ACTUALITATI IN EXPLORAREA HEMOSTAZEI

Simona Avram MD, PhD Laborator Hemostaza, MEDCENTER

IASI, 26.10.2011

NOI CONCEPTE TEORETICE IN HEMOSTAZA

NOI CONCEPTE TEORETICE IN HEMOSTAZA EXPLORAREA HEMOSTAZEI TROMBOFILIILE SI IMPLICATIILE LOR IN PRACTICA ALGORITM DE EXPLORARE A TROMBOFILIILOR

NOI CONCEPTE TEORETICE IN HEMOSTAZA

HEMOSTAZA
DEFINITIE:

HEMOSTAZA REPREZINTA UN ANSAMBLU

COMPLEX DE FENOMENE BIOCHIMICE CARE

APAR CA URMARE A UNEI LEZIUNI

VASCULARE SI CARE AU DREPT SCOP OPRIREA SANGERARII

ECHILIBRUL FLUIDO-COAGULANT AL SNGELUI HOMEOSTAZIA HEMOSTAZEI

OPRIREA SNGERRII
MECANISME HEMOSTATICE

MENINEREA FLUXULUI SANGVIN NORMAL

MECANISME ANTITROMBOTICE FIBRINOLIZA FIZIOLOGIC ANTICOAGULANII NATURALI (PC, PS, ATIII, TFPI)

HEMOSTAZA VASCULAR
HEMOSTAZA TROMBOCITAR COAGULAREA

HEMOSTAZA SECUNDAR = COAGULAREA PROPRIU-ZIS

Procesul de activare n cascad a factorilor

plasmatici ai coagulrii, cu scopul final de

formare a reelei de fibrin care va consolida agregatele trombocitare din dopul hemostatic

primar i va realiza o hemostaz eficient

FACTORII PLASMATICI AI COAGULRII

proteine sintetizate sub form inactiv de zimogen vor fi activate printr-un proces de proteoliz limitat
ZONA ACTIVA ENZIMA

PROTEAZA ACTIVATOARE
ZIMOGEN

+
PEPTID DE CLIVARE

FACTOR ACTIVAT

Factorii plasmatici ai coagularii

Sintetizai n ficat dependent de vitamina K (II, VII, IX, X), sintetizati in ficat independent de vitamina K (I, V,

VIII, XI, XII)

originea i n trombocite sau endoteliile vasculare (V, VIII, fibrinogen)

Alte elemente implicate in coagulare

Prekalikreina Kininogenul cu greutate molecular mare (HMWK) Ionii de calciu Fosfolipidele de membran trombocitar Factorul XIII stabilizator al fibrinei Factorul tisular eliberat de endoteliile lezate.

ANII 60 CASCADA CLASICA A COAGULARII

ETAPELE CLASICE ALE COAGULARII

CALEA EXTRINSEC CALEA INTRINSEC

CALEA ALTERNATIV
CALEA COMUN

PROCESUL DE FIBRINOFORMARE

NOI CONCEPTE N HEMOSTAZ

n anii `60 : CALEA INTRINSEC > CALEA EXTRISEC n anii `90 ca urmare a unor observaii clinice sau a descoperirii unor proteine i mecanisme noi

CALEA EXTRINSEC > CALEA INTRINSEC

OBSERVAII CLINICE
Absena sindromului hemoragipar la pacienii cu
deficit de factor XII,

Sindrom hemoraipar minor n deficitul de factor XI,

Sindrom hemoragipar sever n deficitul de factor VII

Activarea FXI de ctre TROMBINA generat prin fosta cale extrinsec (alturi de stimularea sa de ctre FXII).
FACTOR DE CONTACT

FXI
FXIIa

FACTOR TISULAR+FVIIa

FXIa
TROMBINA

 Descoperirea TFPI (tissue factor pathway inhibitor)

Etapele hemostazei (VASCULAR, TROMBOCITAR,

PLASMATIC i chiar FIBRINOLIZA) nu sunt separate in vivo ci se desfoar simultan Se presupune existena unor RECEPTORI PENTRU FACTORII COAGULRII la nivelul suprafeelor celulare

(mai ales trombocitare)

NOI MODELE ALE COAGULRII

Hoffman - trei faze succesive:

Iniierea prin factorul tisular/FVII,

Amplificarea - trombina rezultat n prima faz

activeaz trombocitele i FXI

Propagarea - n care se formeaz mari cantiti

de trombin la suprafaa trombocitelor.

Faza de initiere

Faza de amplificare

Faza de propagare

Impactul noului concept in coagulare

Noile concepte ale coagulrii - nou abordare

terapeutic a unor afeciuni ale hemostazei. n hemofilii deficiena FVIII sau FIX cantitate sczut de factor Xa la suprafaa trombocitelor cantitate sczut de trombin

Administrarea de doze mari de FVII poate suplini

deficitul formrii trombinei (independent de factorul tisular). Teorie pus n practic - factor VII recombinat

 Peste 50 de ani de studiu a mecanismelor

hemostazei
In prezent Discordanta intre hemostaza In vitro / in vivo Discrepanta intre aspectele clinice (sangerare, tromboza)/ rezultatele testelor de screening de hemostaza

 Noi modele de explicare a mecanismelor hemostazei si trombozei Descoperirea de noi proteine (TFPI, TAFI) Descoperirea a noi mutatii genetice

Noile clase de antitrombotice

Necesitatea de a explora in mod mai apropiat de in

vivo a hemostazei

EXPLORAREA HEMOSTAZEI

EXPLORAREA HEMOSTAZEI VASCULARE

Timp de sangerare Testul fragilitatii capilare Dozarea markerilor de functie endoteliala (Endotelin, VCAM, PECAM, factor von Willebrand)

EXPLORAREA HEMOSTAZEI TROMBOCITARE

Numaratoare de trombocite Agregare, aderare trombocitara PFA 100

Explorarea coagularii
PRINCIPIUL TESTELOR DE COAGULARE:
recoltarea sngelui pe anticoagulant blocarea ionilor de calciu blocarea coagulrii PLASMA

IN VITRO - se reia coagularea n plasm aducnd

CALCIU +
FACTOR TISULAR/ CEFALIN/TROMBIN se msoar timpul de apariie al cheagului

Calea INTRINSECA
Timpul Howell - test global
Timpul de CEFALINA Timp de Tromboplastina Partial Activata (APTT) Timp de Tromboplastina Partiala (PTT) patologia caii intrinseci si comune

(deficientele congenitale de XII, XI, X, IX, VIII, V, II, hepatopatii, CID)

monitorizarea heparinoterapiei (interval optim terapeutic 1,5-2,5xmedia intervalului de normalitate)

Calea EXTRINSECA
TIMPUL DE PROTROMINA (Timpul Quick) SCURTAREA PT nu poate cuantifica starea de hipercoagulabilitate (sarcina, calibrare nepotrivita)

PRELUNGIREA PT:
patologia caii extrinseci: deficienta congenitala de FVII, FX, FV, FII sau deficiente dobandite (suferinte hepatice sau CID) monitorizarea terapiei anticoagulante cu antivitamine K

Standardizarea PT
ACTIVITATEA DE PROTROMBINA (AP) = raportarea
la o curba de calibrare realizata cu plasma normala

INDICE DE PROTROMBINA (IP) Ratia PT bolnav/

PT normal INR = (PT bolnav/ PT martor)isi scop profilactic INR = 2-3 scop terapeutic INR = 2,5-3,5 -4

Monitorizarea tratamentului cu antivitamine K

Variabilitate mare a rspunsului la terapia anticoagulanta Efectul anticoagulant - depinde de o serie de factori: coninutul n vitamin K al dietei pacientului, consumul altor medicamente, afeciunile ficatului, afeciuni tub digestiv vrstnic

Alegerea dozei i monitorizarea efectului sunt

eseniale pentru un rspuns optim

Interaciuni alimentare
Este necesar o diet cu un coninut CONSTANT

de VITAMINA K
SE evit schimbrile n aportul de:
- vegetale verzi (spanac, mazare, broccoli), roii - cereale - ceai verde

- !suplimente nutritive naturiste

Interactiunile medicamentoase
Interactiunile medicamentoase cu tratamentul cumarinic NU sunt intotdeauna predictibile. Se repeta INR-ul la 5-7 zile dupa cresterea, scaderea sau schimbarea ORICARUI medicament la un pacient cu tratament

antitrombotic antivitamina K.

Medicamente care alungesc PT-ul (INR-ul mai mare)

Antibiotice: - Ciprofloxacin - Eritromicina - Biseptol - Metronidazol - Unele Cefalosporine Paracetamol Aspirina peste 100mg AINS

Antiaritmice: - Amiodarona - Chinidina Antiacide: - Cimetidina - Omeprazol

Altele:
- steroizi anabolizanti - clofibrate - disulfiram - lovastatin - fenitoin

- tamoxifen
- tiroxina - vit E in doze mari

Medicamente care scurteaza PT-ul (INR-ul mai mic)

Antibiotice: - penicilina - rifampicina - griseofulvin Medic. psihiatrice: - barbiturice - carbamazepina - haloperidol Altele:

- alcool
- antihistaminice - contraceptive orale

- spironolactona
- sucralfat - Statinele i alte

hipolipemiante
- Vit C in doze mari

Interactiuni metabolice

Conditiile metabolice care influenteaza timpul de protrombina sunt: timp de protrombina mai lung la pacientii cu hipertiroidism, febra mare, pacienii internai timp de protrombina mai scurt la pacientii cu

hipotiroidism

Interactiuni cu alte afectiuni

Timp de protrombina mai LUNG la pacientii cu: insuficienta cardiaca cronica, icter, hepatita, insuficienta hepatica,

diaree,
cancer metastatic, boli ale tesutului conjunctiv

ALTE TESTE

Timpul de TROMBINA si Timpul de REPTILAZA Calea COMUNA Dozarea factorilor plasmatici ai coagularii Metode coagulometrice

Metode cromogenice
Metode imunologice

TESTE DE HIPERCOAGULABILITATE

TESTUL MONOMERILOR DE FIBRINA

TESTUL DE ACTIVARE REZIDUALA IN SER TARS

DOZAREA PEPTIDELOR DE CLIVARE F1+2,

FIBRINOPEPTIDUL A, B, PCP

DETERMINAREA COMPLEXELOR TAT

In ultimii ani interes tot mai mare pentru TESTELE de EXPLORARE GLOBALA a hemostazei

Testele vechi globale:

Testul de generare a trombinei(TGT)

Tromboelastografia

Trombofiliile i complicaiile trombotice

TROMBOFILIILE

Afeciuni care duc la creterea predispoziiei la tromboz Dezechilibre complexe ale hemostazei: Implic Hipercoagulabilitatea (creterea concentraiei

factorilor coagulrii)
Tulburri ale mecanismelor anticoagulante fiziologice (PC,PS,ATIII, TFPI)

Fibrinoliz inhibat
Status protrombotic congenital / dobandit

MECANISMELE ANTICOAGULANTE FIZIOLOGICE

= mecanisme biochimice complexe care alaturi de fibrinoliza fiziologica previn obstruarea trombotica a vaselor unul din capetele echilibrului fluido-coagulant a sangelui

sau homeostaziei hemostazei

ANTITROMBINELE Antitrombina I = fibrina, Antitrombina II = alfa2macroglobulina Antitrombina III COFACTORUL II AL HEPARINEI TFPI (TISSUE FACTOR PATWAY INHIBITOR) SISTEMULPROTEINEI C AL COAGULARII PROTEINA C PROTEINA S TROMBOMODULINUL

ANTITROMBINA III
Alfa2 glicoproteina sintetizata la nivelul ficatului si in

celula endoteliala
Structura 2 situsuri active Unul pentru trombina sau factorii coagularii Altul pentru heparina sau heparinoizi ce i poteneaz funcia
HEPARINA TROMBINA FX,FXI,FXII,FIX ATIII

SISTEMUL PROTEINEI C
Proteina C- sintetizat sub form inactiv la nivelul
ficatului, dependent de vitamina k, activat sub aciunea trombinei legat la Trombomodulinal doilea element al acestui mecanism - la suprafaa celulei endoteliale.

proteina c activat intr n complex cu cofactorul su =

Proteina S, cu ionii de calciu i fosfolipidele de membran trombocitar

MECANISMUL DE ACTIUNE AL SISTEMULUI PROTEINEI C

Inactiveaza factorii Va i VIIIa ai coagulrii,

actiune profibrinolitica prin stimularea sintezei de t-PA la

nivelul endoteliilor vasculare

inhibarea tot la acest nivel a sintezei de PAI.

FICAT

PCP PROTEINA S CA2+, PL Va VIIIa

PROTEINA C ACTIVATA PROTEINA C

TROMBINA

TROMBOMODULIN

- PAI

+ t-PA

Trombofilii congenitale

Deficiena Antitrombinei III Egeberg, 1965 Deficiena Proteinei C Griffin, 1981 Deficiena Proteinei S 1984

!! Risc crescut pentru tromboz !! Inciden foarte sczut - Deficienele AIII, PC, PS

(mpreun)
5% din VTE recurente < 1% n populaia general

Rezistena la proteina C activat

1993 - DAHLBACK descrie la unii pacieni cu TVP recurente un fenomen de laborator absena prelungirii APTT dup stimularea proteinei C a coagulrii 1994 BERTINA identific o mutaie genetic la nivelul FV (G1691A - Arg506Gln) este definit ANOMALIA

LEIDEN

Incidena FV Leiden Cea mai frecvent trombofilie congenital Heterozigotii - 25 60% din VTE recurente 7-15% n populaia general* Risc moderat pentru tromboz

Foarte frecvent asimptomatic

Homozigoii - incidenta 0,1 0,3%, risc crescut de tromboza

Frecvent asociat cu alte trombofilii

*Ridker (SUA), Gerhardt (Germania), Lindquist (Suedia)

Alte mutaii ale factorului V care duc la APCR

FV HR2 A4070G - His1299Arg FV Kuwait A3935G - His1254Arg FV Cambridge G1091C - Arg306Thr FV Hong Kong A1090G - Arg306Gly FV Liverpool T1250C - Ile359Thr

Mutaiile factorului II (protrombina)

1996 Poort et al. descriu o mutaie n regiunea 3UT a genei FII mutaia G20210A Nivel plasmatic crescut al protrombinei

Incidena heterozigotii 6% n populaia general

Homozigotia extrem de rara Responsabil de 10 % din VTE Mutaii nou descoperite: A20207C, C20209T, A20218G, T20219T, C20221T

Hiperhomocisteinemia
Asociat cu riscul cardiovascular nc din anii 60 2000 se descriu 2 mutaii ale metilentetrahidrofolat reductazei (MTHFR) - C677T i A1298C o enzim din metabolismul proteinelor Consecina hiperhomocisteinemie predispoziie la tromboz prin mecanisme incomplet elucidate (mai ales agresiuni vasculare) Peste 50% din populaia general are una dintre cele dou mutaii n stare heterozigot fr a reprezenta un risc real Dubla heterozigoie sau homozigoia C677T - 10 15%

Trombofilii rare:
Creterea familial a PAI1 (4G/5G) 675/ G844A FXIII Val34Leu Creterea nivelului factorului VIII (> 150 UI/dL) Disfibrinogenemiile Deficiena de cofactor II al heparinei Deficiena de trombomodulin Anomaliile plasminogenului: cantitativ sau calitativ Scderea tPA congenital, Mutatia C64T a genei FXII Anomalii ale factorului VII Deficitul TFPI Mutatiile ZPI (Z Protein Inhibitor) cu deficienta acestuia

TROMBOFILII DOBNDITE
Sindromul antifosfolipidic
Lupus anticoagulant Anticorpi anticardiolipinici IgG/IgM Anticorpi antibeta2 GPI IgG/IgM Hiperhomocisteinemia dobndit (deficiena acidului folic, a vitaminelor B6, B12)

SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC
Sindromul antifosfolipidic = sindrom Hughes

boala autoimuna caracterizata prin dezvoltarea in

organism a mai multor tipuri de anticorpi indreptati impotriva structurilor fosfolipidice o predispoziie crescuta la: - tromboze arteriale sau venoase,

- avorturi spontane recurente i

10% din totalul cazurilor de tromboze recurente.

MANIFESTARI CLINICE
MANIFESTARI TROMBOTICE ARTERIALE SAU VENOASE tromboze venoase profunde

trombozele arteriale
manifestari trombotice atat venoase cat si arteriale la acelasi pacient. doua caracteristici ale manifestarilor trombotice : sunt recurente si respecta acelasi tip de vas.

SINDROMUL HEMORAGIPAR este necaracteristic bolii trombocitopenia

ALTE MANIFESTARI manifestri neurologice AIT, infarcte cerebrale multiple, accidente cerbero-vasculare, neuropatii periferice, migrene, miastenia gravis manifestri cutanate livido reticularis, acrocianoza, necroze periferice, gangrene, ulceraii anemie hemolitica, leucopenie alte manifestari obstetricale (preeclamsie, dezvoltare fetala incetinita, infertilitate) sindrom antifosfolipidic catastrofal

Criterii paraclinice
Lupus anticoagulant pozitiv (conform ghidului SSC al ISTH
din 1995) de cel puin 2 ori la distan de 12 sptmni !!! Nu poate fi lucrat n timpul sarcinii Anticorpi anticardiolipinici IgG i/sau IgM pozitivi n ser sau plasm, n titru moderat sau mare de cel puin 2 ori la

distan de 12 sptmni,
Anticorpi anti beta2 GPI IgG i/sau IgM pozitivi n ser sau plasm, n titru > 99th percentile de cel puin 2 ori la distan de 12 sptmni

Prezenta simultana a criteriilor clinice si paraclinice

Criterii clinice:

CRITERIILE SAPPORO DE DIAGNOSTIC A SAFL 1998

Unul sau mai multe episoade de tromboza venoasa sau arteriala

Min. 1 sarcina pierduta cu morfologie fetala normala dupa sapt. 10-a

Min. 1 nastere prematura (inainte de saptamana 34-a) cu morfologie neonatala normala Min. trei avorturi spontane consecutive neexplicate inainte de sapt. 10-a Criteii paraclinice: LA pozitiv sau Titru moderat sau mare a anticorpilor IgG sau IgM anti beta2GPI dependenti de aCL (dar nu cresterea titrului aCL care poate fi tranzitorie in infectii sau indusa medicamentos)

INCIDENTA DIFERITELOR TROMBOFILII CONGENITALE

POPULATIA GENERALA Factor V Leiden MTHFR C677T, A1298C 7-15% 10-15% TVP RECURENTE 25-60% -

FII G20210A
PAI1 homozigot

6%
5-11%

10%

SAFL
PC, PS, ATIII

1-5%
<1%

10%
5%

TROMBOFILII
Risc crescut tromboza

FV LEIDEN HOMOZIGOT, FII G200210A HOMOZIGOT DEFICIENTELE PC, PS, ATIII SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC
Risc mediu de tromboza FV LEIDEN HETEROZIGOT, FII G20210A HETEROZIGOT Risc mic de tromboza MTHFR C677T HOMOZIGOT, MTHFR C677T + A1298C (DUBLU HETEROZIGOT), PAI1 4G/4G

Factorii de risc trombotic

Contraceptivele orale i terapia cu estrogeni Sarcina Interveniile chirurgicale Neoplaziile (mai ales n stadiu de metastaz) DZ, ateroscleroza, HTA Obezitatea i tulburrile metabolismului lipidic

majore (mai ales cele

ortopedice) Traumatismele majore

Fumatul
Zborurile peste 4 ore

Imobilizarea prelungita
(mai ales cele gipsate)

Poluarea

STATUSUL PROTROMBOTIC DOBANDIT

Trombocitopenia/tromboza indusa de heparina
Sarcina Anticoncepionalele orale, terapia estrogenica Statusul postoperator, imobilizarea Fumatul

Vrsta naintata
Zborul > 4h

Poluarea

STATUSUL PROTROMBOTIC DOBANDIT

Ateroscleroza, unele vasculite
Diabetul zaharat, HTA

Neoplazii
Obezitatea, hiperlipemia, hipertrigliceridemie

Preeclamsia, eclamsia
Sindroame mieloproliferative cronice

PTT, CID

Manifestri clinice ale trombofiliei

Asimptomatic Tromboembolism venous tromboze venoase profunde, tromboflebite tromboembolism pulmonar tromboze ale sinusurilor cerebrale Tromboze arteriale (AVC ischemice, AIT, IMA)

Complicaii obstetricale

Complicaii ale trombofiliilor n sarcin

MATERNE
TVP n timpul sarcinii sau postpartum Avort spontan Oprirea n evoluie a sarcinii Decolare placentar Eclampsie, preeclampsie

FETALE
Restricie de cretere fetal intrauterin (IUGR) Greutate mic la natere Moarte fetal intrauterin Natere prematur

Particulariti al Hemostazei n sarcina normal

Sarcina normal i luzia = status protrombotic Modificrile hemostazei din timpul sarcinii = pregtirea

organismului pentru evitarea complicaiilor hemoragipare

de la natere Modificrile revin la normal n 4-6 spt. post-partum

Incidena TVP n sarcin este de 1/1000 nateri (de 6 ori

mai mare fa de populaia general feminin fertil)

Modificri ale mecanismelor anticoagulante naturale in sarcina

Nivelul ATIII rmne neschimbat de-a lungul sarcinii Cofactorul II al Heparinei crete n sarcin Trombomodulinul crete n sarcin Protein C rmne constant sau crete Proteina S total i liber scad n sarcina normal i pot rmne sczute cel puin 2 luni postpartum

Rezisten dobndit la proteina C activat

Raportat n peste 50% din sarcinile normale Mecanisme: Creterea nivelelor plasmatice ale FVIII i FV Scderea nivelului PS Mai ales n trimestrele 2 i 3 se observ o scdere a raiei ACPR n special la testul clasic

Factori care cresc riscul acestor complicaii n sarcin

Vrsta mamei
Greutatea mamei Numrul sarcinilor (multiparitatea) Alte boli asociate Prezenta altor factori de risc trombotic

Naterea cezarian

Infertilitate - FIV

Inferilitatea cauza a unei trombofilii Indicatia de explorare a trombofiliilor mai ales in pregatirea procedurilor de inseminare/ FIV

Procedura de fertilizare artificiala stimulare agresiva hormonala risc tromboza Indicatie de profilaxie antitrombotica indiferent de prezenta sau nu a unei trombofilii Protocoale discutabile

STRATEGIA EXPLORARII TROMBOFILIILOR

In trombozele venoase profunde aparute sub 50 ani

In trombozele venoase recurente la orice varsta

In AVC ischemice sub 50 ani In avorturile spontane recurente (mai mult de doua) in trimestrul I de sarcina sau chiar si dupa o sarcina oprita in evolutie in trimestrele II si III

La rudele pacientilor diagnosticati cu trombofilie (chiar in

absenta trombozei)

Legat de sarcin

Antecedente de TVP n sarcini anterioare sau

postpartum Nateri premature anterioare datorate preeclampriei (<34 sptmni) Restricie de cretere fetal intrauterin Alterri ale circulaiei placentare (fluxuri crescute n arterele uterine, necroze placentare)

LABORATOR MEDCENTER DEPARTAMENT HEMOSTAZA

Diagnosticul si managementul patologiei hemostazei Evaluarea pacienilor n vederea unei explorari corecte a hemostazei si interpretarea rezultatelor Teste de explorare a sindroamelor hemoragipare Teste pentru diagnosticul trombofiliilor Teste de monitorizare a tratamentelor antitrombotice Monitorizarea gravidelor cu trombofilie

Diagnosticul trombofiliilor

Testul de rezistenta la
proteina C activata (APCR V) Dozarea Proteinei C Dozarea Proteinei S Dozarea Antitrombinei III

Factorul V Leiden Factorul II G20210A MTHFR C677T MTHFR A1298C Polimorfism PAI1 4G/5G FXIII Val34Leu

Diagnosticul Sindromului antifosfolipidic (SAFL) Anticoagulantul lupic

Diagnosticul trombozei D-Dimeri metoda cantitativa

Anticorpi anticardiolipinici
IgG si IgM Anticorpi anti beta2 Glicoproteina I IgG si IgM

Monitorizarea tratamentelor
anticoagulante PT, INR APTT Heparinemie