PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL 2007-2013 Axa prioritar 4 Spriji ir!a "!#$o%trii &!"i'%'i "! a(a)!ri r!*io a% +i %o)a%, -o&!

i'% "! i t!r$! .i! 4/3/ Spriji ir!a "!#$o%trii &i)ro0 tr!pri "!ri%or,

1ORMULARUL 2ERERII -E 1INANARE

116

Formularul Cererii de finanare poate fi descrcat i n format electronic, la adresa http://www.inforegio.ro

3 r'*& 4 )iti.i )' at! .i! i 4tr').i' i%!5 r!)o&a "ri%! +i !xp%i)a.ii%!1 i )%'4! 0 a)!4t (or&'%ar5 0 ai t! "! )o&p%!tar!/ A6ENIE7 -'p )o&p%!tar!5 2!r!r!a "! (i a .ar!5 i )%'4i$ toat! a !x!%!5 4! $or '&!rota a4t(!%7 opisul cererii de finanare 8)op!rta9 $a (i pa*i a r/ 05 iar pa*i i%! )ar! 'r&!a# $or (i '&!rotat! &a 'a% "! %a 1 %a 5 0 or"i ! )r!4)toar! 8' "! !4t! '&r'% tota% "! pa*i i a% 2!r!rii "! (i a .ar!5 i )%'4i$ toat! a !x!%!9/

mpreun cu acest formular, sunt prevzute modele standard pentru: Rezumatul proiectului (Model A) Declaraia de eligibilitate (Model Anexa B) Declaraia de angajament (Model ) !lanul de afaceri (Model D) "pisul ererii de finanare (Model #) Acestea trebuie completate i ataate Cererii de finanare, mpreun cu celelalte anexe solicitate, conform indicaiilor din G idul !olicitantului, !eciunea ""#$ %Completarea i depunerea Cererii de finanare&#

Acestea apar $n format cursiv%

11&

:NREGIS6RAREA 2ERERII -E 1INANARE !e completeaz de ctre 'r(anismul "ntermediar Or*a i4&'% i t!r&!"iar p! tr' POR ; A*! .ia p! tr' -!#$o%tar! R!*io a% < se va completa denumirea complet a a(eniei Nr7 numrul de nre(istrare la re(istratura A)*+'" 2o" SMIS7 numrul de nre(istrare n !,"! : r!*i4trat! "!7 prenume nume, funcia persoanei responsabile cu nre(istrarea cererii de finanare S!& t'ra -ata )ata nre(istrrii Cererii de finanare n !,"!, format zz-ll-aaaa

6I6LUL PROIE26ULUI7

Completai cu litere de tipar, maxim $.. de caractere# /itlul trebuie s fie su(estiv pentru proiect#

0/ IN1ORMAII PRI3IN- 6IPUL ASIS6ENEI 1INAN2IARE NERAM=URSA=ILE SOLI2I6A6E

'ondul #uropean de Dez(oltare Regional) ('#DR)

1/ IN1ORMAII PRI3IN- SOLI2I6AN6UL 1/1/ So%i)ita t'%

-! '&ir!a 4o%i)ita t'%'i 2o"'% ' i) "! 0 r!*i4trar! A"r!4a 4!"i'%'i 4o%i)ita t'%'i E&ai% 6ip'% 4o%i)ita t'%'i Completai cu adresa potal a sediului principal Completai cu adresa de pot electronic (eneral a or(anizaiei sau a reprezentantului le(al sau a persoanei de contact persoan) juridic) de drept pri(at * societate comercial) + societate cooperati() Completai cu denumirea complet a solicitantului, aa cum apare n actele constitutive

Completai urmtoarele date, acolo unde este cazul# A '% 0 (ii .rii, A '% >-2 N'&r'% &!"i' "! 4a%aria.i>> 2i(ra "! a(a)!ri 8%!i9 Pro(it'% "i !xp%oatar! 8%!i9 01 n 2 anul depunerii cererii de finanare# 3xemplu: pentru o cerere de finanare depus n anul calendaristic 4..5, %Anul n+6& reprezint anul calendaristic 4..7# 001 conform datelor din situaiile financiare corespunztoare n vederea calculrii datelor de mai sus, inei cont de prevederile Legii 346/2004, cu modificrile i completrile ulterioare, n ceea ce privete ntreprinderile autonome, partenere i legate !ituaiile financiare pe care le vei ane"a la formularul cererii de finanare #$ilan, cont de profit i pierdere% sunt cele aferente anului fiscal &n'() A '% >-1

11-

1/2/ R!pr!#! ta t'% %!*a% a% So%i)ita t'%'i

*eprezentantul le(al al solicitantului este persoana care are dreptul, conform actelor de constituire, s reprezinte or(anizaia i s semneze n numele acesteia# N'&!%! 1' ).ia N'&r'% "! t!%!(o N'&r'% "! (ax E&ai% Completai cu prenumele i numele complet al reprezentantului le(al, inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate

1/3/ P!r4oa a "! )o ta)t

Completai aceast seciune doar dac persoana de contact este diferit de reprezentantul le(al# 8ersoana de contact este persoana desemnat de !olicitant s menin contactul cu 'r(anismul intermediar - Autoritatea de mana(ement n procesul de evaluare i selecie a cererii de finanare# N'&!%! 1' ).ia N'&r'% "! t!%!(o N'&r'% "! (ax E&ai% Completai cu prenumele i numele complet al persoanei de contact, inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate

1/4/ =a )a
-! '&ir!a ? )ii 84')'r4a%!i9 S!"i'% ? )ii 2o"'% I=AN

1/@/ Spriji pri&it 0 pr!#! t 4a' a t!rior "i (o "'ri p'?%i)! +iA4a' 0&pr'&'t'ri "i part!a i 4tit'.ii%or (i a )iar! i t!r a.io a%! 8I1I9
!roiectul (integral sau parial. respecti( acti(it)i din proiect. in(estiii) ce constituie obiectul prezentei ereri de finanare a mai beneficiat deja de sprijin financiar din fonduri publice sau $mprumuturi din partea /'/0 Da n acest caz, prezentai detalii referitoare la pro(ramul de finanare, or(anizaia finanatoare autoritatea contractant, anul acordrii finanrii, activitile-investiiile finanate 9respectiv acele activiti- investiii care se re(sesc i n proiectul ce face obiectul prezentei cereri de finanare1, valoarea finanrii# 1u

2/ PROIE26UL 2/1/ Axa prioritar +i "o&! i'% "! i t!r$! .i! POR
!rin prezenta erere de finanare se solicit) co2finanarea proiectului propus. $n cadrul !rogramului "peraional Regional 344&23415 * Axa prioritar) 6 78prijinirea dez(olt)rii mediului de afaceri regional 9i local:. Domeniul de inter(enie 6%5 78prijinirea dez(olt)rii micro$ntreprinderilor:% !rezentei ereri de finanare i se aplic) pre(ederile "rdinului ministrului dez(olt)rii. lucr)rilor publice 9i locuinelor pri(ind aprobarea sc;emei de ajutor de minimis pentru sprijinirea micro$ntreprinderilor. $n cadrul domeniului de inter(enie 6%5 78prijinirea dez(olt)rii

11<

micro$ntreprinderilor:. al axei prioritare 6% 78prijinirea dez(olt)rii mediului de afaceri regional 9i local: din !rogramul "peraional Regional 344&23415%

2/2/ Lo)a%i#ar!a proi!)t'%'i

Completai cu re(iunea de dezvoltare, :udeul i localitatea unde se prevede implementarea proiectului#

2/3/ -!4)ri!r!a proi!)t'%'i

2/3/1/ O?i!)ti$'% proi!)t'%'i 'biectivul (eneral i obiectivele specifice ale proiectului# 'biectivele trebuie s fie formulate clar, n str;ns corelare cu activitile i rezultatele prevzute a se realiza-obine# n (eneral, obiectivele specifice sunt atinse ca urmare a realizrii unei activiti - set de activiti 9componente1 din cadrul proiectului, n timp ce atin(erea obiectivului (eneral este o consecin a ndeplinirii obiectivelor specifice#

2/3/2/ Pot! .ia%ii ?! !(i)iari ai proi!)t'%'i "ndicai (rupurile - entitile care vor beneficia de rezultatele proiectului, direct sau indirect#

2/3/3/ A)ti$it.i%! proi!)t'%'i )escriei activitile i subactivitile prevzute prin prezentul proiect !e vor prezenta activitile i subactivitile prevzute n cadrul proiectului, etape n realizarea activitilor#

134

2/3/4/ 2a%! "ar'% a)ti$it.i%or Completai tabelul de mai :os cu activitile proiectului, at;t cele care au avut loc p;n la momentul depunerii Cererii de finanare 9e#(# ac iziii de servicii de consultan1 c;t i cele previzionate a se realiza dup momentul depunerii Cererii de finanare 9n vederea implementrii proiectului1, precum i cu perioadele la care acestea s+au realizat- se vor realiza, corelate cu informaiile de la punctele %Activitile proiectului& i %,ana(ementul proiectului&# A '% 1 L' a 1> L' a 2 L' a 3 < L' a 12 L' a 1 L' a 2 A '% L' a 3 < L' a 12

Nr/ 2rt/ A)ti$/ 1

8S'?9A)ti$itat!a /itlul 9sub1activitii, su(estiv, concis

R!4po 4a?i% 8oziia- numele persoanei responsabile de implementarea activitiisubactivitii

S'?a)ti$/ 1/1 S'?a)ti$/ 1/ / A)ti$/ 2 < 01 Anul 6, luna 6 2 luna n care s+a realizat prima activitate- subactivitate din cadrul proiectului#

131

2/3/@/ R!4'r4!%! &at!ria%! i&p%i)at! 0 r!a%i#ar!a proi!)t'%'i 8recizai dotrile, ec ipamentele deinute i utilizate pentru implementarea proiectului# 2/3/B/ R!#'%tat! a ti)ipat! )escriei rezultatele ateptate din fiecare activitate i subactivitate menionat anterior# 3xemplu: ac iziia i punerea n funciune a unei linii de producie noi, mai performante, poate avea ca rezultat creterea produciei#

2/4/ Ma a*!&! t'% proi!)t'%'i

8recizai numrul persoanelor implicate-avute n vedere pentru mana(ementul proiectului, poziia, atribuiile i rolul fiecrui membru din ec ipa de proiect, experiena relevant necesar pentru rolul propus n ec ipa de proiect# n cazul n care intenionai s contractai mana(ementul proiectului, descriei la acest punct: cerinele minime 9experiena similar, expertiza etc1 pe care le vei solicita prin documentaia de atribuire a serviciilor de mana(ement al proiectului activitile de mana(ement ce vor face obiectul contractului de servicii de mana(ement al proiectului 9dele(ate contractantului1 modul n care vei monitoriza i controla activitatea contractantului care va furniza servicii de mana(ement a proiectului

2/@/ -'rata "! i&p%!&! tar! a proi!)t'%'i

)urata de implementare a proiectului, n luni# )urata trebuie s fie corelat cu calendarul activitilor de la punctul %Calendarul activitilor&# Atenie: perioada de implementare a proiectului nu poate depi $6#.7#4.6<# 8erioada de implementare a proiectului reprezint perioada cuprins ntre data semnrii contractului de finanare i data finalizrii ultimei activiti prevzute n cadrul proiectului#

2/B/ I "i)atori
Completai valoarea pro(nozat a numrului de locuri de munc permanente nou create# )escriei-cuantificai orice rezultat imediat adiional sau rezultat direct din implementarea proiectului care nu este inclus n tabelul de mai sus, dar care poate aduce valoare adu(ata pentru proiect# Atenie= >alorile preconizate trebuie s fie realiste i realizabile# I "i)ator 1um)rul de locuri de munc) permanente nou create $n cadrul micro$ntreprinderii. din care, - pentru femei - pentru b)rbai 3a%oar! %a 4(Cr+it'% p!rioa"!i "! i&p%!&! tar!

2/7/ 6axa p! $a%oar!a a"'*at

"rganizaia este pl)titoare de =>A0 Da 1u

2/D/ S'4t! a?i%itat!a proi!)t'%'i

8recizai modul n care proiectul se va auto+susine financiar dup ncetarea finanrii solicitate prin prezenta cerere de finanare, capacitatea de a asi(ura operarea i ntreinerea investiiei dup finalizare 9entiti responsabile, fonduri, activiti, orizont de timp1, precum i de meninere a locurilor de munc permanente nou create#

133

2/E/ I (or&ar! +i p'?%i)itat!

8recizai msurile pe care le vei ntreprinde pentru respectarea cerinelor re(ulamentelor comunitare de asi(urare a vizibilitii contribuiei comunitare la proiect# >or fi incluse cel puin urmtoarele tipuri de activiti de informare si publicitate: anun de presa ntr+un ziar re(ional i-sau local privind nceperea proiectului, anun de pres la nc iderea proiectului cu menionarea rezultatelor, iar n cazul proiectelor care includ execuia de lucrri, msurile obli(atorii prevzute de re(ulamentele specifice ale Comisiei 3uropene# >a ru(m s citii cu atenie ,anualul de identitate vizual a 8'*# )ocumentul este disponibil la adresa ttp:--???#infore(io#ro-index#p p@pa(e2>"!AABC")3D/"/E# Activitatea de informare i publicitate trebuie s se re(seasc i la punctele 4#$#F, 4#$#G# A)ti$itat!a "! i (or&ar! +i p'?%i)itat! P!rioa"a !4ti&at "! "!4(+'rar! 2o4t'ri !4ti&at! 9lei1

3/ 2ON2OR-ANA 2U POLI6I2ILE UE FI LEGISLAIA NAIONALG 3/1/ E*a%itat!a "! +a 4!

!ubliniai modul n care principiul privind e(alitatea de anse i nediscriminarea a fost inte(rat n elaborarea i implementarea proiectului, fie n activitile, fie n mana(ementul proiectului, menion;nd orice component specific care arat acest lucru 9e#(# adaptarea infrastructuriiec ipamentelor pentru accesul persoanelor cu dizabiliti1# 9vezi i Be(ea nr# 4.4-4..4 privind e(alitatea de anse i de tratament ntre femei i brbai1#

3/2/ Prot!).ia &!"i'%'i +i !(i)i! .a ! !r*!ti)

3xplicai modul n care proiectul contribuie la maximizarea beneficiilor i reducerea efectelor ne(ative asupra mediului ncon:urtor, inclusiv msuri de promovare a eficienei ener(etice# Ande este cazul, prezentai modul n care proiectul propus se ncadreaz n politica or(anizaiei de protecie i mbuntire a mediului ncon:urtor#

3/3/ So)i!tat!a i (or&a.io a% +i oi%! t!H o%o*ii

3xplicai modul n care proiectul contribuie la introducerea noilor te nolo(ii i-sau a soluiilor informatice sau la creterea (radului de utilizare a noilor te nolo(i- soluiilor informaticei n procesul de producie-prestare servicii- construcii#

3/4/ P%a '% "! a)Hi#i.ii

> ru(m s completai tabelul privind planul ac iziiilor 9planul de atribuire a contractelor de lucrri- furnizare- servicii1: *tenie+ Atribuirea contractelor de lucrri, de furnizare i de servicii trebuie s respecte instruciunile din Anexa G la G idul solicitantului# A)Hi#i.ii "!&arat!A !(!)t'at! pC %a "!p' !r!a )!r!rii "! (i a .ar! Data Data !rocedura 1r% >aloarea "biectul contractului $nceperii finaliz)rii urmat) crt% contractului procedurii procedurii 1 9Bei1 3 ? A)Hi#i.ii pr!)o i#at! "'p "!p' !r!a )!r!rii "! (i a .ar! Data Data !rocedura 1r% >aloarea estimat) estimati() a estimati() a urmat) "biectul contractului crt% a contractului $nceperii finaliz)rii procedurii procedurii 1 9Bei1 3 ? 135

4/ 1INANAREA PROIE26ULUI 4/1/ ='*!t'% proi!)t'%'i

Nr/ )rt
6

-! '&ir!a )apito%!%or +i 4'?)apito%!%or

4

2H!%t'i!%i 2H!%t'i!%i !!%i*i?i%!> !%i*i?i%!

$ F

6O6AL 8RON9
<2$HF

6O6AL 8EUR9
G2<-curs "nforeuro00

1 2ap/ 1 ; 2H!%t'i!%i p! tr' i $!4ti.ii 1%1% onstrucii 9i instalaii 1%3% #c;ipamente 9i utilaje te;nologice 1%5% Mobilier specific dot)rii ser(iciilor prestate 1%6% #c;ipamente 9i programe informatice 6ota% 2apito% 1 2 2ap/ 2 2H!%t'i!%i p! tr' 4!r$i)ii%! "! )o 4'%ta . 3%1 8tudii de pia) 9i de e(aluare 3%3 onsultan) pentru managementului proiectului finanat 3%5 ;eltuieli pentru asisten)+ consultan) juridica 6ota% 2apito% 2 3 2ap/ 3 2H!%t'i!%i "i$!r4! +i !pr!$#'t! 5%1 ;eltuieli di(erse 9i nepre()zute 6ota% 2apito% 3 4 2ap/ 4 2H!%t'i!%i a(!r! t! i&p%!&! trii proi!)t'%'i 6%1 ;eltuieli de publicitate 9i informare 6%3 ;eltuieli de audit 6ota% 2apito% 4 @ A%t! )H!%t'i!%i !!%i*i?i%! 6O6AL GENERAL @) An (aloarea c;eltuielilor neeligibile se (or include 9i taxele aferente proiectului (e%g% =>A. taxa de timbru) >>2'r4'% I (or!'ro7 "ntroducei cursul "nforeuro *'D-3A* valabil la data depunerii cererii de finanare, care este utilizat la completarea bu(etului de mai sus

4/2/ S'r4! "! (i a .ar! a proi!)t'%'i

8rezentai sursele de finanare ale proiectului, in;nd cont de indicaiile din G idul solicitantului I seciunea ""#$#$# %ntocmirea bu(etului&: Nr/ )rt/ I/ I/a/ I/?/ II/ II/a/ II/?/ III/ S'r4! "! (i a .ar! 3a%oar!a tota% a proi!)t'%'i5 din care, >aloarea eligibil) a proiectului >aloarea neeligibil) a proiectului 2o tri?'.ia propri! 0 proi!)t5 din care, ontribuia solicitantului la c;eltuielile eligibile ontribuia solicitantului la c;eltuielile neeligibile A4i4t! . (i a )iar !ra&?'r4a?i% 4o%i)itat 3a%oar! 8RON9 2 "#a#H"#b#2/otal col# < din Ju(et 2 /otal col# F din Ju(et 2 /otal col# $ din Ju(et 2 ""#a#H""#b# )eterminat conform seciunii ""#$#$#J# din G id 2 "#b# 2 "#a#+""#a# 3a%oar! 8EUR9>

01 Ba cursul "nforeuro valabil la data depunerii cererii de finanare# 136

@/ 2ER6I1I2AREA 2ERERII -E 1INANARE

onfirm c) informaiile incluse $n aceast) cerere 9i detaliile prezentate $n documentele anexate sunt corecte 9i asistena financiar) pentru care am aplicat este necesar) proiectului pentru a se derula conform descrierii% De asemenea. confirm c) nu am la cuno9tin) nici un moti( pentru care proiectul ar putea s) nu se deruleze sau ar putea fi $ntBrziat% Aneleg c) dac) cererea de finanare nu este complet) cu pri(ire la toate detaliile 9i aspectele solicitate. inclusi( aceast) seciune. ar putea fi respins)% !rezenta cerere a fost completat) a(Bnd cuno9tin) de pre(ederile articolelor 6&5. 6&6. 6&<26-6 din odul !enal adoptat prin Cegea nr% 541+3446% -ata7 zz-ll-aaaa Pr! '&!%! +i '&!%! Completai cu prenumele, numele complete i funcia reprezentantului le(al - persoanei mputernicite, cu litere mari de tipar S!& t'ra !emntura reprezentantului le(al- persoanei mputernicite i tampila#

13D