Sunteți pe pagina 1din 1

CERTIFICAT DE DESFURARE A ACTIVITII N CONFORMITATE CU REGULAMENTUL (CE) NR. 561/2006 SAU CU ACORDUL EUROPEAN PRIVIND MUNCA EC IPA!

ELOR VE ICULELOR CARE EFECTUEA" TRANSPORTURI RUTIERE INTERNAIONALE (AETR) (#) A se completa la maina de scris i a se semna nainte de cltorie A se pstra cu originalul nregistrrii tahografului n cazul n care se cere s fie pstrat Falsificarea certificatelor constituie o infraciune 1. Numele ntreprinderii: _______ 2. Strad, cod potal, localitate, ar: _______, _______, _______, _______ 3. Numr de telefon (inclusiv prefi ul internaional!: _______ ". Numr de fa (inclusiv prefi ul internaional!: _______ #. $dres de e%mail: _______ Su&semnatul, '. Nume: _______ (. )uncia ocupat n ntreprindere: _______ declar c conductorul auto *. Nume: _______ +. ,ata naterii: _______ 1-. .ermis de conducere sau carte de identitate sau paaport numrul: _______ pentru perioada 11. de la (ora%/iua%luna%anul! ____ % ____ % ____ % ____ 12. p0n la (ora%/iua%luna%anul! ____ % ____ % ____ % ____

1 s%a aflat n concediu medical (22! 1". 1 s%a aflat n concediu anual (22! 1#. 1 conducea un ve3icul e clus din domeniul de aplicare al 4e5ulamentului (67! nr.
13. #'182--' sau al $794 (22! 1'. .entru ntreprindere, locul _______ data _______ semntura _______________ 1(. Su&semnatul, conductorul auto, confirm c eu nu conduceam un ve3icul care intr n domeniul de aplicare al 4e5ulamentului (67! nr. #'182--' sau a $794, n perioada indicat anterior. 1*. :ocul _______ data _______ Semntura conductorului auto _______________ (2! $cest formular este disponi&il su& form electronic imprima&il pe internet la adresa ec.europa.eu. (22! ,oar una din csuele 13, 1" sau 1# poate fi &ifat.