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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Interpretacin de la gasometra arterial

J. M. Fernndez Snchez-Alarcos y J. L. lvarez-Sala Walther
Servicio de Neumologa. Hospital Clnico San Carlos. Universidad Complutense. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
La funcin primordial del aparato respiratorio es la hematosis o intercambio pulmonar de gases, mediante la cual se aporta oxgeno al organismo y se elimina el anhdrido carbnico producido por el metabolismo celular. Cuando el intercambio de gases es normal tambin lo son las presiones arteriales de oxgeno (PaO2) y de anhdrido carbnico (PaCO2). Para que la hematosis se produzca adecuadamente es necesario que tanto el pulmn como el sistema ventilatorio (caja torcica, sistema neuromuscular y centro respiratorio) estn ntegros y funcionen adecudamente. La gasometra arterial es la prueba diagnstica que proporciona informacin rpida, til y precisa sobre el funcionamiento tanto del pulmn como del sistema ventilatorio1-3. La gasometra arterial es una tcnica indispensable en el diagnstico de la insuficiencia respiratoria (la situacin clnica que mayor morbimortalidad ocasiona), como tambin lo es para interpretar correctamente este sndrome. Por ello, es fcil deducir que la gasometra arterial es la prueba funcional respiratoria ms importante. En este artculo se comentan los dos aspectos fundamentales de este procedimiento: la obtencin y el anlisis de la muestra y la interpretacin de los resultados.

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Obtencin y anlisis de la muestra

Las principales recomendaciones al respecto se recogen en la normativa sobre la gasometra arterial publicada por la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR). En resumen son las siguientes4: 1. Es recomendable que el paciente est sentado y en situacin de reposo. 2. La arteria que debe puncionarse es la radial, reservando la humeral como una opcin posterior. 3. Es conveniente inyectar subcutneamente un anestsico local en la zona. 4. La mueca del enfermo debe colocarse en hiperextensin, formando un angulo de 45 con la aguja. 5. Deben emplearse agujas de calibre inferior a 20 G y jeringuillas especialmente diseadas para la prctica de gasometras arteriales, no usando para la extraccin una cantidad excesiva de heparina. 6. Tras la puncin debe comprimirse la zona con un algodn durante varios minutos, para evitar la aparicin de hematomas. 7. Una vez obtenida, la muestra sangunea debe mantenerse en condiciones de estricta anaerobiosis hasta que se lleve a cabo el anlisis. 8. El tiempo transcurrido entre la obtencin de la muestra y el momento en el que se analizan los gases no debe superar los 10 15 minutos. 9. Antes de introducir la muestra de sangre en el analizador de gases debe agitarse al menos durante unos 30 segun4406
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dos, desechando siempre el volumen de sangre contenido en el extremo distal de la jeringa.

Interpretacin de los resultados

Los analizadores de gases actuales son equipos automticos que requieren un mantenimiento mnimo. Las variables que estos aparatos pueden medir directamente son el pH, la PaO2 y la PaCO2. A partir de estas medidas los gasmetros son capaces de calcular otros datos, como la saturacin de oxgeno de la hemoglobina, el bicarbonato plasmtico y el exceso de bases. La interpretacin de una gasometra arterial es sencilla y requiere del conocimiento de, al menos, cuatro puntos bsicos, tal y como se expone a continuacin.

Concepto de hipoxemia y de insuficiencia respiratoria (evaluacin de la PaO2)

El valor de la PaO2 refleja la capacidad del aparato respiratorio para oxigenar la sangre. Por tanto, una disminucin de la PaO2 por debajo de los lmites normales (hipoxemia) habla de la falta de integridad del pulmn o del sistema ventilatorio (caja torcica, sistema neuromuscular y centro respiratorio). Se dice que existe hipoxemia cuando la PaO2 de un adulto es menor de 80 mmHg cuando la muestra de sangre se ha tomado a nivel del mar, en reposo y respirando aire ambiente. La insuficiencia respiratoria se define por la exis-

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INTERPRETACIN DE LA GASOMETRA ARTERIAL

tencia de una PaO2 menor de 60 mmHg (hipoxemia clnicamente significativa). Cuando la PaO2 est por encima de 60 mmHg la saturacin arterial de la hemoglobina es superior al 90% y, en consecuencia, el contenido arterial de oxgeno es correcto, ya que a estos niveles de PaO2 se incide sobre la porcin alta, prcticamente plana, de la curva de disociacin de la hemoglobina. En esta zona la saturacin de oxgeno apenas se altera aunque se modifique de forma importante la PaO2. Sin embargo, por debajo de los 60 mmHg, pequeos descensos de la PaO2 originan importantes cadas en la saturacin de la hemoglobina y en el contenido arterial de oxgeno (zona pendiente, casi vertical, de la curva de disociacin de la hemoglobina)5,6.

componente ventilatorio que toma parte en el intercambio gaseoso (ventilacin alveolar) y del componente que slo ventila el espacio muerto y que, por tanto, no contribuye a la hematosis. Los cambios de la ventilacin alveolar (VA) influyen directamente en el nivel de la PaCO2, de acuerdo con la frmula siguiente: PaCO2 = 0,86 produccin de CO2/VA Por tanto, toda disminucin de la VA (hipoventilacin alveolar) se acompaa de una PaCO2 elevada (hipercapnia). Por el contrario, la hiperventilacin alveolar hace que la PaCO2 disminuya (hipocapnia). En otras palabras, la PaCO2 es el dato esencial para saber como est la ventilacin y, por tanto, para establecer si existe o no una suficiencia ventilatoria. Los valores normales de la PaCO2 se sitan entre 35 y 45 mmHg.

Clasificacin de la insuficiencia respiratoria y concepto de gradiente alvolo-arterial de oxgeno (A-aPO2)

El A-aPO2 es la diferencia existente entre los valores de la presin alveolar de oxgeno (PAO2) y los de la PaO2. La determinacin del A-aPO2 sirve, entre otras cosas, para establecer la situacin en la que se encuentra el intercambio pulmonar de gases, en particular la relacin existente entre la ventilacin y la perfusin pulmonares. En otras palabras, un A-aPO2 aumentado refleja que existe una alteracin pulmonar intrnseca (intrapulmonar). En atencin a este concepto, la insuficiencia respiratoria puede clasificarse en dos formas diferentes, lo que tiene importantes implicaciones etiolgicas: 1. Insuficiencia respiratoria con un A-aPO2 aumentado, lo que indica que el paciente tiene una enfermedad pulmonar. 2. Insuficiencia respiratoria con un A-aPO2 normal, lo que habla de la integridad del parnquima pulmonar. En este caso, la causa de la insuficiencia respiratoria tiene que estar en una anomala del esfuerzo ventilatorio, es decir, de la caja torcica, del sistema neuromuscular o del centro respiratorio. El clculo del A-aPO2 se realiza fcilmente si se aplica la formula siguiente: A-aPO2 = PAO2 PaO2 PAO2 = (presin baromtrica 47) 1,25 PaCO2 En los jvenes y en los adultos se considera anormal un A-aPO2 que supere los 20 mmHg. En las personas mayores se estima que es normal hasta los 30 mmHg.

Estimacin del equilibrio cido-base

En todos los seres vivos es necesario que el equilibrio cidobase se mantenga muy estable y que prcticamente no se altere a pesar de las sobrecargas exgenas y endgenas de cidos y alcalinos que, de forma continua, llegan al medio interno. Funciones bsicas como la contractilidad miocrdica o la fisiologa del sistema nervioso precisan de un ambiente celular en el que la concentracin de hidrogeniones apenas se modifique y permanezca dentro de un estrecho margen. La concentracin de hidrogeniones se expresa tradicionalmente por medio del pH (logaritmo negativo de la concentracin de hidrogeniones). Los valores normales del pH arterial se sitan entre 7,35 y 7,45. Por debajo de 7,35 se considera que existe una acidosis y por encima de 7,45 la situacin es de alcalosis. Para evaluar el equilibrio cido-base debe prestarse atencin, adems de al pH arterial, a la PaCO2 y a la concentracin plasmtica de bicarbonato (HCO3-). Como ya se ha sealado antes, el anlisis de los gases sanguneos proporciona, por medicin directa, los valores del pH y de la PaCO2. A partir de ellos el gasmetro puede calcular el HCO3- plasmtico y el exceso de bases4. Las alteraciones del equilibrio cido-base pueden ser metablicas, respiratorias o mixtas. Los trastornos metablicos se originan por una deplecin o una retencin de cidos no voltiles (cidos no carbnicos) o por una prdida o una ganancia de bicarbonato y se caracterizan por la existencia de unos niveles anormales de HCO3-. Las anomalas respiratorias del equilibrio cido-base son el resultado de cambios en la eliminacin o en la retencin del CO2 y, en definitiva, en la cantidad total de cido carbnico que est bajo regulacin ventilatoria. Se producen por hiperventilacin o por hipoventilacin y se caracterizan por cursar con una cifra de PaCO2 anormal4,5. Los trastornos primarios del equilibrio cido-base provocan una respuesta compensadora que tiene como objeto el devolver el pH a la normalidad. Los mecanismos homeostticos compensadores que intervienen a este respecto son los siguientes: a) la amortiguacin del exceso de hidrogeniones
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Ventilacin alveolar y estado ventilatorio (evaluacin de la PaCO2)

La ventilacin es el movimiento cclico del aparato respiratorio que sirve para que un volumen de aire determinado entre y salga regular y peridicamente de los pulmones, proporcionando oxgeno y eliminando CO2. El volumen total de un movimiento ventilatorio normal resulta de la suma del

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Sospecha de insuficiencia respiratoria

Gasometra arterial basal

Normal

Hipoxemia

Valorar otros diagnsticos

Gradiente alvolo-arterial de oxgeno normal

Gradiente alvolo-arterial de oxgeno elevado

Hipoventilacin alveolar central Enfermedades neuromusculares Lesin medular alta Parlisis diafragmtica Obstruccin de la va area superior

Radiografa de trax

Patologa pleural y costal

Derrame pleural Fractura costal Neumotrax

Sin infiltrados

Con infiltrados

Espirometra

Con obstruccin

Sin obstruccin

Difusos

Localizados

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Asma bronquial

Tromboembolismo pulmonar Fstula arteriovenosa Hipertensin arterial pulmonar

Edema pulmonar Neumona Neumopatas intersticiales Sndrome de hemorragia alveolar

Neumona Atelectasia Infarto pulmonar Neoplasia pulmonar Fstula arteriovenosa Tuberculosis

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

La gasometra arterial en el diagnstico de la insuficiencia respiratoria.

TABLA 1

o de HCO3- por los componentes buffer o tampn de los lquidos extracelulares; b) el aumento o la disminucin compensadora de la ventilacin alveolar; y c) la respuesta renal (excrecin o retencin de bicarbonato). En la tabla 1 se muestran los datos que sirven para identificar los distintos trastornos cido-base que pueden observarse en el ser humano. En la figura 1 se ofrece un algoritmo diagnstico de la insuficiencia respiratoria, en el que se destaca la importancia al respecto de la gasometra arterial.
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Principales trastornos del equilibrio cido-base y alteraciones gasomtricas que se observan en cada caso
Trastorno principal Acidosis metablica Alcalosis metablica Acidosis respiratoria Alcalosis respiratoria Alteraciones iniciales pH HCO
3

Respuesta compensadora PaCO2 PaCO2 HCO3 HCO3

pH HCO3 pH PaCO2 pH PaCO2

pH: pH plasmtico; PaCO2: presin arterial de anhdrido carbnico; HCO3: bicarbonato plasmtico.

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INTERPRETACIN DE LA GASOMETRA ARTERIAL

Bibliografa
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