:U!

C77

FORMULAR PENTRU NREGISTRAREA ACCIDENTULUI DE MUNC

A. DATE DE IDENTIFICARE A FORMULARULUI: 1. Nr. Accident la an a!at"r#: $%%%%%&%%%%%&%%%%'

#Nr. accident la an a!at"r va fi completat de angajatorul care nregistreaz accidentul de munc.

(.

ITM care ia )n e*iden+, accident-l: %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

FIAM Nr. [________/____]

Angajator-

**COD .UDE/ 0 Se completeaz conform A !"# $%AS&'&$#(& $%AS&'&$A(! ) $odul jude*ului

C"d !-de+##: $%%%1%%%' N-2e .-de+:

3. Cine a e4ect-at cercetarea accident-l-i: &+,- $%%%1%%%'

Nr. P.V.*: $%%%%%%%' /data: $%%%%&%%%%&%%%%%%%' &nspec*ia.,uncii.-

* Nr. P.5. 6i data Se completeaz n cazul accidentelor mortale. colective sau cu invaliditate cercetate de &nspectoratele +eritoriale de ,unc

Dac, accident-l a 4"7t cercetat de ITM completa*i codul /i numele acestuia. Dac, cercetarea a 4"7t 4,c-t, de -n a ent ec"n"2ic completa*i numele acesteia. Dac, cercetarea a 4"7t 4,c-t, de c,tre In78ec+ia M-ncii 0ifa*i csu*a corespunztoare

B. DATE DE IDENTIFICARE A ANGAJATORULUI 9care )nre

1. Denumire angajator:

i7trea:, accident-l de 2-nc,;:

*) n cazul instituiilor publice (ex. primrii) n locul Codului Unic se va nscrie Codul Fiscal, iar in cazul ersoanelor Fizice n locul Codului Unic se va nscrie Codul !umeric ersonal

ADRESA SEDIULUI ANGAJATORULUI: (. .-de+-l: $%%1%%' $%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%' 3. C"d UNIC#- $%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%' <. L"cali:are e" ra4ic,: $%%1%%1%%' #. Co$ %O&TAL:

. Lo!a"itatea" *. Stra$a: ,. B"o!: 1#. Te".: 1-. S!ara: '((((() '((((((((((() 11. Etaj: 1.. A/.: 10. Se!t.: 11.Fa2:

'(((((((((((((((() +.Nr: '(((((() '(((((()

'(()((() '(((((((((((()

1 .Inter3on :

1*.Interi 1+. #dres e$mail" or: '(((((()

i7trea:, accident-l de 2-nc,;:

C. DATE DE CARACTERI4ARE A ANGAJATORULUI 9care )nre

1. Ti/ Angajator: Unitate principal"

%ubunitate %ucursal" "

#&enie "

unct de lucru" 'eprezentan"

Filial" #lte tipuri"

8C97#

.. Forma Juri$i!5:6 SA *) %e va completa )orma *uridic bi)+ndu$se doar o sin&ur csu. SRL SCS SNC RA OC1

( %ocietate pe #ciuni ( %ocietate cu 'spundere ,imitat ( %ocietate n Comandit %impl ( %ocietate n !ume Colectiv ( 'e&ie #utonom 7 Cooperativ me.te.u&reasc

OC. OC0 SAG OSL ALT SCA

( Cooperativ de consum ( Cooperativ de credit ( %ocietate a&ricol 7 -r&anizaie cu %cop ,ucrativ 7 #lt )orm *uridic (unitate economic, cultural, social, ob.teasc )r )orm *uridic expres) %ocietate n Comandit pe #ciuni

Capital social inte&ral de stat

0. Forma $e /ro/rietate :

Capital social de stat peste /01 Capital social privat peste /01 Capital social inte&ral privat rom1nesc sau rom1nesc /i strin roprietate cooperatist

roprietate ob.teasc roprietate inte&ral strin roprietate public de interes naional .i local #lte tipuri de capital

1. Denumire angajator tute"ar: . CN%8CUI angajator tute"ar:

2-nc,;: 1.A!ti?itatea e!onomi!5 /rin!i/a"56: 0.A!ti?.e!. )n !are eAte im/". a!!i$entatu"6: Di?i@iunea: 1.A"te a!ti?it. e!onomi!e a"e ag.e!.6: Di?i@iune a: Di?i@iune a:

'((((((((((((((((((((((((((((((()

#. Ju$e9u" angajatoru"ui tute"ar

'((:(() $%%%%%%%%%%%%%'
i7trea:, accident-l de

D. DATE DES%RE ACTI;IT<=ILE ECONO>ICE ALE ANGAJATORULUI 9care )nre

7!%

$%%1%%' $%%1%%' $%%1%%' $%%1%%' $%%1%%' $%%1%%'

#.Organi@area a!ti?it. $e /re?. Bi Di?i@iune /rote!9ie a: CSSM Nr.lucr.desem nai

Servicii interne Servicii externe

Di?i@iune a: Di?i@iune a:

C"aAa '((:((:((: $%%1%%1%%' : (() C"aAa '((:((:((: Gru/a: '((:((: : (() (() C"aAa '((:((:((: Gru/a: (() $%%1%%1%%' : C"aAa '((:((:((: Gru/a: $%%1%%1%%' : (() C"aAa '((:((:((: Gru/a: (() $%%1%%1%%' : C"aAa '((:((:((: Gru/a: (() $%%1%%1%%' : Gru/a:

.. Nr. angaja9i :

'((:((:((:((: (()

. DimenAiunea intre/rin$erii :
0 an&a*ai 0

/00 #n&a*ai sau / mai mult !r. !ecunoscut de an&a*ai 3

2$3 an&a*ai 20$43 an&a*ai /0$ 543an&a*ai

Asumare de ctre angajator

Di?i@iune a:

$%%1%%'

Gru/a:

$%%1%%1%%'

C"aAa '((:((:((: : (()

5/0$433 an&a*ai

*) %e vor completa codurile de Di?i@iune, Gru/, respectiv C"aA5 con)orm codi)icrilor C#8!

1. Den-2ire an a!at"r: (. .-de+-l:

$%%1%%' $%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%'

3. C"d UNIC#- $%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%'

2*3entru angajator persoan fizic n locul $odului 4 &$ se va nscrie $odul umeric 3ersonal5

<. L"c-l 8r"d-cerii accident-l-i:

2$ompleta*i locul unde s6a produs accidentul preciz1nd compartimentul func*ional unde a avut loc acesta 2sec*ia. atelierul. locul/punctul de munc5

F. DATE DE IDENTIFICARE A PERSOANEI ACCIDENTATE:

1. N-2ele:
3. C"d n-2eric 8er7"nal: >. D"2icili-: %ocalitate9locScara!tajSeria- $%%%%%' Ap+el?. Carnet M-nc, : A. Stat-t 8r"4e7i"nal: BBB C 'orm de ncadrare n munc necunoscut 1BB C %ucrtor pe cont propriu 3BB C %ucrtor n regim de lucru 2permanent/temporar5 /i cu program de lucru 2complet/timp par*ial5 - nespecificate 3B1 0 %ucrtor n regim de lucru nespecificat. dar cu program de lucru complet 3B( 0 %ucrtor n regim de lucru nespecificat. dar cu program de lucru par*ial 31B 0 %ucrtor n regim de lucru permanent /i cu program de lucru nespecificat

(. Pren-2ele
2Se va completa cu ,A74S$4%! numele /i prenumele persoanei accidentate5

$%%%1%%%1%%%1%%%1%%%1%%%1%%%1%%%1%%%1%%%1%%%1%%%1%%%' Strada-

<. 5=r7ta 8er7"anei accidentate:

$%%1%%' r-

28nscrie*i codul numeric personal din act-l de identitate al accidentat-l-i 5

7udetul-

r- $%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%' @.C"ntract de a7i -rare nr:

$%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%'

31( 0 %ucrtor n regim de lucru permanent /i cu program de lucru par*ial 3(B 6 %ucrtor n regim de lucru temporar. dar cu program de lucru nespecificat 3(1 0 %ucrtor n regim de lucru temporar /i cu program de lucru complet 3(( 6 %ucrtor n regim de lucru temporar /i cu program de lucru par*ial <BB %ucrtor familial neremunerat >BB 4cenic

29ifa*i csu*a corespunztoare Stat-t-l-i Pr"4e7i"nal al persoanei accidentate5

D. St. Ci*il,: 11. Cet,+enie: 1(. SeE:

$storit25B0 ecunoscut

ecstorit2510(om1n

:ivor*at25-

;duv25-

1B. Per7. )n )ntre+inere: copii- $%%' alte- $%%'

2$ompleta*i nr. copiilor minori /i a altor pers. aflate n ntre*inere5

29ifa*i csu*a corespunztoare strii civile5

(0Alte cet*enii din 4!

30 $et*enii din afara 4!

M: 13. Per7"an, c- Fandica8 G. INFORMA/II DESPRE PERSOANA ACCIDENTAT: 1. Oc-8a+ia accidentat-l-i:

2:enumirea n clar a ocupa*iei pentru care este angajat conform $=(5

F:

23ozi*ia )< se 0ifeaz numai dac este cazul5

$%%%1%%%1%%%1%%%1%%%1%%%'
2$odificare conform $=(5

(. Nr. de 7cFi2G-ri:

3. Nr. t"tal "re de l-cr-: > ? ore- @ ore )A ore$%%' 23reciza*i c1te zile lucrtoare are sptm1na de lucru la angajator5 <. Nr. :ile l-cr,t"are 8e 7,8t,2=na la an a!at"r $%%' >. 5ecFi2e )n 2-nc, 2data primei ncadrri5: ?. 5ecFi2e )n "c-8a+ie 2data primei ncadrri n ocupa*ie5: @. 5ecFi2e la l"c-l de 2-nc, 2data ncadrrii la locul de munc5: :i-a: :i-a: :i-a: $%%1%%' l-na: $%%1%%' $%%1%%' l-na: $%%1%%' $%%1%%' l-na: $%%1%%'

B )A ore-

an-l: $%%%1%%%1%%%1%%%' an-l: $%%%1%%%1%%%1%%%' an-l: $%%%1%%%1%%%1%%%'

H. DATE DESPRE MOMENTUL PRODUCERII ACCIDENTULUI:

1. Data 8r"d-cerii accident-l-i: (. Ii-a din 7,8t,2=n,#:
* 2$ompleta*i n clar /i codificat valori de la ) la C5

:i-a:

$%%1%%' $%%'

l-na: 3. Ora din :i#:

$%%1%%' $%%1%%'

an-l: $%%%1%%%1%%%1%%%' <. Ora de la )nce8. ScFi2G-l-i#: $%%1%%'

* 2;alori de la D) la AE5

* 2;alori de la DD la A<5

I. DATE DESPRE ACCIDENT:

(. TIP ACCIDENT: 3. Data )nce8erii inca8acit,+ii <. Data ter2in,rii inca8acit,+ii:
INCAPACITATE TEMPORAR DE MUNC: MORTAL:

ziua: ziua:

$%%1%%'

$%%1%%' >. Nr. :ile Inca8acitate Te28"rar, de M-nc, 9ITM; c-2-late: @. M"dalitate de ter2inare a ITM: A. Grad IN5ALIDITATE: GR.I

$%%1%%' $%%%1%%%1%%%1%%%' luna: $%%1%%' anul: $%%%1%%%1%%%1%%%' $%%1%%1%%' ?. Din care c=te :ile de 78itali:areJ $%%%%%%%%'

luna:

anul:

Reluare activitate:

Deces:

Invaliditate:

28n cazul ncadrrii accidentatului ntr6un grad de & ;A%&:&+A+! se vor completa informa*iile de la pozi*ia @5

GR.II

Gr.III

D. Nr. deci:ie IN5: $%%%%%%%%' Data: $%%%%&%%%%%&%%%%%%%%%%'

2Se vor 0ifa csu*ele corespunztoare situa*iei accidentatului / :ata emiterii deciziei de & ;A%&:&+A+! are forma- zz / ll / aaaa5

.. DATE DESPRE EFECTELE ACCIDENTULUI DE MUNC:

7!%

1. FEL ACCIDENT:

Individual

Colectiv

Nr. accidentai

$%%%%%' Din care decedai $%%%%%'

8C97#

311 C %ucrtor n regim de lucru permanent /i cu program de lucru DBB Alt statut profesional complet

:U!C77

E. DATE DE IDENTIFICARE A ANGA.ATORULUI 9-nde 70a 8r"d-7 accident-l de 2-nc,;:

BBB0Ti8 de le:i-ne nec-n"7c-t,&ne78eci4icat, B1BCR,ni 6i le:i-ni 7-8er4iciale D))%eziuni superficiale D)A6(ni descGise D)H6Alte tipuri de rni /i leziuni superficiale B(B0Fract-ri de "7 B(10'racturi ncGise B((0'racturi descGise B(D0Alte tipuri de fracturi B3B0Di7l"ca+iiK l-Ea+ii 6i ten7i"n,ri ale 2-6cFil"r B310:isloca*ii /i su0luFa*ii B3(0%uFa*ii B3D0Alte tipuri de disloca*ii /i luFa*ii B<B0A28-t,ri 98ierderea -nei 8,r+i a c"r8-l-i; B>B0C"nt-:ii 6i r,ni interne

1. E4ect-l a7-8ra "r ani72-l-i 9Ti8-l le:i-nii;: B>10$ontuzii /i rni intracraniale BAD0 Alte tipuri de inec /i asfiFiere B>(0%eziuni interne B>D0Alte tipuri de contuzii /i leziuni interne B?B0Ar7-ri 6i de er,t-ri B?10Arsuri termice B?(0Arsuri cGimice B?30:egerturi B?D0 Alte tipuri de arsuri /i degerturi B@B0Otr,*iri 6i in4ec+ii B@10=trviri acute B@D0 Alte tipuri de otrviri /i infec*ii BAB0Inec 6i a74iEiere BA10AsfiFiere
BA(0%eziuni provocate de nec ne6mortal prin B@(0&nfec*ii acute

BDB0E4ecte ale 7-net-l-iK *iGra+iil"r 6i 8re7i-nii BD103ierderi acute de auz BD(0!fecte ale presiunii 20arotraume5 BDD0 Alte efecte ale sunetului. vi0ra*iilor /i presiunii 1B(0!fecte ale radia*iilor 2ne6termice5 1B30!fecte ale temperaturilor sczute
1BB0E4ecte ale te28erat-ril"r eEtre2eK l-2inii 6i radia+iil"r 1B10&nsola*ii

1110Iocuri n urma agresiunilor /i amenin*rilor 11(0Iocuri traumatice 11D0Alte tipuri de /ocuri 1(B0 R,ni 2-lti8le

1BD0Alte efecte ale temperaturilor eFtreme. luminii /i radia*iilor 11B0L"c-ri

su0mersie

DDD0Alte leziuni specificate. neincluse ntre cele de mai sus

29ifa*i o singur csu*a 6 corespunztor efectului pe care l6a avut accidentul asupra organismului5

(. L"cali:area le:i-nii 9Partea de c"r8 r,nit,;:

BB0Partea de c"r8 r,nit,K ne78eci4icat,

:U!C77

1B0Ca8 110$ap. creier. vase /i nervuri craniene 1(0Jona fe*ei 130=cGi 1<04recGi 1>0:in*i 1A0$ap. multiple pr*i afectate 1D0$ap. alte pr*i nemen*ionate mai sus (B0G=tK incl-7i* 78inare 6i c"l"ana *erteGral, din :"na 7-8eri"ar, (10K1t. inclusiv spinare /i coloana verte0ral din zona superioar (D0K1t. alte pr*i nemen*ionate mai sus 3B0S8ateK incl-7i* 78inare 6i c"l"ana *erteGral, din :"na in4eri"ar, 310Spate. inclusiv spinare /i coloana verte0ral din zona inferioar 3D0Spate. alte pr*i nemen*ionate mai sus

<B0Tr-ncFi 6i "r ane <10$utia toracic. coaste. inclusiv legtura cu umerii <(0$o/ul pieptului inclusiv organele din zon <30Jona pelvian /i a0dominal. inclusiv organele din zon <A0+runcGi. multiple pr*i afectate <D0+runcGi. alte pr*i nemen*ionate mai sus

?B0EEtre2it,+i in4eri"are ?10Iold /i legturile cu /oldul ?(03icior. inclusiv genuncGi ?30Klezn ?<0%a0a piciorului

>B0EEtre2it,+i 7-8eri"are >104meri >(09ra*e. inclusiv coate >30,1n ><0:egete >>0&ncGeietura m1inii >A0!Ftremit*i superioare. multiple pr*i afectate >D0!Ftremit*i superioare. alte pr*i nemen*ionate mai sus
29ifa*i o singur csu*a 6 corespunztor localizrii leziunii5

?>0:egete ?A0!Ftremit*i inferioare. multiple pr*i afectate ?D0!Ftremit*i inferioare. alte pr*i nemen*ionate mai sus @B0ntre c"r8-l 6i 2-lti8le 8,r+iK ne78eci4icate

@108ntregul corp @A0,ultiple pr*i ale corpului afectate DD0 Alte 8,r+i r,nite ale c"r8-l-iK ne2en+i"nate 2ai 7-7

M. DATE DESPRE CARACTERISTICILE ACCIDENTULUI:

1. ;ictima efectua activitatea respectiv n mod(. 8n cadrul activit*ii efectuate. persoana accidentat ac*iona-

curent: singur:

3. 3entru activitatea desf/urat. persoana accidentat erainstruit: insu icient instruit: neinstruit: <. 3ersoana accidentat tre0uia s poarte / utilizeze ecGipament de protec*ieL dac DA utiliza ecGipamentul de protec*ieL >. Accidentul a avut loc n urma unei ac*iuni ntreprinse din proprie ini*iativ pentru salvarede vie*i de 0unuri
?. Accidentul a avut loc n urma unei ac*iuni ntreprinse din proprie ini*iativ pentru prevenirea sau nlturarea unui pericol @. Accidentul a avut loc n timpul ndeplinirii ndatoririlor de serviciu n afara grani*elor *rii

excepional : mpreun cu ali participani: ocazional:

8C97#

A. Accidentul a avut loc n timpul unei activit*i cultural sportive D. Accidentul a avut loc n timpul unei vizite organizate la o persoan fizic / juridic 1B. Accidentatul se afla n perioad de testare profesional n vederea angajrii 11. 3ersoana accidentat a fost victima unui accident de traseu 1(. 3ersoana accidentat a fost victima unui accident de circula*ie 13. Accidentatul a fost victima unei agresiuni. n timpul ndeplinirii sarcinilor de serviciu
29ifa*i csu*ele corespunztoare5

1<. P-nct-l de l-cr-: B0 especificat

(036ctul de lucru ocazional sau mo0il. deplasare n interes de serviciu

1036ctul de lucru o0i/nuit. unitatea local o0i/nuit D0Alt tip de punct de lucru

1>. Medi-l de 2-nc, 9de l-cr-;:

061

29ifa*i csu*a corespunztoare mediului de munc de lucru5

Zone publice deschise (autostrzi, sosele, parcri, sli de asteptare ale grilor si aeroporturilor, etc.) Mijloace de transport terestre sau feroviare private sau publice (toate tipurile: tren, 062 autobuz, masin, etc.) Zone asimilate locurilor publice, dar cu acces restictionat: linii de tren, piste de aterizare, piste 063 pentru cursele de masini 069 Alte grupuri 060 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 070 Locuinte- nespecificate 071 Locuinte private 072 Parti cu caracter public al unor cldiri, anexe, grdini private 079 Alte grupuri 070 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 080 Zonesportive- nespecificate 081 Zone acoperite - sli de sport, sli de gimnastic, piscine acoperite 082 Zone neacoperite(n aer liber) stadioane, piscine neacoperite, piste de ski 089 Alte grupuri 080 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 090 Zoneaeriene,exclusivprtile din constructii - nespecificate 091 Zone la nltime fixe (acoperisuri, terase, etc.) 092 Zone la nltime stlpi, piloni, platforme suspendate 093 Zone aeriene bordul avioanelor 099 Alte grupuri 090 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 100 Zonesubterane,exclusivprtile din constructii - nespecificate 101 Zone subterane tuneluri(rutiere, feroviare, metrou) 102 Zone subterane mine 103 Zone subterane - canale/canalizare

000 Nu existinformatii 010 Zonindustrial- nespecificat

011 Zona productiv, fabric, atelier 012 Zona de ntretinere, ateliere de reparatii 013 Depozite, ncrcare/descrcare 019 Alte grupuri 010 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 020 Constructii, exploatriminierenespecificate 021 Constructii cldiri n constructie 022 Constructii cldiri n demolare, reparatii, ntretinere 023 Exploatri miniere, excavatii, santuri (inclusiv exploatri miniere si cariere de piatr)

7!%

024 Constructii - subterane 025 Constructii - pe / peste ap 026 Constructii n medii cu presiune ridicat 029 Alte grupuri 020 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 030 Fermede cresterea animalelor,fermepiscicole,zoneforestiere- nespecificate

031 Ferme de crestere a animalelor 032 Ferme - imauri 033 Ferme - livezi 034 Zone forestiere 035 Ferme piscicole, pescuit, culturi acvatice (construite artificial) 036 Grdini, parcuri, grdini botanice, grdini zoologice

039 Alte grupuri 030 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 040 Arii de activitatetertiare, birouri, zonede distractie,divertisment- nespecificate 041 Birouri, sli de sedint, bibliotecietc. 042 Institutii de nvtmnt, scoli, scoli secundare, colegii, universitti, crese, asistent medical Restaurante, zone de petrecere a timpului liber, zone de vizit temporar(inclusiv muzee, sli de auditie, stadioane, etc.)

043 Zone diverse(inclusiv strzile cu spatii comerciale) 044

119 Alte tipuri 110 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus, exclusiv prtile din constructii 120 Medii cu presiune ridicat, exclusiv prtile din constructii - nespecificate 121 Medii cu presiune ridicat sub ap (srituri) 122 Medii cu presiune ridicat - camere 129 Alte grupuri 120 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus, exclusiv prtile din constructii 999 Alte Medii de lucrunespecificatesau neinclusen clasificare

049 Alte grupuri 040 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 050 Institutii de sntate- nespecificate 051 Institutii de sntate, spitale, case de sntate 059 Alte grupuri Other group 050 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 060 Zonepublice- nespecificate

1?. Acti*itatea de74,6-rat,:

BB Nu existinformatii 1B Productie, fabricare,procesare,depozitare toatetipurile- nespecificate )) Productie, fabricare, procesare toate tipurile )A Depozitare - toate tipurile )H Alte grupuri 10 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai sus (B Excavatii, Constructii, Repatii, Demolri- nespecificate A) Excavatii AA Constructii constructia cldirilor

29ifa*i csu*a corespunztoare activit*ii specifice desf/urate n momentul accidentrii5 <H Alte activitti 30 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai sus <B Activitti intelectuale nespecificate E) Servicii publice de ajutor si asistent ctre publicul larg EA organizare, conducere E< Activitti comerciale - cumprare, vnzare si sevicii asociate EH Alte activitati 40 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai sus >B Alte activitati relationateacivittilorcodificate10, 20, 30 and40-nespecificate
Activitti intelectuale activitti didactice, procesare de date, munc de birou,

M) instalatiilor A< Constructii constructii civile, infrastructuri, sosele, poduri, baraje, porturi MA ntretinerea, repararea, ajustarea AE Remodelare, reparatii, extensii, lucrri ntretinere a constructiilor toate tipurile de constructii M< Curtarea zonei de lucru, a masinilor - industrial sau manual AM Demolri toate tipurile de constructii ME Conducerea general, de toate tipurile AH Alte grupuri 20 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai sus 3B Activitti agricole,forestiere,horticole,piscicole,cretereaanimalelor-nespecificate <) <A << <E <M
Activitti agricole cultivarea suprafetelor agricole Activitti agricole - legumicultur, horticultur Activitti agricole cresterea animalelor Activitti forestiere Piscicultur, pescuit

Punerea n functiune, pregtirea de lucru, instalarea, montarea, dezasamblarea

MM echipamentelor cu sau fr echipamente de motorizare MH Alte grupuri 50 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai sus ?B Activitti sportive,artisticesi de miscare- nespecificate ?) Activitti de miscare, inclusiv la bordul mijloacelor de transport ?A Activitti sportive, artistice ?H Alte grupuri 60 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai sus DD Alte Activitti desfsurteneprezentaten clasificareade mai sus
45 Deschiderea, nchiderea (unei cutii, pachet, colet) 46 Turnarea, umplerea, udarea, vopsirea, golirea 47 Deschiderea, mpingerea

Monitorizarea, inspectia proceselor de productie, a mijloacelor de transport,

1@. Ac+i-ne 4i:ic, e4ecti*,:

00 Nu exist informatii 10 Operare mecanic - nespecificat 11 Pornirea, oprirea masinii de lucru 12 Alimentarea, descrcarea masinii de lucru 13 Monitorizare, operarea sau conducerea masinii 19 Alte grupuri 10 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat mai sus 20 Activitti cu instrumente de mn nespecificate 21 Activitti cu instrumente de mn, actionate manual 22 Activitti cu instrumente de mn, motorizate 29 Alte grupuri 20 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat mai sus 30 Conducerea mijloacelor de transport sau a echipamentelor de lucru - nespecificat 31 Conducerea mijloacelor de transport sau a echipamentelor de lucru - mobile si motorizate 32 Conducerea mijloacelor de transport sau a echipamentelor de lucru - mobile si nemotorizate 33 Pasager la bordul unui mijloc de transport 39 Alte grupuri 30 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat mai sus 40 Mnuirea obiectelor - nespecificat 41 Tinerea, apucarea, plasarea pe nivel orizontal 42 Strngerea, ndoirea, ruperea, refacerea, desurubarea, rotirea 43 Fortarea, agtarea, ridicarea, asezarea- pe o pozitie vertical 44 Aruncarea, bruscarea

29ifa*i csu*a corespunztoare ac*iunii fizice efective desf/urate de accidentat5

51 Vertical - ridicarea, ridicarea, coborrea unui obiect 52 Orizontal - tragerea, mpingerea, rostogolirea unui obiect 53 Transportarea unei ncrcturi de ctre o persoan 59 Alte grupuri 40 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat mai sus 60 Mutarea obiectelor - nespecificat 61 Mers, alergare, urcare, coborre, etc. 62 Intrare, iesire 63 Srituri 64 Trre, ctrare, etc. 65 Ridicare, asezare(pe scaun) 66 not, scufundare 67 Mutare 69 Alte grupuri 50 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat mai sus 70 Prezent - nespecificat Alte grupuri 50 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat sau neprezentat n 99 clasificarea de mai sus

1A. A ent-l 2aterial al Ac+i-nii Fi:ice E4ecti*e 9ecGipamentul de munc;: 1D. AGaterea 9Ac+i-nea Generat"are;:
00 Nu existinformatii 10 Abatereacauzatde problemeelectrice,explozii, incendii nespecificat 11 Probleme electrice datorit deteriorrii echipamentului contact indirect 12 Probleme electrice contact indirect 13 Explozii 14 Incendii 19 Alte grupuri 10 de tipul Abatere nespecificat mai sus 20 Abatereaprin inundare,rsturnare,scurgerede vapori, emisii de gaze nespecificat 21 Stare solid - inundare, rsturnare 22 Stare lichid - scurgere, nnoroire, curgere, mproscare, stropire 23 Stare gazoas - vaporizare, aerosoli, formatiuni gazoase 24 Material pulverizant - fum, praf/particule n suspensie/emisii 29 Alte grupuri 20 de tipul Abatere nespecificat mai sus Spargerea,explozia,crparea,alunecarea,prbusirea,drmareaAgentuluimaterial 30 nespecificate 31 Spargerea materialului - la zona de contact 32 Explozia - ce cauzeaz crparea (pentru lemn,sticl, metal, piatr, plastic, altele) 33 Alunecare, prbusire, drmare a Agentului material (asupra victimei) 34 Alunecare, prbusire, drmare a Agentului material (tras de victim) 35 Alunecare, prbusire, drmare a Agentului material aflat la nivelul victimei 39 Alte grupuri 30 de tipul Abatere nespecificat mai sus 40 Pierdereacontrolului(total sau partial) asupramasinii, mijloacelorde transportsau

2Se va completa n clar /i codificat agentul material al Ac*iunii 'izice !fective5

$od- $%%1%%1%%1%%1%%1%%1%%1%%'
29ifa*i csu*a corespunztoare a0aterii 6 ac*iunea generatoare5
49 Alte grupuri 40 de tipul Abatere nespecificat mai sus 50 Alunecarea-mpiedicareasi prbusireaunei persoane- nespecificate 51 Prbusirea persoanei la un nivel inferior pozitiei anterioare 52 Alunecarea - mpiedicarea si prbusirea persoanei la acelasi nivel 59 Alte grupuri 50 de tipul Abatere nespecificat mai sus 60 Miscareacorpuluiconducndla leziuni externe- nespecificate 61 Clcarea pe un obiect ascutit 62 Asezare a n genunchi, asezarea pe scaun, nclinarea 63 Agtarea sau crarea pe moment a unui obiect 64 Miscri necoordonate, actiuni nesincronizate 69 Alte grupuri 60 de tipul Abatere nespecificat mai sus 70 Miscareacorpuluiconducndla leziuni interne- nespecificate 71 Urcarea, crarea, ridicarea n picioare

72 mpingerea, tragerea
73 Asezarea, ridicarea 74 Rotirea, nvrtirea 75 Clcarea gresit, rsucirea piciorului sau a clciului, alunecare fr prbusire 79 Alte grupuri 70 de tipul Abatere nespecificat mai sus 80 Socul, nghetul,violenta, agresiunea,amenintarea nespecificate 81 Socul, nghetul 82 Violenta, agresiunea, amenintarea ntre angajatii companiei aflati sub autoritatiea companiei

7!%

8C97#

49 Alte grupuri 30 de tipul aciune fizic efectiv nespecificat mai sus 50 Ducerea obiectelor n mn - nespecificat

:U!C77

109 Alte grupuri 100 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus, exclusiv prtile din constructii 110 Pe/pesteap, exclusivprtile din constructii - nespecificate 111 Mri si oceane aboard all types of vessels, platforms, ships, boats, barges 112 Lacuri, ruri, porturi bordul tuturor tipurilor de vase, platforme, vapoare, brci, barje

41 42

:U!C77

43 44

echipamentelorde lucru,instrumenteloractionatemanual,obiectelor,animalelor nespecificate Pierderea controlului (total sau partial) al masinii (inclusiv pornirea nedorit) sau al materialului de lucru Pierderea controlului (total sau partial) - asupra masinii, mijloacelor de transport sau echipamentelor de lucru, (motorizate sau nu) Pierderea controlului (total sau partial) asupra instrumentelor de lucru (motorizate sau nu) sau asupra materialului continut de instrumentul de lucru Pierderea controlului (total sau partial) asupra obiectului (mutat, mnuit, etc.)

angajatoare

83 ndeplinesc sarcinile de lucru (soferii mijloacelor de transport, etc.)

84 Agresiunea, atacul unui animal

Violenta, agresiunea, amenintarea din partea altor companii asupra victimelor care si

45 Pierderea controlului (total sau partial) asupra unui animal

(B. A ent-l 2aterial al ANATERII 9ecGipamentul de (1. C"ntact C M"dalitatea de r,nire:

99 Alte abateri neprezentaten clasificareade mai sus 2Se va completa n clar /i codificat agentul material al A9A+!(&&5 munc;:

Prezenta victimei sau a unei terte persoane n postura de a crea un pericol pentru ea nssi, sau o alt posibilitate 89 Alte grupuri 80 de tipul Abatere nespecificat mai sus 85

$od- $%%1%%1%%1%%1%%1%%1%%1%%'
2Se va completa n clar /i codificat tipul de contact modalitatea de rnire5
45 Coliziune cu un obiect, inclusiv vehicule - coliziune cu o persoan (victima fiind n miscare) 49 Alte grupuri 40 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus 50 Contactcu un AgentMaterial ascutit, cu vrf, contondent- nespecificat 51 Contact cu un Agent Material ascutit(cutit, lam, etc.) 52 Contact cu un Agent Material cu vrf ascutit (cui, instrument ascutit, etc.) 53 Contact cu un Agent Material greu sau contondent 59 Alte grupuri 50 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus 60 Capcane,czturi- Nespecificate 61 Capcane, czturi - n 62 Capcane, czturi - sub 63 Capcane, czturi - ntre 64 Un membru, mn, sau deget rupt, sau tiat(amputat) 69 Alte grupuri 60 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus 70 Leziunifizicesau mentale nespecificate 71 Leziuni fizice ale sistemului muscular 72 Leziuni fizice din cauza radiatiilor, zgomotului, luminii sau presiunii 73 Socuri sau presiuni mentale 79 Alte grupuri 70 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus 80 Musctur,zgrietur,etc. (provocatede ctreun animalsau de om) - nespecificate 81 82 83 89 99

00 Nu existinformatii 10 Contactulelectric, termic, sau cu substantenocive nespecificat

11 Contact indirect cu arc electric, scnteie, fulger(pasiv) 12 Contact direct cu curentul electric (electrocutare) 13 Contact cu flacr sau cu obiecte sau medii fierbinti sau arznd 14 Contact cu obiecte sau medii reci sau nghetate 15 Contact cu substante nocive pe cale nazal sau bucal, prin inhalare 16 Contact cu substante nocive - pe/prin piele sau ochi 17 Contact cu substante nocive pe cale digestiv prin nghitire 19 Alte grupuri 10 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus 20 Inundare,acoperire, nvluire nespecificate 21 Inundare cu lichid 22 Acoperire cu un corp solid 23 nvluit n, nconjurat de particule gazoase sau arznd n aer 29 Alte grupuri 20 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus 30 Impactorizontalsau vertical cu obiectestationare(victimafiind n miscare)- nespecificate 31 Miscare vertical, prbusire pe/sau frontal(rezultnd o cztur) 32 Miscare orizontal, prbusire pe/sau frontal 39 Alte grupuri 30 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus 40 Coliziunecu un obiect n miscare- nespecificat 41 Coliziune cu un obiect n zbor 42 Coliziune cu un obiect n cdere 43 Coliziune cu un obiect n balans 44 Coliziune cu un obiect n rotatie,miscare, obiecte transportate, vehicule

((. A ent-l 2aterial al CONTACTULUI C M"dalit,+ii de r,nire:

Musctur ntepturi provocate de insecte sau de pesti Lovituri, muscturi, strangulri Alte grupuri 80 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus Alte Contacte Modalitti de rnireneprezentaten clasificareade mai sus 2Se va completa n clar /i codificat agentul material al $= +A$+4%4&5

$od- $%%1%%1%%1%%1%%1%%1%%1%%'

8C97#

(3. CAUIE a. CAUIE DEPENDENTE DE EOECUTANT

BB0# C CAUIE DEPENDENTE DE EOECUTANT # 0 ne78eci4ice B10 eutilizarea mijloacelor de protec*ie din dotare B(0 eefectuare la timp de opera*ii indispensa0ile securit*ii muncii B30 !fectuare necorespunztoare de comenzi. manevre B<0 !fectuare necorespunztoare de pozi*ionri. consolidri. fiFri etc. B>0 !fectuare necorespunztoare de asam0lri B?0 !fectuare necorespunztoare de reglaje B@0 4tilizare necorespunztoare a mijloacelor de protec*ie BA0 !fectuare. n afara sarcinilor de munc a pornirii de mijloace de transport. instala*ii. ma/ini / utilaje BD0 !fectuare. n afara sarcinilor de munc a ntreruperii func*ionrii instala*iilor. ma/inilor /i utilajelor 1B0 !fectuare. n afara sarcinilor de munc a alimentrii cu curent electric sau fluide 110 !fectuare. n afara sarcinilor de munc a opririi alimentrii cu curent electric sau fluide 1(0 !Fpunere. n afara sarcinilor de munc prin deplasare/sta*ionare n locuri/zone cu pericol permanent/temporar 130 $omunicri accidentogene prin con*inutul lor 1<0 $omunicri accidentogene prin defec*iunile transmiterii

1>0 $deri la acela/i nivel prin dezecGili0rare 1?0 $deri la acela/i nivel prin alunecare 1@0 $deri la acela/i nivel prin antrenare 1A0 $deri la acela/i nivel prin mpiedicare 1D0 $deri de la nl*ime prin p/ire n gol (B0 $deri de la nl*ime prin dezecGili0rare (10 $deri de la nl*ime prin alunecare ((0 $deri de la nl*ime prin antrenare (30 $deri de la nl*ime datorit reac*iilor spontane inadecvate n caz de pericol (<0 3rezen*a la lucru su0 influen*a alcoolului (>0 3rezen*a la lucru n stare de o0oseal (?0 3rezen*a la lucru su0 influen*a unor medicamente (@0 3rezen*a la lucru su0 influen*a unor stri emo*ionale puternice (A0 3rezen*a la lucru cu aniGilarea 0rusc a capacit*ii func*ionale (D0 3rezen*a la lucru n condi*ii psiGo6fiziologice necorespunztoare datorate altor cauze

G. CAUIE DEPENDENTE DE MI.LOACELE DE PRODUC/IE

?10 3ericol de electrocutare la tensiune de pas ?(0 ;i0ra*ii eFcesive ale sculelor. utilajelor. elementelor de construc*ie datorate curentului electric ?30 !Fplozii datorate curentului electric ?<0 &mplozii datorate curentului electric ?>0 &ncendii datorate curentului electric ??0 'lcri6flame datorate curentului electric ?@0 $ontact sau manipulare su0stan*e toFice ?A0 $ontact sau manipulare su0stan*e caustice ?D0 $ontact sau manipulare su0stan*e inflama0ile @B0 $ontact sau manipulare su0stan*e eFplozive @10 $ontact sau manipulare culturi de 0acterii @(0 $ontact sau manipulare culturi de viru/i @30 $ontact sau manipulare culturi de ricGe*i @<0 $ontact sau manipulare culturi de spirocGe*i @>0 $ontact sau manipulare culturi de ciuperci

BB0 * C CAUIE DEPENDENTE DE MI.LOACELE DE PRODUC/IE # 0 ne78eci4ice 3B0 :eplasri su0 efectul gravita*iei prin alunecare 310 :eplasri su0 efectul gravita*iei prin rostogolire/rulare

7!%

3(0 :eplasri su0 efectul gravita*iei prin rsturnare 330 :eplasri su0 efectul gravita*iei prin cdere li0er 3<0 :eplasri su0 efectul gravita*iei prin scurgere 3>0 :eplasri su0 efectul gravita*ie prin deversare 3?0 :eplasri su0 efectul gravita*iei prin surpare 3@0 :eplasri su0 efectul gravita*iei prin pr0u/ire 3A0 :eplasri su0 efectul gravita*iei prin scufundare 3D0 ,i/cri ale ma/inilor. mecanismelor. n func*ionare normal <B0 ,i/cri ale ma/inilor. mecanismelor.declan/ate contraindicat <10 ,i/cri ale ma/inilor. mecanismelor. ntrerupte contraindicat <(0 ,i/cri ale ma/inilor. mecanismelor. n condi*ii de imposi0ilitate a declan/rii 2pornirii5 <30 ,i/cri ale ma/inilor. mecanismelor. n condi*ii de imposi0ilitate a ntreruperii 2opririi5

<<0 ,i/cri ale ma/inilor. mecanismelor. n condi*ii de imposi0ilitate a dozrii <>0 ,i/cri func*ionale /i disfunc*ionale. devieri de la traiectoriile normale 2eF- ale pieselor n mi/care. ale mijloacelor de transport5 <?0 ,i/cri func*ionale /i disfunc*ionale. 0alans <@0 ,i/cri func*ionale /i disfunc*ionale. recul 2eF- al unui furtun. al unei manivele5 <A0 ,i/cri func*ionale /i disfunc*ionale. /ocuri eFcesive la pornire sau oprire <D0 ,i/cri func*ionale /i disfunc*ionale. desprinderea /i proiectarea de corpuri. particule 2eFla polizare5 >B0 ,i/cri func*ionale /i disfunc*ionale. jet. erup*ie 2materiale licGide. gazoase sau pulverulente5 >10 =0iecte sau suprafe*e n*eptoare >(0 =0iecte sau suprafe*e cu mucGii tioase >30 =0iecte sau suprafe*e a0razive ><0 =0iecte sau suprafe*e alunecoase >>0 =0iecte sau suprafe*e adezive >?0 =0iecte sau suprafe*e cu denivelri >@0 $orpuri sau suprafe*e cu temperaturi ridicate >A0 $orpuri sau suprafe*e cu temperaturi sczute >D0 3ericol de electrocutare direct ?B0 3ericol de electrocutare indirect

@?0 $ontact sau manipulare protozoare @@0 $ontact sau manipulare plante periculoase @A0 $ontact sau manipulare animale periculoase @D0 3ozi*ii de lucru for*ate sau vicioase AB0 $ontactul prelungit cu apa 2prezen*a n o0iectul muncii sau n spa*iul de lucru5 A10 !fort static mare 2prin intensitate /i/sau durat5 A(0 :ificultatea efecturii mi/crilor /i riscul contactelor periculoase legate de spa*iul de munc A30 'or* fizic eFcesiv A<0 ;itez de eFecu*ie eFcesiv A>0 Su0solicitare fizic 2eF.- n sarcina de supravegGere5 A?0 Suprasolicitare senzorial 2eF.- asam0lri de piese mici5 A@0 :istri0u*ia eFcesiv a aten*iei n condi*ii de ritm impus 2eF.- activitate de dispecerat5 AA0 ,onotonia muncii AD0 %uarea unor decizii 2dificile /i de mare rspundere5 n timp limitat DB0 3recizie mare a mi/crilor n spa*iu /i/sau n timp D10 Alte cauze

c. CAUIE DEPENDENTE DE SARCINA DE MUNC

BBB0 * C CAUIE DEPENDENTE DE SARCINA DE MUNC # 0 ne78eci4ice BD(0 =misiuni n presta0ilirea opera*iilor de munc BD30 !rori n presta0ilirea opera*iilor de munc BD<0 (epartizare eFecutant cu pregtire profesional necorespunztoare pe locurile de munc BD>0 (epartizare eFecutant cu instruire incomplet n domeniul securit*ii /i snt*ii n munc BD?0 (epartizare eFecutant cu incompati0ilit*i psiGo6fiziologice fa* de cerin*ele locului de munc BD@0 Admiterea la lucru n condi*ii psiGo6fiziologice necorespunztoare BDA0 +olerarea a0aterilor de la disciplina teGnologic BDD0 +olerarea a0aterilor de la respectarea normelor de securitatea muncii 1BB0 easigurarea corelrii /i/sau coordonrii unor opera*ii de munc desf/urate n cadrul unor lucrri compleFe 1B10 Admiterea desf/urrii lucrului cu mijloace de produc*ie necorespunztoare 1B(0 Amplasarea necorespunztoare a mijlocului de produc*ie 1B30 easigurarea ntre*inerii /i eFploatrii corespunztoare a mijloacelor de produc*ie 1B<0 3revederea utilizrii unor materii prime sau materiale necorespunztoare cerin*elor de securitate 1B>0 easigurarea condi*iilor normate privitoare la mediul de munc 2microclim. iluminat. zgomot /i vi0ra*ii. radia*ii. etc.5 1B?0 3revenirea unui ritm de munc necorespunztor 1B@0 Alte cauze d. CAUIE DEPENDENTE DE MEDIUL DE MUNC BBB 0 *CAUIE DEPENDENTE DE MEDIUL DE MUNC#0 ne0 78eci4ice 1BA0 +emperatura aerului ridicat 1BD0 +emperatura aerului sczut 11B0 4miditatea aerului ridicat 1110 4miditatea aerului sczut 11(0 ;iteza curen*ilor de aer 1130 Aeroionizarea pozitiv eFcesiv 11<0 3resiune sczut a aerului 11>0 3resiune ridicat a aerului 11?0 Suprapresiune n ad1ncimea apelor 11@0 Jgomot eFcesiv 11A0 4ltrasunete 11D0 ivel de iluminare sczut 1(B0 Strlucire mare 1(10 =r0ire direct sau prin refleFie 1((0 31lp1ire 1(30 (adia*ii infraro/ii 2calorice5 1(<0 (adia*ii ultraviolete 1(>0 ,icrounde 1(?0 (adia*ii electromagnetice cu frecven* nalt. medie /i joas 1(@0 %aseri 1(A0 (adia*ii ionizante alfa 1(D0 (adia*ii ionizante 0etta 13B0 (adia*ii ionizante gamma 1310 3oten*ial electrostatic 13(0 +rsnete 1330 &nunda*ii 13<0 ;1nt 13?0 ;iscol 13@0 Alunecri.surpri. pr0u/iri de teren sau copaci 13A0 Avalan/e 13D0 Seisme 1<B0 Kaze. aerosoli. vapori toFici 1<10 Kaze. aerosoli. vapori caustici 1<(0 3ul0eri. gaze. vapori inflama0ili n aer 1<30 3ul0eri.gaze.vapori eFplozivi in aer 1<<0 3ul0eri pneumoconiogene 1<>0 9acterii 1<?0 ;iru/i 1<@0 (icGe*i 1<A0 SpirocGe*i 1<D0 $iuperci 1>B0 3rotozoare 1>10 ,ediu su0teran 1>(0 ,ediu aerian 1>30 Altitudini mari 1><0 ,ediu acvatic 1>>0 ,ediu su0acvatic 1>?0 ,ediu ml/tinos 1>@0 ,ediu eFtraterestru 1>A0 ,ediu cu con*inut redus de oFigen 1>D0 (ela*ii neprincipiale ntre /ef /i su0altern 1?B0 (ela*ii neprincipiale ntre mem0rii colectivului 1?10 Activitate n condi*ii de izolare social 1?(0 Stri de panic 1?30 Alte cauze

7!%

8C97#

:U!C77

13>0 Krindin

L. DESCRIEREA PE SCURT A ACCIDENTULUI:

1. umele /i prenumele persoanei din partea angajatorului care a completat formularul(. +elefon la care poate fi contactat persoana care a completat formularul3. Semntura persoanei care a completat formularul <. umele /i prenumele conductorului unit*ii 2angajatorului5>. umele /i prenumele inspectorului de munc ce a verificat formularul

$%%%%%'$%%%%%%%%%%%%%%%%'

Se2n,t-ra c"nd-c,t"r-l-i -nit,+ii 9an a!at"r-l-i;

L.S.

Se2n,t-ra in78ect"r-l-i de 2-nc, care a *eri4icat 4"r2-lar-l

:ata-______________ Se2n,t-ra in78ect"r-l-i 6e4 &.+.,.____________ :ata-____________ L.A.

:ata-%%%%%%%%%%%%%%

=+#- 8entr- c"28letarea 8re:ent-l-i 4"r2-lar 7e *"r -tili:a caractere MA.USCULE 7a- dactil" ra4iere