HEMOSTAZAHEMOSTAZA

ASPECTE FIZIOPATOLOGICEASPECTE FIZIOPATOLOGICE

Ioana Brudaşcăconf.dr. Brudaşcă

Ioana

UMF conf.dr.

Cluj NapocaUMF Napoca

Iuliu

Iuliu Haţieganu

Haţieganu

Cluj

HEMOSTAZA

Ansamblul

care opresc fenomenelor

sângerarea fiziologice

la nivelul unei breşe vasculare

Hemostaza primarăHemostaza primară

Vasele Vasele

Plachetele

Plachetele sangvine

sangvine

Factorul

Factorul von

von Willebrand

Willebrand (vWF)

(vWF)

Fibrinogenul Fibrinogenul

Vasele sangvineVasele sangvine

Proprietăţile antitrombotice antitrombotice aleProprietăţile ale

endoteliilor intacteendoteliilor intacte

Compuşi Compuşi

cu

cu rol

rol

antiplachetar antiplachetar

PGI2,

în inhibareaPGI2, inhibarea

EDRF,

EDRF,

ADP-ază

ADP-ază

– – rol

rol vasodilatator

vasodilatator şi

şi în

plachetelorplachetelor

Compuşi

Compuşi cu

cu rol

rol (activează

anticoagulant

anticoagulant

-heparansulfat

antitrombina III)-heparansulfat III)

(activează

antitrombina

-dermatansulfat (activează

al heparinei)-dermatansulfat heparinei)

(activează cofactorul

cofactorul II

II al

-trombomodulina – – activează

proteinei C-trombomodulina C

activează sistemul

sistemul proteinei

-TFPI – – limitează

factor tisular/factor-TFPI tisular/factor

limitează acţiunea

acţiunea complexului

complexului factor

VIIVII

Compuşi Compuşi

cu

cu rol

rol profibrinolitic

profibrinolitic

-t-PA

al fibrinolizei)-t-PA fibrinolizei)

(activator

(activator

al

În condiţii

endotelial (endotoxine,În (endotoxine,

condiţii de

de stres

stres endotelial

citokine proinflamatorii,

radicali superoxid):citokine superoxid):

proinflamatorii, radicali

eliberare

eliberare de

de factor

factor von

von Willebrand

Willebrand

expunere

expunere de

de factor

factor tisular

tisular

eliberare

eliberare crescută

crescută de

de PAI

PAI

expunerea

expunerea unor

unor molecule

molecule de

de adeziune

adeziune (VCAM,

(VCAM,

ELAM)ELAM)

Disfuncţie

Disfuncţie a a sistemului

sistemului PC

PC (scăderea

(scăderea EPCR,

EPCR, TM)

TM)

Endoteliile au

proprietăţi protromboticeEndoteliile protrombotice

au proprietăţi

Plachetele sangvinePlachetele sangvine

(trombocitele)(trombocitele)

Factorul

(vWF)Factorul

von

von Willebrand

Willebrand

(vWF)

Degradarea factorului

von WillebrandDegradarea Willebrand

factorului von

ADAMTS

a disintegrin 13ADAMTS 13

and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif,

member 13

von Willebrand factor-cleaving protease (VWFCP)

Activarea în

cascadă aActivarea a

în cascadă

factorilor coagulării coagulării carefactorilor care

duce la la transformateaduce transformatea

fibrinogenului

într-o reţeafibrinogenului reţea

într-o

de

fibrinăde fibrină

Proteaze

Proteaze dependente

dependente de

de vitamina

vitamina K K (II,

(II, VII,

VII, IX

IX ŞI

ŞI X)

X)

Factori

Factori ce

ce intervin

intervin în

în activarea

activarea prin

prin contact

contact (XI,

(XI, XII,

XII,

prekalikreina, HMWK)prekalikreina, HMWK)

Cofactori

Cofactori ai

ai coagulării

coagulării (V,

(V, VIII)

VIII)

Fibrinogen,

Fibrinogen, factor

factor XIII

XIII

Factor

Factor tisular

tisular expus

expus de

de endoteliile

endoteliile lezate

lezate

Calciu Calciu

Fosfolipide

Fosfolipide membranare

membranare plachetare

plachetare

Se

Se presupune

presupune existenţa

existenţa unor

unor RECEPTORI

RECEPTORI PENTRU

PENTRU FACTORII

FACTORII

COAGULĂRII la la nivelul

(mai alesCOAGULĂRII ales

nivelul suprafeţelor

suprafeţelor celulare

celulare (mai

trombocitare)trombocitare)

ETAPELE CLASICE

ALE COAGULĂRIIETAPELE COAGULĂRII

CLASICE ALE

CALEA

CALEA EXTRINSECĂ

EXTRINSECĂ

CALEA

CALEA INTRINSECĂ.

INTRINSECĂ.

CALEA

CALEA ALTERNATIVĂ

ALTERNATIVĂ

CALEA

CALEA COMUNA

COMUNA

PROCESUL

PROCESUL DE

DE FIBRINOFORMARE

FIBRINOFORMARE

NOI MODELE

ALE COAGULĂRIINOI COAGULĂRII

MODELE ALE

(Hoffman) - - 3 3 faze faze succesive:(Hoffman) succesive:

iniţierea

iniţierea prin

prin factorul

factorul tisular/FVII

tisular/FVII

amplificarea

amplificarea - - trombina

trombina rezultată

rezultată în în prima

prima fază

fază

activeaza trombocitele trombocitele şi şi FXIactiveaza FXI

propagarea

propagarea în în care

care se

se formează

formează mari

mari cantităţi

cantităţi de

de

trombină la la suprafaţa suprafaţa trombocitelor.trombină trombocitelor.

Concepţia modernă

despre coagulareConcepţia coagulare

modernă despre

Concepţia modernă

despre coagulareConcepţia coagulare

modernă despre

Transformă

Transformă fibrinogenul

fibrinogenul în

în fibrină

fibrină

Agonist

Agonist plachetar

plachetar

Activează

Activează factorii

factorii V,

V, VIII

VIII şi

şi XI

XI

Activează

Activează FXIII

FXIII stabilizator

stabilizator al

al fibrinei

fibrinei

Activează

Activează sistemul

sistemul anticoagulant

anticoagulant al

al

proteinei Cproteinei C

FACTORUL TISULARFACTORUL TISULAR

FACTORII DEPENDENŢI DEPENDENŢI DEFACTORII DE

VITAMINA

KVITAMINA K

proteine

proteine sintetizate

sintetizate

sub

sub formă

formă

inactivă

inactivă de

de

zimogenzimogen

vor

vor fi fi activate

activate printr-un

printr-un proces

proces de

de

proteoliză limitatăproteoliză limitată

ZONA ACTIVA

ENZIMATIC

PROTEAZA

ACTIVATOARE

+

ZIMOGEN

FACTOR ACTIVAT

PEPTID DE

CLIVARE

COFACTORI AI AI COAGULĂRII:COFACTORI COAGULĂRII:

FV, FVIIIFV, FVIII

FACTORI DE

PRIN CONTACTFACTORI CONTACT

DE ACTIVARE

ACTIVARE PRIN

XII, XI,

KK, HMWKXII, HMWK

XI, pre

pre KK,

FACTORUL XIIIFACTORUL XIII

FIBRONECTINAFIBRONECTINA

Face

Face parte

parte din

din grupul

grupul proteinelor

proteinelor de

de

adeziuneadeziune

Produsă

Produsă de

de ficat,

ficat, endotelii,

endotelii, fibroblaste

fibroblaste

subendotelialsubendotelial

Leagă

Leagă reţeaua

reţeaua de

de fibrină

fibrină de

de colagenul

colagenul

Efect

Efect opsonizant

opsonizant

PLASMINOGENULPLASMINOGENUL

Sintetizat

Sintetizat în în ficat.

ficat. T/2

T/2 24

24 h h

Glu

Glu Plg

Plg

Lys

Lys Plg

Plg

PLASMINAPLASMINA

ACTIVATORUL TISULAR TISULAR ALACTIVATORUL AL

PLASMINOGENULUI (t-PA)PLASMINOGENULUI (t-PA)

sintetizat şi

celulele endotelialesintetizat endoteliale

şi stocat

stocat de

de celulele

eliberat sub

unor stimulieliberat stimuli

sub efectul

efectul unor

hipoxia

hipoxia generalizată

generalizată sau

sau localizată

localizată

acidoza acidoza

efortul

efortul fizic

fizic

adrenalina

adrenalina

vasopresina

vasopresina

acidul

acidul nicotinic

nicotinic

t-PA

chain t-t-PA t-

nativ

sub

sub formă

formă monocatenară

monocatenară (single

(single chain

PA, nativ

sc-t-PA)PA, sc-t-PA)

sub acţiunea

se transformăsub transformă

acţiunea plasminei

plasminei şi

şi a a tripsinei

tripsinei se

într-o moleculă

t-PA, tc-t-într-o tc-t-

moleculă cu

cu 2 2 lanţuri

lanţuri (two

(two chain

chain t-PA,

PA)PA)

Structura t-PAStructura t-PA

SISTEMUL DE

ACTIVARE PRINSISTEMUL PRIN

DE ACTIVARE

CONTACTCONTACT

Activatori sinteticiActivatori sintetici

streptokinazastreptokinaza

INHIBITORUL ACTIVATORULUIINHIBITORUL ACTIVATORULUI

PLASMINOGENULUI (PAI)PLASMINOGENULUI (PAI)

PAI

PAI -1

-1

Sintetizat de de hepatociteSintetizat hepatocite

endoteliiendotelii

PAI-2 PAI-2

A fost

granulocite şiA şi

fost

extras

extras

din

din linii linii

placentă,

placentă,

monocite,

monocite, granulocite

celulele

tumoralecelulele

unor

unor

tumorale

Activitatea

mai puternicăActivitatea puternică

a a PAI-2

PAI-2 este

este mai

împotriva inhibitorie inhibitorie

u-PAîmpotriva u-PA

PAI-3 PAI-3

Produs de

cu inhibitorulProdus inhibitorul

de hepatocite;

hepatocite; identic

identic cu

proteinei proteinei proteinei C C (PCI)proteinei (PCI)

Pondere redusă

în fibrinolizăPondere fibrinoliză

redusă în

ALFA 2 2 ANTIPLASMINAALFA ANTIPLASMINA

sintetizată

sintetizată de

de ficat

ficat

3 3 situsuri

situsuri importante:

importante:

legare de de plasminălegare plasmină

legare de de plasminogenlegare plasminogen

legare în în reţeaua

(sub acţiunealegare acţiunea

reţeaua de

de fibrină

fibrină

(sub

F XIII)F XIII)

INHIBITORUL FIBRINOLIZEIINHIBITORUL FIBRINOLIZEI

ACTIVABIL

TROMBINĂACTIVABIL

DE

DE CĂTRE

CĂTRE

TROMBINĂ

(THROMBIN ACTIVATABLE(THROMBIN ACTIVATABLE

FIBRINOLYSIS

Activat

Activat

de INHIBITOR,TAFI)FIBRINOLYSIS INHIBITOR,TAFI)

de

de plasmină

plasmină şi şi de

către

către complexul

complexul trombină

trombină – –

trombomodulină (legătură

coagulare şi şi fibrinoliză)trombomodulină fibrinoliză)

(legătură între

între coagulare

din

Rol

Rol reţeaua

de

de atenuator

atenuator

al al fibrinolizei

fibrinolizei

– – îndepărtează

îndepărtează

Lys

Plg îndin în Lys

reţeaua

de

de fibrină

fibrină

legare

legare

mai

mai redusă

redusă a a resturi resturi

Plg

reţeaua de

fibrinei dereţeaua de

de fibrină

fibrină

degradare

degradare diminuată

diminuată a a fibrinei

către plasminăcătre plasmină

Inhibitori sintetici

ai fibrinolizeiInhibitori fibrinolizei

sintetici ai

Structură similară

Plg şiStructură şi

similară cu

cu situsurile

situsurile de

de legare

legare a a Plg

plasmineiplasminei

Acidul epsilon

caproic (EACA)Acidul (EACA)

epsilon amino

amino caproic

Acidul tranexamic