ARSURILE Definiie: cel mai grav traumatism tegumentar.

Dup Agripa Ionescu Arsura este o boal a ntregului organism determinat direct de amploarea i modul de evoluie a leziunilor. Boala arsului evolueaz stadial, determin nd o serie de sindroame ma!ore: a" #indromul $ipo%ic& b" #indromul postagresional& c" #indromul dismetabolic i de imunodepresie& d" #indromul de denutriie sever i prelungit& 'ocal: arsura poate produce o necroz de o ntindere i profunzime dependent de natura i temperatura agentului timp de contact, calitatea tegumentului afectat, rapiditatea ngri!irilor medicale. (n leziunile e%tinse i profunde, apare rspunsul general poate duce la deces. )aracterele arsurilor: * este o boal general grav, afect nd toate organele, sistemele, necesit nd o terapie specific, energic * este o grav afectare local, necesit nd tratament local specific. * boala debuteaz odat cu producerea arsurii i ine dincolo de vindecarea tegumentului. * poate deveni o boal de lung durat, cu consecine metabolice, psi$ice * arsul este un bolnav agresat repetat, fiecare nou agresiune fiind un moment critic, put nd produce decesul. * este o boal c$irurgical, singura sa rezolvare fiind acoperirea cu piele, ceea ce impune n caz de necroz gref de piele. * poate lsa sec$ele funcionale i estetice severe. +tiologia: este determinat e%clusiv de energia caloric dega!at de diferii agenti: lic$ide, vapori, gaze, flacr, radiaii, etc. * flacra: leziuni profunde, dar i autolimitate prin escara care o delimiteaz rapid * flacra electric: se poate asocia i cu electrocuia * e%ploziile: apare de regul n conte%tul politraumei consecine severe * electrice: sunt consecina trecerii curentului prin esuturi i a transformrii energiei electrice n cea termic conform legii lui ,$m i a efectului -oul, leziuni profunde. .adionecroza : nu este o arsur, ci o afeciune vascular la evoluie n profunzime i n suprafa. )auza tuturor arsurilor: * aciunea energiei calorice peste anumite valori i limite de timp. 'eziunea local de arsur 'eziunea local este o necroz de coagulare /escara". Deteriorarea proteinelor tisulare ncepe la 01o), dar este reversibil p n la 23*13o), dac e%punerea este mic. 4

)ea mai utilizat sc$em pentru determinarea suprafeei arse este regula cifrei 5 a lui 6allace. )onform acestui procedeu, suprafaa corporal este mprit n 44 regiuni, fiecare reprezent nd 57 din suprafaa total sau multiplii ale cifrei 5. * corp 8 g t 9 57 * membre superioare: : ; 5 9 4<7 * membre inferioare: : ; 5 9 4<7 * faa anterioar a trunc$iului: 4<7 * faa posterioar a trunc$iului: 4<7 * perineul: 47. =rofunzimea arsurii * se apreciaz n grade de arsur, aceast arsur nefiind unitar n lumea medical, e%ist nd e%primri n >, 0, 1 grade de profunzime. 'a noi s*a impus e%primarea in patru grade. +valuarea real a profunzimii arsurii se poate efectua doar n ziua a 5*a a evoluiei. 'eziunea de grad I: * lezat epidermul * fr necroz tisular, doar o modificare reversibil a structurii proteice a celulelor. * coe%ist modificri vasculare. * clinic: eritem, edem, $ipertermie, durere. * se vindec n :*> zile fr sec$ele. 'eziunea de grad II: * epidermul * vezicule cu coninut sero*citrin * clinic: durere 8 edem mare, evident dec t n gradul I. * vindecare: 5 zile, cu o coloraie roz a tegumentului. 'eziunea de grad III: * intereseaz parial sau total dermul. * se poate vindeca datorit rezervelor epiteliale profunde din derm, dar vindecarea este cu cicatrici: aspectul escarei poate fi alb sau n mozaic. * clinic: leziune profund cu afectarea vasculatizaiei dermului: escara alb, elastic * $ipoestezie, anestezie local. 'eziunea de grad I?: * epiderm 8 derm complet cu distrugerea tuturor rezervelor epiteliale * escara aparent uscat, constrictiv, nedureroas, rigid. * se elimin n 41*:3 de zile sau se poate e%ciza. * vindecarea spontan este 4337 cu sec$ele, iar dac depete 2 cm suprafa rezult grefare. Indicele prognostic ofer evaluarea prognosticului i reprezint suma dintre suprafa 8 profunzime. I.= 9 gr I /7" % 4 8 gr II /7" % : 8 gr III /7" % > 8 gr I? /7" % 0. I.=: @ 03 9 fr risc vital, cu vindecare I.=: A 03 9 arsur cu risc I.=. 03*13: cu fenomene generale, dar cu vindecare I.=. 13*433: complicaiile evolueaz favorabil I.=. 433*403 : complicaiile de regul cu decese frecvente :

I.=. 403*4<3 : decese 237 I.=. A4<3 : decese A <37, fr supravieuire +voluia Boala arsului evolueaz stadial, astfel dup ieirea din starea de oc, pacinetul intr ntr*o lung perioad de suferin sistemic, determinat de amploarea leziunilor. +tapele evolutive ale arsurii sunt: * perioada de oc * perioada de to%emie * perioada septicemic * perioada de cicatrizare * perioada de convalescen =erioada ocului 9 primele > zile 9 perioada postagresional imediat * ano%ie * pierderi B:, 8 ioni e%primate prin edeme i $ipovolemie * insuficien respiratorie * anemie * tendin la sludge*microtromboze * insuficien digestiv /parez" * insuficien renal /oligoanurie" =entru arsul grav perioada primelor > zile este perioada * eliberrii enzimelor proteolitice * epuizarea sistemului reticulo*$istiocitar * epuizare imunitar * atelectazia pulmonar * epuizare cardiac 8 $epatic 8 renal Dup o terapie adecvat, arsul trebuie s fie dup > zile: * linitit * stabil circulator * cu diurez normal * cu tranzit prezent =erioada primelor trei sptm ni 9 metaagresional, dismetabolic caracterizat prin $ipercatabolism pe un organism epuizat. (n aceast perioad apar complicaiile. (n loc de evoluie normal, aceast etap se caracterizeaz astfel: * ziua 0*1 9 remiterea edemelor i criz poliuric * ziua a 5*a 9 se stabilete profunzimea arsurii * ziua a 4:*a 9 poate s apar: insuficien renal acut grav BD# /$emoragie digestiv superioar" trombembolie fibrinoliz 'a :4 de zile n mod normal: * arsura grad I*II vindecate * arsura grad III * detersat * arsura grad I? * detersat cu apariia patului de granulare apt pentru plastie

>

=eriada pana la : luni / 13 de zile": perioada c$irurgical sau cataboliza*anabolic. (n aceast perioad arsul intr n ec$ilibru foarte fragil. Acum se $otrte evoluia ulterioar. ocul cronic 9 etap neobligatorie /sunt cei cu indice prognostic I.=. @ 4:3" Biologic: * anemie * $ipoproteinemie * transaminaze 9 $epatit fulminant )linic: * caectic& * adinamic * anore%ie * subfebrilitate * plgile sunt fetide * bolnavul este deprimat Atitudinea terapeutic selectat la arsul grav este grefarea rapid Ciziopatologie 'eziunea local de arsur a fost sc$ematizat n 452> de .obson -acDson, ea reprezent nd zone concentrice de gravitate difereniat. a" zona central 9 necroza de coagulare a tuturor straturilor 9 leziuni ireversibile. b" zona de staz c" zona de $ipertermie leziuni reversibile b" 8 c" * leziuni reversibile

Aceste zone b, c care sunt periferice, sunt zone dinamice =ersistena stazei timp ndelungat n zona b nseamn $ipo%ie, agregare trombocitare cu blocarea vaselor. +demul este indus i de creterea permeabilitii determinat de citoDinele eliberate de teritoriile arse. +%perimentele recente pe animale /#elfa 4552" subliniaz i rolul produilor de %antino%idaz /specii active de o%igen" n geneza $iperpermeabilitii vasculare.

?indecarea arsurii: 4551 * 'inares: fiziopatologia vindecrii plgilor arse reprezint un proces comple% fiziologic, bioc$imic, celular i molecular, un proces esenial cu determinare genetic i controlat cibernetic Bunt, #ilver , consider c secvenialitatea reparrilor iniiate de agresiune au urmtoarele etape: * infalamie * detersie * granulare * epitelizare * maturizarea cicatricei Infecia arsului =entru unii autori, infecia ntr*o limit este o evoluie fireasc a arsurii. Infecia determin circa 237 din decesul arilor. )ontaminarea se realizeaz precoce, polimorf. )olonizarea cu germeni a arsurii apare c nd se desigileaz arsura la agravare& perioad n care se poate generaliza infecia. )onsecinele generale ale arsurii 9 boala general a arsului i apare c nd arsura reprezint :27. Boala general a arsului evolueaz n : faze: 4" etapa de oc $ipovolemic :" etapa de #I.# * ocul clinic postconvulsional. Clora bacterian din arsuri: * streptococii $emolitici: primele care apar se caracterizeaz prin alterarea strii generale sensibili la * penicilin * cefalosporine, dau rezisten la aminogliceride /gentamicin" * stafilococii: produce leucocitoz, insuficien renal acut, febr& stafilococia apare n primele E zile /are rezisten natural la penicilin, sensibil la aminogliceride 8 cefalsporine" * piocianicul: germenul tipic la ari. +ste saprofit n mod normal, dar devine redutabil n prezena necrozei, $ipoperfuziei. Apare ntre E*41 zile, miros dulceag i verde. 'etalitatea septicemiei este de <37. Ferapia: 4" 'ocal: * prelucrarea primar alcool E37 * dezinfectant cationic n 3,:7 * clor$e%idina * spun cu Betadin :" #e efectueaz mbierea n ap :<*>3o) >" =rofila%ie antitetanic 0" .ecoltare din s nge: * $emogram * transaminaze * ionogram * proteine * uree * grup sanguin * e%amen urin 2

2" cale venoas 1" prelucrarea arsurii sub A.G n sala de operaie E" sond gastric, urinar <" tra$eostomie sau I.,.F. /intubaie oro*tra$eal" 5" ,: terapie =relevarea primar asepsie riguroas * flictenele ndeprtate. Baia arsului se face la internare naintea prelucrrii primare cu alcool, apoi se reia la 43*40 zile dup evoluia bolii.

Feoria general #upraveg$erea * diureza: >3*23 ml7 * FA * puls * respiraia * s fie contient& fr s acuze dureri * mbierea i prelucrarea arsurii sunt cele mai importante msuri de deocare (n general se asigur terapia i.v pentru ec$ilibrul circulator i pentru nlocuirea pierderilor $idrocelulare i proteice. .egula de re$idratare: distribuirea calitativ a soluiilor administrate n primele :0$ este diferit: 4H: din total se administreaz n primele <$ de la accident i c te 4H0 n celelalte : perioade de <$. Dup o lung e%perien, cred c folosirea s ngelui este foarte util /corectarea anemiei" * soluii folosite: .inger, glucoz 27 /terapia $idroelectrolitic" * antibioterapia * prevenirea disfunciilor renale /diureza" * ameliorarea imunologic /antienzime $idrolizate" de proteine * imunoglobuline i.v. * antio%idante de tip +pura% * ser i vaccin antipiocianic * roburante, vitamine * terapia durerii: * prelucrarea primar corect * prevenirea infeciei * antialgice * morfina n doze mici )$irurgia arsurilor )lasic aceast metod se adreseaz arsurilor care nu se vindec spontan n :4 de zile )$irurgia arsurilor cuprinde : grupuri de intervenii * e%cizia * grefarea precoce * grefarea plgilor prevalate 1

'a e%cizie: ma%im la 2 zile i pe toata suprafaa ars dac arsura este sub >37. (n arsuri se efectueaz n etape pe 43*427 la intervale de 2*E zile. Aceast metod se numete e%cizie * grefare secvenial Indicaiile e%ciziei * grefare precoce: * arsuri profunde I? * arsuri intermediare III * cu e%cepia feei i perineului * arsuri c$imice * electrocuii ).I * sunt legate de starea bolnavului: Bgb <E g7 Bt <:27 =.F < 0g7

Iateriale de acoperire * autogrefe * piele artificial prin cultivare n vitro de la pacient * $omogrefe /grefe provenite de la indivizi aparin nd speciei umane" * $eterogrefe, %enogrefe porcine * piele artificial integr * dermagraft F) * membrane sintetice

)omplicaiile =recoce, imediate 9 ale perioadei I a" edemul pulmonar acut: de multe ori o consecin a reanimrii e%agerate * frecvent apare la 0*1 zile, adic n perioada de rentoarcere a edemelor Ferapie: diuretice, cardiotonice b" rinic$iul de oc: deseori o consecin a reanimrii insuficiente sau modalitatea evolutiv precoce a arsurilor . Iniial, I...A. funcional organism cu tabloul caracteristic cu cele 2 sindroame: * urinar * plasmatic * $emoragic * digestiv )linic: oligoanurie, JK, o%idaz, acidoz, urina: >3*23 m'Hor =revenirea: meninerea flu%ului prin stabilitatea FA c" )omplicaii gastro*intestinale * pot fi dup c teva ore /grave" E

)linic: * inapeten * greuri, BD# /$emoragie digestiv superioar", ulcer de stres, ileus =ot fi afectate: * stomacul: BD# * ficatul: litiaz, $epatit, autoimun * pancreas: =A /pancreatit acut" d" Fromboze*embolii /9 sunt complicaii ale terapiei" )auze: la ars permanent gsim cele > elemente favorizante ale trombemboliei * $ipercoagulabilitatea postagresional * staza * lezarea endovenei Ferapia: Beparin: :3.333 >3 uiH:0$ Gordo% )omplicaiile perioadei a :*a 4" Infecia este complicaia ngri!iri locale i a reanimrii )linic: ta$icardie, polipnee, febr, oligurie, FA Dac au aprut fenomene neuropsi$ice, atunci prognosticul este sumbru. #epticemia: care va fi tratat ca orice oc septic :" )omplicaiile tra$eostomiei: * ulceraii tra$eale, mai ales dac canula se ine de 2 zile >" Digestive 0" Fromboembolie 2" Lrinare /I...A. organic" 1" Bepatice /insuficien $epatic" E" Meuropsi$ice /depresive" )omplicaiile perioadei a >*a: pot fi ca la a :*a )omplicaiile perioadei a 0*a )onvalescena arilor: se produce maturizarea cicatricelor i redresare sistemic. =acientul se poate decompensa la agresiuni mici /decompensri renale, $epatice posttransfuzionale"

<

=erioada a 0*a patologic este ocul cronic postconvalesecent )linic: caectic, adinamic, areactiv, plgile infectate, febril permanent, palid , =.F < > gr7, F. /transaminaze" , ?#B, CI /fibrinogen" 4333 mg7, glicemia , Ma, J 'eziunile prin curent electric 'eziunile produse de curentul electric sunt incluse n traumele foarte grave, cu prognostic sever #pecific: * leziuni locale denumite, marca electrica, de intrare i ieire cu necroz de contact /escar cartonat" insensibil& uneori carbonizari locale, * leziuni musculare sunt grave i ntinse * starea electrocutatului este grav cu acumulare mare de to%ine i evoluie de I...A /mioglobine" * tulburri de ritm fibrilaie ventricular stop cardiac. #pecific terapic N +JG * monitorizat * anticoagulante * vasodilatatoare * pentru prevenirea trombozelor n microcirculaie

Arsura c$imic #ubstane acide 9 acioneaz ca donatori de protoni, determin scderea pB*ului tisular #ubstanele alcaline 9 acioneaz la acceptorii de protoni. #ubstanele alcaline se combin cu proteinele, determin nd formarea proteinailor bazici, care continu distrucia local. Alcaloidele produc saponificarea grsimilor i lic$efierea prilor moi lezate. 'eziunea local are aspect caracteristic. * escar umed, mucilaginoas care penetreaz esuturile n suprafa i profunzime. )aracterul evolutiv, progresiv, specific bazelor se datoreaz capacitii lor de a declana o cascad de reacii distructive tisulare, care se oprete doar n momentul neutralizrii bazelor. #pecific: * )a * iritabilitate miocardica tulburri de ritm prin ionul de fluor, care poate avea efect to%ic direct pe miocard.