Sunteți pe pagina 1din 20

UNIVERSITATEA VASILE ALECSANDRI din BACU

FACULTATEA DE INGINERIE PROGRAM DE STUDIU: INGINERIA I MANAGEMENTUL CALITII

CALITATEA SERVICIILOR MEDICALE

ndumtor:

Student, Grupa 541 A

- 2012-

INTRODUCERE
Calitatea ca i concept a fost abordat n diferite domenii de specialitate de ctre specialiti de-a lungul istoriei. n definirea conceptual a acesteia exist nc preri contradictorii. Raiunea percepiei difereniate sau chiar diferite n zona nivelurilor de calitate rezid din varietatea multipl a beneficiarului acestuia respectiv clientul(n mod specific, pacientul). Organizaiile sunt rezultatul meninerii unei stri de echilibru n condiiile constrngerilor interne i externe pentru obinerea profitului. Organizaiile i concentreaz strategiile manageriale astfel nct eforturile s fie focalizate pe client, pe satisfacerea cerinelor i nevoilor acestora n condiiile n care ncrederea actorilor interesai n realizarea produsului s fie demonstrat de asigurarea calitii. Tot mai multe organizaii i un numr mereu n cretere de produse/servicii sunt n competiie pentru a ctiga o poziie pe piaa european. Pe pieele Europei vor avea succes numai cei care implementeaz n cadrul organizaiei sisteme de managementul calitii avnd ca referin standardul ISO 9001-2000. Datorit legii Uniunii Europene de responsabilitate juridic pentru produs / serviciu care deja a fost adoptat ca lege naional n multe state membre ale Uniunii, organizaiile prestatoare de servicii sunt mai mult sau mai puin obligate s asigure sisteme de Managementul Calitii cu nregistrri corespunztoare, probatorii cu caracter obiectiv n scopul de a putea furniza n justiie dovezile necesare examinrii dac este cazul. Managerii vor fi obligai s implementeze , s menin i s mbunteasc continuu sistemele de managementul calitii fiind obligai s-i certifice sistemul implementat. Realizarea calitii presupune folosirea de standarde n toate cele teri componente descrise de Donabedian:standarde privind resursele, procesul, procedurile i cele legate de ngrijire i standardele de rezultat. Standardele traduc calitatea n termeni operaionali. Ele stabilesc nivele minime, de excelen sau intervale de compatibilitate a performanei. Sistemul de sntate este un ansamblu de elemente i relaii care influeneaz starea de sntate a indivizilor i comunitii. Sistemele de ngrijiri de sntate reprezint doar un subsistem al sistemului de sntate i cuprinde subansamble utilizate n combinaii variabile pentru a produce ngrijiri i servicii care au drept scop mbuntirea sau meninerea strii de sntate. Nevoia ngrijiri de sntate reprezint diferena dintre starea de sntate prezent i cea ideal, dezirabil. Dup constituia Organizaiei Mondiale a Sntii "fiecare individ are dreptul la cea mai bun sntate posibil". Colaborarea ntre Organizaia Mondial a Sntii i alte organizaii a dus la realizarea unor concepte referitoare la calitatea serviciilor medicale. Acestea sunt folosite de statele membre pentru elaborarea strategiilor proprii de control i asigurarea a serviciilor medicale. Datorit valorilor sociale i a consumului de servicii de sntate apare importana asigurrii calitii serviciilor medicale furnizate prin aplicarea principiilor ce stau la baza conceptului de management al calitii n sntate public.

CAPITOLUL I TERMINOLOGIE . DEFINIREA CONCEPTULUI DE CALITATE


1.1.DEFINIREA CALITII CA TERMEN GENERAL Preocuparea pentru calitatea produselor realizate este strveche, nceputurile nfiriprii n contiina oamenilor a semnificaiei utilitii obiectelor utilizate datnd din perioada timpurie a epocii primitive. Odat cu apariia comunitilor umane i cu diversificarea relaiilor dintre oameni, se dezvolt i semnificaiile conceptului de calitate iar modul de edere a acesteia se face n cadrul relaiei productor - pia de desfacere -utilizator direct. Apariia aezrilor construite (case, turnuri, piramide, ceti, orae etc), i a mijloacelor de transport, diversificarea rapid a mrfurilor i relaiile de schimb ale acestora, apariia apoi a structurilor organizate de producie a mrfurilor (manufacturi antice, ateliere, bresle) i a cilor comerciale de transport i desfacere a mrfurilor, fac ca treptat s apar reglementri, tehnici i metodologii specifice (de multe ori confideniale) de realizare i comercializare a produselor . Aprecierea calitii n acest context se fcea prin utilizarea diverselor mijloace de verificare i msurare iar la criteriile de apreciere precizate anterior se adaug uneori i gradul de conformitate al produselor realizate cu mrimile, instruciunile sau reglementrile stabilite. Este apreciat i miestria artizanal i meseriailor. Trecerea la producia i consumul de mas al produselor precum i diversificarea extrem de mare a acestora, a avut un impact deosebit asupra lrgirii conceptului de calitate. La obinerea calitii n acest nou context conta modul de proiectare, punerea la punct i meninerea proceselor i modul de ambalare i livrare al produselor. Terminologia i semnificaia calitii se dimensioneaz acum n raport cu toate aceste aspecte. Se difereniaz o calitate proiectat, o calitate fabricat i o calitate livrat. Noiunea de calitate devine din ce n ce mai complex iar preocuparea pentru definirea ei, considerabil. Se impun treptat diverse definiii (fr a se ajunge la un punct de vedere unitar) cum ar fi : - satisfacerea unei necesiti; - conformitatea fa de specificaie; - gradul de satisfacere al consumatorului; - conformitatea cu caietul de sarcini; - un cost mic pentru o utilizare dat; - capacitatea de a ndeplini o trebuin; - ansamblul mijloacelor pentru realizarea unui produs viabil; - conformitatea cu un model dat;

- respectarea caietelor de sarcini cu cele mai mici costuri de fabricaie; - satisfacerea n totalitate a beneficiarilor; - reflectarea mrcii fabricii n ansamblul necesitilor beneficiarilor; - corespunztor pentru utilizare i conformana fa de cerine; - expresia gradului de utilitate social a produsului, msura n care satisface nevoia pentru care a fost creat i n care respect restriciile i reglementrile sociale n contextul unei eficiente economice. Un moment de referin n evoluia conceptului de calitate este cel al apariiei standardului ISO 8402 prin care se ajunge la consensul internaional n ceea ce privete termenii, definiiile i conceptele aplicabile calitii. n conformitate cu ISO 8402, calitatea reprezint: ansamblul de proprieti i caracteristici ale unei entiti care i confer acesteia aptitudinea de a satisface necesitile exprimate i implicite. Standardul ISO 9000:2000 aduce o nou viziune asupra conceptelor specifice calitii. Calitatea este definit aici ca: msura n care un ansamblu de caracteristici implicite satisface cerinele. Se remarc n ultimul timp o redimensionare a noiunilor referitoare la calitatea produselor i serviciilor n relaie direct cu preocuprile, reglementrile i normele sociale referitoare la protecia omului, a mediului nconjurtor i a naturii. Trebuie s se in seama de redefinirea rspunderii juridice ce revine productorului i de contextul concurenial acerb de astzi de pe pia i c n adevratul sens al conceptului de produs trebuie s nelegem produsele de tip material (tangibil) i produsele de tip imaterial (netangibile) n care categorie intr serviciile. Sisteme de management al calitii Managementul calitii - coordoneaz activitile pentru a direciona ii controla o organizaie cu privire la calitate. Sistemele de management al calitii (denumire asupra creia nu exist nc un acord unanim la nivel internaional, fiind utilizai urmtorii termeni: controlul total al calitii [TQC Total Quality Control], controlul calitii la nivelul tuturor activitilor companiei [CWQC Company Wide Ouality Control], calitatea total, managementul total al calitii sau managementul calitii totale [TQM - Total Quality Management], n general toi cu semnificaii apropiate, reunesc n proporia cea mai mare experiena i conceptele mondiale ale caliticienilor de vrf i ale organizaiilor care au nregistrat succese n domeniul calitii, cptnd o larg extindere n ultimul timp (dup 1990). ncercri de definire a conceptului de management al calitii au evideniat urmtoarele aspecte: este o politic sau o strategie a organizaiei n domeniul calitii;

este o filozofie care descrie, obiectivele organizaiei n domeniul calitii; reprezint o strategie global a calitii; reprezint ansamblul de principii i metode organizate ntr-o strategie global viznd mobilizarea ntregii organizaii pentru a obine o mai bun satisfacere a clientului la un cost ct mai mic; - reprezint politica organizaiei prin care aceasta tinde s-i mobilizeze toi membrii pentru mbuntirea calitii produselor i serviciilor precum i calitatea funcionrii i a obiectivelor sale n relaie cu mediul; - reprezint satisfacerea nevoilor clienilor n ceea ce privete calitatea produsului, livrarea cantitii cerute, la timpul cerut, la locul solicitat, la un cost ct mai mic pentru client, n condiiile unei relaii agreabile i eficiente cu acesta i ale unui sistem administrativ fr erori, ncepnd cu elaborarea comenzii i pn la plata factu rii n condiii de rentabilitate pentru organizaie (chiar mai mult, produsul oferit trebuind s strneasc ncntarea, entuziasmul clientului): - sistem de management al organizaiei centrat pe calitate, bazat pe participarea tuturor membrilor si, prin care se urmrete asigurarea succesului pe termen lung, prin satisfacerea clientului i obinerea de avantaje pentru toi membrii organizaiei i pentru societate. Definiiile date sistemelor de management al calitii evideniaz cteva principii cluzitoare care stau la baza construirii, a funcionalitii i a eficienei acestor sisteme i anume: clientul este situat pe primul loc, n centrul ateniei tuturor activitilor organizaiei (toate acestea fiind orientate spre satisfacerea sistematic a cerinelor acestuia); - activitile organizaiei sunt organizate ntr-o viziune sistemic, calitatea reprezentnd punctul central al tuturor activitilor; - toate compartimentele, ntregul personal al organizaiei au importan i particip efectiv la realizarea calitii, fiecare reprezentnd cte o verig care poate ntri sau slbi lanul calitii, fiecare fiind pe rnd client i furnizor al unui serviciu n acest lan; - toi furnizorii externi particip activ la realizarea calitii produselor organizaiei; - orice activitate cu repercursiuni n obinerea calitii poate fi continuu ameliorat, iar lucrtorii individuali implicai trebuie antrenai, trebuie trezit spiritul lor de participare i de iniiativ, trebuie ascultai, motivai, continuu instruii-formai, trebuie dezvoltat participarea lor la reuniuni colective de lucru, de rezolvare a problemelor i n fine, trebuie sensibilizai corespunztor; - activitile i realizrile obinute trebuie argumentate cu date concrete; activitile i dezvoltarea acestora trebuie s se fac urmrindu-se constant rentabilitatea i eficiena organizaiei, iar pe termen lung, avantaje pentru ntregul personal al organizaiei i pentru societate, prestigiul i succesul acesteia. Abordarea larg a conceptelor sistemelor de management al calitii a permis accesul, i ulterior succesul, pe pia a unei game largi de produse japoneze (ulterior i a produselor din Coreea de Sud, Taiwan, Singapore, etc). Conceptul de conducere a calitii - KAIZEN -

abordat de acetia, se bazeaz pe o serie de principii i tehnici aplicate sistematic, cu curaj i hotrre i au n vedere urmtoarele aspecte: - orientarea spre client; - conceptul C.W.Q.C. (Company Wide Quality Control); - automatizarea; - deschiderea la sugestiile lucrtorilor, ale grupelor mici de lucru i la propunerile cercurilor pentru calitate; - mbuntirea productivitii, utilizarea tehnicilor de mentenan total; - relaii de management participativ. Principii ale managementului calitii Pentru asigurarea unei abordri unitare a calitii este important formularea unor principii de baz, care s fie luate n considerare n elaborarea politicii calitii. O importan deosebit se acord stabilirii unor asemenea principii de baz, n cazul implementrii unui sistem de management al calitii. In literatura de specialitate sunt formulate opinii diferite privind principiile de baz ale managementului calitii. Chonberger, de exemplu, pune accentul pe mbuntirea continu i asigurarea calitii proceselor . Merii, delimiteaz urmtoarele principii de baz: satisfacerea clientului, calitatea pe primul plan, mbuntirea continu, implicarea ntregului personal. Stora i Montaige consider ca principii de baz ale managementului calitii: angajarea conducerii, adeziunea ntregului personal, mbuntirea raional a calitii. In opinia lui Haist , aceste principii ar fi urmtoarele: orientarea spre client, promovarea principiului zero defecte", mbuntire continu, accentul pe prevenire. Juran consider c, n managementul calitii la nivelul ntregii organizaii", este deosebit de important formularea unei politici a calitii, cu luarea n considerare a urmtoarelor principii de baz: orientare spre client, competitivitate, mbuntirea continu a calitii, internalizarea relaiei client - furnizor, iar operaionalizarea acestor principii este posibil numai prin implicarea puternic a conducerii de vrf a organizaiei . In urma unei anchete organizate de ISO, n care au fost implicate peste 1000 de organizaii, i care avea ca principal scop identificarea principiilor care ar trebui luate n considerare n procesul mbuntirii continue a performanelor unei organizaii, n vederea satisfacerii cerinelor clienilor i a tuturor prilor interesate, au fost identificate opt principii ale managementului calitii: Focalizare ctre client; Leadership; Implicarea angajailor; Abordarea bazat pe proces; Abordare sistemic a anagementului; mbuntirea continu; Luarea deciziilor pe baza faptelor; Relaie reciproc avantajoase cu furnizorii.

1.2.DEFINIREA CALITII SERVICIILOR MEDICALE n sistemul de sntate apar n mod continuu pierderi nepermise care induc costuri mari pentru ntreaga societate. Aceste pierderi sunt generate de mai multe cauze: tehnologii medicale sau servicii de sntate puin eficace sau ineficiente, variaii mari ale performanei, practicii i rezultatelor ntre diversele spitale, acces inegal la serviciile de sntate, insatisfacia pacienilor fa de serviciile primite, creterea timpului de ateptare pentru primirea serviciilor de sntate. n aceste condiii, calitatea serviciilor medicale devine o prioritate pentru furnizorii de servicii de sntate, manageri, pacieni, terul pltitor i organele guvernamentale n aceeai msur. Furnizorii sunt doritori s i demonstreze competena n spitale bine dotate. Pacienii sunt interesai s primeasc ngrijirile necesare, cu respectarea integral a drepturilor lor, n cel mai scurt timp posibil, din partea furnizorului pe care l-au ales ei. Pltitorii sunt interesai s introduc standarde, indicatori i criterii de calitate n spitale pentru a ine sub control costurile. Deasupra tuturor, guvernul este cel care trebuie s reglementeze sistemul sanitar printr-o legislaie care s favorizeze aplicarea managementului calitii n unitile sanitare, facilitnd munca furnizorului i aprnd pacientul de deficienele din sistem. De aceea, subiectul calitii ngrijirilor de sntate este unul extrem de controversat, cu implicaii att la nivel economic, financiar, tehnologic, ct i n domeniul resurselor umane i organizaionale. Modalitatea n care managerii spitalelor abordeaz calitatea difer mult n funcie de experiena i pregtirea fiecruia. Scopul revizuirii calitii const n mbuntirea continu a calitii serviciilor furnizate i a modalitilor de a produce aceste servicii. n acest sens, un bun management al calitii const n planificarea, aplicarea practic, controlul i revizuirea msurilor necesare modelrii serviciilor i proceselor, astfel nct s se rspund permanent tuturor nevoilor principalilor actori implicai (clieni, furnizori, finanatori).

Conceptul de calitate este unul vast i extrem de dezbtut n momentul de fa, experii n domeniu evideniind ns trei dimensiuni fundamentale: 1. calitatea profesional - produsul/serviciul ndeplinete toate condiiile stabilite de profesionitii de top ai domeniului medical (standarde de practic); 2. calitatea din punctul de vedere al clientului (satisfacia pacientului) - ce ateapt pacientul s obin de la un anumit serviciu; 3. managementul calitii totale - cea mai eficient i mai productiv modalitate de utilizare a resurselor n cadrul limitelor stabilite de autoriti/ cumprtori (eficiena). DEFINIII ALE CALITII SERVICIILOR MEDICALE De-a lungul timpului au fost formulate mai multe definiii ale calitii n funcie de dimensiunile pe care autorii le-au avut n vedere.Astfel, Organizaia Mondial a Sntii definete "Calitatea sistemului de sntate" ca "nivelul atingerii scopurilor intrinseci ale

sistemului de sntate pentru mbuntirea sntii i capacitii de rspuns la ateptrile generale ale populaiei". Pe de alt parte, printele conceptului modern de calitate, Donabedian, descrie calitatea ngrijirilor de sntate drept "acele ngrijiri care se ateapt s maximizeze dimensiunea bunstrii pacienilor, lund n considerare echilibrul ctigurilor i pierderilor ateptate, care apar n toate etapele procesului ngrijirilor de sntate'" (Donabedian, 2003 ). Att pentru practica medical, ct i pentru managementul sanitar au fost definite nou dimensiuni ale calitii, ce formeaz baza furnizrii serviciilor medicale: competena profesional - cunotinele/abilitile/performana echipei medicale, ale managerilor i ale echipei de suport; accesibilitatea - furnizarea serviciilor de sntate nu este restricionat de bariere geografice, sociale, culturale, organizaionale sau economice; eficacitatea - procedurile i tratamentul aplicat conduc la obinerea rezultatelor dorite; eficiena - acordarea ngrijirilor necesare, corespunztoare, la costurile cele mai mici; relaiile interpersonale - interaciunea dintre furnizori, dintre furnizori i pacieni (clieni), dintre manageri, furnizori i pltitori, precum i ntre echipa de ngrijri i comunitate; continuitatea - pacientul beneficiaz de un set complet de servicii de sntate de care are nevoie, ntr-o ordine bine determinat, fr ntrerupere, sau repetarea procedurilor de diagnostic i tratament; sigurana - risc minim pentru pacient de complicaii sau efecte adverse ale tratamentului ori alte pericole legate de furnizarea serviciilor de sntate; infrastructura fizic i confortul - curenie, confort, intimitate i alte aspecte importante pentru pacieni; alegerea - pe ct este posibil, clientul alege furnizorul, tipul de asigurare sau tratamentul.

ASPECTE ALE CALITII SERVICIILOR MEDICALE Avnd n vedere cele trei dimensiuni fundamentale ale conceptului de calitate prezentate n capitolul de introducere, calitatea ngrijirilor medicale are urmtoarele componente: calitatea profesional, satisfacia pacientului i managementul calitii totale. Primul care a subliniat natura complex a calitii ngrijirilor medicale a fost Donabedian, care ns a indicat existena a dou componente: tehnic i interpersonal (Donabedian, 1980).

Calitatea ngrijirilor medicale Calitatea tehnic/profesional Calitatea tehnic a ngrijirilor medicale este raportat de obicei la competena tehnic, respectarea protocoalelor clinice i a ghidurilor de practic, folosirea msurilor de control al infeciilor, informare i consiliere, integrarea serviciilor de sntate, management eficient. Existena acesteia conduce ctre un mediu de munc eficace i eficient, rezultate pozitive ale tratamentului, urmate de satisfacia pacientului i, nu n ultimul rnd, de satisfacia furnizorului. Gradul satisfaciei practicianului este legat de calitatea actului medical, dar deriv i din condiiile n care i desfoar munca, iar existena satisfaciei duce la creterea performanei. n concluzie, acesta este un factor cauzal al nivelului calitii ngrijirilor de sntate, deci poate fi folosit drept criteriu de evaluare a calitii acestora. Calitatea interpersonal/perceput de pacient/client In mod obinuit, pacienii nu posed abilitatea sau cunotinele necesare evalurii competenei tehnice a furnizorului sau a felului n care au fost folosite msurile de control al infeciilor, dar tiu cum se simt, cum au fost tratai i dac nevoile, ateptrile le-au fost ndeplinite. Ei se raporteaz adeseori la posibilitatea de a pune ntrebri, i pot aprecia un serviciu medical ca fiind convenabil sau nu. Existena acestei dimensiuni a calitii conduce ctre: comportamente pozitive din partea pacientului (acceptarea recomandrilor, complian crescut la tratament, continuitatea tratamentului, scderea ratei abandonrii tratamentului etc), imagine pozitiv a serviciului de ngrijire i, cel mai important, satisfacia clientului/pacientului. Uneori, clientul ateapt de la medic mai mult dect acesta poate da. Alteori, clientul are o vedere rigid i tinde s opun rezisten la ceea ce el consider drept o imixtiune n probleme personale. De aceea, percepia pacientului asupra sntii este mai degrab o consecin dect un atribut al ngrijirilor de sntate. Privit de specialiti, satisfacia pacientului este un element al sntii psihologice care influeneaz rezultatele ngrijirilor i impactul lor. Un pacient satisfcut tinde s coopereze cu medicul i s accepte mai uor recomandrile acestuia. Satisfacia pacientului influeneaz accesul la serviciile medicale - un client satisfcut va reveni la medicul respectiv sau la unitatea sanitar respectiv. Ne putem atepta ns ca rezultatele evalurii satisfaciei pacientului s fie diferite de cele ale evalurii profesionitilor. Aceasta se ntmpl deoarece pacientul se axeaz n special pe relaiile interpersonale pe care le percepe i le poate evalua mai uor, dei sunt subiective, spre deosebire de aspectele tehnice sau de specialitate pe care le poate evalua mai greu. In concluzie, evaluarea satisfaciei pacientului reprezint felul n care furnizorul vine n ntmpinarea valorilor i ateptrilor pacienilor. Calitatea total Managementul Calitii Totale (MCT), a treia dimensiune a calitii, nu este un concept nou, dar nu a fost nc pe deplin dezvoltat n sfera serviciilor medicale. Prin calitate total" se nelege att calitatea serviciilor ct i calitatea sistemului.

Managementul calitii totale extinde conceptul managementului calitii, nglobnd att participarea ct i motivarea tuturor membrilor organizaiei. Managementul calitii totale este un model organizaional care implic participare general n vederea planificrii i implementrii unui proces de mbuntire continu a calitii ce depete ateptrile clienilor. Acest model pleac de la premisa c 90% din probleme sunt probleme legate de proces, nu de personal. Cele trei principii ale calitii totale sunt: focalizarea pe client mbuntirea continu a calitii lucrul n echip.

Modelul calitii Dup apariia conceptului de calitate total, Donabedian a descris un nou model tridimensional al calitii - modelul structur-proces-rezultat (Figura VI. 1), n acelai timp dnd i definiia urmtoarelor componente: structur"- caracteristicile relativ stabile ale furnizorului de ngrijiri, ale tehnicilor, instrumentelor i resurselor pe care le are la dispoziie, caracteristicile organizaiei i infrastructurii unde muncete; proces"- un set de activiti care au loc n cadrul stabilit i ntre furnizor i pacient; elementele proceselor de ngrijiri de sntate presupun calitate doar n momentul n care a fost stabilit o relaie cu starea de sntate dorit. rezultat"- schimbarea n starea sntii prezente i viitoare a pacientului, care poate fi atribuit ngrijirilor de sntate acordate.

Modele de mbuntire a calitii Exist patru principii importante care stau la baza procesului de mbuntire a calitii, rezumate n: focalizarea pe necesitile/ateptrile pacientului (clientului) mbuntirea calitii ncepe cu definirea noiunii de client i nelegerea necesitilor/ ateptrilor acestuia; n cadrul noiunii de "client", fiecare angajat joac roluri complementare, n servirea clienilor i n rolul de client pe care el nsui l are n cadrul organizaiei; focalizarea pe sisteme i procese - problemele aprute n domeniul calitii se datoreaz adeseori deficienelor existente n cadrul proceselor derulate n cadrul sistemului, sau eecului n coordonarea proceselor aflate n interrelaie; dac procesele sunt deficitare, rezultatele vor fi pe msur; mbuntirea calitii necesit nelegerea proceselor relevante i a nivelurilor acceptabile de variaie n cadrul acestora;

focalizarea pe crearea unui sistem de date care s stea la baza lurii deciziei mbuntirea proceselor necesit existena informaiei privitoare la modul de funcionare; trebuie stabilit un sistem obiectiv de colectare a datelor relevante pentru realizarea analizei;

focalizarea pe participare i lucrul n echip n mbuntirea calitii -pentru mbuntirea calitii, angajaii trebuie s participe n procesele de schimbare iniiate la nivelul sistemelor i al proceselor. In procesul de mbuntire a calitii exist mai multe modele care pot fi utilizate de manageri. Dintre cele mai frecvent utilizate sunt: ciclul PDCA (Shewhart i Deming), modelul n 10 pai (Joint Commission of Accreditation), modelul FADE (Organizational Dynamics). STANDARDIZAREA CALITII Standardele reprezint nivelul de performan observabil, realizabil, msurabil, agreat de profesioniti i corespunztor populaiei creia i se adreseaz (Joint Commission of Accreditation of Health Care Organization). Standardele descriu sisteme, funcii, procese i activiti, stabilind inte de atins pentru furnizorul de servicii medicale. Ele prezint cea mai bun succesiune a aciunilor n cadrul actului medical, stau la baza crerii ghidurilor de practic medical i sunt concepute de ctre comisii de experi. In mod normal, standardele reprezint ateptrile pacienilor, furnizorilor, managerilor, terului pltitor i organismelor guvernamentale, preciznd nivelele de structur i performan ateptate din partea furnizorilor. Caracteristicile unui bun standard sunt: s fie msurabil i monitorizabil, pentru a se putea ti n ce msur se atinge obiectivul propus; nu este necesar s fie msurabil numeric, ci s se poat evalua dac obiectivul propus a fost ndeplinit sau nu;

- s fie exprimat clar, pentru a nu nate confuzii dac a fost ndeplinit sau nu; s fie realistic i realizabil cu resursele existente; dac standardul stabilit iniial nu coincide cu ce se cere de ctre pltitor, acest standard poate fi treptat mbuntit (ex. diminuarea treptat a timpului de ateptare a pacienilor la serviciul de radiologie); - s constituie un indicator al calitii, nu numai uor de monitorizat dar i util; - s fie concordant cu valorile i scopurile organizaiei; - s fie practic i aplicabil, uor de evaluat. Pentru buna funcionare a unui spital este nevoie de un set minim de standarde care s defineasc un nivel minim acceptabil al furnizrii de servicii de sntate.

De aceea, ele capt valoare doar puse n practic. Standardele ajut la stabilirea reperului unde se afl organizaia din punctul de vedere al calitii i al mbuntirii acesteia, i la atingerea scopului propus utiliznd resursele existente.

Ghidurile de practic medical Realizarea de standarde privind modul de acordare a serviciilor medicale este unul dintre subiectele cele mai disputate n momentul actual peste tot n lume. O cauz important a acestui fapt este reprezentat de lipsa de consens ntre specialiti, privind indicaiile corespunztoare pentru multe forme de conduit terapeutic. n aceste circumstane, au aprut ghidurile de practic medical. Prin definiie, ghidurile de practic medical sunt: "specificaii standardizate pentru ngrijirea medical, dezvoltate printr-un proces oficial, care ncorporeaz cele mai bune dovezi tiinifice ale eficacitii cu opinia experilor". Ghidurile de practic sunt folosite ca instrument pentru mbuntirea calitii actului medical. Apar frecvent probleme datorit unor ghiduri de practic de calitate ndoielnic sau care conin recomandri contradictorii. Astfel, apare necesitatea unei abordri comune, valide, clare n vederea dezvoltrii ghidurilor de practic. Procesul de dezvoltare, implementare i modernizare permanent a ghidurilor de practic este deosebit de costisitor i de aceea nu este indicat elaborarea lor dect pentru afeciunile care ndeplinesc anumite condiii i anume: - sunt prezente la un numr mare de pacieni; - determin costuri crescute pentru sistemul de sntate; - exist cercetri (studii) n domeniu; - prezint un mare interes pentru medici. Motive pentru elaborarea ghidurilor de practic: profesionalizarea; responsabilizarea; eficiena.

Atingerea acestor trei obiective - profesionalizarea, responsabilizarea i eficiena reprezint idealul. n practic ns, programele de dezvoltare a ghidurilor nu reuesc s le ndeplineasc pe toate. De aceea, este foarte important s se specifice de la nceput cine este responsabil de programul de elaborare. Este evident c programele elaborate de guvern i/sau casa de asigurri vor "croi" de la nceput o imagine diferit de cea produs de ctre asociaiile profesionale sau de institutele de cercetare. Actorii din sectorul sanitar au interese diferite, iar aceste motivaii se vor reflecta n natura, i, posibil, efectul programelor. Metodologia de dezvoltare folosit n practic pentru introducerea ghidurilor de practic cuprinde urmtoarele principale etape: 1. design si dezvoltare;

2. 3. 4. 5.

diseminare; adaptare la nivel local; implementare; evaluare.

Exist mai multe modaliti de utilizare a ghidurilor de practic printre care: utilizarea voluntar de ctre medici ei pot s decid asupra utilizrii ghidurilor de practic; standardele coninute de ghidurile de practic sunt aa numitele standarde "soft", pe care medicul sau unitatea sanitar pot s le urmeze, dar nu sunt obligatorii sau nu sunt de impus pentru acreditare; utilizarea ghidurilor de practic ca standarde pentru asigurarea calitii, necesare certificrii sau acreditrii s-a dovedit c duc la rezultate mai bune, n condiiile n care standardele "soft" se transform n standarde "hard", obligatorii. rambursarea serviciilor n funcie de utilizarea ghidurilor de practic ar fi cea mai eficient metod de eliminare a ngrijirilor necorespunztoare, dac aceste servicii necorespunztoare nu ar fi rambursate; unele case de asigurri din alte ri folosesc forme ale ghidurilor de practic pentru pre atestare, dar nu n Romnia.

Standardele ISO n calitate Aceste standarde internaionale, definite pentru prima oar n 1979, n cadrul unui grup de lucru format din aproximativ 180 comitete tehnice, au avut drept scop realizarea standardizrii n domeniul generic al managementului calitii, incluznd sistemele de calitate, asigurarea calitii, tehnologiile de suport generice, inclusiv standardele care furnizeaz ghidarea n selecia i utilizarea acestor standarde. Pentru a se asigura relevana standardelor privind sistemele de management al calitii, n condiiile schimbrii permanente a necesitilor i ateptrilor n economia de pia, Organizaia Internaional pentru Standardizare le revede i le ajusteaz periodic (ultima revizie a fost realizat n anul 2000). Aceste standarde i au originea n industrie, nu au nimic specific" pentru sntate, dar reprezint cadrul general pentru asigurarea unui management al calitii. n anul 2001 a aprut standardul IWA 1: 2001- Sisteme de management al calitii -linii directoare pentru mbuntirea proceselor n organizaii de servicii de sntate. Printre cerinele standardelor ISO pentru servicii exist unele aplicabile instituiilor furnizoare de ngrijiri de sntate: existena unui scop bine definit, responsabiliti bine definite pentru angajai, specificaii clare pentru servicii, att global, ct i pentru fiecare client, specificaii nelese i acceptate de ctre acetia, procese clar definite pentru realizarea specificaiilor, mijloace de monitorizare a proceselor i a rezultatelor acestora,

evaluare periodic a proceselor i a eficacitii acestora, rectificare sistematic a erorilor, investigare sistematic a erorilor pentru prevenirea recurenei lor, mijloace de asigurare a calitii bunurilor i serviciilor primite, ntreinere sistematic a echipamentelor pentru asigurarea acurateei i fiabilitii acestora, identificare clar a nevoilor de formare i calificare a personalului, cu demonstrarea aplicrii practice a competenelor individuale, nregistrri care s documenteze toate elementele de mai sus, reevaluare periodic a tuturor elementelor de mai sus de ctre conducerea organizaiei.

Este nevoie ca i n spitale s se creeze i implementeze sisteme de management al calitii. Dei actul medical propriu-zis nu este inclus n acest sistem al calitii, ci ine de activitatea de evaluare a personalului i acreditarea unitii, sistemul calitii are n vedere tot ce ine de infrastructur, mediu de ngrijire, logistic, tehnologie, servicii de suport. Sistemul de management al calitii va fi nsoit de manualul calitii care va descrie activitile i procesele din organizaie, alocarea responsabilitilor i documentaia nsoitoare. Principiile sistemelor de management al calitii In Romnia, aplicarea standardelor ISO se face n unitile sanitare la nivel de laborator, sterilizare i imagistic medical, ns se poate extinde i la serviciile auxiliare tip curenie, buctrie etc. Prin Ordinul comun al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate, al Ministrului Sntii i Familiei i al preedintelui Colegiului Medicilor din Romnia nr.559/874/ 4017 /2001 s-au nfiinat nucleele de calitate, n unele uniti spitaliceti din ar. Acestea asigur constant i permanent monitorizarea intern a calitii. Ulterior s-a elaborat Metodologia de lucru privind nfiinarea i funcionarea nucleelor de calitate aprobat prin Ordinul comun al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate, al Ministrului Sntii i Familiei i al preedintelui Colegiului Medicilor din Romnia nr.604/1109/487 /februarie 2002. Obiectivele nucleelor de calitate sunt: pe termen scurt: autoevaluarea activitii din punctul de vedere al calitii serviciilor medicale furnizate; eficientizarea activitii, urmrind mbuntirea continu a calitii; modificarea comportamentului personalului unitii spitaliceti, prin creterea ateniei acordate pacientului; evaluarea satisfaciei pacienilor;

pe termen mediu: selectarea i definitivarea unor standarde i criterii de calitate aplicabile i acceptabile la nivel naional; realizarea unui clasament al spitalelor cuprinse n studiu dup criteriile de calitate, pe baza punctajelor acceptate de comun acord de toate prile; proiectarea i implementarea unui sistem de management al calitii conform ISO 9001:2000 n unitile spitaliceti; plata serviciilor medicale n mod difereniat, innd cont i de standardele de calitate atinse de spitalul respectiv.

pe termen lung: -

MSURAREA CALITII Msurarea calitii reprezint identificarea sistematic a nivelului actual al calitii realizat de o unitate sau un sistem, i const n cuantificarea nivelului de performan conform standardelor prevzute. Primul pas n procesul de msurare a calitii const din identificarea ariilor de mbuntire. Activitile de asigurare a calitii incluse n msurarea calitii sunt: evaluarea intern a calitii, monitorizarea calitii, evaluarea extern a calitii.

Evaluarea calitii este un pas al asigurrii calitii care include furnizarea feed-backului, formarea i motivarea personalului i crearea de soluii de mbuntire a calitii. Evaluarea se poate realiza prin mai multe metode cum ar fi: observarea serviciilor (de ctre observatori experi, supervizori, tehnic peer review), evaluarea satisfaciei pacientului, tehnica pacientului anonim (evaluatorul joac pentru o zi rolul de pacient), revederea datelor nregistrate, testri ale personalului medical, ancheta personalului medical, ancheta la externarea pacientului.

Distorsiunile induse de aceste metode tind fie ctre supraestimarea performanei, fie ctre nerealizarea ei sub observaie direct. De asemenea, performana individual poate varia de la o zi la alta datorit factorilor de natur personal, ai medicului i pacientului.

1.3. INDICATORI DE CALITATE n procesul de mbuntire continu a calitii, att managerii ct i personalul din subordine vor fi confruntai cu numeroase probleme. Pentru rezolvarea problemelor, acetia pot utiliza diferite tehnici i instrumente, dar nainte de toate trebuie ierarhizate problemele i apoi foarte bine definite cele stabilite spre rezolvare. Pentru definirea problemelor este necesar nelegerea modului n care aceasta afecteaz desfurarea procesului. (IMSS, 2000) Ce sunt indicatorii de calitate? Indicatorii reprezint instrumente ce pot furniza informaii despre frecvena, nivelul, amploarea, gravitatea etc. unei probleme. Un indicator este expresia unei caracteristici sau a unei variabile specifice pentru o anumit problem; este operaionalizarea variabilei/variabilelor care definesc problema. Cel mai frecvent, indicatorii sunt utilizai pentru a diagnostica o situaie, a compara dou populaii sau procese avnd aceeai caracteristic, a evalua comparativ variaiile n timp i spaiu a dou sau mai multe caracteristici (IMSS, 2000). Indicatorul se definete printr-un raport numrtor-numitor. Numrtorul reprezint fenomenele observate, iar numitorul reprezint valoarea cu care se dorete compararea (standardul, populaia general, valoarea de referin). De exemplu: proporia de cazuri de explorri radiologice la pacienii cu diabet, ntr-o lun de zile, n spitalul X: a = numr explorri radiologice la pacieni diabetici, pe lun, n spitalul X, b = numr pacieni diabetici, pe lun, n spitalul X, P = proporia/indicatorul. Numrtor: -----Numitor: b a =P

Fenomenul este msurat n timp i spaiu i permite cuantificarea unor nevoi pentru mbuntirea calitii unui serviciu (n cazul prezentat, indicatorul poate ajuta la planificarea serviciului de radiologie, pentru evitarea prelungirii timpului de ateptare, achiziia de materiale etc). Cum se construiete un indicator de calitate? Pentru construirea unui indicator sunt necesari urmtorii pai: descrierea ct mai exact a fenomenului ce se dorete msurat; identificarea aspectelor msurabile n fenomenul descris;

descrierea indicatorului; stabilirea formulei de calcul; determinarea sursei de informaii pentru numrtor i numitor; definirea limitelor superioar i inferioar pentru indicatorul construit.

Dup descrierea fenomenului, indicatorii ce urmeaz a fi construii trebuie s rspund la ntrebri de tipul: ct de frecvent este fenomenul, cnd, unde se produce i pe cine afecteaz. Astfel, indicatorii de calitate pot msura aspecte ale procesului, structurii sau rezultatelor. n cazul serviciilor de sntate, indicatorii de calitate ofer informaii asupra accesului, rezultatelor, experienei pacienilor i procesului de acordare a ngrijirilor de sntate. Odat clarificat ce anume msurm, indicatorii pot fi compui i calculai stabilind modul de exprimare (numr, proporie, rat, inciden, prevalent etc). Pentru a utiliza indicatorii, trebuie ulterior identificate sursele din care pot fi culese datele (surse directe, documente, informaii, statistici, observaia direct, cercetarea consensului). Informaia obinut trebuie prelucrat matematic (rapoarte, proporii, medii, tendine etc) i exprimat n manier grafic prin tabele, histograme, grafice. Pentru ca un indicator construit s-i demonstreze utilitatea, este nevoie s fie comparat cu un termen de referin sau cu un nivel de calitate standard. Acest standard poate fi: o norm tehnic, performana istoric a unei activiti, nivel minim sau maxim, funcie de posibilitile de intervenie.

Ce tipuri de indicatori de calitate se pot construi? Indicatorii de acces evalueaz msura n care pacienii primesc ngrijiri de sntate corespunztoare i la timp (de ex: internri posibil evitabile, de exemplu, prin imunizare etc). Astfel de indicatori pot genera informaii distorsionate fiind limitai de existena bazei materiale necesare acordrii de ngrijiri medicale adecvate situaiei medicale i de variaiile de practic medical. Indicatorii de rezultat se refer la starea de sntate a unui pacient cruia i-au fost acordate ngrijiri de sntate (ex: procent de pacieni cu infecii postoperatorii, procent de pacieni cu recidive etc). Aceti indicatori pot sugera ce servicii necesit mbuntiri, dar pentru focalizarea adecvat a interveniilor, este necesar determinarea unor indicatori de structur i de proces. Pentru acest tip de indicatori, distorsionarea rezultatelor poate aprea ca urmare a numrului mic de cazuri ce nu permit generalizarea. De asemenea, sunt sensibili la aspecte externe, cum ar fi, modalitatea de internare, statutul social, terenul genetic al pacienilor etc. Acest tip de indicatori sunt cel mai greu acceptai de profesionitii din sntate. Experiena pacienilor poate fi cuantificat n urma chestionrii acestora sau a observaiei directe. De multe ori rezultatele depind de regiunea geografic, aspecte culturale. Indicatorii de proces evalueaz un serviciu de sntate furnizat unui pacient. De obicei se refer la compliana pacienilor la medicaie sau recomandri, putnd identifica i mai bine nivelul la care sunt necesare interveniile (de ex: procent de pacieni satisfcui de tratament,

procent de pacieni ce au necesitat schimbarea tratamentului, nateri prin cezarian fr indicaie etc). Indicatorii de rezultat i de proces au fost foarte mult diversificai prin introducerea sistemului de clasificare n grupe de diagnostice i a clasificrii procedurilor. Datele administrative obinute astfel relativ uor, prin raportri obligatorii lunare, pe un numr mare de cazuri, au permis dezvoltarea unor indicatori de calitate cu costuri mici, aplicabili la populaia general. Aceti indicatori pot furniza informaii screening privind poteniale probleme de sigurana pacienilor, efecte adverse, evaluarea riscului de erori medicale, n special la nivel de spital, structurile cele mai mari consumatoare de resurse n orice sistem de sntate din lume. Pe baza lor se pot dezvolta analize mai detaliate ale calitii la nivelul unor spitale cu rate sczute de rezultate. De exemplu, un spital la care se determin rate crescute de utilizare a anumitor proceduri costisitoare poate ridica suspiciuni de utilizare inadecvat a acestor proceduri. Printre criticile aduse acestor indicatori sunt: datele administrative nu iau n considerare toate complicaiile unui caz definirea n sine a unor diagnostice/proceduri este vag i poate genera gruparea mai multor cazuri eterogene raportarea incomplet cauzat fie de greeli, fie de teama de consecine, oprobriu public, genereaz suspiciuni n legtur cu acurateea datelor

Cum se selecteaz un indicator de calitate? Realizarea unei analize a calitii serviciilor de sntate furnizate de o organizaie presupune selectarea unui set de indicatori specifici. In ultimii ani, a fost dezvoltat un numr impresionant de indicatori de calitate, n principal din cauza lipsei unor definiii standard a conceptelor. Totui, indiferent de scopul analizei, preluarea unor indicatori deja dezvoltai sau generarea unora noi trebuie s in cont de urmtoarele criterii de selecie: - colectarea de date trebuie s fie uoar; - datele trebuie s fie reprezentative pentru populaie; - datele trebuie s fie disponibile lunar/anual; - datele s fie din surs sigur, verificabil, recunoscut; - s aib capacitate de avertizare asupra existenei unei probleme; - s fie uor de interpretat; - s fie sensibili la modificri mici ale datelor; - s fie micorat la maxim posibilitatea de distorsionare a rezultatelor; - s fie aplicabili la populaia general; - s poat fi aplicai diferitelor grupuri populaionale (rase, sexe, grupuri sociale, grupuri etnice etc), fr s aib nevoie de modificri, ajustri; - s poat fi integrai n alte seturi de indicatori dezvoltai; - s aib utilitate pentru dezvoltarea de politici de sntate; - s permit modificri. Cum se utilizeaz indicatorii de calitate? n general indicatorii de calitate sunt utilizai pentru mbuntirea calitii, n scop de evaluare i pentru cercetare.

mbuntirea calitii Indicatorii de calitate pot servi la mbuntirea calitii att la nivelul unei organizaii ct i la nivelul unui sistem furnizor de ngrijiri de sntate. Pentru a mbunti calitatea ntr-o organizaie sunt necesari urmtorii pai: identificarea problemelor ce pot fi mbuntite, selectarea msurilor adecvate i utilizarea lor n vederea obinerii unei evaluri de baz a practicii medicale, utilizarea msurilor adoptate pentru monitorizarea efectelor i eforturilor de mbuntire a performanei. Rezultatele unui indicator de calitate de baz pot fi utilizate pentru mai buna nelegere a unei probleme de calitate, furnizeaz motivaia pentru schimbare i stabilesc o baz pentru comparaii ntre organizaii sau n timp. Rezultatele de baz permit utilizatorului s prioritizeze ariile ce necesit mbuntiri. Rezultatele obinute n urma msurtorilor repetate ale performanelor clinice pot fi utilizate n programele de mbuntire intern a calitii i evaluarea mbuntirii performanei n urma eforturilor de schimbare. Indicatorii de calitate pot fi utilizai i n evaluri externe, la nivel naional sau regional, pentru stimularea organizaiilor ce furnizeaz servicii de sntate de a adopta msuri interne de cretere a calitii. De obicei, beneficiarii unor astfel de evaluri externe sunt chiar organizaiile participante sau instituii finanatoare. Astfel de evaluri sunt realizate de instituii care colecteaz date periodic, le verific validitatea i ntocmesc rapoarte privind calitatea serviciilor de sntate furnizate, n formate ce permit, pe de o parte, comparaii directe ntre furnizori, dar i clasificri ale acestora. Evaluarea performanelor Utilizarea indicatorilor de calitate n scopul evalurii performanelor include luarea deciziilor de ctre cumprtor sau consumator, acreditare i evaluare extern a calitii. De asemenea, utilizarea indicatorilor pentru evaluarea performanelor poate fi similar cazului mbuntirii externe a calitii, aceeai organizaie putnd s utilizeze msurarea calitii n ambele scopuri, dar, n acest caz, validitatea i recunoaterea general a indicatorilor trebuie s fie foarte mare. Aceasta permite asigurarea unor comparaii corecte i asigur realizarea indicatorilor de performan predefinii. Beneficiarii unor astfel de evaluri ale performanei sunt de obicei, cumprtorii de servicii de sntate (finanatorii sau pacienii). Interesul lor principal este de a folosi astfel de date pentru selectarea furnizorilor sau acordarea de beneficii financiare n vederea recunoaterii performanelor. Compararea grupurilor de furnizori pe baza datelor de performan permite clasificarea acestora pe arii clinice, servicii furnizate etc. Unii furnizori de servicii de sntate obinuiesc s transmit la intervale regulate astfel de evaluri ale performanelor pentru beneficiari. n ultimii ani, exist numeroase exemple de ncercri de plat a furnizorilor de servicii de sntate pe baza analizelor de calitate. Uneori, furnizorii de servicii de sntate pot fi ei nii beneficiarii unor astfel de evaluri pentru implementarea unor programe de mbuntire intern a calitii n vederea acreditrii.

Cercetare Indicatorii de calitate sunt utilizai n cercetare pentru dezvoltarea sau producerea de noi informaii privind sistemul de sntate ce pot fi generalizate la un numr mare de organizaii i determin baza de dezvoltare a politicilor de sntate. Cercetarea calitii este adesea necesar n evaluarea programelor, a impactului schimbrilor generate de diferitele politici de sntate asupra calitii ngrijirilor de sntate. Utilizarea indicatorilor de calitate n scop de cercetare, n comparaie cu utilizarea lor n alte scopuri, necesit obinerea de date pe loturi mari i analize complexe. Totui, utilizarea indicatorilor de calitate i pentru alte scopuri devine extrem de util i pentru cercetare.