2

TRAUMATISMELE
ABDOMINALE
CLINICA CHIRURGIE 1 TG.MURES
C
L
I
N
I
C
A

C
H
I
R
U
R
G
I
E

1

T
G
.
M
U
R
E
S
GENERALITI
Dac se ine seama de condiiile care au generat
traumatismul i unele particulariti ale leziunilor se poate
vorbi de:
- traumatologia transportului
- traumatologia muncii
- traumatologia sportului
- traumatologia activitilor casnice
- traumatologia marilor catastrofe
- traumatologia rzboaielor
C
L
I
N
I
C
A

C
H
I
R
U
R
G
I
E

1

T
G
.
M
U
R
E
S
Politraumatism = multiplicarea leziunilor concomitente,
cauzate de ageni vulnerani unici sau multipli.
Bilanul unui politraumatizat:
prognosticul vital,
prognosticul local,
prognosticul funcional.
Datorit dificultilor de diagnostic i tratament precum i a
severitii prognosticului dou asocieri lezionale n
politraumatisme sunt deosebit de grave:
- asocierile toraco-abdominale i
- asocierile cranio-vertebro-abdominale
n prima situaie, sunt posibile dou categorii de erori:
- diagnosticarea eronat a unor leziuni abdominale
- nerecunoaterea unei leziuni abdominale
n traumatismele cranio-vertebro-abdominale, diagnosticul
leziunilor abdominale poate fi incomplet prin adiie sau
sustragere de simptome (ex.absena contracturii prin
paralizie sau contractur paradoxal prin iritaie).
C
L
I
N
I
C
A

C
H
I
R
U
R
G
I
E

1

T
G
.
M
U
R
E
S
Dup gradul de urgene ARNAUD clasific traumatismele
astfel:
1). Insuficien circulatorie acut (stop cardiac)
2). Insuficien respiratorie acut
3). Plgi ale vaselor mari
4). Plgi ale pediculilor vasculari sau plgi ale
viscerelor parenchimatoase cu hemoragie
5). Leziuni cranio-encefalice, inclusiv hematom
extradural cu dezvoltare rapid
6). Leziuni ale viscerelor cavitare
7). Alte leziuni
n principiu, trebuie s acordm prioritate absolut
oricrei leziuni precoce letale.
C
L
I
N
I
C
A

C
H
I
R
U
R
G
I
E

1

T
G
.
M
U
R
E
S
ETIOPATOGENIE
Traumatismele abdominale reprezint 14-18% din totalul
traumatismelor dar
prin gravitate se afl pe primul loc.
Sunt mai frecvente la brbai dect la femei (5/1) i la grupele de
vrst ntre
15-50 ani.
n funcie de integritatea tegumentelor, traumatismele abdominale se
mpart
n:
1). contuzii
2). plgi
Contuziile pot interesa:
- peretele abdominal
- peretele i viscerele abdominale
- numai viscerele (peretele are leziuni minime)
Plgile abdominale pot fi:
- penetrante - intereseaz peritoneul parietal cu sau fr
leziune visceral (perforante - lezeaz un organ cavitar)
- nepenetrante - peritoneul parietal este intact.
C
L
I
N
I
C
A

C
H
I
R
U
R
G
I
E

1

T
G
.
M
U
R
E
S
CLASIFICARE
URAI clasific contuziile, dup etiologie, astfel
Contuzii prin lovire - agentul vulnerant lovete
abdomenul sau abdomenul este proiectat pe
un obiect dur;
Contuzii prin presiune - comprimarea
abdomenului ntre dou planuri dure;
Contuzii prin ciocnire - lovituri prin jet de ap;
Contuzii prin contralovitur - cdere de la
nlime;
Contuzii prin efectul de suflu - dup explozii;
Cauze complexe
C
L
I
N
I
C
A

C
H
I
R
U
R
G
I
E

1

T
G
.
M
U
R
E
S
Particularitile contuziilor i leziunile viscerale consecutive
depind de urmtorii factori:
* Zona anatomic de contact (impact)
- median: posibil leziune de organ cavitar
- lateral (hipocondru): posibil leziune de organ
parenchimatos
* Direcia de aciune a corpului contondent:
- perpendicular: leziuni multiple, grave
- oblic
- tangenial
* ntinderea suprafeei de contact a agentului vulnerant:
- pot fi lezate unul sau mai multe viscere
* Rapiditatea de aciune a agentului vulnerant:
- dac este mai lent permite intestinului s
fug din calea agentului vulnerant
C
L
I
N
I
C
A

C
H
I
R
U
R
G
I
E

1

T
G
.
M
U
R
E
S
Factori favorizani n producerea leziunilor:
anatomici :
musculatura peretelui abdominal relaxat nu
atenueaz lovitura, favorizeaz astfel leziunile
coloana vertebral: corpurile vertebrale strivesc
viscerele ntre ele i agentul vulnerant
staiunea biped = expune abdomenul loviturilor
frontale
fiziologici :
starea de plenitudine a viscerelor cavitare
sarcina
patologici :
mbolnviri ale organelor interne care determin o
fragilitate anormal acestora: ulcer, colecistit, ciroz,
peritonite plastice (sindrom aderenial)
C
L
I
N
I
C
A

C
H
I
R
U
R
G
I
E

1

T
G
.
M
U
R
E
S
Mecanism de producere:
La organele cavitare leziunile apar prin:
- zdrobire: intestin subire (unghi duodenal, prima
ans jejunal, mai fixe i mai apropiate
de coloana vertebral);
- explozie: organele cavitare pline (lichid, gaze)
prinse ntre coloan i agentul vulnerant
nu pot evita ntotdeauna leziunile;
- smulgere: prin decelare, organele cavitare i pot
smulge pediculii vasculari, n general cnd
sunt pline.
Organele parenchimatoase pot fi lezate prin:
- zdrobire;
- smulgerea pediculilor vasculari prin contralovitur:
ciocniri ale corpului n micare.
Mecanisme particulare:
- masajul cardiac extern: leziuni hepatice, splenice
- centurile de siguran: strivirea viscerelor pe peretele
posterior.
C
L
I
N
I
C
A

C
H
I
R
U
R
G
I
E

1

T
G
.
M
U
R
E
S
EXAMINAREA TRAUMATIZATULUI ABDOMINAL:
naintea oricrui examen local se face o scurt
investigaie asupra funciilor vitale (P, TA, respiraie), o
apreciere a gradului de contien a bolnavului i un
examen rapid asupra tuturor segmentelor corpului, pentru
un prim bilan al leziunilor.
Examenul clinic, ajutat de probele paraclinice trebuie s
conduc la decizia chirurgului de intervenie sau abinere
chiar dac leziunea intraabdominal nu poate fi exact
stabilit.
C
L
I
N
I
C
A

C
H
I
R
U
R
G
I
E

1

T
G
.
M
U
R
E
S
ANAMNEZ:
Ne interesm de:
timpul scurs de la accident
natura i particularitile agentului traumatic
condiiile n care a acionat
Anamneza va preciza dac rnitul a prezentat
hematemez, melen, rectoragie sau hematurie dup
accident, dac a mncat de curnd, dac abdomenul a fost
surprins relaxat sau contractat, care a fost poziia corpului n
timpul impactului, dac sufer de vreo afeciune abdominal
preexistent accidentului (ciroz, splenomegalie, chist
ovarian) sau se afl ntr-o stare fiziologic particular
(sarcin).
Ne vom interesa de: localizarea, intensitatea i evoluia
durerii, dac durerea este parietal sau profund sau dac a
crescut n intensitate n timpul observaiei traumatizatului.
C
L
I
N
I
C
A

C
H
I
R
U
R
G
I
E

1

T
G
.
M
U
R
E
S
EXAMENUL OBIECTIV:
Se face sistematic, se dezbrac bolnavul cu mult blndee i se aeaz n
decubit dorsal cu membrele inferioare flectate.
Inspecie:
- n contuzii
putem constata escoriaii, echimoze, hematoame sau lipsa
oricrei leziuni
se controleaz micrile respiratorii ale abdomenului, care pot
fi normale, exagerate, reinute sau abolite, eventuala asimetrie
abdominal.
- n plgi
depistm lips de continuitate tegumentar, cu sau fr
eviscerarea organelor intraabdominale
exteriorizare de snge, bil, coninut intestinal, urin.
Dup explorarea abdomenului examinm toracele, bazinul,
extremitile, coloana i regiunea cefalic pentru a depista leziunile
asociate, importante pentru bilanul lezional i prognostic. Leziunile
extraabdominale asociate sunt mai frecvente n contuzii dect n plgi.
C
L
I
N
I
C
A

C
H
I
R
U
R
G
I
E

1

T
G
.
M
U
R
E
S
Palpare:
colecie hematic sau serohematic (MORELL-LAVALLE) n
subcutis;
hematom al tecii drepilor abdominali (mpstare + contractur
abdominal);
glob vezical consecutiv reteniei acute prin hematom perivisceral;
tumefacie n zone herniare sau n afara acestora (hernii
posttraumatice);
aprare muscular
contractur muscular
!!!!!!!! Atenie la falsul abdomen acut traumatic care necesit examinare
atent i discernmnt pentru a evita o laparotomie inutil. El poate
apare n urmtoarele situaii:
- hematom pro- i retroperitoneal
- ruptur muscular a peretelui abdominal
- iritaia rdcinilor nervilor spinali D7-12
- fracturi parcelare de coloan
- pneumonie bazal
- fracturi de coaste inferioare
C
L
I
N
I
C
A

C
H
I
R
U
R
G
I
E

1

T
G
.
M
U
R
E
S
Percuie:
- hipertimpanism prin ileus paralitic
- semnul Mandel pozitiv n iritaiile peritoneale
- durere n zona traumatizat
- matitate deplasabil n hemoperitoneu (fluidoperitoneu)
- matitatea prehepatic disprut - pneumoperitoneu prin leziune
de organ cavitar
Auscultaie:
- timp de examinare cel puin un minut
- prezena peristaltismului
- sileniu abdominal
Tueul rectal i vaginal este obligatoriu.
Ne d relaii despre fundul de sac Douglas dac este liber sau
ocupat, dac este sensibil (semn de iritaie peritoneal) sau nu. De
asemenea ne informeaz asupra integritii ano-rectale i/sau
vaginale, a prostatei, a uretrei, a leziunilor de bazin.
C
L
I
N
I
C
A

C
H
I
R
U
R
G
I
E

1

T
G
.
M
U
R
E
S
n final, un examen clinic corect i rapid, fr s fie
traumatizant i precipitat, trebuie s ncerce s
rspund unor ntrebri cu repercursiuni imediate
asupra tratamentului.
5. sunt i alte leziuni extraabdominale ?
4. ce organ este lezat ?
3. n caz de leziune visceral este interesat un
organ cavitar sau parenchimatos ?
2. leziunile sunt parietale sau/i viscerale ?
1. traumatizatul prezint stare de oc ?
C
L
I
N
I
C
A

C
H
I
R
U
R
G
I
E

1

T
G
.
M
U
R
E
S
EXPLORRI PARACLINICE:
Radiografia abdominal: poate decela:
pneumoperitoneul, nivele hidroaerice, leziuni osoase
asociate, opacitate circumscris n jurul unui organ
Radiografia toracelui: ne furnizeaz date despre:
starea parenchimului pulmonar, fundurile de sac pleurale,
coaste, diafragm.
Arteriografia selectiv - necesit aparatur i
specialist, util n rupturile n doi timpi (splin, ficat) i de
mare ajutor n stabilirea indicaiilor chirurgicale n ruptura
rinichilor i a vezicii urinare.
Vizualizarea traiectului plgilor prin injectarea
substanei de contrast (50-60 ml) pe o sond Foley.
Informaiile obinute pot evita o laparotomie inutil.
C
L
I
N
I
C
A

C
H
I
R
U
R
G
I
E

1

T
G
.
M
U
R
E
S
Puncia-lavaj: mbuntete performanele punciei
abdominale simple.
Interpretare:
- lavaj puternic pozitiv - lichid rou i opac, prin care nu
se poate citi o tipritur. Impune laparotomia.
- lavaj slab pozitiv - roz sau numai uor colorat, prin el
se poate citi o tipritur. Bolnavul necesit urmrire clinic i
dac e necesar explorri complementare.
- lavaj negativ - lichid clar; observarea clinic a
pacientului timp de 24 ore.
Puncia: cu sau fr spltura cavitii peritoneale,
Contraindicaii:
n apropierea cicatricilor postoperatorii
meteorism
gravide.
C
L
I
N
I
C
A

C
H
I
R
U
R
G
I
E

1

T
G
.
M
U
R
E
S
Ecografia abdominal - pune n eviden hematoame, lichid
n cavitatea abdominal.
Tomografia computerizat: indic topografia coleciilor, arat
starea organelor parenchimatoase i vizualizeaz lichidul liber
din peritoneu.
Laparoscopia: util la politraumatizai cnd se ezit asupra
indicaiei operatorii. Se recomand de asemenea cnd
puncia este negativ dar fenomenele clinice ridic
suspiciunea unei leziuni viscerale.
Hematocritul: valoros n interpretarea gravitii hemoragiei,
devine fidel dup cel puin 12 h de la producerea leziunii.
Amilazele crescute indic suferina pancreasului.
Transaminazele cu valori intens crescute pot indica leziuni
hepatice sau intestinale.
Pentru evaluarea bilanului biologic mai sunt utile: ionograma,
rezerva alcalin, ureea i glicemia.
C
L
I
N
I
C
A

C
H
I
R
U
R
G
I
E

1

T
G
.
M
U
R
E
S
SINDROAME CLINICE
1). Traumatizaii abdominali, fr leziuni viscerale, pot fi
grupai n dou categorii:
a). Traumatizai abdominali ocai, fr leziuni
parietoviscerale - ocul, prin inhibiia reflex
posttraumatic a plexului solar sau oc psihic, poate
domina tabloul clinic pe un timp nedeterminat.
Tratament: reechilibrare hidroelectrolitic i sedative.
b). Traumatizai abdominali neocai i fr
leziuni parieto-viscerale.
C
L
I
N
I
C
A

C
H
I
R
U
R
G
I
E

1

T
G
.
M
U
R
E
S
2). Traumatizaii abdominali cu interesare visceral, clinic pot
dezvolta urmtoarele sindroame:
a). Sindromul de hemoragie intern (intraperitoneal
sau retroperitoneal) apare dup lezarea organelor
parenchimatoase sau prin deirare de mezouri.
b). Sindromul de iritaie peritoneal pentru care
aprarea sau contractura muscular sunt semne
patognomonice.
c). Sindromul de perforaie i hemoragie
intraperitoneal: uneori hemoragia mpiedic instalarea
contracturii sau o atenueaz foarte mult, sngele neutraliznd
efectul iritativ al revrsatului peritoneal.
C
L
I
N
I
C
A

C
H
I
R
U
R
G
I
E

1

T
G
.
M
U
R
E
S
Leziuni viscerale abdominale cu manifestri clinice tardive:
hemoragia intraperitoneal n doi timpi: apare n
traumatismele organelor parenchimatoase (mai frecvent
splin) iniial formndu-se hematomul subcapsular.
contuzia duodenului, intestinului subire sau a colonului poate
determina hematoame intramurale cu necroze parietale
consecutive. Eliminarea acestora va duce la apariia
trzie a peritonitei.
ruptura sau dezinseria mezenterului (cel puin 3 cm) cu
necroza trzie a ansei i peritonit consecutiv. Pot s
apar i semne de hemoragie intern.
ruptura ntins de mezenter cu strangularea unei anse n
brea mezenteric dup 24 h apar semnele ocluziei
intestinale.
pancreatit acut posttraumatic
pseudochistul pancreatic
abcese: subfrenic, Douglas, interileal (Sonnenburg)
C
L
I
N
I
C
A

C
H
I
R
U
R
G
I
E

1

T
G
.
M
U
R
E
S
1. Ce sindrom prezint sau se contureaz la
bolnavul cu traumatism abdominal ?
Cnd un traumatizat abdominal prezint leziuni
viscerale trebuie s rspundem la urmtoarele
ntrebri:
3. Ce organ sau organe sunt lezate ?
2. Are indicaie de intervenie de urgen ?
C
L
I
N
I
C
A

C
H
I
R
U
R
G
I
E

1

T
G
.
M
U
R
E
S
PRINCIPII DE TRATAMENT
Obiectivele chirurgiei, n faa unei urgene n general i a
unui traumatism abdominal n particular sunt:
- s menin n via rnitul;
- s-i pstreze integritatea corporal, dac este posibil;
- s restabileasc funcia compromis.
Traumatologia modern reclam, cooperarea mai
multor specialiti:
chirurg,
anestezist,
ortoped,
neurochirurg.
* Combaterea ocului
* Aspiraie naso-gastric
* Combaterea durerii
* Seroprofilaxia tetanic i antibioterapia
C
L
I
N
I
C
A

C
H
I
R
U
R
G
I
E

1

T
G
.
M
U
R
E
S
TRATAMENTUL CHIRURGICAL 1
1). Indicaia operatorie:
a). Contuzii:
- semne indubitabile de peritonit sau hemoragie intern
- puncie pozitiv
- pneumoperitoneu
- sub tratament medical starea general nu se amelioreaz
sau din contr, se agraveaz
b). Plgi penetrante:
- prin arme de foc
- hipotensiune rezistent la tratament
- continuarea hemoragiei din plag sau pe sonda nazo-
gastric
- evisceraie
- semne de iritaie peritoneal
- pneumoperitoneu
- orice plag penetrant (dup majoritatea autorilor)
c). n caz de nesiguran asupra penetraiei i mai ales asupra
leziunilor de organ.
C
L
I
N
I
C
A

C
H
I
R
U
R
G
I
E

1

T
G
.
M
U
R
E
S
2). Calea de acces:
- n principiu median mijlocie supra- i subombilical cu
posibilitatea prelungirii dup necesitate (cranial, caudal, hipocondrul
stng sau drept)
- intit - n diagnostic exact i leziune unic
- rupturi subcutanate ale peretelui abdominal
- toracofrenolaparotomie:
- traumatisme abdominale i ale bazei toracelui
- leziuni hepatice (parte convex) i ven cav
retrohepatic
Tratamentul plgilor iniiale se face la sfritul operaiei:
debridare,
ndeprtarea esuturilor devitalizate,
hemostaz,
drenaj-sutur.
C
L
I
N
I
C
A

C
H
I
R
U
R
G
I
E

1

T
G
.
M
U
R
E
S
3). Explorare:
Dup ndeprtarea revrsatului peritoneal i recoltarea
probelor pentru diverse examinri, vom ncepe
explorarea atent i sistematic a ntregii caviti
peritoneale. Putem constata: snge, bil, coninut
intestinal, materii fecale, urin, puroi, colecii inchistate,
hematom retroperitoneal, rupturi ale organelor cavitare
sau parenchimatoase.
Nu trebuie s ne lsm furai de "MIRAJUL PRIMEI
LEZIUNI", descoperit imediat dup deschiderea
peritoneului, ci avem obligaia s facem n continuare o
explorare atent, sistematic i minuioas a tuturor
organelor abdominale, a fiecrei loji anatomice n parte,
a mezourilor i retroperitoneului.
n hemoragiile cu risc vital, iniial se face hemostaza dup
care rezolvm sursele de contaminare a cavitii
abdominale.
C
L
I
N
I
C
A

C
H
I
R
U
R
G
I
E

1

T
G
.
M
U
R
E
S
4). Tratamentul leziunilor obiective
Obiectivele tratamentului chirurgical pot fi astfel
sistematizate:
- hemostaz prin ligatura vaselor lezate i tratarea
organelor parenchimatoase care sngereaz
- mpiedicarea peritonitei ocluzionnd perforaiile
organelor cavitare
- exereze pariale sau totale a organelor sau a zonelor
de organe cu leziuni ireversibile
Tratamentul chirurgical prezint particulariti pentru
fiecare organ n parte.
C
L
I
N
I
C
A

C
H
I
R
U
R
G
I
E

1

T
G
.
M
U
R
E
S
5).Drenajul - extensiv i eventual aspirativ n peritonite.
6).nchiderea peretelui abdominal se face cu mult grij
pentru a nltura necrozele i hemoragiile postoperatorii.
7).ngrijiri postoperatorii
- sedarea bolnavului, combaterea durerii i anxietii;
- aspiraie gastro-duodenal: combate distensia i scade
perioada parezei postoperatorii;
- mobilizare precoce n pat, n special a membrelor
inferioare pentru a preveni trombozele
postoperatorii;
- meninerea echilibrului hidroelectrolitic i a unei bune
proteinemii;
- corectarea anemiei acute prin administrare de snge;
- antibiotice 5-7 zile.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL 5, 6, 7
C
L
I
N
I
C
A

C
H
I
R
U
R
G
I
E

1

T
G
.
M
U
R
E
S
COMPLICAII POSTOPERATORII
Se datoreaz, n principal, urmtoarelor cauze:
- severitatea leziunilor
- timpul scurs de la traumatism la intervenie
- evoluia n continuare a unor leziuni i stri patologice grave
- leziuni nedescoperite.
1. Complicaii chirurgicale:
- hemoragia intraperitoneal postoperatorie (derapare de ligatur, parenchim
contuzionat etc,)
- HDS prin ulcer de stress
- peritonit generalizat sau localizat prin evoluia n continuare a unei
peritonite sau prin fistul de anastomoz
- gangrena gazoas a peretelui abdominal
- evisceraie
- ocluzie
- pancreatit traumatic
2. Complicaii medicale:
- complicaii pulmonare: bronhopneumonie, embolie pulmonar, pleurezie,
infarct pulmonar
- infarct miocardic
- insuficien renal acut - consecin a hipovolemiei prin hemoragie
- hepatit posttransfuzional
- tromboza membrelor inferioare
- retenia acut de urin, cistite
C
L
I
N
I
C
A

C
H
I
R
U
R
G
I
E

1

T
G
.
M
U
R
E
S
REZULTATE POSTOPERATORII
Cu toate progresele realizate n terapeutic (chirurgie,
anestezie, terapie intensiv), traumatismele abdominale sunt
grevate nc de o mortalitate important, datorit urmtorilor
factori:
- gravitatea asocierilor lezionale pluriviscerale
- timpul scurs de la traumatism pn la tratament
- evacuarea cu mijloace neadecvate
- lipsa de confort anestezico-chirurgical
- lipsa unei reanimri corespunztoare
- leziuni nedecelate intraoperator
Moartea traumatizailor abdominali poate surveni
rapid prin hemoragie sau/i oc traumatic, sau la cteva zile
prin peritonit.
C
L
I
N
I
C
A

C
H
I
R
U
R
G
I
E

1

T
G
.
M
U
R
E
S

2

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

2

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

TRAUMATISMELE

S-ar putea să vă placă și