Procedura operaional standard privind traseul pacientului i protocolul terapeutic n cadrul

PROGRAMULUI NAIONAL DE FIBRINOLIZ N ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE ISCHEMICE ACUTE

1. Etapa prespital
1.1 Apelarea serviciului unic de urgen 112
Este necesar educarea populaiei n vederea recunoaterii precoce a semnelor i simptomelor unui accident vascular cerebral. n etapa iniial a implementrii Programului Naional de Fibrinoliz n AVC ischemice acute, accentul se va pune pe educarea personalului medical implicat n traseul pacientului (operatori ai serviciului de urgen i ai serviciilor de ambulan, precum i a personalului medical din spitalele n care se va desfaura programul. ntr-o etap ulterioar se va avea n vedere educaia populaiei, prin campanii mediatice (televiziune, presa scris) sau campanii educaionale cu implicarea medicilor de familie, cu adresabilitate larg, att pentru categoriile de vrsta cu risc crescut, dar i n rndul tinerilor i adolescenilor, care vor putea astfel s reacioneze prompt n cazul n care un printe sau un bunic sufer un AVC.

1.2 Recunoaterea precoce a unui posibil accident vascular cerebral (AVC)

1.2.1 Declanarea ntregului lan de aciuni care are drept scop transportul ct mai rapid la cea mai apropiat unitate spitaliceasc apt s efectueze tromboliza, ncepe cu operatorul care va prelua apelul de urgen. Este esenial ca acesta s oin rspuns la urmtoarele ntrebri privind pacientul: a. Vrsta pacientului : pacienii sub 18 ani nu sunt eligibili pentru tromboliz b. Este complet alert (treaz) ? c. Respir normal ? d. Este capabil s vorbeasc normal ? e. De ce credei c este vorba despre un accident vascular cerebral ? Probleme de motilitate Probleme de vorbire Amoreli sau scdere a sensibilitii 1

PROGRAMUL NAIONAL DE FIBRINOLIZ N AVC ISCHEMICE ACUTE

Protocol

Probleme vizuale Instalare brusc a unei cefalee severe f. Cnd a fost ultima dat normal (fr aceast problem) ? g. A mai avut vreodat un accident vascular cerebral ? 1.2.2 Echipajul ambulanei ajuns la domiciliul pacientului va verifica rapid: a. dac se menine suspiciunea de accident vascular cerebral b. ora exact a debutului (se va nota n fia pacientului) c. dac a existat un traumatism secundar instalarii AVC n cazul n care, lund n calcul i durata transportului, se apreciaz c pacientul va ajunge la Unitatea de Primiri Urgene a unitii spitaliceti apt s efectueze tromboliza ntr-un interval de maxim 120 min de la debutul AVC, se va proceda n regim de maxim urgen la transportul pacientului. n cazul n care nu se poate respecta acest interval, pacientul va fi transportat urgent la spital, dar nu se va mai declana protocolul pentru fibrinoliz. Unitatea de Primiri Urgene va fi anunat de sosirea unui pacient cu posibil diagnostic de AVC aflat n fereastra terapeutic pentru tromboliz. n situaia n care Unitatea de Primiri Urgene contactat nu are posibilitatea de a efectua tromboliza, vor fi contactate alte uniti apropiate (n cazul n care exist) cu condiia respectrii intervalului de timp de maxim 120 min pn la momentul ajungerii la spital. Echipajul ambulanei va nota ora prelurii apelului, ora ajungerii la caz, ora ajungerii la unitatea de primiri urgene, pentru a putea evalua ulterior segmentele care pot fi imbuntite n traseul pacientului.

2.
2.1

Etapa de spital
Unitatea de Primiri Urgene

2.1.1. La primirea anunului privind aducerea unui pacient cu posibil diagnostic de AVC, candidat pentru tromboliz, medicul de garda din UPU va alerta: o Serviciul de gard Neurologie o Serviciul de gard Radiologie- Imagistic cerebral o Laboratorul de Urgen astfel nct, la sosirea ambulanei medicul neurolog s fie deja prezent n camera de gard, iar computerul tomograf s fie disponibil pentru pacientul cu suspiciune de AVC, candidat pentru fibrinoliz 2.1.2 n UPU vor exista 1-2 paturi dedicate exclusiv pacienilor cu AVC acut, eligibili pentru fibrinoliz. Fiecare pat va avea: - faciliti de monitorizare a pulsului, tensiunii arteriale, electrocardiogramei, nr. respiraii/min, oximetriei - instalaie de oxigen i aspiraie

PROGRAMUL NAIONAL DE FIBRINOLIZ N AVC ISCHEMICE ACUTE

Protocol

2.1.3 La sosirea ambulanei: Formalitile de internare vor fi efectuate cu prioritate de ctre registratorii medicali.

Echipa UPU:
o o va asigura stabilizarea pacientului; se vor msura TA, AV, oximetria va efectua electrocardiograma

Medicul neurolog:
va examina rapid pacientul i va verifica criteriile clinice de eligibilitate pentru tromboliz, precum i eventualele contraindicaii (criteriile de eligibilitate i de excludere sunt listate n Anexa 1). o n cazul n care TA > 180/110 mm Hg se vor aplica msuri de scdere a tensiunii arteriale conform indicaiilor din Anexa 6. o n cazul n care valorile glicemice sunt < 50 mg/dL se va administra 1 f glucoza 33% ; dac glicemia > 400 mg/dL se vor aplica rapid msuri de scdere a glicemiei, pentru a putea fi initiata tromboliza. Glicemiile cu valori intre 200- 400 mg/dL nu constituie o contraindicatie pentru tromboliza, dar vor fi tratate conform inicatiilor din ghidul de tratament al AVC ischemice acute, deoarece hiperglicemia poate agrava evolutia unui pacient cu AVC acut. o va verifica suspiciunea clinic de accident vascular cerebral, urmnd ca diagnosticul s fie confirmat dup efectuarea tomografiei cerebrale computerizate (CT cerebral); suspiciunea de disecie arterial pe vasele cervico- cerebrale (artera carotid intern, artera vertebral), nu constituie o contraindicaie pentru tromboliz. o va verifica ora debutului accidentului vascular cerebral, evoluia clinic de la debut pn la momentul prezentrii la camera de gard (se vor exclude pacienii cu deficite neurologice cu durata sub 30 minute, remisive rapid i spontan). o Pacienii care constat prezena deficitelor neurologice la trezirea din somn nu sunt eligibili pentru fibrinoliz, deoarece nu se poate aprecia momentul exact al instalrii deficitului; fac excepie situaiile n care durata somnului se poate aprecia exact (pacientul sau familia pot preciza ora de culcare i ora de sculare), iar durata somnului este scurt i pacientul se ncadreaz n fereastra terapeutic. o va examina pacientul utiliznd scala NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale); scala i instruciunile de administrare se gsesc n Anexa 2. Accidentele vasculare severe cu scor NIHS >25 i cele minore, cu scor NIHS < 6 nu au indicaie de tromboliz. Fac excepie afazia izolat, hemianopsia izolat sau alte deficite minore n cazul n care au un impact profesional major. o va obine informaii privind starea clinic a pacientului anterioar producerii AVC. Pacienii cu deficite neurologice anterioare importante (scor Rankin 5), sau cunoscui o

PROGRAMUL NAIONAL DE FIBRINOLIZ N AVC ISCHEMICE ACUTE

Protocol

anterior cu demen nu vor fi eligibili pentru tromboliz. Se va nota pe fia pacientului scorul Rankin anterior producerii AVC (scorul Rankin se gsete n Anexa 9). va verifica certitudinea debutului AVC cu maxim 120 minute anterior prezentrii la UPU; n cazul n care organizarea i experiena echipei UPU i UNV (Urgene Neuro Vasculare) permite verificarea tuturor criteriilor de eligibilitate (clinice, biologice i imagistice) ntru-n interval de timp ct mai scurt, se poate lua n discuie n cazuri individualizate acceptarea unui interval de timp de la debut de maxim 180 minute. pacienii cu vrsta sub 18 ani nu sunt eligibili pentru tromboliz, iar pentru pacienii cu vrsta peste 80 ani situaia se va analiza individual

Medicul neurolog va fi singurul abilitat s decid diagnosticul i indicaia de tratament fibrinolitic.

2.1.4 n cazul n care aceste condiii sunt respectate echipa UPU: Va recolta de urgen urmtoarele analize: a. Hemoleucogram, glicemie, coagulogram (INR); aceste analize vor fi efectuate pe analizoare dedicate, situate n UPU sau vor fi lucrate cu prioritate absolut de ctre laboratorul de urgen Rezultatele acestor analize sunt obligatorii. Criterii de eligibilitate pentru fibrinoliz : - Trombocite > 100.000/cmc - Glicemie > 50 mg/dL si < 400 mg/dL - INR 1.7 Tratamentul anterior cu anticoagulante orale de tip antivitamina K (Sintrom, Trombostop, Warfarina) nu constituie o contraindicaie pentru tromboliz dac INR 1.7. Dac pacientul se afla n tratament cu anticoagulante orale de tip antagoniti de trombin sau de factor X activat, nu se poate efectua tromboliza. Tratamentul antiagregant plachetar nu constituie o contraindicaie. Tratamentul anticoagulant intravenos cu Heparin permite tromboliza, dac valoarea APTT 1,5 ori valoarea normal. b. uree, creatinin, ALT, AST, CK, CK-MB, LDH, colesterol (HDL i LDL colesterol), trigliceride, fibrinogen, proteina C reactiv, sodiu, potasiu Aceste analize nu constituie criterii de eligibilitate i nu se vor atepta rezultatele pentru iniierea fibrinolizei c. Grup sanguin i Rh ; este de preferat s se recolteze de la nceput, pentru a putea aciona rapid n cazul apariiei unor complicaii hemoragice secundar fibrinolizei; nu se vor atepta rezultatele pentru iniierea fibrinolizei

PROGRAMUL NAIONAL DE FIBRINOLIZ N AVC ISCHEMICE ACUTE

Protocol

Va monta dou ci de abord venos, cte una la fiecare bra, una fiind destinat exclusiv administrrii intravenoase a Actilyse, iar cealalt pentru alte medicamente de uz iv , perfuzii sau recoltrii de analize. va monta o sond uretro-vezical nainte de administrarea Actilyse de cte ori va fi considerat sau anticipat ca necesar.

Timpul recomandat pentru anamnez, examen clinic i recoltare de analize (2.1.3 i 2.1.4) este de maxim 20 min. Se vor face eforturi pentru reducerea acestui interval prin analizarea condiiilor specifice fiecarei uniti spitaliceti i prin instruirea repetat a personalului.

2.1.5 Dup verificarea primelor criterii clinice i recoltarea de analize pacientul va fi transportat la tomograf. Se va asigura prioritate examinrii pacienilor cu AVC, posibili candidai pentru fibrinoliz.

Examinarea cerebral nativ prin tomografie computerizat este obligatorie. Medicul neurolog va insoi pacientul la tomograf i va analiza personal, mpreun cu medicul radiolog, imaginile tomografice.
n cazul n care spitalul dispune de dotarea corespunztoare examenul nativ se poate completa cu examinarea cu substan de contrast, efectuarea tomografiei cerebrale computerizate de perfuzie i a angiografiei CT, cu condiia ca aceast examinare multimodal s nu aib o durat mai mare de 20 min. Tomografia cerebral are rolul de a exclude hemoragia cerebral intraparenchimatoas sau o alt patologie care ar putea determina semnele clinice ale pacientului (tumor cerebral, hematom subdural, encefalit etc). Se vor analiza cu atenie imaginile tomografice urmrindu-se semnele precoce de accident vascular cerebral. Semnele precoce de accident vascular cerebral luate n considerare pentru scorul ASPECTS: - edem focal sau efectul de mas, definite ca fiind orice ngustare focal a spaiului ocupat de lichidul cefalorahidian (spaiul subarahnoidian sau ventriculii cerebrali), determinat de compresia exercitat de structurile adiacente (de exemplu, tergerea giraiilor,sau compresia ventricular). - Hipoatenuarea parenchimatoas, definit ca o regiune cu densitate (atenuare) sczut, comparativ cu densitatea structurilor similare din emisferul contralateral (de exemplu, tergerea conturului ganglionilor bazali, sau tergerea diferenei ntre cortex i substana alb subcortical) Pentru a aprecia extensia modificrilor ischemice cerebrale se va utiliza scorul ASPECTS ( Anexa 3)

Criteriu de eligibilitate : scor ASPECTS 7 Timpul recomandat pentru transportul la serviciul de Radiologie, efectuarea tomografiei cerebrale computerizate i obinerea interpretrii imaginilor (2.1.5) este de

PROGRAMUL NAIONAL DE FIBRINOLIZ N AVC ISCHEMICE ACUTE

Protocol

maxim 30 min. Se vor face eforturi pentru reducerea acestui interval prin analizarea condiiilor specifice fiecrei uniti spitaliceti i prin instruirea repetat a personalului.

2.1.6 Pacientul revine n Unitatea de Primiri Urgene. Pacientul va fi informat despre tratamentul fibrinolitic i va semna un consimmnt ( Anexa 4 ). n cazul n care nu poate semna se va consemna acordul verbal de fa cu un martor. Dac pacientul nu poate sa i exprime acordul, familia poate semna consimmntul. Dac nu exist aparintori, iar pacientul este confuz, afazic sau are starea de contien alterat, medicul poate lua decizia de tromboliz, dac sunt respectate toate criteriile de includere i excludere, tratamentul fibrinolitic fiind inclus n Ghidul de Diagnostic i Tratament al AVC Ischemice cu indicaie de Clas I A. 2.1.7 Fibrinoliza Fibrinoliza se va efectua n UPU, pentru a nu ntrzia efectuarea trombolizei i pentru a putea transporta rapid pacientul la tomograf, n cazul unei agravri pe parcursul perfuziei. Dup ncheierea fibrinolizei, pacientul va fi transportat n secia de Neurologie/ Unitatea de Urgene Neuro-Vasculare unde va fi monitorizat timp de minim 24 de ore. Se va iniia fibrinoliza dac intervalul de timp de la debutul AVC pn la momentul administrrii este mai mic de 4.5 ore. Eficacitatea trombolizei depinde de timp, fiind cu att mai mare cu ct tromboliza este efectuat ntr-un interval de timp mai scurt de la debutul AVC.

Este recomandat s se fac toate demersurile necesare pentru ca majoritatea cazurilor s fie tratate ntr-o fereastr terapeutic de trei ore, iar cazurile tratate ntr -un interval de 3 pn la 4.5 ore de la debut s constituie o minoritate .
Actilyse ( DCI: Alteplase) se va administra (i flacoanele se vor deschide i pregti) doar dup ce au fost verificate toate criteriile de includere excludere, inclusiv controlul valorilor tensionale n limitele cerute, a fost semnat acordul informat, toate explorrile imagistice, EKG i biologice au fost verificate. Medicul neurolog: o

va supraveghea pregatirea substanei, administrarea acesteia conform protocolului i va monitoriza pacientul pe tot parcursul administrrii.
va estima ct mai precis posibil greutatea corporal a pacientului (doar dac se poate se va cntari pacientul, dar fr a prelungi inutil durata de timp)

PROGRAMUL NAIONAL DE FIBRINOLIZ N AVC ISCHEMICE ACUTE

Protocol

Administrarea Actilyse
Doza Actilyse este de 0,9mg/kg din care 10% se va administra n bolus iv in decurs de 1 minut, iar restul de 90% n perfuzie continu timp de o or. Doza maxim este de 90mg indiferent de greutatea pacientului.

Doza i modul de administrare nu se pot modifica cu nicio motivaie, din momentul n

care s-a decis c pacientul are indicaie de terapie fibrinolitic. Modul de calculare a dozelor se gsete n Anexa 5. o Se vor nota n fia pacientului : greutatea pacientului (kg), doza total (mg), doza bolus iv (mg), doza (mg) perfuzie continu in 60 min, ora administrare bolus iv Actilyse, ora iniierii i ora terminrii perfuziei. va supraveghea continuu starea general a pacientului i funcionarea injectomatului pe parcursul orei de perfuzie continu (dar i ulterior, conform recomandrilor). Agravarea net (cretere NIHSS cu min 4 puncte) pe parcursul administrrii Actilyse necesit ntreruperea perfuziei si CT de urgen. Perfuzia se poate relua (cnd hemoragia este infirmat) dac finalul administrrii Actilyse nu depete 4,5 ore de la debutul AVC. n cazul unor hemoragii cerebrale simptomatice (hemoragie intraparenchimatoas cu agravare neurologic minim 4 pct NIHSS) se va ntrerupe terapia fibrinolitic i n functie de situaie se poate administra plasm proaspt, snge izogrup (mai ales n hemoragii mari extracerebrale), dac sunt disponibile antifibrinolitice (acid tranexamic, aprotinina Trasylol). Algoritmul de diagnostic si tratament pentru hemoragia postfibrinoliz se gsete n Anexa 6. Cefaleea i voma fr agravare neurologic, mai ales n caz de AVC vertebro- bazilar sau dimensiune lezional estimat mare, nu sunt un criteriu de ntrerupere a perfuziei. n cazul apariiei angioedemului se va proceda conform protocolului din Anexa 7. NU SE ADMINISTREAZ HEPARIN SAU ALTE ANTICOAGULANTE/ ANTIAGREGANTE N URMTOARELE 24 DE ORE !!! (Chiar i n cazul unor reagravri datorate unei retromboze precoce) PE PARCURSUL PERFUZIEI CU DURATA DE O ORA SE VOR MONITORIZA : SCORUL NIHS , TA, funciile vitale

o o o

2.2 Unitatea de Urgene Neuro- Vasculare sau Sectia Neurologie Dup terminarea perfuziei cu Actilyse pacientul se transfer n secia de Neurologie sau, acolo unde exist, n Unitatea de Urgene Neuro-Vasculare. n cazul n care pacientul este n stare grav i nu se pot asigura msurile terapeutice necesare (susinerea funciilor vitale) n secia de Neurologie, pacientul va fi internat n Secia de Terapie Intensiv.

PROGRAMUL NAIONAL DE FIBRINOLIZ N AVC ISCHEMICE ACUTE

Protocol

2.2.1

Monitorizarea i tratamentul tensiunii arteriale. Tensiunea arterial se va monitoriza :

la fiecare 15 minute n primele 2 ore de la iniierea perfuziei la fiecare 30 minute urmatoarele 6 ore la fiecare 60 minute pn la 24 ore de la administrare t-PA

Se vor nota n fia pacientului toate aceste valori, precum i msurile terapeutice aplicate. Protocolul de tratament n vederea scderii valorilor tensiunii arteriale nainte, pe parcursul i dup efectuarea trombolizei se gsete n Anexa 8 . Se va prefera meninerea TA sistolice n jurul valorilor de 140-160 mmHg, cu evitarea scderii severe (sub 140 mmHg) a TA sistolice n primele 24 ore de la debutul AVC. n cazul n care sunt necesare msuri teraputice intensive (doze mari, repetate de medicaie), iar TA se menine peste limita admis de 185-110 mm Hg, nu se va efectua tromboliza, deoarece exist un risc crescut de complicaii hemoragice.

2.2.2

Monitorizarea clinic

Pe tot parcursul administrrii fibrinolizei pacientul a fost supravegheat clinic de ctre medicul neurolog n UPU. Supravegherea clinic va continua pe secia de Neurologie sau n Unitatea de Urgene Neuro-Vasculare. Pentru a obiectiva beneficiului obinut, sau o eventual agravare, scorul NIHS se va repeta la 2 ore, la 24 de ore si la 7 zile de la efectuarea trombolizei. Scorurile se vor nota n fia pacientului. 2.2.3 Alte msuri CT cerebral va fi repetat la 24 ore ( la nevoie i la 72 ore, pentru vizualizarea leziunilor). Dac este disponibil i necesar se poate efectua examinare prin rezonan magnetic Dup 24 de ore de la ncheierea trombolizei se poate introduce tratamentul anticoagulant sau antiagregant pentru profilaxia secundar a unui accident vascular cerebral n funcie de particularitile fiecrui pacient Investigaiile necesare pentru stabilirea cauzelor accidentului ischemic cerebral, precum i tratamentul patologiei asociate i a eventualelor complicaii se vor efectua conform indicaiilor din Ghidul de Diagnostic i Tratament al Bolilor Vasculare Cerebrale aflat n vigoare. Dup stabilizarea clinic a pacientului (deficit neurologic stabil, nu mai necesit monitorizare sau msuri de terapie de urgen neurologic), n situaia n care acesta a fost internat n Unitatea de Urgene Neuro- Vasculare, se va proceda la transferul pacientului pe Secia de Neurologie, sau acolo unde este posibil n Compartimentul de Recuperare Neurologic post-acut, astfel nct s se asigure n permanen minim dou locuri libere pentru fiecare gard.

PROGRAMUL NAIONAL DE FIBRINOLIZ N AVC ISCHEMICE ACUTE

Protocol

2.2.4

nregistrarea cazurilor de tromboliz

Toate cazurile la care s- a efectuat tromboliza se vor nregistra obligatoriu n Registrul Naional de Fibrinoliz n AVC Ischemice Acute. Toate datele care trebuie nregistrate se vor regsi obligatoriu n fia de observaie. Pe baza datelor din Registru se vor calcula indicatorii de performan pentru fiecare centru inclus n Programul Naional de Fibrinoliz. Pentru cazurile de AVC ischemic acut la care nu s-a efectuat tromboliza, dei au fost aduse la spital n fereastra terapeutic, se va meniona n fia pacientului motivul i aceste fie vor fi nregistrate ntr-o baz de date local. 2.2.5 Urmrirea evoluiei la trei luni n Registrul Naional de Fibrinoliz n AVC Ischemice Acute se vor nota obligatoriu la trei luni de la efectuarea trombolizei, urmtoarele date: Scorul Rankin Scorul Barthel (Anexa 10) Recurena de accident vascular cerebral )ischemic sau hemoragic= Decesul (se va meniona n msura n care este posibil, cauza decesului) Datele de contact (pacient/ membru al familiei/ medic de familie) trebuie menionate n fia de observaie a pacientului, astfel nct s se poat obine informaiile necesare (de regul, prin contact telefonic).