PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la neutrofilia aguda y crnica

M. Berenguer Piqueras, M. Blanquer Blanquer, F. Labaddia y J.M. Moraleda Jimnez
Servicio de Hematologa. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Espaa. Facultad de Medicina. Universidad de Murcia. Murcia. Espaa.

Palabras Clave:
- Leucocitosis - Granulocitosis - Neutrofilia

Resumen
La neutrofilia se define como una cifra absoluta de neutrfilos mayor de 7.500 clulas/l. En funcin del tiempo de evolucin, se puede dividir en aguda (horas, das) o crnica (semanas, meses), dependiendo habitualmente de la prolongacin en el tiempo del evento causal. Puesto que la mayora de las neutrofilias son secundarias a una causa subyacente, generalmente infecciosa, la historia clnica y las exploraciones complementarias iniciales deben dirigirse a investigar esta etiologa. Posteriormente, se estudiarn de manera escalonada otras causas menos frecuentes, incluyendo neoplasias y sndromes mieloproliferativos crnicos.

Keywords:
- Leucocytosis - Granulocytosis - Neutrophilia

Abstract
Diagnostic protocol of acute and chronic neutrophilia
Neutrophilia is defined as an absolute neutrophil count greater than 7.500 cells/l. Depending on the time of evolution, the neutrophilias can be divided into acute or chronic. The most frequent cause of Neutrophilia is an underlying infection. The initial diagnostic work-up must be directed to investigate an infectious etiology. Afterwards, in a stepwise process other causes of Neutrophilia should be investigated, including solid tumours and chronic myeloproliferative neoplasms.

Concepto
La neutrofilia, trmino sinnimo al de leucocitosis neutroflica o granulocitosis neutroflica, se define como una cifra absoluta de neutrfilos mayor de 7.500 clulas/l (7,5 x109/l) o, lo que es lo mismo, un valor por encima de 2 desviaciones estndar (DS) de la media. En neonatos y hasta el primer mes de vida, el valor medio es de 12 x109/l, y se considera normal hasta 26 x109/l. Los trminos leucocitosis y granulocitosis no son exactos, puesto que aluden a un aumento los elementos de la serie blanca, sin especificar la subpoblacin predominante (neutrfilos, linfocitos o, ms raramente, monocitos, eosinfilos o basfilos). En ocasiones, la neutrofilia se acompaa de desviacin izquierda, esto es, de la aparicin de formas inmaduras en la sangre, como cayados y metamielocitos.

Cuando la neutrofilia es extrema y llegan a aparecer blastos, hablamos de reaccin leucemoide, y sndrome leucoeritroblstico si se acompaan de eritroblastos y dacriocitos, lo cual es signo de ocupacin medular1-5. Los mecanismos de produccin de neutrofilia son1-3: 1. Aumento en la produccin y/o liberacin medular: bien como respuesta fisiolgica adecuada a una infeccin o inflamacin crnicas, o por proliferacin neoplsica (SMP). Es el mecanismo ms frecuente. 2. Reduccin de marginalizacin: por aumento de pool circulante de neutrfilos a expensas de una disminucin del pool marginal. 3. Trastornos en la salida a los tejidos: los esteroides y algunas patologas congnitas dificultan el paso de los neutrfilos circulantes a los tejidos y disminuyen la marginalizacin.
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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (II)

En funcin del tiempo de evolucin, la neutrofilia se puede dividir en aguda (horas, das) o crnica (semanas, meses), dependiendo habitualmente de la prolongacin en el tiempo del evento causal4.

malmente cuando alcanza cifras superiores a 50.000/l. Se da sobre todo en infecciones bacterianas, aunque tambin por micobacterias, virus, rickettsias, hongos y parsitos.

Clasificacin etiolgica
Segn la causa, las neutrofilias se pueden clasificar en1-3:

Trastornos metablicos e inflamatorios

Hipertiroidismo, gota, cetoacidosis diabtica y artritis reumatoide y otras colagenopatas. En la fase crnica frecuentemente se asocian a monocitosis.

Neutrofilias primarias (sin patologa asociada)

Hereditaria Autosmica dominante, cursan con leucocitosis (20-70000/l), esplenomegalia, aumento de diploe craneal y tendencia hemorrgica. Idioptica crnica Neutrofilia aislada (11-40.000/l) de larga duracin y con exploracin fsica normal. Es un diagnstico de exclusin5. Dficit de adhesin de leucocitos Ausencia del complejo CD11a/CD18 que determina alteraciones en la adhesin y quimiotaxis de los neutrfilos. Cursa con leucocitosis (18-30.000/l), retraso de la cada del cordn umbilical e infecciones graves recurrentes. Urticaria familiar al fro y leucocitosis Cursa con leucocitosis (30-35.000/l), fiebre, urticaria y exantema tras la exposicin al fro. Se diagnostica por biopsia cutnea. Leucemia mieloide crnica y otras neoplasias mieloproliferativas Cursan con leucocitosis, sndrome leucoeritroblstico, aumento de las series eritroide y plaquetaria, frecuente hepatoesplenomegalia y fosfatasa alcalina granulocitaria (FAG) disminuida o ausente. La presencia de la translocacin BCR/ ABL define el diagnstico de leucemia mieloide crnica. Leucemia neutroflica crnica Subtipo de neoplasias mieloproliferativas muy infrecuente, caracterizada por neutrofilia y hepatoesplenomegalia. El BCR/ABL es negativo y puede asociarse a gammapata monoclonal. Otros Trombopenia amegacarioctica, tetraloga de Fallot, dextrocardia, sndrome de Down.

Estrs
Ejercicio fsico, ciruga, anestesia, trabajo de parto, infarto miocardio.

Neoplasias slidas
Sobre todo de origen gstrico, pulmonar, mamario y renal, por la produccin endgena de factores o por infiltracin de la mdula sea, cursando en este caso con sndrome leucoeritroblstico.

Frmacos
Glucocorticoides, sales de litio, factores estimulantes de colonias (G-CSF y GM CSF), catecolaminas, heparina.

Estmulo medular crnico

Anemia hemoltica crnica, trombopenia inmune.

Otras
Tabaco, venenos (plomo, mercurio, monxido de carbono) vacunas, traumatismos, quemaduras, descarga elctrica, asplenia/hiposplenia. De todas estas causas, las ms frecuentes son: infecciones, trastornos inflamatorios, estmulos fsicos, tumores, frmacos y tabaco4.

Diagnstico
En la valoracin inicial de la neutrofilia es muy importante realizar una historia clnica y exploracin fsica detalladas (fig. 1). Antes de iniciar una valoracin ms extensa en pacientes asintomticos y con neutrofilia moderada, hay que tener en cuenta que un 2,5% de la poblacin tiene una cifra de leucocitos por encima de 2DS de la media. Por lo tanto, si la neutrofilia es un hallazgo de laboratorio sin fiebre u otra clnica acompaante, una actitud razonable es esperar y repetir el hemograma en 2-3 semanas para ver su evolucin. Ante cualquier hallazgo analtico discordante con los hallaz-

Neutrofilias secundarias
Infecciones
Son la causa ms frecuente de neutrofilia, frecuentemente con desviacin izquierda e incluso reaccin leucemoide, nor1314
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA NEUTROFILIA AGUDA Y CRNICA

Neutrofilia
Causa subyacente? +

- Repetir hemograma - Frotis de sangre perifrica - FAG

Sndrome leucoeritroblstico o blastos en SP o FAG /ausente

Reaccin leucemoide, o granulacin txica o FAG normal/

Aspirado/biopsia mdula sea + NMP tipo LMC (BCR/ABL +) Otras NMP SMD/NMP Infiltracin por tumor slido Neutrofilia idioptica crnica

Familiar Hereditaria, DAL Infecciones Bacterias, virus, hongos, parsitos Metabolopatas Gota, hipertiroidismo, cetoacidosis Inflamatorias Artritis reumatoide, colagenosis Frmacos Corticoides, G y GM-CSF, adrenalina, heparina Estrs Ejercicio fsico, parto, postoperatorio Otros Tabaquismo, golpe de calor, envenenamiento, quemaduras, hemolisis crnica, asplenia

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico de la neutrofilia.

DAL: dficit de adhesin de leucocitos; FAG: fosfatasa alcalina granulocitaria; LMC: leucemia mieloide crnica; NMP: neoplasias mieloproliferativas; SMD: sndrome mielodisplsico; SP: sangre perifrica.

gos clnicos, debe repetirse la prueba y realizar un frotis de sangre perifrica para confirmar que no se trate de un error de laboratorio3,4.

Exploracin fsica
Tambin se dirigir a descartar infecciones, estados inflamatorios o neoplasias11-4. Para ello debe prestarse particular atencin a la presencia de fiebre, hipotensin, shock, abscesos, signos de peritonismo como el de Blumberg, signos de patologa respiratoria, hepatoesplenomegalia, linfadenopatas, masas, etc.

Anamnesis
Se preguntar al paciente acerca de sntomas infecciosos, consumo de tabaco, ejercicio intenso reciente, esplenectoma o cirugas recientes, historia familiar de neutrofilia, enfermedades hematolgicas previas, estados de ansiedad y otras situaciones de estrs (eclampsia, parto o cesrea reciente, crisis tirotxica), as como consumo de frmacos inductores de neutrofilia y todo aquel cuya instauracin coincida con el desarrollo de la misma. En pacientes hospitalizados la neutrofilia puede ser un preludio de infeccin por C. difficile, incluso en ausencia de diarrea1,4.

Exploraciones complementarias
Hemograma El estudio de las cifras hematimtricas del hemograma puede orientarnos hacia determinadas patologas. As, el aumento de las otras series nos har sospechar la presencia de neoplaMedicine. 2012;11(21):1313-6

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sias mieloproliferativas, aunque si es nicamente de la serie plaquetaria tambin podra tratarse de un proceso inflamatorio o infeccioso. La presencia de anemia o de trombopenia nos obligar a descartar una microangiopata trombtica, un estado de estimulacin medular crnico o infiltraciones medulares2,4. Frotis de sangre perifrica Ayudar a descartar artefactos, como agregados plaquetarios, que pueden simular leucocitosis (pseudoneutrofilia), y nos puede orientar hacia la presencia de infecciones (desviacin izquierda, granulacin txica) o de neoplasias (sndrome leucoeritroblstico)1,2. Reactantes de fase aguda La protena C reactiva (PCR) y/o velocidad de sedimentacin globular (VSG) elevadas nos llevar a investigar estados infecciosos o inflamatorios, para lo cual tendremos que profundizar en pruebas diagnsticas en funcin del origen sospechado (radiografa de trax, ecografa de abdomen, anlisis de orina, etc.)3,4 Estudio de la mdula sea Deber solicitarse una vez descartadas las causas secundarias. Ser especialmente relevante en los pacientes con sndrome leucoeritroblstico o con blastos en sangre perifrica1-4. Otras Otra prueba diagnstica til para el diagnstico diferencial en casos poco claros es la FAG, cuya disminucin se asocia a la leu-

cemia mieloide crnica, mientras que suele estar normal o aumentada en las infecciones y otras causas de neutrofilia. Pruebas moleculares ms especficas como el BCR/ABL y el JAK2 deben ser solicitadas por el especialista si se sospecha una neoplasia mieloproliferativa1-4.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
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