1 SCHIZOFRENIA Schizofrenia este o boal psihic sever, cu evoluie cronic, determinnd n consecin o afectare major a funcionrii cu importante costuri

sociale i individuale. Schizofrenia afecteaz 1% din populaie, n toat lumea, cauza biologic a acestei boli rmnnd insuficient clarificat. Este o boal complex, cu o component genetic important, caracterizat clinic printr -un sindrom heterogen, care include delir, halucinaii i afectare cognitiv. Semnele i simptomele au la baz n principal disfuncia circuitelor neuronale, care rezult din interaciunea dintre vulnerabilitatea genetic i fact orii de mediu. Dei nelegerea patogeniei rmne limitat, n ultimele decenii s -au adus numeroase dovezi n favoarea faptului c schizofrenia este o tulburare cu un substrat cerebral obiectivabil. Ea se caracterizeaz prin modificri subtile, dar semnificative ale substanei cenuii n general, care vizeaz totui, n special, cortexul prefrontal, fapt dovedit de studiile anatomopatologice i imagistice. S-au fcut progrese importante n tratamentul schizofreniei, iar agenii antipsihotici au avut un rol central, contribuind la reducerea severitii simptomelor psihotice. Exist suficiente date care arat c tratamentul medicamentos, dei i dovedete eficiena, nu amelioreaz unele dintre simptomele importante ale bolii. 1. EPIDEMIOLOGIE Epidemiologia schizofreniei, n sens larg, include numeroase direcii de cercetare: prevalena, incidena, istoria natural a bolii cu factorii de risc i de protecie referitori la debut, remisiunea i recderea; urmrirea longitudinal a populaiilor cu risc nalt de schizofrenie, inclusiv copii ai prinilor cu schizofrenie sau rude ale unui subiect cu schizofrenie; aspecte de genetic, inclusiv studiile gemenilor, familiilor, de asociaie i de linkage n loturile reprezentative. PREVALENA Prevalena corespunde numrului de cazuri observate la 1000 de persoane din populaia int la un moment dat sau pe o perioad definit, cel mai frecvent ns de -a lungul vieii. Prevalena schizofreniei este estimat, n medie, la 0,2 1% de indivizi d in populaia general, peste tot n lume, ns cifrele observate pot s varieze n funcie de criteriile diagnostice utilizate sau populaia studiat. INCIDENA Incidena reprezint numrul de cazuri noi aprute la 1000 de persoane vizate ntr -o perioad determinat de timp, de obicei un an. Prevalena este proporional cu incidena i durata. ntr-o tulburare cronic precum schizofrenia, o prevalen constant este meninut prin durata ndelungat a bolii, n ciuda unei incidene relativ sczute. Incidena administrativ (prima internare) nu poate garanta evaluri valide ale incidenei reale. O mai bun estimare este oferit de rata primului contact, adic momentul n care orice serviciu psihiatric sau de medicin general este contactat, pentru prima dat, de persoane simptomatice. Majoritatea primelor contacte sunt ambulatorii i pot precede prima internare cu 2 luni de zile. Aceti subieci pot fi depistai prin intermediul registrelor de cazuri. Astfel, incidena n funcie de prima internare sau de primul contact variaz ntre 0,17 -0,54 pe an. RISCUL MORBID Riscul morbid const n probabilitatea, de obicei exprimat n procente, ca un individ nscut ntr -o anume populaie s dezvolte o boal, dac supravieuiete de-a lungul ntregii perioade de risc specifice bolii respective. n cazul schizofreniei perioada de risc este cuprins ntre 15 i 44 de ani, sau chiar 15 i 54 de ani. Majoritatea studiilor au oferit estimri ale riscului morbid ntre 0,5-1,6% i se poate aproxima c riscul morbid pentru schizofrenie este de 1%. MORTALITATEA Mortalitatea ridicat, la pacienii cu schizofrenie, este un fenomen bine documentat i dei exist anumite diferene ntre populaii, acest risc este uni versal. Mortalitatea la persoanele cu schizofrenie atinge valori de 1,6 ori mai mari dect n populaia general, pentru acelai sex i acelai nivel de vrst. De asemenea, riscul de moarte prin suicid poate atinge valori de nou ori mai ridicate. SEXUL Schizofrenia apare cu aproximativ 3-5 ani mai devreme la brbai. Aceast diferen 1

persist independent de sistemul diagnostic utilizat i este regsit n numeroase culturi, inclusiv ne-occidentale i pare a fi specific schizofreniei. Vrsta me die de debut este de aproximativ 25 de ani pentru brbai (21 -27 ani) i 30 de ani pentru femei (25-35 ani). Este puin probabil deci, ca aceste variaii s fie determinate exclusiv de factori socioculturali sau s fie legate de probleme de evaluare prop riu-zis. Diferenele constatate nu se pot explica doar printr -o mai bun toleran fa de patologie sau o mai redus presiune a anturajului n ceea ce privete tratamentul sau spitalizarea, atunci cnd este vorba de o persoan de sex feminin. Totui, datele recente i analiza extensiv a mai multor studii, par s arate c incidena schizofreniei este mai mare la brbai, cu un raport de 1,4 la 1. Durata de la apariia simptomatologiei pn la prima spitalizare pare s fie egal, indiferent de sex . Diferene ntre brbaii i femeile cu schizofrenie s -au nregistrat i n privina: adaptrii premorbide, simptomatologiei, evoluiei, prognosticului, particularitilor neurobiologice, n special a anomaliilor structurale cerebrale. Majoritatea studii lor sugereaz urmtoarele concluzii privind schizofrenia la pacienii de sex masculin: o mai slab adaptare premorbid, un debut mai precoce, mai multe simptome negative i tulburri cognitive, o evoluie mai sever (un procent mai mic de remisiuni, mai multe spitalizri, durat mai lung a spitalizrii), prognostic mai sumbru (rata mai mic de supravieuire n comunitate), un rezultat terapeutic mai slab, mai multe anomalii cerebrale. VRSTA Riscul debutului schizofreniei se e xtinde n afara limitei arbitrare de 45 ani stabilit ntr -o ediie timpurie a clasificrii americane i de asemenea, dincolo de definiia la fel de arbitrar de 3 54 sau 59, care a fost adoptat n diferite studii epidemiologice. Mai degrab, fiecare st adiu de dezvoltare i naintarea n vrst i pun amprenta asupra simptomatologiei clinice, rezultnd n predominana simptomelor psihotice nespecifice n grupul de vrst 15 -24 ani, a delirului de referin i simptomelor afective la 25 -34 ani, a deli rului de persecuie i simptomelor negative la 35-59 ani . Vrsta apariiei schizofreniei depinde i de forma clinic, astfel formele dezorganizate (hebefrenia) sau nedifereniate debuteaz mai devreme dect formele paranoide. FACTORI DE RISC Au fost propuse numeroase variabile ca factori de risc, dar nu s-a ajuns la o concluzie unitar. Numeroase studii relev impactul complicaiilor obstetricale n etiologia schizofreniei, dar exist i rezultate negative, astfel nct rolul acestora pare s fie modest. Pare mai probabil ca anumite complicaii obstetricale s fie legate de unele caracteristici ale schizofreniei: debut timpuriu, simptome negative, sex masculin. Hipoxia prenatal, greutatea redus la natere i expunerea prenatal la virusul gripal par a fi candidaii cei mai importani. Este posibil ca factorii care i exercit impactul ntre concepie i natere s nu fie cauze nici necesare i nici suficiente pentru apariia schizofreniei, dar n anumite cazuri s constituie evenimente c heie ntr-o suit complex, n care intervin multipli factori de risc. 2. ANATOMOPATOLOGIE, IMAGISTIC STRUCTURAL I FUNCIONAL Principalele modificri morfologice la pacienii cu schizofrenie, constau n: lrgirea ventricular i lrgirea anurilor corticale, modificri la nivelul sistemului limbic (reducerea volumului, anomalii ale arhitecturii celulare), la nivelul talamusului (reducerea volumului, pierderi celulare), modificri ale arhitecturii celulare n zonele frontale i temporale i absen a asimetriei structurale normale n anumite regiuni corticale. Cel mai frecvent se descriu alterri structurale la nivelul sistemului limbic, n special hipocamp i parahipocamp. Studiile asupra modificrilor morfologice la nivelul ganglionilor bazali au condus la rezultate variabile i uneori divergente. Modificrile de la nivelul cortexului sunt evideniate mai degrab prin intermediul imagisticii. Studiile anatomopatologice au raportat anomalii neuronale la nivelul ariilor frontale i temporale. Majoritatea studiilor demonstreaz c pacienii cu schizofrenie prezint anomalii cerebrale subtile, statice, neprogresive. Aceste anomalii s-ar datora tulburrii dezvoltrii prenatale. Dovezile anatomice n f avoarea teoriei neurodezvoltrii sunt: lipsa gliozei n regiunile cerebrale afectate, cum ar fi sistemul limbic i talamusul; anomaliile de poziionare a celulelor (anomalii citoarhitecturale) n ariile corticale frontale, temporale, limbice; lateralizar ea cortical anormal; absena progresiei lrgirii ventriculilor (n cele mai multe studii). Studiile postmortem la pacienii cu schizofrenie, indic sistemul limbic ca fiind 2

localizarea principal a procesului patologic. Au fost obinute rezultate echi voce privind modificrile la nivelul ganglionilor bazali, cortexului, talamusului, corpului calos i structurilor de transmitere de la nivelul trunchiului cerebral. Parametrii globali sugereaz mai degrab o patologie localizat. Studiile de tomografi e computerizat, au condus la progrese considerabile n cercetarea anomaliilor cerebrale la pacienii cu schizofrenie. Trecerea n revist a principalelor studii imagistice realizate la pacienii cu schizofrenie evideniaz c un numr important dintre a cestea indic lrgirea ventriculilor laterali, a celui de -al treilea ventricul i a anurilor corticale. De 4 remarcat faptul c lrgirea ventricular nu este specific schizofreniei, putnd apare i n cadrul altor patologii: anorexie, demen, boal Parkinson, deficiene nutriionale, intoxicaii etc. Diminuarea volumelor esutului cerebral, observat la pacienii cu schizofrenie se datoreaz deficitelor de volum ale substanei cenuii, mai importante n regiunile frontale i n special temporale, n comparaie cu ariile parietale i occipital. Studiile imagistice evideniaz, asemeni celor anatomopatologice, absena unei asimetrii cerebrale normale, rezultate care sprijin ipoteza tulburrii lateralizrii cerebrale n stadiile timpurii de dezvoltare a creierului. Imagistica funcional ofer dovezi ale tulburrii funciei cerebrale n special la nivelul cortexului de asociaie al lobilor frontali i temporali. Anumite anomalii ale activit ii cerebrale par a fi asociate cu diferite tipuri de simptome. Cea mai invocat asociere este cea dintre hipoactivitatea frontal i simptomatologia negativ. Hipofrontalitatea latent poate fi evideniat prin aplicarea unor teste care implic zona cortexului frontal. Schizofrenia nu pare s fie caracterizat printr -o reducere focal a activitii cerebrale, ci prin alterri complexe n activarea reciproc dintre diferite arii conectate ale cortexului cerebral. Majoritatea dovezilor indic faptul c tulburarea funciei cerebrale este difuz, fiind implicate, n special, cortexul asociativ al lobilor frontali, temporali i parietali i nucleii subcorticali conectai. 3. MARKERI BIOLOGICI Metodele electrofiziologice nu ofer date care s poat fi con siderate patognomonice n schizofrenie. Potenialele evocate (PE) reprezint rspunsul celulelor nervoase la stimuli senzoriali (vizuali, auditivi, tactili) sau cognitivi. Msurarea PE a evideniat anomalii importante la pacienii cu schizofrenie i dei acestea nu au un grad nalt de specificitate, deschid noi ci de cercetare. Cele mai studiate PE au fost : P50, P300 i N400. Reducerea amplitudinii undelor P300 auditive i vizuale a putut fi corelat cu simptomele negative, iar accentuarea undelor P300 auditive, cu simptomele pozitive. Se consider c modificrile constatate reflect perturbarea ateniei i a prelucrrii informaiei.. Anomaliile micrilor de urmrire ocular lent (Smooth Pursuit Eye Movements, SPEM) au fost investigate extens iv datorit faptului c se afl n principal sub control genetic i constituie un marker biologic care ar putea defini o vulnerabilitate la schizofrenie i la tulburrile de spectru. Anomaliile apar la 50 pn la 80% dintre pacienii cu schizofrenie, n c omparaie cu mai puin de 10% dintre subiecii normali. Studiile asupra activitii electrodermale au artat c 40 -50% dintre pacienii cu schizofrenie prezint anomalii, fa de 5 -10% dintre subiecii lotului martor. 4. AFECTAREA FUNCIILOR COGNITIVE Afectarea cognitiv este considerat un element de baz al schizofreniei. Se evideniaz faptul c pacienii cu schizofrenie prezint o afectare semnificativ a ateniei, memoriei i funciilor de execuie, tablou clini c care corespunde, din punct de vedere anatomic, regiunilor cerebrale fronto-medio-temporale. Fiind o trstur esenial a bolii, tulburrile cognitive nu sunt considerate a fi rezultatelor simptomelor sau al tratamentului antipsihotic, dei ele pot fi influenate de acestea. Deficitele nu sunt prezente doar la un subgrup de pacieni, ci sunt rspndite n grade variate n rndul ntregii populaii de pacieni. Aceste deficite se consider a fi ntr-o mare msur independente de starea clinic a pacie ntului, sunt prezente nainte de 5 apariia simptomatologiei i reflect o deteriorare a performanelor de la un nivel mai nalt, urmat de o stabilizare. Afectarea cognitiv poate fi ntlnit, n forme atenuate, i la rudele sntoase, de gradul nti, ale pacienilor cu schizofrenie. ntruct deficitele cognitive pot fi responsabile de o parte din problemele sociale ale pacienilor, ele trebuie considerate ca simptome int pentru diferitele intervenii farmacologice i psihosociale, precum i pen tru modalitile de reintegrare. 3

5. MECANISME NEUROCHIMICE Dintre multiplele ipoteze referitoare la biochimia schizofreniei, majoritatea investigaiilor i-au propus s demonstreze o asociere ntre schizofrenie i perturbri ale mecanismelor monoaminelor, cele ale neurotransmitorilor aminoacizi i cele ale neuropeptidelor. Este unanim acceptat faptul c monoaminele au un rol important n schizofrenie. Astfel, au fost propuse diverse ipoteze privind implicarea dopaminei (DA), noradrenalin ei (NA) i serotoninei (5 hidroxitriptamina, 5-HT), precum i a enzimei comune de degradare, monoaminoxidaza (MAO). Teoria dopaminergic ocup un loc important, dar continu s ridice numeroase semne de ntrebare. Ipoteza se bazeaz aproape n totalitat e pe dovezi farmacologice indirecte, iar tulburarea funciei dopaminergice n schizofrenie, dei se sprijin pe rezultatele pozitive a numeroase studii, nu este ntotdeauna confirmat. La nivel cerebral se cunosc patru ci neuronale dopaminergice care pot explica, n parte, att efectele terapeutice ale neurolepticelor ct i unele dintre efectele adverse ale acestora. Acestea sunt: 1) calea dopaminergic nigro -striat - de la substana neagr la ganglionii bazali (nucleul caudat, putamen, globus pallidus), care pare implicat n controlul micrilor. Aceast cale nu este afectat n schizofrenia netratat, dar ca urmare a tratamentului cu neuroleptice apare la acest nivel o inhibare a transmisiei dopaminergice care conduce la apariia efectelor extrapiramidale secundare medicaiei. 2) calea dopaminergic mezolimbic - de la aria tegmentului ventral la nucleul acumbens, parte a sistemului limbic, considerat a fi implicat n producerea simptomelor pozitive din schizofrenie, datorit unei hiperactiviti dopaminergice la acest nivel. 3) calea dopaminergic mezocortical - de la aria tegmental ventral la ariile corticale frontale n special, dar i la alte arii corticale, care pare s fie implicat n producerea simptomel or negative prin intermediul unei hipoactiviti dopaminergice la acest nivel. 4) calea dopaminergic tubero -infundibular - de la hipotalamus la glanda pituitar anterioar, care controleaz secreia de prolactin (dopamina inhib secreia de prolactin ). Ca urmare a medicaiei neuroleptice care produce blocarea receptorilor dopaminergici, secreia de prolactin poate fi crescut. Ipoteza dopaminergic, n forma sa clasic, postula c la nivel subcortical exist un exces de dopamin, care mpreun cu o hiperstimulare a receptorilor D2 este asociat cu apariia simptomelor pozitive din schizofrenie. Aceast ipotez iniial a fost completat ulterior, n anii '90, cu sugestia c deficitul de dopamin mpreun cu o hipostimulare a receptorilor dopam inergici D1 de la nivelul cortexului prefrontal, au ca rezultat apariia simptomelor negative i a deficitelor cognitive din schizofrenie. Extinderea teoriei propune c ambele tipuri de anomalii dopaminergice deriv din alterarea conectivitii sinaptice la nivelul cortexului prefrontal, alterarea fiind mediat de o hipofuncie a receptorilor glutamatului de tip NMDA (Nmetil -Daspartat). 6 n concluzie, sistemul dopaminergic joac un rol important n schizofrenie, dar ipoteza unei simple activiti hiperdopaminergice nu este suficient n lumina cunotinelor actuale. Dei exist numeroase dovezi circumstaniale care sugereaz anomalii ale funciei dopaminergice n schizofrenie, la nivel presinaptic datele nu aduc argumente decisive n favoarea unei hiperactiviti, iar la nivel postsinaptic informaiile privind densitatea receptorilor nu pot fi interpretate ntr-o manier univoc. Ipoteza serotoninergic a schizofreniei a fost elaborat naintea celei dopaminergice, ns nu a beneficiat de aceeai atenie. Ipoteza unei disfuncii noradrenergice n schizofrenie a fost evocat relativ mai recent, innd cont de rolul dopaminei n sinteza noradrenalinei i de interaciunile dintre cele dou sisteme. Teoria dopaminergic este actualmente completat cu sugestia c ambele tipuri de anomalii dopaminergice din schizofrenie (excesul dopaminergic subcortical i deficitul dopaminergic prefrontal) deriv din alterarea activitii sinaptice, n special la nivelul cortexului prefrontal, aceast alterare fiind mediat de o hipofuncie a receptorilor glutamatului de tip NMDA. Multe dintre simptomele schizofreniei pot fi explicate de hipofuncia sistemului glutamatergic, n special a receptorului NMDA, n combinaie cu un dezechilibru dintre receptorii D1 i D2. Astfel, ipoteza iniial a unei simple disfuncii dopaminergice i -a artat limitele lsnd loc modelelor integrative care implic interaciunea sistemului dopaminei cu ali 4

neurotransmitori serotonina, glutamatul, noradrenalina, GABA, neuropeptidele. 6. PRINCIPALELE SIMPTOME NTLNITE N SCHIZOFRENIE Schizofrenia include un numr de fenomene mentale i comportamentale care constituie un sindrom clinic, simptomele principale referindu-se la o serie de disfuncii cognitive i emoionale. Sunt astfel afectate: percepia, gndirea, limbajul i comunicarea, controlul comportamentului, afectul, atenia, voina. Nu se descrie un simptom patognomonic pentru schizofrenie. Diagnosticul presupune existena unui ansamblu de semne i simptome asociate unei deteriorri funcionale sociale sau profesionale. Istoricul pacientului este esenial pentru stabilirea corect a diagnosticului, nefiind suficient o simpl examinare a statusului mental actual. De asemenea, trebuie s se in cont i de faptul c simptomele unui pacient se modific de-a lungul timpului. Un alt aspect important, care trebuie luat n consideraie, la evaluarea pacientului, este cel al nivelului educaional, intelectual i cultural al acestuia. Halucinaiile sunt definite ca fiind percepii false, n absena unui stimul extern real. Ele trebuiesc difereniate de iluzii, n care un stimul real extern este perceput sau interpretat greit. Halucinaiile din schizofrenie pot implica mai multe domenii senzoriale i nici un tip de halucinaii nu este specific acestei boli. Cele mai frecvente sunt halucinaiile auditive. Halucinaiile vizuale au o frecven mai mic, fiind urmate de cele tactile. Halucinaiile olfactive sau gustative sunt mult mai r ar ntlnite. n schimb, halucinaiile cenestezice, adic falsele percepii n ceea ce privete funcionarea anormal a organelor interne sunt adeseori descrise de ctre pacienii cu schizofrenie. Tulburrile de gndire pot fi mprite n dou categorii: tulburri de coninut ale gndirii i tulburri de form ale gndirii. Tulburrile de coninut ale gndirii se refer la ideile i concepiile pacientului i interpretrile lui despre stimulii primii. Cele mai frecvente sunt ideile delirante. Ideea delirant este convingerea fals, susinut ferm, n ciuda tuturor dovezilor care sugereaz contrariul. Aceast convingere nu face parte din cultura normal a pacientului, domin i interfer cu activitatea i comportamentul subiectului. Ele pot fi clasi ficate 7 n funcie de coninut: de persecuie, de urmrire, de referin, de grandoare, de control, de gelozie, de filiaie, somatice, erotomanice etc. Pot fi congruente cu dispoziia (coninutul delirului este apropiat dispoziiei pacientului) sau incongruente cu dispoziia (coninutul delirului nu este n concordan cu dispoziia pacientului). Pot fi sistematizate (atunci cnd exist o tem central a delirului) sau nesistematizate (atunci cnd nu exist o tem central). n criteriile de diagnostic DSM-IV-TR (Manualul diagnostic i statistic al tulburrilor mentale, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition revised) se face referire la ideile delirante bizare, care atunci cnd sunt prezente sunt suficiente pentru a ndeplini criteriul A al schizofreniei. Ideile delirante bizare sunt cele care nu pot fi plauzibile, n mod evident, care nu i au originea n situaiile reale de via i deci nu pot avea o explicaie real. Sunt considerate a fi bizare i fenomenele de tipul: furtul i inseria gndurilor sau fenomenele de control din exterior. Tulburrile de form ale gndirii pot fi mprite n dou subcategorii: tulburrile procesului intrinsec al gndirii i tulburrile de form exprimate prin limbaj. Ele sunt observate n special n limbajul i scrisul pacienilor. Tulburrile intrinseci ale procesului gndirii cuprind gndirea concret, slbirea asociaiilor etc. Tulburrile de limbaj se refer la modul n care ideile sunt formulate i exprimate i cuprind: tangenialitatea (rspunde pe lng subiect), circumstanialitatea (vorbete mult ns discursul conine puine idei), incoerena, neologismele (inventeaz cuvinte), fuga de idei, ecolalia (repet cuvintele interlocutorului), salata de cuvinte, mutismul. Comportamentul dezorganizat se poate manifesta ntr-o varietate de moduri. Pacienii cu schizofrenie pot fi agitai i pot avea un control foarte sczut al impu lsurilor, ajungnd destul de frecvent la acte de violen. Riscul de suicid este cea mai important urgen. Aproximativ 30% dintre pacienii cu schizofrenie fac o tentativ de suicid, iar ntre 4 i 10% dintre ei se sinucid. Probabil cel mai important factor este depresia, care este insuficient diagnosticat i tratat. Ali factori de risc pentru suicid sunt: halucinaiile auditive imperative, contientizarea bolii de ctre pacient, sexul masculin, vrsta tnr, izolarea social, tentativele anterio are de suicid. Comportamentele motorii catatonice se refer la o perturbare psihomotorie marcat, fiind ntlnite mai ales n tipul de schizofrenie catatonic. Ele pot varia de la imobilitate motorie 5

(catalepsie, flexibilitate ceroas, stupor) la activitate motorie excesiv i de la negativism extrem la sugestibilitate. Pot fi de asemenea ntlnite: mutism, bizarerii ale micrilor voluntare, ecolalie sau ecopraxie. Simptomele negative pot apare la 5 pn la 10% dintre pacienii cu schizofrenie. Simptomele negative cele mai frecvent ntlnite, incluse i n definiia DSM -IV-TR, sunt aplatizarea afectiv, alogia (srcirea gndirii) i avoliia (incapacitate de a iniia i de a persista n activiti orientate spre un scop). Alte simptome negative car e pot apare sunt: anhedonia, izolarea social, apatia, deficitele de atenie. Simptomele negative pot fi primare, reprezentnd trsturi elementare ale schizofreniei sau pot fi secundare simptomelor psihotice, unui sindrom depresiv asociat sau efectelor adverse ale medicaiei. Frecvena lor este mai mare la formele cronice de schizofrenie i sunt asociate cu un prognostic mai prost, un rspuns mai sczut la tratament i cu deficite cognitive mai importante. Tulburrile afective includ dispoziia, afectele, emoiile i sunt profund perturbate la pacientul cu schizofrenie. Se ntlnete adesea o neconcordan ntre afect i gndire sau comportament. Afectele pot fi diminuate, terse, fenomen descris prin term enul de atimie (scderea pn la dispariie a afectivitii) sau se poate ntlni tocire afectiv, indiferen afectiv. Pot coexista dou sentimente sau emoii contrare (ambivalena afectiv) sau acestea pot 8 fi inadecvate (paratimie). Tocirea afectiv este destul de frecvent la pacienii cu schizofrenie, putndu-se evidenia prin manifestri ca: hipomimie (reducere a mimicii), diminuarea micrilor spontane i srcia gesturilor, contact vizual sczut, lipsa inflexiunilor vocale etc. Inadecvarea afectiv sau paratimia se refer la exprimarea unei emoii considerat inadecvat situaiei. Pacientul poate povesti, de exemplu, o situaie trist, manifestnd o stare de euforie. Ambivalena afectiv poate evolua ctre o inversiune afectiv, respectiv ctre transformarea sentimentelor n opusul lor, manifestat mai frecvent fa de prini. Anhedonia sau pierderea plcerii este considerat un simptom important al schizofreniei. Se poate evidenia att o anhedonie fizic (pierderea plcerii de a mnca , de a bea, de a admira un peisaj, de a asculta muzic), ct i una social (de relaionare). Deficitele cognitive au ocupat un rol central nc de la descrierile iniiale ale lui Kraepelin i Bleuler. Principalele deficite cognitive se nregistreaz l a nivelul ateniei, memoriei de lucru, proceselor de nvare vizual sau verbal, rezolvrii sau nelegerii problemelor, fluiditii verbale cu utilizarea limbajului bizar sau utilizarea neologismelor etc. Depersonalizarea i derealizarea sunt fenomen e frecvente n schizofrenie, mai ales la debut. Depersonalizarea poate fi trit permanent sau intermitent. Ea const n alterarea percepiei propriei persoane, uneori ntr -o asemenea msur nct sensul realitii corporale i psihice sunt pierdute. De scrierile pacienilor sunt extrem de variabile. Corpul pare strin, diferit, detaat, transformat, ca al unui robot. Acest sindrom poate fi nsoit de o mare anxietate, manifestri hipocondriace de intensitate delirant, preocupri dismorfofobice legate de aspectul corporal. Depersonalizarea este frecvent nsoit de o stare de derealizare, n care percepia mediului este modificat, iar lumea pare ireal, ndeprtat, ca ntr -un vis. Pe parcursul evoluiei schizofreniei, primele care apar sunt simptomele i semnele premorbide. Tabloul frecvent, dar care nu este prezent n mod obligatoriu, este cel de personalitate premorbid schizoid sau schizotipal. Aceste personaliti se caracterizeaz prin pasivitate i lips de comunicare. De obicei au puini prieteni, evit sexul opus, nu particip la activiti de grup (petreceri, dans, sporturi de echip), prefer s se uite la televizor, s se joace la calculator sau s asculte muzic n detrimentul activitilor sociale. Semnele i simptomele premorbide apar nainte ca boala s se declaneze. Odat declanat, ntre faza premorbid i debutul clar al simptomelor psihotice, apar semnele i simptomele prodromale. Acestea sunt de obicei recunoscute retrospectiv, abia dup ce a fost pus diagnosticul de schizofrenie. Dei prima spitalizare consemneaz diagnosticul de schizofrenie, adesea semnele i simptomele bolii sunt prezente cu mult nainte (luni sau chiar ani). Ele pot consta n diverse acuze somatice (cefalee, dureri musculare, fati gabilitate, tulburri digestive etc), anxietate, iritabilitate, dispoziie depresiv, deficite cognitive, izolare social, tulburri de atenie, tulburri de somn etc. Familia i prietenii descriu pacientul ca fiind schimbat (nu mai este aceeai persoan). Individul nu mai are acelai randament n activitile zilnice, pare detaat de ceea ce se ntmpl n jur. n schimb, poate deveni interesat i aderent fa de idei abstracte, filosofice, religioase, ocultism. n concluzie, debutul bolii poate fi acut, cu un comportament serios perturbat sau insidios 6

cu o dezvoltare treptat a ideilor i a comportamentului bizar. Se pare c exist o perioad de 1 -2 ani ntre debutul simptomelor i instaurarea tratamentului adecvat, definit ca durata netratat a psihozei. Aceast perioad se pare c este mai mare la brbai dect la femei. Urmeaz faza acut, apoi faza de recuperare i faza de stabilizare. n faza acut sunt prezente n special simptomele pozitive floride: halucinaiile, ideile delirante, gndirea dezorganizat etc. Faza de recuperare se refer la perioada de 6 -18 luni care urmeaz fazei acute, urmat de faza de 9 stabilizare unde att simptomele pozitive ct i cele negative, dac mai sunt prezente, au o intensitate mult mai redus. 7. CRITERIILE DIAGNOSTICE Diagnosticul se pune, actualmente, conform clasificrilor Organizaiei Mondiale a Sntii : ICD-10 (The International Classification of Diseases, 1992) i a celei a Asociaiei Americane de Psihiatrie: DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 2000), care sunt n mare parte similare. n DSM-IV-TR, ca i n ICD -10 diagnosticul schizofreniei se bazeaz pe prezena simptomelor caracteristice, o durat minim a acestor simptome, o durat minim a tulburrii, prezena afectrii funcionrii sociale i ocupaionale, precum i pe excluderea tulburrilor de dispoziie, tulburrii schizoafective, a altor tulburri psihotice, afeciuni somatice, tulburri indus e de substane i tulburri pervasive de dezvoltare. Simptome caracteristice cuprind dou sau mai multe dintre urmtoarele simptome, fiecare fiind prezent o durat semnificativ de timp n cursul unei perioade de o lun (sau mai puin dac sunt tratate cu succes): 1.idei delirante 2.halucinaii 3.limbaj dezorganizat (slbirea asociaiilor sau incoeren) 4.comportament catatonic sau dezorganizat 5.simptome negative (aplatizare afectiv, alogie sau avoliie) Not: Este necesar numai un singur simptom de la criteriul A, dac ideile delirante sunt bizare sau halucinaiile constau ntr -o voce care comenteaz continuu comportamentul sau gndurile persoanei, ori constau n dou sau mai multe voci care converseaz ntre ele. n DSM-IV-TR se pune accent pe funcionarea persoanei afectate. Astfel, la diagnosticul schizofreniei contribuie disfuncia social sau ocupaional marcat, pentru o perioad semnificativ de timp de la debutul tulburrii. Disfuncia trebuie s fie prezent n cel puin una din ariile importante cum ar fi: profesia, relaiile interpersonale sau igiena personal. Drept criteriu de durat, DSM -IV-TR impune persistena simptomelor de boal timp de minimum ase luni. Cele ase luni pot include perioade n care sunt prezente doar si mptome negative sau simptome mai puin severe. Astfel de perioade sunt considerate ca prodromale sau reziduale, dup cum preced sau urmeaz perioada de o lun de simptome caracteristice, adic faza activ. ICD-10 ia n considerare faza activ, care trebuie sa aib durata de o lun. SUBTIPURILE DE SCHIZOFRENIE DSM-IV-TR mparte schizofrenia n mai multe subtipuri n funcie de simptomatologia predominant prezent: tipul paranoid, tipul dezorganizat, tipul catatonic, tipul nedifereniat i tipul rezidual. ICD-10 stabilete nou subtipuri: schizofrenia paranoid, hebefrenic, catatonic, nedifereniat, depresia post schizofrenie, schizofrenia rezidual, schizofrenia simpl, alte forme de schizofrenie i schizofrenia nespecificat, fiecare cu opt posibiliti de clasificare, de la forma continu la remisiunea complet. Subtipurile de schizofrenie definesc boala la un anumit moment de timp i de aceea ele pot varia pe parcursul evoluiei bolii unui pacient. 10 Schizofrenia paranoid Schizofrenia paranoid este cel mai frecvent tip de schizofrenie n cele mai multe zone ale lumii. Tabloul clinic este dominat de un delir relativ stabil, acompaniat de obicei de halucinaii, n special auditive. Prognosticul formei paranoide este mai favorabil dect al altor tipuri de schizofrenie. Pentru diagnosticarea schizofreniei paranoide sunt necesare criteriile generale ale schizofreniei, halucinaiile i ideaia delirant trebuie s fie proeminente, iar tocirea afectiv, inadecvarea afectiv, simptomele catatonice sau incoerena nu trebuie s domine tabloul clinic, dei pot fi prezente ntr -o mai mic msur. Evoluia schizofreniei paranoide poate fi episodic, cu remisiuni par iale sau complete, 7

sau cronic. n cazul n care este cronic, simptomatologia florid persist ani de zile. Debutul acestui tip de schizofrenie are loc mai trziu dect n cazul hebefreniei sau catatoniei. Schizofrenia hebefrenic (ICD -10) sau dezorg anizat (DSM -IV-TR) Schizofrenia hebefrenic i datoreaz numele debutului precoce, de obicei ntre 15 i 25 de ani, hebe n limba greac nsemnnd tineree. Pe prim plan se afl dezorganizarea, retragerea i tendina la izolare. Aceasta este forma cea mai destructurant, cu o atingere masiv a funciilor cognitive i o prbuire rapid a adaptrii sociale rapid. Pentru diagnostic, este necesar prezena criteriilor generale pentru schizofrenie i a tocirii sau superficializrii afectivitii sau respectiv a inadecvrii afective. De asemenea trebuie s fie prezent i un comportament lipsit de scop sau dezorganizat sau o tulburare evident a gndirii, manifestat printr -un limbaj dezorganizat sau incoerent. Halucinaiile sau ideile delirante nu trebuie s domine tabloul clinic, dei pot fi prezente ntr -o mai mic msur dect n alte forme. Schizofrenia catatonic Schizofrenia catatonic se caracterizeaz printr -o stare de stupor, cu semne psihomotorii tipice i cu posibilitatea apariiei unor momente de agitaie marcat. Criteriile de diagnostic includ: imobilitate motorie evideniat prin catalepsie (include flexibilitatea ceroas) sau stupor; activitate motorie excesiv aparent fr scop i neinfluenat de stimulii exteriori; negativism extrem sau mutism; bizarerii ale micrilor voluntare evideniate prin asumarea unor posturi inadecvate sau bizare, micri stereotipe, manierisme, grimase; ecolalie, ecopraxie (repet cuvintele sau imit gesturi le interlocutorului) . Schizofrenia nedifereniat Aceast form include pacienii care ntrunesc criteriile de diagnostic pentru schizofrenie, dar nu i pe cele pentru formele catatonic, paranoid sau dezorganizat. Este o form de schizofrenie n care nu se remarc predominana anumitor simptome caracteristice celorlalte subtipuri. 8. DIAGNOSTIC DIFERENIAL 11 O tulburare psihotic poate avea numeroase cauze medicale i de aceea este necesar o evaluare complet, n special la debutul simpto matologiei. Printre aceste cauze putem enumera: neoplasmele, afeciunile infecioase cerebrale sau cerebro -vasculare, epilepsia, tulburrile metabolice sau endocrine, afeciunile neurologice (demena Alzheimer, boala Parkinson, boala Huntington, boala Pick), intoxicaiile cu metale grele, bolile autoimune (lupus eritematos sistemic) i consumul de substane acut sau cronic (amfetamine, halucinogene, steroizi, anticolinergice etc.). Pentru a putea depista astfel de cauze, clinicianul trebuie s efectu eze o anamnez i un examen clinic complet, precum i investigaii de laborator de rutin sau specifice. Investigaiile imagistice (tomografie computerizat, rezonan magnetic nuclear) sau electroencefalograma pot fi cteodat necesare n cazurile atipice, pentru a putea elimina o patologie intracranian. Dup eliminarea unei afeciuni somatice, se face diagnosticul diferenial cu alte tulburri psihotice. n tulburarea schizoafectiv exist o succesiune diferit de apariie a simptomatologiei. Conform DSM-IV-TR, trebuie s existe un episod afectiv concomitent cu faza acut a schizofreniei, simptomele afective s fie prezente pe o perioad considerabil din durata total a perturbrii, iar ideile delirante sau halucinaiile s fie prezente cel puin dou sptmni n absena unor simptome afective proeminente. n tulburrile afective cu elemente psihotice (tulburarea depresiv major sau tulburarea afectiv bipolar), simptomele psihotice sunt prezente e xclusiv n perioadele de perturbare afectiv. Prin definiie, conform DSM -IV-TR, schizofrenia se difereniaz de tulburarea psihotic acut i de tulburarea schizofreniform, prin durata prezenei simptomatologiei psihotice, de cel mult o lun i respectiv, ntre o lun i 6 luni. Tulburarea delirant se difereniaz de schizofrenie prin absena altor simptome psihotice, prezena unui delir non -bizar, bine sistematizat i o mai bun funcionare socioprofesional. n DSM-IV-TR, tulburrile de personalitate din Grupa A (schizoid, schizotipal i paranoid) sunt denumite i tulburri de spectru i cuprind indivizi care pot prezenta simptome psihotice atenuate sau la limit, uneori izolare social, aplatizare afectiv sau anhedonie, ns cu o intensitate mult mai mic dect la cei cu schizofrenie i cu o funcionare psihosocial mai 8

bun. De asemenea, un diagnostic diferenial se poate face i cu tulburarea de personalitate borderline, care n anumite cazuri poate prezenta simptome psihotice destu l de evidente. Dac sunt ndeplinite att criteriile de schizofrenie ct i pentru o tulburare de personalitate, trebuiesc puse ambele diagnostice. 9. EVOLUIE Este recunoscut faptul c debutul schizofreniei nu coincide cu momentul primului consult psihiatric i nici mcar cu primele simptome psihotice. Evoluia schizofreniei poate fi mprit n trei faze: premorbid, prodromal i psihotic. Faza premorbid cuprinde o faz de funcionare apropiat de normal, dei persoana poate prezenta n ante cedente evenimente care vor contribui la apariia ulterioar a schizofreniei, cum ar fi complicaii ale sarcinii i naterii, traume i stresori familiali n timpul copilriei i adolescenei. 12 Faza prodromal implic o modificare fa de funcionarea premorbid i se continu n timp cu debutul simptomelor psihotice. Aceast faz prodromal poate dura numai cteva sptmni sau luni, dar media este ntre 2 i 5 ani. O descriere complet a evoluiei schizofreniei trebuie s fac referire mai nti la aceste dou faze, premorbid i prodromal, desfurate cu mult naintea apariiei simptomelor psihotice evidente, mai ales dac avem n vedere persepectiva neurodezvoltrii n schizofrenie. Importana deosebit a cunoaterii acestor dou faze const n posibilitatea diagnosticrii precoce. 10. PROGNOSTIC n mod schematic se poate descrie prognosticul schizofreniei astfel: o treime dintre pacieni duc o via apropiat de normalitate, o treime prezint o afectare moderat, iar ultima treime sunt sever afectai de boal. Unii autori consider c probabil jumtate dintre cei 20% 30% care duc o via apropiat de normal, nu mai prezint alte episoade, aproximativ 20% -30% dintre bolnavi prezint simptome moderate, dar majoritatea de 40 -60% rmn sever afectai de boal. Dintre acetia, 10% -15% rmn psihotici pe perioade lungi de timp. Un prognostic bun este asociat cu: sex feminin coeficient de inteligen ridicat vrst naintat antecedente heredocolaterale de tulburri afectiv e lipsa antecedentelor familiale de schizofrenie funcionare premorbid social i profesional bun statut de cstorit suport familial i social bun debut tardiv debut acut prezena factorilor precipitani episoade reduse ca numr si ca durat puine comorbiditi simptome afective i n special depresive subtip paranoid i simptome predominant pozitive (delir i halucinaii) Un prognostic slab este asociat cu: sex masculin coeficient de inteligen sczut antecedente heredocolaterale de schizofrenie funcionare premorbid social i profesional sczut necstorit, divorat sau vduv suport familial i social slab debut precoce debut insidios absena factorilor precipitani 13 recderi frecvente fr remisiuni n ultimii trei ani istoric de agresivitate 9

 simptome i semne neurologice istoric de traumatisme perinatale multiple comorbiditi comportament retras i izolare social simptome negative (tocire afectiv, tulburri ale limbajului, tulburri ale voinei) simptome de dezorganizare (limbaj i comportament dezorganizat) 11. TRATAMENT FARMACOLOGIC Schizofrenia este o boal cronic, n care episoadele de recdere psihotic alte rneaz cu perioadele de remisiune, care ns prezint deficite la diverse nivele. Tratamentul acesteia necesit o abordare complex care s includ att tratamentul medicamentos, ct i intervenii psihosociale. Principalele obiectivele ale tratamentului sunt: scderea frecvenei i severitii episoadelor de exacerbare psihotic meninerea unei perioade de remisiune pe o durat ct mai lung mbuntirea capacitii funcionale i a calitii vieii ac estor indivizi NEUROLEPTICELE TIPICE Aciunea antipsihotic a neurolepticelor clasice este explicat n principal de aciunea lor asupra receptorilor dopaminergici D2 de la nivelul mezolimbic i mezocortical, dei aciuni selective asupra altor tipuri de receptori sunt de asemenea importante, mai ales n apariia efectelor secundare specifice. Pe lng blocada exercitat la nivelul receptorilor dopaminergici D2, neurolepticele tipice blocheaz i receptorii muscarinici M1, receptorii adrenergici alf a-1 i receptorii histaminici H1. Efectele adverse ale neurolepticelor tipice sunt legate de aciunea acestor medicamente asupra diverilor receptori. Astfel, blocarea receptorilor dopaminergici D2 la nivelul cii negrostriate conduce la apariia simptomelor extrapiramidale. Se pare c este nevoie de ocuparea receptorilor dopaminergici D2 n proporie de peste 80% pentru a produce aceste manifestri. Neurolepticele tipice cu poten mare au o probabilitate mai mare de a produce manifestri extrapiram idale fa de neurolepticele tipice cu poten mic, dar toate neurolepticele tipice au anse egale n producerea diskineziei tardive. Simptomele extrapiramidale, conform DSM-IV-TR, includ distonia acut, parkinsonismul , akatisia, diskinezia tardiv i sindromul neuroleptic malign. Distonia acut poate apare de la cteva ore pn la cteva zile dup administrarea unui antipsihotic convenional cu poten mare. Cel mai frecvent apar spasme ale musculaturii capului i gtului avnd ca rezultat poziii anormale ale acestora (torticolis), spasme ale muchilor mandibulei (trismus) sau ale muchilor care controleaz micrile laterale ale ochilor (crize oculogire), protruzia limbii. Pot fi implicai i muchii laringelui c u apariia consecutiv a tulburrilor de deglutiie i respiraie. Tratamentul acestor manifestri se face cu medicamente anticolinergice i miorelaxante. 14 Parkinsonismul se manifest prin tremor, rigiditate, bradikinezie, hipersalivaie, privire fix. Apare la cteva zile pn la cteva sptmni de la iniierea tratamentului neuroleptic. Tratamentul const n administrarea de medicaie anticolinergic, reducerea dozei neurolepticului convenional sau schimbarea lui cu unul atipic. Akatisia const ntr-o senzaie de nelinite manifestat n special la nivelul membrelor inferioare, adesea cu imposibilitatea de a sta nemicat, aprut n primele zile pn la cteva sptmni de la nceperea tratamentului neuroleptic. Tratamentul const n reducerea dozei de antipsihotic i/sau administrarea de propranolol. Efectul neurologic cronic al blocrii receptorilor dopaminergici D2 la nivelul ganglionilor bazali, const n apariia diskineziei tardive, caracterizat prin apariia micrilor coreo -atetozice involuntare la nivelul feei, trunchiului i extremitilor. Mai rar, pacienii care iau medicaie antipsihotic pot dezvolta un sindrom neuroleptic malign (SNM). Acetia prezint rigiditate muscular marcat, febr, creterea numrului de leucocite, creterea nivelului de creatinkinaz (peste 300U/ml) sau delirium. De obicei, SNM apare la iniierea sau creterea medicaiei antipsihotice. Dozele mari de neuroleptice, creterea prea rapid a dozajului sau administrarea intramuscular a antipsihoticelor sunt i ele asociate cu dezvoltarea SNM. Tratamentul presupune ntreruperea medicaiei antipsihotice, administrarea de 10

fluide pe cale intravenoas, administrarea de ageni antipiretici i o evaluare medical amnunit pentru depistarea altor posibile cauze. Unele studii raporteaz folosirea cu succes n tratamentul SNM a bromocriptinei, un agonist dopaminergic. Se ncepe cu o doz de 1,25 -2,5mg/zi, crescndu-se treptat pn la maxim 60mg/zi. Dantrolenul poate fi i el utilizat n tratarea SNM. El este un relaxant muscular, fiind folosit i pentru tratarea hipertermiei. Iniial se administreaz intravenos, 1mg/kg corp, apoi oral, doza putnd fi crescut pn la maxim 10mg/kg corp. Totui, folosirea dantrolenului i a bromocriptinei este controversat n unele studii. Netratat, SNM poate conduce la deces. Dup rezolvarea SNM acesta poate reapare la reintroducerea medicaiei antipsihotice. Din aceast cauz, este necesar o perioad de pauz de cel puin 2 sptmni i apoi iniierea unui antipsihotic dintr -o alt clas, n cea mai mic doz posibil. Blocarea receptorilor dopaminergici D2 de la nivelul ci tuberoinfundibulare duce la apariia hiperprolactinemiei, care produce galactoree, disfuncii sexuale, ginecomastie, infertiliate i amenoree. Blocarea receptorilor colinergici muscarinici M1 determin apariia senzaiei de gur uscat, a tulburrilor de vedere, a constipaiei, a dificultilor la urinar e, a tahicardiei. Datorit acestor efecte adverse colinergice, antipsihoticele convenionale sunt contraindicate la cei cu glaucom sau hipertrofie de prostat. La nivel central, efectele anticolinergice constau n tulburri de concentrare, atenie i memorie. n cazuri de intoxicaie se poate ajunge pn la deliriumul anticolinergic, care reprezint o urgen medical. Blocarea receptorilor alfa-1 adrenergici conduce la apariia hipotensiunii ortostatice, ameelilor i sedrii. Hipotensiunea ortostatic este asociat n mod special cu antipsihoticele cu poten mic. Blocarea receptorilor histaminici H1 conduce n principal la apariia sedrii. Creterea n greutate, asociat frecvent cu toate tipurile de antipsihotice, se poate datora att unei cret eri a apetitului alimentar, ct i unei blocri a receptorilor histaminergici H1 sau a receptorilor serotoninergici 5-HT- 2C. Antipsihoticele convenionale cu poten mic au fost n mod special asociate cu creterea n greutate. Antipsihoticele pot pr oduce modificri la nivelul tegumentelor ca rezultat al reaciilor alergice autoimune, fotosensibilitii i modificrilor pigmentare. Reaciile alergice autoimune la 15 antipsihotice apar n mod obinuit la 2 -10 sptmni de la iniierea tratamentului sub form de erupii maculo -papulare pe fa, gt sau extremiti. ntreruperea tratamentului i administrarea de antihistaminice sunt de obicei suficiente. Antipsihoticele convenionale de tipul clorpromazinei , pot crete sensibilitatea la lumin. Fotosensibilitatea poate fi nsoit de apariia unor modificri pigmentare la nivelul tegumentelor. Efectele oculare se manifest prin apariia unor modificri pigmentare la nivelul retinei, cristalinului sau corneei. Medicaia antipsihotic poate produce modificri la nivelul conducerii cardiace, prelungirea intervalului QTc fiind cea mai studiat. Prelungirea acestui interval peste 500ms poate crete riscul de apariie al torsadei vrfurilor cu dezvoltarea c onsecutiv a unei aritmii ventriculare cu risc fatal. Tioridazina ncetinete conducerea atrial i ventricular i prelungete perioadele refractare. Datorit potenialelor efecte adverse cardiovasculare, tioridazina a fost retras de pe pia. Clorpromazina, chiar i la doze mici, poate produce prelungirea intervalului QTc, precum i alte modificri de conducere. Pimozidul, de asemenea, poate produce modificri semnificative la nivelul conducerii cardiace, datorit capacitii de blocare a canalelor de calciu. Doze extrem de mari de haloperidol intravenos (pn la 1000 mg n 24 de ore) au fost administrate la pacienii cu afeciuni cardiace fr s apar probleme, dar au fost raportate i cazuri de prelungire a intervalului QTc i apariia torsadei vrfurilor la aceste doze. Creterea nivelelor enzimelor hepatice a fost asociat n special cu antipsihoticele convenionale cu poten mic. Dac se suspicioneaz apariia unor afeciuni obstructive la nivelul ficatului, medicaia trebuie ntrerupt imediat. Un risc de agranulocitoz a fost asociat cu antipsihoticele cu poten mic, n special fenotiazinele. Efectele dispar la ntreruperea tratamentului care a produs modificarea. Majoritatea antipsihoticelor tipice sunt asocia te cu un risc, dependent de doz, de scdere a pragului convulsivant, dei incidena apariiei crizelor este destul de mic. Dintre toate antipsihoticele convenionale, molindona i flufenazina se pare c au cel mai mic potenial de a produce acest efect. 11

Fenotiazinele (n special clorpromazina) pot afecta direct hipotalamusul, blocnd reglarea temperaturii corporale, datorit proprietilor sale anticolinergice. Dac se asociaz cu alte medicamente anticolinergice, efectele lor pot fi destul de serioase, n special n condiii atmosferice clduroase i umede. Foarte important este faptul c antipsihoticele convenionale pot nruti simptomele negative (prin blocarea receptorilor D2 de la nivelu l ci mezocorticale) i simptomele depresive ale pacienilor cu schizofrenie. Ele nu au un efect terapeutic semnificativ asupra deficitelor cognitive i pot chiar s le agraveze. Dintre neurolepticele convenionale cele mai cunoscute i nc utilizate f recvent amintim: haloperidolul, zuclopentixolul i flupentixolul. Haloperidolul a fost, pn la apariia neurolepticelor atipice, cel mai utilizat antipsihotic. Eficiena acestuia este foarte bine documentat, fiind de cele mai multe ori folosit ca subs tan comparatoare n studiile clinice. Este disponibil n mai multe forme: tablete, soluie oral, soluie injectabil i form depot (haloperidol decanoat). Doza zilnic medie este de 10 mg, putnd fi crescut la 20mg. Zuclopentixolul este un antago nist puternic al receptorilor dopaminergici D1 i D2, avnd o activitate antagonist i la nivelul receptorilor histaminergici. Este prezent sub form de tablete, soluie injectabil (zuclopentixol acetat) i form depot (zuclopentixol decanoat). Doza uzual este ntre 10 i 50mg/zi. n forma depot se administreaz sub form de injecii intramusculare profunde, obinuit 1 -2 fiole (200-400 mg) la fiecare 2-4 sptmni. 16 Zuclopentixolul acetat este eficient n cazul pacienilor agitai, fiind ns de evitat la cei aflai la primele episoade psihotice. Doza uzual este de 1 -3ml (50-150mg) intramuscular profund i poate fi repetat dup 2 -3 zile. Flupentixolul este folosit n tratamentul de ntreinere al schizofreniei, fiind disponibil sub form depot, injectabil intramuscular. Principalul dezavantaj al acestuia, precum i al altor forme depot ale neurolepticelor clasice, este reprezentat de riscul de a induce manifestri extrapiramidale, n special distonie acut. La pacienii non -compliani la tratament, formele depot s -au dovedit a fi eficiente. NEUROLEPTICELE ATIPICE Neurolepticele atipice au un profil diferit de legare de receptori fa de cele clasice i mai puine efecte adverse. Ele au mai puine manifestri extrapiramidale, un risc mai sczut de diskinezie tardiv i o eficacitate superioar n tratarea simptomelor negative i cognitive din schizofrenie. Toate antipsihoticele atipice sunt antagoniste ale receptorilor dopaminergici D2 la fel ca cele convenionale, dar legarea lor de aceti receptori nu este la fel de puternic. Antagonismul dopaminergic nu reprezint singura explicaie a mecanismului lor de aciune, existnd astfel diferene importante n ceea ce privete efectul terapeutic i profilul efectelor adverse. CLOZAPINA Clozapina a fost prima dintre antipsihoticele atipice. Ea prezint o afinitate mic pentru receptorii dopaminergici D2, D1 i D3, avnd o afinitate mai mare pentru receptorii dopaminergici D4, serotoninergici 5-HT-2A i 5-HT-2C, alfa1-adrenergici, muscarinici i histaminici H1. Se pare c aceast diferen de afinitate pentru receptorii 5 -HT-2A i D2 este responsabil pentru multe dintre avantajele clozapinei. Alte teorii lega te de eficacitatea superioar a clozapinei sugereaz ca mecanism de aciune creterea fluxului de norepinefrin sau efectul indirect asupra sistemului glutamatergic. Sedarea i creterea n greutate sunt efecte adverse comune ale clozapinei i se consi der c se datoreaz antagonismului receptorilor histaminergici H1. Folosirea clozapinei a fost asociat de asemenea cu dezvoltarea hiperglicemiei, dislipidemiei i a sindromului metabolic. Alte efecte adverse frecvente sunt cele anticolinergice. Principala indicaie a clozapinei se refer la pacienii cu schizofrenie refractar la tratament. Clozapina este de asemenea indicat la pacienii care nu pot tolera dozele terapeutice ale altor antipsihotice datorit efectelor adverse extrapiramidale, la c lozapin acestea fiind extrem de rare la orice doz. O alt indicaie se refer la terapia diskineziei tardive. Tratamentul cu clozapin se ncepe, de obicei, cu 25mg/zi, crescndu -se doza n urmtoarele zile cu cte 25 -50mg/zi pn la maxim 900mg/zi. Doza terapeutic este situat ntre 300-600mg/zi. Pacienii care iau clozapin trebuie ns s -i monitorizeze numrul de leucocite: 12

sptmnal n primele 18 sptmni i apoi o dat pe lun. Este disponibil n form oral. Clozapina nu se asociaz cu alte medicamente care prezint riscul de a dezvolta agranulocitoz, cum ar fi carbamazepina. Clozapina este metabolizat hepatic n principal de enzimele citocromului CYP1A2 i ntr -o mai mic msur de CYP3A3/4 i de aceea a socierea cu medicamente care stimuleaz sau inhib aceste enzime nu este recomandat. Astfel, nivelele de clozapin pot fi crescute de co -administrarea fluvoxaminei i a eritromicinei i sczute de coadministrarea fenobarbitalului, fenitoinei sau de fumat. 17 AMISULPRIDUL Amisulpridul se leag doar la nivelul receptorilor dopaminergici D2 i D3 cu afinitate mare. La doze mici (50-300 mg/zi) se pare c se leag preferenial de autoreceptorii presinaptici D2, crescnd nivelele de dopamin i avnd un ef ect benefic pentru simptomele negative. n studiile comparative cu haloperidolul, amisulpridul a dovedit o eficien similar n tratarea simptomelor pozitive. A fost asociat cu apariia simptomelor extrapiramidale la doze mari, dar cu o inciden mai sczut fa de antipsihoticele convenionale. De asemenea, amisulpridul poate fi asociat i cu apariia diskineziei tardive. Poate produce cretere n greutate, dar cu o inciden mai sczut dect la celelalte antipsihotice atipice. Nivele de prolactin ns, pot fi mai frecvent crescute fa de alte neuroleptice atipice. Doza de amisulprid recomandat n schizofrenie este de 400 pn la 800mg/zi, dar pot fi necesare doze de maxim 1200 mg/zi. Este disponibil sub form oral. Se elimin n principal nemodificat pe cale renal, fiind doar n proporie mic metabolizat la nivel hepatic, avnd astfel mai puine interaciuni medicamentoase. Din clasa benzamidelor a lturi de amisulprid fac parte, sulpiridul i tiapridul. Ele sunt n principal antagoniti ai receptorilor dopaminergici D2 i D3, avnd reacii adverse extrapiramidale destul de reduse. ARIPIPRAZOL Aripiprazolul este un agonist parial al receptorilor dopaminergici D2, acionnd ca antagonist la nivelul cii dopaminergice mezolimbice, unde se consider c hiperactivitatea dopaminergic duce la apariia simptomelor pozitive. n schimb, la nivelul cii mezocorticale, aripiprazolul are o activitate de agonist funcional, compensnd hipoactivitatea dopaminergic responsabil de simptomele negative i cognitive din schizofrenie. Aripiprazolul are i activitate agonist parial asupra receptorilor serotoninergici 5 -HT-1A i aciune antagonist asupra receptorilor serotoninergici 5-HT-2A. Aripiprazolul s-a dovedit eficient att n ameliorarea simptomelor pozitive ct i negative i cognitive. n administrare oral se recomand iniierea tratamentului cu doze de 10 -15mg/zi, putndu-se crete doza pn la 30mg/zi. Este disponibil sub form oral (tablete sau comprimate orodispersabile) sau injectabil. Datorit faptului c nu blocheaz complet activitatea dopaminergic n cile nigrostriatale i tuberoinfundibulare este asociat cu un risc mai sczut de efecte secundare extrapiramidale i respectiv de cretere a prolactinei. De asemenea, este asociat cu un risc sczut de cretere n greutate, iar profilul cardiac este sigur. Aripirazolul este metabolizat hepatic de dou enzime ale citocromului P450: CYP2D6 i CYP3A4. Coadministrarea unui inhibitor al CYP3A4 (ketoconazol) sau al CYP2D6 (fluoxetina, paroxetina) crete nivelul plasmatic al aripiprazolului, iar coadministrarea unui inductor enzimatic al CYP3A4 (carbamazepina) scade nivelul plasmatic al aripiprazolului. OLANZAPINA Olanzapina reprezint o molecul modificat a clozapinei. Spre deosebire de aceasta, are o afinitate mare pentru receptorii serotoninergici 5-HT-2A, 5-HT-2C, dopaminergici D2 i 18 histaminergici H1 i o afinitate mic pentru receptorii dopaminergici D4 i alfa -adrenergici. Ea nu a fost asociat cu riscul de apariie a agranulocitozei prezent la clozapin. Dei in vitro studiile prezentau o afinitate destul de mare pentru receptorii muscarinici M1, datele clinice nu par s fie concordante cu acestea. Olanzapina are un profil terapeutic asemntor clozapinei i risperidonei, fiind eficient n tratarea simptomelor pozitive, negative i parial a celor depresive i cognitive din schizofrenie. n administrare oral se recomand nceperea tratamentului cu 5 -10mg/zi, doza de 13

ntreinere fiind de 10mg/zi, ns aceasta poate fi crescut pn la maxim 20 mg/zi. Este disponibil sub form de tablete, comprimate orodispensabile i soluie injectabil. Efectele adverse extrapiramidale nu sunt frecvente i dei exist cu relaie ntre apariia acestora i creterea dozei, aceast relaie nu este att de evident ca la risperidon. Are o rat mic de apariie a diskineziei tardive i un risc mult mai mic dect risperidona sau antipsihoticele convenionale de a crete prolactina. Olanzapina este ns asociat cu cretere n greutate i perturbri metabolice. Olanzapina este metabolizat pe mai multe ci i este puin probabil ca nivelele plasmatice s fie afectate de medicaia concomitent PALIPERIDONA Paliperidona reprezint principalul metabolitul activ al risperidonei i este un antagonist al receptorilor dopaminergici D2, serotoninergici 5-HT-2A, alfa1 i alfa2 adrenergici i histaminici H1. Eficacitatea clinic asupra simptomelor din schizofrenie a fost dovedit de mai multe studii. Interv alul terapeutic recomandat se situeaz ntre 3 i 12mg/zi, doza cea mai utilizat fiind cea de 6mg/zi. Se administreaz oral. Efectele secundare semnalate sunt similare celor observate la risperidon. Au fost raportate manifestri extrapiramidale i creteri moderate ale nivelului de prolactin, iar creterea n greutate este probabil dependent i de doz. Tulburrile metabolice pot fi de asemenea ntlnite. Paliperidona nu pare s interacioneze cu alte medicamente cu metabolizare hepatic. ntruc t prezint riscul de a induce hipotensiune ortostatic, nu este recomandat asocierea cu alte medicamente care pot produce acelai efect. QUETIAPINA Quetiapina este o dibenzitiazepin care are un profil de legare de receptori aproximativ similar cu ce l al clozapinei. Are o afinitate slab pentru receptorul dopaminergic D2, acest lucru explicnd practic absena simptomelor extrapiramidale. O afinitate relativ mic prezint i fa de receptorii serotoninergici 5-HT-2A, 5-HT-2B, alfa1 i alfa -2 adrenergici i muscarinici. Antagonismul receptorilor histaminergici H1 este asociat cu apariia efectelor sedative, iar antagonismul receptorilor alfa-1 cu apariia hipotensiunii ortostatice. Eficiena quetiapinei este similar cu cea a celorlalte antipsihotice atipice n tratarea simptomelor pozitive, negative, cognitive i depresive i superioar antipsihoticelor convenionale. 19 n funcie de simptomatologie, doza iniial poate fi de 200 sau 300mg/zi, dozele recomandate fiind cuprinse ntre 400 i 800mg/zi. Actualmente sunt disponibile tablete cu eliberare prelungit, putnd fi astfel administrat o dat pe zi. Nu pare s produc efecte adverse extrapiramidale nici la doze mai mari, iar folosirea quetiapinei nu a fost asociat cu hiperprolactinemia. Poate produce cretere n greutate, dar aceasta pare s fie mai puin pronunat dect cea dat de clozapin sau olanzapin. Dei mai rar, n unele studii, quetiapina a fost asoci at cu apariia diabetului zaharat. Quetiapina este metabolizat hepatic de enzima CYP3A3/4. Coadministrarea unor medicamente inductoare ale acestor enzime, cum ar fi carbamazepina, scade nivelele plasmatice de quetiapin. ntruct prezint riscul de a induce hipotensiune ortostatic nu este recomandat asocierea cu alte medicamente care pot produce acelai efect. RISPERIDONA Risperidona are o afinitate mare pentru receptorii dopaminergici D2, similar cu antipsihoticele tipice, dar i o afinitate mare pentru receptorii serotoninergici 5 -HT-2A. De asemenea, antagonizeaz receptorii dopaminergici D1 i D4, alfa1 i alfa2 adrenergici i histaminergici H1. Ea s-a dovedit a fi eficient n tratarea simptomelor pozitive i parial a celor negative i cognitive din schizofrenie. n administrare oral se recomand o doz de iniiere de 2mg/zi n dou prize, care se crete ulterior, doza optim fiind situat ntre 4 i 6mg/zi. Se poate crete pn la maxim 8mg/zi. Este disponibil sub form de tablete, soluie oral i depot. Apariia simptomelor extrapiramidale este dependent de doz, ntlnindu -se cu o frecven mai mare la pacienii care primesc doze de peste 6mg/zi. Are un risc mic de dezvoltare 14

a diskinezi ei tardive i se poate asocia cu cretere n greutate i diabet, dar mult mai puin dect clozapina. De asemenea, risperidona poate crete nivelul de prolactin, dar nu prezint efecte anticolinergice semnificative. Risperidona este metabolizat hepatic n special de enzima CYP2D6. Substanele care inhib aceast enzim (amitriptilina, paroxetina, sertralina, venlafaxina sau antipsihoticele convenionale) pot crete nivelele plasmatice de risperidon. Nu se raporteaz totui, o cretere a incidenei sau intensitii efectelor adverse, posibil datorit metabolitului principal al risperidonei, 9-OH-risperidon, care este total activ i este excretat n form intact de rinichi. SERTINDOL Sertindolul este un antipsihotic atipic cu o mare afinitate pentru receptorii dopaminergici D2, serotoninergici 5-HT2A i alfa1 adrenergici i cu o afinitate mic pentru receptorii serotoninergici 5-HT1A, muscarinici i histaminergici H1. Pare, de asemenea, s aib o selectivitate pentru inhibarea neuronilor dopa minergici din regiunea segmental ventral i mai puin pentru cei de la nivelul tractului nigro -striat. Aceast selectivitate poate explica riscul sczut de apariie a simptomelor extrapiramidale i lipsa creterii nivelului prolactinei. Studiile demo nstreaz eficacitatea sertindolului n ameliorarea simptomelor pozitive, negative i cognitive din schizofrenie. Doza de iniiere este de 4mg/zi, iar doza de meninere recomandat este cuprins ntre 12 i 20mg/zi, putndu -se crete pn la maxim 24 mg/ zi. 20 Nu s-au raportat efecte adverse anticolinergice. La fel ca alte antipsihotice atipice, cum ar fi ziprasidona, prezint riscul de a prelungi intervalul QTc, fiind necesare msuri suplimentare la pacienii care primesc acest medicament. Este meta bolizat hepatic de CYP2D6 i CYP3A, iar medicamentele care interfer cu aceste enzime pot modifica concentraia plasmatic a sertindolului. . ZIPRASIDONA Ziprasidona are o afinitate mare pentru receptorii serotoninergici 5-HT-2A, dopaminergici D3 i o afinitate intermediar pentru receptorii dopaminergici D2 i D4. De asemenea, este un agonist al receptorilor serotoninergici 5HT-1A. S-a dovedit eficient att pentru simptomele pozitive ct i pentru cele negative i cognitive din schizofrenie. n administrare oral se recomand 40 pn la 80 mg/zi de dou pe zi (un total de 80 pn la 160mg/zi) i se ncepe de obicei cu 20 -40mg/zi. Este disponibil att n form oral ct i injectabil. Reaciile adverse extrapiramidale sunt foarte rar ntlnite chiar i la doze mari. Incidena creterii n greutate este mai mic n comparaie cu alte antipsihotice, acest lucru fiind valabil i pentru celelalte componente ale sindromului metabolic. Efectul asupra intervalului QTc a fost comparat pentru mai multe antipsihotice, inclusiv ziprasidona i doar tioridazina a avut efecte semnificative clinice asupra prelungirii QTc. Este totui contraindicat co -administrarea de ziprasidona cu alte medicamente care pot prelungi intervalul QTc. Ziprasidona este metabolizat hepatic n principal de enzima CYP3A4. Medicamentele care inhib aceast enzim, cum ar fi ketoconazolul, cresc nivelele plasmatice de ziprasidon. Carbamazepina, un inductor enzimati c al acestei enzime, poate scdea nivelele plasmatice de ziprasidon. SINDROMUL METABOLIC Sindromul metabolic este definit de Programul Naional de Educaie privitor la Colesterol (National Cholesterol Education Program - NCEP) prin prezena a cel puin trei din urmtoarele elemente: a) Creterea nivelului plasmatic al trigliceridelor peste 150mg/dl b) Scderea HDL -Colesterolului seric sub 50mg/dl la femei i sub 40 mg/dl la brbai c) Creterea glicemiei peste 110mg/dl d) Creterea circumferinei taliei la femei peste 88cm i la brbai peste 102cm e) Creterea tensiunii arteriale peste 130/85 mmHg Sindromul metabolic cuprinde mai multe manifestri, cele mai importante fiind: obezitatea, dislipidemia, intolerana la glucoz, insulino -rezistena i hipertensiunea, fiind un factor de risc pentru diabetul zaharat de tip II i afeciunile cardiovasculare. 15

Pacienii tratai cu clozapin sau olanzapin prezint o cretere mai mare n greutate i par s aib un risc mai m are de a dezvolta diabet zaharat sau dislipidemie, comparativ cu cei care iau alte neuroleptice atipice. Aripiprazolul i ziprasidona par lipsite de astfel de efecte metabolice, iar risperidona i quetiapina au efecte intermediare. Totui se recomand monitorizarea tuturor pacienilor care iau medicaie antipsihotic, prin urmrirea mai multor 21 factori de risc metabolici: antecedente metabolice familiale sau personale, circumferina taliei, indexul de mas corporal, nivelul tensiunii arteriale, al glicemiei serice i al lipidelor serice. Dup iniierea sau schimbarea tratamentului cu un neuroleptic atipic, greutatea pacientului trebuie evaluat la 4, 8 i 12 sptmni, apoi trimestrial. Dac greutatea pacientului crete cu mai mult de 5% fa de greutatea iniial, n orice moment pe parcursul tratamentului, ar trebui luat n considerare schimbarea antipsihoticului cu unul care nu a fost asociat cu o cretere n greutate semnificativ sau cu apariia diabetului. MEDICAIA ADJUVANT Medicaia adjuvant este frecvent folosit la pacienii cu schizofrenie. Poate fi folosit pentru tratarea unor efecte adverse, a unor simptome psihotice refractare, a unor afeciuni comorbide sau a unor simptome cum ar fi, agitaia, anxietatea, depresia etc. n general trebuie s se in cont de efectele adverse, potenialele efecte aditive ale altor medicamente i de interaciunile medicamentoase. Anticolinergicele sunt folosite pentru tratarea efectelor adverse extrapiramidale. Nu se recomand folosirea lor n scop preventiv, ci doar dup apariia manifestrilor extrapiramidale. Anticolinergicele pot contribui la deficitele cognitive ntlnite n schizofrenie i pot da la rndul lor, diverse efecte secundare cum ar fi: gur uscat, constipaie, tulburri de vedere. Cel mai frecvent folosite sunt trihexifenidilul i biperidina. Timostabilizatoarele se folosesc pentru tratarea tulburrilor de dispoziie concomitente sau ca adjuvant la pacienii agitai, precum i la unii pacieni refractari la tratament. Antidepresivele se pot folosi pentru tratarea strilor depresive concomitente sau post psihotice, a strilor de anxietate sau obsesiv -compulsive. n administrarea aces tor substane este foarte important s se in cont de interaciunile medicamentoase cu diversele neuroleptice, care pot avea drept consecin modificri plasmatice att ale nivelelor de neuroleptice ct i ale nivelelor antidepresivelor. Benzodiazepinele sunt foarte frecvent asociate medicaiei neuroleptice, n principal pentru tratarea agitaiei, anxietii, insomniei, akatisiei, distoniei acute. Principalul dezavantaj al acestor medicamente este riscul apariiei toleranei i dependenei. Beta-blocantele pot fi folosite pentru tratarea akatisiei consecutive neurolepticelor, n special celor convenionale, cea mai folosit substan fiind propranololul. MANAGEMENTUL SCHIZOFRENIEI TRATAMENTUL FAZEI ACUTE I AL RECDERILOR Faza acut a schizofreniei este caracterizat n special de prezena simptomatologiei psihotice nsoit de obicei de agitaie psihomotorie. Decizia spitalizrii trebuie s in cont i de posibilitatea ca pacientul s reprezinte un pericol pentru el nsui sau pentru ceilal i. nainte de instituirea tratamentului neuroleptic, trebuie s se clarifice unele aspecte: medicaia anterioar apariiei acestui episod, dac decompensarea a fost rezultatul unei noncompliane sau dac s -a datorat lipsei de rspuns. Tratamentul ar trebui instituit ct mai repede posibil. Dac pacientul a rspuns n trecut la un anumit neuroleptic, acesta ar trebui reintrodus. n cazul n care pacientul prezint agitaie psihomotorie sau refuz medicaia oral, este de preferat tratamentul injectabi l. Totui, medicaia oral, atunci cnd este acceptat, este la fel de eficient ca i formele injectabile intramuscular. Formele orodispensabile sau soluiile orale 22 constituie de asemenea o alternativ pentru aceti pacieni. Pot fi luate msuri de c ontenionare atunci cnd este necesar, iar pacientul poate fi internat mpotriva voinei sale n conformitate cu Legea sntii mintale 487/2002 i normele de aplicare. Dintre neurolepticele clasice, haloperidolul injectabil intramuscular este cel mai frecvent utilizat, n cazul pacienilor agitai cu schizofrenie. Dac este necesar, poate fi asociat cu benzodiazepine intramusculare. Zuclopentixolul acetat poate fi folosit cu o eficien similar la pacienii agitai. Este de evitat totui la pacienii aflai la primele episoade psihotice. Principalul dezavantaj al formelor injectabile ale neurolepticelor clasice este reprezentat de riscul de a induce manifestri extrapiramidale, n special distonie acut. 16

Dintre neurolepticele atipice sun t disponibile la noi n ar, sub form injectabil: aripiprazolul, olanzapina i ziprasidona. Ele s -au dovedit a fi la fel de eficiente ca i haloperidolul intramuscular, cu avatajul de a prezenta mult mai puine reacii adverse, n special extrapiram idale. Asocierea olanzapinei intramusculare cu benzodiazepinele ar trebui evitat, datorit potenialelor efecte adverse . TRATAMENTUL PRIMULUI EPISOD PSIHOTIC Pacienii aflai la primul episod se pot prezenta cu un debut acut florid al simptomatologiei sau pot veni dup o perioad lung de simptome prodromale. Cu ct tratamentul antipsihotic este iniiat mai repede cu att prognosticul pe termen lung este mai bun. Este esenial s se efectueze o evaluare complet nainte de nceperea oricrui tratament. Nu se recomand un antipsihotic anume pentru nceperea tratamentului. Alegerea rmne a clinicianului, ns trebuie s se in seama de particularitile simptomatologiei pacientului, de comorbiditi, de reaciile adverse precum i de interaciunile medicamentoase ale antipsihoticului respectiv. Conform recomandrilor actuale este de preferat s se nceap un antipsihotic atipic, ntruct aceti pacieni sunt mai predispui la apariia efectelor adverse ale neurolepticelor clasice. Studiile arat c pacienii aflai la primul episod sunt mult mai responsivi la tratament i de obicei au nevoie de doze mai mici comparativ cu cei care au prezentat episoade psihotice anterioare, dei uneori, timpul de rspuns la tratament poate f i ceva mai mare. Este foarte important ca pacientul s fie pregtit i informat de ctre medic despre eventualele efecte adverse care ar putea aprea. Nerecunoaterea acestora i deci neabordarea lor terapeutic poate conduce adesea la noncomplian din partea pacientului i astfel la recdere. Dup primul episod, tratamentul ar trebui continuat cel puin un an de la remisiunea complet a simptomatologiei psihotice. Dac se decide ntreruperea tratamentului ne uroleptic, aceasta ar trebui s se fac treptat, reducndu -se doza cu 10% pe lun. TRATAMENTUL DE NTREINERE Un tratament de ntreinere eficient trebuie s scad frecvena i severitatea episoadelor psihotice, s reduc morbiditatea i mortalitatea i s mbunteasc ct mai mult funcionarea psiho-social i calitatea vieii pacienilor. n ceea ce privete medicaia, beneficiile acesteia trebuiesc puse n bala cu riscul efectelor secundare pe termen lung, att pentru antipsihoticele convenionale ct i pentru cele atipice. Rspunsul la tratament rmne n continuare o caracteristic individual, fiind dificil de apreciat dac un anumit pacient va rspunde sau nu la o anumit medicaie. 23 Exist numeroase dovezi ale superioritii antipsihoticelor atipice fa de cele convenionale n tratamentul de ntreinere al schizofreniei, innd cont de particularitile lor n ceea ce privete profilul efectelor adverse. Tratamentul de ntreinere trebuie fcut cu cele mai mici doze posibile eficiente de antipsihotic, iar pacientul trebuie s fie reevaluat periodic pentru a preveni sau diagnostica rapid eventualele recderi. Dac pacientul este compliant la medicaia oral, aceasta ar trebui s fie suficient. Atunci cnd exist un istoric de non-complian la tratamentul oral, se instituie medicaia depot, la momentul actual fiind disponibile mai multe opiuni. n cazul n care se opteaz pentru tratamentul depot pe termen lung, este de preferat administrarea, n timpul fazei acute, a fo rmei orale a aceluiai medicament, trecerea de la forma oral la cea depot urmnd s se fac odat cu stabilizarea fazei acute. Tratamentul antipsihotic reduce riscul de recdere al pacienilor cu schizofrenie, studiile nregistrnd o rat de recdere de pn la 30% pe an. Fr tratament de ntreinere, 60 -70% dintre acetia recad n primul an i aproape 90% n primii 2 ani. Pacienii care au avut cel puin dou episoade n ultimii cinci ani sau au avut multiple recderi de-a lungul evoluiei, ar trebui s continue tratamentul neuroleptic pe termen nedefinit. REZISTENA LA TRATAMENT Cel putin o treime dintre pacienii cu schizofrenie sunt considerai ca fiind refractari la tratament. Se ia n considerare tratamentul cu clozapin dac: pacienii continu s prezinte simptome pozitive, recderi frecvente sau s fie agresivi dup o perioad adecvat de tratament cu cel puin dou antipsihotice sau s prezinte efecte adverse semnificative la cel puin dou antipsihotice din clase diferite. O alt abordare a pacienilor rezisteni const n augmentarea tratamentului antipsihotic, 17

prin adugarea de: litiu, acid valproic, benzodiazepine sau un alt antipsihotic. Terapia electroconvulsivant (TEC) reprezint i ea o opiune pentru tratamentul schizofreniei refractare. Studiile n care TEC a fost asociat cu clozapin au aratat c aproximativ 60% dintre pacieni au avut rspunsuri favorabile. 12. INTERVENII PSIHOSOCIALE Dei interveniil e farmacologice au reprezentat baza tratamentului schizofreniei de la introducerea antipsihoticelor n anii 50, rspunsul limitat la neuroleptice al unor pacieni, incidena crescut a efectelor adverse i compliana redus au determinat o abordare mai complex a tratamentului acestor bolnavi, prin combinaia diferitelor opiuni psihoterapeutice, adaptate nevoilor pacienilor i familiilor acestora. Interaciunea interveniilor farmacologic i psihoterapeutic pare s fie mai mult dect aditiv, deoarece fiecare augmenteaz efectele celeilalte i influeneaz pozitiv prognosticul, n feluri diferite. n timp ce farmacoterapia se axeaz pe reducerea simptomelor, interveniile psihosociale ofer suport emoional i se adreseaz n special deficitelor asociate schizofreniei. Principalele tipuri de intervenii psihosociale care i -au dovedit eficacitatea n ameliorarea simptomatologiei, a adaptrii sociale i scderea riscului de reinternare la pacientii cu schizofrenie sunt: managementul de caz i tratamentul asertiv n comunitate (Assertive Community Treatment), terapiile familiale, psihoterapiile de orientare cognitivcomportamental, antrenarea abilitilor sociale, programele de reabilitare vocaional. 24 n ceea ce privete alte psihoterapii, rezultatele sunt mai puin convingtoare. Exist unele argumente pentru terapia suportiv, ns nu exist dovezi clare ale eficienei psihoterapiilor psihodinamice. Cu toate acestea, fiecare abordare i are locul su, iar scopul final al tuturor interveniilor descrise este promovarea unei viei independente i ct mai apropiate de normal, pentru pacienii cu schizofrenie. BIBLIOGRAFIE SELECTIV American Psychiatric Association, 2000, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition Revised (DSM-IV-TR), APA, Washington, DC American Psychiatric Association, 2004, Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia, 2nd ed., American Psychiatric Association, Arlington Ladea M., 2009, Schizofrenia actualiti, clinic, tratament, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti (poate fi procurat direct de la Editura Universitar Carol Davila) Hales R.E., Yudofsky S.C., Gabbard G.O., 2008, The American Psychiatric Publ ishing Textbook of Psychiatry, 5th edition, American Psychiatric Publishing, Arlington Prelipceanu D., 2003, Psihiatrie note de curs, Infomedica, Bucureti Sadock B.J., Sadock V.A., 2007, Kaplan and Sadocks Synopsys of Psychiatry. Behavioral sciences/clinical psychiatry, 10th edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia Stahl S.M., 2005, Essential Psychopharmacology. The Prescribers Guide, Cambridge University Press, Cambridge Tasman A., Kay J., Lieberman J.A., First M.B., Maj M., 2008, Psychiatry, Third edition, WileyBlackwell, Chichester World Health Organisation, 1992, The International Classification of Diseases, 10th Edition (ICD-10), Geneva, WHO. 25 Cazuri clinice 1. Pacient in vrst de 21 de ani se prezint la spital pentru prima dat nsoit de familie pentru anxietate, fatigabilitate, scderea randamentului util, izolare social. n urma interviului clinic familia precizeaz c: pacientul este schimbat n ultima vreme, mult mai retras, nu se mai duce la coal, nu mai interacioneaz cu prietenii i cteodat l -au surprins vorbind singur sau inndu -i minile pe urechi. Aceste manifestri au fos t observate n ultima lun. Diagnosticul cel mai probabil este de: a. Debutul unei tulburri depresive b. Debutul unei forme de schizofrenie c. Tulburare de personalitate Rspuns corect: b 18

2. Pacient n vrst de 25 de ani, diagnosticat cu schizofrenie paranoid de 3 ani, este adus la spital pentru agitaie psihomotorie, halucinaii auditive imperative, idei delirante de persecuie i urmrire. Pacientul este agresiv verbal i fizic, refuznd tratamentul. Cea mai adecvat opiune terapeutic est e: a. Un antipsihotic oral i benzodiazepine injectabil b. Un antipsihotic depot i benzodiazepine injectabil c. Un antipsihotic injectabil i benzodiazepine injectabil Rspuns corect: c 3. Pacient n vrst de 22 de ani se prezint cu un prim episod psihotic, fr alte antecedente psihiatrice personale sau heredocolaterale. Este cstorit, salariat, compliant la tratament, avnd un suport familial adecvat. Cea mai adecvat opiune terapeutic este: a. Un antipsihotic atipic administrat pn la dispariia simptomatologiei psihotice b. Un antipsihotic depot administrat administrat cel puin un an de la remiterea simptomatologiei psihotice c. Un antipsihotic atipic administrat cel puin un an de la remiterea simptomatologiei psihotice Rspuns cor ect: c

19