SEMIOLOGIE

SINDROAME RESPIRATORII (obstructive)

PRINCIPALELE SINDROAME ALE APARATULUI RESPIRATOR

SINDROMUL BRONIC

Este reprezentat de un grup de semne i simptome care evoc suferina broniilor.

Apare n: bronite acute i cronice; broniectazii; astm bronic; emfizem pulmonar obstructiv; boala cilor aeriene mici. Aceste entiti se pot asocia cu: insuficien respiratorie acuta / cronic; cord pulmonar acut / cronic (CPC).

Sindromul bronitic
Definiie i etiologie: inflamaia acut sau cronic a arborelui respirator datorat infeciilor virale, bacteriene, fungice, parazitare, chimic iritative (gaze toxice, pulberi, praf), alergie fa de polen, fungi, diveri alergeni exo sau endogeni cu alterarea mucoasei bronice, tulburri secretarii i spasm al musculaturii bronice. Simptomatologie: tuse cu expectoraie, raluri bronice uscate i umede. Paraclinic: absena sau discreia semnelor radiologice. Evoluie acut sau cronic.

BRONITA ACUT Este o inflamaie acut a peretelui bronic, limitat la mucoas i corion, cu tulburri ale secreiei, permeabilitii, sensibilitii peretelui bronic; poate apare primitiv sau secundar unor faringite, angine, sau ca element nsoitor al unor boli infecto-contagioase: rujeola, varicela, tusea convulsiv, febra tifoid. Evolueaz n trei faze: 1. Debutul, care dureaz 1-3 zile, survine consecutiv expunerii la frig, umiditate, substane toxice, iritante, ce determin inflamaia (catarul) cilor respiratorii superioare: coriza (guturaiul) cu rinoree, lcrimare; angina, cu dificultate la deglutiie; laringita, a crei expresie este rgueala sau voalarea vocii senzaia de uscciune la nivelul mucoasei nazale, faringiene; astenie, cefalee, frisoane, dureri musculare. 2. Perioada de cruditate dureaz 3-4 zile: subfebrilitate / febra, frisoane i mialgii de intensitate variabila, diminuarea apetitul, senzaia de uscciune coboar la nivel traheal, apare mncrime i cldur retrosternal, tuse uscat, iritativ, chinuitoare, dureri retrosternale la baza toracelui i excepional, dispnee n interesarea broniilor mici. Examenul obiectiv evideniaz congestia mucoasei buco-faringiene, raluri sibilante i ronflante pe ntreg toracele.

3.Perioada de cociune dureaz circa 6 zile; tusea devine productiv, umed, cu expectoraie muco-purulent; obiectiv se constat raluri muzicale, ronflante i sibilante, subcrepitante. Febra, frisonul, cefaleea dispar. Bolnavul se vindec complet n 10 zile.
Examenele paraclinice relev: V.S.H., a2- globulinele, fibrinogenul crescute, leucocitoz cu neutrofilie. Examenul bacteriologic al sputei identific flora microbian, de obicei mixt. Examenul radiologie este normal. BRONIOLITA CAPILAR (catarul sufocant): form de dispneizant, prin interesarea broniilor mici, mai frecvent la copii. bronit acut

Complicaiile bronitei acute depind de teren. Pe o insuficien respiratorie sever, apariia unei bronite poate fi letal, la btrni se poate complica cu o bronhopneumonie, iar bronitele gripale pot evolua cu mici hemoptizii; bronitele segmentare recidivante (ntr-un anumit teritoriu) sunt evocatore pentru neoplasm, corp strin, tuberculoz.

BRONITA CRONIC Este o inflamaie cronic nespecific a broniilor, ce se manifest clinic prin tuse, expectoraie mucoas i muco-purulent, cel puin trei luni pe an, continuu sau intermitent, cel puin doi ani consecutiv. Procesul patologic intereseaz mucoasa, determinnd hiperplazia glandelor mucoase din trahee, bronii i hiperplazia epiteliului bronic. Afecteaz predominant brbaii fumtori. Ca factori etiologici sunt implicai: frigul, poluarea atmosferic, pulberile profesionale, etilismul cronic. Debutul este insidios, vrsta la care se produce este cuprins ntre 30-60 ani. Succede unei pneumonii virale, astm bronic, dup bronite acute repetate, tuberculoz pulmonar. n puseele de acutizare sunt prezente semnele bronitei acute.

Semne funcionale: tuse, expectoraie, dispnee mai nti la efort, sau sub forma unor accese paroxistice de tip astmatiform. Consecutiv tusei repetate apar dureri la baza toracelui, prin solicitarea musculaturii intercostale i diafragmului.

Examenul cilor aeriene superioare: secreii purulente nazale edem al luetei (constant n bronita tabagic) torace de conformaie normal sau globulos vibraii vocale normal transmise sau diminuate sonoritate pulmonar normal sau crescut respiraie bronic sau murmur vezicular accentuat

raluri ronflante i sibilante, laterotoracic, subscapular extern, paracardiac.

Evoluie: spre astm bronic infecios; spre bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC); emfizem obstructiv cord pulmonar cronic (CPC). Bronhopneumopatia cronic obstructiv este caracterizat prin dispnee continu, exagerat de efort, fr crize de dispnee paroxistic.

BRONSITA CRONICA: bronhografii

Patologie bronsica

ULCERATII NISE PARIETALE

BRONSITA DEFORMANTA

ASTMUL BRONIC Astmul bronic este o afeciune caracterizat prin reactivitatea bronic anormal crescut fa de stimuli numeroi i diveri, care se manifest fiziopatologic prin ngustarea cilor respiratorii, ce se remite spontan sau dup tratament i se exprim clinic prin triada: wheezing, dispnee, tuse. Boala are un caracter episodic, evolund n accese, separate de perioade asimptomatice; crizele dureaz minute pn la ore; exist i astm cu dispnee continu. Cnd dispneea este intens, sever i dureaz peste 24 ore vorbim de status astmaticus. Incidena este de 5% la aduli i de 7-10% la copii, raportul biei/fete fiind de 2:1; la aduli, raportul pe sexe este de 1:1.

Etiopatogenia astmului bronic

Factorii implicai n etiopatogenia astmului bronic: - alergenii, care pot fi pneumoalergeni, alergeni alimentari i medicamentoi, care ptrund pe calea digestiv, i alergenii de contact; alergenii acioneaz pe un teren atopic; - factorii iritani care sunt reprezentai de praful de strad, fum, gaze toxice, oxid de azot, de sulf, hidrocarburi, ozon, aer rece; - factorii infecioi cum ar fi unele virusuri (sinciial respirator, paragripal, rinovirusuri) au un rol demonstrat n patogenia astmului bronic; factorii microbieni sunt nc suspectai, fr ca rolul lor s fi fost demonstrat n etiopatogenie (Streptococcus pneumoniae, Stafilococcus aureus, Hemophillus influenzae); - endoalergenele n cazul astmului bronic intrinsec, cu infecie bronic i rspuns alergic la antigenele bacteriene; - factorii psihici: traume, stress, persoanele cu infantilism psihic; - efortul fizic, mai ales la copii i tineri, cu apariia crizei de spasm bronic dup efort; - factorii genetici: haplotipul HLA 1 i 8 pentru astmul bronic atopic.

Hotrtorii n producerea bolii sunt: 1. procesele inflamatorii bronice, infiltraia cu eozinofile a peretelui bronic; 2. hiperreactivitatea bronic, ca rspuns exagerat la stimuli nespecifici. In prezent se ncearc un concept integrativ al mecanismelor patogenice celulare, imunologice i biochimice. Hiperreactivitatea bronic se testeaz prin administrarea de: histamin, metacolin n aerosoli ce produc bronhoconstricie i scderea VEMS cu >20% din valoarea iniial; aerosoli cu ap; hiperventilaie de aer rece; exerciiu fizic intens (alergatul).

Controlul nervos autonom se realizeaz prin fibre adrenergice, colinergice i fibre non adrenergice, non colinergice. Nu exist inervaie simpatic a cilor aeriene; controlul se realizeaz prin intermediul receptorilor de tip alfa, care, prin stimulare, determin bronhoconstricie i de tip beta, care determin bronhodilataia. Mecanismul adrenergic se realizeaz prin intermediul catecolaminelor circulante care, prin intermediul 3-5 AMP ciclic, permit ieirea calciului din celul, acionnd asupra canalelor lente de Ca, cu relaxarea filamentelor de actin i miozin, realiznd astfel bronhodilataia. AMP, denumit al doilea mesager, traduce informaia la nivelul celulei; degradarea sa este produs de fosfodiesteraz; creterea cantitii de 5-AMP ciclic permite meninerea bronhodilataiei, cu efect benefic. Mecanismul colinergic acioneaz n sensul constriciei bronice, prin intermediul GMP ciclic. Controlul neadrenergic i necolinergic se face prin VIP (vasointestinal peptide), cu efect vaso i bronhodilatator.

Mecanisme patogenice n astmul bronic 1. Astmul bronic alergic este caracterizat printr-o reacie imun prin care se elibereaz mediatori chimici cu aciune pe musculatura neted, glandele mucoase i endoteliul capilar bronic, cu obstrucia broniilor mici. 2. Astmul infecios reprezint o intricare a reaciilor inflamatorii iritative nespecifice, asociate sau nu reaciei imune. 3. Astmul iritativ are ca stimuli gazele toxice, praful, fumul, hiperventilaia care induc bronhoconstricia, prin stimularea fibrelor colinergice. 4. Astmul de efort: intervin hiperventilaia, hipocapnia, hiperreactivitatea vagal, dezechilibrul alfa i beta receptorilor. 5. Astmul la aspirin se produce consecutiv inhibiiei ciclooxigenazei i scderii cantitii de prostaglandine cu rol bronhodilatator.

Clinica astmului bronic 1. Criza de astm bronic: 2. Faza prodromal (aura astmatic); 3. Faza dispneic; 4. Faza cataral;
1. Aura astmatic: strnut, hidroree nazal, senzaie de uscciune rino i orofaringian, lcrimare, cefalee, prurit palpebral, senzaie de gdilitur laringean, accese de tuse spasmodic. 2. Faza dispneic debuteaz dup aur. Apare de regul n cursul nopii (dar nu obligatoriu), datorit predominanei tonusului vagal. Apare brusc o senzaie de plenitudine toracic, de lips de aer, anxietate major, care oblig bolnavul s ia poziia de ortopnee, ce pune n aciune muchii inspiratori accesori. La examenul obiectiv este palid, cu buzele cianotice, jugularele turgide, trunchiul aplecat anterior pentru a uura micarea diafragmului; inspirul este scurt i ineficient, expirul este prelungit, dificil, se aude cu zgomot ca un iuit (wheezing).

 Dispneea este de tip bradipnee expiratorie, cu frecvena respiraiilor ntre 13-15 pe minut. Coexist o tuse iritativ, dispneizant. Toracele este blocat n inspir profund, excursii costale de mic amplitudine, freamt pectoral diminuat pe ambele arii pulmonare (obstrucie bronic difuz):
hipersonoritate, expresia emfizemului acut prin trapping aeric n cile aeriene distale; scderea/diminuarea murmurului vezicular; raluri sibilante i ronflante diseminate, suberepitante, realiznd mpreun "zgomotul de porumbar". Radiografia toracic n cursul atacului de astm evideniaz: torace blocat in inspir profund coaste orizontalizate; transparen pulmonar crescut; hiluri etalate; diafragm orizontalizat.

Faza cataral este iniiat de tusea eliberatoare; bolnavul expectoreaz o sput mucoas, vscoas, perlat, cu mulaje bronice i spirale Curschmann evidente. n raport cu expectoraia, exist un astm uscat, fr sput, i un astm umed, cu expectoraie abundent. Dup expectoraie, respiraia devine uoar, ralurile diminua, murmurul vezicular se ascult nsprit (tonus crescut al sfincterului alveolar); Se poate produce o criz poliuric, iar dup 3 ore bolnavul poate avea respiraia i ascultaia toracal normale.

Astmul din aspergiloza bronho - pulmonar; Astmul psihic. Astmul latent cu tulburri clinice minime: diagnostic prin teste de provocare bronic. Astmul larvat: cu echivalene respiratorii i extraexpiratorii de astm bronic: conjunctivite sezoniere (polinice); rinita vasomotorie, periodic i aperiodic; traheobronita spasmodic, cu crize de tuse seac, chintoas, n prima jumtate a nopii, fr dispnee; dermatita atopic; urticaria; enterocolita muco-membranoas; migrena; edemul Quincke; crizele de gut. Astmul bronic la copil este febril i cu polipnee, asemntor unei bronhopneumonii.

Tulburrile funcionale induse de astmul bronic: creterea rezistenei la flux in caile aeriene, predominent n expir; scderea VEMS; scderea capacitii vitale (CV); capacitatea pulmonar total n limite normale sau crescut; scderea forei de retracie elastic.
Scintigrama cu Xe133 arat modificri n repartiia sngelui n plmn (perfuzia pulmonar), care este crescut la vrfuri, iar la baze i n periferie este redusa.

Complicaiile astmului bronic: a. n criz: pneumotoraxul spontan; fracturi costale; sincopa de tuse; atelectazii limitate; b. tardive: emfizem pulmonar;

broniectazii;
infecii bronice repetate; hipertensiune arterial pulmonar; cord pulmonar cronic; fibroze pulmonare.

Starea de ru astmatic Este o urgen medical: criz de astm cu durat > de 24 ore, rezistent la tratament; mortalitatea este de 17%. Se poate produce datorit interveniei urmtoarelor cauze: infecii bronhopulmonare; oprire brusc a corticoterapiei; . abuz de simpatomimetice fr administrare concomitent de corticosteroizi; administrarea de medicamente ce deprim-centrul respirator ca opiacee (morfin) i benzodiazepinice. Are ca substrat o broniolit obliterant cu insuficien respiratorie acut i cord pulmonar acut. Se nsoete de: adinamie, incapacitate de a termina o propozitie punerea n aciune a muchilor inspiratori accesorii diametrul anteroposterior toracic devine egal cu cel transversal tahicardie (>=110/min),puls paradoxal, jugulare turgide, semn Harzer ascultaie srac pulmonara apar elemente de cord pulmonar acut: galop ventricular drept, ntrirea i dedublarea Z2 n focarul pulmonarei, hepatomegalie.

INSUFICIENTA RESPIRATORIE Definitie: imposibilitatea aparatului respirator de a asigura hematoza satisfacatoare, rezultand hipoxemie hipercarbie, in conditii de repaus si de efort PaO2 < 60mmHg SaO2< 92% Tipul I (insuficienta respiratorie hipoxemica sau partiala) PaO2<60mmHg PaCO2 = normala/<45mmHg Cauze: pneumonii, sdr. de detresa respiratorie acuta, edemul pulmonar acut sunturi dreapta-stanga anomalii ale raportului ventilatieperfuzie alveolita pulmonara fibrozanta Tipul II (insuficienta respiratorie hipercapnica sau globala) PaO2<60mmHg PaCO2>45mmHg Cauze: BPOC acutizata, pleurezii intinse traumatisme toracice cu fracturi costale multiple obezitate, cifoscolioze poliomielita, miastenia gravis, sdr. Guillain Barr

Insuficienta respiratorie cronica Definitie: este o hipoxemie arteriala permanenta, in afara oricarui puseu evolutiv sau factor agravant
Insuficienta respiratorie acuta Poate aparea la indivizi sanatosi sau la bolnavi pulmonari, recunoscand patru mecanisme fiziopatologice: 1. tulburari de distributie a aerului inspirat 2. hipoventilatie alveolara globala 3. tulburari de difuziune a gazelor 4. scurtcircuit veno-arterial 1. tulburari de distributie a aerului inspirat - hipoventilatie a unui teritoriu alveolar cu hiperventilatie in alte teritorii - inegalitatea raportului ventilatie-perfuzie (V/Q normal < 0,8) - timpului de amestec intrapulmonar (normal 180 ) - SaO2 (se corecteaza la administrarea de O2) - apar in: procese bronsice stenozante, emfizem pulmonar

2. tulburari prin hipoventilatie alveolara globala - hipoventilatia majoritatii alveolelor - apar in boli pulmonare (AB, bronsiectazii, emfizem cronic obstructiv, pneumoconioze, tbc) - in boli extrapulmonare (malformatii toracice, poliomielita, miastenia gravis, obezitate severa)

3. insuficienta respiratorie prin tulburari ale difuziunii gazelor - alterarea morfologica a membranei alveolare, exsudat/transsudat alveolar, sdr. de bloc alveolo-capilar (fibroze pulmonare, pneumoconioze, acces de astm bronsic) - timpului de contact intre sange si aerul alveolar, prin reducerea patului vascular (rezectii pulmonare, emfizem panacinar) consecinte: hipoxemie si hipocapnie
4. insuficienta respiratorie prin contaminarea venoasa a sangelui arterial - apare in suntul pulmonar dreapta-stanga, anevrism arterio-venos, pneumonie, atelectazie, pneumotorax, infiltrate pulmonare - administrarea de O2 nu corecteaza hipoxemia, PaCO2 = normala

Sindromul clinic din insuficienta respiratorie

Anamneza: informatii despre boala de baza si factorii precipitanti

Examenul obiectiv: sindromul neuropsihic (prin hipoxie si hipercapnie) poate merge pana la coma tulburari respiratorii tulburari cardio-vasculare semne renale eliminare de NaH2PO4, NH4Cl modificari oculare, miozis, transpiratii abundente, hipersalivatie Tabloul paraclinic modificari ale hemoleucogramei aspecte patologice pe electrocardiograma examenul radiologic pulmonar: aspecte caracteristice bolii de baza gazometria sangvina (diagnostic de certitudine): PaO2<60mmHg si PaCO2 normala/>50mmHg

Evolutia insuficientei respiratorii cronice

insuficienta respiratorie latenta compensare prin mecanisme adaptative stadiul de hipoxemie in repaus (pH 7,35, PaO2 = 75-60mmHg, Sa O2 = 92-95% ) stadiul de insuficienta respiratorie manifesta, compensata (pH 7,35, PaO2 = 6050mmHg, Sa O2 = 90-85% ) stadiul de insuficienta respiratorie decompensata (PaO2 < 45mmHg, PaCO2 70mmHg, pH < 7,35)

Sindromul de detresa respiratorie

Definitie: este o insuficienta respiratorie acuta produsa de traumatisme majore, aspiratia de continut gastric, infectii sistemice si caracterizat prin aparitia unor infiltrate (zone de atelectazie lobulara) diseminate in ambii plamani, alterarea functiei surfactantului pulmonar si hipoxemie progresiva severa Sindromul de detresa respiratorie acuta a nou-nascutului: generat de inhalarea de lichid amniotic, maladia membranelor hialine si infectiile bronhopulmonare Simptomatologie: dispnee cu polipnee, cianoza PaO2, PaCO2 Examenul obiectiv: tiraj intercostal bilateral zone submate alternand cu sonoritate normala raluri crepitante diseminate, respiratie suflanta

Criteriile de diagnostic pozitiv tahipnee (>25 respiratii/min.) infiltrate multilobulare (focare de condensare cu respiratie suflanta si crepitante) Rx: edem interstitial si infiltrate bilaterale PaO2<75mmHg, PaO2/PAO2 <0,9, presiunea pulmonara blocata < 18mmHg

Factorii de risc - aspiratia continutului gastric - inhalare de gaze toxice - inec - sdr. septice - transfuzii multiple - post-cardioversie si chirurgie cardiaca

arsuri intinse fracturi ale oaselor lungi pancreatita acuta traumatisme toracice soc anafilactic