Sunteți pe pagina 1din 58

Partea General

Capitolul 1
Anatomia laringelui
Laringele este segmentul ini ial al cilor aeriene inferioare (Meller S.M., 1984). Acesta comunic superior cu partea inferioar a faringelui, parte denumit parte laringian, iar inferior se continu cu traheea (Testut L., Latarget A., 1966). Principalul rol al laringelui este acela de sfincter muscular care nchide traheea n cursul degluti iei (de mai multe mii de ori n 24 de ore), regurgita iei i vomei (func ie vital) (Lockhart R.D. i colab., 1965). Este n acelai timp i organul productor al sunetului laringian, la originea vocii. (Tucker H.M., 1987)

1.1. Organogenez
La fel ca i restul aparatului respirator, laringele se dezvolt pornind de la un diverticul al peretelui ventral al intestinului cranial imediat dup ultimul buzunar ento-brahial. Este deci de origine entoblastic (Kirchner J.C. i colab., 1989). Orificiul laringian embrionar este delimitat anterior de epiglot, iar lateral de cele dou cartilaje aritenoide, avnd deci forma unui triunghi foarte ngust. (Papilian V. i colab., 1970).

1.2. Situa ie
Laringele ocup regiunea anterioar a gtului (Sato K. i colab., 1993). Osul hioid prin marginea inferioar delimiteaz marginea superioar a laringelui, prin acest os laringele este legat de limb. Este situat naintea hipofaringelui (laringo-faringelui), fiind acoperit de planurile regiunii subhioidiene i de glanda tiroid, ai crei lobi laterali i pot atinge marginea superioar. Inferior laringele comunic cu traheea (Welsh L.W. i colab., 1983). Pe pr ile laterale se gsesc marile vase ale gtului. (Warwick R., Williams P., 1973)(Zaw-Tun Z.A., Burdi A.R., 1985). Scheletotopie. Laringele corespunde vertebrelor C3-C6 la cadavru. La omul viu aezat n pozi ia normal a corpului i sta iune vertical, marginea superioar a epiglotei atinge marginea inferioar a vertebrei C3, iar cartilajul cricoid se proiecteaz pe marginea inferioar a corpului vertebrei C6 (Diehl T., 1968), (Warwick R., Williams P., 1973)(Kaplan J., Harold M., 1960). La femeie, comparativ cu brbatul se constat c laringele este mai ridicat (Papilian V. i colab., 1970). Exist i varia ii individuale care pot atinge pn la nl imea unei vertebre. (Clemente C.C., 1997).

1.3. Mijloace de fixare


Laringele este fixat superior prin continuitatea cu hipofaringele (laringo-faringele), iar inferior prin continuitatea cu traheea, respectiv prin unirea cu osul hioid. Aceste legturi permit totui laringelui s execute micri destul de ample (Papilian V. i colab., 1970) (Agur A.M., Ming J., 1999).

1.4. Dimensiuni
Media msurtorilor laringelui pentru un adult sunt: lungime (36 mm., 44 mm. ), diametrul transvers (41 mm. , 43 mm. ), diametrul antero-posterior (26 mm. , 36 mm. ), circumferin a (112 mm. , 136 mm. ). Pn la pubertate laringele bie ilor difer pu in n dimensiuni fa de laringele fetelor, dup pubertate, n cazul bie ilor, cartilajul tiroid devine proeminent pe linia median anterioar a gtului, lungimea glotei dublndu-se (Warwick R., Williams P., 1973).

1.5. Conforma ie exterioar


Laringele se prezint ca un tub rotunjit i scurt la noul-nscut. La adult, n schimb ia forma de piramid triunghiular trunchiat, prezentnd o baz mare, una mic, 3 fe e i 3 margini. Baza mare este orientat superior, privind n endofaringe. Prezint un orificiu mare de comunicare cu faringele, numit aditusul laringelui (Aditus laryngis)(Netter F.H., 1997). Prezint o form oval, cu axul mare orientat anteroposterior, msurnd 3-3,5 cm., fiind situat pe un plan oblic dinspre anterior spre posterior i dinspre superior spre inferior. Delimitarea aditusului este dat anterior de epiglot, fiind suficient de ridicat pentru ca fa a ei anterioar, lingual, s poat fi examinat prin cavitatea bucal atunci cnd limba este deprimat (Tucker G.F., Smith H.R., 1962). Foseta transversal separ epiglota de limb, fiind strbtut de trei plici sagitale ale mucoasei care leag fa a anterioar a epiglotei de rdcina limbii, plica median (Plica glossoepiglottica mediana), i dou plici laterale (Plica glossoepiglottica lateralis). Astfel, cele trei plici delimiteaz ntre ele dou fosete glosoepiglotice, numite i valecule (Vallecula epiglottica), dreapt i stng (Welsh L.W. i colab., 1983). Epiglota este legat de peretele lateral al faringelui prin dou plici transversale, plicile faringoepiglotice (Plica faringoepiglottica). Posterior se gsesc cele dou cartilaje aritenoide i corniculate care delimiteaz aditusul laringian. Cartilajele corniculate proemin la acest nivel, formnd tuberculul corniculat (Tuberculum corniculatum). Incizura interaritenoid se formeaz ntre cele dou cartilaje aritenoide (Incisura interarytenoidea), reprezentnd punctul cel mai decliv al conturului aditusului laringian (Sato K. i colab., 1993). Lateral se situeaz plicile ariepiglotice (Plica aryepiglottica), ntinzndu-se ntre aritenoizi i epiglot, fiind formate de o cut a tunicii

mucoase. Aceste plici con in n grosimea lor trei forma iuni: cartilajul cuneiform, care proemin formnd tuberculul cuneiform (Tuberculum cuneiforme), muchiul ariepiglotic i ligamentul ariepiglotic. Baza mic sau vrful laringelui este determinat de marginea inferioar a cartilajului cricoid, baz care se continu cu traheea (Papilian V. i colab., 1970). Fe ele antero-laterale ale laringelui sunt determinate, de sus n jos de urmtoarele forma iuni: membrana tirohioidian, lamele (dreapt i stng) ale cartilajului tiroid, ligamentul cricotiroidian, arcul cartilajului cricoid i ligamentul cricotraheal. Raporturile fe elor antero-laterale sunt realizate cu lobii glandei tiroide i cu muchii subhioidieni; spre anterior se ntlnesc: fascia cervical, platisma i pielea (Tucker G.F., Smith H.R., 1962). Fa a posterioar a laringelui este rotunjit, proeminnd n hipofaringe (por iunea inferioar a faringelui). Fa a posterioar delimiteaz cu fe ele laterale ale faringelui cte un an vertical, an ul laringo-faringian sau recesul piriform al faringelui (Recessus piriformis) (Sato K. i colab., 1993). Aceste recese sunt delimitate superior prin plica faringo-epiglotic, iar n jos se pierde pe esofag. Nervul laringeu superior ridic n por iunea superioar mucoasa recesului piriform, determinnd o plic, plica laringelui (Clemente C.C., 1997). Fa a posterioar a laringelui este acoperit de tunica mucoas a faringelui i este format de sus n jos din: cartilajele corniculate, cartilajele aritenoide, lama nalt i bombat a cartilajului cricoid (aceasta determin proeminen a fe ei posterioare a laringelui) i ligamentul cricotraheal. Marginea anterioar a laringelui este determinat de unirea celor dou fe e antero-laterale. La alctuirea marginii anterioare particip i unghiul anterior al cartilajului tiroid (Zaw-Tun Z.A., Burdi A.R., 1985), numindu-se proeminen a laringelui (Prominentia laryngea). Marginea anterioar are raporturi cu istmul glandei tiroide, linia alb cervical i cu pielea gtului. Marginile posterioare (dreapt i stng) sunt reprezentate de cele dou margini posterioare ale celor dou lame i de coarnele superioare i inferioare ale cartilajului tiroid. Intr n raport cu mnunchiul vasculo-nervos al gtului. (Papilian V. i colab, 1970).

1.6. Conforma ia interioar


Laringele este un organ tubular. Suprafa a sa interioar este cptuit de mucoasa laringian. Corzile vocale ale laringelui determin mpr irea cavit ii laringelui n trei etaje: supraglotic (Vestubulum laryngis), etajul mijlociu, numit glotic (Cavum laryngis intremedium) i etajul inferior subglotic (Cavum laryngis inferior) (Netter F.H., 1997). Etajul supraglotic (vestibulul laringian) are forma unui culoar format din patru perei: peretele anterior este alctuit de faa posterioar a epiglotei, n poriunea inferioar se contureaz o

eminen rotunjit numit tuberculul epiglotic, doi perei laterali formai de faa medial a pliurilor ariepiglotice i faa superioar a pliurilor vestibulare, i un perete posterior ce corespunde incizurii interaritenoidiene (Warwick R., Williams P., 1973). Cavitatea infraglotic are forma unui con cu baza orientat inferior. Corespunde feei inferioare a pliurilor vocale, conului elastic i suprafeei interne a cartilajului cricoid (Kaplan J., Harold M., 1960). Etajul mijlociu sau glotic este spa iul din cavitatea laringelui, n care se gsesc corzile vocale i cavit ile dintre ele, numite ventriculii laringelui (Tucker H.M., 1987). Atunci cnd privim interiorul laringelui vom observa prin orificiul superior patru plici sagitale, situate dou cte dou de fiecare parte a liniei mediane, acestea sunt corzile vocale. Dac privim din trahee o pies preparat anterior nu se vor putea observa dect plicile inferioare, care sunt mai proeminente (Meller S.M., 1984). Corzile vocale sunt patru plici sagitale, dou superioare i dou inferioare, cele superioare se numesc corzi vocale superioare (Plicae ventriculares) i corzi vocale inferioare (Plicae vocales). Pliurile vocale sunt acoperite de un epiteliu pluristratificat, keratinizat pe alocuri. Culoarea este alb-cenuie deoarece nu sunt vascularizate, sunt bine evideniate cu laringoscopul datorit culorii roii a mucoasei laringiene (epiteliu pseudostratificat cu cili vibratili) (Lockhart R.D. i colab., 1965). Benzile ventriculare au forma a dou lame (dreapt i stng) groase de 4 mm., ntinse de la unghiul intrnd al cartilajului tiroid, pn la fa a lateral a cartilajului aritenoid. Sunt alctuite dintro dubl foi a mucoasei (pe cele dou fe e ale corzii) ntre care se gsete o lam fibroelastic, constituind ligamentul tiroaritenoidian superior. Aceste corzi vocale sunt denumite i false deoarece rolul lor n fona ie este pasiv (Testut L., Latarget A., 1966). Prezint dou fe e i dou margini. Datorit direc iei oblice dinapoi- nainte, dinapoi-nuntru i de sus n jos, cele dou fe e vor privi oblic. Fa a superioar va privi n sus i nuntru spre zona supraglotic, n timp ce fa a inferioar va privi n jos i n afar ctre ventriculul laringian, pe care-l delimiteaz cu fa a superioar a corzii inferioare i cu fa a intern a lamei laterale a cartilajului tiroid. Cele dou margini sunt una liber i una aderent, marginea intern, respectiv lateral (Kaplan J., Harold M., 1960). Cele dou margini interne ale corzilor vocale inferioare i superioare determin orificiul de comunicare cu ventriculul laringian al zonei glotice. Corzile vocale inferioare sunt dou plici (dreapt i stng) de forma unei prisme triunghiulare (pe sec iunea frontal a laringelui). Se ntind de la unghiul intrnd al cartilajului tiroid la baza cartilajului aritenoid (apofiza vocal.). Aceste corzi vocale sunt alctuite din: o dubl foi a mucoasei, ligamentul tiroaritenoidian inferior i un fascicul al muchiului tiroaritenoidian. Principalul rol al acestui fascicul este n fona ie. Corzile vocale inferioare sunt denumite i corzile

vocale adevrate, fiind mobile n fona ie (Kirchner J.C. i colab., 1989). Prezint de studiat trei fe e i trei margini. Fa a superioar este orizontal, delimitnd ventriculul laringian. Fa a inferioar este oblic n jos i nuntru i privete spre zona subglotic. Aceste fe e sunt acoperite de mucoasa laringian (Agur A.M., Ming J., 1999). Fa a extern este aderent de fa a intern a cartilajului tiroid, pe care se gsete fasciculul extern al muchiului tiroaritenoidian. Marginea inferioar continundu-se cu zona subglotic nu este evident. Marginea extern reprezint locul unde mucoasa se rsfrnge n sus pe cartilajul tiroid n ventriculul laringian. Marginea intern neted, oblic dinainte napoi i dinuntru n afar, este acoperit de mucoas. Aceast margine delimiteaz cu cea de partea opus comunicarea cu traheea. Lungimea corzilor vocale inferioare msoar n medie 16-20 mm. la femei i 20-25 mm. la brba i. Corzile vocale inferioare sau plicile vocale (Plicae vocales) sunt mai voluminoase ca cele ventriculare (Agur A.M., Ming J., 1999). Fiecare se prinde anterior pe unghiul intrnd al cartilajului tiroid, iar posterior pe apofiza vocal a cartilajului aritenoid. Diferen a lor fa de corzile vocale superioare se face prin existen a n interiorul lor a unui fascicul muscular, care are o deosebit importan func ional n fona ie. Corzile vocale sunt nvelite de o tunic mucoas mai albicioas, contrastnd astfel cu mucoasa de culoare roz din jur (Netter F.H., 1997). Fanta glotic (Rima glottidis) este spa iul cuprins ntre cele dou corzi vocale i fa a medial a celor dou cartilaje ariteniode. Fanta glotic poate fi divizat ntr-o por iune anterioar intermembranoas (Pars intremembranacea) limitat de cele dou plici vocale i ntr-o por iune posterioar intercartilaginoas (Pars intercartilaginea), limitat de cele dou cartilaje aritenoide (Clemente C.C., 1997). Lungimea fantei glotice variaz n raport cu vrsta i sexul: la nou-nscut are 6-7 mm., la femei 17-20 mm., nc de la vrsta de 12-14 ani, la brbat are n medie 18 mm. la pubertate i 24-26 mm. la adult. Fanta glotic se lrgete n timpul respira iei i se ngusteaz n timpul fona iei (Kirchner J.C. i colab., 1989). Ventriculii laringelui (Ventriculus laryngis) sunt doi diverticuli, (drept i stng) orienta i sagital, limita i n jos de plicile vocale, iar n sus de plicile vestibulare. Fiecare ventricul comunic cu glota prin spa iul limitat de marginea medial a corzii vocale i de plica vestibular (Meller S.M., 1984). Anterior fiecare ventricul trimite cte o prelungire ascendent, scule ul laringian (Sacculus laryngis sau Appendix ventriculi laryngis) care urc pe fa a medial a lamei cartilajului tiroid. Uneori scule ul poate ajunge superior, la nivelul ligamentului tirohioidian. El este plin cu aer, intrevenind astfel n modelarea timbrului sunetului laringian (Tucker H.M., 1987). Prezen a ventriculului laringian, plin cu aer i situat deasupra plicii vocale faciliteaz vibra iile acesteia n timpul fona iei (Testut L., Latarget A., 1966). 5

1.7. Constitu ia anatomic


1.7.1. Cartilajele laringelui. Cartilajul tiroid (Cartilogo thiroidea) este cel mai mare cartilaj al laringelui. Este format din dou lame laterale, marginea anterioar a acestor lame fuznd anterior ntr-un unghi diedru care se poate observa pe linia median a gtului ca o proeminen subcutanat numit proeminen a laringelui (mrul lui Adam, Pomum Adami) (Zaw-Tun Z.A., Burdi A.R., 1985). Aceast proeminen este mai accentuat n por iunea ei superioar, fiind n acelai timp mai pu in dezvoltat la femei dect la brba i. Imediat deasupra ei lamele sunt separate de o incizur n form de V, numit incizura tiroidian superioar. Lamele au form de patrulater neregulat (Sato K. i colab., 1993). Unghiurile posterioare ale fe elor laterale se termin att superior, ct i inferior prin patru procese, dou superioare (coarnele tiroidiene superioare) i dou inferioare (coarnele tiroidiene inferioare). Suprafa a extern a lamelor laterale prezint o linie oblic care se ntinde la tuberculul tiroidian superior (situat lng rdcina cornului tiroidian superior) spre tuberculul tiroidian inferior (situat pe marginea inferioar). Aceast linie servete pentru inser ia muchilor: sternotiroidieni, tirohioidieni i constrictorul faringian inferior (Papilian V. i colab., 1970). Suprafa a interioar este neted. Superior i inferior ea este concav fiind acoperit de o membran mucoas. Anterior, n unghiul format de fuziunea celor dou lame se ataeaz epiglota, ligamentele ventriculare i cele vocale, muchii tiroaritenoidieni, tiroepiglotici i vocali, i nu n ultimul rnd ligamentul tiroepiglotic. Cartilajul cricoid (Cartilogo cricoidea) este piesa cartilaginoas inferioar. El delimiteaz laringele de trahee n por iunea inferioar, iar deasupra sa se gsesc situate cartilajele aritenoide (Warwick R., Williams P., 1973). Are forma unui inel cruia i se distinge arcul (Arcus cartilaginis cricoideae) n partea anterioar i lama (Lamina cartilaginis cricoideae) n por iunea posterioar (Kirchner J.C. i colab., 1989). Lama cricoidului imprim, datorit volumului ei mai mare, proeminen a fe ei posterioare a laringelui n por iunea laringian a faringelui (Kaplan J., Harold M., 1960). Acest cartilaj prezint de studiat suprafa a interioar i exterioar, marginea superioar i inferioar. Suprafa a interioar particip la formarea cavit ii infraglotice a laringelui, iar suprafa a exterioar prezint posterior dou fe e pentru inser ia muchilor cricoaritenoidieni posteriori, lateral dou fe e articulare (Facies articularis thiroidea), pentru coarnele inferioare ale cartilajului tiroid (Kirchner J.C. i colab., 1989). Anterior suprafa a posterioar d inser ie muchiului cricotiroidian i fibrelor musculare ale constrictorului inferior al faringelui. Marginea superioar prezint n partea ei posterioar dou fe e articulare (Facies articularis ayitenoidea) destinate celor dou cartilaje aritenoide. Tot aici se inser de o parte i de

alta muchiul cricoaritenoidian lateral i ligamentul cricotiroidian. Marginea inferioar d inser ie ligamentului cricotraheal (Papilian V. i colab., 1970). Cartilajul epiglotic (Cartilago epiglottidis) are forma unei frunze, fiind dispus vertical naintea orificiului laringian. Prezint o baz uor scobit care privete n sus, i un vrf, pe iolul (Petiolus), care se prinde cu ajutorul unei benzi fibroase de unghiul diedru al cartilajului tiroid. Acest cartilaj este acoperit de mucoas. Pe fa a anterioar mucoasa se reflect pe limb, formnd trei plici gloso-epiglotice. Foseta gloso-epiglotic sau valecula este delimitat de plica median i plica lateral. Epiglota vine n raport cu osul hioid i membrana tiro-hioidian, de care este despr it printr-un esut adipos, numit corpul sau pachetul adipos laringian preglotic (Corpus adiposum laryngis). Cartilajele corniculate i cuneiforme, epiglota i vrful cartilajelor aritenoide sunt alctuite n principal dintr-un cartilaj hialin, dar mai apoi are loc o depunere n matrice de fibre elastice, convertindu-le totodat n fibrocartilaje galbene, care prezint o tendin sczut la calcificare. Cartilajele tiroid i cricoid, i o mare parte din cartilajele aritenoide sunt hialine, devenind mai mult sau mai puin calcificate odat cu avansarea n vrst. Osificarea ncepe pe la vrsta de 25 de ani, cteodat mai trziu, n cazul cartilajelor cricoid i aritenoide, iar pe la vrsta de 65 de ani aceste cartilaje pot fi complet transfomate n os. (Warwick R., Williams P., 1973). 1.7.2. Articulaiile laringelui unesc ntre ele diferitele piese ale scheletului laringian. Exist dou articulaii diartrodiale; articulaia crico-tiroidian i articulaia crico-aritenoidian. Celelalte legturi se fac prin intermadiul ligamentelor (Warwick R., Williams P., 1973). Articulaia crico-tiroidian (Articulatio cricothyroidea) este o diartroz. Suprafeele articulare plane se gsesc pe prile laterale ale cricoidului i pe extremitile coarnelor mici (coarnele inferioare) ale tiroidului. Mijloacele de unire ale acestei articulaii sunt date de o capsul i trei ligamente (Lig. Cricothyroidem laterale, posterius i anterius). Mobilitatea normal a articulaiei este asigurat de o sinovial (Clemente C.C., 1997). Articulaia crico-aritenoidian (Articulatio crico-arytaenoidea) se realizeaz ntre feele articulare (Facies articularis arytaenoidea) de pe marginea superioar a lamei cricoidului i ntre feele articulare (Facies articularis) de pe baza celor dou cartilaje aritenoide i de pe procesele musculare ale acestora. Aceste articulaii sunt nvelite de cte o capsul (Capsula articularis cricoarytaenoidea) cptuit la rndu-i de stratul sinovial i ntrit la exterior de ligamentul cricoaritenoidian posterior (Lig. Crico-arytaenoideum posterus). Inseriile acestui ligament sunt date de faa posterioar a cartilajului cricoid i baza cartilajului aritenoid (Warwick R., Williams P., 1973). 1.7.3. Aparatul ligamentar al laringelui. Ligamentul cricotraheal (Lig. Cricotracheale) este un ligament inelar. Se ntinde de la marginea inferioar a cricoidului pn la primul inel traheal (Papilian V. i colab., 1970). Se aseamn cu membrana fibroas care unete inele cartilaginoase ale

traheei. Membrana tirohioidian (Membrana thyrohyoidea) unete cartilajul tiroid cu osul hioid. Poriunea median a membranei poart numele de ligament tirohioidian median (Lig. Thyrohyoideum medianum), inserndu-se pe marginea superioar a tiroidului i pe osul hyoid (Warwick R., Williams P., 1973). Poriunile laterale se numesc ligamente tirohioidiene (Lig. Thyrohyoideum) unind coarnele superioare ale tiroidului cu coarnele mari ale osului hioid. (Papilian V. i colab., 1970). Ligamentele tirohioidiene laterale reprezint marginile posterioare ale membranei tirohioidiene, margini care s-au ngroat sub forma a dou cordoane (unul drept i altul stng). Nodul cartilaginos (Cartilogo triticea) se gsete n profunzimea ligamentului. Ligamentele tirohioidiene (median i lateral) au n structura lor fibre elastice, avnd rolul de a solidariza laringele cu osul hioid n micrile de deglutiie (Meller S.M., 1984). Ligamentul tiroepiglotic (Lig. Thyroepiglotticus) este alctuit dintr-un fascicul de fibre elastice. Continu n jos peiolul epiglotei, inserndu-se n unghiul intrnd al cartilajului tiroid, sub incizura tiroidian. Unii autori consider ca fiind ligamente unele formaiuni ce rezult dintr-o serie de condensri ale stratului fibroelastic al mucoasei faringiene. Astfel ar exista ligamentul posterior, care se ntinde prin dou ramuri de la marginea superioar a cartilajului cricoid, peste muchiul aritenoidian, pn la cele dou cartilaje aritenoide (Kirschner J.C. i colab., 1989). Ligamentele glosoepiglotice, n numr de trei, se gsesc n plicile omonime. Leag faa anterioar cu baza limbii (Tucker H.M., 1987). Ligamentele faringoepiglotice (drept i stng) sunt formate din esutul elastic condensat n grosimea plicilor faringoepiglotice. Se ntinde de la marginile respective ale epiglotei la peretele faringian (Lockhart R.D. i colab., 1965). Ligamentul hioepiglotic (Membrana hyoepiglottica) leag faa anterioar a epiglotei cu marginea superioar a osului hioid. Ea nchide n sus spaiul n care este cuprins corpul grsos laringian (corpus adiposum laryngis) (Testut L., Latarget A., 1966). Ligamentele aritenoepiglotice se gsesc n plicile sinonime. Ele se ntind ntre marginile laterale ale epiglotei i faa anteroextern a cartilajului de aceeai parte. (Meller S.M., 1984). Dedesubtul membranei mucoase a laringelui se gsete o poriune rectangular de dimensiuni mari format din esut fibros, coninnd numeroase fibre elastice, care se numete membrana elastic a laringelui (Membrana fibroelastica laryngis) (Warwick R., Williams P., 1973). Aceast membran confer laringelui proprieti rezonatorii deosebite, datorit structurii sale fibroelastice i datorit formei ei: are, ca i cavitatea laringelui, forma celor dou plnii orientate prin vrfurile lor spre glot; prin aceasta, n timpul fonaiei coloana de aer expirat este concentrat pe corzile vocale (Papilian V. i colab., 1970). Aceasta este subdivizat pe fiecare parte (dreapat i stng) de poriunea dintre ligamentele ventriculare i cele vocale, poriunea superioar se ntinde ntre cartilajele aritenoide i epiglot, adesea fiind slab reprezentat, poriunea inferioar este bine reprezentat, formnd cu jumtatea opus conul elastic (membrana cricotiroidian). Aceast

membran leag cartilajele tiroid, cricoid i cele dou aritenoide, n plus legturile dintre cartilaje sunt ntrite cu ligamente (Netter F.H., 1997). Conul elastic este alctuit n mare parte din fibre elastice de culoare galben, fiind format dintr-o poriune anterioar i dou poriuni laterale (Warwick R., Williams P., 1973). Cnd fanta glotic este nchis (ca n fonaie), atunci acest ligament are ntr-adevr o form de con; dar cnd fanta este larg deschis (ca n inspiraia forat) acest segment al membranei fibroelastice devine aproape cilindric. Rezult din cele expuse c acest con elastic i modific calibrul i forma n raport cu fonaia i respiraia (Papilian V. i colab., 1970). Poriunea anterioar (ligamentul cricotiroidian mijlociu) este groas i puternic, mai scurt n poriunea superioar i mai lung inferior. Unete poriunea anterioar a cartilajelor tiroid i cricoid (Tucker H.M., 1987). Este acoperit pe ambele pri de muchiul cricotiroidian, existnd totui esut celular subcutanat ntre cele dou formaiuni, esut strbtut orizontal de un mic arc arterial anastomotic format de jonciunea a dou artere cricotiroidiene. Poriunea lateral este mai subire i este aezat sub membrana mucoas a laringelui (Meller S.M., 1984). Capsula articular, mrginit posterior de o band fibroas bine conturat, nconjoar pe ambele pri articulaia cornului inferior al cartilajului tiroid cu cartilajul cricoid. Fiecare aritenoid este legat de cricoid printr-o capsul i un ligament cricoaritenoidian. Capsula este fin, fiind ataat de marginea suprafeelor articulare. Ligamentul cricoaritenoidian posterior se ntinde de la cricoid la poriunea posteromedial a bazei aritenoidului (Warwick R., Williams P., 1973). 1.7.4. Corpul grsos al laringelui este o mas de grsime situat sub ligamnetul hioepiglotic, naintea i napoia ligamentului tirohioidian. Corpul adipos este bine nchis n partea superioar de ligamentul hioepiglotic, dar n jos se continu cu submucoasa laringelui. El poate fi sediul unor edeme, flegmoane sau abcese preepiglotice (Papilian V. i colab., 1970). 1.7.5. Muchii laringelui se mpart n muchi extrinseci, legndu-se de laringe i structurile nconjurtoare, i muchi intrinseci, aparinnd doar laringelui (Warwick R., Williams P., 1973). Muchii extrinseci se inser cu un capt pe laringe, iar cu cellalt pe organele nvecinate. Aceti muchi sunt: constrictorul inferior al faringelui, care leag cartilajele tiroid i cricoid cu faringele; longitudinalul superior al limbii, care pornete de pe cartilajul epiglotic i ptrunde n limb; palatofaringianul, care are un fascicul care pornete de pe cartilajul tiroid, urc i intr n constituia vlului palatin; stilofaringianul i doi muchi subhioidieni. Aceti muchi pot imprima laringelui diferite micri (Papilian V. i colab., 1970). Muchii intrinseci ai laringelui sunt: m. cricoaritenoidian, m. cricoaritenoidian lateral, m. cricoaritenoidian posterior, m. aritenoidian transvers i oblic, i m. tiroaritenoidian. Muchii intrinseci formeaz trei grupe funcionale: 1. constrictri ai fantei glotice, sau adductorii plicilor vocale, 2. dilatatorii fantei glotice, sau abductorii plicilor vocale, 3. tensorii plicilor vocale. Muchii 9

constrictori ai fantei glotice acioneaz simultan cu tensorii plicelor vocale n timpul fonaiei, n timp ce dilatatorii fantei glotice acineaz n timpul respiraiei simultan cu relaxarea celorlali muchi. A. Constrictorii fantei glotice sau adductorii plicilor vocale: 1. m. cricoaritenoidian lateral (M. Cricoarytaenoideus lateralis) denumit n clinic Lateralis. Este situat profund, sub lama cartilajului tiroid, pe latura conului elastic al laringelui. Se inser pe marginea superioar a lamei cricoidului i pe procesul muscular al aritenoidului (Meller S.M., 1984)(Tucker H.M., 1987), 2. m. aritenoidian transvers (M. Arytaenoideus transversus) este singurul muchi nepereche. Este situat n poriunea posterioar a aditusului laringian (Warwick R., Williams P., 1973). Est un constrictor al poriunii intercartilaginoase a fantei glotice (Diehl T., 1968), 3. m. aritenoid oblic (M. Arytaenoideus obliquus) ee inser pe procesul muscular al unui cartilaj aritenoidian i pe faa posterioar a cartilajului aritenoid, imediat dedesubtul vrfului acestuia (Papilian V. i colab., 1970), 4. m. tiroaritenoidian (M. Thyroarytaenoideus) se inser iniial n poriunea anterioar i inferioar a cartilajului tiroid, i la mijlocul ligamentului cricotiroid, iar poriunea distal se inser pe baza i suprafaa anterioar a cartilajului aritenoid (Papilian V. i colab., 1970). Se numete muchiul vocalis, fiind paralel i aderent de ligamentul vocal (Warwick R., Williams P., 1973), 5. m. ariepiglotic (M. Aryepiglotticus) se gsete n grosimea plicii ariepiglotice, unind cele dou cartilaje. Deplaseaz anterior cartilajul aritenoid, fiind constrictor al fantei glotice, dar aciunea principal este de constricie a aditusului laringian i de coborre a epiglotei. Alturi de muchii aritenoidieni, cu care se continu posterior i cu muchii tiroepiglotici, situai anterior, realizez sfincterul aditusului laringian (Warwick R., Williams P., 1973). B. Dilatatorul fantei glotice sau abductorul plicilor vocale este m. cricoaritenoidian posterior (M. Cricoarytaenoideus posterior). Acest muchi poate aciona doar cnd muchii constrictori sunt relaxai: fr aceast relaxare dilatarea fantei glotice nu se poate obine, este denumit n clinic Posticus (Papilian V. i colab., 1970). Au un rol deosebit n timpul respiraiei, paralizia lor determinnd imposibilitatea dilatrii fantei glotice, fenomen nsoit de dispnee sau chiar asfixie (Tucker H.M., 1987). C. Tensorii plicilor vocale: 1. m. vocal (M. Vocalis) este situat n plica vocal, medial se gsete ligamentul vocal. Are o direcie sagital, inserndu-se anterior n unghiul diedru al cartilajului tiroid, iar posterior pe procesul vocal i n foseta emisferic a cartilajului aritenoid. Este un tensor activ al plicii vocale, punnd sub tensiune ligamentul vocal (Tucker G.F., Smith H.R., 1962), 2. m cricotiroidian (M. Cricothyroideus) acoper n form de evantai ligamentul cricotiroidian, fiind aezat pe faa anterolateral a laringelui. Se inser pe arcul cricoidului i pe marginea inferioar a cartilajului tiroid (Papilian V. i colab., 1970).

10

1.7.6. Tunica mucoas i submucoas. Laringele este cptuit de o tunic mucoas (Tunica mucosa), care se continu inferior cu tunica traheei, iar superior trece prin aditusul laringian pentru a se continua cu mucoasa faringelui i a limbii (Tucker G.F., Smith H.R., 1962). Are o culoare roz, ns poate lua n anumite locuri o nuan glbuie sau chiar albicioas, aa cum este cazul marginilor mediale ale corzilor vocale. Submucoasa nu este net separat de tunica mucoas, fiind alctuit dintr-un esut conjunctiv lax puin abundent, cu excepia feei laterale a plicilor ariepiglotice (Welsh L.W. i colab, 1983). 1.7.7. Vase i nervi Arterele laringelui provin din artera carotid extern i din artera subclaviar. Sunt n numr de dou pe fiecare parte: Artera laryngica cranialis (a. laringian superioar), cu Ramus cricothyreoideus (a. laringian inferioar) i Artera laryngica caudalis (a. laringian posterioar) (Warwick R., Williams P., 1983). Artera laringian superioar (A. laryngica cranialis) ia natere din artera tiroidian superioar (A. thyreoidea cranialis), n apropierea ligamentului tirohioidian lateral. De la emergen se orienteaz orizontal, medial, aezndu-se pe membrana tiro-hioidian. In interiorul laringelui, artera coboar spre muchiul crico-tiroidian lateral, unde se i termin. Artera este nsoit de o ven (Netter F.H., 1997). Artera emite: ramuri ascendente pentru: zona supraglotic, ramuri descendente pentru partea posterioar a zonei supraglotice, zona glotic (coarda vocal superioar), pereii ventriculului laringian, muchiul tiro-aritenoidian i artera cricotiroidian (a. laringian inferioar) (Diehl T., 1968). Artera este nsoit de ramura extern a nervului laringeu superior (Nervus laryngicus cranialis). Se termin la marginea inferioar a cartilajului tiroid. Emite: ramur anastomotic pentru artera cranian de partea opus (arcada arterial), ramur superioar, perforeaz membrana crico-tiroidian i se distribuie la zona subglotic i coarda vocal inferioar, ramuri pericondrale, emise n traiectul ei pe cartilajul tiroid i o ramur anastomotic cu artera laringian superioar (inconstant) (Clemente C.C., 1997). Artera laringian posterioar (A. laryngica caudalis) emerge din artera tiroidian inferioar (A. thyreoidea caudalis) n apropierea nervului recurent, pe care-l nsoete n traiectul su descendent. Emite ramuri pentru muchiul crico-aritenoidian posterior i aritenoidian i ramuri anastomotice fine. Ramificaiile precapilare ale arterelor laringelui se pierd ntr-o reea superficial a corionului mucoasei (Kaplan J., Harold M., 1960). Venele. Vena laringian superioar (Vena laryngica cranialis) adun sngele din regiunea supraglotic se vars fie n vena jugular superioar (vena jugularis cranialis), fie n vena jugular intern (Vena jugularis interna). Prezint anastomoze cu venele faringelui i ale limbii. Prin vena crico-tiroidian adun sngele zonei glotice i subglotice (Warwick R., Williams P., 1973). Vena laringian posterioar (Vena laryngica caudalis) este situat n partea posterioar, adun sngele din

11

regiunea prii cartilajului cricoid, vrsndu-se n vena tiroidian inferioar (Vena thyreoidea caudalis) (Papilian V. i colab., 1970). Sistemul limfatic al laringelui i are originea ntr-o reea limfatic situat n straturile cele mai superficiale ale corionului mucoasei (Tucker H.M., 1987). Capilarele limfatice prezint caracterele obinuite ale reelelor intramurale, prin alctuirea unei reele cu ochiuri strnse i calibre neregulate (Netter F.H., 1997). Reeaua limfatic este bine reprezentat n zona supraglotic, n pereii ventriculilor laringelui, n corzile vocale superioare, ca i n mucoasa zonei subglotice, dar vasele limfatice sunt relativ rare n mucoasa corzilor vocale inferioare. Explicaia const probabil n aderena mucoasei de conul elastic, necesar funciei vibratorii. Important din punct de vedere clinic este faptul c reeaua limfatic se continu superior cu cea a mucoasei limbii i faringelui, iar n jos cu cea a mucoasei traheale (Papilian V. i colab., 1970). Vasele se adun n trunchiuri din ce n ce mai mari, care se ndreapt spre ganglionii regionali, prin 3 pediculi limfatici (Warwick R., Williams P., 1973): 1. zona supraglotic: vasele limfatice (3-4) nsoesc traiectul pachetului laringian cranial, ptrund n membrana tirohioidian i se duc la ganglionii lanului jugular (Limphonodi cervicales profundi) (Tucker H.M., 1987), 2. partea anterioar a zonei subglotice: vasele limfatice (3-5) strbat membrana crico-tiroidian i se termin ntr-un ganglion situat naintea laringelui, ganglion prelaringian sau strbat istmul corpului tiroid i se vars n ganglionii pretraheali (Tucker G.F., Smith H.R., 1962), 3. partea posterioar a zonei subglotice: vasele limfatice merg inferior, strbat formaiunile fibroase, unele deasupra, altele dedesubtul cartilajului cricoid, i se termin n lanul ganglionilor limfatici recureniali, situai n unghiul diedru dintre trahee i esofag, n jurul nervului recurent (Tucker H.M., 1987). Se nelege importana acestor ganglioni n cazurile de tumori maligne laringiene. Metastazele tumorale n ganglioni pot produce o seam de tulburri supraadugate, printre care paralizia recurenial prin compresiune (Papilian V. i colab, 1970). Inervaia laringelui privit funcional cuprinde nervi motori (laringeal superior i inferior), nervi senzitivi (laringeal superior i inferior), nervi senzoriali (nervul laringeu superior) i nervi organovegetativi (ramuri simpatice) (Tucker H.M., 1987). Nervul laringeu superior (N.laryngicus cranialis) ia natere din poriunea inferointern a ganglionului plexiform al vagului. Urmeaz un traiect curb pn napoia osului hioid, unde se mparte n dou ramuri: intern i extern (Papilian V. i colab., 1970). Ramura intern (Ramus internus) perforeaz membrana tirohioidian, iar dedesubtul mucoasei sinusurilor piriforme se mparte n ramuri terminale, inervnd: mucoasa ambelor fee ale epiglotei, o poriune de 1,5 cm. lungime din mucoasa bazei limbii (anterior de epiglot), n aceast zon au fost semnalai muguri gustativi aberani, ai cror fibre receptoare iau drumul nervului vag, mucoasa zonei supraglotice, mucoasa corzilor vocale superioare i mucoasa faringian, care nvelete faa posterioar a laringelui. O ramur inferioar (Ramus communicans 12

cum Nervo laryngico caudali) coboar sub mucoasa faringian, se anastomozeaz cu o ramur a nervului recurent, constituind ansa lui Galien, care conine fibre sensitive (Warwick R., Williams P., 1973). Ramura extern (Ramus externus) coboar pe linia oblic a cartilajului tiroid, ajungnd la marginea inferioar, perforeaz membrana cricotiroidian ptrunznd n laringe. Aceast ramur este format din dendritele neuronilor senzitivi din ganglionul plexiform al vagului (protoneuronul analizatorului senzitiv, interoceptor) din mucoasa zonei subglotice, mucoasa corzilor vocale i a ventricului laringian (Tucker H.M., 1987). Nervul laringeu inferior (Nervus recurrens) emerge din nervul vag la nivelul toracelui. Are raporturi i dimensiuni diferite n dreapta i n stnga, din cauza ocolirii crosei aortei pe stnga i a arterei subclavii pe dreapta (Papilian V. i colab., 1970). Ascensioneaz ntre trahee i esofag, ajungnd n laringe. Se distribuie prin: o ramur anastomotic pentru nervul laringeu superior (ansa lui Galien), cte o ramur pentru muchii: tiroaritenoidian, aritenoidian, cricoaritenoidian i cricoaritenoidian posterior, i fibre senzitive pentru mucoasa laringelui. Teritoriile senzitive ale nervilor nu sunt limitate exact pentru fiecare jumtate de laringe. Teritoriul unui nerv poate depi linia median i invers (Warwick R., Williams P., 1973). Nervul laringeu inferior drept. Reprezint poriunea ascendent a nervului laringian recurent drept care apare din nervul vag anterior de artera subclavicular dreapt, nconjoar aceast arter trecnd pe sub, apoi n spatele ei ajungnd printr-un traseu oblic n sus i medial pe anul esotraheal pn la laringe. Nervul laringian recurent primete apoi denumirea de nerv laringian inferior drept, n 2% din cazuri nervul laringeu inferior nu este recurent, adic nu se ncrucieaz cu artera subclavicular dreapt. Emerge din nervul vag, ajunge la marginea inferioar a muchiului constrictor inferior al faringelui, n poziie aproape orizontal (Tucker H.M., 1987). Nervul laringeu inferior stng. Este poriunea ascendent a nervului laringian recurent stng care apare din nervul vag stng naintea feei inferioare a crosei aortice. Este orientat posterior, apoi superior formnd o curb cu concavitatea superioar sub arcul aortei (Tucker H.M., 1987). La acest nivel se observ nodul limfatic al ansei recurentului i ganglionul cardiac superior (ganglionul lui Wrisberg) din plexul cardiac. Urc aplicat pe faa anterioar sau anterolateral a esofagului, care depete la stnga traheea. Nervul laringian recurent primete denumirea de nerv laringian inferior stng, apoi ncrucieaz ramurile arterei tiroidiene inferioare (Tucker H.M., 1987). S-a demonstrat c inervaia muchiului vocal este dat de microfibre nervoase recureniale ce conduc discriminativ influxul nervos (fibre de tip A cu conducere rapid si fibre de tip B cu conducere mai lent); ponderea microneurofibrelor cu conducere lent crete cu vrsta pe suprafaa de seciune a muchiului vocal; terminaiile nervoase de la nivelul plcilor motorii ale muchiului vocal au un aspect microhistologic extrem de ramificat, de ghirland (garland-like); inervaia particular a muchiului vocal este justificat de extrem de ampla lui activitate motorie i de excepionala corticalizare a funciei vocale (Zainea V., Ioni C., 2005). 13

Terminaia comun a nervilor laringieni inferiori. Ajuni la extremitatea superioar a traheei, n unghiul esotraheal, nervii laringieni inferiori trec sub marginea inferioar a muchiului constrictor inferior al faringelui (pareta cricofaringian) i se orienteaz sub mucoasa recesului piriform (depresiunea cricofaringian). Ramurile terminale sunt destinate tuturor muchilor laringelui, exceptnd muchiul cricotiroidian, precum i o ramur comunicant cu ramura intern a nervului laringian superior (ansa lui Galien) (Clemente C.C., 1997). Fibrele organovegetative sunt de origine simpatic, provin din ganglionul cervical mijlociu al simpaticului (Leriche), avnd ca aciune: producerea vasoconstriciei, reglarea tonusului corzii vocale i aciunea trofic asupra glandelor laringiene (Tucker H.M., 1987). Ramurile simpatice, aprute din ganglionul simpatic cervical superior se anastomozeaz cu ramurile nervilor laringieni inferiori pentru a forma plexul faringian (plexul lui Haller) situat medial de artera carotid comun (Papilian V. i colab., 1970).

14

Capitolul 2
Histologia laringelui
2.1. Structura general
Histologic, laringele este compus din mucoas, lamina propria, submucoas, cartilaj i adventice (Amenta P., 1987). Componentele cartilaginoase ale laringelui sunt unite ntre ele prin esut fibroelastic; cartilajele mari sunt de tip hialin, iar cele mici sunt de tip elastic (Eroschenko V., 1996). Cartilajele corniculate i cuneiforme, epiglota i vrful cartilajelor aritenoide sunt alctuite n principal dintr-un cartilaj hialin, dar mai apoi are loc o depunere n matrice de fibre elastice, convertindu-le totodat n fibrocartilaje galbene, care prezint o tendin sczut la calcificare. Cartilajele tiroid i cricoid, i o mare parte din cartilajele aritenoide sunt hialine, devenind mai mult sau mai puin calcificate odat cu avansarea n vrst (Kessel R.G., 1998). Osificarea ncepe pe la vrsta de 25 de ani, cteodat mai trziu, n cazul cartilajelor cricoid i aritenoide, iar pe la vrsta de 65 de ani aceste cartilaje pot fi complet transfomate n os. (Warwick R., Williams P., 1973). Mucoasa formeaz dou falduri care se extind la nivelul lumenului: corzile vocale. In poriunea superioar corzile vocale false sau benzile ventriculare, conin n lamina propria numeroase glande. Perechea inferioar de falduri, corzile vocale adevrate, prezint o zon central format din esut elastic, punerea lor n micare realizndu-se prin contracia muchilor intrinseci ai laringelui (Krstic R.V., 1991)(Raica M., 1998).

2.2. Straturile peretelui laringian


Laringele este un organ tubular, din acest motiv peretele su este stratificat. Prin studiu morfologic i histochimic, distincia dintre cele patru straturi ale laringelui devine evident (Ross M., 1997). Mucoasa este format din epiteliu, membran bazal i lamina propria format din esut conjunctiv care conine glande tubuloacinare. Submucoasa este format din esut conjunctiv dens dezordonat, continundu-se aproape nedistinctiv cu pericondrul. Stratul cartilaginos este cel mai bine reprezentat din punct de vedere cantitativ, fiind alctuit din fibre hialine i elastice. Adventicea este format din esut conjunctiv lax care solidarizeaz laringele de structurile anatomice nvecinate (Stevens A., Lowe J., 1997)(Raica M., 1998). 2.2.1. Mucoasa A. Epiteliul respirator. Laringele este acoperit la interior de epiteliu pseudostratificat de tip respirator (Telford I., Bridgman C., 1995). Corzile vocale i faa superioar a epiglotei fac excepie, 15

fiind acoperite de un epiteliu stratificat (Arey L.B., 1968). Caracteristica epitaliului pseudostratificat este localizarea tuturor celulelor pe membrana bazal, dar numai unele dintre ele ajung prin polul lor apical la suprafaa liber, nucleii find dispui la nlimi diferite, ceea ce creaz falsa impresie de stratificare (Elias H., Pauly J.E., 1966). O alt caracteristic important a epiteliului respirator este prezena diferenierilor apicale cilii, fiind prezeni n cazul majoritii celulelor (Fawcett D.W., 1986). Epiteliul respirator pseudostratificat are celularitate heterogen. Este format din ase tipuri de celule: celule cu cili, celule caliciforme, celule cu microvili scuri i subiri (mai rare), celule bazale care ndeplinesc funcia de celule stem, celule seroase i celule granulare mici (Kessel R.G., 1998). Cele ase tipuri celulare sunt dispuse pe o membran bazal groas, evident i pe preparatele de microscopie optic (Krstic R.V., 1991)(Stevens A., Lowe J., 1997)(Raica M., 1998). 1. Celulele cu cili sunt columnare, cu nucleul aezat la diferite nlimi, polul bazal este cel mai ngust. Aceste celule au o citoplasm bogat, care conine numeroase mitocondrii i relativ puine organite. La polul apical prezint cilii care au mobilitate sincron, deplasnd mucusul i particulele strine. Reprezint o treime din populaia celular a tractului respirator superior, numrul acestor celule crescnd odat cu segmentele distale (Arey L.B., 1968). In microscopie optic, citoplasma acestor celule este moderat acidofil, neconinnd incluziuni intracitoplasmatice. In microscopie electronic cilii reprezint o difereniere a polului apical (Eroschenko V., 1996). Cilul se difereniaz dintr-un procentriol (corpuscul bazal), toi cilii fiind egali ntre ei. De la nivelul centriolului emerg microtubulii dispui n perechi. Exist nou perechi periferice i una central. Prezena cililor reprezint un criteriu de diagnostic diferenial cu metaplaziile i displaziile, semnalnd o difereniere normal epitelial (Gartner L.P., Hiatt J.L., 2000). 2. Celulele caliciforme sunt asemntoare cu cele intestinale. Secret mucin, nu prezint cili. La nivel citoplasmatic conin un complex Golgi bine dezvoltat i numeroase granule de mucus. In cazul iritanilor respiratori numrul lor crete, modificndu-se i compoziia mucusului secretat. Modificrile sunt totui reversibile complet la cteva luni dup sistarea agentului iritant. Folosind coloraiile uzuale citoplasma celulelor caliciforme este cromofob, fiind pus n eviden cu reaciile PAS, albastru alcian sau albastru de toluidin (Hightower J.A. i colab., 1998). 3. Celulele cu microvili sunt de asemenea columnare, prezentnd la nivelul polului apical microvili scuri i inegali, observabili doar n microscopie electronic. Joac un rol de celule senzoriale. La nivel citoplasmatic prezint actin (Gartner L.P., Hiatt J.L., 2000). 4. Celulele seroase sunt mai numeroase la nivel traheal. La nivel citoplasmatic prezint granule de secreie cu produi cu vscozitate redus (Downing S., 1991). 5. Celulele bazale au rol de celule stem. Prezint o form piramidal, nu ajung cu polul apical la nivelul lumenului. Principala caracteristic este capacitatea de a se diferenia n celelalte

16

tipuri celulare ale epiteliului respirator. Nucleul este de dimensiuni reduse, intens colorat, citoplasma slab bazofil sau necolorat prin metodele uzuale (Eroschenko V., 1996). 6. Celulele granulare mici sau neuroendocrine (celulele Kulchitsky) au citoplasma electronoclar, cu numr variabil de organite nespecifice. Sunt celule argentafine, coninnd catecolamine i neuropeptide puse n eviden prin fluorescen. Imunohistochimic sunt reactive pentru markerii neuroendocrini: Chromogranina A i Enolaza neuronal specific. Joac un rol paracrin i endocrin la nivelul epiteliului respirator prin peptidele secretate (Weiss L., 1983). B. Epiteliul malpighian este stratificat scuamos nekeratinizat la nivelul corzilor vocale i a feei superioare a epiglotei (Kessel R.G., 1998). Prezint ntre 8 i 13 straturi de celule organizate n zone. Zona bazal, profund, este format din celule stem (Eroschenko V., 1996). Aceste celule sunt mici, au o form cuboidal, coninnd elemente slab difereniate (Amenta P., 1987). Prin diviziune i difereniere formeaz stratul spinos sau intermediar. Stratul spinos, mult mai gros, este format din celule poligonale cu nucleu situat central i citoplasm acidofil. Celulele stratului spinos secret cantiti moderate de keratin. Stratul superficial este constituit din celule scuamoase, aplatizate, cu citoplasm intens acidofil (Stevens A., Lowe J., 1997)(Raica M., 1998). C. Membrana bazal reprezint liantul ntre stratul epitelial i esutul conjunctiv. Reprezint produsul de sintez comun al celulelor epiteliale i conjunctive. Folosind coloraiile histologice uzuale (ex. Hematoxilin Eozin), membrana bazal poate fi observat doar n organele n care are o grosime considerabil, ca o mas acelular, omogen, slab acidofil. In celelalte cazuri necesit coloraii histochimice specifice pentru a putea fi pus n eviden (Fawcett D.W., 1986). Membrana bazal este PAS pozitiv i se coloreaz prin impregnare cu sruri argentice. Ultrastructural prezint un strat electronodens cu grosimea de 50-100 nm., dispus ntre epiteliu i esutul conjunctiv. Poart numele de lamina bazal sau lamina densa, fiind format dintr-o reea de filamente. Intre lamina bazal i celulele epiteliale se afl o zon electronoclar lamina lucida, format din filamente fine care se continu cu cele din lamina densa (Elias H., Pauly J.E., 1966). Lamina bazal este alctuit din cinci tipuri principale de substane: colagen, proteoglicani, laminin i glicoproteine (enactina i fibronectina). Colagenul tip IV este forma dominat din cele 18 tipuri de colagen existente. Acest tip de colagen nu formeaz fibre, ci doar filamente scurte, pstrnd integritatea structural a laminei bazale (Weiss L., 1983). Prezint un coninut bogat n hidroxiapatit, hidroxilizin i carbohidrai dect alte tipuri de colagen. Laminina este o molecul glicoproteic ce leag lamina lucida de lamina bazal i de membrana plasmatic celular epitelial (Elias H., Pauly J.E., 1966). Este un produs de sintez al celulelor epiteliale. Filamentele de ancorare sunt reprezentate de colagen tip VII, conecteaz lamina bazal la esutul conjunctiv. Proteoglicanii, heparin sulfat, condroitin sulfat, au puternic caracter anionic. Sunt hidratai, avnd un rol important n reglarea pasajului ionilor prin lamina bazal. Sunt mai puin elucidate rolurile pe care le joac enactina i fibronectina. 17

Fibronectina are rol n adeziunea dintre plasmalem i heparin sulfat. Fibrele de reticulin se afl imediat sub membrana bazal. PAS pozitivitatea i afinitatea pentru sruri argentice sunt proprieti histochimice ale laminei bazale (Downing S., 1991). In cazul tumorilor maligne membranele bazale sunt subiri sau absente (Weiss L., 1983). Funciile membranei bazale sunt multiple i complexe: conexiune structural, aflndu-se ntre celulele epiteliale i esutul conjunctiv, delimitarea epiteliului de esutul conjunctiv, vase sangvine i nervi. (ptrunderea unor celule dintr-un compartiment n altul presupune traversarea membranei bazale), filtrare, asigurarea polaritii, (celulele cultivate sunt aplatizate, dar dac procedeul se desfoar n prezena laminei bazale artificiale, celulele prolifereaz asemntor epiteliului normal, in vivo), regenerare (Gartner L.P., Hiatt J.L., 2000). Un rol foarte important l are identificarea membranei bazale pentru diagnosticul histopatologic al tumorilor maligne, n vederea precizrii caracterului invaziv (Arey L.B., 1968). Laringele prezint o lamina propria de grosime variabil, format din esut conjunctiv lax n care sunt incluse vase sangvine de dimensiuni mici, glande i celule conjunctive (Krstic R.V., 1991). 2.2.2. Submucoasa este format din esut conjunctiv, zona profund se continu cu pericondrul. Analiznd preparatele colorate uzual submucoasa se distinge dificil de zona profund a laminei propria. (Amenta P., 1987). 2.2.3. Stratul cartilaginos are origine ecto-mezenchimal: celula mezenchimal din arii sau centrii de condrogenez particip prin diviziune i difereniere la constituirea esutului cartilaginos n secvena urmtoare: celul mezenchimal - celul condrogenic - condroblast condrocit (Eroschenko V., 1996). Toate cartilajele laringiene, hialine i elastice, sunt nvelite de pericondru. Pericondrul este mai slab reprezentat n zonele de articulaie ale cartilajelor (Kessel R.G., 1998). Stratul extern pericondrial este intens acidofil, alctuit din esut conjunctiv dezordonat, cu numeroase fibre groase de colagen i relativ puine fibroblaste i fibrocite. Stratul intern, condrogen, prezint un numr crescut de celule conjunctive, care se pot diferenia n condroblaste (Krstic R.V., 1991)(Raica M., 1998). Un rol foarte important l are identificarea stratului condrogen n vederea aprecierii invaziei tumorale (Fawcett D.W., 1996). A. Cartilajul hialin este format din celule i matrice cartilaginoas (Stevens A., Lowe J., 1997). Matricea este format din fibre de colagen, tip II cu predominen, i substan fundamnetal. Celulele cartilaginoase, localizate n lacunele matricei, se numesc condrocite n stadiul de maturaie deplin i condroblaste n stadiile iniiale. Lacunele prezint o form alungit la periferia cartilajului i hemisferice n profunzime. (Weiss L., 1983). Condrocitele pot fi rotunde, ovalare sau unghiulare. (Telford I., Bridgman C., 1995). Condrocitele sintetizeaz componentele matricei cartilaginoase, glicozaminoglicanii si colagenul tip II fiind cele mai importante. Citoplasma celular este bazofil n cazul celulelor aflate n plin activitate sintetic i palid n cazul celulelor 18

cu potenial sintetic diminuat (Downing S., 1991). Condroblastele au o dimensiune mai redus dect condrocitele, sunt aplatizate i se pot divide mitotic (Fawcett D.W., 1986). Cu ct sunt mai active, cu att numrul de organite nespecifice este mai mare, ns afinitatea pentru colorani crete odat cu maturarea funcional (Hightower J.A. i colab, 1998), (Gartner L.P., Hiatt J.L., 2000). Matricea cartilaginoas este format din fibre colagene fine, glicozaminoglicani, (condroitin sulfai, keratin sulfai) i proteoglicani (Weiss L., 1983). Fibrele colagene formeaz o reea in jurul lacunelor, determinnd densificri la acest nivel, care se coloreaz mai intens, cantitatea de glicozaminoglicani (n special condroitin sulfai) este mai mare (Fawcett D.W., 1986), (Elias H., Pauly J.E., 1966). Proteoglicanii matricei cartilaginoase au structur i greutate molecular variabil, formnd agregate ntre ei i cu fibrele de colagen. Au mare afinitate pentru ap, iar gradul lor de legare confer cartilajului elasticitate variabil. De altfel, matricea esutului cartilaginos este bine hidratat, 60-75% din greutatea sa fiind reprezentat de apa legat la agregatele proteoglicanice (Gartner L.P., Hiatt J.L., 2000). Datorit numrului mare de grupri sulfat, proteoglicanii substanei fundamentale se coloreaz cu reactivi bazizi (hematoxilin). Nutriia cartilajului se realizeaz prin imbibiie i difuziune, substanele provenind de la nivelul vaselor sangvine ale pericondrului i ale canalelor cartilaginoase (Amenta P., 1987). Odat cu naintarea n vrst, cartilajul degenereaz, activitatea sa sintetic scade i matricea devine fibroas, calcificat. Capacitatea de regenerare este redus, dar pericondrul poate reface zone mici fracturate, prin formare de esut conjunctiv dens (Krstic R.V., 1991). Canalele cartilaginoase, reprezint o particularitate structural frecvent ntlnit n cazul cartilajelor hialine, se formeaz la nivelul pericondrului, ptrund i se ramific n masa cartilajului. Prezena acestor canale cartilaginoase faciliteaz nutriia poriunii profunde a cartilajului (Arey L.B., 1968)(Raica M., 1998). B. Cartilajul elastic este localizat n epiglot, i cartilajele mici ale laringelui. Caracteristica sa important este prezena elastinei in matricea cartilaginoas. Se aseamn structural cartilajului hialin, dar conine un numr mare de celule i numeroase fibre elastice, pe lng cele de colagen de tip II (Fawcett D.W., 1986). Celulele sunt mai mari dect la cartilajul hialin, iar matricea mai redus cantitativ. Fibrele elastice sunt dispuse n fascicule. La periferie fibrele sunt mai subiri i continu pericondrul. Cartilajul elastic se degradeaz mai greu i se calcific doar excepional. La fel ca i cartilajul hialin este nconjurat de pericondru (Downing S., 1991). Particular, n cazul laringelui, este faptul c n zonele n care cartilajele se articuleaz se observ zone de tranziie ntre cartilajul hialin i cel elastic. Zona de tranziie se caracterizeaz prin fibre elastice din ce n ce mai fine, care dispar n matricea hialin (Eroschenko V., 1996). 2.2.4. Adventicea este format din esut conjunctiv lax care conine numeroase vase sangvine i fibre nervoase care provin din nervii vagi. Adventicea continu esutul conjunctiv al pericondrului situat pe versantul extern al cartilajelor laringiene (Weiss L., 1983). 19

Muchii extrinseci ai laringelui sunt formai din fibre musculare striate, caracterizate prin aspect columnar, multinucleat, cu striaii transversale i citoplasm acidofil. Fibrele musculare sunt solidarizate prin esut conjunctiv lax care reprezint suportul vaselor sangvine i fibrelor nervoase (Raica M., 1998)(Eroschenko V., 1996).

2.3. Corzile vocale i comisura anterioar


Corzile vocale sunt dou pliuri mucoase pereche, cele superioare fiind denumite corzi false sau benzi ventriculare, iar cele inferioare corzi vocale adevrate. Epiteliul este stratificat scuamos nekeratinizat sau cu parakeratoz (intermediar ntre nekeratinizat i keratinizat) (Amenta P., 1987). Membrana bazal este foarte subire i nu se observ la coloraiile uzuale, spre deosebire de epiteliul respirator (Weiss L, 1983). Axul corzii vocale conine esut conjunctiv dens bogat n fibre elastice, ocazional sunt prezente glande mici organizate lobular, de tip sero-mucos i fibre musculare care formeaz muchiul vocal (Hightower J.A. i colab, 1998). Fibrele nervoase care provin din nervul laringeu inferior sunt subiri i ajung pn n imediata vecintate a epiteliului (Gartner L.P., Hiatt J.L., 2000). Lamina propria este alctuit din 3 straturi: 1. Stratul superficial care corespunde spaiului Reinke, spaiu de alunecare ntre epiteliu i structurile subiacente, alctuit din fibre elastice dispuse la distan unele de altele. Epiteliul i stratul superficial al laminei propria alctuiesc nveliul corzii vocale. 2. Stratul mijlociu al laminei propria este alctuit dintr-o reea dens de fibre de colagen. Stratul milociu i profund al laminei propria constituie ligamentul vocal care reprezint o zon de tranziie (Zainea V., Ioni C., 2005). 3. Muchiul vocal care reprezint corpul corzii vocale este situate profound sub ligamentul vocal (Hirano M., 1974). Comisura anterioar reprezint zona de jonciune anterioar dintre cele dou corzi vocale, urc uor spre faa superioar a corzilor pn la nivelul benzilor ventriculare, cobormd apoi n glota anterioar. nlimea comisurii anterioare este de 10 mm., iar lrgimea de 3 mm., fiind constituit dintr-un tendon fibros descris de Broyle n 1942. Ligamentul Broyle este lung de 10 mm. i gros de 2-3 mm., fiind format din esut conjunctiv fr fibre elastice, dar conine fibre de colagen, vase sangvine, limfatice, glande mucoase, i ader strns la nivelul unghiului diedru al cartilajului tiroid, fcnd astfel disecia extrem de anevoioas. Se continu n sus cu ligamentul tiroepiglotic median, iar n jos cu ligamentul conoid o ntrire median a membranei cricotiroidiene. Lateral este n legtur cu conul elastic sau ligamentul vocal. Comisura anterioar reprezint regiunea n care mucoasa laringian este cel mai aproape situat de esuturile perilaringiene i de tegument, reprezentnd un punct de minim rezisten sub aspectul extensiei tumorale. Cancerul comisurii anterioare se poate extinde n toate direciile, dar cel mai frecvent extensia se realizeaz spre anterior fiind facilitat de faptul c mucoasa laringian acoper ligamentul lui Broyle, iar la acest nivel nu exist pericondru intern care s se opun extensiei tumorale (Bacalbaa A., 2004).

20

Capitolul 3
Neoplasmul laringian glotic bicordocomisural
In S.U.A. cancerul laringian reprezint aproximativ 1 % din cancerele nou aprute i aproximativ 0,74 % din decesele produse de cancer. Supravieuirea la 5 ani este apreciat la 67%, fr o modificare semnificativ n ultimii 20 de ani. Cu toate acestea cancerul laringian este considerat a fi unul din cele mai curabile cancere, n acelai timp fiind i o neoplazie preventibil. Incidena n SUA este estimat de 5,6 cazuri noi la 100,000 locuitori (Mller B. i colab., 2002). Peste 90% din cancerele cu localizare la nivelul capului i gtului sunt carcinoame scuamocelulare (Raitiola H., Pukander J., 1997)(Ayiomamitis A., 1989). Cancerul laringian a fost rareori diagnosticat nainte de 1860, moment n care Manuel Garcia, (Garcia M., 1855), a utilizat o oglind pentru a-i vizualiza n mod indirect corzile vocale (Tucker H.M., 1992)(Austin D.F., Reynolds P., 1997). La scurt timp dup descoperirea lui Garcia, Johann Czermak (Czermak J.N., 1858), i Ludwig Turck (Turck L., 1858) au modificat tehnica lui Garcia i au ajutat la nfiinarea laringologiei ca specialitate medical.

3.1. Etiologie
Cauza fundamental a cancerului de laringe, ca i a celorlalte tumori maligne fiind necunoscut, vom prezenta numai factorii considerai predispozani (Stevens M.M. i colab., 1993)(Popescu C.R., 1994). Tutunul reprezint principalul factor. Numeroase studii au relevat existena unei corelaii ntre tutun i cancerul laringian dependent de doz (Wynder E.L., Hoffman D., 1982). Riscul relativ a fost calculat ca fiind de 4,4 ori mai mare pentru pacienii care au fumat pn la pachet de igri pe zi i de 10,4 ori mai mare pentru cei care au fumat mai mult de 2 pachete de igri pe zi. Intreruperea fumatului poate diminua riscul de dezvoltare al cancerului (Doll R., Hill A.B., 1956). Sexul: Epiteliomul laringian se observ n marea majoritate a cazurilor la brbai. Toate statisticile menioneaz proporii de peste 90%, iar unele aproape exclusivitate. Acestea ar putea s fie explicat prin faptul c femeile sunt expuse mai puin factorilor de ordin iritativ (alcoolism, fumat, noxe profesionale) dect brbaii (Derienzo D.P., 1991)(Yang P.C. i colab., 1989). Vrsta: Incidena maxim este ntre 50 i 70 de ani. Abuzul vocal nu constituie n sine un factor predispozant, poate fi luat n considerare atunci cnd este asociat unei laringite cronice. Iritaiile prin factori de macro i microclimat pot fi favorizante n msura n care determin o laringit cronic. Datele statistice menioneaz frecvena mai mare a cancerului de laringe la 21

persoanele provenind din mediul urban, fiind considerat n raport i cu specificul populaiei. Laringitele cronice hiperplazice, strile de hiperkeratoz, leucoplaziile constituie desigur stri precanceroase, semnalate foarte frecvent la aceti bolnavi (Popescu C.R., 1994). Luesul creaz predispoziii de teren prin leucoplaziile consecutive. Dei cicatricile pot constitui un teren pe care se dezvolt adeseori tumorile maligne, totui, sechele consecutive luesului teriar s-au constatat foarte rar la bolnavii cu cancer de laringe. Uneori s-au observat gome ulcerate, pe care s-a dezvoltat un cancer. Tumorile benigne conjunctive prezint o tendin redus la malignizare. Informaiile legate de riscul de producere al cancerului laringian n funcie de condiiile de munc sunt relativ confuse (Agudelo D. i colab., 1997). Nivelul sczut de educaie pare a reprezenta un factor de risc. Prezint un risc crescut: pictorii, lucrtorii n construcii, cei expui la gazele de eapament, lucrtorii cu metal i plastic, i nu n ultimul rnd cei expui la radiaiile terapeutice (Freudenheim J.L., i colab., 1992). Ali factori includ: expunerea la gazul de mutar, rumegu, azbest, keratoza laringian i boala de reflux gastroesofagian. n ultimii ani boala de reflux gastroesofagian reprezint un factor carcinogenic independent, precum i un co-carcinigen n asociere cu consumul de alcool i tutun. (Biacabe B., i colab., 1998)(Galli J., i colab., 2002). Expunerea la azbest este considerat un important factor de risc. (Stell P.M., Mcgill T., 1973). Studiile lui Shettigara i Morgan (Shettigara P.T., Morgan R.W., 1975) au relevat faptul c azbestul reprezint un factor de risc mai mare dect alcoolul i tutunul. i alte sutii au relevat incidena mult mai ridicat a cancerului de laringe n rndul muncitorilor expui la azbest. (Lee P.N., Garfinkel L., 1981)(Muscat J.E., Wynder E.L, 1992)(Burch J.D. i colab., 1981)(Gustavsson P. i colab., 1998)(De Stefani E. i colab., 1998)(Berrino F. i colab., 2003). ntr-un studiu cohort efectuat n SUA s-a confirmat riscul ridicat de neoplasm laringian n rndul lucrtorilor n industria oelului, expui unor gaze acide (Steenland K., 1997). In Germania studiile au relevat riscul muncitorilor expui la praf de ciment (Dietz A. i colab., 2004). Lucrtorii n industria forestier prezint un risc independent de consumul de alcool sau tutun (Wynder E.L. i colab., 1976). Clusterele familiale i susceptibilitatea genetic sunt greu de separat de restul factorilor predispozani pentru neoplasmul de laringe (Helakorpi S. i colab., 2002). Incidena familial a cancerului de laringe poate fi explicat att de predispoziia genetic, ct i de faptul c membrii unei anumite familii tind s prezinte aceleai obiceiuri, cum ar fi consumul de tutun, alcool, dieta i profesia. Carnea srat excesiv, consumul de grsimi saturate cresc riscul de apariie al cancerului de laringe. S-au ntreprins numeroase investigaii n vederea determinrii unor factori protectivi n fructe, legume i vitamine, precum carotenoizii, retinolul i vitamina C, dar nu s-au putut trage concluzii definitive (Raitiola H., Pukander J., 1997). Cancerul laringian reprezint o problem complex n care sunt intricai numeroi factori ce in de gazd i de mediu, rmnnd nc un mister tiinific. Studiile enzimatice ale metabolizatorilor carcinogeni au relevat un risc crescut de neoplasm laringian n cazul unor polimorfisme, cum ar fi cele legate de 22

genotipurile enzimatice GSTT1-null, (Jahnke V. i colab., 1996), GSTM3 combinat (AB or BB) i GSTM1-null, (Jourenkova-Mironova N. i colab., 1999), CYP1A1 (MspI MH sau NcoI HT) (Varzim G. i colab., 2003) i codonul 139 cu polimorfism UGT1A10 (Elahi A. i colab., 2003)(Risch A. i colab., 2003)(Gronau S. i colab., 2003)(Spafford M.F. i colab., 1996)(Hirvikoski P. i colab., 1997)(Salam M.A. i colab., 1995)(Lafuente A. i colab., 1993)(Coutelle C. i colab., 1997). Asocierea dintre riscul cancerului de laringe i polimorfismele genice GSTM3 i GSTM1, fie separat sau n combinaie cu polimorfismele genice GSTM1 i GSTT1 a fost analizat prin studiul ADN-ului sangvin recoltat de la un lot de pacieni cu neoplasm laringian i un lot de control, toi fumtori. GSTs reprezint o familie de enzime citosolice capabile s determine susceptibilitatea la cancer (Seidegard J., Ekstrom G., 1997)(Rebbeck T.R., 1997)(AliOsman F. i colab., 1997)(Matthias C. i colab., 1998)(Hirvonen A. i colab., 1996)(Chen H. i colab., 1996)(Inskip A. i colab., 1995)(Saarkoski S. i colab., 1998)(Zimniak P. i colab., 1994). Aceste date sugereaz faptul c genotipurile GSTM3 (AB sau BB) confer un risc crescut de apariie al neoplasmului de laringe. n contrast, nu s-au gsit factori de risc n cazul polimorfismelor genice GSTP1. Aceste constatri necesit studii ulterioare mai ample.

3.2. Anatomie patologic


Sub denumirea de cancer al laringelui trebuie ncadrate numai tumorile endolaringiene, care i au originea de pe suprafaa posterioar a epiglotei, benzile ventriculare, n ventriculii Morgagni, pe corzile vocale, n comisura anterioar a glotei i n spaiul subglotic (Raitiola H. i colab., 1999). Dup aspectul macroscopic se constat trei forme: proliferative, exofitice, de aspect conopidiform, asemntoare cu papilomul. Uneori sunt circumscrise, alteori extensive. Rareori se observ tumori pediculate, polipoide. Adeseori este vorba de tumori ulcero-proliferative, caractere care se observ mai greu la laringoscopie indirect, deoarece leziunile proliferative le mascheaz pe celelalte; infiltrative n profunzime, la care mucoasa pare intact sau poate s aib aspect mamelonat n suprafa. Regiunea respectiv este mrit de volum, deformat, dur, cu mobilitatea diminuat sau abolit., forme ulcerative cu marginile neregulate, infiltrate sau proliferate, sfacelate i uor sngernde. n evaluarea microscopic a tumorilor laringelui se iau n considerare civa parametri eseniali diagnosticului, prognosticului i atitudinii terapeutice, cum ar fi modificarea arhitecturii normale a peretelui laringian i identificarea anaplaziilor celulare (Broders A.C., 1956)(Cotulbea S., 1993). Extensia tumorii n suprafa i n profunzime este esenial n vederea stabilirii conduitei terapeutice i a prognosticului (Mukreji S.K. i colab., 1999)(Teknos T.N. i colab., 2002)(Zatterstrom U.K. i colab., 1995)(Bentzen J.K.D. i colab., 1999). n acest scop vor fi prelevate fragmente de la nivelul limitei de siguran oncologic, i de asemenea, din baza de rezecie. Acest protocol permite stadializarea patologic a tumorii (Fawcett D.W., 1996)(Kirchner

23

J.C., Cartner M., 1989). In cadrul leziunilor precanceroase ale laringelui sunt incluse keratoza, acantoza (subierea stratului epidermal), metaplazia epidermoid (schimbarea morfologiei), atipia (modificri ale nucleului), hiperkeratoza (leukoplakia), leucokeratoza, eritroplakia, hiperplazia verucoas i displaziile epiteliale. Metaplazia epidermoid este relativ frecvent observat n condiiile unor iritaii cronice. Se caracterizeaz prin transformarea epiteliului de acoperire n epiteliu stratificat cu sau fr keratinizare. Rata transformrii maligne a metaplaziei epidermoide este redus, iar n prezent nu sunt cunoscute criterii prognostice n acest sens. Un aspect particular al metaplaziei epidermoide este reversibilitatea n condiiile suprimrii agentului iritant, din aceste motive, caracterul paraneoplazic al metaplaziei epidermoide este nc incert (Friedman I., Ferlito A., 1993). Displaziile epiteliale se difereniaz de hiperplazia cu celule de rezerv prin studiul morfologiei nucleare. In cazul displaziei uoare stratul celular bazal are aspect dezordonat, proliferativ, aprnd atipiile celulare. Modificrile celulare se extind la toate straturile epiteliale, n aceste condiii ne mai prezentnd diferenierea i stratificarea normal. In cazul epiglotei i a corzilor vocale adevrate, zona de displazie este frecvent acoperit de celule scuamoase hiperkeratozice. Displaziile epiteliale au de asemenea un caracter reversibil demonstrat, totui sunt frecvent asociate carcinomului invaziv. Displazia sever se caracterizeaz prin atipii celulare frecvente care intereseaz toate straturile epiteliului, fiind precursorul carcinomului scuamos laringian (Friedman I., Ferlito A., 1993). Majoritatea carcinoamelor in situ sunt nekeratinizate (76%) fa de cele keratinizate (29%) (Holinger P.M., Schild J.A., 1971)(Cotulbea S., 1993).

3.2.1. Tumori maligne epiteliale


3.2.1.1. Carcinoamele scuamocelulare In marea majoritate a cazurilor, se constat carcinoamele scuamocelulare, cu globi parakeratozici sau cornoi (epidermoide), (bine difereniate G1, mediu difereniate G2, slab difereniate G3, carcinom anaplazic, nedifereniat G4) (Broders A.C., 1956)(Wiernik G. i colab., 1991). Din punct de vedere al localizrii, carcinoamele scuamocelulare sunt glotice, supraglotice, subglotice i transglotice. Se prezint ca formaiuni exofitice, friabile, de culoare alb-gri, prezentnd o bogat vascularizaie n stroma tumoral. Microscopic se caracterizeaz prin celule maligne dispuse n cordoane anastomozate sau placarde, i mai rar izolate. Infiltreaz straturile peretelui laringian i n acelai timp se extind n suprafa (Havens F.Z., Parkhill E.M., 1941). Carcinoamele scuamocelulare provin mai ales de pe corzile vocale, care sunt acoperite de un epiteliu pavimentos stratificat sau din alte regiuni acoperite n mod normal de epiteliu cilindric, dar care au suferit o metaplazie pavimentoas n urma proceselor inflamatorii cronice. Formele puin difereniate au o evoluie clinic mai rapid ns la nivelul laringelui, malignitatea clinic depinde n bun msur de localizarea i extensiunea lor, precum i de momentul depistrii. Din punct de

24

vedere al stadiului tumoral se iau n discuie localizarea, extensia i progresia tumorii. Comportamentul biologic al carcinomului laringian depinde de extensia tumorii laringiene n raport cu regiunea anatomic, ct i de volumul tumorii primare (Dursun G. i colab., 1993)(Kayhan V. i colab., 1985). Exist o strns corelaie ntre invazia cartilaginoas, vascular, spaiul preepiglotic i metastazele ganglionare (Norris C.H. i colab., 1970). Ca forme particulare se descriu carcinomul piriform, verucos i cu celule fuziforme (Abramson A.L. i colab., 1985). Carcinomul scuamocelular verucos este o form rar de carcinom bine difereniat, care prezint caractere morfologice distincte i manifestri clinice caracteristice. Iniial, carcinomul verucos a fost descris la nivelul cavitii bucale (Miller A.H., 1976). Metastazele ganglionare n cazul carcinomului verucos sunt extrem de rare la cazurile neiradiate (Ferlito A., 1985)(Maw R. i colab., 1987). Macroscopic tumora are un aspect conopidiform exofitic. Carcinomul verucos (a doua tumor a laringelui ca frecven), care se prezint ca o tumor tipic exofitic, de culoare alb, este considerat a fi o tumor cu un grad sczut de malignitate, aproape fr tendin de metastazare. Cancerele verucoase sunt tratate chirurgical deoarece se consider a avea un potenial de degenerare malign mai agresiv n momentul utilizrii radioterapiei. Degenerarea spre un carcinom scuamocelular mai agresiv apare n cazul tumorilor hybrid care conin arii de carcinom scuamocelular invaziv. Dac sunt tratate cu o doz suficient de radiaie, aceste tumori pot fi controlate cu succes; varietile hibrid sunt tratate precum carcinoamele scuamocelulare (Ferlito A., 1985). Drenajul limfatic al laringelui strbate linia median, fiind mult mai bine reprezentat n regiunea supraglotic, subglotic i n jumtatea posterioar a laringelui. Invazia cartilaginoas se produce n poriunea cartilaginoas osificat i rareori n regiunea hialin. Invazia cartilajului hialin este detectat doar n cazul leziunilor extensive. Cartilajul produce substane care inhib producia factorului angiogenetic tumoral. Poriunea osificat a cartilajului produce factor chemotactic pentru celulele tumorale. Celulele canceroase invadeaz cartilajul, separnd fibrele de colagen, observndu-se o intensificare a activitii osteoclastelor i osteoblastelor. n cazul pericondrului intact nu se observ o invadare cartilaginoas (Havens F.Z., Parkhill E.M., 1941). 3.2.1.2. Carcinoamele non-scuamocelulare Carcinoamele non-scuamocelulare sunt mai rare i pot deriva din celelalte tipuri de epitelii din structura laringelui. Tumorile glandulare, rare, pot deriva din glandele din lamina propria (Stephan P. i colab., 1986)(Enouyer A., Bataini P., 1985). O form particular de tumor glandular apare n urma proliferrii celulelor secretorii i mioepiteliale mioepiteliomul. 3.2.1.2.1.Carcinomul adenoid-chistic prezint proliferri glandulare cu lumen distinct, uneori dilatat, coninnd cantiti variabile de material mucos. Macroscopic apare ca o formaiune neted, ferm. Microscopic, tumora este compus din celule de tip mioepitelial i celule asemntoare celor ce tapeteaz normal canalele salivare. Carcinomul acinar este una dintre cele 25

mai rare variante. Apare n urma proliferrii maligne a unitilor glandulare seromucoase. n laringe cea mai mare concentrare de glande seromucoase i esut de glande salivare mici se gsete n benzile ventriculare i sub comisura anterioar. Majoritatea autorilor recomand radioterapia dup chirurgie (Eschwege F. i colab., 1976)(Leroux R.J., 1970)(Leroux R.J., 1965). Reprezint o tumor malign a laringelui, avnd o predilecie pentru regiunea subglotic. Este similar carcinomului adenoid-chistic cu alte localizri, avnd tendina de a produce simptome vagi de durere i plenitudine. Invazia perineural este mai frecvent. Metastazele pulmonare sunt comune, fiind prezente la majoritatea cazurilor care se adreseaz medicului curant pentru prima dat. Metastazele au o rat de cretere diminuat, permind obinerea unor rate de supravieuire bune la 3 ani. De aceea se recomand terapia chirurgical chiar i n cazul prezenei metastazelor pulmonare. Radioterapia este recomandat postoperator sau paliativ, aceste tumori nefiind considerate curabile prin radioterapie. 3.2.1.2.2. Adenocarcinomul. Acest carcinom are predilecie pentru regiunea supraglotic, deasemenea fiind posibil apariia adenocarcinomului n regiunea subglotic. Clinic se prezint ca o formaiune submucoas, nonulcerativ care produce disfagie, odinofagie sau otalgie reflex. Adenocarcinomul de laringe prezint tendina de a se prezenta ntr-un stadiu tardiv. Metastazele cervicale sunt comune. Cele mai frecvente localizri ale metastazelor la distan sunt plmnii i ficatul. Supravieuirea la 5 ani se situeaz ntre 12 i 17%. Se recomand chirurgie agresiv, incluznd laringectomie total i disecie ganglionar total, iar postoperator radioterapie. 3.2.1.2.3. Carcinomul cu celule neuroendocrine este cea mai rar form de carcinom laringian, fiind constituit din celule mici (identic din punct de vedere histopatologic cu carcinomul arborelui traheobronic), care au originea n celulele granulare ale epiteliului respirator. Sunt tumori extrem de agresive, al cror diagnostic se bazeaz n mare parte pe modele imunohistochimice pentru Chromogranina A i Enolaza neuronal specific, sau prin examinare n microscopie electronic. Tumorile se pot dezvolta la orice nivel al laringelui i se pot produce metastaze regionale extensive i metastaze la distan. Aceste carcinoame tind s afecteze mai frecvent brbaii, ntlnindu-se n al aselea i al aptelea deceniu de via. Cel mai frecvent sediu este reprezentat de regiunea supraglotic, iar cel mai frecvent semn clinic este disfonia. Fumatul se ntlnete n peste 60% din cazuri. Cel mai frecvent apare carcinomul atipic urmat de carcinomul cu celule mici i carcinoid. Tumorile carcinoide se comport precum tumorile benigne. Excizia chirurgical complet ofer un prognostic excelent. Aceste tumori foarte rar metastazeaz sau produc sindroame paraneoplazice. Carcinoidele atipice sunt cele mai frecvente tumori neuroendocrine ale laringelui. Se manifest ntr-o manier agresiv, cu metastaze la nivelul nodurilor limfatice cervicale, pulmonare, osoase, ale ficatului i pielii. Aceste tumori variaz de la bine difereniate (carcinom carcinoid) la cele nedifereniate (carcinom cu celule mici). Tratamentul 26

const n excizie chirurgical complet. Radioterapia i chimioterapia sunt rezervate cazurilor ce prezint metastaze. Supravieuirea la 3 ani este de 60%. Dac sunt prezente metastaze, decesul survine n mod frecvent. Carcinomul cu celule mici este foarte agresiv, n mod normal aproape universal fatal. Rata de supravieuire la 2 ani este mai mic de 20%. Carcinomul cu celule mici este ocazional asociat cu sindroamele paraneoplazice (Cotulbea S., 1993). 3.2.1.2.4. Carcinomul carcinoid este o tumor cu celule neuroendocrine, bine difereniate. Aceste celule se pot ntlni la nivelul tiroidei, pituitarei, corticosuprarenalei, talamusului, arborelui respirator i tubului digestiv. Prognosticul n cazul carcinoamelor carcinoide este excelent, dar n cazul carcinoamelor cu celule mici este rezervat, supravieuirea la 2 ani fiind sub 15%. Peste 90% dintre tumorile carcinoide se localizeaz n regiunea supraglotic. Sunt tumori radiorezistente (Tamai S. i colab., 1981)(Gapanavicius B., Keran S., 1974). 3.2.1.2.5. Carcinomul mucoepidermoid are tendina de a afecta regiunea supraglotic mult mai frecvent n cazul brbailor n a aptea decad de via. Histologic se stadializeaz n grade sczute, intermediare i nalte de malignitate. Carcinoamele mucoepidermoide cu grade sczute de malignitate se trateaz prin metode conservative, iar cele cu grade ridicate de malignitate se trateaz similar cancerelor scuamocelulare. Carcinoamele cu grade intermediare de malignitate ar trebui tratate asemeni celor cu grade ridicate de malignitate. De prim intenie se recomand terapia chirurgical, fiind urmat de radioterapie n cazul existenei marginilor pozitive sau a rezeciilor fr limite de siguran (Cotulbea S., 1993)(Doro C., 2001). 3.2.1.2.6. Hemangiopericitomul laringian este o tumor rar care se dezvolt din pericite, celulele care nconjur celulele endoteliale ale vaselor sangvine. Acest tip de neoplasm a fost descris pentru prima dat de Stout n anul 1942 (Stout A.P., Murray H.R., 1942). Macroscopic este o tumor bine delimitat, nconjurat de o pseudocapsul. Aceast tumor trebuie difereniat de angiosarcom, tumora glomic, leiomiom, histiocitom i sarcomul slab difereniat. 3.2.1.2.7. Melanomul primar laringian este o tumor excepional (Gady B. i colab., 1968). Se dezvolt din melanocitele intraepiteliale, identificate n mucoasa laringian normal, majoritatea acestor tumori dezvoltndu-se n etajul supraglotic (80%) (Stephan P. i colab., 1986). 3.2.1.2.8. Oncocitomul deriv din oncocite celule cu citoplasm acidofil, granular. Dei anaplaziile sunt prezente la numeroase cazuri, metastazele sunt excepionale i progresia tumorii este lent. Structura histologic ne poate oferi unele indicaii asupra gradului de radiosensibilitate, formele puin difereniate i cele bazocelulare fiind mai sensibile dect cele bine difereniate.

3.2.2. Tumori maligne non-epiteliale


Tumorile maligne cu dezvoltare extraepitelial, mezenchimale, reprezint ntre 1-2% din toate cancerele laringiene (Gady B. i colab., 1968). Peste 50% din sarcoamele laringiene sunt

27

fibrosarcoame, urmeaz condrosarcoamele, rabdomiosarcoamele, leiomiosarcoamele, sarcomul cu celule gigante i limfosarcomul. Tumorile conjunctive deriv din componentele celulare specifice laminei propria i a stratului cartilaginous (Thomas R.L., 1979). Sarcoamele laringelui sunt tratate chirurgical, prognosticul depinznd de extindere i de gradul de malignitate (Sciot R. i colab., 1995)(Cotulbea S., 1993)(Doro C., 2001). 3.2.2.1. Fibrosarcomul se dezvolt predominant din poriunea superioar a corzii vocale i comisura anterioar, ca o tumor nodular sau pediculat. Exist o corelaie ntre gradul histologic al fibrosarcomului i prognostic (Gorenstein A. i colab., 1980). 3.2.2.2. Condrosarcomul apare la persoanele cu vrsta ntre 40 i 60 de ani. Majoritatea (70%) condrosarcoamelor se dezvolt din pecetea cricoidului, urmeaz tiroidul (20%) i cartilajele aritenoide. Macroscopic se prezint sub forma unei tumefieri subglotice acoperite de mucoas neted. Biopsia este nerelevant datorit duritii tumorii. Histopatologic este caracteristic polimorfismul nuclear, celule binucleate, gigante. Histologic prezint un grad sczut sau crescut de malignitate n funcie de celularitate, pleomorfism i mitoz. Gradingul histologic nu are rol n prognostic. Aceste tumori apar de la nivelul cartilajelor hialine ale laringelui. Condrosarcomul cartilajului cricoid poate evolua spre cile aeriene, producnd obstrucia progresiv a cilor aeriene. Acele condrosarcoame cu punct de plecare din cartilajul tiroid au tendina de a crete n lateral producnd o mas ferm ce poate fi palpat la nivelul regiunii cervicale. Att tumorile benigne (condroamele), ct i cele maligne (condrosarcoamele) prezint o dezvoltare lent i o tendin la recidiv. Condroamele sunt tumori benigne de origine cartilaginoas care afecteaz mai frecvent brbaii dect femeile. Apar cel mai frecvent n a patra decad pn la a aptea decad de via. Pot apare din orice cartilaj de la nivelul laringelui. Simptomele prezente n cadrul condroamelor sunt reprezentate de dispnee, disfonie, stridor. La examinarea radiologic aceste tumori prezint o uoar calcificare. Tratamentul este conservativ incluznd rezecia unei poriuni adecvate de esut normal. Rar apar recurene dup excizia complet. Condrosarcomul este cel mai frecvent sarcom al laringelui afectnd mai frecvent brbaii dect femeile. Simptomele condrosarcoamelor sunt similare carcinoamelor laringelui. Endoscopic, aceste tumori apar ca mase submucoase dure. Tratamentul condrosarcoamelor este chirurgical, prin excizie larg. Laringectomia total este rezervat n cazul invaziei extensive a cartilajului cricoid. Recurenele locale apar la 25% din cazuri, recomandndu-se msuri chirurgicale adiionale. Metastazele la distan sunt rare. 3.2.2.3. Histiocitomul fibros malign reprezint alt tip morfo-patologie tumoral malign nonepitelial. Mai rar se observ tumori maligne derivate din structuri musculare, vasculare, din celule Schwann i doar incidental sunt semnalate proliferri limfoide (Brancroft C., Cook I.J., 1987). 3.2.2.4. Tumori cu celule granulare (tumora Abrikossoff). Tumori cu origine n celulele Schwann cuprind pielea, limba, snii, laringele, tractul gastrointestinal i tractul bronic. Aceste 28

tumori au predilecie pentru poriunea posterioar a corzii vocale adevrate, producnd disfonie. Pot, de asemenea, s apar n regiunea supraglotic i subglotic. Sunt prezente mai frecvent la brbai, fiind de etiologie necunoscut. Endoscopic prezint aspect solitar, polipoid, sesil, papilar sau leziune chistic care cuprinde glota. Histologic se prezint ca o leziune nencapsulat sau ca o leziune subepitelial foarte slab circumscris. Este comun prezena pseudoepiteliomatoas. Tratamentul conservator este de prim intenie, cu rezecie chirurgical complet, nici chimioterapia, nici terapia radiant nejucnd un rol n tratament (Popescu C.R. i colab., 2005). 3.2.2.5. Paragangliomul. Aceste leziuni se produc din paraganglionii pereche bilaterali existeni la nivelul laringelui. Paragangliomul superior este localizat la nivelul captului anterior al corzii vocale false, n asociere cu ramura intern a nervului laringeu superior. Paragangliomul inferior este localizat ntre marginea inferioar a cartilajului tiroid i jonciunea cricotraheal. Cel mai frecvent loc al apariiei paragangliomului este reprezentat de coarda vocal fals i de regiunea ariepiglotic. Apar mai frecvent la femei ca mase submucoase de culoare roie sau verzui-albstrui. Tratamentul const n excizie larg (Doro C., 2001). 3.2.2.6. Limfomul laringian se localizeaz de obicei n regiunea supraglotic 70% i mai rar n regiunea glotic i subglotic, localizarea izolat subglotic este excepional (Stepnick D., Sawer R., 1989). In cazul n care aspectul la microscopia optic nu este concludent se completeaz examinarea cu microscopie electronic i teste de imunohistochimie (Cotulbea S., 1993).

3.2.3. Modele de rspndire ale cancerului laringian


Comportamentul cancerului laringian depinde de locul de origine al leziunii. Laringele conine numeroase bariere fibroelastice care limiteaz rspndirea timpurie a cancerului, n acelai timp permind efectuarea laringectomiilor pariale cu margini de siguran (Clrau R., 1979). Limfaticele laringelui i traheei cervicale au originea n 2 plexuri principale, un plex profund cu o distribuire unilateral i un plex superficial mucos care se ntinde ca un sistem unic pe ntreaga suprafa endolaringian. Reeaua profund este separat de cea controlateral printr-o comisur fibroas, care unete cele 2 jumti ale cartilajului tiroid, distincte embrionar (Netter F.H., 1997). Vasele limfatice ale laringelui se grupeaz n vase limfatice supraglotice, care strbat membrana tirohioidian i mpreun cu limfaticele anterioare ale hipofaringelui, dreneaz n ganglionii subdigastrici i jugulari vecini, respectiv n vase limfatice subglotice, cu o reea anterioar, care strbate membrana crico-tiroidian i se vars n ganglionii jugulari mijlocii, trecnd mai nti prin releul ganglionilor prelaringieni i pretraheali. Reeaua postero-lateral dreneaz n ganglionii recureniali, apoi n ganglionii jugulari profunzi inferiori (Welsh L.W. i colab., 1983). Cancerul cu localizare glotic prezint particularitatea de a rmne cantonat la nivelul corzilor vocale datorit vaselor limfatice reduse numeric i a configuraiei anatomice a glotei.

29

Exist patru bariere care previn extinderea tumorii la nivel glotic, cancerul cu localizare glotic fiind mult mai curabil n stadiile iniiale. Aceste bariere sunt: ligamentul vocal, comisura anterioar, ligamentul tiroepiglotic i conul elastic (Kirchner J.C. i colab., 1989). Ligamentul vocal reprezint prima linie defensiv a spaiului paraglotic. Odat depit acest ligament, neoplasmul se poate extinde superior i inferior, afectnd mobilitatea corzii vocale. Ligamentul tiroglotic reprezint extinderea lateral a ligamentului vocal de-a lungul planeului ventriculului, limitnd extinderea tumorii spre ventriculi (Testut L., Latarget A., 1966)(Tucker H.M., 1987). Tumorile care se dezvolt pe marginea liber a corzii vocale se extind iniial n lungul corzii vocale i intereseaz spaiul Ranke. Tumorile infiltrative pot produce fixarea corzii vocale prin infiltrarea muchiului vocal (muchiul tiroaritenoidian), cele exofitice (vegetante) pot bomba n ventricul sau se extind supraglotic. Se pot extinde anterior ctre comisura anterioar, posterior ctre apofiza vocal sau faa laringian a aritenoidului. De la comisura anterioar tumorile se pot extinde supraglotic sau subglotic. Exteriorizarea tumorii laringiene se realizeaz de obicei prin punctele anatomice slabe ale laringelui (Olofsson J., 1973). Cancerele cu localizare glotic tind a avea o cretere lent, dar odat devenite voluminoase se extind n regiunea supraglotic i subglotic. Invazia cartilajului tiroid se realizeaz n poriunea osoas cartilaginoas, frecvent n regiunea inseriei tendinoase la nivelul comisurii anterioare sau la jonciunea anterioare cu posterioare a aripii cartilajului tiroid. Fixarea corzii vocale semnific invazia sau distrucia muchiului corzii vocale, invazia muchiului sau articulaiei cricoaritenoidiane, sau mult mai rar invazia neoplazic a nervului laringeu recurent ipsilateral. Neoplasmul laringian cu localizare glotic se poate extinde de-a lungul planeului ventriculului i superior determinnd invazie n regiunea supraglotic (Yilmaz T. i colab., 1998). Tumorile care se dezvolt n comisura anterioar sau subglotic pot penetra membrana cricotiroidian i s se extind extralaringian. Tumorile dezvoltate posterior penetreaz spaiul cricoidian i invadeaz cartilajul cricoid i tiroid (Micheau C. i colab., 1976). Extensia neoplasmului laringian cu localizare glotic se realizeaz n regiunea supraglotic (20%), n regiunea subglotic (20%), spre comisura anterioar (25%). Limfaticele din regiunea glotic reprezint un teritoriu intermediar, reprezentat printr-o reea fin, dispus de-a lungul corzilor vocale, avnd foarte puine anastomoze cu reelele supra i subglotice. Extinderea tumorii glotice posterior duce la creterea proporional a incidenei metastazelor ganglionare (Jakobson P.A., 1973) (Leroux R.J., 1975) (Till J.E. i colab., 1975) (Kirchner J.C., Ower J.R., 1977) (Ogura J.H. i colab., 1971) (Jancovic I., Merkas Z., 1976) (Hawkins N.V., 1975). Primele noduri limfatice metastazate tumoral sunt jugulodigastrice (nivelul II), urmate de jugular mijlociu (nivelul III). (Suen J.Y., Goepfert H., 1987). Incidena invaziei nodurilor limfatice variaz cu stadiul T, T1 <1%, T2 12%, T3-T4 20-30%. Metastazele la distan prezint o inciden nesemnificativ. Dei incidena metastazelor ganglionare n cancerul cu localizare glotic este prea mic n vederea justificrii 30

evidrii ganglionare de principiu, totui, o adenopatie palpabil trebuie tratat chirurgical datorit ineficienei radioterapiei n aceste cazuri (Vermund H., 1970)(Popescu C.R., 1994).

3.3. Diagnostic
3.3.1. Anamneza. Simptomele comune produse de cancerul de laringe sunt reprezentate de disfonie, durere de gt, disfagie, odinofagie. Disfonia este prezent timpuriu n cancerul cu localizare glotic, dar apare trziu n cancerele cu localizare subglotic i supraglotic. Detectarea timpurie a neoplasmului laringian este dependent de sediul tumoral. Cancerele cu localizare glotic, care produc i cele mai predictibile simptome, sunt cele mai frecvent diagnosticate neoplasme laringiene n stadiul iniial, pe cnd cele mai frecvent diagnosticate n stadiile avansate (stadiul III i IV), sunt neoplasmele cu localizare subglotic, simptomele fiind rare pn n stadii avansate. Un procent mult mai mare de brbai sunt diagnsoticai mai timpuriu n comparaie cu femeile, 60,6%, respectiv 53,2%. Aceast tendin poate fi datorat subsiturilor distribuionale ntre femei i brbai, n cazul femeilor cel mai frecvent cancer este cel supraglotic, nediagnosticat pn n stadii avansate. Populaia de culoare tinde a avea un procentaj de detectare tumoral n stadii avansate, stadiul IV, 32,8%, comparativ cu populaia caucazian 20,0%. Aceast diferen rmne constant chiar i n cadrul sexului i a subsiturilor tumorale (Hoffman H.T., Karnell L.H., 1995). n cazul cancerului cu localizare glotic diagnosticul n stadiul I i II a fost realizat la 88% dintre pacieni, pe cnd n cazul localizrii supraglotice doar la 53%. Femeile par a avea o supravieuire mai sczut dect n cazul brbailor. (Kokoska M.S. i colab., 1995). Modificarea calitii vocii este cauzat de efectul de mas sau de paralizia corzii vocale. Extinderea paraglotic poate produce paralizia unilateral a corzii vocale. Perioada de debut se caracterizeaz printr-o fonastenie si rgueal, care rmne mai multe luni singura manifestare funcional, dac, bineneles, nu este vorba de un bolnav, care prezint deja o laringit cronic sau un papilom, pe care s-a dezvoltat cancerul. n astfel de cazuri, care sunt destul de frecvente, bolnavii nu acord importan tulburrilor fonatorii. Chiar atunci cnd nu au existat asemenea afeciuni premergtoare, disfonia este atribuit de obicei unei rceli sau unui abuz vocal. Rgueala este continu, progresiv i fr remisiuni, iar mai trziu vocea capt un timbru lemnos, ns mult vreme exist o intensitate sonor. Apoi apare afonia, datorit tumorilor mai mari care se interpun la nivelul glotei sau atunci cnd invadeaz articulaiile crico-aritenoidiene i musculatura laringelui (Clrau R., 1979). Tulburrile respiratorii nu se constat dect n fazele avansate, deoarece dezvoltarea lent a tumorii permite o acomodare treptat a organismului. La nceput apare dispnee de efort, cu crize paroxistice de spasm glotic, iar mai trziu ea este continu. Supraadugarea altor factori (inflamaii, edeme, roentgenterapia) determin o dispnee acut. Cancerul cu localizare la nivelul corzilor vocale produce tulburri respiratorii dup mai multe luni, sau chiar un an. Cornajul inspirator este

31

caracteristic pentru tumorile subglotice i glotice (Robinson P.M., Weir A.M., 1987). Tusea este o manifestare destul de constant, avnd un caracter iritativ, este uscat, nsoit de hemaj i uneori de crize spasmodice. Dispneea, hemoptizia i otalgia reflex sunt simptome mai puin ntlnite. Extinderea extralaringian cauzeaz frecvent odinofagie, otalgie reflex, i dureri la nivelul gtului. n mod regretabil, mai ales bolnavii din mediul rural, se adreseaz medicului numai cnd apare disfagia i tulburrile respiratorii, muli dintre ei venind n stare de preasfixie, pentru a li se face traheotomia. Orice brbat n vrst de peste 35-40 de ani, care prezint o rgueal ce persist peste 2-3 sptmni, cu etiologie neclarificat, trebuie suspectat de neoplasm. De asemenea, cei care prezint tuse iritativ, senzaii de corp strin, uoare disfagii, otalgii reflexe sau adenopatii cervicale trebuie supui unui examen atent al laringelui i faringelui (Popescu C.R., 1994). 3.3.2. Examen clinic ORL. Prezena unei formaiuni tumorale la nivelul gtului de obicei indic metastaz limfatic la nivelul nodulilor limfatici, dar de asemenea poate fi determinat de extinderea direct a cancerului prin membrana tirohioidian sau cricotiroidian. Starea general este alterat numai n stadiile avansate ale bolii. La nceput sunt prini ganglionii jugulari superiori, care sunt mrii de volum, dar mobili i nedureroi. Mai trziu formeaz mase compacte, care cuprind i teaca muchiului sterno-cleido-mastoidian, precum i tegumentele, formnd un bloc comun cu laringele (Habermann W. i colab., 2001)(Amir Z. i colab., 1999). Treptat, adenopatia cuprinde i celelalte grupuri ganglionare ale gtului, este foarte dureroas i uneori apar fistulizri n regiunea cervical. Evoluia unui cancer de laringe netratat este de aproximativ 1-3 ani, dar uneori se observ o evoluie mai lent. Moartea este determinat de asfixie, hemoragie, complicaii bronhopulmonare, metastaze n alte organe, caexie. Palparea laringelui poate aduce informaii suplimentare despre extinderea extralaringian i metastazele cervicale. Pierderea cracmentului specific laringian la micarea de lateralitate indic prinderea regiunii postcricoidiene. Invadarea cartilajului tiroid, de asemenea fixitatea laringelui n timpul deglutiiei pot fi determinate prin palpare. Trebuie palpat glanda tiroid, nodurile limfatice jugulare profunde superioare, mijlocii i inferioare, prelaringeiene (Delphian). Criterii clinice pentru noduri limfatice pozitive: mai mare de 1 cm. n diametru, mai mult sferic n configuraie dect ovoidal, dur la palpare (Cotulbea S., 1993). 3.3.3. Laringoscopia indirect. Avnd n vedere faptul c neoplasmul glotic debuteaz adeseori n partea anterioar, este absolut necesar a se cerceta cu atenie comisura anterioar, recurgnd eventual la laringoscopia direct (Barker M., Dort J.C., 1991). Toi bolnavii cu leziuni monolaterale, cu formaiuni circumscrise, cu tulburri de motilitate a corzilor vocale trebuie suspectai de neoplasm pn la precizarea diagnosticului. Examinarea laringelui are rolul de a stabili extinderea tumoral, gradul de mobilitate al corzii vocale i permeabilitatea cii respiratorii. n cazul pacienilor cu reflexe foarte puternice, utilitatea laringoscopiei indirecte poate fi limitat, totui aceast metod permite o examinare rapid, uoar i nedureroas a endolaringelui. 32

3.3.4. Microlaringoscopia direct sub anestezie general i intubaie orotraheal rmne standardul de aur pentru stadializarea pretratament. Folosirea endoscoapelor rigide de 0, 30 i 70 a mbuntit vizualizarea ariilor anterior greu de examinat, cum ar fi regiunea subglotic, comisura anterioar, ventriculii. Sensibilitatea laringoscopiei indirecte variaz ntre 20-25%, iar pentru laringoscopia direct ntre 50 i 70%. n cazul asocierii computer tomografiei (CT) cu examinarea endoscopic de 70 sensibilitatea este de 70-100%. n cazul localizrii subglotice endoscopia este superioar examinrii computer tomografice (CT) (Doro C., 2001). 3.3.5. Videostroboscopia este o tehnic care permite diagnosticarea tumorilor laringiene n stadiile iniiale. Stroboscopia laringian implic emiterea unor flash-uri luminoase cu o frecven crescut sincronizat cu frecvena vocii pacientului. Laringostroboscopia reprezint cea mai important investigaie funcional a laringelui. Odat cu descrierea microanatomic amnunit, a lui Hirano M. n anii 1970, a straturilor corzilor vocale, s-au dezvoltat tot mai mult tehnicile de examinare diagnostic i de tratament. n vederea nelegerii importanei oscilaiei corzilor vocale au aprut noi modalitai inovative diagnostice (Hirano M., 1974). Folosirea luminii stroboscopice pentru examinarea laringelui dateaz din anii 1855, odat cu apariia luminii continue. n 1895, un medic internist, Oertel, a folosit o lumin stroboscopic cu ajutorul unei oglinzi laringiene pentru investigarea producerii vocii. Evaluarea stroboscopic permite evaluarea timpurie a proceselor infiltrative localizate la nivelul corzilor vocale. Alteraiile superficiale ale membranei mucoase care invadeaz musculatura subjacent determin apariia unei imagini ngheate a corzii vocale (Bigenzahn W. i colab., 1998). Cel mai bine sunt vizualizate prin videostroboscopie anormaliti ale undei mucoase, invazia corzilor vocale de ctre leziuni premaligne, sau presupus benigne. De asemenea aceast examinare este folositoare n detectarea cancerelor laringiene recurente. Beneficiile majore ale utilizrii stroboscopiei rezid n analiza atent a simetriei micrii corzii vocale (asimetrie sau micare anormala), a amplitudinii acestei micri (simetric, diminuat sau mrit), a periodicitii (ntotdeauna, uneori, cteodat, niciodat periodic), evaluarea undei mucoase a corzii vocale (normal, diminuat, mrit, simetric, absent), nchiderea fantei glotice (complet, incomplet), poziia corzii vocale, structura elementelor anatomice supraglotice, micarea peretelui lateral al faringelui (Hirano M., Bless D.M., 1992). Se pot efectua examinri ale pacienilor n paralel pre i postoperator. Reducerea amplitudinii vibraiei sau propagrii undei mucoase a corzii vocale asociat cu keratoz nu poate prezice n mod fiabil prezena cancerului sau a nivelului de invazie a laminei propria. Totui, prezena undei mucoase indic cu probabilitate crescut inexistena unui proces extensiv la nivelul ligamentului vocal. Reducerea amplitudinii vibraiei sau propagrii undei mucoase a corzii vocale este observat cu precdere n cazul atipiei intraepiteliale, n ciuda faptului c nu s-a constatat invazie la nivelul laminei propria superficiale (Hirano M., 1989). Videostroboscopia este util n identificarea leziunilor incipiente la nivelul 33

corzilor vocale, evalund corect adncimea invaziei corzii vocale. Nu este util n evaluarea invaziei carcinoamelor cu extindere la nivelul comisurii anterioare (Hirano M., 1981). 3.3.6. Biopsia. Toate zonele suspecte trebuie biopsiate. Se recomand biopsierea profund n scopul prevenirii prelevrii doar din zonele inflamatorii superficiale. Tipic, biopsiile superficiale sunt realizate cu o cup-forceps, apoi se practic o biopsie profund din zona n care s-a practicat prima biopsie. Biopsia trebuie practicat ntotdeauna, deoarece numai examenul histologic precizeaz diagnosticul. Prin aceasta se stabilete totodat i structura tumorii (epitelioame difereniate, nedifereniate, adenocarcinoame etc.) fapt important n ceea ce priveste gradul radiosensibilitii, i deci conduita terapeutic (Clrau R., 1979). Dac rezultatul examenului histopatologic este negativ se va preleva o nou biopsie mai profund. Mai cu seam la tumorile subglotice, ventriculare sau din banda ventricular se ivesc asemenea dificulti, trebuind s se recurg la prelevri prin directoscopie sau chiar tirotomie. Prin FNA (Fine needle aspiration), biopsia cu ac subire, se extrage din formaiunea tumoral adenopatic celule care vor fi examinate la microscop n vederea determinrii malignitii nodului limfatic. De asemenea FNA este folositoare n evaluarea formaiunilor laterocervicale, postchirurgie sau postradioterapie, dac aceasta se datoreaz prezenei esutului cicatricial sau a recurenei tumorale. 3.3.7. Panendoscoppia ce include bronhoscopia, esofagosopia i examinarea cavitii bucale, foselor nazale, orofaringelui, bazei limbii, hipofaringelui i a nazofaringelui i prin palpare digital completeaz examinarea laringelui, avnd i rol n stadializarea corespunztoare. 3.3.8. Examene de laborator. Hemoleucogram. Testele de snge nu sunt folosite pentru a diagnostica neoplasmele laringiene. Testele de snge de rutin sunt folositoare n evaluarea statusului preoperator al pacientului. Hipoxia tumoral i anemia (Overgaard J. i colab., 1986) sunt cunoscute a avea un efect nefavorabil n cazul efecturii radioterapiei, de aceea cancerele cu localizare la nivelul capului i gtului reprezint o modalitate ideal de evaluare a impactului pe care l are prezena anemiei n radioterapie. (Molls M. i colab., 1998). Hipoxia determin o scdere a radiosenzitivitii celulare, efect descris iniial de Schwartz n 1909 (Schwartz G., 1909). Natura precis a efectului oxigenului este necunoscut, dar se crede c acesta prin radicalii liberi sporete eficacitatea radioterapiei de a distruge AND-ul celular (Molls M. i colab., 1998). Pentru a exercita un efect radiosensibil, oxigenul trebuie s fie prezent n timpul radioterapiei. Ecosistemul vascular nconjurtor unei tumori poate infulena profund eficacitatea radioterapiei ionizante (Fein D.A. i colab., 1995). Celulele vecine aportului arterial sunt cele mai sensibile la radiaia ionizant, iar cele aflate la distan mai mare de aportul de oxigen au tendina de a fi ct mai hipoxice, astfel i mult mai rezistente la efectul radiaiei ionizante (Spivak J.L., 1994). Pacienii cu o valoare a hemoglobinei peste 13g/dl, prezint un procentaj al controlului locoregional la 2 ani de 95%, iar o rat de supravieuire de 88%, n comparaie cu pacienii care prezint o valoare a hemoglobinei sub 34

13g/dl, rata de cotrol local la 2 ani de 66%, iar cea de supravieuire de 46% (Fein D.A. i colab., 1995)(Zucker S., 1985)(Reed W.R. i colab., 1994)(Kumar P., 2000). Monitorizarea pH-ului n cazul suspicionrii prezenei refluxului gastroesofagian este important. Cele mai frecvente simptome relatate de pacienii cu neoplasm laringian includ disfonie, disfagie, globus faringian, tuse seac. Refluxul gastroesopfagian se asociaz cu prezena neoplasmului laringian. 3.3.9. Examene imagistice 3.3.9.1. Radiografia de torace se indic tuturor pacienilor ce prezint cancer pentru a exclude prezena metastazelor pulmonare, a cancerului pulmonar sincron sau a emfizemului, patologii frecvent asociate consumului de tutun. Cancerul cu localizare supraglotic prezint o mai mare tendin de metastazare dect cel glotic (Clrau R., 1979)(Popescu C.R., 1994)(Cotulbea S., 1993). Dac apar puncte suspecte pe radiografia toracic se va efectua un CT-scan toracic. Sensibilitatea i specificitatea detectrii metastazeleor pulmonare sunt n cazul radiografiei de torace de 66,7%, respectiv 94,4% (Libshitz H.I., North L.B., 1982). Radiografia de torace reprezint metoda de elecie n cazul suspiciunii metastazelor la distan. Incidena metastazelor abdominale fiind extrem de redus nu justific explorarea de rutin a regiunii (Drost P. i colab., 1994). 3.3.9.2. Radiografia de contrast cu Bariu este folositoare n evaluarea neoplasmului laringian n stadii avansate cnd formaiunea tumoral intreseaz hipofaringele i esofagul. 3.3.9.3. Ultrasonografia este de asemenea foarte folositoare. Ultrasonografia noduilor limfatice superficiale poate distinge mult mai uor metastazele nodale de procesul inflamator, evalund morfologia nodurilor limfatice (Doro C., 2001). 3.3.9.4. Computer tomografia (C.T.) reprezint o investigare radiografic care ofer detalii cross-secionale, ajutnd clinicianul n evaluarea volumului, locului i a felului n care tumora se extinde spre esuturile nconjurtoare sau spre nodurile limfatice cervicale (Thabet H.M. i colab., 1996). Injectarea intrevenoas a agenilor de contrast ajut la identificarea mai acurat a structurilor, invaziei, distrugerii cartilajului tiroid, extinderii extralaringiene, invaziei nodurilor limfatice, recurenei tumorale (Pfreundner L. i colab., 1996). R.M.N. rmne explorarea de elecie n cazul invaziei tumorale perineurale. (Murakami R. i colab., 2000). C.T. se poate realiza n modul convenional sau spiral. Atribuind un scor de la 1 (foarte slab) la 4 (excelent), se constat c C.T. spiral prezint mai puine artefacte legate de micare i o detaliere anatomic mai ampl, comparativ cu C.T. convenional, 3,6-1,9 respectiv 2,6-2,3. (Merkle E.M. i colab., 2000). Interesarea nodurilor limfatice regionale reduce supravieuirea la 5 ani cu 50%. Metoda cea mai fiabil n detectarea invaziei tumorale a nodulilor limfatici rmne nc controversat. Stadializarea chirurgical reprezint cea mai acurat metod, permind totodat i un diagnostic histopatologic al metastazelor cervicale. C.T., R.M.N. i ultrasonografia sunt mult mai fiabile dect palparea, 35

prezentnd o sensibilitate de 75% (Van Den Brekel M.W. i colab., 1996). Cea mai fiabil tehnic, dup chirurgie, este probabil F.N.A. (Fine needle aspiration), biopsia cu ac subire sub control ultrasonografic. (Battenburg De Jong R.J. i colab., 1989)(Atula T.S. i colab., 1996)(Battenburg De Jong R.J. i colab., 1991)(Van Den Brekel M.W. i colab., 1993). Criterii CT de afectare tumoral a nodurilor limfatice: 1. Mas tumoral mai mare de 1 cm., pentru nodurile limfatice submandibulare i jugulodigastrice 1,5 cm., nodurile limfatice retrofaringiene 0,8 cm., alte noduri limfatice cervicale 1cm. 2. Margini neregulate sau slab definite sau mas tisular cu extindere extracapsular, n cazul inexistenei operaiei, iradierii sau infeciei n antecedente. Form sferic. 3. Gruparea a 3 sau mai multe noduri limfatice, 8-15 mm. (diametru maxim), cu margini slab definite sau/i contigue unul cu altul. Diametrul minim axial 8-10 mm. 4. Obliterare tumoral a esuturilor nconjurtoare arterei carotide n cazul inexistenei operaiei, iradierii sau infeciei n antecedente (fixaia nodurilor limfatice, palpatoric). 5. Arie central cu densitate sczut n masa tumoral suspect. n evaluarea nodurilor limfatice exist dou probleme majore, referitoare la diagnosticul diferenial ntre metastazele nodale de dimensiune mic i nodurile limfatice normale, respectiv ntre metastazele nodale de dimensiune mare i hiperplazia benign a nodurile limfatice. (Zbaren P. i colab., 1996)(Spector J.G., 1978). Cu ajutorul C.T. scan se pot calcula volumele tumorale (Freeman D.E. i colab., 1990) ale diverselor subsituri laringiene, sau ntreg volumul tumoral. Fiecrei leziuni primare, n funcie de extindere i de asocierea sclerozei a mai mult de un cartilaj laringian, i se atribuie un anumit scor (Lee W.R. i colab., 1993)(Freeman D.E. i colab., 1990)(Pameijer F.A. i colab., 1997). Tumorile cu scor mare (6,7,8) prezint o scdere a ratei de control local sub radioterapie, comparativ tumorilor cu scor mic (<= 5), 33%, comparativ cu 78%. De asemenea, tumorile cu un volum <= 3,5 cm3 prezint o rat a controlului local mult mbuntit comparativ cu tumorile de volum > 3,5 cm3, 92%, respectiv 36% (Lee W.R. i colab., 1993). Laringele se evalueaz cu ajutorul C.T. scan postradioterapie dup urmtorul scor: 1. modificri postradioterapeutice, fr eviden tumoral 2. mas tumoral focal, cu un diametru maxim de 1cm. i/sau obliterare laringian asimetric 3. mas tumoral cu un diametru maxim >= 1 cm., sau reducere tumoral sub 50% din valoarea estimat (Mendenhall W.M. i colab., 2001). Metastazele la distan afecteaz cel mai frecvent plmnii (83,4%) (Shingaki S. i colab., 1996), oasele (31,1%) i ficatul (6%) (Calhoun K.H. i colab., 1994). Metastazele la distan sunt prezente cu o probabilitate mai mare dac exist invazia nodurilor limfatice sau extensia extracapsular (Shingaki S. i colab., 1996). Sensibilitatea i specificitatea detectrii metastazelor 36

pulmonare sunt n cazul radiografiei de torace de 66,7%, respectiv 94,4% (Libshitz H.I., North L.B., 1982), C.T. avnd o sensibilitate mult mai ridicat n detectarea metastazelor pulmonare (Milla N. i colab., 1994), dar specificitatea fiind sczut necesit confirmare histopatologic (Drost P. i colab., 1994)(Keene M. i colab., 1982)(OBrien P., 1996). Diferenierea recurenei tumorale de complicaiile postradioterapie reprezint o problem clinic extrem de dificil. Datorit faptului c majoritatea necrozelor i a recurenelor apar n primul an postradioterapie, criteriul timp nu este de ajutor n diferenierea dintre cele dou probleme (Parsons J.T., 1994). Recurenele tumorale apar mult mai frecvent dect condroradionecroza, n cazul T1/T2 sunt de 10-20%, T3/T4 40-50%, comparativ cu 1% (Parsons J.T., 1994). Aproximativ 50% din pacienii cu edem sever postradioterapie vor prezenta recurene locale (Parsons J.T., 1994)(OBrien P., 1996). Valoarea predictiv postradioterapie a unei biopsii negative este relativ mic (Viani L. i colab., 1991)(Keane T.J. i colab., 1993), prezena tumorii fiind confirmat doar pe examinarea histologic a ntregului laringe. Examenul C.T. ne ajut n evaluarea recurenelor. n cazul n care C.T. determin modificri ale esuturilor laringiene predictibile postradioterapice, recurenele tumorale sunt improbabile. Deoarece biopsiile profunde pot agrava necroza (Ward P.H. i colab., 1975), este folositoare examinarea C.T. n cazul suspiciunii condroradionecrozei. Criterii CT de afectarea tumoral a cartilajelor laringiene: (Freeman D.E. i colab., 1990) 1. scleroz asimetric (subierea marginii corticalei i/sau creterea densitii medularei), obinut prin evaluarea comparativ a unui aritenoid cu cellalt sau a unei aripi a cartilajului tiroid cu cealalt, reprezint un criteriu cu sensibilitate ridicat, dar cu specificitate sczut 2. eroziunea, liza (distrucia poriunii osificate cartilaginoase, fragmentare, colaps) i modificarea esuturilor moi, focal sau difuz pe ambele pri cartilaginoase, reprezint un criteriu cu specificitate ridicat (Thabet H.M. i colab., 1996) (Marx R.E., 1983) 3. prezena de bule de aer n jurul cartilajului tiroid (Munoz A. i colab., 1993). 4. dislocaiile anterioare ale cartilajelor aritenoide 5. predictibil pentru condroradionecroz: interesarea preoperatorie tumoral a cartilajului tiroid. C.T. prezint o specificitate mai ridicat n detectarea invaziei neoplazice cartilaginoase dect R.M.N., dar prezint totui o sensibilitate mai sczut, n special n cazul interesrii cartilajului tiroid (Castelijns J.A. i colab., 1987). C.T. poate determina modificrile la nivelul cartilajelor mult naintea examinrii clinice (Pameijer F.A. i colab.1997) (Mukreji S.K. i colab., 1994). 3.3.9.5. Computer Tomografia tri-dimensional (C.T.-3D). Cu ajutorul unui algoritm automatic de segmentare se definesc volumele pereilor laringelui. Voxelii permit vizualizarea geometriei mucoasei i a peretelui laringian n trei dimensiuni. Se poate naviga, cu o rezoluie de

37

0,3 mm., att n interiorul lumenului laringian, ct i n exteriorul laringelui, fiind insensibil la micrile respiratorii (Champsaur P. i colab., 2000)(Cadoni G. i colab., 2000). 3.3.9.6. Rezonana Magnetic Nuclear (R.M.N.) red imagini cross-secionale i imagini longitudinale. Folosirea substanelor de contrast ajut la vizualizarea mai bun a elementelor tisulare (Som P., Bergeron R., 1991). R.M.N. este mult mai folositoare n detectarea metastazelor nodale oculte. Criterii R.M.N. de afectare tumoral a nodurilor limfatice: 1. Caracteristicile nodurilor limfatice hiperplastice: semnal sczut n T1W1 i semnal puternic n T2W1. 2. Caracteristicile nodurilor limfatice metastatice: necroz central, prezentnd contur periferic accentuat. Necroz: semnal neomogen n T1W1 i T2W1. Cel mai comun nivel de metastazare este II, III i IV. La nivel I i V rata de metastazare este de 7,8%, respectiv 4,4%. Cancerul laringian cu localizare glotic prezint o rat de metastazare mai mic de 10%, nivelul II 55%, III 27%, I, IV i V (0%), stadiile T1 i T2 nu prezint invazie ganglionar, stadiul T3 20% i stadiul T4, 71,4%. n stadiile avansate se observ o rat crescut de invazie, multiple, bilaterale. R.M.N. prezint limitaii n evaluarea esuturilor calcifiate, cartilaginoase, osoase, de asemenea timpul n care este efectuat R.M.N. este mai mare comparativ cu C.T., aprnd n acest fel artefacte legate de micare, nghiit, respirat, tuse i pulsaiile arterei carotide (Anzai Y. i colab., 1991). Secvenele T1 i T2 sunt efectuate la o grosime de 3-5 mm. Coarda vocal adevrat contrasteaz cu coarda vocal fals datorit coninutului superior n grsime al corzii vocale false, oferindu-i un semnal intens T1. Imaginile axiale permit evaluarea invaziei cartilaginoase. Nivelul corzii vocale adevrate poate fi evaluat datorit contrastului ntre grsimea spaiului paraglotic, la nivelul corzii vocale false (semnal intens) i semnalul slab oferit de esutul muscular de la nivelul corzii vocale adevrate (Sakai F. i colab., 1993). Invazia tumoral a cartilajelor hialine presupune o faz osteoblastic n care se produce osificarea cartilajului hialin i o faz consecutiv osteoclastic (Curtain M., 1995). Din punct de vedere al explorrii R.M.N. invazia cartilaginoas implic 3 stadii: 1. stadiul inflamator, incluznd osteogenez naintea invaziei tumorale, 2. osteoliz i 3. invazie tumoral (Becker M., 2000). Odat invadat tumoral, cartilajul prezint o intensificare a semnalului T2, comparativ cu esutul cartilaginos normal. Invazia cartilaginoas n semnalul T1 prezint o intensitate mic spre intermediar, similar cu esutul tumoral. Folosirea agenilor de contrast permite delimitarea mai precis a tumorii. Dac aceste semne sunt absente, se exclude invazia cartilaginoas (Becker M. i colab., 1995). Specificitatea R.M.N.-ului n a detecta invazia neoplazic a cartilajului tiroid este de doar 56%, procentaj datorat incidenei crescute a inflamaiei cartilaginoase adiacente 38

esutului tumoral. n cazul detectrii invaziei tumorale a cartilajelor aritenoid i cricoid, specificitatea este de 95%, respectiv 87%. Valorile fals negative de aproximativ 5%, indic necesitatea evalurii invaziei cartilaginoase cu ajutorul R.M.N. Condroradionecroza este din nefericire o complicaie foarte frecvent a radioterapiei, determinnd inflamaie, necroz cartilaginoas, ulceraii i abcedare. n aceste cazuri, att C.T., ct i R.M.N. nu sunt folositoare n diagnosticul diferenial ntre recurena neoplazic i radionecroz. (Becker M. i colab., 1995). R.M.N. este contraindicat n cazul pacienilor purttori de pacemaker cardiac, clips-uri cerebrale ferromagnetice, implante cohleare metalice. (Becker M., 2000). 3.3.9.7. Tomografia cu emisie de pozitroni (P.E.T.) creaz o imagine computerizat a modificrilor metabolice care se produc la nivel tisular, fiind utilizat n vederea evalurii extinderii tumorale i a metastazelor tumorale cervicale. Actualmente P.E.T. i C.T. (Adams S. i colab., 1998)(Austin J.R. i colab., 1995) pot fi efectuate simultan oferind un nivel informaional radiologic mai ridicat (Berlangieri S.U. i colab., 1994). Totui, prezena inflamaiei postoperator sau/i postradioterapie poate determina o pozitivare a explorrii P.E.T., de aceea un examen P.E.T. negativ prezint o corelaie ridicat cu absena tumorii (Murakami R. i colab., 2000). Este, de asemenea, folositoare n evaluarea ntregului organism de prezena unei extinderi tumorale metastatice.

3.4. Stadializare
Stadializarea cancerului de laringe se realizeaz prin folosirea a dou sisteme majore de clasificare U.I.C.C. Uniunea Internaional pentru Controlul Cancerului i A.J.C.C. Comitetul American pentru Cancer, sisteme actualmente identice. Regulile de stadializare au fost stabilite conform criteriilor TNM pentru tumori maligne, Ediia a VI-a, 2002. Stadializarea se efectueaz fie clinic cT, cN, sau anatomopatologic, pT, pN. Evaluarea pT, pN prezint o acuratee mult mai mare dect cT, cN. Dac exist evidena (clinic sau anatomopatologic) a metastazelor se va folosi simbolul M1. (Larynx A.J.C.C., 2002)(Olofsson J., 1982). 3.4.1. Clasificarea clinic TNM a cancerului laringian cu localizare glotic T = Tumora primar Tx = Tumora primar nu poate fi evaluat T0 = Tumora primar nu se evideniaz Tis = Carcinom in situ T1 = Tumora limitat la coarda sau corzile vocale (poate interesa comisura anterioar sau posterioar) cu mobilitate normal T1a = tumora limitat la o coard vocal 39

T1b = tumora intereseaz ambele corzi vocale T2 = tumora extins supra i/sau subglotic i/sau reducerea mobilitii corzii vocale T3 = Tumora limitat la laringe, cu fixarea corzii vocale i/sau invazia spaiului paraglotic, i/sau eroziune minor a cartilajului tiroid (ex. corticala intern) T4a = Tumora invadeaz cartilajul tiroid i/sau alte esuturi sub nivelul laringelui (traheea, esuturile moi incluznd muchii profunzi extrinseci ai limbii, glanda tiroid, esofagul) T4b = Tumora invadeaz spaiul prevertebral, implic artera carotid sau invadeaz structurile mediastinale. N0 = Ganglionii limfatici regionali nedecelabili clinic N1 = ganglion homolateral < 3cm N2 = ganglion homolateral > 3 cm pn la 6 cm N2a = un singur ganglion ipsilateral < 6 cm N2b = ganglioni multipli homolaterali, dar nici unul cu diametrul > de 6 cm N2c = ganglioni bilaterali sau controlaterali, dar nici unul cu diametrul > de 6 cm N3 = ganglion homolateral masiv, ganglion bilateral sau ganglion contralateral Majoritatea maselor mai mari de 3 cm. n diametru nu sunt noduli singulari, ci mase confluente nodulare, sau tumori n esuturile moi ale gtului. Folosirea subgrupurilor a, b i c nu este obligatorie, dar recomandabil. Nodurile liniei mediane sunt considerate homolaterale. MX= metastazele nu pot fi evaluate M0 = fr metastaze M1 = cu metastaze 3.4.2. Gruparea pe stadii
Stadiul 0 Stadiul I Stadiul II Stadiul III T1 T2 T3 Stadiul IVA T4a, T1 T2 T3 Stadiul IVB oriceT Stadiul IVC Tis T1 T2 T3 N1 N1 N1 T4a, N1 N2 N2 N2 T4b N3 oriceT N0 M0 N0 M0 N0 M0 N0 M0 M0 M0 M0 N0 M0 M0 M0 M0 M0 oriceN M0 M0 oriceN M1

Grad histologic:
Gx Nu poate fi evaluat G1 Bine difereniat G2 Moderat difereniat G3 Slab difereniat G4 Nedifereniat, Anaplazic

Tumor rezidual:
Rx Nu poate fi evaluat R0 Nu exist tumor rezidual R1 Tumor rezidual microscopic R2 Tumor rezidual macroscopic

Descrieri adiionale:
- sufix m: prezena de tumori primare multiple cu aceeai localizare; se noteaz ntre paranteze. - prefix y: stadializarea se realizeaz n timpul sau postmultimodalterapie - prefix r: tumor recurent dup un interval liber. - prefix a: stadializarea se efectueaz la autopsie.

40

3.6. Diagnostic diferenial


Diagnosticul diferenial se face cu laringita cronic hipertrofic, cu pahidermitele circumscrise, cu ulcerul de contact situat la nivelul apofizei vocale, cu prolapsul ventricular. In perioada incipient, diferenierea clinic de o tuberculoz (monocordit, tuberculom) se face greu. Infiltraiile din comisura posterioar sunt mai cu seam de natur tuberculoas, cancerul neavnd debutul la acest nivel. Leziunile lupice sunt situate pe marginea epiglotei i vestibul, iar prin polimorfismul lor caracteristic (infiltraii, ulceraii, cicatrice), diagnosticul clinic poate fi uor stabilit de ctre specialist (Clrau R., 1979)(Popescu C.R., 1994)(Cotulbea S., 1993). 3.6.1. Luesul teriar n stadiul de gom neulcerat, poate fi confundat cu un cancer infiltrant de la nivelul ventriculului sau benzii ventriculare, iar n stadiul de ulceraie cu o tumor a vestibulului laringian sau cu o tumor faringo-laringian. Marginile sunt regulate, ulceraia crateriform, esuturilor din jur indurate, de culoare vineie. Durerile reduse pledeaz pentru lues. Imobilitatea unei corzi vocale simptomatic pentru un cancer puin evident (ventricul, subglotic) poate preta la confuzii, cu o paralizie recurenial sau cu o artrit crico-aritenoidian. 3.6.2. Tumorile benigne, n special polipul i papilomul, trebuie suspectate de a fi maligne, cu att mai mult cu ct, de obicei, apar la brbai aduli, asemeni cancerului. Examenul histologic este obligatoriu n astfel de cazuri, iar la papilom este necesar un control repetat, clinic i biopsic. Restul tumorilor benigne (lipomul, miomul, angiomul, chisturile guilor aberante) att prin raritatea lor, evoluia i caracterele clinice, ct i prin aspectul normal al epiteliului care le acoper nu pot fi luat n consideraie n mod obinuit n cadrul diagnosticului diferenial al cancerului de laringe. 3.6.3. Scleromul trebuie exclus n cazuri de cancere subglotice. Existena unor leziuni scleromatoase la nivelul cavitii nazale sau a rinofaringelui, precum i evoluia ndelungat permit un diagnostic diferenial uor (Cotulbea S., 1993). 3.6.4. Laringita cronic subglotic nespecific poate s determine dificulti diagnostice cu cancerul subglotic. In stadiile tardive, cu afonie, dispnee, disfagie, precum i n cele cu adenopatii dure, diagnosticul poate fi pus aproape cu certitudine numai dup aceste semne, iar laringoscopia descoper o tumoare ulcerat, care a depit deja laringele spre regiunile vecine. Suprainfecia tumorii, apariia edemului i pericondrita consecutiv pot masca ns tumora (Doro C., 2001). 3.6.5. Amiloidoza. Cele mai frecvente localizri ale amiloidozei la nivelul capului i gtului sunt reprezentate de laringe i limb. Amiloidul este acumularea extracelular a proteinelor fibrilare, putndu-se manifesta n diferite forme, cum ar fi: amiloidoza sistemic, mielomul multiplu asociat cu amiloidoza i amiloidoza familial. Totui, amiloidoza laringian nu este un proces neoplazic adevrat, fiind inclus n seciunea extins a neoplasmelor deoarece se prezint n mod similar unei tumori. Prezint tendin de a afecta mai mult brbaii dect femeile, ntlnindu-se n a

41

cincea i a asea decad de via. Amiloidoza se prezint frecvent ca o mas polipoas, ferm, ce acoper mucoasa producnd disfonie, i mai puin frecvent, disfagie. Rezecia endoscopic este curativ n mod frecvent. In cazul tumorilor voluminoase care cauzeaz obstrucia cilor aeriene este necesar practicarea traheostomiei. Histologic se prezint sub lumin polarizat i n coloraie pe suport de Rou de Congo asemeni unui mr verde, birefringent (Cotulbea S., 1993). 3.6.6. Paragangliomul. Aceste leziuni se produc din paraganglionii pereche bilaterali existeni la nivelul laringelui. Paragangliomul superior este localizat la nivelul captului anterior al corzii vocale false, n asociere cu ramura intern a nervului laringeu superior. Paragangliomul inferior este localizat ntre marginea inferioar a cartilajului tiroid i jonciunea cricotraheal. Cel mai frecvent loc al apariiei paragangliomului este reprezentat de coarda vocal fals dreapt i de regiunea ariepiglotic. Apar mai frecvent la femei ca mase submucoase de culoare roie sau verzuialbstrui. Tratamentul const n excizie larg (Doro C., 2001). 3.6.7. Condroame. Aceste tumori benigne de origine cartilaginoas afecteaz mai frecvent brbaii dect femeile. Apar cel mai frecvent n a patra decad pn la a aptea decad de via. Pot apare din orice cartilaj de la nivelul laringelui. Simptomele prezente n cadrul condroamelor sunt reprezentate de dispnee, disfonie, stridor. La examinarea radiologic aceste tumori prezint o uoar calcificare. Tratamentul este conservativ incluznd rezecia unei poriuni adecvate de esut normal. Rar apar recurene dup excizia complet (Cotulbea S., 1993). 3.6.8. Carcinoamele scuamocelulare. Stadializarea T (tumor) i N (noduri limfatice) reprezint cele mai importante elemente de prognostic, cu ct stadiul T sau N sunt mai avansate, cu att prognosticul este mai rezervat (Clrau R., 1979)(Popescu C. R., 1994). De asemenea, ali factori de prognostic sunt sexul, vrsta, starea general, aspectele anatomo-patologice tumorale, incluznd gradingul i adncimea invaziei. (Yilmaz T. i colab., 1998). n cazul cancerelor laringiene de dimensiuni reduse (T1,T2), care nu prezint invazia nodurilor limfatice, prognosticul este foarte bun, cu o rat de curabilitate ntre 75 i 95%, dependent de localizare, cantitatea rezecat i gradul de infiltrare (Reddy S.P. i colab., 1998). Carcinomul cu localizare glotic reprezint cel mai frecvent carcinom scuamocelular laringian, aproximativ 60%. Aceste leziuni au tendina de a apare din poriunea anterioar a corzii vocale adevrate. Aceste carcinoame sunt descoperite timpuriu deoarece simptomatologia apare prompt datorit modificrii mobilitii corzii vocale. Slaba vascularizaie limfatic din regiunea glotic joac un rol important n limitarea extinderii submucoase ctre subsitusurile laringiene adiacente i ctre nodurile limfatice regionale. Aceste aspecte permit o gam larg de opiuni terapeutice, cu un prognostic favorabil (Cotulbea S., 1993).

42

3.7. Tratament neoplasmului laringian glotic bicordocomisural


Primele ncercri de a trata neoplasmul laringian, la mijlocul anilor 1800, s-au axat n principal pe proceduri chirurgicale. Prima intervenie chirurgical, laringofisur, a fost efectuat n 1851 (Tucker H.M., 1992). n 1876 Billroth a efectuat prima laringectomie total, apoi a efectuat prima laringectomie parial vertical (Gussenbauer C., 1872). n secolul al XIX-lea, Solis-Cohen a descris pentru prima dat derivaia traheei remanente la piele, iar Sorensen sutura faringian ntr-o singur etap (Tucker H.M., 1992). n anii 1920 Coutard a prezentat radioterapia extern ca o metod terapeutic alternativ (Coutard H., 1921). nelegerea aprofundat a modului de cretere tumoral, a modului de rspndire locoregional, descrise de Kirschner, n studiul laringelui pe seciuni, au contribuit la mbuntirea tehnicilor chirurgicale (Kirchner J.C., Som M.L., 1971). Lucrrile sale au fost utilizate de Ogura i Alonso n standardizarea laringectomiilor pariale (Alonso J.M., 1947)(Ogura J.H., 1958)(Ogura J.H. i colab., 1975). n ultima parte a secolului XX, au aprut tehnicile chirurgicale conservative, descrise de Pearson, laringectomia aproape total (Pearson B.W., 1981) i laringectomia subtotal supracricoidian. Odat cu introducerea utilizrii LASER-ului n chirurgia neoplasmului laringian au aprut abordri terapeutice noi (Jako G.J., 1972)(Steiner W., 1988)(Zeitels S.M. i colab., 1990)(Clrau R. i colab., 2000). Supravieuirea s-a mbuntit foarte puin n ultimii 25 de ani (Landis S.H. i colab., 1998). Tratamentul chirurgical ofer rezultate mai bune dect cel prin iradiaii, mai ales cnd tumora este localizat endolaringian. Mortalitatea postoperatorie este n prezent foarte redus, n marea majoritate a cazurilor obinndu-se vindecri per primam (Thawley S.E. i colab., 1999). Unul dintre dezanantaje tratamentului chirurgical este reprezentat de tulburrile fonatorii: rgueal dup cordectomie, afonie mai mult sau mai puin accentuat dup hemilaringectomie, laringectomie frontal anterioar sau fronto-lateral i lipsa complet a vocii dup laringectomia total. Tratamentul cancerului laringian trebuie ncadrat n urmtoarea schem: 1. Curativ (radical): chirurgie, radioterapie, chimioterapie, terapie multimodal. 2. Paleativ. Scopul tratamentului paleativ este ameliorarea simptomelor clinice pe care le prezint pacientul cu neoplasm laringian, n special n stadiile avansate de evoluie: ameliorarea durerii, traheotomie, alte tratamente chirurgicale, radioterapie, chimioterapie. 3.. Fr tratament. Este vorba de pacienii care prezint concomitent, i alte afeciuni grave din cauza crora decedeaz. n aceast categorie se ncadreaz aproximativ 7-8% dintre pacieni.

43

3.7.1. Chirurgia laringian


Tratamentul chirurgical n cancerul de laringe este cel mai eficient, att din punct de vedere oncologic, ct i funcional, atunci cnd se efectueaz n stadii incipiente (Silver C.E., Ferlito A., 1996). Alternativele sunt reprezentate de tehnicile endoscopice, hemilaringectomiile frontolaterale, laringofisurile cu cordectomie, hemilaringectomiile extinse vertical pentru cancerul invadant al aritenoizilor, rezecia comisurii anterioare, laringectomiile supracricoidiene. n cazul neoplasmelor laringiene n stadiu avansat, frecvent se utilizeaz asocierea tratamentului chirurgical cu radioterapia (Silver C.E., Ferlito A., 1996)(Wang C.C., 1997)(Thawley S.E. i colab., 1999) (Sessions R.B. i colab., 2001)(Fowler J.F., Lindstrom M.J., 1992)(Hansen O. i colab., 1997) (Bourhis J. i colab., 1997)(Taylor S.G., 1987)(Stupp R. i colab., 1994)(Sessions R.B. i colab., 1993). Cele mai frecvente intervenii chirurgicale utilizate n tratamentul cancerului laringian: 1. Rezecii endoscopice, 2. Laringofisur i cordectomie, 3. Laringectomie parial

a.Hemilaringectomie vertical b.Laringectomie supracricoidian c.Laringectomie aproape total, 4. Rezecia total a.Laringectomia total simpl, b.Laringectomia total cu faringectomie parial sau glosectomie parial. 3.7.1.1. Indicaii terapeutice n funcie de stadiu 3.7.1.1.1. Cancerul laringian cu localizare glotic Stadiul 0 i I (Tis ,T1a,T1b N0M0) 1. Radioterapie (Mittal B. i colab., 1983) (Wang C.C., 1986) (Mendenhall W.M. i colab., 2001) (Foote R.L. i colab., 1992) 2. Cordectomie (n cazul pacienilor atent selecionai, tumori limitate i superficiale) (Steiner W., 1993)(Olsen K.D. i colab., 1993)(Reddy S.P. i colab., 1998) 3.Laringectomie parial, hemilaringectomie sau laringectomie total 4. Excizie endoscopic cu LASER CO2 (Steiner W., 1993) 3.7.1.1.2. Cancerul laringian cu localizare glotic Stadiul II (T2N0M0) Opiuni terapeutice standard 1.Radioterapie (Sessions R.B. i colab., 2001)(Wang C.C., 1997)(Mittal B. i colab.,1984)(Medini E. i colab., 1998)(Mendenhall W.M. i colab., 2001) 2.Laringectomie parial, hemilaringectomie sau laringectomie total. n anumite circumstane se indic excizia endoscopic cu LASER CO2 (Steiner W., 1993) Opiuni terapeutice n funcie de starea clinic a pacientului 1.Radioterapie hiperfracionat pentru mbuntirea ratei de control local i diminuarea toxicitii esuturilor normale (Sessions R.B. i colab., 2001)(Wang C.C., 1997)(Parsons J.T. i colab., 1988) 2.Isotretinoin (acid 13-cis-retinoic) timp de 1 an pentru preveniriea dezvoltrii de tumori secundare la nivelul tractului aerodigestiv superior (Hong W.K. i colab., 1990)(Hong W.K. i colab., 1979). 44

3.7.1.1.3. Cancerul laringian cu localizare glotic Stadiul III (T3N0M0, T1,T2,T3N1M0) Opiuni terapeutice standard 1.Terapie chirurgical urmat sau nu de radioterapie (Thawley S.E. i colab., 1999)(Sessions R.B. i colab., 2001)(Arrigada R. i colab., 1983)(Spaulding C.A. i colab., 1986)(Ogura J.H. i colab., 1975)(Tupchong L. i colab., 1991)(Mittal B. i colab., 1984) 2.Radioterapie curativ urmat de chirurgie de salvare n cazul eecului acesteia (MacKenzie R.G. i colab., 2000)(Medini E. i colab., 1998) 3.Chimioterapie administrat concomitent cu radioterapia poate fi luat n considerare n cazul pacienilor care necesit laringectomie total. Laringectomia total va fi rezervat pacienilor cu o rat de rspuns, la chimioterapie, mai mic de 50% sau n cazul persistenei tumorale postradioterapie (Spaulding M.B. i colab., 1994)(Merlano M. i colab., 1996)(Adelstein D.J. i colab., 1997)(Jeremic B. i colab., 2000)(Forastiere A.A. i colab., 2003) Opiuni terapeutice n funcie de starea clinic a pacientului 1.Radioterapie hiperfracionat n vederea mbuntirii ratei de control local i de a diminua toxicitatea esuturilor normale (Wang C.C., 1997)(Parsons J.T. i colab., 1988) 2.Studii clinice n vederea evalurii tratamentului radioterapic hiperfracionat, chimioterapic i a radiaiei cu particule-und (Bachaud J.M. i colab., 1991)(Merlano M. i colab., 1991)(Browman G.P. i colab.,1994)(Adelstein D.J. i colab., 2000) 3.Isotretinoin (acid 13-cis-retinoic) timp de 1 an n vederea prevenirii dezvoltrii de tumori secundare la nivelul tractului aerodigestiv superior (Hong W.K. i colab., 1990) 3.7.1.1.4. Cancerul laringian cu localizare glotic Stadiul IV (T4aN0M0, T4aN1M0,
T1N2M0, T2N2M0, T3N2M0, T4b,oriceN,M0, oriceT,N3,M0, oriceT,oriceN,M1)

Opiuni terapeutice standard 1.Laringectomie total urmat de radioterapie (Sessions R.B. i colab., 2001)(Wang C.C., 1997)(Thawley S.E. i colab., 1999)(Arriagada R. i colab., 1983)(Mittal B. i colab., 1984) 2.Radioterapie curativ urmat de chirurgie de salvare (MacKenzie R.G. i colab., 2000) 3.Chimioterapie administrat concomitent cu radioterapia poate fi luat n considerare n cazul pacienilor care necesit laringectomie total. Laringectomia total va fi rezervat pacienilor cu o rat de rspuns, la chimioterapie, mai mic de 50% sau n cazul persistenei tumorale postradioterapie (Spaulding M.B. i colab., 1994)(Merlano M. i colab., 1996)(Adelstein D.J., 1997)(Jeremic B. i colab., 2000)(Forastiere A.A. i colab., 2003) Opiuni terapeutice n funcie de starea clinic a pacientului 1.Radioterapie hiperfracionat n vederea mbuntirii ratei de control local i de a diminua toxicitatea esuturilor normale (Wang C.C., 1997)(Parsons J.T. i colab., 1988)
2.Studii clinice n vederea evalurii tratamentului radioterapic hiperfracionat, chimioterapic i a

45

radiaiei cu particule-und (Bachaud J.M. i colab., 1991)(Merlano M. i colab., 1991)(Browman G.P. i colab., 1994)(Adelstein D.J. i colab., 2000)
3.Isotretinoin (acid 13-cis-retinoic) timp de 1 an n vederea prevenirii dezvoltrii de tumori

secundare la nivelul tractului aerodigestiv superior (Hong WK. i colab., 1990). 3.7.1.1.5. Cancerul laringian recurent Opiuni terapeutice standard Pacienii atent selectai vor fi candidai n vederea efecturii laringectomiei pariale n urma eecului radioterapiei. Reiradierea n vederea conservrii laringelui prezint rezultate la distan favorabile doar n cazul unui grup restrns de pacieni (Lavey R.S., Calcaterra T.C., 1991). Aceasta poate fi luat n considerare n cazul recurenelor de dimensiune redus, n special n cazul pacienilor care refuz sau nu sunt candidai ai laringectomiei (Wang C.C., Mcintyre J., 1993). n cazul utilizrii chimioterapiei poate fi obinut un rspuns cu durat variabil (Al-Sarraf M., 1988). Opiuni terapeutice n funcie de starea clinic a pacientului Pacienii care nu rspund la asocierea radioterapiei cu terapia chirurgical, probabil sunt cei mai indicai candidai ai chimioterapiei sistemice. 3.7.1.2. Rezeciile endoscopice Rezeciile endoscopice au fost folosite n mod specific pentru cancerul cu localizare glotic. Se utilizeaz tehnici LASER sau nonLASER (Steiner W., 1993). Tehnicile endoscopice sunt n general folosite pentru leziunile de dimensiuni mici, oferind o rat de vindecare ridicat, pstreaz vocea, costul este sczut, n acelai timp rmnnd i alte opiuni terapeutice (Doro C., 2001). Cordectomia cu LASER CO2 a fost recomandat i susinut ca fiind metoda optim de tratament de ctre diveri autori, obiectivul oncologic fiind esenial; exereza complet a tumorii cu limit de siguran oncologic, 1-3 mm, n medie 1,5 mm, efectuat n plin esut sntos (Olsen K.D. i colab., 1993). Tratamentul cu LASER CO2 necesit o selecie i o evaluarea preoperatorie a pacienilor foarte riguroas n vederea precizrii unui diagnostic ct mai corect de stadiu clinic al tumorii primare cu localizare glotic. Blakeslee i colaboratorii (Blakeslee D. i colab., 1984) au stabilit criteriile pe care trebuie sa le ntruneasc biopsia excizional cu LASER CO2 pentru a fi considerat curativ; leziunea s fie complet vizibil n momentul microlaringoscopiei suspendate, leziunea s nu se extind la comisura anterioar sau apofiza vocal, leziunea s intereseze numai mucoasa corzii vocale, biopsiile multiple din marginea tumoral i din cmpul operator s fie negative.

46

3.7.1.3. Laringectomia parial Funcia respiratorie este asigurat pe cile naturale n cazul interveniilor pariale, ns laringectomizaii rmn cu traheostom sau canularizai permanent. Respiraia prin traheostom aduce dup sine o serie de inconveniente: abolirea mirosului, dificultatea de a sufla nasul, bolnavul nu mai poate s fumeze i s noate (pericol de asfixie) sau s execute munci fizice grele prin lipsa glotei care asigur funcia de fixare toracic. Factorul psihologic, care nainte de intervenie joac un rol important, ulterior este neglijabil, majoritatea pacienilor gsindu-i echilibrul moral n mediul familiar i mai ales atunci cnd i reiau ocupaiile fizice sau intelectuale. 3.7.1.3.1. Hemilaringectomia vertical se indic pentru tumori n stadiul T2 i T3 limitate la nivelul glotei. Hemilaringectomia vertical ndeprteaz: 1. coard vocal de pe comisura anterioar pn la procesul vocal de pe aritenoid, 2. coarda vocal fals ipsilateral, 3. ventriculul lui Morgagni, 4. spaiul paraglotic, extins ndeprteaz 5. cartilajul tiroid structurile superior procesului tumoral. i un aritenoid.

Hemilaringectomia

toate

supraiacente

Hemilaringectomia frontolateral implic rezecia comisurii anterioare, grade variate de excizie a corzii vocale controlaterale i a cartilajului tiroid supraiacent. Hemilaringectomia tip Hautant nu este indicat dect n tumorile glotice i subglotice unilaterale, care n-au trecut de linia median, coarda fiind imobil. Dac este implicat i ventriculul Morgagni, aceast intervenie nu-i mai are indicaii. Se rezec hemilaringele mpreun cu cele 2/3 anterioare din aripa tiroidian corespunztoare i unghiul tiroidian, depind cu 1-2 mm. aripa tiroidian opus. Se rezec poriunea antero-lateral din inelul cricoidian, posterior seciunea trece prin apofiza vocal a cartilajului aritenoid. Prin aceast intrevenie se pstreaz suficient schelet cartilaginos pentru a asigura un lumen destul de larg. Hemilaringectomia vertical poate fi folosit n caz de insucces al radioterapiei. Pacientul preoperator trebuie s-i dea acordul pentru extinderea procedurii n caz de invazie local avansat (Lavey R.S., Calcaterra T.C., 1991). Indicaiile pentru hemilaringectomie vertical i n caz de eec al radioterapiei: 1. implicare nesemnificativ a corzii vocale controlaterale, 2. extensie subglotic sub 5 mm., 3.inexistena fixaiei bilaterale a corzilor vocale. 3.7.1.3.2. Laringectomia supracricoidian se indic n cazul cancerelor din stadiul T2 i T3, precum i n cazuri selecionate n stadiul T4 localizate la nivel glotic i supraglotic. Contraindicaiile acestei intervenii: 1. extindere subglotic mai mare de 10 mm. spre anterior i 5 mm. spre posterior, 2. fixarea cartilajului aritenoid, 3. implicarea osului hioid, 4. cancer extins la baza limbii, 5. invazia cartilajului aritenoid. Prin laringectomie supracricoidian se ndeprteaz: ntreg cartilajul tiroid, ambele corzi vocale adevrate, ambele corzi vocale false, un aritenoid, dac este necesar, spaiul paraglotic, epiglota, dac este implicat. Reconstrucia se realizeaz prin

47

cricohioidoepiglotopexie (CHEP) dac se pstreaz epiglota i prin cricohioidopexie (CHP) dac se ndeprteaz epiglota. 3.7.1.3.3. Laringectomia aproape total Aceast procedur se indic pentru stadiile T3 i T4, laringectomia total rmnnd varianta de rezerv. Avantajul acestei proceduri este acela al crerii unui unt intern, ce va permite o protezare ulterioar. Prin aceast metod se ndeprteaz: 1. un ntreg hemilaringe, cele dou treimi anterioare ale hemilaringelui controlateral, uneori i cartilajele tiroid i cricoid i cteva inele traheale, 2. epiglota, 3. osul hioid, 4. spaiul preepiglotic. untul va putea fi deschis n timpul vorbirii i se va nchide pentru protecia cilor aeriene. Contraindicaiile procedurii: 1. invazia spaiului interaritenoidian, 2. invazia tumoral a ambilor aritenoizi, 3. invazia spaiului postcricoidian. 3.7.1.4. Laringectomia total Se extirp ntreg laringele, o poriune sau ntreaga gland tiroid i nodurile limfatice paratraheale. Se indic n cazul imposibilitii practicrii procedurilor conservative, de asemenea, n cazul eecului radioterapiei cnd nu s-a putut extirpa ntregul esut tumoral recurent, i, de asemenea, cnd este prezent condroradionecroza postradioterapie. Laringectomia total este indicat n majoritatea cazurilor, deoarece att tumorile supraglotice, ct i cele subglotice se bilateralizeaz repede, iar cele cu localizare glotic se prezint adeseori n stadiul cnd au depit aceast regiune. Tumorile endolaringiene care au atins limita superioar a laringelui (pliurile ariepiglotice, marginea epiglotei, regiunea aritenoidian) sau cele care au punctul de plecare de la acest nivel (marginale) i apoi se extind n laringe beneficiaz, de asemenea, de laringectomie total, ns asociat cu radioterapie pre sau postoperatorie. Laringectomia total prezint indicaii numeroase deoarece majoritatea cazurilor se prezint n stadii avansate, cu tumor nelimitat la o regiune restrns, n care ar putea fi indicat una din intreveniile precedente, iar alteori este vorba de tumori faringolaringiene, n care de asemenea este indicat extirparea laringelui n totalitate. Laringectomia total ofer perspective bune de vindecare durabil, dac indicaia a fost corect. In fiecare caz se vor lua n consideraie avantajele i dezavantajele care trebuie prezentate bolnavului sau familiei. Diversele metode de laringectomie (Glck-Srensen, Tapia, Perrier, Ch. Jackson, Hautant, Voiacek) se deosebesc ntre ele prin felul inciziei i lamboului, prin comportatea fa de musculatura prelaringian i prin modul de extirpare a laringelui craniocaudal sau caudocranial. In tumorile localizate vestibular, care invadeaz spaiul preepiglotic, este mai bine s se extirpe i osul hioid mpreun cu musculatura prelaringian, n bloc cu laringele dup metoda lui Rethi. Complicaii: Uneori se produce o fistul faringian sau faringotraheal, supuraia plgii i sfacelri ale peretelui faringian sau a unor pri din lambou. Acestea apar mai ales la pacienii care

48

au fost iradiai preoperator. In astfel de cazuri se poate efectua plastia prin lambouri tubulare din regiunea toracic, care se efectueaz dup ce s-au eliminat necrozele, iar plaga este curat. Foarte redutabile sunt hemoragiile secundare dintr-un vas mai mare, care pot apare la cei iradiai sau cu plag infectat. ntr-un studiu efectuat de Fisher A.J. i colab., dintre 212 pacieni, cu neoplasm laringian n stadiile Tis, T1, i T2N0M0, tratai radioterapic, 24 de pacieni (11,32%) au prezentat recurene, 13 dintre acetia (54,16%) fiind tratai chirurgical cu succes. Rata de recurene la 5 ani a fost n cadrul acestui subgrup de 92% n cazul stadiului Tis i T1, respectiv de 69% n cazul stadiului T2. Laringectomia total a fost metoda terapeutic de salvare (Fisher A.J. i colab., 2002). Chirurgia de salvare cu succes se definete a fi absena oricror semne de recidiv la 2 ani postoperator. Dintre cei 26 de pacieni doi au refuzat intervenia chirurgical, iar un pacient a prezentat o tumor nerezecabil. Din cei 23 de pacieni, 19 au suferit laringectomie total (82,6%), restul de 4 o procedur conservativ (17,39%). Un pacient a decedat n decursul a 24 de luni postoperator, fiind exclus din lotul de analiz. Chirurgia de salvare cu succes s-a obinut n cazul a 13 pacieni (59%), doi paceini care au suferit o procedur conservativ au necesitat efectuarea laringectomiei totale, dintre care doar unul a fost salvat, astfel c 64% dintre pacienii care au prezentat recidiv locoregional au putut fi salvai chirurgical. n literatura de specialitate exist puine date referitoare la rezultatele clinice ale tumorilor care nu sunt controlate prin radioterapie iniial. Ratele complicaiilor chirurgicale sunt acceptabile, fiind datorate n mare msur dozei radioterapice (Mendenhall W.M. i colab., 1990).

3.7.2. Radioterapia
Efectul biologic al radioterapiei se refer la denaturarea ADN-ului celular, care determin inabilitatea celulelor de a se mai divide. Timpul de aciune al radiaiei este direct dependent de ciclul celular, astfel tumorile cu o cretere lent vor prezenta un rspuns lent, respectiv cele cu cretere rapid, un rspuns rapid. Radioterapia cu efect curativ se poate aplica la toate cazurile, ns rezultatele terapeutice sunt nesatisfctoare n stadiile avansate. Se recomand, mai ales atunci cnd se intenioneaz conservarea funciei laringiene (fonaia), la profesioniti vocali sau atunci cnd chirurgia este contraindicat sau refuzat de pacient. Iradierea poate fi probat i la cazurile avnd curabilitate incert, chirurgia rmnnd ca tratament de rezerv. Practic, radioterapia poate fi utilizat la toi pacienii cu neoplasm laringian. Aplicarea radioterapiei n doze fracionate dup metoda Regaud Coutard a dat rezultate mai bune n tumorile proliferative, limitate i cu mobilitatea laringelui pstrat, dar foarte slabe n formele infiltrative i ulcerative (Wang C.C., 1997). Pacienii care fumeaz in timpul radioterapiei par a avea ratele de rspuns i supravieuirea la 5 ani mult diminuate, comparativ cu pacienii care nu fumeaz (Browman G.P. i colab., 1993), de aceea ar trebui consiliai s renune la fumat naintea radioterapiei.

49

Patru factori determin succesul radioterapiei: dimensiunea absolut a tumorii, implicarea comisurii anterioare, extinderea subglotic, scderea mobilitii corzii vocale. Radioterapia asigur rezultate funcionale foarte bune n cazurile care se vindec prin aceast metod (Wang C.C., 1997). In cazul tumorilor suprainfectate, precum i n cele cu pericondrit, prin eroziunea structurilor cartilaginoase, radioterapia este contraindicat, deoarece consecutiv aplicrii ei apar necroze ntinse ale cartilajelor i esuturilor moi. De asemenea, n cazul n care se constat invazia scheletului cartilaginos, rezultatele sunt aproape nule. In aceste situaii, cnd pericondrul este alterat, iradierea agraveaz i mai mult vascularizaia esuturilor, favoriznd necroza (Wang C.C., 1986). Iradierea trebuie s cuprind att tumora primar, ct i ariile ganglionare. 3.7.2.1. Complicaiile radioterapiei Starea general influenat, cu scdere n greutate, inapeten, anemie, disfagie, hipoguezie, disfonia moderat sau sever, edemul laringian, n special aritenoidian, procentajul pacienilor care necesit traheostomie, dermita cu epilaie i mucozitele reprezint complicaii postradioterapice. n litereatura de specialitate este citat prezena unei incidene crescute a hipotiroidismului (>30-40%) n cazul pacienilor tratai radioterapic (Turner S.L. i colab., 1995)(Constine L.S., 1995). Efectele adverse acute ale radioterapiei se produc prin lezarea celulelor stem ale mucoaselor cu celule care se divid rapid (Wang C.C., Mc Intyre J., 1993). Apar iniial la 7-10 zile de la nceperea radioterapiei i dispar la 2-3 sptmni de la ultima doz de radiaie. Infecia supraadaugat reprezint o problem serioas (Wong L.Y. i colab., 2003). Efectele adverse cronice se produc prin lezarea celulelor stem ale esuturilor cu diviziune lent. Deseori sunt permanente, ireversibile, chiar fatale. Pot necesita corecii chirurgicale. n cazul neoplasmului laringian glotic bicordocomisural, referitor la doza optim i la fracionarea acesteia exist i la ora actual controverse (Mittal B. i colab., 1983)(Foote R.L. i colab., 1992). Se accept schemele bazate pe aplicarea unei doze radicale care prezint o rat acceptabil a complicaiilor (Warde P. i colab., 1998)(Yu E. i colab., 1997). Aceste doze prezint variaii mari ntre diferii autori (Rudoltz M.S. i colab., 1993). Doza standard fracionat: 2 Gy/fraciune, ntr-o singur edin/zi, cinci zile /sptmn, cu o doz total de 70 Gy n 35 de fraciuni n 7 sptmni. Doza hiperfracionat (Parsons J.T. i colab., 1988): 1,2 Gy/fraciune, de dou ori/zi, cu minimum 6 ore interval liber, 5 zile/sptmn, cu o doz total de 79,2 Gy n 66 de fraciuni n 6-1/2 sptmni (Bourhis J. i colab., 1997)(Jeremic B. i colab., 2000). Volumul int n cazul cmpurilor ntinse se va defini ca volumul tumoral, iar adiional o margine de cel puin 1 cm. margine. Optim, volumul int trebuie s primeasc cel puin 95% din doza iradiant prescris, i niciodat mai puin de 90% (Thames H.D. i colab., 1983). Bazele biologice i raionamentele hiperfracionrii sunt evaluate de Withers i colaboratorii (Withers H.R., 1985)(Withers H.R. i colab., 1988). Rspunsul tumoral i al esuturilor 50

normale la radioterapie poate fi mbuntit prin hiperfracionarea dozei radiante (Mendenhall W.M. i colab., 2001). Cmpul iradiant este limitat la situl tumoral primar (4-6 cm.), n cazul tumorilor glotice T1 i T2, doza total variind ntre 56,25 i 78 Gy n funcie de dimensiunea tumorii i fracionarea acesteia (Wang C.C., 1988) (Wang C.C., 1986) (Wendt C.D. i colab., 1989)(Parsons J.T. i colab., 1988).

3.7.3. Chimioterapia
Laringectomia total i radioterapia postoperatorie a reprezentat timp de mai muli ani terapia standard pentru neoplasmele laringiene n stadiu avansat. Acest tratament a vindecat doar o parte din pacieni, ns, n majoritatea cazurilor au aprut recurene, crora li se adaug sechelele postoperatorii, postradioterapie, sau a ambelor modaliti terapeutice, pierderea vocii i stigmatul social al stomei permanente (Taylor S.G., 1987). ncepnd cu 1980, s-a stabilit c administrarea chimioterapicelor preoperator (chimioterapie de inducie) a redus n mod dramatic procentajul pacienilor suferinzi de cancer cu localizare la nivelul capului i gtului, cu pn la 80% (Forastiere A. i colab., 2003). Aceast observaie a condus spre conceptul conform cruia chimioterapia de inducie, adugat terapiei standard, poate mbunti rata de supravieuire, iar n cazul neoplasmelor laringiene responsive la tratament chimioterapic se poate continua cu radioterapie cu caracter de radicalitate, permind astfel conservarea laringelui (Pignon J.P. i colab., 2000). Criteriile de excludere a pacienilor n vederea efecturii chimioterapiei sunt: indice Karnofsky sub 50, creatinin sub 1ml/L, leucocite < 4.00/ml, trombocite < 100,000/ml, status nutriional, pulmonar sau cardiac inadecvat. Intensificarea chimioterapiei de inducie i a radioterapiei, prin adugarea unui nou agent chimioterapic sau prin accelerarea schemei de radioterapie, sau ambele, pot de asemenea mbunti ratele de supravieuire i de control local. Odat identificat recurena sau persistena tumoral, singura msur terapeutic rmne chirurgia. Mucoasa i esuturile cervicale sufer un proces de modificare postradio-chimioterapie. Apar noi ageni chimoterapici, paclitaxelul n combinaie cu cisplatin i ifosfamida prezint o rat de rspuns per ansamblu de 58% n cazul pacienilor cu neoplasm scuaomocelular cu localizare la nivelul capului i gtului (Shin D.M. i colab., 1998). Se ntreprind studii de cercetare n vederea identificrii unor ageni direcionai mpotriva unor inte moleculare relevante pentru celulele tumorale, cum ar fi inhibitorul receptorului pentru factorul de cretere epidermal i agenii antiangiogenici. Se sper ca prin aceste msuri s se mbunteasc rata de supravieuire, control local i de conservare laringian n rndul pacienilor cu neoplasm laringian.

51

3.7.4. Terapia multimodal


Tratamentul combinat const n asocierea tratamentului chirurgical cu cel radioterapic, are indicaii n numeroase cazuri, care ns trebuie minuios analizate (Stupp R. i colab., 1994). Tratamentul n cazul neoplasmelor laringiene n stadiu incipient are n primul rnd viz curativ, cu conservarea vocii laringiene (MacKenzie R.G. i colab., 2000)(Merlano M. i colab., 1991)(Adelstein D.J. i colab., 2000)(Weissler M.C. i colab., 1992). Tratamentul de elecie este controversat, incluznd radioterapia, laringectomia parial deschis sau endoscopic cu LASER CO2 (Olsen K.D. i colab., 1993)(Steiner W., 1993). Alegerea tratamentului depinde de localizare i extindere tumoral, starea pacientului, i nu n ultimul rnd de opiunea pacientului (Mendenhall W.M. i colab., 1988)(Spector J.G. i colab., 1999)(Steiner W., 1993)(Mendenhall W.M. i colab., 1999)(Mendenhall W.M. i colab., 1994)(Foote R.L. i colab., 1997). n cadrul unor analize complexe cu variabile multiple, n vederea evalurii controlului local i a pstrrii vocii laringiene i supravieuirii, s-au considerat importani urmtorii parametrii: stadiul T (Mendenhall W.M. i colab., 1988) (Le Q.T. i colab., 1997), alternativa chirurgical (Mendenhall W.M. i colab., 1988) (Mendenhall W.M. i colab., 1994) (Fein D.A. i colab., 1993) (cordectomie, hemilaringectomie, laringectomie total), invazia comisurii anterioare, diferenierea histologic, doza total de iradiere (Fein D.A. i colab., 1993)(Le Q.T. i colab., 1997)(Rudoltz M.S. i colab., 1993) (Wang C.C., Efird J.T., 1994) (Duncan W. i colab., 1996)(Hayakawa K. i colab., 1996) (Nishimura Y. i colab., 1996) (Barton M.B. i colab., 1997) (Robertson C. i colab., 1998) (Robertson A.G. i colab., 1998) (Schwaibold F. i colab., 1988) (Kim R.Y. i colab., 1992) (Yu E. i colab., 1997) (Fein D.A. i colab., 1996) (Foote R.L. i colab., 1996) (Sombeck M.D. i colab., 1996) (Mendenhall W.M. i colab., 1989) (Teshima T. i colab., 1990), modul de administrare a radioterapiei (fracionat, zilnic, dou doze zilnice), timpul de aplicare a tratamentului i energia radiaiei (Kaplan E.L., Meier P., 1958)(Kalbfleisch J.D., Prentice R.L., 1980).

3.7.5. Atitudinea fa de ariile ganglionare


Atitudinea fa de ariile ganglionare este variabil n raport cu localizarea i extinderea tumorii, precum i cu constatrile examenului clinic preoperator sau intraoperator. In cazurile interveniilor pariale (cordectomie, laringectomie frontal anterioar, fronto-lateral i

hemilaringectomii) nu este necesar, de obicei, extirparea ganglionilor jugulari, n afar de tumorile extinse mai mult n spaiul subglotic, cnd pot exista metastaze nedecelabile. Metastazele la nivelul nodurilor limfatice cervicale nu apar frecvent. In stadiul T3N0 10% din pacieni prezint metastaze oculte, iar n stadiul T4N0 aproximativ 30% (Tachibana T., Yoshida K., 1986). Se va practica disecia ganglionar n cazul n care tratamentul va fi iniial chirurgical, oferind totodat informaii

52

importante pentru stadializare. Radioterapia postoperatorie se recomand n cazul carcinoamelor cu adenopatie subclinic, i mai ales dac exist extensie extracapsular (Kowalski L.P. i colab., 1995). Extinderea deasupra sau dedesubtul nivelului glotic va produce invazia nodurilor limfatice. 3.7.5.1. Nivelurile nodale limfatice Nivelul 1 triunghiurile cervicale submental i submandibular delimitate superior de madibul, medial de muchiul milohioidian i inferior de muchiul digastric. Nivelul 2 nodurile limfatice jugulare superioare delimitate superior de pntecele posterior al muchiului digastric, medial de muchiul tirohioidian, lateral de muchiul sternocleidomastoidian i inferior de corpul osului hioid. Nivelul 3 nodurile limfatice jugulare mijlocii delimitate superior de corpul osului hioid, medial de muchiul tirohioidian, lateral de muchiul sternocleidomastoidian i inferior de muchiul omohioidian. Nivelul 4 nodurile limfatice jugulare inferioare delimitate superior de muchiul omohioidian, medial de muchiul tirohioidian, lateral de muchiul sternocleidomastoidian i inferior de clavicul. Nivelul 5 triunghiul posterior delimitat superior de baza craniului, medial de muchiul sternocleidomastoidian, lateral de muchiul trapez i inferior de clavicul. Nivelul 6 nodurile limfatice paraesofagiene i traheale. 3.7.5.1.1. Disecia ganglionar cervical radical. Se ndeprteaz nodurile limfatice corespunztoare nivelului 1-5, nervul XI, muchiul sternocleidomastoidian i vena jugular intern. Indicaii: 1. Noduri limfatice metastatice multiple, n mod particular n triunghiul posterior, nivelul II, 2. Noduri limfatice de dimensiune mare, fixate, 3. Disecie ganglionar n antecedente cu cicatrici i fibroz postchirurgicl, 4. Terapie adjuvant indisponibil sau contraindicat, 5. Rest tumoral n regiunea jugular superioar, 6. Noduri limfatice numeroase, cu localizare oriunde la nivel cervical, 7. Tumor rezidual sau recidivant postradioterapie. Contraindicaii: 1. Tumor primar nerezecabil, 2. Invazia coloanei vertebrale, 3. Metastaze la distan. 3.7.5.1.2. Disecia ganglionar cervical modificat Tip I: (conservarea nervului XI). Se ndeprteaz nodurile limfatice corespunztoare nivelului 1-5, muchiul sternocleidomastoidian i vena jugular intern (Byers R.M. i colab., 1988). Indicaii: 1. Clinic N0, dar risc crescut de metastaze nodale oculte, 2. Clinic N+, fr interesarea direct a nervului XI de ctre tumor sau nod limfatic metastatic. Contraindicaii: 1. N+ n triunghiul posterior al gtului, 2. N+ la nivelul nodului jugulodigastric adiacent nervului XI. 3.7.5.1.3. Disecia ganglionar cervical modificat Tip II: (conservarea nervului XI i a venei jugulare interne). Se ndeprteaz nodurile limfatice corespunztoare nivelului 1-5 i muchiul sternocleidomastoidian. Indicaii: 1. Disecie ganglionar electiv, 2. Disecie ganglionar bilateral. 53

3.7.5.1.4. Disecia ganglionar cervical modificat Tip III: (conservarea nervului XI, a venei jugulare interne, a muchiului sternocleidomastoidian i a glandei submaxilare). Disecia ganglionar funcional Bocca. Se ndeprteaz nodurile limfatice corespunztoare nivelului 1-5. Indicaii: 1. Disecie ganglionar electiv, 2. Noduri limfatice fixate, dimensiune <2,5-3 cm. (N1). Contraindicaii: 1. Fixarea de esuturile nconjurtoare, 2. Extensie extracapsular, 3. Noduri limfatice fixate care devin mobile postradioterapie, 4. Recidiva nodurilor limfatice postradioterapie sau chirurgie, 5. Dificulti n disecia Tip II. Indicaii specifice pentru diseciile ganglionare cervicale modificate: 1. Noduri limfatice N0 n cazurile n care tumora prezint risc crescut de recidiv, 2. Noduri limfatice N1. Contraindicaii pentru diseciile ganglionare cervicale modificate: 1. Noduri limfatice N2 N3, sau noduri limfatice fixate, 2. Posibilitate crescut de extensie extracapsular, 3. Implicarea triunghiului posterior sau a nodurilor limfatice jugulare superioare, 4. Noduri limfatice pozitive clinic postradioterapie. 3.7.5.1.5. Disecia ganglionar cervical lateral: Disecie ganglionar cervical selectiv, disecie ganglionar cervical modificat Tip II sau III. Tratament de elecie n cazul pacienilor cu tumori laringiene. Se ndeprteaz nodurile limfatice corespunztoare nivelului 2-4. Indicaii: 1. Invazia liniei mediane (risc crescut de metastaze oculte controlaterale), 2. Noduri limfatice controlaterale. 3.7.5.1.6. Disecia ganglionar cervical selectiv (Friedman M. i colab., 1990) 3.7.5.1.7. Disecia ganglionar cervical radical extins. Se disec spaiul parotidian, cervical posterior, mediastinal superior i se sacrific artera carotid, nervul vag i nervul hipoglos. 3.7.5.1.8. Disecia mediastinal. Indicaii: 1. Recidive stomale, 2. Invazia esofagian sau postcricoidian, 3. Cancerul laringian cu localizare subglotic, 4. Cancerul laringian stadiul T4 (nodurile limfatice paratraheale i prelaringiene pozitive), 5. Paleaia recurenelor stomale tip IV, 6. Invazia nodurilor limfatice cervicale inferioare. Pacienii N0 pot fi tratai chirurgical, prin iradiere sau tratament combinat. Pacienii cu N1-N2 necesit de regul evidare ganglionar. Indicaia radioterapiei se face n scop curativ sau n cazul n care ganglionii cervicali metastazai sunt fixai i dificil de ablaionat chirurgical (Candela F.C. i colab., 1990). Ganglionii limfatici fixai, bloc ganglionar, N3, trebuie tratai iniial prin iradiere n sperana reducerii volumului, pentru a deveni operabili. Evidarea ganglionar se recomand i n cazul persistenei ganglionilor postiradiere (Leemans C.R. i colab., 1994)(Myers E.N., Alvi A., 1996)(Levendag P. i colab., 1989)(Shah J.P. i colab., 1997). Dei supravieuirea este n corelaie direct cu stadiul T i N, este puternic influenat de starea nodurilor limfatice (Shah J.P. i colab., 1997)(Myers E.N., Suen JY., 1996)(Nguyen T.D. i colab., 1996). Rata de supravieuire la 5 ani n cazul pacienilor n stadiile iniiale (T1, T2 N0) i n stadii avansate (T3, T4, N0) este de aproximativ 87,5%, respectiv 72,1% (Shah J.P. i colab., 1997). n contrast, n cazul pacienilor care prezint invazia nodurilor limfatice 54

(N+) rata de supravieuire la 5 ani (T1-4, N+) este de aproximativ 46,2% (Shah J.P. i colab., 1997). Se apreciaz c invazia nodurilor limfatice reduce rata de supravieuire la jumtate (Myers E.N., Alvi A., 1996)(Nguyen T.D. i colab., 1996) (Coatesworth A.P., MacLenman K., 2002)(Lantzsch T. i colab., 2001). Werner i colaboratorii (Werner J.A. i colab., 1999) prezint faptul c examinarea echografic n aria ganglionar jugular profund (nivelele II-V) nu permite o identificare exact a nodurilor limfatice invadate tumoral. Riscul invaziei nodale metastatice, a neoplasmului laringian cu localizare glotic, este n stadiul I 0-2%, stadiul II i III 10-15%. Astfel, nu este necesar evidarea ganglionar cervical de principiu n cazul stadiilor I i II, cu tumori de dimensiune redus (Spaulding C.A. i colab., 1987).

3.7.6. Complicaiile terapeutice


n timpul radioterapiei, pacienii pot prezenta o serie de efecte adverse acute, incluznd mucozit, aguezie, xerostomie, disfagie, arsuri i descuamaii tegumentare. Aproximativ 10% dintre pacienii supui radioterapiei necesit sond de alimentaie nazogastric. Un numr redus de pacieni sunt nevoii s ntrerup neplanificat radioterapia din cauza efectelor adverse, de altfel fiind compromis n aceste cazuri eficiena terapeutic. Complicaiile tardive asociate radioterapiei includ: xerostomia permanent, vindecarea tardiv a plgii, fibroza esutului conjunctiv, carii dentare, condrit, i rar, osteoradionecroza mandibular (Mendenhall W.M. i colab., 1997)(Mendenhall W.M. i colab., 1988). Disfagia permanent, sindromul aspirativ, edemul laringian reprezint complicaii serioase care apar frecvent n cazul tumorilor avansate locoregional. Procedurile endoscopice sunt mai puin invazive, prezentnd o rat a complicaiilor mult mai sczut dect terapia chirurgical clasic. Traheostomia este rar necesar. Sindromul aspirativ poate apare rar postoperator. Neel i colaboratorii (Neel H.B. i colab., 1980) au raportat o inciden de 26% a complicaiilor postcordectomie. Complicaiile postoperatorii imediate includ atelectazia i pneumonia, emfizemul subcutanat cervical sever, sngerarea de la nivelul traheostomiei sau a laringelui, complicaiile plgii i obstruciile aeriene. Complicaiile tardive au inclus formarea de esut de granulaie, ndeprtat prin laringoscopie direct, n vederea excluderii recidivei neoplazice, extruzia cartilaginoas, stenoza laringian i diafragmele laringiene. Complicaiile cele mai frecvente n cazul hemilaringectomiilor au inclus condrita, nchiderea glotic inadecvat i diafragme la nivelul comisurii anterioare (Gall A.M. i colab., 1977). Complicaiile acute includ: infecia plgii, fistulizarea, incompetena glotic cu aspiraie. Formarea esutului de granulaie poate determina o alterare a vocii, aceste granulaii pot fi ndeprtate cu LASER-ul, iar controlul refluxului gastroesofagian poate preveni recidiva acestora. Stenozele laringiene postoperatorii sunt dificil de tratat. Formarea de hematom, infecia plgii, dehiscena plgii i fistula faringocutanat reprezint complicaiile precoce ale laringectomiei totale. Formarea hematomului poate determina

55

separaia liniilor de sutur i necesit reintervenie chirurgical cu evacuarea acestuia. Infecia i dehiscena plgii sunt tratate cu antibiotice, toalet local i pansamente zilnice. Persistena dehiscenei plgii poate necesita acoperirea defectului cutanat cu lambou. Fistula faringocutanat reprezint o complicaie destul de frecvent a laringectomiei totale, fiind n corelaie direct cu statusul nutriional deficitar, margini de rezecie pozitive, asocierea altor patologii, transfuziile intraoperatorii. Tratamentul fistulelor faringocutanate const n restricionarea aportului oral, antibioterapie de protecie, toaleta i pansamentul plgii. Cele mai frecvente complicaii la distan, n cazul laringectomiei totale, sunt stenoza stomal, stenoza i strictura faringoesofagian i hipotiroidismul. Hipotiroidismul poate apare la aproximativ 50% dintre pacienii care au suferit laringectomie total, i la aproximativ 65% dintre pacienii supui interveniei chirurgicale i radioterapiei. Poteniale complicaii care pot apare n cazul evidrilor ganglionare includ hematomul, infecia, dehiscena plgii i fistula chiliar, care apare n cazul evidrii ganglionare de partea stng, prin secionarea ductului toracic. Tratamentul conservativ include drenajul plgii, aplicarea de pansament compresiv i scderea aportului lipidic. Ocazional, este necesar explorarea chirurgical. Recurenele stomale pot apare din marginile traheale sau faringiene, ori din nodurile limfatice din regiunea paratraheal. Stadializarea recurenelor stomale se realizeaz prin clasificarea Sisson: Tip I tumori ce apar n jumtatea superioar a stomei, fr implicare esofagian, Tip II - tumori ce apar n jumtatea superioar a stomei, cu implicare esofagian, Tip III - tumori ce apar n jumtatea superioar a stomei, cu implicarea mediastinului superior, Tip IV tumori cu extindere lateral sub nivelul claviculei (Ferlito A. i colab., 2002)(McGuirt W.F., 1999). Tratamentul recurenelor peristomale este n primul rnd chirurgical, fiind mult mai important dect chimioterapia sau radioterapia singure sau combinate. Mortalitatea perioperatorie ajunge la 15%, cauzele majore fiind reprezentate de mediastinite i rupturi ale marilor vase. Hipocalcemia postparatiroidectomie reprezint o complicaie postoperatorie frecvent.

3.8. Perioada de dispensarizare postterapeutic


Dup terminarea tratametului, pacientul intr n perioada de dispensarizare postterapeutic. Perioada de dispensarizare se realizeaz lunar sau la dou luni n primii 2 ani, la fiecare 3 luni n al treilea an, la 6 luni n al patrulea i al cincilea an i anual ncepnd cu anul ase. Aproximativ 8590% dintre recidive se observ n primii doi ani posttratament, 95% n primii 3 ani, i apoape toate redivele n primii 5 ani (Kowalski L.P. i colab., 1991). Dispensarizarea dup 5 ani, cnd riscul recidivelor este aproape nul, urmrete depistarea neoplasmelor metacrone (Pera E. i colab., 1986)(Brenner B. i colab., 2001)(Nguyen-Tan P.F. i colab., 2001). Explorrile imagistice C.T., R.M.N. i/sau echografie cervical sunt efectuate conform unui protocol individualizat n cazul

56

fiecrui pacient. Radiografia de torace se efectueaz de regul anual, de asemenea este foarte important igiena dentar. Controlul locoregional, intervalul liber pn la apariia recidivei,

supravieuirea la 2-5 ani, conservarea vocii laringiene reprezint parametrii pentru evaluarea rezultatelor terapeutice (Boysen M. i colab., 1992).

3.9. Restaurarea vocii


Pentru restaurarea vocii pacienilor laringectomizai total exist la ora actual trei metode generale care se folosesc n mod frecvent. Varianta potrivit i totodat succesul metodei depinde de factori ce in de condiii anatomice locale i de pacient. Extinderea rezeciei chirurgicale, tipul de reconstrucie, utilizarea radioterapiei sunt factori anatomici importani care influeneaz procesul de restaurare al vocii. Factorii ce in de pacient includ: motivaia, dexteritatea manual i adresabilitatea ctre un otolaringolog i foniatru. 3.9.1. Vocea esofagian reprezint un tip de voce alaringian care nu necesit procedee chirurgicale sau proteze adiionale. Tehnica vocii esofagiene const n nvarea de a injecta sau nghii aer n neofaringe, apoi n a-l elibera ntr-un mod controlat. Acest mecanism determin vibraia pereilor neofaringelui, producnd sunet, care la rndul su este modelat i articulat de cavitatea oral, producnd vorbirea. esuturile restante rigide i un esofag ngustat ngreuneaz producerea vocii esofagiene. Aceast voce a fost folosit cu succes la 25% din cei ce au ncercat s o foloseasc. In prezent vocea esofagian nu mai prezint o metod de prim alegere n reabilitarea vocii, nefiind prea des folosit. 3.9.2. Laringele artificial reprezint o alt form de voce alaringian. Electrolaringele poate fi plasat la nivelul esuturilor moi cervicale sau in cavitatea oral. Electrolaringele produce un sunet vibraie n tractul vocal, sunet care este articulat apoi n voce inteligibil. Vocea produs este mecanic i monoton, n general considerat inferioar celei produse de vocea esofagian sau de fistula traheoesofagian. Totui, este cea mai simpl tehnic de reabilitare vocal postlaringectomie. 3.9.3. Fistule traheoesofagiene. A treia metod de reabilitare vocal const n realizarea unei fistule traheoesofagiene. Se plaseaz o valv unidirecional n aceast fistul, asemeni unui stent. Valva va permite aerului s treac din trahee n esofag, atunci cnd este ocluzionat traheostoma, n timp ce este prevenit fluxul dinspre esofag spre trahee. Aerul care trece prin aceast valv unidirecional n esofag produce vibraia segmentului faringoesofagian, producndu-se astfel un sunet, care mai apoi este articulat.

57