Sunteți pe pagina 1din 164

PROIECT POS DRU/63/3.2.

/S/20596 Instruire i prevenie pentru o via sntoas Avizat CMR,

PROGRAMUL DE FORMARE PENTRU SCREENING N CANCERELE DE COL UTERIN, SN I COLO-RECTAL

CAIET DE CURS (MANUAL) PENTRU MEDICII SPECIALITI N MEDICIN DE LABORATOR

INSTRUIRE SI PREVENTIE PENTRU O VIATA SANATOASA PROIECT ID-20596 Screening pentru prevenirea cancerului de col uterin / citologie Prof. Dr. Maria Sajin

Dr. Rodica Pais

PROIECT ID-20596

Obiectivul general:
-cresterea gradului de formare a profesionistilor din sistemul sanitar pentru a raspunde:

- noilor prioritati ale politicilor si programelor de sanatate, - urmarind cresterea gradului de adaptabilitate si formare a lor, - prin dobandirea de cunostinte necesare pentru asigurarea implementarii unor programe de screening eficient pentru cancerul de col uterin, colon si san.

PROIECT ID-20596 Rezultate:


1.Cresterea nivelului de informare al Aplicantului si a altor decidenti din domeniul sanitar in ceea ce priveste resursele implicate in derularea Programelor de Screening pentru cele trei tipuri de cancer
2.Cresterea coerentei administrative si organizatorice a Programelor de Screening pentru o mai buna utilizare a fondurilor alocate din bugetul de stat in Politicile si Strategiile de sanatate ale Aplicantului 3.Cresterea nivelului de constientizare si actualizare a informatiilor detinute de Aplicant referitoare la nevoile de instruire pentru personalul medical implicat in Programele de Screening 4.Cresterea eficientei (organizarea lor in conditii de maxima eficienta economica) si eficacitatii (transmiterea acelor cunostinte necesare asigurarii nevoilor de instruire pentru participarea la program) cursurilor de instruire pentru tot personalul medical implicat in Programele de Screening -/-

PROIECT ID-20596 Rezultate:

5.Cresterea nivelului de instruire si informare a medicilor implicati in derularea Programelor de Screening


6.Cresterea gradului de constientizare de catre comunitatea medicala a importantei Programelor de Screening pentru cancerul de san, col uterin si colon, si a importantei pe care o au efectele economice ale diferitelor tipuri de afectiuni oncologice -Cresterea gradului de constientizare de catre populatia generala a rolului activ care ii revine in derularea Programelor de Screening Educarea populatiei in spiritul unei conduite preventive 7.Cresterea gradului de constientizare a actorilor implicati asupra rezultatelor acestui proiect 8.Derularea intregului proiect, dar cu precadere a activitatilor de instruire (5) si a celor de informare (6), in conditii de eficacitate si eficienta

DEFINIIA SCREENING-ULUI
persoanele asimptomatice testate sunt clasificate dup probabilitatea de a avea o boal sau o condiie particular n:

persoane probabil afectate de boal i persoane probabil sntoase

persoanele cu rezultat pozitiv la screening urmeaz testele diagnostice, iar n cazul confirmrii diagnosticului se instituie tratamentul adecvat

NIVELURILE PROFILAXIEI: de la
Populaie sntoas Debut real

ef de lucrri Dr. Ofelia uteu: Catedra de Epidemiologie UMF I. Haieganu Cluj-Napoca


Pacieni

Agent cauzal
Absena bolii

Debut aparent
Boal clinic manifest Ameliorat Agravat Recidive

Perioada de incubaie Laten

Boal asimptomatic Prodrom

Sntate

Perioada Consecinele de stare bolii

PRIMORDIAL

PRIMAR SECUNDAR TERIAR CUATERNAR

Cel mai mare beneficiu

Indicatii - pentru femeile care si-au inceput viata sexuala: de la 25 65 ani

Etapa de screening in prevenirea Recomandare la minim doi trei ani de medic familie, ginecolog, planning familial, specialitati cancerului de col uterin = PAP / tehnica de coloratie inrudite. Papanicolaou + raportare Bethesda 2001

PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001


1. screenig-ul cancerului de col uterin:
- frotiul convenional cito-vaginal Babe-Papanicolaou
Sensibilitate (= procentul de paciente care au boala si un rezultat pozitiv al testului)= 65-85%, Specificitate (procentul de paciente care nu au boala si un rezultat negativ al testului) = 9095%

- testare HPVSensibilitate = 75-100%; Specificitate = 85-96%

PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001

Clasic / conventional: cel mai ieftin


Mediu lichid /monostrat:

-avantaj conservare celule eliminare detritus realizare strat uniform cantitate celule mai mare procesare automata 1.HIBRIDIZAREA -RISC SCAZUT/CRESCUT 2.PCR Identifica AND viral-izoleaza 35 tipuri 3.Hibridizarea in situ decelarea AND in tesuturi.

Testare HPV

PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001 /


Strategii de colectare i management al datelor

Utilizarea unei baze de date corespunztoare


Un obiectiv important al programului de screening este realizarea unui sistem informaional coerent, uniform i de ncredere, care s asigure monitorizarea i evaluarea permanent a tuturor componentelor programului. Trebuie s existe un sistem standard computerizat eficient, care s nregistreze toate datele necesare i care ar trebui s includ de asemenea orice test recoltat n manier oportunist Este necesar un set minim de date obligatorii i standardizate

PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001 /


Strategii de colectare i management al datelor
PROPUN=DE DISCUTAT LEZIUNILE ATIPICE SA FIE RAPORTATE LA UN RESPONSABIL / CHIAR ODATA CU CNP, LA DECONTAREA DE CATRE CNAS, PENTRU A FI VERIFICATA CORESPONDENTA CITOHISTOPATOLOGICA REGISTRUL DE CANCER pentru leziuni atipice ??????

PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001 /


Strategii de colectare i management al datelor Personalul responsabil de interpretarea frotiurilor cervico-vaginale:
Medici anatomopatologi: au responsabilitatea diagnosticului cito-patologic si sunt raspunzatori directi in verificarea activitatii de screening (minim verificarea a 1/10 lame) si diagnosticul citologic al atipiilor (international) Medici de laborator, biologi, etc.screening citologic, sub verificarea unui medic anatomopatolog

PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001 /


Strategii de colectare i management al datelor
PROPUN=DE DISCUTAT

De remarcat, in urma discutiilor din reteaua de anatomie si citologie patologica:


In general in orase s-a efectuat screeningul dar faptul ca suntem in continuare pe primul loc la mortalitatea prin cancer de col uterin (date raportate de registrele de stare civila inca din 2009), demonstreaza ca este fff importanta PRELEVAREA de celule din zona de transformare a colului uterin, in conditii standard, IN AFARA ORASELOR

16.EVALUAREA PROGRAMELOR DE SCREENING nu de cancer invaziv (apare exceptional deoarece are acuze)

PROPUN=DE DISCUTAT

Compararea datelor obinute cu normele prestabilite, pentru a aprecia:


- componentele programului- evaluare operaional / nu este cazul, deja banii dati de CNAS sunt suficienti - rezultatele - evaluarea impactului programului pe termen lung / se va realiza prin raportarea lunara, prin e-mail a cazurilor atipice, obligatoriu insotite de CNP, conf.datelor internationale

PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001


Conditii de recoltare pentru un frotiu satisfacator:
La mijlocul ciclului menstrual Sa contina celule din toata zona de transformare ( importanta este calitatea nu cantitatea ) Etalare uniforma

PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001

Instrumente pentru recoltare:


Tampon de vata Cytobrush Spatula bifida Ayre

Intinderea pe lama:
-dintr-o singura miscare (nu in zig-zag!) -prin rotirea periei endocervicale (nu prin stergere!).

PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001


FIXAREA imediata a materialului recoltat - primul pas esential pentru acuratetea
diagnosticului citologic.

Scopul: pstrarea caracteristicilor citomorfologice ct mai apropiate de cele in vivo si mentinerea elem.
citochimice esentiale diag.

Atentie ! Fixatorul prin uscare in aer, care apare in 10 sec. de la intinderea frotiului, poate face ca
frotiul sa fie dificil sau eronat de interpretat.

PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001

Exista trei tipuri de fixare :


fixare umeda - prin introducerea imediata a frotiurilor proaspt recoltate intr-o solutie fixatoare. fixarea umeda cu uscare in aer ulterioara - frotiurile se introduc imediat intr-o solutie
fixatoare o anumita perioada de timp, dupa care se scot din fixator, se usuca si apoi se transporta in laborator.

fixarea cu spray - spray-urile fixatoare constau de obicei dintr-o substanta de baza alcoolica si o
substanta ceroasa

spray: sub unghi drept la 20cm;


-alcool etilic 90-95%, -alcool izopropilic 70-90% -alcool/eter (50/50)

PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001


Metoda de colorare Papanicolaou
Permite vizualizarea optima a celulelor exfoliate de la nivelul suprafetelor epiteliale ale corpului indiferent de prelevare:

Avantajele coloratiei:
- evidentierea detaliului nuclear printr-o fixare si o colorare corespunzatoare a nucleilor - transparenta citoplasmatica prin folosirea colorantilor alcoolici si o clarificare optima permitand vizualizarea clara a celulelor in ariile cu suprapuneri celulare cu mucus. - posibilitatea evidentierii diferentierii celulare datorita colorantilor policromatici

PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001


Coloranti citoplasmatici:
sunt sintetici, derivati de gudroni de crbuni, ale cror formule chimice sunt standardizate.

Orange G primul colorant citoplasmatic folosit in metoda Papanicolaou care coloreaza intens

keratina in portocaliu strlucitor (keratina nu se gseste in mod normal la nivelul epiteliului vaginal sau cervical, dar poate fi intlnita in carcinomul keratinizant sau in leucoplazie).

Ea 50 - un amestec policrom compus din eozina, verde de luimina si brun Bismarck. Eozina
coloreaza citoplasma celulelor scuamoase mature, nucleolii si cilii. Verdele de lumina coloreaza citoplasma celulelor metabolic active, cum ar fi celulele parabazale, intermediare si cilindrice

PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001


Colorarea nucleilor:
Diagnosticul de atipii / malignitate se bazeaza in primul rnd pe pattern-ul cromatinian . Pentru a evidentia cel mai bine acest detaliu nuclear se foloseste hematoxilina Harris care are afinitate pentru nucleoproteine.

PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001


15 sec 24 ore alcool, eter 2 x apa distilata 3-5 min hematoxilina Harris 2 x apa distilata 10 20 sec HCL 5% in apa pentru diferentiere 2 ape curente ( se poate si in apa distilata ) -/-

30 sec alcool 70, 90, 96 grade 3 -4 min orange G 1 alcool 70 grade ( indeparteaza excesul de colorant ) 10 15 min EA 50 sau EA 51 2 alcooluri 96 grade 1 alcool absolut Xilol
montarea lamelei peste lama frotiului

PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001

PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001


Factorii ce influenteaza tehnica Papanicolaou:
tipul de fixator folosit formula de hematoxilina selectata formulele celorlalti coloranti durata timpilor de colorare numarul frotiurilor colorate in fiecare colorant in parte pH si continutul chimic al apei de robinet folosite (excesul de clor) temperatura apei ph-ul colorantilor -/-

PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001

vrsta colorantilor utilizati


prezenta particulelor de colorant in solutiile nefiltrate variabilitatea metodei de colorare posibila contaminare a solutiilor de deshidratare calitatea frotiurilor obtinute de clinician (groase, subtiri, fixate prin uscare) ph-ul probei recoltate prezenta sau absenta modificarilor celulare inflamatorii.

PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001


1.Grd.de evaluare:
Satisfacator:
celularitate minima pe frotiu conventional (CP): 8.000-12.000 ; in LBP: 5.000 minim 10 cel endocol / metaplaziate

Nesatisfacator:
leucocite, hematii / lame sparte, neetichetate, etc.

Ransdell 1997: prelevatele au provenit in special de la paciente cu SIL sau carcinoame !!!

LBP, din mai 2009 / Novaprep


Solutia Orphe / metoda semiautomata

SISTEMUL BETHESDA 2001


Caracterizare generala:
(-) pentru lez. intraepiteliala / maligna Altele Anomalii ale cel. epiteliale Alte neoplasme Recomandari

SISTEMUL BETHESDA 2001


- Negativ pentru lez. intraepiteliala/maligna:

(Tv, organisme fungice / candida, cocoizi, actinomyces, modif. asoc. HSV).

SISTEMUL BETHESDA 2001

Modif. reactive celulare asociate cu:


- inflamatie / - iradiere - / - DIU

SISTEMUL BETHESDA 2001

Anomalii celulare cel.scuamoase:

ASC-US ASC-H LSIL HSIL Carcinom scuamos

SISTEMUL BETHESDA 2001

Cel. glandulare:

- AGC endocervicale endometriale NOS

- AGC in favoarea unei neoplazii - AIS - ADK endocervical - ADK endometrial - ADK extrauterin

SISTEMUL BETHESDA 2001 RECOMANDARI


1. Negativ pt.lez.intraepiteliala / maligna :
- Frotiu normal noua prelevare dupa 2-3 ani - Inflamatie trat.antiinflam-noua prelevare dupa 1 an

2. ASC-US :risc de 5-10% HSIL / cc.invaziv


- prelev dupa 3 - 6 luni, in zilele 9-12 de ciclu pana se obtin 2 frotiuri consecutive in limite normale sau colposcopie imediata. postmenoptrat.estrogenic- noua prelevare
-/-

SISTEMUL BETHESDA 2001 RECOMANDARI


ASC-H colposcopie imediata.
LSIL , HSIL :
Colposcopie satisfacatoare ( se evid.JSC ) - o noua prelevare dupa 6 luni

- daca exista lez.colposcopica: se indica curetaj endocervic. ( ECC ) + biopsie


- daca nu exista lez.colposcopica: ECC +/- testare HPV : a. ECC (-) si HPV(-) noua prelevare PAP la 1 an b. ECC(+) si/sau HPV(+) se repeta colposcopia ( pt.LSIL) sau conizatie (pt. HSIL).

HISTOLOGIA COLULUI UTERIN

Exocol epiteliu scuamos pavimentos stratificat nekeratinizat

Endocol epiteliu columnar mucosecretor unistratificat


Zona de transformare (ZTN), fosta jonctiune scuamo-cilindrica = zona de metaplazie scuamoasa - la nastere pubertate (debut viata sexuala) este prezenta j. s-c, situata pe exocol; catre menopauza ZTN se retrage in canalul endocervical.

EXOCOL BOGAT IN GLICOGEN coloratie HE si PAS

Exocol cu str.granular si Hkeratina / Leucoplazie (M.)

ZONA DE TRANSFORMARE

ENDOCOL

CITOLOGIA COLULUI UTERIN


1.
2. 3. 4. 1. 2.

Celule bazale ( B )
Celule parabazale ( PB ) Celule intermediate ( I ) Celule superficiale scuamoase ( S ) Celule cu origine in endocol Celule cu origine in endometru

Alte celule prezente in frotiul normal

Polimorfonucleare neutrofile
Macrofage si histiocite Hematii Serozitate Mucus Spermatozoizii Bacili Doderlein ( Lactobacillus )

CELULELE BAZALE (Cel. B)

Talie mica = 8 -10 m Rotunde sau ovale Nucleu central, voluminos, cromatina densa Citoplasma cianofila ( verde albastruie ) redusa - nu apar in frotiul normal, numai in carente hormonale mari si eroziuni imp. asociate cu inflamatia !

CELULE PARABAZALE (Cel. PB)

= 15-25 m
Rotunde sau ovale Nucleul = 8-9 m, asemanator nucleilor cel. Intermediate

Citoplasma cianofila( bazofila )- ocazional mici vacuole


N.B. Sunt rare in frotiul normal, nr.lor dupa 35 ani,in prezenta pr.patologice vaginale si cervicale.

Cel. B si PB

Celule Intermediate (Cel. I)

Cel. I adevarate:

- = 20-35 m - nucleu 7-8 m , usor excentric - citoplasma cianofila,cu acumulari de glicogen ( in partea centrala )

Cel. I mari :

- = 35-60m - nucleul in = 6-7 m - citoplasma cianofila, cutata la periferie - aceiasi talie cu cel.S, dar nucleul mai mare, vezicular.

Cel. I adevarate

Cel. I mari

Cel. naviculare

varietate a cel. I adevarate: nuclei veziculari, citoplasma mai groasa, bazofila, bogata in glicogen prezente in sarcina si in menopauza de tip dens

Cel. superficiale scuamoase ( S )

Cel.mari = 35-60m
Poligonale Nucleu picnotic 5m Citoplasma roz palid sau orange sau verde albastrui,cu rare cutari, transparenta

Caracterizeaza perioada de fertilitate feminina!

Cel. S

Scuame anucleate
Cel. S cu citoplasma galbena sau portocalie In locul nucleului arie centrala luminoasa

N.B. Tradeaza maturizarea completa a celulelor ( keratinizarea lor ). in prelevatele citologice vulvare Inflamatii Prolaps uterin DIU Infectii cu HPV cu leucoplazie Carcinoame de col uterin ( valoare predictiva scazuta ).

Scuame anucleate

Distributia anatomica, grafica a j. s c: N=1-10 mm la dr. verticalei

Distributia anatomica a j. s c / metaplazia din zona de tranzitie

Distributia anatomica a j. s c / metaplazia din zona de tranzitie

Cel.endocolului

aspect columnar ( din profil ) sau in fagure de miere ( de sus )


formeaza grupuri compacte polul bazal efilat , mai largi spre polul apical

Citoplasma fin vacuolata si slab bazofila ( poate contine mucus clar ) Nucleul fin granular, aceiasi talie cu nucleii cel.I sau PB, 1-2 nucleoli mici

Cel. endocolului

Cel. endocolului

Celule de endocol, dediferentiate si metaplaziate

Celule metaplaziate in diferite grade de diferentiere

Histologie / Citologie a celulelor metaplziate

Cel. endometriale
Apar in primele zile de la menstruatie
2 tipuri :1. glandulare 2. stromale 1. Cel.alungite sau rotunde, mai mici decit cele endocervicale, rasucite, - citoplasma putina, densa, uneori cu vacuole mici - nucleu oval (aceiasi talie cu nucleii cel.PB sau I),opac,cromatina granulara. 2. Cel.rotunde sau ovale ~ histiocitelor mici, margini celulare slab definite - citoplasma putina, fin vacuolata - nucleu reniform sau oval

Cel. endometriale

N.B.
Prezenta lor in a 2-a jumatate a vietii sau dupa menopauza indica anomalii endometriale !!

Cel.endometriale epiteliale stromale

Cel.endometriale

Polimorfonucleare neutrofile

Nealterate nu definesc o infectie Frecvente in faza secretorie sau la femeile sub pilula exces de progesteron

Spermatozoizii

Pe 10% din frotiuri la femei intre 25-40 ani Forme bine pastrate ( cu cap si coada ) Forme degenerate ( flagel distrus,cap marit ) Forme fagocitate de macrofage

Bacili Doderlein

Gram pozitiv, rosu pal spre albastru Utilizeaza glicogenul din citoplasma cel.PB si I produce o citoliza normala Supravietuieste la un pH =5

Bacili Doderlein

Limfocitele

Apar rar si semnifica o inflamatie cronica

Menopauza - date generale

Intre 48-52 ani Se caracterizeaza prin estrogenilor circulanti La femeile plinute cantitate mai mare de estrogeni prin aromatizarea hormonilor la nivelul cel.adipoase

TIPURI MENOPAUZA

1. 2. 3. 4.

Menopauza cu persistenta stimularii secretiei estrogenice Menopauza de tip dens Menopauza preatrofica Menopauza atrofica ( avansata ).

Menopauza cu persistenta stimularii estrogenice

La femeile obeze, cu viata sexuala


Frotiu ~ celui din perioada fertila, dar cu nr. de cel. S = 10-15% Cel. I nuclei veziculari de talie normala

Menopauza cu persistenta stimularii estrogenice

Menopauza de tip dens

Numai cel. I = 100%


Depozite groase de cel. I si rare cel. PB; citoplasma contine depozite de glicogen. Acelasi aspect cu cel din sarcina sau sub pilula contraceptiva

Menopauza preatrofica

Evidentiaza o carenta hormonala


Cel. I ( 90-10% ), cel. PB si cel. B Acelasi aspect si la femeile care alapteaza

Menopauza preatrofica

Menopauza atrofica

1. 2. 3.

Stadiul final de involutie al aparatului genital feminin


Cel. PB = 100% 3 tipuri: Menopauza atrofica cu celule izolate Menopauza atrofica cu descuamare in lambouri Vaginita atrofica eozinofilie marcata a citoplasmei, picnoza nucleara si kariorhexis.

Menopauza atrofica

LEZIUNI DISTROFICE Mecanisme de aparitie

1.
2. 3. 4.

Procese de dediferentiere epiteliala


Fenomenul de keratinizare Postradioterapie Postchimioterapie

Procese de dediferentiere epiteliala

La nivelul endocolului, cel.diferentiate nu se pot multiplica, nu se descuameaza Sub actiunea iritantilor - cel.de rezerva ( situate in strat discontinuu intre MB si cel.columnare) se dediferentiaza= hiperplazia cel.de rezerva

CELULELE DEDIFERENTIATE

Mici, greu de diferentiat de histiocitele mici, cel.endometriale stromale sau cel.PB Cel.izolate sau in grupuri mici, aspect sincitial nucleu cu cromocentrii si nucleoli vizibili, membrana nucleara bine vizibila,cromatina fin granulara Citoplasma aerata,putin abundenta, cu mici picaturi de mucus, slab bazofila

CELULELE DEDIFERENTIATE

CELULE REMANIATE

Stadiu intermediar intre cel.dediferentiate si cel.metaplaziate Cel.rotunde sau ovalare Nucleu omogen, nucleol putin vizibil ca si membrana nucleara Citoplasma omogena, cianofila, cu picaturi de mucus

Celule de regenerare

Celule de regenerare

Celule metaplaziate

Stelate, in placarde, cu punti intercelulare Citoplasma cianofila cu mici picaturi de mucus Nucleul omogen,fin pulverulent cu cromocentrii vizibili.

Macroscopic zone de leucoplazie( aspect albicios )- risc pt.carcinomul scuamos

Celule metaplaziate

Celule metaplaziate

Fenomenul de keratinizare

1. 2. 3.

Ortokeratinizarea Parakeratinizarea Diskeratinizarea

ORTOKERATINIZAREA

Proces normal la nivelul epiteliului scuamos stratificat keratinizat( nu la nivelul colului uterin ) La nivelul cel. I mari si S care se descuameaza citoplasma galben-pai ( orangeofila) cu abundente granule de keratohialin, nucleu negativ sau scuame anucleate.

Celule orangeofile

Cel.cu granule de keratohialin

Parakeratinizarea

Reprezinta o keratinizare atipica Cel I mari eozinofile, care descuameaza izolat,nuclei picnotici, intunecati Se asociaza cu modif.preneoplazice - ASCUS Intilnita in : - Condylloma acuminatum - leucoplazii - procese iritative cronice( DIU )

Diskeratinizarea

Proces de keratinizare atipica pe o cel.PB Diskeratocit = cel.rotunda ,= 15-20m, citoplasma rosu intens, cu nucleu picnotic. apare la : - femeile la menopauza - procese iritative cronice

Leziuni distrofice postradioterapie

Leziuni imediate : citoliza, hemoragie, inflamatie ( din a 12 a zi ), afinitate tinctoriala( dupa 18 zile ). Lez. dupa 18-20 zile nucleare si citoplasmatice; volumul celular, cu PMN pe suprafata , vol.nuclear , mb.nucleara neteda ,rap.N/C normal, multinucleeri, falsa eozinofilie, amfofilie, vacuolizari, policromatofilie Lez.tardive persista amfofilia; vol.nuclear in raport cu citoplasma

Cel.gigante multinucleate

Leziuni distrofice postchimioterapie

Lez.~ cu cele de iradiere Apar dupa a 2-a sau a 3-a cura de citostatice Mai moderate Mai rare F.rar cel.mari

INFLAMATII: Citologia proceselor inflamatorii acute cervico-vaginale


Alterari celulare determinate de agentul inflamator la nivel :

1. citoplasmatic 2. nuclear

Modificari celulare inflamatorii

Talia normala sau ( 2x ); rap. nc/citopl = normal


Forma cel.- N sau fuziforme, tetaroide, in butelie, bizare. Vacuolizari citoplasmatice in jurul nucleului ( halou perinuclear ) = Trichomonas sau fungi

Halou perinuclear

Alterari citoplasmatice

Falsa eozinofilie- cel.I si PB devin eozinofile ( semn indirect de inflamatie caracteristic pt. Trichomonas ). Amfofilie cel.este si rosie si verde in acelasi timp Policromatofilie pe teritorii separate cel.este rosie si verde

Amfofilie si policromatofilie

Alterari nucleare inflamatorii

Hipocromazie in infectii virale


Hipercromazie Talia normala, , anizocarioza sau (picnoza) Forma normala sau deformata Structura karioliza sau kariorhexis

Context inflamator

acut ( PMN)
subacut (PMN, limfomonocite, plasmocite) cronic (histiocite, macrofage) - PMN alterate, grupate. - Macrofage cu vacuole - saci de PMN suspiciune carcinom !!!

AGENTI ETIOLOGICI
Bacterii 1.Lactobacilus ( bacilul Doderlein)
2.Gardnerella vaginalis (Haemophilus vaginalis) 3.Diphteroides 4.Coci gram +( Staphylococcus epidermis). 5.Coci gram - :Neisseria gonorrheae

Alti agenti etiologici


-

Granuloma venerum
Actinomyces israelii Leptotrix vaginalis Chlamydia( Bedsonia ) Mycobacterium Infectii fungice Candida albicans Infectii parazitare Trichomonas vaginalis Human Papilloma Virus ( HPV ) Herpes Simplex Virus ( HSV

Bacili Doderlein

este obisnuit la nivelul tractului genital inferior

Bacil gram(+) aerob


Determina citoliza cel.I bogate in glicogen in faza secretorie,inaintea menstruatiei, sarcina, menopauza precoce Bacili roz,drepti sau usor curbati, cumargini drepte sau usor curbate Formeaza lanturi scurte

Gardnerella vaginalis

-bacil gram (-) , scurt, albastru intens,in cuiburi pe suprafata cel.,cu aspect caracteristic de cer innorat. induce infiltrat neutrofilic si rari bacili

Doderlein = pH vaginal
- se poate asocia cu Trichomonas vaginalis

Chlamydia trachomatis

organism gram (-) ,intracelular la nivelul cel.endocolului si a cel.metaplaziate

cel.gazda sunt infectate prin 3

tipuri de incluzii:

1.corpi elementari( la nivel citopl.) 2.corpi reticulati( perinucl) 3.agregate nebulare ( specifice) Dg.dif. cu vacuole de mucina si incluzii degenerative, SIL !

N.B. modificarile citologice nu sunt specifice pt.Chlamidia, ci doar sugestive diag.se pune serologic !!!

Chlamidia trachomatis

Candida albicans

-cea mai frecventa ciuperca in diabet zaharat, sarcina,posttratament antibiotic, droguri Imunosupresive
:- spori (ovali, mici ,maronii) -filamente(pseudohife) lungi, subtiri, brun-eozinofile - Frotiu cu abundent infiltrat neutrofil

Candida albicans

Trichomonas vaginalis

Protozoar flagelat Se transmite prin contact sexual forma ovalara ,piriforma, =8-20 m,cu o extremitate mai mare si cu 4 flageli citoplasma cianofila, gri-verde cu granulatii rosii ,nucleu putin rosu,usor excentric cuiburi de PMN pe cel.scuamoase (canibalism)

Se asociaza frecvent cu Leptotrix ( filamente)

TV
N.B. prezenta de atipii celulare :
- variatii ale taliei nucleului - binucleeri ,macronuclei, nuclei picnotici - kariorhexis in cel. S sau PB - falsa eozinofilie - parakeratoza

- halou perinuclear
- citoliza excesiva

TV + Leptotrix

TV + Leptotrix

Actinomyces isrraeli

Gram (+),filamentos, anaerob Obisnuit in orofaringe, tract digestiv inf. Se asociaza frecvent cu DIU Apare in cuiburi filamentoase,cu zona centrala bazofila, densa( nu se vad AI) si o zona periferica in care se vad filamente ramificate,dispuse radiar = raze de soare Frotiu inflamator cu PMN, Ly,plasmocite, histiocite

ACTINOMYCES

HPV

Virus ADN dublu-catenar1

>100 tipuri identificate2

~3040 tipuri anogenitale2,3

~1520 oncogenice*,2,3
HPV tipurile 16 i 18 sunt rspunztoare pentru majoritatea cancerelor cervicale din ntreaga lume4

Tipuri non-oncogenice**
HPV tipurile 6 i 11 sunt cel mai frecvent asociate cu condiloamele genitale externe.3

Reprinted from Hagensee ME, Olson NH, Bakers TS, Galloway DA. J Virol. 1994;68:45034505, by permission of the American Society for Microbiology and Dr. Michael Hagensee.

*Risc nalt; ** Risc sczut

1. Howley PM, Lowy DR. In: Knipe DM, Howley PM, eds. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 2001:21972229. 2. Schiffman M, Castle PE. Arch Pathol Lab Med. 2003;127:930934. 3. Wiley DJ, Douglas J, Beutner K, et al. Clin Infect Dis. 2002;35(suppl 2):S210S224. 4. Muoz N, Bosch FX, Castellsagu X, et al. Int J Cancer. 2004;111:278285. Reprinted from J Virol. 1994;68:45034505 with permission from the American Society for Microbiology Journals Department.

Focus asupra bolii cervicale i condiloamelor genitale


Cancer cervical: 0,493 milioane n 2002 Leziuni precanceroase de grad nalt: 10 milioane2

Estimarea afectrii mondiale prin bolile cauzate de infecia cu HPV

Leziuni cervicale de grad redus: 30 milioane2

Condiloame genitale: 30 milioane3

Infecie HPV fr anomalii detectabile: 300 milioane2

1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. CA Cancer J Clin. 2005;55:74108. 2. World Health Organization. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1999:122. 3. World Health Organization. WHO Office of Information. WHO Features. 1990;152:16.

Statistici globale pentru HPV: riscul de infecie pe durata ntregii viei

Conform Centrului de Control al Bolilor din Statele Unite riscul de infecie pe durata ntregii viei pentru femeile i brbaii activi sexual este de cel puin 50%.1,*
* Majoritatea infeciilor HPV se vindec cu ajutorul rspunsului imun celular natural al organismului.2,3

1. Centers for Disease Control and Prevention. Rockville, Md: CDC National Prevention Information Network; 2004. 2. Meijer CJLM, Helmerhorst TJM, Rozendaal L, et al. Histopathology. 1998;33:8386. 3. Schiffman M, Kjaer SK. J Natl Cancer Inst Monogr. 2003;31:1419.

Aspecte citologice asociate HPV

Modificari caracteristice :
1.Koilocite 2.Diskeratoza 3.Cel.PB atipice, mici,cu 1-2 nuclei hipercromi 4.Fondul frotiului moderat inflamator

KOILOCIT

DISKERATOCIT

Cel.scuamoase mici, ovalare sau fuziforme,cu nuclei picnotici,citoplasma orangeofila Apar izolate sau in grupuri Sunt sugestive dar nu diagnostice pt. HPV !!!

HPV si lez.intraepiteliale scuamoase (SIL )

Asociere orizontala SIL alterneaza cu


focare de infectie cu HPV

Asociere verticala SIL in straturile


superficiale, lez. de HPV in profunzime (asociatia inversa este mai rara ).

Asociere mixta lez.HPV sunt amestecate


cu SIL.

Herpes Simplex Virus ( HSV )

Tipul II determina o infectie genitala destul de comuna cu risc neonatal


Paraziteaza cel.scuamoase Nucleul creste,dar raportul nc./citoplasma nu se modifica, aspect in geam mat sau granular cu incluzii nucleare eozinofile;mb.nucl.neteda

Pot aparea nuclei multiplii care se suprapun, se intersecteaza cu aspect de teanc de farfurii . N.B. HSV se asociaza cu Chlamidiile.

HSV

Diag.diferential modificari inflamatorii si SIL

Modif.inflamatorii Nucleu
Marit sau picnotic Mb.nucl.subtire, contur neted Normo-/Hipocromatica omogena Usor crescut Opaca,policromatofilie Vacuole,halou perinucl

SIL
Marit( 3x cel.I ) Mb.nucl.groasa, contur ondulat Hipercromatica, granulara Crescut Semitransparenta, Fara vacuole,halou

Cromatina
Rap.N/C Citoplasma

SIL

Anomalii ne - invazive ale epiteliului colului uterin clasificate dupa agresivitate:


LSIL - condilom plan, CIN 1= displazia minora HSIL - CIN 2, 3= displazia moderata si severa, CIS.

1. 2.

LSIL histopatologic / citologic

Cel.mature anormale inlocuiesc stratul bazal si parabazal ( 1/3 din grosimea epiteliului ) Cel. isi pierd polaritatea Nuclei mari si pleomorfi, raport N / C , binucleeri, hipercromazie Mitoze tipice rare

Cel.S si I singure / in plaja

Nuclei
- dimensiuni cel putin de 3X fata de nucleul cel.I normale - rap.N / C - moderata variatie in talie si forma - binucleere, multinucleere - hipercromazie - cromatina uniform distribuita sau degenerata, patata - nucleoli rari - membrana nucleara vizibila, cu neregularitati mici sau inaparenta cind cromatina este patata (+ HPV).

Diskeratoza asociata cu koilocitoza

LSIL histopatologic / citologic

Diagnostic diferential LSIL

1. 2. 3. 4. 5.

Lez.inflamatorii si reactive nuclei mai mari, hipercromatici, cu pastrarea rap.N/C Lez. postchimioterapie Deficienta de acid folic Frotiu atrofic Carcinomul verucos prezenta de scuame anucleate asemanatoare cu hiperkeratoza benigna ( HPV pozitiva )

ASCUS = cel.scuamoase atipice de origine nedeterminata:


definitie / entitati clasif ca ASCUS

Anomalii mai marcate decit cele atribuite modif.reactive dar mai mici cant. / calit. decit SIL

1. 2. 3. 4. 5.

Atipii scuamoase Metaplazie atipica Atrofie atipica Regenerare atipica Parakeratoza atipica

Lez.potential serioase ce nu pot fi clar clasificate


Nucleu de 2,5-3 X cel.I cu o usoara a rap.N/C, pleomorfism usor, hipercromazie moderata, binucleeri ocazionale, cromatina uniform distribuita; mb.nc. neteda, usor neregulata

ASCUS = cel.scuamoase atipice de origine nedeterminata

ASC-H
Diagnostic diferential:
- modificarile survin in celulePb, sau metaplaziate imature - nucleul ; cromatina inegal distribuita, hipercromazie , contur neregulat -leziunile citolog au o parte din criteriile de HSIL (nu sunt suficiente pt diagnostic) -leziunile au val. predictiva pozitiva pt HSIL

Diagnostic diferential:
-Metaplazie scuamoasa imatura atipica: cel Pb cu raport N/C crescut, (nucleu de 1,5-2x cat N, hipercromatic, cromatina in gramezi); cel izolate sau in gramezi de minim 10 - Gramezi compacte de cel. coezive atipice: cel Pb grupate, poligonale, greu vizibile, evocand o diferentiere mai mult malpighiana, decat glandulara, cu piederea polaritatii nucleare,, cu citopl.densa

ASC-H

HSIL histopatologic / citopatologic

Inlocuirea epiteliului scuamos normal cu cel. imature, anormale peste 1/3: CIN 2 CIS Celule de tip PB cu: pierderea polaritatii, pleomorfism marcat, Nuclei cu: cromatina dispusa neregulat, hipercromazie, mitoze anormale frecvente Asocierea cu infectia HPV

Celule izolate, in plaje sau agregate sincitiallike, de tip PB, metaplaziate < decat cel. din LSIL

Nucleul , poate fi chiar mai mic decit in


LGSIL / aria citoplasm. este mai mica ( rap. N / C ). Hipercromazie evidenta cromatina fin sau grosolan granulara Nucleoli in general absenti Limita nucleara neregulata

Citoplasma imatura, delicata sau dens


metaplazica Ocazional matura si dens keratinizata.

HSIL histopatologic / citopatologic

Diag.diferential HSIL
1.
2. 3. 4. 5. 6.

Cel.histiocitare nucleu excentric neuniform, citoplasma spumoasa


Cervicita foliculara limfocitara- Ly mici,hipercrome Cel.endometriale nuclei mici, hipercromi, citoplasma palida, tendinta de a forma gramezi DIU cel.endometriale reactive ,mari, uneori multinucleate HPV CIS sau carcinom invaziv

CITOLOGIE ALGORITM HSIL / CIN

CIN1 NUCLEU volum


+

CIN2
++

CIN3
+++

rap.nc./cit
colorabilitate cromatina repartitie mitoze

+
++ regulata omogena -

++
++ pieptanata reticulata omogena -/+

+++
+++ pieptanata in dezordine grosiera +

CITOLOGIE ALGORITM HSIL / CIN

Citoplasma volum colorabilitate glicogen placarde inflamatie

CIN 1
abundent cianofila

CIN 2
putin abundent cianofila, uneori orangeofila +/-

CIN 3
putin cianofila, uneori orangeofila - ( uneori mici colturi juxtanucleare ) + +++

+/- spre +

+/+ spre ++

HSIL: CIS histopatologie / citopatologie

Toata grosimea epiteliului este afectata Cel.au hipercromazie marcata, pierderea polaritatii, rap.nc./citopl., nuclei mari cu gramezi grosolane de cromatina, mitoze

frotiu curat cel. rotund ovoide, tip PB, in sir indian, citoplasma cianofila / amfofila, cu vacuolizari Cel.maligne saci de PMN Nucleu , raport N / C, anizocarioza, hipercromazie, cromatina in gramezi, marginatie cromatiniana, nucleoli multiplii, fara mitoze

N.B. Nu depaseste membrana bazala !!!

HSIL: CIS histopatologie / citopatologie

Dg.dif.: CIS / CIN 3

Dg.dif. Nucleu
Mare,hipercrom Zone optic vide Multinucleeri Nucleoli multiplii

CIS

CIN 3
Mare,hipercrom Omogen Multinucleeri Nucleoli absenti Reticulata, pieptanata Marginatie absenta Regulat ingrosata spre citopl,rugoasa spre periferie

Rap.N/C Cromatina

In gramezi, neregulata Marginatie periferica Neregulat ingrosata spre citopl,neteda spre periferie

Mb.ncl

Dg.dif.: CIS / CIN3

Dg.dif. Citoplasma

CIS
-Anizocitoza -Putin abundenta -Cianofila/amfofila -Glicogen absent -Posibil orangeofilie absente Mici si rare Curat,fara necroza,hemoragie

CIN3
-Anizocitoza -Putin abundenta -Cianofila/amfofila -Colturi clare juxtanucleare de glicogen -Posibil orangeofilie Prezente,tipice Mici,mai frecvente f.inflamat,necroza,citoliza,hemoragie

Mitoze Placarde cel Mediul de prelevare

Carcinomul scuamos invaziv

Nu poate fi diagnosticat pe frotiuri

Se suspecteaza in prezenta: -pleomorfism marcat, mitoze atipice

-cel. descrise la CIS, dar in plaja -keratinizare intensa pe cel. Separate -frotiu inflamator: cel. inflamatorii, hematii, fibrina, detritusuri celulare

AGC:

Celule glandulare atipice , de origine endocervicala, endometriala sau incerta , care nu indeplinesc criteriile diagnostice de adenocarcinom

AGC-NOS :
- usoara variabilitate in privinta taliei si conturului nucleilor - celulele formeaza agregate bi- sau tridimensionale , cu o usoara suprapunere a nucleilor - +/- cromatina usor granulara

Dg.dif: citologia cervicitei foliculare, regenerarea endocervicala, metaplazia tubara

AGC favor neoplastic

- atipii sugestive dar insuficiente pentru diagnosticul de adenocarcinom in situ - modificari mai pronuntate deca in AGC-NOS : hipercromazie nucleara , nuclei de talie variabila

AIS

- numar mare de celule glandulare atipice , care formeaza agregate tridimensionale , pseudopapile sau rozete - nucleu rotund , oval sau alungit , de talie variabila , pierderea polaritatii , cromatina neregulata

ADENOCARCINOMUL INVAZIV
Clasificare :

1. Adenocarcinom de tip endocervical 2. Adenocarcinom de tip endometrial 3. Adenocarcinom extrauterin 4. Adenocarcinom NOS

Adenocarcinomul de tip endocervical:

- fondul : +/- necroza - celularitate bogata - celule izolate sau sub forma de agregate tridimensionale neregulate ( morule ) - citoplasma eozinofila granulara , nuclei mariti de volum , cu raport N/C crescut , cromatina grunjoasa, neregulata, nucleoli proeminenti

Adenocarcinomul de tip endometrial :

- celule in numar mai redus - citoplasma vacuolara , cianofila - nuclei de talie mai mica , cu hipercromazie mai redusa , cromatina mai putin grunjoasa , rar cu nucleol

Majoritatea infeciilor HPV sunt asimptomatice i trectoare.

Informaii eseniale pentru paciente Riscul pentru CIN, AIS i cancer este legat de infecia persistent cu tipuri HPV cu risc nalt (10 referitoare la infecia HPV %).
n ciuda prevalenei nalte a infeciei cu HPV, foarte puine persoane infectate vor face cancer.

Genotipurile HPV
Asocierea cu cancerul de col
Risc sczut

Genotipuri
Cele mai frecvente 6 i 11

Efectele clinice posibile

40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 i CP 6180

Condiloame genitale

Condiloame genitale Risc nalt probabil 26, 53 i 66 Leziuni precanceroase Cancer de col Cele mai frecvente 16 i 18 Risc nalt 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 Condiloame genitale Leziuni precanceroase

Cancer de col

Informaii eseniale pentru paciente referitoare la screening


Femeile vaccinate trebuie s efecteze n continuare

examen citologic Babe-Papanicolaou.

SUBIECTE PROPUSE PENTRU TEST FINAL

Caracteristicile frotiului cervico-vaginal satisfacator pentru evaluare conform Sistemului Bethesda 2001. Conditiile de recoltare satisfacatoare pentru un frotiu cervico-vaginal. Caracteristicile frotiului cervico-vaginal nesatisfacator pentru evaluare Tipuri celulare normale intilnite pe un frotiu cervico-vaginal: enumerare . Celulele bazale - caracteristici. Celulele parabazale - caracteristici. Celulele intermediate - caracteristici. Celulele superficiale - caracteristici. Conditiile de aparitie a celulelor bazale pe frotiul cervico-vaginal. Conditiile de aparitie a celulelor parabazale pe frotiul cervico-vaginal. Diagnostic diferential intre celulele parabazale si celulele metaplaziate. Celule naviculare: descriere si conditii de aparitie. Scuame: descriere si semnificatie. Caracterele celulelor de endocol. Caracterele celulelor endometriale. Conditiile de aparitie pe frotiul cervico-vaginal a celulelor endometriale. Caracteristica frotiului cervico-vaginal de sarcina. Caracteristica frotiului cervico-vaginal de lactatie. Aspectul frotiului cervico-vaginal la utilizatoarele de contraceptive orale

Modificari celulare la purtatoarele de DIU Tipuri de menopauza enumerare si scurta descriere. Menopauza cu persistenta stimulului estrogenic caracteristici. Menopauza de tip dens caracteristici. Menopauza preatrofica caracteristici. Menopauza atrofica caracteristici. Fenomenul de displazie. Celule dediferentiate definitie, caracteristici. Celule metaplaziate definitie, caracteristici. Leziuni distrofice postradioterapie. Leziuni distrofice postchimioterapie. Fenomenul de keratinizare. Modificari celulare inflamatorii. Gardnerella vaginalis aspecte microscopice. Candida albicans aspecte microscopice. Trichomonas vaginalis aspecte microscopice. Herpes Simplex Virus aspecte microscopice. Koilocitul definitie, caracteristici. Fenomenul ASC - US definitie, criterii de diagnostic. Entitati clasificate ca ASC-US. ASC-H definitie, criterii de diagnostic.

LSIL definitie, criterii de diagnostic citopatologic. HSIL definitie, criterii de diagnostic citopatologic. Diagnosticul diferential al HSIL (CIN3) cu HSIL (CIS) Diagnosticul diferential al HSIL (CIS) cu carcinomul scuamos invaziv Diagnosticul diferential al LSIL. Diagnosticul diferential al HSIL. Diagnosticul diferential dintre modificarile reactive (inflamatorii) si LSIL AGC definitie, criterii de diagnostic. Conduita (recomandarile) in cazul unui frotiu cervico- vaginal normal Conduita (recomandarile) in cazul unui frotiu cervico- vaginal diagnosticat ASC US Conduita (recomandarile) in cazul unui frotiu cervico- vaginal diagnosticat ASC H Conduita (recomandarile) in cazul unui frotiu cervico- vaginal diagnosticat LSIL Conduita (recomandarile) in cazul unui frotiu cervico- vaginal diagnosticat HSIL Conduita (recomandarile) in cazul unui frotiu cervico- vaginal diagnosticat AGC