Sunteți pe pagina 1din 5

it, i'

.il

Excrcitiu callccr pulmonar - lunrat


96isg1 ve:
re laJia dintre fumat gi Acesr exerciliu foloseEte srr.rcliul clasic al Iui Doll gi Iill ce demonstreaz cancerul pumonar. Dup efectuarea gxerciiiului, studentul va fi n stare s: . Discute elenrenrele necesare elaborarii unui studiu epidemiologic, avantajele 9i dezavartajele srudiilor caz-nlartor qi de cohort; 2. Discute surseie de eroare care pot afecta rezultatele acestor studii; 3. Calculeze riscul relativ, odds ratio, riscul atribuabil;

t,

4. interpreteze rezuitatele; 5. RevaOa criteriile de cauzalitate pr.zentate la curs'

Partca

:;

pe O relatie cauzal ntre fumat gi cancerul puhnonar a fost suspectat pentru prima dat n 1920 Studii numeroase ef,ectuat s-au buzo ots"rvaliilor clinice. Pentru a vrrifica aceast asociere aparent, n epidemiologice n perioacla 1930-1960, Dou din aceste studii au fost conduse de Doll 9i Hil obiceiurile ce compala piimul n 1941, a'fost un.r1u6tu caz-control, nceput Marea Britanie. cu.cele ale altor pacienli. Al dqilea a fost un studiu de cohort' pulmonar fumtorilor cu cancer nceput n l95l care a nregistratl.auzele de deces legate de. fumat printre medicii din Marea paite la Britnie. Exerciliul care urmeaz s.refer n prima parte la studiul caz-martor iar n a doua

studiul de cohort-

l*

ntr-o perioad Datele pentru studiul caz-martor au 'fost oblinute de la pacienli spitalizafi n Londra solicitate s de 4 ani (aprilie l94g-februarie 1952). Inilial 20 de spitale gi'ulterior mai multe,.au fost privind intervieva{i au fost pacienli I nregistrez toate. cazurile noi de ,cancer pulmonar. Acegti I obicleiurile legate de fumat, iar lotul martor a fost seleclionat dintre pacienlii cu alte afecliuni nemaligne, spitalizali n aceeaqi perioad'

{ Datele pentru studiul de cohort au fost oblinute prin chestionarea tuturor medicilor care funclionau n acea^perioad n Marea Britanie. Datele despre cancerul pulmonar au fost preluate din certificatele de decei gi alte nregistrri ale datelor de mortalitate n perioada ulterioar.
d"P ntrebarea 1a: De ce primul studiu este detsL-martor ? ntrebarea lb: De ce al doilea studiu este de tip cohort

,
,

ntrebrile urmtoare se rcfer la stu<liul caz-martor'


ntrebarea 2: De ce acesle stucjii au fost realizate n spital ? Care ar alcgerea cazurilor gi martorilor ?

fi

fost alte surse posibile pentru

ntrebarea 3: Care sunt avantajclc selectirrii n acelaqi spital a cazurilor 9i martorilor

ntrebarea 4a: Ct cle reprezentativi sunt pacienfii s1rtalizali cu canccr pulmonar clin totalul ttttttror persoanclor c. cancer pr.rlmonar'/

..;.'
ntrebarea 4b. Cit de rcprezentativ sunt pacientii spitaz-ati persoanelor hr cancer pulmonar ?

llrr

caiccr punronar

c.rrr

totalul tutLr.r

ntrebarea 4c: Cum poate aceast reprezentativitate s alecteze interpretarea rezultatelor studiului

?.

Pentru studiul caz-m3.rtor au lost seleclionati peste 1700 de pacienfi cu cancer pulmonar, cu vrsta 4. -?rlU.tlt-75 de ani- Dintre acegtia, aprox.

l5%o au fost ulterior on-rigi din cauza decesului, severitiii bolii, externrii gi dificultatilor de comunicare n limba englez. Grupul final de stu6iu a inclus 1465 de cazuri (1357 brbaii 9i 108 femei). Uimtoru tabel nf1i;eaz reaiia ntre fumat gi cancerul pulmonar la brbali, n rndul nrartorilor gi al cazurilor. Cazuri Martori
i I

I
a

Fumalori Nefumtori

l3 50
1

1296.
61

Pioporlia fumtorilor Qdds of smoking


-cidds

i-

------o/o -

fu*--

-----oh

Rario

ntrebarea 5a : Din acest tabel calculali proporfia cazurilor gi martorilor care fumeaz.

--

ntrebarea 5b:.Ce concluzie rezult n urma calculrii acestei.propo4ii ? ntrebarea 6: Calculali odds of smoking pentru cazuri gi martori. Calculati OR. -'.-..InterpretaIi aceste Zlite.

Urmtorul tabel arat frecvenla de distribu[ie, la sexul masculin, la cazwi gi martori a numrului mediu de tigarete fumate pe zi. Nr. cle 1igrri pe zi

0"

Cazuri

Martori
'

OR

,7,

6l
706
408 182 1296 1351

1-14

s6!,
445

_--

t5-24 25+ Total fumtori


Total

340
1350'
1351

ntrebarea 7: Calculali OR pe categorii n funclic cje consumul ziliiic de figri, comparnd fiecare categorie de funratori cu nefumtorii. Irtcrpretati ace ste rezultate.

Studiul parc s dcntonstrcz-c o asociere clar ntre lumat gi canccrui pulmonar; relalia cauz-efect nu cstc singura cxplicaiic Irttrcbarea 8: Cc alte explir:r1ii posibile sunt pcntru aceastai u:;ocicre aparcrrti-r ?

2:
t),

PARTI1A II
Srudiu de cohorta.
Darele pentru studiul de cohort au fost obrinute clin rnclul mecicilor nscrigi Briranic, cu domiciliul n Anglia, n octombrie l95l .

,i

n Registrul Medical

Au fost triniise chestionare n octombrie 195i pentru 59600 <le medici. Chestionaru solicita

meciicului s se includ ntr-una din urn-rtoarele 3 categorii: I fumtor,2 ex-fumtor,3 nefumtor. Funrtorii gi ex-fumtorii au fost chestionafi n legatur cu numrul ligarilor fumate pezi, metoda de fumat, vrsta la care au nceput s finmeze, iar la cei care au renuntat a fumat care este intervalul de timp scurs de la nromentul renuntari la fumat. Nefumtorii au fost definili ca persoane care nu au luntat mai mult dcct o ligar pe zi, cel muit un an de zie. Rata de rspuns a chestionare a fost de 68% (sau 40637 medici, dintre care34!45 au lost brba1i iar (i 92 au lost femei) ntrebarea 9: Cum ar putea aceast rat de rspuns de 68% s afecteze rezuitateie studiului ?

Exerciliul se refer n continuare exclusiv la medicii de sex masculin, de 35 ani gi pestelcare


rspuns la chestionar.

au

Aparigia cancerului pulmonar la medicii care au rspuns la chestionar a fost documentat pe o perioad de l0 ani (noiembrie 1951 - octombrie 1961) din certificatele de deces preluate din Registrul General al Marii Britanii;gi din istele medicilor decedali fumizate de Asocialia Medical Britanic. Pentru fiecare deces atribuit cancerului pulmonar au fost verificate nregistrrile medicale pentru conlirma diagnosticul. Diagnosticul de cancer pulmonar s-a bazat pe cea mai bun eviden! disponibil:-7\Yo prin biopsie, autopsie sau examen citologic al sfutei (combinat cu bronhoscopia sau exarnenul radiologic);29% prin examen citologic, bronhoscopie sau exanen radiologic; lolo doar prin anamnez, examinare ' fizic sau certificat de deces. . Din 4591 de decese pe o perioada.de l0 ani, 157 s-au datorat cancerului pulmonar. In 4 cazuri clin cele 157 diagnosticul n-a putut fi documentat, rmnnd n final un num.r de 153 decese confirmate prin cancer pulmonar. Urmtorul tabel nfligeaz numrul deceselor prin cancer pulmonar n fi.rnclie de numrul ligarilor fumate pe zi (acesta din urm preluat din chestionarul completat n l95l) (doar pentru edicii brba!i nefumtori 9i fumtori). Persoan-ani n observalie (persoan-ani la risc) sunt specificate pentru fiecare categorie ce fumtori. Numrul tigarctelor fumate a putut fi stabilit n cazul a 136 de decese prin cancer .; pulmonar.
.

Nr. de {igri Decese prin carrcer pulmonar fumate pe

zi 03 r-i4 22 15-24 54 25+ 51 Total lunrtori l3l Tr-rtal I 6


3

Persoan- ani la risc 42800 3 8600 3 8900

Mortalitatea a 1000 pers.-ani


0,07

RR (RA)

Rata diferenlei la 1000 pers.-ani

25100 i 02600 I 45400

--t

q..

\,

\\ \l

.trebarea l0a: Calculati mortalitatea prin cancer plu,,-,onai, categorie de fumtori. Ce scrnnificalie are fiecare ?

Il gi rata rliferentei

pentru

fi..ar.\\

\.

\
tabelul'',

la categoria total lumlori din rrrrebarea l0b: Ce proportie de decese prirr cancer pulmonar proporf ie ? aceast dcnutnit de nra sus, poate fi atribuita furnatului ? Cum este
ntrebarea i0c: Dac nu ar evitate ?

fi

existat nic un fumtor cte decese prin cancer pulmonar ar

fost

prin boli cardiovasculare la Srudiulide. cohort a furnizat de asemenea gi ratele de mortalitate fumtori gi nefumatori. . ,,r_r, - :_ gi datele comparabile de Tabeui urmtor prezint datele de mortaltate prin cancer pulmonar mortalitate prin boli cardiovasculare'

Mortalitatea
Cancei .i Dulmonar

Fumtori 1,30'
9,51

la 1000 Pcrs-ani Total Nefumtori


0,07

I\I\ l g,5
,it!,.

Riscul atribuabil
1,23
2,1.9

RA%
95',

0,94
8,87

Boli

7,32

1,3

23"

cardioVasculare

ntrebirea 1la: Care cauz de deces este mai putemic asociat cu fumatul ? De ce ?

ntr.bL.u llb:'Calculali riscul atribuabil populalional procentual pentru mortalitatea prin


Comparali rezultatele fulrnonu, gi motalitatea prin boli cardiovasculare.

cancer

n ntrebarea llc: Cte decese prin cancer pulmonar la 1000 persoane pe an se datoreaz fumatului ntreaga populafie gi cte decese - bolilor cardiovasculare ? Urmtorul tabel arat relalia ntre fumat qi mortalitatea prin cancer pulmonar n func1ie de renun!area la furnat.
Statutul de fumtor Fumtor actual Ex-fumtori, ani de cnd au renuttat:
Decese cancer pulrrronar
133

Rata

la 1000 pers-ani

'.. iit'>

1,30

RR
I 8,5

<5ani 5-9ani l0-19ani /Q-r ani Nefunylrori


ntrebarea prrblic ? '

5 I 3 2 3
aceste rezultate

0,67 0,49 0,18' 0,19 0,07

9,6 7,0

2,6 2,J 1,0 (ref '

l2: Cum pot f-r ltiliz,ate

n practica medicinei preventive 9i de sntate

r\;a

'l';rrcl1l rlc pr;ri jo:; :rrrrl 1951

cur-r-r

s-a prr:rrliorrlt,

I)oll ;i Itil au nccpr-it sturliul caz-rrraltor n anul 19'll, iar studiul de cohort nhti;crzi Il ;i OII rlrr cclc dotrii strrtli, rt firnctic tle nr.ti'li.rilor

l-tlr'i',;,ic i--,':,.!.

": / ,/ '^ _-) ir/ /

'?i''
:t,'

Nr.\igiri
0

Pe

zi

RR(studiul de cohort)
1,0(referin|)
Q1 ot I

CrR(Studiul caz-martor)

' .

l-14
15-24 25+

1,0(referinf) J,0

19,8

q5
9,1

Total funlitori

32,4 i 8,5

16,3

diferenlele nlegistratentrebarea l3: Comparali rezultatele celor dou studii. Comentali


cohort gi caz-martor ntrebarea l4a: Care sunt avantjele gi lezavantajele studiilor de Caz-martor Cohort
?

Mrimea egantionulut Cost Durata efecturii Boal rar Expuneri multiPle Efecte multiPle Istoria natural Inciden!a Bias anamnestic Subiecli pierduli din vedere Bias de selecJie

l+:.

ntr.ba..a 14b: Ce tip de studiu (de cohort


Care ar

sau caz martor)

ali h fcut mai nti

De ce

fi al doilea studiu ? De ce ?

ntrebarea 15: Care din urmtoarele criterii de cauzalitate sunt ntrunite din rezultatele celor dou studii

DA
Fo4a(puterea) asocierii Concordanla cu alte studii precede boala Relaiia temporala: "xpntt.t. Relalia doz-efect P lauzibilitatea biolo gic
,

NU