INTRODUCERE Istoric Dovezi ale ncercrilor de a observa cavitile corpului omenesc se gsesc nc din perioada Greciei antice; n scrierile

lui Hippocrate (460-375 IC) fiind descris un speculum rectal [228]. In ruinele de la Pompei s-a gsit un speculum vaginal cu trei lame. Aceste descoperiri arat un interes nc din zorii medicinii pentru vizualizarea cavitilor corpului uman *22,236+. Progrese importante s-au fcut din secolul 17. nceputurile endoscopiei moderne se datoreaz ncercrilor lui Phillip Bozzini (1773-1809),care a dezvoltat un endoscop numit de el Lichtleiter cu care a evitat problemele iluminrii inadecvate. El a introdus in practica medical ideea de endoscopie *243+. Acest endoscop lumina direct cavitile corpului i dirija imaginea ctre ochii investigatorului, folosind ca surs de lumin o lumnare, lumina fiind proiectat n interiorul cavitii cercetate cu ajutorul unei oglinzi, iar imaginea cavitii era reflectat pentru vizualizare tot de o oglind *268+. Dar comunitatea medical din Viena a stopat aceste ncercri datorit rivalitilor existente i a politicii. ns invenia lui Bozzini a stabilit principiile endoscopiei i a inspirat generaiile urmtoare de inventatori *236,243+. John D. Fisher (1798-1850) din Boston a descris un endoscop folosit iniial pentru inspecia vaginului, ulterior modificndu-l pentru inspecia uretrei i a vezicii urinare *236+. In 1853, Antoine Jean Desormeaux, un chirurg francez, a folosit pentru prima dat endoscopul lui Bozzini pentru a consulta un pacient. Muli l consider pe Desormeaux printele endoscopiei moderne. Instrumentul era un sistem de lentile i oglinzi, care folosea ca surs de lumin o flacr obinut din arderea unui amestec de alcool i terpentin. Desmormeaux a plnuit folosirea unei surse electrice, ns a abandonat ideea. Acest aparat a fost folosit mai ales n proceduri urologice, fiind primul care a folosit aceast explorare regulat *230+. Maximilian Nitze (1848-1906) a modificat invenia lui Edison i a creat prima surs de lumin electric. n data de 2 octombrie 1877 a prezentat primul endoscop, folosit ca i cistoscop *98+. Ca i invenia lui Bozzini, a fost folosit n proceduri urologice *269+. n 1881, Mikulicz i Leiter au preluat ideile lui Nitze privind sistemul optic rigid i l-au folosit pentru a construi primul gastroscop funcional. Progrese importante s-au fcut odat cu introducerea n practica medical a endoscopului cu fibr optic. Aceste progrese sunt legate n special de numele lui Basil Elvis Hirschowitz de la Universitatea de medicin din Alabama. El a fost cel care a perfecionat folosirea fibrelor optice i le-a folosit pentru crearea unui endoscop flexibil. Acest endoscop a intrat n practica medical n februarie 1957 cnd Hirschowitz a efectuat prima gastroscopie pe sine nsui, ca apoi la cteva zile s efectueze gastroscopia la un pacient. El a folosit fibroscopulprin 1954 cnd a citit un articol despre fibrele optice ale lui Hopkins and Kapany. n octombrie 1960, Hirschowitz a prezentat primul model de serie a gastroscopului. Acest endoscop

diminua considerabil inconfortul pacientului prin faptul c era flexibil, iar diametrul aparatului era mic [103]. Se poate observa c istoria endoscopiei se poate mpri n 3 etape: etapa endoscopului rigid ( din 1805 pn n 1932), etapa endoscopului semirigid ( din 1932 pn n 1957) i etapa endoscopului flexibil (din 1957 pn n prezent). Din acest moment dezvoltarea endoscopiei, i n particular a endoscopiei digestive, a cunoscut un trend mereu ascendent, inevitabil. n prezent exist o mare varietate de proceduri endoscopice n ce privete tubul digestiv. Astfel, endoscopia digestiv superioar, cunoscut i sub numele de gastroscopie, permite efectuarea mai multor proceduri medicale, cum ar fi: diagnostic eso-gastro-duodenoscopic, biopsii endoscopice, polipectomii endoscopice, tratament endoscopic al varicelor esofagiene, paleaie endoscopic a tumorilor esofagiene maligne cu proteze metalice expandabile, paleaie endoscopic a tumorilor esofagiene maligne prin coagulare n plasm de argon, marcaje limfatice cu tu de China n tumorile gastrice operabile, gastrostomii percutane endoscopice, dilataie pneumatic pentru achalazie, dilataia stenozei esofagiene, electrocoagularea cu electrozi multipolari, electrohidrocoagularea, fotocoagularea cu laser, injecii hemostatice. Endoscopia digestiv inferioar cuprinde ca procedur rectosigmoidoscopia i colonoscopia. De asemenea endoscopia digestiv inferioar permite efectuarea de puncii biopsii n scop diagnostic i terapeutic n ultimii ani un rol din ce n ce mai important a revenit endoscopiei n diagnosticul i tratamentul tumorilor digestive.

1. Endoscopia digestiv superioar. 1.1.Tehnica endoscopiei digestive superioare.

Efectuarea unei endoscopii nu nseamn numai parcurgerea cu succes a unei traiectorii interne a tubului digestiv, aceasta trebuind s cuprind obligatoriu urmtoarele etape: evaluarea pacientului, obinerea consimmntului informat, pregtirea bolnavului, a endoscopului dar i a endoscopistului, sedare/anestezia, efectuarea propriu-zis a tehnicii, recuperarea pacientului i urmrirea imediat.

1.1.1. Evaluarea pacientului. Fiecare bolnav cruia i s-a indicat EDS trebuie s neleag pe ct este posibil despre ce fel de procedur este vorba i s i se dea ansa s o accepte sau s o refuze. Explicaiile asupra procedurii i asupra a ceea ce se ateapt de la el trebuie s se fac n termeni obinuii. Exist n principiu dou modaliti prin care un pacient ajunge ntr-un serviciu de endoscopie: la indicaia gastroenterologului i la indicaia unui alt serviciu sau a medicului de familie. Un alt aspect important de evaluat naine de procedur este necesitatea unei monitorizri suplimentare (ECG, pulsoximetrie ) sau a profilaxiei endocarditei [8].

1.1.2. Consimmntul informat. Este o etap obligatorie a practicii medicale prudente; acesta trebuie obinut n scris, dac este posibil. Un alt element care nu trebuie eludat este asigurarea c, n cazul folosirii sedrii sau a anesteziei, bolnavul nelege c nu i se permite s conduc dup endoscopie i trebuie s plece nsoit *20,207+.

1.1.3.Pregtirea pacientului. Const obinuit dintr-un post de 4-6 ore naintea endoscopiei. Se prefer efectuarea endoscopiei dimineaa dup o noapte de post. n condiii speciale(stenoz piloric, acalazie, stenoz esofagian) se recomand perioade de post mai prelungite sau/i aspiraie cu un tub de calibru mare. Bolnavul trebuie parial s se dezbrace de hainele obinuite, s-i scoat ochelarii i s se mbrace ntrun echipament de spital uor de scos la nevoie. Utilizarea anesteziei locale, sedrii sau a anesteziei generale este dependent de mai muli factori: tradiia laboratorului, tipul de instrumentare (diagnostic sau terapeutic), starea de anxietate a pacientului sau dorina acestuia, capacitatea laboratorului de a asigura monitorizarea n cursul endoscopiei i recuperarea post-procedur *20,207+.

1.1.4.Sedarea i anestezia. Anestezia faringian cu spray sau gargar cu xilin este util cnd se folosete singur sau cu sedare uoar. Prin diminuarea reflexului de gag se uureaz introducerea endoscopului *219+. Sedarea i anestezia. Utilizarea sedrii este o problem dependent att de bolnav ct i de medic i serviciul n care se efectueaz procedura. n principiu, dac bolnavul dorete, acesta trebuie sedat

pentru procedur n condiiile absenei contraindicaiilor: vrste extreme, sarcina, reacii paradoxale la o sedare anterioar, hipoxemie (SaO2<90%) sau oc. n prezent scopul sedrii este obinerea anxiolizei, amneziei i colaborrii facile.Cele mai utilizate droguri sunt benzodiazepinele. Aciunile, n ordinea apariiei la creterea dozei, sunt: anxioliza, anticonvulsivant, sedare uoar, amnezie, sedare intens, ptoz, relaxare muscular, hipnoz. Ideal sedarea modern cere s se opreasc la amnezie *7, 77+. Benzodiazepinele diazepam sau midazolam sunt considerare a avea o marj de siguran mare. Cel mai comun utilizat este diazepamul care are un singur dezavantaj major: riscul tromboflebitei aprute dup injectarea intravenoas deoarece diazepamul este o emulsie lipidic. Alt dezavantaj este timpul de njumtire de 40 de ore. Midazolamul (Dormicum, Versed) are o aciune mai puternic dect diazepamul i are avantajul lipsei riscului de tromboflebit i al unui timp de njumtire de 1,5-2,5 ore [7,8]. Opiaceele sunt utilizate n combinaie cu benzodiazepinele datorit aciunii lor analgetice. Avantajul major al opiaceelor este producerea unei stri de euforie care contrabalanseaz anxietatea legat de procedur, fr a altera controlul *77+.

Alte medicamente folosite n timpul EDS. Oxidul nitric, care se utilizeaz prin inhalaii i care pare a fi foarte sigur cnd este utilizat pentru sedarea contient. Atropina, recomandat de unii autori pentru a diminua secreiile i a proteja inima, s-a dovedit a fi fr efect. Glucagonul este o alternativ cu durat mai lung de aciune, dar la un pre scump i cu efecte anticolinergice nedorite (cu risc la cei cu glaucom, adenom de prostat). Anestezia general este rar indicat fiind rezervat manevrelor complexe la copii, alcoolici i toxicomani [8,77].

Monitorizarea pacientului n timpul procedurii endoscopice. Supravegherea pacientului n timpul endoscopiei este parte integrant a muncii unui laborator de endoscopie. Pacientul tebuie urmrit n primul rnd clinic, un minimum de parametrii fiind obligatoriu supravegheai nainte, n timpul i dup procedur: tensiunea arterial, frecvena cardiac i frecvena micrilor respiratorii. Una din cele mai frecvente modificri ce apare n timpul diferitelor manevre endoscopice este reducerea saturrii cu oxigen. De aceea puls-oximetria se recomand (fr a fi totui o obligativitate) astzi ca standard pentru monitorizarea bolnavului n cursul endoscopiei. Se consider c puls-oximetria este capabil s alerteze endoscopistul de iminena unui incident n aproximativ 80% din cazuri.

Necesitatea unei linii venoase este considerat esenial n timpul endoscopiei, pentru administrarea unor droguri (benzodiazepine, opiacee, flumazenil, naloxone, anticolinergice) i resuscitarea de urgen. n cazuri mdico-legale, absena unei linii venoase nu se poate scuza! n rezumat, EDS nu trebuie considerat nici de nceptor nici de endoscopistul experimentat o tehnic de 2 minute care poate fi efectuat oricum i oriunde. Pregtirea i supravegherea pacientului n timpul procedurii reprezint precauii fundamentale care asigur att bunstarea pacientului ct i a echipei [8].

1.1.5.Recuperarea i externarea. n cazul bolnavilor care au primit sedare sau anestezie general, dup examinare acetia vor sta sub supraveghere medical 30 de minute. Nu i se permite s bea lichide pentru 20 de minute. Dup o or se poate efectua externarea, n compania unui nsoitor, cu indicaii clare s nu conduc i s nu foloseasc maini complexe n ziua respectiv. Criteriile care trebuie luate n considerare pentru a externa bolnavul sunt: semnele vitale stabile, abilitatea de a merge, tolerana la lichide, greaa inexistent sau minim, lipsa durerii [8].

1.1.6.Examinarea. Pacientul st n poziia culcat lateral stng, cu capul situat pe o pern i uor flectat pentru a facilita scurgerea eventualelor secreii. Se ndeprteaz protezele dentare mobile i ochelarii. O asistent st la capul pacientului supraveghindu-l, asigurnd aspiraia secreiilor oro-faringiene, fixarea piesei bucale n poziie i ajutnd la nevoie medicul pentru inseria tubului. Se plaseaz o tvi renal sau un prosop de hrtie n dreptul gurii bolnavului, pentru eventualele secreii *27+.

1.1.7.Introducerea endoscopului. Ca prim etap, obligatorie a EDS, se poate efectua prin trei metode, toate nsemnnd acelai lucru i anume parcurgerea cu vrful endoscopului a cavitii bucale, pe faa anterioar a limbii, a farigelui pn deasupra sfincterului esofagian superior, localizat la aproximativ 16-18cm de arcada dentar i apoi depirea acestuia, spunnd pacientului s nghit, sau prin presiune uoar cnd pacientul este sedat i nu poate colabora. Cele trei metode de introducere sunt prezentate n ordinea n care trebuie preferate: 1). Introducerea sub viziune direct este metoda recomandat s fie preferat cnd se utilizeaz un endoscop cu vedere axial. Se palpeaz piesa bucal n gura pacientului pentru a evita mucarea endoscopului sau a degetelor examinatorului, se anguleaz vrful n jos la aproximativ 45 grd., se nainteaz, se urmrete curbura limbii. Urmtorul marker observat este uvula, apoi se observ epiglota, valeculele (spaiile situate lateral de epiglot), laringele, cartilajele aritenoide, sinusurile piriforme i

sfincterul esofagian superior; el este nchis n repaus i se deschide n timpul deglutiiei.Se poate depi SES abordndu-l lateral pe sub una din ligamentele crico-aritenoide i insuflnd aer permanent *113+. 2). Manipularea oarb este metoda preferat n cazul endoscoapelor cu vedere lateral. Endoscopistul introduce vrful endoscopului pre-flectat prin piesa bucal i orienteaz vrful endoscopului pentru a urmri relieful limbii i curbura faringelui, ncercnd meninerea pe linia median.Trecerea de SES se resimte de endoscopist ca o scdere a rezistenei la mpingere *8+. 3). Metoda asistat prin ghidare cu degetele nu este recomandat de rutin, fiind considerat o metod de rezerv *8,113+.

1.1.8. Examinarea esofagului. Dup trecerea SES orice endoscopist ajunge la cardia fr eforturi tehnice deosebite. Trebuie doar utilizat intermitent insuflaia i meninut lumenul esofagian n mijlocul imaginii prin utilizarea cu blndee a rotiei de angulare sus/jos a endoscopului. n general, parcurgerea esofagului sub viziune permanent se obine cu uoar angulare n sus i la stnga. Se parcurg aproximativ 20-25cm, nivel la care se observ linia Z sau jonciunea scuamo-columnar, care reprezint limita dintre mucoasa de tip esofagian cu epiteliu scuamos i cea de tip gastric cu epiteliu cilindric. Esofagul se ntinde de la SES, situat la 16-18cm de arcada dentar pn la cardia localizat la aproximativ 40cm de arcada dentar, n vecintatea hiatusului diafragmatic. Pe primii 3-4cm pn se ajunge n mediastin, esofagul este complet colabat, necesitnd insuflare continu. La aproximativ 25cm se poate observa o compresiune a peretelui esofagului, fr modificri ale aspectului mucoasei date de aort. De la aproximativ 30cm de arcada dentar se poate observa pulsaiile determinate de atriul stng, acest nivel este un indicator pentru schimbarea traiectoriei esofagului uor la stng i anterior. Esofagul se termin la nivelul JSC (linia Z,ora serrata) care este localizat n limita inferioar a SEI (unitate predominant dfuncional, recunoscut anatomic doar ca o ngroare a stratului muscular), aproximativ 0,5-1cm sub hiatusul diafragmatic. Este important de identificat corect localizarea proximal a extremitii proximale a mucoasei de tip gastric n raport cu extremitatea proximal a pliurilor gastrice i cu hiatusul diafragmatic, aceste elemente avnd o importan deosebit n diagnosticul esofagului Barrett i herniei hiatale. SEI, identificat de endoscopist n mod grosier este nchis ntre deglutiii, se deschide reflex la deglutiie i la insuflarea cu aer. Trecerea endoscopului n stomac se face insuflnd aer i ateptnd s se deschid jonciunea; trecerea endoscopului se face fr greutate, fr a resimi o rezisten remarcabil *40+. Extremitatea distal a esofagului trebuie examinat i n timpul retroflexiei; aceast manevr indic n condiii normale ataamentul ferm al cardiei la endoscop, fr spaiu liber. Se poate observa un pliu ca o ching n jurul jonciunii eso-gastrice care formeaz unghiul lui His. Se poate vedea c linia Z este la 1mm de hiatusul diafragmatic. Pentru a nelege direcia n care trebuie orientat vrful endoscopului, este necesar a se reaminti planul n care sunt localizate organele pe care trebuie s le parcurgem: esofagul, stomacul i duodenul. Esofagul este situat cel mai posterior, stomacul n planul cel mai anterior,

duodenul fiind din nou situat n planul profund. Un alt element de avut n vedere este ce nseamn la nivel de direcii aceste planuri, cnd pacientul st culcat pe stnga. De obicei, pentru trecerea din esofag n stomac ntr-o manier favirabil observaiei, este necesar o orientare a vrfului n sus, eventual la stnga. Trecerea de SEI este semnalizat prin pierderea lumenului pentru o secund (nroirea imaginii). Din acest moment ncepe examinarea stomacului [40].

1.1.9. Examinarea stomacului. Stomacul este divizat n patru arii anatomice: cardia, fornixul, corpul i antrul. Se descrie o mare curbur i o mic curbur. Traiectoria general a stomacului urmrete o seciune de cerc cu concavitatea n sus, care traverseaz coloana vertebral n direcia acelor de ceasornic. Endoscopistul trebuie s insufle aer suficient pentru a transforma stomacul ntr-o cavitate i s ncerce s urmeze aceast traiectorie spre pilor, meninnd n permanen lumenul n centrul imaginii. Scopul este de a examina ct mai atent toat suprafaa stomacului, cu metod, n mod secvenial toate feele stomacului. La trecerea vrfului endoscopului prin cardia n stomac n mod obinuit, dac nu se corecteaz traiectoria, acesta va ajunge n peretele posterior al micii curburi. Se retrage foarte puin endoscopul, insuflnd continuu i rotind uor vrful endoscopului spre stnga. Cu pacientul aezat n decubit lateral stng i cu endoscopul inut corect, endoscopistul poate recunoate la stnga i cumva n jos marea curbur cu pliurile longitudinale i la dreapta mica curbur cu unghiul (incizura) situat distal. Se urmrete direcia pliurilor gastrice longitudinale care pornesc de la extremitatea proximal a marii curburi, tergndu-se progresiv spre unghi. Se pune problema ct de mult se folosete insuflaia cu aer. Cantitatea de aer trebuie s fie suficient pentru a ne gsi drumul spre pilor; se consider c este suficient aer atunci cnd pliurile de pe marea curbur ncep s se separe. nsuflnd aer cu msur, se rotete vrful uor n sus i n direcia acelor de ceasornic tubul de inserie, naintnd civa cm. Se va avea n fa pilorul distal. Se ncearc meninerea pilorului n mijlocul imaginii, n timp ce se mpinge cu mna dreapt tubul de inserie. Se poate avea o surpriz care trebuie neleas: n timp ce se mpinge tubul, pilorul nu numai c nu se apropie, dar pare c se ndeprteaz. Este cea ce se numete micarea paradoxal. Esofagul i duodenul sunt structuri fixe, stomacul ns are o capacitate de micare i de contenie. n timp ce se mpinge tubul de inserie, el face o cudur ce urmrete marea curbur a stomacului, pe care o mpinge n pelvis. n aceste condiii trebuie recunoscut ce se ntmpl i s se continue micarea de mpingere a tubului de inserie, corectnd puin angularea vrfului, orientndu-l n sus. Se examineaz antrul gastric care este n general fr pliuri. Activitatea motorie a stomacului se poate evalua endoscopic, observndu-se contraciile ritmice, cu o frecven de 3/minut, propagate de la nivelul unghiului gastric spre pilor. Pilorul este n majoritatea timpului deschis, dar se nchide cnd ajunge unda de contracie la nivelul su. Se abordeaz pilorul, ateptnd trecerea undei peristaltice i deschiderea sa. Aplicnd o uoar presiune, se trece cu vrful endoscopului n bulb. Pilorul este trecut cu att mai mare uurin cu ct insuflaia stomacului este mai mic. Cu un endoscop cu vedere axial unele arii, n special regiunea subcardial sau poriunea vertical a micii curburi, sunt examinate incomplet sau deloc. Aceste arii sunt evaluate cu uurin n timpul manevrei de retroflexie, care se efectueaz de preferin la retragerea endoscopului dup ce s-a examinat i duodenul. Retroflexia n

stomac este o manevr obligatorie. Urmtoarele zone ale stomacului sunt examinate mai bine cu aceast manevr: regiunea imediat subcardial i mica curbur. Retroflexia se efectueaz cu stomacul insuflat complet, cnd vrful endoscopului se afl n regiunea unghiului gastric (sau mai bine chiar imediat sub el) angulnd vrful endoscopului cu 180 grd. Cu vrful complet n sus se manevreaz tubul de inserie al endoscopului, retrgndu-l i rotindu-l n ax, pentru a apropia de lentil zonele ce trebuie examinate (cardia, fornixul, regiunea nalt a micii curburi). Trebuie acordat atenie celor cu hernie hiatal mare, pentru c n timpul retragerii, vrful endoscopului ar putea s se inclaveze n punga de hernie. Cu minim de exerciiu, manevra de retroflexie se nsuete i trebuie aplicat riguros la toi pacienii *8,40+.

1.2.Indicaiile endoscopiei digestive superioare.

1.2.1.Indicaii diagnostice 1. Dictate de simptome/semne: a. simptome dispeptice care persist n pofida unui tratament de prob. b.simptome dispeptice asociate cu semne sau simptome care sugereaz o boal organic. c. disfagia sau odinofagia. d. simptomatologie de boal de reflux gastroesofagian (BRGE) care persist sau recidiveaz n pofida unui tratament de prob cu inhibitori ai seceiei acide de linia nti- inhibitori ai receptorilor histaminici (anti-H2). e. greurile i vrsturile persistente. f.hemoragia digestiv superioar (hematemeza sau melena)[8, 54,205].

2. Dictate de nevoia de supraveghere sau depistare a malignitii: a.ulcer gastric. b.polipoze adenomatoase familiale. c.polipi gastrici d.esofag Barrett e.factori de risc pentru cancer gastric (alii dect cei cuprini n celelalte indicaii): anemie Biermer, stomac rezecat de peste 15 ani.

f.hemoragii gastrointestinale oculte [2,251].

3. Dictate de nevoia de prelevare a unui specimen bioptic. a.biopsia de intestin subire. b.orice anomalie suspect evideniat de examenul radiologic(zone de rigiditate, defecte de umplere sau imagini de adiie etc.) *264+.

4.Dictate de nevoia de depistare/descriere a: a.varice esofagiene. b.leziuni induse de substane caustice *213+.

1.2.2.Indicaii terapeutice.

1.hemoragia digestiv superioar. 2.eradicarea varicelor esofagiene. 3.extragere de corpi strini. 4.dilatarea stricturilor benigne. 5.tratamentul paliativ al stenozelor maligne. 6.tratamentul BRGE 7.polipectomia gastric. 8.tratamentul cancerului precoce prin mucosectomie 9.gastroscopia percutan endoscopic *2,8,40+.

1.2.3.Contraindicaii.

Contraindicaii absolute.

Cnd se consider c riscul pentru viaa pacientului este mai mare dect beneficiul maxim scontat, endoscopia digestiv superioar este contraindicat. Aceast situaie este ntlnit n: - insuficien cardiac sau respiratorie grav. - stare de oc. - refuzul pacientului. - perforaia cunoscut sau suspectat la nivelul tractului digestiv. -peritonita [2,8,40].

Contraindicaii relative. - afeciunile cardiopulmonare decompensate. - infarctul miocardic recent. - diverticul Zenkel voluminos. - tulburrile de coagulare. - sarcina. - perioada postoperatorie imediat dup chirurgia tractului digestiv. - epilepsia necontrolat, cu crize frecvente. -anevrismul de aort. - splenomegalia [2,8,40].

1.2.4.Complicaiile (accidentele) EDS.

Cele mai frecvente complicaii sunt cele cardiopulmonare, corelate n majoritate de anestezie i de ntubarea propriu-zis. Riscurile EDS sunt corelate cu urmtorii parametri: tipul de procedur:diagnostic sau terapeutic.

utilizarea anesteziei sau sedrii, utilizarea benzodiazepinelor sau/i opioidelor n bolus mare sau titrare.

utilizarea monitorizrii: pulsoximetrie, ECG, existena echipamentului i a disponibilitii echipei de resuscitare. persoana care efectueaz endoscopia: gradul de experien.

tipul bolnavului: tnr sau btrn,pregtit sau nu, cu indicaie stabilit de gastroenerolog dup consultaie sau dup check-list. motivul endoscopiei (urgen sau nu). unde se efectueaz (spital, cabinet particular). cum se asigur urmrirea i recuperarea dup endoscopie. modalitatea de externare.

Dintre toi aceti parametri citai mai sus, cei mai importani sunt sedarea i anestezia *150+.

1.Complicaiile pulmonare prin: - aspiraie - hipoxemie - stopul respirator 2.Complicaiie cardiace: - aritmiile (extrasistolele atriale i ventriculare).

3.Complicaiie infecioase:- bacteriemia - alte complicaii infecioase (meningita, gastrita flegmonoas dup injecii cu tu de China sau polipectomie).

4.Perforaia. 5.Hemoragia.

6.Complicaii neobinuite ale endoscopiei: hiperamilazemia. hematomul duodenal asociat sau nu cu pancreatit acut. hiperglicemia.

precipitarea unei hemoragii dintr-o fistul aorto-esofagian. ruperea unei hernii ombilicale la un pacient cu ascit. embolism fatal la un pacient cu ulcer duodenal i fistul duodeno-cav. herniere acut a stomacului n torace. obstrucia venei cave superioare. ileus prelungit [8].

2. Tehnica colonoscopiei (endoscopia digestiv inferioar).

2.1.1. Pregtirea pacientului pentru colonoscopie. Un colon complet curat este esenial pentru o examinare colonoscopic eficient. Acest lucru s-a realizat prin introducerea dup anul 1990 de soluii de electrolii neresorbabili (ex.polietilenglicol, fosfat de sodiu, etc.). ns un lucru important este ingestia unei mari cantiti de lichide (peste 4L) i, avnd n vedere gustul srat al soluiilor, asemenea soluii nu prea sunt tolerate de pacieni. Dar eficiena acestor soluii a fost verificat de numeroase studii. La unii pacieni care prezint sindrom de obstrucie intestinal se poate folosi i un irigator pentru efectuarea unei clisme evacuatorii, la aceti pacienii nefiind posibil folosirea soluiilor administrate per os. S-au dac este necesar efectuarea unei colonoscopii n urgen, se poate efectua o clism evacuatorie pentru realizarea unei colonoscopii pariale *108+.

2.1.2.Informarea pacientului. O parte important a pregtirii colonoscopiei este informarea pacientului asupra procedurii. Pacientul trebuie informat asupra necesitii efecturii colonoscopiei, asupra procedurii n sine i asupra posibilelor complicaii ale examinrii i la sfrit pacientul trebuie s semneze un consimmnt. Complicaile sunt rare i n marea lor majoritate sunt de tip cardiopulmonar. Riscul complicaiilor variaz de la pacient la pacient i depinde de afeciunile cardiopulmonare i de natura analgeticului folosit. Alturi de complicaiile de orsin general, cardiopulmonare, exist i anumite complicaii locale, cum sunt sngerrile i perforaia. n orice discuie care precede colonoscopia, pacientul trebuie informat asupra

unei eventuale polipectomii care crete riscurile colonoscopiei. Pentru colonoscopiile efectuate n ambulator pacientul trebuie informat asupra performanelor activitii sale pe o perioad de 24 de ore de la efectuarea colonoscopiei cu sedare (conducere auto, operarea unor utilaje complexe sau mari, semnarea unor documente importante ca de exemplu un contract etc.). De asemenea pacientul trebuie informat asupra altor analize paraclinice alternative i asupra alternativei de tratament. Consimmntul standard dat pacientului nu poate nlocui informarea verbal a pacientului. Pacientului trebuie s i se dea suficient timp ntre discuie i efectuarea colonoscopiei. De exemplu legea n Germania prevede c examinarea colonoscopic nu trebuie efectuat mai repede de a doua zi de la discuia dintre pacient i medicul examinator [122].

2.1.3. Sedarea i medicaia. Colonoscopia poate fi efectuat teoretic i fr sedarea pacientului i nu exist reguli fixe pentru premedicaie. Dar premedicaia mbuntete condiiile de examinare att pentru pacient ct i pentru medicul examinator. A fost confirmat ntr-un studiu de Terruzzi i colab. comparnd premedicaia efectuat n prealabil cu medicaia la cerere n timpul colonoscopiei. Rezultatele au artat c la pacienii fr premedicaie aproximativ 66% au solicitat analgetic pe parcursul efecturii colonoscopiei i aproximativ 22% au refuzat efectuarea unei alte colonoscopii n viitor [122,211].

Benzodiazepinele. Marea majoritate a pacienilor care efectueaz o colonoscopie primesc o premedicaie naintea efecturii colonoscopiei. Sedarea uoar i, dac este posibil, anestezia induc amnezie retrograd i sunt de preferat. Sedarea se face n general cu administrarea intravenoas de benzodiazepine (midazolam, diazepam). Midazolamul (Dormicum) are avantajul unui pronunat efect de amnezie i o durat scurt de aciune (ntre 1,5-3h) [ 211].

Opiacee. Sunt folosite ocazional la efectuarea colonoscopiilor. Cea mai comun combinaie este de benzodiazepine i opiacee (ex.Dolantin folosit n Germania)* 211+.

Propofol. Propofolul este o alternativ la folosire opiaceelor care induce rapid somnul (n 2-5 minute). Dar folosirea sa trebuie fcut cu mult grij, n special datorit efectelor sale asupra presiunii arteriale care trebuie monitorizat permanent *211+.

2.1.4.Poziia pacientului. Poziia pacientului este culcat, pe partea stng, cu membrele inferioare flectate pe abdomen. n aceast poziie examinarea regiunii anale este posibil prin palparea digital i inseria ulterioar a colonoscopului. Aceast poziie are i avantajul unei compresii exterioare (n special la nivelul sigmoidului i colonului transvers). Pentru anumite zone mai dificil de trecut cu colonoscopul (de exemplu jonciunea rectosigmoidian, flexura hepatic, valva ileocecal) repoziionarea pacientului de pe partea stng pe spate sau chiar pe culcat pe partea dreapt poate fi uneori util. Poziia pacientului pentru retragerea colonoscopului la sfritul examinrii depinde de preferina medicului examinator, cei mai muli prefernd la final poziia culcat pe spate a pacientului cu membrele inferioare ntinse *276+.

2.1.5. Inspecia i palparea. Examinarea ncepe prin inspecia regiunii anale pentru depistarea eventual a unor modificri cutanate (eczeme, cancere de piele, ulcere, condiloame etc.) abcese perianale, cicatrici postoperatorii, hemoroizi, tromboze venoase anale, fisuri anale, prolaps de mucoas rectal, iar palparea verific coninutul intestinal ( scaun, snge, coaguli), durere (inflamaie, fisuri anale), obstrucii endoluminale (polipi, tumori, hemoroizi), aspectul apalpatoric al prostatei la brbai, stenoze, anastomoze *276+.

2.1.6. Trecerea de sfincterul anal. Dup inspecie i palpare, se poate aplica local un lubrifiant. Colonoscopul se inser n rect i este ghidat digital fr vizualizare. El este inserat spre direcia n care s-a fcut digital palparea, adic spre canalul anal care merge pe linia ce unete anusul cu ombilicul. Dup inseria n orb de 4-5cm, se insufl aer pn cnd lumenul rectului distal se poate observa *25, 57+.

2.1.7. Endoscopia sigmoidului. Dup ce se trece de jonciunea rectosigmoidian care se afl la aproximativ 16 cm de linia anocutanat, se ncepe vizualizarea sigmoidului. Lumenul sigmoidului poate fi recunoscut prin prezena de pliurilor largi, circulare. Trecerea coloscopului poate fi mai dificil n aceast poziie la pacienii mai zveli, din cauza faptului c sigmoidul este deplasat n aceast poziie n abdomenul stng. Prin trecerea poziiei pacientului n culcat pe spate cu membrele inferioare ntinse sau culcarea pe partea dreapt se face o deplasare a sigmei spre mijlocul abdomenului sau spre dreapta i astfel trecerea colonoscopului n

colonul descendent este facilitat. Vizualizarea lumenului sigmei este de preferat, n special innd drept vrful colonoscopului i evitndu-se rotirea sa [25,57].

2.1.8. Endoscopia colonului descendent. Poate fi mai dificil din cauza zonei retroperitonelae n care se afl. Spre deosebire de sigmoid care se afl intraperitoneal, colonul descendent este fixat de peretele abdominal posterior. Dup trecerea de jonciunea colono-sigmoid, este recomandat ca vrful aparatului s fie drept i s se aspire aerul n exces. Aceast manevr reduce traciunea mezenterului care cauzeaz disconfort pacientului i face ca avansarea colonoscopului s fie facilitat. Se poate aplica i o presiune extern pentru facilitatea naintrii colonoscopului. Aceast poriune a colonului este relativ dreapt *25,57+.

2.1.9. Flexura splenic. Aceast poriune marcheaz trecerea de la colonul descendent la cel transvers care se afl intraperitoneal. Flexura splenic are variate poziii i unghiuri. n caz de situare a flexurii splenice sub diafragm unghiul dintre colonul descendent i cel transvers poate fi mai mare de 90grd. sau poate fi sub 90grd. n anumite cazuri extreme. Trecerea colonoscopului poate fi dificil cnd flexura splenic este situat vertical. n asemenea cazuri, mpingerea instrumentului urmat de retragerea sa poate determina avansul colonoscopului [25,57].

2.1.10. Endoscopia colonului transvers. Recunoaterea lumenului colonului transvers este uoar n general, avnd form triunghiular, cu viloziti mari, spaiate. Presiunea extern pe abdomenul pacientului poate ajuta trecerea mai uoar a colonoscopului prin colonul transvers. Uneori o combinaie ntre avansul i retragerea colonoscopului combinat cu presiune extern poate fi singura soluie de naintare la acest nivel. Cooperarea optim ntre medicul examinator i asistent este esenial *25,57+.

2.1.11. Flexura hepatic. Fixarea flexurii hepatice i a colonului ascendent de peretele abdominal posterior combinat cu mobilitatea poriunii intraperitoneale a colonului transvers au ca rezultat un unghi ascuit al flexurii colonice. Situaia este similar cu tranziia descris la colonul sigmoid, situat intraperitoneal i partea retroperitoneal fixat a colonului descendent. Exist aceeai dificultate de trecere. Dac pacientul este

n acest moment culcat pe partea stng, este recomandat s i schimbe poziia dac se ntlnesc dificulti de trecere a flexurii colonice. Pacientul trebuie s se culce pe spate sau, eventual, pe partea dreapt. Uneori simpla schimbare a poziiei pacientului este suficient pentru a se vizualiza lumenul colonului ascendent i permite examinatorului s depeasc flexura hepatic fr probleme. Dac ns se ntmpin dificulti de trecere, adesea este necesar a se mpinge endoscopul pn trece de flexura hepatic. Aplicarea unei presiuni externe ajut semnificativ trecerea la acest nivel *25,57+.

2.1.12. Endoscopia colonului ascendent. Dup trecerea de flexura hepatic, se observ lumenul colonului ascendent. Uneori, datorit capacitii colonului ascendent, se poate observa deja poziia cecului i valva ileo-cecal. Frecvent dup trecerea de flexura hepatic, nu mai este necesar naintarea cu endoscopul mai mult n colonul ascendent. Dup poziionarea ferm a endoscopului la nivelul colonului ascendent, se recomand ndreptarea vrfului tubului de inserie i parial retragerea sa. Prin aspiraie se prinde un pliu colonic i prin retragerea cu grij a tubului de inserie se ndreapt lumenul colonic pentru o mai bun vizualizare. Pentru trecerea de colonul ascendent pentru a vizualiza cecul, avansarea i retragerea tubului de inserie va rearanja colonul ascendent n poziie normal, eventual aplicnd i o presiune extern pentru a preveni ineficiena colonoscopului n colonul ascendent flexibil *25,57+.

2.1.Indicaiile colonoscopiei. Populaia: -pacieni cu polipi colorectali. -pacieni cu polipi hamartomatoi. -istoric familial de cancer colorectal sau polipi la persoane cu vrsta peste 60 de ani. -istoric familial de polipoz intestinal la pacieni cu vrsta de sub 60 de ani. -istoric familial de polipoz adenomatoas. -istoric familial de boal Crohn. -pacieni cu colit ulceroas. -pacieni cu istoric de cancer ereditar colorectal non-polipos. - pacieni cu hemoragii digestive. - pacieni cu rezultate radioscopice anormale *57,122+.

Colonoscopie periodic pentru prevenia cancerului rectocolic: ani. la fiecare 10 ani ncepnd cu vrsta de 55 de ani. colonoscopie la 3 ani dac nu exist elemente patologice la prima colonoscopie, apoi la fiecare 5

nu se recomand supraveghere permanent.

cu 10 ani nainte de vrsta de 55 de ani dac la pacient s-a diagnosticat carcinom/polip, apoi la 10 ani. prima colonoscopie la 40 de ani, apoi repetat la fiecare 10 ani.

la pacieni purttori genetici: se efectueaz prima colonoscopie la vrsta de 10 ani, anual rectosigmoidoscopie dac colonoscopia a diagnosticat polipi; dup proctocolectomie. la cei nepurttori genetic: acelai indicaii ca la populaia normal.

pentru pancolit: vrsta de 8 ani pentru colita colonului stng; 15 ani pentru colita colonului drept: se efectueaz colonoscopie complet cu biopsie anual pentru primii doi ani, apoi se efectueaz colonoscopie la fiecare doi ani cu o biopsie la doi ani [57,122].

2.2. Contraindicaiile colonoscopiei. intestin perforat. diverticulit acut. ulceraii profunde. ischemie intestinal cu necroz. colit fulminant. decompensare cardio-pulmonar *57,122+.