ELECTROCARDIOGRAMA

Organizarea generala a cursurilor

Notiuni de fiziologie; realizarea ECG ECG normala; modificari patologice ale componentelor Anomalii morfologice ale ECG in ansamblu:

Tulburari de ritm

Hipertrofii/dilatatii camerale Blocuri de ramura Ischemia Pericardita Cordul pulmonar Preexcitatia Modificari ECG in diselectrolitemii Modificari ECG induse de medicamente

ELECTROCARDIOGRAMA
Curs 1

Notiuni de electrofiziologie Realizarea ECG ECG normala si anomalii morfologice ale componentelor Modul de raportare a ECG

Notiuni de electrofiziologie Tipul celulelor miocardice:

Sistem excitoconductor: nod sinusal, nod atrio-ventricular, fascicul Hiss si ramuri retea Purkinje
Miocard de lucru
NS = pace-maker fiziologic Celelalte comp ale tes excitocond =

pace-makeri subsidiari (de rezerva)

Notiuni de electrofiziologie
Proprietatile celulelor miocardice
Automatism (pacing) = generare de impulsuri electrice
Excitabilitate = se depolarizeaza ca raspuns la un stimul Contractilitate = raspunde la stimul prin contractie

Celula miocardica in repaus are potential electric pozitiv la exterior si negativ la interior Depolarizarea inverseaza incarcarea electrica a membranei, generand un camp electric intre zona in repaus si zona depolarizata

Realizarea ECG principiul metodei

Campul electric generat de activitatea inimii din fiecare moment se poate reprezenta ca un vector caracterizat prin
Orientare spatiala (directie, sens) Amplitudine

ECG inregistreaza proiectiile acestui vector pe diverse axe (derivatii)

Polaritatea complexului intr-o derivatie depinde de sensul propagarii fenomenului electric

Imaginea (proiectia) diferitilor vectori cardiaci intr-o o derivatie

Amplitudinea imaginii este maxima atunci cand directia vectorului cardiac coincide cu directia derivatiei

plasarea electrozilor

Realizarea ECG

La membre

si

precordiali

Derivatile toracice extreme

(folosite facultativ)
Extreme stangi (posterior) V7, V8, V9 Extreme drepte (hemitorace dr.) V3R, V4R, V5R, V6R

In susp de IMA posterior

In susp de IMA de VD; in dextrocardie

Realizarea ECG derivatiile

Derivatiile membrelor
exploreaza planul frontal Derivatiile precordiale (V1-V6) exploreaza planul transversal

(DI, DII, DIII, aVR, aVL, AVF)

Realizarea ECG derivatiile membrelor

sistemul celor 6 axe

Derivatii bipolare: DI, DII, DIII Derivatii unipolare: aVR, aVL, aVF

DERIVATIILE PLANULUI ORIZONTAL

Realizarea ECG hartia milimetrica

Axa timpului (orizontala):

La viteza standard: 25mm/sec

1 mm=0,04 sec Axa amplitudinii (verticala):

La amplitudinea standard: 10mm=1 mV

1 mm=0,1 mV
Verificati etalonarea inainte de a interpreta un traseu ECG !

ECG normala

Unda P = depolarizarea atriala Interval PQ(R) = conducerea atrio-ventriculara Complex QRS = depolarizarea ventriculara Unda T = repolarizarea ventriculara Interval QT = depolarizare plus repolarizare ventriculara

Unda P normala

Corespunde depolarizarii atriale E pozitiva in DI si DII si negativa in aVR Durata max 0,12 sec (3 patratele) Amplitudine max 2,5 mm

Modificari patologice ale undei P

1.Modificari ale polaritatii P (negativa DI si/sau DII; si/sau pozitiva
aVR) Ritm atrial = impuls generat din afara nodul sinusal; polariate QRS normala Electrozii membrelor superioare inversati din greseala: polaritate QRS neobisnuita = DI are QRS negativ, iar aVR are QRS poz Dextrocardie: polaritate QRS neobisnuita si R regreseaza in precordiale)

2.Amplitudine peste 2,5 mm (in DII, DIII, AVF): dilatatie AD 3.Largime peste 0,12 sec: dilatatie AS

Ritm atrial
PP diferit de P sinusal

P diferit de P sinusal

Electrozi R si L inversati
P si QRS negative DI, pozitive aVR aspect normal in precordiale

Situs inversus Electrozi pozitionati gresit: inversare R cu L

Dextrocardie / situs inversus

P si QRS negative DI, pozitive aVR regresia r in precordiale

Dilatatiile atriale
Dilatare AD: P mai inalta de 2,5 mm (P pulmonar) Componenta initiala ampla in V1 Dilatare AS: P mai larga decat 0,12 sec (P mitral) Componenta finala ampla negativa in V1 (peste 1 mm2)

Intervalul PR
Corespunde conducerii atrioventriculare Durata normala: 0,12-0,20 sec (3-5 patratele mici)

Poate fi: usor mai scurt la copii si usor mai lung la varstnici

Modificari patologice ale intervalului PR

PR alungit peste 0,20 sec: BAV gr I

PR mai scurt de 0,12 sec: sindrom de preexcitatie; mai frecvent asociat cu unda delta= sindrom WPW

Complexul QRS
Corespunde depolarizarii ventriculare Durata normala: sub 0,12 sec (3 patratele mici)

ECG normala notarea undelor complexului QRS

R = unda pozitiva; daca exista a 2 a unda pozitiva: R Q = unda negativa dinaintea R (maxim 0,04 sec si 2 mm adancime sau 25% din amplitudinea R) S = unda negativa ce urmeaza dupa R
Undele de amplitudine mica se noteaza cu litera mica (r, q, s) In absenta unei unde pozitive, complexul se denumeste QS

GENEZA COMPLEXULUI QRS

portiunea initiala vectorul principal

Morfologia normala a QRS

In deriv standard:

Deriv precord: Unda R creste progresiv din V1(2) spre V5

(q)R(s), (q)r(S); Q permis doar aVR

in V1: rS(r) in V5-6: (q)R(s)

Lipsa progresiei R in precordiale este echivalenta cu Q patologic !

Variante de complex QRS

Variante de complex QRS

DI: RS aVR: qR

DII: rS DIII: rSr V3: Qrs (patologic)

Variante de complex QRS

V1, V2: QS (patologic)

Modificari patologice ale QRS

QRS larg

( 0,120 sec, adica 3 patratele)

Bloc major de ramura Ritm ventricular (TV sau ritm de scapare in opriri sinusale sau BAV de WPW
grad inalt)

Hipertrofie ventriculara (asociaza modificari de repolarizare de obicei) Copii, tineri, torace subtire Q patologic (min 0,04 sec durata si min 1/3 din amplit undei R pe care o acompaniaza; in min 2 deriv contigue) Infarct miocardic Cardiomiopatie dilatativa sau hipertrofica BPOC BRS, HVS

QRS inalt

( QV2+RV5>35 mm; RaVL+SV3>20 la femei; >28 la barbati)

QRS larg

Bloc major de ram: ritm supraventricular (sinusal in acest caz: unde P sinusale), QRS larg

Tahicardie ventriculara: unde P sinusale sau alta activitate atriala nu se vizualizeaza; QRS larg

QRS inalt in HVS

QRS inalt plus modificari ST-T

Q patologic in infarct

Q patologic V1-V3 (si lipsa progresiei R pana la V5)

Q in cardiomiopatie dilatativa

Progresie slaba R V1-V3 (echivalent de Q patologic) si HVS ECG singura nu poate diferentia de IMV

Progresie slaba r in precordiale (echivalent de Q patologic) in BPOC

Coexista: axa la dreapta, P pulmonar, zona de tranzitie deplasata spre stanga (dincolo de V6 aici)

Q patologic?

Nu; apare intr-o sigura deriv (DIII)

Segmentul ST si unda T

Corespund repolarizarii ventriculare Segmentul ST este izoelectric* (se verifica nivelul punctului J) Unda T este pozitiva in majoritatea derivatiilor;
negativa in aVR; si variabila in DIII si aVF (similara cu polaritatea QRS); posibil negativa in V1-V2 (mai ales la copii)

Modificari patologice ale segmentului ST

Supradenivelarea
Minim 2 mm in V1, V2 sau minim 1 mm in celelalte derivatii In min 2 derivatii contigue*

Subdenivelarea
Min 1 mm In min 2 derivatii contigue*

Se masoara la punctul J Prima suspiciune = ischemia coronariana, mai ale daca modificarile sunt evolutive !
*Derivatii contigue: DII, DIII, AVF; DI, AVL; precordialele

Modificari patologice ale segmentului ST 1. Supradenivelarea ST

1.
sau cazuri particulare de ischemie coronariana: Angina vasospastica (Prinzmetal) Anevrism ventricular post IM

IMA (cu supradenivelare ST)

2. Pericardita
reciproce)

(supraden ST in majoritatea deriv, fara subden

3. Repolarizarea precoce
4. Modificari secundare:
subdenivelari reciproce)

(varianta de normal, fara

HVS (supraden ST in V1, V2; voltaj inalt QRS) BRS (QRS larg)

IMA cu supradenivelare ST

Supradenivelare ST DII, DIII, aVF; subdenivelari reciproce DI, aVL

Supradenivelare ST in pericardita

Supradenivelare ST in majoritatea derivatiilor; fara subden reciproce

ST supradenivelat - repolarizarea precoce

Varianta de normal

ST supradenivelat usor, concav in sus, in cateva derivatii Fara subdenivelari reciproce

Supradenivelare ST in bloc de ram stang

QRS larg, ritm supraventricular; aspect in V1: rS sau QS Poate fi manifestarea unui IMA, daca este recent instalat !

Modificari patologice ale segmentului ST 2. Subdenivelarea ST 1.Sindrom coronarian acut fara supraden ST
(ischemie coronariana subendocardica)

2.Modificari reciproce in IMA cu supradenivelare ST 3.Digitala 4.Modificari secundare: HVS, BRS

Sindrom coronarian acut fara supradenivelare ST

Subdenivelare ST V3-V6

Modificari ST si T dinamice in sindrom coronarian acut fara supraden ST

Acelasi caz: stenoza severa coronariana (desc ant proximal)

Modificari ST si T in sindrom coronarian acut fara supraden ST

Subdenivelari ST digitalice

Subdenivelare ST concava in sus

Subdenivelari ST si T secundare

HVS

BRS

Unda T negativa Ischemia coronariana Hipopotasemia Pericardita Embolia pulmonara Cardiomiopatii Hemoragia subarahnoidiana Modificari secundare in HVS, BRS
Normal in aVR si varianta de normal in deriv DIII, aVF, V1-2

T negative in hipokaliemie

Se asociaza subdenivelare ST si QT lung

T negative in pericardita

Dupa depasirea stadiului de supradenivelare ST difuza

Unde T negative V1-V3 in embolia pulmonara

Asociaza S1Q3, Tneg DIII, BRD minor

Unde T negative si ST subdenivelat in cardiomiopatie hipertrofica

Subdenivelare ST si T negative gigante in cardiomiopatia hipertrofica

Imagine RMN la acelasi caz

T negative ample (si QT lung) in hemoragia subarahnoidiana

Intervalul QT
Corespunde depolarizarii si repolarizarii ventriculare Durata normala: sub 50% din interval RR (variaza cu frecventa card)

risc de tulburari de ritm ventriculare!

Modificari patologice ale QT

QT lung (predispune la torsada de varfuri)

Medicamente (amiodarona, chinidina) Hipokaliemie Hipotermie (asociaza bradicardie, unda Osborn) Congenital

QT scurt (rar) Hipercalcemie Congenital

QT lung = risc de torsada varfurilor

ECG in hipotermie: bradicardie, QT lung, unda Osborn

QT

(in plan frontal)

Axa QRS

Axa normala in plan frontal: -30 pana la +100

Determinarea axei QRS metoda simpla: dupa polaritatea QRS in DI si aVF

Pozitiva DI si aVF = axa intermediara Negativa DI = axa deviata dreapta Negativa aVF = axa deviata stanga (deviatie stanga patologica daca si DII e negativa)

Determinarea axei QRS metoda mai precisa

1. orientarea privind cadranul, dupa polaritatea QRS in DI si aVF

2. axa este perpendiculara pe derivatia in care QRS apare izodifazic (comp.

pozitiva si cea/cele negativa aprox egale)

Pozitiva DI si aVF = axa intermediara Negativa DI = axa deviata dreapta Negativa aVF = axa deviata stanga

Modificari patologice ale axei QRS

(in afara sechelei de IM si a sd WPW) Deviatie stanga

HVS BRS
Hemibloc antero-superior stang

Modificari patologice ale axei QRS

(in afara sechelei de IM si a sd WPW)

Deviatie dreapta

HVD BRD Cord pulmonar

Hemibloc posteroinferior stang

Frecventa QRS
1500/RR (mm) Estimare pe baza unei mnemotehnici intervalul intre 2 QRS este de aprox: 1 patrat mare (0,2 sec): frecv=300/min 2 patrate mari : frecv=150/ min 3 patrate mari : frecv=100/min .. 75, 60, 50 Ritm nereg: se numara complexele din 6 sec (30 patrate mari) si se inmulteste cu 10

Exercitiu de estimare a frecventei

Ritmul normal = Ritmul sinusal

Regulat (sau aproape) Frecventa 50-100/min P pozitiv DI si DII, morfologie constanta Fiecare P e urmat de QRS

Modificari ale ritmului sinusal

Aritmia sinusala Bradicardia sinusala Tahicardia sinusala Oprirea sinusala (boala tesut excitoconductor)

Modificari ale ritmului sinusal 1.Aritmia sinusala

= ritm sinusal dar intervalul RR variaza progresiv (des legat de respiratie) varianta de normal

Modificari ale ritmului sinusal 2.Bradicardia sinusala

= ritm sinusal cu frecventa sub 50/min
Tineri atleti, hipotermie, mixedem, boala de nod sinusal, medicamente

Modificari ale ritmului sinusal 3.Tahicardia sinusala

= ritm sinusal cu frecv > 100/min
Efort, teama, durere, deshidratare, sarcina, anemie, tireotoxicoza, insuf card si resp, embolie pulm

Modificari ale ritmului sinusal 4. Oprirea sinusala Patologica totdeauna

In cazul de fata, dupa o scurta asistola, apare un ritm jonctional de scapare In absenta unui ritm de scapare, oprirea sinusala este echivalenta cu stop cardiac prin asistola

Ritmuri patologice

Tahicardii
Supraventriculare (QRS ingust, sub 0,120 s)
Regulate Neregulate

Ventriculare (QRS larg)

Bradicardii

Tahicardie regulata

cu QRS ingust (supraventriculara)

Tahicardie regulata

cu QRS larg (ventriculara)

Tahicardie neregulata cu QRS ingust

(fibrilatie atriala aici)

Modul de raportare a ECG

Descriere: ritm sinusal, 70/min, axa QRS 30 grade, unde P cu morfologie normala, interval PR 0.14 sec, durata QRS 0.80 sec,, QRS cu morfologie normala, segment ST izoelectric, unda T cu morfologie normala, interval QT 0.40 sec Interpretare: traseu ECG normal

ECG normal sau patologic? -exercitii

XXXXXXXX

Traseu de monitor