Curs 2. Aparatul cardiovascular: pericardul, inima raporturi, structur, vascularizaie i inervaie. Cavitiile inimii, esutul nodal.

Aparatul cardiovascular asigura circulatia sangelui si a limfei in organism. distribuie substantele nutritive si a oxigenului tuturor celulelor colecteaza produsii tisulari de catabolism si ii transporta pentru a fi excretati.

Inima
Inima functioneaza ca doua pompe, stanga si dreapta, conectate prin circulatiile pulmonara (mica) si sistemica (mare) ce pompeaza sangele, de la nivelul ventriculului stang, prin vasele sangvine arteriale ale circulatiei sistemice catre capilare marea circulatie. Sangele se intoarce la inima, in atriul stang, pe cale venoasa - mica circulatie. Arterele reprezinta conducte de distributie, iar venele sunt rezervoare de sange ce asigura intoarcerea spre cord. Microcirculatia arteriolele, metarteriole, capilare, venule constituie teritoriul vascular la nivelul caruia au loc schimburile de substante si gaze. Greutate: 250-300 g Volumul: asemanator pumnului drept Situatie: in mediastinul inferior, mijlociu Forma: piramidala, asemanatoare unui triunghi sau de con turtit, culcat pe diafragma,cu baza superior si cu varful orientat antero-inferior si la stanga, invelita in pericard. Orientare: 1/3 la dreapta si 2/3 la stanga; axul orientat de la dreapta la stanga, de sus in jos si inainte CONFIGURATIA EXTERNA Inima are mai multe fete: - fata sternocostala (inferioara) - fata diafragmatica (infero-posterioara) - baza inimii (reprezentata de atrii; fata postero-superioara) - fata pulmonara (margine stanga) - margine dreapta - varful inimii 1. FATA STERNOCOSTALA - impartita in mai multe zone: a) zona antero-inferioara reprezentata de fata anterioara a ventriculului drept si ventriculul stang, separati de santul interventricular anterior; b) zona arteriala reprezentata de emergenta trunchiul arterei pulmonare si aorta ascendenta; c) zona postero-superioara reprezentata de fata anterioara si superioara a atriului stang si drept, respectiv de urechiusa dreapta si stanga 2. FATA DIAFRAGMATICA

- partea inferioara a santului coronar; - postero-superior de santul coronar se gaseste o portiune ingusta reprezentata de fata inferioara a atriilor; - anterior si la stanga santului coronar se gaseste zona ventriculara reprezentata de fata inferioara a ventricurilor stang si drept separate de santul interventricular posterior; 3. FATA PULMONARA (marginea stanga)

este rotunjita si intra in raport, prin intermediul pleurei mediastinale cu fata interna a plamanul stang - impresiunea cardiaca intre pericard si pleura nervul frenic stang si vasele pericardofrenice.

4. MARGINEA DREAPTA

culcata pe cupola diafragmatica. Se intinde de la orificiul de deschidere al venei cave inferioare pana la varful inimii. Este incrucisata de santul coronar care trece de pe fata sternocostala pe fata diafragmatica.

4. BAZA

reprezentata de fata posterioara a atriilor in unghiurile atriului stang varsarea celor patru vene pulmonare : stangi, superioara si inferioara si venelor pulmonare drepte superioara si inferioara. in Atriul drept se varsa vena cava superioara si vena cava inferioara. Intre atrii se afla santul interatrial ce corespunde in profunzime cu septul interatrial. Intre flancul drept al venei cave inferioare se gaseste un sant santul terminal al lui Hiss. In partea inferioara a atriului drept, in stanga venei cave inferioare se deschide sinusul venos coronarian.

6. VARFUL INIMII

este rotunjit, neted, orientat spre stanga, inainte si putin in jos si este reprezentat de ventriculul stang. In sistola ventriculara varful este proiectat in spatiul IV-V intercostal stanga, pe linia medioclaviculara stanga socul apexian.

Raporturi: Fata sternocostala: - elementele mediastinului anterior: recesele pleurale costomediastinale anterior drept si stang, marginea anterioara a plamanului drept si stang. - elementele sternocostale (stern, cartilaje, intercostale, spatiile intercostale) - panurile anatomice suprapuse anterior de peretele toracal (muschii pectoral mare si mic, glanda mamara, tesutul subcutanat, pielea). Fata diafragmatica: - foliola anterioara a centrului tendinos al diafragmei prin intermediul caruia intra in raport cu etajul supramezocolic al cavitatii abdominale: fata superioara a lobului stang hepatic si fornixul stomacului.

Fata pulmonara prin intermediul pericardului si a pleurei mediastinale cu fata interna a plamanului stang. Baza: - prin intermediul pericardului fata posterioara a atriului stag intra in raport cu: esofagul infrabronsic pe a cariu fata anterioara trece trunchiul vagal anterior si pe a carui fata posterioara trece trunchiul vagal posterior, aorta descendenta toracica, vena azygoz, ductul toracic, corpul vertebrelor IV-VIII. - Fata posterioara a atriului drept, prin intermediul pleurei mediastinale drepte, intra in raport cu fata interna (mediastinala) a plamanului drept si nervul frenic si vasele pericardofrenice drepte. Varful inimii se pune in raport prin intermediul pericardului, pleurei si a plamanului stang cu o zona a peretelui toracic situata in spatiul V intercostal stang. Impactul varfului inimii in contractie poate fi palpat la omul viu pe o zona de cca. 4cm2 socul apexian. La copil varful inimii corespunde spatiului IV intrecostal stang, iar la batrani coboara la nivelul spatiului VI.

Aria matitatii absolute:

Aria matitatii absolute poate furniza relatii privind starea normala sau patologica a inimii. La copil are dimensiuni mai mari, iar la batrani este micsorata prin verticalizarea inimii si prin interpunerea marginilor plamanilor dilatati emfizematos. are forma de triunghi sau patrulater delimitat astfel: in sus de cartilajul coastei IV din stanga; in dreapta, de marginea stanga a sternului, intre articulatiile condrosternale IV si VI din stanga; in jos, de cartilajul coastei VI din stanga ce corespunde aproximativ cu fata superioara a ficatului; in sus si la stanga, de o linie convexa inafara ce uneste articulatia IV condrosternala stanga, sau cartilajul costal IV stanga, cu socul apexian.

Imaginea radiologica a inimii

In proiectia antero-posterioara imaginea radiologica a inimii se sumeaza cu imaginea sternului, veselor mari, a viscerelor mediastinale si a coloanei toracale. In sens vertical se intinde de la umbra claviculara pana la cupola diafragmatica si ficat cu care se sumeaza partial. Inima depaseste atat spre dreapta cat si spre stanga imginile cu care se sumeaza realizand o margine dreapta si o margine stanga. Marginea dreapta este reprezentata de urmatoarele formatiuni: - trunchiul venos brahiocefalic drept; - flancul drept al venei cave superioare; - atriul drept curba cu convexitatea spre dreapta; - flancul drept al venei cave inferioare (vizibil doar in inspiratie fortata). Marginea stanga este reprezentat de urmatoarele formatiuni: - marginea stanga a sternului; - arcul aortic semicerc cu convexitatea spre stanga;

flancul stang al aortei descendente; - trunchiul arterei pulmonare o dreapta oblica in jos si spre stanga; - imaginea ventriculului stang, un arc cu convexitatea spre stanga. CONFIGURATIA INTERNA Inima este formata din doua cavitati postero-superioare, de receptie a sangelui sosit prin vene atriile, si din doua cavitati antero-inferioare, de ejectie a sangelui in aorta si trunchiul arterei pulmonare ventriculii. Atriile au forma aproximativ cubica, capacitate mai mica decat a ventriculilor, pereti mai subtiri si prezinta spre lateral o prelungire numita urechiuse. La nivelul atriului drept se disting doua portiuni: una intre cele doua vene cave numita portiunea sinusala, cea de-a doua portiune este atriul drept propriu-zis care prezinta o musculatura speciala (muschii pectinati). Atriul drept este prevazut cu cinci orificii: al venei cave superioare - spre peretele posterior; al venei cave inferioare prevazut cu o semivalva a lui Eustachio spre peretele posterior; Lateral de aceste orificii se afla creasta terminala de la care pornesc muschii pectinati spre urechiusa dreapta. orificiu sinusului coronar, prevazut cu valva Thebesius spre peretele inferior; orificiul urechiusei drepte spre peretele lateral; orificiul atrioventricular drept prevazut cu valva tricuspida peretele anterior. Atriul stang este prevazut cu sase orificii: al venei pulmonare drepte superioare spre peretele posterior; al venei pulmonare drepte inferioare spre peretele posterior; al venei pulmonare stangi superioare spre peretele posterior; al venei pulmonare stangi inferioare spre peretele posterior; orificiul atrioventricular stang prevazut cu valva bicuspida peretele anterior orificiul urechiusei stangi peretele lateral.

Cele doua atrii sunt separate prin septul interatrial ce constituie peretele medial. In viata intrauterina exista la acest nivel orificiul Botallo prin care cele doua atrii comunica intre ele. Dupa nastere orificiul se inchide si se formeaza fosa ovala inconjurata de un relief muscular numit limbul fosei ovale. Persistenta orificiului Botallo dupa nastere duce la aparitia maladiei albastre, indivizii au tegumentele albastrui datorita amestecarii sangelui arterial cu cel venos. Ventriculii au o forma piramidala triunghiulara cu baza spre orificiul atrioventricular. Peretii lor prezinta pe suprafata interna niste proeminente trabecule carnoase de ordinul I (muschii papilari cu baza aderand de peretii ventriculilor si varful inserandu-se prin cordaje tendinoase ce se prind de valvulele atrioventriculare), de ordinul II (ce se prind prin ambele capete de peretii ventriculari) si de ordinul III

(adera pe toata intinderea lor de peretii ventriculari facand un anumit relief in interiorul ventriculilor) Ventriculii sunt subdivizati in doua camere: de receptie, postero-inferioara, atriala, prin care sangele trece din atriu spre ventricul prin valva atrioventriculara; de evacuare, antero-superioara, de iesire, arteriala. Din care sangele in timpul sistolei ventriculare se scurge din ventricul in vasele care pleaca de la inima adica aorta din ventriculul stang si trunchiul arterei pulmonare din ventriculul drept. La baza ventriculilor se afla orificiile atrioventriculare, drept si stang, prevazute cu valvele atrioventriculare, cat si orificiile arteriale prin care ventriculul stang comunica cu aorta, iar cel drept cu trunchiul pulmonar. Cele doua ventricule sunt separate prin septul interventricular care in portiunea superioara este membranos, iar in cea inferioara musculara.

Configuratia interna a ventriculilor Ventriculul drept contine: baza reprezentata de orificiul atrioventricular drept, tricuspidian, prevazut cu trei cuspizi 9anterior, posterior, septal), orificiu situat in acelasi plan frontal cu orificiul trunchiului arterei pulmonare, situat superior de acesta si care este prevazut cu un aparat valvular format din trei valvule semilunare . Intre orificiul atrioventricular sic el al arterei pulmonare se dispune o trabecula carnoasa numita creasta supraventriculara a lui His. Varful situat inainte sis pre stanga. Este ocupat de trabecule de ordinul II si III. Peretele anterior da insertie muschiului papilar anterior, trabecula de ordinul I, a carui cordaje tendinoase se prind pe valva atrioventriculara (cuspidul anterior si septal). Pe versantul medial se desprinde o trabecula de ordinul II care se indreapta in sus, spre stanga si inapoi numita trabecula septomarginala a lui Tandler. Peretele medial este reprezentat de septul interventricular. In portiunea superioara, in apropierea orificiului atrioventricular se afla niste muschi papilari mici a caror cordaje se prind pe cuspidul septal muschiul lui Lancisi (al conului arterial Luschka) Peretele inferior corespunde fetei inferioare. De pe acest perete se desprinde muschiul papilar posterior a carui cordaje tendinoase se prind pe cuspidul posterior sic el septal.

Ventriculul stang contine: baza reprezentata de orificiul atrioventricular stang, bicuspidian, prevazut cu valva mitrala formata din doi cuspizi (drept, septal sis tang, lateral), orificiu situat in acelasi plan frontal cu orificiul aortei, situat la stanga de acesta si care este prevazut cu un aparat valvular format din trei valvule semilunare .

Varful prevazut cu trabecule de ordinul II si III. Peretele antero-medial sau septal reprezentat de septul interventricular. Peretele postero-lateral stang corespunde fetei pulmonare a inimii. La unirea 1/3 anterioare cu cele 2/3 posterioare se gasesc insertiile muschiilor papilari: anterior pe versantul sternocostal sic el inferior pe versantul diaphragmatic. Muschiul papilar anterior isi trimite cordajele la jumatatea stanga a celor doi cuspizi ai valvei mitrale si muschiul papilar inferior la jumatatea dreapta a celor doi cuspizi.

STRUCTURA INIMII Inima este alcatuita din trei tunici dispuse dispre exterior spre interior in felul urmator: epicard, miocard, endocard. a) EPICARDUL: - reprezinta foita viscerala a pericardului seros al inimi - acopera fata externa a inimi b) MIOCARDUL: cuprinde miocardul adult contractile si miocardul embrionar de comanda tesutul nodal. 1. adult contractil format din muschi striat, din punct de vedere morphologic; - are proprietati asemanatoare cu muschiul neted, din punct de vedere functional (contractii automate si involuntare; - la nivelul ventriculilor sunt muschi grosi, fibre oblic spiralate, iar la nivelul atriilor sunt subtiri cu fibre circulare; - muschii se insera pe inele fibroase din jurul orificiului atrioventricular si arteriale, cat si pe portiunea musculara a septului interventricular alcatuiesc scheletul fibros al inimii. 2. embrionar (tesutul nodal) musculatura specific ace pastreaza caracterele embrionare. Miofibrilele sunt dispuse neregulat, trec de la o celula la alta formand retele, are sarcolema abundenta, celule bogate in glicogen. Tesutul nodal cuprinde:

nodulul sinoatrial ( Keith- Flack) - situat in Atriul drept, in vecinatatea varsarii venei cave superioare; nodulul atrioventricular Aschoff-Tawara, deasupra orificiului atrioventricular drept; fasciculul atrioventricular Hiss ce pleaca de la nodulul atrioventricular, si se gaseste in potriunea membranoasa a septului interventricular; Se imparte in 2 ramuri stanga si alta dreapta coboara spre ventriculul stang respective ventriculul drept.

aceste ramuri se continua cu reteaua Purkinje care se distribuie subendocardic in ventriculi.

c) ENDOCARDUL: - foita endoteliala ce captuseste incaperile inimii - trece fara intrerupere de la atrii la ventriculi, acoperind valvulele, cordajele tendinoase, muschi papilari, iar la nivelul atriilor se continua cu intima venelor iar la nivelul ventriculilor se continua cu intima arterelor . VASCULARIZATIA SI INERVATIA INIMII Vascularizatia arteriala Inima este vascularizata arterial de: artera coronara stanga si coronara dreapta cu origine in aorta ascendenta. Artera coronara stanga dupa un scurt traiect se ramifica in: artera interventriculara anterioara ce coboara in santul interventricular anterior; - artera circumflexa ce strabate santul coronar stang. Artera coronara dreapta se angajeaza in santul coronar drept si merge posterior, se angajeaza in santul interventricular posterior. Arterele coronare dau ramuri colaterale care iriga anumite teritorii din miocard fara a se anastomoza cu colateralele vecine. Ramurile arteriale sunt de tip terminal astefel daca una din aceste ramuri colaterale se obstrueaza printr-un tromb teritoriul nu mai primeste sangele arterial oxigenat si astfel tesutul se necrozeaza si apare infarctul. - vascularizatie de tip terminal => un spasm, prelungit dau un trambus => infarct Vascularizatia venoasa Sangele venos este colectat de urmatoarele vene: 1. vena mare a inimii, care urca prin santul interventricular anterior; 2. vena mijlocie a inimii, care urca prin santul interventricular posterior; 3. vena mica a inimii, strabate santul coronar drept. 1+2+3 se vor varsa in sinusul coronar aflat in santul atrioventricular stang, sinus care se deschide in atriul drept, orificiu prevazut cu valvula Thebesius. Vascularizatia limfatic

Limfa ajunge in nodulii limfatici traheobronsici si mediastinali dup ace au facut statie in nodulii limfatici intermediary, unul dintre acestia aflandu-se pe fata anterioara a aortei ascendente.

Inervatia inimii

extrinseca: - nervii cardiaci cu fibre simpatice ( fibrele postganglionare din ganglionul cervical superior, mijlociu si inferior) si fibre parasimpatice (nervul vag) plexul cardiac situat sub corsa aortei; in acest plex se afla ganglionul descris de Wrissberg intrinseca: - tesutul nodal.

Pericardul La exterior inima este invelita intr-un sac fibros numit pericard. La exterior se afla pericardul fibros, iar la interior pericardul seros format din doua foite: una interna epicardul, ce captuseste miocardul la exterior; una externa parietala, ce tapeteaza suprafata interna a pericardului fibros.

Cele doua foite se continua una cu alta la nivelul vaselor de la baza inimii. Intre cele doua foite se afla cavitatea pericardica virtual ace contine o fina lama de lichid pericardic. Pericardul fibros are forma unui trunchi de con cu baza la diafragma si varful spre vasele mari de la baza inimii. Fetele laterale intra in raport cu fetele mediastinale ale plamanilor acoperite de pleura mediastinala. Fata anterioara are raport cu costele, sternul fiind fixata prin ligamente de aceste formatiuni (ligamentele sternopericardice), iar fata posterioara de organele posterioare (ligamente vertebropericardice, frenicodiafragmatice fixate de diafragm).