Principii terapeutice n bolile infecioase

Terapia bolilor infecioase, din care multe reprezint urgene medicale, are 2 obiective importante:
Vindecarea rapid i complet a bolnavului Prevenirea transmiterii bolii n comunitate
EPIDEMIOLOGIA

 Tratamentul bolilor infecioase este ierarhizat astfel:

Tratament etiotrop adresat agentului patogen
Specific seruri, vaccinuri, imunoglobuline Nespecific antibioticoterapia, terapia antiviral

Tratament patogenic mult diversificat astzi, incluznd pe lng susinerea funciilor vitale, reechilibrarea hidroelectrolitic, acidobazic, terapia cu AINS, cortizon, anticitokine, anticorpi monoclonali Tratament simptomatic Tratament igieno-dietetic

 Tratamentul igieno-dietetic
Se refer la necesitatea repausului fizic relativ sau absolut, a dietei n unele cazuri, bolnavii au nevoie de o alimentaie normal, n alte cazuri cu intoleran digestiv este necesar o diet de cruare, preferndu-se o alimentaie hidrozaharat; n cazuri speciale boal diareic sunt necesare msuri dietetice stricte

Tratamentul simptomatic se refer la:

Terapia durerii antialgice Combaterea tusei fluidifiante, expectorante, inhibitori centrali ai tusei Sedare pentru pacienii cu agitaie psihomotorie Atenuarea febrei antipiretice

 Tratamentul patogenic
Cuprinde o serie de msuri necesare combaterii unor efecte produse de prezena agentului patogen n organism sau reechilibrrii unor disfuncii organice Terapia antiinflamatoare este prezent aproape n toate cazurile, pe lng terapia etiotrop sau de sine stttoare n prezent se folosesc antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)
n cazurile care urmresc o aciune mai lung sau mai lent sau steroizii (AIS) au contraindicaii Aceste preparate prezint riscul unor efecte adverse: intoleran digestiv (pn la ulceraii, perforaii i hemoragie digestiv superioar), alergie, leucopenie, anemie, trombocitopenie, parotidite, retenie hidrosalin, hepatotoxicitate

 Terapia cu AIS (corticoterapia) efecte

Stabilizeaz membrana lizozomal Inhib sistemul kininic Reduce exudatul inflamator Reduce/scade colagenogeneza Inhib migrarea limfocitelor Aciune antipiretic central Scade sinteza de IL-1

 Efectele adverse ale corticoterapiei

Scade aprarea antiinfecioas de aceea administrarea poate fi discutabil n anumite boli Crete aciditatea gastric cu redeschiderea sau apariia unor ulcere noi Provoac hipopotasemie Determin retenie hidrosalin DHTA Decompensri psihice Obezitate cushingoid ntrziere n cretere la copii n administrare ndelungat (peste 2 ani)

Tratamentul etiologic nespecific

Aciunea antibioticelor asupra germenilor sensibili poate fi
Bactericid lezare ireversibil cu omorrea agentului patogen Bacteriostatic mpiedic multiplicarea germenilor

Mecanismele de aciune ale antibioticelor

Inhib sinteza sau funcia peretelui celular bacterian
Penicilina G, penicilinele de semisintez i cefalosporinele, vancomicina, bacitracina. Penicilinele i cefalosporinele blocheaz sinteza prin mideicarea ncorporrii acidului N-acetilmuramic rezultnd sferoblati neviabili. Aceste antibiotice acioneaz numai n faza de multiplicare a germenilor

Afectarea integritii membranei citoplasmatice, ceea ce permite ca nucleotizii s ias din celul (colistina, polimixina B, amphotericina B) aciunea se exercit att n faza de multiplicare ct i n cea de repaus Inhibiia sintezei proteinelor bacteriene
Aminoglicozide, cloramfenicol, tetracicline, macrolide

Inhibiia sintezei acizilor nucleici:

rifampicina, metronidazolul Quinolonele - inhib ADN giraza care intervine n meninerea integritii ADN-ului bacterian Sulfamide inhib creterea, intervenind ca metabolii eseniali analogi acidul paraaminobenzoic , intervenind n lanul metabolic de sintez a acidului nucleic

Betalactaminele
Peniciline
Naturale De semisintez

Cefalosporine
Generaia I Generaia II Generaia III

Inhibitori de betalactamaze

Penicilinele naturale
Penicilian G sodic sau potasic
spectru coci gram (+), coci gram () (aerobi i anaerobi), bacili gram (+), spirochete, actinomnicete Indicaii infecii cu streptococ betahemolitic de grup A, pneumococ, meningococ, gonococ, B anthracis, C tetanii, C perfringens, C diphteriae, L monocytogenes Doze
50.000 100.000 ui/kg/zi IM sau IV la interval de 4 6 ore 200.000 ui/kg/zi n infeciile garve: sepsis, endocardit cnd se pot asocia cu un aminoglicozid

Nu este indicat n infeciile stafilococice

Peniciline retard folosite n profilaxia infeciilor streptococice MOLDAMIN, EXTENCILINE, TARDOCILINE

doze:
Copii (> 3ani) 600.000 ui Adult 1.200.000 ui

Penicilina V - fenoximetilpenicilina
Forma de prezentare: tb de 100.000 ui i 200.000 ui Indicaii : infecii cu germeni sensibili forme uoare, se adinistreaz cu 1h nainte de mas

Azidoccilina preparat oral activ pe H influenzae, B pertussis, Enterococ

Penicilinele de semisintez
Penicilinele antistafilococice de tip M
Meticilina nu este folosit fiind nefrotoxic Oxacilina
Antibiotic antistafilococic folosit n infecii grave n asociere cu aminoglicozide Doza 50 100 200 mg/kg/zi (2 -12g/zi) Exist stafilococi meticilino-rezisteni (MRSA) care sunt rezisteni nunumai la oxacilin, ci la toate betalactaminele; n acest caz se folosete:
Rifampicina + aminoglicozid Vancomicina/quinolone + aminoglicozid

 Penicilinele tip A cu spectru lrgit

Ampicilina
are spectrul penicilinei dar acioneaz mai puin pe germnenii gram pozitiv i mai mult pe germenii gram negativ implicai n infecii biliare, urinare, intestinale, meningite, epigloteite, febra tifoid, tuse convulsiv, leptospiroz, endocardite, sepsis; n aceste infecii se asociaz cu un aminoglicozid
E coli, Salmonella, Shigella, Proteus, H influenzae, B pertussis;

Difuzeaz bine n lichidul cefalorahidian (LCR) Nu este activ pe stafilococul productor de penicilinaz i germenii de spital (bacilul piocianic, Enterobacter, germeni anaerobi) Doza 50 100 mg pn la 400 mg/kg/zi, 2 12 g/zi administrat po sau iv

Amoxicilina (Amoxyl) atinge concentraii mari n LCR, doza fiind de 50 100 mg/kg/zi Amoxicilina-acid clavulanic (Augmentin) administrat n infecii determinate de germeni anaerobi, stafilococi productori de penicilinaz i bacili gram negativi Pivampicilina Mecilinam aciune pe Pseudomonas aeruginosa (B piocianic)

 Carbenicilina
activ pe b. Piocianic, Proteus, Bacteroides, Klebsiella, Seratia, E coli; este folosit n infecii cu germeni gram negativ rezisteni la alte antibiotice; doza 300 500 mg/kg/zi (30 g/zi 6 perfuzii la 4 -6 ore). Se poate administra i intrarahidian. Indanilcarbenicilina se folosete n infecii urinare grave cu P aeruginosa; doza 3 -4 g/zi Ticarcilina se administreaz n doz de 200 300 mg/zi Ticarcilin + acid clavulanic Timentin

 Acilureidopenicilinele
Sunt mai puin active pe germeni gram pozitiv dar au un spectru lrgit pe BGN:
Bacilul piocianic, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Bacteroides i ali germni anaerobi Sunt acidosensibile, de aceea se administreaz IM,IV n doz de 200 300 mg/jg/zi (6 -12 g/zi)

Reprezentani:
Azlocilina Mezlocilina Furazocilina Piperacilina

 Carbapeneme
Au un spectru larg, nsumnd eficacitatea penicilinei G pe germeni gram pozitiv, a aminoglicozidelor pe germeni gram negativ i a metronidazolului pe germeni anaerobi Sunt acidosensibile i se administreaz numai parenteral, doza fiind de 3 5 g/zi (im sau iv) Reprezentani
Imipenem Meropenem Ertapenem

Monobactami
Aztreonam : acioneaz pe coci gram pozitiv, BGN Doza 50 mg/kg/zi (1 -2 g/zi) iv, se folosete n special n infecii abdominale, avnd o penetrabilitate redus n LCR

 Cefalosporinele CFS
Betalactamine cu spectru lrgit, incluznd coci gram pozitiv, inclusiv stafilococii productori de penicilinaz, bacili gram pozitiv, BGN, germeni anaerobi; au un timp de njumtire ridicat T50, de aceea se administreaz la intervale mari CFS de generaia I
Cefazolina Cefalexina Cefotiam

CFS generaia a II-a

Cefamandol Cefuroxim Zinacef Cefotaxim Cefaclor Ceclor

CFS generaia a III-a folosite n infecii determiante de BGN rezisteni la alte antibiotice, infecii nosocomiale
Ceftazidima Claforan Ceforperazona Ceftriaxona Latamofex Cefoxitima Cefotetatn

CFS generaia a IV-a

Cefepim Cefpirom doza: 50 100 mg/kg/zi admnistrat n trei prize

 Inhibitorii de betalactamaze
Inhib enzimele de tip penicilinaz (stafilococi productori de penicilinaz, BGN productori de penicilinaz, germeni anaerobi)
Acidul clavulanic +
Amoxicilina = augmentin : doza po 2g, iv 2,4 g Ticarcilina = timentin

Sulbactam +
Ampicilina = Unasyn

Macrolide
Eritromicina
Tablete de 100 200 mg Flacoane injectabile de 300 mg Doza 20 50 mg/kg/zi Spectru de aciune
Coci gram pozitiv (inclusiv stafilococi productori de penicilinaza) Coci gram negativ meningococ, gonococ Bacili gram pozitiv C diphteriae, L monocytogenes, B pertussis, Legionella pneumophila (boala legionarilor), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psitacii (psitacoza) Este rezervat cazurilor de alergie la antibiotice din grupa betalactaminelor

Rovamicina 20 30 mg/kg/zi, antibiotic de elecie n infeciile dentare i toxoplasmoz Azitromicina Claritromicina

Pseudomacrolide
Lincomicina
Antibiotic de elcie n infeciile osoase (osteomielite stafilococice) Acioneaz i pe germeni anaerobi Se admnistreaz
po 30 60 mg/kg/zi im - - 20 mg/kg/zi , maxim 2 g/zi Reacii adverse colita psudomembranoas , icter, pancitopenie

Clindamicina
Are acelai spectru ca lincomicina Se administreaz
po 10 25 mg/kg/zi (1 2 g/zi) inj 15 20 mg/kg/zi (2 4 g/zi)

RIFAMICINE Rifampicina
Antistafilococic activ i pe meningococ, pneumococ, L pneumophila, germeni intracelulari (Brucella, Chlamydia) Are o bun penetrabilitate n LCR Indicat i n bruceloz, trahom, leishmanioz Doza 10 mg/kg/zi (capsule de 150 mg), doza zilnic fiind de 600 mg Dezvolt rapid rezisten, de aceea nu se folosete n monoterapie ci n asociere cu un alt antibiotic Reacii adverse:
Hepatotoxicitate icter rifampicini Nefrotoxicitate Anemie Leucopenie Trombocitopenie

Glicopeptide
Inhibitori ai sintezei peretelui bacterian, active doar n sfera germenilor gram pozitiv, n special pe tulpinile de stafilococ rezistente la meticilina (MRSA) Reprezentani
Vancomicina antistafilococic de rezerv, folosit n infeciile cu MRSA, n infecii grave la bolnavii alergici la betalactamine
Doza 30 40 mg/kg/zi (1g la 8 12 ore)

Teicoplanina 6 mg/kg/zi

Aminoglicozide Caracteristici
Inhib sinteza de proteine la nivel ribozomal Sun active pe BGN i stafilococii productori de penicilinaz Nu se absorb digestiv, de aceea se administreaz numai parenteral Nu traverseaz meningele, deci nu ptrund n LCR Sunt nefrotoxice i ototoxice (nervul VIII)

Reprezentani prezentai cronologic

Streptomicina
se administreaz n tuberculoz, endocardit n asociere cu penicilina (S viridans) sau ampicilina (enterococ), tularemie, bruceloz Doza 15 30 mg/kg/zi

Neomicina datorit nefrotoxicitii se folosete numai pentru sterilizarea intestinului pre i postoperator (4 g/zi, 2g/zi timp de 3 zile) i n coma hepatic ca inhibitor al ureogenezei

 Gentamicina
Antibiotic rezervat infeciilor grave determinate de BGN, stafilococi rezisteni Se asociaz cu CFS de generaia a III-a, quinolone Doza 3 5 mg/kg/zi (im, iv)

Amikacina
Are acelai spectru, dar este mai puin toxic i ptrunde n LCR, doza fiind de 10 20 mg/kg/zi, maxim 1 g

Tobramicina activ pe germenii rezisteni la gentamicin Sisomicina Netilmicina se admnistreaz n doza de 2 8 mg/kg/zi
Este mai puin toxic i este activ pe germenii rezisteni la gentamcin

Polipeptide
Inhibitori neselectivi ai membranei celulare Sunt rezervate infeciilor intestinale i sistemice severe Sunt nefrotoxice i neurotoxice, de aceea n prezent cea mai frecvent form de utilizare este topic (colir, unguent) Reprezentani
Polimixina B doza 100.000 ui/kg/zi po Colistina polimixina E
Administrat po n doz de 100.000 ui/kg i im/iv n doza de 50.000 ui/kg Indicat n infecii digestive, infecii severe (sepsis,menigite) inclusiv n cele determinate de P aeruginosa.

Sulfamide
Ca aciune general, n prezent au indicaii reduse datorit arsenalului de antibiotice pe care le avem la dispoziie
Cu aciune urinar
Preparate acute Neoxazol 4 - 6 g/zi Preparate semidepozit Sulfametin 2 g/zi Preparate depozit Fanasil, Fansidar

Cu aciune intestinal Slazopirina folosit n tratamentul rectocolitei ulecrohemoragice Cu aciune pe micobacterii Dapsona folosit n tratamentul leprei Cu aciune local:
Cotrimoxazol (TMP 80mg + SMX 400 mg), n doz de 4mg/kg/zi de TMP; este utilizat n infecii determinate de enterobacteriacaeae, coci gram pozitiv, coci gram negativ, Pneumocystis carinii, Reacii adverse alergie (Sdr Stevens Johnson), anemie, disfuncie hepatic

Alte antibiotice
Cloramfenicol
Activ pe stafilococii neproductori de penicilinaz, coci gram pozitiv (streptococ, pneumococ la pacienii alergici la penicilin), coci gram negativ (meningococ, gonococ), H influenzae (meningite, epiglotite), germeni anaerobi (meningite de etiologie neprecizat, abces cerebral), Listeria, Salmonella (febra tifoid i alte salmoneloze sistemice, menigite) Are aciune bacteriostatic la doze uzuale de 50 100 mg/kg/zi, administrat parenteral sau po (3g/zi) Reacii adverse : pancitopenie imediat sau tardiv (reversibil), tulburri digestive, suprainfcii cu Lamblia, sindromul cenuiu al nou nscutului (prin blocarea glicuronoconjugrii hepatice)

Tetraciclina este folosit n tratamentul ricketsiozelor (tifos exantematic), infeciilor cu Mycoplasma, Chlamydia, bruceloz, tularemie, antrax, amibiaz intestinal, dizenteria cu Shigella,
doza 30 50 mg/kg/zi (2 g/zi) Contraindicat la gravide i la copii sub 7 ani

Doxiciclina
Doza 200 mg prima zi, ulterior 100 mg/zi

Quinolone
Generaia I
Acid nalidixic

Generaia II
Acid oxalic

Generaia III
Fluorochinolone active pe germeni rezisteni la alte antibiotice (enterobacteriacaeae, b piocianic, MRSA, Neisserii, germeni anaerobi, bacterii defective) Reprezentani:
Ciprofloxacina, ofloxcina, norfloxacina, pefloxacina, enoxacina. Se administreaz po, im sau iv la 12 ore interval, doza fiind 10 20 mg/kg/zi, cu o bun penterabilitate urinar, biliar i menigian (LCR). Se administreaz cu pruden la copii i adolesceni

Derivai imidazolici
Metronidazolul
Folosit iniial ca antiparazitar (infecii cu Trichomonas, E histolytica, Giardia lamblia) Este activ pe germeni anaerobi gram pozitiv, gram negativ Se administreaz
po 2 g/zi, monoterapie Iv 1 g/zi, 0,5 g la 12 ore n asociere cu alte antibiotice n infecii severe abdominale sau genitale

Preparate antivirale
Aceste medicamente trebuie s ndeplineasc o serie de condiii
S penetreze intracelular pentru a-i exercita aciunea S nu fie toxice pentru celula gazd S acioneze prin blocare enzimatic, la un anumit nivel dar s nu afecteze sistemul enzimatic al celulei gazdei

 Reprezentani
Amantadina i Rimantadina
Se folosesc n scop profilactic la subiecii cu risc n timpul epdeimiilor cu virus gripal A2, doza 100 mg x 2 /zi Idoxiuridina i Acyclovirul active n infecia cu virusuri herpetice att n primoinfecii ct i n recidive
Se administreaz po 2 4 g/zi, iv 0.6 1,2 g/zi n infecii grave generalizate la imunodeprimai Reacii adverse: nefrotoxicitate, leucopenie n administrare de lung durat

Interferonii
Citokine naturale eliberate de orice celul sub aciunea unui stimul antigenic Au aciune antiviral, antimitotic, imunomodulatoare Indicaii: hepatita cronic B, C

Ganciclovir utilizat iv n infecii cu virusul citomegal Antiretrovirale infecia cu HIV-SIDA

Inhibitori de reverstranscritptaz
Nucleozidic Nonnucleozidici

Inhibitori de proteaz

Preparate antifungice
Cu aciune local
Nistatin infecia cu Candida ; adm po . 3 4 MU/zi, topic local pudr, ovule Griseofulvina: infecia cu Cnadida, Hystoplasma, Aspergillus, Criptococcus; administrat po sau topic

Preparate de uz sistemic
Ketoconazol (Nizoral) fungistatic cu spectru larg; administrat po 200 400 mg/zi timp de 7 zile; reacii adverse: tulburri digestive, SNC (ameeli, somnolen) Fluconazol (Diflucan) fungicid cu spectru larg, foarte bine tolerat; doza 50 mg/zi, administrat timp de 7 14 zile, ajungnd la 100 400 mg/zi n cazuri severe (SIDA) Amphotericina B dei nefrotoxic i neurotoxic, se administreaz iv n micoze meningocerebrale i sistemice; doza se crete treptat de la 0,2 0,3 mg/kg la 1 mg/zi timp de 2 3 luni, dizolvat n glucoz 5%.