Sunteți pe pagina 1din 97

UNIVERSITATEA BABE-BOLYAI CLUJ-NAPOCA FACULTATEA DE PSIHOLOGIE I TIINE ALE EDUCAIEI CATEDRA DE PSIHOLOGIE CLINIC I PSIHOTERAPIE

NVMNT LA DISTAN

PSIHOLOGIE CLINIC I PSIHOTERAPIE

CURS - SEMESTRUL II -

Profesor Aaron T. Beck univ. dr. psiholog Daniel DAVID

I. Informaii generale 1.1. Date de identificare ale cursului : Date de contact ale titularului de curs: Nume: Profesor Aaron T. Beck univ. dr. Daniel David Birou: sediul Catedrei de Psihologie Clinic i tiine ale Educaiei, str. Republicii 37 Pagina web a catedrei: http://www.clinicalpsychology.ro Telefon: 0264-434141 Fax: 0264-590967 E-mail: danieldavid@psychology.ro Consultaii: Vineri 12:00-14:00 1.2. Condiionri i cunotinte prerechizite nscrierea la acest curs este condiionat de parcurgerea i promovarea urmtoarelor discipline Introducere n psihologie i Psihodiagnostic. Cunotinele dobndite prin aprofundarea acestor discipline sporesc considerabil accesibilitatea temelor propuse n acest curs. n totalitatea lor, aceste prerechizite vor fi foarte utile n rezolvarea sarcinilor de lucru i, respectiv n promovarea examenului de evaluare final. Alte prerechizite utile aprofundrii discipliunei Psihologie clinic i psihoterapie sunt oferite de cursurile de Psihologie experimental i analiza datelor i Psihologia personalitii. 1.3. Descrierea cursului Cursul de Psihologie clinic i psihoterapie face parte din pachetul de discipline fundamentale ale specializrii psihologie, nivel licen, din cadrul Facultii de Psihologie i tiine ale Educaiei a Universitii Babe-Bolyai din Cluj-Napoca. Cursul are ca obiectiv familiarizarea cu domeniile clinice/medicale de aplicare ale psihologiei. Cursul urmrete asigurarea studenilor cu un bagaj de cunotine declarative i procedurale care s i fac api pentru o activitate eficient n optimizarea uman, tratamentul psihologic i ameliorarea tulburrilor psihice i psihosomatice i controlul factorilor psihologici implicai n tulburrile somatice. De asemenea, asigurarea unui bagaj de cunotine declarative i procedurale care s i fac api pentru o activitate eficient n aceste domenii. Cei care vor promova acest curs vor avea competene n: activitile de diagnostic psihologic i evaluare clinic a tulburrilor psihice, psihosomatice, i a factorilor psihologici implicai n tulburrile somatice; dezvoltarea i rafinarea abilitilor n consilierea psihologic din sntate i boal; cercetarea psihologic fundamental i aplicativ n domeniile clinice/medicale i educaie i consiliere (intervenie) psihologic n sntate i boal. 1.4. Organizarea temelor n cadrul cursului Cursul este structurat pe trei module de nvare, care acoper principalele elemente cuprinse n orice act de psihoterapie sau consiliere psihologic. Astfel, modulul 1, Tulburrile mentale conform DSM IV, acoper aspecte legate de definirea i clarificarea noiunilor de diagnostic i evaluare clinic, dup care se centreaz pe diagnosticul nosologic al principalelor tulburri cuprinse n DSM IV. n cel de-al doilea modul, Anatomia actului psihoterapeutic, sunt prezentate Date de identificare curs si contact tutori: Numele cursului Psihologie clinic i psihoterapie Codul cursului PSY 3146 Anul, Semestrul anul 3, sem. 1 Tipul cursului - Obligatoriu Pagina web a cursuluihttp://www.psychology.ro Tutori - ClinicaTutor@psychology.ro

pe scurt toate componentele unui act terapeutic, pornind de la diagnostic i evaluare clinic, explicaie/conceptualizare, aplicare de tehnici de intervnie, evaluare a eficienei intervenie, totul n cadrul relaiei psihoterapeutice/de consiliere. Modulul 3 Tehnici de intervenie psihoterapeutic este focalizat pe prezentarea caracteristicilor interveniilor individuale, de grup i n grup, precum i pe detalierea ctorva tehnici din abordrile dinamic-psihanalitic, umanist-experienial i cognitivcomportamental. Modalitatea de lucru include pe lng oferirea suportului de curs i discuii interactive n cadrul consultaiilor aferente i discuii prin mijloace electronice pe marginea materialelor parcurse (ex., e-mail, forum de discuii). nelegerea i facilitatea utilizrii informatiilor cuprinse n fiecare modul vor fi optimizate dac, n timpul parcurgerii suportului de curs, vei consulta sursele bibliografice recomandate. De altfel, rezolvarea tuturor lucrrilor de verificare impune parcurgerea referinelor obligatorii, menionate la finele fiecrui modul. 1.5. Formatul si tipul activitilor implicate de curs Parcurgerea cursului i a seminariilor va presupune att ntlniri fa n fa (consultaii), ct i munc individual. Consultaiile, pentru care prezena este facultativ, reprezint un sprijin direct acordat dumneavoastr din partea titularului i a tutorilor. Acestea vor presupune prezentarea pe scurt a informaiilor centrale din fiecare modul, o mare parte din ele fiind ns dedicat oferirii de rspunsuri la ntrebrile dvs. i clarificrii prilor mai dificile. Pentru fiecare modul, dumneavoastr vei parcurge materialele bibliografice obligatorii (i dac dorii i pe cele facultative). Este recomandabil ca atunci cnd venii la consultaii s fi parcurs deja materialele pentru a pune ct mai multe ntrebri care s vor uura ulterior studiul. Pe scurt, avnd n vedere particularitile nvmntului la distan dar i reglementrile interne ale CFCID al UBB, parcurgerea i promovarea acestei discipline presupune antrenarea studenilor n urmtoarele tipuri de activiti: a. consultaii pe parcursul semestrului vor fi organizate dou ntlniri de consultaii fa n fa; prezena la aceste ntlniri este facultativ; b. realizarea unui unui referat (valornd 3 puncte din nota final) care poate acoperi: (1) un raport psihologic-analiz de caz (diagnostic i evaluare clinic a unui caz real) sau un raport de cercetare n domeniul clinic. Prezentarea referatului condiioneaz susinerea examenului oral/scris; c. Realitarea unui set de sarcini anunate cu cel puin 30 de zile naintea datei de depunere a acestora; d. forumul de discuii acesta va fi monitorizat de echipa de tutori i supervizat de titularul disciplinei, fiind o modalitate facultativ de a intra n contact cu profesorii dvs.

1.6. Materiale bibliografice n suportul de curs sunt precizate referinele biblografice obligatorii. Sursele bibliografice au fost astfel stabilte nct s ofere posibilitatea adncirii nivelului de analiz si, implicit, nelegerea temelor de studiu abordate n fiecare modul. Acestea pot fi accesate la Biblioteca Central Universitar LUCIAN BLAGA, Cluj-Napoca. Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia (2000). Manual de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale (DSM IV). DSM IV constituie manualul principal de diagnostic al tulburrilor mentale, utilizat la ora actual n ntreaga lume. Pe baza acestuia se pot analiza semnele i simptomele cu care se prezint un pacient/client, pentru a se face ncadrarea ntr-o categorie nosologic. David, D (2006). Psihologie clinic i psihoterapie. Fundamente. Iai: Editura Polirom.

Volumul prezint fundamentele psihologiei clinice i a psihoterapiei. El se focalizeaz asupra demersurilor validate tiinific, prezentnd doar succint (i unde este obligatoriu pentru nelegerea domeniului) abordrile nevalidate, indiferent de notorietatea lor. Prin acest demers, autorul promoveaz fundamentele care constituie o gril de lectur riguroas a domeniului clinic. David, D. (2003). Castele de nisip. Bucureti: Editura Tritonic. Cartea reprezint o analiz critic a strii actuale a psihopatologiei ca tiin, care este tratat asemeni unui pacient care se prezint la psihopatolog. Pe parcursul lucrrii, autorul va rspunde la urmtoarele ntrebri analiznd semnele i simptomele pacientului: (1) Sunt modalitile de diagnostic al tulburrilor psihice corecte i eficiente?; (2) Sunt tratamentele tulburrilor psihice eficiente? i asociat acestei ntrebri, sunt psihopatologii mai fericii i mai sntoi din punct de vedere psihic n comparaie cu restul populaiei?; (3) Sunt cercetrile din psihopatologie riguroase? i (4) Sunt programele de formare ale psihopatologilor bine organizate?, punctnd i modaliti de corectare, acolo unde este cazul. David, D. (2006). Tratat de psihoterapii cognitive i comportamentale. Iai: Editura Polirom. Lucrarea reliefeaz fundamentele psihoterapiilor cognitive i comportamentale. Terapia cognitiv-comportamental, neleas ca prototip al psihoterapiei tiinifice, este acea form de psihoterapie care se ntemeiaz, asemenea medicinii, pe cercetri tiinifice serioase. Ideile cuprinse n acest volum sunt att o sintez a literaturii de specialitate, ct i o reevaluare a unor publicaii naionale i internaionale ale autorului. Integrarea lor n acest volum ofer o perspectiv comprehensiv i coerent asupra domeniul terapiei cognitiv-comportamentale. David, D., Holdevici, I., Szamoskozi, S., i Bban, A.S. (2000). Psihoterapie i hipnoterapie cognitiv-comportamental. Cluj-Napoca: Editura Risoprint. Cartea sintetizeaz aspectele cele mai relevante privind abordarea cognitiv-comportamental a tulburrilor de anxietate, alocnd o generoas parte i abordrii unor subiecte care fascineaz i incit imaginaia oamenilor de mult timp: hipnoza i intervenia hipnoterapeutic. n plus, suportul de curs ofer bibliografie facultativ, adresat mai ales celor care doresc s aprofundeze un anumit aspect al tematicilor studiate. Bibliografie facultativ American Psychiatric Association (1994). DSM-IV, A.P.A., Washington, DC. (sau varianta n limba romn-DSM-IV); online: http://www.psychologynet.org. Bban, A.S. (1998). Stres i personalitate. Cluj-Napoca: Editura Presa Universitar Clujean. Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy for emotional disorders. International University Press: New York. David, D. (2000). Prelucrri incontiente de informaie; implicaii pentru mass media, practica clinic i juridic. Cluj-Napoca: Editura Dacia. Ellis, A. (1994). Reason and emotion in psychotherapy (re. ed.). Secaucus, NJ: Birscj Lane. Holdevici, I. (1996). Elemente de psihoterapie. Bucureti: Editura All. Houts, A.C. (2002). Discovery, invention, and the expansion of the modern Diagnostic and Statistical Manuals of Mental Disorders. n L.E. Beutler i M.L. Malik (Eds.), Rethinking the DSM. A psychological perspective. American Psychological Association: Washington. Iamandescu, B. I. (1997). Psihologie medical. Bucureti: Editura Infomedica. Iamandescu, B. I. (1999). Elemente de psihosomatic general i aplicat. Bucureti: Editura Infomedica. Kaplan, H.I., Sadock, B.J., & Grebb, J.A. (1994). Kaplan and Sadocks Synopsis of Psychiatry; Behavioral Sciences and Clinical Psychiatry. London: Williams and Wilkins. Lillienfeld, S.O., Wood J.N. & Garb H.N. (2000). The scientific status of projective techniques. Psychological Science in the Publica Interest, 2, 27-66. Mental Health: A Report of the General Surgeon; online: http://www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth Miclea, M. (1997). Stres i aprare psihic. Cluj-Napoca: Presa Universitar Clujean. Sarason, G., & Sarason, R. (1999). Abnormal Psychology. Prentice Hall.

Stein, D. J., & Young, J. E. (1992). Cognitive Science and Clinical Disorders. London: Academic Press, Inc. Tudose, F. (2000). O abordare modern a psihologiei medicale. Bucureti: Infomedica. Wakefield, J.C. (1999). Philosophy of science and the progressiveness of the DSMs theoryneutral nosology: Response to Follette and Houts, Part 1. Behavior Research and Therapy, 37, 963999. World Health Organization (1998). ICD-10 Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament. Bucureti: Editura All. 1.7. Materiale si instrumente necesare Parcurgerea optim a procesului de dobndire a cunotinelor declarative i procedurale presupune accesul studenilor la urmtoarele resurse: - calculator conectat la internet (pentru a putea accesa bazele de date si resursele electronice suplimentare dar i pentru a putea participa la secventele de formare interactiv on line); - imprimant (pentru tiparirea materialelor suport, a temelor redactate, a studiilor de caz); - acces la resursele bibliografice (ex: abonament la Biblioteca Central Lucian Blaga); - acces la echipamente de fotocopiere. 1.8. Calendarul cursului Pe parcursul semestrului II, n care se studiaza disciplina de fa, sunt programate 2 ntlniri fa n fa (consultaii) cu toi studenii; ele sunt destinate soluionrii, nemediate, a oricror nelmuriri de coninut sau a celor privind sarcinile individuale. Pentru prima ntlnire, programat pe 26 martie 2011, de la ora 12.00 pe strada Sindicatelor nr. 7, se recomand lectura atent a Modulul 1 - Tulburrile mentale conform DSM IV. Acesta cuprinde: 1.1. Psihodiagnostic i evaluare clinic nosologic 1.2. Tulburrile mentale conform DSM IV 1.2.1. Tulburrile mentale datorate unor condiii medicale 1.2.2. Tulburrile de anxietate 1.2.3. Tulburrile de adaptare 1.2.4. Tulburrile factice 1.2.5. Tulburrile disociative 1.2.6. Tulburrile de personalitate 1.2.7. Tulburrile psihotice 1.2.8. Tulburri ale impulsului 1.2.9. Tulburrile de somn 1.2.10. Tulburrile legate de consumul de substan 1.2.11. Tulburrile clinice ale copilului i adolescentului 1.2.12. Tulburrile afective La cea de-a doua ntlnire, programat pe 14 mai 2011, de la ora 11.00 pe strada Sindicatelor nr. 7, se vor discuta ultimele dou module i se va realiza o secven recapitulativ pentru pregtirea examenului final. Modulul 2 - Anatomia actului psihoterapeutic 2.1.Diagnostic i evaluare clinic 2.2.Conceptualizare problemei 2.3.Relaia psihoterapeutic 2.4.Intervenia psihoterapeutic 2.5.Evaluarea rezultatelor Modulul 3 - Tehnici de intervenie psihoterapeutic

Tehnici dinamic-psihanalitice; individuale i de grup Tehnici umanist-experieniale; individuale i de grup Tehnici cognitiv-comportamentale i de relaxare; individuale i de grup De asemenea, n cadrul celor dou ntlniri se va discuta modalitatea de realizarea a raportului de caz, care trebuie predat obligatoriu n momentul prezentrii la examenul scris/oral. Datele celor dou ntlniri i locul de desfurare vor fi anunate pe site (anunuri IDD). 1.9. Politica de evaluare si notare Evaluarea cunotinelor declarative i procedurale dobndite n cadrul acestui modul se va face: printr-un examen oral sau scris (cuprinznd subiecte de redactare) acoperind temele de curs i seminar (7 puncte) i un referat (3 puncte) care va acoperi un raport psihologic-analiz de caz (diagnostic i evaluare a unui caz real, de intensitate subclinica sau o problem de via). Prezentarea referatului condiioneaz susinerea examenului oral/scris i se pred la examen. Punctajul maxim la examenul oral / scris (7 puncte) presupune parcurgerea: suportului de curs n format electronic; informaiei de pe site-urile de Internet recomandate n textul suportului de curs; bibliografia obligatorie. Evaluarea acestor sarcini se va face imediat dup preluare, iar afiarea pe site a notelor acordate se va realiza la cel mult 2 sptmni de la data depunerii/primirii lucrrii. Dac studentul consider c activitatea sa a fost subapreciat de ctre evaluatori atunci poate solicita feedback suplimentar prin contactarea titularului sau a tutorilor prin email. Studenii care susin examene de mrire de not sau restante trebuie s prezinte toate sarcinile aferente cursului. Rezultatele finale vor fi puse la dispoziia studentilor prin intermediul secretariatului facultii. 1.10. Elemente de deontologie academic Studenii care susin examene de mrire de not sau restante trebuie s prezinte toate sarcinile aferente cursului. Fraudarea examenului sau a sarcinilor de lucru de pe parcursul semestrului se penalizeaz prin exmatriculare. Proiectele copiate, discuiile sau colaborrile n timpul examenelor se sancioneaz cu nota 1. Nepredarea lucrrii scrise de ctre un student care se prezint la examen este sancionat cu nota 1. Orice material elaborat de ctre studeni pe parcursul activitilor va face dovada originalitii. Studenii ale cror lucrri se dovedesc a fi plagiate nu vor fi acceptai la examinarea final. Contestarea notei primite la examen se face n scris, la secretariatul facultii, n termen de 24 ore de la afiarea rezultatelor, iar soluionarea lor nu poate depi 48 de ore de la mmmomentul depunerii. Nota final la disciplina respectiv este cea obinut n urma contestaiei. 1.11. Studeni cu nevoi speciale Studenii afectai de dizabiliti motorii sau intelectuale pot contacta titularul cursului sau tutorii pentru a li se acorda materialele de studiu necesare i suportul informaional necesar. Titularul cursului i echipa de tutori i exprim disponibilitatea, n limita constrngerilor tehnice i de timp, de a adapta coninutul i metodelor de transmitere a informaiilor precum i modalitile de evaluare (examen oral, examen on line etc) n funcie de tipul dizabilitii cursantului. Adresa contact titular de curs : DanielDavid @psychology.ro Adresa contact tutori : ClinicaTutor@psychology.ro

1.12. Strategii de studiu recomandate Pentru fiecare capitol, studenilor li se recomand s citeasc notiele de la curs i capitolul aferent din minim una din crile prezentate la bibliografie. Realizarea sarcinilor oligatorii va facilita nelegerea i aprofundarea cunotinelor din aceste module. Lectura fiecrui modul i rezolvarea la timp a lucrrilor de evaluare garanteaz nivele nalte de nelegere a coninutului tematic i totodat sporesc ansele promovrii cu succes a acestei discipline. !!! Verificai periodic site-ul Institutului Internaional de Studii Avansate de Psihoterapie i Sntate Mental Aplicat i al Asociaiei de Psihoterapii Cognitive i Comportamentale din Romnia (www.psychotherapy.ro), site-ul Catedrei de Psihologie Clinic i Psihoterapie (www.clinicalpsychology.ro) i publicaia Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies pentru informaii suplimentare legate de acest domeniu.

Scurt biografie a titularului de curs Daniel DAVID este psiholog, Prof. Aaron T. Beck univ. dr. la Catedra de Psihologie Clinic i Psihoterapie a Universitii Babe-Bolyai din Cluj-Napoca i eful acestei catedre. Este preedintele Colegiului Psihologilor din Romnia, Filiala Cluj i psiholog principal n psihologie clinic, consiliere psihologic i psihoterapie. A obinut licena n psihologie (n 1996) la Universitatea Babe-Bolyai i doctoratul n psihologie (1999) la aceeai universitate. A fcut studii postuniversitare (1999-2002) n psihologie clinic i psihopatologie la Mount Sinai School of Medicine, New York, SUA, i a parcurs un program de formare (1998-2002) n psihoterapia cognitiv i comportamental la Albert Ellis Institute i Academy of Cognitive Therapy, SUA. Este preedintele Asociaiei de Psihoterapii Cognitive i Comportamentale din Romnia, Director al Centrului Romn de Psihoterapie Cognitiv i Raional-Emotiv i Comportamental, fondator i director al Clinicii Universitare de Psihologie PsyTech i Editor al revistei Journal of Cognitive and Behavioral Psyhotherapies. Autorul este membru n asociaii profesionale internaionale de profil, desfoar activiti didactice, de cercetare, i practic psihoterapeutic i a publicat pn n prezent numeroase cri i articole, dintre care majoritatea n reviste de prestigiu din strintate.

Modulul 1 - Tulburrile mentale conform DSM IV

Scopul modulului: prezentarea psihodiagnosticului i a evalurii clinice a tulburrilor mentale conform DSM IV; prezentarea caracteristicilor principale ale tulburrilor cuprinse n DSM IV. Obiective n urma parcurgerii acestui capitol, studenii vor cunoate: caracteristicile psihodiagnosticului i evalurii clinice; principiile de utilizare a DSM IV Sistemul multiaxial de diagnosticare; tabloul clinicl i alte caracteristici ale tulburrilor mentale, conform DSM IV. La finalul acestui modul, studenii vor putea s: prezinte caracteristicile principale ale psihodiagnosticului i evalurii clinice; prezinte principalele criterii diagnostice ale celor mai importante tulburri psihice descrise in DSM IV; fac diagnosticul diferenial pentru cele mai importante tulburri psihice descrise in DSM IV; prezinte factorii de risc, epidemiologia, etiologia i teoriile explicative ale celor mai importante tulburri cuprinse n DSM IV;. indice tipurile de tratament disponibile pentru fiecare tulburare. 1.1.Psihodiagnostic i evaluare clinic nosologic (surs bibliografic David, D. 2003 Castele de nisip) De la apariia primei ediii a DSM (1952) i pn la ultimele ediii (DSM-IV, 1990) numrul categoriilor diagnostice a crescut cu 300%. Unii autori (Houts, 2002) au artat c aceast cretere este artificial i neobinuit i c ea nu se bazeaz pe date tiinifice ci pe condiii socio-economice i politice. Aprtorii DSM (Wakefield, 1999) ne spun pe de alt parte, c aceast cretere nu este neobinuit pentru tiina medical i c ea este justificat de dezvoltrile tiinifice din aceast perioad. Altfel spus, cercetrile din psihopatologie au dus la descoperirea unor noi tulburri psihice, dup cum i cercetrile din medicin au dus la descoperirea unor noi boli somatice. Dac aceast analogie este corect, ne ateptm ca factorii (cercetarea tiinific) care au dus la creterea numrului de categorii diagnostice pentru bolile somatice s fie rspunztori i de creterea numrului de categorii diagnostice. La o analiz mai atent ns, aceast analogie este eronat. Creterea numrului de categorii diagnostice n ICD este n principal, rezultatul recodrii unor categorii preexistente, nu neaprat al descoperirii unor tulburri sau boli, pe cnd creterea numrului de categorii n DSM este rezultatul adugirii de noi categorii (Houts, 2002). De fapt, de-a lungul timpului, din DSM s-au scos i s-au adugat tulburri n funcie de presiunile i schimbrile sociale. Spre exemplu, n primele ediii ale DSM homosexualitatea era o categorie nosologic inclus n lista tulburrilor psihice. Sub presiunea schimbrilor i micrilor sociale, aceasta a fost scoas din DSM n 1974, rmnnd doar homosexualitatea n form ego-distonic. n plus, masturbarea a fcut carier n psihiatrie ca boal psihic sau ca factor important n diverse probleme psihice; n schimb, astzi ea este considerat un comportament sexual sntos, n msura n care nu se manifest ego-distonic. Probabil c psihopatologia datoreaz scuze multor oameni care de-a lungul timpului au fost diagnosticai ca bolnavi psihic deoarece erau homosexuali sau se masturbau!

n plus, numrul extrem de mare de categorii nosologice duce la o tendin de patologizare a vieii cotidiene. O examinare succint a ultimelor ediii ale DSM (ex. DSM IV, 1994) reliefeaz categorii nosologice precum: Probleme de relaionare cu partenerul; Probleme ocupaionale (ex. insatisfacia la locul de munc); Probleme colare; Non-compliana cu tratamentul; Neglijarea copilului; Probleme de relaionare ntre frai. Examinnd aceste categorii nosologice, pare c viaa normal, fr patologie, nu mai poate fi gsit n lumea n care trim. Viaa pare s fie o mare boal psihic! Exemplele prezentate mai sus reflect probleme de via, care in adesea de domeniul socio-moral, dar iat c ele sunt considerate acum tulburri psihice. Observm c este foarte greu de a evita s fii ncadrat ntr-o categorie nosologic pe parcursul vieii. Starea de sntate este definit n Constituia OMS (Organizaia Mondial a Sntii; http://www.who.int) ca fiind o stare de bine fizic, psihic i social. Boala, pe de alt parte, este definit ca o serie de modificri biologice i/sau psiho-comportamentale care genereaz o stare de distres i sau/dizabiliate sau un risc crescut spre distres i/sau dizabilitate [American Psychiatric Association (APsyA), 1994; U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS), 1999]. n definiia tulburrii psihice prezentat mai sus, civa termeni sunt att de ambigui nct utilizarea lor devine periculoas i fiecare ne putem trezi c am putea potrivi un diagnostic psihiatric. S analizm aceti termeni: Modificare psihic i comportamental. Ct de modificat trebuie s fie modificarea pentru a iei din sfera normalitii? Cnd discutm despre modificri la nivel biologic lucrurile sunt mai clare. Aici se pot stabili statistic anumite limite n care un parametru poate varia, rmnnd totui n limitele normalitii (dei i aici pot s apar unele excepii). n ceea ce privete aspectele psihologice i comportamentale, lucrurile sunt mai complicate. Un prim criteriu care a fost propus pentru a delimita ntre normal i patologic a fost cel statistic. Conform acestui criteriu, normal nseamn ceea ce aproximeaz media populaiei (ceea ce fac cei mai muli oameni). Dei un criteriul util, acest criteriu nu este satisfctor. Probabil c el nu ar funciona eficient nici mcar n domeniul biologic. Caria, spre exemplu, este o prezen frecvent la majoritatea populaiei, fr ca acesta s o fac stare de normalitate. Aplicat n domeniul psihocomportamental, acest criteriu ridic probleme serioase; spre exemplu, probabil c n Evul Mediu, un stil de gndire normal i non-patologic era acela care considera c Pmntul este plat, iar un stil de gndire patologic, delirant, era acela care susinea c Pmntul este rotund! Al doilea criteriu propus pentru a delimita normalitatea de anormalitate este criteriul cultural-ideal. Conform acestui criteriu, normal este ceea ce se ateapt a fi normal ntr-o societate, idealul pe care grupul social respectiv l stabilete pentru starea de sntate. Aadar, ceea ce este considerat normal ntr-un context sociocultural, poate fi considerat patologic n alt context socio-cultural. Al treilea criteriu este cel funcional. El arat c normalul nseamn capacitatea de a-i atinge scopurile importante n via, fr a interfera cu funcionalitatea celuilalt. Astzi normalitatea este definit n psihopatologiei ntr-un cadru delimitat aproximativ de cele trei criterii menionate, cu un accent mai puternic pe criteriul funcional. Distres i dizabilitate. Stresul este o prezen constant n via noastr. El este unul din factorii importani pentru via i meninerea ei. Distresul n schimb este definit ca un stres care are consecine psihologice i biologice negative. Dar unde este limita dintre stres i distres? Aceast diferena dintre stres i distres este cantitativ sau calitativ? Psihopatologia nu poate rspunde nc riguros la aceste ntrebri. n plus, distincia dintre stresul benefic (eustres) i distres se face adesea posthoc, adic dup apariia efectelor lor. Dac efectele sunt negative atunci stresul se interpreteaz ca distres, iar

dac efectele sunt pozitive stresul este interpretat ca eustres; aadar, aceast distincie nu are nc valoare predictiv sau explicativ ci doar una clasificatorie, posthoc. Risc spre distres i dizabilitate. Aceste element al definiiei este unul cu adevrat periculos pentru patologizarea vieii cotidiene. Ce nseamn risc? Risc nseamn probabilitatea de a aprea ceva negativ. Prin definiie, riscul presupune predicie asupra apariiei strii de distres i dizabilitate viitoare i sugereaz c noi, psihologii, putem face aceast predicie. ntrebarea pe care merit s ne-o punem este ns urmtoarea: este justificat un tratament bazat pe acest element risc spre distres i/sau dizabilitate? Datele tiinifice pe care le avem n acest moment ne arat c NU, nu este justificat. Prediciile pe care le putem face privind dezvoltarea unor probleme psihice viitoare sunt extrem de imprecise n acest moment. Chiar cunoscnd factorii etiologici de risc (ex., favorizani, predispozani, determinani) i eventualele caracteristici ale mediului pacientului, probabilitatea de a face o predicie acurat asupra dezvoltrii unor tulburri psihice este extrem de mic.

n stabilirea unui diagnostic nosologic se utilizeaz adesea date de laborator rezultate din testarea psihologic. Cercetrile arat c testele psihologice au o validitate direct comparabil cu cea a testelor medicale. Din pcate, n ciuda acestui instrumentar psihologic riguros, se utilizeaz adesea i teste depite teoretic i/sau fr caliti psihometrice adecvate. Astfel, Lilienfield, i colab., (2000) fcnd o examinare critic i extensiv a testelor proiective arat slaba lor validitate i fidelitate. n ciuda acestor rezultate, testele proiective sunt parte integrant i important a activitii de testare psihologic n domeniul clinic. Rorschach-ul spre exemplu, este nc unul dintre cele mai utilizate teste psihologice n evaluarea clinic; ironic, el trebuie susinut cci n grupul probelor proiective el este un instrument rezonabil n comparaie cu alte probe (ex., testul Szondi) ale cror teorii nu doar c sunt invalidate tiinific dar sunt anacronice! n paralel cu utilizare unui instrumentar psihologic depit, problema este accentuat prin ignorarea noilor sarcini experimentale expresie a dezvoltrii cercetrilor fundamentale de psihologie. Aceste sarcini care evalueaz riguros i punctual funcii psihologice specifice nu au fost nc adaptate pentru a se constitui n teste psihologice, dei se tie faptul c o sarcin experimental standardizat i etalonat devine test psihologic. Se pare c testarea psihologic, ntr-o manier asemntoare produciei de medicamente, s-a transformat ntr-o industrie n care marketingul i ineria sistemului menin un instrumentar psihologic adesea depit i blocheaz noile dezvoltri n domeniu. nainte de Kraepelin, diagnosticul tulburrilor psihice a fost, plastic spus, n deriv. Kraepelin (1896) a ncercat s aplice modelul medical i tulburrilor psihice. n consecin, primele lui propuneri au fost de a elabora o clasificare nosologic bazat pe etiopatogenez i de a evita un diagnostic nosologic categorial descriptiv, bazat doar pe semne i simptome. Trebuie s eliminm n acest context o concepie greit care exist n literatura de specialitate. Modelul medical i diagnosticul etiopatogenetic nu nseamn reducionism biomedical. Kraepelin a neles prin model medical, un model n care boala are anumite manifestri, cauze (etiologie) i reacii patogenetice, mecanismele etiopatogentice nefiind doar biomedicale ci i psihosociale. Kraepelin i-a dat ns curnd seama c, din pcate, cunotinele limitate despre etiopatogeneza tulburrilor psihice din acea perioad nu i permiteau un sistem de clasificare bazat pe etiopatogenez. Aadar, a doua propunere a lui a fost pentru un sistem de clasificare bazat pe evoluia i prognosticul tulburrii. Aceast a doua propunere are ns o problem major. Un diagnostic corect poate fi fcut doar posthoc, dup apariia i evoluia bolii i prin urmare, el nu ajut foarte mult n procesul de tratament. Deoarece Kraepelin i-a bazat activitatea tiinific pe asumpia c tulburri similare se exprim prin simptome i semne similare i au o etiopatogenie similar, i deoarece n acea vreme nu putea cunoate clar aspectele de etiopatogenez a tulburrilor psihice, a acceptat provizoriu un diagnostic nosologic categorial descriptiv, focalizat pe semne i simptome. Paradoxal, intenia lui Kraepelin de a evita un diagnostic descriptiv a dus tocmai acolo. Problema este c pn n zilele noastre diagnosticul nosologic a rmas unul descriptiv, uitnd angajamentul etiopatogenetic anterior. Acest angajament descriptiv, de clasificare a semnelor i simptomelor n diverse categorii,

este unul problematic. Clasificarea semnelor i simptomelor se poate face dup diverse criterii (n principiu o infinitate!) i nu puine au fost cazurile n care s-au construit categorii sau scos categorii nosologice din ghidurile de clasificare a tulburrilor psihice pe baza unor criterii instituite sub presiune social; cazurile masturbrii i homosexualitii descrise anterior sunt ilustrative n acest sens. Este adevrat ns c n ultimele ediii ale DSM se ncearc gsirea unor criterii susinute tiinific de clasificare a semnelor i simptomelor. Din pcate se ignor nc diagnosticul etiopatogenetic i n consecin cunoaterea noastr rmne la nivel descriptiv i nu ajunge la nivel explicativ; ca urmare i tratamentele administrate i elaborate pe baza unui diagnostic nosologic categorial descriptiv au mai puine anse s atace mecanisme etiopatogenetice relevante, aceste tratamentele fiind adesea simptomatice. Problemele psihodiagnosticului i evalurii clinice menionate anterior pot fi ameliorate utiliznd urmtoarele strategii. Dezvoltarea unui diagnostic nosologic categorial focalizat pe mecanisme etiopatogenetice. Modalitatea de diagnostic a bolilor somatice este strns legat de identificarea mecanismelor etiopatogenetice implicate n tabloul clinic. Diagnosticul tulburrilor psihice este nc un diagnostic focalizat pe simptome i semne, elementele principale fiind identificarea, iar apoi clasificarea lor pentru a genera diverse categorii nosologice. Realizarea unui diagnostic nosologic categorial realizat pe baz de prototip nu pe baza unor criterii. Diagnosticul DSM este unul categorial, categoriile fiind instituite pe baza unor criterii clare. Un caz devine membru al categoriei prin comparaie cu criteriile care definesc acea categorie. Cercetrile din psihologia cognitiv arat ns c noi clasificm rareori lucrurile pe baz de criterii. Sistemul cognitiv uman clasific lucrurile preponderent pe baz de prototip. Termenul de prototip are dou nelesuri. Unul dintre ele se refer la un exemplar tip, n timp ce cellalt se refer la un exemplar ideal, un portret-robot care nsumeaz caracteristice mai multor membri ai categoriei. Aadar, atunci cnd ncadrm un obiect ntr-o categorie, nu l comparm cu caracteristicile eseniale ale categoriei respective, ci cu un exemplar prototip. Pentru a eficientiza clasificare nosologic i a o face ecologic, s-a sugerat utilizarea prototipului n cadrul DSM. Exist deja propuneri concrete pentru un diagnostic nosologic nosologic categorial pe baz de prototip, ele urmnd a fi investigate sub aspectul validitii lor n studii viitoare. Realizarea unui diagnostic dimensional. Conform acestui model, clasificrile tulburrilor psihice ar trebui fcute pe nite dimensiuni (ex., neuroticism) care s exprime trecerea treptat de la normalitate la patologie la un prag determinat statistic. S-a ncercat propunerea unor astfel de dimensiuni, dar cum lista lor nu a fost clar stabilit, acest sistem de clasificare nu s-a generalizat nc. Realizarea unui diagnostic psihologic focalizat pe simptom. Aa cum am spus deja, diagnosticul categorial poate duce adesea la situaii nedorite. Astfel, categoriile nosologice pot s includ pacieni cu un tablou clinic parial diferit; aceasta deoarece pentru a fi inclui ntr-o categorie nosologic, pacienii trebuie s satisfac un numr de simptome dintr-o list mai lung. Acel numr poate include ns simptome diferite din lista dat. Un diagnostic psihologic alternativ s-ar focaliza pe funciile psihologice afectate n diverse tulburri psihice, funcii care apar n mai multe categorii nosologice. Spre exemplu, ideile de tip delirant apar n mai multe categorii nosologice (ex., tulburri delirante, schizofrenie, etc.). Aceast abordare ar putea duce la clarificarea mecanismelor care genereaz aceste simptome specifice, prin includerea n cercetare a unor pacieni cu simptome omogene. Utilizarea unui instrumentar psihologic adecvat teoretico-metodologic i adaptarea unor teste bazate pe cercetri fundamentale. Tem de reflecie nr. 1

n cadrul definirii noiunii de tulburare psihic, prezentai criteriile pe baza crora se poate determina dac modificarea psihic i comportamental iese din sfera normalitii. Tem de reflecie nr. 2 Prezentai termenii centrali definiiei tulburrii psihice.

1.2.Tulburrile mentale conform DSM IV DSM IV permite stabilirea unui diagnostic nosologic (ncadrarea pacientului ntr-una sau mai multe categorii diagnostice), avnd n vedere simultan posibilele tulburri clinice, tulburri de personalitate i/sau retard mental, condiiile medicale generale, precum i stresorii psiho-sociali. Sistemul multiaxial permite o evaluare pe mai multe axe, fiecare ax referindu-se la un domeniu diferit de informaii care pot ajuta clinicianul n elaborarea planului de tratament. Principii de utilizare a DSM IV - Sistemul multiaxial de diagnosticare Axa I pe aceast ax se trece diagnosticul principal (tulburri psihice), cu excepia situaiilor cnd dup nregistrarea de pe axa II apare specificarea Motivul consultaiei sau Diagnostic principal; pot aprea mai multe diagnostice, primul fiind cel principal; pe aceast ax se nregistreaz toate tulburrile, cu excepia Tulburrilor de personalitate, Retardului mental, Tulburri ale impulsului nespecificate. Axa II pe aceast ax se nregistreaz tulburrile de personalitate, retardul mental, trsturile de personalitate dezadaptative, mecanismele de coping dezadaptative i frecvent utilizate; uneori, diagnosticul de pe aceast ax poate constitui Motivul consultaiei sau Diagnosticul principal; Axa III pe axa III se nregistreaz condiiile medicale generale; vizeaz afeciuni ca: tulburri infecioase, neoplasm, tulburri endocrine, metabolice, imunologice, afeciuni ale componentelor constitutive ale sngelui, boli ale sistemului nervos i organelor de sim, tulburri ale sistemului circulator, tulburri ale aparatului respirator, tulburri ale aparatului digestiv, tulburri ale aparatului genito-urinar, afeciuni dermatologice, probleme legate de graviditate, boli ale sistemului muscular i osos, anomalii congenitale, rniri sau intoxicaii cu substane toxice. OBSERVAIE: Dac tulburarea psihic este considerat a fi consecina direct a unei condiii medicale generale, aceasta se nregistreaz pe axa I (Tulburri mentale datorate unor condiii medicale generale), afeciunea somatic trecndu-se i pe axa III. Axa IV pe aceast ax se trec stresori negativi i pozitivi (dac se apreciaz c acetia constituie sau conduc la o problem; - n general, se nregistreaz condiii care au aprut cu cel mult un an nainte de declanarea simptomatologiei, dar se pot nota i probleme din trecutul mai ndeprtat, dac acestea sunt relevante. OBSERVAIE: Problemele psiho-sociale i de mediu se noteaz, de regul, pe axa IV, dar i pe axa I dac sunt cauze directe ale tulburrii psihice (Alte condiii care pot constitui inta interveniei terapeutice) Axa V -

indicele global de evaluare a funcionrii este o msur a nivelului general de funcionare; este util pentru planificarea terapiei, evaluarea efectelor terapiei, anticiparea rezultatelor; cotarea se face doar vis a vis de funcionarea /adaptarea psihologic, social i ocupaional; nu sunt incluse dificultile datorate limitrilor de ordin fizic sau care in de mediu. Observaie: n cazul tuturor tulburrilor, este necesar: S se evalueze impactul afeciunilor somatice concomitente i a consumului de substane; Diagnosticul clinic presupune ca funcionarea i capacitatea de adaptare a individului n viaa familial, social i /sau profesional s fie sever afectate. Exemplu de diagnostic DSM IV: Axa 1 (tulburri clinice): Tulburare de atac de panic, fr agorafobie i tulburare de anxietate generalizat (depresie subclinic - pacientul prezint unele simptome de depresie, ns nu sunt ndeplinite toate criteriile pentru nici una dintre tulburrile depresive); Axa 2 (tulburri de personalitate): Nimic semnificativ clinic. Pacientul prezint unele caracteristici de personalitate dependent; Axa 3 (boli somatice sau alte condiii medicale): Nimic semnificativ; Axa 4 (stresori psihosociali): Suport social inadecvat, probleme la domiciliu, condiii de munc solicitante. Axa 5 (indicele general de funcionare - GAF): 60 (curent). Tem de reflecie nr. 3 La ce domenii de informaii se refer cele cinci axe ale diagnosticului nosologic dup DSM IV?

1.2.1. TULBURRI MENTALE DATORATE UNOR CONDIII MEDICALE GENERALE Prezentare general - termenul de condiie medical general se refer la afeciunile somatice de pe axa III, dei distincia boal somatic - boal psihic nu se justific n totalitate (ambele implicnd att factori fizici, ct i psihici), aceasta se face din nevoia de rigurozitate n evaluare; - seciunea include descriptori i criterii diagnostice pentru trei astfel de subcategorii: 1. tulburare catatonic determinat de condiii medicale generale; 2. tulburarea de personalitate determinat de condiii medicale generale; 3. tulburri mentale nespecificate, determinate de condiii medicale generale; - alte tulburri datorate unor condiii medicale sunt prezentate mpreun cu tulburri specifice, pe baza criteriului asemnrii din punctul de vedere al simptomatologiei: delirium datorat unei condiii medicale generale; demen datorat unei condiii medicale generale; tulburri amnezice datorate unei condiii medicale generale; tulburri psihotice datorate unei condiii medicale generale; tulburri afective datorate unei condiii medicale generale; tulburri de anxietate datorate unei condiii medicale generale; disfuncii sexuale datorate unei condiii medicale generale; tulburri de somn datorate unei condiii medicale generale. Etiologie Condiii medicale ce determin tulburri mentale: - epilepsia 30% dintre epileptici au probleme psihiatrice; - tulburrile degenerative - Huntington, Parkinson, asociate cu depresie, demen, psihoz;

- tumorile cerebrale n funcie de localizare pot determina orice tulburare din DSM; - traumatismele craniocerebrale se pot asocia cu tulburrile de memorie, cognitive, de personalitate; - tulburrile legate de demielinizare scleroza multipl se asociaz cu depresie, tulburri de memorie, tulburri de personalitate, stri de euforie; - bolile infecioase herpes, sifilis; - tulburrile imunologice - HIV, lupus eritematos asociate cu depresie, insomnii, instabilitate emoional, stri confuzive; - tulburrile endocrine - hipertiroidismul asociat cu anxietate, stri confuzive; hipotiroidismul asociat cu manie, halucinaii; - boli metabolice encefalopatia hepatic asociat cu tulburrile de personalitate, memorie, deficit intelectual; - tulburrile de nutriie; - intoxicaiile - cu mercur se asociaz cu depresie, iritabilitate, psihoz. Diagnostic DSM IV Criterii diagnostice Tipul tulburrii Tulburare catatonic determinat de condiii medicale generale Tulburarea de personalitate determinat de condiii medicale generale Tulburri mentale nespecificate, determinate de condiii medicale generale A - prezena catatoniei manifestat prin imobilitate motorie, activitate motorie excesiv aparent lipsit de scop, negativism extrem sau mutism, bizarerii ale micrilor voluntare, ecolalie, ecopraxie; B datele din istoricul personal, examinri fizice i de laborator arat c tulburarea este n legtur direct cu o condiie medical general. A prezena unei tulburri de personalitate persistente, care reprezint o modificare a trsturilor de personalitate iniiale; B datele din istoricul personal, examinri fizice i de laborator arat c tulburarea este n legtur direct cu o condiie medical general Este de tip labil, dezinhibat i agresiv. - este o categorie rezidual, utilizat atunci cnd s-a stabilit c tulburarea este cauzat de efectele fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, ns nu sunt ndeplinite criteriile pentru alte tulburri prezentate mai sus.

Diagnostic diferenial - de regul, tulburarea somatic (medical) se nregistreaz pe axa III, iar tulburarea psihic pe axa I; - se investigheaz dac exist n literatur o asociere ntre cele dou; dac exist, trebuie determinat relaia dintre acestea n cazul particular supus evalurii; - dac se constat c tulburarea psihic a aprut n absena celei somatice, atunci se poate considera c nu este determinat de aceasta. n acest caz, psihoterapia nu este strns legat de medicaia administrat; - dac datele din istoricul personal indic o asociere temporal ntre cele dou tulburri, se trateaz nti boala somatic (nlturarea cauzei organice) i apoi se face intervenia psihoterapeutic; - este indicat ca diagnosticul s se fac separat, pentru boala somatic i cea psihic.

Tratamentul - n principal medical (pentru eliminarea cauzelor); - intervenia psihoterapeutic se recomand: intervenie cognitiv-comportamental simptomatic; tehnici psihodinamice care intesc mecanismele defensive foarte puternice ce pot interfera cu tratamentul; tehnici umanist-experieniale (terapie suportiv). 1.2.2. TULBURRILE DE ANXIETATE Prezentare general Anxietatea este un termen ce semnific modificri specifice la patru nivele: subiectiv, cognitiv, comportamental i biologic/fiziologic. 1. La nivel subiectiv persoana i descrie tririle ca sentimente de team, catastrof imediat, neputin, groaz; 2. La nivel cognitiv (1) procesrile i coninuturile informaionale dezadaptative duc la prelucrarea preferenial din mediu a stimulilor anxiogeni, ignornd stimulii neutri sau pozitivi din punct de vedere afectiv; (2) existena unei discrepane ntre ce-i dorete sau ce trebuie s fac persoana i ce crede aceasta c poate face; 3. La nivel comportamental apare comportamentul de evitare a situaiilor anxiogene; 4. La nivel biologic domin modificrile induse de dezechilibrul sistemului nervos vegetativ, cu predominana simpaticului. Nu este necesar ca modificrile specifice anxietii s apar simultan la cele patru nivele, ntr-un mod contientizat de persoan.
ATACUL DE PANIC este definit ca o stare distinct, n care se nregistreaz apariia brusc a unor sentimente de team, teroare i dezastru iminent. Acestea se asociaz cu simptome somatice (palpitaii, dureri de piept, senzaie de sufocare) i teama de a nu nnebuni sau pierde controlul; (2) AGORAFOBIA - este caracterizat prin evitarea sau suportarea cu extrem anxietate a unor situaii sau locuri din care ieirea poate fi dificil (sau jenant), sau n care este greu de obinut ajutor n caz c persoana are un atac de panic, sau simptome specifice atacului de panic; (3) TULBURAREA DE PANIC FR AGORAFOBIE se caracterizeaz prin prezena atacurilor de panic recurente, neateptate i ngrijorri persistente fa de acestea; (4) TULBURAREA DE PANIC CU AGORAFOBIE se caracterizeaz prin atacuri de panic neateptate, recurente i agorafobie; (5) AGORAFOBIA FR ATAC DE PANIC se caracterizeaz prin prezena agorafobiei i a simptomelor specifice atacului de panic, fr prezena unor atacuri de panic neateptate; (6) FOBIILE SPECIFICE - sunt caracterizate prin prezena anxietii de nivel clinic, datorat confruntrii cu o situaie sau obiect care provoac team; duce frecvent la evitarea comportamental a stimulului anxiogen; (7) FOBIA SOCIAL este caracterizat prin prezena anxietii de nivel clinic, datorat confruntrii cu o anumit situaie social sau de performan; duce frecvent la evitarea comportamental a situaiei anxiogene; (8) TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV este caracterizat prin prezena obsesiilor (care produc anxietate accentuat sau distres) i/sau a compulsiilor (cu rolul de a neutraliza anxietatea); (9) TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC se caracterizeaz prin reexperienierea unui eveniment extrem de traumatic, acompaniat de arousal ridicat i evitarea stimulilor asociai cu trauma; (10) TULBURAREA DE STRES ACUT - se caracterizeaz prin prezena unor simptome asemntoare cu cele din stresul posttraumatic, care se instaleaz imediat dup un eveniment extrem de traumatic; (11) ANXIETATEA GENERALIZAT se caracterizeaz printr-o perioad de cel puin ase luni de anxietate i ngrijorri persistente;

(1)

(12) ANXIETATE DATORAT UNEI CONDIII MEDICALE GENERALE se caracterizeaz prin simptome de anxietate care sunt consecina direct a prezenei unei condiii medicale generale; dintre condiiile medicale asociate anxietii amintim: tulburrile endocrine (hiper i hipotiroidism, hipoglicemie, hiperadrenocorticism etc.); tulburri cardiovasculare (embolie pulmonar, aritmie, etc.); tulburri respiratorii ( pneumonie, hiperventilaie etc.); tulburri metabolice (deficit de vitamin B12, porfirie etc.); tulburri neurologice ( neoplasm, tulburri vestibulare, encefalit etc. ); (13) ANXIETATE INDUS DE CONSUMUL DE SUBSTANE - se caracterizeaz prin simptome de anxietate care sunt consecina direct a ingestiei de alcool, droguri, medicamente sau a expunerii la substane toxice; (14) ANXIETATE NESPECIFICAT ANTERIOR se caracterizeaz prin prezena simptomelor de anxietate, care ns nu justific acordarea unuia dintre diagnosticele anterioare. OBSERVAII: anxietatea de separare i evitarea fobic limitat la contactul sexual genital sunt incluse n categoriile Tulburri clinice ale copilului i adolescentului, respectiv Tulburri sexuale i de identitate sexual. ATACUL DE PANIC (cu i fr agorafobie) Tulburarea Epidemiologie n populaia general, prevalena este de 1,5%-3,5%; Aproximativ o treime pn la o jumtate dintre indivizii cu atac de panic au, de asemenea, agorafobie; n loturile clinice, agorafobia apare chiar mai frecvent; Atacul de panic fr agorafobie apare de dou ori mai frecvent i atacul de panic cu agorafobie de trei ori mai frecvent la femei comparativ cu brbaii. n populaia clinic, peste 95% dintre pacienii cu agorafobie au sau au avut i atac de panic; n populaia general, frecvena agorafobiei fr atac de panic este mai mare dect frecvena atacului de panic cu agorafobie (dei exist critici legate de modalitile de evaluare). Apare mult mai frecvent la femei, comparativ cu brbaii.

Atacul de panic (cu i fr agorafobie)

Agorafobie fr atac de panic -

Tulburarea

Atacul de panic fr agorafobie

Teorii explicative Teoria cognitiv-comportamental Secvena mecanismelor etiopatogenetice n atacul de panic: Apariia unei stri de arousal (consum de cafea, efort fizic etc.); Interpretarea n termeni de boal a acestei stri, asociat cu sentimentul lipsei controlului i iminenei unei crize; Aceast interpretare amplific modificrile induse de SNV la punctul 1, intrndu-se ntr-un cerc vicios (cauza i efectul i schimb locul). Teoria psihanalitic Exist patru tipuri de anxieti: 1. Anxietatea idului apare prima dat n ontogenez cauzat de teama c lumea nconjurtoare va duce la pierderea autonomiei idului; 2. Anxietatea de separare copilul simte c se rupe de persoana semnificativ; 3. Anxietatea de castrare probleme legate de complexul Oedip i Electra; 4. Anxietatea superego-ului apare dup dezvoltarea superego-ului Atacul de panic se leag de anxietatea idului pulsiunile sunt foarte puternice i ego-ul nu reuete s le blocheze, rezultnd sentimentul lipsei de control asupra lumii nconjurtoare.

Atacul de panic cu agorafobie Tipul tulburrii

Teoria cognitiv-comportamental Evitarea agorafobic apare datorit asocierii diferitelor situaii cu atacuri de panic, astfel persoana nva s le evite pentru a minimaliza posibilitatea declanrii unui nou atac de panic. Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice Episod distinct de team intens i disconfort, n care patru sau mai multe dintre urmtoarele simptome debuteaz brusc i ating apogeul ntr-o perioad de 10 minute: Palpitaii, ritm cardiac accelerat; Transpiraii; Tremurturi; Senzaie de sufocare; Dureri de piept; Grea i dureri abdominale; Senzaie de ameeal i lein; Derealizare (detaare de realitate) sau depersonalizare (detaare de sine); Frica de pierdere a controlului sau de a nu nnebuni; Frica de moarte; Parestezii (senzaie de amoreal sau furnicturi); Frisoane sau puseuri de cldur. A - experienierea unor stri de anxietate n situaii sau locuri din care ieirea poate fi dificil (sau jenant) sau n care este greu de obinut ajutor n caz c persoana are un atac de panic sau simptome specifice atacului de panic (Ex. locuri aglomerate, singur acas, pe un pod, ntr-un mijloc de transport, ntr-un loc izolat); B situaiile sunt evitate sau suportate cu dificultate. A1 atacuri de panic recurente, neateptate; A2 cel puin unul dintre atacuri a fost urmat de cel puin o lun de: ngrijorri persistente legate de probabilitatea apariiei unui nou atac de panic sau; ngrijorri legate de implicaiile sau consecinele atacului sau; Modificri importante de comportament legate de prezena atacurilor de panic; B prezena sau absena agorafobiei (cu sau fr agorafobie). A. prezena agorafobiei asociat cu team de a nu dezvolta simptome asemntoare atacului de panic; B. nu au fost satisfcute niciodat criteriile pentru atacul de panic; C. dac se asociaz cu o condiie medical general, teama este disproporionat.

Atacul de panic

Agorafobia

Atacul de panic (cu i fr agorafobie)

Agorafobie fr atac de panic

Diagnostic diferenial Tulburarea de atac de panic (cu i fr agorafobie) Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenial Alte tulburri n care Indici de difereniere Atacul de panic n tulburarea de atac de panic apare recurent i

poate aprea atacul neateptat (ca din senin), fie iniial, fie pe parcursul tulburrii. La de panic (fobie celelalte tulburri, panica este asociat cu situaii sau obiecte specifice. social, tulburare Evitarea agorafobic se distinge prin obiectul temei frica de a nu obsesiv-compulsiv, avea un alt atac de panic. PTSD, anxietate de separare, tulburare delirant) Agorafobia fr istoric de atac de panic Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenial Indici de difereniere

- n agorafobie, nu exist n istoricul personal nici un atac de panic; Tulburare de atac de evitarea rezult din teama de umilire sau neputin datorit unor panic cu agorafobie simptome asemntoare panicii Fobie social - teama de a nu aciona ntr-o manier umilitoare sau jenant (fobia social) versus teama de a nu se pune ntr-o postur umilitoare datorit dezvoltrii unor simptome de panic (agorafobie). - teama de situaiile n care ar fi dificil de plecat sau unde nu s-ar putea obine ajutor n cazul unor simptome de panic (agorafobie) versus teama de situaii specifice (fobia simpl). - refuzul de a iei din cas datorit lipsei de energie, ahedoniei, apatiei (episod depresiv major) versus refuzul de a iei din cas de team c nu va putea obine ajutor n eventualitatea unor simptome de panic (agorafobie) - evitarea unor situaii din team c nu va putea obine ajutor sau c se va pune ntr-o postur jenant n eventualitatea unor simptome de panic (agorafobie) versus teama de persecuie - refuzul de a prsi casa i persoanele apropiate de teama de a nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a prsi casa de team c nu va putea obine ajutor n eventualitatea unor simptome de panic (agorafobie).

Fobii specifice

Episod depresiv major

Tulburare delirant

Anxietatea de separare

FOBIILE SPECIFICE Tulburarea Fobiile specifice Epidemiologie n populaia general, prevalena este de 10%-11,3%; Aproximativ 75%-90% dintre persoanele cu fobii de animale, fenomene naturale sau forme situaionale de fobii sunt femei; Aproximativ 55%-70% dintre persoanele cu team de nlime sunt femei; Aproximativ 55%-70% dintre persoanele cu fobie de snge / injecii / rnire sunt femei.

Tulburarea Teorii explicative Fobiile simple/ specifice Teoria cognitiv-comportamental Exist dou tipuri de fobii, cu i fr cogniii dezadaptative: 1. Stimulul fobic joac rolul stimulului condiionat iar reacia anxioas

reprezint rspunsul necondiionat; 2. Cogniiile dezadaptative (negativ exagerate fa de stimulul fobic; ex., cinii sunt animale periculoase, turbate) amplific simptomatologia anxioas i genereaz comportamentul evitant. Cnd nu apar cogniiile dezadaptative, persoana i consider reacia ca fiind iraional i nejustificat, generndu-se totui comportamentul evitant. Evitarea duce la dispariia anxietii, fiind astfel ntrit negativ. Teoria psihanalitic Fobiile simple se leag mai ales de anxietatea de castrare (vezi complexul Oedip i Electra). Pulsiunile sexuale ndreptate spre mam sunt reprimate fr succes iar apoi sunt sublimate, rezultnd fobii simple. Tipul tulburrii Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice A. team ilogic, accentuat i persistent declanat de prezena sau anticiparea prezenei unui obiect sau a unei situaii specifice; B. contactul cu stimulul fobogen provoac aproape invariabil un rspuns anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panic declanat sau favorizat de o situaie (situaional); C. persoana recunoate c frica sa este exagerat i ilogic; D. situaia fobic este evitat sau suportat cu dificultate.

Fobiile simple/specific e

Diagnostic diferenial Fobiile simple /specifice Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenial

Indici de difereniere

- Evitarea unor situaii de teama unui atac de panic (tulburare de atac Tulburarea de panic de panic cu agorafobie) versus evitarea unor situaii specifice. cu agorafobie - Obiectul fricii este evaluarea social (fobie social) versus o situaie Fobia social sau obiect specific (fobii simple). - Evitarea unor situaii specifice (fobii specifice) versus evitarea Stresul posttraumatic situaiilor anterior asociate cu trauma (PTSD). Tulburarea obsesivcompulsiv Anxietatea de separare Ipohondria Tulburri alimentare (bulimie, anorexie) Schizofrenia i alte tulburri psihotice - Evitarea este asociat cu coninutul obsesiei (OCD) versus evitarea unor situaii specifice. - Refuzul de a prsi casa i persoanele apropiate de teama de a nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a se expune la situaii specifice. - Preocuparea de a avea o boal grav (ipohondrie) versus preocuparea c o boal ar putea fi contactat (fobie specific). - Evitarea alimentelor i aspectelor legate de alimentaie (tulburri alimentare) versus evitarea unor obiecte specifice (fobie simpl). - Evitarea unor activiti ca rspuns la delir, dar teama nu e perceput ca fiind nejustificat i exagerat (tulburri psihotice) versus evitarea unor situaii specifice, iar teama este perceput ca fiind exagerat (fobii simple).

FOBIA SOCIAL Epidemiologie Tulburarea n populaia general, prevalena este de 3%-13%; majoritatea persoanelor afectate se tem s vorbeasc n public (mai puin de jumtate se tem s discute cu persoane strine sau s cunoasc persoane noi; mai rar apare teama de a mnca sau bea n public, ori de a utiliza toaletele publice); n populaia clinic, majoritatea pacienilor se tem de mai multe situaii publice; Persoanele cu fobie social sunt spitalizate rar; tratamentul se face frecvent ambulatoriu; n populaia general, este mai frecvent la femei, dar n populaia clinic apare la fel de des la femei ca i la brbai (uneori chiar mai frecvent la brbai). Teorii explicative Teoria cognitiv-comportamental Exist dou tipuri de fobie social, cu i fr cogniii dezadaptative. Secvena mecanismelor etiopatogenetice este urmtoarea: - Neajutorare (persoana nu tie cum s rspund cerinelor sociale, aceasta genernd o stare de anxietate); - Anxietatea, care poate fi amplificat de cogniii dezadaptative despre situaiile sociale (trebuie s art perfect); - Persoana nu tie cum s rspund la anxietatea generat, ceea ce amplific mai mult anxietatea i declaneaz comportamentul evitant; - Evitarea duce la dispariia anxietii, fiind astfel ntrit negativ. Teoria psihanalitic Fobia social ca i agorafobia se leag mai ales de anxietatea de castrare (vezi complexul Oedip i Electra). Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice A. team accentuat i persistent de una sau mai multe situaii sociale sau de performan, n care pacientul ia contact cu persoane necunoscute sau este expus la evaluarea celorlali. Pacientul se teme c va aciona (sau va manifesta anxietate) ntr-o manier umilitoare sau jenant; B. contactul cu stimulul fobogen provoac aproape invariabil un rspuns anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panic declanat sau favorizat de o situaie (situaional); C. persoana recunoate c frica sa este exagerat i ilogic; D. situaiile sociale sau de performan care provoac teama sunt evitate sau suportate cu dificultate.

Fobia social -

Tulburarea

Fobia social

Tipul tulburrii

Fobia social

Diagnostic diferenial Fobia social Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenial Indici de difereniere

- teama de a nu aciona ntr-o manier umilitoare sau jenant (fobia Tulburare de atac de social) versus teama de a nu se pune ntr-o postur umilitoare datorit panic cu agorafobie dezvoltrii unor atacuri de panic (atac de panic cu agorafobie). Agorafobie fr atac de panic - teama de a nu aciona ntr-o manier umilitoare sau jenant (fobia social) versus teama de a nu se pune ntr-o postur umilitoare datorit dezvoltrii unor simptome de panic (agorafobie). - refuzul de a prsi casa i persoanele apropiate de teama de a nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a prsi casa pentru a evita situaiile sociale; disconfortul apare i atunci cnd situaia social survine acas (fobia social). - teama de umilire, de situare ntr-o postur jenant sau ngrijorri legate de propria performan apare i atunci cnd nu exist situaia de evaluare (anxietate generalizat, fobii simple) versus teama de umilire ulterioar evalurii celorlali (fobia social). - evitarea situaiilor sociale datorit lipsei de interes pentru relaionarea cu ceilali (tulburare pervaziv i tulburare de personalitate de tip schizoid) versus evitarea situaiilor sociale ce implic contact cu persoane necunoscute, n prezena interesului pentru relaii sociale cu persoane cunoscute. - distincia este dat de perioada debutului tulburrii i severitatea i caracterul general al acesteia. - diagnosticul de fobie social se pune doar dac simptomele interfereaz puternic cu viaa familial, profesional, social a persoanei.

Anxietatea de separare

Anxietate generalizat i fobii simple Tulburarea pervaziv de dezvoltare i tulburare de personalitate de tip schizoid Tulburare de personalitate de tip evitant Anxietatea de performan, tracul de scen, timiditatea

TULBURAREA OBSESIVO-COMPULSIV (OCD) Tulburarea Tulburarea obsesivocompulsiv Tulburarea Epidemiologie n populaia general, prevalena este de 2,5%; Apare la fel de frecvent la brbai i femei. Teorii explicative Teoria cognitiv-comportamental Secvena mecanismelor etiopatogenetice este urmtoarea: Tulburarea obsesivocompulsiv Prezena unor gnduri intruzive normale; Interpretarea negativ a acestor gnduri i asocierea lor cu triri emoionale (anxietate); asocierea determin creterea frecvenei apariiei lor; - Anticiprile persoanei, frica de aceste gnduri este o alt premis care crete frecvena de apariie. Pentru a elimina anxietatea generat de gndurile obsesive, persoana apeleaz la o serie de comportamente ntrite negativ, care se repet compulsiv, fiind incontrolabile deoarece reduc anxietatea resimit. Teoria psihanalitic Tulburarea obsesiv-compulsiv este consecina fixaiei i regresiei la stadiul anal; aceast fixaie genereaz ambivalen.

Ca i mecanism de aprare, se ncearc separarea coninutului informaional de ncrctura afectiv; dac separarea nu funcioneaz, se blocheaz expresia comportamental a gndului rezult un comportament opus celui determinat de obsesie, care poate fi automat (compulsie) sau voluntar (reacia invers). Tipul tulburrii Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice A. apar fie obsesiile, fie compulsiile. Obsesiile: gnduri, impulsuri, imagini persistente resimite la un moment dat ca intruzive, inadecvate, care cauzeaz anxietate i distres; gndurile, impulsurile sau imaginile nu sunt doar ngrijorri excesive pentru probleme de zi cu zi; persoana ncearc s neutralizeze aceste gnduri, impulsuri sau imagini cu alte gnduri sau aciuni; persoana recunoate c impulsurile, gndurile sau imaginile sunt produse ale propriei sale mini i nu sunt impuse dinafar. Compulsiile: comportamente sau acte mentale repetitive; comportamentele sau actele mentale au rolul de a reduce distresul sau de a preveni evenimente sau situaii neplcute; acestea fie nu se leag logic de aspectele pe care trebuie s le neutralizeze sau sunt excesive. B. La un anumit moment pe parcursul tulburrii, persoana a recunoscut caracterul excesiv i ilogic al obsesiilor sau compulsiilor Diagnostic diferenial Tulburarea obsesivo-compulsiv (OCD) Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenial Tulburare dismorfic, fobie social, fobie specific, tulburri de impuls Episod depresiv major Anxietate generalizat Indici de difereniere - coninutul gndurilor se leag de aspecte specifice forma corpului, un obiect sau o situaie, o aciune (Tulburare dismorfic, fobie social, fobie specific, tulburri de impuls) versus alte preocupri contaminare, ordonare, nesiguran, agresiviate (OCD). - preocupri obsesive legate de inutilitate, congruente cu starea afectiv (depresie) non egodistonice versus obsesii egodistonice (OCD). - ngrijorri excesive legate de aspectele vieii cotidiene (anxietate generalizat) versus ngrijorri considerate de persoan ca fiind iraionale i fr sens (OCD). - preocupri asociate cu teama de a nu avea o boal sever (ipohondrie), team de a nu contacta o boal (fobie specific), team de a nu avea o boal i de a o transmite altora, dublat de comportamente compulsive orientate spre prevenirea acestui aspect (OCD). - delir legat de situaii mai puin probabile i comportamente ciudate non egodistonice (tulburri psihotice) versus obsesii legate de evenimente mai probabile - contaminarea cu microbi i comportamente compulsive egodistonice (OCD).

Tulburarea obsesivocompulsiv

Ipohondrie i fobie specific

Tulburare delirant i alte tulburri psihotice

Ticuri i micri stereotipe Tulburri alimentare i abuzul de substane Tulburare de personalitate de tip obsesiv-compulsiv Comportamente repetitive, ritualice

- ticurile i micrile stereotipe sunt acte motorii puin complexe i nu au rolul de a neutraliza anxietatea cauzat de obsesii. - comportamentele compulsive n acest caz sunt egosintonice, plcute i dorina de a le bloca ine doar de consecinele negative ale acestora. - preocupri generalizate cu ideea de ordine, perfeciune i control, ce debuteaz la o vrst mic (tulburarea de personalitate de tip OC) versus prezena obsesiilor i compulsiilor (OCD). - apar normal n viaa de zi cu zi; diagnosticul de OCD se pune doar dac simptomatologia afecteaz negativ viaa persoanei.

TULBURAREA DE STRES ACUT TRAUMATIC I TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC (PTSD) Tulburarea Stresul acut posttraumatic Stresul posttraumatic (PTSD) Tulburarea Epidemiologie - Prevalena stresului ntr-o populaie expus la un stres traumatic sever depinde de severitatea i durata interveniei agentului traumatic i gradul de expunere la acesta. - n populaia general, prevalena este de 1%-14%; - n grupurile de risc (veterani de rzboi, victime ale abuzurilor i violenei, victime ale dezastrelor naturale), prevalena este de 3%-58%. Teorii explicative Teoria cognitiv-comportamental Mecanismele etiopatogenetice sunt: condiionarea clasic un stimul neutru se ncarc afectiv datorit asocierii cu unul care produce o reacie automat a organismului); neurofiziologia memoriei stresul puternic afecteaz hipocampusului, astfel c doar o parte din informaie este codat n sistemul mnezic explicit; informaia codat la nivelul amigdalei duce la reactualizri involuntare, exprimate comportamental. Rezult o redare lacunar a evenimentului traumatic, care poate fi completat sub hipnoz, realizndu-se sentimentul de coeren a istoricului personal, controlabilitate i predictibilitate. Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice A. persoana a fost expus la un eveniment traumatic n care: a trit, a fost martor sau s-a confruntat cu un eveniment care a implicat ameninri cu moartea sau rnirea grav, decesul sau rnirea grav sau ameninarea integritii sale fizice sau a altor persoane; reacia persoanei a inclus team intens, sentimente de neajutorare sau oroare. evenimentul traumatic este reexperieniat frecvent ntr-una sau mai multe dintre urmtoarele modaliti: amintiri intruzive ale evenimentului traumatic (imagini, gnduri, percepii); comaruri recurente legate de evenimentul traumatic; retrirea evenimentului la nivel de comportamente, afecte (inclusiv halucinaii, iluzii, flashback-uri); distres intens la contactul cu stimuli interni i externi similari unui aspect al evenimentului traumatic; reactivitate fiziologic la contactul cu stimuli interni i externi similari

Stresul posttraumati c

Tipul tulburrii

Stresul posttraumatic (PTSD)

unui aspect al evenimentului traumatic. B. evitarea stimulilor asociai traumei i responsivitate general redus manifestate n urmtoarele modaliti: ncercarea de a evita gnduri, sentimente, conversaii ce reamintesc de traum; evitarea locurilor, activitilor, persoanelor care reamintesc trauma; imposibilitate de a-i aminti aspecte importante ale evenimentului traumatic; interesul sau participarea la activiti importante sunt mult diminuate; sentiment de detaare i nstrinare de ceilali; gama de afecte este mult restrns; ateptri/sperane pesimiste n legtur cu viitorul. C. arousal ridicat manifestat prin: dificulti de adormire i insomnii; iritabilitate sau izbucniri de furie; dificulti de concentrare; hipervigilen. E. simptomele dureaz de mai mult de o lun De specificat dac: Acut: dac durata simptomelor este mai puin de 3 luni Cronic: dac durata simptomelor este de 3 luni sau mai mult A. persoana a fost expus la un eveniment traumatic n care: a trit, a fost martor sau s-a confruntat cu un eveniment care a implicat ameninri cu moartea sau rnirea grav, decesul sau rnirea grav sau ameninarea integritii sale fizice sau a altor persoane; reacia persoanei a inclus team intens, sentimente de neajutorare sau oroare. B. n timpul sau dup experienierea evenimentului traumatic, se manifest trei sau mai multe din urmtoarele simptome disociative: Stresul acut posttraumatic sentimentul de detaare i absena rspunsurilor afective; reducerea contientizrii mediului nconjurtor; derealizare; depersonalizare; amnezie disociativ (nu i poate aminti aspecte importante din evenimentul traumatic). C. evenimentul traumatic este reexperieniat n mod repetat; D. stimulii care reamintesc evenimentul traumatic sunt evitai; E. prezena simptomelor de anxietate i arousal ridicat; F. simptomele dureaz ntre 2 zile i 4 sptmni i se instaleaz n primele 4 sptmni din momentul traumei. Diagnostic diferenial Stresul posttraumatic (PTSD) Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenial Tulburare de adaptare Stresul acut

Indici de difereniere - stresorul constituie o situaie extrem de via (PTSD) versus stresorul poate avea orice severitate (tulburare de adaptare). - simptomele se instaleaz n primele patru sptmni dup

posttraumatic

evenimentul traumatic i dispar n decurs de o lun (stres acut posttraumatic) versus simptome ce persist mai mult de o lun (PTSD). - gndurile intruzive sunt experieniate ca fiind inadecvate (OCD) versus gnduri intruzive asociate cu o traum i resimite ca fiind fireti, normale avnd n vedere situaia respectiv (PTSD). - situaii n care exist un beneficiu extern (financiar sau de alt natur).

Tulburarea obsesivcompulsiv Simulare

TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZAT Epidemiologie - n populaia general, prevalena este de 5%; Anxietatea - n populaia clinic ce prezint tulburri de anxietate, aproximativ 12% au generalizat anxietate generalizat. Tulburarea Teorii explicative Teoria cognitiv-comportamental Secvena mecanismelor etiopatgenetice sunt urmtoarele: Anxietate generalizat existena unei stri de arousal fiziologic cronic. S-a demonstrat rolul stilului cognitiv dezadaptativ i catastrofic, care menine aceast stare de arousal printr-un cerc vicios. Este incriminat i reactivitatea SNV; apariia unor situaii care genereaz o stare emoional n limite normale; - arousalul cronic se suprapune peste cel generat de situaia int amplificnd trirea emoional negativ ( putndu-se ajunge la atac de panic) i treptat comportamentul de evitare a tot mai multe situaii sociale. Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice A. ngrijorare i anxietate excesive, via a vis de diferite evenimente i activiti, prezente aproape zilnic pe o perioad de 6 luni; B. persoana simte c nu i poate controla ngrijorrile; C. ngrijorrile se asociaz cu trei sau mai multe dintre urmtoarele manifestri: nelinite i stri de tensionare; oboseal; dificulti de concentrare; iritabilitate; tensiune muscular; tulburri de somn; D. anxietatea i ngrijorarea nu sunt limitate la un aspect particular (o situaie, obiect etc.). Tulburarea

Tipul tulburrii

Anxietate generalizat

Diagnostic diferenial Anxietatea generalizat (GA) Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenial Atacul de panic

Indici de difereniere - ngrijorri legate de posibilitatea unui nou atac de panic (atacul de panic) versus ngrijorri legate de mai multe aspecte ale vieii (GA).

Fobia social

- ngrijorri legate de posibilitatea de a se gsi ntr-o postur jenant n public (fobia social) versus ngrijorri legate de mai multe aspecte ale vieii curente, indiferent dac apare sau nu evaluarea social (GA). - teama de contaminare i gnduri intruzive egodistonice (OCD) versus temeri legate de probleme curente (GA);

OCD

- n GA, predomin ngrijorrile sub form verbal, pe cnd n OCD apar frecvent imagini i impulsuri ce atrag dup ele comportamentele compulsive. - ngrijorri legate de creterea n greutate (anorexie) versus ngrijorri legate de mai multe aspecte ale vieii curente (GA). - ngrijorri legate de acuze somatice multiple (somatizare) versus ngrijorri legate de mai multe aspecte ale vieii curente (GA). - ngrijorri legate de faptul c cei apropiai ar putea pi ceva sau c ar putea fi departe de acetia sau de cas (anxietatea de separare) versus ngrijorri legate de mai multe aspecte ale vieii curente (GA). - ngrijorri legate de posibilitatea de a fi grav bolnav (ipohondrie) versus ngrijorri legate de mai multe aspecte ale vieii curente (GA).

Anorexie nervoas Somatizare Anxietate de separare Ipohondrie

- anxietatea apare ca i consecin a unei traume severe (PTSD), Stresul posttraumatic anxietatea apare ca rspuns la stresori cureni (GA). Tulburare de adaptare Anxietatea nonpatologic - este o categorie rezidual utilizat doar dac simptomele nu satisfac criteriile unei alte tulburri de anxietate. - ngrijorrile sunt mai controlabile, mai puin intense, legate de mai puine aspecte ale vieii, mai rar nsoite de manifestri somatice i interfereaz mai puin cu capacitile adaptative i de funcionare ale persoanei (anxietatea nonpatologic).

Gnduri automate caracteristice diferitelor forme de anxietate Denumirea tulburrii Gnduri automate Ceilali vor vedea c sunt stresat i anxios; Dac m vd anxios, vor crede c sunt ciudat i vor spune la toat lumea; Nimeni nu va mai vrea s fie prieten cu mine, dac toi vor ti c sunt anxios; Datorit emotivitii mele, toi m vor crede o persoan slab; N-am nici o ans s fiu un om de succes, dac nu-mi pot controla emoiile; M fac de rs dac ceilali vd c sunt stresat i anxios. Dac intru acolo nu voi mai putea iei; Locurile strmte sunt periculose pentru c te poi sufoca; Dintr-un spaiu nchis s-ar putea s nu mai ies i s mor sufocat. Comportamente specifice Evit situaiile sociale, situaiile de performan, locurile n care sunt muli oameni; Se descurc mai bine ntrun cadru familiar i cu prietenii apropiai.

fobia social

claustrofobi a

Evit spaiile strmte.

nchise,

stresul posttraumati c

tulburarea obsesivocompulsiv anxietatea de separare

Lumea este un loc periculos; S-ar putea ca situaia respectiv s-mi reaminteasc trauma mea; M-ar putea invada oricnd amintiri despre trauma mea. Gndurile sau comportamentele de la care mi-e greu s m abin vor duce la boli sau la rnirea mea sau a altcuiva; Gndurile care m invadeaz sunt absurde i nerealiste. Dac cei apropiai mie nu sunt aproape li se poate ntmpla ceva foarte ru. M fac de rs dac am un atac de panic n public; Dac am un atac de panic n acel loc nu pot cere ajutor; Dac am un atac de panic n acel loc, nu voi putea iei la timp; A putea face oricnd un atac de panic; Anxietate exagerat pe care o resimt va duce la declanarea unei boli grave; Dac sunt lsat singur mi s-ar putea ntmpla ceva ru; Inima mi bate aa de tare deoarece am un atac de cord.

Evit situaiile sau lucrurile care-i aduc aminte de trauma suferit.

Se angajeaz n comportamente compulsive (de la care nu se pot abine) care le diminueaz anxietatea. Refuz s rmn singuri. Evit situaiile sociale; Evit situaiile sociale, situaiile de performan, locurile n care sunt muli oameni; Evit spaiile nchise, strmte; Evit situaiile sau lucrurile care-i aduc aminte de atacurile de panic; Se angajeaz n comportamente care le diminueaz anxietatea; Refuz s rmn singuri.

atacul de panic cu/fr agorafobie

Tratamentul Tehnici cognitiv-comportamentale pentru modificarea comportamentelor i cogniiilor dezadaptative, inducerea relaxrii n toate tulburrile de anxietate; n stresul posttraumatic (PTSD) i tulburarea obsesiv-compulsiv, se utilizeaz tehnici de control al gndurilor intruzive; n stresul posttraumatic, sunt utile tehnicile de modificare a cunotinelor din sistemul mnezic implicit; Terapia medicamentoas are efect rapid, dar NU se recomand n combinaie cu psihoterapia (persoana va atribui remiterea simptomatologiei medicamentelor i nu dobndirii controlului asupra acesteia). Tem de reflecie nr. 4 Prezentai secvena mecanismelor etiopatogenetice pentru atacul de panic n abordarea cognitiv-comportamental. Tem de reflecie nr. 5 Prezentai secvena mecanismelor etiopatogenetice pentru fobia social n abordarea cognitiv-comportamental. Tem de reflecie nr. 6 Prezentai secvena mecanismelor etiopatogenetice pentru anxietatea generalizat n abordarea cognitiv-comportamental. Tem de reflecie nr. 7

Dai exemple de gnduri automate specifice urmtoarelor tulburri: - fobie social; - atac de panic. 1.2.3. TULBURRILE DE ADAPTARE Prezentare general - trstura caracteristic a tulburrilor de adaptate const n instalarea unor simptome emoionale i comportamentale (reacii dezadaptative), de intensitate clinic, ca rspuns la intervenia unor stresori psiho-sociali identificabili; - simptomele apar n decurs de 3 luni de la intervenia stresorilor i dispar de la sine dup cel mult 6 luni de la ncetarea aciunii acestora; simptomele pot persista doar dac este vorba de stresori cronici sau cu efecte de durat; - stresorii pot aprea sub forma unui eveniment singular (ex., ncheierea unei relaii romantice) sau sub forma unor probleme multiple (ex., dificulti financiare, probleme de cuplu etc.); - tulburrile de adaptare apar sub diferite forme, n funcie de simptomele ce domin n tabloul clinic: - cu dispoziie depresiv; - cu anxietate; - mixte, cu dispoziie depresiv i anxietate; - cu tulburri de comportament; - cu tulburri emoionale (anxietate, depresie) i tulburri de comportament; - nespecificate (acuze fizice, izolare social, dificulti colare etc.). Epidemiologie - apar foarte frecvent printre pacienii spitalizai pentru intervenii chirurgicale; - apare de dou ori mai frecvent la femei; - prevalena n populaia clinic este ntre 5%-20%; - persoanele care provin din medii socio-economice defavorizate i sunt expuse la influena multor stresori reprezint un grup de risc. Etiologie Stresul poate fi definit ca discrepana dintre solicitrile pecepute ale situaiei i capacitile autopercepute de a rspunde la respectivii stresori (R. Lazarus); Conform lui Lazarus, n aprecierea fiecrei situaii intervin trei tipuri de evaluri: 1. Evaluare primar cuprinde prelucrri automate viznd interaciunea dintre stresor persoan, rezultnd modificri cognitive, comportamentale i biologice. Ca i consecin a acestor modificri, apare o trire subiectiv primar (situaia este etichetat ca fiind periculoas sau nu). 2. Evaluare secundar vizeaz mecanismele de coping care pot fi mobilizate pentru a modifica trirea subiectiv primar. cognitive Confruntative Evitative X (mecanismele defensive) comporta mentale biologice

3. Evaluare teriar vizeaz eficiena mecanismelor coping mobilizate pentru a modifica trirea emoional. Aadar, mecanismele de coping intervin nainte sau dup apariia tririi subiective, n cascad (prelucrri succesive), ducnd la aproximarea treptat a tririi emoionale. Dei acest model a fost propus de Lazarus pentru stres i emoii, este aplicabil i tulburrilor de adaptare. n cazul tulburrilor de adaptare, reacia persoanei este mai intens dect n mod normal, deoarece la nivelul individului exist factori de vulnerabilitate cum ar fi: Factori biologici genetici (SNV reactiv) sau dobndii (arousal cronic transferabil n diferite situaii); Factori psiho-sociali credine iraionale i stil atribuional, autoeficacitatea, optimismul, pattern de cogniii dezadaptative, suportul social, stima de sine, mecanisme de coping dezadaptative dobndite n copilrie. Diagnostic DSM IV Tipul tulburrii Criterii diagnostice

A. apariia de simptome emoionale i comportamentale ca rspuns la intervenia unor stresori identificabili i care se instaleaz n cel mult trei luni de la apariia acestora; B. simptomele sunt de intensitate clinic, exprimat ca: (1) intensitatea distresului experieniat depete reacia normal la Tulburri respectivul stresor; de adaptare (2) are un impact negativ semnificativ asupra vieii persoanei, afectndu-i capacitatea de funcionare social sau ocupaional (de ex. academic); C. tulburarea nu satisface criteriile pentru o alt afeciune de pe axa I i nu reprezint o exacerbare a unei tulburri anterioare de pe axele I sau II; D. simptomele nu reprezint reacie de doliu; E. o dat ce aciunea stresorilor s-a ncheiat, simptomele persist cel mult 6 luni.

Diagnostic diferenial Tulburrile de adaptare reprezint o categorie rezidual, care cuprinde rspunsuri de intensitate clinic la intervenia unui stresor identificabil, care nu satisfac criteriile pentru o alt tulburare de pe axa I. Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenial Stresul posttraumatic i stresul acut posttraumatic Reacia de doliu Tulburri nespecificate (anxietate, depresie etc.)

Indici de difereniere Intervenia unor stresori extremi i a unei constelaii simptomatologice specifice (PTSD, stres acut) versus intervenia unor stresori de orice intensitate, implicnd o varietate mare de simptome. Reacie normal la pierderea unei persoane apropiate (reacia de doliu) versus reacie disproporionat sau mult prelungit la pierderea unei persoane apropiate (tulburare de adaptare). Reacii atipice sau de intensitate redus la intervenia unui stresor identificabil (tulburri de adaptare) versus reacii atipice sau de intensitare redus (alte tulburri nespecificate).

Factori psihologici care exacerbeaz o condiie medical general Reacii nonpatologice la stres

Diferii factori psihologici exacerbeaz o condiie medical general, complic tratamentul acesteia sau cresc riscul apariiei bolii (factori psihologici care exacerbeaz o condiie medical general) versus apariia simptomelor psihologice ca rspuns la stresul implicat de diagnosticarea unei condiii medicale generale (tulburri de adaptare). Nu duc la distres excesiv i nu cauzeaz disfuncii majore de ordin social sau ocupaional.

Tratamentul Tehnici cognitiv-comportamentale de control al stresului i consecinelor acestuia. Tem de reflecie nr. 8 Prezentai succesiunea i scopul evalurilor n cadrul modelului stresului al lui Lazarus.

1.2.4. TULBURRILE FACTICE Prezentare general Tulburrile factice se refer la acele simptome somatice sau psihologice produse sau inventate intenionat de individ, cu scopul de a-i asuma rolul de bolnav; Producerea artificial a simptomatologiei constituie un act compulsiv; simptomele sunt produse contient i intenionat, dar scap controlului voluntar; Diferena dintre tulburrile factice i simulate const n scopul urmrit de persoan (un beneficiu extern identificabil n cazul simulrii, n cazul persoanelor cu tulburri factice motivaia o reprezint nevoia psihologic de a-i asuma rolul de bolnav, n absena determinanilor externi ai acestui comportament); n anumite condiii (ex., lagre de concentrare) simularea constituie un comportament adaptativ, n timp ce diagnosticul de tulburri factice presupune ntotdeauna o form de psihopatologie.

n funcie de simptomatologie, exist mai multe subtipuri de tulburri factice: (1) Tulburri factice cu simptome i semne predominant somatice - tabloul clinic este dominat de semne i simptome ce sugereaz prezena unei boli somatice; - simptomele pot fi produse (ex., autoinfectare) sau inventate; - ntreaga via a individului este dedicat ncercrii de a se interna ntr-un spital (Sindromul Munchausen): - tabloul clinic cuprinde: durere sever, greuri, vrsturi, ameeal, febr de origine nedeterminat, lein, abcese i iritaii, sngerri datorate ingestiei de substane anticoagulante; - toate organele corpului constituie inte posibile n generarea simptomatologiei, n funcie de cunotinele medicale i imaginaia pacientului. - pacienii i prezint istoricul bolii ntr-o manier coerent, cu implicare afectiv, dar cnd li se cer detalii devin foarte vagi. n seciile unde sunt internai creeaz haos, solicitnd atenie din partea personalului medical, n prezena cruia simptomatologia se amplific. Dup comunicarea faptului c nu au nici o boal, vor apela la ali medici pentru asisten; - ca i elemente asociate, prezint probleme legate de consumul de substane; - prezint frecvent complicaii date de interveniile chirurgicale repetate i de efectele secundare ale medicaiei prescrise. (2) Tulburri factice cu simptome i semne predominant psihologice

tabloul clinic cuprinde n special semne i simptome care sugereaz prezena unei tulburri psihice; - ca i indici ai tulburrii sunt: patternul simptomatologic variat i atipic, ce nu corespunde sindroamelor cunoscute, cursul bolii i rspunsul la tratament extrem de neobinuite, o exacerbare a simptomatologiei n prezena personalului medical i susceptibilitate crescut la sugestiile medicului (pacientul ncorporeaz uor datele oferite de acesta); - tabloul clinic prezentat se potrivete mai mult concepiei pe care pacientul o are despre boal i nu simptomatologiei specifice; - acuzele cele mai frecvente sunt: depresie i ideaie suicidar ulterior decesului partenerului de via (decesul acestuia nefiind confirmat de alte surse), amnezii, halucinaii, delir, simptome disociative; - ca i elemente asociate prezint tulburri asociate consumului de substane i tulburri de personalitate. (3) Tulburri factice cu simptomatologie mixt, somatic i psihologic - tabloul clinic cuprinde semne i simptome somatice i psihologice, produse intenionat. Etiologie Nu se cunosc clar mecanismele etiopatogenetice implicate. Ca i factori de risc amintim: internri repetate pe perioada copilriei datorit unor boli reale, abuzul sexual din partea personalului medical, resentimentele fa de profesia medical datorit unor tratamente inadecvate. Adesea persoanele afectate au profesiuni paramedicale de nivel mediu.

Diagnostic DSM IV Tipul Criterii diagnostice tulburrii A. Producerea sau inventarea intenionat a unor simptome somatice sau psihologice; Tulburrile B. Motivaia comportamentului este asumarea rolului de bolnav; factice C. Nu exist beneficii externe pentru comportament (ctiguri economice, evitarea responsabilitii legale, etc.). Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenial Indici de difereniere - exist posibilitatea, ca o tulburare somatic sau mental s fie de fapt o tulburare factic, dac se constat prezena unora dintre urmtoarele aspecte: Tulburri somatice sau mentale (tulburri psihotice, cognitive, reactive de scurt durat) reale - tabloul clinic prezent este atipic, neconform cu simptomatologia afeciunii respective; - simptomele sau comportamentele se manifest doar cnd pacientul este observat de ceilali; - apare noncomplian la tratament i conduit agresiv n salon; - pacientul posed cunotine extensive despre terminologia medical i rutinele spitaliceti; - utilizarea fr reet a diferitelor substane i medicamente; - prezena urmelor unor intervenii medicale repetate; - puini vizitatori pe perioada spitalizrii; - cursul afeciunii este fluctuant, cu apariia rapid a unor complicaii

Tulburri somatoforme

dac examinrile iniiale nu indic prezena unei boli. - existena unor acuze somatice care nu pot fi atribuite n totalitate unei condiii medicale generale produse intenionat (tulburare factic) versus produse neintenionat (tulburri somatoforme). - motivaia din spatele producerii simptomelor este un beneficiu extern, simptomele fiind suspendate cnd nu mai sunt utile persoanei (simulare) versus producerea simptomelor din nevoia de a-i asuma rolul de bolnav, acesta fiind un act compulsiv, incontrolabil (tulburri factice).

Simulare

Tratamentul - Nu exist nc tehnici eficiente de intervenie psihoterapeutic; asistena psihologic vizeaz mai ales personalul medical i grupul primar al bolnavului, care sunt inclui n programe educaionale cu referire la boal pentru o relaionare mai eficient cu bolnavul; - Personalul medical este educat s adopte o atitudine neutr fa de aceti pacieni; - Un impact pozitiv au relaia terapeutic (caracterizat prin empatie, acceptare necondiionat, congruen) i conceptualizarea oferit (se evit acuzele de simulare). 1.2.5. TULBURRI DISOCIATIVE Prezentare general Trstura central const n destructurarea funciilor integrate: contiin, memorie, identitate, percepia mediului nconjurtor. Destructurarea poate surveni brusc sau insidios i poate fi temporar sau cronic. Disociere versus represie Represia se refer la procesul de blocare a unor coninuturi informaionale, care nu intr n cmpul contiinei i sunt legate prin cathesis de o pulsiune sexual sau agresiv. Disocierea - este un mecanism de coping ce const n fragmentarea cunotinelor referitoare la sine i modificri n modul de autopercepere; anumite coninuturi informaionale sunt separate i meninute la o parte de celelalte; scoaterea unui coninut informaional din contiin survine cnd acesta este legat de un coninut afectiv negativ.

n timp ce represia produce o separare pe vertical, disocierea duce la o separare pe orizontal (vezi figura nr.1).
Figura nr.1

Din aceast categorie fac parte cinci tulburri: 1. Amnezia disociativ are ca i caracteristic principal incapacitatea individului de a-i aminti unele informaii cu relevan personal, de regul de natur traumatic sau stresant i care nu se datoreaz unei tulburri organice sau uitrii naturale; 2. Fuga disociativ - se manifest prin deplasarea de la domiciliu sau locul de munc, cu asumarea unei noi identiti i confuzie vis a vis de identitatea anterioar; 3. Tulburare de identitate disociativ (anterior cunoscut sub denumirea de MPD) se caracterizeaz prin prezena uneia sau mai multor identiti diferite sau personaliti (patternuri de rspunsuri stabile ce apar n contexte diferite) ce controleaz comportamentul individului, dublat de incapacitatea de a-i aminti informaii cu relevan personal; uneori personalitile

sunt total distincte, domin comportamentul i sunt amnezice fa de prezena celorlalte; alteori o personalitate domin, dar contientizeaz prezena celorlalte i comunic cu acestea. Trecerea de la o personalitate la alta este nsoit de amnezie (accepiunea clasic) i survine brusc, ntrun interval de secunde. Personalitile pot fi extrem de diferite, deosebindu-se prin caracteristicile psihologice, patternul cerebral, rspuns la testele de personalitate i inteligen i chiar aspecte neurofiziologice. 4. Tulburare de depersonalizare are ca i trstur de baz sentimentul detarii de propriul corp sau minte, cu pstrarea contactului cu realitatea; apare sentimentul observrii din exterior a propriei persoane i procese mentale. 5. Tulburare disociativ nespecificat este o categorie ce include tulburri caracterizate prin simptome disociative, care nu satisfac criteriile necesare pentru diagnosticarea uneia dintre tulburrile anterioare; este o categorie utilizat pentru a cuprinde: elemente legate de derealizare, n lipsa depersonalizrii, strile comatoase neasociate cu o condiie medical general, strile disociative care apar la subiecii supui unor proceduri de persuasiune, sindromul Ganser (are ca i caracteristic rspunsul alturi) atunci cnd nu apare asocierea cu fuga sau amnezia disociativ, transa disociativ (specific diferitelor culturi i religii). ! nu se consider patologice manifestrile care apar n cadrul practicilor religioase sau a unor activiti culturale, care fac parte din obiceiurile anumitor comuniti, cu excepia situaiilor ce implic distres i dizabilitate. Factori predispozani - Situaii extrem de stresante, evenimente traumatice, abuzuri fizice i sexuale, consumul de alcool. AMNEZIA DISOCIATIV Mecanisme etiologice Sunt de ordin psihologic, persoana ncearcnd s scoat din contiin informaii cu ncrctur afectiv negativ puternic. Tipul tulburrii Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice A. apariia unui sau mai multor episoade n care persoana nu-i poate aminti informaii cu relevan personal, de regul de natur stresant sau traumatic, i care nu se datoreaz uitrii naturale; B. tulburarea nu se datoreaz unei afeciuni neurologice sau consumului de substane; C. simtomele cauzeaz distres i /sau dizabilitate.

Amnezia disociativ

Diagnostic diferenial Amnezia disociativ Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenial Delirium i demen Crizele epileptice Tulburare amnezic datorat consumului de substane, Indici de difereniere n delirium i demen, tulburrile de memorie apar ntr-un context mai larg de deficite cognitive, de limbaj, afective, atenionale, perceptuale i comportamentale. n crizele epileptice, tulburarea de memorie are un debut brusc i este nsoit de simptome motorii i traseu EEG atipic. elementul de difereniere const n legtura etiologic direct dintre simptomele de amnezie i consumul de substane sau problemele de ordin somatic;

leziunilor cerebrale sau unei condiii medicale generale Fuga disociativ sau tulburarea de identitate disociativ Tulburarea de depersonalizare Stresul acut posttraumatic, tulburrii de somatizare sau PTSD Simulare Declinul cognitiv datorat vrstei naintate sau forme nonpatologice de amnezie FUGA DISOCIATIV

amnezia este, n principal, anterograd, cu pstrarea capacitii de a achiziiona informaii noi (tulburare amnezic) versus amnezie, n principal, retrograd (leziuni cerebrale) i tulburri de achiziie a informaiei noi (intoxicaie cu substane). dac amnezia disociativ apare exclusiv n cursul acestor tulburri, nu se mai pune un diagnostic adiional de tulburare amnezic. dac simptomele de depersonalizare apar exclusiv pe perioada amneziei disociative nu se mai pune diagnosticul de tulburare de depersonalizare. dac simptomele de amnezie apar exclusiv n cursul PTSD, tulburrii de somatizare sau stresului acut traumatic, nu se mai pune diagnosticul de tulburare amnezic.

de regul, persoanele cu amnezie disociativ au scoruri mari la testele de hipnotizabilitate i capacitate disociativ; indivizii simulani prezint o simptomatologie florid i urmresc un beneficiu extern. elementul principal de difereniere l reprezint nivelul distresului i dizabilitii implicate; exist i forme nonpatologice de amnezie infantil, posthipnotic, pentru evenimentele din vis sau uitare natural.

Mecanisme etiologice - se refer la motivaia de a scpa de evenimente dureroase din punct de vedere emoional. Tipul tulburrii Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice A. deplasarea de la domiciliu sau locul de munc, asociat cu incapacitatea de a-i aminti trecutul; B. asumarea unei noi identiti (parial sau total) i confuzie vis a vis de identitatea Fuga adevrat; disociativ C. tulburarea nu se datoreaz consumului de substane sau unei afeciuni medicale generale (ex., epilepsie de lob temporal); D. simptomele cauzeaz distres i / sau dizabilitate. Diagnostic diferenial Fuga disociativ Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenial Crize de epilepsie Episoade maniacale Indici de difereniere deplasare de acas cu pierderi de memorie (fug disociativ) versus deplasare sau comportamente lipsite de scop nsoite de tulburri motorii, stereotipii, tulburri perceptive, traseu EEG atipic (fuga epileptic). deplasare de acas cu scop bine definit, manifestri de grandoare ce

Schizofrenie

Simulare Amnezia psihogen -

atrag atenia celor din jur, fr asumarea unei noi identiti (episoade maniacale) versus deplasare de acas aparent lipsit de scop, cu asumarea unei noi identiti (fuga disociativ). n fuga disociativ nu apar simptome negative sau delir; n schizofrenie, dificultile de redare a evenimentelor de pe parcursul deplasrii se pot datora nu amneziei ci vorbirii dezorganizate. de regul, persoanele cu fug disociativ au scoruri mari la testele de hipnotizabilitate i capacitate disociativ; indivizii simulani prezint simptome disociative chiar n timpul interviurilor sub hipnoz i urmresc un beneficiu extern. n acest caz, persoana nu-i asum o nou identitate.

TULBURAREA DE IDENTITATE DISOCIATIV Mecanisme etiologice Ca i factori etiologici se pot aminti: evenimentele traumatice survenite mai ales n copilrie, lipsa unui suport adecvat din partea celorlali, nvarea vicariant. Tipul tulburrii Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice

A. prezena a dou sau mai multe personaliti (fiecare cu patternul su stabil de percepie, modalitate de relaionare, raportare la mediul nconjurtor i la sine); Tulburare B. cel puin dou dintre aceste personaliti preiau recurent controlul asupra de identitate comportamentului individului; disociativ C. incapacitatea de a-i aminti informaii cu relevan personal, prea vast pentru a putea fi explicat prin uitare natural; D. tulburarea nu se datoreaz consumului de substane sau unei condiii medicale generale. Diagnostic diferenial Tulburare de identitate disociativ Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenial Abuzul de substane i simptome disociative datorate unei afeciuni somatice Simptome disociative datorare episoadelor de criz (epileptice) Amnezie disociativ, fug disociativ, tulburare de depersonalitare, tulburare disociativ nespecificat Indici de difereniere - diferenierea se face, n principal, n funcie de asocierea etiologic dintre simptomele specifice i consumul de substane, respectiv prezena unei afeciuni somatice. - aceste dou tulburri pot aprea n comorbiditate; episoadele epileptice sunt scurte (30 sec.- 5min.) i nu implic structurile de identitate i comportament stabile specifice tulburrii de identitate disociativ. - tulburarea de identitate disociativ implic simptome specifice acestor afeciuni (ex., deplasare de la domiciliu, depersonalizare, amnezie, trans de posesiune) i constituie diagnostic primar n raport cu acestea.

Schizofrenia i alte tulburri psihotice Tulburare bipolar cu elemente psihotice Simulare i tulburri factice

- halucinaii auditive, delir (tulburri psihotice) versus comunicare ntre personaliti diferite (tulburare de identitate disociativ) - fluctuaii de dispoziie ciclice, cu schimbri brute ntre stri (tulburare bipolar) versus schimbarea personalitilor (tulburare de identitate disociativ) - diferenierea se face n funcie de obiectivul urmrit beneficiu extern (simulare) i asumarea rolului de bolnav (tulburri factice).

TULBURAREA DE DEPERSONALIZARE Tipul tulburrii Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice A. episoade n care apare sentimentul detarii de propria persoan, ca i cum subiectul ar fi un observator extern al corpului su i proceselor sale mentale; B. pe perioada experienei de depersonalizare se menine contactul cu realitatea extern; C. depersonalizarea produce distres de intensitate clinic sau /i dizabilitate; D. depersonalizarea nu se datoreaz consumului de substane sau unei condiii medicale generale (ex., epilepsie de lob temporal).

Tulburare de depersonaliz are

Diagnostic diferenial Tulburare de depersonalizare Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenial Abuzul de substane i simptome de depersonalizare datorate unei condiii medicale generale Atacul de panic, fobia social, fobiile specifice, stresul acut i PTSD Schizofrenia Indici de difereniere

- diferenierea se face pe baza asocierii etiologice dintre simptomele de depersonalizare i consumul de substane, respectiv prezena unei afeciuni somatice; - uneori, consumul de substane poate intensifica manifestrile disociative prezente anterior; n acest caz, se ia n considerare istoricul longitudinal al simptomelor de depersonalizare i abuzului de substane. - cnd simptomele de depersonalizare survin exclusiv pe perioada manifestrii uneia dintre aceste tulburri, nu se mai pune un diagnostic suplimentar de tulburare de depersonalizare. - contactul cu realitatea se menine nealterat (tulburare de depersonalizare) versus contactul cu realitatea este afectat (schizofrenie). - prezena aplatizrii afective (depresie) versus aplatizare afectiv care apare i cnd persoana nu este deprimat - asociat cu detaare de propria persoan (tulburare de depersonalizare).

Depresia

Tratamentul - Este n primul rnd psihoterapeutic, cu utilizarea medicaiei ca i element adjuvant. Se folosesc: tehnici dinamic-psihanalitice viznd integrarea aspectelor contiente i a celor incontiente; hipnoterapia considerat tratament de elecie vizeaz utilizarea sugestiilor pentru reducerea disocieri.

1.2.10.TULBURRI DE PERSONALITATE Tulburarea de personalitate se definete ca fiind un pattern stabil de triri afective i comportamente, ce deviaz semnificativ de la standardul culturii de apartenen a respectivului individ, este generalizat i inflexibil, are debutul n adolescen sau prima parte a vieii adulte, este stabil n timp i genereaz distres sau dizabilitate. Tulburrile de personalitate sunt abordate sub aspectul modelului trsturilor, vzute ca fiind relativ stabile transsituaional. Tulburrile de personalitate apar atunci cnd trsturile de personalitate devin foarte inflexibile, dezadaptative i genereaz dizabilitate i distres. Aceste tulburri pot fi egodistonice (persoana triete o stare de distres) sau egosintonice (nu apare distresul legat de boal); de reinut c, n primul caz trirea afectiv negativ apare legat de prezena bolii i reaciile celorlali la aceasta, n timp ce n cel deal doilea caz, individul nu accept c are o tulburare de personalitate, dar poate tri stri de distres datorit faptului c cei din jur nu-l accept aa cum este; Tulburrile de personalitate sunt grupate pe baza similitudinilor descriptive: Grupa A include tulburrile de personalitate de tip paranoid, schizoid i schizotipal. Trstura comun a acestora este excentricitatea. Grupa B include tulburrile de personalitate de tip antisocial, borderline, histrionic i narcisist. Trsturile comune ale acestora sunt teatralitatea, emotivitatea, extravagana. Grupa C include tulburrile de personalitate de tip evitant, dependent, obsesiv-compulsiv. Trsturile comune ale acestora sunt anxietatea, teama. Tulburrile de personalitate nespecificate anterior reprezint o categorie utilizat n dou situaii: (a) simptomele indic o tulburare de personalitate, cu trsturi aparinnd mai multor tulburri din aceast grup diagnostic, ns nu sunt ndeplinite criteriile pentru a diagnostica o anumit tulburare de personalitate; (b) simptomele indic o tulburare de personalitate, dar trsturile sugereaz o tulburare neinclus n categorizarea DSM IV ( ex., personalitate pasiv-agresiv). TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP PARANOID Epidemiologie - n populaia general, prevalena este de 0,5% -2,5%; - n populaia clinic (pacieni internai pe secii de psihiatrie), prevalena este de 10% - 30%; - Se constat o prevalen crescut n cazul rudelor persoanelor cu schizofrenie cronic i tulburare delirant de tip persecutor. Trstura Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice caracteristic A nencredere i suspiciune fa de ceilali i motivele lor se manifest n Nencrederea i patru sau mai multe dintre urmtoarele modaliti: suspiciunea fa (a) suspiciuni nentemeiate c ceilali l exploateaz, l rnesc sau neal; de ceilali i (b) nencredere n loialitatea prietenilor i asociailor; motivele lor; (c) ezit s se destinuie celorlali de teama (nejustificat) ca acetia s nu debuteaz la utilizeze informaiile mpotriva lui; nceputul (d) consider c n spatele unor remarci sau evenimente neutre se ascunde perioadei adulte ameninri la adresa sa; i se manifest (e) ranchiunos; nu uit insultele, injuriile; ntr-o varietate (f) simte, fr motiv ntemeiat, c i sunt puse la ndoial reputaia i de contexte. caracterul i reacioneaz agresiv; (g) are mereu suspiciuni nentemeiate legate de fidelitatea partenerului de

via. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP SCHIZOID Epidemiologie Apare foarte rar n populaia clinic spitalizat; Apare mai frecvent la rudele pacienilor cu schizofrenie sau tulburare de personalitate de tip schizotipal. Trstura Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice caracteristic Detaarea de A- detaarea i expresivitatea emoional redus se manifest n patru sau relaiile sociale mai multe dintre urmtoarele modaliti: i expresivitate (a) nu-i dorete i nici nu agreeaz relaiile apropiate, inclusiv cele de emoional familie; redus n situaii (b) aproape ntotdeauna prefer activiti solitare; interpersonale; (c) nu este interesat de relaiile sexuale cu o alt persoan; debuteaz la (d) nu prea are activiti preferate; nceputul (e) nu are prieteni apropiai n afara rudelor de gradul I; perioadei adulte (f) pare indiferent la laudele i criticele celorlali; i se manifest (g) este detaat, rece, lipsit de emoii. ntr-o varietate de contexte. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP SCHIZOTIPAL

Epidemiologie n populaia general, prevalena este de aproximativ 3%; Apare mai frecvent la rudele de gradul I ai pacienilor cu schizofrenie; Rudele de gradul I ai pacienilor cu tulburare de personalitate de tip schizotipal sunt mai predispuse la schizofrenie i alte tulburri psihotice. Trstura Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice caracteristic Deficite sociale Deficitele i particularitile cognitive, perceptuale i de comportament se i interpersonale, manifest n cinci sau mai multe dintre urmtoarele modaliti: disconfort i (a) idei de referin (diferite evenimente au un sens special pentru el); capacitate redus (b) credine ciudate i gndire magic (depind normele culturii de de a stabili relaii apartenen); apropiate, (c) experiene perceptive neobinuite, iluzii corporale; distorsiuni (d) gndire i vorbire ciudate; cognitive i (e) idei paranoide, suspiciune; perceptuale, (f) afectivitate limitat, neadecvat; excentriciti (g) comportament i inut ciudat, excentric, particular; comportamentale (h) lipsa prietenilor n afara rudelor apropiate; ; debuteaz la (i) anxietate social excesiv, ce nu scade o dat cu familiarizarea, asociat nceputul mai degrab cu temeri paranoide dect autoevaluri negative. perioadei adulte i se manifest ntr-o varietate -

de contexte. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP ANTISOCIAL Epidemiologie n populaia general, prevalena este de 3% pentru brbai i 1 % pentru femei; n populaia clinic spitalizat, prevalena variaz ntre 3%-30%, n funcie de caracteristicile populaiei, atingnd chiar valori mai mari n grupurile tratate pentru abuz de substane sau grupurile de infractori. Trstura Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice caracteristic Desconsiderarea Desconsiderarea i nclcarea drepturilor celorlali se manifest n trei sau i nclcarea mai multe dintre urmtoarele modaliti: drepturilor (a) neconformarea la norme sociale, dezinteresul pentru respectarea legilor celorlali; (b) tendina de a-i nela, mini i pcli pe ceilali pentru profit personal sau plcere debuteaz n adolescen (15 (c) impulsivitate sau incapacitate de planificare ani) i se (d) iritabilitate i agresivitate, indicate de agresiuni i confruntri fizice frecvente manifest ntr-o varietate de (e) nepsare i indiferen pentru sigurana proprie i a celor din jur contexte. (f) iresponsabilitate manifestat prin eecul implicrii n munc i onorarea obligaiilor financiare (g) lipsa remucrii fa de rnirea, bruscarea sau deposedarea celuilalt manifestat prin indiferen sau raionalizri TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP BORDERLINE Epidemiologie - n populaia general, prevalena este de 2% (de dou ori mai frecvent la femei); - n populaia clinic spitalizat, ratele de prevalen merg pn la 20%; - n cazul populaiei clinice cu tulburri de personalitate, prevalena este de 30%-60%; - Tulburarea de personalitate de tip borderline este de 5 ori mai frecvent la rudele pacienilor care au aceast afeciune; - Personalitatea borderline este un teren propice pentru apariia schizofreniei; - Exist i un risc familial mrit pentru tulburarea de personalitate de tip antisocial, tulburri afective i tulburri legate de abuzul de substane. Trstura Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice caracteristic Instabilitate n Instabilitatea i impulsivitatea se manifest n cinci sau mai multe dintre relaiile urmtoarele modaliti: interpersonale, (a) eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar; imagine de sine, (b) relaii interpersonale instabile i intense, alternnd ntre idealizare i afectivitate i depreciere; impulsivitate (c) tulburri de identitate; imagine de sine i sentiment de sine instabile; accentuat; (d) impulsivitate n cel puin dou domenii cu potenial autodistructiv (ex., debuteaz la comportament sexual, consum de substane, alimentare compulsiv etc.); nceputul vrstei (e) comportament suicidal recurent, gesturi, ameninri, automutilare; adulte i se (f) instabilitate afectiv datorat unei reactiviti accentuate (schimbri manifest ntr-o frecvente n dispoziie);

varietate de contexte.

(g) sentiment cronic de gol sufletesc; (h) izbucniri de furie intense i inadecvate sau dificulti de a-i controla furia; (i) ideaie paranoid tranzitorie, asociat cu stresul sau simptome disociative severe

TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP HISTRIONIC Epidemiologie - n populaia general, prevalena este de 2%-3%; - n populaia clinic spitalizat, prevalena este de 10%-15%. Trstura Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice caracteristic Afectivitate Afectivitatea excesiv i nevoia de atenie se manifest n cinci sau mai excesiv i multe dintre urmtoarele modaliti: comportamente (a) se simte inconfortabil n situaii n care nu e centrul ateniei; de atragere a (b) interaciunea cu ceilali este caracterizat prin comportament inadecvat, ateniei provocator, cu accentuate tente sexuale; celorlali; (c) expresivitatea emoional este superficial i fluctueaz rapid; debuteaz la (d) utilizeaz frecvent imaginea fizic pentru a atrage atenia celorlali; nceputul vrstei (e) vorbirea are tente dramatice i este srac n detalii; adulte i se (f) manifestri de teatralitate i expresivitate emoional exagerat ; manifest ntr-o (g) sugestibilitate accentuat; varietate de (h) percepe relaiile ca fiind mai intime dect sunt n realitate. contexte. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP NARCISIST Epidemiologie - n populaia general, prevalena este de 1%; - n populaia clinic, prevalena este de 2%-16%; - Dintre persoanele diagnosticate cu aceast tulburare, 50%-75% sunt brbai; - Se asociaz uneori cu tulburarea de personalitate de tip histrionic; - Prevalena a nregistrat o tendin de cretere n ultimii ani. Trstura Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice caracteristic Nevoia de a fi admirat i lipsa empatiei se menifest n cinci sau mai multe dintre urmtoarele modaliti: (a) un sentiment exagerat al propriei importane; Nevoia de a fi (b) ntreine fantezii de succes nelimitat, putere, geniu, frumusee sau iubire admirat i lipsa ideal; de empatie; (c) crede c este unic i special i trebuie s interacioneze doar cu alte debuteaz la persoane sau instituii puternice i deosebite; nceputul vrstei (d) pretinde admiraie excesiv; adulte i se (e) consider c i se cuvine totul manifest ntr-o (f) n relaiile interpersonale i exploateaz pe ceilali pentru a-i atinge varietate de scopurile; contexte. (g) lipsit de empatie; nu sesizeaz i nu recunoate sentimentele i nevoile celor din jur; (h) este invidios pe ceilali i crede c i ceilali l invidiaz;

(i) adopt o atitudine i un comportament arogant i condescendent. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP EVITANT Epidemiologie - n populaia general, prevalena este de 0,5%-1%; - Apare la 10% dintre pacienii cu tulburri psihice tratai ambulatoriu; - Apare cu aceeai frecven la brbai i femei. Trstura Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice caracteristic Inhibiie social, sentiment de inadecvare, hipersensibilitate la evaluri negative; debuteaz la nceputul vrstei adulte i se manifest ntr-o varietate de contexte. Inhibiia social, sentimentul de inadecvare i hipersensibilitatea la evaluri negative se manifest n patru sau mai multe dintre urmtoarele modaliti: (a) evit profesiile ce presupun contacte interpersonale frecvente, de teama criticilor, a dezaprobrii sau respingerii; (b) nu se implic n relaii dac nu are sigurana c cellalt l place; (c) este reinut n relaiile intime de teama de a nu fi ridiculizat; (d) l ngrijoreaz ideea de a fi criticat sau respins n situaiile sociale; (e) este inhibat n situaii interpersonale noi, din cauza sentimentelor de inadecvare; (f) se vede pe sine ca fiind incapabil s se descurce n relaii sociale, neatractiv i inferior celorlali; (g) este extrem de precaut cnd trebuie s-i asume riscuri personale sau s se implice n activiti noi de teama de a nu se face de rs.

TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP DEPENDENT Epidemiologie - n populaia general, prevalena este de 2,5 %; - Apare mai frecvent la femei; - Este una dintre cele mai frecvente tulburri de personalitate ntlnite la populaia clinic spitalizat; - Apare frecvent asociat cu tulburarea de personalitate de tip evitant. Trstura Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice caracteristic Nevoia excesiv Nevoia de protecie, comportamentul submisiv i teama de abandon se de protecie ce manifest n cinci sau mai multe dintre urmtoarele modaliti: duce la (a) ntmpin dificulti n luarea deciziilor curente n lipsa sfaturilor i comportamente susinerii celorlali; submisive, (b) are nevoie ca ceilali s-i asume responsabilitatea pentru aspectele dependente i importante ale vieii sale; team de (c) i este greu s-i exprime dezacordul n relaie cu ceilali, de teama abandon; pierderii susinerii; debuteaz la (d) i este greu s iniieze proiecte sau s fac lucruri de unul singur nceputul vrstei (autoeficien sczut); adulte i se (e) ar face aproape orice pentru a-i asigura susinerea i protecia celorlali, manifest ntr-o mergnd pn la a se oferi voluntar s fac lucruri neplcute; varietate de (f) de team c nu va fi n stare s se descurce se simte inconfortabil i contexte. neajutorat cnd este singur; (g) cnd o relaie apropiat se destram, caut imediat o alta n care s gseasc protecie i susinere; (h) este excesiv de ngrijorat vis a vis de posibilitatea de a fi lsat s se

descurce singur. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP OBSESIV-COMPULSIV Epidemiologie - n populaia general, prevalena este de 1%; - n populaia clinic, prevalena este de 3%-10%; - Apare de dou ori mai frecvent la brbai; - Este o tulburare diferit de tulburarea obsesiv-compulsiv din cadrul tulburrilor anxioase. Trstura Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice caracteristic Preocuparea Preocuparea legat de ordine, perfecionism, control mental i interpersonal legat de ordine, se manifest n patru sau mai multe dintre urmtoarele modaliti: perfecionism, (a) preocupare pentru detalii, reguli, liste, ordine, organizare, nct scopul control mental i principal al activitii se pierde; interpersonal, n (b) manifest un perfecionism care interfereaz cu realizarea unei sarcini; dauna (c) este excesiv de dedicat muncii i productivitii, pn la eliminarea flexibilitii, activitilor de recreaie i a relaiilor de prietenie deschiderii, (d) este rigid i excesiv de contiincios n probleme de moralitate, etic sau eficienei; valori; debuteaz la (e) nu poate arunca obiectele vechi, chiar dac nu au nici o valoare nceputul vrstei sentimental; adulte i se (f) ezit s delege responsabiliti sau s lucreze cu alte persoane, dac manifest ntr-o acestea nu respect strict standardelor sale; varietate de (g) este zgrcit cu sine i ceilali; banii sunt adunai pentru zile negre; contexte. (h) este rigid i ncpnat. TULBURAREA DE PERSONALITATE FR ALT SPECIFICAIE (FAS) Este o categorie utilizat pentru tulburri de personalitate care nu corespund criteriilor tulburrilor prezentate anterior; fie tabloul clinic prezint trsturi mixte (din diferite tulburri de personalitate), fie corespunde unei tulburri de personalitate neincluse n aceast clasificare: tulburare de personalitate depresiv sau pasiv-agresiv. Pasiv-agresiv fondul este agresiv (atitudine agresiv fa de solicitrile sociale i profesionale), dar manifestarea este de rezisten pasiv. Depresiv caracterizat prin pesimism, stim de sine sczut, nefericire, nemulumire, deprimare, sentimente de inutilitate, autocritic ridicat, tendin de autoculpabilizare i remucri.

Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenial Indici de difereniere - Tulburrile de personalitate de tip paranoid, schizoid i schizotipal au multe trsturi n comun cu schizofrenia, tulburrile afective cu trsturi psihotice i alte tulburri psihotice. - Diagnosticul de tulburare de personalitate se pune doar dac simptomatologia nu apare exclusiv pe parcursul unei tulburri de pe axa I.

Tulburrile psihotice

- Modificrile de personalitate care survin i persist dup expunerea la un eveniment traumatic justific diagnosticul de stres posttraumatic. Tulburrile de anxietate - Tendinele evitative n situaii sociale apar i n fobia social i n tulburarea de personalitate de tip evitant; diferena este dat de momentul debutului, severitatea dizabilitii, varietatea situaiilor n care se manifest. - Nu se pune un diagnostic de tulburare de personalitate doar pe baza comportamentelor care sunt consecina direct a consumului de substane, renunrii la consumul de substane, activiti ce faciliteaz dependena (ex., comportament antisocial). - Nu se pune un diagnostic de tulburare de personalitate dac modificrile apar ca urmare a prezenei unei condiii medicale generale (ex., o tumoare cerebral). - Trsturile de personalitate contureaz o tulburare de personalitate doar dac sunt inflexibile, dezadaptative, persistene i cauzeaz dificulti majore n viaa persoanei.

Tulburrile legate de consumul de substane Modificrile de personalitate datorate unei condiii medicale generale Trsturi de personalitate care nu ating nivelul care s justifice un diagnostic de tulburare de personalitate

Etiologie De obicei, n cazul unui singur pacient cu tulburri de personalitate se constat prezena mai multor tipuri de astfel de tulburri. Abordri ale tulburrilor de personalitate A. Abordrile biologice - tulburrile de personalitate sunt explicate prin apelul la factorii genetici; - datele de plecare n cazul acestor teorii provin din studii corelaionale, care indic faptul c prevalena acestor tulburri (mai ales cele din grupul A) este mai mare la rudele de gradul I ale pacienilor luai n studiu; - pe baza studiilor corelaionale s-a artat c n cazul: - grupului A factorii genetici sunt foarte importani; - grupului B factorii genetici sunt importani; - grupului C factorii genetici sunt mai puin importani. ! nu se tie cu exactitate dac este vorba doar de substratul genetic, sau i de un comportament nvat. Au fost incriminai mai muli factori: factorii temperamentali ex., colericul ar corespunde personalitii de tip antisocial, pe cnd melancolicul celor de tip evitant i dependent hormonii ex., excesul de testosteron ar sta la baza comportamentului agresiv MAO (monoaminoxid) excesul de MAO ar fi caracteristic persoanelor retrase (schizotipali, schizoizi), pe cnd deficitul de MAO ar caracteriza tendina de implicare n relaiile interpersonale (histrionicii) Neurotransmitorii excesul de endorfine s-ar asocia cu trsturile pasive, pe cnd deficitul de serotonin s-ar asocia cu impulsivitatea i agresivitatea. B. Abordrile psihologice Teoria psihanalitic

- exist o personalitate latent, de culise i o personalitate manifest; dinamica personalitii manifeste depinde de dinamica celei de culise; - personalitatea adultului se formeaz n funcie de lupta intern de a rezolva conflictele i fixaia la diferite stadii de dezvoltare: - dac fixaia apare n stadiul I (oral, 0-1 ani), persoanele vor avea ca i caracteristic agresivitatea verbal sau fizic; - dac fixaia apare n stadiul II (anal, 1-3 ani), persoanele vor fi calme, introvertite; corespunde personalitii obsesiv-compulsive; - dac fixaia apare n stadiul III (falic, 3-5 ani), complexele Oedip i Electra nerezolvate dau natere tulburrilor nevrotice. Trsturile de personalitate constituie mecanisme defensive prin care copilul se apr: proiecia n cazul personalitii paranoide, disocierea n cazul celei borderline. Teoria cognitiv-comportamental Conform acestei teorii, trsturile de personalitate sunt nume date unor rspunsuri relativ stabile. Aceste rspunsuri sunt: Dimensiuni ale Teorii i modele Abordare psihoterapeutic Rspunsuri personalitii explicative - pacientul este nvat s se - vizeaz mai ales - mai mult teorii adapteze la lume cu problema Biologice temperamentele biologice sa (training n rezolvare de probleme) - mai mult teorii - vizeaz mai ales psihologice ale Cognitive caracterul i - intervenie i restructurare nvrii; trsturile de Comportaaptitudinile (evaluare cognitiv pentru modificarea caracter constituie mentale valoric i din schemelor particulare i patternuri cognitivSubiective perspectiva generale comportamentale performanei) modificabile

a) Teoria cognitiv a lui Beck & Freeman


Scheme cognitive (condiionate i necondiionate) Stimuli din mediu care interacioneaz cu schemele, iar pe baza schemelor se face selecia acestora (interaciune cu dublu sens)

Asumpii, legi, credine

Gnduri automate

Rspunsuri cognitive, comportamentale, biologice, subiective (simptomele pe baza crora se pune diagnosticul)

Schemele cognitive

pentru a influena simptomatologia, trebuie modificate gndurile automate, credinele, schemele cognitive; schemele cognitive pot fi necondiionate (ex., Sunt incompetent) i/sau condiionate (ex., Dac nu fac lucrurile perfect, atunci nu merit s le fac deloc); modificarea gndurilor automate fr modificarea schemei cognitive face ca, ntr-un alt context, s fie generate alte gnduri automate. Strategii subdezvoltate dac i las pe ceilali s Intimitate devin prea apropiai, Reciprocitate viaa mea va fi Izolarea insuportabil, eu nu sunt ca ceilali, am nevoie s fiu lsat n pace Nencredere lucrurile i lumea nu Conformitate Excentricitate sunt ce par a fi Gndire logic nu pot avea ncredere n Spontaneitate ceilali, cei amabili m Interpretare trieaz, toi mi vor Proiecie rul, nu trebuie s cred n nimeni eu sunt cel mai Empatie Atacul important, oamenii Reciprocitate exist pentru a fi triai Asertivitate trebuie s impresionez, Controlul Teatralismul s atrag atenia, s fiu Organizarea considerat important Planificarea sunt incompetent, Deprinderi sociale sunt nerealizat i Rezolvare de Ambivalena neimportant, toat probleme lumea m va abandona Comunicare sunt minunat, sunt cel Separarea Supraestimarea mai bun, trebuie s fiu Identificarea unui apreciat de ceilali grup de apartenen mi s-ar putea ntmpla Asertivitatea Evitarea ceva ru, cei din jur mar putea rni nu pot face nimic Autonomia Ataamentul singur, nu pot reui singur erorile sunt Spontaneitatea Perfecionismul catastrofale, trebuie s Superficialitatea fac totul perfect Scheme utilizate Strategia utilizat Strategii compensatorii Autonomie Izolare

Tulburarea de personalitate Schizoid

Schizotipal Paranoid

Evitare social Gndire magic Interpretare Proiecie

Antisocial

Agresivitate Exploatare Impulsivitate Expresivitate Consum de alcool Relaii instabile Automutilare Supraevaluarea Competitivitatea Evitare Inhibiie Retragere social Nevoia de susinere Ataamentul Control excesiv Responsabilitate asumat

Histrionic

Borderline

Narcisic

Evitant

Dependent

Obsesivcompulsiv

Conceptualizarea

schemele existente duc la apariia unor strategii (comportamente, cunotine) subdezvoltate, dublate de strategii compensatorii (supradezvoltate). Terapia vizeaz modificarea schemelor cognitive i intervenie pentru promovarea strategiilor subdezvoltate i reducerea strategiilor supradezvoltate.

Evoluia i prognosticul bolii - Trsturile unei tulburri de personalitate pot fi recunoscute ncepnd cu adolescena sau debutul vieii adulte. - Prin definiie, o tulburare de personalitate reprezint un pattern de gndire, afectivitate, comportament relativ stabil n timp. - Unele tulburri de personalitate (mai ales, de tip antisocial i borderline) tind s se remit odat cu naintarea n vrst; acest lucru este mai puin valabil pentru altele (ex., de tip obsesivcompulsiv sau schizotipal). Tratamentul Tehnici cognitiv-comportamentale de modificare a comportamentelor i cogniiilor care susin manifestrile dezadaptative i relativ stabile, adaptarea la situaii problematice; Tehnici dinamic-psihanalitice pentru eliminarea conflictelor care susin manifestri dezadaptative; Tehnici umanist-experieniale pentru favorizarea exprimrii libere i a dezvoltrii personale. Tem de reflecie nr. 9 Exemplificai strategiile subdezvoltate din cazul tulburrile de personalitate din grupa B. Tem de reflecie nr. 10 Prezentai caracteristicile care difereniaz tulburarea de personalitate de tip obsesivcompulsiv, de tulburarea de tip obsesivo-compulsiv.

1.2.11. TULBURRI PSIHOTICE Prezentare general Aceast categorie include tulburri a cror caracteristic principal este prezena simptomelor psihotice. Termenul de psihotic a primit, n decursul timpului, mai multe definiii: n sens restrns indic prezena delirului i halucinaiilor nepercepute ca atare; - n sens larg indic prezena halucinaiilor percepute ca atare de ctre persoan (pacientul i d seama c triete o halucinaie); - n sens foarte larg indic prezena i a altor semne pozitive din schizofrenie (vorbire dezorganizat, comportament catatonic sau dezorganizat), pe lng delir i halucinaii. n aceast categorie sunt incluse urmtoarele tulburri: (1) SCHIZOFRENIA Este o tulburare ce dureaz cel puin 6 luni, dintre care cel puin o lun de manifestare activ a simptomatologiei (ex., delir, halucinaii, vorbire dezorganizat, comportament catatonic sau dezorganizat, simptome negative); n DSM IV sunt prezentate cinci tipuri de schizofrenie: 1. de tip paranoid este cel mai puin sever; trstura caracteristic const n prezena delirului i halucinaiilor, cu pstrarea funciilor cognitive i afective; sunt mai puin prezente simptome ca: vorbirea dezorganizat, comportamentul catatonic sau dezorganizat, aplatizarea afectiv i celelalte simptome negative;

2. de tip dezorganizat este cel mai sever; se caracterizeaz prin: vorbire dezorganizat, comportament dezorganizat, aplatizare afectiv i expresivitate emoional inadecvat; 3. de tip catatonic se caracterizeaz, n principal, prin tulburri psihomotorii severe: excitare catatonic (agitaie motorie lipsit de sens i fr legtur cu stimulii externi), negativism catatonic (rezisten la orice instrucie), rigiditate catatonic (membre rigide), stupoare catatonic (lipsa reaciei la stimulii din mediu), postur catatonic (adoptarea unor posturi ciudate) mutism, imobilitate, bizarerii ale micrilor voluntare, ecolalie, ecopraxie), imobilitatea motric manifestat prin catalepsie (flexibilitate ceroas). 4. de tip nedifereniat este catacterizat prin prezena simptomelor specifice schizofreniei, ns acestea nu satisfac criteriile pentru celelalte tipuri prezentate; 5. de tip rezidual- categorie utilizat n situaii n care a existat cel puin un episod de schizofrenie, dar tabloul clinic prezent include simptome negative, cele pozitive fiind mult atenuate. (2) TULBURAREA SCHIZOAFECTIV Se caracterizeaz prin prezena unui episod de tulburare afectiv (depresie sau manie) simultan cu faza activ a schizofreniei, acestea fiind precedate sau succedate de cel puin dou sptmni de halucinaii i delir, fr tulburri de dispoziie. (3) TULBURAREA SCHIZOFRENIFORM - Tabloul clinic seamn cu cel din schizofrenie, ns durata prezenei simptomelor este sub 6 luni, declinul funcional nefiind att de accentuat. (4) TULBURAREA DELIRANT Trstura principal const n prezena, timp de cel puin o lun, a diferitelor forme de delir, n lipsa altor simptome specifice schizofreniei; halucinaiile nu constituie simptom dominant, iar cele olfactive i gustative care sunt prezente se leag de coninutul delirului. (5) TULBURAREA PSIHOTIC SCURT Simptomatologia dureaz mai mult de o zi i mai puin de o lun. (6) TULBURAREA PSIHOTIC MPRTIT Se caracterizeaz prin faptul c simptomatologia (coninutul delirului) este preluat de la o persoan care are o tulburare psihotic. (7) TULBURAREA PSIHOTIC DATORAT UNEI AFECIUNI SOMATICE Este caracterizat prin faptul c simptomele psihotice sunt determinate de prezena unei afeciuni somatice. (8) TULBURAREA PSIHOTIC DATORAT CONSUMULUI DE SUBSTANE Este caracterizat prin faptul c simptomele psihotice sunt determinate de consumul de substane, medicamente sau de expunerea la substane toxice. (9) TULBURAREA PSIHOTIC NECLASIFICAT - Include simptome psihotice care nu satisfac criteriile tulburrilor prezentate anterior.

SCHIZOFRENIA Epidemiologie n populaia general, prevalena este de 1,5%; Dintre persoanele cu aceast tulburare, 2/3 sunt tratai n uniti spitaliceti; Riscul nbolnvirii este de 10 ori mai mare pentru rudele de gradul I ale pacienilor cu schizofrenie; - Exist diferene de gen; astfel, n cazul femeilor se nregistreaz mai frecvent un debut tardiv al bolii, tulburri de dispoziie mai accentuate i un prognostic mai favorabil. Evoluia i prognosticul tulburrii Debutul bolii este n jurul vrstei de 20 de ani pentru brbai i 30 de ani pentru femei; Debutul poate fi brusc sau insidios; n majoritatea cazurilor exist i o faz prodromal,

manifestat prin apariia treptat a diferitelor semne i simptome; - Cursul bolii poate fi cronic sau variabil, cu remisii i perioade de recuren. Diagnostic DSM IV Criterii diagnostice A. simptome caracteristice: - dou sau mai multe din urmtoarele manifestri trebuie s fie prezente n majoritatea timpului pe o perioad de o lun (n absena tratamentului): delir, halucinaii, vorbire dezorganizat, comportament catatonic sau dezorganizat, simptome negative; - n cazul delirului bizar sau a halucinaiilor auditive, este suficient un singur criteriu. B. dizabilitate social / ocupaional accentuat; C. durata semnelor afeciunii este mai mare de 6 luni, cu cel puin o lun de simptome specifice fazei active; D. excluderea tulburrilor afective i schizoafective; E. excluderea consumului de substane i a condiiilor medicale generale; F. relaia cu tulburrile pervazive de dezvoltare (ex., autism)- pentru a putea pune diagnosticul adiional de schizofrenie, este necesar prezena delirului i halucinaiilor. Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenial Tulburri psihotice datorare unei afeciuni somatice, delirium, demen, tulburri psihotice datorate consumului de substane. Indici de difereniere - Criteriul principal de difereniere const n asocierea etiologic a prezenei simptomatologiei cu abuzul de substane i /sau o afeciune somatic.

Tulburri afective cu elemente psihotice i tulburarea schizoafectiv -

Tulburarea schizofreniform i tulburarea psihotic scurt Tulburarea delirant Tulburrile pervazive de dezvoltare Tulburrile de personalitate de tip schizoid, schizotipal, paranoid. Tulburarea de identitate

simptomele psihotice apar exclusiv pe durata tulburrii de dispoziie (tulburri afective cu elemente psihotice); tulburrile afective apar pe perioada manifestrii tulburrilor psihotice (faza activ), sunt prezente n majoritatea timpului pe toat durata manifestrii tulburri i trebuie s existe cel puin dou sptmni n care exist manifestri psihotice, n lipsa tulburrii de dispoziie afectiv (tulburare schizoafectiv); tulburrile de dispoziie afectiv au o durat redus n raport cu durata tulburrii i apar doar n fazele prodromal sau rezidual (schizofrenie). criteriul principal de difereniere vizeaz durata manifestrii simptomelor i severitatea acestora (cu impact asupra declinului funcional). delir nonbizar i lipsa simptomelor de faz activ (tulburare delirant) versus delir bizar i simptome de faz activ (schizofrenie); schizofrenia de tip paranoid este mai greu de difereniat, deoarece nu apar criteriile de ordinul II. debutul nainte de vrsta de 3 ani, iar delirul i halucinaiile nu constituie simptome de baz (tulburri pervazive de dezvoltare). Aceste tulburri pot preceda debutul schizofreniei; cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a satisface criteriul A., se pune diagnosticul adiional de schizofrenie. Halucinaii auditive i delir, mai ales de persecuie, cu meninerea

disociativ

funciilor cognitive i afective (schizofrenie de tip paranoid) versus mai multe personaliti care vorbesc ntre ele i trecere brusc de la una la alta, cu modificri n funciile cognitive i afective (tulburare de identitate disociativ).

TULBURAREA SCHIZOAFECTIV Epidemiologie dei nu exist informaii precise despre prevalena acestei tulburri, se pare c este mai puin frecvent dect schizofrenia; - se pare c apare mai des la femei i la persoanele n vrst. Evoluia i prognosticul tulburrii debutul tipic al tulburrii este n prima perioad a vieii adulte, dei aceasta se poate declana oricnd, din adolescen pn la vrste naintate; - prognosticul afeciunii este mai favorabil n comparaie cu cel din schizofrenie i mai puin favorabil comparativ cu tulburrile afective; - dizabilitatea sever profesional i ocupaional se nregistreaz destul de rar. Diagnostic DSM IV Criterii diagnostice A. interpunerea unui episod depresiv major, maniacal sau mixt pe perioada bolii, care se suprapune peste simptomele corespunztoare criteriului A din schizofrenie; B. pe durata bolii, au existat cel puin dou sptmni n care s-a nregistrat delir i halucinaii, n absena unor tulburri afective semnificative; C. simptomatologia ce satisface criteriile unei tulburri afective este prezent pe aproape toat durata fazelor active i reziduale ale afeciunii; D. simptomele nu se datoreaz consumului de substane sau unei condiii medicale generale; (n funcie de specificul episodului afectiv, exist tulburare schizoafectiv de tip bipolar i depresiv). Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenial Tulburri psihotice datorate unei afeciuni somatice, delirium, demen, tulburri psihotice datorate consumului de substane. Indici de difereniere - Criteriul principal de difereniere const n asocierea etiologic a prezenei simptomatologiei cu abuzul de substane i /sau o afeciune somatic.

Tulburri afective cu elemente psihotice i schizofrenia -

Tulburarea delirant

simptomele psihotice apar exclusiv pe durata tulburrii de dispoziie (tulburri afective cu elemente psihotice) tulburrile afective apar pe perioada manifestrii tulburrilor psihotice (faza activ), sunt prezente n majoritatea timpului pe toat durata manifestrii tulburrii i trebuie s persiste cel puin dou sptmni n care exist manifestri psihotice, n lipsa tulburrii de dispoziie afectiv (tulburare schizoafectiv) tulburrile de dispoziie afectiv au o durat redus n raport cu durata tulburrii i apar doar n fazele prodromal sau rezidual (schizofrenie). delir nonbizar i lipsa simptomelor de faz activ (tulburare delirant) versus delir bizar i simptome de faz activ (tulburare

schizoafectiv). TULBURAREA SCHIZOFRENIFORM

Epidemiologie n populaia general, prevalena este de 0,2%; exist date conform crora, n rile n curs de dezvoltare, recuperarea dup o tulburare psihotic este mai rapid, rezultnd o prevalen mai mare a tulburrii schizofreniforme n comparaie cu schizofrenia.

Evoluia i prognosticul tulburrii Aproximativ 1/3 dintre persoanele diagnosticate cu aceast tulburare vor fi recuperate dup o perioad de 6 luni; n cazul celorlalte 2/3, afeciunea va progresa spre schizofrenie sau tulburare schizoafectiv. Diagnostic DSM IV Criterii diagnostice A. sunt satisfcute criteriile A., D. i E. de la schizofrenie B. durata unui episod este de minimum o lun i maximum 6 luni Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se Indici de difereniere face diagnosticul diferenial *vezi discuia de la schizofrenie Tulburare psihotic - durat sub o lun (tulburare psihotic scurt ) versus durat mai mare scurt de o lun (tulburare schizofreniform).

TULBURAREA DELIRANT Tipuri de delir, n funcie de care sunt descrise subtipurile tulburrii: delir erotomanic - persoana se crede iubit de o persoan cu statul socio-cultural mai nalt; delir de mrire i bogie (idei de grandiozitate) persoana este convins c are talente deosebite, c a fcut descoperiri majore sau c are o relaie apropiat cu o persoan extrem de important; delir de gelozie persoana se crede nelat de partenerul de via; delir de persecuie persoana este convins c este urmrit, otrvit, spionat sau constituie obiectul unei conspiraii; delir de tip somatic tema delirului, n acest caz, o constituie funciile i senzaiile corporale (prezena unor mirosuri, parazii, infecii etc.); delir de tip mixt delir n care nu exist o tem dominant; delir de tip nespecificat delir n care tema nu este clar specificat sau nu corespunde celorlalte subtipuri.

Epidemiologie n loturile clinice, spitalizate pe seciile de psihiatrie, prevalena este de 1%-2%;

n populaia general, se apreciaz c prevalena este de 0,03%.

Evoluia i prognosticul tulburrii debutul tulburrii se situeaz n a doua jumtate a vieii adulte; cel mai frecvent nregistrat este delirul de persecuie; cursul bolii poate fi cronic, cu perioade de remisie i recuren a bolii; se apreciaz c delirul de gelozie are un prognostic mai bun dect cel de persecuie.

Diagnostic DSM IV Criterii diagnostice A. delir nonbizar ( situaii ce pot apare n viaa de zi cu zi) cu durat de cel puin o lun; B. nu a fost niciodat satisfcut criteriul A. de la schizofrenie; C. n afar de consecinele delirului, nu apare dizabilitate sau comportament bizar; D. tulburrile afective ce pot aprea simultan cu delirul sunt de scurt durat; E. simptomele nu se datoreaz consumului de substane sau unei condiii medicale generale. *se specific tipul delirului Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se face diagnosticul Indici de difereniere diferenial *vezi anterior diagnosticul diferenial cu celelalte tulburri psihotice - teama de a avea o boal grav este mai puin intens, persoana admind c exist posibilitatea s nu aib boal respectiva Ipohondrie (ipohondrie) versus convingerea de nezdruncinat c este bolnav (tulburare delirant) - convingerea c anumite pri ale corpului sunt disproporionate i inestetice, pacientul admind c percepia lui poate fi distorsionat Tulburare dismorfic (tulburare dismorfic) versus convingerea c anumite pri sau organe din corp sunt distorsionate, nefuncionale sau parazitate (tulburare delirant) - persoana recunoate caracterul intruziv i exagerat al obsesiilor Tulburare obsesivsale (OCD) versus convingerea c acestea sunt justificate (tulburare compulsiv delirant) Tulburare de - ideile delirante nu sunt att de clare i persistente ca n cazul personalitate de tip tulburrii delirante (tulburare de personalitate). paranoid

TULBURAREA PSIHOTIC SCURT

Epidemiologie datele existente sugereaz c este o tulburare rar ntlnit; trebuie deosebit/ difereniat de manifestrile specifice anumitor ceremonii religioase sau culturale.

Evoluia i prognosticul tulburrii vrsta medie a debutului este la 30 de ani; simptomatologia remite la cel mult o lun de la debut (uneori dureaz doar cteva zile).

Diagnostic DSM IV Criterii diagnostice

A. prezena unui sau mai multora dintre urmtoarele simptome: delir, halucinaii, vorbire dezorganizat, comportament catatonic sau dezorganizat; B. durata tulburrii este de cel puin o zi i cel mult o lun, cu remisia complet a simptomatologiei ulterior acestui termen; C. simptomatologia nu se datoreaz consumului de substane sau unei condiii medicale generale. Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se Indici de difereniere face diagnosticul diferenial *vezi anterior diagnosticul diferenial cu celelalte tulburri psihotice - simptomele sunt produse intenionat pentru un beneficu extern Tulburri factice i (simulare) sau n scopul asumrii rolului de bolnav (tulburri simulare factice) versus simptomele apar neintenionat (tulburare psihotic scurt) - pe fondul unei tulburri de personalitate, stresul poate cauza Tulburri de personalitate apariia unor manifestri psihotice; dac durata acestora depete o zi, se pune un diagnostic adiional de tulburare psihotic scurt.

TULBURAREA PSIHOTIC MPRTIT (Folie Deux)

Epidemiologie se apreciaz c tulburarea apare mai frecvent la femei dect la brbai; nu exist date epidemiologice clare.

Evoluia i prognosticul tulburrii n lipsa interveniei, cursul bolii este cronic; dup separarea individului de persoana bolnav, tulburarea se remite uneori rapid, alteori treptat.

Diagnostic DSM IV Criterii diagnostice A. delirul apare la un individ aflat ntr-o relaie apropiat cu o persoan la care s-a diagnosticat deja prezena ideilor delirante; B. tema delirului este similar la cei doi; C. simptomatologia nu se datoreaz consumului de substane sau unei condiii medicale generale. Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenial Alte tulburri psihotice Indici de difereniere

Criteriul principal de difereniere const n relaia apropiat cu o persoan bolnav, cu preluarea temei delirului de la aceasta i remisia simptomatologiei dup separarea de ea.

Modele etiopatogenetice (1) Modelul psihanalitic Exist dou explicaii pe linie psihanalitic: a) Regresia - conflictele din viaa adult duc la regresia la un stadiu anterior de dezvoltare, la care exist o fixaie. n cazul tulburrilor psihotice fixaia este la stadiul oral, n timp ce pentru nevroze este specific fixaia la stadiul falic. b) Teoria relaiei cu obiectul - apare un conflict ntre eu i realitate; eul nu este bine difereniat de lumea nconjurtoare, percepia persoanelor i a realitii fiind fragmentat (percepie alb-negru, bine-ru). n mod obinuit, eul normal este autonom, bine difereniat de lumea nconjurtoare, avnd o perspectiv nuanat asupra celorlali i realitii nconjurtoare. Nedezvoltarea normal a eului duce la dificulti de interaciune cu lumea, viaa devenind un stresor permanent. (2) Modelul stres-vulnerabilitate Asumpia de baz este c persoanele care fac tulburri psihotice prezint o vulnerabilitate (n primul rnd biologic, dar i psihologic) la boal. n interaciunea cu evenimentele stresante, factorii de vulnerabilitate determin apariia tulburrii psihotice. a) Aspecte biologice ale vulnerabilitii: - atrofii sau diminuarea numrului de celule la nivelul sistemului limbic i a ganglionilor bazali; hipofrontalitate; - exces de dopamin n general i deficit de dopamin la nivelul lobilor frontali; antipsihoticele acioneaz la nivelul receptorilor D1 (controlul simptomelor pozitive), n timp ce simptomele negative par a fi legate de numrul receptorilor D2. b) Aspecte psihologice ale vulnerabilitii: - aceleai predispoziii apar n cazul schizofreniei, tulburrii de personalitate de tip schizoid i schizotipal; - se consider factori de vulnerabilitate: mediul familial neadecvat (mesajele verbale i nonverbale contradictorii, transmise de cei doi prini; separarea ntre prini i apropierea dintre copil i printele de sex opus; concuren ntre prini pentru favorurile copilului; blocarea expresivitii emoionale; comportament parental hiperprotectiv, critic sau ostil); nvarea prin modelare (preluarea unor comportamente de la prini cu tulburri psihotice); factori socio-economici (prevalena tulburrilor psihotice este mai mare la persoanele cu statut socio-economic sczut, la persoanele din marile aglomerri urbane, la persoanele nscute toamna, primvara sau iarna, datorit factorilor nutriionali). Studiile experimentale indic urmtoarea ierarhie n ceea ce privete vulnerabilitatea la tulburri psihotice: - locul I copii nscui i crescui de mame cu probleme psihice - locul II copii nscui de mame cu probleme psihice i crescui n familii normale - locul III copii nscui i crescui n familii normale. Factori de risc n general, n cazul tulburrilor psihotice, exist un risc crescut pentru aceast categorie de afeciuni n cadrul rudelor biologice ale persoanelor bolnave. Tratamentul Tratamentul este n primul rnd medicamentos, viznd reducerea simptomatologiei i stabilizarea individului. n faza activ a bolii, este esenial terapia medicamentoas, iar n faza de remisie a simptomatologiei, psihoterapia ofer ansa formrii unor reacii adaptative. Psihoterapia i

consilierea psihologic sunt utile n prevenia primar a bolii (intervenie la nivelul grupului primar) i n faza prodromal (educarea pentru recunoaterea debutului simptomatologiei). n faza prodromal poate aprea urmtoarea simptomatologie: izolare social accentuat; deteriorarea capacitii de a face fa cerinelor profesionale; comportament atipic sau nou pentru individ; diminuarea preocuprilor pentru igiena personal; aplatizare afectiv i afectivitate inadecvat situaiei; convingeri stranii i gndire magic; experiene perceptive ciudate; schimbri n limbaj; lips accentuat de iniiativ i diminuarea intereselor; psihoterapia se utilizeaz ca i metod complementar n faza activ a bolii: Tehnici cognitiv-comportamentale pentru reducerea delirului i halucinaiilor care nu cedeaz la medicaie, creterea complianei la tratament, reducerea simptomatologiei negative; Hipnoterapie pentru ntrirea eului; Tehnici cognitiv-comportamentale cu rol educativ (ncadrarea n grupul social) i pentru prevenirea recderilor. Tem de reflecie nr. 11 Prezentai caracteristicile modelului stres-vulnerabilitate.

1.2.12. TULBURRI ALE IMPULSULUI Prezentare general Dei exist i alte tulburri care presupun probleme n autocontrolul impulsurilor (parafilii, tulburarea de personalitate de tip antisocial, schizofrenia, tulburrile afective etc.), aceast seciune include ase tulburri specifice, caracterizate de: (1) impulsul de a face un comportament care are consecine negative pentru persoana n cauz sau pentru cei din jur; (2) reinerea de la aceste comportamente duce la creterea tensiunii i activrii fiziologice; (3) detensionare i stri de plcere, mulumire dup comiterea respectivelor comportamente (funcionnd ca ntrire negativ pentru acestea); (4) comportamentele pot fi planificate sau spontane; (5) executarea comportamentelor poate s fie sau s nu fie urmat de sentimente de vinovie, ruine, regret. Deoarece aceste comportamente sunt susinute de o motivaie intern i sunt ntrite negativ prin faptul c executarea lor duce la detensionare, ele sunt foarte greu modificabile. Actele impulsive constituie comportamente egosintonice (produc plcere); ulterior comiterii comportamentelor, persoana poate tri stri egosintonice (relaxare, plcere) sau egodistonice (sentimente de culp, ruine). n aceast categorie sunt incluse: (1) Tulburarea exploziv intermitent se caracterizeaz prin prezena unor episoade de agresivitate incontrolabil, care se soldeaz cu atacarea unor persoane sau distrugerea proprietii acestora; (2) Cleptomania are ca i trstur de baz incapacitatea de a-i controla impulsul de a fura obiecte de care individul nu are nevoie pentru uzul personal sau valoarea lor monetar; (3) Piromania se caracterizeaz prin tendina de incendiere intenionat a diferitelor obiecte, n scopul detensionrii sau a obinerii plcerii; (4) Jocul patologic de noroc - se caracterizeaz prin angajarea patologic n diferite jocuri de noroc; (5) Tricotilomania const n tendina incontrolabil de a-i smulge prul, n scopul detensionrii sau a obinerii plcerii, ceea ce duce la pierderi masive a prului din cap i de pe corp; (6) Tulburarea de impuls nespecificat se caracterizeaz prin prezena unor simptome specifice tulburrilor de impuls, care nu satisfac criteriile afeciunilor prezentate anterior.

TULBURAREA EXPLOZIV INTERMITENT Evoluia i prognosticul tulburrii - tulburarea poate debuta din adolescena trzie pn spre 30 de ani; - debutul poate fi abrupt, fr o faz prodromal. Diagnostic DSM IV Criterii diagnostice A. prezena ctorva episoade distincte de agresivitate incontrolabil, care se soldeaz cu atacarea unor persoane sau distrugerea proprietii acestora; B. agresivitatea exprimat n timpul episoadelor este mult disproporionat n raport cu stresorii psiho-sociali care ar fi putut-o declana; C. simptomele nu se datoreaz consumului de substane sau unei condiii medicale generale. KLEPTOMANIA Evoluia i prognosticul tulburrii - Au fost descrise trei patternuri tipice ale tulburrii: (1) Curs sporadic, cu episoade scurte de prezen a simptomatologiei i perioade lungi de remisie; (2) Curs episodic, cu perioade lungi de prezen a simptomelor i perioade de remisie; (3) Curs cronic, cu unele fluctuaii. Diagnostic DSM IV Criterii diagnostice A. eecuri recurente n a-i controla impulsul de a fura obiecte de care individul nu are nevoie pentru uzul personal sau valoarea lor monetar; B. exacerbarea tensiunii imediat anterior comiterii furtului; C. comiterea actului este urmat de detensionare, senzaie de plcere, gratificare; D. furtul nu este comis n scopul rzbunrii, din furie sau ca i consecin a delirului sau halucinaiilor. PIROMANIA Evoluia i prognosticul tulburrii - Cursul longitudinal al tulburrii este necunoscut; - Incidentele de incendiere intenionat sunt periodice i pot fluctua n frecven. Diagnostic DSM IV Criterii diagnostice A. aciuni de incendiere intenionat, manifestate n mai multe ocazii; B. actul incendierii este precedat de o escaladare a tensiunii i arousal-ului; C. fascinaie, interes i curiozitate fa de foc i contextul situaional al acestuia (consecine, utilizare etc.); D. actul incendierii sau postura de martor sau participant la consecinele acestuia genereaz plcere sau detensionare; E. actul incendierii nu are ca i motivaie ctigul bnesc, mascarea unei infraciuni, exprimarea furiei, rzbunare, exprimarea ideologiei socio-politice, mbuntirea condiiilor de via, delir, halucinaii sau alte tulburri mentale severe). JOCUL PATOLOGIC DE NOROC

Evoluia i prognosticul tulburrii Tulburarea debuteaz, de regul, n adolescena timpurie n cazul brbailor i puin mai trziu n cazul femeilor; - Debutul este, n majoritatea cazurilor, insidios, tulburarea fiind precipitat de apariia unui stresor; - Simptomatologia se poate manifesta n mod regulat sau episodic, cursul bolii fiind cronic; - Tendina de a juca se accentueaz n perioadele de stres puternic sau depresie. Diagnostic DSM IV Criterii diagnostice A. angajarea persistent i recurent n jocuri de noroc, indicat prin cinci sau mai multe din urmtoarele manifestri: (1) preocupare accentuat pentru jocurile de noroc; (2) nevoia de a pune n joc sume din ce n ce mai mari de bani pentru a obine senzaia dorit; (3) tentative nereuite repetate de a-i controla, diminua sau stopa comportamentul de joc; (4) iritabilitate i agitaie ca urmare a ncercrilor de a-i diminua sau stopa comportamentul de joc; (5) jocul constituie o metod de a scpa de probleme sau de o dispoziie disforic (ex., sentimente de neajutorare, vinovie, anxietate, depresie); (6) dup pierderea unei sume de bani ntr-un joc, se rentoarce pentru a-i lua revana; (7) prezint distorsionat situaia fa de familie, terapeut sau alte persoane, pentru a ascunde magnitudinea implicrii sale n jocurile de noroc; (8) a comis acte ilegale cum ar fi: frauda, falsul, furtul sau delapidarea pentru a obine banii necesari implicrii n jocurile de noroc; (9) a pierdut sau i-a primejduit o relaie interpersonal, ans n carier sau slujb din cauza jocurilor de noroc; (10) se bazeaz pe alte persoane pentru a-i oferi banii necesari plii unor datorii fcute la jocurile de noroc. B. comportamentul persoanei nu se explic prin prezena unui episod maniacal. TRICOTILOMANIA Evoluia i prognosticul tulburrii debutul este situat frecvent n copilrie, cu accenturi a simptomatologiei ntre 5-8 ani i n jurul vrstei de 13 ani; - la vrste mici poate apare smulgerea prului ca i obicei prost, nonpatologic; - unele persoane prezint simptomatologie continu timp de zeci de ani; alteori, cursul bolii este marcat de remisii i recurene; - zonele corpului din care este smuls prul pot varia n timp. Diagnostic DSM IV Criterii diagnostice A. smulgerea incontrolabil, recurent a prului, ceea ce duce la pierderi masive a prului din cap i de pe corp; B. accentuarea tensiunii imediat nainte de comiterea actului compulsiv sau cnd acesta este blocat, C. comiterea actului impulsiv duce la plcere, deternsionare; D. simptomatologia nu se datoreaz altei boli psihice sau unei condiii medicale generale E. tulburarea determin distres i dizabilitate social, ocupaional sau n alte domenii ale vieii. Etiologie (1) Explicaia biologic Sunt incriminai anumii factori biologici legai de sistemul limbic. -

(2) Explicaia psihanalitic Unii psihanaliti consider actele impulsive ca i mecanisme de adaptare la anxietate i depresie, pe cnd alii cred c ele constituie mecanisme de aprare fa de contientizarea unor pulsiuni specifice celor patru stadii de dezvoltare (mai ales cel oral). (3) Explicaia cognitiv-comportamental La nivelul sistemului cognitiv exist anumite patternuri de toleran sczut la frustrare i gndire absolutist. Din interaciunea acestui pattern cognitiv cu stimuli externi rezult starea de tensiune (apare ulterior o asociere ntre stimulii externi i starea de tensiune). Actele impulsive sunt urmare de detensionare, aceste comportamente fiind deci ntrite negativ. Tratamentul Tehnici cognitiv-comportamentale pentru reducerea tensiunii asociate tulburrii, controlul comportamentelor dezadaptative. 1.2.13. TULBURRILE DE SOMN Clasificarea tulburrilor de somn Tulburrile somn sunt clasificate n: 1. tulburri de somn primare (disomnii i parasomnii); 2. tulburare de somn n legtur cu o alt tulburare mental; 3. tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale; 4. tulburare de somn indus de o substan. Disomniile Se caracterizeaz prin anomalii n cantitatea, calitatea sau reglarea somnului. Ele sunt tulburri primare ale iniierii i meninerii somnului sau ale somnolenei excesive i sunt caracterizate printr-o perturbare n cantitatea, calitatea sau oportunitatea somnului. Ele includ insomnia primar, hipersomnia, narcolepsia, tulburarea de somn n legtur cu respiraia, tulburarea ritmului circadian al somnului i disomnia fr nici o alt specificaie. Insomnia primar are ca element principal acuzarea unei dificulti n iniierea sau n meninerea somnului, ori a unui somn nereconfortant, care dureaz cel puin o lun (criteriul A) i cauzeaz distress sau deteriorare clinic semnificativ n domeniul profesional, social sau alte domenii importante de funcionare. Perturbarea somnului nu survine exclusiv n cursul altei perturbri de somn (C) ori tulburri mentale (D) i nu este datorat efectelor fiziologice directe ale unei substane ori ale unei condiii medicale generale (E). Hipersomnia primar are ca element esenial somnolena excesiv pentru cel puin o lun i care se manifest, fie prin episoade de somn prelungite, ori prin episoade de somn n timpul zilei, survenind aproape zilnic (criteriul A). Narcolepsia se caracterizeaz prin atacuri irezistibile repetate de somn reconfortant, cataplexie i intruziunile recurente de elemente ale somnului cu miscri oculare rapide n perioada de tranziie dintre somn i vigilitate. Aceste atacuri survin zilnic n decurs de cel puin trei luni. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane. Tulburarea de somn n legtur cu respiraia se caracterizeaz prin ntreruperea somnului, ducnd la somnolen excesiv sau la insomnie, considerat a fi datorat anomaliilor de ventilaie din timpul somnului (apneea de somn sau hipoventilaia alveolar central). Perturbarea nu poate fi explicat mai bine printr-o alt tulburare mental i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane. Tulburarea ritmului somn-veghe se caracterizeaz printr-un pattern persistent sau recurent de ntrerupere a somnului, care rezult dintr-o inadecvare ntre sistemul de somn-vigilitate circadian endogen al individului, pe de o parte, i solicitrile externe referitoare la orarul i durata somnului, pe de alt parte (criteriul A). Indivizii se pot plnge de insomnie n anumite momente ale zilei i de somnolen excesiv n altele.

Disomniile fr nici o alt specificaie se refer la insomniile, hipersomniile sau tulburrile de ritm circadian care nu satisfac criteriile pentru nici o disomnie specific.

Parasomniile Sunt caracterizate prin evenimente comportamentale sau fiziologice anormale survenind n asociaie cu somnul, cu stadiile specifice somnului sau tranziiile somn-veghe. Comarul const n apariia repetat de vise terifiante care duc la deteptarea din somn (criteriul A). Individul este complet alert i orientat la deteptare (B). Visele terifiante sau ntreruperile somnului care rezult din deteptri i cauzeaz individului distres sau duc la disfuncie social sau profesional. Aceast tulburare nu este diagnosticat dac comarurile survin exclusiv n timpul evoluiei altei tulburri mentale sau se datoreaz efectelor fiziologice ale unei substane. Teroarea de somn are ca element esenial apariia repetat a terorilor de somn, adic, deteptri brute din somn, ncepnd de regul cu un ipt sau strigt de panic (criteriul A). Terorile de somn ncep de regul n cursul primei treimi a episodului de somn major i dureaz 1-10 minute. Episoadele sunt acompaniate de excitaie vegetativ i manifestri comportamentale de fric intens (B). n cursul episodului individul este greu de deteptat sau consolat (C). La deteptare, dimineaa urmtoare, individul are amnezie pentru eveniment (D). Somnambulismul se caracterizeaz prin episoade repetate de comportament motor complex iniiat n cursul somnului, implicnd scularea din pat i mersul mprejur. Episoadele ncep n cursul somnului cu unde lente din prima treime a nopii (criteriul A). n timpul episoadelor, individul prezint o stare de vigilitate i reactivitate redus, privire inexpresiv i o relativ lips de reactivitate la comunicare cu alii sau la eforturile altora de a-i detepta din somn (B). Dac se trezete n timpul episodului, individul i amintete foarte puin din evenimente(C). Dup episod, poate exista iniial o scurt perioad de confuzie sau de dificultate n orientare, urmat de recuperarea complet a funciei cognitive i a comportamentului corespunztor (D). Parasomnii fr alt specificaie se refer la perturbrile caracterizate prin evenimente comportamentale sau fiziologice anormale n timpul somnului sau al tranziiilor somn-veghe, dar care nu satisfac criteriile pentru nici o form de parasomnie specific. Insomnia n legtur cu alt tulburare mental/ Hipersomnia n legtur cu alt

tulburare mental
Elementul esenial al insomniei n legtur cu o alt tulburare mental i al hipersomniei n legtur cu alt tulburare mental l constituie prezena fie a insomniei, fie a hipersomniei, care este considerat a fi n legtur temporal i cauzal cu alt tulburare mental. Insomnia sau hipersomnia, ca o consecin fiziologic direct a efectului unei substane, nu este inclus aici. Indivizii cu acest tip de insomnie sau hipersomnie se centreaz de regul pe perturbarea lor din somn mergnd pn la excluderea simptomenlor caracteristice bolii mentale n care acestea apar i a cror prezen poate deveni evident numai dup un interogatoriu specific i persistent. Frecvent ei atribuie simptomele tulburrii mentale faptului c nu au dormit bine. Tulburri mentale care implic insomnia sau hipersomnia: tulburarea depresiv major; tulburarea afectiv bipolar; anxietatea generalizat; tulburri psihotice; tulburri somatiforme; tulburri de personalitate; atacuri de panic nocturne. Tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale

Elementul esenial al tulburrii de somn datorate unei condiii medicale generale l constituie o perturbare notabil de somn care este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat (criteriul A), i este datorat unei condiii medicale generale. Simptomele pot include insomnie, hipersomnie, parasomnie ori o combinaie a acestora. Din examenul somatic trebuie s rezulte faptul c perturbarea de somn este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (criteriul B). Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental, cum ar fi tulburarea de adaptare, n care stresorul este o condiie medical sever (criteriul C). Diagnosticul nu este pus dac tulburarea de somn survine numai n timpul unui delirium (criteriul D). Prin convenie, perturbrile de somn datorate unei tulburri de somn n legtur cu respiraia ori narcolepsia nu sunt incluse n acesta categorie (criteriul E). Simptomele tulburrii de somn trebuie s cauzeze detres sau deteriorare clinic semnificativ n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul F). Tulburarea de somn indus de o substan Elementul esenial este perturbarea notabil a somnului i este considerat a fi datorat efectelor fiziologice directe ale unei substane. Tulburarea de somn indus de o substan apare cel mai frecvent n cazul intoxicaiei cu urmtoarele clase de substane: - alcool; - amfetamin i stimulente afine; - cafein; - cocain; - opiacee; - sedative; - hipnotice i anxiolotice; - alte substane. 1.2.14. TULBURRI LEGATE DE CONSUMUL DE SUBSTANE Clasificarea tulburrilor legate de consumul de substane Termenul de substan se refer la un drog de abuz (inclusiv alcoolul), la un medicament sau la un toxic. Clasificare: a) tulburri ale uzului de substan (dependena i abuzul de substan); b) tulburri induse de o substan (intoxicaia cu o substan, abstinena de o substan, delirium indus de o substan, tulburarea amnestic indus de o substan, tulburrile anxioase induse de o substan, tulburarea afectiv indus de o substan, i tulburrile de somn induse de o substan). a) Tulburri ale abuzului de substan (dependena i abuzul de substan) Dependena de substan Se caracterizeaz printr-un pattern dezadaptativ de uz de o substan, ducnd la deteriorare sau distress semnificativ clinic, survenind oricnd n aceeai perioad de 12 luni manifestat prin trei sau mai multe dintre urmtoarele fenomene: 1.Toleran, definit prin necesitatea creterii considerabile a cantitilor de substan pentru a ajunge la intoxicaie sau la efectul dorit, sau diminuarea semnificativ a efectului la uzul continuu al aceleiai cantiti de substan;

2.Abstinen, manifestat prin sindromul de abstinen caracteristic pentru o substan sau aceeai substan (sau una strns nrudit) este luat pentru a uura sau evita simptomele de abstinen; 3.Substana este luat n cantiti mai mari sau n decursul unei perioade mai lungi dect se inteniona; 4.Exist o dorin persistent sau eforturi euate de a nceta sau controla uzul de substan; 5.Foarte mult timp este pierdut n activiti necesare obinerii subtanei, uzului substanei, sau recuperrii din efectele acesteia; 6.Activitile sociale, profesionale sau recreaionale importante sunt abandonate sau reduse din cauza uzului de substan; 7.Uzul de substan este continuat n ciuda faptului c individul tie c are o problem somatic sau psihologic persistent sau intermitent care probabil a fost cauzat sau excerbat de substan. Abuzul de substan Se caracterizeaz printr-un pattern dezadaptativ de uz de o substan, ducnd la deteriorare sau distres clinic semnificativ, manifestat prin trei sau mai multe dintre urmtoarele, survenind oricnd n aceeai perioad de 12 luni: Uz repetat de o substan ducnd la incapacitatea de a indeplini obligaiile majore (ale rolului) la serviciu, la scoal sau acas; Uz repetat de o substan n situaii n care acesta este periculos; Probleme legale repetate n legtur cu folosirea unei substane; Uz continuu de o substan n pofida faptului c persoana are probleme sociale sau interpersonale persistente sau recurente cauzate sau accentuate de efectele substanei. Simptomele nu au satisfcut niciodat criteriile pentru dependena de o substan, pentru aceast clas de substane. b)Tulburrile induse de o substan Intoxicaia cu o substan se caracterizeaz prin apariia unui sindrom reversibil, specific substanei, datorat ingestiei unei substane (sau expunerii la o substan). Modificrile psihologice sau comportamentale dezadaptative clinic semnificative associate cu intoxicaia sunt datorate efectelor fiziologice directe ale substanei asupra sistemului nervos central i se dezvolt n cursul sau la scurt timp dup uzul substanei (B). Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de o alt tulburare mental. Abstinena de la o substan are ca element esenial apariia unei modificri dezadaptative de comportament specifice substanei, cu concomitene fiziologice i cognitive care se datoreaz ncetrii sau reducerii unui uz prelungit i excesiv de substan. Abstinena este asociat de regul, dar nu ntotdeauna cu dependena de o substan.

1.2.15. TULBURRI CLINICE ALE COPILULUI I ADOLESCENTULUI Se refer la tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, copilrie sau adolecen. Tulburrile clinice ale copilului i adolescentului includ: 1. Retardarea mental. Este caracterizat printr-o funcionare intelectual semnificativ sub medie (QI de aprox 70 sau sub) cu debut nainte de etatea de 18 ani i prin deficite sau deteriorri concomitente n

fucionarea adaptativ. Sunt prevzute coduri separate pentru retardarea mental uoar, moderat, sever i profund. Precum i pentru retardarea mental de severitate nespecificat. 2. Tulburrile de nvare Aceste tulburri se caracterizeaz printr-o funcionare colar substanial sub cea ateptat, dat fiind etatea cronologic a persoanei, inteligena msurat i educaia corespunztoare etii. Tulburrile specifice incluse n aceast seciune sunt dislexia (tulburarea de citit), discalculia (tulburarea de calcul), disgrafia (tulburarea expresiei grafice) i tulburarea de nvare fr nici o alt specificaie. 3. Tulburarera aptitudinilor motorii Aceasta include tulburarea de dezvoltare a coordonrii, care este caracterizat printr-o coordonare motorie, substanial sub cea expectat, dat fiind etatea cronologic a persoanei i inteligena msurat. 4. Tulburrile de comunicare Se caracterizeaz prin dificulti n vorbire sau limbaj, i include tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv, tulburarea fonologic, balbismul i tulburarea de comunicare fr nici o alt specificaie 5. Tulburrile de dezvoltare pervaziv Sunt caracterizate prin deficite severe i deteriorare pervaziv n multiple domenii ale dezvoltrii. Acestea includ deteriorarea n interaciunea social reciproc, deteriorarea n comunicare i prezena de comportamente, preocupri i activiti stereotipe. Tulburrile specifice incluse n aceast seciune sunt tulburarea autist, tulburarea Rett, tulburarea dezintegrativ a copilriei, tulburarea Asperger i tulburarea de dezvoltare pervaziv fr nici o alt specificaie. 6. Deficitul de atenie i tulburrile de comportament disruptive. Aceast seciune include tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenie, care este caracterizat prin simptome de inatenie i/sau de hiperactivitate-impulsivitate. Sunt prevzute subtipuri pentru precizarea prezenei sindromului predominant: tip predominant inatent, hiperactiv-impulsiv i tip combinat. Sunt incluse i tulburrile de comportament disruptive: tulburarea de conduit, caracterizat printr-un pattern de comportament care violeaz drepturile fundamentale ale altora sau normele/regulile sociale majore corespunztoare etii; tulburarea opoziionismului provocator, caracterizat printr-un pattern de comportament negativist, ostil i sfidtor. Aceast seciune include, de asemenea, dou categorii fr alt specificaie: tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenie fr alt specificaie i tulburarea de comportament disruptive fr alt specificaie. 7. Tulburrile de alimentare i de comportament alimentar ale perioadei de sugar sau micii copilrii. Aceste tulburri sunt caracterizate prin tulburri persistente n alimentare i n comportamentul alimentar. Tulburrile specifice incluse sunt pica, ruminaia i tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii. 8. Ticurile Sunt caracterizate prin ticuri motorii i/sau vocale. Tulburrile specifice includ tulburarea Tourette, ticul motor sau vocal cronic, ticul tranzitor i ticul fr alt specificaie. 9. Tulburrile de eliminare Aceast categorie include encoprezisul, eliminarea de fecale n locuri inadecvate i lipsa controlului, i enurezisul, eliminarea repetat de urin n locuri inadecvate i lipsa controlului. 10. Alte tulburri ale perioadei de sugar, ale copilriei sau adolescenei. Anxietatea de separare este caracterizat printr-o anxietate excesiv i inadecvat dezvoltrii, n legtur cu separarea de cas sau de cei de care copilul este ataat. Mutismul selectiv se refer la incapacitatea de a vorbi n situaii sociale specifice, n ciuda faptului c vorbete n alte situaii. Tulburarea reactiv de ataament a perioadei de sugar sau a micii copilrii este caracterizat printr-o relaie social inadecvat dezvoltrii i perturbat considerabil, care apare n cele mai multe contexte i este asociat cu o ngrijire flagrant patogenic. Tulburarea de micare stereotip este caracterizat printr-un comportament motor nonfuncional, aparent impulsive i repetitive, care interfereaz considerabil cu activitile normale i uneori poate duce la leziuni corporale. Tulburarea perioadei

de sugar, a copilriei sau adolescenei fr nici o alt specificaie se refer la tulburrile cu debut n perioada de sugar copilrie sau adolescen care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare specific din clasificare. 1.2.16. TULBURARILE AFECTIVE Prezentare general Tulburrile afective includ tulburrile care au ca element predominant o tulburare de dispoziie. Tulburrile afective se mpart n tulburri depresive, tulburri bipolare i tulburri diagnosticate pe baze etiologice: tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale i tulburarea afectiv indus de o substan. Tulburrile depresive (tulburarea depresiv major, tulburarea distimic i tulburarea depresiv fr alt specificaie) se disting de tulburrile bipolare prin faptul c nu exist un istoric de episod maniacal, mixt sau hipomaniacal. Tulburrile bipolare (de tip I, II, ciclotimia i tulburarea bipolar fr nici o alt specificaie) implic prezena i/sau istoric de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale acompaniate de regul de prezena sau un istoric de episoade depresive majore. a. Tulburrile depresive 1. Tulburarea depresiv major se caracterizeaz printr-unul sau mai multe episoade depresive majore (cel puin 2 sptmni de dispoziie depresiv sau pierderea interesului plus cel puin patru simptome suplimentare de depresie). 2. Tulburarea distimic se caracterizeaz prin cel puin 2 ani de dispozitie depresiv mai multe zile da dect nu, nsoit de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major. 3. Tulburarea depresiv fr nici o alt specificaie se refer la tulburrile cu elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresiv major, distimic, de adaptare cu dispoziie depresiv sau tulburare de adaptare cu dispoziie anxioas i depresiv. b. Tulburrile bipolare 1. Tulburarea bipolar I se caracterizeaza printr-unul sau mai multe episoade maniacale sau mixte, acompaniate de regul de episoade depresive majore. 2. Tulburarea bipolar II se caracterizeaz printr-unul sau mai multe episoade depresive acompaniate de cel puin un episod hipomaniacal. 3. Tulburarea ciclotimic se caracterizeaz prin cel puin 2 ani de numeroase perioade de simptome hipomaniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal, i numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major 4. Tulburarea bipolar fr nici o alt specificaie se refer la tulburrile cu elemente bipolare care nu satisfac criteriile pentru nici una din tulburrile bipolare specifice c. Alte tulburri afective: tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale; tulburarea afectiv indus de o substan; tulburarea afectiv fr nici o alt specificaie. Etiologia tulburrilor afective Factori implicai Disfuncii

Factori biologici

Factori genetici Factori psihosociali Factori de personalitate premorbid Factorii psihodinamici

- Disfuncii ale sistemelor norepinefrinei, serotonimei i dopaminei Gaba i neuropeptidele; - Disfuncii neuroendocrine (axa adrenal, tiroidian, i hormonul de cretere); - Tulburrile afective implic patologia sau disfuncia sistemului limbic, ganglionilor bazali i a hipotalamusului. Rezultatele studiilor genetice arat implicarea unui factor genetic n cazul tulburrilor afective. Componenta genetic este mai puternic n cazul tulburrii bipolare de tip I dect n cazul depresiei majore. Depresia este deseori o urmare a stresului social care duce la modificri de lung durat ale creierului uman n special a glucocorticoizilor din hipocampus reducndu-se efectul inhibitor al acestora asupra axei HPA.

Nu sunt studii care s arate implicarea unei personaliti premorbide Freud: - depresia apare cnd furia este direcionat intern datorit identificrii cu obiectul pierdut. Orientarea spre interior este singura cale pentru ego de a elibera obiectul; Klein: - ciclul maniaco-depresiv este o reflecie a eecului de a stabili n copilrie interiorizri ale iubirii. Depresivii sufer de ingrijorarea c au distrus obiectul iubirii prin distructivitatea i lcomia lor. Depresia este o form de neajutorare nvat. Ea se datoreaz lipsei de control al ntririlor i pedepselor din mediu. Depresia este cauzat de schemele cognitive negative despre sine, lume i viitor. Depresia este rezultatul lipsei ntririlor pozitive sau a excesului ntririlor negative din mediu.

Neajutorarea nvat (Seligman) Teoria cognitiv

Teoria behaviorist Episoadele afective

Episodul depresiv major Criteriile de diagnostic pentru episodul depresiv major A. Cinci (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome au fost prezente n cursul aceleiai perioade de dou sptmni, i reprezint o modificare de la nivelul anterior de funcionare; cel puin unul din simptome este, fie (1) dispoziie depresiv, fie (2) pierderea interesului sau plcerii: Not: Nu se includ simptome care se datorez n mod evident unei condiii medicale generale ori idei delirante sau halucinaii incongruente cu dispoziia. 1. dispoziie depresiv n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat fie prin relatare subiectiv (de ex., se simte trist sau vidat emoional), ori observaie fcut de alii (de ex., pare nlcrimat). Not: La copii i adolesceni, dispoziia poate fi iritabil; 2. diminuare marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile, n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi (dup cum este indicat, fie prin relatarea subiectului, fie prin observaii fcute de alii);

3. pierdere semnificativ n greutate, dei nu ine diet, ori cretere n greutate (de ex., o modificare de mai mult de 5%din greutatea corpului ntr-o lun) ori scdere sau cretere a apetitului aproape n fiecare zi. Not: La copii, se ia n consideraie incapacitatea de a atinge plusurile ponderale expectate; 4. insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi; 5. agitaie sau lentoare psihomotorie aproape n fiecare zi (observabil de ctre alii, nu numai senzaiile subiective de nelinite sau de lentoare); 6. fatigabilitate sau lips de energie aproape n fiecare zi; 7. sentimente de inutilitate sau de culp excesiv ori inadecvat (care poate fi delirant) aproape n fiecare zi (nu numai autorepro sau culpabilizare n legtur cu faptul de a fi suferind); 8. diminuarea capacitii de a gndi sau de a se concentra ori indecizie aproape n fiecare zi (fie prin relatrile subiectului, fie observat de alii); 9. gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaie suicidar recurent fr un plan anume, ori o tentativ de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului. B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt. C. Simptomele cauzeaz o detres sau o deteriorare clinic semnificativ n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. D. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii generale medicale (de ex., hipotiroidism). Simptomele nu sunt explicate mai bine de reacia de doliu, adic, dup pierderea unei fiine iubite, simptomele persist mai mult de 2 luni ori sunt caracterizate printr-o deteriorare funcional semnificativ, preocupare morbid de inutilitate, ideaie suicidar, simptome psihotice sau lentoare psihomotorie. Episodul maniacal Criteriile de diagnostic pentru episodul maniacal O perioad distinct de dispoziie crescut, expansiv sau iritabil anormal i persistent, durnd cel puion o sptmn (sau orice durat, dac este necesar spitalizarea). n timpul perioadei de perturbare a dispoziiei, trei (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome au persistat (patru, dac dispoziia este numai iritabil) i au fost prezente ntr-un grad semnificativ: 1) 2) 3) 4) 5) stim de sine exagerat sau grandoare; scderea necesitii de somn (de ex., se simte refcut dup trei ore de somn); mai locvace dect n mod uzual sau se simte presat s vorbeasc continuu; fug de idei sau experiena subiectiv c gndurile sunt accelerate; distractibilitate (adic, atenia este atras prea uor de stimuli externi fr importan sau irelevani); 6) creterea activitii orientate spre un scop (fie n societate, la serviciu sau la coal, ori din punct de vedere sexual) ori agitaie psihomotorie; 7) implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de consecine nedorite (de ex., angajarea n cumprturi excesive, indiscreii sexuale ori investiii n afaceri nesbuite). Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt.

Perturbarea de dispoziie este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii, ori s necesite spitalizare pentru a preveni vtmarea proprie sau a altora, ori exist elemente psihotice. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de

ex., hipertiroidismul) Not: Episoadele asemntoare celor maniacale i care sunt clar cauzate de tratamentul antidepresiv somatic (de ex., de medicamente, terapie electroconvulsivant, fototerapie) nu trebuie s conteze pentru un diagnostic de tulburare bipolar I)

Episodul mixt Criteriile de diagnostic pentru episodul mixt A. Sunt satisfcute criteriile, att pentru episodul maniacal, ct i pentru episodul depresiv major (cu excepia duratei) aproape n fiecare zi, n cursul unei perioade de cel puin o sptmn. B. Perturbarea afectiv este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale, ori n relaiile cu alii, sau pentru a necesita spitalizare spre a preveni vtmarea proprie sau a altora, ori exist elemente psihotice. C. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul). Not: Episoadele asemntoare celor mixte i care sunt evident cauzate de tratamentul antidepresiv somatic (de ex., un medicament, terapie electroconvulsivant, fototerapie) nu trebuie s conteze pentru diagnosticul de tulburare bipolar. Episodul hipomaniacal Criteriile de diagnostic pentru episodul hipomaniacal A. O perioad distinct de dispoziie crescut, expansiv sau iritabil, durnd cel puin patru zile i care este net diferit de dispoziia depresiv uzual. B. n cursul perioadei de perturbare afectiv, au persistat trei (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome (patru, dac dispoziia este numai iritabil) i au fost prezente ntr-un grad semnificativ: 1) stim de sine exagerat sau grandoare; 2) scderea necesitii de somn (de ex., se simte refcut dup trei ore de somn);

3) mai locvace dect n mod uzual sau se simte presat s vorbeasc continuu; 4) fug de idei sau experiena subiectiv c gndurile sunt accelerate; 5) distractibilitate (adic, atenia este atras prea uor de stimuli externi fr importan sau irelevani); 6) creterea activitii orientate spre un scop (fie n societate, la serviciu sau la coal, ori din punct de vedere sexual) ori agitaie psihomotorie; 7) implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de consecine nedorite (de ex., angajarea n cumprturi excesive, indiscreii sexuale ori investiii n afaceri nesbuite) C. Episodul este asociat cu o modificare fr echivoc n activitate care nu este caracteristic persoanei atunci cnd nu prezint simptome. D. Perturbarea de dispoziie i modificarea n funcionare sunt observabile de ctre alii. E. Episodul nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii, ori necesit spitalizare pentru a preveni vtmarea proprie sau a altora, ori exist elemente psihotice. F. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul). Not: Episoadele similare celor hipomaniacale i cele care sunt cauzate n mod clar de tratamentul antidepresiv somatic (de ex., un medicament, terapie electroconvulsivant, fototerapie) nu trebuie s conteze n favoarea unui diagnostic de tulburare bipolar II.

Tulburrile depresive TULBURAREA DEPRESIV MAJOR Epidemiologie - prevalena este de 5-9% la femei i de 2-3 % la brbai; - prevalena pare a fi fr legtur cu etnia, educaia, venitul sau statusul marital. Evoluia i prognosticul tulburrii evoluia este variabil; aprox 50-60 % dintre cei care au avut un episod depresiv major se pot atepta la un al doilea, cei care au avut dou episoade au 70 % anse s aib un al treilea; - episodele depresive se remit (dou treimi) sau parial sau deloc (o treime). Diagnostic DSM IV Criterii diagnostice A. Prezena unui singur episod depresiv major B. Episodul depresiv major nu este explicat mai bine de tulburarea schizo-afectiv i nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant ori tulburarea psihotic fr alt specificaie. C. Nu a existat niciodat un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal. Not: Aceast excludere nu se aplic, dac toate episoadele similare episoadelor maniacale, mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substan sau de un tratament ori sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. Diagnostic DSM IV Criterii diagnostice pentru Tulburarea Depresiva Recurent A. Prezena a dou sau mai multe episoade depresive majore. Not: Pentru a fi considerate episoade separate, trebuie s existe un interval de cel puin 2 luni consecutive n care nu sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major. B. Episoadele depresive majore nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu

sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie. C. Nu a existat niciodat un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal. Not: Aceast excludere nu se aplic, dac toate episoadele similare episoadelor maniacale mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substan sau de un tratament ori sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se face dignosticul diferenial Episodul maniacal, mixt sau hipomaniacal Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale Tulburare afectiv indus de o substan Indici de difereniere Prezena unor episoade hipomaniacale (fr nici un istoric de episoade maniacale) indic un diagnostic de tulburare bipolar II. Prezena de episoade maniacale sau de episoade mixte (cu sau fr episoade hipomaniacale) indic un diagnostic de tulburare bipolar I. Acest diagnostic se pune n cazul n care perturbarea de dispoziie este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale (de ex., scleroz multipl, ictusul, hipotiroidismul). Se distinge de episoadele depresive majore din tulburarea depresiv major prin faptul c o substan (de ex., un drog, un medicament) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv. Tulburarea distimic i tulburarea depresiv major sunt difereniate pe baza severitii, cronicitii i persistenei. Diagnosticul diferenial este extrem de dificil din cauza faptului c cele dou tulburri au simptome similare i c diferena dintre ele sub aspectul debutului, duratei, persistenei i severitii nu este uor de evaluat retrospectiv. Diagnosticul de tulburare distimic este pus dup cel de tulburare depresiv major, numai dup ce s-a stabilit c tulburarea distimic este anterioar primului episod depresiv major (adic, nici un fel de episoade depresive majore n timpul primilor doi ani de simptome distimice) ori dac a existat o remisiune complet a episodului depresiv major (adic, durnd cel puin dou luni) naintea debutului tulburrii distimice. Difer de tulburarea depresiv major cu elemente psihotice prin faptul c, n tulburarea schizoafectiv trebuie s existe cel puin 2 sptmni de idei delirante sau halucinaii, survenind n absena unor simptome afective notabile. Acest diagnostic diferenial poate fi precizat printr-o evaluare medical general detaliat i luarea n considerare a debutului perturbrii, succesiunea temporal a simptomelor depresive i cognitive, evoluia maladiei i rspunsul la tratament.

Tulburarea distimic

Tulburarea schizoafectiv

Demena

TULBURAREA DISTIMIC Epidemiologie - prevalena este de 6 % Evoluia i prognosticul tulburrii - are deseori un debut precoce i insidios precum i o evoluie cronic; - este deseori suprapus pe o tulburare depresiv major. Criterii diagnostice - DSM IV A. Dispoziie depresiv n cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da dect nu, dup cum

este indicat, fie de relatarea subiectiv, fie din observaiile fcute de alii timp de cel puin 2 ani. Not: La copii i adolesceni dispoziia poate fi iritabil, iar durata trebuie s fie de cel puin 1 an. B. Prezena n timp ce este depresiv a dou (sau mai multe) din urmtoarele: (1) apetit redus sau mncat excesiv; (2) insomnie sau hipersomnie; (3) energie sczut sau fatigabilitate; (4) stim de sine sczut; (5) capacitate de concentrare redus sau dificultate de a lua decizii; (6) sentimente de disperare C. n cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii sau adolesceni) persoana nu a fost niciodat fr simptomele de la criteriile A i B timp de mai mult de 2 luni, odat. D. Nici un episod depresiv major nu a fost prezent n timpul primilor 2 ani ai perturbrii (1 an pentru copii i adolesceni) adic, perturbarea nu este explicat mai bine de tulburarea depresiv major cronic sau de tulburarea depresiv major n remisiune parial. Not: Poate s fi existat un episod depresiv major anterior, cu condiia s fi fost urmat de remisiune complet (nici un fel de semne sau simptome timp de 2 luni) naintea apariiei tulburrii distimice. n afar de aceasta, dup primii 2 ani (1 an la copii i adolesceni) de tulburare distimic, pot exista episoade suprapuse de tulburare depresiv major, n care caz vor fi puse ambele diagnostice cnd sunt satisfcute criteriile pentru un episod major. E. Nu a existat niciodat un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal i nu au fost satisfcute niciodat criteriile pentru tulburarea ciclotimic. F. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unei tulburri psihotice cronice, cum ar fi schizofrenia ori tulburarea delirant. G. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul). H. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorarea semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se face dignosticul diferenial Indici de difereniere Diagnosticul diferenial ntre tulburarea distimic i tulburarea depresiv major este extrem de dificil din cauza faptului c cele dou tulburri au simptome similare i c diferena dintre ele sub aspectul debutului, duratei, persistenei i severitii nu este uor de evaluat retrospectiv. Diagnosticul de tulburare distimic este pus dup cel de tulburare depresiv major, numai dup ce s-a stabilit c tulburarea distimic este anterioar primului episod depresiv major (adic, nici un fel de episoade depresive majore n timpul primilor doi ani de simptome distimice) ori dac a existat o remisiune complet a episodului depresiv major (adic, durnd cel puin dou luni) naintea debutului tulburrii distimice. Simptomele depresive pot fi un asociat frecvent al tulburrilor psihotice cronice (de ex., al tulburrii schizoafective, schizofreniei, tulburrii delirante). Un diagnostic separat de tulburare distimic nu se pune n cazul n care simptomele survin numai n cursul tulburrii psihotice (inclusiv n fazele reziduale).

Tulburarea depresiv major

Tulburrile psihotice cronice

Tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale Tulburare afectiv indus de o substan Perturbri de personalitate coexistente

Acest diagnostic se pune dac perturbarea afectiv este considerat a fi consecina fiziologic direct a unor anumite condiii medicale generale (de ex., scleroza multipl). Se distinge de tulburarea distimic prin faptul c o substan (de ex., un drog, un medicament) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv. Cnd tabloul clinic al unui individ satisface criteriile, att pentru tulburarea distimic, ct i pentru o tulburare de personalitate, sunt puse ambele diagnostice.

TULBURARE DEPRESIV FR ALT SPECIFICAIE Tulburarea depresiv fr alt specificaie Include tulburrile cu elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresiv major, tulburarea distimic, tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv ori tulburarea de adaptare cu dispoziie mixt, depresiv i anxioas.

Tulburrile bipolare TULBURAREA BIPOLAR I Epidemiologie - prevalena variaz ntre 0,4- 1,6 % Evoluia i prognosticul tulburrii este o tulburare recurent mai mult de 90% dintre cei care au avut un episod maniacal vor avea i alte episoade n viitor; - aprox. 60-70 % din episodele maniacale survin nainte sau dup un episod depresiv major; - majoritatea indivizilor cu tulburare bipolar I i revin complet la nivelul anterior de funcionare ntre episoade, iar 20-30 % continu s prezinte labilitate afectiv i dificulti interpersonale i profesionale . Criterii diagnostice DSM IV (generale pentru toate tipurile de tulburare bipolar 1 A. Prezena (sau istoricul) unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte. B Simptomele nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform sau tulburarea psihotic fr alt specificaie. C Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se face dignosticul Indici de difereniere diferenial Tulburri afective datorate unei condiii medicale generale Acest diagnostic se pune dac perturbarea afectiv este considerat a fi consecina fiziologic direct a unor anumite condiii medicale generale (de ex., scleroza multipl, ictus, hipotiroidism).

Tulburare afectiv indus de o substan Tulburarea bipolar II

Se distinge de tulburarea bipolar I prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv. Se distinge de tulburarea bipolar I prin prezena unuia sau mai multor episoade maniacale sau mixte. Exist numeroase perioade de simptome hipomaniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal i perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile simptomatologice i de durat pentru un episod depresiv major. Tulburarea bipolar I se distinge de tulburarea ciclotimic prin prezena unuia sau mai multor episoade maniacale sau mixte Diagnosticul diferenial poate fi dificil (mai ales la adolesceni) deoarece aceste tulburri pot avea n comun un numr de simptome (de ex., idei delirante de grandoare i de persecuie, iritabilitate, agitaie i simptome catatonice), n special pe seciune transversal i precoce n evoluia lor. Acest diagnostic poate fi pus pe lng diagnosticul de schizofrenie, tulburare delirant sau de tulburare psihotic fr alt specificaie cnd sunt satisfcute complet criteriile (sau simptomele au o semnificaie clinic particular). Se disting de tulburarea bipolar I prin istoricul existenei a cel puin un episod maniacal sau mixt.

Tulburarea ciclotimic

Tulburrile psihotice

Tulburrile bipolare fr alt specificaie Tulburarea depresiv major i tulburarea distimic

TULBURAREA BIPOLAR II (Episoade depresive majore recurente cu episoade hipomaniacale) Epidemiologie - prevalena este de aprox. 0,5 %; - este mai frecvent la femei dect la brbai. Evoluia i prognosticul tulburrii aprox. 60-70 % din episoadele hipomaniacale survin nainte sau dup un episod depresiv major; - 15 % continu s prezinte labilitate afectiv i ntre episoade; - dac apare un episod maniacal sau mixt n timpul tulburrii, diagnosticul se schimb n tulburare bipolar I; - episoadele hipomaniacale, la fel ca i cele depresive pot fi precipitate de modificri semnificative n ritmul somn-veghe. Criterii diagnostice DSM IV A. Prezena (sau istoricul) unuia sau a mai multor episoade depresive majore. B. Prezena (sau istoricul) a cel puin unui episod hipomaniacal. C. Nu a existat niciodat un episod maniacal ori un episod mixt. D. Simptomele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform sau tulburarea psihotic fr alt specificaie. E. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. -

Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se face Indici de difereniere dignosticul diferenial Acest diagnostic se pune dac perturbarea afectiv este Tulburare afectiv considerat a fi consecina fiziologic direct a unor anumite datorat unor condiii condiii medicale generale (de ex., scleroza multipl, ictus, medicale generale hipotiroidism). Se distinge de episoadele hipomaniacale sau depresive majore care survin n tulburarea bipolar II prin faptul c o substan Tulburare afectiv indus (de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un de o substan toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv. Tulburarea major i distimic depresiv Se disting de tulburarea bipolar II prin istoricul existenei a tulburarea cel puin un episod hipomaniacal n cursul vieii. Se disting de tulburarea bipolar I prin prezena unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte n aceasta din urm. Tulburarea bipolar II se distinge de tulburarea ciclotimic prin prezena unuia sau a mai multor episoade depresive majore. Schizofrenia, tulburarea schizoafectiv i tulburarea delirant sunt caracterizate toate prin perioade de simptome psihotice care survin n absena unor simptome afective notabile.

Tulburarea bipolar I Tulburarea ciclotimic

Tulburrile psihotice

TULBURAREA CICLOTIMIC Epidemiologie prevalena este 0,4-1%. n clinicile psihiatrice poate ajunge de la 3 % pn la 5 %; prevalena pare a fi fr legtur cu etnia, educaia, venitul sau statusul marital.

Evoluia i prognosticul tulburrii - debutul este de regul n adolecen sau precoce n viaa adult; - debutul tardiv poate sugera o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale; - are de regul un nceput insidios i o evoluie cronic. Diagnostic DSM Criteriile diagnostice

A. Timp de cel puin 2 ani, prezena a numeroase perioade de simptome hipomaniacale i a numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major. Not: La copii i la adolesceni, durata trebuie s fie de cel puin 1 an. B. In cursul perioadei de 2 ani de mai sus (1 an pentru copii i adolesceni) persoana nu s-a aflat fr simptomele de la criteriul A pentru mai mult de 2 luni odat. C. Nici un episod depresiv major, episod maniacal ori episod mixt nu a fost prezent n cursul primilor 2 ani ai perturbrii. Not: Dup cei 2 ani iniiali de tulburare ciclotimic (1 an la copii i adolesceni), pot fi suprapuse episoade maniacale sau mixte (n care caz pot fi diagnosticate att tulburarea bipolar II, ct i tulburarea ciclotimic. D. Simptomele de la criteriul A nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant ori tulburarea psihotic fr alt specificaie. E. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul). F. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de activitate. Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se face dignosticul diferenial Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale Indici de difereniere Acest diagnostic poate fi indicat datorit unei condiii medicale generale, dac perturbarea afectiv este considerat a fi consecina fiziologic direct a unor anumite condiii medicale generale, de regul cronic (de ex., hipertiroidism).

Tulburare Se distinge de tulburarea ciclotimic prin faptul c o substan (de ex., afectiv indus de un drog, un medicament) este considerat a fi n relaie etiologic cu o substan perturbarea afectiv. Tulburarea bipolar I, cu ciclare rapid i tulburarea bipolar II cu ciclare rapid Tulburarea de personalitate borderline Prin definiie, strile afective din tulburarea ciclotimic nu satisfac integral criteriile pentru un episod depresiv major, maniacal sau mixt, avnd n vedere faptul c specificantul cu ciclare rapid cere s fie prezente episoade afective complete.

Este asociat cu oscilaii marcate de dispoziie care pot sugera tulburarea ciclotimic. Dac sunt satisfcute criteriile pentru fiecare tulburare, pot fi diagnosticate, att tulburare de personalitate borderline, ct i tulburarea ciclotimic.

TULBURAREA BIPOLAR FR ALT SPECIFICAIE Categoria tulburrii fr alt specificaie include tulburri cu elemente bipolare care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare bipolar specific.

Rezumat Starea de sntate este definit n Constituia OMS (Organizaia Mondial a Sntii; http://www.who.int) ca fiind o stare de bine fizic, psihic i social. Boala, pe de alt parte, este definit ca o serie de modificri biologice i/sau psiho-comportamentale care genereaz o stare de distres i sau/dizabiliate sau un risc crescut spre distres i/sau dizabilitate. Problemele majore prezente legate de modalitatea de a face diagnostic clinic se refer la: (1) numrul mare de categorii nosologice. De la apariia primei ediii a DSM (1952) i pn la ultimele ediii (DSM-IV, 1990) numrul categoriilor diagnostice a crescut cu 300%, cretere catalogat de unii oameni de tiin ca fiind artificial i neobinuit, iar de alii ca fiind justificat de dezvoltrile tiinifice. (2) Utilizarea unui instrumentar depit. (3) Persistena n diagnosticul descriptiv. DSM IV permite stabilirea unui diagnostic nosologic (ncadrarea pacientului ntr-una sau mai multe categorii diagnostice), avnd n vedere simultan posibilele tulburri clinice, tulburri de personalitate i/sau retard mental, condiiile medicale generale, precum i stresorii psiho-sociali. Sistemul multiaxial permite o evaluare pe mai multe axe, fiecare ax referindu-se la un domeniu diferit de informaii care pot ajuta clinicianul n elaborarea planului de tratament. Prezentarea general a tulburrilor psihice n cadrul DSM IV vizeaz n principal aspecte legate de: caracteristici generale ale tulburrii, epidemiologie, etiologie, criterii diagnostice, aspecte de diagnostic diferenial, evoluie i prognostic al bolii. n plus, pentru tulburrile mai des ntlnite, au fost adugate informaii legate de modele etiopatogenetice i modaliti de intervenie psihoterapeutic. Recomandri i comentarii cu privire la temele de reflecie: Tema 1: Avei n vedere criteriile: statistic, cultural-ideal, funcional. Tema 2: Modificare psihic i comportamental, distres i dizabilitate, risc spre distes i dizabilitate. Tema 3: Tulburri psihice; Tulburrile de personalitate, retardul mental, trsturile de personalitate dezadaptative, mecanismele de coping dezadaptative; condiiile medicale generale; stresori psihosociali; indicele global de evaluare a funcionrii. Tema 4: Secvena mecanismelor etiopatogenetice n atacul de panic: Apariia unei stri de arousal (consum de cafea, efort fizic etc.); Interpretarea n termeni de boal a acestei stri, asociat cu sentimentul lipsei controlului i iminenei unei crize; Aceast interpretare amplific modificrile induse de SNV la punctul 1, intrndu-se ntr-un cerc vicios (cauza i efectul i schimb locul). Tema 5: Secvena mecanismelor etiopatogenetice este urmtoarea: Neajutorare (persoana nu tie cum s rspund cerinelor sociale, aceasta genernd o stare de anxietate); Anxietatea, care poate fi amplificat de cogniii dezadaptative despre situaiile sociale (trebuie s art perfect); Persoana nu tie cum s rspund la anxietatea generat, ceea ce amplific mai mult anxietatea i declaneaz comportamentul evitant; Evitarea duce la dispariia anxietii, fiind astfel ntrit negativ. Tema 6: Secvena mecanismelor etiopatgenetice sunt urmtoarele: existena unei stri de arousal fiziologic cronic. S-a demonstrat rolul stilului cognitiv dezadaptativ i catastrofic, care menine aceast stare de arousal printr-un cerc vicios. Este incriminat i reactivitatea SNV; apariia unor situaii care genereaz o stare emoional n limite normale; arousalul cronic se suprapune peste cel generat de situaia int amplificnd trirea emoional negativ ( putndu-se ajunge la atac de panic) i treptat comportamentul de evitare a

tot mai multe situaii sociale. Tema 7: Avei n vedere: interpretrile persoanei privind reaciile celorlali vizavi de comportamentele sau emoiilor manifestate; interpretarea propriilor senzaii corporale. Tema 8: Evalurile primar, secundar, teriar viznd aproximarea treptat a tririi emoionale finale. Tema 9: Empatie, Reciprocitate, Asertivitate, Control, Organizare, Planificare, Rezolvare de probleme, Comunicare, Separare. Tema 10: Avei n vedere preocuprile generalizate cu ideea de ordine, perfeciune i control, ce debuteaz la o vrst mic (tulburarea de personalitate de tip OC) versus prezena obsesiilor i compulsiilor (OCD). Tema 11: Centrai-v pe interaciunea dintre vulnerabilitate (n primul rnd biologic, dar i psihologic) i evenimentele stresante.

Bibliografie minimal pentru acest modul Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia (2000). Manual de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale (DSM IV.- tulburrile prezentate obligatoriu David, D (2006). Psihologie clinic i psihoterapie. Fundamente. Iai: Editura Polirom.- Capitolul 3. Psihodiagnostic i evaluare clinic obligatoriu David, D. (2003). Castele de nisip. Bucureti: Editura Tritonic - Capitolul 3. Diagnosticul i evaluarea clinic a pacientului Psihopatologie Houts, A.C. (2002). Discovery, invention, and the expansion of the modern Diagnostic and Statistical Manuals of Mental Disorders. n L.E. Beutler i M.L. Malik (Eds.), Rethinking the DSM. A psychological perspective. American Psychological Association: Washington. facultativ Lillienfeld, S.O., Wood J.N. & Garb H.N. (2000). The scientific status of projective techniques. Psychological Science in the Publica Interest, 2, 27-66. - facultativ Wakefield, J.C. (1999). Philosophy of science and the progressiveness of the DSMs theoryneutral nosology: Response to Follette and Houts, Part 1. Behavior Research and Therapy, 37, 963999. -facultativ World Health Organization (1998). ICD-10 Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament. Bucureti: Editura All. -facultativ

Modulul 2 Anatomia actului psihoterapeutic

Scopul modulului: prezentarea succint a componentelor oricrui act psihoterapeutic/de consiliere psihologic i a legturilor dintre acestea. Obiective n urma parcurgerii acestui capitol, studenii vor cunoate: Componentele actului psihoterapeutic/de consiliere psihologic; Interaciunea dintre componentele actului psihoterapeutic/de consiliere psiholopgic. La finalul acestui modul, studenii vor putea s: prezinte componentele actului psihoterapeutic/de consiliere psihologic; analizeze interaciunea dintre componentele actului psihoterapeutic/de consiliere psihologic; realizeze o conceptualizare clinic a problemelor pacientului/clientului; identifice componentele unei relaii terapeutice; descrie cteva tehnici de intervenie de tip cognitiv-comportamental, dinamicpsihanalitic, umanist-experienial. Orice intervenie psihoterapeutic, indiferent de orientare ei, conine mai multe ingrediente. La o analiz atent aceste componente sunt: (a) diagnosticul i evaluarea clinic, (b) conceptualizarea problemei, (c) relaia psihoterapeutic, (d) intervenia psihoterapeutic i (e) evaluarea rezultatelor. Indiferent de abordarea psihoterapeutic, prima faz a interveniei psihoterapeutice presupune (psiho)diagnosticul i evaluarea clinic (evaluare strii i nevoilor clientului n consilierea psihologic). Apoi, pe baza acestor informaii, se trece la faza de conceptualizare n care se ofer pacientului o explicaie sau o interpretare pentru simptomele sale. Desigur, pacientul are propria lui interpretare care poate opune rezisten explicaiei oferite de psihoterapeut. De aceea este foarte important ca explicaia oferit de terapeut s fie acceptat de pacient i s ofere acestuia o perspectiv comprehensibil asupra simptomatologiei i asupra modalitii de eliminare a acesteia. Dac simptomatologia prezentat de subiect este complex, atunci aceasta este descompus n probleme specifice care vor fi abordate fiecare n parte, prin intervenie psihologic. Toate aceste etape se realizeaz pe fondul unei relaii terapeutice (de consiliere) adecvate, realizate prin mijloace specifice n fiecare abordare psihoterapeutic. Cercetrile asupra eficienei psihoterapiei efectuate n secolul al XX-lea au fost sumarizate i prezentate recent ntr-un studiu al lui Lambert i colab. (2002). ncercnd s estimeze contribuia diverselor componente ale tratamentului psihoterapeutic la eficiena acestuia, rezultatele arat urmtoarea situaie: Relaia terapeutic contribuie cu aproximativ 30% la eficiena psihoterapiei. Tehnicile de intervenie psihoterapeutic contribuie cu 15%. Efectul placebo contrubuie cu 15%; n aceste condiii efectul placebo se refer la sperana c tratamentul urmat va duce la ameliorarea tabloului clinic; aceasta este rezultatul unei conceptualizri clinice eficiente. Factorul personal al pacientului acoper 40%. Elementele factorului personal pot fi mprite n trei categorii. Prima categorie include factori psihologici i de educaie precum inteligena. A doua categorie include factori economici, iar a treia categorie se refer la suportul social pe care l are pacientul. Un terapeut eficient este acela care, prin elementele psihoterapiei, poate mobiliza la maximum aceti factori personali.

Aceste rezultate nu trebuie interpretate ntr-o manier exagerat. Unii autori ar putea sugera c am putea ignora componenta de tehnic i cea placebo, focalizndu-ne pe celelalte dou componente, care acoper 70% din eficiena tratamentului. n acest context dorim s menionm c indiferent de ponderea lor, toate componentele sunt necesare, ele potenndu-se i constrngndu-se reciproc. Imaginai-v o intervenie psihoterapeutic n care nu se utilizeaz tehnici de intervenie (ex., de diagnostic i evaluare clinic, de conceptualizare, de tratament) i n care nu se dezvolt sperana de nsntoire (efectul placebo) prin conceptualizarea clinic; n aceste condiii nu se poate dezvolta nici o relaie terapeutic adecvat i nici factorul personal nu poate fi utilizat eficient. 2.1. Diagnosticul i evaluarea clinic

Diagnosticul este, din punct de vedere al sensului etimologic, o activitate de cunoatere. Psihodiagnosticul se refer la cunoaterea factorilor psihici implicai n geneza tulburrilor psihice i psihosomatice. Diagnosticul i evaluarea clinic se pot face n dou mari modaliti. Prima se refer la urmtoarea secven: analiza nosologic prin care ncercm s ncadrm bolnavul ntr-o anumit categorie de patologie, apoi particularizm categoria printr-o evaluare clinic centrat pe bolnavul din faa noastr iar apoi ne focalizm pe descompunerea n probleme specifice a patologiei pacientului. Acest model este preferat de orientarea cognitiv-comportamental. A doua modalitate ncepe cu definirea problemelor cu care se confrunt pacientul evaluarea i diagnosticul realizndu-se pe parcursul interveniilor n problemele specifice. Diagnosticul nosologic se face doar dac se cere din punct de vedere administrativ (ex. fi medical). Acest model este mbriat de psihoterapia cognitiv-comportamental - coala lui Albert Ellis, orientarea dinamic-psihanalitic i orientarea umanist-experienial. Caracteristicile diagnosticului: 1. permite culegerea de informaii care vor fi ulterior sintetizate n cadrul conceptualizrii; 2. permite culegerea de informaii pentru evaluarea rezultatelor terapiei; 3. faciliteaz structurarea relaiei terapeutice i aderena la terapie; 4. permite ajustarea terapiei n funcie de posibilitile clientului; 5. permite iniierea procesului terapeutic. 2.2. Conceptualizarea problemei

Conceptualizarea (explicarea/interpretarea) fcut tabloului clinic al pacientului este fundamental n reducerea simptomatologiei i implementarea tratamentului. Exist mai multe tipuri de conceptualizare clinic: cognitiv-comportamental (nosologic, funcional), dinamicpsihanalitic (numit adesea interpretare), umanist-existenial-existenial, tipuri corespunznd principalelor orientri/paradigme n psihologia clinic. Pe lng o conceptualizare general, focalizat pe categoria nosologic n care se ncadreaz tabloul clinic global al pacientului, pe parcursul tratamentului se fac conceptualizri specifice pentru problemele de via concrete prin care se exprim diagnosticul nosologic. Dei conceptualizrile generale i specifice se fac n funcie de angajamentul teoretic al profesionistului, se pot evidenia anumite trsturi comune ale acestora, dincolo de angajament. Astfel, conceptualizarea general se face pe baza modelului stres-vulnerabilitate. Altfel spus, anumite evenimente stresante (ex., stresorii psihosociali descrii de Axa 4 din DSM) interacioneaz cu o stare de vulnerabilite biologic (ex., tulburrile medicale descrise de Axa 3 din DSM) i/sau psihologic (ex., tulburrile de personalitate de pe Axa 2 din DSM) genernd tabloul clinic (ex., tulburrile de pe Axa 1 din DSM). n acest model stresorii i vulnerabilitatea se constituie n mecanisme etiopatogenetice specifice. Raportul dintre intensitatea evenimentelor stresante i vulnerabilitate este diferit n funcie de tulburri. Astfel, n cazul anumitor tulburri (ex., stres post-

traumatic) un stresor foarte intens (ex., viol) poate declana tabloul clinic chiar dac nu exist o vulnerabilitate foarte mare. n cazul altor tulburri (ex., tulburare bipolar) o vulnerabilitate accentuat poate contribui la apariia tabloului clinic chiar n condiiile n care evenimentul stresant nu este foarte puternic, statistic descris (n funcie de cum l-ar considera majoritatea oamenilor). Alteori o combinaie ntre un eveniment stresant puternic i o vulnerabilitate puternic genereaz tulburri severe (ex. psihoz reactiv). Conceptualizarea clinic specific se face pentru fiecare problem care operaionalizeaz categoria nosologic n funcie de abordarea psihoterapeutic. n abordarea cognitiv-comportamental, conceptualizarea problemelor specifice se face pe baza modelului ABC (Beck, 1976; Ellis, 1994). Exemplu. Pacientul a fost diagnostic cu tulburare depresiv major (diagnostic nosologic). Una dintre problemele specifice se referea la starea de panic asociat unui divor potenial. Aplicarea modelului ABC asupra acestei probleme specifice a scos n eviden: (1) o problem practic: dificulti de comunicare i relaionare n cuplu (A); (2) o problem emoional: panic (C); (3) mecanismele etiopatogenetice cognitive: cognii iraioanale de genul Soia trebuie cu necesitate (gndire absolutist) s stea lng mine i dac m prsete atunci este groaznic (catastrofare), iar eu sunt fr valoare (autodepreciere) (B). Practic conceptualizarea clinic trebuie s rspund la trei ntrebri: (1) ce probleme are pacientul? (pe baza diagnosticului i evalurii clinice efectuate); (2) de ce au aprut aceste probleme? (care sunt mecanismele etiopatogenetice specifice i generale); (3) ce trebuie fcut pentru a ameliora aceste probleme? (care este schema de tratament propus). Este important aici s facem distincia dintre conceptualizarea clinic profesional i cea de interfa. Conceptualizarea clinic profesional asigur comunicarea ntre profesioniti. Prin conceptualizarea de interfa ne asigurm c pacientul poate rspunde (pe tot parcursul interveniei) la cele trei ntrebri descrise mai sus, indiferent de nivelul su educaional. La acest nivel se fac adesea diferene ntre clinicieni experi i novici. Novicii vor ignora adesea conceptualizarea de interfa, ceea ce va determina o aderen la tratament sczut a pacientului. Lipsa unei conceptualizri clinice sau o conceptualizare clinic inadecvat, negativ, poate amplifica sau genera simptomatologia. Spre exemplu, dac modificrile benigne ale ritmului cardiac, ca urmare a unui efort fizic, sunt interpretate frecvent ca semne ale unui atac de cord iminent sau ale unei boli severe, n timp unii dintre noi putem dezvolta atacuri de panic sau o nevroz cardiac. Caracteristicile eseniale ale unei conceptualizri clinice eficiente sunt: s fie acceptat de pacient; s conceptualizeze teoretic problemele pacientului transformnd incomprehensibilul n comprehensibil. Acest lucru este similar cu principiul lui Rumpelstikin. Probabil c ne amintim din povetile citite n copilrie c Rumpelstikin este drcuorul ru i urt care amenin fata de mprat c i va lua copilul n schimbul ajutorului pe care i l-a dat n diverse activiti; fata de mprat se poate salva doar dac i ghicete numele. n momentul cnd i s-a ghicit numele Rumpelstikin i-a pierdut toat fora malefic asupra fetei de mprat. La fel, dac reuim s numim simptomatologia pacientului, s o ncadrm teoretic, ea devine mai comprehensibil i i pierde o parte din fora malefic; s sugereze existena unor tehnici de intervenie eficiente n reducerea simptomatologiei. Deci, conceptualizarea clinic nu este important s fie adevrat pentru a fi util; este important ca pacientul s o cread adevrat. Pacientul are nevoie de o conceptualizare care s-i explice simptomele i s-i sugereze o schem de tratament, nu de un adevr tiinific; din acest punct de vedere, conceptualizarea clinic poate fi un mit. n mitologie, mitul este definit ca o naraiune tradiional emanat de o societate primitiv imaginndu-i explicarea concret a fenomenelor i evenimentelor enigmatice cu caracter fie spaial fie temporal, ce s-au petrecut n existena psiho-fizic a omului, n natura ambiant i n universul vizibil ori nevzut; aceste evenimente sunt n legtur cu destinul condiiei cosmice umane, dar omul le atribuie obrii supranaturale datnd din vremea creaiei primordiale i, ca tare, le consider sacre i relevate

strmoilor arhetipali ai omenirii, de fiine supranaturale n clipele de graie ale nceputurilor. Adaptnd aceast definiie la psihologia clinic, mitul este o conceptualizare clinic despre care nu tim sigur dac este sau nu adevrat (n baza literaturii de specialitate). Teza conceptualizarea clinic nu trebuie s fie adevrat pentru a fi util n psihoterapie, dei greu de neles i de acceptat pentru unii practicienii i cercettori, este o realitate care se bucur de un enorm suport experimental. Cnd conceptualizarea clinic se dovedete a fi adevrat se bazeaz pe teorii validate tiinific ea dobndete calitatea de explicaie clinic. Merit menionat aici c n ciuda a ceea ce credea la nceput Sigmund Freud, nu adevrul l elibereaz pe bolnavul psihic, ci ceea ce el consider a fi adevrat (mitul)! Trebuie neles faptul c uneori mecanismele etiopatogenetice implicate n apariia tabloului clinic nu sunt cunoscute; situaia este similar celei din medicin, unde nc nu se cunosc mecanismele implicate n diverse forme de cancer. Asumarea acestui lucru transform demersul psihoterapeutic ntr-o abordarea serioas, tiinific care se dezvolt continuu prin cercetri teoretico-experimentale. Conceptualizarea fcut simptomelor pacientului: stimuleaz nevoia de a modifica cogniiile i comportamentele dezadaptative; reduce de asemenea i simptomatologia pentru c pacientul i nelege tulburarea, astfel nct anxietatea determinat de incontrolabilitatea i nenelegerea simptomelor este eliminat, i pentru c accentuez speranele i expectanele de recuperare (efect placebo); este o prerechizit pentru schimbarea mecanismelor dezadaptative de coping, a cogniiilor i interaciunii cu mediul. Explicaia terapeutic este fundamental n reducerea simptomatologiei. O explicaie inadecvat, negativ, poate amplifica simptomatologia sau o poate chiar genera. Spre exemplu, dac modificrile benigne ale ritmului cardiac ca urmare a unui efort fizic sunt interpretate ca semne ale unui iminent atac cardiac sau ale unei boli severe, treptat vom dezvolta un atac de panic sau o nevroz cardiac. Exist mai multe tipuri de conceptualizri psihoterapeutice: nosologice, funcionaliste, dinamic-psihanalitice, umanist-experieniale. Explicaia nosologic Explicaia nosologic conceptualizeaz problemele pacientului sub forma unui diagnostic nosologic (depresie, anxietate etc.). Acest diagnostic nosologic joac rolul unei explicaii terapeutice eficace dac: este dat de o autoritate (terapeutul, medicul etc.); pacientului i se explic ce nseamn categoria nosologic (ex.: depresia este o tulburare/boal emoional care implic factori psihici sau/i biologici i care v face s nu putei dormi, s nu avei poft de mncare etc.); pacientului i se d a nelege c avnd un nume pentru ce se ntmpl cu el (boala), nseamn c avem i un tratament pentru boala respectiv. Dup cum se poate observa, din punct de vedere logic explicaia nosologic este o tautologie fr valoare tiinific. Depresia nu mi explic simptomele, ci este un termen care simbolizeaz tocmai simptomele respective. Dac angajez depresia ca un mecanism explicativ al simptomatologiei mele, atunci comit o eroare de argumentare care n logic se numete tautologie. Dar cu toate c din punct de vedere tiinific aceast explicaie nu are valoare terapeutic, ea este uneori extrem de eficace, salvnd pacientul de la alte explicaii dezadaptative care ar putea s i amplifice simptomatologia. Explicaia funcional Explicaia funcional pornete de la observaia c pacienii i prezint simptomatologia n termeni globali, de trsturi de personalitate (ex.: sunt dezamgit, trist, m simt fr sperane, mi se face ru etc.). Aceti termeni nu au o realitate n sine, ci descriu anumite comportamente ale subiectului. Numai comportamentele sunt obiective, observabile i msurabile.

Orice comportament este determinat de prelucrri informaionale amorsate de stimuli i este meninut de consecinele sale (ntriri pozitive, negative). Astfel c sarcina terapeutului este de a traduce termenii globali ai pacienilor n comportamente observabile i msurabile. Ex. n depresie: st mai mult n pat; plnge; mnnc rar; nu vorbete la telefon cu prietenii; merge rar la coal; Dup aceast etap, pentru fiecare comportament se face analiza funcional cutndu-se antecedentele (stimulii i prelucrrile informaionale) i consecinele sale (ntriri pozitive, negative). Conceptualizarea funcional const n a explica apariia unui comportament prin antecedentele sale i prin consecinele sale. Odat identificate, pentru a elimina comportamentul respectiv, se elimin sau se modific prin tehnici specifice antecedentele i consecinele sale. Odat modificat un comportament, se trece la urmtorul etc. pn se elimin ntregul spectru comportamental etichetat prin depresie. Odat eliminate comportamentele, n fapt am eliminat ceea ce subiectul numea depresie. De cele mai multe ori conceptualizarea nosologic i cea funcional se fac mpreun. Explicaia nosologic clarific problemele de ansamblu ale pacientului, iar explicaia funcional detaliaz mecanismele implicate n problemele specifice ale pacientului. Explicaia dinamic-psihanalitic Explicaia dinamic presupune ca prerechizit realizarea unei relaii terapeutice de tip transferenial. nti i se explic pacientului faptul c comportamentele sale fa de terapeut (nevroza de transfer), reprezint o transpunere n prezent a unor capaciti, stri afective din trecutul su; aceasta se realizeaz prin analiza materialului adunat n cursul psihoterapiei, prin compararea pattern-urilor afective i comportamentale din terapie cu cele relatate de pacient din trecutul su. Eventual se poate relata mecanismul explicativ al acestui transfer. Acest demers ntrete credina pacientului c vechile conflicte pot influena reacii actuale evidente. Aceast etap poate genera reacii puternice n care pacientul retriete conflicte trecute. Retrite n prezent cu ajutorul terapeutului, prin asistena i prezena acestuia, ele vor fi rezolvate. Contribuie la rezolvare faptul c pacientul, adult fiind, are o alt perspectiv, alte modaliti de interpretare dect atunci cnd era cazul. Ulterior, prin acelai procedeu, se arat cum conflictul bazal a determinat n fapt conflictul actual. Psihanaliza clasic freudian considera c interpretarea primit de pacient, dac i-a redus simptomatologia, este i adevrat. Nimic mai fals. Nu tim, nu este important, dac este adevrat faptul c, conflictul bazal explic conflictul actual. Important este c interpretarea pe care i-o dm pacientului i ofer acestuia o istorie coerent de via, o alternativ la explicaia dezadaptativ pe care acesta a avut-o fa de propria simptomatologie. Interpretarea oferit este adaptativ deoarece: (1) explic pacientului conflictul i problemele actuale; (2) explicaia oferit face apel la trecutul su i toi tim c este extrem de probabil ca trecutul s ne influeneze prezentul dei poate fi uor asimilat, considerat de pacient ca adevrat; (3) este greu de verificat i de contrazis att de pacient ct i eventual de evenimentele din prezent sau din inventarul pacientului, deoarece angajeaz fapte petrecute cu muli ani n urm; de aceea este bine s gsim un conflict bazal ct mai ndeprtat, pe care pacientul n fapt de muli ani l reconstruiete n cursul terapiei (uneori l construiete total false memorii); (4) interpretarea produce restructurri cognitive; pacientul nelege c modul su de a reaciona la situaii frustrante este infantil. El era adecvat i justificat ntr-o anumit etap a vieii sale. Acum, ca adult, nu se justific i trebuie modificate. Aceasta va constitui premisa asimilrii

unor pattern-uri cognitive i comportamentale noi n cursul terapiei, care apoi vor fi testate n condiii ecologice. Explicaia umanist-experienial n acest caz terapeutul nu ofer propriu-zis o explicaie pacientului. Dar prin reflectrile empatice structurate pe care le face, ajut pacientul s descopere mecanismele tulburrilor sale. Odat clarificate aceste mecanisme, pacientul, de cele mai multe ori singur, dar la nevoie i ajutat de terapeut, tie i poate elabora modalitatea eficace de rezolvare a simptomatologiei. Scurt spus, n acest caz terapeutul ofer explicaia indirect, dnd impresia pacientului c a descoperit-o singur, ceea ce ar contribui la o mai mare acceptare a explicaiei de ctre pacient. n ncheiere facem observaia c n practica clinic explicaia nosologic/funcionalist tinde s se impun deoarece salveaz timp, bani, energie iar eficiena este comparabil cu a celorlalte. La nevoie, pentru a demonstra pacientului evoluia istoric a mecanismelor presupuse a explica simptomatologia, ea poate fi dublat de o interpretare istoric. Aceasta ns nu se confund cu explicaia dinamic-psihanalitic ci se construiete pe baza datelor culese n interviul clinic. Explicaia dinamic consum prea mult timp i energie, fiind nepractic n condiiile n care i se cere s fii eficient n timp scurt. Explicaia unamist-experienial singur este o ntreprindere temerar care are parte de succes doar n condiiile n care pacientul nu este grav afectat i are rbdare s asculte reflectrile noastre empatice (vezi congruena cu modelul cultural al tratamentului medical). Integrat ns n cadrul explicaiei nosologic/funcionale, poate spori gradul de receptivitate al subiectului i continu n fapt relaia empatic/colaborativ dintre pacient i terapeut. 2.3. Relaia psihoterapeutic

Relaia terapeutic este caracterizat ca o alian de lucru i este descris ca o atitudine cald, colaborativ i de ncredere a pacientului fa de terapeut, determinat de sperana pacientului c simptomatologia va fi eliminat i de acceptarea necondiionat a pacientului de ctre terapeut. Ea poate reduce anxietatea pacientului, ceea ce reduce la rndul su simptomatologia, furniznd clientului o nou experien emoional i oportunitatea de a discrimina ntre trecut i prezent. Mai mult, n cazul terapiei dinamic-psihanalitice, relaia terapeutic genereaz i nevroza de transfer; aceasta este stimulat prin comportamentul terapeutului i este foarte important pentru urmtoarea etap a tratamentului dinamic-psihanalitic. n alte forme de terapie, (ex. terapia cognitivcomportamental, terapia umanist-experienial), aliana de lucru nu genereaz nevroza de transfer pentru c terapeutul menine aceast alian printr-un comportament empatic, congruent i colaborativ fa de pacient. Relaia terapeutic este strns legat de conceptualizarea clinic: n abordarea cognitiv-comportamental, nevoia de raionalitate face ca terapeutul s adopte o atitudine de adult / model; relaia terapeutic este caracterizat prin empatie, acceptare necondiionat, congruen i colaborare. n psihanaliz, nevoia de revenire la conflictele bazale din copilrie duce la o atitudine de neutralitate binevoitoare i infantilizare a pacientului, genernd n final o relaie de tip transferenial; n abordarea umanist-experienial, nevoia de acceptare i siguran duce la o relaie dominat de empatie, acceptare necondiionat, congruen. Empatia se refer la faptul c terapeutul nelege cele comunicate de pacient ca i cum ar fi n locul su, ca i cum ar fi el, fr a se identifica ns cu pacientul. Odat nelese cele comunicate de pacient, ele trebuie recomunicate acestuia ntr-o form empatic.

Acceptarea necondiionat presupune acceptarea pacientului cu toate problemele sale, acceptarea lui ca ntreg, ca om, fr ca aceasta s nsemne faptul c suntem de acord cu ce face sau gndete. l acceptm ca persoan care are nevoie de ajutor, nu pentru a fi de acord cu el. Congruena se refer la gradul de suprapunere ntre comportamentul manifest al terapeutului i comportamentul interior. Orice discrepan genereaz ndoieli i nencredere din partea pacientului, cu efecte negative asupra evoluiei terapiei. Congruena presupune contientizarea de ctre terapeut a tririlor emoionale vizavi de pacient, att a celor pozitive ct i a celor negative, iar apoi comunicarea lor ctre acesta. Colaborarea se refer la faptul c se verific mereu dac obiectivele terapeutului i ale pacientului coincid, demersul terapeutic fcndu-se dup o agend comun, negociat i convenit cu pacientul. Sumarizrile periodice i feedback-ul oferit i cerut pacientului sunt activiti frecvente pe parcursul edinei terapeutice, care ntresc colaborarea. Acest proces ntrete constant relaia terapeutic, pstrnd-o la parametrii care asigur eficiena procesului psihoterapeutic. Atunci cnd apar probleme n cadrul relaiei terapeutice, ca urmare a procesului de colaborare, acestea se pun pe agenda terapeutic, fiind abordate imediat i folosite ca oportuniti de nvarea care pot fi transferate asupra problemei actuale a pacientului. 2.4. Intervenia psihoterapeutic

Tehnicile sunt strns legate de explicaia terapeutic i vizeaz modificarea mecanismelor etiopatogenetice responsabile de boal. n plus, ele pot elimina anxietatea de performan, crescnd autoeficacitatea pacientului. Aceasta, la rndul ei, este o prerechizit pentru schimbarea mecanismelor dezadaptative de coping, a cogniiilor i interaciunii cu mediul de ctre pacientul nsui. 2.5. Evaluarea rezultatelor Se face la dou nivele: subiectiv (declaraiile clientului); obiectiv (nregistrarea datelor comportamentale sau frecvenei simptomelor pe parcursul terapiei). Evaluarea rezultatelor intervenie psihoterapeutice este important din mai multe motive: ofer un feedback pozitiv psihoterapeutului i pacientului referitor la intervenia psihoterapeutic (Este ea eficace? Dac nu, ce trebuie fcut? etc.); este necesar activitilor administrative din cadrul n care psihoterapeutul i desfoar activitatea (ex. statistica interveniilor psihoterapeutice, a reuitelor i eecurilor ntr-o anumit perioad de timp n cadrul unui spital); datele culese n cadrul evalurii pot face obiectul unor analize tiinifice i a publicrii; ajut la pregtirea pentru ntreruperea terapiei. Tem de reflecie nr. 12 O conceptualizare eficient are urmtoarele caracteristici (bifai toate rspunsurile care se potrivesc i justificai variantele alese): (a) Explic pacientului cauza tulburrilor sale; (b) Este ntotdeauna adevrat; (c) Sugereaz pacientului existena unui tratament pentru problema sa; (d) Este conform cu adevrul tiinific;

(e) Este acceptat de pacient; (f) Nu este necesar s fie adevrat pentru a fi util.

Tem de reflecie nr. 13 Componentele oricrei intervenii psihoterapeutice/de consiliere sunt (bifai toate rspunsurile care se potrivesc i justificai variantele alese): (a) Diagnostic psihologic i evaluare clinic, relaia terapeutic, conceptualizarea, reflectarea empatic, evaluarea rezultatelor interveniei; (b) Diagnostic psihologic i evaluare clinic, relaia terapeutic, conceptualizarea, intervenia, evaluarea rezultatelor interveniei; (c) Diagnostic psihologic i evaluare clinic, relaia terapeutic, conceptualizarea, intervenia, depirea rezistenelor pacientului. Tem de reflecie nr. 14 Diagnosticul funcional se refer la (bifai toate rspunsurile care se potrivesc i justificai variantele alese): (a) ncadrarea clientului ntr-o categorie i particularizarea ei pentru subiect; (b) Identificarea antecedentelor i consecinelor unui comportament; (c) ncadrarea problemelor clientului n diferite categorii nosologice. Tem de reflecie nr. 15 n abordarea cognitiv-comportamental, explicaia oferit pacientului va fi (bifai toate rspunsurile care se potrivesc i justificai variantele alese): (a) ntotdeauna adevrat; (b) Uneori adevrat, uneori nu; (c) Niciodat adevr tiinific. Tem de reflecie nr. 16 Explicaia umanist-experienial este oferit (bifai toate rspunsurile care se potrivesc i justificai variantele alese): (a) direct, ntr-un cadru de empatie, congruen i acceptare necondiionat; (b) indirect, prin intermediul reflectrilor empatice structurate; (c) direct, contribuind la o mai mare acceptare a acesteia de ctre pacient. Tem de reflecie nr. 17 Evaluarea rezultatelor interveniei psihoterapeutice este important deoarece: (a) __________________________________________________________________ (b) __________________________________________________________________ (c) __________________________________________________________________

Tem de reflecie nr. 18 Oferii o explicaie funcional n cazul unui pacient adult cu comportamente evitative n situaii sociale, care sufer de fobie social. REZUMAT: Orice intervenie psihoterapeutic, indiferent de orientare ei, conine mai multe componente: (a) diagnosticul i evaluarea clinic, (b) conceptualizarea problemei, (c) relaia psihoterapeutic, (d) intervenia psihoterapeutic i (e) evaluarea rezultatelor.

n funcie de orientarea i scopurile psihoterapeutului, diagnosticul poate fi nosologic sau funcional (pe problem). Conceptualizarea (explicaia) clinic este fundamental n reducerea simptomatologiei. Exist mai multe tipuri de conceptualizri psihoterapeutice: nosologice, funcionaliste, dinamicpsihanalitice, umanist-experieniale. Explicaia nosologic conceptualizeaz problemele pacientului sub forma unui diagnostic nosologic, avnd puin valoare tiinific, dar un impact pozitiv asupra simptomatologiei. Explicaia funcional vizeaz traducerea simptomelor n comportamente explicate prin antecedentele i consecinele lor. Explicaia dinamic-psihanalitic pune la baza problemelor prezente conflicte bazale, din prima copilrie, centrndu-se pe mecanismul transferului. Psihanaliza clasic freudian considera c interpretarea primit de pacient, dac i-a redus simptomatologia, este i adevrat, idee infirmat n prezent. n abordarea umanistexperienial terapeutul ofer explicaia indirect, dnd impresia pacientului c a descoperit-o singur, ceea ce ar contribui la o mai mare acceptare a explicaiei de ctre pacient. Relaia terapeutic este strns legat de conceptualizare; aceasta este caracterizat ca alian de lucru n abordarea cognitiv-comportamental, este marcat de neutralitatea binevoitoare a terapeutului i infantilizarea pacientului n psihanaliza clasic i se prezint ca o relaie dominat de empatie, acceptare necondiionat, congruen n abordarea umanist-experienial. Tehnicile psihoterapeutice sunt strns legate de explicaia terapeutic i vizeaz modificarea mecanismelor etiopatogenetice responsabile de boal. Evaluarea rezultatelor se poate face n mod obiectiv sau subiectiv; evaluarea obiectiv fiind specific terapiei cognitiv-comportamentale. Recomandri i comentarii cu privire la temele de reflecie: Tema 12: Alegei i explicai rspunsurile a,c,e,f. Tema 13: Alegei i explicai rspunsul b. Tema 14: Alegei i explicai rspunsul b. Tema 15: Alegei i explicai rspunsul b. Tema 16: Alegei i explicai rspunsul b. Tema 17: Ofer un feedback pozitiv psihoterapeutului i pacientului referitor la intervenia psihoterapeutic; este necesar activitilor administrative din cadrul n care psihoterapeutul i desfoar activitatea; datele culese pot face obiectul unor analize tiinifice i a publicrii; ajut la pregtirea pentru ntreruperea terapiei. Tema 18: Centrai-v explicaia pe antecedentele comportamentului (ex. temeri legate de cum va fi evaluat de ctre ceilali n situaia social care vine) i pe consecinele acestuia (ex. faptul c evitnd situaia social dispare teama i stresul asociate). Bibliografie minimal pentru acest modul David, D. (2003). Castele de nisip. Bucureti: Editura Tritonic.- Capitolul 2. Structura unui studiu de caz obligatoriu Kaplan, H.I., Sadock, B.J., & Grebb, J.A. (1994). Kaplan and Sadocks Synopsis of Psychiatry; Behavioral Sciences and Clinical Psychiatry. London: Williams and Wilkins.-facultativ Sarason, G., & Sarason, R. (1999). Abnormal Psychology. Prentice Hall.-facultativ Stein, D. J., & Young, J. E. (1992). Cognitive Science and Clinical Disorders. London: Academic Press, Inc.-facultativ

Modulul 3 - Tehnici de intervenie psihoterapeutic Scopul modulului: prezentarea, pentru exemplificare, a ctorva dintre tehnicile de intervenie utilizate n abordrile dinamic-psihanalitic, umanist-experienial, cognitivcomportamental. Obiective n urma parcurgerii acestui capitol, studenii vor cunoate: Diferenele existente ntre terapia individual, terapia de grup i terapia n grup; Cteva dintre tehnicile utilizate n abordrile dinamic-psihanalitic, umanistexperienial, cognitiv-comportamental; La finalul acestui modul, studenii vor putea s: Descrie cteva tehnici de intervenie dinamic-psihanalitice, umanist-experieniale i cognitiv-comportamentale; Disting ntre intervenia individual, n grup i de grup. n cadrul tratamentului trebuie fcut o distincie clar ntre tehnici, proceduri i strategii terapeutice. Procedurile numite i pachete de intervenie terapeutic sunt o combinaie de tehnici terapeutice. Mai multe proceduri sunt combinate pentru a genera strategii de tratament specifice pentru probleme specifice. Dei uneori aceti termeni se utilizeaz ca echivaleni, clarificrile de mai sus sunt importante din punct de vedere didactic. O distincie important n cadrul psihoterapiei validate tiinific este aceea ntre proceduri/tehnici i ritualuri terapeutice. Vorbim despre proceduri/tehnici terapeutice atunci cnd interveniile sunt strns legate de mecanismele etiopatogenetice specifice i nespecifice cuprinse n conceptualizarea clinic a tulburrii pacientului; aceast funcie se ntrete atunci cnd conceptualizarea clinic este i explicaie clinic. Despre ritual terapeutic vorbim atunci cnd tehnicile de intervenie sunt strns legate de un mit terapeutic i/sau vizeaz mecanisme de tip placebo pacientul crede c tratamentul este specific pentru tulburarea de care sufer, dei tratamentul nu este legat specific de problema sa. innd cont c nu cunoatem mecanismele implicate n toate tulburrile psihice i, n consecin, utilizm frecvent mituri terapeutice n practica clinic, strategiile de intervenie sunt adesea o combinaie ntre proceduri/tehnici i ritualuri terapeutice. Trebuie de asemenea neles faptul c, dei uneori cunoatem mecanismele etiopatogenetice implicate n apariia tabloului clinic, nu avem proceduri/tehnici suficient de avansate pentru a le modifica; situaia este similar celei din medicin, unde dei se cunosc mecanismele implicate n diverse forme de cancer, nu exist nc medicaia adecvat pentru a le modifica. Asumarea acestui lucru transform demersul psihoterapeutic ntr-o abordarea serioas; altfel, pare c am descoperit tot ceea ce era de descoperit n psihoterapie, iar dac procesul terapeutic nu are succes, suntem tentai s afirmm c aceasta nu este o limit a tratamentului sau a psihoterapeutului, ci o rezisten a pacientului! Procedurile/tehnicile de intervenie sunt specifice fiecrei modaliti psihoterapeutice: (1) dinamic-psihanalitice (ex. asociaiile libere; interpretarea viselor etc.); (2) umanist-existenialexperieniale (ex. tehnici paradoxale) i (3) cognitiv-comportamentale (ex. restructurri cognitive). n practic ns, se poate promova un eclectism metodologic n care se utilizeaz proceduri/tehnici din diverse forme de psihoterapie, n condiiile n care avem o conceptualizare clinic riguroas, sub forma unei explicaii, nu a unui mit, care le poate asimila (vezi discuiile anterioare asupra reinterpretrii unor aspecte psihanalitice transfer n cadrul teoretic al terapiei cognitivcomportamentale). Aadar tendina este de a utiliza o varietate de tehnici conceptualizate ns n cadrul teoretic oferit de teoriile nvrii (orientarea cognitiv-comportamental).

Tehnicile care urmeaz a fi prezentate pot fi utilizate individual sau n grup. Utilizare lor n grup nu angajeaz modificri semnificative. Modificrile intervin mai ales n organizarea grupului. Construirea unui grup terapeutic n principiu (exist mai multe variante) presupune urmtoarele (grup n terapia cognitiv-comportamental): subiectul trebuie s beneficieze de pe urma grupului i grupul de pe urma subiectului; nu se introduc n grup subieci extrem de agresivi deoarece aceasta afecteaz dinamica grupului; pentru subiecii agresivi se organizeaz grupuri speciale; numrul membrilor grupului este ntre 6-8 membri; un numr prea mare de subieci pot afecta negativ dinamica grupului; pot fi inclui subieci cu diverse probleme respectndu-se doar grupele mari de vrst (copii, adolesceni, aduli). edinele de grup au loc de aproximativ dou ori pe sptmn. O atenie special se acord edinelor iniiale de construcie a grupului. Exerciiile de nclzire i de familiarizare a subiecilor n grup sunt foarte importante. Exemplu: Tehnica scaunului. Pentru a facilita discuiile subiectul se prezint ca i cum ar fi o alt persoan care st lng el pe un scaun; se descrie la persoana a doua. De asemenea, terapeutul trebuie s fie atent ca s stimuleze toi membri grupului: ncurajeaz pe cei tcui, strunete pe cei prea vorbrei i intruzivi etc. Numrul mediu de edine de grup este de 25. Mecanismele interveniei Psihoterapia de grup, spre deosebire de cea individual, acioneaz prin alte mecanisme. Dac n psihoterapia individual factorii principali ai reuitei sunt: o relaie terapeutic eficient, un diagnostic i o conceptualizare clinic corecte i tehnici eficace de intervenie n psihoterapia de grup factorii reuitei sunt: (a) accesul la un numr mai mare de informaie terapeutic; (b) instalarea speranei; vznd c unii membri ai grupului au reuit subiectul nelege c i el poate reui; (c) nvarea prin modelare i imitaie; (d) suportul social al grupului; (e) universalitatea; problema pe care o are nu l vizeaz doar pe el ci apare i la ali subieci. Adesea o combinaie ntre psihoterapia individual i de grup este extrem de eficace. Oricum, psihoterapia individual este indicat n cazuri mai severe iar psihoterapia de grup n cazuri mai puin severe adesea cu rol educativ i profilactic (dificulti de relaionare interpersonal, lipsa asertivitii etc.). Ca regul general, nainte de psihoterapia de grup este indicat o psihoterapie individual. Tot n acest context trebuie menionat faptul c unii autori fac distincie ntre psihoterapia de grup i psihoterapia n grup. Psihoterapia n grup este focalizat pe individ i problemele lui care beneficiaz de cadrul grupului terapeutic (un subiect anxios ntr-un grup terapeutic). Psihoterapia de grup care ca obiect grupul ca ntreg i nu att individul (ex. terapia de cuplu, terapia de familie etc.). Orientarea cognitiv-comportamental i umanist-experienial i-au dezvoltat tehnici care funcioneaz bine att la nivel individual ct i la nivel de grup. n schimb orientarea dinamicpsihanalitic este mai mult focalizat pe psihoterapia individual. Tipuri de grupuri Grupurile de orientare cognitiv-comportamental grupul de training, grupul terapeutic, grupul maraton (variant a grupului terapeutic). Grupurile de orientare umanist-experienial grupul de psihodram, grupul de training (accent pe interaciuni sociale),

encounters groups (dezvoltare a T-grupului, cu accent pe aspectele personale autocunoatere), grupuri maraton. Grupurile de orientare psihanalitic 3.1. Tehnici dinamic-psihanalitice; individuale i de grup

Tehnicile dinamic-psihanalitice au ca scop contientizarea unor coninuturi informaionale incontiente, considerate rspunztoare de manifestrile psihopatologice i psihosomatice. Contientizarea acestor manifestri i modificarea semnificaiei lor duce la remiterea simptomatologiei. Tehnica interpretrii viselor Tehnica se aplic n cazul n care un vis repetitiv anxietizeaz pacientul sau n cazul n care se urmrete obinerea de informaii suplimentare (dac pacientul declar c nu i vine nimic n minte prin asociaii libere de la teme discutate n terapie se trece la analiza viselor pe care acesta le are) pentru a construi o interpretare dinamic. Exist mai multe tipuri de vise: Vise infantile motivele frustrate pe parcursul zilei apar n vis (activiti din timpul zilei) Vise simbolice (logice i ilogice) logice - aciune cu o anumit structur ilogice aciune nestructurat Vise de angoas exprimarea unor pulsiuni bazale sexuale i agresive Obiectul interpretrii terapeutice l fac visele simbolice i de angoas. Tehnica interpretrii viselor angajeaz urmtorul algoritm: (1). Pacientul este pus s i povesteasc visul. Terapeutul noteaz temele visului, evenimentele n ordinea prezentat de pacient. De asemenea, este atent la emoiile experieniate de pacient n cursul povestirii i legtura lor cu temele expuse, relaiile spaiale care pot semnifica relaii interpersonale; (2). Pornind de la evenimentele relatate (coninutul manifest), pacientul este rugat s fac asociaii libere adunndu-se treptat un volum mare de informaii (coninut latent); (3). Pe baza materialului obinut, terapeutul ofer o interpretare a visului i/sau a repetrii sale ce pune n legtur n fapt coninutul manifest cu coninutul latent. Eficiena tehnici depinde nu de valoarea de adevr a interpretrii, ci de plauzibilitatea i gradul acceptrii ei de ctre pacient. Altfel spus, un vis care se repet anxientiznd pacientul este incomprehensibil. Aceast incoprehensibilitate, impredictibilitate i sentimentul lipsei de control pe care l experieniaz subiectul n raport cu apariia i semnificaia visului, genereaz anxietate anticipativ, care n fapt menine i perpetueaz visul respectiv n diverse variante. nvingerea anxietii anticipative i n consecin reducerea frecvenei repetrii visului se face prin oferirea unui mit terapeutic, n forma interpretrii visului. Sigur, n unele cazuri, interpretarea poate fi adevrat dar nu acest lucru este important n terapie, ci caracterul de coeren i predictibilitate pe care aceasta l d pacientului. Tehnica asociaiilor libere Pacientului i se cere s spun tot ce i vine n minte atunci cnd terapeutul va pronuna numele temei de interes. Se precizeaz ca este necesar ca pacientul s spun totul fie c este logic fie c nu este logic; trebuie s spun orice i vine n minte. Tema o stabilete terapeutul n funcie de domeniul n care dorete s afle mai multe informaii pe care el le consider relevante pentru simptomatologie (ex. relaia cu mama).

Pentru tehnicile de construcie a relaiei transfereniale, tehnici dinamice de scurt durat i tehnica interpretrii, vezi i partea de conceptualizare din prezentul curs. 3.2. Tehnici umanist-experieniale; individuale i de grup

Tehnicile umanist-experieniale urmresc asigurarea unui cadru psihoterapeutic facilitator i suportiv n care pacientul i poate gsi spontaneitatea i libertatea facilitnd astfel dezvoltarea personal, capacitatea de a-i rezolva problemele cu impact favorabil asupra remiterii psihopatologiei. Tehnica jocului de rol n condiii ecologice n acest caz se realizeaz un contract cu pacientul n care se precizeaz c, timp de o sptmn, acesta trebuie s se comporte conform unui rol prescris de terapeut. Terapeutul va prescrie un rol pentru pacient care este opus modului su cotidian de a se comporta. Acest lucru are dou consecine pozitive pentru demersul terapeutic. n primul rnd, va apare o disonan cognitiv ntre comportamentul nou i credinele anterioare ale subiectului. Or, noi tim din cercetrile de psihologie social (Festinger, 1957) c n acest caz de disonan neforat normele se schimb pentru a fi congruente cu comportamentul. Se modific astfel cogniiile dezadaptative ale pacientului; modificarea este ns indirect terapeutul ajutndu-l pe pacient s neleag c exist posibiliti de soluionare eficient a problemelor sale. n al doilea rnd, pacientul are posibilitatea de a se decentra de pe sistemul su anterior de relaionare cu mediul i de a experienia alte modaliti de relaionare. Conteaz foarte mult ca terapeutul s creeze un scenariu realist, adaptativ, incompatibil cu cel vechi pe care pacientul s-l accepte i s-l implementeze experimental n viaa cotidian. 3.3. Tehnici cognitiv-comportamentale i de relaxare; individuale i de grup

Tehnicile cognitiv-comportamentale urmresc modificarea cogniiilor i comportamentelor care susin simptomatologia subiectului. Tot n aceast categorie sunt incluse tehnicile de relaxare, de control al comportamentului respondent (nvat prin condiionare clasic) i de control al respiraiei. A. Tehnicile de intervenie la nivel cognitiv se clasific n trei categorii: tehnici de restructurare cognitiv. Ele vizeaz modificarea cogniiilor dezadaptative. Altfel spus, problema psihologic generatoare de distres rezid n modul eronat n care subiectul interpreteaz situaiile din realitate, interpretare care intr n discrepan cu ateptrile i dorinele subiectului. Tehnicile de restructurare cognitiv modific modul n care subiectul interpreteaz realitatea reducnd discrepana cognitiv i n consecin distresul. tehnica rezolvrii de probleme i antrenamentul asertiv. Ele urmresc modificarea situaiilor generatoare de discrepan cognitiv din realitatea extern (ex. relaiile interpersonale). n acest caz problema psihologic sau discrepana cognitiv rezid in faptul c subiectul nu are abilitile necesare rezolvrii unor situaii din realitate pentru a le adapta expectanelor i necesitilor lui, aceasta genernd o discrepan cognitiv ntre ce ateapt subiectul i ce se ntmpl n realitate. Tehnica rezolvrii de probleme i antrenamentul asertiv nva subiectul cum s controleze situaiile din realitate, eliminnd discrepana cognitiv i distresul asociat acesteia. tehnica inoculrii stresului (SIT-stress innoculation training). Ea vizeaz modificarea mecanismelor de coping dezadaptativ emoional. n acest caz, cauza situaiei de distres nu poate fi eliminat, dar subiectul poate fi nvat cum s se adapteze situaiei respective

diminund sau chiar eliminnd stare neplcut de distres. Aceasta se realizeaz prin eliminarea mecanismelor de coping dezadaptative ce amplific i menin starea de distres i asimilarea unor mecanisme de coping adaptative ce reduc distresul. n modificarea mecanismelor de coping utilizm, pe lng tehnici specific i tehnicile de restructurare cognitiv, rezolvarea de probleme i antrenamentul asertiv, dar ntr-un context diferit. Astfel, tehnica restructurrii cognitive vizeaz, n acest caz, nu modul n care subiectul percepe realitatea extern ci modul eronat n care i percepe starea de distres nemodificabil. Tehnica rezolvrii de probleme i antrenamentul asertiv vizeaz nu modul de control al situaiilor din realitatea extern ci modul de control i gestionare a strii de distres. B. Intervenia la nivel comportamental este ghidat de dou legi importante. Regula 1 precizeaz c orice comportament este determinat de antecedente (1. stimuli externi; 2. stimuli interni - modificri fiziologice, subiective; 3. prelucrri informaionale) i este meninut de consecinele sale (1. ntriri pozitive; 2. ntriri negative; 3. pedepse). Pentru a modifica un comportament, trebuie fcute modificri la nivelul antecedentelor i consecinelor acelui comportament. Altfel spus, orice comportament este determinat de procesri informaionale amorsate de stimuli externi sau interni i este meninut de consecinele sale. Regula 2 precizeaz c accelerarea sau decelerarea unui comportament este natural i automat nsoit de decelerarea respectiv accelerarea comportamentului opus (A*). n terapie ns de multe ori urmrim o decelerare a unui comportament dezadaptativ (A) nsoit de accelerarea unui comportament adaptativ (B). Comportamentul adaptativ B trebuie s aib urmtoarele caracteristici (Catania i Brigham, 1987): s fie incompatibil cu comportamentul dezadaptativ A; s aduc aceleai beneficii cu comportamentul dezadaptativ A; s fie adaptativ. Se observ c dac am rmne doar la tendina natural de a accelera A* n loc de B, nu am respecta cu certitudine dect prima condiie a unei schimbri eficace de comportament (s fie incompatibil cu A) ceea ce face ca intervenia terapeutic s nu i aib rostul. C. Tehnicile de relaxare induc modificri la nivel biologic prin modificarea balanei neurovegetative n sensul echilibrrii acesteia i scderii dominanei sistemului nervos vegetativ simpatic. Acest fapt este benefic n sensul c reduce parametrii psihofiziologici ai stresului i anxietii cu impact pozitiv asupra tratamentului tulburrilor psihosomatice i recuperrii dup stres i anxietate. Cele mai utilizate tehnici de relaxare sunt: trainingul (antrenamentul) autogen; relaxarea progresiv Jacobson; tehnica biofeedback; hipnoza. Antrenamentul autogen Starea autogen se obine printr-un antrenament de cteva luni n cursul crora se efectueaz urmtoarele exerciii: (1). exerciiul bazal prin care se obine starea de relaxare; introducere (1-2 edine) exerciiul greutii (2-3 edine) exerciiul cldurii (2-3 edine)

exerciiul cardiac (2 edine) exerciiul respirator (1 edin) exerciiul plexului solar (1 edin) exerciiul rcelii frunii (2 edine) Mecanismul antrenamentului autogen Poziia aleas, nchiderea ochilor i condiiile de mediu induc n mod natural, prin mecanisme fiziologice specifice, o stare de relaxare muscular. Exemplu: lipsa stimulrii proprioceptive intense (prin poziia aleas) i a stimulrilor din mediu (prin nchiderea ochilor i organizarea mediului) reduc activitatea formaiunii reticulate i gradul de stimulare pe care aceasta l exercit asupra scoarei cerebrale. n consecin, tonusul muscular se reduce i muchii se relaxeaz. Pe acest fond se exercit ulterior formule verbale specifice. Acestea ndeplinesc dou funcii: (1) se asociaz cu starea de relaxare natural indus prin mecanismele amintite anterior; prin asocieri repetate se ajunge s se poat declana ulterior rapid starea de relaxare ca urmare a conexiunii puternice existente la nivel cortical, formate prin exerciiu, ntre formulele verbale i starea de relaxare muscular. Altfel spus, ulterior subiectul i genereaz prin formule verbale relaxarea muscular. (2) n primele edine ale trainingului autogen, formulele verbale joac de asemenea rolul unor atribuiri eronate. Mai precis, subiectul interpreteaz subiectiv senzaiile musculare ca o stare de relaxare etichetat de formule verbale (vezi teoria detectrii semnalului - alarme false). Aceast etap este esenial n nvarea trainingului autogen, deoarece ea nvinge anxietatea de performan care ar rezulta n cazul n care subiectul nu ar simi n scurt timp, la nivel subiectiv, senzaiile sugerate. Mai mult, aceast anxietate de performan ar mpiedica realizarea relaxrii. Relaxarea progresiv Jacobson Este o metod de relaxare iniiat de Jacobson. Ea const n alternarea relaxrii i tensionrii principalelor grupe de muchi pn la eliminarea contraciilor musculare i obinerea relaxrii. 1. Introducere: se prezint principiile tehnicii, istoricul, aplicaiile ei; se alege o poziie confortabil ntr-un fotoliu sau culcat pe spate. 2. Se contract i se relaxeaz diferitele grupe de muchi, astfel nct s se poat operaionaliza corect cele dou stri de tensionare i de relaxare. Mecanismul relaxrii progresive Jacobson Prin tehnica relaxrii progresive Jacobson, subiectul nva s operaionalizeze conceptele de relaxare i tensiune. Ulterior, ca urmare a exerciiilor repetate, se ntrete conexiunea ntre eticheta lingvistic de relaxare i starea efectiv pe care aceasta o definete, subiectul reuind astfel s-i controleze lingvistic i voluntar relaxarea muscular. Tehnica biofeedback Biofeedback-ul este o metod dezvoltat din anii 60 n Statele Unite. Sintetic prezentat, tehnica presupune utilizarea unor instalaii electronice pentru detectarea i amplificarea unor procese fiziologice incontiente (ex. conductana electric a pielii, pulsul, ritmul cardiac, undele alfa cerebrale, etc.). Semnalul fiziologic - transformat cu ajutorul acestor instalaii electronice n stimul auditiv sau vizual -, este prezentat subiectului, care astfel contientizeaz indirect (cu ajutorul semnalului vizual sau auditiv) procesele fiziologice incontiente respective. Aceasta constituie premisa controlului pe care subiectul l poate dobndi asupra proceselor fiziologice incontiente. Pe scurt spus, biofeedback-ul este o tehnic prin care ajungem s controlm funciile biologice interne ale organismului. n comparaie cu tehnicile de relaxare amintite mai sus, biofeedback-ul realizeaz o mai mare discriminare a proceselor fiziologice incontiente. Spre exemplu, n trainingul autogen

i n relaxarea progresiv Jacobson subiectul discrimineaz numai ntre starea de relaxare versus starea de tensiune. Sigur c aceste stri presupun modificri specifice ale proceselor fiziologice (ex. starea de relaxare presupune reducerea ritmului cardiac, reducerea conductanei electrice a pielii, apariia undelor alfa, etc.), dar subiectul nu contientizeaz i nu controleaz modificarea fiziologic specific (ex. reducerea ritmului cardiac) ci doar o stare de ansamblu (ex. starea de relaxare) care presupune uneori implicit starea fiziologic specific. Aceast diferen ntre tehnicile prezentate nu are importan dac scopul pe care l urmrim este inducerea unei stri generale de relaxare. Consecina ns este alta dac urmrim modificarea specific a unor parametri fiziologici incontieni, cum se ntmpl n cazul unor tulburri psihosomatice-int (ex. reducerea tensiunii arteriale n cazul hipertensiunii). n acest ultim caz, utilizarea tehnicii biofeedback pentru modificarea parametrului fiziologic-int n opoziie cu utilizarea unei tehnici de relaxare ce determin o modificare global a tuturor parametrilor fiziologici se exprim ntr-o eficientizare a modificrii parametrului fiziologic de interes att sub aspectul vitezei, ct i al stabilitii i intensitii. Sigur c i n cazul tehnicii biofeedback, modificnd un parametru fiziologic (ex. reducnd ritmul cardiac), influenm i parametrii altor procese fiziologice (ex. reducerea tensiunii arteriale) dar tehnica se focalizeaz n principal pe parametrul care ne intereseaz, cu consecinele pozitive amintite mai sus. Mecanismul biofeedback-ului Prin tehnica biofeedback, subiectul nva s operaionalizeze conceptul de relaxare i/sau de modificare a unui parametru specific (ex. apariia ritmului alfa). Ulterior, ca urmare a exerciiilor repetate, se ntrete conexiunea ntre eticheta lingvistic de relaxare i/sau modificare specific i starea efectiv pe care acestea o definesc, subiectul reuind astfel s-i controleze lingvistic i voluntar relaxarea muscular i/sau modificarea specific. Hipnoza i terapia sugestiv angajamentul cognitivist n studiul hipnozei Ca urmare a unei activiti de cercetare sistematic i prolific, Barber (1969, 1979) iniiaz paradigma cognitiv-comportamental asupra hipnozei, avnd urmtorul nucleu tare: hipnoza este o stare de trans, dar transa nu are valoare explicativ ca n paradigma clasic, ci este o variabil dependent alturi de celelalte fenomene hipnotice, care trebuie ea nsi explicat; avem dou tipuri de trans, i anume transa A i transa B. Transa A este rezultatul procedurii de inducie hipnotic i se caracterizeaz prin faptul c subiectul rupe legtura cu mediul nconjurtor, comportamentul este experieniat ca involuntar, atenia se concentreaz pe un stimul intern sau extern, iar la nivel fiziologic apare o stare de relaxare. Pe fondul transei A se fac sugestiile specifice, generndu-se fenomene hipnotice int (ex. catalepsia braului) i transa B. Transa B este rezultatul unor sugestii specifice care vizeaz declanarea unor fenomene hipnotice int pe fondul transei A sau dup sarcina de supramotivare. Acest tip de trans se caracterizeaz prin faptul c subiectul este absorbit n imaginar, efectund involuntar sugestia hipnotizatorului, rupnd legtura cu mediul nconjurtor; altfel spus, transa B este o stare de contiin ce nsoete fenomenele hipnotice int, generate prin sugestii specifice, pe fondul transei A sau dup sarcina de supramotivare; variabilele independente care condiioneaz apariia fenomenelor hipnotice sunt: (1) sugestiile hipnotizatorului; (2) atitudinile, expectanele i motivaiile subiectului; (3) abilitile imagistice ale subiectului; hipnotizabilitatea nu este o trstur stabil de personalitate, ci este modificabil relativ uor. Gorassini i Spanos (1986) elaboreaz programul Carleton care vizeaz modificarea hipnotizabilitii. Pe scurt, programul are urmtoarele componente: (1) restructurri cognitive cu scopul de a elimina concepiile greite despre hipnoz i de a crea atitudine i motivaie pozitive ale subiecilor fa de hipnoz; (2) dezvoltarea abilitilor imagistice ale subiecilor i ncurajarea utilizrii lor n cursul hipnozei; (3) oferirea de informaii cu privire

la modul n care trebuie interpretate sugestiile. Se insist asupra faptului c subiectul trebuie s interpreteze i s iniieze activ fenomenele sugerate, cel puin n faza iniial, n acelai timp lsndu-se absorbit n imaginar pentru a genera n plan subiectiv senzaia c fenomenele sugerate se produc involuntar, automat, ca de la sine; procedura de inducie hipnotic i transa A sporesc sugestibilitatea subiecilor evaluat cu scala Barber cu aproximativ 2,5 puncte (din 8 posibile) n comparaie cu sugestibilitatea evaluat n starea de veghe. Acelai efect l are ns i sarcina de supramotivare, ceea ce l face pe Barber s afirme c tot ce se face cu hipnoza se poate face i fr ea, utiliznd doar sarcina de supramotivare. n acest context prin hipnoz se nelege utilizarea procedurii de inducie hipnotic. Cercetrile realizate pn acum asupra hipnozei i asupra temelor din psihologia cognitiv care pot avea un impact considerabil asupra acesteia, coroborate cu rezultatele cercetrilor fundamentale din literatura de specialitate susin urmtoarea perspectiv asupra hipnozei:
Hipnoza = modificri subiective, cognitive, comportam entale i fiziologice int

Modificri ale senzaiilor, percepiilor , memoriei, limbajului i imaginaiei

Experienie rea comportam entului ca fiind automat, involuntar

hipnoza este un termen care descrie urmtoarea situaie din realitate: un subiect numit hipnotizator i sugereaz altui subiect numit subiect hipnotizat modificri la nivel, subiectiv, cognitiv, comportamental i biologic/fiziologic. Sugestiile se pot face: (1) n stare de veghe, fr a se obine un rezultat evident (doar 1/6 dintre subieci obin un scor mare la scalele de sugestibilitate n aceste condiii); (2) pe fondul transei A, dup procedeele de inducie hipnotic, generndu-se transa B i fenomenele hipnotice int; sau (3) dup sarcina de supramotivare, generndu-se transa B i fenomenele hipnotice int. Altfel spus, hipnoza este o tehnic prin care se induc modificri subiective, cognitive, comportamentale i fiziologice int numite fenomene hipnotice (vezi detalierea lor n cele ce urmeaz); prin sugestii posthipnotice i tehnici specifice unele modificri cognitive, comportamentale i fiziologice din cursul hipnozei se menin i dup anularea strii de trans (ex. restructurrile cognitiv-comportamentale). Aceasta are implicaii pozitive pentru psihoterapie. Mai mult, prin sugestii posthipnotice se pot induce n starea de veghe modificri subiective, cognitive, comportamentale i fiziologice adaptative, chiar dac acestea nu au fost produse n stare de trans (ex. emoii, pattern-uri comportamentale, etc.); modificrile la nivel subiectiv se refer la tririle subiectului aflat n starea de trans, operaionalizate prin descrierile pe care subiectul le angajeaz strii sale subiective (ex. m simt calm, relaxat, etc.). Nivelul subiectiv este o variabil dependent a interaciunii celorlalte trei nivele: cognitiv, comportamental i biologic; modificrile la nivel cognitiv sunt reprezentate de modificri ale senzaiilor i percepiilor (halucinaii hipnotice, iluzii, anestezie i analgezie, etc.), ale memoriei (hipermnezie, amnezie hipnotic, etc.), ale gndirii (logica transei, modificri ale cunotinelor, etc.), ale limbajului i imaginaiei (vis hipnotic, etc.). Cercetrile experimentale care urmeaz a aborda aceste modificri trebuie s aib ca premise cercetri riguroase din psihologia cognitiv asupra prelucrrii primare de informaie (Marr, 1982), memoriei (Baddeley, 1986; Schacter, 1987; Jacoby, 1991), imaginaiei (Kosslyn, 1990), teoriei detectrii semnalului (Naish, 1986), cercetri din psihologia cognitiv realizate sau care urmeaz a fi realizate; modificrile la nivel comportamental se caracterizeaz prin faptul c prin hipnoz putem produce orice comportament al subiectului din starea de veghe. n acest caz ns, comportamentul este experieniat de acesta ca fiind automat, involuntar, declanat de sugestiile hipnotizatorului i nu generat voluntar. Abordarea experimental a modificrilor comportamentale din hipnoz trebuie s ia n considerare cercetrile cognitive asupra ateniei, controlului i prelucrrilor

Stare de relaxare/ activare fiziologic

Elaborarea microteoriilor

Rspuns uri hipnotice

Teoriile asupra hipnozei trebuie focalizate pe fenomene i mecanisme specifice

automate de informaie (vezi Broadbendt, 1958; Norman, 1968; Treisman, 1988; Jacoby, 1991); modificrile la nivel fiziologic sunt induse prin starea de relaxare sau arousal (activare) fiziologic (n cazul inducerii hipnotice a unor stri emoionale sau n cazul hipnozei activ/alerte). Cercetrile arat c nu exist pattern-uri i modificri neurofiziologice specifice hipnozei; pentru explicarea fenomenelor hipnotice (modificri la nivel subiectiv, cognitiv, comportamental i fiziologic) optm n favoarea microteoriilor. Este nevoie de teorii distincte pentru a explica fenomenele hipnotice de la nivele diferite (ex. nivelul cognitiv, comportamental, fiziologic) sau chiar din cadrul aceluiai nivel (ex. amnezia i hipermnezia hipnotic din cadrul nivelului modificrilor hipnotice cognitive). Peste tot n tiin lucrurile stau la fel. Sigur, ideea unei teorii unificatoare nu trebuie abandonat ci trebuie lsat viitorului. Ne putem pune problema ei atunci cnd vom avea microteorii riguroase ce se cer articulate pentru a oferi o perspectiv de ansamblu, unitar; rspunsul hipnotic la stimulul sugestie apare n patru modaliti: (1) automat, direct i ntr-un timp scurt (2) subiectul angajeaz contient anumite modaliti cognitive (ex. imaginaia) pentru a genera automat i involuntar rspunsul sugerat n acelai timp nerealiznd faptul c el a angajat iniial voluntar aceste modaliti cognitive (3) subiectul angajeaz contient anumite modaliti cognitive (ex. imaginaia) pentru a genera automat i involuntar rspunsul sugerat n acelai timp realiznd faptul c el a angajat iniial voluntar aceste modaliti cognitive (4) subiectul a generat voluntar rspunsul sugerat. Rspunsuri hipnotice sunt considerate doar primele trei modaliti ultima modalitate fiind considerat complian sau simulare hipnotic. Pe msura exersrii i repetrii induciei hipnotice rspunsurile hipnotice de tip (3) i (2) tind s devin rspunsuri tip (1) datorit automatizrii. n cursul unei inducii hipnotice rspunsurile tip (1), (2), (3) apar totdeauna mpreun dei ntr-o proporie variabil n funcie de antrenamentul subiectului; valoarea pragmatic a hipnozei trebuie vzut cu realism i ca derivnd din modificrile pe care ea le induce dincolo de dorinele i ateptrile nerealiste ale omului modal vizavi de miracolul hipnozei sau de scepticismul nejustificat izvort, de cele mai multe ori, din ignoran i necunoatere, al omului de tiin sau al practicianului.

Modificrile la nivel subiectiv n hipnoz se constituie n experiene de via noi pentru subiect, cu impact asupra stimei de sine i evoluiei speranei de rezolvare a problemelor pentru care hipnoza a fost angajat. Modificrile la nivel cognitiv ne permit s sperm n utilizarea hipnozei ca: (a) tehnic de restructurri cognitiv-comportamentale n psihologia clinic i psihoterapie (ex. terapia anxietii, depresiei, etc.); (b) tehnic de anestezie i analgezie, induse prin mecanisme cognitive n interveniile medicale acolo unde anestezia prin substane chimice este ineficient sau imposibil de aplicat; (c) tehnic de ameliorare a capacitii mnezice cu implicaii n psihoterapie i practica juridic (memoria martorilor). Modificrile comportamentale sporesc ncrederea pacientului n eficacitatea unor sugestii posthipnotice, ameliornd astfel integrarea lui ecologic. Modificrile la nivel fiziologic se constituie n stri de relaxare utile n tratamentul anxietii i a tulburrilor psihosomatice, sau, prin inducerea unui arousal fiziologic, contribuie la realizarea unor tehnici de inoculare a stresului, cu implicaii psihoterapeutice. n concluzie, am putea spune c tehnica hipnotic n sine nu este eficient sau neeficient. Eficiena ei depinde de valoarea i cunotinele celui care o utilizeaz.

HIPNOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTAL Psihoterapia cognitiv-comportamental presupune tehnici de intervenie la nivel cognitiv, comportamental i fiziologic. Eficiena acestor tehnici poate crete dac sunt asociate cu tehnica hipnotic (David, 1998). Interveniile la nivel cognitiv Unele tehnici de modificare la nivel cognitiv: blocheaz influena informaiilor false asupra comportamentului (ex. oferirea informaiilor alternative, restructurarea global etc.). i favorizeaz astfel procesul de asimilare a cogniiilor adaptative. Alte tehnici favorizeaz procesul de asimilare a cogniiilor adaptative prin repetarea acestora (a cogniiilor) un timp ndelungat. Dei eficiente la nivel experimental unele sunt mai greu de implementat n practic. Aceasta deoarece ele creeaz un sentiment de penibil i de neverosimil. Interveniile la nivel comportamental nainte de a implementa in vivo un anumit comportament, el poate fi experimentat sau simulat n imaginar sub hipnoz. Se pot identifica astfel consecinele pozitive ale realizrii lui, crete sentimentul de autoeficacitate al subiectului, se anticip eventualele piedici i modul de depire a lor, se elimin anxietatea de performan. Interveniile la nivel fiziologic n acest caz hipnoza poate fi folosit n locul tehnicilor de relaxare, cu avantajele i dezavantajele pe care aceasta le aduce (vezi mai sus). Mai mult, flooding-ul i desensibilizarea progresiv n imaginar pot fi realizate mai eficient pe fondul hipnozei, deoarece: relaxarea este mai adnc i mai rapid; imaginile sunt mai vii i mai clare. Trebuie ns s se aib n vedere i s se elimine dezavantajele pe care utilizarea hipnozei ca tehnic de relaxare le-ar putea aduce. Concluzie. Tehnicile de relaxare propuse se constituie n metode eficace de intervenie nu doar pentru remiterea simptomelor generate de o situaie anxiogen i/sau stresant, ci i pentru prevenirea acestora i mbuntirea performanelor subiecilor n situaii n care starea de relaxare este un factor ce poate crete eficiena (ex. performane sportive - tir cu arcul, etc). Cercetrile actuale se focalizeaz n special pe circumscrierea profilului psihologic al subiecilor care pot obine beneficii printr-o tehnic sau alta, precum i asupra modului n care tehnicile pot fi combinate n scopul creterii eficienei lor (n special trainingul autogen cu biofeedback-ul, relaxarea progresiv cu biofeedback-ul, hipnoza cu fiecare dintre ele). D. Tehnici de control al comportamentului respondent. Aceste tehnici au fost elaborate de terapia comportamental n scopul modificrii efectelor biologice (activarea SNV) ale stimulilor int. Altfel spus, se modific legtura ntre stimulul condiionat i reacia necondiionat. (1) Tehnica flooding (sau a inhibiiei de stingere) Ruperea legturii ntre stimulul condiionat (ex. stimulul fobic) i reacia necondiionat (reacia anxioas exprimat prin dominana simpaticului) se face pe baza inhibiiei de stingere. Subiectul este expus stimulului fobic, fiind lsat s experienieze timp ndelungat starea de anxietate pn la apariia inhibiiei de stingere. Inhibiia de stingere se refer la faptul c dac stimulul condiionat nu este nsoit de stimulul necondiionat treptat acesta nu mai determin rspunsul condiionat. Altfel spus, dac stimulul fobic nu este nsoit de un stimul necondiionat care determin o reacie de anxietate acesta treptat nu mai determin anxietate condiionat (intensitate anxietii se reduce treptat n cursul expunerii). Exist cteva variante ale acestei tehnici: (1) stimulul anxiogen poate fi prezentat in vivo (real) - integral sau gradat;

(2) stimulul anxiogen poate fi prezentat n imaginar - integral sau gradat. Indicaii: fobii de intensitate subclinic; timpul de expunere ct mai mare. Contraindicaii: cardiaci; nu se fac expuneri de scurt durat. (2) Tehnica desensibilizrii progresive (sau a inhibiiei reciproce) Ruperea legturii ntre stimulul condiionat (ex. stimul fobic) i reacia necondiionat (ex. anxietatea) se face n baza inhibiiei reciproce (contracondiionare). Stimulului condiionat i se ataeaz un nou rspuns (ex. relaxare) incompatibil cu reacia anterioar (ex. anxietatea). Dac desensibilizarea se realizeaz n imaginar, treptat, spre sfritul terapiei, ea trebuie transpus in vivo. (3) Tehnica expunerii gradate Tehnica expunerii gradate este o variant a tehnicii de desensibilizare progresiv, n care se utilizeaz pentru inhibiie reciproc nu o tehnic de relaxare, ci un comportament natural (ex. nonanxios) al pacientului. Ea apare n dou variante, ambele decoperite de Jones. n prima variant stimulul condiionat anxiogen este prezentat (adesea gradat, la o intensitate slab) astfel nct rspunsul condiionat s nu apar. n a doua variant stimulul condiionat anxiogen este prezentat (adesea gradat, la o intensitate slab) n timp ce pacientul are un comportament non-anxios (ex. mnnc), comportament care este ntrit pozitiv cu ntriri primare (ex. hran). O variant a acestor tehnici este tehnica modelrii n cadrul creia pacientul cu tulburare fobic, de exemplu, este expus gradat i indirect la stimulul fobic, observnd comportamentul terapeutului (sau al altor pacieni care pot avea rol de model pentru el) de abordare gradat i nonanxioas a stimulul fobic. Ulterior, prin nvare vicariant (modelare), pacientul urmeaz i imit comportamentul gradat i non-anxios al terapeutului fa de stimulul fobic. Indicaii: terapia copilului i a adolescentului. (4) Tehnica imploziv (sau a inhibiiei de protecie) n acest caz, stimulul fobic este exagerat n frecven sau intensitate, astfel nct acesta genereaz o stare de anxietate extrem de puternic. Aceast stare se diminueaz ulterior prin inhibiia de protecie. Rspunsul inhibitiv este unul nnscut, de protecie a sistemului nervos fa de un excitant prea puternic. Spre exemplu, n cazul unei fobii fa de obolani, subiectului i se cere si imagineze c este acoperit cu obolani care miun pe corpul su; obolanii sunt muli, din ce n ce mai muli etc. Contraindicaii: Nu se utilizeaz in vivo, n cazul fobiilor de intensitate clinic i a pacineilor cu tulburri cardiovasculare. Indicaii: Se utilizeaz in vivo ( sau n imaginar), n cazul fobiilor de intensitate subclinic i a subiecilor motivai spre o remitere rapid a simptomatologiei.

Tem de reflecie nr. 19 ntre psihoterapia individual i psihoterapia de grup diferenele rezid (bifai toate rspunsurile care se potrivesc i justificai variantele alese): (a) La nivelul conceptualizrilor oferite (b) La nivelul mecanismelor de aciune (c) La nivelul tehnicilor utilizate

Tem de reflecie nr. 20 n abordarea cognitiv-comportamental se accept (bifai toate rspunsurile care se potrivesc i justificai variantele alese): (a) Un eclectism la nivel de tehnici (b) Un eclectism la nivel de teorie

(c) Un ermetism la nivel de tehnici

Tem de reflecie nr. 21 Tehnica interpretrii viselor se utilizeaz atunci cnd (bifai toate rspunsurile care se potrivesc i justificai variantele alese): (a) un vis repetitiv anxietizeaz pacientul (b) se urmrete obinerea de informaii suplimentare (c) pacientului nu-i mai vine nimic n minte pornind de la asociaii libere (d) nu se dorete accesarea coninutului latent

Tem de reflecie nr. 22 Tehnicile dinamic-psihanalitice au ca scop (bifai toate rspunsurile care se potrivesc i justificai variantele alese): (a) Modificarea credinelor iraionale ale pacientului (b) Contientizarea unor coninuturi informaionale incontiente (c) Modificarea, n mod direct, a schemelor cognitive

Tem de reflecie nr. 23 Tehnicile umanist-experieniale urmresc (bifai toate rspunsurile care se potrivesc i justificai variantele alese): (a) Modificarea convingerilor eronate (b) Schimbarea direct a comportamentelor dezadaptative (c) Asigurarea unui cadru psihoterapeutic suportiv

Tem de reflecie nr. 24 Realizai corespondena dintre tehnic i mecanismul acesteia: (a) Tehnica imploziv (1) inhibiia reciproc (b) Tehnica desensibilizrii progresive (2) inhibiia de stingere (c) Tehnica flooding (3) inhibiie de protecie

Tem de reflecie nr. 25 Pentru a fi eficiente, sugestiile trebuie fcute (bifai toate rspunsurile care se potrivesc i justificai variantele alese): (a) pe fondul transei A (b) dup sarcina de supramotivare (c) pe fondul transei A sau dup sarcina de supramotivare

Tem de reflecie nr. 26 Transa este (bifai toate rspunsurile care se potrivesc i justificai variantele alese): (a) factor de explic apariia fenomenelor hipnotice (b) factor absolut necesar n apariia fenomenelor hipnotice (c) o consecin a sugestiei, fr valoare explicativ

REZUMAT: Exist n practica psihoterapeutic un eclectism la nivel de tehnici (putem folosi tehnici diverse); acelai eclectism nu este ns ncurajat la nivel teoretic unde se accept acele teorii care au o susinere experimental. Tehnicile pot fi utilizate individual sau n grup, folosirea lor n grup neangajnd modificri semnificative. Tehnicile dinamic-psihanalitice au ca scop contientizarea unor coninuturi informaionale incontiente, considerate rspunztoare de manifestrile psihopatologice i psihosomatice. Contientizarea acestor manifestri i modificarea semnificaiei lor duce la remiterea simptomatologiei. Printre tehnicile dinamic-psihanalitice se numr: tehnica interpretrii viselor, tehnica asociaiilor libere, tehnica interpretrii, tehnica podului, tehnici de construcie a relaiei transfereniale. Tehnica interpretrii viselor se utilizeaz atunci cnd se urmrete obinerea de informaii suplimentare sau cnd visul anxietizeaz pacientul. Tehnicile umanist-experieniale urmresc asigurarea unui cadru psihoterapeutic facilitator i suportiv n care pacientul i poate gsi spontaneitatea i libertatea facilitnd astfel dezvoltarea personal, capacitatea de a-i rezolva problemele cu impact favorabil asupra remiterii psihopatologiei. Tehnicile umanist-experieniale cuprind tehnicile de construire a relaiei terapeutice, tehnici psihodramatice, tehnica jocului de rol n condiii ecologice. Tehnicile cognitiv-comportamentale urmresc modificarea cogniiilor i comportamentelor care susin simptomatologia subiectului. Tot n aceast categorie sunt incluse tehnicile de relaxare, de control al comportamentului respondent (nvat prin condiionare clasic) i de control al respiraiei. Tehnicile de restructurare cognitiv vizeaz modificarea cogniiilor dezadaptative, tehnica rezolvrii de probleme i antrenamentul asertiv urmresc modificarea situaiilor generatoare de discrepan cognitiv din realitatea extern, iar tehnica inoculrii stresului are ca scop modificarea mecanismelor de coping dezadaptativ emoional. Intervenia la nivel comportamental se bazeaz pe regula de aur, conform creia orice comportament este determinat de procesri informaionale amorsate de stimuli externi sau interni i este meninut de consecinele sale. Decelerarea unui comportament dezadaptativ trebuie s fie ntotdeauna dublat de accelerarea unuia adaptativ care: s fie incompatibil cu comportamentul dezadaptativ, s aduc aceleai beneficii ca acesta i s fie adaptativ. Tehnicile de relaxare induc modificri la nivel biologic prin modificarea balanei neurovegetative n sensul echilibrrii acesteia i scderii dominanei sistemului nervos vegetativ simpatic Cele mai utilizate tehnici de relaxare sunt: trainingul (antrenamentul) autogen, relaxarea progresiv Jacobson, tehnica biofeedback, hipnoza. Tehnicile de control al comportamentului respondent au fost elaborate de terapia comportamental n scopul modificrii efectelor biologice (activarea SNV) ale stimulilor int. Altfel spus, se modific legtura ntre stimulul condiionat i reacia necondiionat. Aceste tehnici sunt: tehnica flooding, tehnica desensibilizrii progresive, tehnica expunerii gradate i tehnica imploziv. Hipnoza este un termen care descrie urmtoarea situaie din realitate: un subiect numit hipnotizator i sugereaz altui subiect, numit subiect hipnotizat, modificri la nivel subiectiv, cognitiv, comportamental i fiziologic. Cele mai recente studii asupra hipnozei arat c: (1) pentru a fi eficiente, sugestiile se pot face pe fondul transei A sau dup sarcina de supramotivare, (2) variabilele independente care condiioneaz apariia fenomenelor hipnotice sunt: sugestiile hipnotizatorului; atitudinile, expectanele i motivaiile subiectului; abilitile imagistice ale subiectului, (3) hipnotizabilitatea este modificabil relativ uor. Hipnoterapia cognitiv-comportamental presupune eficientizarea tehnicilor de intervenie la nivel cognitiv, comportamental i fiziologic prin utilizarea lor n asociaie cu hipnoza. Recomandri i comentarii cu privire la temele de reflecie: Tema 19: Alegei i explicai rspunsul b.

Tema 20: . Alegei i explicai rspunsul a. Tema 21: Alegei i explicai rspunsurile a, b, c. Tema 22: Alegei i explicai rspunsul b. Tema 23: Alegei i explicai rspunsul c. Tema 24: Realizai urmtoarele corespondene i explicai-le: a3, b1, c2. Tema 25: Alegei i explicai rspunsul c. Tema 26: Alegei i explicai rspunsul c. Bibliografie minimal pentru acest modul David, D. (2006). Tratat de psihoterapii cognitive i comportamentale. Iai: Editura Polirom. Capitolul 7. Proceduri i tehnici de intervenie terapeutic cognitiv-comportamental obligatoriu David, D., Holdevici, I., Szamoskozi, S., & Bban, A.S. (2000). Psihoterapie i hipnoterapie cognitiv-comportamental. Cluj-Napoca: Editura Risoprint. Angajamentul cognitivist n studiul hipnozei-obligatoriu David, D. (2006). Tratat de psihoterapii cognitive i comportamentale. Iai: Editura Polirom. toat cartea facultativ Stein, D. J., & Young, J. E. (1992). Cognitive Science and Clinical Disorders. London: Academic Press, Inc. -facultativ