QUALYMED
Cochrane Sy Rew
In ultimii 20 ani responsabilitatea ingrijirilor
persoanelor cu DZ a trecut in AP Performanta obtinuta a fost buna acolo unde s-a asigurat urmarirea adecvata Totusi ghidurile nu sunt implementate Implementarea ghidurilor implica interventii multiple profesionale si organizationale
Diabetes Care 24:1821-1833,2001
Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei (CNSMF (RO) National Center for Studies in Family Medicine)
Building excelence in family medicine in Romania by the means of inovative projects in areas like CME, Practice management and Research in general practice. Empowering Romanian GPs, building dialog with other professionals and creating a special relationship with patients. Helping Romanian decidents to become aware of the importance and value of Family Medicine.
CONTEXTUL CLINICO-EPIDEMIOLOGIC:
Alarmanta este insa, constatarea ca in momentul diagnosticului DZ2, un procent mare de persoane au deja complicatii cronice si/sau asocieri morbide.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Dislipidemii
Obezitate
HTA
BCV
neuropatie
retinopatie
nefropatie
DZ2 este este pe locul 14 in topul celor mai frecvente diagnostice noi in practica medicului de familie.
Imbunatatirea calitatii
asistentei persoanelor cu DZ2 in medicina primara.
TTOG
> 200 mg/dl
Prediabet
Normal
Recomandari privind criteriile de screening si definirea factorilor de risc sindrom de ovar polichistic HTA ( > 140/90 mmHg) nivel scazut al HDL-colesterol (<35 mg/dl) si/sau nivelul trigliceridelor > 250 mg/dl apartenenta la rase sau grupuri etnice cu risc boli cardiovasculare acanthosis nigricans
Criterii de screening
Cand ? - La pacientii ce apartin unei grupe de risc se recomanda efectuarea screeningului la un interval de 3 ani. Cum ? - Testul recomandat pentru screening este glicemia a jeun.
100-126mg/dl Prediabet
Re-testare la 3 ani
TTOG
Diagnostic confirmat
Fisa de evaluare
EXAMINARE PICIOR: -testare sensibilitate -culoare -ulceratii.. -infectii Aria de testare EXAMEN CLINIC VALORI LIPIDE HbA1c Di eta MANAGEMENT
G=
F A C R T I O S R C I DE Consum de alcool DZ in familie obezitate Da/n u Da/n u Da/n u Da/n u Da/n u Examen ochi Valori determ inate Valori tinta LD L-C <10 0m g/dl HD L-C >40 mg/ dl (.13 0m g/dl ide al) TG Aparat cardiovascula r
IMC =
TA =
<1 50 mg /dl
FUNCTIA RENALA
creatinina
albuminurie
HTA
AVC
Alcool
Data
Greutatea TA HbA1c glicemia LDl HDL/ Chol albuminuri ecreatinina Cl. creatinina Examinare picior Examinare ochi antidiabetic Insulina e orale Aspirina Hipolipemi ante Exercitii
Profilaxie Primara
Toleranta scazuta glucoza
Profilaxie secundara
Normal
Stadiu preclinic
La limita Suboptimal
7-8,5 126-144 >8,5 >144
<7 70-126
<160
160-180
>180
(HbA1c)
12
351
Nefropatie
Neuropatie
54%
60%
70%
-
24-33%
-
Complicatii macrovasculare
41%
16%
Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) Research Group N Engl J Med. 1993.329(14): 977-86 Ohkubo y et al Diabetes Res Clinn Pract.1995; 28 103-117 UK Prospective Diabetes Study Group (ukpds) 33 Lancet. 1998352:837-53
15 13 Riscul relativ
11
9 7 5 3 1 6 7 8 9 10 HbA1c (%) 11 12
Microalbuminurie Neuropatie
21%
14%
12%
37%
IMA
Obiectiv realistic --- Valoarea cea mai scazuta a HbA1c obtinuta fara reactii adverse inacceptabile
Obiectivul trebuie adaptat circumstantelor pacientului ( tinand cont de riscul de hipoglicemie, varsta, comorbiditati)
(ADA 2005)
5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5 HbA1c (%)
DCCT Research Group. N.Eng.J.Med. 1993;329:977986.
Automonitorizarea glicemiei
Creste complianta la tratament si are efect
favorabil asupra schimbarii stilului de viata Frecventa se stabileste in functie de pacient, stadiul bolii, riscul evenimentelor hipoglicemice Ajuta la individualizarea tratamentului si adaptarea masurilor nefarmacologice. Dezavantaje
costuri discomfortul fizic
AUTOMONITORIZAREA GLICEMIEI
FRECVENTA REDUSA
1-4 ori/saptamana Pentru pacientii cu DZ2 care au obtinut si mentin un control glicemic optim Tratament anti-hiperglicemic cu risc mic de hipoglicemie; Dieta/exercitiu fizic metformin, acarboza
Automonitorizarea glicemiei
FRECVENTA CRESCUTA
1-2 ori/zi La cei cu control suboptimal ADO cu risc de hipoglicemie (sulfonilureice)
AUTOMONITORIZAREA GLICEMIEI
Valorile variaza cu 10-15% fata
de testarile din sangele venos Precautie la formularea recomandarilor in functie de o singura masuratoare!!!!
Terapie combinata
Monoterapie orala
Dieta+exercitiu fizic
Reducerea aportului
energetic; Reducerea consumului de glucide cu absorbtie rapida Reducerea consumului de acizi grasi satuarati; Reducerea consumului de sodiu
integranta a optimiza rii stilului de viata pentru pacientii cu DZ2 Imbunatateste controlul glicemic, lipidic si scade HTA Creste sensibilitatea la insulina
INSULINA
Recomandari :
Control suboptimal
Control suboptimal
Control suboptima l
Control suboptim al
Adauga un medicament din alta clasa sau Foloseste insulina singura sau in combinatie cu :
- biguanide
Oportunitatea modificarii terapiei in scopul obtinerii unui control glicemic optim ( HbA1c < 7 %) se face intre 6- 12 luni
Managementul
Obiectiv:
HTA
TA >140/90mmHg
IEC;
BRA BB
CVD
cardioselectivi;
Diuretice
tiazidice;
Blocati
de canal
de calciu.
Managementul
BCV
Dislipidemiei
Obiective:
Corectarea nivelelor de colesterol total si mai ales ale LDL colesterol preventie primara (scade incidenta bolilor cv ) preventie secundara (scade incidenta evenimentelor cardiace la pacientii cu boala cardiovasculara cunoscuta).
Managementul dislipidemiei
Monitorizare
Prima vizita
Evaluarea initiala Educatia pacientului: informatii asupra bolii si stilului de viata Urmarirea rezultatelor automonitorizarii glicemiei (daca aceasta s-a facut) Masurarea TA Masurarea greutatii/IMC Inspectia piciorului Determinarea HbA1c pentru evaluarea controlului glicemic Examen FO Depistarea microalbuminuriei Profil lipidic Evaluarea riscului pentru picior diabetic, testarea sensibilitatii cu monofilament.
La 3 luni Anual
Retinopatia diabetica
Interventii Imbunatatirea controlului glicemic, TA si a dislipidemiei. Screening pentru alte complicatii ale diabetului Screening la fiecare 1- 2 ani Imbunatatirea controlului glicemic, TA si a dislipidemiei
Pacient cu retinopatie
Nefropatia diabetica
Controlul optim al glicemiei scade riscul de
nefropatie diabetica. Microalbuminuria se evalueaza la prima vizita si apoi anual. Creatinina serica trebuie dozata anual. Controlul TA scade riscul si incetineste evolutia bolii. Schimbarea stilului de viata pentru prevenirea aterosclerozei si renuntarea la fumat incetinesc progresia nefropatiei diabetice. La pacientii cu microalbuminurie se recomanda inhibitori IECA si inhibitori ai receptorilor angiotensinei 2.
Piciorul diabetic
Inspectia piciorului se recomanda la fiecare vizita la toti pacientii diabetici Testarea sensibilitatii periferice la bolnavul cu diabet se face anual Controlul agresiv al glicemiei reduce riscul aparitiei piciorului diabetic Pacientul trebuie invatat sa-si examineze piciorul si sa-l ingrijeasca
Evaluarea controlului glicemic se face prin determinarea HbA1c la fiecare 3-6 luni. Nivelul tinta este sub 7%
2. Nivelul tinta al TA la pacientul diabetic si hipertensiv este < 130/80 mmHg TA se masoara la fiecare vizita.
4. Educatia privind optimizarea stilului de viata este parte integranta a managementului DZ2.
Tratamentul cu aspirina trebuie inceput la toti pacientii cu DZ2 peste 40 ani, cu exceptia cazurilor contraindicate.
6. Examenul oftalmologic se efectueaza la evaluarea initiala si apoi anual sau la indicatia medicului oftalmolog.
face la evaluarea initiala si apoi anual. 8. Inspectia piciorului se face la fiecare vizita; examinarea completa a piciorului la pacientul diabetic se face anual.
Concluzii
Medicul defamilie are un rol aparte in
programul complex de ingrijire al pacientilor cu diabet
Concluzii
Implementarea unui ghid de practica pentru
managementul diabetul zaharat tip 2, nu numai ca poate ameliora problemele dar poate aduce beneficii: - PACIENTULUI- buna urmarire in vederea preventiei si a tratamentului complicatiilor - MEDICULUI optimizarea activitatii medicului de familie - SISTEMULUI poate oferi o baza reala pentru aprecierea cat mai fidela a costurilor si pentru initierea politicilor sanitare legate de asistenta pacientului cu diabet.
www.medfam.ro
2115927
OBIECTIVELE ATELIERULUI
Consilieze pacientul cu DZ2 cu privire la: 1. Controlul glicemic 2. Dieta si controlul greutatii 3. Reducerea consumului de alcool 4. Exercitiul fizic 5. Renuntarea la fumat Efectueze dozarea glicemiei din sangele capilar cu glucometrul