Seruri, Imunoglobuline,Vaccinuri

Lucrari Practice Catedra 2, Disciplina Epidemiologie UMF Carol Davila

Asist Univ. Dr Monica Delia Teleman
1

Cuprins LP Epidemiologie
1. Generalitati-Seruri,Imunoglobuline, Vaccinuri 2. Programul National de Imunizari (PNI) 3. Vaccinul Hepatitic B 4. Vaccinul Poliomielitic 5. Vaccinul DTPa, Masuri in plaga cu potential tetanigen 6. Vaccinul ROR, BCG, Testarea PPD 7. Investigatia epidemiologica in focarul de boli infectioase 8. Masuri in caz de accident profesional cu expunere la sange/fluide biologice 9. Curatenia, Dezinfectia, Sterilizarea

Imunitate artificiala pasiva

! -! -! ! Prin adm de preparate biologice: seruri imunoglobuline contin Ac: antibacterieni, antivirali, antitoxici: ! im. de tip umoral - instalata rapid ,de scurta durata (pe perioada circulanta a Ac in singe).
3

Seruri imune (Seroprofilaxia/ Seroterapia)

Def. Seruri: -! Solutii de Ac obtinute din serul animalelor mari (cai) in urma imunizarii cu antigene specifice. -! Serul - purificat si concentrat prin metode fizice si chimice.

Administrarea serurilor
Doza variaza: -! greutatea corporala, (ml/kgc) -! varsta, -! forma clinica a bolii, -! scopul administrarii. Scop: -! Profilactic: tetanos, rabie se adm. in per de incubatie a bolii -! Tratament: la debutul primelor simptome: tetanos, difterie, botulism, antrax. ! T1/2 conc max Ac: 3 - 5 zile ! Durata de protectie: 10 - 16 zile,
5

Administrare
! IM la nivelul m. deltoid sau cvadriceps asigura o rezorbtie buna, cu instalare rapida a rezistentei imune pasive. ! SC - rar rezorbtie mai lenta, uneori in scop profilactic, ! IV exceptional doar in serviciile de Terapie Intensiva, ! Intra-rahidian exceptional, in meningitele cloazonate.
6

Clasificarea serurilor - in functie de modul de actiune

1.! Antitoxice ser antidifteric, antitetanic, antibotulinic 2. Antibacteriene contin Ac de tip: aglutinine, precipitine, lizine, opsonine, bacteriotropine - serul antistreptococic

Clasificare (cont.)
3. Mixte cu actiune antitoxica si antibacteriana: serul anticarbunos. 4. Antivirale serul antirabic 5. Antiveninoase serul antiviperin

Dezavantaje utilizarea serurilor

Reactiile (accidentele) serice: - reactii de sensibilizare - datorate proteinelor straine speciei umane (alergene) - in special la persoanele cu teren atopic. Frecventa si intensitatea reactiilor serice (f): ! cantitatea de ser adm. ! reactivitatea organismului ! existenta unei sensibilizari anterioare risc mai mare la o a doua adm de ser.
9

Serurile imune Reactii serice

1.Reactii serice imediate: a. Reactia generala nespecifica:
-! In prima ora de la adm serului -! Cauzata de pirogeni nespecifici, -! Febra, frison, agitatie, durere, caldura la locul adm. -! Evolutie favorabila dupa adm de simptomatice (antitermice, comprese locale).
10

Reactii serice imediate

b. Socul anafilactic -! Gravitate extrema, imediat dupa inocularea serului -! La persoane cu teren atopic sau care prezinta sensibilizare datorata administrarii anterioare de ser. -! Consecinta actiunii Ac rearginici tip IgE: -! Hipersensibilitate vasculara, senzatie de caldura, eruptie urticariana, edem glotic, bronhospasm, dispnee, cianoza, IRespA, fenomene de soc periferic (hTA, puls filiform) Necesita interventie medicala de urgenta: -! adm de adrenalina (epinephrine sol 1:1000, > 12 ani: 0,5 ml) IM, -! HHS (> 12 ani: 200 mg) - IM sau adm lenta IV, -! antihistaminice (chlorphenamine, > 12 ani:10 mg) IM sau lent IV, -! transfer ATI.
11

Reactii serice
2. Reactii serice tardive a.! Reactia de sensibilizare locala fenomenul Arthus datorata complexelor imune circulante - ca urmare a reinjectarii serului in acelasi loc la intervale scurte de timp (4-5 zile) - apare ca o reactie inflamatorie locala, uneori cu evolutie spre gangrena si necroza.
12

2. Reactii serice tardive

2b. Reactia generala Boala serului -! Apare si la persoane fara sensibilizare anterioara -! Ca urmare a formarii Ac anti-ser, fata de proteinele serului heterolog formare de complexe imune Ag-Ac se depun la nivelul vaselor mici -! Apare la 6-12 zile de la inocularea serului -! Subfebrilitate, eruptie urticariana efemera si pruriginoasa, edeme la nivelul fetei, eventual edem glotic, artralgii, fenomene nervoase de tipul nevritelor periferice -! Necesita tratament: antitermic, analgezic, antihistaminic -! Stari grave: Prednison: 1 mg/kgc, tratament de scurta durata.
13

Reactii serice Preventie

A. Anamneza ! persoane cu teren alergic (urticarie, astm, alergii alimentare) ! persoane care au primit ser heterolog in antecedente (ser antidifteric, antitetanic), ! expunere profesionala: in laboratore unde se lucreaza cu seruri. B. Testarea sensibilitatii bolnavului fata de ser, cu dilutii diferite: a.! Testul conjunctival: 1 pic de ser diluat in sacul conjunctival, conc. 1/10 sau 1/100, > 30 min citire, R + daca: congestia conjunctivei oculare - Nu! la copii mici, la persoane cu afectiuni oculare
14

Testarea sensibilitatii - Seruri

b. Testul cutanat -! O pic de ser diluat, conc. 1/10 sau 1/100 pielea decontaminata cu alcool, se efect cu un ac steril 2-3 scarificatii superficiale, citire > 30 min, R + daca: congestie locala (2-3 mm) in jurul liniilor de scarificare. c. Testul intradermic -! Inoculare strict i.d. a 0.1 ml ser terapeutic diluat 1/100 sau 1/1000, > 30 min se citeste: R + daca: congestie locala de 2-5-10 mm +/- edem, uneori lipotimie, hTA
15

Daca Anamneza si Teste Negative

Se administreaza Schema minimala: ! Se injecteaza 0.25 ml ser dilutie 1/10 SC, > 30 min, daca R neg. se continua cu ! 0,25 ml ser nediluat, SC. citire > 30 min R in lipsa reactiei ! 1 ml ser nediluat, SC, > 30 min, in lipsa reactiei ! IM - restul cantitatii de ser ! Daca apare o reactie locala sau generala dupa una din administrari se trece la schema de desensibilizare treptata.
16

Anamneza sau Teste Pozitive Desensibilizare Treptata

B. Schema lenta tip Besredka ! Se adm ser purificat/concentrat Dilutie
1/100 1/100 1/100 1/10 1/10 1/10 Ser nediluat Ser nediluat

Cantitatea (ml)
0,2 0,4 0,6 0.2 0.4 0.6 0.2/0.4/0.6/1.0 Restul cantitatii

Cale de adm
sc sc sc sc sc sc sc IM

Intervale intre inj. (min)

30 30 30 30 30 30 30 30
17

!!!Administrare Ser
! -! -! -! Doar: In conditii de spitalizare Dupa testarea sensibilitatii fata de ser In prezenta trusei de urgenta antisoc.

18

Seruri in utilizare
! In SUA serul antidifteric si antibotulinic ! In Romania ser antirabic, antidifteric, antitetanic, anticarbunos (produse autohtone), ser antibotulinic si antiviperin (produse de import) Ex: Adm ser antidifteric: -! recoltarea unei probe de singe pentru testarea anticorpilor antitoxici (titru protector 0.03 Ul/ml) + -! testare la ser si eventual desensibilizare Dozele - variaza in functie de forma clinica a bolii (10-20.000 UI - forme medii; 40-60.000 UI - forme grave).
19

Seruri Limite de utilizare

! Serurile nu pot neutraliza decit toxinele sau virusurile circulante, nu si pe cele fixate in celule. ! !!adm trebuie sa fie cit mai rapida, dupa momentul presupus infectant, sau la debutul simptomatologiei. ! Protectie de scurta durata: 2-3 saptamani ! Risc crescut de reactii adverse.
20

Imunoglobulinoprofilaxia/ Imunoglobulinoterapia
! serurile pot fi inlocuite in practica de preparatele de tip IG ! IG SOLUTII DE ANTICORPI obtinute din plasma umana, prelevata de la donatori sanatosi. ! Sint produse purificate prin metoda de fractionare Cohn (debarasare de alte proteine prin fractionare la rece cu Etanol) ! Livrate in conc proteica de 16% = conc 16X > fata de nivelul sanguin circulant al Ac
21

IG - prezentare
! Fiole cu lichid de aspect limpede, fara depozit si flocoane ! Pastrare/conservare la frigider: 2-8 grade C. ! Adm majoritatea IM, rar- IV ! Doza - functie (greutate)

22

Imunoglobulinoprofilaxia/ Imunoglobulinoterapia
Clasificare IG: 1.! IG totale, standard (gamaglobuline) -! obtinute din amestecuri de plasma -! prelevate de la persoane sanatoase, donatori adulti -! reflecta spectrul de infectii si imunizari prin care au trecut persoanele donatoare. -! Utilizare in practica:IG totale antirujeola si IG totale antihepatita A 2. IG umane specifice -! de la persoane trecute printr-o anumita infectie, vindecate -! persoane imunizate (vaccinate) anterior cu un anumit antigen. -! Utilizate in practica: IG umane specifice: antitetanice, antirabice, antihepatita B, antivaricela.

23

Imunoglobulinoprofilaxia/ Imunoglobulinoterapia
3. IG cu rol terapeutic - adm IV in: -! terapia de substitutie a bolilor cu deficit imun (hipogamaglobulinemie, infectia HIV) -! tratamentul bolilor autoimune (purpura trombocitopenica idiopatica) -! Tratamentul unor forme severe de boala (septicemii, meningite, pneumonii).
24

Imunoglobuline
Avantaje - Nu dau sensibilizare sau intoleranta, eliminind riscurile adm serului heterolog. -! Dozele pot fi repetate fara risc de sensibilizare. -! Nu prezinta risc de transmitere a virusurilor HIV, HCV, HBV - datorita metodelor de testare a donatorilor (studii SUA). -! Raman in circulatie timp mai indelungat, conc max Timp ! [21-35] zile. -! Durata de imunizare reziduala asigura protectie pina la 14 saptamani.
25

IG Limite de utilizare
! Eficacitatea IG este dependenta de precocitatea adm lor ! Rec.adm in primele zile dupa contactul infectant. ! Durata scurta a protectiei, citeva luni, comparativ cu vaccinurile.

26

1.Indicatii de utilizare a IG Totale

Rec in scop: ! Profilactic:
a. Profilaxia Rujeolei, doza 0,2 0,4 ml/kgc, adm in primele 6 zile dupa expunere - previn boala sau determina o evolutie atenuata a acesteia. - Durata de protectie: 3-4 luni Rec: - gravide, - persoane care prezinta CI la vaccinare, - in colectivitati de copii nevaccinati, imediat dupa aparitia primului caz, - contactii in focarul de rujeola, care prezinta afectiuni imunodeprimante.(CI vaccinarea)

27

1. Indicatii de utilizare a IG Totale

b. Profilaxia Hep virale tip A, doza 0.02 0.05 ml/kgc ! Se adm inainte de expunere sau in primele 7-14 zile post-expunere ! Durata protectiei - aprox. 3 luni. Rec: -! Copii expusi infectiei cu VHA, cu varsta sub 2 ani -! Contacti sexuali si/sau de familie, ai unui caz de Hep A. -! Persoane expuse infectiei cu VHA, alergice la vaccin. RA: rar reactii locale usoare la locul de inoculare sau febra usoara

28

2. Indicatii de utilizare a IG umane specifice

2.1 - IG umane specifice antihepatita B a. Profilaxia hep B la nn din mame purtatoare de AgHBs (adm IG in primele 12-24 h de la nastere, impreuna cu prima doza de vaccin hepatitic B) b. Postexpunere: -! expuneri accidentale/profesionale (personal medical) la: sange si derivate, produse patologice, adm IG. in primele 24-72 H. c. Contact sexual neprotejat cu o persoana infectata cu VHB adm IG in primele 14 zile post expunere.
29

2. Indicatii de utilizare a IG umane specifice

2.2 - IG specifice Antirabice -! profilaxia postexpunere a rabiei -! obtinute din singe recoltat de la persoane care au fost vaccinate cu vaccin rabic -! Rec persoanelor care prezinta muscaturi cu potential rabigen (muscaturi provocate de animale turbate, animale salbatice, muscaturi in zona capului, a membrelor superioare, a organelor genitale) -! Se adm o singura doza la inceputul tratamentului, in max. 24-72 ore. dupa accident, -! ! doza se adm prin infiltrare in jurul plagii, cind zona anatomica permite,restul cantitatii se adm IM -! Nu se amesteca in aceeasi seringa cu vaccinul -! Doza este de 20 UI/Kgc, -! Durata protectiei 21 zile
30

2. Indicatii de utilizare a IG umane specifice

2.3 - IG specifice Antivaricela adm IM: -! profilaxia infectiei cu virusul varicelo-zoosterian Se adm postexpunere,la persoane: -! care prezinta riscul de a dezvolta o forma severa de varicela: 1. pacienti cu afectiuni imunodeprimante. 2. nn. din mame care au prezentat semne/simptome de varicela cu 5 zile inainte de nastere sau in primele 2 zile dupa nastere 3. nn. Prematur, expusi (contacti) din mama nevaccinata 4. gravide expuse infectiei.
31

2. Indicatii de utilizare a IG umane specifice

! 2.4 - IG specifice Antitetanice ! Se adm in functie de gravitatea plagii ! dupa prelevarea unei probe de singe pentru testarea Ac antitoxici, ! doar persoanelor care au suferit politraumatisme grave, cu pierderi masive de singe ! persoanelor HIV pozitive. ! NU se adm persoanelor cu plagi superficiale.
32

Masuri in plaga cu potential tetanigen

Preventie si control ! Toaleta plagii cu risc tetanigen ! Indepartarea corpilor straini, a tesuturilor devitalizate ! Debridare, drenaj, irigare ! Administrare de de ser antitetanic si vaccin tetanic (daca > 10 ani de la ultima vaccinare!)
33

Masuri in plaga cu potential tetanigen Ord. MS nr IM 6730/1995

Masuri nespecifice Antecedente vaccinale
Vaccinat complet si corect Toaleta chirurgicala a plagii Adm. Antibiotice

Masuri specifice
VTA (dT sau DT) Ser antitetanic sau IG specifice

Da

Penic G (sau Eritromicina) urmata de Moldamin Penic G (sau Eritromicina) urmata de Moldamin

0,5 ml (o doza) IM
Vaccinare de urgenta cu trei doze (la 14 z interval) + revaccinare > 1 an

Nu *
(da pt politraum. si persoanelor HIV + )

Nevaccinat sau vaccinat incomplet sau antecedente necunoscute

Da**
IG 200-500 UAI

Da

*Se adm ser antitetanic sau IgG (dupa prelevarea unei probe de singe pentru testarea 34 Ac antitoxici) doar persoanelor care au suferit politraumatisme grave, cu pierderi masive de singe si persoanelor HIV pozitive. **in functie de gravitatea plagii nu se adm persoanelor cu plagi superficiale.

Vaccinuri Generalitati
! Definitie: - produse biologice care contin suspensii de virusuri sau bacterii: ! vii atenuate ! inactivate (omorate) ! fractiuni din acestea - Adm. cu scopul de a induce un raspuns imun protector (im. Artificiala activa)
35

Ri primar
Titru Ac
IgG

RI secundar

RIP ! Perioada de latenta variabila !! Intervalul de timp in care Ag este captat, analizat, sinteza IgM/IgG !! Minima 7 zile de la vacc (BCG 30 - 45 zile) !! Receptiv la infectia naturala ! Perioada de crestere lenta pana la un Mx (4 zile 4 saptamani) ! Perioada de scadere lenta pana la disparitie (6 12 luni)

Timp

RIS ! Rapid, fara latenta (24 48 ore) !! chiar daca titrul Ac este nedecelabil ! Mai intens, titrul mai inalt ! Direct in IgG ! Persistenta Ac indelungata 36 (ani)

Compozitia vaccinurilor
! Antigenul vaccinal ! Adjuvanti (pt anatoxine si antigene incomplete) substante incorporate in vaccin pt a creste capacitatea imunogena a antigenului vaccinal scad costul. . ! Prezervanti reduc riscul de contaminare, in special pt vacc in flacoane multidoza. ! Antibiotice utiliz in vacc virale pt a impiedeca multiplicarea bacteriana: ex. Kanamicina si Neomicina (vaccinul rujeolic).
37

Compozitia vaccinurilor
! Stabilizatori maresc rezistenta Ag la temperaturi crescute (ex. clorura de Mg sau sucroza pt vacc polio oral - VPO) ! Indicatori de culoare (ex.fenol pt VPO) ! Substante rezultate din procesul de prod.(din mediul de crestere al Ag vaccinal) ex drojdie de bere, thiomersal(vacc. Hep B), proteine de ou vacc prep pe oua embrionate (vacc gripal).
38

"! Intregi (corpusculare)

Vii atenuate

! Virale: RRO, VPO, vaccinia, varicela, zoster, F galbena, rotavirus, gripal (endonazal) ! Bacteriene: BCG, tifoidic oral

Inactivate
! Virusuri: polio, HepA, rabic, gripal ! Bacterii: pertusis, tifoidic, holeric, pestos "! Fractionate ! Proteice !! toxoid: difteric, tetanic

Clasificarea vaccinurilor in functie de compozitie

!! subunitati: HepB, gripal, pertusis acelular, HPV, Lyme ! Polizaharidice !! pure: pneumococic, meningococic, Salmonella typhi (Vi) !! conjugate: Haemophilus influenzae tip b, pneumococic, meningococic
39

Clasificare dupa numarul de componente

Monovaccinuri Ag de la 1 specie microbiana Monovalent 1 componenta Rj, Ho, Polivalent Mai multe componente ale aceleiasi specii (tulpini) IPV, VPOT ! ! Asociate Combinate Mixte ! ! ! Bivaccinuri ! DT, dT, RR, HA-HB Trivaccinuri ! DTaP/DTwP, RRO Tetravaccinuri ! DTaP/DTwPHB/Hib, DTaP-IPV Pentavaccinuri ! DTaPIPV/HB-Hib, Hexavaccinuri ! DTaPIPV-Hib-HB

40

Vaccinuri Contraindicatii adevarate

1. Reactii anafilactice la o prima doza a unui vaccin contraindica administrarea altor doze din acel vaccin. 2. Reactiile anafilactice la componentele unui vaccin contraindica utilizarea acestuia. 3. Boli cu evolutie clinica moderata sau severa, cu sau fara febra.
41

Vaccinuri Contraindicatii false

! Reactii locale blande sau moderate (durere, eritem, tumefactie) dupa o doza de vaccin administrat prin injectare. ! Boli acute cu evolutie blanda, cu febra joasa sau fara febra ! Faza de convalescenta dupa boala ! Nn inainte de termen ! Expunere recenta la o boala infectioasa ! Alergia la penicilina sau antecedente familiale de astfel de alergii.
42

Administrare vaccinuri
! ! ! ! Oral (VPO, dizenteric, holeric) Intradermic (BCG) Subcutanat (rujeolic) Intramuscular (VPI, Hep B, Hep A)

!!!NU SE ADM NICIODATA IV

43

44

45

Adminstrare vaccinuri Cale de administrare

" ! i.d. ! BCG in dreptul insertiei m. deltoid pe humerus ! PPD pe fata anterioara (volara) a antebratului ! injectarea s.c. din eroare poate da raspuns imun suboptimal, reactii adverse suparatoare " ! s.c. ! la sugari !la nivelul coapsei ! la copilul mare si adult ! la nivelul deltoidului

" ! p.o. ! regurgitare, varsatura (VPO) ! se repeta doza dupa 5 10 minute ! daca doza repetata nu este retinuta se administreaza intr-o sedinta ulterioara
46

" ! i.m. ! la sugari in coapsa !! la unirea 1/3 superioara cu 2/3 inferioare, la 2 cm antero-extern fata de linia mediana a coapsei !! masa musculara bogata !! deltoidul poate fi folosit daca se administreaza mai multe vacc simultan ! la copilul mare si adult in deltoid (la nevoie la copil in coapsa) Regiunea gluteala ! nu se recomanda pentru vaccinuri !! risc potential de afectare nerv sciatic la sugari, copii, adulti !! scaderea imunogenitatii (ex. HepB) ! se poate folosi pt imunizare pasiva !! Ig (volume mari, doze multiple)

Mai multe vaccinuri simultam

! in locuri anatomice separate ! in membre diferite (ex. DTaP) ! in acelasi membru 2 prod imunobiologice !! se prefera coapsa (masa muculara) !! locurile de injectare la minim 5 cm pt ca reactiile locale sa nu se insumeze

47

Profilactic

Planificat ! De masa la copii ! Previne aparitia bolii ! Acoperire vaccinala ! 95%, Mo !, Mt ! ! Ex. Dif, TT, Po De necesitate ! In conditii speciale (ex. dezastre FT, Ho) ! Grupuri de populatie restranse (ex. expusi, militari, refugiati, prizonieri) ! Deplasari in zone endemice (ex. FG, Ho)

Indicatii

Combatere

Contactii in focare de boli infectioase ! Vacc se face precoce dupa contactul infectant
48

Beneficiile vaccinarii la nivel de individ

! ! ! ! Protectie fata de infectie Protectie fata de boala manifesta clinic Prevenirea complicatiilor Prevenirea decesului

49

Benficiile vaccinarii la nivel de societate

! Dezv. imunitatii de grup ! Prevenirea epidemiilor ! Scaderea costurilor de ingrijire

50

Riscurile vaccinarii - RAPI

! Posibile rectii adverse postvaccinale (Reactii adverse postvaccinale indezirabile) ! Se raporteaza la medicul epidemiolog al judetului in 24 h si saptamanal la MS cu investigatie epidemiologica initiata in decurs de 48 h ! Vaccinurile utilizate in programele de vaccinari trebuie sa: -! Indeplineasca criteriile de calitate -! Sa se adapteze cu usurinta la intervalele de timp din Programele Nat de Imunizari -! Sa fie sigure si sa aiba un impact semnificativ asupra bolii in populatia tinta -! Sa nu interfereze semnificativ cu alte vacc adm simultan -! Sa fie conditionate astfel incit sa indeplineasca cerintele tehnice legate de refrigerare/stocare -! Sa aiba un pret accesibil
51