PROIECT POS DRU/63/3.2.

/S/20596 Instruire i prevenie pentru o via sntoas Avizat CMR,

PROGRAMUL DE FORMARE PENTRU SCREENING N CANCERELE DE COL UTERIN, SN I COLO-RECTAL

CAIET DE CURS (MANUAL) PENTRU MEDICII SPECIALITI N GASTROENTEROLOGIE

Intocmit de : Prof. Univ. Dr. Mircea Diculescu Prof. Univ. Dr. Anca Trifan Conf.Univ. Dr. Mircea Manuc Conf.Univ. Dr. Adrian Goldi Conf.Univ. Dr. Eugen Dumitru Dr. Florian Nicula Cerc. St. Luciana Neamtiu

NR. 1

Screening in CRC generalitati

Ghidul U E pentru asigurarea calitatii in programele de screening in cancerul colorectal

1. Introducere
Cancerul colorectal (CRC) reprezinta o problema majora de santate publica la nivelul UE
cel mai frecvent cancer nou diagnosticat a doua cauza de deces prin cancer In cele 27 state membre, se raporteaza circa 330000 cazuri noi anual si circa 127000 decese (2008).

Rolul screeningului
scaderea mortalitatii prin diagnosticul in stadii precoce, sau diagnosticul si tratamentul leziunilor pre/neoplazice.

DEFINIIA OMS A SCREENING-ULUI

Aciune de profilaxie secundar identificarea prezumptiv precoce, a persoanelor afectate de o problem de sntate latent, necunoscut (boal, condiie precursoare, susceptibilitate la boal) sau prezentnd factori de risc, prin efectuarea unui test, examinare sau alt tehnic de investigaie, aplicabil rapid, n mas

DEFINIIA SCREENING-ULUI
persoanele asimptomatice testate sunt clasificate dup probabilitatea de a avea o boal sau o condiie particular n persoane probabil afectate de boal i persoane probabil sntoase
persoanele cu rezultat pozitiv la screening urmeaz testele diagnostice, iar n cazul confirmrii diagnosticului se instituie tratamentul adecvat

Test screening = test diagnostic

PRINCIPIILE SCREENING/ULUI BENEFICIILE TESTRII

mbuntirea prognosticului sau vindecarea tratament mai puin radical economie de resurse (reducerea costurilor)

REACII ADVERSE
Tratament n exces a anomaliilor la limit persoanele cu rezultate fals negative nu sunt depistate anxietate i morbiditate pentru cei cu rezultate fals pozitive reacii adverse posibile la efectuarea testului

Practici curente de screening

Program organizat
Aplicarea organizat a activitilor de depistare precoce i tratament n grupuri mari populaionale Bazat pe criteriile tiinifice OMS Persoanele eligibile sunt convocate la testare

Program oportunist
Testarea se efectueaz la iniiativa personalului medical sau a pacientului, cu ocazia consultaiei curente

Scop: reducerea mortalitii prin cancer

Programul organizat/oportunistAvantaje/inconveniente
Organizat
Definirea populaiei int Strategie de screening Asigurarea acoperirii populaiei int Asigurarea calitii programului Controlul calitii programului Evaluarea rezultatelor programului Reducerea mortalitii Evitarea testelor n exces Costul programului Raportul cost-eficien +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ Crescut +++

Oportunist
Sczut -

CRITERIILE OMS DE JUSTIFICARE A SCREENING-ULUI JUNGNER & WILSON, 1968

Boal grav, prevalen ridicat boal decelabil n timpul fazei de laten cunoaterea istoriei naturale a bolii test sau examinare eficient disponibil test acceptabil pentru populaie i sigur mijloace de diagnostic i tratament disponibile tratament cu eficien demonstrat criterii prestabilite pentru administrarea tratamentului costul testrii screening asigurarea continuitii aciunilor de decelare a cazurilor

PRINCIPIILE DE ORGANIZARE A PROGRAMELOR DE SCREENING

SCREENING DE MAS (POPULAIONAL):
Aplicarea organizat a activitilor de depistare precoce i tratament n grupuri mari populaionale

Programul organizat de screening include:

1. 2. 3. 4. componenta de testare aplicarea testului screening componenta de diagnostic: proceduri de evaluare diagnostic a rezultatelor pozitive la screening componenta de tratament: toate cazurile confirmate beneficiaz de cel mai bun tratament actual strategia de screening: populaia eligibil, vrsta, frecvena, testul utilizat

PRINCIPIILE DE ORGANIZARE A PROGRAMELOR DE SCREENING

Planificarea i implementarea unui program organizat:
Decizia informat de a iniia programul de screening Voin politic, cu susinere financiar de ctre Ministerul Sntii Program elaborat de ctre autoritile n domeniul sntii publice, conform unei politici la nivel naional se bazeaz pe o strategie prestabilit implementarea depinde de serviciile clinice asigurarea nivelului minim de servicii de screening necesare pentru a reduce mortalitatea, la care se adaug servicii de diagnostic i tratament

asistena medical primar - rol i contribuie esenial !!

PRINCIPIILE DE ORGANIZARE A PROGRAMELOR DE SCREENING

Planificarea i implementarea unui program organizat:
posibiliti adecvate n teritoriu pentru colectarea materialului de screening i examinarea lui n laborator Exist o strategie de control al calitii, pentru evaluarea materialului de screening i a interpretrii exist posibiliti adecvate de diagnostic i tratament pentru cazurile confirmate, precum i urmrirea n timp a indivizilor tratai exist un sistem bine structurat pentru managementul oricrei anomalii decelate i pentru furnizarea informaiei despre testul screening normal exist protocoale de diagnostic i tratament, care permit adoptarea msurilor adecvate, n mod uniform, n funcie de tipul leziunii, cu evitarea costurilor datorate excesului de teste nenecesare

PRINCIPIILE DE ORGANIZARE A PROGRAMELOR DE SCREENING

Identificarea i invitarea populaiei int
Definiia clar a populaiei int, pe baza incidenei specifice pe grupe de vrst, care permite identificarea grupelor cu cel mai mare risc.
Posibilitatea identificrii (list nume, adrese) indivizilor eligibili cu ajutorul registrului populaional, al listelor de vot, al rezultatelor recensmntului local Msuri de invitaie a populaiei int la screening prin: scrisori de invitaie, prin efortul personalului medical sau al voluntarilor de a recruta indivizii eligibili la testare, invitaii prin intermediul massmedia, sau prin contactul populaiei cu personalul medical n alte scopuri

STABILIREA STRATEGIEI DE SCREENING

Strategia de screening, n conformitate cu normele europene:
definirea populaiei eligibile, beneficiar a programului de screening Stabilirea intervalelor de aplicare a testului screening, n caz de rezultat negativ Testul de screening utilizat

SISTEMUL DE URMRIRE
Sistemul de urmrire dispozitiv de siguran care asigur c toate aciunile necesare au fost
ntreprinse pentru a oferi persoanelor testate ngrijirea necesar ntregul personal implicat n screening trebuie s cunoasc modul de operare al sistemului

Scopul este de a asigura:

Trimiterea invitaiilor pentru repetarea testelor n caz de rezultat pozitiv la testul iniial; Intervenia adecvat n caz de rezultat anormal; Urmrirea cazurilor pn la finalizare.

Strategii de culegere i management al datelor

Utilizarea unei baze de date corespunztoare
Un obiectiv important al programului de screening este realizarea unui sistem informaional coerent, uniform i de ncredere, care s asigure monitorizarea i evaluarea permanent a tuturor componentelor programului.

Trebuie s existe un sistem standard computerizat eficient, care s nregistreze toate datele necesare i care ar trebui s includ de asemenea orice test recoltat n manier oportunist Este necesar un set minim de date obligatorii i standardizate

ROLUL DIFERITELOR CATEGORII PROFESIONALE DE PERSONAL PARTICIPANTE LA SCREENING

Screening-ul cancerului colorectal:
Specialiti n sntatea public, epidemiologi Personalul responsabil de efectuarea sigmoidoscopiei, colonoscopiei Personalul de laborator pentru efectuarea FOBT: medici, asisteni Personalul din centrele de diagnostic i tratament: Personal administrativ i data manageri Medici de familie

IMPORTANA CONTROLULUI CALITII PROGRAMULUI LA TOATE NIVELELE

Obiectivul cheie al oricrui program de screening este furnizarea unor servicii de nalt calitate, care s minimalizeze orice efecte adverse ale screening-ului. Reuita i succesul viitor al programului depind n mod hotrtor de introducerea responsabilitii la toate nivelurile, de desemnarea n mod clar a indivizilor responsabili de programul local de screening. Eficiena programului nu poate fi evaluat corect dect de ctre un comitet de bilan, evaluarea reprezentnd o component de baz a activitilor programului i a mecanismelor de asigurare a calitii Pentru ca un program screening s fie ct mai eficient posibil, este esenial s fie supus periodic bilanului multidisciplinar la toate nivelurile, iar efectele i indicatorii programului s fie monitorizai n mod constant

18. ASPECTELE ETICE ALE SCREENING-ULUI

Adeseori se promoveaz ideea c screening-ul aduce beneficii oricrei persoane supuse testului
consimmntul informat: procedur, raportul risc/beneficiu (efectele rezultatelor FP i FN), posibilitatea unui rezultat eronat, atitudinea n caz de rezultat pozitiv, necesitatea retestrii obligaie etic de a asigura controlul calitii i de a oferi tratament celor cu rezultate RP

22. STRATEGIA DE SCREENING PENTRU DEPISTAREA CANCERULUI COLORECTAL

2 STRATEGII:
decelarea sngelui ocult n materiile fecale: - Se redus~50% - risc de rezultate FP i FN - reduce mortalitatea cu 16-23% (studii experimentale) - 50-74 ani, 1-2 ani

22. CANCERUL COLORECTAL

Sigmidoscopia flexibil:
- Se 97%, Spe 99% - Se ridicat i pentru polipul adenomatos - 3 - 5 7 ani, 50-74 ani - SUA, Frana , Marea Britanie, Suedia, Italia- programe organizate de screening - screening familial- polipoza adenomatoas familial

UE si screeningul in CRC
2003 (dec) UE recomanda screeningul in CRC in statele mebre
CRC este o prioritate (alaturi de acncerul de uter si san) Populatia tinta este reprezentata de M si F peste 50 ani (pana la 75 ani) Se solicita tarilor membre sa dezvolte programe nationale de screening in CRC

2008 (dec) UE elaboreaza CRC screening first report

19 (din 27) tari sunt in curs de dezvoltare sau au stabilit deja programe nationale de screening

Testul de hemoragii oculte (FOBT) este recomandat de majoritatea tarilor ca prim test de screening, urmat de colonoscopie ca al doilea test pentru cei cu FOBT pozitiv.

2011 (mar) - Ghidul Uniunii Europene pentru asigurarea calitatii in programele de screening in cancerul colorectal (prima editie)
Contine recomandarile Consiliului European Sunt stabilite principiile fundamentale de buna practica in depistarea precoce a CRC Invita tarile mebre sa ia masuri commune, pe baza ghidului , ramane la latitudinea fiecarei tari modalitatea practica de organizare a programului de screening, asigurarea controlului si calitatii actului medical propiu/zis este primordiala

Principii
Screening national organizat Populatia tinta - persoanele cu varste intre 50 si 75 ani Utilizarea testului de hemoragii oculte (FOBT) ca prim test de screening Colonoscopia joaca un rol pivotal in screening gold-standard pentru diagnosticul persoanelor cu status pozitiv la testul de screening (FOBT), Utilizarea altor teste nu poate fi recomandata deocamdata Necesara aparitia unor evidente clinice in studii randomizate, Necesara evaluarea beneficilor in termeni de cost-eficienta Alocarea unor resurse finaciare si umane corespunzatoare este esentiala pentru implementare

Obiective
informarea forurilor decizionale in domeniul medical si a specialistilor din sanatate publica importanta majore a unui program coerent si comprehensiv in screeningul CRC din pespectiva sanatatii publice sa fie asigurata echitatea accesului la servicii, sa fie asigurata sustenabilitatea programului in timp din pespectiva individuala sa se asigure o participare informata serviciile oferite sa fie de calitate si safe sa aiba la baza cele mai bune evidente clinice, Sa fie cel mai bun in termen de cost-eficienta, Sa genereze cele mai bune rezultate in termen de scadere a mortalitatii prin CRC

Organizare
10 capitole
1. evidente privind eficacitatea screeningului in CRC 2. aspecte organizationale ale programelor de screening 3. evaluarea si interpretarea rezultatelor procesului 4. testul FOBT 5.asigurarea calitatii in endoscopie 6. competenta si pregatirea profesionala a cadrelor medicale incluse in program 7. asigurarea calitatii examenului histopatologic 8. managementul leziunilor depistate la screeningul CRC 9. supravegherea dupa rezectia adenoamelor colonice 10. comunicarea cu pacientul

Aspecte fundamentale (I)

1. elaborarea unui cadru legal
Permite racolarea si urmarirea populatiei

2. evaluarea datelor epidemiologice

Decizia de a face screening trebuie sustinuta de incidenta mare

3. creearea unui sistem de mobilizare

Identificarea populatiei tinta si creearea unei proceduri de invitatii la screening

4. elaborarea unor protocoale

Managementul fazelor de diagnostic, tratament, si supraveghere Asigurarea ca toti participantii au acces optim si echitabil la acest serviciu.

5. asigurarea unor servicii de calitate

Atat diagnostice cat si terapeutice

6. asigurarea suportului populatiei

Programe promotionale pentru incurajarea participarii Asigurarea unei participari informate Limitarea reactiilor adverse

Aspecte fundamentale (II)

7. asigurarea sustenabilitatii
Suport financiar prezent si viitor Asigurarea costurilor generate de pastrarea registrelor populationale si de screening

8. sistem de documentare comprehensiv

Inregistrarea activitatilor din screening Monitorizarea achizitiei de date / calitatea acestora Raportarea rezultatelor

9. controlul calitatii bazei de date

Trebuie sa fie disponibil si sa se efectueze cu regularitate

10. indicatorii de performanta

Sa fie evaluati annual Sa fie stratificati pe subgrupe si tipuri de interventii

Standarde de performanta solicitate

Acceptabil Acoperirea populatiei (invitatii trimise) Rata de participare Rata de testari FOBT inadecvate Timp maxim de la testare la rezultat sub 15 zile Rata de referire la colonoscopie a pacientilor FOBT pozitivi Rata de colonoscopii complete Interval de timp de la colonoscopie la definitivare tratament sub 31 zile Numar colonoscopii anuale efectuate de un colonoscopist din program Biopsiile si piesele de rezectie endoscopica raportate standardizat Rata de neoplazii high grade raportate de anatomopatolog 95% peste 45% sub 3% peste 90% 90% peste 90% peste 95% 300 peste 90% sub 10% peste 300 peste 95% peste 95% Optim peste 95% peste 65% sub 1%

Relatia intre autoritatile de sanatate publica/medic de familie/laborator (test hemoragii oculte) /endoscopist /anatomo-patolog

in derularea screeningului in CCR

Screeningul CRC presupune o interventie multidisciplinara

interventia autoritatilor publice centrale interventia autoritatilor publice locale echipa de management la nivel national echipa de coordonare la nivel regional specialistii direct implicati in procedura de screening medicul de sanatate publica si epidemiologul medicul de familie expertul de laborator endoscopistul anatomo-patologul alti specialisti care pot interveni in diverse etape ale procesului chirurgul oncologul Radioterapeutul alt personal implicat (IT, comunicare,etc)

Implementarea programului este dependenta de:

curriculae comprehensive si unitare pentru intreg personalul implicat

Dezvoltarea unei infrasctructuri nationale, si regionale responsabile de intregul management al programului

Dezvoltarea unei infrastructuri la nivel national / regional responsabila de intrega activitate Dezvoltarea unui sitem de evaluare si control care sa asigure calitatea procesului la fiecare nivel de executie Creearea unui orizont de asteptare pentru populatie, care sa fie aderenta la program inca de la debutul implemetarii

1. Interventia autoritatilor publice centrale

Asumare ca responsabilitate publica a screeningului CRC pe baza unui act normativ oficial Elaborarea cadrului legislativ de desfasurare a screeningului Elaborarea unui ghid, si a normelor de implementare trebuie specificat testul (testele) utilizate, intervalul de examinare si grupul tinta trebuie specificate responsabilitatile ce revin implementatorilor programului

1.

Interventia autoritatilor publice centrale (II)

specificarea echipei de management responsabile la nivel national, care are ca activitate: coordonarea procesului de implementare, stabilirea structurilor de racolare, de diagnostic, de raportare a datelor , de stocare si monitorizare a datelor, de control al calitatii pentru fiecare etapa in parte

evaluarea eficacitatii presupune si interconexiunea intre diverse baze de date

1. Interventia autoritatilor publice centrale (III)

asigurarea diseminarii informatiei la nivel national
asigurarea unui suport al resurselor financiare si umane corespunzator derularii procesului costurile incluzand infrastructura, tehnologia informatiei, promovarea, pregatirea, controlul calitatii, costurile generate de recatiile adverse, tratamentele efectuate trebuie avute in vedere atunci cand se implementeaza in program de screening in CRC implementarea unui proces se realizeaza in etape nivel individual regional national Dependent de resursele disponibile

2. Implicarea autoritatilor publice locale (II)

in conformitate cu politica nationala elaborata, autoritatile locale ar putea avea in sarcina organizarea biroului de evidenta a populatiei care trebuie screenata, rol in transmiterea invitatiilor pentru screening, organizarea serviciului de trimitere a testelor FOBT, urmarirea si transmiterea rezultatelor pozitive si negative catre participanti, transmiterea invitatiilor pentru colonoscopie, stocarea tuturor datelor obtinute, si a activitatilor efectuate in programul de screening

2. Implicarea autoritatilor publice locale (I)

coordonarea activitatii la nivel regional stabilirea structurilor implicate in implementare in comunitatea respectiva stabilirea structurilor abilitate cu monitorizarea si controlul calitatii la nivel regional asigurarea diseminarii informatiei la nivel regional stabilirea echipei de coordonare la nivel regional

2. Implicarea autoritatilor publice locale (III)

existenta unor diferente majore intre diversele regiuni ale tarii genereaza diferente intre serviciile care pot fi asigurate in fiecare regiune in acest program,

dezvoltarea programului trebuie sa se desfasoare secvential in functie de resursle disponibile

3. Medicul de familie

rol pivotal in toate programele de screening

placa turnanta in relatia cu pacientul implicare diseminarea informatiilor legate de screening (leaflet-uri cu datele generale, explicare procedura, beneficii, riscuri) incadrarea pacientilor in grupa de risc standard sau in subgrupele de risc crescut pentru CRC conform clasificarilor in vigoare transmiterea scrisorilor catre persoanele chemate la screening (eventual) returnarea testelor dupa efectuare catre laboratoare (eventual) referirea pacientilor cu test pozitiv FOBT catre laboratoarele de endoscopie receptia rezultatelor si stabilirea calendarului ulterior de screening pentru personele screenate este necesara stabilirea unor parametri de performanta, ca si a modalitatii de remunerare a activitatilor suplimentare care sunt efectuate in programul de screening un lider de opinie la nivel national respectiv regional trebuie inclus in echipa de management

4. Laboratorul de analiza a testelor de hemoragii oculte (I)

este necesara acreditarea ISO 15189/2007, trebuie sa aiba un control de calitate interna si sa fie inclus intr-o schema de control a calitatii externe laboratorul acreditat trebuie sa fie condus de un chimist calificat cu pregatire si experienta in diagnoticul FOBT sunt necesare protocoale care sa asigure identificarea corecta a persoanei testate, o inregistrare corecta a participantilor, ca si a rezultatului obtinut la test sunt necesare protocoale care sa asigure o clasificare standardizata a rezultatelor testelor procedura utilizata pentru returnarea testului trebuie sa fie simpla, sigura si sa respecte regulamentele postale ale UE

proportia testelor incorect efectuate nu trebuie sa depaseasca 3% din toate testele primite
rezulatetele testului trebuie sa ajunga in sistemul informatic al autoritatii publice locale, dar si la medicul de familie, pentru a fi transmis pacientului, si a fi referit colonoscopiei in cazul unui test pozitiv un studiu pilot local trebuie efectuat pentru a observa daca tipul de test, modalitatea de distributie si procedurile de marcare a testului se incadreaza in criteriile de acceptabilitate

4. Laboratorul de analiza a testelor de hemoragii oculte (II)

Date tehnice:
laboratorul trebuie sa identifice fara ambiguitate identitatea pacientului pe testul trimis laboratorul trebuie sa poata verifica data de expirare pe fiecare proba instructiunile de utilizare a testului trebuie sa fie simple si usor de inteles testul trebuie sa fie usor de utilizat si sa nu lase multe oportunitati de recoltare inadecvata testul nu trebuie sa interfere cu dezinfectantii de toaleta sau cu alte substante care pot exista pe suprafete testul trebuie sa aiba un spatiu de notare a datei si orei la care a fost recoltat laboratorul va verifica timpul de stabilitate a probei in acord cu data si ora recoltarii probei trebuie respectate instructiunile din manualul producatorului pentru fiecare test imunochimic, iar pentru testul cu guaiac trebuie conditii de citire speciale

5. Laboratorul de endoscopie
echipa manageriala la nivel national si regional trebuie sa includa un gastroenterolog cu pregatire suplimentara si experienta in domeniu colonoscopia reprezinta al doilea test de evaluare, recomandat persoanelor cu un test FOBT pozitiv laboratorul si endoscopistul trebuie sa aiba dotarea , respectiv calificarea corespunzatoare efectuarii tuturor manevrelor diagnostice si terapeutice necesare fiecare laborator de endoscopie va avea arondat un teritoriu din care se va face referirea pacientilor in programul de screening fiecare unitate trebuie sa aiba o legatura institutionala corespunzatoare cu laboratorul sau institutia desemnata sa refere pacientii FOBT pozitiv la colonoscopie

5. Laboratorul de endoscopie (II)

este necesar ca laboratorul sa aiba o locatie convenabila pentru populatie, in proximitatea serviciilor clinice echipamentele si pregatirea de personal trebuie sa fie evaluate inaintea inceperii screeningului impactul screeningului asupra celorlalte servicii oferite (timpul de asteptare al pacientilor simptomatici) trebuie sa fie minim intervalul de timp intre FOBT pozitiv si colonoscopie trebuie sa nu depaseasca 31 de zile la peste 90% din cazuri rezultatul colonoscopiei trebuie sa ajunga si la unitatea regionala care asigura stocarea datelor, la anatomo-patolog (in cazul in care s-au prelevat biopsii, si la medicul de familie ca parte a procesului de monitorizare a persoanei screenate

5. Laboratorul de endoscopie (III)

Date tehnice:
doar examinarea colonoscopica stabileste diagnosticul lezional colonoscopia trebuie sa aiba si viza curativa pentru leziunile preneoplazice diagnosticate si care au aceasta indicatie

pentru cazurile dificile, in acord cu experienta si dotarea centrului, se poate decide referirea catre un centru tertiar a cazurilor cu risc
rezultatul endoscopiei trebuie transcris intr-un buletin standardizat, care va fi stocat (impreuna cu inregistrarile video sau foto) in cadrul laboratorului, inainte de parasirea unitatii pacientul trebuie sa primeasca un rezultat scris si o explicatie verbala asupra diagnosticului endoscopic,

6. Laboratorul de anatomie patologica

patologul trebuie sa examineze biopsiile, si sa stadializeze cu exactitate leziunile rezecate toate biopsiile si rezectiile prelevate in programul de screening trebuie raportate in formular tip in peste 90% din cazuri pentru a se asigura o buna calitate formularul trebuie transmis medicului care a referit pacientul si bazei de date a programului de screening este necesara o coordonare intre membrii echipei de screening cu stabilirea unor intalniri regulate si a unor discutii clinice interdisciplinare un control de calitate externa este necesar cel putin de 2 ori pe an, fiind necesara participarea la cel putin un curs de training pe an in CCR rata de raportare a displaziei inalte nu trebuie sa depasesca 5% din leziuni,

7. Alt personal medical de specialitate implicat

medicul de santate publica, epidemiolog
echipele de mangement la nivel national, regional, trebuie sa aiba in componenta si specilaisti din aceste domenii special pregatiti pentru monitorizarea, controlul, si aprecierea rezultatelor programului, pe baza unor indicatori prestabiliti

chirurgul, oncologul, radioterapeutul,

au un rol bine stabilit, standardizat , in managementul pacientilor cu cancer colorectal, in cadrul unor echipe multidisciplinare desemnate, ce includ medici cu experienta in patologia neoplazica a colonului si rectului oncologii joaca un rol pivotal in relatia cu populatia fiind lideri de opinie in ceea ce priveste cancerul , experienta lor trebuie utilizata in diseminarea informatilor legate de screening in populatia generala echipa manageriala la nivel national si regional trebuie sa includa un oncolog cu experienta in componenta.

NR 3
# Aspecte epidemiologice ale CCR in Romania , evaluarea gradului de risc pentru aparitia CCR

Introducere
CCR in Romania prezinta o problema majora de sanatate publica, la fel ca in intreaga Uniune

Europeana, cu atat mai mult cu cat datele de epidemiologie atesta o crestere ingrijoratoare a

mortalitatii si incidentei prin CRC

INCIDENTA
date generale , si repartitia pe sexe, si grupe de varsta, repartitia teritoriala (anul 2007) incidenta generala- 26.74 per 100,000loc. Incidenta la M Incidenta la F - 30.53 per 100,000 loc. - 23.14/100,000 loc.

Raport M/F - 1,25/1

Distributia pe grupe de varsta (tabel 1)

Incidenta a crescut semnificativ peste 50 ani (92.22%)

Tabel 1.

Repartitia pe grupe de varsta a CRC nou diagnosticate in 2007

Total <30 . 29 M 12 F 17

30-39
40-49 50-59 60-69

107
312 1115 1541

65
158 641 908

42
154 474 633

70-79
80. Total

1931
725 5760

1070
351 3205

861
374 2555

Repartia teritoriala
atesta diferente semnificative intre diferite judete, de pana la 3 ori (tabel, fig.2) cea mai mare incidenta Hunedoara 42,98%000 loc. cea mai mica incidenta Ilfov 1,70%000 loc. cele mai afectate judete sunt in ariile cele mai dezvoltate economic Bucuresti si judetele din Transilvania, cele mai putin afectate judete sunt in sudul tarii.

Fig. 1. Distributia teritoriala a cazurilor noi de CRC (2007)

Topul cancerelor in Romania (incidenta)

CRC a reprezentat 10,96% din totalul cancerelor noi inregistrate CRC - ocul 2 la general si masculin (dupa pulmon) , respectiv locul 3 la femei (dupa col uterin si san) Tabel 2,3,4

Tabel 2. top 5 localizari neoplazice (general) (2007)

localizare pulmon colorectal

Cazuri noi 7458 5760

Incidenta (per 100,000) 34,63 26,74

san
stomac pancreas

5696
3085 1952 Cazuri noi 5894 3205 2000

26,45
14,32 9,06 Incidenta (per 100,000) 56,15 30,53 19,05

Tabel 3. top 5 localizari neoplazice (masculin) (2007)

localizare pulmon colorectal stomac

ficat
pancreas

1274
1125 Cazuri noi 5455 2907

12,14
10,72 Incidenta (per 100,000) 49,41 26,33

Tabel 4. top 5 localizari neoplazice (feminin) (2007)

localizare san cervix

colorectal
plaman ovar

2555
1564 1088

23,14
14,17 9,85

Incidenta in Romania in raport cu celelalte state europene

Romania intra in ultimii ani in elita negativa a tarilor cu incidenta si mortalitate mare prin CRC locul 4 la incidenta si 3 la mortalitate la sexul F (tabel 5) , locul 3 la incidenta respectiv locul 2 la mortalitate ;a sexul M (tabel 6)
In vestul Europei, doar Spania a raportat cresteri ale incidentei in 3 regiuni studiate. In centrul si estul Europei, si alte tari foste comuniste au raportat cresteri importante ale incidentei prin CRC Cehia, Ungaria, Slovenia,

Tabel 5 sexul feminin

- incidenta (albastru) - mortalitate (rosu)

standardizate pe grupe de varsta

Tabel 6 sexul masculin

- incidenta (albastru) - mortalitate (rosu)

standardizate pe grupe de varsta

Evolutia multianuala a incidentei CRC in Romania

Romania in tarile cu trend crescator (fig. 2) incidenta CRC a prezentat o crestere constanta si alarmanta in ultimii 25 ani, in 2007 s-a raportat o triplare a incidentei fata de 1982 (tabel 7).

Fig. 2 Trendul multianual al incidentei CRC comparativ cu alte state din lume

Melissa M. Center, Worldwide Variations in Colorectal Cancer. CA Cancer J Clin 2009;59:366378.

Tabel 7. Evolutia incidentei CRC in perioada 1982- 2007

30

26,74

25

20

17.76 17,05 15,66

17,74

15

13,61 11,71 8,98 9,43 10,1 8,78 9,63

14,16

10

0 y1982 y1986 y1989 y1991 y1992 y1993 y1994 y1995 y1996 y1998 y1999 y2000 y2003 y2005 y2007

MORTALITATE (an 2010)

mortalitatea generala a fost de 22,63%000 loc. Moratlitatea la sex M a fost de 25.97%000 Mortalitatea la sex F a fost de 19,45%000 Mortalitatea pe grupe de varsta releva aceeasi predominanta peste 50 ani, grupa de varsta cea mai afectata fiind 70 -79 ani (Tabel 8). CRC a reprezentat 10,82% din totalul deceselor prin cancer, a doua cauza de deces prin cancer in 2007 (dupa pulmon) la general si masculin , a doua cauza de deces la sexul feminin (dupa san)

Tabel 8. Numar decese prin CRC raportate in 2010

Total <30 ani 30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani 70-79 ani 80 ani Total 23 56 193 684 1267 2062 1150 5435 M 14 30 117 420 786 1153 553 2073 F 9 26 76 264 481 909 597 2362

Tabel 9: Evolutia multianuala a mortalitatii prin CRC general- (1982- 2010)

30

25

22,63 17,98 15,96 15,37 19,05

25,36 23,22

20

15

9,69
10

11,26 11,35

14,41 12,45

y1982

y1986

y1989

y1992

y1995

y1997

y1999

y2001

y2002

y2007

y2008

y2010

CONCLUZII
In Romania indicatorii de incidenta si mortalitate prin CRC au aratat cresteri ingrijoratoare in ultimii 25 ani, cu triplarea incidentei si dublarea mortalitatii Grupele de varsta peste 50 ani, sexul M , situarea in arii geografice dezvoltate (Transilvania, Bucuresti) reprezinta factori asociati cu o incidenta si mortalitate mai mare Trebuie luate masuri active urgente pentru scaderea acestor indicatori , screeningul fiinf fara indoiala primordial

NR. 4

# Screeningul in populatia cu risc mediu (standard)

# Screeningul in populatia cu risc crescut

1. Populatia cu risc mediu (standard)

Persoanele cu varste cuprinse intre 50 75 ani, fara istoric familial sau personal de cancer, polipi, Reprezinta populatia tinta pentru screeningul organizat la nivel national

Concept screening OMS solutii in cascada (functie de resurse)

1. colonoscopie la 10 ani de la 50 ani 2. colonoscopie odata in viata peste 50 3. sigmoidoscopie la 5 ani de la 50 ani 4. sigmoidoscopie odata in viata peste 50 + coloscopie totala daca sigmoidoscopia e pozitiva 5. sigmoidoscopie odata in viata peste 50 + coloscopie totala doar daca adenom cu HGD 6. FOBT anuala sau bienala + colonoscopie daca testul este pozitiv

Variante screening propuse (I)

1.
-

Testul de hemoragii oculte (FOBT)

exista evidente ca acest test reduce mortalitatea cu circa 15% in populatia cu risc standard pentru a fi efficient intr-un program national, intervalul de repetare nu trebuie sa depaseasca 2 ani exista dovezi circumstantiale ca reducerea mortalitatii este similara in toate grupele de varsta peste 50 ani inrevalul 60-65 ani este optim

1a. Test cu guaiac

1b. testul Imunochimic

exista evidente rezonabile ca acest test scade mortalitatea exista evidente ca acest test este superior testului cu guaiac in ceea ce priveste rata de detectie a adenoamelor si cancerului intervalul de repetare nu trebuie sa depaseasca 3 ani

# pacientii cu test pozitiv FOBT referiti colonoscopiei

Screening propus (II)

2. Sigmoidoscopia
- exista evidente ca sigmoidoscopia reduce incidenta si mortalitatea prin CRC - evidentele sugereaza ca intervalul de repetare trebuie sa fie de 10 ani (chiar 20 ani) - exista evidente limitate care sugereaza un interval optim de varsta de 55-64 ani1 - peste 75 ani nu mai trebuie continuat screeningul prin sigmoidoscopie

3. Colonoscopia
- exista evidente limitate care atesta ca o colonoscopie de screening scade mortalitatea prin CRC - evidentele sugereaza ca intervalul de repetare trebuie sa fie la 10-20 ani - grupele de varsta care pot fi evaluate sunt 50-75 ani

4. Combinatia FOBT si sigmoidoscopie

- beneficiul asupra reducerii mortalitatii nu a fost inca evaluat in trialuri - nu exista inca evidente privind beneficial suplimentar fata de screeningul individual cu FOBT sau sigmoidoscopie

2. Populatia cu risc crescut

Persoanele provenind din familiile cu polipoza adenomatoasa (FAP) Persoanele provenind din familiile cu cancer ereditar non-polipos (HNPCC) Pacientii cu boala inflamatorie intestinala (BIC) Istoricul familial de CRC sau polipi adenomatosi Istoricul personal de CRC sau polipi adenomatosi Beneficiaza de screening sau monitorizare diferita de populatia cu risc mediu

2a. Persoane din familii cu FAP

Istoricul familial de FAP creste incidenta CRC aproape de 100% pana la varste de 40 50 ani. Se recomanda screening colonoscopic anual de la 10-12 ani pana la 40 ani Daca negativ colonoscopie la 3-5 ani Daca pozitiv (aparitie adenoame) colectomie profilactica

management identic si in cazul FAP atenuat (datorita risc crescut de adenoame in colon proximal)

2b. Persoane din familii cu HNPCC

80% din persoanele care dezvolta cancer in aceste familii au localizare colonica Screening prin colonoscopie incepand cu varsta de 20-25 ani (sau cu 10 ani mai devreme decat cel mai tanar cancer) , repetate la 1-2 ani interval Colonoscopie anuala de la varsta de 40 ani.

2c. Istoric familial de CRC

Persoanele cu o ruda de gradul I sau doua rude de gradul II sunt considerate la risc crescut Screeningul incepe de la 40 ani sau o varsta cu 10 ani mai mica decat cel mai tanar cancer din familie Tehnica similara cu screening in populatia generala

2d. Istoric personal de CRC sau adenoame

Dupa rezectia chirurgicala unui CRC sau adenom malignizat colonoscopie la un an Repetare colonoscopie la 3-5 ani daca rezultat initial negativ Dupa rezectia endoscopica a unui adenom malignizat colonoscopie la 6 luni apoi la 3-5 ani

2e. Pacientii cu BIC

Populatia tinta
BIC (RCUH sau BC) cu extensie la colonul stang sau la intregul colon

Risc de dezvoltare CRC

2% la 10 ani 8% la 20 ani 18% la 30 ani

Tehnica
Colonoscopie la 8-10 ani de la debutul bolii, repetata la 1-2 ani recom de a face screeningul in perioadele de remisiune endoscopica a bolii Se fac biopsii seriate din 4 cadrane, din 10 in 10 cm. + toate leziunile polipoide, stenozele, neregularitatile de mucoasa, 33 biopsii 90% sansa de dg a displaziei Atentie la leziunile cu displazie asociata leziunilor plate sau polipoide (risc crescut CRC)

Dg pozitiv al acestor leziuni poate fi imbunatatit Magnificatie + albastru metilen, NBI, endomicroscopie confocala

NR. 5 Organizarea si dotarea unui laborator de endoscopie ce poate fi acreditat in programul de screening in CCR (dotare minima, resursa umana)

#Principii
populatia trebuie informata asupra procedurii, beneficiilor si riscurilor legate de colonoscopie trebuie sa se asigure servicii de calitate sigure, eficiente in concordanta cu necesarul programului introducerea programului de screening nu trebuie sa compromita serviciile endoscopice oferite pacientilor simptomatici serviciile de screening si diagnostic trebuie sa aiba acelasi nivel de calitate asigurat si aceeasi siguranta

Baza legislativa de functionare (manual de proceduri)

Activitatea bazata pe ghiduri de practica si protocoale (revizuite cu regularitate)
Raportate la ghiduri europene sau nationale

Subiecte
dotare minima necesara pentru acreditare sedarea pacientilor in timpul procedurii dezinfectia si sterilizarea utilizarea accesoriilor reutilizabile Profilaxia cu Antibiotice Terapia anticoagulanta Curatarea colonului Polipectomia endoscopica (inclusiv situatiile in care se vor face trimiteri la centrele de referinta);; protocoale disponibile pentru tratamentul leziunilor preneoplazice sau neoplazice diagnosticate in timpul colonoscopiei stabilirea unei metodologii privind controlul intern, si extern al laboratorului

# Planificarea si localizarea serviciilor colonoscopice

Locatia sa fie convenabila pentru populatie in proximitatea serviciilor clinice echipamentele si pregatirea de personal trebuie sa fie evaluate inaintea inceperii screeningului fiecare unitate trebuie sa aiba o legatura institutionala corespunzatoare cu laboratorul sau institutia desemnata, sa refere pacientii FOBT pozitiv la colonoscopie intervalul de timp intre FOBT pozitiv si colonoscopie trebuie sa nu depaseasca 31 de zile la peste 90% din cazuri impactul screeningului asupra timpului de asteptare al pacientilor simptomatici trebuie sa fie minim trebuie sa existe o evaluare a riscului reactiilor adverse si sa se dezvolte capacitatea de a raspunde unor urgente aparute

1. Infrastructura
trebuie sa includa facilitati pentru monitorizarea pre si post procedura si sa asigure un flux corespunzator al pacientilor:

a. cabinet de endoscopie propriu-zis (camera procedurala)

b. Zonele periprocedurale
sala de asteptare sala de monitorizare post-procedura sala pentru dezinfectie, sterilizare (eventual dotata cu masina de procesare a endoscoapelor) sala de depozitare a aparaturii sali de depozitare a accesoriilor, respectiv a altor materiale toalete zona de raportare, arhivare si transmitere a datelor zona de curire, dezinfectare

a. Camera procedurala

Design optim al camerei procedurale

Nr. Proceduri accesibile/camera de endoscopie

Colonoscopii
Capacitate maxim Capacitate optim = 1600/an = 1200/an

Sigmoidoscopii
Capacitate optim = 3000/an

Camera procedural
Couri de gunoi Recipiente de curire, dezinfectare Suprafee special prelucrate Dulapuri pentru stocare Puncte de alimentare de la curent Podea lavabil /antistatic Surse adecvate de lumin

b. Zonele peri-procedurale

Zona de pregtire i zona de recuperare

Pregtirea
Interviu preliminar, sfaturi, iniiere, dezbrcare, linie venoas, sedare protocoale de pregatire a pacientului pentru colonoscopie disponibile includ tipul de substanta administrata, cantitatea si ora de administrare

un consimtamant informat disponibil in laborator, pentru a fi semnat de catre pacient inainte de colonoscopie prezinta beneficiile si riscurile interventiei, posibilitatea sedarii

Recuperarea
Trezire, mbrcare, contactul cu aparintorii

Aria de stocare i curire

dezinfectia si sterilizarea trebuie sa se faca de catre personal calificat si pregatit in domeniu

activitatile trebuie sa se desfasoare in baza unui standard national sau european procedurile de decontaminare trebuie auditate extern in baza protocoalelor in vigoare

Operaiuni
curire, dezinfectare, mpachetare i stocare
Arie nchis i bine ventilat

Organizare
Plan secvenial Staie central de lucru

Raportarea, arhivarea, transmiterea de date

Stocare buletine de colonoscopie

Stocare imagini sau filme Integrare in sistemul informatic al centrului regional de screening

Relatie cu anatomo-patologia
Arhivare alte date

Planul secvenial
Aruncare consumabile Dezinfectare Uscare Echipamente uscate

Stocare echipamente curate

Splare

Aria central de lucru

murdare

curate

Staie central de lucru

Ateptare
Interviu Pregtire Recepie Centrul De control

Interviu Birouri de raportare

Recuperare

Camerele procedurale Zona tehnic (curare, stocare, etc.)

2. Echipamentele
sunt necesare videoendoscoape care permit si tatuarea/colorarea leziunilor, pentru detectarea si evaluarea ulterioara a leziunilor cu risc crescut
este necesar ca accesoriile sa fie cantitativ si calitativ suficiente pentru efectuarea tuturor procedurilor diagnostice si terapeutice este necesara prezenta unui echipament de resuscitare in unitatea de endoscopie si in camerele de monitorizare post endoscopie

2. Echipamentele (II)
investigatia colonoscopica trebuie inregistrata pe suport electronic, daca nu este posibil trebuie pozate cel putin leziunile trebuie pozata imaginea valvei ileocecale este necesar un sistem informatic complex elaborarea diagnosticului endoscopic standardizat stocarea textului si imaginilor, transmiterea acestora catre baza de date regionala, medicul anatomo-patolog (daca e necesar), si medicul de familie.

3. Personalul
Medici de diverse specialiti cu competenta de endoscopie Personal auxiliar Asistente, infirmiere, tehnicieni Recepie, documentare, statistic, caserie Dubl integrare Interior: patologie, anestezie Exterior: medici oncologi, chirurgi, medic familie

Medicul ce efectueaza procedura

competenta pentru a realiza toate procedurile inclusiv managementul reactiilor adverse (competenta endoscopie diagnostica si curs/competenta de endoscopie terapeutica) numar minim de 300 colonoscopii/an pentru acreditare in programul de screening rata de colonoscopii complete trebuie sa depaseasca 90% , (optim peste 95%), documentare si explicatie pentru lipsa unei colonoscopii complete reactiile adverse care apar in timpul sau dupa colonoscopie trebuie monitorizare si inregistrate, Statistica disponibila in baza de date a laboratorului/ doctorului participare la programele EMC si la programe de imbunatatire a calitatii endoscopiei

Nr. 6

STERILIZAREA SI DEZINFECTIA IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA

* Infectiile asociate endoscopiei

Au fost raportate:
infectii bacteriene (ex: salmonella, pseudomonas, Klebsiella, Serratia, enterobacter, Helicobacter pylori); infectii virale (ex: hepatite virale B si C); infectii cu prioni (?) Riscul de transmitere al infectiilor este mult mai mic decat cel teoretic asteptat (0,1%-1%) in functie de tipul de interventie endoscopica. Aceste cifre pot fi insa subevaluate datorita posibilitatii ca unele infectii transmise, sa nu se manifeste clinic imediat dupa contactare (ex: HCV sau HBV).

Tabel 4: Infectii a caror transmitere via endoscop a fost documentata

Bacterii
Salmonella species
Pseudomonas aeruginosa Enterobacter aerogenes Staphylococcus epidermidis Helicobacter pylori

Virusuri
Hepatitis B Hepatitis C

Fungi
Trichosporon beigelii Trichosporon asahii

Paraziti
Cryptosporidium Strongyloides stercoralis

Tabel 2: Rezistenta intrinseca a germenilor la agentii germicidali

Inalta
Prioni Spori (Bacillus, Clostridium spp.)

Moderat inalta
Mycobacterii
virusuri non-lipidice (poliovirus, hepatita A virus) chistii unor paraziti

Intermediara
bacterii vegetative si fungi

Joasa
Helicobacter pylori

Foarte joasa
Hepatita B virus, HIV

Necunoscuta
Hepatita C virus

Frecventa bacteriemiilor
0,5% - sigmoidoscopie 2,2% - colonoscopie 4,2% - endoscopie superioara 8,9% - bandare 11,1% - ERCP 15,4% - scleroterapie 22,8% dilatare

* Infectiile asociate endoscopiei (II)

1. Infectii rezultate din translocarea autologa a florei tractului digestiv 2. Transmisia interpersonala a infectiei (pacient-pacient) datorita aparatului insuficient curatat 3. Transmisia agentilor infectiosi intre pacient si personalul medical

* Infectiile asociate endoscopiei (III)

Pacientii cu risc crescut de a dezvolta infectii:
Imunodeprimatii tratamentul antineoplazic sau imunosupresor neutropenii severe protezele valvulare sau vasculare pacientii care efectueaza ERCP pacientii care efectueaza endoscopii terapeutice (scleroterapie, protezare, dilatare)

Dezinfecia de nivel nalt

Se poate estima c prin dezinfecia de nivel nalt toate microorganismele sunt distruse cu excepia unui numr de spori bacterieni. Este folosit pentru instrumentul semi-critic, care vine n contact cu mucoasele sau tegumentele lezate. Se realizeaza prin: pasteurizare, fierbere 5 min. - 20 min., expunerea la ageni chimici (glutaraldehid, acid peracetic)

Dezinfecia de nivel mediu

inactiveaz Mycobacterium tuberculosis, bacteriile n form vegetativ, cele mai multe virusuri i fungi, dar nu distruge i sporii bacterieni. Acest tip de dezinfecie se realizeaz cu ajutorul substanelor chimice:alcool; fenol; iodine; compui cuaternari de amoniu

DEZINFECTANTELE CHIMICE
Dezinfectant - compus chimic care distruge toate microorganismele vii cu excepia sporilor
bacterieni.

Sterilizant chimic - compus chimic care n condiii bine definite poate distruge bacteriile n
form sporulat.

Antiseptic - dezinfectant utilizat pe piele sau alte esuturi vii. Detergent - compus chimic utilizat pentru curatarea instrumentelor inainte de a fi desinfectate
Standard european EN 14885

TIPURI DE DETERGENTI
CU ACTIVITATE ENZIMATICA CU SUBSTANTE ALCALINE CU COMPONENTA MIXTA CU SUBSTANTE ACTIVE ANTIMICROBIENE +/- surfactanti antispumanti

Detergentii
CU ACTIVITATE ENZIMATICA
Proteaze, amilaze, lipaze activitate biologica pe resturi proteice, amidon, resturi lipidice

CU SUBSTANTE ALCALINE
pH usor alcalin (nu >11) dizolva mucusul

CU COMPONENTA MIXTA
Si enzimatica si alcalina

CU SUBSTANTE ACTIVE ANTIMICROBIENE

Reduc riscul de infectie al personalului care manipuleaza aparatele Contin compusi aminici, saruri de acid peracetic, saruri cuaternare de amoniu

Detergentii fara activitate microbiana sunt de unica folosinta Detergentii cu activitate microbiana trebuie preparati cel putin zilnic

TIPURI DE DEZINFECTANTE
1. grup aldehidic
GLUTARALDEHIDA (Cidex, Totacid, Asep) SUCCINILDIALDEHIDA (Gigasept) ORTOFTALDEHIDA (Cidex-Opa)

2. substante oxidizante
ACIDUL PERACETIC si saruri (Pera-safe; NU-Cidex) CHLORINE DIOXIDE UL dezinfectanti generati electrolitic APA ACIDA ELECTROLIZATA ACIDUL HIPOCLOROS

GLUTARALDEHIDA
Se utilizeaza o solutie 2 3,4%, timp de dezinfectie de 20 de minute a reprezentat dezinfectantul de electie al aparaturii endoscopice Are un spectru bactericid viricid si fungicid foarte larg, fiind mai putin efeicienta in cazul sporilor. Nu actioneaza asupra mycobacterium avium celulare. Are dezavantajul ca este iritanta si/sau alergica pentru ochi, piele mucoasa respiratorie, putand cauza dermite de contact, blefaro-conjunctivite, rinite, astm bronsic. Prezentare ca solutie RTU (ready to use) tine 14 zile

SUCCINIL DIALDEHIDA
Se utilizeaza o solutie de succindialdehida de 10% timp de 20-30 minute
are o actiune similara cu a gluteraldehidei poate genera aceleasi reactii adverse.

ORTOFTALDAHIDA
La un timp de imersie de 5 minute, este activ mpotriva unui spectru larg de microorganisme incluznd virusurile, fungii, bacteriile i microbacteriile.

nu necesit activare sau diluare (RTU la conc 0,55%), soluia din bidon se caracterizeaz printr-un miros slab, comparativ cu alte aldehide.

Datorit excelentei sale compatibiliti, poate fi folosita n mainile automate pentru reprocesarea instrumentelor.

Durata de conservare 14 zile, dar trebuie monitorizata concentratia

ACIDUL PERACETIC
Are un spectru total de aciune: Virucid, Bactericid (inclusiv Micobacteriile), Sporicid, Fungicid. Se utilizeaz pentru sterilizarea rapid (5-10 minute) a instrumentarului medical din orice material termostabil sau termolabil (instrumentar chirurgical, endoscoape flexibile, fibroscoape, aparatur chirurgical pentru laparoscopie etc.). Se prezinta ca lichid, pulbere, sau 2 componente ce trebuie mixate, in concentratii variabile Actiune maxima la pH 3 8,5 Solutia preparata se mentine 1-7 zile Concentratele lichidiene au garantie 12-18 luni iar pudrele 3 ani

ACIDUL PERACETIC (II)

AVANTAJE:
nu are nici o restricie din punct de vedere toxicologic; nu elimin vapori toxici, nu este iritant pentru piele, ochi sau n cazul ingestiei. Nu necesit utilizarea echipamentului de protecie (mnui, ochelari, mti etc., sau manevrare in alta incapere Soluia utilizat se poate arunca la canalizare fr nici un pericol; fiind biodegradabila Nu necesita prespalare enzimatica (pera-safe are detergent anionic)

DEZAVANTAJE
Poate fi coroziv (dependent de concentratie, pH, temperatura) Poate coagula proteinele Miros de otet necesita buna ventilatie Rareori iritant pentru piele ochi

Chlorine dioxide
Sunt preparate comerciale disponibile sub forma a 2 componente ce trebuie mixate in masina de spalat Mai activ si mai rapid decat glutaraldehida Durata de utilizare 7-14 zile Mai coroziv decat alte substante, si decoloreaza invelisul endoscopului Este iritant si se pune probleme biodegradarii

Dezinfectanti generati electrolitic

Sunt produsi instant prin electroliza solutiilor de clorura de sodiu Eficacitate dependenta de concentratie si pH

Avantaje
Mult mai activ ca glutaraldehida

Dezavantaje
Instabilitate aparate speciale ce monitorizeaza permanent parametrii Prezenta detritusurilor si mucusului uscat scade activitatea dezinfectanta

Acidul hipocloros generat electrolitic

Sistemul opereaza la pH 5,5 6,75 concentratie radicali de clor > 180 ppm

Apa acida electrolizata

- sistemul opereaza la pH < 2,7, si potential > 100 mV concentratie de clor liber 10 +/- 2 ppm. Instabilitate aparate speciale ce monitorizeaza permanent parametrii

Dezavantaje

1. Curatarea manuala
Pre-curatarea (in sala de endoscopie)
!! Aceste manevre se desfasoara imediat dupa procedura, pentru a se evita uscarea substantelor organice pe suprafata/la nivelul canalelor endoscopului. Aspirare detergent in canalul de lucru si canalul de aer/apa este spalat cu apa pentru indepartarea resturilor (minim 250 ml.) Exteriorul este curatat cu un burete sau spalator din carpa moale Se desprinde aparatul din procesor si se transporta in container acoperit in sala de reprocesare pentru a evita contaminarea mediului

1.

RECOMANDARI PRIVIND CURATIREA SI DEZINFECTIA ENDOSCOAPELOR

Curatarea manuala (II)

Curatarea propriu-zisa Se efectueaza testul de leakage Procedurile de spalare: Endoscopul este scufundat in cuva cu apa si detergent Se desfac toate componentele (valve, capace) Se curata toate suprafetele exterioare Se periaza cu periutele toate canalele (preferabil periute de unica folosinta) (Manevra se repeta de cel ptuin 3 ori, cu spalarea periutei in detergent de fiecare data). Se spala toate canalele pentru indepartarea detritusului organic Se clateste abundent (solutia de clatire se arunca) Important de a se pastra timpul de contact cu detergentul in conformitate cu instructiunile producatorului.

DEZINFECTIA MANUALA
Aparatul este cufundat in solutia de dezinfectant, si se incarca si toate canalele cu solutie, pentru o perioada de 10-20 minute. La pacientii cu mycobacterium tuberculosis se recomanda o desinfectie de 40-60 minute iar la cei cu mycobacterium avium intracelulare o desinfectie de 90-120 minute (glutaraldehida). Clatirea aparatului cu multa apa (cel putin filtrata, se prefera sterila) pentru a indeparta in totalitate desinfectantul. Se aspira apa la nivelul canalelor pentru a se indeparta desinfectantul si de la acest nivel. Se sterge pana la uscare aparatul pe exterior si se introduce aer in canale pentru uscarea acestora (pana la 50 ml. lichid ramane in interior daca nu se foloseste aer comprimat). Se sterg bine extremitatile endoscopului inaintea adaptarii la sursa de lumina, si se monteaza la loc valvele curatite si desinfectate in acelasi mod ca aparatul. In acest moment, aparatul este pregatit pentru reutilizare.

DEZINFECTIA AUTOMATA
Acest procedeu este utilizat doar dupa ce se face curatirea manula descrisa anterior. Se introduce endoscopul in masina de spalat automata si se urmareste respectarea indicatiilor de temperatura, spalare a canalelor, uscare automata. In general procedura dureaza circa 30 minute. Reprezinta standardul de calitate acceptat la ora actuala

Uscarea si depozitarea
Se insufla aer in toate canalele, si se sterge bine exteriorul Se poate utiliza in canal alcool 70% Se sterg toate conectoarele Urmeaza depozitarea in verticala intr-un spatiu ventilat Valvele si capacele se depoziteaza separat (nu se monteaza)

CURATIREA SI DESINFECTIA ACCESORIILOR

Deja a fost mentionata ideea utilizarii pe cat posibil a accesoriilor dispozabile. Cel putin pentru acele de injectie endoscopica si baloanele de dilatare nu se concepe decat utilizarea de accesorii de unica folosinta. In ceea ce priveste celelalte accesorii, acestea trebuie sa fie sterilizabile, doar in rare exceptii acceptandu-se doar desinfectia (ex: bujii de dilatare). Au fost creeate si accesorii care pot fi sterilizate prin autoclavare

CURATAREA
se spala in detergent imediat dupa utilizare se demonteaza fiecare piesa componenta se perie cu periuta pentru indepartarea detritusurilor utilizarea de aparate de curatat cu ultrasunete (ideal) Indeparteaza detritusurile din zone inaccesibile Aparat la 38-47 Hz si sub 45 C Se clateste se spala cu dezinfectant fiecare componenta se clateste bine cu apa de la robinet

STERILIZAREA
Metodele folosite pentru sterilizare sunt:
autoclavare; etilen-oxid; formaldehida;

Toate aceste tehnici se utilizeaza in functie de recomandarea care exista in manualul producatorului, in alte conditii existand riscul de a nu se obtine o sterilizare corespunzatoare.

DEPOZITAREA
depozitarea accesoriilor sterile se face in pachete individuale. Accesoriile non-sterilizabile trebuiesc desinfectate intotdeauna inaintea utilizarii. Inainte de utilizare se verifica daca pachetul este intact si termenul de valabilitate al

NR. 7 Rolul consimtamantului informat, rolul sedarii in colonoscopia de screening

1. Consimtamantul informat
Un pacient cu test FOBT pozitiv care este referit colonoscopiei, are dreptul de a decide daca va face sau nu procedura recomandata Nici o investigatie colonoscopica, nu trebuie realizata in absenta obtinerii consimtamantului informat scris din partea pacientului Obtinerea consimatamantului informat este precedata de obtinerea unor informatii esentiale pentru desfasurarea procedurii: medicatia zilnica (care poate interfera cu sedarea sau biopsia/rezectia endoscopica boli asociate, cu accent pe patologia cardio-pulmonara, alergii date legate de modalitatea de pregatire pentru colonoscopie

Consimtamanul poate fi retras in orice moment al procedurii

Date informative obligatorii

posibilitatea sedarii in timpul procedurii date legate de tehnica colonoscopica date legate de rolul si avantajele realizarii procedurii date legate de riscurile procedurii reactii adverse, incidente, accidente, aparitia unor urgente posibilitatea efectuarii unor manevre terapeutice adresate leziunilor depistate evolutia post-procedura

2. Rolul sedarii in colonoscopia de screening

Colonoscopia reprezinta o manevra ce creeaza fara indoiala disconfort pentru pacient, atat prin manevrarea aparatului, cat si de insuflarea cu aer a colonului.

Acest disconfort poate fi inlaturat complet sau cel putin diminuat prin utilizarea sedarii superficiale sau profunde.
Reactiile adverse cardiopulmonare sunt rare in cazul sedarii, daca nu exista afectiuni preexistente, dar monitorizarea TA si oximetria este obligatorie la pacientii sedati

trebuie sa existe protocol in ceea ce priveste sedarea pacientilor cu scopul de a maximiza

aderenta la program

Trei alternative
1. sedarea profunda sau anestezia generala (propofol asociat eventual cu midazolam, fentanil, petidina) utilizarea sedarii constiente cu opiacee si benzodiazepine colonoscopia fara sedare

2. 3.

1. Sedarea profunda sau anestezia generala

Avantaje
sedare profunda de durata, care permite o evaluare minutioasa a colonului

Dezavantaje
necesitatea existentei unui medic cu specialitate de ATI incarca preturile de cost ingrijorari legate de reactiile adverse induse de sedare

dificultatea de mobilizare a pacientului in timpul colonoscopiei

dificultati de deplasare dupa colonoscopie (nu conduce)

2. Sedarea constienta
Avantaje
sedare superficiala, dar care genereaza un grad de satisfactie corespunzator pacientului si medicului riscuri limitate de reactii adverse asigura amnezie retrograda, care permite acceptabilitatea repetarii interventiei

Dezavantaje
Riscuri cardio-pulmonare prezente Pret de cost superior lipsei de sedare Monitorizarea post-procedura creste timpul de sedere in unitatea de endoscopie Dificultati de deplasare la domiciliu 9nu conduce autovehicolul)

3. Colonoscopia fara sedare

Avantaje
limiteaza costurile scade timpul de sedere in unitatea de endoscopie nu exista riscurile cardiopulmonare ale sedarii necesita echipament ATI minimal

Dezavantaje
disconfort al pacientului creste numarul de colonoscopii nedefinitivate lipsa de aderenta la repetarea investigatiei posibilitatea reactiilor vaso-vagale si hipoventilatiei induse de durere

Recomandari
In lipsa unui beneficiu evident in ceea ce priveste necesitatea si tipul sedarii se recomanda:
utilizarea procedurilor de sedare in conformitate cu recomandari si ghiduri locale, sau Europene, aplicarea sedarii in concordanta cu contextul istoric local accesibilitatea la serviciul de ATI, costurile acceptabile in cadrul programului, dorinta exprimata a pacientului, dupa prealabila informare a riscurilor si avantajelor procedurii

NR.8
# principiile examinarii endoscopice a tractului digestiv inferior, si realizarea unei colonoscopii complete, # tehnica de biopsiere a leziunilor,

# asigurarea calitatii investigatiei

1. Rectosigmoidoscopia
inspecie tueu rectal

Indicaii:
orice afeciune a colonului hemoragia digestiv inferioar diagnosticul diferenial al BICI afeciuni cu risc CCR

Indicatii

Diagnosticul afectiunilor recto-colonice distale fara indicatie pentru colonoscopie Screeningul pacientilor asimptomatici cu risc crescut pentru cancerul colorectal (in asociere sau nu cu FOBT in unele scheme propuse ) Evaluarea colonului prin sigmoidoscopie + clisma baritata (daca nu se poate face colonoscopie totala) Evaluarea recurentei anastomotice in cancerul recto-sigmoidian Pacientii cu istoric familial de FAP ?

Contraindicatii
Absolute
- Perforatia digestiva - Colita fulminanta - Diverticulita acuta - Pacientul necooperant /lipsa acord scris - Infarctul miocardic recent (sub 7 zile)

Relative
- Coagulopatii - Sarcina in luna mare

Instrument
rigid - mandren
rectosigmoidoscop: flexibil surs de lumin

Tehnic
pozitie genupectoral medicul lateral dreapta

Timpi
timpul I inspecie + tueu rectal

timpul II introducere:
A. B. orb vizual: - lumen - forare paloare dispariia vascularizaiei - oprire: cudur f. strns/dureri retragere zone oarbe: - spatele valvelor Houston - reg. sfincterului anal

C.

Se pot face inregistrari foto/video Se poate face biopsie din: - marginea valvulei Houston - formaiuni protruzive

Rezultat
Descriptiv Nu referine la nuanele de culoare Leziuni inflamatorii sau protruzive

Avantaje:
- dg. pt. polipi, CCR - hemoragie dig inf (HDI) - afeciuni proctologice

Limite:
-< 25(30) cm cu endoscop rigid - < 70 cm cu endoscop flexibil - leziunile mici nu se vd bine - nu se apreciaz foarte bine distana

Accidente
perforaia: (0,002 25% !) manevr brutal la jonc. rectosigmoidian bio din muvoas n BICI RS scap periviscerite: Rx - pneumoperitoneu inflamaii (la femeie) Operaii hemoragia: biopsie, n special la baza polipului n pnz

Clism NA 1 fiol + 100 ml SF Electrocauterizare

2. Colonoscopia totala
Indicatii diagnostice:
Investigarea etiologica a HDI Simptome presupuse ale tractului digestiv inferior Evaluarea unei anomalii irigografice cu semnificatie clinica Anemia feripriva de cauza neprecizata Dg pozitiv si diferential al BIC

Indicatii screening si monitorizare:

Screening in populatia generala (FOBT pozitivi) Screening si monitorizare in populatia cu risc crescut Screening in FAP si HNPCC controlul postoperator al CCR si adenoamelor Screening la rudele celor cu CCR si adenoame

Indicaii terapeutice:
polipectomia endoscopic (inclusiv rezectie mucosala sau submucozala) hemostaza endoscopic dilataia stenozelor chimioterapia local Extragerea corpilor straini Devolvularea colonului

Contraindicatii
Absolute
- Perforatia digestiva - Colita fulminanta - Diverticulita acuta - Pacientul necooperant /lipsa acord scris - Infarctul miocardic recent (sub 7 zile)

Relative
- Coagulopatii - Sarcina in luna mare

Pregtire
Principii:
pregatirea colonului presupune o singura procedura de preparare (sodiufosfat, polietilenglicol) este utila elaborarea unor protocoale de pregatire (care includ tipul de substanata, cantitatea si ora de administrare) solutiile cu manitol sau sorbitol nu trebuie utilizate in pregatire datorita riscului de explozie in timpul electrocauterizariivariante:

Pregtire (II)
variante:
polietilenglicol (4000Da) = Fortrans, Endofalk 4 plic /4 L la 12 h Picosulfat de Na Picoprep 2 plicuri in 250 ml. orele 2 si 6 PM pentru investigatie matinala , respectiv orele 6 si 10 PM pentru investigatii dupa-amiaza) + regim hidric Alte laxative - Bisacodyl 4 dj. x 2 /zi + hidric 2 zile Nu s-a dovedit beneficiul superior al vreunei solutii in pregatire, dar sulfatul de Na a fost mai bine tolerat

- alte scheme:
ileorectoanastomoz doze mai reduse HDI clism, 1 h perfuzie bont rectal - clism

Premedicaie
Antispastice sedare
avantaje: tolerana crescut dezavantaje: se pierde tonusul, se alungete colonul, risc de perforaie, alergie

analgezie: Mialgin anestezie: Propofol

Accidente
perforaia: - manevre, diverticuli, biopsie, distensie mare - poate fi intra- sau extraperitoneal
Hemoragii hematom intramural lezarea organelor vecine (VU, splin) generale: HTA, stop cardio-respirator

Tehnic
GENERAL:
decubit stng picior stng ntins i drept flectat gel xilin tueu rectal

TIMP RS:
ocolirea valvulelor Houston la 8 cm trebuie s vezi lumen sigmoidul curburi largi

RETRAGIC

iese vf.
nu desc.

URMRETI UMBRA
mpingi haustrele ce reflect maxim lumina

opreti: dac nu ai lumen dac apar dureri

sigmoid distal: posterior rotaie n sens orar anterior rotaie n sens antiorar variante de sigmoid: ,,,,

Descendent
progresie prin tragere reduci buclele eventual cnd ajungi la desc. unghiul splenic: retragi, rotezi anterior - dificulti: - compresie - manon - pens

Transvers
unghiul hepatic:
vrful n sus rotaie 60 sens orar aspiraie

Ascendent
la 5 cm reduci curbura transversului cec i valvula ileo-cecal

Tehnici ce cresc acuratetea diagnostica si terapeutica

Chromoendoscopia +/- magnificatie Tehnologii de imbunatatire a calitatii imaginii NBI, FICE Utilitatea nu poate fi negata Este necesara o experienta superioara, si o mai buna standardizare a metodologiei de utilizare inainte de a fi utilizate pe scara larga in screening

Tehnici ce cresc acuratetea diagnostica si terapeutica (II)

Avantaje:
mai buna evaluare a leziunii polipoide si a marginilor sale

excizia leziunilor si a tesutului rezidual post-polipectomie

colonoscopia la pacientii cu IBD colonoscopia in familiile cu HNPCC

Calitate colonoscopie
Polipi < 5 mm. scapa 20% CCR dupa colonoscopie 3-5% Nivelul de pregatire al examinatorului influenteaza rata de detectie a adenoamelor Pregatirea insuficienta intalnita la 25% din colonoscopii Risc de reactii adverse in 3-6%0 colonoscopii

Tehnici de biopsiere

Biopsia leziunilor polipoide

indicaii biopsie: < 1 cm 3 bio 1-2 cm 3-6 bio > 2 cm 6 bio locul prelevrii biopsiei:cap + baz (sesili) accidente la biopsie: hemoragia la nivelul pediculului rezecie endoscopic cauterizare laser, plasm Argon clism cu NA perforaia - mai ales la cei viloi

- endoscopie la distan

Calitatea colonoscopiei si polipectomiei

este necesara o pregatire buna a colonului pentru colonoscopie altfel exista riscul pierderii unor leziuni

Sedarea poate contribui la cresterea calitatii diagnostice si terapeutice

in cazul esecului primei colonoscopii se poate recomanda repetarea acesteia in functie de cauza esecului este necesara monitorizarea activitatii din laboratorul de endoscopie in baza ghidurilor in vigoare

este necesara asigurarea calitatii procesului,

Inregistraea investigatiei face parte din parametrii de calitate

Indicatori de evaluare
Experienta colonoscopistului si participarea la programe de educatie medicala Nr. Colonoscopii efectuate anual Nr colonoscopii complete efectuate anual Nr. Polipectomii efectuate anual Nr incidente, accidente documentate (la colonoscopie repsectiv polipectomie) Timp de intubare / timp de retragere Nr de rezultate endoscopice introduse in sistemul informatic si calitatea acestora Timp de programare pentru investigatie Gradul de satisfactie al pacientilor investigati Nr. Pacienti referiti unui centru de referinta Rezultatul auditului intern/extern Nr. de cancere documentate la pacienti cu un diagnostic anterior de adenom sau carcinom pT1

Terminologia utilizata:
- screeningul negativ si pozitiv - descrierea leziunilor depistate, - buletinul endoscopic standardizat,

1.Testul colonoscopic negativ

Definitie testul de screening negativ trebuie definit ca investigatia a carui diagnostic final
lezional presupune pastrarea persoanei screenate in protocolul de screening standard

Necesitate exista numeroase diagnostice lezionale care nu au impact clinic sau modifica
prognosticul de aparitie a CRC trebuie catalogate ca teste negative in cadrul screeningului

2. Testul colonoscopic pozitiv

Definitie prezenta la colonoscopie a unui/unor leziuni cu impact clinic sau care modifica prognosticul de aparitie a CRC

Important Interventia propusa (tratament si monitorizare ulterioara) trebuie sa fie adecvata

diagnosticului lezional

1. Specificarea caracteristicilor procedurii

1.1.date generale despre pacient

1.2. Tipul endoscopiei (colonoscopie/sigmoidoscopie)

1.3. echipa ce a efectuat testul (endoscopist +/- anestezit + alt personal 1.4. motivul efectuarii procedurii 1.4.1. screening primar 1.4.1.1. Initial vs. ulterior 1.4.1.2. Intervalul fata de procedura anterioara, (daca este aplicabil) 1.4.1.3. Intervalfata de colonoscopia anterioara (daca difera de testul anterior) 1.4.2. evaluarea unor anormalitati diagnosticate anterior 1.4.2.1. dupa un FOBT pozitiv 1.4.2.2. dupa aparitia unor simptome sugestive de boala colonica 1.4.2.3. reevaluarea unor leziuni descrise anterior 1.4.3. monitorizare 1.5. Intervalul fata de ultima procedura endoscopica si tipul procedurii

2. Pregatirea, insuflatia, sedarea

2.1. regimul si orele de adiminstrare a solutiilor , gradul de curatire al colonului obtinut ) 2.2. Insuflatia (aer sau CO2) 2.3. Tip de anestezie, substantele administrate, dozele utilizate, timpul de sedare, medciul care a realizat anestezia (daca este aplicabil)

3. Intubatia ceculi (colonoscopia completa)

3.1. vizualizarea cecului () 3.1.1. imaginea panoramica a valvei ileo-cecale (trebuie inregistrata) 3.1.2. pregatirea inadecvata a cecului (resturi) 3.1.3. timpul de Intubatie (inregistrarea orei de incepere si de vizualizare a cecului) 3.2. lipsa de vizualziare a cecului (daca se aplica) 3.2.1. Maximum de intubatie /inspectie a colonului 3.2.2. motivul examinarii incomplete

6. Descrierea leziunii
6.1. Locatie 6.1.1. Distanta in cm de jonctiunea ano-rectala 6.1.2. Sector: cecum; ascendent, transvers, descendent; sigmoid; rect
6.2. marime si morfologie: 6.2.1. diametrul maxim (mm) 6.2.2. profunzimea in mm si stratul afectat presupus (mucosal/submucosal) 6.2.3. aspectul leziunii 6.2.4. Polipoid (clasificare endoscopica) 6.2.5. Non-polipoid (clasificare Paris) 6.3. Predictia histologica (diagnostic de prezumtie endoscopic) 6.3.1. Non-neoplastic (hiperplastic polyp, leziune tip serrata, etc) 6.3.2. Neoplastic ( adenom cu displazie joasa, inalta, carcinom submucosal) 6.3.3. alte leziuni

7. Tratamentul endoscopic
7.1. Complicatii (sangerare, perforare, etc. tratamentul adresat complicatiei daca a fost necesar) 7.2. pentru fiecare leziune tratata: 7.2.1. Technica de rezectie (polipectomie, mucosectomie, rezectie submucosala) 7.2.2. Informatiile pentru anatomo-patolog 7.2.2.1. Localizarea 7.2.2.2. marimea si morfologia 7.2.2.3. daca rezectia este considerata completa 7.2.2.4. supiciunea diagnostica

NR.10
Polipii si polipozele colonice, cancerul colorectal - diagnostic endoscopic

Clasificarea anatomo-patologic
proliferri benigne:
adenom = ep. glandular (polipi adevrai) - vilos - tubulos - tubulo-vilos hamartom = toate structurile (ep, mn, vase, nervi)

Clasificarea anatomo-patologic (II)

formaiuni non-epiteliale:
lipoame, fibroame, leiomioame, neurinoame

formaiuni netumorale:
pseudopolipi = regenerri n bolile inflamatorii cronice intestinale
polipi hiperplastici = proliferri cel normale, fr descuamare pneumatoza chistic = aer

Polipii colonici aspecte morfologice (II)

aspect pediculat, sesil, semipediculat, in covor lungime, grosime, suplee capul polipului: diametru, suprafa, lobulat/ nu, uniform/neuniform, vilos, ulcerat, sngernd prelevare de bio - fixare cu pensa - verif baza de implantare localizare - dificil (dist fa de OA) - mai bine Rx - unic (solitar) - multiplii: 2-100 (mai frecv 6-8) - polipoz difuz (>100) - segmentar - tot colonul

numr

 Semne de degenerare
- suprafa erodat, cu sangerare - rigiditate, margini imprecis delimitate - pedicul rigid, albicios, solzos , se mic n bloc cu peretele - Polip sesil cu baz larg de implantare = piedestal rigid supradenivelat - Lipsa de ridicare a bazei polpipului atunci cand se injecteaza ser in submucoasa

microcancer

c. in situ

c. invaziv

MbB
MM MP

Diagnostic diferenial (II)

1. Hamartom (nu degenereaz)
dif greu de adenom (EDI) pedicul f. lung, cap lung i cilindric

2. Polipi non-epiteliali
Lipoma Leiomyoma of the muscularis mucosae Ganglioneurom GIST schwannom Neurofibrom diverse tipuri de tumori vasculare Perineuriom polip fibroblastic polip fibroid inflamator

 Diagnostic diferenial (III)

3. Pseudopolipi n cadrul RCUH 4. Polipi hiperplazici dg. Histopatologic 5. Pneumatoza chistic (nu bio) translucizi, asimptomatici irigografie: bilue de aer 6. ADK de novo rigiditate, bio

 Algoritm de investigaie pentru polipii colonici

PRIMUL POLIP

colonoscopie totala

POLIPI/ POLIPOZ

HAMARTOM

(FAP, Gardner) - ex pri moi - Rx os + ANCHETA FAMILIAL (chiar i la polipul solitar)

CANCERUL COLORECTAL
rect i sigmoid 70%
descendent + transvers 15% ascendent + cec 15% aspect - precoce polip (doar bio) - avansat vegetant vegetant-ulcerat infiltrant-ulcerat

CANCERUL COLORECTAL (II)

localizare dist fa de OA pt. rect i sigmoid - segmentul afectat dimensiuni - % din circumferina lumenului este ocupat - % din lungimea lumenului este ocupat

NR. 11 Polipectomia endoscopica (indicatii, tehnica, complicatii)

Generalitati
colonoscopia trebuie facuta in screening de la inceput cu perspectiva terapeutica, cu exceptia situatiilor speciale care impun referirea catre alt centru cu competente superioare

Condiii:
nu anticoagulante/AINS 5 zile reechilibrare hidroelectrolitic

Echipament
Unitatea de electrochirurgie: ct mai simplu folosit putere mic (15-50W) tip de curent 1 tip de ans 1 tub + 1 mner + 3 anse verificare bec 40 W

Tipuri de cureni
coagulare: amplitudine = penetraie mare frecven

tiere:

amplitudine = perioade scurte frecven

mixt

NU anestezie pediculii nu au fibre nervoase (peretele da)

Indicaii:
toate FP (simpt./asimpt.) - polipi (AD, viloi, tubuloi, micti) carcinom intramucos (la BP) nu depete muscularis mucosae carcinom invaziv (nu HP) cu CI pt. chirurgie

Tehnic:
pregtire: = EDS/ EDI coagulare NU manitol explozie!

Polipi pediculai
lasoizare: tija la pedicul pedicul razant hemoragie submucoas re-lasoizare strange ansa uor (nu rupi) coagulare cianozarea capului - serii mici, repetate

Polipi pediculai
tiere alternare strnge uor, progresiv recuperare: pens tripod Dormia water trick clism Pentru polipii mari Miscare permanenta in timpul rezectiei pentru a nu necroza contralateral Se poate aplica clip inainte sau dupa polipectomie

Polipi sesili
mici - SF la baz + polipectomie cu ansa - hot biopsy cu pensa diatermica Mari (> 2 cm) 1 edin risc de perforaie rezectie bucata cu bucata

Polipii sesili mari (> 2cm.)

Tehnica rezectie piecemeal
Start proximal se termina distal Se foloseste Pure cut (Endocut) eventual injectare submucozala Pentru Cecum polipii >15mm nu se rezeca intr-o singura bucata

Dificultati
Tesut adenomatos rezidual - 21- 46% din cazuri Se poate elimina tesutul restant cu argon plasma ( APC 30-60W)

Supraveghere post-polypectomy la 2-6 luni post-polipectomie, pana este documentata rezectia completa

Polipii sesili mari (> 2cm.) (II)

Tehnici speciale de rezectie
Mucosectomia endoscopica (EMR) Disectia endoscopica submucosala (ESD) Rezervate leziunilor neoplastice de mari dimensiuni Tehnici ce necesita experienta si pregatire speciala rezervate centrelor tertiare

Complicatii in polipectomie
Polipectomia multiplica de 5-10 ori rata complicatiilor fata de colonoscopia diagnostica Complicatii generale (ale colonoscopiei) + comlicatii specifice ale polipectomiei

Tipuri
Perforatia Hemoragia Sd coagulare postpolipectomie Complicatii legate de pregatire Complicatii legate de sedare Altele (cardio-vasculare, anticoagulante, infectioase, defectari accesorii)

1. Hemoragie
Clasificare
Imediata tardiva (pana la 29 zile dupa procedura)

Criterii severitate
Importanta daca necesita transfuzii, spitalizare, repeatarea colonoscopiei sau interventie chirugicala

Tratament
Endoscopic (injectii A 1/10000, thermo sau electrocoagulare) Clipsuri hemostatice Embolizare angiografica Chirurgie (daca manevre endoscopice ineficiente)

2. Perforaie:
Cauze:
Cauterizare cu intensitate timp arsur transmural (respectare manual producator pentru accesoriile de polipectomie, si unitatea de rezectie) vf. ans pe perete necroza (se tine polipul in ansa la distanta de perete) Polip mare cap polip pe perete necroza contralaterala (se mobilizeaza polipul permanent in timpul electrorezectiei)

vf. ans n fundul diverticulului (nu e muscular)

rezectie prea profunda - (se injecteaza baza polpului cu ser fiziologic)

Perforatie (II)
Frecventa- 0.1-2% (medie 0.16%)

especially in cecum
Risc crescut cecul, polipii mari, tehnici rezectie mucozala sau submucozala Diagnostic - 35-50% la momentul procedurii Mortalitate 10 - 30% Tratament Chirurgical (eventual laparascopic) Endoscopic montare clips, proteze acoperite

3. Sd de coagulare postpolipectomie

Electrocoagularea poate determina o injurie transmurala a peretelui colonic

frecventa 0.5-1.2% Clinica la 1-5 zile dupa polipectomie: Febra Durere localizata Semne peritoneale Leucocitoza Radiologie absenta pneumoperitoneu Tratament medical conservator

Dup polipectomie
examen histopatologic supraveghere puls, TA, scaun 24 (48h) urmrire benign colonoscopie total (ali polipi) carcinom intramucos la 1an i 2 ani carcinom invaziv - operabil chirurgie - inoperabil supravieuirea la 6 luni

a) Managementul leziunilor premaligne

recomandari:
-toate leziunile premaligne se rezeca endoscopic -toate leziunile rezecate se trimit la anatomie patologica

situatii particulare:
-polipii largi sesili se refera catre centre tertiare -polipii ce nu pot fi rezecat endoscopic se trimit la chirurgie -polipii sesili rectali mari se rezeca cu chirurgie transanala -pacientii cu stenturi coronare- polipectomie la peste o luna (cand se poate intrerupe temporar clopidogrel) -pacientii cu anticoagulante masuri specifice -pacientii cu stenturi coronare cu eliberare de droguri se intarzie polipectomia 12 luni -pacientii cu aspirina nu necesita intreruperea terapiei

b) Managementul CRC stadiul T1

-daca exista suspiciune clinica locul de excizie endoscopica se tatuaza cu tus de India -daca exista suspiciunea de boala reziduala, rezectia chirurgicala este recomandata (dupa o adoua opinie a anatomopatologilor) -dupa excizia leziunii un program standardizat de monitorizare trebuie stabilit

Supravegherea dupa rezectia adenoamelor colonice

Clasificare riscului

a) risc mic
-1-2 adenoame sub 10 mm -recomandare se reintoarce in programul de screening standard

b) risc intermediar
-3-4 adenoame mici, cel putin un adenom peste 10 mm si sub 20 mm -recomandare control colonoscopic la 3 ani, in caz de examinare negativa, reevaluare la 5 ani, in caz de 2 examinari negative reincludere in programul de screening standard

c) risc inalt
-peste 5 adenoame, un adenom peste 20 mm -recomandare control la 1 an apoi evaluare colonoscopica la 3 ani, respectiv la 5 ani dupa 2 colonoscopii negative -polipii sesili rezecati in bucati trebuie reexaminati la 2-3 luni interval, tatuarea cu tus de India poate fi utila

Monitorizare situatii particulare (II)

-varsta peste 75 ani se intrerupe urmarirea -istoricul familial nu influenteaza recomandarile -prezenta simptomelor impune reevaluarea pacientului -testul FOBT nu se recomanda la pacientii care sunt monitorizati colonoscopic -adenoma serrata se urmareste similar ca orice alt adenom -polipul hiperplastic nu necesita monitorizare -polipii hiperplastici mari peste 10 mm se pot asocia cu un risc mai mare de cancer nu exista evidente care sa recomande schimbarea protocolului de screening

NR.12
Tehnici alternative de screening in CRC

- indicatii, avantaje, limite

Generalitati
Exista diverse metode diagnostice noi in patologic colorectala, unele au fost propuse pentru screeningul CRC nu exista la momentul actual evidente privind beneficiul acestor tehnici nu pot fi recomandate pentru screeningul in populatia generala. Studii suplimentare sunt necesare pentru a la include/exclude din protocoalele de screening viitoare In curs de evaluare - colonografia CT videocapsula endoscopica de colon testul DNA din materiile fecale

1. Colonografia CT
Tehnica
construirea cu ajutorul unui CT de inalta performanta a unor imagini digitale tridimensionale ale lumenului colonic, evidentiindu-se anomaliile de contur (polipi, cancer, diverticuli, etc)

1. Colonografia CT (II)
Avantaje
incidenta mica a reactiilor adverse alternativa diagnostica atunci cand colonoscopia nu a putut fi definitivata (ex. stenoza colonica)

Dezavantaje
- necesita insuflare discomfort pacient - sensibilitate si specificitate inferioara colonoscopiei - sensibilitate mica pentru polipii mici - are doar valoare diagnostica , nu si terapeutica

- nu exista sudii de impact asupra mortalitatii CRC

2. Videocapsula endoscopica de colon

Tehnica
utilizarea unor camere video de marimea unei pastile, pentru vizualizarea inetstinului si colonului, dupa prealabila ingerare a acestora.
Videocapsulele de generatie noua prezinta 2 camere (la fiecare pol al capsulei), si o autonomie de functionare care permite vizualizarea intregului colon

2. Videocapsula endoscopica de colon (II)

Avantaje
vizualizeaza si intestinul subtire nu necesita sedare fara insuflatie, iradiere, reactii adverse putine tolerabilitate buna agreata de pacienti, datorita lipsei de invazivitate

Dezavantaje
Pret de cost ridicat sensibilitate si specificitate inferioara colonoscopiei are doar valoare diagnostica , nu si terapeutica impactarea impune interventie chirugicala nu exista studii care sa ateste reducerea mortalitatii

2. Videocapsula endoscopica de colon (III)

Recomandari:
Capsula reprezinta la ora actuala o promisiune pentru screening, Imbunatatirea parametrilor de performanta este necesara inainte de introducerea in screeningul populatiei generale Poate fi recomandata ca alternativa la pacientii care refuza din varii motive examinarea colonoscopica, dupa prealabila informare a limitelor actuale ale acestei tehnici

Sunt necesare studii prospective largi pentru aprecierea impactului asupra mortalitatii prin CRC
Videocapsula de colon este disponibila in Romania in cateva centre de gastroenterologie utilizare pentru cazuri selectionate/cercetare

Testul DNA din materiile fecale

Tehnica
detectarea in fecale a DNA fragmentat sau metilat, ca marker al proceselor neoplastice de la nivelul epiteliului intestinal

Testul DNA din materiile fecale (II)

Avantaje

sensibilitate mai mare si specificitate similara pentru leziuni neoplastice comparativ cu FOBT
varianta cu 2 markeri sensibilitate >80%, cost mai scazut, mai usor de efectuat tehnic

Dezavantaje
nu exista studii de impact asupra mortalitatii CRC nu este cost eficient la pretul actual

Testul DNA din materiile fecale (III)

Recomandari:
La ora actuala nu poate fi recomandat ca test de screening in populatia generala. Sunt necesare studii largi prospective pentru a se aprecia beneficial .in scaderea mortalitatii, Pentru a fi competitiv in relatie cu FOBT se impune o reducere de 6-10 ori a pretului de cost