") &i dac la bolnavi se menin temperatura nalt &i 0emocultura este po-itiv putem vorbi despre fa-a iniial a sepsisului. T!a am"n ul in "nsi+ permite de a lic0ida fa-a iniial a sepsisului n timp de ?) *9 -ile. !ondiia necesar pentru tratamentul favorabil a sepsisului n fa-a iniial este lic0idarea rapid a focarului primar. 7ac dup tratamentul c0irur ical radical &i tratamentul conservativ eneral &i local se menine temperatura nalt (mai ma!" $" :>2C), cre&te ta0icardia &i into6icaia, apar semne de insuficien funcional a or anelor interne, nsm%nrile repetate sunt po-itive, iar focare piemice (m" as a ic") lipsesc, atunci boala trece n fa-a urmtoare A s"' ic"mia. <"mn"l" clinic" n aceast perioad se manifest prin into6icaie cu to6inele microbiene &i produsele de de-inte rare a esuturilor din focarele purulente. "a pacieni se de-volt o ta0icardie pronunat (?*9 ?,9 b)\min)), dispnee (mai mul $" 6>3:2 !"s'i!a-ii '" minu ), s" in "nsi/ic in o.ica-ia, a'a! s"mn" $" insu/ici"n- 'olio!#anic) :dat cu apariia focarelor metastatice maladia trece n fa-a de septicopiemie. Habloul clinic a septicopiemiei n eneral este identic cu a septicemiei, dar n evoluia maladiei o manifestare considerabil o e6ercit caracterul &i locali-area focarelor secundare ( m" as a ic"), mai ales n plm%ni (abc"s", 'n"umonii), cord &i sistemul nervos central. $etasta-area multipl n or anele interne ca de obicei se termin cu moartea pacientului n timp scurt.

9iagnosticul diferen0ial
6) Nn '!imul !*n$ !"bui" $" $i/"!"n-ia cu in/"c-ia 'u!ul"n local ca!" $"cu!#" cu o /"b! !"(o!' i+3'u!ul"n '!onun-a ) 8) Cola#"no("l" ('"!ia !i a no$ula!&, boala C!isc"B3A"b"! 3 (on" $" n"c!o( (/! su'u!a-ia& ,n !"#iun"a cica !ic"lo! +"chi 'os o'"!a o!ii) :) Mala$iil" san#uin" (l"uco(a acu , l"m/o#!anuloma o(a&) 1) Tub"!culo(a coloan"i +"! "b!al" cu /l"#mon !" !o'"!i on"al)

Dr. Rotaru Andrian

122

4) Canc"! 'ulmona! #!a$ul IA) G) Pa omimia (sin$!omul Miunhau("n&)

Complica0iile sepsisului
6) 8) :) 1) 4) G) 9) >) F) ocul s"' ic) Ca%".ia '!onun-a ) Insu/ici"n-a !"s'i!a o!i") Insu/ici"n-a ca!$io+ascula!) Insu/ici"n-a h"'a o3!"nal) O"mo!a#ii) T!ombo/l"bi ") T!ombo"mbolia a! "!"i 'ulmona!") D"!"#l!i #!a+" $in 'a! "a /unc-i"i sis "mului n"!+os c"n !al (m"nin#o"nc"/ali ", abc"s" c"!"b!al"&)

4ratamentul
A) T!a am"n ul ac i+ chi!u!#ical a /oca!"lo! 'u!ul"n " ca!" inclu$"M a& Toa " /oca!"l" 'u!ul"n " ('!ima!" %i s"cun$a!"& in$i/"!"n $" im'ul a'a!i-i"i, num!ul %i m!im"a lo! n"c"si c* mai $"+!"m" o '!"luc!a!" chi!u!#ical $" i'ul ".ci(i"i 'l#ii) P!"luc!a!"a chi!u!#ical a /oca!ului 'u!ul"n nu !"bui" s /i" "/"c ua '!in inci(ii mici) Inci(ia !"bui" s /i" su/ici"n '"n !u a "/"c ua o !"+i(i" bun %i o '!"luc!a!" chi!u!#ical a$"c+a ) O'"!a-ia s" "/"c u"a( sub an"s "(ia #"n"!al sau an"s "(i" !oncula!) B) P!"luc!a!"a chi!u!#ical 'oa " /i /inisa '!in : ciM aplicarea suturilor primare cu drenarea nc0is a pl ii, aplicarea pansamentelor &i me&elor, amplasarea n mediu abacterial steril.

4ratamentul intensiv general)


a) T!a am"n ul an ibac "!ial se efectuea- cu cure de 29+2< -ile cu 3+/ preparate cu spectru lar de aciune. E6cluderea antibioticelor se efectuea- n ca-ul normali-rii stabile a strii pacientului care, de obicei, survine la a 1+ E+ea sptm%n &i n ca- de 3+/ nsm%nri ne ative a s%n elui. b) Imunoco!"-ia mo$ula ) c& a$minis !a!"a mas"i l"ucoci a!"7 d) a$minis !a!"a 'lasm"i hi'"!imun".

D" o.ica!"aM
a& ,nl u!a!"a !a$ical a /oca!ului 'u!ul"n 7 b& $iu!"(a /o!-a 7 c& h"moso!b-ia7

Dr. Rotaru Andrian

123

$& 'lasmo/o!"(a) a& Co!"c-ia m" abolismului '!o "ic, aci$o3ba(ic %i hi$!osalin) b& Co!"c-ia $"!"#l!ilo! $" h"mocoa#ula!") c& Co!"c-ia /unc-iilo! a o!#an"lo! +i al")

1IND+.-U/ P.1TT+.-4.3/E4ITIC (1PT3)


5entru prima dat terminul de sin$!om 'os !ombo/l"bi ic a fost propus n ?+?3 de J. Homans. Aceia&i afeciune mai este numit n literatur ca simptomocomple+ul posttrombotic (.. !"#$%&'(), boala posttrombotic ().*. *%("+,"(), sindromul postflebitic (J. G-uss), insuficien0a cronic venoas (.*. .'+" &/!'(%). !el mai frecvent e folosit termenul <PTF) <PTF se refera la una din cele mai raspindite a/"c iunia +as"lo! san#+in", constituind *64 din toate afectiunile sistemului venos. 7e <PTF sufer )4 din toat populaia rilor economic de-voltate. Apro6imativ A94 de bolnavi sunt de virst medie si devin 0andicapati de rupele II si III. #n Pusia la etapa actual triesc apro6imativ @#) mln. de bolnavi cu <PTF, apro6imativ .umtate de milion din ei au ulcere trofice.

/natomia *i fziologia patologic:


5rocesele care au loc n <PTF sunt repre-entate prin) a& T!ombo(, b& ;"canali(a!",

c& A/"c a!"a a'a!a ului +al+ula!) Locali(a!"a '!oc"sului !ombo ic pe o ven duce totdeauna la modificri ale formei &i la alterri ale funciei. Aceste le-iuni nu mer ns paralel &i deseori mici modificri morfolo ice provoac rave perturbri funcionale. 7in punct de vedere ana omic cons"cin-a im"$ia a trombo-ei este obli "!a!"a o al sau 'a! ial a lum"nului +asului. :bliterarea total se nt%lne&te cel mai frecvent pe venele mici &i

Dr. Rotaru Andrian

124

mi.locii. :dat vasul obliterat, se '!o$uc" un '!oc"s in/lama o! de ori ine !"/l"., a crei consecin final va fi o!#ani(a!"a conHunc i+ a ch"a#ului. 7in perete ptrund n c0ea vase de neoformaie, celule tinere, care produc importante remanieri locale, p%n c%nd peretele venei va fi complet sclero-at, iar lumenul venei va fi ocupat de un esut scleros. #n timpul o!#ani(!ii ch"a#ului, vasele de neoformaie se pot de-volta n interiorul su, n a&a fel ca s forme-e noi canale care s parcur vena obliterat m lun ime pe o distan relativ mare. 7e cele mai multe ori vasele noi se de-volt n afara venei obliterate, cu punct de plecere n !/%/ !/%5R=M. Ele a.un s forme-e lun i colaterale, de volum variabil, mer %nd uneori p%n la volumul unei vene mi.locii. 7ar, fie c e vorba de neovas intravascular sau, eventualitate mai frecvent, de-voltate n afar, trebuie s inem seama de dou elemente care au o deosebit importan din punct de vedere al fi-iopatolo iei. $ai nt%i, aceste vase sunt avalvulate &i, n al doilea r%nd , ele nu se de-volt dec%t tardiv, uneori la mai muli ani de la trombo-a iniial. Astfel, aceste vene apar atunci c%nd circulaia de la ntoarcere s+a restabilit pe alte ci, c%nd or anismul a compensat de.a obstacolul produs de trombo- n cau-. #n sc0imb lipsa de valvule, nu numai c reduce valoarea funcional a acestor neovase colaterale, dar va produce c0iar perturbri rave n ortostatism. :bliterarea consecutiv a trombo-elor venoase poate fi ns numai partial , frecvent nt%lnite la vene mari. In acest ca- persist un canal permiabil foarte nere ulat ntre c0ea ul obliterat &i peretele venos. !0ea ul este format din esut con.unctiv, iar poriunile lui descoperite se acoper de endoteiiu. Astfel lumenul venei este modificat, n sc0imb se distru e totdeauna aparatul valvular, transform%nd o ven util% ntr+o ven% profund patolo ic. T!ombul +"nos sufer procese de or ani-are &i recanali-are, care ncep nc n fa-a acut a flebitei. !el mai frecvent n final apare recanali-area, mai rar observ%ndu+se obliterarea venelor profunde trombo-ate. 5rocesul de or ani-are a trombusului ncepe la * , sptm%ni de la debutul bolii &i se sf%r&e&te cu recanali-area lui partial sau total n termen de la c%teva luni p%n la , )+ani. 5entru moment, trebuie s reinem aici mai multe fapte. <nti, faptul c repermiabili-area este foarte frecvent n practic. E6plorrile flebo rafice au artat c 69 +94 din bolnavi a.un la repermiabili-are (,9 A94 complet, )94 incomplet) &i numai ?9 *94 pre-int obstrucie persistent. <n al doilea r:nd trebuie s reinem faptul c orice repermiabili-are se nsoe&te de distru erea aparatului valvular . Valvulele sunt distruse pe tot se mentul obliterat &i consecinele vor fi cu at%t mai rave cu c%t obliterarea este mai ntins. 1n al treilea r:nd trebuie s reinem faptul c distru erea apartului valvular poate fi reali-at foarte precoce, de o trombo- parial, la c%teva -ile sau sptm%ni de la debut, de unde <PT foarte precoce, care continu direct evoluia clinic a trombo-ei venoase cau-ale. :puse acestora, se situa- ca-urile unde vasele avalvulate sunt de apariie tardiv, prin neoformaie &i care pot aprea la o distan de ?9 ?) ani sau c0ear mai mult. !u c%t obli "!a!"a este mai ntins% cu at%t or anismul utili-ea- mai puin colateralele profunde, care sunt, de departe, cele mai utile din acest punct de vedere. Astfel, or anismul se vede pus n situaia de a utili-a venele superficiale. 7ar &i aceste vene se vars, p%n la urm, tot n sistemul profund &i c0ear &i n acest ca- compensarea este n funcie tot de ntinderea '!oc"sului !ombo ic n profun-ime. Astfel se nele dificultile circulatoare la care or anismul trebuie s fac fa ntr+un ca- de trombo- e6tins a sistemului profund. n mod normal, a6ul venos profund transporta 69

Dr. Rotaru Andrian

125

+94 din s%n ele venos care se ntoarce de la e6tremitatea inferioar ctre cord. *istemului superficial nu+i revine dec%t ?9 *94 din cantitatea total de transport. A&a se e6plic c sistemul profund poate suplini sistemul superficial, care oric%nd poate fi e6tirpat m ntre ime, m timp ce sistemul superficial nu poate niciodat suplini n mod sinestttor sistemul profund. n s%ptm%nile &i lunile care urmea- unei trombo-e profunde e6tinse, sistemul safenei inteme se de-volt foarte mult, vena ns%&i se dilat, ea &i dublea- sau &i triplea- volumul. Concomi "n se dilat &i unele vase profunde neatinse de trombo- &i, n cele din urm se produce o compensare mai mult sau mai puin satisfactoare a dificitului ptofund. !linic apare o perioad de stabili-are. ;"'"!miabili(a!"a '!o/un$ ns la apariia unor reflu6uri patolo ice, care vor ncrca &i mai mult munca venelor superficiale. *upra%nc%rcarea funcional care va re-ulta de aici va avea drept consecin o insufucien valvulara cu $"#"n"!"sc"n-a +a!icoas s"cun$a! a venelor superficiale. 7in cele e6puse p%n acum reese c obli "!a!"a +asului nu "s " totdeauna cons"cin-a !ombo("i. n sc0imb, distru erea aparatului valvular este comun tuturor /o!m"lo! $" !ombo(. "ucrrile moderne consider c aceasta este consecina cea mai rav a unei trombo-e venoase a membrelor inferioare. Ci!cula-ia de ntoarcere a membrelor inferioare se face u&or n po-iie ori-ontal, indiferent de starea valvulelor. In po-iie vertical ntr n .oc ravitaia, care n reuia- foarte mult ascensiunea san uin ctre cord. O!#anismului i face ns fa n mod normal, prin aciunea de pomp a contraciilor musculare, asociate .ocului valvulelor + os ial" &i a.ial". !%nd ncetea- contracia muscular, tot valvulele sunt acelea care mpiedic s%n ele s recad n .os. 7istin earea aparatului valvular transform venele n simple tuburi, n care s%n ele circul n funcie de le ile ravitaiei. Con !ac-iil" muscula!" nu sunt eficiente, deoarece s%n ele mpins c%tre cord recade din cau-a insuficienei valvulare. Aici trebuie s mai notm faptul c venele sunt sclero-ate, nere ulat dilatate &i c &i+au pierdut orice elasticitate. n aceste condiii se constituie ipertensiunea venoas ortostatic sau flebo ipertonia ortostatic, care constituie CE81/ nele erii sin$!omului 'os !ombo ic) !%nd bolnavul se ridic n picioare, sn ele recade de sus n.os &i presiunea ortostatic &i atin e valorile ma6ime n c%teva secunde. Acest reflu6 patolo.ic este deosebit de rav, deoarece el provoac adevrate puseuri 0ipertensive la sc0imbarea de po-iie. El poate fi u&or pus m eviden prin flebomanometrie. =oi considerm c punerea n eviden a acestui reflu6 prin proba celor trei arouri sau prin flebomanometrie, constitue un element inportant din punct de vedere al dia nosticului de <PTF. Acest reflu6 poate fi evideniat &i prin flebo rafie retro rad, pe individul m staiune vertical, in.ect%ndu+se substana opac la rdcina membrului. Bau"! ? a evideniat n )) de ca-uri care pre-entau tulburri rave de insufucien venoas cronic rav, cu dureri, edeme, induraie &i ulcere de amb. Oi'"! "nsiun"a +"noas, care se instalea- rapid la sc0imbarea de po-iie din cau-a reflu6ului, se menine tot timpul c%t individul st m picioare, indiferent dac al face sau nu mi&cri. Avem deci de+aface cu o flebo0ipertonie ortostatic ireductibil. Iredictibitatea presiunii venoase ortostatice se datore&%te tot pirderii funcieie valvulare &i condiionea-% ravitatea menifestrilor clinice. C!"% "!"a '!"siunii +"noas" are repercusiuni asupra presiunii capilare. 7e aici decur o serie de tulburri n ec0ilibrul lic0idian dintre capilare &i esut. n mod normal, capilarul se comport ca o membran semipermiabil, permi%nd trecerea liber a lic0idului &i a moleculelor simple, oprind numai moleculele comple6e de proteine. @ora fi-ic care acionea- trecerea lic0idelor ntre capilare &i spaiul tisular repre-int diferena dintre '!"siun"a coloi$al3osmo ic normal a plasmei san uine ,

Dr. Rotaru Andrian

126

care este de *) mm 7g, &i presiunea 0idrostatic a capilarului, care normal este de ,9 mm 7g la captul su arteriolar &i de ?9 mm 7g la cel venos. !re&terea presiunii la captul arteriolar al capilarului favori-ea- trecerea lic0idului n esuturi, deci edemul, iar cre&erea presiunii la captul venos mpiedic ntoarcerea lic0idului n capilare, favori-%nd de asemenea edemul. #n ca- de hi'"! "nsiun" +"noas o! os a ic presiunea 0idrostatic cre&te la nivelul capilarului, ceea ce are drept re-ultat cre&terea filtrrii de ap n esuturi, deci edemul. Aceasta este ravitaional le at de ortostatism. !%nd bolnavul se culc, /l"bohi'"! onia se reduce automat &i edemul dispare pro resiv. Este de remarcat c se nt:lnesc varia0ii foarte mari privind volumul membrului diminea0a- dup repausul noctum *i seara- diferen0a a;unge uneori 33 @@ cm,. In 'a! "a sn oas "$"mul sca$" !a'i$ la m"!s, ,n im' c" m 'a! "a bolna+ "l !m*n" s a-iona! sau con inu s c!"asc) "a producerea midificrilor circulatorii locale particip, cu si uran, &i tulburarea activitii anas omo("lo! a! "!io3+"noas". *e &tie c, n mod normal, anastomozele arterio-venoase stau nc ise. Ele fac posibil trecreea direct a sn elui din arteriole n venule. #n acest mod re imul de iri aie ale esuturilor este meninut la nivelul necesitilor metabolice. 7ac anas omo("l" a! "!io3+"noas" se desc0id n mod anormal, atunci aceasta are rave urmri asupra iri aiei periferice. n acest ca-, s%n ele scurt+circulea- circulatia capilar &i trece direct din arteriole m venule, priv%nd celulele de aportul san uin obi&nuit, astfel se instalea- condiii de ano6ie circulatorie periferic, adic un teren propice pentru de-voltarea tulburrilor trofice. !ercetarea activitii anastomo-elor arterio+venoase n <PTF a fost ntreprins de ;)Fon ain" &i a evideniat frecvent $"schi$"!"a comunica-iilo! a! "!io3+"noas". Hulburrile activitii venoase, la orice nivel, poate fi, in acela&i timp, &i punct de plecare n determinarea proceselor neurodistrofice astfel se constituie dermato-le, celulitele indurative &i ca termen ultim, ulcere de amb. @iecare dintre aceste manifestri distrofice va constitui la r%ndul su, un focar refle6o en &i <PTF se de-volt astfel ne%ncetat, pro res%nd. In aceast etap cantitatea de lic0id care trece din vase n esuturi cre&te. 9 dat. ulcerul aprut se desc0ide &i poarta pentru infecie, ceea ce contribuie la cronici-area lui, pot avea puseuri de limfan it. Astfel se constituie fibredemul, care nu mai dispare dec%t parial la sc0imbarea de po-iie. J"su ul /ib!os s !an#ul"a( nu numai +as"l", ci %i n"!+ii, +as"l" lim/a ic" ca!" $"!"#l"a(a /lu.ul a! "!ial si !o/ica)

/ l a s i f i c a r e a SP:50 $G# Pratt%


-# Dupa forma clinica) 6) Fo!ma "$"mo3al#ic 8) Fo!ma +a!icoas, :) Fo!ma ulc"!oas, 1) Fo!ma mi. ) .# Dupa stadiile afectiuni 6) Com'"nsa!" 8) <ubcom'"nsa!" :) D"com'"nsa!"

Fo!ma "$"mo3al#ic A este forma la care semnul ma.or constituie edemul &i durerea
n e6tremitatea inferioar. Edemul e cau-at de dere lrile de reflu6 venos &i limfatic. Apariia durerii poate fi cau-at de comprimarea nervilor, de dere larea troficii, tensionaria fasciei. Apariia varicelor e consecin a suprasolicitrii vv subcutanate. =lc"!"l" !o/ic" in$ic o s a!" a+ansa a a/"c-iunii)

4ablou clinic)
<PTF are un tablou clinic polimorf, fiind n dependen de amploarea dere lrilor 0emodinamice &i de antrenarea multiplelor veri i pato enetice. El poate avea forme multiple, ce se e&alonea- ntre dou e6treme ) forme numai cu flebedem &i forme cu edem mi6t sau limfedem, varice secundare &i tulburri trofice comple6e. Tulbu!!i /unc-ional" ) sunt la nceput u&oare (obos"al, s"n(a-i" $" #!"u a ", sau 'a!"s "(ii ,n mol" $u' o! os a ism '!"lun#i ), pot fi deosebit de accentuate n stadiile avansate (c!am'" muscula!", $u!"!i n"+!i ic", sau $u!"!i cau(al#ic" noc u!n" ). <"mn" local" ) Edemul apare in re iunea labei piciorului, iar mai tardiv si a ambei. 5este noapte edemul, ca re ula dispare. Edemul este manifestarea cea mai precoce &i cea mai comun, apare mai nti distal &i n al doilea rnd moale, depresibil. 7ac trombo-a a interesat vv iliace, edemul cuprinde ntre a e6tremitate &i se constat varice n re iunea pubian, n ca- de trombo- a venei cava inf A varicele apar pe peretele abdominal&i n re iunea lombar. Edemul mi6t este mai des ntlnit &i se caracteri-ea- prin reductibilitatea parial la declivitate (edem permanent, cu ascilaii), putnd evolua spre limfedem secundar. !ea mai mare parte de bolnavi acu-a $u!"!i mo$"!a " in !"#iunea ". !"mi a ii a/"c a ". Du!"!il" se intetesc in timpul lucrului si in deopsebi seara. Dlcerele posttrombotice si celulita se manifesta prin dureri acute in po-itia verticala a bolnavului, in timpul noptii, la incal-irea e6tremitatii. Aceste dureri sunt cau-ate de inflamatie si nu de sta-a venoasa. Tulbu!!il" !o/ic" cu ana " ) apar la nivelul ambei (premaleolar, ?=,, inferioar, ?=, mi;locie).&i mbrac forme evolutive multiple. Ele apar precoce, evoluia- rapid, sunt mai ntinse &i cu sedii atipice. He umentele e6tremitatii afectate sunt pale si cianotice. 5rin fisurile interfalan iale patrunde infectia, contribuind aparitiei eri-ipelului, celulitei si tromboflebitei.

91/625%41C
%&4F se recunoa*te clinic din antecedente #episod flebitic anterior( *i prezen0a simptomatologiei clinice respective #edem- leziuni trofice- varice aprute tardiv(. Acest dia nostic se confirm prin re-ultatele probelor funcionale D"lb" , P"! h"s &i P!a 3I, care atest tulburri de tran-it prin venele profunde. 7eseori pentru preci-are sau completarea dia nosticului &i obli atoriu naintea oricrei intervenii c0irur icale, !"biu" s recur em la metodele paraclinice de e6plorare) /l"bomanom" !ia &i /l"bo#!a/ia. Flebomanometria + remarc indici crescui de presiune sistolic &i diastolic, lipsa unei dinamici evidente n mrimile radientului sistolic la nceputul &i sf%t&itul efortului fi-ic, revenirea rapid a presiunii la normal. !ea mai informativ metod rm%ne flebografia dinamic. Pecanali-area venelor

128

profunde se manifest prin contururi nere ulate. Hot aici se constat reflu6ul venos al substanei de contrast din venele profunde, prin venele comunicante, spre cele superficiale, precum &i evacuarea lent a substanei de contrast la eforturi fi-ice. <us'iciun"a $" o!mbo( a venei femurale sau a celei iliace necesit e6ecutarea flebo rafiei intravenoase pro6imale. 7ac substana de contrast a inundat vena femural poate fi presupus insufuciena aparatului ei valvular. "ipsa de contrast n +"n"l" iliac" "s " $o+a$a obli "!!ii lo!, de obicei aici fiind detectate &i vene colaterale dilatate, prin care se reali-ea- reflu6ul san uin din e6tremitatea le-at.

Tab.N1.D8-G<BS:8/C! D85DED</8-!
<PTF
de la Apare

al 'aricelor primare cu SP:5 dupa semnele clinice <"mn"l"


?# -paritia edemului

Boala varicoasa
5este citiva ani dilatarea venelor

inaintea

celorlalte

semne la 89> bolnavi

*#

Faricele

'enelor

subcutane "a 3;> de bolnavi 7upa flebotrombo-a acuta pe fonul edemului cronic.

a&F!"c+"n a b&A'a!i ia

"a toti bolnavii Inaintea edemului

c&Acc"n ua!"a

*c0imbari

multiple

si =oduli unici pe traectul aflu6ului venos.

raspindite ale venelor. ,# D e r e g l a r i a&A'a!i ia

t r o f i c e a l e d e r m u l u i0 5este ;+29 ani de la aparitia varicelor. 5este 2+/ ani de la debutul afectiunii. 5ina sau concomitent varicelor. cu aparitia

b&Ca!ac "!ul

5ro resare lenta, aparitia 5ro resare rapida si ul cere consecutiva a pi mentatiei, precoce, ndurati+ ei si ulce relor. uneori + fara induratie prealabila

c&Locali(a!"a

$ai frecvent supra+ fata :rice superafata a ambei, mediala a trei+ mei inf. a uneori circulara. ambei

129

4ab.2) DIAGNO<TIC=L DIFE;ENCIAL


al +a!ic"lo! '!ima!" cu <PTF $u'a $a "l" /l"bo#!a/ic"

<"mn" /l"bo#!a/ic"
%tarea venelor profunde !ene incontinente Reflu+ul colateral !ene subdermale dilatate

Boala +a!icoasa
8ctazii prioritar n

<PTF
Recanalizare sau ocluzie 'D> Multiple sau n toat

comunicante "ocale-

inferioar medial a gambei regiunea gambei 2u se determin <ntotdeauna %e determin Rar

4ratamentul
5rincipiile de tratament al *5H@ sunt apro6imativ acelea&i ca n tromboflebita acut. T!a am"n ul <PTF 'oa " /i "!a'"u ic %i chi!u!#ical. T!a am"n ul cons"!+a i+ urmareste scopul de oprire a pro resiei afectiunii, de imbunatatire a 0emodinamicii, troficii si a functiei e6tremitatii. Hratamentul de re ula se efectuia-a ambulator. Hrebuie de mentionat, ca sunt efective toate metodele conservative folosite in tratamentul tromboflebitei acute a membrelor inferioare. : im'o! an- deosebit il are !"#imul !a ional de luc!u. 5urtarea banda.elor elastice este obli atorie. Ban$aH"l" intensific circulaia san uin n venele profunde, sc-%nd cantitatea de s%n e n te umente precum &i tensiunea superficial interstiial. *e mpiedic astfel apariia edemului, se favori- normali-area metabolismului tisular mbuntind microcirculaia. 7ac banda.area nu poate reduce edemul membrului, atunci devine raional prescrierea diureticelor (/u!os"mi$, hi'o ia(i$, !iam'u!). *e indic bolnavilor fizioproceduri) iono/o!"( cu caliu, !i'sin, chimo !i'sin, li$a(a, c*m' ma#n" ic al "ma i+, cu!"n-i B"!na! %i Da!son+al, s a-iuni baln"o clima "!ic". 5entru mbuntirea mic!oci!cula-i"i diminuarea edemului &i mrirea permiabilitii capilarelor s" a$minis !"a( #li+"nol, +"nu!i/on, !o."+a(in, "scu(an, an icoa#ulan " ,n $o(" mici. 5entru !a am"n ul ulc"!"lo! cu evoluie trenant se vor aplica local antiseptice &i antibiotice cu spectru lar de aciune, en-ime proteolitice ( unguent 1m+ol), C imoser, "asonil, %olcoseril, Combutec, lonoforez, banda;e cu past =nna. 5entru !a am"n ul "c("m"i ("muin$" &i $"!ma i "i se poate folosi o suspensie de zinc, gelatin &i glicerin, n proportii e ale, cu o cantitate ntreit de ap distilat, past de naftalan boricat, flu0inar, ftorocort. Bolnavilor li se vor prescrie &i preparate desensibili-ante, substane care vor ameliora circulaia san uin ( +"nom on, !"n al, an$"calin, solcos"!il).

T!a am"n ul chi!u!#ical


Au fost propuse numeroase intervenii c0irur icale pentru aceast afeciune. *trduina de a restabili aparatul valvular distrus al venei recanali-ate &i de a lic0ida tulburrile 0emidinamice avansate din membrul afectat a servit drept imbold pentru crearea unor

130

valvule artificiale intra &i e6travasculare. 7intre m" o$"l" e6istente merit atenie operaia propus pentru c!"a!"a un"i +al+ul" ". !a+ascula!" pe vena poplitee ('!o'us $" Psa haBis). <co'ul acesteia este ob-in"!"a unui lambou '"$icula ,n#us din "n$onul m)#!acilis, care s" !"c" ,n !" atrera &i +ena 'o'li "" &i s" /i.ea- cu su u!i la "n$onul bic"'sului /"mu!al. #n timpul mersului, c%nd se produce contracia mu&c0iului racilis, lamboul creat din acesta apas vena poplitee, imit%nd astfel un mecanism de supap. Ac ual, o'"!a-a s" a'lic limi a . 7ac sin$!omul 'os !ombo ic este produs de obli "!a!"a unila "!al a +"n"i 'o'li """, se folose&te operaia de &untare ncruci&at suprapubian cu autoven, ase mentului sa/"no3/"mu!al '!o'us $" Palma. Ea va asi ura scur erea sn elui din membrul bolnav spre partea s%ntoas. !a o imperfeciune a operaiei, menionm trombo-ele frecvente. #n scopul profila6iei tromboformrii precoce, unii c0irur i completea- operaia cu aplicarea de anastmo-e artero+venoase temporare, care vor intensifica circulaia venoas. In oclu(iil" '" s"#m"n ul 'o'li "o3/"mo!al se e6ecut o'"!a-ia de %un a!" a s"#m"n ului obli "!a cu !ans'lan au o+"nos, !"("c-ia sa/"n"i afectate &i ,nlocui!"a "i, au o'las i" cu +"na subcu ana ) se aplic anastomo-a se mentelor nemodificate de ven ( /"mu!al, 'o'li "", ibial 'os "!ioa!) cu +"na sa/"n in "m. 8ficien0a acestor opera0ii este ns slab. =u &i+a sit o aplicare lar m tratamentul acestei maladii nici operaia de re-ecie a venelor recanali-ate, menit s lic0ide-e reflu6ul san uin patolo ic. n acest conte6t sunt mai des reali-ate operaiile pe venele subcutanate &i comunicante , ele complet%nd de re ul% operaiile reconstructive. "a recanali-area parial sau total a venelor profunde, c%nd e6ist &i dilataia venelor superficiale, operaia de predilecie se consider a fi safenectomia combinat cu li#a u!a!"a +"n"lo! comunican " $u' '!oc"$""l" Lin on CoB" sau F"l$"! . Fascio'las ia este ireali-abil la ma.oritatea bolnavilor, din cau-a induraieie pielii &i esutului celular subcutanat, precum &i din cau-a edemului subfascial. <a/"n"c omia combina cu li#a u!a +as"lo! comunican " va lic0ida sta-a san un din venele superficiale dilatate,va ntrerupe circulaia parado6al prin venele comunicante, va diminua 0ipertensiunea venoas din venele din re iunea ambei afectate, iar prin urmare se va mbunti 0emodinamica patului vascular microcirculator. "a e+temate bolnavii vor fi preveni0i de necesitatea purtrii permanente a banda;elor elastice pe membrul operat.

Biblio#!a/i"M
2. *.=.F0enic, *.Emilianov. 5robleme de tratament si profila6ie a trombo-elor embolo ene acute venoase.??!0irur ia.+2881, =3.+2/4+2<9. 3. A.b.cKNdefL, g.g.JhiKjML. kdjhjldm LMn. AodMLpq 284<. /. r.sKhtmjdu vfNMwnd LMn d NdexKydzMu{f| uduyMe} {fnMznfuyM|. A~., 284< <. V. GI$ "EP" A=7 7AVI7 !. *ABI*H:=. 7eep vein t0rombosis and pulmonarB embolism. A :6ford., 2884.

C*I+U+0IA U/CE+U/UI 0A1T+.DU.DENA/

131

Boala ulceroas gastro-duodenal "s " una $in !" c"l" mai !s'*n$i " a/"c-iuni, ca!" '!in cu !il" m" o$"lo! "loc+"n " $" !a am"n %i $ia#nos ic un"% " ,n s !*ns alian- s'"ciali% ii $" $i/"!i " '!o/ilu!iM in "!ni%i, chi!u!#i, "n$osco'i% i, !a$iolo#i, /a!macolo#i, " tc. Are o inciden crescut (?9 ?*4), constituind o cau- ma.or de morbiditate &i mortalitate, n deosebi n rile industriali-ate (I.Vereanu, ?++@). !onform datelor acad. $.!u-in (?++A) morbiditatea prin boala ulc"!oas n rile cu economia de-voltat este de A99 )99 ca-uri la ?99#999 de persoane, iar ca potenial de invalidi-are ea cedea- doar afeciunilor cardiovasculare. Nn <=A se nre istrea- ,,) mln. de ulcere noi pe an (*.7uca, ?++)). #n $oldova morbiditatea bolii ulceroase n ?++) a constituit ?*,* la ?9#999, iar n !0i&inu A ?A,3. 5rintre populaia urbana e nt%lnit de * ori mai des dec%t printre cea rurala. Hoate acestea mrturisesc n favoarea momentului psi0o en, ne i nor%nd, dealtfel ceilali factori nocivi n ori inea ulcerului. 7e&i termenul 'boala ulc"!oas( este foarte familiar &i inte ru, pre-ent%nd aceast afeciune ca o suferin a ntre ului or anism, din punct de vedere at%t a etiopato eniei, c%t &i n ceia ce prive&te tactica medical &i procedeele c0irur icale, e necesar, de fiecare dat, s concreti-m sediul ulcerului A n stomac sau n duoden. Brbaii sufer de aceast boal apro6imativ de A ori mai des dec%t se6ul frumos (*.*c0Iart-, ?+++). Aproape n .umtate de ca-uri ulcerul apare n perioada de copilrie sau adolescen, la femei A fiecare al ,+lea ca- revine perioadei de menopau-. Paportul dintre ulcerul astric &i cel duodenal n P.$oldova este de ?0?9. 7up alte statistici acest raport este de ?0?*,) ($.!u-in, ?++A), ? A (*.7uca, ?++), =.An elescu, ?++@). "ocali-area astric predomin n v%rsta dup ;9+19 ani, cea duodenala A ntre ,9 A9 ani. 5entru a ne descurca mai bine n toate problemele, care urmea-, e necesar s ne iniiem la nceput n ntrebrile de anatomie &i fi-iolo ie a tractului di estiv superior. I) /2/45M18 I1 F1J15"5618 *H:$A!D" este situat ntre esofa &i duoden &i are * perei) anterior &i posterior, care se unesc prin * mar ini) curbura mic &i curbura mare. 7eosebim urmtoarele A pri componente) 6) 'a! "a ca!$ial 0 prelungire a esofagului (,m'!"un cu 'o!-iun"a !"s'"c i+ a "so/a#ului /o!m"a( ca!$ia cu s/inc "!ul ca!$io"so/a#ian %i +al+ula Guba!o//&7 8) 'o!-iun"a 'ilo!ic cu !"c"!"a ,n $uo$"n %i s/inc "!ul 'ilo!ic7 :) co!'ul s omacului 0 'o!-iun" in "!m"$ia!7 1) /un$ul s omacului ('o!-iun"a /un$ic&) Aascula!i(a!"a s omacului este asi urat de !unchiul ciliac &i !ami/ic!il" sal") a)#as !ic s *n# (co!ona!& A cel mai important i-vor a. astric dreapt, a. astro+epiploic dreapt, a)#as !o3"'i'loic s *n#. #n poriunea fundic alimentaia are loc din aa)#as !ic" scu! ", ramuri ale a.lienale. A"n"l" cu acelea&i denumiri sunt a/lu"n " a +)'o! . #n re iunea cardiei are loc anastomo-a porto+caval dintre venele stomacului &i cele ale esofa ului, care capt mare valoare n ciro-a 0epatic. Anastomo-ele arterio+venoase sunt situate, n principal, n submucoas &i secundar n mucoas. Lim/a ic"l" stomacului sunt or ani-ate de asemenea dintr+un ple6 submucos &i comunic cu limfaticele esofa ului inferior &i mai puin cu limfaticele duodenului. *e distin A -one astrice de drena. limfatic) -ona 8 A cu'!in$" !"#iun"a su'"!ioa! a micii cu!bu!i, lim/a /iin$ $!"na ,n #an#lionii $in Hu!ul a! "!"i #as !ic" s *n#i7 -ona 88 A !"#iun"a $is al, an !al a micii cu!bu!i "s " $!"na ,n #an#lionii su'!a'ilo!ici, ,n

132

Hu!ul a)#as !ic" $!"a' 7 -ona 888 A cu'!in$" 'o!-iun"a '!o.imal a ma!ii cu!bu!i cu $!"naH ,n #an#lionii #!u'a-i ,n Hu!ul a! "!"i #as !o3"'i'loic" s *n# %i a a! "!"i li"nal"7 -ona 8F A cu'!in$" !"#iun"a an !al a ma!ii cu!bu!i, cu $!"naH ,n #an#lionii #as !o3"'i'loici $!"'-i %i c"i sub'ilo!ici) In"!+a-ia s omacului cuprinde fibre de ori ine sim'a ic &i 'a!asim'a ic. <im'a icul ea na&tere din coloana in "!m"$io3". "!n a m$u+"i, ntre /6 &i !* &i inervea- stomacul prin intermediul nervilor splanici, fibrele nervoase se i+au na&tere din an lionul semilunar a.un la stomac sub form ramurilor trunc0iului ciliac. Pa!asim'a icul (n"!+ii 'n"umo#as !ici +a#ali) este constituit n nuclei de ori ine bulbar. "a nivelul esofa ului abdominal distin em pneumo astricul anterior ( s *n#) &i posterior ($!"' ). Aa#ul ('a!asim'a icul) face l"#atur ,n !" hi'o alamusul an "!io! &i s omac, el permite astfel ca stomacul s suporte efectul stimulator cortical. <im'a icul asi ur l"#atura ,n !" 'a! "a 'os "!ioa! a hi'o alamusului &i c"n !ii sim'a ici din !unchiul c"!"b!al %i ma$u+. 7in punct de vedere /i(iolo#ic A simpaticul este in ibitor al motricit0ii &i al secre0iei astrice, el este deasemenea vazoconstrictor &i desc ide *unturile arterio-venoase din submucoasa astric. Aceste ultimele dou aciuni deminueaz circulaia sanguin n mucoasa gastric, vagul are "/"c in+"!s) el este nervul motor &i secretor al stomacului, el este vasodilatator &i nc0ide &unturile arterio+venoase de la nivelul ple6ului submucos. Vipotalamusul este or anul de le tur ntre mucuoas &i mediul e6tern, de stress, care ('!in in "!m"$iul c"n !ilo! co! icali %i subco! icali) acionea- asupra ec0ilibrului e6istent la nivelul mucoasei astrice &i duodenale, ntre factorii de a resiune (ac-iun"a clo!hi$!o3'"' ic) &i factorii de aprare (mucoasa #as !ic, mucus, '!o "in" '!o "c oa!", subs an-" alcalin"). Puperea acestui ec0ilibru, n sensul cre&terii a resiunii sau scderii puterii de aprare a mucoasei, duce la apariia le-iunilor. D=ODEN=L este prelun irea stomacului fiind alctuit din A pri) ,- 'a! "a o!i(on al su'"!ioa!, ca!" con-in" bulbul $uo$"nal, cu o lun#im" $" , A cm7 .- 'a! "a $"sc"n$"n (+ ?*cm&, ca!" s" ,n in$" $" la Honc-iun"a $uo$"nal su'"!ioa! '*n la Honc-iun"a $uo$"nal in/"!ioa! %i un$" s" a/l 'a'ila Aa "! cu s/inc "!ul O$$i7 /- 'a! "a o!i(on al in/"!ioa! (? +cm& si ua 'os "!io! $" m"("n "!ium7 4. 'a! "a asc"n$"n (3 ?,cm&, ca!" !"c" ,n in "s inul sub-i!" /o!m*n$ Honc-iun"a $uo$"no3H"Hunal (Hreit-). Aascula!i(a!"a duodenului este asi urat de a)'anc!"a o3$uo$"nal su'"!ioa! ($in a)#as !o+$uo$"nal) &i de a)'anc!"a o3$uo$"nala in/"!ioa!, i"%i $in a)m"s"n "!ic su'"!ioa!. In"!+a-ia vine prin n"!+ii +a#ali &i un &ir de 'l".uri) c"liac, m"("n "!ic su'"!io!, h"'a ic, #as !ic su'"!io! &i in/"!io!, #as !o3$uo$"nal " c) 5ereii astrici &i duodenali sunt constituii din A straturi) s"!oas, muscula! dispus n strat lon#i u$inal, ci!cula! %i oblic. <ntre stratul longitudinal *i circular se gase*te ple+ul nervos /uerbac . =rmeaz submucoasa- n care se gse*te ple+ul nervos Meissner *i mucoasa- care cuprinde multe glande *i este acoperit de epiteliu unistratificat- productor de mucus. Glandele gastrice constituie cea mai mare parte a mucoasei. 5e ba-a caracterelor morfolo ice &i funcionale landele astrice se diferenia- n , cate orii) cardiale, o2intice (fundice, parietale) &i antropilorice. Glan$"l" ca!$ial" ocup o suprafa redus (p%na la ) cm). #n constituia lor ntr celule secretoare de mucus, alturi de care secret &i o substan0 amilolitic. Flandele fundice ocup @)

133

69> din suprafaa mucoasei, fiind dispuse n -ona fundic &i corpul astric. !elulele, care intr n constituia acestor lande (c"lul" '!inci'al", 'a!i" al", acc"so!ii %i n"$i/"!"ncia "), confer ma.oritatea componenilor sucului astric) ECl- factorul intrinsec- pepsinogenii din gr.1 *i mucusul gastric. Glan$"l" 'ilo!ic" ocup ?) *9> din suprafaa mucoasei astrice. #n componena lor intr celule secretoare de mucus. Alturi de elementele e6ocrine, ma.oritatea celulelor secretoare de astrin (celule G) sunt ncorporate n landele antropilorice. Stomacul este, deci, un o!#an #lan$ula!, cu s"c!"-i" mi. , a crui $"bi (ilnic

+a!ia( in !" ?,) , li !", cu m"$ia *,) l# !ercetri recente au pus n eviden la suprafa0a celulei parietale !"c"' o!i '"n !u
his amin, ac" ilcolin &i #as !in. @iecare din ace&ti factori poate stimula el nsu&i secreia acid, aciunea lor combinat av%nd ca re-ultat cre&terea secreiei acide. Receptorul istaminic poate fi neutralizat prin substan0ele blocante de receptori 7*, cei acetilcolinic prin vagotomie- iar cel gastrinic prin antrectomie. "a nivelul duodenului n submucoas e6ist #lan$" de tip B!unn"!, foarte numeroase &i mari n apropierea pilorului, al cror numr &i dimensiuni scade rapid mai .os de am'ula Aa "!. <"c!"-ia ac"s o! #lan$" "s " alcalin ('O 6,* +,,& %i bo#a ,n mucus cu ac-iun" '!o "c oa!")

5azele secreiei gastrice acide


Actul alimentaiei fiind stimulentul fi-iolo ic al secreiei astrice acide, procesul secretor se divide, n mod clasic, ntr+o fa- ba-al &i o fa- postalimentar, cea din urm fiind subdivi-at, la r%ndul ei n , /a(" cons"cu i+" &i parial suprapuse) fa-a c"/alic (neurogen), #as !ic (hormonal) &i fa-a in "s inal. *ecretia astrica ba-ala este repre-entat de secreia stomacului nestimulat, n perioada interde istiva. @actorii, care ntrein secreia ba-al, sunt) masa celulelor parietale, tonusul va al &i probabil, eliberarea intermitent a unor cantiti mici de astrin. Valorile normale ale secreiei ba-ale sunt de 9 ) mE?or, ceea ce repre-int ) ?9> din secreia stimulat. Secreia postalimentar este declan&at nc nainte ca alimentele s fi a.uns n cavitatea astric &i cre&te pro resiv pe msura distensiei astrice prin alimente, n funcie de compo-iia c0imic a acestora. #mprirea secreiei postalimentare n , fa-e datea- nc de la 5avlov &i &i+a pstrat importana descriptiv, cu toate c ulterior s+a artat suprapunerea acestor fa-e. Fa(a c"/alic (n"u!o#"n) declan&ea- rspunsul secretor prin mecanisme refle6 condiionate &i necondiionate, pornite de la nivelul structurilor nervoase &i sen-oriale cefalice. < imulii, care pot declan&a ac i+area /a(ei c"/alice sunt) +"$"!"a, mi!osul %i 'al'a!"a alim"n "lo!, mas ica ia %i sali+a-ia, $"#lu i-ia, $a! %i sim'la #*n$i!" sau an ici'a-ia alim"n "lo!) Fa(a #as !ic (ho!monal) a secreiei acide este iniiat de contactul c0imic &i mecanic al alimentelor cu mucoasa astric, av%nd o durat de , A ore &i, repre-intla om o secreie e al cu cea ma6imal. Aceast fa- are urmtoarele componente stimulatoare) distensia astric fundic &i antral cu activarea refle6elor coliner ice, stimularea c0imic direct a celulelor parietale &i astrinice, eliberarea 0istaminei din mucoasa astric. Gas !ina este c"l mai ac i+ ho!mon &i cu cele mai ma!i im'lica-ii n hi'"!s"c!"-ia clo!hi$!o3'"' ic a s omacului precum &i n 'a o#"nia ulc"!ului #as !ic &i $uo$"nal. Ea este un ho!mon 'oli'"' ic format din?@ resturi de aminoaci(i, secretat n principal de submucoasa antral &i n cantiti reduse de submucoasa .e.unului superior. Dn 0ormon cu aciune similar, dar de

134

?999 o!i mai ac i+ a fost e6tras $in a$"nomul 'anc!"a ic ". !ainsula!, fiind s"c!" a de celulele non3b" a &i '!o$uc*n$ sin$!omul Zollin#"!3Ellison. Fa(a in "s inal. #n condiii normale /a(a c"/alic &i #as !ic sunt responsabile de +9> din s"c!"-ia #as !ic, !"s ul este sub dependena fa-ei in "s inale. !0iar ntre pr%n-uri secreia slab astric continu datorit unor 0ormoni secretai de duoden &i .e.unul superior, ce par a fi similari cu astrina, deasemenea 0istamina &i imida-olul re-ultai din de radarea intestinal a proteinelor par a avea un rol umoral n secreia astric. #nsu&i trecerea bolului alimentar &i distensia .e.unului superior mre&te secreia de V!l n stomacul i-olat &i denervat. #n practica cotidian la un bolnav cu ulcer astric sau duodenal se cere s cla!i/icm mai multe 'a! icula!i -i) s"$iul ulc"!ului, +"chim"a a/"c-iunii, i'ul s"c!"-i"i " c) Hestarea tipului secretor al bolnavului este obli atoriu pentru a stabili radul de activitate, tipul de secreie acid (neurogen sau ormonal) &i pentru a putea astfel stabili indicaia operatorie &i ale erea celei mai adecvate operaii de a reduce aciditatea cu minimum de sacrificiu morfolo ic. T"s ul cu insulin (manevra Eollander) se efectuea- administr%ndu+se, dup e6tra erea complet a sta-ei astrice, a * DA insulin subcutan la ?9 C ?corp sau do-a de ?9 ?* DA. Oi'o#lic"mia 'os insulinic ".ci nucl"ul +a#ului &i $"clan%"a( s"c!"-ia #as !ic $" OCl, care ncepe peste ,9 minute dupa in.ectare &i $u!"a(, n medie, 1 o!". Pspunsul 0ipacid la omul normal este n limitele de A9 mE?l pentru V!l liber &i 39 mE?l aciditate total. P!oba cu insulina este o m" o$ foarte u il pentru a'!"ci"!"a onusului +a#al &i a efectului !a am"n ului m"$ical cu +a#oli ic" sau $u' +a#o omi" %i mai al"s '"n !u in$ica-ia $" a "."cu a +a#o omia chi!u!#ical ,n !a am"n ul ulc"!ului $uo$"nal) T"s ul cu his amin (manevra $ay) + prin administrarea ($u' ". !a#"!"a com'l" a s a("i) a 9,9A m ?C de 0istamin i?m sau n transfu-ie continu cu ser fi-iolo ic &i, care produce o 0iperaciditate ma6im la ,9 39 de min. de la in.ectare, d%nd relaii directe asupra masei de celule secretante &i a tipului de secreie umoral. !a i n proba cu insulin, se prelevea- cel puin * e&antioane, la ?) minute, nainte de in.ectare &i 3 6 e&antioane, tot la ?) minute, dup in.ectare, do-%ndu+se V!l liber, total, cantitatea secreiei uneori &i en-imele astrice. Valorile normale ale debitului clor0idric sunt n medie de *9 A9 mE?or pentru brbai &i ?3 ?6 mE?or pentru femei. <"c!"-ia noc u!n de acid clor0idric se colectea- cu sonda introdus na-al, pentru ca bolnavul s poat dormi, proba se efectuea- ntre orele *999 &i 699, e6tra %ndu+se din or n or toat secreia astric &i determin%ndu+se cantitatea de secreie, de OCl n mE. "a omul sntos se obine apro6imativ )99 ml suc astric, care conine ?6 *9 mE cu o pau- secretorie cu minimum de secreie ntre orele *A99 &i A99. #n ulcerul duodenal sau sindromul Zollin#"!3Ellison e6ist o stare dissecretorie cu cre&terea at%t a cantitii secreiei c%t &i a OCl &i care are o curs ma6im tocmai ntre orele *A99 &i A99# II) 8415&/4568218 #n pre-ent nu ".is o "o!i" !"cunoscu de toi n ori inea bolii ulceroase. #n etiopato enia ulcerului astro+duodenal au importan mai multi factori) hiperaciditatea (/ac o!ul a#!"si+), diminuarea rezistenei mucoasei (s"c o!ul $" a'!a!"), stressul (/ac o!ul 'sihic) &i factorul microbian (Cam'Ilobac "! %i O"licobac "! 'Ilo!i) care se nre istrea- la +94 bolnavi cu ulcer duodenal &i la 39 @9> cu ulcer astric, etc. 7rept /ac o!i '!"$is'o(an-i sunt nt%lnii) factorul "!"$i a!, a/"c-iunil" asocia ", 'a! icula!i -il" cons i u-ional", un"l" subs an-" m"$icam"n oas" &i factori noci+i ( u unul, ca/"aua, alcoolul), co! icos "!oi(ii, an iin/lama oa!"l" non3s "!oi$" A (in$om" acinul, as'i!ina,

135

/"nilbu a(ona), diminuarea prosto landinelor, etc. !u toate acestea mecanismul principal n apariia ulcerului gastric este afectarea barierei mucoasei, pe c%nd n cel duodenal A realizarea agresiei acido-peptice. III) C"/%1F1C/R8/ =lc"!ul #as !ic &i cel $uo$"nal poate fi) -cut A de dimensiuni mici (d + circa ? cm) ncon;urat de o zon puternic edematoasiperemic (linia O"m' on), perforeaz mult mai frecvent dec:t cele cronice. /ronic A calos- care de obicei n stomac- are 2-5 cm- iar n duoden 1-2 cm- *i este forma n care locul edemului periulceros este luat de o zon fibroz- care constituie cu timp un bloc aderential-fibros ce sudeaz stomacul sau duodenul de organul vecin (/ica , 'anc!"as). De stress A sunt le-iuni, care apar pe fondul unor a resiuni rave cum ar fi) leziuni cerebrale (ulc"! Cushin#), arsuri (ntinse gra'e (ulc"! Cu!lin#), stri septice, politraumatisme, inter'enii chirurgicale maGore, sunt l"(iuni acu ", care a'a! '" mucoas an "!io! sn oas. "ocali-at cel mai frecvent la nivelul stomacului se manifest cel mai des sub form 0emora ic &i foarte rar prin perforaie. Dneori se reali-ea- sub forma unei leziuni difuze (#as !i "!o(i+) cu ero-iuni superficiale multiple, #"n"!a oa!" $" h"mo!a#ii. Hn sindromul Iollinger Dllison A localizarea ulcerului astric este cel mai frecvent la nivelul micii curburi, dup care urmea- n ordine cresc%nd) peretele (an "!io! A )>, 'os "!io! A ?>), regiunea prepiloric &i cu mult mai rar marea curbur. Du' locali(a!" &i ni+"l s"c!" o! Konson a clasificat ulcerul astric n ) i'u!i) Hipul 8 A nglobeaz ulcerele micii curburi ()@>) cu antru &i pilor normale &i secreie astric sca-ut. *e nt%lne&te la pacienii cu rupa san vin - (88). Hipul 88 A cuprinde ulcerele micii curburi n asociere cu un ulcer duodenal &i cu un nivel secretor normal sau crescut, apare la *, *)> din ca-urile de ulcer astric &i se asocia- cu rupul san uin B (8). Hipul 888 3 grupeaz ulcerele prepilorice antrale cu ipersecre0ie gastric acid (uneori normo secreie) este nt%lnit la *,> din ca-uri asociat de asemenea cu rupul san uin B (8). Hipul 8F A ulcere gigante n regiunea cardiei. Hipul F A ulcere care apar oriunde pe mucoasa gastric fiind rezultatul ingestiei cronice de aspirin sau /12%. =lc"!ul $uo$"nal n +, +)> ca-uri se situea- n bulbul duodenal la ? *cm mai .os de inelul piloric) mai frecvent pe peretele anterior, mai rar pe cel posterior &i n *)> ca-uri se observ ulcerul 'in o#lin$(, denumite 'Cissin#( ulcere. $ai rar () @>) ulcerul poate fi postbulbar la nivelul enunc0iului duodenal superior, supravaterian. =lc"!ul #as !o3$uo$"nal, c0iar &i dup un tratament medicamentos complet &i ri uros timp de 6 ?9 sptm%ni n ) ?9> ca-uri (7.=iculescu, ?++3) sau c0iar n ,9> ca-uri (acad.$.!u-in, ?++A) !m*n" n"+in$"ca , !"/!as ar. Afar de aceast, n decursul afeciunii, pot aprea diverse complicaii) hemoragia, perforaia, stenoza piloroduodenal, penetraia &i malignizarea. *+a constatat c 0ipersecreia este nt%lnit numai n ?) *9> ca-uri de ulcer astric, iar n c"l"lal " A poate fi nt%lnit o secreie normal sau c0iar diminuat. IA) &8RF5R/F1/ ="C8R8"5R 6/%4R5-9=5982/"8 Perforaia este cea mai acut complicaie a ulcerului. Ea constituie ?,)> din lotul ntre al afeciunilor c0irur icale acute din abdomen &i ?9 ?)> din numrul total al purttorilor de ulcer.

136

=lc"!ul $uo$"nal furni-ea- procentul cel mai ma!" de '"!/o!a-ii, fiind uneori asociat cu h"mo!a#i" (? ?*>, A.Talimov). 5erforaia poate fi asociat cu 0emora ia mai frecvent n 'Cissin#( ulcere A cel anterior perforea-, cel posterior s%n erea-. *e constat mai ales la brbai (+=?9), v%rsta predilect fiind cuprins ntre ,9 )9 ani, dar complicaia nu este e6cepional nici la btr%ni, nici la adolesceni. 5erforaia are loc n timpul de acuti-are a bolii ulceroase, ns n *9> ($.!u-in, ?++A) sau c0iar n *) ,9> (*.7uca,?++)) ea poate constitui primul semn al bolii. C"/%1F1C/R8/ (V.*.*aveliev, ?+@3) Du' o!i#in") 6) '"!/o!a-ia ulc"!ului acu 7 8) '"!/o!a-ia ulc"!ului c!onic) Du' locali(a!") 6) '"!/o!a-ia ulc"!ului #as !ic7 8) '"!/o!a-ia ulc"!ului $uo$"nal) Du' "+olua!") 6) '"!/o!a-i" ,n '"!i on"u lib"!7 8) '"!/o!a-i" ,nchis, sau oa!b7 :) '"!/o!a-i" a i'ic7 1) '"!/o!a-i" aco'"!i (m"naHa &)

!. 4/B"5=" C"121C
#n "+olu-ia perforaiei tipice se distin clar , perioade) $" %oc7 $" 's"u$oam"lio!a!"7 $" '"!i oni $i/u( (A)<a+"li"+, ?+++&) !el mai ca!ac "!is ic s"mn al '"!/o!a-i"i este $u!"!"a, care survine b!usc %i b!u al, asemnat de Di"ula/oI cu o 'lo+i u! $" 'umnal( A e6presie mprumutat de el de la una din re inele, ce a suportat o perforaie ulceroas astric. 7e cele mai multe ori $u!"!"a este at%t de '!onun-a , c a$uc" la stare de %oc) /a-a este 'ali$, e6prim su/"!in-, bolna+ul este n"lini% i , are ochi an.io%i, 'u'il" $ila a ", !ans'i!a-ii !"ci. *e constat hi'o "nsiun" a! "!ial, "m'"!a u! sc(u sau no!mal, 'uls D+a#alE A b!a$ica!$i", limba este um"$, cu!a . @iecare mi&care sau respiraie profund e6acerb%nd durerea imobili-ea- bolnavul, acesta din urm prefer nemi&carea n atitudine forat, antal ic ('o(i-ia '!"/"!a "s " c"a culca '" s'a " sau ,n $"cubi la "!al '" $!"a' a cu ". !"mi -il" in/"!ioa!" /l".a " s'!" ab$om"n). <"$iul $u!"!ii la nceput este epi astrul sau epi astrul &i 0ipocondrul drept. Dneori durerea iradiaz n clavicul *i omoplatul drept (sim' omul El"B"!), c%nd '"!/o!a-ia este si ua n -ona 'ilo!o3$uo$"nal sau ,n s *n#a, c%nd avem o perfora0ie n regiunea fundului *i corpului stomacului. Aomism"n "l" sunt incons an ", de cele mai dese ori lipsesc ori pot fi unice. Nn '"!ioa$a a!$i+ m! u!is"sc 'a!"(a #as !o3in "s inal) La ins'"c-i" bolnavul este n po-iie antal ic, se observ un abdomen imobil, ri id, plat sau refractat care nu respir (!"s'i!a-ia "s " ".clu(i+ cos al, acc"l"!a %i su'"!/icial, $a o!i bloc!ii $ia/!a#mului %i '"!" "lui ab$ominal).

137

Pal'a!"a pune n eviden un alt s"mn maHo! &i, anume, contractura mu*c ilor abdominali, determinat $" i!i a-ia '"!i on"ului. "a aceast perioad '"!i oni a poart un caracter e6clusiv c0imic ("n(ima ic) &i contractura, de&i este enerali-at, pstreaz, totu&i, un ma+imum de intensitate n epigastru, la locul de debut) Con !ac u!a este !i#i$, onic &i '"!man"n , cuprin-%nd repede tot abdomenul &i reali-%nd tabloul clasic al 'ab$om"nului $" l"mn(, durerea, contractura &i antecedentele ulceroase formea- triada Mondor. Con !ac u!a este nsoit de o 0ipereste-ie cutanat, iar $"com'!"sia b!usc a '"!" "lui ab$ominal ,n o!i%ic" s"c o! "s " /oa! " $u!"!oas (semnul Blumberg). *unt pre-ente &i alte semne ale peritonitei difu-e) s"mnul clo'o-"lului (Mandel-Razdolscki), s"mnul us"i etc. 7up *9 ,9min. de la '"!/o!a-i", n 'o(i-i" s"mi%"(*n$ putem cons a a la '"!cu-i" $is'a!i-ia ma i -ii h"'a ic", '!o+oca " $" #a("l" care au invadat cavitatea peritoneal &i s+au in "!'us ,n !" '"!" ", $ia/!a#m &i /icat constituind 'n"umo3'"!i on"ul. Aceasta nu are valoare dec%t atunci c%nd se asocia- la triada Mondor, '"n !u c un m" "o!ism ".a#"!a 'oa " ,nlocui ma i a "a h"'a ic ,n /a("l" a!$i+" al" '"!i oni "i, ,n 'anc!"a i a acu , ,n oclu(ia in "s inal '!in sono!i a "a colonului $ila a (semnul Celaditi). P"!ioa$a $" %oc ine A 3 ore, dup care u!m"a( o am"lio!a!" a s !ii #"n"!al", supranumit 'perioada de iluzie(, 'perioada de pseudoameliorare(, c%nd durerea abdominal scade n intensitate, temperatura este normal sau u&or ridicat, pulsul se menine la nivelul nu mai sus de +9 batai?min. Ab$om"nul n aceast perioad !m*n" !i#i$, con !ac u!a muscula! '"!sis , ns $u!"!"a se !"sim " cu in "nsi a " n /osa iliac $!"a' , unde constatm percutor matitate deplasabil (simptomul Ker en). X omotele intestinale sunt absente, apare simptomul frenicus. Hu&eul rectal constat o bombare &i declan&ea- durere la nivelul fundului de sac 7ou las ('!ip"tul Douglasului() sau (simptomul Kullencamp#$rassman). Hot n aceast perioad putem depista semnul JgenitalK descris de ctre A)I)B"!n% "in (?+A@), c%nd sim "s icul"l" situate la in !a!e n canalul in#hinal (o!i/iciul ". "!n), consecin a contractrii mu*c iului cremaster, pielea scrotului gofrat, capul penisului ndreptat n sus. Bolna+ii n aceast perioad !"/u( de a fi e6aminai &i de a fi o'"!a-i, cred n nsnto&ire deplin, ceea ce serve&te drept ba- la diverse erori dia nostice &i tactice. 5este A 3 ore (?9 ?*o!" $" la $"bu ul bolii) starea bolnavului se agraveaz) 'ulsul devine acc"l"!a , TA sca$", "m'eratura corpului c!"% ", !"s'i!aia devine &i mai acc"l"!a &i su'"!/icial, ab$om"nul este balona &i /oa! " $u!"!os pe toat suprafaa, apare +oma, $is'a! eliminarile de #a(". 7in acest moment perforaia ntr n fa-a a treia, final de de-voltare A faza peritonitei difuze microbiene. 91/625%41C=" ulc"!ului '"!/o!a se ba-ea- pe datele de anamne- A @9 69> de bolnavi pre-int antecedente caracteristice &i numai n *9 ,9> ca-uri perforaia este prima manifestare a bolii ulceroase. Tabloul clinic caracteristic ntre e&te suma semnelor necesar pentru dia nostic &i numai n unele ca-uri recur em la investi aii paraclinice. E.am"nul !a$iolo#ic evidenia- pneumoperitoneul vi-ibil n pozi0ie vertical ca o ima ine gzoas, clar, n form de semilun, situat ntre umbra conve+ a ficatului *i conve+itatea emidiafragmului dreptG uneori- umbra gazoas semilunar apare bilateral sub ambele cupole. 5entru '!ima $a a 'n"umo'"!i on"ul n perforaia ulcerului a fost $"sc!is de ctre %e i-Dorn (?+?,) &i este pre-ent n @3> de ca-uri. 7eaceea absena lui nu infirm

138

dia nosticul, ntruc%t e6ist perforaii ulceroase, fr ca pneumoperitoneul s poat fi pus n eviden. #n unele ca-uri pneumoperitoneul poate fi observat ntre splin *i peretele abdomenuluidac bolnavul se gse*te n decubit lateral pe partea dreapt #simptomul &udin(. Anali(a s*n#"lui demasc o leucocitoz (?9#999 ?*#999) cu tendin spre pro resare continu &i cu o $"+i"!" s'!" s *n#a. #n ca-uri dificile pentru dia nostic recur em la la'a!osco'i", care ne va depista semne de peritonit difu- &i locul perforaiei. 91/625%41C=" 91F8R82F1/" n '"!ioa$a $" %oc se va efectua cu urmtoarele a/"c-iuni) in0a-c1ul co-2ului3 panc-ea1i1a acu143 colecis1i1a acu143 colica ne0-e1ic43 pleu-opneumonia 5azal4. #n '"!ioa$a a $oua, de 's"u$oam"lio!a!", accentul principal se va pune pe e6cluderea apendicitei acute, deoarece coninutul s omacului sau $uo$"nului n acest moment este $"'lasa ,n /osa iliac $!"a' , produc%nd /"nom"n" as"mn oa!" cu cele nt%lnite n a'"n$ici a acu . Hot din acest punct de vedere (deplasarea e+udatului bogat n enzime spre fosa iliac dreapt *i fundul de sac 9ouglas- urm:nd drumul de scurgere a lic idului prin firida parieto-colic dreapt spre micul bazin) se va ine cont &i de eventualitatea unei pancreatite acute sau a afeciunilor genitale acute. P"!ioa$a a !"ia, de '"!i oni mic!obian acu , cere diferenierea cu oclu(ia in "s inal, !ombo(a +as"lo! m"("n "!ic" " c) #n '"!/o!a-ia aco'"!i , descris pentru prima dat de Lhnittler n ?+?* &i nt%lnit n ?9 *)> ca-uri, din ntre lotul de perforaii, o!i/iciul $" '"!/o!a-i" este obli "!a de /ib!in, de mas"l" alim"n a!" sau aco'"!i $" un o!#an +"cin a " &i scur erea coninutului astric n cavitatea peritoneal este oprit, dup debutul acut, de cele mai dese ori /"nom"n"l" s" am"lio!"a( '!o#!"si+ ,n im' de ?* *A ore. 5entru aceast form de perforaie este caracteristic o contractur muscular, de lun durat, situat n patratul abdominal superior din dreapta pe fondul unei ameliorri a strii enerale (semnul Eatner FiMMer). #n aceste ca-uri, n sco' $" $ia#nos ic, poate fi utili-at 'n"umo#as !o#!ama) prin intermediul unei sonde sub0iri n stomac se ntroduce 2''-5'' ml de aer *i se efectueaz radiografia abdomenului. Apariia aerului n form de semilun sub diafra m indic perforaia ulceroas. #n mane'ra Petrescu (?+@A) pentru lichi$a!"a s'asmului 'ilo!ic bolnavului n prealabil, i se introduce subcu anat Aml de 'a'a+"!in hi$!oclo!a n soluie de *>, dup care, el este culcat n decubit lateral pe partea st%n , insufl%ndu+se n stomac prin sond 699 ?999ml aer. Nn al " ca(u!i obliterarea fiind precar, s" +a $"(+ol a o '"!i oni acu $i/u( sau un abc"s sub/!"nic (subh"'a ic), o '"!/o!a-i" ,n $oi im'i, c%nd, $u' o fa- de ameliorare, urmea- peste c%teva -ile, o nou cri-, care pre-int oa " ca!ac "!"l" un"i '"!/o!a-ii ,n '"!i on"ul lib"!) 7in acest motiv, n toate ca-urile sus'"c " la ulc"! '"!/o!a acoperit se va recur e la la'a!osco'i" sau la'a!o omi" ".'lo!a i+. Ti mai dificil este dia nostica '"!/o!a-iilo! a i'ic", c%nd lic0idul revrsat nimere&te ,n '"!i on"ul ,nchis a &i este ,m'i"$ica s se !s'*n$"asc n cavitatea '"!i oneal de aderenele periduodenale &i peri astrice, precum &i de or anele adiacente. 7up incidentul acut, caracteristic perforaiei astro+duodenale semnele locale nu pro resea-, iar abloul clinic i3a as'"c ul abc"sului sub/!"nic, abc"s 'io#a(os cu su'u!a-i" #!a+ s"cun$a!) *e observ un parado6 dintre starea eneral, care aminte&te pro resarea unei septicopiemii &i tabloul local searbd (ca!"n-ial). #n ca- de '"!/o!a-i" a '"!" "lui $uo$"nal 'os "!io! poate fi depistat un emfizem n ;urul ombilicului- ca consecin0 a e+tinderii aerului prin 0esutul adipos al ligamentului rotund

139

al ficatului (simptomul (ig)ia!o) sau n !"#iun"a sc!o ului A '!in -"su ul a$i'os !" !o'"!i on"al) #n ca- de '"!/o!a-i" a '"!" "lui 'os "!ioal s"#m"n ului ca!$ial al s omacului depistm un emfizem n regiunea supraclavicular din st:nga (simptomul *odla)). 7e mare folosin este &i simptomul &udin+

4R/4/M824=" ulcerului gastroduodenal perforat este c irurgical. *unt


cunoscute peste ,9 m" o$" de tratament chi!u!#ical al ulc"!ului perforat. !ea mai +"ch", dar &i ast-i destul de frecvent, manevr este su u!a!"a ulc"!ului, efectuat pentru '!ima $a de ctre Miculicz nc n ?669. *implitatea e6ecutrii o face indicat mai ales la bolnavii ravi, cu tare terapeutice, n ca-uri de peritonit difu- naintat, n ulc"!"l" acu " %i $" s !"ss. #n unele ca-uri, metoda Miculicz, poate fi completat prin procedeul ,ppel (?6+3), care prevede suturarea ulcerului *i plastia cu omentul mare pe picioru*. 7ac au fost depistate s"mn" $" s "no( 'ilo!ic se va purcede la una din metodele posibile) I- su u!a!"a ulc"!ului cu #as !o"n "!oanas omo( (Braun, ?6+*&7 II- ".ci(ia ulc"!ului cu 'ilo!o'las i" (-udd, ?+*@&) "a bolnavii tineri, n pre-ent, se efectuea- vagotomia troncular cu e+cizia ulcerului &i piloroplastie, operaie propus de ctre .einberg &i *ierandozzi n ?+39. !%nd termenul efecturii operaiei nu $"'%"% " G o!" de la debut, se poate efectua e+cizia ulcerului cu vagotomie selectiv pro+imal efectuat pentru prima dat de ctre /olle n ?+3@# 7ac dup perfora0ia unui ulcer cronic calos, la un pacient cu un anamnestic de lun durat cu o v%rst peste ,9 ani &i c%nd de la debutul bolii n+a trecut mai mult de 3 ?* ore, iar starea bolnavului e satisfctoare se poate efectua &i rezec0ia primar a stomacului, utili-at pentru prima dat de ctre Keerl0 n ?+9* &i rentrodus n circulaia de ctre *.*.Iudit n ?+*,. Rezec0ia primar este indicat mai ales n ulcerul gastric la bolnavii dup 5'-1' ani- n caz de suspec0ie la malignizare- n ulcerele duodenale Qn oglindN #Kissing(. Sustific aceast operaie $ou mom"n ") I) ulc"!ul #as !ic /oa! " $"s s" mali#ni("a(7 II- su u!a!"a ulc"!ului ,n 'o/i$a 'os ula ului lui Bal#our Dmul " ulc"!" s" nasc '!in '"!/o!a-i", $a! mo! '!in su u!E nu o $"auna s" sol$"a( cu +in$"ca!"a, c""a c" $ic "a( n"c"si a "a o'"!a-iilo! !"'" a ") #n ulcerul perforat duodenal n condiii similare se poate efectua vagotomia troncular cu antrumectomie sau emigastectomie propus de ctre -ordan n ?+@A. Atunci c%nd bolnavul se afl n condiii ce nu '"!mi "/"c ua!"a o'"!a-i"i, sau bolna+ul !"/u( cate oric operaia, se admite aplicarea tratamentului conservativ, propus de %ane (?+,?), .angensteen (?+,)) &i 2a0lor (?+A3), care se reduce la aspira0ia nasogastral permanent, utilizarea antibioticelor cu spectru larg, corec0ia dereglrilor idroelectrolitice. "a momentul actual procedeul 2a0lor poate fi completat cu o drenare

laparoscopic a cavit0ii abdominale.


#n ultimii ) ani n unele clinici (inclusi+ %i ,n clinica noas !) se practic suturarea ulcerului perforat cu sau fr vagotomie pe cale laparoscopic. Acest procedeu mai ales "ste in$ica la persoanele in"!e, fr anamne- ndelun at &i n ulcerele acute. Mo! ali a "a oscilea- ntre *,)> (7.=iculescu, ?++3) &i 6> (*.7uca, ?++)). #n ;)Mol$o+a * A>, n clinica noastr A ?> (?++3), *,A> (*99?).

140

A) E8M5R/61/ ="C8R5/%7
Este c"a mai #!a+ &i mai /!"c+"n com'lica-i" a ulc"!ului #as !ic &i $uo$"nal, fiind nt%lnit la apro6imativ :25 din 'u! o!ii $" ulc"!. #n )> este foarte masiv (ca aclismic) &i pre-int un mare pericol pentru viaa bolnavului. : nt%lnim mai frecvent la brbai ntre *9 A9 ani. Importana acestei complicaii se mai datore&te &i faptului, c ea este responsabil de )9> din decesele prin ulcer. #n cadrul (OD<) hemoragiile digesti'e superioare ("so/a# "!minal, s omac, $uo$"n, H"Hun '!o.imal), etiolo ia ulc"!oas ocup '!imul loc, cu inciden de apro6imativ @9 69> din ca-uri. I(+o!ul h"mo!a#i"i poate fi ulc"!ul $uo$"nal, #as !ic sau ulcerul '"' ic !"ci$i+an dup tratamentul c0irur ical al bolii ulceroase.=lcerul gastric are tendina s s:ngere-e mai frecvent dec%t cel duodenal, n acela&i timp, av%nd n vedere, c ulcerul duodenal este mult mai frecvent (?9=?), emoragia este mai des nt:lnit la nivelul duodenului la persoanele cu grup sangvin , #&(. Mecanismul )emoragiei se e6plic, cel mai frecvent, prin "!o$a!"a unui +as 'a!i" al la ni+"lul l"(iunii, (/is ul +ascula!) de asemenea 0emora ia poate proveni din suprafaa mucoas"i con#"s i+" '"!iulc"!oas" sau din mu#u!ii $" -"su $" n"o/o!ma-i" $" la ba(a ulc"!ului (s*n#"!a!" ca'ila!). O"mo!a#ia ulc"!oas este adesea minim, uneori microscopic (reac!ia $regersen-3dler poziti ") &i se traduce printr+o anemie 0ipocrom. Vemora ia abundent se e6teriori-ea- printr+o h"ma "m"( (ulc"!ul #as !ic), mai frecvent printr+o m"l"n (ulc"!ul $uo$"nal) sau prin asoci"!"a celor $ou sim' oam" (*.5.@iodorov, ?+*A). Dneori emoragia este antecedat de e+acerbarea durerilor *i fenomenelor dispeptice (simptomul Bergman).

Clasi#icarea ,r#anidi:
G!a$ul I hemoragie moderat (mic), deficitul +olumului s*n#"lui ci!culan (A<C) nu dep&e&te ?) *9>, poate trece neobservat de bolnav, produc%nd astenie, paloarea te umentelor &i ameeli cu un caracter trector, iar ulterior apare culoa!"a n"a#! a ma "!iilo! /"cal", TA ma.im (sis olic) nu coboar sub ?99mm V , pulsul +9 ?99 b?min., respiraia niel accelerat, numrul "!i !oci "lor mai sus de ,#)99#999, h"ma oc!i ul mai mare de ,). G!a$ul II A hemoragie medie, +olumul s*n#"lui ci!culan (A<C) scade cu ,9> + ?999 ?)99 ml, bolnavul este in0ibat, nu manifest interes ctre ceea ce se nt%mpl n .urul lui, acu- am"-"li, slbi!" #"n"!al, +*H*i u!i, s" obs"!+ 'aloa!"a /"-"i cu !s u!i ascu-i ", '!i+i!" an.ioas, !ans'i!a-ii !"ci, un"o!i a'a! $u!"!i "'i#as !ic" %i 'l"ni u$in" #as !ic . HA sistolic oscilea- ntre +9 @9 mmV , pulsul p%n la ?*9 b?min, numrul eritrocitelor ntre ,#)99 *#)99#999, h"ma oc!i ul ntre ,) *)>, fr compensarea pierderilor de s%n e bolnavul poate supravieui, ns persist dere lrile 0emodinamice, metabolice, precum &i $"!"#l!il" /unc-i"i /ica ului, !"nal", in "s inal") G!a$ul III + hemoragie gra'. *cderea volumului s:ngelui circulant mai bine de ,9> + peste ?)99 ml. Bolnavii pre-int dispnee, apoi colaps, cu pierderea cuno*tin0ei. 4/ ma+im sub @9 mm V , 'ulsul peste ?*9 ?A9 b?min, /ili/o!m, uneori inapreciabil (in$isci/!abil). Hoate acestea tulbur profund mecanismele 0omeosta-ice &i, dac nu se intervine rapid &i ener ic, culminea- cu %ocul h"mo!a#ic i!"+"!sibil. G!a$ul IA + hemoragie foarte gra' piederile de *999 ,999ml, HA mai mic de )9mm V , 'uls in$isci/!abil.

141

G!a$ul AI A hemoragie cataclismic A viteza *i volumul pierderilor de s:nge duc rapid la deces- nainte de a se putea interveni terapeutic. *e cere de menionat c #!a+i a "a h"mo!a#i"i $"'in$" &i de !"'" a!"a "i) o emoragie unic- masiv- care scade 4/ ma+im la A9 )9mm V nu este at%t de rav &i rspunde mai bine la 0emotransfu-ii dec%t 0emora ia mai puin masiv, dar care se repet. <"+"!i a "a abloului clinic depinde &i de forma clinic a s%n errii, melena fiind mai grav dec%t ematemeza- la pierderea s%n elui adu %ndu+se &i to6emia secundar resorbiei s%n elui sc0imbat din intestin. !:rsta naintat, coe+isten0a tarelor asociate, repre-int un important factor a ravant (a "!oscl"!o(, h"'a i , ci!o(", hi'"! "nsiun" a! "!ial, a/"c-iuni ca!$io'ulmona!" " c)).

91/625%41C=" &5J141! al 0emora iei ulceroase se stabile&te pe ba-a antecedentelor


bolnavului, a simptomatolo iei clinice recente, a e6amenului radiolo ic baritat, efectuat at%t dup 0emora ie, c%t &i n plin 0emora ie, efectuat pentru prima dat de ctre /ampton 4n 1567, c%nd starea bolnavului este rav e6amenul radioscopic trebuie efectuat cu pruden, de ctre un specialist calificat, n po-iie culcat, fr compresie. Fib!o#as !o$uo$"nosco'ia (FEGD<) de ur en aproape complectamente metoda radiolo ic, repre-ent%nd &i sin ura posibilitate de depistare nu numai a i-vorului (cau("i) 0emora iei, dar &i a radului de activitate a 0emora iei. Clasi#icarea 0emora iilor ulceroase dup" 8orrest) 6) < a$iul Ia 0 s*n#"!a!" a! "!ial ,n #" 7 8) < a$iul Ib 0 s*n#"!a!" l"n , con inu7 :) < a$iul IIa 0 s*n#"!a!"a "s " o'!i !omb moal", /lo an 7 1) < a$iul IIb 0 +as +i(ibil ,n c!a "!ul ulc"!os, h"mo!a#i" o'!i 7 4) < a$iul III 0 ulc"! /! s"mn" $" h"mo!a#i", la /i#u!*n$ ,n anamn"() #n ca-uri ".c"'-ional" pentru depistarea i-vorului de 0emora ie poate fi utili-at m" o$a de c"liaco3 sau m"("n "!io#!a/i", cateteri-%ndu+se artera necesar, fapt ce poate fi folosit &i n scopuri terapeutice, a'lic*n$u3s" "mboli(a!"a +asului s*n#"!*n$ (S+(+Sa elie 9 15:;).

91/625%41C=" 91F8R82F1/" trebuie fcut cu celelalte afeciuni sau cau-e, care pot
produce 0emora ii di estive superioare, &i anume) gastrite erozive, ulcer esofagian, cancer *i tumori benigne gastrice, sindromul Mallory-,eiss, ernii iatale, emoragii medicamentoase (aspirina- steroizii- fenilbutazona- rezerpina- butadionul- anticoagulan0ii etc.(- diverticulul duodenal- ampulom (ater-ian carcinomul stomacului, "l"an#i"c a(ia "!"$i a! h"mo!a#ic A boala Rendu-,sler etc. Dna din cau("l" /!"c+"n " a OD< (665) este sindromul Mallor0-.eiss (2838) care const n apari0ia fisurilor longitudinale n mucoas *i submucoasa por0iunii cardiale ca rezultat al cre*terii esen0iale *i nea*teptate a presiunii intraabdominale *i intragastrice- ca consecin0 a abuzului de alcool *i alimente urmat de vom. !a /ac o!i '!"$is'o(an-i servesc) !auma ,nchis a ab$om"nului, usa insis "n , su#hi-ul, as ma) 7e cele mai $"se ori /isu!a este sutuat pe 'a! "a $!"a' , imediat mai .os de Honc-iun"a "so/a#o3#as !ic %i asi#u! h"mo!a#ia $in s"c o!ul submucos.

D"s"o!i sin#u!"l" s"mn" al ac"s ui sin$!om "s " h"ma "m"(a %i m"l"na)
$etoda dia nostica de ba-a este /ib!o"so/a#o#as !o$uo$"nosco'ia (FEGD<). T!a am"n ul $" '!"/"!in este cel cons"!+a i+) dieta- antacidele- emocoagulan0iiemotransfuziile. %e utilizeaz deasemenea pituitrina iDv- sonda Blackemore- coagularea direct

142

prin fibrogastroscop. !%nd 0emora ie nu se stopea- este inicat opera0ia) suturarea mucoasei *i submucoasei #, iting *i Beron- 'L@@(- ligaturarea a.coronar #%toica- 'L@L( sau combinarea acestor procedee #Mintz-'LBC(. Mortalitatea n urma acestor opera0ii atinge cifra de 'C?. #ns $ia#nos icul $i/"!"n-ial cel mai im'o! an trebuie stabilit ,n !" h"mo!a#ia ulc"!oas &i h"mo!a#ia $" "!mina $" !u'"!"a +a!ic"lo! "(o3#as !ic" '!"("n " ,n sin$!omul $" hi'"! "nsiun" 'o! al. Aceasta este a doua cauz ca frecven a hemoragiei digesti'e superioare este ?9 **4 (*.7uca, 28;;, =.An elescu, 288E). Antecedentele 0epatice ale bolnavului, splenome alia, testele bioc0imice de insuficien 0epatic, precum &i e6ploararea radiolo ic &i endoscopic a varicelor esofa iene, sunt elementele principale ale dia nosticului de 0ipertensiune portal cu decompensare vascular. Dneori cele dou afeciuni coe6ist) 623645 din bolnavii cu OP &i +a!ic" "so/a#i"n" '!"(in &i ulc"! $uo$"nal sau #as !ic. #n aceste ca-uri este dificil de stabilit cau-a 0emora iei, iar atitudinea terapeutic ridic probleme deosebite de indicaii, de tactic, de te0nic. : '!obl"m /oa! " $i/icil n dia nosticul diferenial o constituie h"mo!a#iil" $i#"s i+" miHlocii %i c"l" in/"!ioa!"M diverticulul Meckel- diverticuloza *i tumorile maligne *i benigne a intestinului sub0ire *i colonului. 9e mare utilitate sunt: anamneza- tabloul clinice+amenul radiologic *i endoscopic. *e cer ".clus" &i unele a/"c-iuni ". !a#as !ic") ipertensiunea arterial- emoptiziaemoragia din faringe *i nazofaringe cu ng i0irea s:ngeluiG coagulopatiile cu ematemez din cursul bolilor sangvine # emofilia- polycytemia vera- leucemia- anemia pernicioas- boala !erlgoft- Ieinlein-6 eno - 6ristmas(.

4R/4/M824="
Tac ica chi!u!#ical n 0emora iile din ulcerul astroduodenal '!"su'un") stabilirea indica0iilor pentru opera0ie- timpul de interven0ie- alegerea procedeului c irurgical. Ac ualm"n "l" '!" u in$"ni n tratamentul ulcerului astroduodenal 0emora ic '!"$omin ac ica ".'"c a i+3ac i+a ceea ce presupune c bolnavul este internat n sec0ia de terapie intensiv *i supus unui repaus strict la pat . *e efectuea- msurarea constantelor vitale, recoltarea anali-elor &i instalarea o6i enoterapiei, a cateterului in ve-ica urinar, se cateteri-ea- o ven ma istral. #n stomac se ntroduce o sond, care serve&te pentru aspiraie permanent, prent%mpin%nd recidiva 0emora iei, precum &i pentru terapia 0emostatic local)lava. intra astral0ipotermic cu acid aminocapronic &i adrenalin, cu soluii alcaline, aplicarea alma elului, astrofarmului, cimitidinei, piren-epinei, omepra-olului etc. Hotodata sonda na-o astral indic oprirea sau persistena 0emora iei. #n re iunea epi astric se instalea- o pun permanent cu 0ea. !oncomitent se efectuea- terapia emostatic de ordin eneral ( oa " subs an-"l" h"mos a ic"M clo!u!a $" calciu, aci$ aminoca'!onic, +i amina C, " am(ila , $"cinon, s*n#", 'la(m i\+ " c)). *e aplic $i" i' M"il"n#!ah (ou c!u$",iau! , 'osma#i, "!ciu!i, 'i!"u $" ca! o/i, un , H"l"u $" /!uc "). Hoate aceste alimente se adminestrea- cu mici intervaluri &i n form rece. Ac"s !a am"n m"$ical "s " "/"c i+ ,n 943>25 ca(u!i (=.An elescu, 288E). O m" o$ $" "!a'i" m"$icam"n oas mo$"!n, care a dat re-ultate bune n 0emora ia de cau- ulceroas este a$minis !a !"a $" +a(o'!"sin ('i ui !in& i\+ 82 =n) la 622ml #luco( 45 cu un $"bi $" 6ml\min), cu o !a $" o'!i!" a h"mo!a#i"i $" >G5 sau $" soma os a in cu o !a a $" o'!i!"a h"mo!a#i"i $" F857 amb"l" ac-ion*n$ '!in sc$"!"a '!"siunii ,n ci!cula-ia 'o! al '!in an !"na!"a un"i +asocons !ic-ii a! "!iola!" ,n ci!cula-ia s'lanhnic)

143

: importan deosebit o are h"mos a(a "n$osco'ic prin a'lica!"a cli's"i h"mos a ic", prin coa#ula!" "n$osco'ic cu la("! (E.Hrcoveanu,=.An elescu,288E), sau '!in in/il !a!"a (on"i ulc"!oas" cu subs an-" coa#ulan ") T!a am"n ul chi!u!#ical se impune n ca-urile c%nd 0emora ia nu se opre&te sau n ca- de recidiv. !ele mai multe recidive apar n primele doua -ile din momentul opririi primului epi-od. Nn ulc"!"l" #as !ic" h"mo!a#ia !"ci$i+"a( $" : o!i mai $"s, $"c* ,n c"l" $uo$"nal") Hratamentul c0irur ical poate fi) im"$ia , $" u!#"n- A c:nd emoragia nu se opre*te (Fo!!"s Ia, Ib), '!"coc" A c:nd emoragia recidiveaz peste )-> zile sau e+ist un risc mare de repetare a emoragiei &i 'lani/ica (la !"c") A c:nd emoragie este oprit definitiv. 7ac ulc"!ul "s " si ua ,n s omac de cele mai dese ori s" "/"c u"a( !"("c-ia #as !ic, iar n s !il" #!a+" a bolnavului este indicat ".ci(ia ulc"!ului sau su u!a!"a lui) !%nd sediul ulcerului este duodenul se procedea-a n felul urmtor) I) $ac ulc"!ul "s " si ua '" s"mici!cum/"!in-a 'os "!ioa! a bulbului " $" '!"/"!a !"("c-ia #as !ic sau 'ilo!an !um"c omia ,n asoci"!" cu +a#o omia !uncula!7 II) ,n ca(u!il" c*n$ ulc"!ul "s " si ua '" s"mici!cum/"!in-a an "!ioa! s" a'lic ".ci(ia sau ". !a$uo$"ni(a!"a ulc"!ului ,n asoci"!" cu +a#o omia ( !oncula! sau s"l"c i+ '!o.imal&7 III) ,n ca(u!il" c*n$ s a!"a bolna+ului "s " #!a+, " 'osibil %i li#a u!a 0 su u!a!"a /is ul"i +ascula!", ,n asoci"!" cu +a#o omia !uncula! %i o'"!a i" $" $!"naH) Rata mortalit0ii prin E9% masiv este de '@? #8.4rcoveanu- 'LLR(. <n R.Moldova 3 'C-@? #'LL@(- n clinica noastr 3 )->? #'LLA(- n )CC' 3 C? din '@A de cazuri dintre care '@ opera0i.

AI) %4825J/ ="C8R5/%7


%tenoza este rezultatul cicatrizrii ulcerului *i se datore*te n primul r:nd 0esutului de scleroz periulceroas- ireversibil- la care ca elemente secundare se adaug edemul *i spasmul. *e nt%lne&te la 29> din pacienii cu ulcer duodenal. !ele mai frecvente sunt steno-ele pilorobulbare care, n dependen de situarea procesului ulceros, pot fi de 1 i'u!i) a& s "no(a an !o'ilo!ic, cons"cin- a scl"!o(!ii unui ulc"! '!"'ilo!ic (Kohnson3III&7 b& s "no(a bulbului $uo$"nal7 c& s "no(a 'ilo!ic7 $& s "no(a m"$iobulba! %i 'os bulba!) @oarte rar se poate de-volta s "no(a m"$io#as !ic determinat de cica !i(a!"a unui ulc"! a un#hiului #as !ic (Kohnson3I). #n aceste ca-uri s omacul are as'"c de cl"'si$! cu $oua 'un#i) una su'"!ioa! %i una in/"!ioa!) Clinic vrsturile apar precoce- dup ingestia de alimente- din punga superioar. &ot fi *i vrsturi n doi timpi- din punga inferioar. Dn al s"mn ca!ac "!is ic const n faptul c la s'l u!a #as !ic s" ". "!io!i("a( mai 'u-in lichi$ $"c* s" in !o$uc") <im' oma olo#ia s "no("i este $omina $" +omism"n ", acestea sunt acide, ru mirositoare, lipsite de bil, cu alimente nedi erate folosite cu multe ore nainte. Bolna+ul acu- $is "nsi" "'i#as !ic, care uneori cuprinde mare parte din abdomen, imediat dup mese, a'" i ul este mul $iminua &i slbi!"a "s " acc"n ua &i con inu. Bolnavul pre-int dureri tardive, nocturne, rebele la ori*ice ngerare de alimente sau medicamente *i care se amelioreaz prin vomismente (s'on an" sau '!o+oca "). 5rintre alte pl%n eri vom meniona 'i!o(isul %i "!uc a-iil" aci$", un"o!i /" i$") E.am"nul obi"c i+ evidenia- un bolnav emaciat, cu semne de denutri0ie *i des idratareG punga gastric se reliefeaz uneori sub peretele abdominal *i prezint contrac0ii vii peristaltice (semnul 1ussmaul). #n ca(urile avansate de s "no( $uo$"nal, s omacul

144

devine in"! &i la 'al'a!" se aude cla'o aHul #as !ic, care are valoare de s"mn 'a o#nomonic numai c%nd apare dimineaa pe nem%ncate &i este pre-ent subombilical, uneori p%n sub crestele iliace. 7up radul de n ustare a -onei piloro+duodenal deosebim , /a(" a s "no("i) faza 8 (com'"nsa ), faza 88 (subcom'"nsa ), faza 888 ($"com'"nsa ). #n /a(a I numit faza organo funcional starea general este pu0in dereglat, starea de nutri0ie este satisfctoare. *e face simit distensia epi astric, vrsturile poarta un caracter epi-odic cu tendin spre cre&terea volumului lor. Du' +om bolna+ul sim " o u%u!a!", ns peste 63: (il" !"+in" '"'l"-ia #as !ic. Aspiraia astric conine *99 )99ml suc #as !ic cu urme de alimente nen erate. Aplicarea aspiraiilor permanente cu splturi de stomac ameliorea- situaia, ns steno-a nu dispare &i la ncetarea lor dere lrile descrise mai sus revin cu o intensitate mai mare. Fa(a a II (subcom'"nsa ) a steno-ei se recunoa&te prin sentimentul unei greut0i permanente n epigastru *i reple0ii gastrice asociate deseori cu dureri *i eructa0ii. Aoma se repet de c%teva ori pe -i n volum de mai bine de )99ml cu coninut astric amestecat cu resturi alimentare n erate cu ? * ore mai nainte sau c0iar n a.un, dar fr semne de fermentaie putrid. As'i!a-ia "/"c ua $imin"a-a $imin"a-a la $"Hun ob-in" mul '"s " ?99ml con-inu #as !ic, +alo!il" no!mal", +a!iin$ ,n !" *9 ,9ml) 7in punct de vedere 'a omo!/olo#ic n acest stadiu stomacul, de&i este dilatat, totu*i este pstrat par0ial tonusul muscular *i vomismentele sunt frecvente ($" c* "+a o!i '" (i). Obi"c i+ se observ $"nu !i-ia mo$"!a a bolna+ului) Fa(a a III (s "no( $"com'"nsa ) sau stadiul de asistolie gastric este documentat prin staz &i atonie gastric crescut. Este perioada de a&a -isa aasis oli" #as !ica, c%nd s omacul se $ila mul , devine a on &i $u!"!il" s" a "nu"a(. < a!"a bolna+ului se a#!a+"a( "s"n-ial, depistm s"mn" $" $"shi$!a a!") limba este saburat *i cu umeditate sczut- pielea se usuc- diureza se reduce- cre*te slbiciunea generalG indispozi0ia- apatiaindolen0a predomin supra altor simptome. *imul distensiei epi astrale i ndeamn pe bolnavi s provoace voma, care devine mult mai rar (o $a ,n 638 (il"), dar cu con-inu "no!m (c*-i+a li !i) cu resturi de alimente utili-ate c%teva -ile nainte n s a!" $" /"!m"n a-i" 'u !"$ &i cu mi!os /" i$, insu'o! abil. <'l u!il" $" s omac nu mai aHu . 7in cau-a $"/ici ului ,n !an(i se instalea- cons i'a-ia. 9ereglrile electrolitice se manifest clinic prin parastezii- senza0ii de furnecturi- alucina0ii sau c0iar prin tetanie. :estele biologice pun n eviden sindromul Darro", manifestat prin) hi'oclo!"mi", hi'o'o as"mi" %i u!"mi". "a ins'"c-ia #"n"!al observm ca%".ia bolnavului cu o bomba!" &i cla'o aH, care cuprind ntre "'i#as !u. 7eseori n faza a 888 a steno-ei constatm triada lui *atkin) obos"ala muscula! s"+"!, a oni" in "s inal %i +"(ical, b!a$ica!$i") 7in punct de vedere a s"mn"lor clinic" &i a '"! u!b!ilor /i(io'a olo#ic" s "no(a 'ilo!ic ,n /a(a $" obs !uc-i" com'l" s"aman cu o oclu(i" in "s inal ,nal . 5ierderile lic0idiene prin vrstur duc la $"shi$!a a!" #lobal s"+"!, s "no(a com'l" duc%nd la s o'a!"a o al a im'o! ului alim"n a!. 7es0idratarea iniial e6tracelular devine rapid lobal cu semne clinice evidente. #ntr+o scurt perioad iniial, rinic0iul elimin o urin alcalin, ncerc%nd s com'"ns"(" ac"s $"("chilib!u %i acc"n u"a( as /"l $"shi$!a a!"a. Pierderile proteice debutea- prin deficitul cronic al aportului alimentar &i sunt accentuate prin pierderile de mucoproteine prin vrsturi. #n lipsa aportului proteinic or anismul apelea- la re-ervele proteice proprii, producind catabolism proteic sub aciunea 0ormonilor lucocorticoi-i. Oi'"!ca abolismul, h"moconc"n !a-ia %i oli#u!ia $" "!min c!"% "!"a u!""i

145

'lasma ic")

Pierderile de /l prin vrsturi conduc la scderea !l din plasm &i la sporirea

ec0ivalent a ionului bicarbonat (alcalo( m" abolic). Pierderile gastrice de 1 sunt mari &i se resimpt direct plasmatic. Oi'ocali"mia, ".c"sul $" bica!bona %i hi'"!co! i(ol"mia ('!in ca abolism c"lula!) stimulea- ie&irea G din celul. *e instalea- astfel un c"!c +icios) alcaloza foreaz ieirea 1 din

celul, iar pierderea 1 lui accentueaz alcaloza# Hn absena corecii terapeutice, tulburrile hidroelectrolitice aGung la dezechilibrare incompatibile cu 'iaa#

91/625%41C=" definitiv
*e concentrea- cu a.utorul "n$osco'i"i &i !a$iosco'i"i. Fib$!o#as !o$uo$"nosco'ia (FEGD<) evidenia-) n s a$iul I3II A "eformaie

ulcero6cicatricial &ro!u!at a ca!alului &iloric cu o 7!)u$tare a lui &8! la 969#: cm, n s a$iul III A "i$te!$ia $tomacului cu 7!)u$tarea total a ca!alului &iloric)
;a$iosco'ia care este mai indicat arat distensia astric cu poriunea decliv mai cobor%t (sub c!"s "l" iliac") n form de farfurie sau semilun. A .eun ( '" n"m*nca ") stomacul conine o mare cantitate de lic0id de sta-, n care substana barietat cade n ' /ul#i $" ('a$(, iar con !ac-iil" '"!is al ic" sun l"n"%",$is an-a ". *e va constata ,n o $"auna ,n *!(i"!"a "+acu!ii) 6) cu G368 o!" ,n /a(a I7 8) 68381 o!" ,n /a(a a II3a7 :) '"s " 81 o!" ,n /a(a a III3a)

91/625%41C=" 91F8R8241/" se va face n primul r%nd cu s "no("l" 'ilo!ic" $"


o!i#in" n"o'la(ic, care se caracteri-ea- printr+o anamne- scurt, la bolnavii de +*!s ,nain a , care putem palpa umoa!"a, /ica ul m!i din cau-a metasta-elor sau #an#lionii su'!acla+icula!i $in s *n#a (semnul (irc)o -2roisier). 8+amenul radiologic sau endoscopic #cu biopsie( definitiveaz diagnosticul. <ngustarea canalului piloric mai este posibil n cazuri de compresie e+tern (canc"!ul ca'ului 'anc!"asului), tuberculoz sau lues gastric.

4R/4/M824=" bolii ulceroase este e+lusiv c irurgical. Scopul tratamentului este


coriGarea dereglrilor metabolice i deficitelor hidroelectrolitice precum i rezol'area definiti' a leziunii ulceroase# 7in aceste considerente problema interveniei imediate rareori c%nd apare necesitatea unui tratament medical preoperator impun%ndu+se cu insisten n ma.oritatea absolut din ca-uri. Co!"c a!"a $"("chilib!ului hi$!o"l"c !oli ic prin administrarea soluiei saline

146

izotonice (:34 l\81 o!") pentru combaterea des0idratrii &i pentru restabilirea diure-ei &i deficitului de sare, se va perfu-a deasemenea clorur de potasiu, conform iono ramei, soluii glucozate (6 =n) insulin la 8,431#!) #luco(), plasm, hemotransfuzii. < omacul !"bui" "+acua '!in as'i!a-ii pentru a+i permite s+&i reia tonicitatea &i motilitatea, astfel dup evacuarea stomacului se vor face s'l u!i cu soluii cl$ue de aci$ mu!ia ic de :5, cu solu-ii salin" i(ona ". *e va efectua medicaia de baz anti 7* (cim" i$in), re lan (m" aclo'!ami$), motilium care favori-ea- evacuarea piloric. !%t prive&te n-&i metoda chirurgical ea, depinde n primul r%nd, $" s a!"a bolna+ului, /a(a s "no("i, #!a$ul $" $"hi$!a a!" %i $"("l"c !oli i" %i al-i /ac o!iM 1. c&nd starea bolna'ului este gra', '&rsta (naintat cu o patologie asociat pronunat este indicat gastroenteroanostomoza (mbinat cu enteroenteroanostomoza tip .raun# Riscul apari0iei ulcerului peptic n perioada postoperatorie este foarte nalt. !agotomia- care ar prent:mpina aceast complica0ie este- ns- pro ibit ntruc:t accentueaz atonia *i distensia gastric. 2. dac starea bolna'ului permite, cea mai rsp%ndit &i indicat operaie este rezecia distal *=, a stomacului, procedeul .ilroth 8 sau 88; ,# dintre alte operaii se pot aplica0
a.

operaia
pstrat,

Jordan A piloroantrumectomia cu vagotomie (s"l"c i+

'!o.imal sau !oncula!) la bolnavii cu stenoz n stadiul I-II !i motoric


,.

vagotomia (s"l"c i+ '!o.imal, !oncula!) cu o opera.ie de drenare a


stomacului ('ilo!o'las i", #as !o$uo$"nos omi") A la bolnavii cu motorica pstrat !i stenoza de gradul I.

AII) &8284R/R8/ ="C8R="=1


Este o modifacare a perforaiei astupate (aco'"!i "), o '"!/o!a-i" ,n o!#an cu o "+olu-i" l"n . 7ausbrich (6FG:) marc0ea- , faze de penetrare) a) /a(a ' !un$"!ii ulc"!ului '!in oa " s !a u!il" '"!" "ului #as !ic sau $uo$"nal7 b) /a(a conc!"% "!ii /ib!oas" cu o!#anul a$iac"n 7 c) /a(a '"n" !!ii $"/in" i+" cu ' !un$"!"a ,n o!#anul a$iac"n ) =lc"!ul #as !ic de cele mai dese ori '"n" !"a( ,n om"n ul mic, co!'ul 'anc!"asului, /ica , colonul !ans+"!s, m"(ocolon &i rareori n s'lin sau $ia/!a#m. =lc"!ul $uo$"nal, ca re ul, '"n" !"a( ,n ca'ul 'anc!"asului, li#am"n ul h"'a o3 $uo$"nal, mai !a! n +"(ica bilia! sau n cil" bilia!" ". "!n" cu formarea unei /is ul" bilio$i#"s i+" in "!n". 7in punct de vedere a "+olu!ii clinic" ulc"!"l" '"n" !an " se manifest printr+un sindrom dureros insistent &i aproape permanent. #n penetrarea (n pancreas (c"a mai /!"c+"n ) durerile iradieaz n spate- la dreapta 4') (simptomul lui .oas) sau n form de 'centur(. *unt foarte caracteristice $u!"!il" noc u!n". : al 'a! icula!i a " a ulcerelor penetrante este dis'onibili a "a lor ,nal ctre h"mo!a#i". 5eriodic poate avea loc formarea infiltratului ('las !onului) n .urul ulcerului penetrant cu "l"+a!"a "m'"!a u!ii co!'ului, acc"l"!a!"a ;<O, c!"% "!"a num!ului $" l"ucoci ", acu i(a!"a $u!"!ilo!. =n"o!i e 'osibil 'al'a!"a 'las !onului n "'i#as !u. <"mnul !a$iolo#ic al ulcerului penetrant este 'ni%a( ad%nca din stomac sau duoden, care a dep&it limitele or anului.

147

D"'is *n$ '"n" !a!"a ulc"!ului, bolna+ul +a '" !"c" 638 !a am"n " m"$icam"n oas" ,n con$i-ii s a-iona!", $u' ca!", ,n li'sa "/ici"n-ii %i '"!sis !ii $u!"!ilo!, +a /i o'"!a , o'"!a-ia /iin$ unicul remediu de (nsntoire# AIII M/"1621J/R8/ ="C8R="=1 *e consider c s" mali#ni("a( numai ulc"!ul #as !ic. "iteratura contemporan nu cunoa&te ca-uri de mali ni-are a ulcerului cu sediul n duoden, de&i teoretic acest proces este posibil &i acad. M)Cu(in (6FF1) indic o rat de canceri-are a ulcerului duodenal e al cu 2,:5) Inci$"n-a mali#ni(!ii ulc"!ului #as !ic atin e n mediu :3625 &i este n dependen de locali-area &i dimensiunele ulcerului) ulc"!ul cu!bu!"i ma!i mali ni-ea- n F25 ca-uri, n 6\: $is al A n >25, n s"#m"n ul ca!$ial A n 1>5. Mai /!"c+"n mali#ni("a( ulcerul situat pe cu!bu!a ma!" &i n !"im"a $is al a s omacului mai al"s c*n$ "l $"'%"% " 8 cm ,n $iam" !u) *+a constatat c apro6omativ 823:25 din ulc"!"l" #as !ic" o'"!a ", consi$"!a " clinic, !a$iolo#ic %i in !ao'"!a o! ca ulc"!" b"ni#n" , sunt #si " his o'a olo#ic ca mali#ni(a!". #n realitate, acestea sunt cancere ulcerate (E)T,!co+"anu, 6FF9). *ub acest aspect e semnificativ postulatul cei aparine lui *.*.Iudin (6F4G)) 'Cu c:t e mai mare *i mai ad:nc ulcerul- cu c:t e mai naintat v:rsta bolnavului *i mai diminuat aciditatea n stomac- cu at:t e mai nalt pericolul malignizrii *i deci mai indicat este opera0iaN. <u!'!in$"!"a mom"n ului $" mali#ni(a!" este dificil &i totu&i printre semnele precoce se cer menionate urmtoarele) dispariia periodicitii durerilor (a * ,n im'ul (il"i, c* %i ,n im'ul anului 0 '!im'+a!a3 oamna). Durerile (i pierd 'iolena, dar $"+in permanente, inclusiv n timp de noapte. -pare inapetena, slbirea bolna'ului, crete anemia, se deregleaz starea general. @oarte important este apari0ia repulsiei (a+"!siunii) fa0 de carne pe fondul diminurii ECl liber- apari0ia acidului lactic cu aciditatea total pstrat- precum *i a emoragiei microscopice (!"ac-ia A$l"!+G!"#h"!s"n 'o(i i+). 7ia nosticul este definitivat prin intermediul fibro astroscopiei (FEGD<) cu biopsia esutului din ni&a ulcerului. La '!im"l" sus'iciuni $" mali#ni(a!" bolna+ul "s " su'us un"i o'"!a-ii !a$ical" cu ".am"n his olo#ic in !ao'"!a o!) I@) %129R5M=" J5""1268R-8""1%52

Pemarcat relativ recent (6F4F) de ctre Xollin er &i Ellison. <in$!omul s" ca!ac "!i("a( '!in)
6) Tumo!a #as !ino3s"c!" oa!" 0 #as !inomul) 8) =lc"!" a i'ic" mul i'l" sau mul i'lu !"ci$i+an " cu "+olu-i" #!a+ %i !a'i$) :) Oi'"!s"c!"-i" #as !ic can i a i+ %i cali a i+) 1) Dia!"" cu s "a o!"") !a ori ine 0istolo ic tumoarea se de-volt din celulele pancreatice insulare non+beta ( sau $"l a) A gastrinom tip PolaM 88, n alte ca-uri ea deriv din celulele G antrale &i duodenale A gastrinom tip PolaM 8. Fastrinomul poate fi nt%lnit sub forma unei tumori pancreatice unice, multiple sau sub forma unei displa-ii difu-e ce cuprinde tot pancreasul. Aproape .umtate din aceste tumori sunt mali ne &i metasta-ea- u&or. !a locali(a!" ?=, sunt dispuse n re iunea cefalic &i restul de *=, n re iunea

148

corporeo+caudal a pancreasului. #n *,4 ca-uri astrinomul poate fi locali-at n peretele duodenului &i foarte rar n peretele stomacului sau colecistului. #n @,4 ca-uri astrinomul apare i-olat (tip 5olaC+88 i 8), iar n *@4 el poate s nsoeasc de coe6istena altor umo!i "n$oc!in" n cadrul sin$!omului 'lu!i#lan$ula! ('a!a i!oi$", i!oi$, hi'o/i(, su'!a!"nal"). =lc"!"l" aproape ntodeauna mul i'l", a i'ic" %i !"ci$i+an ", sunt locali-ate n cea mai mare parte ()) 3)4) la nivelul bulbului duodenal, ,94 sunt postbulbare, c0iar &i pe .e.un, ? @4 sunt esofa iene &i numai A 64 astrice. #n ?94 ca-uri ulcerele sunt multiple. <in$!omul $u!"!os ulc"!os este caracteri-at prin dureri de intensitate ma.or, cu pau-e foarte scurte ntre cri-ele dureroase, &i prin vrsturi frecvente, dar mai ales abundente cu caracter acid. E+olu-ia este ,n o$"auna #!a+, mer %nd rapid ctre o com'lica-i" acu , maHo! ('"!/o!a-i" sau h"mo!a#i") pentru fiecare al A+lea bolnav. <"c!"-ia ba(al este a&a de mare nc%t poate atin e c%iva litri pe noapte, iar valorile aciditii pot fi crescute de ?9 p%n la )99 de ori fa de normal. Volumul sucului astric poate atin e ?9 litri n *A ore ceea ce duce la a lomerarea sucului pancreatic, cantitatea cruia cre&te de A ori. #n afar de aceasta astrina stimulea- eliminarea bilei, in0ib absorbia lic0idelor &i electroliilor n intestinul subire, rela6ea- sfincterul oddian &i cel ileocecal. Hoate acestea provoac diareea sever &i re-istent la tratament, care este nt%lnit la ,94 din bolnavi &i poate atin e forme foarte rave, devenind elementul clinic dominant (A A9 de scaune? *A ore) &i antren%nd de-ordini mari 0idroionice.

91/625%41C=" se ba-ea- pe urmtorii factori)


$o(a!"a #as !in"mi"i (ni+"l" /oa! " ma!i '" 'ico#!am"&7 hi'"!s"c!"-i" noc u!n (? , l& mai al"s ,n in "!+al $" la *A A o!" cu o hi'"!aci$i a " c!"scu ('"s " ?99 mET\o!&7 li'sa c!"% "!ii s"c!"-i"i #as !ic" $u' $o(" ma.imal" $" his amin7 !a$iosco'ia !ac ului $i#"s i+ "+i$"n ia(M hi'"!s"c!"-ia #as !ic ,n li'sa s "no("i 'ilo!ic"7 hi'"! !o/ia mucoas"i s omacului7 a onia %i $ila a!"a s omacului, $uo$"nului (m"#a$uo$"num& %i H"Hunului) a! "!io#!a/ia s"l"c i+, "co#!a/ia %i omo#!a/ia com'u "!i(a "+i$"n-ia( umoa!"a (#as !inomul&) 4R/4/M824=" este de cele mai dese ori chi!u!#ical) Varianta ideal este re-ecia subtotal n asociere cu scoaterea tumorii. 7ar fiind faptul c nlturarea astrinomului este foarte rar posibil, astrectomia rm%ne sin urul remediu care previne recidiva &i n duie re resul secretor al tumorii &i c0iar al metasta-elor. #n ultimul timp s+au nscris re-ultate mbucurtoare n 1-a1amen1ul conse-6a1i6 (m"$icam"n os) al sindromului utili-%nd p-epa-a1e an1icoline-gice ('i!"n("'ina) n combinare cu 7* 5loca1o-i (cimi i$ina, !ani i$ina) &i an1aci2ele (om"'!a(ol, m" il'!os o#lan$ina D*). #n cele * @4, c%nd sindromul Iollinger Dllison face parte din sin$!omul $" a$"noma o( "n$oc!in mul i'l iniial se nltur glandele paratiroide prin care se obine scderea concentraiei de /a n s%n e &i diminuarea gastrinemiei n combinare cu tratamentul medicamentos sau cu rezec0ia subtotal gastric.

149

@) /%&8C4=" C5248M&5R/2 <2 4R/4/M824=" CE1R=R61C/" /" ="C8R="=1 6/%4R5-9=5982/" 7e cele mai dese ori ('"s " >25 $in bolna+i) boala se vindec n urma unui !a am"n medical (cons"!+a i+). 7in aceste motive toat #!iHa $"'is !ii, !a am"n ului, $is'ans"!i(!ii acestor bolnavi cade mai des pe umerii in "!nis ului. Chi!u!#ul, p%n nu demult, aprea n faa bolnavului, purttor de ulcer, c%nd acesta manifesta semnele uneea din complicaiile bolii ulceroase) perforarea ulcerului, 0emora ie, penetraie, mali ni-area sau deformarea tip Lmiden a stomacului. $ai t%r-iu metoda c0irur ical a nceput a fi aplicat &i la bolnavii, care nu simt ameliorarea strii dup nenumrate ncercri de tratament conservativ, inclusiv cel sanatorial. =umrul bolnavilor, care cer tratament c0irur ical oscilea- ntre *) ,94# "a ora actual indicatiile operatorii ale ulcerului astric &i duodenal se pot fi diferenia n indicaii absolute &i indicaii ma.ore. 8ndicatiile absolute sunt0 =lc"!ul '"!/o!an 7 =lc"!ul com'lica cu s "no(7 =lc"!ul '"n" !an ('"!/o!a-ia oa!b&7 =lc"!ul com'lica cu h"mo!a#ia ca!" nu s" su'un" !a am"n ului m"$icam"n os7 =lc"!ul #as !ic Dsus'"c E $" mali#ni(a!") 8ndicaiile maGore ale !a am"n ului chi!u!#ical se stabilesc atunci, c%nd n mod cert tratamentul medical petrecut n condiii de staionar timp de 3 6 sptm%ni nu a dat re-ultate &i ulcerul se cronici-ea-. 8*ecul tratamentului medical nu este o indica0ie absolut *i nu impune opera0ia de urgen0- tratamentul c irurgical ns rm:ne singura solu0ie *i trebuie efectuat fr mult nt:rziere. 7up ar umentarea indicaiilor ctre tratamentul operator c0irur ului i mai rm%ne s se determine asupra altor momente importante, cum sunt) timpul interveniei &i tipul de operaie. 7in acest moment ('" l*n# al " ci!cums an-"M s a!"a bolna+ului, $u!a a bolii " c .) se va ine cont de locali-area ulcerului cci sub acest aspect atutudinea fa de ulcerul astric difer de cea din ulcerul duodenal. *pre e6emplu, actualmente se consider c ulcerul astric necesit operaie dac tratamentul medical corect timp de A 3 sptm%ni rm%ne fr efect. !%t prive&te ulc"!ul $uo$"nal, dat fiind faptul, c lipse&te pericolul malignizrii, n lipsa altor complicaii poate fi operat dup mai mult timp A de la 3 @ sptm%ni dup nceputul tratamentului medical e&uat p%n la c%iva ani. #n practica cotidian deseori se procedea- a&a cum scria *.*.Iudin prin anii ,9) '<n ulcerul gastric termenii tratamentului medical trebuie limita0i cu at:t mai sigur- cu c:t ulcerul este mai mare- ni*a mai profund- bolnavul mai n v:rst *i aciditatea mai sczut. <n ulcerul duodenal opera0ia este indicat atunci- c:nd bolnavul s-a plictisit de tratamentul medical- de diet *i regim S( : problem aparte de mare importan pre-int &i tipul operaiei indicate n fiece ca- aparte. Prima operaie de stomac a fost rezecia, efectuat pentru prima dat n 1789 de ctre P"an. #n 6>>6 aceast operaie a fost e6ecutat de ctre marele c0irur erman n Ai"na 0 T"o$o! Bill!o h. !oncomitent re-ecia astric este practicat &i de ali c0irur i, ca) DoI"n, Coh"!, care ameliorea- te0nica. #ns aceste primele re-ecii au fost ntreprinse n tratamentul cancerului astric &i numai ;I$i#i"! a efectuat prima re-ecie astric la un bolnav cu ulcer n 177:. #ns te0nica de e6ecutare complicat, ncercrile serioase pentru bolnav, lipsa aneste-iei adecvate au fcut ca aceast operaie s fie prsit de toi pentru tratamentul ulcerului astro+duodenal pe mult timp.

150

7in aceste motive pretutindeni s+a rsp%ndit n tratamentul bolii ulceroase astroenteroanastomo-a (GEA) efectuat de ctre SZl/l"! (1771) A GEA precolic anterioar &i modificat de ctre OacB"! (1775) A GEA retrocolic posterioar, Brenner (1791) A GEA precolic dorsal, B!aun (179;) A GEA anterioar cu entero+enteroanastomo-, Billrot0+Bren0er (179;) A GEA transmesocolic ventral etc. @iind o operaie u&or efectuat &i bine suportat de ctre bolnavi FEA a predominat timp de 5: de ani (1771<19=:) printre metodele de tratament c0irur ical al acestei suferini. :pinia c0irur ilor de pe vremea aceea, se vede bine din replica redactorului+&ef al .urnalului de c0irur ie Xauerbruc0 sub titlul articolului lui PBdi ier ntitulat) ' P!ima !"("c-i" #as !ic ,n boala ulc"!oas( A acest mare c0irur al vremii sale a scris) ';"$ac-ia 'ublic ac"s a! icol cu s'"!an-a c ac"as a +a /i %i ul ima !"("c-i" ,n boala ulc"!oas(. =umai dupa ce s+a acumulat un bo at material de discredetare a acestui procedeu (dereglri evacuatorii circulus vitiosus i mai ales recidiva ulcerului peptic n mai ine de !"# cazuri) treptat s+a instaurat dominaia A re-eciei distale (anii 19=:<195:). Eezecia distal a stomacului s+a impus ca o metod pato enic de tratate a ulcerului prin urmtoarele) A) ,n$"'! a!"a l"(iunii ulc"!oas" cu ,nl u!a!"a !iscului !"ci$i+"i sau a mali#ni(!ii7 B) sc$"!"a ma.im a s"c!"-i"i #as !ic" '!in ,n$"'! a!"a un"i 'o!-iuni "s"n-ial" $in mucoasa /un$ic %i a micii cu!bu!i, $"-in oa!" $" c"lul" aci$o3s"c!" oa!", '!"cum %i '!in ,nl u!a!"a an !ului, cu su'!ima!"a /a("i #as !inic" a s"c!"-i"i #as !ic" aci$") ;"s abili!"a !an(i ului $i#"s i+ poate fi e6ecutat prin gastroduodeno anastomoz ('!oc"$"" P"an3Bill!o h3I, Coh"!, Oab"!"!) sau gastroGeGuno anastomoz ('!oc"$"ul Bill!o h3II3Oo/m"is "!3Fins "!"!, ;"ich"l3PolIa, ;ou., Bal/ou! " c)). @iind e6ecutat corect &i dup indicaii veritabile !"("c-ia $is al a s omacului a asi urat succese mari n tratamentul maladiei ulceroase (*.*.Iudin, 19=7 > 95% !"(ul a " bun" %i sa is/c oa!"). #ns, c%nd este e6ecutat pe scar lar , fr indicaii adecvate &i, adeseori, cu dificiene te0nice, re-ecia aduce la mutilri anatomice &i fi-iolo ice, cre%nd o nou patolo ie concreti-at n 'sin$!omul s omacului o'"!a (, care a n lobat peste ;:<;5% din masa bolnavilor operai. *ub acest aspect este mult mai preferabil '!oc"$"ul Bill!o h3I, care recadrea- blocul $uo$"no3bilio3'anc!"a ic n tran-itul alimentelor. !0iar de la nceputul tratamentului c0irur ical al ulcerului dastroduodenal s+a tre-it interesul ctre operaiile de pstrare a stomacului acestui ' o!#an ca!" c"l mai mul %i c"l mai ,n$"lun#a a$uc" b!ba ului 'lc"!"E A I)I)DHan"li$(". Aceast operaie care reduce aproape n totalitate aciditatea astric neuro en &i n mare parte aciditatea determinat de fa-a astric, responsabil a secreiei interdi estive este va otomia. 2. Aa#o omia !oncula! efectuat pentru prima dat nc n 19:: de ctre KaboulaI &i modificat &i perfectat pe parcurs de ctre Bi!cB"! (191;), La a!H" (19;?) &i D!a#s "$ (19?=) presupune secionarea trunc0iurilor va ali la nivelul esofa ului inferior &i poate fi reali-at pe cale toracic (/oa! " !a!) sau abdominal. 3. #n 19?7 NacMson &i 5rancMson n scopul ndeprtrii efectelor secundare a va otomiei tronculare (dearee, steatoree) ntroduce +a#o omia s"l"c i+, care pstrea- ramura 0epatic a va ului anterior &i cea celiac a va ului posterior. Aceste ; tipuri de va otomii intervin concomitent &i asupra motilitii astrice (a oni" #as !ic %i hi'"! oni" 'ilo!ic), motiv pentru care aceste operaii trebuiesc asociate cu operaii de drena. astric) Heinec@e<Aiculicz (177B<1778), C-aun (179;), DinneE (19:;), Ju22 (19;=), F.Cu-lui (19B9). /. Aa#o omia su'!as"l"c i+ (7ollender,?+3@) sau selectiv pro6imal (7olle,

151

7art,?+3@) reali-ea- o denervare astric, dar numai pentru sectorul

acidosecretor, pstr%ndu+se intact motilitatea antropiloric, nu mai sunt astfel necesare procedeele de drena.. #n ca-ul n care le-iunea ulceroas duodenal este complicat ( s*n#"!*n$, '"n" !an " c.) situat pe faa posterioar a bulbului duodenal sau n ca-ul n care &i activitatea 0ormonal, astrinic, este mult crescut ( "s ul la his amin cu +alo!i ma!i) va otomia troncular bilateral se asocia- cu bulbantrectomie (operaia Nordan) care const din e6tirparea bulbului duodenal, inclusiv le-iunea ulceroas &i din e6tirparea antrului astric ( ) @cm '!"'ilo!ic), iar tran-itul di estiv se restabile&te printr+o anas omo( #as !o$uo$"nal "!mino3 "!minal de tip P"an sau #as !oH"Hunal de tip Cill-o1G<II "!mino3la "!al) Pe-um%nd cele e6puse mai sus vom meniona c tendina eneral n tratamentul bolii ulceroase const n aplicarea c%t mai precoce a metodei c0irur icale n ulcerele re-istente tratamentului corect &i repetat conservator cu nclinare spre procedeele ce pstrea- stomacul. !a rspuns la tendina secular spre minia resivitate &i pstrarea stomacului ast-i se practic o serie de te0nici de 'agotomie reali-ate pe cale laparoscopic) a& +a#o omia !oncula! bila "!al asocia cu $ila a-ia 'n"uma ic '" cal" "n$osco'ic a 'ilo!ului7 $0 +a#o omia !oncula! 'os "!ioa! cu s"!omio omi" an "!ioa! (operaia :aylor&7 c& +a#o omia !oncula! 'os "!ioa! cu +a#o omi" su'!as"l"c i+ an "!ioa!) !%t prive&te ale erea metodei de operaie se va ine cont de) localizarea ulcerului, tipul de secreie (ho!monal, +a#al, mi. ), v%rsta &i starea bolna'ului, 'arietatea complicaiei, locul efecturii operaiei &i e2periena chirurgului. !u alte cuvinte '/i"c!ui bolna+ 0 o'"!a-ia sa in$i+i$ual( A B.5etrov. @) C5M&"1C/F11"8 &R8C5C8 <2 CE1R=R61/ B5"11 ="C8R5/%8 #n pofida tehnicii chirurgicale naintate, at%t n timpul, c%t &i imediat dup operaie, pot avea loc complicaii gra'e, care de multe ori determin decesul celui operat. 7rept cau- pot servi at%t sc0imbrile n or anism de ordin eneral, c%t &i greelile tehnice# Dle pot fi (mprite (n urmtoarele grupe0 a- complicaii postanestetice i pro'ocate de ctre trauma intraoperatorie (%ocul, a "l"c a(ia 'lm*nului, 'n"umonia " c)&7 $- complicaii imediate0 h"mo!a#ia in !aab$ominal sau ,n !ac ul $i#"s i+, al "!a!"a cilo! ". !ah"'a ic" " c)7 c- complicaiile precoce ($"hisc"n-a anas omo("i #as !oin "s inal", $"hisc"n-a bon ului $uo$"nal cu /o!ma!"a /is ul"i $uo$"nal", a onia %i $is "nsia #as !ic (#as !o'l"#ia&, 'anc!"a i a acu , '"!i oni a %i oclu(ia in "s inal " c)&7 "- complicaii tardi'e0 !"ci$i+a ulc"!ului '"' ic, ulc"!ul '"' ic al anas omo("i, ulbu!!il" m"canic" $" "+acua!", abc"s" in "!in "s inal" %i sub/!"nic" " c) N" +om o'!i $oa! la c"l" im"$ia " %i '!"coc") 6) Insu/ici"n-a anas omo("i #as !oin "s inal" &i a cu!bu!ii mici nou format se nt%lne&te rar (:3?%) &i, cel mai frecvent, este !"(ul a ul unei "hnici $"/"c uoas" $" su u!, sc imbrilor inflamatorii *i degenerative n peretele stomacului- dereglarea evacurii din stomac cu distensia bontului gastric- ematomul gurii de anastomoz sunt alte elemente care i favorizeaz apari0ia. De cele mai dese ori dezunirea suturilor are loc pe curbura mic (n locul unde ambii perei ai stomacului se unesc cu intestinul subire ('un#hiul mo!-ii().

152

;anifestrile clinice apar n a ?<5+a -i dup operaie &i amin "sc ulc"!ul '"!/o!an cu semne de '"!i oni '!"coc" an "c"$a " $" /"b!. 5entru confirmarea insuficienei prin sond se introduc lic0ide sterile colorate, care n ca- de de0iscen se elimin prin drenurile intraabdominale. :ratamentul const n relaparatomie de ur en cu re-ecia anastomo-ei c%nd de-unirea este mare sau suturarea defectului nou format cu asanarea &i drenarea ca'itii abdominale. 5entru prevenirea acestei complicaii unghiul stomacului este acoperit cu ansa aferent, iar dup operaie se efectueaz aspiraia nazogastral permanent. ;ortalitatea este de circa ?:%. 8) D"hisc"n-a ($"(uni!"a& bon ului $uo$"nal se nt%lne&te n 135<?3?% ca-uri (<)<)Iu$in, E)C)Coh, F)Di !i", 198:) cu o mortalitate ntre ;?<?=%. 5rintre /ac o!ii cau(an-i pot fi numii) modificri patomorfologice pronunate n regiunea ul ului duodenal$ devascularizarea duodenului$ alterarea capului pancreasului i ductului %antorini cu declanarea pancreonecrozei$ situarea &oas a ulcerului calos cu penetrare profund n capul pancreasului$ dereglarea tranzitului prin ansa aferent cu hipertensiune n duoden$ insuficieni tehnice (mai al"s). 7e cele mai dese ori apare n a ?+a sau a @+ea -i dup operaie &i, clinic, se traduce prin durere epigastric sau n 0ipocondrul drept, temperatura ridicat (,6 ,+9/) &i semnele unei reacii peritoneale localizate. Evoluarea ulterioar poate avea mai multe variante A dac de-unirea s+a produs precoce (a , )3a (i), n lipsa aderenelor, se de-volt peritonita enerali-at, n alte ca-uri (o insu/ici"n- 'a!-ial a bon ului la a @ +3a (i) se formea- un plastron sub0epatic cu abcedarea ulterioar &i apariia fistulei duodenale. =n semn ma;or al dezunirii bontului duodenal este apari0ia bilei prin drenul sub epatic lsat dup opera0ie.

4R/4/M824=" acestei complicaii n ca- de de-unirea masiv n a ?+a -i const n relaparatomie de urgen (a$"s"o!i '!in inci(i" limi a ,n hi'ocon$!ul $!"' ) asanarea &i drenarea spaiului subhepatic cu mai multe tuburi (unul $in !" ca!" 'oa " /i in !o$us ,n bon ul $uo$"nal) &i tampon de tifon. Bolnavul este trecut la alimentarea parenteral pe mai multe -ile cu aspiraie na-o astral permanent. Dneori poate fi efectiv lava.ul fistului duodenale cu soluie de acid lactic de :35%. 7at fiind faptul, mortalitatea mult elevat n aceast complicaie, devine foarte important '!o/ila.ia ei, care poate fi asi urat prin manipulri fine n -ona pancreato+duodenal, iar n ca-urile suspecte prin aplicarea unei anastomo-e astrointestinale lar i cu preferin i' Bal/ou! sau a unei $uo$"nos omii '!"m"$i a ", a unei col"cis os omii etc. :) Al "!a!"a cilo! bilia!" ". !ah"'a ic" %i 'anc!"a ic" poate avea loc c%nd mobilizarea duodenului este dificil din cauza procesului aderen0ial pronun0at- plastronului ulcerosulcerului penetrant postbulbar etc.- *i se nt:lne*te n '9':-2< cazuri din numrul total de rezec0ii stomacale (HcGmi113 1987). 5utem nt%lni) com'!"sia &i su u!a!"a col"$ocului la nc0iderea bontului, al "!a!"a 'a!i" al sau i"!"a !ans+"!sal a lui, i"!"a col"$ocului mpreun cu ductul pancreatic (Si!sun#). "a suspecia alterrii coledocului se efectuea- investi aii instrumentale a cilor biliare, ntroducerea substanelor colorante n col"cis , col"cis o3 colan#io#!a/ia '" masa $" o'"!a-i", 'anc!"a ocolan#io#!a/ia !" !o#!a$ " c. !ompresia sau suturarea coledocului se manifest prin icter n cre&tere &i indic operaie repetat care se reduce la unul din urmtoarele procedee) col"cis oH"Hunos omi", col"cis o$uo$"nos omi", col"$oco$uo$"nos omi" sau col"$ocoH"Hunos omi" ('!oc"$"u alimo+ sau ;ou.) toate av%nd menirea restabilirii flu6ului bilei n intestin. #n alterarea parietal a coledocului se aplic suturarea lui. 7ac a avut loc tierea transversal a coledocului se efectuea-

153

sutura lui n .urul unui dren. !ele mai fi-iolo ice &i cu re-ultate mai bune sunt $!"nu!il") 1ehr, .aylis Smirno'. *e mai pot utili-a $!"nu!il" Du'al, Prederi Smitt. E posibil &i reimplantarea lui n duoden sau col"cis oH"Hunos omi" pe ansa Eou2. #n le-area Oirsungului se va efectua drenarea ambelor se mente cu drenarea minuioas a spaiului sub0epatic. 1) O"mo!a#iil" 'os o'"!a o!ii se pot produce n cavitatea peritoneal liber sau n stomac ori duoden &i nu dep&esc ;% din numrul total de re-ecii. $ai des are loc h"mo!a#ia in !a#as !ic av%nd drept i-vor vasele bontului stomacal sau intestinal din re iunea anastomo-ei, vasele bontului duodenal lsat n bont, a ulcerului stomacal neobservat n re-ecia stomacului n vederea unui ulcer duodenal, la unele discra-ii san vine, unde timpul de s%n erare &i coa ulare sunt prelun ite etc. O"mo!a#ia se manifest prin 0emateme-e sau melen mai mult sau mai puin abundente &i alte semne enerale ale 0emora iei ('ali$i a ", ahica!$i", hi'o oni", an"mi"). !%nd h"mo!a#iil" sun mici s*n#"l" a'a!" $i#"!a , as"mn o! $!oH$i"i $" ca/"a, ,n h"mo!a#iil" ma!i bolna+ul +a!s s*n#" !o%u !u ilan ) Nn h"mo!a#iil" $in bon ul $uo$"nal '!imul s"mn "s " m"l"na abun$"n ) Con$ui a "!a'"u ic n aceste ca-uri va consta din splturi astrice repetate cu soluii reci (aci$ aminoca'!onic $" )4 ] a$!"nalin ? ml), substane 0emostatice parenteral (+icasol, clo!u! $" Ca, $"cinon, aci$ aminoca'!onic, 'lasm an ih"mo/ilic, c!io'!"ci'i a ), transfu-ii de s%n e directe. *e va aplica pun a cu ghea pe abdomen &i vom administra per os buci de ghea. #n unele ca-uri este posibil crio+ sau diatermocoagularea endoscopic. 7e re ul, aceste msuri n ma.oritatea absolut sunt eficiente &i numai n unele ca-uri se cere o intervenie c0irur ical care se reduce la gastrostomie longitudinal (la )cm $" linia anas omo("i) cu suturarea vaselor s%n er%nde sau suturarea arterei astroduodenale n ca- de s%n erarea ulcerului lsat n bontul duodenal. O"mo!a#ia n cavitatea abdominal este consecutiv de cele mai multe ori, $"!a'!ii un"i li#a u!i de pe un '"$icul +ascula!, din a$"!"n-" sau poate avea un ca!ac "! 'a!"nchima os le at de al "!a!"a s'lin"i, /ica ului etc. 5e l%n semnele enerale se poate manifesta prin eliminarea s%n elui prin drenurile lsate anterior n abdomen. De memorizat A li&$a $8!)elui

&ri! "re!uri 7! &reze!a altor $em!e a %emora)iei !u e,clu"e &o$ibilitatea ei# "eoarece "re!ul &oate fi trombat( Co!$tatarea %emora)iei i!traab"omi!ale $&re "eo$ebire "e cea 7! tractul "i)e$ti' tot"eau!a im&u!e o rele&aratomie "e ur)e! &e!tru a face o %emo$taz $ecu!"ar "efi!iti'(
4) Tulbu!!il" m"canic" $" "+acua!" pot fi provocate de diverse cau-e, printre care) po-iia necorespun-toare a ansei anastomo-ate, o 0ernie transme-ocolic datorit unei fi6ri incorecte a bre&ei me-ocolice, cicatri-area anastomo-ei, 0ipotonia astric, peristomita, 0ematoamele pe linia de sutur, pancreatita acut etc. 7e cele mai dese ori, ns, cau-a acestor tulburri este inflamaia &i edemul urii anastomo-ei. Anas omo(i a, de re ul, apare la a @ ?9 -i, av%nd ca cau- factorul microbian, trauma esuturilor, materialul de suturare (ca #u ul), procesul aler ic etc. A cu o frecven de 6 ?94 din tot lotul de re-ecii astrice (F#Sa'elie', ?++@). 7e cele mai dese ori anastomo-ita complic procedeele 7ofmeister 5insterer &i mai ales .illroth 8 unde ura anastomo-ei este mic. *e manifest prin dureri epi astrice &i

154

vrsturi abundente &i repetate cu coninut bilios (,n '!oc"$"ul Bill!o h3II) &i fr acesta (,n '!oc"$"ul .illroth 8). Anastomozita poate fi: 6&sim'l7 8& "!o(i+7 :& ulc"!oas (Boll"!, 6F19&) 5entru constatarea cau-ei tulburrilor evacuatorii &i formei de anastomo-it se recur e la !a$iosco'i" ba!i a &i /ib!o#as !osco'i". T!a am"n ul anas omo(i "i const n aplicarea "!a'i"i an iin/lama o!ii) antibiotice, corticosteroizi (parenteral i local prin sond), atropin, clorur de /a, diatermia peretelui abdominal. 5e tot parcursul se asi ur o aspiraie na-o astral permanent cu ntroducerea n intervaluri a amestecului lui Gu!Uici (an"s i(ina ] ami$o'i!ina ] a$!"nalina, a'lica!"a m" aclo'!ami$ului sau cisa'!o$ului '"n !u !"#la!"a mo ili -ii %i a "!a'i"i 'a!"n "!al" in "nsi+" ("l"c !oli-i, albumin, #luco( cu Baliu, li'i$"). #n ma.oritatea absolut acest tratament este eficace &i tran-itul astrointestinal treptat se restabile&te despre ce ne vorbe&ete starea bolnavului &i mic&orarea volumului aspirat. #n ca- contrar, precum &i n alte ca-uri (/ac o!ii m"canici) se efectuea- !"la'a!o omia cu ,nl u!a!"a cau("i sau a'lica!"a un"i #as !o"n "!oanas omo(" la!#i) G) Panc!"a i a acu postoperatorie are ca cau- urmtorii factori) trauma pancreasului, suturarea canalelor pancreatice, dere lri vasculare, sta- biliar &i pancreatic, sta- &i 0iperten-ie duodenal etc. *e nt%lne&te cu o re ularitate de :3B<B3;% (IcGmauss3 1957J I.F.Ji1niu@3 19B9). Dia#nos icul 'anc!"a i "i 'os o'"!a o!ii este $i/icil din cau-a camuflrii semnelor caracteristice de ctre fenomenele le ate de perioada postoperatorie (a onia !ac ului $i#"s i+, 'osibili a "a 'n"umoni"i " c)). *indromul de durere este mai puin pronunat &i numai ta0icardia, voma repetat, oli oanuria, meteorismul, semnele peritonitei fermentative &i iradierea durerilor n partea lombar sub form de 'centur( ne pot orienta spre adevr, dia nosticul difinitiv fiind confirmat de amila(u!i" '!onun-a &i hi'"!l"ucoci o( mo$"!a . T!a am"n ul 'anc!"a i "i 'os o'"!a o!ii este identic celui aplicat n toate ca-urile &i are scopul asi urrii repaosului funcional pentru pancreas (as'i!a-ia na(o#as !al, $i" a 2), inac1i6a-ea 0e-menKilo- (con !ical, !a(Ilol), 5+ttormacil, com5a1e-ea 2u-e-ei &i amelio-a-ea microcirculaiei (an"s "(ia '"!i$u!al, anal#" ici, h"'a!in, !"o'oli#lucin), prevenirea infeciei (an ibio ic", !ans/u(ii $i!"c " $" s*n#"). Importana pancreatitei postoperatorii este le at &i de faptul c ea declan&ea- un &ir de alte complicaii severe ( insu/ici"n-a bon ului $uo$"nal, '"!i oni a #"n"!ali(a , oclu(ia in "s inal $inamic, a "l"c a(i", 'n"umonii %i 'l"u!"(ii, %oc 'anc!"a ic " c.) cu consecina unei mortaliti mult elevate ()9 @94). 9) Com'lica-ii $u' +a#o omi"M I. alterarea splinei are loc n 1<135% ca-uri din cau-a traciei mult forate a stomacului &i se soldea-, ca re ul, cu splenectomie, II. alterarea esofagului se nt%lne&te n :31% ca-uri &i este determinat de manipulri brutale. *e aplic suturarea esofa ului &i acoperirea acestui loc prin fundaplicaie, III. necroza curburii mici a stomacului apare n :31<:38% ca-uri ca consecin a devasculari-rii eronate. *e aplic relaparotomia cu e6ci-ia mr inilor necroti-ate &i suturarea pereilor stomacului n straturi. 7rept msur preventiv serve&te peritoni-area curburii mici dup va otomia selectiv pro6imal, I0. disfagia se observ la 1<5% bolnavi &i este cau-at de mobili-area poriunei abdominale (5<Bcm) a esofa ului av%nd la ba- dere larea refle6elor va o+va ale de lutiie. 7e cele mai dese ori dispare de la sine &i numai n unele ca-uri cere tratament

155

conservativ (c*n$ " $" "!mina $" "so/a#i ) sau c0iar cardiodilataie instrumental sau cardioplastie, 0. dereglarea e'acuaiei din stomac A astrople ia acut e nt%lnit la =<5% din pacienii operai &i este cau-at de diminuarea tonusului stomacului precum &i de anastomo-ita locului de drenare ('ilo!o'las ia O"incB"3Miculic(7 #as !o$uo$"nos omia Fin"I7 #as !o$uo$"nos omia Kabul"I). *e manifest la a , A (i prin balonri epi astrice, dispnee, stare de nelini&te &i eliminri abundente prin sonda na-o astral (, A l). Hratamentul mbin aspiraia na-o astral cu infu-ii parenterale de corecie, precum &i aplicarea preparatelor ce ameliorea- funcia motoric a stomacului) b"n(o#".oniu, ac"lholin, m" oclo'!ami$, o.i ocin, ub!" i$) 0I. deareea post 'agotomie este cea mai rav &i frecvent complicaie, nt%lnidu+se conform datelor lui So0nston n *A4 dup F#:#.#, ?64 + dup F#S# &i numai *4 dup F#S#P# 7iareea postva otomie este caracteri-at nu at%t prin numrul scaunelor pe -i, c%t prin inperio-itatea acestora, element care incapacitea- bolnavul &i+l 0andicapea- social. *e distin e) diaree precoce, care este frecvent, n repri-e, dispare adesea la c%teva sptm%ni sau luni, diareea prelun it, periodic, dispare dup + ?* luni &i diareea sec0elar, definitiv, considerat la o distan postoperatorie de ?* ?) luni. T!a am"n ul se reduce la instalarea unui re im alimentar cu reducerea lucidelor &i lic0idelor, aplicarea fermenilor ('anc!"a in, /is al, 'an(ino!m). 7ac dup ?6 ,9 luni ea nu dispare se supune unui tratament c0irur ical A interpunerea unui se ment de .u.un inversat (S"!i ", Oa!!ison). 0II. afeciuni neulceroase benigne a stomacului &i duodenului

Co!'i s !ini a s omacului %i $uo$"nului


7e cele mai multe ori, corpii strini a.un la nivelul tubului di estiv printr+o $"#lu i-i" acci$"n al, cum se observ mai ales la copii, care pot s ng it bile- ace- cuie- bani- bro*e etc. Adulii n 0it mai frecvent 'i"s" $"n a!" sau obi"c " ascu-i ", ac", cui", ,n sco' $" sinuci$"!" (mai al"s '!in '"ni "ncia!"). 7e asemenea resturi ve etale celulo-ice se pot con lomera n stomac constituind un fitobe-oar. "a persoanele psi0opate, mai ales, se poate nt%lni la nivelul stomacului un g emotoc de pr ros *i ng i0it- numit tri obezoar. Co!'ii s !ini +olumino%i sau lun i, care nu pot trece prin pilor, pot fi tolerai timp ndelun at n stomac, p%n c%nd creeaB fenomene de obstrucie incomplet. Bolnavii pot pre-enta simptoame dispeptice, cu dureri, rea &i vrsturi. !orpii strini mici &i nete-i nu dau nici o manifestare clinic &i se evacuea- prin cile naturale. !orpii nere ulai sau ascuii se pot fi6a n peretele visceral, mai frec'ent la ni'elul pilorului, unghiului duodenal sau ileo cecal, unde prin perforarea peretelui dau loc la peritonite difu-e, locali-ate sau, uneori, la traiecte fistuloase interviscerale. Dia#nos icul $" c"! i u$in" se pune pe ba-a semnelor radiolo ice &i endoscopice. 4R/4/M824 6):rihobezoarul &i fitobezoarul vor fi e6tra&i cu a.utorul "n$osco'ului sau prin #as !onomi". !orpii strini mai mici n 0iii accidental, c0iar ascuii fiind, se vor urmri prin

156

e6amene radioscopice repetate, a.ut%nd evacuarea spontan prin alim"n " bo#a " ,n c"lulo( (s'a!an#h"l, o!a( sau /!a#m"n " $" +a , ,nmuia ,n la' " %i ca! o/i ). 7ac corpul strin rm%ne imobil se in$ic in "!+"n-ia chi!u!#ical pentru a '!"+"ni '"!/o!a-ia. E6tra erea lui se face prin #as !o omi", $uo$"no omi" sau "n "!o omi") *# Fol'usul stomacului Aol+usul #as !ic se ca!ac "!i("a( prin o!siun" 'a!-ial sau o al a s omacului n .urul un"ia $in !" a."l" sal". Horsiunea stomacului se poate face n .urul a'ului longitudinal trec%nd prin cardie i pilor (+ol+ulus o!#anoa.ial), sau prin a'ul transversal, care unete mica i marea cur ur n partea mi&locie (+ol+ulus m"(in "!icoa.ial). 5oate fi secundar unei 0ernii diafra matice, unui ulcer sau tumori astrice, aderenelor peri astrice. *e nt%lne&te mai /!"c+"n la /"m"i. Clinic se traduce prin dureri abdominale 'iolente, 'rsturi, intoleran alimentar absolut. "a e6amen se poate palpa o um"/ac-i" "'i#as !ic, care la '"!cu-i" pre-int un im'anism. 4uba;ul gastric este imposibil. 8+amenul radiologic are o pung de aer enorm. :ratamentul este chirurgical A laparotomie de urgen0 urmat de detorsiunea stomacului- golirea lui prin aspira0ie urmat de gastrope+ie. ,# Dilataia acut a stomacului *e caracteri-ea- printr+o $is "nsiun" #as !ic ". !"m $" ma!", survenit b!usc &i nsoit de o hi'"!s"c!"-i" abun$"n . Boala survine frecvent la brba.i ntre /0-10 ani, adeseori slbi.i n stare de caren. proteinic, uneori dup o interven.ie chirurgical abdominal sau mai rar e2traabdominal dup un traumatism sau dup o mas copioas. #n pato enia bolii un rol considerabil l .oac dezechilibrul neuro'egetati' brutal cu o stare de hipersimpaticotonie persistent# Boala ncepe de cele mai multe ori brutal, prin dureri epigastrice atroce- urmate de vrsturi frecvente, abundente, fr efort (43> li i ,n 81 o!"). Bolna+ul nu "mi " #a(", nici ma "!ii /"cal". 7atorit colapsului, s a!"a #"n"!al este ". !"m $" #!a+, /a-a este 'ali$, 'm*n i", ochii ".ca+a-i, nasul ascu-i , "#um"n "l" acoperite cu su$o!i !"ci, 'ulsul /!"c+"n , /ili/o!m, TA '!bu%i . "a e6amenul ab"ome!ului se observ un meteori$m, la nceput e&i)a$tric, care mai a&oi cuprinde aproape tot ab"ome!ul, care este "e$ti!$ ca u! balo!, fr co!tractur mu$cular &i fr mi;cri &eri$taltice, cu tim&a!i$m n &artea $u&erioar &i matitate n &artea i!ferioar. TubaHul #as !ic a$uc" o can i a " "no!m $" lichi$ $" culoa!" b!un, ulbu!", un"o!i san#+inol"n , /oa! " !u mi!osi o!, con-in*n$ un"o!i !"s u!i alim"n a!") E.am"nul !a$iolo#ic a!a un la!# ni+"l $" lichi$ cu o 'un# "no!m $" a"! $"asu'!a) :ratamentul va fi ntotdeauna conservativ &i va consta n golirea stomacului prin tubaG gastric &i aspiraie continu, blocaGul peridural, restabilirea echilibrului hidrosalin, acido bazic, proteic &i inGecii de prostigmin (n doze mari. A# :umorile benigne ale stomacului sunt rare &i nu prezint probleme deosebite clinice *i terapeutice- o aten0ie deosebit ns trebuie acordat polipilor gastrici- datorit posibilit0ilor evolutive spre leziuni maligne. 7intre tumorile benigne de-voltate din esuturi neepiteliale, cele mai frecvente sunt leiomioamele, semnele crora, de cele mai dese ori, se reduc la emoragii ca rezultat al ulcera0iei ei. $ai rar se nt%lnesc) neurofibroame, lipoame,

157

hemangiopericitoame, tumori glomice etc. Polipii gastrici constituie ) ?94 din numrul ntre de tumori astrice &i sunt nt%lnii mai frecvent n v%rsta de A9 )9 ani, de A ori mai des printre brbai. 7eosebim polipi solitari &i multipli. $ai deosebim polipi glandulari, inflamatori sau pseudopolipi, polipi 'iloi, polipoza ;enetrier, polipoza hematomatoas. *ediul polipilor n 694 este poriunea piloro-antral , n ?)4 + corpul stomacului &i )4 + cardie . <"mn"l" $" ba( a 'oli'ilo! #as !ici sun ) dureri epigastrice (39 @94& provocate de primirea alimentelor. Durerile sunt mute &i numai n ca- de prolabarea &i strangularea polipului n duoden (sin$!omul M"n" !i"i) durerile pot avea un caracter violent, $"!"#l!i $is'"' ic" (#!"-u!i, +om", "!uc a-ii, $is "nsi" "'i#as !ic) sunt nt%lnite la 423G25 de bolnavi, ina'" "n- (823125), $iminua!"a mas"i co!'ului (:23425), h"mo!a#ii (ocul " sau +i(ibil" 0 la 43825).

M" o$"l" $" $ia#nos ic se ba-ea- pe radioscopie &i endoscopie. Poli'ii


#lan$ula!i, 'oli'o(a #as !ic &i 'oli'ii +ilo%i merit s fie studiai mpreun datorit proprietilor comune de !ans/o!ma!" mali#n (:23125). #n a i u$in"a "!a'"u ic a polipilor astrici trebuie s avem n vedere '8r$ta

bol!a'ului

&i afeciu!ile a$ociate. Tipul interveniei chirurgicale depinde, de asemenea, de sediul polipului, de volumul su, de starea bolnavului &i mai ales de rezultatul examenului histologic extemporaneu. #n polipii mici sau mari, cei solitari &i pe piciorui metoda de preferin este polipectomia endoscopic cu examenul histologic ulterior i supravegherea bolnavului timp de -! luni. #n polipii voluminoi cu o temelie vast, cu semne de malignizare, hemoragie sau n caz de recidive dup polipectomii este indicat rezecia stomacului. "a bolna'ii slbii n ca- de polipi solitari ai cardiei este indicat polipectomia endoscopic. Nn 'oli'o(a o al s" "/"c u"a( #as !"c omia)

158

!onferniar, d.&.m. Gh)I)Con-u

PAT./.0IA C*I+U+0ICA/ A 1I1TE-U/UI 2EN.1


A/"c-iunil" c!onic" &i acu " ale sis "mului +"nos constituie o problem important a medicinii contemporane. Aceasta se e6plic prin rspndirea deosebit de lar a acestor patolo ii &i prin dificultatile de dia nostic si tratament a celor mai raspindite forme no-olo ice. 7e boala +a!icoasa a m"mb!"lor in/"!ioa!" sufera a-i mai mult de *)4 din toat populatia Europei. #n marea lor ma.oritate sunt persoane apte de munc, n vrsta de ,9 A9 ani. Anual * ,4 din ace&ti bolnavi devin invali-i. #n *DA trombo-a venoasa constitue cau-a principala de spitali-are a ,99#999 de bolnavi pe an &i n acelasi timp se inre istrea-a )9 de mii de $"c"se din cau-a "mboli"i a! "!"i 'ulmona!". (<)S"ssl"!,6F>1). 5articulariti anatomo+fi-iolo ice ale sistemului venos (SF) al e6tremitilor inferioare (D8))

SF spre deosebire de sistemul arterial se caracteri-ea- prin o varietate deosebit de mare a structurii anatomice. A"n"l" EI se mpart n trei sisteme) sistema vv superficiale ('.
sa/"na ma#na &i v. sa/"na 'a!+a), sistema vv profunde &i sistema vv comunicante. FF sa/"na ma#na &i sa/"na 'a!+a formea- multiple anastomo-e ntre ele. *e deosebesc trei tipuri de a s !uc u!ii ana omice a sis "mului +"nos) tipul magistral (reducia ma6im a '' primare), tipul de reea (reducia ma6im a '' ma istrale), &i tipul mixt. FF comunican " formea- multiple anastomo-e ntre '' superficiale &i ++ profunde. !ele mai multe comunicante se ntlnesc n tipul de reea a SF. Nn m"$iu se ntlnesc de la ?3 la ??* comunican ". #n toate sistemele vv EI snt mul i'l" +al+ule, rolul crora e de a ndrepta flu6ul san vin. 5rin '' '!o/un$" are loc reflu6ul a +94 de s,n#" +"nos, iar prin cele su'"!/icial" doar ?94. #n !"#iun"a 'lan "i reflu6ul venos prin comunicante a!" loc ,n amb"l" $i!"c-ii ()90)9). Peflu6ul n direcie cefalic a sn elui venos e condiionat de) '!"("n-a +al+ul"lo! s"miluna!"7 ac-iun"a as'i!a o!i" a cu i"i o!acic" la ins'i!a-i"7 onusul +"nos %i con !ac-ia '"!" "lui +"nos7 con !ac-iil" +)ca+a in/) %i mi%c!il" $ia/!a#mului7 con !ac-iil" mm) #amb"i7 maHo!a!"a '!"siunii in !aab$ominal" la ,nco!$a!"a mm) ab$ominali) "a deplasare n 'o(iie +"! ical rolul 0otrtor pentru reflu6ul venos l are ' pompa fascio-muscular (. BOALA AA;ICOA<L 5rin boala +a!icoasa (.F) (sau varice primare, varice esentiale) subintele em o venopatie cronica a venelor superficiale si a comunicantelor membrelor inferioare, caracteri-ata prin dilatatii venoase permanente insotite de alterari morfolo ice parietale.

159

BA se intlneste la mai mult de )94 de bolnavi n vrst de *9 ,9 de ani. "a virsta de peste A) ani .F a fost observata la fiecare a cincia femeie si fiecare al cincis'!"("c"l"a barbat. (*(Do""# 3(Coc<ett# ?+)3).
;s',n$i!"a BA $u' $a "l" $i/"!i o! au o!i " !"/l"c a ,n Tab N6 M

Clasi/ica!"aM 7eosebim varice primare si varice secundare, cu suficiena sau insuficienta a valvulelor venelor superficiale , profunde si comunicante. ($.I. !u-in, ?+@9). V.*.*aveliev (28E3) deosebeste stadiul de compensare (" si #) si decompensare (cu dereglari trofice si fara ele). E io'a o#"niaM [#n nici un sector din medicini prerile re&ite n+au persistat a&a de mult ca n pato ene-a &i 0emodinamica varicelor primare\ Go lob BA este o afeciune polietiologic. *e &tie c la declan&area BA contribuie un comple6 de factori, care acionea- unitar, predominnd de fiecere dat unul sau mai muli dintre ei, ceia ce imprim bolii o indi'idualitate deosebit. !omple6ul etiolo ic al BA e constituit din dou grupe de factori)

a%5actori endogeni0
an !o'olo#ic (s a-iun" bi'"$&, ana omo3/i(iolo#ic, #"n" ic, i'ul cons i u-ional s".ul, +,!s a, /ac o!i "n$oc!ini, sa!cina, ob"(i a "a,

b%5actori e2ogeni)
/i(ici (#"o#!a/ic, mic!oclima &, sociali) #n apariia 34 un rol foarte important l are factorul ereditar (pna la 506), apoi insuficiena con enital a esutului con.unctiv, factorul neuroumoral (perioada raviditii + 106), momente to6icoinfecioase, reacii imuno+aler ice &i altele. Au fost propuse mai multe "o!ii ce ar e6plica apariia bolii +a!icoas") cea mecanica, teoria insuficienei 'al'ulare ereditare si dobindite, teoria deficitului esutului conGuncti' a 'enelor, teoria neuroendocrina si altele. *e consider, c una din cau-e, ce a contribuit apariiei bolii varicoase la specia uman a fost ridicarea patrupedului n pozi0ia vertical . 7e&i a durat aceast trecere milioane de ani, ea nu a constituit o ba- fi-iolo ic a circulaiei venoase. 5entru a se produce modificri structurale n sistemul venos nu e nevoie de milioane de ani. !u scop de a demonstra e6perimental pierderea

160

onusului +"nos &i ".is "n-a %ocului #!a+i a-ional cu peste )00 de ani n urm 7eonard 8ill obli a un epure sau un &obolan s triasc spri inindu+se numai pe labele din spate. !a re-ultat urma concentrarea sngelui venos n partea inferioar a corpului- aprea o stare de colaps *i la nc eerea e+perimentului- care dura peste 3 sptmni- o parte de animale c iar mureau. Astfel, sc0imbarea de po-iie mobili-ea- mecani-me, ce pot produce mbolnvirea venelor, manifestat prin apariia varicelor membrelor inferioare. #n ba-a a'a!i-i"i BA o mare importan are /ac o!ul h"mo$inamic si cel !o/ic) 2.factorul h"mo$inamic este repre-entat de ipertensiune venoasa ortostatica, cea ce e6plica incidenta mai mare a bolii varicoase la cei ce prestea-a munci rele in o! os a ism. 3.factorul !o/ic este determinat de o deficienta ereditara a tesutului de sustinere din peretele venelor, e6plicind aparitia bolii varicoase la membrii aceleiasi familii si asocierea la acelas bolnav adesea a varicelor cu h"!nii, h"mo!oi(i,+a!icoc"l. V.*.*aveliev si coaut.(28E3) menionea- : mom"n " '!inci'al", care duc la aparitia 0ipertensiunii in sistema venelor superficiale a e6tremitatilor inferioare) 6& dificultatile flu+ului sangvin din sistemul venos a e+tremitatilor inferioare , 8& reflu+ul singelui din sistemul venelor profunde in cel superficial, :& reflu+ul sangvin din sistemul arterial in fvenele superficiale prin comunicatiile arterio-venoase. Pa o#"nia BA poate fi repre-entat prin urmtoarea sc0em) < a(a +"noas7 Oi'o.ia7 Ac i+a!"a c"lul"lo! "n$o "lial"7 Elib"!a!"a $" m"$ia o!i chimici7 Ac i+a!"a l"ucoci a! a /ac o!ilo! $" c!"% "!" a c"lul"lo! muscula!" n" "$"7 Casca$a $" '!oc"s" /i(io'a olo#ic"7 P"! u!ba!"a /unc-i"i %i s !uc u!ii '"!" "lui +"nos) A&a dar, staza enoas" =i )ipertensiunea inevitabil duce la 0ipo6ie. /ipo>ia activea- endoteliul. 2onusul ascular e controlat de endoteliu raie eliberrii mediatorilor c0imici cu aciune va-oconstrictoare (endotelina) sau va-odilatatoare (prostaciclina9 o>idul nitric). Endotelina poate activa celulile san vine circulante &i mai are o aciune de activare a celulelor musculare netede. Astfel se declan&ea- a cascad" de reac!ii, care au ca efect a$"!"n-a &i ac i+a!"a c"lul"lo! san#+in". Are loc stimularea celulelor musculare netede ale vasului. #n re-ultat n vena varicoas apar importante modificri metabolice, celulare &i structurale parietale. *e acumulea- acid lactic &i se petrece acti area enzimelor proteolitice de tip li-osomal. Are loc o diminuare a fibrelor de cola en &i ca consecin alterarea ma.or a te6turii vasculare e6tracelulare. #n stadiul de insuficien venoas are loc disfuncia &i lezarea endoteliului venos, alterarea troficitii peretelui vascular, lezarea i insuficiena valvulelor, perturbarea microcirculaiei. Xonele de reflu6 treptat se multiplic prin avalvulare. $icrocirculatia se dere lea-a din cau-a presiunii ortostatice crescute. *e constata trecerea lic0idului din vase in interstitiu &i apariia flebedemului, apoi a edemului limfatic, care duc la ano6ie tisulara &i apariia unor metabolii aci-i. $etaboliii aci-i duc la mrirea permeabilitaii vasului si a concentratiei lic0idului de edem formind un cerc vicios. Accentuarea ano6iei tisulare poate aduce la ulcere

161

de amba. $n %&' de cazuri (n #) se (nt(lnesc modificari at(t (n venele superficiale c(t si (n venele profunde . (A.=.Vedensc0ii,284/). E+olu ia clinica si sim' oma olo#ia

Tabloul clinic al BV este deosebit de polimorf &i e in dependen de stadiul afectiunii.


7ebutul BV e lent, uneori -eci de ani. In stadiul de compensare apar unele dilatatii cilindrice &i sinuoase ale unor trunc0iuri venoase superficiale pe traiectul reelei safene interne sau e6terne. 7ilatarea venoasa e nsoit de avalvulare a6iala limitata. *tarea satisfctoare a bolnavilor e6plica adresarea lor tardiva la c0irur . 7ilatrile varicoase nensemnate a venelor le fac doar pe unele femei tinere sa se adrese-e la medic cu e6clusivitate din motive cosmetice. A'a! a%a /"nom"n" ca 6) s"n(a-i" $" n"lini% " ,n #amb7 8) H"n $u!"!oas ,n #amb, :) s"n(a-i" $" #!"u a ", D#amb $" 'lumbE7 1) s"n(a-i" $" "nsiun" ,n mol" 7 4) '!u!i '" !ai"c ul !unchiului +"n"lo! sa/"n", in "!n sau ". "!n) %tadiul de compensare / se caracteri-ea- prin lipsa semnelor clinice de insuficienta valvulara a venelor superficiale si comunicante. %tadiul de compensare B + prin pre-ena acestora si o dilatare moderata varicoasa a venelor superficiale. !linic, pot aprea) tulburri funcionale reduse, sen-aia de reutate, tensiune in amba, oboseala, mai ales in ortostatism. %tadiul de decompensare se caracteri-ea- prin sindromul sta-ei venoase. Bolnavii acu-a reutate si tensiune pronunata in amba, oboseala rapida. #n venele dilatate se sec0estrea- un volum de peste 1223G22 ml de s%n e. Hrecerea rapid din po-iie ori-ontal n po-iie vertical e nsoit la unii bolnavi de starea de colaps. Flebedemul apare dup ortostatism prelun it si este reversibil la declivitatea din timpul nopii. 8demul mi+t se datorea- insuficientei limfatice, este mai e6tins si numai parial reversibil. "imfedemul secundar se nt%lne&te rar si se caracteri-ea- prin edem permanent, i ant si ireversibil, este dur si scleros. 1ndura0ia e cau-at de fibro-a difu- subdermal n urma proceselor inflamatorii &i a necro-ei esutului adipos. 9ermatita pigmentata e+ematiforma e re-ultatul unui proces imuno+aler ic ca consecin al aplicrii unor medicamente, manifest%ndu+se printr+o pi mentaie bruna a te umentelor n treimea inferioara a ambei. Are loc o acumulare de 0emosiderin n derm. Modificrile trofice sunt discrete &i locali-ate n re iunea maleolar, de unde se e6tind pro6imal. Xone de te umente subiate, transparente, pot alterna cu poriuni te umentare n ro&ate, pi mentate sau e6ematoase. He umentele pot fi cianotice. Venele se evacuia- u&or la presiune &i se umplu repede dup suprimarea acesteia. 5e fond de 0ipertensiune venoas poate aprea e+ema) #n acest ca- pruritul va fi un semn

162

proeminent. 7isconfortul poate fi provocat de durere, care se poate intensifica la infectarea ulcerului cu *tap0Blococcus aureus sau *treptococcus viridans. =lcerele pot provoca reducerea capacitii de munc. 7eosebim urmtoarele forme clinice (dup V.*.*aveliev)) 6)boala +a!icoasa cu '!"$omina!"a !"/lu.ului +"no3+"nos ,nal 7 8)boala +a!icoasa cu '!"$omina!"a !"/lu.ului +"no3+"nos Hos7 :)/o!m" a i'ic" al" bolii +a!icoas". 5rima are loc in re-ultatul reflu6ului san vin in sistemul venelor superficiale prin anastomo-a safeno+femurala sau vasele comunicante ce lea v.femoralis cu v.safena ma na. Aceast forma decur e mai lent, dere lrile trofice apr%nd mult mai t%r-iu. A doua forma clinica se nt%lne&te mai frecvent si are in ba-a reflu6ul san vin din sistemul venos profund in cel superficial la nivelul ambei prin insuficienta comunicantelor si anastomo-a v.safena parva. Habloul clinic al acestei forme a fost descris mai sus. Adesea reflu6ul nalt se combina cu cel .os. 7up consecutivitatea apariiei pot fi c%teva variante) apar concomitent sau preced unul altuia. Fo!m"l" a i'ic" sunt cau-ate de reflu6ul venos din venele profunde in) 2) '# femorala cutanee posterioara; 3) '# circumfle2a femoris lateralis (2,;> din toate ca-urile de boala 'aricoasa a 'enelor superficiale ), /) '#circumfle2a femoris medialis. Com'lica-iil" BA pot fi urmtoarele) Ruptura varicelor. Pupturile varicelor sunt interne &i e6terne. %upturile externe apar dup contu-ii de intensitate redus, care determin o trombo- local. Dneori un asemenea tromb se poate re-orbi. !nd persist las o escar a peretelui varicelui &i a te umentelor. #n momentul deta&rii escarei se produce 0emora ia. %upturile interne survin dup eforturi fi-ice mari n ortostati-m &i se manifest constant printr+o durere violent n molet, nsoit de sufu-iuni san vine locale. Flebita superficial se ntlne&te mai frecvent la varico&i dect flebita superficial pe vene snstoase, deoarece BV ntrune&te dou din veri ile principale ale trombo ene-ei) le-iunea parietal &i sta-a venoas. Ea se poate locali-a n oricare din se mentele *V superficial . @lebita superficial e de obicei se mentar &i e bine tolerat. Bolnavii acu- dureri locale &i impoten funcional de rade diferite.Vena se pre-int ca un cordon n ro&at, dur, sensibil, uneori 0emul varicos trombo-at proemin accentuat, fiind bine fi6at de te umente &i de planurile profunde. =lcerul de amba poate aparea spontan sau dupa traumatisme minore, fiind mai frecvent locali-at supramaleolar intern, acoperit cu mu uri de ranulatie si adesea fara tendin de vindecare spontan. Dlcerul poate transforma bolnavii n infirmi ("eric0e). Apariia ulcerului varicos e favori-at de ortostati-mul prelun it, de ortodinami-mul forat, de lipsa i ienei locale, de microtraumatisme, infecii, mico-e, tulburri trofice pree6istente. @actorul etiolo ic determinant e insuficiena venoas cronic. Conc"'-ia /i(io'a olo#ic ac ual de apariie a ulcerului trofic admite un triplu mecanism) 0idrostatic, limfatic, &i neurotrofic. Apariia insuficienei venoase cronice marc0ea- punctul de plecare al mecani-mului pato enetic comple6 al ulcerului. *ta-a declan&ea-) trecerea lic0idelor &i proteinelor din capilare n spaiul interstiial, urmat de 0ipo6ie &i tulburri de metabolism, desc0iderea &unturilor arterio+venoase (o.i#"nul %i m" aboli-ii ocol"sc !"-"aua ca'ila!, n"aHun#,n$ la ni+"lul -"su u!ilo!&, apariia procesului de capilarit (;"inha!"(). #ncetinirea circulaiei capilare e urmat de a lutinarea 0ematiilor &i de formarea unor mici trombi eritrocitari.

163

=lc"!"l" +a!icoas" pot fi unic" sau mul i'l". *ediul tipic este supramaleolar intern. 7imensiunile ulcerului pot varia de la un ulcer punctiform pn la ulcerul policiclic, care poate ncon.ura amba pe toat treimea ei distal. $ar inile ulcerului sunt dure, scleroase, n ro&ate. "a mecani-mul de e6tindere a ulcerului contribuie microtrombo-ele mar inale &i infecia, care i imprim totodat &i caracterul cronic. T!ombo(a '"!i/"!ic se ntlne&te relativ frecvent. 7e re ul trombo-a periferic apare n venele mici ale re iunii maleolare interne. !eva mai rar poate s apar n partea posterioar a ambei. Dia#nos icul bolii +a!icoas" in marea ma.oritate de ca-uri nu pre-inta dificultati. E6aminarea se efectuia- minuios. Inspecia &i palparea permite de a stabili -onele vv subdermale afectate. 5alparea varicelor nu ntotdeauna este simpl, fiind n reunat de te umente n ro&ate, re-istente &i edemaiate &i de esutul adipos al obe-ilor. *e stabile&te pre-ena 0ipertensiunii venoase, a edemului, ulcerelor trofice. #n fiecare ca- particular e necesara preci-area caracterului si locali-arii procesului, starii aparatului valvular, particularitattilor radioanatomice si funcionale a venelor profunde si comunicante, stadiului dere larilor trofice ale ambei. !u acest scop snt propuse o multime de probe si metode speciale, care se rupea-a in felul urmator) 2) Probele, care carecterizeaz sistemul 'enos superficial0 + + proba *c0Iart-, + proba Brodie+Hrendelenbur +Hroianov, + proba *icard. 3) care permit aprecierea sistemului 'enos profund0 + proba 5ertes, + proba 7elbet. /) cu e2plorarea concomitenta a sistemului 'enos su perficial si profund) + proba celor trei garouri (Teinis), *ratt- ++. 7 e s c r i e r e a probelor clinice) 2. 5roba B!o$i"3T!"n$"l"nbu!#3T!oiano+ + bolnavul e in decubit dor-al cu membrul inferior la verticala, po-i+ tie, in care varicele se olesc de sin e. *e aplica un arou, care sa comprime crosa v. safena ma na. $entinind compresiunea, bolnavul e ru at sa treaca in ortostatism. Varicele ramin oale ca in po-itia precedenta cea ca denota absenta suntului din profun-ime spre suprafata. *uprimarea brusca a compresiunii in ortostatism este ime+ diat urmata de umplerea retro rada a vaselor. 3. 5roba P"! "s + bolnavul se afl n decubit dor-al, cu membrul inferior la verticala. *e aplic o compresiune elastica de la 0aluce si pn sub triun 0iul lui *carp, strins n asa maner, inct s nu ene-e circullaia din a6ul venos femuropopliteu. 5acientul e ru at sa mear timp de /9 min. 7ac mersul devine dureros nseamn, c varicele snt secundare, posttrombotice, e6istnd o obliterare a sistemului venos profund. 7aca bolnavul tolerea-a mersul, proba reflecta fie un sistem venos indemn (varice primare) fie repermiabili-at. /. 5roba D"lb" + Bolnavul se afla in ortostatism, se aplica un arou deasupra enunc0iului, in asa fel incit sa nu ene-e circulatia in a6ul venos profund. *e urmaresc modificarile varicelor in timpul mersului. 7aca varicele se reduc in volum in timpul mersului cu arou, inseamna, ca e6ista numai o insuficienta a venei safene interne, venele comunicante sint continente, iar iar capacitatea de supleanta a a6ului venos profund este pastrata. 5ersistenta varicelor fara vre+o modificare de volum denota atit insuficienta venelor superficiale, cit si a venelor comunicante. !nd varicele se accentuia-a &i mersul devine dureros avem insuficiena venoasa cronica

164

profund. <. P!oba c"lo! !"i #a!ou!i + urmareste stabilirea -onelor cu comunicante insuficiente. Bolnavul se plasea-a in decubit dor-al cu membrul inferior e6tins si ridicat la peste <;>. I se aplica / arouri astfel) un arou la amba sub enu0nc0i, altul n treimea inferioara a coapsei &i al treilea la nivelul crosei safenei interne. *e cere bolnavului sa se ridice in ortodtatism si se urmareste membrul inferior timp dema6imum /9 sec. 7aca in acest timp nu se umple nici un se ment venos se mai incearca o data proba in asa fel ca la ridicare bolnavul sa stea in virful picioarelor. !ontractura musculaturii ambelor va impin e brusc coloana de sin e in sus prin venele profunde. In aceasta situatie, daca apar varice sub ultimul arou inseamna ca sin ele a refluat prin comunicantele insuficiente de la amba. *e vor ridica pe rind cele trei arouri de .os in sus. 7aca varicele se umplu dupa ridicarea aroului de la amba, inseamna ca valvula ostiala v. safene e6terne este insuficienta, daca varicele se umplu numai dupa ridicarea aroului din treimea inferioara a coapsei faptul denota o insuficienta a comunicantelor 0unteriene, daca varicele se umplu numai dupa ridicarea aroului de la rtadacina coapsei, inseamna ca e6ista o insuficienta a valvulei ostiale a safenei interne. M" o$"l" 'a!aclinic" snt indicate numai in stadiile avansate si in ca-urile recidivelor) Flebografia. *arcinele flebo rafiei se limitea-a prin doua momente) preci-area dia nosticului si obiectivi-area datelor despre sc0imbarile morfolo ice si functionale, care pot avea importanta in planificarea tratamentului c0irur ical. 7eosbim flebografia distala *i cea pro+imal (sau pelvina). @lebo rafia distala e folosita pentru studierea a)permeabilitatii venelor profunde a ambei si femurului, b)functiei aparatului valvular, c)starii venelor superficiale si comunicante. @lebo rafia pro6imala e folosita pentru studierea vv.iliace si cava inferioare. Fotopletizmografia permite de a stabili pre-ena insuficienei vv profunde. "imfografia permite determinarea sc0imbarilor sistemului limfatic al e6tremitatii la bolnavii cu insuficienta cronica venoasa. 9oplrografia (ultrasono rafia) permite de a aprecia lacali-area de comunicante incontinente. 9iagnosticul diferencial al bolii varicoase se face cu) 2)varicele secundare &i tromboflebita venelor profunde, sindromul posttromboflebitic, compresia vv.iliaca comunis de tumori, 0ematome, traume, cu compresii cicatri-ante a venelor, 3) fistule arterio+venoase, /) anevri-mul arterei femurale. E necesar sa stim, ca in ca-urile compresiei e6trava-ale a venelor, ridicarea e6tremitatii in sus , vertical nu aduce la olirea venelor superficiale, iar la varicele primare ele se olesc. 4R/4/M82=" T!a am"n ul bolii varicoase trebuie s fie comple6, individual, &i de lun durat. #n ale erea metodei de tratament se iau n consideraie stadiul afeciunii, starea eneral a bolnavului, afeciunile concomitente, complicaiile bolii varicoase etc. 4ratamentul de baz &i cel mai radical este tratamentul c irurgical, prin care se nltur venele varicoase. Astfel se e6clude sta-a venoas, 0iperten-ia, are loc restabilirea funciei venelor &i e6tremitii. :peraia repre-int metoda de elecie, deoarece d re-ultatele cele mai durabile , mai complete &i mai rapide. Ea trebuie s fie ma6imal radical &i minimal traumatic. !elsus a efectuat disecarea venei dilatate in citeva locuri si a aplicat ferul incandescent oprind 0emora ia cu pansamente compresive. !u timpul au aparut si alte metode de tratament c0i +

165

rur ical) inlaturarea venelor subcutane cu un cirli bopnt (G. Falenus, aa.2/9+399 era noastra), aplicarea li aturilor transcutane (A.5are, 2;29+2;89). A ramas in istorie operatia Pinfleis, care consta in efectuarea inci-iei spiralate in .urul ambei pn la aponeuro- &i care ducea la lifantia-. 7in numeroasele metode c0irur icale de tratament al bolii varicoase actualmente se folosesc urmatoarele) 2) :peratia BabcocB (289E), care prevede efectuarea unei re-ectii ostiale a safenei, urmarind deconectarea safeno+femurala. *e atin e acest scop practicind crosectomia, la care se adau a e6tirparea safenei cu a.utorul stripingului. Acesta poate fi complet cruro ambier sau limitat la nivelul coapsei, constituind asa numitul stripin scurt. O'"!a ia BabcocB poate fi sinte-ata din doua etape) c!os"c omia si s !i'in#ul. Pe-ectia crosei safene a fost si este, pe drept cuvint considerata a fi intervenia [c0eie\ in patolo ia venoasa a membrelor inferioare. He0nica crosectomiei a fost preci-ata de catre $oro in 2829 si apoi mult raspindita de catre Vomans prin operaiile &i recomandarile facute. Efectuarea crosectomiei prevede urmatorii timpi) 2)inci(ia "#um"n "lo!, 3)$is"c ia c!os"i sa/"n", /)$is"c-ia cola "!al"lo!. 7intre cele mai constante colaterale, care trebuie evidentiate ( li#a u!a " sau s"c-iona ") snt) vena epi astrica superficial &i venele rusinoase ('u$"n$a ". "!na). < !i'in#ul este manevra c0irur icala prin care se e6tirpa venele subcutane pe cale subcutanata. *tripin ul poate fi retro rad, ante rad si bipolar. 3. :peratia Ma$"lun#, (6>>1), + consta in o inci-ie liniara pe traectul venei safena ma na de la fosa ovalis pina la maleola interna. Vena se prepara si se sectionea-a intre li aturi. 7urata operatiei si cicatricea inestetica au impiedicat raspindirea ei lar a, desi permite o 0emosta-a perfecta si un acces adecvat. /. A)Na!a h (6F2G) a propus inlaturarea v.safena ma na din citeva inci-ii eta.ate, ce se efectuia-a la distante de 29+39 cm. unul de la altul. Acest procedeu face mai dificila abordarea comunicantelor si colateralelor la nivelul tunelurilor, unde e redusa vi-ibilitatea. <. 5rocedeul Lin on (6F:>) + consta in li aturarea comunicantelor insuficiente (e6tra+ sau subfasciale) prin inci-ii lun i si e indicat la bolnavii cu multiple comunicante de reflu6. ;. @.CocB" (6F4:), cu scopul profila6iei recidivei bolii varicoase si aparitiei ulcerelor trofice a recomandat li atura venelor perforante la nivelul treimei inferioare a ambei. !ea mai solicitata operatie e procedeul BabcocC, care se complectea-a adesea cu metodele =arat0, "inton, si altele. "i aturarea venelor superficiale transcutanat, ca una din cele mai vec0i metode de tratament a bolii varicoase, se mai foloseste si asta-i. Aceasta metoda se aplica pentru venele, care nu pot fi cateteri-ate. $ai solicitat Ie procedeul !lapp. 7ar in urma recanali-arii venelor dupa reabsorbirea cat utului sint observate recidive. !aluitatile po-itive ale acestei metode sint) traumati-area minima si efectul cosmetic. Hrebue sa mentionam, ca safenectomia e o intervenie cu in risc operator minim pentru bolnav. 7intre incidente intraoperatorii vom aminti) 2.le-iunile venei femurale, 3.le-iunile arterei femurale, /.le-iunile colateralelor venoase ale crosei, <.le-area vaselor limfatice. +ncidente legate de striping ) 2.incidente le ate de catetiri-area venei, 3.le-iuni traumatice, /.le-iunile nervilor, <.0emora ii si 0ematome. 7in complicatiile postoperatorii posibile vom mentiona) 2.embolia arterei pulmonare, 3.supurarea pla ilor, /.recidiva bolii varicoase. 1n perioada postoperatoare re imul la pat se mic&orea-a ma6imal ne depasind 2+3 -ile. #n urmatoarele -ile bonavului i se propune s mear , treptat mrind efortul fi-ic la

166

e6tremitatea operata. *uturile se inlatura la a 4+8 -i. 4ratamentul sclerozant: Au trecut aproape 2<9 de ani de cind a fost propusa metoda de tratament a bolii varicoase cu soluii sclero-ante. !u de-voltarea industriei c0imice au aparut noi preparate, care se administrau cu scopul sclero-arii venelor dilatate ( salicila ul $" na !iu $" 823125, clo!u!a $" na !iu 623825, #luco(a $" GG5, +a!icoci$, +a!ico(al, !ombo+a!, a" o.iscl"!ol %i al "l" ). In anii ;9 a fost luata o 0otarire speciala de !onsiliul stiintific al $inisterului *anataii al fostei Dniuni *ovetice, ce inter-icea folosirea tuturor metodelor de terapie sclero-anta motivnd cu frecvena nalt a recidivelor. "a momentul actual terapia sclero-ant se bucur de o aplicare lar . Ea este indicat n fa-ele incipiente ala BA, n ca-urile de recidive a BA) !ercetrile au demonstrat c terapia sclero-ant nu e nsoit de un risc elevat de tromboflebit a vv profunde. 5ot fi observate infiltrate postin.ecionale, reacii moderate al ice, mai rar mici necro-e a te umentelor. =u se recomand de a efectua in.eciile n -one cu dere lri trofice. !omplicaiile &i re-ultatele nesatisfctoare pot fi cau-ate de lipsa de e6perien a c0irur ului. 4ramentul conservativ e indicat n fa-a incipient a bolii varicoase &i se efectuia- n conditii de ambulator. *copul acestui tratament e stoparea pro resrii afeciunii. *unt recomandate medicamente, care contribuie la toni-area venelor, ameliorarea microcirculaiei) Fincor fort, venoruton, escu-an etc. $edicamentul Fincor fort e un produs al arborelui Fin Co biloba, care a supraveuit de-astrului nuclear din Virosima din 1 au ust, 28<;. Fincor fort este un flebotonic ma.or, foarte bine tolerat, indicat att n tratamentul preventiv ct &i n cel curativ al bolii varicoase, att n stadiile incipiente, ct &i n formele recidivante dup alte tratamente. *e administrea- cte / capsule pe -i timp de 39 de -ile lunar, pe parcursul a trei luni. !oncomitent se recomand contenia cu ciorap elastic, respectarea re ulilor i ieno+dietetice. T!a am"n ul '!o/ilac ic se adresea- persoanelor cu risc crescut de boal varicoas. 5e parcursul ntre ii vei e necesar de a respecta anumite msuri profilactice. *e recomand de a evita eforturile fi-ice rele n ortostatism. *nt necesare ntreruperi de ;+29 min pe parcursul lucrului, crend condiii de reflu6 al sn elui venos. *e indic msuri de ntrire eneral a or ani-mului, de respectare a dietei, contribuind la combaeterea obe-itii, care duce la nrutirea 0emodinamicii. T!a am"n ul ulc"!"l"lo! !o/ic" urmea-a a fi comple6, avind in ba-a restabilirea flu6ului venos re ional prin intermediul interventiei c0irur icale la vene si tratamentul activ local. E necesara cercetarea sistemului venos a e6tremitatilor inferioare &i starea enerala a bolnavului.

D2ista cite'a metode de tratament comple2)


'.plastia ulcerului trofic in caz de tratament conservativ neefectivG ).flebectomia dupa tratamentul conservativ si epitelizarea deplina a ulceruluiG >.flebectomia si apoi terapia conservativa a ulcerelor troficeG H.flebectomia dupa pregatirea conservativa a suprafetei ulcerului si mai tirziu auto-dermoplastia. @.flebectomia si autodermoplastia simultana. 7iverse te0nici de c0irur ie plastica vin ca ad.uvant n c0irur ia venoasa pentru a re-olva defectele de epiteli-are. 5re atirea preoperatoare trebue sa duca in final la retrocedarea

167

edemului ambier, iar la nivelul ulcerului la aparitia unui tesut de ranulaie, cu secretie minima si tendinta de epiteli-are mar inala. $ultitudinea de te0nici &i metode reparatoare in ulcerul de amba de ori ine venoasa necesit o sistemati-are a lor in functie de rtadul tulburarilor trofice) 2.Ci!cum+ala ia '"!iulc"!oasa prevede sectionarea venelor supraiacente si subiacente ulcerului varicos, urmata de reactivarea epiteli-arii. Aceasta operatie e indicata la ulcerele varicoase ambiere cu diametrul sub ; cm, cu potential mar inal de epiteli-are. 3.E.ci(ia3su u!a a ulc"!ului +a!icos e indicata la ulcerele varicoase de dimensiuni mici . /.G!"/" $" 'i"l" lib"!a $"s'ica " pot fi obtinute prin recoltare manuiala (:lliver,24E3, Hiersc0, 2442) cu a.utarul unui cutit sau lame de tip *ilver, sau unor instrumente electromecanice de tipul electrodermatoamelor. Dtili-area refelor de piele lebera despicata are urmatoarele avanta.e) recoltare rapida, acoperirea unor ulcere mari, re-ultate functionale foarte bune.

Biblio rafie) 5opa =icolaus. VAPIX...simptomul u-urpator.+ !lu.+=apoca.+ 288/.+ 28; p. I nat 5etru. !0irur ia sistemului venos al membrelor inferioare.+ 284;.+ 3/8 p. 5op 7. 5opa. 5atolo ia sistemului cav inferior. A Bucure&ti.+ 28E/. </1. 5alade P., Vasile 7., Fri oriu., Poman V. Hratamentul cu Fincor fort n boala varicoas.?? !0irur ia.+ 288E.+V.83.+=./.+ p.3<8+3;;. ~.g.ohwdn. kdjhjldzMu{dM qfNMwnd. + ~., b..LMtMnu{d|. Kjd{fwnKm qfNMwnO. + ., 284/. .o.f|yMnp{. Kjd{fwnfM jKudjMndM LMn ndndi {fnMznfuyM|. uNfnMndm d NMzMndM. + ~dnu{., 284<. 3/.23.392/

168

Apendicita ..........................................................................................................2 Boala trombembolica.........................................................................................2/ 5atolo ia c0irur icala a diafra mului................................................................39 5atolo ia sistemului venos.................................................................................3< 5atolo ia landei mamare..................................................................................38 Vernii................................................................................................................../; "itia-a biliara......................................................................................................<E !olecistita acuta..................................................................................................;/ Icterul mecanic....................................................................................................;; :clu-ia intestinala...............................................................................................1/ 5atolo ia c0irur icala a pancreasului..................................................................E< 5atolo ia esofa ului............................................................................................8; 5eritonite.............................................................................................................299 *epsis c0irur ical................................................................................................22/ *indromul posttromboflebitic.............................................................................23/ !0irur ia ulcerului astroduodenal.....................................................................2/2 5atolo ia c0irur icala a sistemului venos...........................................................2;4