FOTO DEL ESTUDIANTE

FICHA SOCIOECONMICA DEL ESTUDIANTE

1. Datos de Identificacin del estudiante:
Estudiante en la nivelacin de carrera rea: Ciencias e Ingeniera . . .

Nombres y Apellidos: Jair Michael Garca Klinger Nacionalidad: Ecuatoriano Estado civil: Soltero Profesin: Ninguna

CC/pasaporte: 080259497-8

No. Carnet Conadis:____________________ Ocupacin: Estudiante .

Domicilio: Barrio la paz, atrs de la escuela humia manzana 3 Localidad: Manta Correo electrnico: jairgarciam08@gmail.com Telfono del contacto: 0986129442 Lugar y fecha de nacimiento: Ecuador / Pas Esmeraldas ciudad / 27 da / Abril mes / 1995 ao Padre (NO) Madre (NO) . Telfono: 0986129442 Contacto: Lessette Garca Klinger No. de hijos:___________________________ .

Alguno de sus padres recibe el Bono de Desarrollo Humano:

2.

Datos acadmicos
Provincia: Esmeraldas ) Fiscomisional (x) municipal ( Nota de grado: 17 puntos. . ) particular ( ) militar ( )

Colegio donde se gradu: Colegio Fiscomisional Sagrado Corazn Lugar: Esmeraldas Cantn: Esmeraldas Tipo de colegio: fiscal ( Ao de graduacin: 2013

3. Datos de residencia del estudiante:

Actualmente el estudiante vive: Solo ( ) Con padres ( ) Con parientes (X) Con amigos ( )

4. Descripcin de vivienda y servicios bsicos actuales

Nmero solamente de dormitorios Nmero de habitaciones incluyendo baos y cocina que posee (2) (7)

Energa elctrica (SI) Agua potable (SI) Telfono (NO) Internet (SI) T.V. por cable (NO) Cul fue el valor del ltimo pago en: Agua 5 Dlares Luz elctrica 5 Dlares Telfono NO Internet23 Dlares

5. Composicin de la unidad de convivencia. (Familia)

En el cuadro deben incluirse: Sus padres, hermanos y familiares que han estado viviendo en el mismo domicilio Nombres y Apellidos Vinculacin/ parentesco Padre Madre Hermana Edad Estado Civil Profesin/ ocupacin Docente Docente Estudiante Empresa/Institucin donde labora x x Ninguna Aporte econmico a la familia

1.Luis Harnoldo Garca Ordoez 2.Jovita Klinger Cevallos 3.Lessette Mirela Garca klinger

58 54 22

Casado Casado Soltera

(Si necesita ms espacio por favor anexe otra hoja)

6. Condicin econmica
Quin cubre los gastos del estudiante?: Padre y madre (X) solo padre ( ) solo madre ( ) otros familiares ( ) cnyuge ( ) medios propios ( ) Otros ( ) Explique: ____________________________________________________ En caso de ser de otra ciudad o provincia, qu monto recibe usted mensualmente: $25

7. Si el estudiante proviene de otra ciudad indique:

Lugar de residencia de su familia: Ecuador Pas / Esmeraldas Provincia / Esmeraldas Ciudad .

Direccin: Barrio 24 de Mayo. Entre 13 de abril y Verona Telf.: Domicilio 062703740 Telf. Celular 0990908350 0985354543 Telf. (Mensajes):

Tipo de vivienda de su familia CASA DEPARTAMENTO CEDIDA ( ) OTRO ( )

Propia (X) Arrendada ( Propio ( ) Arrendado ( )

Por quin?:_____________________ Especifique: _____________________

8. Situacin de salud de la unidad de convivencia.

Parentesco Enfermedad Intervenciones mdicas relevantes Observaciones

1.Hermana 2.Prima

Gastritis Miopa

Ninguna Ninguna

Ninguna Ninguna

9. Situacin de salud del estudiante: posee alguna enfermedad crnica o

discapacidad, especifique:
Enfermedad Discapacidad Tipo Tratamiento

Astigmatismo Miopa

x x

ptica ptica

Lentes permanentes Lentes permanentes S ( ) No ( )

Si presenta discapacidad, indique si recibe el Bono de Discapacidad 10. Situacin formativa cultural: 10.1 Estilo educativo y pautas de crianza Estilo
Autoritario Permisivo Perfeccionista Asistencial/personalizado Asertiva / comunicativa Otro

Madre/Tutora
x x x x

Padre/Tutor
x x x x

11. Bienes que posee el grupo familiar:

Negocio ( ) Industria ( ) Taller artesanal ( ) Almacn ( ) Restaurant ( ) otros:

Especifique: ____________________________ Terrenos: ubicacin: extensin: ____________________________ vehculos: Auto N de vehculos: Uno uso personal s (X) no ( ) familiar: s (X) no ( ) .

Declaro que la informacin proporcionada est estrictamente apegada a la verdad. Manta, a los 25 das del mes de Abril de 2013

FIRMA DEL ESTUDIANTE

______________________ Documentos de respaldo presentados con la ficha socioeconmica del estudiante: 1. Copia de la cdula o pasaporte. 2. Copia del carnet del Conadis (si lo tuviere) 3. Certificado de registro. (Solo para quienes ingresan a la primera nivelacin).

RECIBIDOS POR: _________________________________________ Fecha___________________________________________________