UNIVERSIDAD TCNICA PARTICULAR DE LOJA INTEGRADO DE CLNICA: RESPIRATORIO 1.

Datos Informativos: Integrantes: Cecibel Aguirre Alba Pullaguari Paralelo: Sptimo ciclo B Fecha: 2013-16-11

Tema: BRONQUIECTASIA Y ABSCESO PULMONAR

HISTORIA CLINICA ANAMNESIS

DATOS DE FILIACION

Nombre: NN Edad: 54 aos Sexo: masculino Raza: mestiza Estado civil: casado Lugar de nacimiento: Per Residencia habitual y ocasional: Macar

Instruccin: primaria Profesin: ninguna Ocupacin: agricultor Religin: catlica Tipo de sangre: ORH + Alergias: Ninguna Lateralidad: diestra
MOTIVO DE CONSULTA

Tos seca y dolor en el pecho

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 54 aos con antecedentes de ciruga y radioterapia de neoplasia de orofaringe, refiere que aproximadamente hace 2 meses presenta disnea, que se acompaada de tos con una expectoracin mucopurulento con restos hemticos frecuentes, causando un dolor torcico en relacin con los esfuerzos generados por la tos. Adems a esto se le agrega la presencia de alza trmica de hasta 40 C, para lo cual se automedica con antibiticos y antitrmicos (no indica nombres), y menciona que no ha mejorado el cuadro clnico. Razn por la cual acude a casa de salud para ser valorado.
REVISIN ACTUAL DE SISTEMAS

RESPITARORIO

SP (SIN PATOLOGIA) CP (CON PATOLOGIA)

Disnea de medianos esfuerzos Cianosis SP Tos seca y productiva Expectoracin CP Hemoptisis SP

CIRCULATORIO

Palpitaciones SP Edema y ascitis SP Sincopes y lipotimias SP

Palidez o rubicundez segmentarias CP Dolor de esfuerzo en las piernas SP

APARATO DIGESTIVO
o BOCA

Trastornos de la masticacin SP Secrecin salival SP Halitosis SP o Disfagia CP Odinofagia SP Pirosis CP Regurgitacin SP o Nauseas SP Vomito SP Hematemesis SP Acidismo SP Aerofagia SP Hipo SP Eructos SP o Diarrea SP Estreimiento SP Melenas SP Meteorismo SP Caractersticas fsicas de las heces SP o Tenesmo SP SIGMA, RECTO, ANO ILEON, COLON ESTOMAGO Y DUODENO ESOFAGO

o HGADO Y VAS BILIARES

Ictericia SP

Acolia SP Coluria SP o BAZO

Pesantez en hipocondrio izquierdo SP

APARATO UROGENITAL URINARIO

Volumen urinario Normal Ritmo y frecuencia urinario 3 veces en el da y 2 en la noche Disuria SP Tenesmo vesical SP Incontinencia SP Enuresis SP Caractersticas del chorro SP Caractersticas fsica de la orina SP

La libido

GENITAL MASCULINO

La potencia Trastornos del acto sexual Eyaculacin

ENDOCRINO

Cambios en el aspecto de cara y cuello SP Cambios en el color de la piel y mucosas SP Pelo: cantidad y disposicin SP Sudor SP Percepcin a la temperatura ambiental SP Temblores SP Contracturas musculares CP Fuerza muscular SP Sed SP Cambios cualitativos y cuantitativos en la dietaSP

NERVIOSO

Disestesia o parestesia SP Convulsiones SP Parlisis SP Trastornos de la conciencia SP Sueo Normal Memoria SP Cambios de carcter SP

LOCOMOTOR

Tumefaccin articular SP Motilidad articular SP Ruidos articulares SP

ORGANOS DE LOS SENTIDOS

APARATO OCULAR

Acuidad visual SP Escotomas SP Visin de colores SP Nictalopa SP Ardor ocular SP Lagrimeo SP

Ardor CP

FARINGE

Respiracin bucal SP LARINGE

Cambios en la voz disfona SP Carraspeo SP FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES

Obstruccin. SP Secrecin SP Epistaxis SP Olfaccin SP

APARATO AUDITIVO

Secreciones SP Audicin SP Acufenos SP

HISTORIA PASADA PERSONAL PATOLGICA Mal de Pott en columna dorsal hace 5 aos Tratado mediante ciruga y radioterapia de neoplasia de oro faringe NO PATOLOGICA Tabaquismo: 20 cigarrillos diarios.

Alcohol: Bebedor habitual de ms de 20 gr diarios Dieta: alimentacin balanceada, tres veces al da Sedantes: no Drogas: no Sueo: normal, 9 horas. HISTORIA FAMILIAR No refiere

HISTORIA SOCIAL

Paciente casado, tiene 4 hijos, cuenta con casa propia de tres habitaciones, comedor, cocina, garaje y patio, tiene todos los servicios bsicos, no posee animales en su domicilio. Trabaja en su finca y con buenos ingresos econmicos. Buenas relaciones intrafamiliares e interpersonales.

EXAMEN FISICO

Signos vitales PA: 140/80 mmHg FC: 80 latidos por minuto FR: 18 respiraciones por minuto T: 37,6 C Paciente lucido orientado en tiempo, espacio y persona, hidratado Hbito astnico, con rubicundez facial, eupneico, afebril. Piel: caliente, sin cianosis ni Acropaquias Cabeza: cuero cabelludo sin lesiones, normo ceflico. cabello de textura media no desprendible a la traccin. Ojos: conjuntiva rosada, esclertica blanca, pupilas isocoricas, foto reactivas. Odos: con buena implantacin, conducto auditivo externo permeable. Nariz: mucosa rosada, tabique en lnea media, senos no dolorosos a la palpacin Boca: mucosa bucal rosada, lengua saburral, Cuello: cuello blando, simtrico, con buena movilidad, trquea en lnea media, Cartidas rtmicas y simtricas, sin adenopatas, con presin venosa yugular dentro de la normalidad.

 Trax y pulmones: trax simtrico, con buena expansin y elasticidad. Auscultacin pulmonar con disminucin marcada del murmullo vestibular con roncus aislados Cardiovascular: Auscultacin cardiaca rtmica sin sonidos patolgicos ni soplos. Abdomen: blando depresible indoloro, sin palparse masas ni Visceromegalias. Ruidos intestinales sin alteraciones, no se evidencian datos de irritacin peritoneal. Puo percusin renal negativa. Extremidades: calientes y sin edema. Pulsos distales presentes simtricos. Pantorrillas blandas. Locomotor: estado mental: alerto y colaborador. Motor buena masa y tono muscular. Marcha estable y fluida.

DESARROLLO DIAGNSTICO DIFERENCIAL

1. Asma

Sntomas: tos, disnea 2m, escasa expectoracion

2. EPOC

Funcin pulmonar normal

Intermitente leve

>40, H, Tabaquismo
3. INSUFICIENCIA CARDIACA

Sntomas (cianosis)

MV, neutrfilos +

Disnea breve evolucin

4. Sarcoidiosis 5. Neumona bacteriana

cardiomegalia

HVI, Necrosis

6. Pericarditis a. Rinitis, tos seca, sudoracin, fiebre

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
1. Hemograma: Leucocitos 13510 Neutrfilos: 86.6% Linfocitos 7.5% Hemates 4.490.000 Hemoglobina: 13,9 Hematocrito: 41%; VCM 90 HCM 31 Plaquetas. 238.000. 2. Coagulacin: I. Quick 81%; 3. Bioqumica Glucemia 142 BUN 10 Creatinina o.9 Na 135 K 4 Protenas totales 5,9 GPT 49 Resto normal (f. renal; transaminasas, FA, LDH y CPK). 4. Proteinograma Albmina: 52%; Alfa-1: 6%; Alfa-2: 16%; Beta: 15%; Gammaglobulina: 11. 5. Serologa VIH negativa. Cultivo de esputo: Staph. Aureus meticilin resistente. Gasometra: pH 7,45 pO2: 58 pCO2: 32; Bicarbonato 28; Saturacin O2 95%; ECG: Ritmo sinusal a 102 lpm; Eje normal. Rx. Trax: ndice cardiotorcico normal. Pinzamiento de seno costo frnico izquierdo. Hiperinsuflacion pulmonar. Imgenes compatibles con bronquiectasias en LII.

TAC: Adenopatas menores de 1 cm en ventana aortopulmonar con imgenes compatibles con bronquiectasias en ambos lbulos inferiores, ms extensos en LII. Resto del parnquima normal.

Se realiza broncoscopio obteniendo material mucopurulento en bronquios inferiores, que resulta negativo para malignidad

DIAGNSTICO DEFENITIVO
Las BQ presentan un curso crnico y progresivo con un espectro clnico variable que depende de la edad, severidad y tiempo de evolucin. Suelen cursar con infecciones respiratorias de repeticin, y entre estos episodios pueden estar asintomticos o presentar expectoracin crnica, que puede ser mucosa, mucopurulenta o purulenta. Otros sntomas, como expectoracin hemoptoica o hemoptisis recidivante, disnea, hiperreactividad bronquial (HRBI), dolor torcico, astenia y prdida de peso, tienen una frecuencia variable en las distintas series publicadas dependiendo de la edad y de la evolucin de la enfermedad. Deben sospecharse especialmente si no hay exposicin tabquica. La exploracin fsica puede ser normal o revelar a la auscultacin grados variables de crepitantes, roncus y/o sibilancias. Pacientes con enfermedad avanzada pueden presentar acropaquias, caquexia o signos de insuficiencia respiratoria o cor pulmonale. Funcionalmente (PFR) el hallazgo habitual es la obstruccin progresiva al flujo areo, poco reversible tras tratamiento broncodilatador (la HRBI es ms frecuente en las secundarias a asma, aspergilosis roncopulmonar alrgica [ABPA] y reflujo gastroesofgico). Suelen asociarse a sinusitis, especialmente las debidas a FQ, discinesia ciliar primaria (DCP), inmunodeficiencias primarias, sndrome de Young, sndrome de las uas amarillas o panbronquiolitis difusa. Dado que el concepto de BQ es eminentemente morfolgico, las tcnicas de imagen juegan un papel fundamental en su identificacin. Todo paciente con sospecha clnica

de BQ deber realizarse una radiografa de trax aunque esta prueba muestra escasa sensibilidad (depende de la tcnica empleada, del observador y de la gravedad), aporta imgenes inespecficas y poca informacin sobre la extensin de la enfermedad. La tomografa computarizada de alta resolucin (TCAR) tiene una sensibilidad y especificidad mayor del 90% para el diagnstico de BQ, as como para valorar su extensin y morfologa (cilndricas, varicosas o qusticas). Para el estudio de las BQ se recomienda el protocolo descrito por Grenier cuya principal ventaja es la adquisicin de imgenes de alta resolucin con una baja exposicin a radiacin (las imgenes se obtienen usando 1 mm o 1,5 mm de colimacin a intervalos de 10 mm, en inspiracin mxima y con un algoritmo de reconstruccin de alta resolucin). Cortes obtenidos en espiracin pueden ayudar a valorar el atrapamiento areo y las alteraciones en la pequea va area. Los criterios descritos por Naidich para la identificacin de las BQ por TCAR siguen estando vigentes (Tabla I). El signo fundamental es la demostracin de la dila tacin bronquial tomando como patrn de referencia el dimetro de la arteria bronquial adyacente. Se excluiran las BQ por traccin (imagen radiolgica de dilatacin bronquial sin engrosamiento de la pared ni sntomas especficos de hipersecrecin bronquial) que suelen ser secundarias a otra patologa pulmonar (generalmente intersticial) y que requieren un manejo diferente.

Se han propuesto diferentes escalas o sistemas de puntuacin para la evaluacin de los hallazgos del TCAR. La ms utilizada es la escala de Bhalla , dado que valora de forma detallada la extensin y gravedad de la enfermedad, tiene una buena concordancia interobservador y se correlaciona bien con la clnica y la funcin pulmonar (Tabla II). Las nuevas tcnicas de TC helicoidal y multidetector proporcionan ventajas para disear protocolos especficos para el diagnstico y seguimiento de la patologa de la va area: requieren menos tiempo de apnea, pueden reconstruirse las imgenes en distintos planos y estimar cuantitativamente el volumen pulmonar; sin embargo, las dosis de radiacin son mayores, requiere ms tiempo y esfuerzo para el post-procesamiento y valoracin del estudio y hasta el momento no existen protocolos validados. Actualmente, en la prctica clnica habitual, la TCAR (sin

contraste, con cortes de 1 mm a intervalos de 10 mm, en inspiracin mxima) es la tcnica de eleccin para el diagnstico de las BQ. La TCAR puede sugerir la etiologa en casos de malformaciones congnitas, situs inversus, traqueobroncomegalia, obstruccin bronquial o enfisema por dficit de -1antitripsina. Las BQ debidas a tuberculosis predominan en campos superiores y en la ABPA son centrales. La presencia de mltiples ndulos pequeos asociados, de predominio en lngula y lbulo medio, sugieren infeccin por micobacterias no tuberculosas(MNT)

ALGORITMO DEL DIAGNSTICO

TRATAMIENTO