HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE

HDS definesc o urgent medico-chirurgical caracterizat prin extravazarea sngelui n segmentele superioare ale tubului digestiv (esofag, stomac, duoden si care se exteriorizeaz prin hematemez si!sau melen" Din totalul internrilor n serviciile de chirurgie si interne HDS reprezint #-$% (S"&"'()*+,-.) " /ortalitatea global este nc ridicat, #0-$0%, crescnd la $1-10% n hemoragiile masive, atunci cnd bolnavul a pierdut peste $1% din volumul sanguin" (n 21% din cazuri hemoragia se opreste spontan sau n urma msurilor terapeutice cu caracter conservativ3 #1$0% dintre bolnavi reclam interventie chirurgical"

CLASIFICARE
# " Anatomopatologic HDS sunt4
- esofagiene - gastrice - duodenale $ " Etiologic4 - afectiuni digestive - afectiuni extradigestive 5 " Prognostic, n !"ncti# $# gra%itat#a &#moragi#i4 - mici - medii (usoare - mari (grave - cataclismice - duc la moarte n cteva minute

ETIOPATOGE'IE
'articularitti etiopatogenice ale HDS4

HDS constituie, de obicei, o complicatie acut a unei afectiuni cronice cunoscute (ulcer gastro-duodenal, ciroz 3 HDS poate constitui primul simptom al unei afectiuni digestive sau extradigestive asimptomatic pn n momentul aparitiei hemoragiei3 HDS poate fi o complicatie ce apare la bolnavii cu insuficient multisistemic pe fondul 6ulcerului de stres6 (ulceratii de stres "

ETIOLOGIA HDS
7" A!#cti"ni $ig#sti%# () Ale tractului eso-gastro-duodenal : 7 " ,S.87*(,),4

< " *7S-=.D>.D,)7+,4

varice, esofagita acut coroziv, ulcer peptic, tumori benigne si maligne, diverticuli, traumatisme prin corpi strini sau explorri endoscopice, dilata9ii instrumentale, sindromul /allor:-;eiss"

ulcer, ulcerul peptic postoperator, gastrita acut si cronic, hernia hiatal, sindromul /enetrier, tumori benigne si maligne, prolapsul de mucoas gastric, diveriticuli, corpi strini, duodenita, ampulomul vaterian, sifilis, -bc"

$" Ale altor segmente digestive (ficat, pancreas, splin, vase mezenterice 4 ciroza hepatic, hemangiomul hepatic, traumatisme hepatice, cancerul coledocian, splenopatia, pancreatita acut, pancreatita cronic, pseudochistul si chistul pancreatic, cancerul pancreasului, tromboza venei porte, a arterei splenice, obstruc9ia venelor suprahepatice (s"<udd-?hiari , anevrismul arterei hepatice,

<" A!#c*i"ni #+tra$ig#sti%#,

# " hemopatii4 purpura trombocitopenic idiopatic (;erehoff , hemofilia, purpura H,).?H, purpura alergic, policitemia vera, leucemii, etc" $ " vasculopatii4 ateroscleroza, H-7, anevrismul disecant de aort, teleangiectazia ereditar hemoragic, fistula aortoenteric, malforma9ii vasculare rare, alte" 5 " boli sistemice4 periarterita nodoas, mielomul multiplu, sarcoidoza @i amiloidoza digestic" A " boli renale4 uremia 1 " stri de stress4 traumatisme cranio-cerebrale, leziuni cerebrale, opera9ii intracraniene, @ocul toxico-septic, arsuri" B " cauze iatrogene: aspirin @i deriva9ii acidului salicilic, fenilbutazon, indometacinul, steroizii, anticoagulante"

-oala "lc#roas. se complic cel mai frecvent cu HDS (ntre 10-C1% , Sursa @i patogenia hemoragiei pot fi4 # " Fistula vascular

prin erodarea unei artere de ctre ulcerul angioterebrant determin hemoragii mari @i grave" mai frecvent pot fi erodate de ulcerele cronice, caloase penetrante in artera coronar sau ramurile acesteia, a"piloric, a"gastroduodenal" mai rar artera splenic" ulcerele acute pot produce hemoragii prin erodarea unei arteriole din submucoas" prin ruperea capilarelor dilatate din zona de de gastroduodenit periculoas sau extravazarea sngelui din 9esutul de de granula9ie bogat vascularizat la baza ulcerului" in stenoze, proximal apare o gastrit de staz, cu mucoas tumefiat, friabil @i exulcera9ii superficiale ce ce constituie surse ale hemoragiei"

$ " Hemoragii mucoase

Hip#rt#nsi"n#a portal. (H'' - definit ca o cre@tere a presiunii n vena port peste $oo mmH$. sau peste #1 mmHg (normal #00-#A0 mm H$., C-#0 mmHg n prezen9a unei presiuni normale n vena cav" Ca"/# D Boli obstructive prehepatice4 atrezia sau stenoza portal congenital, tromboza venei porte, compresiuni extrinseci, degenerare cavernoas" D Boli obstructive intrahepatice4 - ciroza (posthepatic, alcoolic, biliar, toxic, metabolic,etc" - hepatita alcoolic - neoplasmul hepatic - schizostomioza - fibroza hepatic congenital - scleroza hepatoport - boli renoocluzive D Boli obstructive posthepatice4 - sindrom <udd-?hiari - pericardita constrictiv D Flux portal excesiv4 - fistul arterio-venoas intre a"hepatic @i v"port - fistul arterio-venoas ntre a" @i v"splenic

/anifestrile clinice ale sindromului de hipertensiune portal sunt4 - varicele esofagiene - splenomegalia cu sau fr hipersplenism - ascita - encefalopatia portal

(n cadrul H-' ne intereseaz varicele esofagiene, locul de pornire al hemoragiei digestive superioare" Earicele se dezvolt n #!5 inferioar a esofagului @i regiunea cardiotuberozitar" Deseori observm dilata9ii ale venelor periesofagiene @i foarte rar varice extinse pe ntreaga suprafa9 a esofagului" Eenele dilatate se superficializeaz iar mucoasa endoluminal se poate rupe ducnd la o hemoragie digestiv grav, cea mai redutabil complica9ie a hipertensiunii portale"

=uptura varicelor este provocat de sumarea mai multor factori4

- creterea exagerat a presiunii venoase - tulburri trofice ale mucoasei consecutive anoxiei prin staz venoas, - regurgitarea sucului gastric acidopeptic esofagita de reflux - ac!iunea mecanic a bolului alimentar, - esofagita postalcoolic, - modificri inflamataorii ale peretelui venos, - fragilitate vascular crescut la cirotici asociat cu tulburri de coagulare"

-impul scurs de la apari9ia varicelor pn la primul episod hemoragic este variabil, n medie $-5 ani"

Ulc#r#l# $# str#ss
constituie o form etiopatogenic deosebit de grav @i care au crescut ca frecven9 n ultimul timp" starea de stress poate determina leziuni acute digestive, care au ca expresie clinic HD @i!sau perfora9ia digestiv" ulcerul de stress se define@te ca o pierdere de substan9 aprut pe o mucoas gastro-duodenal anterior sntoas fr modificri inflamatorii locale" ulcera9iile sunt localizate mai des pe stomac (fundus dect pe duoden, mai mult n suprafa9 dect n profunzime, sunt mai frecvent multiple dect unice, au o evolu9ie rapid spre complica9ii, mai frecvent hemoragia dect perfora9ia"

(n raport cu profunzimea leziunii /.>-(,= le clasific n4

abrazive - focare de necroz punctiform diseminate care intereseaz musculara mucoasei3 eroziunea sau exulcera9ia ptrunde pn n submucoas3 ulcera9ia ptrunde pn n stratul muscular" -??, chirurgie cranian pentru procese tumorale, arsuri ntinse, degerturi, stri toxico-septice prelungite, politraumatiza9i, dup transfuzii masive de snge, (=p7, bolnavi cu (= hemodializa9i, @oca9i n (?7, interven9ii chirurgicale abdominale complicate prin hipovolemie sau infec9ie"

>lcerele de stress recunosc o etiologie variat4

T"moril# gastric# malign# 0i 1#nign#, sin$rom"l Mallor234#iss, c5t 0i alt# ca"/# rar# de hemoragie constituie etiologia a C-#1% din HDS" (ntr-un numr redus de cazuri origin#a HDS rmne n#c"nosc"t. datorit unor leziuni ce nu pot fi eviden9iate cu miFloacele de investigare folosite sau sunt deFa vindecate n momentul examinrii"

DIAG'OSTICUL H)D)S)

(n practic, n fa9a unui bolnav cu HDS se cer clarificate rapid mai multe probleme4
# " =ecunoa@terea HDS $ " 'recizarea topografiei 5 " ,valuarea gravit9ii A " Dac hemoragia continu sau s-a oprit 1 " 'recizarea etiologiei

# " R#c"noa0t#r#a HDS - poate fi extrem de u@oar dar @i extrem de grea" 7namneza @i examenul scaunelor exclud falsele melene provocate de ingestia de sruri de fier, crbune medicinal, alimente preparate din snge, unele fructe @i legume (spanac, afine, mure " De asemenea trebuie eliminate falsele HDS provenite din sngele nghi9it dup un epistaxis sau hemoptizie" $ " Pr#ci/ar#a topogra!i#i, dup confirmarea diagnosticului de HD, n etapa urmtoare trebuie stabilit dac hemoragia digestiv este superioar, miFlocie (intestin sub9ire sau inferioar (colon @i rect " Sunt posibile @i sngerri multiple, etaFate, bolnavii prezentnd leziuni bipolare cu risc hemoragic (polipi, varice esofagiene, ulcer gastro-duodenal G hemoroizi sau tumori colo-rectrale " 5 " E%al"ar#a gra%it.*ii4 ne orientm dup criterii clinice (vasomotorii @i hemodinamice @i de laborator" ?ea mai acceptat clasificare a HDS pe grade de gravitate este cea a lui .=87)(D("

*ravitatea hemoragiei Hemoragii mici (u@oare Hemoragii miFlocii (medii, moderate Hemoragii grave Hemoragii foarte grave (mortale Hemoragii cataclismice

Semne clinice pierderi mai mici de 100 ml snge (2-#0% din volumul circulant pierderi ntre 100-#100 ml (#0-$0% din vol"sanguin pierderi ntre #100-$000 ml (50-A0% din vol"sanguin pierderi $000-5000 ml (H 10%din sngele circulant viteza @i volumul sngerrilor duc la deces nainte de a se putea interveni terapeutic

,x"paraclinice Ht H 51% Hgb #0-#$ g% HtI$1-51% HgbI2-#0 g% HtJ$1% HgbI1-2 g%

Kn afar de cantitatea s#ngerrii gravitatea unei hemoragii mai depinde @i de al9i factori4

ritmul hemoragiei4 pierderea a $1% din volum ntr-un timp foarte scurt poate duce la stop cardiorespirator3 v#rsta I aceea@i pierdere de snge poate fi bine compensat la un tnr viguros, fa9 de un bolnav vrstnic, tarat3 repetarea hemoragiei la intervale scurte de timp hemoragia prin repeti9ie c@tig n criteriul de gravitate3 originea hemoragiei - hemoragiile din varicele esofagiene rupte, n general sunt mult mai grave dect celelalte"

,valuarea cantit9ii de snge pierdut, cu aproxima9ie, se poate face cu ocazia examenului clinic4

se consider c la un bolnav normotensiv, scderea -7 pn la #00 mmHg @i cre@terea pulsului peste #00 bti!min", echivaleaz cu pierderea de $0% din volemie" 7ten9ie la hipertensivi, la care o -7 de #50-#A0 mmHg poate constitui expresia unei hemoragii importante" ?re@terea pulsului cu $0 bti!min" sau scderea -7 cu peste #00 mmHg sugereaz o deperdi9ie de peste #000 ml" msurarea pulsului @i -7 comparativ n clino- @i ortostatism4 cre@terea frecven9ei cu sau peste 50 bti!min" @i scderea -7 cu sau peste $0 mmHg dup ridicarea bolnavului n ortostatism indic o pierdere de peste $0% din volumul circulant"

criteriile unei hemoragii grave sunt reprezentate de urmtorii parametri4 -7 sistolic J #00 mmHg semnific o pierdere de #100 ml snge ' H #00!min" Hgb" J 22% Ht" J 50-$2% 'E? J $ cm H$. Diureza J A0 ml!or (nsuficien9a transfuziei de #000-#100 ml!$ ore (testul /,=?7D(,= pentru o hemoragie grav mai pledeaz pierderea colora9iei roz a crestelor palmare, cnd mna este ntins"

67) Dac. &#moragia contin". sa" s3a oprit, ne orientm dup aspectul @i cantitatea aspira9iei gastrice, parametrii hemodinamici, gradul anemiei, testul /,=?7D(,=" De acest punct depinde ns@i conduita terapeutic4 operm sau nu" -estul /,=?7D(,=4 se administreaz bolnavului #000-#100 ml snge, avnd urmtoarele posibilit9i evolutive4 a " dup administrarea sngelui -7 @i ' revin la parametrii normali @i se men9in la aceste valori @i dup terminarea transfuziei, semn c hemoragia s-a oprit" <olnavul se 9ine sub observa9ie, nu se opereaz" b " n timpul transfuziei ' @i -7 au tendin9 sau revin la normal dar se prbu@esc (' cre@te, -7 scade odat cu terminarea transfuziei" Hemoragie activ - bolnavul se opereaz n urgen9" c " dac n timpul transfuziei ' rmne tahicardic iar -7 sistolic mic sub #00 mmHg, nseamn c este o hemoragie grav cu 6robinet deschis6 @i necesit interven9ie chirurgical de urgen9"

1 " Pr#ci/ar#a #tiologi#i reprezint ultima etap a diagnosticului @i este problema cea mai complicat, care solicit deseori explorri de nalt specialitate" Lansa elucidrii diagnosticului cauzal este maxim n primele $A-A2 h @i mai ales n plin hemoragie, avnd un impact deosebit asupra conduitei terapeutice"

Diagnosticul etiologic a unei HDS se face cu o acurate9e de MM% pe baza coroborrii datelor ob9inute prin4 a examen clinic b examene de laborator c endoscopie d examen baritat esogastroduodenal e angiografie selectiv

a ,N7/,)>+ ?+()(?4

Anamn#/a n formele grave de HDS se face rapid, fr a se insista pe amnunte inutile, simultan cu msurile terapeutice de prim aFutor (restabilirea volemiei @i oprirea sngerrii " poate oferi date suficiente care coroborate cu rezultatul examenului obiectiv ne orienteaz n C0-C1% din cazuri asupra diagnosticului" antecedente4 existen9a unui istoric de boal ulceroas, abuzul de alcool, hepatita, diateze hemoragice, tratament anticoagulant de durat sau alte medicamente iritante ale mucoasei gastrice (aspirin, indometacin, etc" , traumatism n antecedente, sindromul SavitzOi, disfagie (tu"esofag 3

examen obiectiv4 complet @i rapid, ne intereseaz4

frecven9a @i caracterul ', -7, circula9ia periferic, gradul de umplere al venelor Fugulare, elemente ce furnizeaz o imagine rapid asupra volumului sanguin efectiv circulant

-u@eul rectal este obligatoriu"

,l confirm melena sau eviden9iaz snge ro@u, fapt ce sugereaz o HDS masiv, care n contextul unui tranzit intestinal accelerat se exteriorizeaz n #1 minute"

(n cazul bolnavilor cu ulcer gastric sau duodenal ntlnim urmtoarele situa9ii4 ulcer cunoscut, cu istoric caracteristic, confirmat prin examinri paraclinice (radiologic, gastroscopic 3 bolnav operat pentru ulcer gastroduodenal, cu sau fr sindrom clinic de ulcer, care prezint HDS3 bolnav cu tablou clinic sugestiv pentru ulcer gastroduodenal, dar fr diagnostic precizat @i fr tratamente n antecedente3 bolnav la care HDS constituie primul simptom al unui ulcer gastroduodenal" (storicul mbolnvirii pune n eviden9 prezen9a sindromului dispeptic @i dureros gastro-duodenal, cu mica @i marea periodicitate" Durerea este declan@at sau exacerbat de unele alimente @i calmat de alcaline, pansamente gastrice" $n ulcere sngerarea are caracter repetitiv" ?hiar dac bolnavul este cunoscut ulceros, deoarece pot fi alte surse de hemoragie (ulcer cu alt localizare, cancer, varice esofagiene gastroscopia @i examenul baritat sunt obligatorii pentru confirmarea diagnosticului"

%n leziunile maligne gastrice caracteristic este sindromul de impregna9ie tumoral (sindrom SaviczOi - 6sindrom de alarm6 - , paloare, inapeten9, scdere ponderal , intricat cu sindromul dispeptic gastric hipostenic" Sngerarea din cancerul gastric reprezint - 5-1% din totalul HDS, specific fiind caracterul ei persistent" ,xamenul obiectiv poate decela o tumoare n etaFul abdominal superior, adenopatie supraclavicular stng (;(=?H.E--=.(S(,= " Diagnosticul se confirm prin gastroscopie sau bariu pasaF" &iroza hepatic cu varice esofagiene rupte este sugerat de consumul cronic de alcool, pusee de hepatit sau icter, episoade hemoragice la un bolnav cu tulburri neuropsihice (encefalopatie portal " .biectiv putem constata4 hepatosplenomegalie, angioame, eritroz palmar, circula9ie colateral abdominal porto-cav (capul de meduz , ascit @i edeme, 2-#0% din ciroze pot coexista cu ulcere gastroduodenale care constituie sursa HDS" 'indromul (allor)-*eiss - poate fi luat n considerare la bolnavii cu eforturi mari de vom sau vrsturi repetate (bolnavi psihici, alcoolici cronici, gravide "

b " ,N'+.=P=( D, +7<.=7-.=

>tile n urgen9 pentru aprecierea cantit9ii de snge pierdut, pentru determinarea grupei sanguine n vederea transfuziei de snge @i pentru decelarea unor disfunc9ii metabolice (glicemie, uree " -ulburrile de coagulare, leucopenia @i trombocitopenia pledeaz pentru afec9iuni hepatosplenice sau sanguine" Scderea proteinelor plasmatice (scad proteinele totale cu cre@terea gamaglobulinelor , hipoprotrombinemie, neutropenie, trombocitopenie, hiperamoniemie, bilirubinemie total peste #,1 mg% @i <S' peste #1% la A1Q pledeaz pentru o suferin9 hepatic - ciroz" Dup unii autori testul cu <S' mai mare de #1% asociat cu o amoniemie ce dep@e@te #10 mg% pune practic diagnosticul de ciroz"

c " ,N7/,)>+ ,)D.S?.'(? metoda cea mai rapid @i sigur n precizarea sursei hemoragiei (peste M1% din cazuri "

prezint avantaFul posibilit9ii hemostazei prin sclerozarea varicelor esofagiene, electrocoagularea, aplicarea clipsurilor vasculare, pulverizarea de agen9i cu efect coagulant, inFectare local de epinefrin n solu9ie hiperton sau de alcool absolut" (nFectarea local de alcool absolut (7S7&(, #M2# produce degenerarea @i necroza peretelui vascular rupt, prin vasoconstric9ie @i distruc9ie endotelial, cu tromboz consecutiv" 'entru un vas cu 5 mm diametru sunt suficien9i 0,B - 0,2 ml alcool"

d " ,N7/,)>+ <7=(-7- ,S.-*7S-=.-D>.D,)7+

de principiu se efectueaz n primele $A h, n condi9iile unui bolnav echilibrat hemodinamic (-7 peste #00 mmHg, stabil " se contraindic la bolnavii cu hemoragie activ @i care nu rspund la tratamentul conservator" ca examinarea n urgen9 s se fac n condi9ii de siguran9 pentru pacient se iau urmtoarele msuri de precau9ie4 se examineaz numai bolnavi echilibra9i circulator3 manevre blnde cu ocazia transportului @i examinrii3 supraveghere medico-chirurgical atent @i interven9ie prompt la nevoie" 'asaFul baritat pune diagnosticul de varice esofagiene n 10-B0% din cazuri @i de ulcere gastro-duodenale la C1-20% bolnavi"

e " 7)*(.*=78(7 S,+,?-(EP

percutan dup metoda S,+D()*,= (#M15 se folose@te att n scop diagnostic ct @i terapeutic (embolizri, vasoconstrictoare administrate loco-regional " prin punc9ia a"femurale sau humerale se introduce n aort un cateter prin care se inFecteaz substan9 de contrast selectiv n trunchiul celiac sau a"mezenteric superioar" pentru a se eviden9ia sursa hemoragiei debitul sanguin trebuie s fie de cel pu9in 0,1 ml!minut" procedeul se dovede@te valoros n diagnosticul unor cauze mai rare de HDS4 hemobilie, sindromul /allor:-;eiss, teleangiectazia ereditar hemoragic"

TA-LOUL CLI'IC

Simptomatologia clinic depinde de etiologie, forma clinic, cantitatea sngelui pierdut, terenul @i vrsta bolnavului" Hematemeza:

apare brusc @i se caracterizeaz prin eliminarea prin vrsturi de snge ro@u proaspt sau cu cheaguri, sau snge negru, n 6za9 de cafea6 datorit ac9iunii sucului gastric" poate fi unic sau repetat @i apare n 10-C1% din cazuri" este precedat de o serie de simptome prodromale generale (anemie acut4 senza9ie de slbiciune lipotimie, transpira9ii, palpita9ii, tahicardie, anxietate, paloare, hipotensiune arterial @i digestive (senza9ie de plenitudine epigastric, gre9uri " apare la C1% din HDS @i se define@te ca exteriorizarea transanal de snge sub form de scaun negru ca 6pcura6" . sngerare de 10 ml poate duce la apari9ia melenei" . HDS de #000 ml se poate exterioriza 1-B zile, dup debut, chiar dac hemoragia s-a oprit"

Melena

Hematochezia este exteriorizarea transanal de snge ro@u proaspt sau sub form de cheaguri" apare la bolnavii cu o motilitate gastro-intestinal exagerat @i o sngerare de peste #000 ml" sngele traversnd rapid tractul alimentar nu este digerat de sucurile digestive" Hematemeza apare mai frecvent n HDS de origine esogastric, iar melena n cele duodenale sau ale intestinului sub9ire" Simptomele generale sunt dominate de tabloul sindromului de anemie acut4 paloare tegumentar, sete, uscciunea gurii, agita9ie psihomotorie, lipotimii, transpira9ii reci, adinamie, stare de slbiciune" Examenul obiectiv pune n eviden94 tahicardie, tahipnee, extremit9i reci @i palide, scderea -7"

E8PLOR9RI PARACLI'ICE
Examinri de laborator n urgen *rup sanguin - n vederea transfuziei3 Hemogram4 hematocrit (Ht , hemoglobin (Hgb , leucocite, pentru aprecierea gravit9ii hemoragiei3 >ree, glicemie, ionogram sanguin, necesare evalurii strii bio-metabolice a bolnavilor3 <ilirubinemia4 crescut, atrage aten9ia spre o suferin9 hepatic dac s-a exclus o obstruc9ie a ?"<" extrahepatice" 'robe de coagulare4 -S, -?, -imp HoRel, -imp SuicO, trombocite, dozarea fibrinogenului, indicele de protrombin3 tulburrile de coagulare sunt cauze rare de HDS, dar pot intensifica @i ntre9ine hemoragia determinat de cauze locale" Dintre ace@tia n aprecierea gravit9ii HDS un rol deosebit l are Ht, care devine real dup #$-$A h de la episodul hemoragic" (n primele ore de la debut, datorit hemoconcentra9iei, acesta poate avea valori normale sau chiar mai ridicate"

Alte examinri paraclinice de urgen

endoscopia4 complica9ii locale aspira9ia con9inutului gastric perfora9ie eso-gastric cateterizarea traheii reactivarea hemoragiei stop cardio-respirator transmiterea hepatitei < pasaFul baritat eso-gastro-duodenal angiografie selectiv greu de realizat" necesit personal specializat @i aparatur"

Explorarea unciei hepatice:

(etabolismul proteic - proteinemia total @i frac9iunile proteice se modific n ciroze" =aportul albumin!globuline (#,1-$,1 scade, devenind subunitar" 7lterarea func9iei hepatice se traduce prin hipoalbuminemie, cre@terea alfa-$ @i a betaglobulinelor cu hiper-gamaglobulinemie" Bilirubinemia - peste #,10 mg% - suferin9a parenchimului hepatic Amoniemia - crescut n ciroze +ransaminazele - exist o corela9ie incontestabil ntre gradul necrozei tisulare @i cre@terea activit9ii enzimatice a serului" Ealori normale4 -*.4 $-$0 >(3 -*'4 $-#B,1 >(

Fosfataza alcalin - crescut n ciroz, dar @i n abcese hepatice, metastaze, obstruc9ii biliare B', - ficatul elimin M$-MC% din <S', iar rinichiul $-C%"

Ealoarea normal este sub 1% reten9ie dup A1Q" +a icterici determinarea <S' nu are valoare, deoarece bilirubinemia interfereaz att testul <S', ct @i excre9ia hepatic de <S'" Ealori fals crescute pot apare n4 stri febrile, @oc, obezitate, colecistografie recent cu compu@i halogena9i"

Explorarea unciei renale: la bolnavii cu HDS este important din mai multe motive4
pentru a observa @i trata precoce orice alterare func9ional renal @i a prentmpina apari9ia de leziuni organice renale3 pentru a combate urmrile @i complica9iile iinsuficien9ei renale (tulburri de coagulare, hiperpotasemie, acidoz metabolic pentru a aFusta dozele de medicamente eliminate pe cale preponderent renal3 pentru a aprecia riscul anestezic @i operator"

-reea seric - valori normale $0-A0mg%" )ivelul ureei este influen9at de filtrarea glomerular, de diurez @i rata de producere" ?re@te n HDS datorit digestiei sngelui acumulat n lumenul intestinal @i absorb9ia produ@ilor de degradare" &reatinina 4 0,B - #,$0 mg% - ?re@te prima n condi9iile reducerii filtrrii glomerulare" =aportul uree!creatinin este n mod normal de 50!#" (n HDS acesta cre@te, explicat prin4 reabsorb9ia tubular de ueee este crescut n caz de insuficien9 renal func9ional, n timp ce eliminarea creatininei nu este influen9at de diurez3 cre@terea produc9iei de uree n HDS

TRATAME'T

Din fericire, n maForitatea cazurilor de HDS, sngerarea se opre@te spontan dar acest lucru poate fi grbit, aFutat @i ntrit printr-o serie de msuri terapeutice locale @i generale" (n fa9a unei HDS grave trebuie s solu9ionm dou mari probleme4 # " tratamentul imediat al hipovolemiei @i a consecin9elor sale3 $ " tratamentul cauzei hemoragiei"

(" Prima pro1l#m. practic. n !a*a "n#i HDS" >nde se spitalizeaz bolnavii cu HDS T

Uudecnd dup evolu9ia imprevizibil a acestor bolnavi cu posibilitatea apari9iei necesit9ii interven9iei chirurgicale n orice moment considerm c locul cel mai potrivit de spitalizare este sec9ia de chirurgie" ,xcep9ie fac bolnavii cirotici, gravi, cu semne de insuficien9 hepatic, la care orice manevr chirurgical este contraindicat" 7ce@tia se vor interna n sec9ia de terapie intensiv, implicnd o strns colaborare ntre chirurg @i reanimator"

((" M.s"ri $# prim. "rg#n*., # " repaus la pat .n pozi!ie orizontal I asigur oxigenarea creierului, combate lipotimia3 $ " estimarea constantelor vitale4 -7, puls, ritm respirator3 5 " asigurarea unei ci venoase sanguine de acces /cateterizarea a 0-1 vene23 A " recoltarea de s#nge pentru urmtoarele determinri: - grup sanguin - hematocrit, hemoglobin, trombocite, eritrocite - discrazii sanguine - amoniemie" 1 " instituirea de perfuzii cu solu!ii cristaloide i solu!ii de albumin uman concentrat /4-05,462 pn ce se execut probele de compatibilitate sanguin" Dac administrarea de snge nu poate fi amnat pn la determinarea grupei sanguine se administreaz snge . (( , =h (- , fr a dep@i C10 ml"

B " sond gastric - pentru oprirea sngelui din stomac, refrigerare @i administrare de hemostatice @i pentru a aprecia cantitatea de snge pierdut @i dac hemoragia continu sau s-a oprit" C " oxigenoterapie - cel pu9in 1 l!min" printr-un cateter nasofaringian" 2 " estimarea pierderilor sanguine" M " urmrirea diurezei orare - criterii de apreciere a perfuziei tisulare" #0 " cuparea agita!iei - nu constituie un scop n sine, agita9ia fiind produs de hipoxie" De aceea tratamentul de elec9ie const n ameliorarea acesteia din urm" Deoarece efectele combaterii hipoxiei nu sunt totdeauna imediate, se poate administra i"v" Diazepam 1-#0 mg3 ## " examinarea complet a bolnavului"

(((" R#!ac#r#a %ol#mic., a " ?e perfuzm T - orice lichid este mai bun dect neadministrarea, iar hemoragia nu mai nseamn sine Vua non transfuzare"

7dministrm snge cnd hematocritul este sub 50% sau chiar $1% la tineri sau persoane cu o biologie anterior neafectat @i sub 51% la vrstnici @i bolnavi cu anumite tare4 hepatici, anemici, coronarieni" Se administreaz snge de la nceput la bolnavii cu tulburri de coagulare @i nu dispunem de posibilitatea de a utiliza factorul afectat" 7ctualmente se consider c cel mai bun nlocuitor volemic l constituie combina9ia4 snge G solu9ii cristaloide @i coloidale"

b " ?t perfuzm T - (deal ml!ml substitutiv @i rapid pn ce valorile -7 cresc @i se men9in peste #00 mmHg @i dispare tahicardia" c " ?alea de transfuzare4 ini9ial venele periferice de la membrele superioare, iar dac acestea nu sunt utilizabile, recurgem la abordul venos central prin4 - cateterizarea venei subclavie, a Fugularei interne sau externe, a venei cefalice @i crosei safenei interne" d " ?orectarea inconvenientelor transfuziilor masive (peste 5 l n cteva ore 4 - administrarea de calciu gluconic sau clorat - l g la 100 ml snge - administrarea de tonicardiace pentru a evita decompensarea cardiac - hemodializ la nevoie

(E" Hr#mosta/a a " -ratament medicamentos4 - Eitamina &, Eenostat, Dicinon, ?a gluconic, 7drenostazin sunt preparate administrate de rutin3 - tratamentul antifibrinolitic, dup punerea n eviden9 a fibrinolizei, prin testele specifice de urgen9, include administrare de fibrinogen, tras:lol, crioprecipitat @i snge proaspt3 - Easopresina, scade presiunea din circula9ia portal, motiv pentru care se folose@te cu precdere n HDS prin ruperea varicelor esofagiene din hipertensiunea portal" Se administreaz fie n bolus $0 > la #0Q sau n perfuzie continu 0,A-#,1 >!min" ,ste contraindicat la coronarieni3 - *anglioplegicele4 scad presiunea portal3

- 'ropranololul, n scop de a preveni HDS din hipertensiunea portal, scade presiunea portal prin scderea debitului cardiac" ?ontraindicat n plin hemoragie, risc de stop cardiac3 - ?imetidin, =anitidin - 50-B0 ml pe sond de aspira9ie nazo-gastric inhib secre9ia gastric" 7dministrate i"v" 500 mg la B ore, pot preveni recidiva hemoragiilor sau ulcera9iile de stress3 7xidul (fiole A ml a $1 mg nizatidin 3 - (nhibitor competitiv, reversibil al histaminei la nivelul receptorilor histaminici H$" Se administreaz n perfuzie i"v" continu (se dilueaz 500 mg n 10 ml solu9ie compatibil - ser fiziologic, glucoz 1% - din care se administreaz #0 mg!h sau perfuzie i"v" intermitent (se dilueaz #00 mg n 10 ml solu9ie compatibil ce se administreaz n 5 prize!zi timp de #1Q 3 - (nstilarea de ).=7-=()7+ 2 fiole de $%o n $00 ml ser fiziologic pe sonda gastric care se las $0Q, precum @i inFectarea intraperitoneal a 100 ml ser fiziologic cu 2 zile de )oratrinal n $0Q ar fi eficient mai ales n HDS de cauze neulceroase"

b " /iFloace mecanice4

Sonde de compresiune, indicate n HDS prin ruptur de varice esofagiene sau leziuni de fornix" 7u un lumen axial prin care se aspir @i spal stomacul, iar n Furul axului au balona@e de diferite forme @i mrimi" /ai cunoscute sunt4 Sonda +()-.)-)7?H+7S sau cu balona@ gastric, sonda S,)*S-7&,)-<+7&,/.=, (cu dou balona@e - gastric @i esofagian @i sonda *>,E7=7 (cu dou balona@e duodenal @i gastric " Se introduce sonda prin nas sau per os n stomac, se umfl balona@ul gastric (#10 ml aer sau ap , se trac9ioneaz pentru a tampona fornixul, apoi se umfl balona@ul esofagian (#00 ml sau la o presiune de $0-A0 mmHg pentru a tampona varicele esofagiene, dup care sonda se fixeaz la nas" -amponarea nu trebuie s dep@easc A2 ore, iar n acest interval sunt necesare decomprimri repetate ale balona@elor pentru a evita necroza mucoasei @i a urmri eficien9a hemostazei"

c " /iFloace fizice4 =efrigerarea gastric, n circuit nchis, la G 10 - #10 ? (coolingul @i freezingul , metod de excep9ie, cnd hemoragia dep@e@te resursele terapeutice medicamentoase @i chirurgicale" d " 'rocedee de radiologie interven9ional ,mbolizarea transhepatic a colateralelor portosistemice Luntul portosistemic transhepatic transFugular (-('S " Sclerozarea endoscopic a varicelor esofagiene @i embolizarea transparietohepatic se afirm ca metode mai noi @i eficiente n HDS"

7+,*,=,7 /./,)->+>( .',=7-.=

?riteriul important care determin momentul operator este rspunsul la transfuzii" 7mendarea tahicardiei, cre@terea @i men9inerea -7 la #00 mmHg nseamn rspuns pozitiv (vezi testul /ercadier " Dac HDS nu rspunde pozitiv la transfuzii se intervine fie pe diagnostic cunoscut, fie pe diagnostic de suspiciune" ?ele mai dificile probleme le ridic HDS prin ciroz cu hipertensiune portal" =apiditatea evolu9iei, frecven9a accidentelor hemoragice, manifestrile icterice @i ascitice, tulburrile neuropsihice constituie elemente de prognostic sever"

?ontraindica9ii operatorii4 icter G ascit G edeme G ficat atrofic icter G ascit G amoniemie crescut >n <S< mai mare de A0%, serum albuminele mai mici de 50 g%o @i indicele de protrombin mai mic de A0% denot un prognostic grav, ultimele dou ns fiind accesibile terapeuticii" 7socia9iile ciro/. : "lc#r prezint risc crescut mai ales c ciroticul ulceros sngereaz de $ ori mai mult dect ciroticul fr ulcer @i de 5 ori mai mult dect ulcerul fr ciroz" 7),S-,W(7 - (.-, neuroleptanalgezia, pentru c ofer o stabilitate hemodinamic bun @i este mai pu9in hepatotoxic"

-=7-7/,)- ?H(=>=*(?7+ >lcerul gastric @i duodenal hemoragic necesit un tratament complex medicamentos @i chirurgical, tratament ce se asociaz @i succede" .biectul tratamentului chirurgical este hemostaza @i ridicarea leziunii ulceroase" # " (ndica9ii de tratament chirurgical @i moment operator4 a " (nterven9ie n urgen9 imediat 4 reanimare preoperatorie AB ore sau pe masa de opera9ie4 bolnavi cunoscu9i ulcero@i sau confirma9i, cu hemoragie grav sau foarte grav care sub tratament corect conservator nu se opre@te, sau a cror stare general se agraveaz sub transfuzie3 hemoragii repetate, la intervale mici, la ulcere diagnosticate anterior3 hemoragie medie, dar la al ((-lea episod3 vrsta peste B0 ani, la ulcero@i cunoscu9i"

b " (nterven9ii n urgen9 amnat ($A-A2 ore de la internare , sau 6la rece64

dac se ob9ine oprirea hemoragiei @i reechilibrarea bolnavului prin tratament conservator3 bolnavi vrstnici, cu ulcere vechi, cu hemoragii repetate, politara9i, cu risc mare chirurgical3 HDS moderate @i mici la bolnavi cu stare general bun, echilibra9i hemodinamic3

DX&,S @i colab" propun urmtoarele criterii de indica9ii chirurgicale pentru bolnavii de peste B0 ani4 ?hirurgie precoce4 $000 ml snge necesar pentru stabilirea volumului circulant3 prima recidiv hemoragic3 HDS n antecedente G dispepsie peste $ ani ?hirurgie amnat4 A000 ml snge necesar pentru restabilirea volumului circulant a doua hemoragie 2000 ml snge necesar n C$ ore G continuarea hemoragiei

$ " (ndica9ii de tratament conservator4

bolnavi tineri, fr acuze ulceroase, la prima hemoragie, de gravitate mic sau medie, oprit prin tratament conservativ3 vrstnici, cu hemoragii mici, politara9i3 bolnavi la prima hemoragie, fr suferin9 gastroduodenal n antecedente3 bolnavi la prima hemoragie, form mic sau medie cu ulcere cunoscute, dar fr tratamente corecte a bolii ulceroase3 hemoragii digestive superioare mici sau medii la bolnavi cu antecedente de ulcer gastro-duodenal, declan@ate de un factor iatrogen (corticoizi, aspirin, salicila9i 3 bolnavi cu ulcer gastro-duodenal, cu hemoragii mici sau medii, cu boli asociate grave (neoplasme, cardiopatii ischemice 3 bolnavi cu diagnostic nesigur3 bolnavi care refuz tratamentul chirurgical"

'=.?,D,, ?H(=>=*(?7+,

(nterven9iile chirurgicale nu pot fi standardizate" ,le se bazeaz pe o evaluare atent a bolnavului @i se aplic n func9ie de particularitatea cazului"

# " In "lc#r"l gastric 0i $"o$#nal tehnica operatorie adoptat depinde de localizarea ulcerului @i de starea general a bolnavului" a " la bolnavii vrstnici, tara9i se recomand excizia ulcerului sau simpla sutur a lui" =iscuri4 recidiva hemoragiei n #0% din cazuri (suturi @i!sau lsarea unei neoplazii pe loc (suturi @i excizii "

b " n restul cazurilor se recomand4

n ulcerele gastrice Fuxtacardiale4 rezec9ie n scar ('auchet , rezec9ie polar superioar (Delo:ers , excluziorezec9ie (/adlener-&elling cu hemostaz in situ" n ulcerele mediogastrice sau antrale - rezec9ie gastric distal cu anastomoz 'ean-<illroth ( sau <illroth ((" n ulcerele duodenale4 vagotomie cu piloroplastie @i hemostaz n focar, vagotomie cu antrectomie sau hemigastrectomie, rezec9ie gastric @i duodenal" n ulcerele postbulbare sau localizate pe D$4 excluziorezec9ie cu hemostaz in situ" n ulcerele duble - gastric @i duodenal - rezec9ie gastric $!5"

$ " Ulc#r#l# ac"t# ;$# str#ss7

n ulcera9ii multiple antrale @i duodenale se efectueaz E"-" G hemigastrectomie (rezec9ia trebuie s cuprind toat zona cu ulcera9ii 3 n ulcera9ia duodenal unic 4 E"-" G piloroplastie @i hemostaz in situ3 n ulcera9ii cronice gastrice4 excizie G sutur cu E"-" G piloroplastie3 n ulcera9iile corporeo-fundice diseminate4 rezec9ie polar superioar, E"-" G piloroplastie cu hemostaz in situ" (n caz de recidiv se recomand gastrectomie subtotal sau total"

5 " T"mori gastric#,

(deal, rezec9ie gastric n limite de securitate oncologic" Dar n maForitatea cazurilor extensia loco-regional ne oblig la rezec9ii paleative" ?nd nici aceast ultim inten9ie nu este realizabil se recomand ligatura pediculilor arteriali gastrici" (n tumorile benigne opiniem pentru rezec9iile limitate"

A " Sin$rom"l Mallor234#iss

.pera9ia const n gastrotomie cu sutura hemostatic a zonelor de dilacerare mucoas"

B " Varic#l# #so!agi#n# r"pt# n HDS

-ratamentul chirurgical n urgen9 cuprinde 5 procedee operatorii4

a " ligatura direct a varicelor sngernde4opera9ia <oerema (ligatura transesofagian a varicelor , gastrotomia, sutura varicelor (U>E7=7 " b " deconexiunea azigo-portal (esofago-gastric 4 transsec9iune gastric (-anner sau esofagian (S>*(>=7 @i 8>-7*7;7 @i reanastomoz, splenectomie cu sau fr ligatura venei coronare, ligatura unor ramuri ale trunchiului celiac, rezec9ia polar superioar"

c " Luntul porto-cav n urgen9

constituie procedeul prin care se ob9ine o hemostaz durabil @i o decompresiune a sistemului port" problema care se pune este dac ciroticul cu H-' @i cu hemoragie suport amploarea unei astfel de interven9ii" (ndica9ia anastomozei porto-cave de urgen9 se spriFin pe urmtoarele argumente4 hemostaz prompt @i durabil3 n unele situa9ii opera9iile de ne@untare au o amploare asemntoare @i dureaz la fel de mult"

-=7-7/,)->+ ?H(=>=*(?7+ ,+,?-(E 7+ H"-"'" <"nt"l porto3ca% tronc"lar se realizeaz n urmtoarele variante4 @untul porto-cav termino-lateral (-7)S()( @untul porto-cav latero-lateral (,?& 'rezint dezavantaFul scderii fluxului portal n ficat grbind dezvoltarea insuficien9ei hepatice" <"nt"ril# porto3ca%# ra$ic"lar#4 anastomoza mezenterico-cav termino-lateral (<.*.=7W , anastomoza cavo-mezenteric termino-lateral (/7=(.) , anastomoza mezenterico-cav n 6H6 cu grefon de dacron (D=7'7)7S-<7)?>-'7'7( , anastomoza spleno-renal (dup splenectomie (<+7&,/.=,-+()-.) , anastomoza spleno-renal distal (;7==,) , anastomoza coronaro-cav (().*>?H( ,

anastomoza spleno-renal cu interpozi9ie @i ligatura venei splenice nainte de vrsare n vena port ()7*7S>, , @untul porto-renal (vena renal stng se implanteaz n port, mezenteric sau splenic, @untul omfalo-cav, anastomoza spleno-cav (7S7D7 , anastomoza spleno-suprarenal"

?hirurgia H"'" este o chirurgie paleativ, ea vizeaz n primul rnd oprirea hemoragiei, care este una dintre cele mai redutabile manifestri clinice" ,ste o chirurgie dificil, cu o rat crescut a morbidit9ii @i mortalit9ii postoperatorii"

Complica*ii postop#ratorii mai frecvent ntlnite4

encefalopatia portal, resngerarea, tromboza anastomozei, insuficien9a hepatic, insuficien9a renal, ulcerul peptic, tulburri hidroelectrolitice, ulcerul de stress, pancreatita acut postoperatorie