COLEGIO DE PSICOLOGOS DEL ESTADO TRUJILLO

PLANILLA DE INSCRIPCIN
F.P.V. N:
Fecha de Inscripcin: /

DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos: Eros Andy Yoau

ANGEL

Cdula de Identidad N V-19.794.953

Estado Civil: Soltero Fecha de Nacimiento: 26/06/1989 Lugar de Nacimiento: Valera Edo Trujillo
Nacionalidad: Venezolano Si es nacionalizado. N Gaceta Oficial N No aplica y Fecha: No aplica
Direccin de Habitacin: San Luis Parte Alta Sector Jalisco casa #37. Valera Estado Trujillo
Telfono: 0416-5734263 Correo Electrnico: eros_angel31@hotmail.com Otro telfono de
contacto: 0271-2210239
Institucin, Empresa o Consultorio donde trabaja: __________________________________
Cargo: __________ Direccin: ______________________________ Telfono

______

Correo Electrnico: _________________

Nombre, direccin y telfono de un familiar y/o de su cnyuge: Mara Del Carmen ANGEL
SUAREZ (Madre). San Luis Parte Alta Sector Jalisco Casa#37. Valera Estado Trujillo. Telf.
04162703987.
DATOS DEL TTULO DE PSICLOGO
Fecha de Grado: 28-07-2012 Universidad en la cual se gradu: Universidad Rafael Urdaneta.
Maracaibo Estado Zulia Mencin de Grado: Psiclogo
Folio N____________ Fecha de Registro:16 de agosto de 2012 Fecha de Revlida (si es graduado
en el exterior)No aplica Universidad: No aplica Registro Pblico N___________
Lugar y Fecha: _____________________

Firma del Psiclogo

Recibe Conforme:
Nombre y Apellido: _________________________________________
Cedula de Identidad N. _______________________
Por el Consejo Directivo:
Revisado y Recibido: Psiclogo Carlos Moreno ( Presidente)
Firma:

Fecha: ___________________