UNIVERSITATEA DE TIINE AGRICOLE I MEDICIN VETERINAR ION IONESCU DE LA BRAD DIN IAI

FIA DE NSCRIERE
LA ADMITERE, SESIUNEA IULIE 2013
FORMA DE NVMNT FACULTATEA DOMENIUL SPECIALIZAREA
I.1.

STUDII UNIVERSITARE DE LICEN MEDICIN VETERINAR MEDICIN VETERINAR MEDICIN VETERINAR

DATE PERSONALE ALE CANDIDATULUI CU CETENIE ROMN / STRIN 1 Numele de familie la natere (din
certificatul de natere)

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Numele de familie actual (dup cstorie, nfiere, modificare la cerere, conf. actului doveditor) Prenumele CNP Data naterii (AAAA/LL/ZZ) Locul naterii

12 13 14 15 16

/ / ara de origine: Judeul (ara): Localitatea: __________________ __________________ __________________ Tata: Mama : Prenumele prinilor F M Sexul Cstorit() Necstorit() Divorat()/Vduv() Starea civil Starea social special Orfan (de un printe sau de ambii prini) / provenit din case de copii / provenit din familie monoparental Cetenia Romn, cu domiciliul n Romnia strintate Alte cetenii . Cetenie anterioar, dac este cazul .................... . Etnia: Domiciliul stabil (adresa): ara: ., Judeul / (ara): ... Oraul / Comuna / Satul: .... Str. ....., Nr. ...., Bl. ..., Sc. .., Et. ., Ap. ... Actul de identitate / Documentul de Seria ____ Numrul __________________ Eliberat ________________________ cltorie Data eliberrii _____________ Perioada de valabilitate ______________________ Alte date personale ale candidatului Telefon: _________________________ E-mail: __________________________ Candidat care se ncadreaz n categoria persoanelor cu dizabiliti (se bifeaz numai de persoanele aflate n aceast situaie, pe baz de documente)

I.2.a. DATE PRIVIND PREGTIREA ANTERIOAR A CANDIDATULUI (ABSOLVENT DE LICEU) 1 Studiile preuniversitare absolvite, Instituia unde a absolvit nivel liceu ara Localitatea Judeul Profilul / domeniul Durata studiilor Anul absolvirii Forma de nvmnt (zi / seral / FR / ID) 2 Datele de identificare ale diplomei Tipul (diploma de bacalaureat sau echivalent
pentru candidatul care a absolvit studii anterioare n strintate)

Alte observaii (pentru cazurile n care candidatul a absolvit studii anterioare n strintate)

Seria Numrul Emis de: Anul emiterii Numrul foii matricole care nsoete actul de studii Recunoaterea diplomei prezentate (DGRIE
acorduri bilaterale / DGIS i CNRED din MECTS)

Nr./Seria actului de recunoatere /echivalare

(eliberat de DGRIE / DGIS i CNRED)

Fi de nscriere Licen, Medicin Veterinar, Medicin Veterinar

1/2

I.2.b. DATE PRIVIND PREGTIREA ANTERIOAR A CANDIDATULUI (ABSOLVENT/STUDENT DE CICLU DE NVMNT UNIVERSITAR) DA NU 1 Suntei student al nvmntului superior de stat ? Numr semestre NU Ai urmat n regim finanat de la bugetul de stat cursurile nvmntului superior DA 2 de stat ? Numr semestre DA NU 3 Ai beneficiat de burs ca student ? Numr semestre 4 Studiile universitare absolvite ara Localitatea Judeul Denumirea instituiei de nvmnt superior Facultatea Domeniul / Profilul Programul de studii / Specializarea Titlul obinut Forma de nvmnt (ZI/FR/ID/seral) Forma de finanare a studiilor (buget/tax) Durata studiilor (numr de ani sau numr de
semestre, dup caz)

Anul absolvirii Datele de identificare ale actului de Tipul denumirea (diplom / diplom de licen / echivalent / diplom de master) studii Seria Numrul Emitentul Anul emiterii Supliment diplom / Foaie matricol care nsoete actul de studii Alte observaii (pentru cazurile n care Vizarea / Recunoaterea diplomei candidatul a absolvit studii anterioare n prezentate (DGRIE acorduri bilaterale / DGIS
strintate) i CNRED

Nr./Seria actului de recunoatere /echivalare (eliberat de DGRIE / DGIS i CNRED) I.3. ALTE DATE NECESARE , 1 Nota de la proba scris (de la examenul de bacalaureat) limba i literatura romn , 2 Nota de la proba scris (de la examenul de bacalaureat) ....................................................... , 3 Media general a anilor de studii de liceu , 4 Media examenului de bacalaureat 5 Limba strin, ca obiect de studiu n facultate: (E = englez, F = francez, G = german, R = rus, S = spaniol 6 Ocupaia prinilor: Tata: .. Mama . 7 Solicitai cazare pe timpul studiilor (D = Da; N = Nu) 8 Taxa de nscriere, chitana nr. 9 Participai la o alt admitere n nv. superior? (D = Da; N = Nu) 10 Ai aflat despre admitere din / de la: pres radio TV liceu site-ul universitii brouri echipa de promovare alte surse 11 Religia 12 Mediul de reziden: urban rural

Subsemnatul declar cele de mai sus pe propria rspundere. Declar pe propria rspundere c nu sufr de boli psihice i alte boli cronice. De asemenea declar c am luat la cunotin de prevederile Metodologiei de admitere, cu urmtoarele precizri: Candidaii nscrii pe baz de acte de studii n copii legalizate, care opteaz i pentru locuri cu finanare de la buget, au obligaia s depun la Comisia de admitere la care au depus dosarul, diploma de bacalaureat in original sau adeverina de bacalaureat n original (promoia 2013). Candidaii la concursul de admitere din sesiunea iulie 2013, care se nscriu cu adeverin (promoia 2013) i care conform mediei de concurs se vor situa pe lista candidailor admii pe locurile de la buget, au obligaia de a depune diploma de bacalaureat n original n termenul fixat de facultate; n caz contrar pierd locul ctigat prin concurs. Statutul de student cu finanare de la buget i/sau cu tax nu se pstreaz pe ntreaga durat de colarizare. Conform Regulamentului privind activitatea profesional a studenilor pentru studiile universitare de licen, se actualizeaz anual n funcie de performanele universitare. Candidaii declarai admii vor ncheia contractul de studii i vor achita taxa de nmatriculare (50 lei), stabilit de Senat, n termen de 5 zile de la afiarea rezultatelor; n caz contrar locul ctigat prin concurs se pierde. Datele candidailor nmatriculai vor fi incluse n baza de date a universitii i n Registrul Matricol Unic.

_________________
Fi de nscriere Licen, Medicin Veterinar, Medicin Veterinar

__________________________
2/2