Sunteți pe pagina 1din 3

Forajul transtumoral - solutie eficient si de multe ori singura posibil n tratamentul chirurgical al tumorilor Klatskin S. Simion, G. Lepdat, A.

Croitoru, S. Bacaliuc, Ioana Simion (Chirurgia, 101 (2): 181 -185)


Introducere Tumora Klatskin sau colangiocarcinomul este o tumor malign a segmentului proximal al cii biliare principale. Macroscopic, tumora se prezint sub una din urmtoarele forme: infiltrativ, nodular sau polipoid, vegetant si cunoaste o extensie n lungul cii biliare, pe cale limfatic sau mural, cu invazie si progresie att cranial, spre placa hilar, ct si caudal (1, 2). Evolutia lent este ctre obstructie biliar complet, ns pn la acest eveniment, fluxul biliar, chiar dac stnjenit, este prezent. Iat de ce exprimarea clinic a tumorii printr-un sindrom icteric de tip obstructiv apare tardiv n evolutie, de multe ori, rezectia portiunii de canal hepatic implicat devenind imposibil. Stadiul avansat local al tumorii cu extensie n ficat si prezenta de metastaze la un pacient impregnat neoplazic, face ca, de multe ori (1, 3) actul operator s constate imposibilitatea rezectiei biliare, singura manevr posibil fiind realizarea unui drenaj biliar extern prin foraj transtumoral, care, desi asigur o supravietuire limitat de 6 - 14 luni, (2) confer un confort de viata acceptabil. Material si metod Lucrarea de fat constituie un studiu retrospectiv pe un numr de 109 bolnavi cu tumor Klatskin, operati ntre 1998 - 2004 n Clinica de Chirurgie Colentina. n acest interval, au fost supusi unei interventii chirurgicale 789 de pacienti cu diagnostic de icter obstructiv, 109 dintre ei prezentnd tumor de cale biliar principal proximal. Repartitia pe sexe a artat o predominant a sexului masculin: 84 de brbati fat de 25 de femei, cu vrste cuprinse ntre 48 - 79 de ani (Tabel 1). Asocierea ecografiei preoperatorii si intraoperatorii, a CT, a colangiografiei transhepatice intraoperatorii, ERCP si a explorrii chirurgicale intraoperatorie, a permis ncadrarea pacientilor conform clasificrii Bismuth - Corlette dup cum urmeaz: stadiul I - 3 pacienti; stadiul II - 18 pacienti; stadiul III - 78 de pacienti; stadiul IV - 10 pacienti. Tabloul clinic a constat ntr-un sindrom icteric progresiv, nedureros, apiretic, pruriginos, uneori nsotit de durere surd n hipocondrul drept si de colangit (cu febr, frison) n 15 cazuri. Ca patologie asociat s-a descoperit: litiaza vezicular (20 cazuri), ciroz hepatic (8 cazuri), metastaze hepatice (15 cazuri) si metastaze ganglionare (35 cazuri). Datele umorale au confirmat existenta colestazei (valori crescute ale BT: 8 - 25 mg%, BD: 7 - 21 mg%, FAL: 160 - 750 U/l ). Explorarea paraclinic s-a bazat pe folosirea ecografiei si a CT abdominale care au evidentiat un diametru filiform al CBP distale si formatiuni hiperecogene situate la nivelul hilului hepatic, cu dilatatia cilor biliare intrahepatice, putndu-se aprecia extensia tumorii intrahepatic ct si prezenta eventualelor metastaze hepatice. ERCP, implementat n explorarea cii biliare n clinica noastr nc din 1995, a permis evidentierea sediului obstacolului biliar, neputnd aprecia extensia sa cranial. Completarea acestor investigatii cu ecografia si colangiografia transhepatic intraoperatorie a permis aprecierea exact a extensiei tumorale. Rezultate Interpretarea datelor oferite de explorarea preoperatorie si intraoperatorie, precum si aprecierea complet a situatiei locoregionale, a fcut posibil rezectia cii biliare afectate n doar 6 cazuri, cu anastomozarea celor dou canale hepatice separat pe o ans jejunal n "Y a la Roux" protezata n maniera Vitzel. n 23 cazuri, n prezenta a multiple metastaze hepatice si ganglionare, s-a practicat, din pcate doar laparotomie exploratorie si biopsie. La ceilalti 80 de pacienti s-a reusit practicarea unui foraj transtumoral cu instrumentar special, folosindu-se stilet butonat, Benique si dilatator-perforator tip Demetrius- Burlui (cu vrf ascutit), ceea ce a permis asigurarea unui drenaj biliar extern prin montarea unui tub "protez" n una din urmtoarele maniere prezentate mai jos (Tabel 2). Ca si tehnic chirurgical, dup identificarea CBP, cu calibru redus, s-a practicat o coledocotomie longitudinal minim si apoi cu ajutorul stiletului butonat (calibrul cel mai mic dintre instrumentele folosite) s-a reusit forajul segmentului biliar obstruat de tumor, cu exteriorizarea prin transa coledocian de bil. Ulterior, calibrul forajului a fost crescut prin dilatatii cu Benique cu diametre din ce n ce mai mari si cu dilatator perforator tip Demetrius-Burlui cu vrf ascutit pe care l-am exteriorizat pe fata diafragmatic hepatic, atasndu-i tubul protezat prin fixare cu nylon 8. Dintre incidentele intraoperatorii mentionm sngerarea - fie din foseta vezicular dup ndeprtarea colecistului (de multe ori atrofic si ncastrat n ficat), fie din parenchimul hepatic - la locul de exteriorizare a drenajului biliar tip Burlui, evenimente care au fost corectate usor prin aplicare de gelaspon sau chiar sutura fosetei veziculare si/sau doar tamponament local timp de 5 minute (la locul de exterio-rizare transhepatic a drenajului biliar tip Burlui). Nu s-au nregistrat complicatii postoperatorii imediate importante, chiar dac la unii pacienti remisia icterului si ameliorarea insuficientei hepatice s-au produs mai lent. Din pcate, n ambele cazuri n care am solutionat sindromul icteric ntr-un mod spectaculos si miniinvaziv prin stenturi introduse endoscopic, a fost necesar reinterventia datorit colmatatiilor (3 - 5 sptmni). Recuperarea postoperatorie a vizat monitorizarea drenajului biliar, asigurarea permeabilittii tubului de dren (fiind necesar uneori lavajul cu ser fiziologic), asanarea colangitei prin administrare de antibiotice si urmrirea revenirii la normal a functiei hepatorenale. Discutii Descris pentru prima dat de Maximilian de Stall n 1977 (5), colangiocarcinomul continu s suscite controverse asupra metodelor de diagnostic ct si n privinta abordului chirurgical.

Afectiunea este apreciat cu o incident de 2 - 3.000 cazuri/an n S.U.A. si chiar mai mare n sud estul Asiei si Europa de Est. (5) Pentru o mai bun cuantificare, Bismuth (6) individuali-zeaz urmtoarele categorii de tumori n functie de localizare: - stadiul I: tumor situat sub jonctiunea celor dou canale hepatice si care nu invadeaz jonctiunea; - stadiul II: tumora care invadeaz jonctiunea celor dou canale hepatice; - stadiul III A: tumora care invadeaz jonctiunea celor dou canale hepatice si se extinde pe canalul hepatic drept; - stadiul III B : tumora care invadeaz jonctiunea celor dou canale hepatice si se extinde pe canalul hepatic stng; - stadiul IV: tumora care invadeaz jonctiunea si se extinde pe ambele canale hepatice. n ceea ce priveste studiul nostru, trebuie s subliniem de la nceput faptul c, numrul relativ mare de cazuri se datoreaz unei bune colaborri cu Institutul de Boli Infectioase "Prof. Dr. M. Bals", dup infirmarea HAV la acesti bolnavi. Dificulttile de diagnostic topografic si etiologic limiteaz de multe ori interventia chirurgical. De aceea, folosirea pe scar tot mai larg a ecografiei si a CT abdominale, ca investigatii de rutin, aduc beneficii actului chirurgical (3, 7, 8). Coroborarea datelor oferite de explorrile paraclinice cu cele ale explorrii intraoperatorii permit alegerea tipului de interventie radical sau paleativ (3, 9). Confirmarea diagnosticului s-a fcut prin explorare intraoperatorie, sediul obstacolului (si implicit ncadrarea n scala Bismuth) stabilindu-se prin asocierea ecografiei cu colangiografia transhepatica intraoperatorie (76 de cazuri). Din pcate, stadiul avansat al tumorii (88 de pacienti n stadiul III - IV), vrsta naintat (76 de pacienti cu vrsta ntre 61 - 80 de ani), starea general deteriorat ct si prezenta de metastaze hepatice si/sau ganglionare, nu ne-a permis abordul chirurgical radical dect n 6 cazuri. Majoritatea (80) interventiilor chirurgicale au avut un caracter paleativ, cu realizarea unui foraj transtumoral n scopul decompresiei biliare. Drenajul biliar permanent dup foraj l-am asigurat n principiu n dou maniere: - drenaj axial biliar (40 de pacienti) si drenaj biliar pe tub transcoledocian (25 de pacienti). Efectul pozitiv al decompresiei biliare s-a mentinut pe un interval de 4 - 20 luni postoperator, chiar dac, la cei mai multi dintre pacienti, dup circa 4 - 6 luni de la interventia chirurgical s-a nregistrat diminuarea partial pn la total a debitului biliar extern prin fenomene de colmatare a tubului de dren pe fond de colangit si care au necesitat lavaje repetate cu ser fiziologic si antibiotice. La un pacient, la care se realizase un foraj transtumoral cu tub Kehr, la 4 luni postoperator, n ciuda lavajelor repetate nu s-a putut obtine restabilirea debitului biliar extern, necesitnd reinterventie chirurgical, cu nlocuirea tubului Kehr cu un tub rigid (tubul Kehr era cudat la nivelul bratului orizontal prin tractionarea bratului lung extern). De asemenea, n ambele cazuri n care s-au introdus, prin forajul transtumoral, stenturi intracoledociene s-a reintervenit la 3 si respective 5 sptmni datorit colmatrii lor. Totusi, considerm c, n ciuda costului ridicat al stenturilor si a dificulttii tehnice de montare a lor, ori de cte ori este posibila realizarea acestei maniere de drenaj biliar printr-un abord miniinvaziv, neagresiv, endoscopic, solutia devine electiv si elegant n abordul unor pacienti aflati n stare grav si cu speranta de viat sczut. Dup unii autori (10) supravietuirea dup montarea unui stent biliar poate fi de pn la 13 luni. Nu am nregistrat complicatii postoperatorii semnificative, pacientii fiind externati la 7 - 10 zile postoperator, n functie de ritmul de recuperare a disfunctiei hepatorenale (urmrit umoral), rata complicatiilor fiind clar mai mic dect n cazul unei derivatii biliodigestive (11). Urmrirea pacientilor, mai facil dect n alte cazuri, credem c s-a datorat n principiu episoadelor intermitente de colangit cu colmatarea tubului de dren a cror frecvent nu a depsit 2 - 3 luni interval liber, si a necesitat, ambulatoriu lavajul mentionat anterior. n medie, pacientii au supravietuit 8, 9 luni. Supravietuirea minim am nregistrat-o n cazul unui pacient decedat la 5 luni postoperator (cu multiple metastaze hepatice si parietale) iar cea maxim a fost de 20 de luni. Este adevrat c, trend-ul chirurgical modern (10, 12, 13, 14, 15) este de a ndeprta ori de cte ori este posibil tumora prin rezectie de hil si/sau rezectie hepatic. Interventia chirurgical radical, dificil ca si tehnic, este grefat de o mortalitate la 30 de zile post operator de 0-12,5% (13, 16), dar este singura capabil s mbuntteasc semnificativ rata supravietuirii apreciat la 1, 2, 3 ani de 84, 54, 34% (14) sau dup alti autori - 1, 3, 5 ani de 81,8; 45,5; 27,3%, cu o medie de 28,5 luni (16). Nu s-a demonstrat aportul semnificativ al radioterapiei si chimioterapiei ca si tratament adjuvant (5). O lumin nou n terapia adjuvant pare a o aduce terapia fotodinamic prin administrarea intravenoas a unui derivat de hematoporfirin si fotoactivare intralumenala colangioscopic, care poate oferi o supravietuire medie de pn la 439 de zile (16).

/images/2006-2-3 Figura 1. Instrume

/images/2006-2-3 Figura 2. Realizar

/images/2006-2-3 Figura 3. Plasarea

Figura 2 Figura 1

Figura 3

Concluzii

Colangiocarcinomul rmne o afectiune grav, cu mortalitate ridicat. De multe ori, explorarea intraoperatorie stabileste cu certitudine diagnosticul pozitiv, confirmnd suspiciunea ridicat de ecografie, CT si ERCP. Interventia chirurgical radical este cea care confer o sperant de supravietuire mai mare si ea trebuie realizat ori de cte ori este posibil. Din pcate, n multe situatii, stadiul local avansat al tumorii nu permite dect forajul transtumoral cu realizarea unui drenaj biliar extern, cu rezultate imediate si la distant satisfctoare.