DIABETUL ZAHARAT TIP 2 GHID DE PRACTICA PENTRU MEDICII DE FAMILIE

QUALYMED

Cochrane Sy Rew
In ultimii 20 ani responsabilitatea ingrijirilor
persoanelor cu DZ a trecut in AP Performanta obtinuta a fost buna acolo unde s-a asigurat urmarirea adecvata Totusi ghidurile nu sunt implementate Implementarea ghidurilor implica interventii multiple profesionale si organizationale
Diabetes Care 24:1821-1833,2001

COLECTIVUL CARE A ELABORAT GHIDUL:

Monica Bataiosu Liliana Catrinoiu Alexandra Cara Gabriela Lungu Dan Sandu Maria Livia Suhastru Sanda Tatu Daciana Toma

Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei (CNSMF (RO) National Center for Studies in Family Medicine)

Building excelence in family medicine in Romania by the means of inovative projects in areas like CME, Practice management and Research in general practice. Empowering Romanian GPs, building dialog with other professionals and creating a special relationship with patients. Helping Romanian decidents to become aware of the importance and value of Family Medicine.

Copyright 2002-2006 Guidelines International Network. All rights reserved.

CONTEXTUL CLINICO-EPIDEMIOLOGIC:

Diabetul zaharat a devenit o

problema de importanta majora pentru individ, medicina si societate.

Aceasta deoarece este o boala

frecventa, perfida, de lunga durata si devastatoare daca nu este bine ingrijita.
CLARK.CH.M.JR. and all :The National Diabetes Education Program, changing the way diabetes is treated. Diab Care,2001,24:617-618.

 Dinamica epidemiologica a diabetului

rezulta si din datele studiului EPIDIAB.

Studiul EPIDIAB desfasurat initial in 12

judete, apoi in 14, pe o perioada de 5 ani ( 2000 2005) a cuprins un numar de aproximativ 7.800.000 de persoane investigate acoperind o treime din populatia Romaniei.

Alarmanta este insa, constatarea ca in momentul diagnosticului DZ2, un procent mare de persoane au deja complicatii cronice si/sau asocieri morbide.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Dislipidemii

Obezitate

HTA

BCV

neuropatie

retinopatie

nefropatie

 Datele publicate de CENTRUL NATIONAL

DE STUDII PENTRU MEDICINA FAMILIEI referitoare la Proiectul Reteaua de Dispensare Santinela MEDINET
(retea informatizata de cercetare in medicina de familie)

DZ2 este pe locul 9 in topul celor mai frecvente diagnostice.

DZ2 este este pe locul 14 in topul celor mai frecvente diagnostice noi in practica medicului de familie.

Scopul si obiectivele principale ale ghidului:

SCOPUL

Imbunatatirea calitatii
asistentei persoanelor cu DZ2 in medicina primara.

 Ghidul contine noile criterii

de definire, diagnostic

Metode si criterii de diagnostic

Glicemia a jeune > 126 mg/dl O glicemie masurata aleator > 200 mg/dl cu
sau fara simptome clasice de diabet:
- poliurie

Glicemia la 2 ore dupa testul de incarcare

cu glucoza > 200 mg/dl ( TTGO ) Confirmate la cel putin 2 determinari

- sete - o scadere inexplicabila in greutate

Criteriile de diagnostic ale DZ 2 :

Glicemie a jeun
Diabet
> 126 mg/dl

TTOG
> 200 mg/dl

Prediabet

100- 126 mg/dl

140- 200 mg/dl

Normal

< 100 mg/dl

< 140 mg/dl

Recomandari privind criteriile de screening si definirea factorilor de risc

vrsta > 45 ani rude de gradul 1 cu DZ suprapondere sau obezitate (IMC

> 25 kg/m2) scaderea tolerantei la glucoza (la teste anterioare) sedentarism antecedente de DZ gestational sau nastere de feti macrosomi (peste 4000 gr)

Recomandari privind criteriile de screening si definirea factorilor de risc sindrom de ovar polichistic HTA ( > 140/90 mmHg) nivel scazut al HDL-colesterol (<35 mg/dl) si/sau nivelul trigliceridelor > 250 mg/dl apartenenta la rase sau grupuri etnice cu risc boli cardiovasculare acanthosis nigricans

 Criterii de screening
Cand ? - La pacientii ce apartin unei grupe de risc se recomanda efectuarea screeningului la un interval de 3 ani. Cum ? - Testul recomandat pentru screening este glicemia a jeun.

Screeningpentru pentruDZ DZ Screening

1 Factor de risc
-determinarea glicemiei a jeun

< 100 mg/dl Normal

100-126mg/dl Prediabet

> 126 mg/dl Diabet

Re-testare la 3 ani

TTOG

Diagnostic confirmat

Recomandari privind evaluarea si monitorizarea pacientului diabetic

CRITERII DE DIAGNOSTIC Glicemie a jeun Semne clinice glicozurie d a n u

Fisa de evaluare
EXAMINARE PICIOR: -testare sensibilitate -culoare -ulceratii.. -infectii Aria de testare EXAMEN CLINIC VALORI LIPIDE HbA1c Di eta MANAGEMENT

G=
F A C R T I O S R C I DE Consum de alcool DZ in familie obezitate Da/n u Da/n u Da/n u Da/n u Da/n u Examen ochi Valori determ inate Valori tinta LD L-C <10 0m g/dl HD L-C >40 mg/ dl (.13 0m g/dl ide al) TG Aparat cardiovascula r

IMC =

TA =

<1 50 mg /dl

Patologi a altor organe

mi sca re Tr ata me nt ant i dia bet Tr ic ata me nt aso cia t

Fat macrozom fumat

FUNCTIA RENALA

creatinina

albuminurie

FISA DE MONITORIZARE A BOLNAVULUI CU DIABET

Picior cu risc Nume Data nasterii.. Retinopatie APP
APH .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . .

HTA

AVC

Fumat Proteinurie-albuminurie Impotenta

Alcool
Data
Greutatea TA HbA1c glicemia LDl HDL/ Chol albuminuri ecreatinina Cl. creatinina Examinare picior Examinare ochi antidiabetic Insulina e orale Aspirina Hipolipemi ante Exercitii

Controlul glicemic la pacientul cu DZ2

Importanta controlului glicemic

Obiectivul principal al terapiei in

DZ2 este de obtine valori ale glicemiei cat mai aproape de valorile normale, in scopul de a preveni si incetini aparitia complicatiilor macro si microvasculare

Profilaxie Primara
Toleranta scazuta glucoza

Profilaxie secundara

Profilaxie tertiara Complicatii Complicatii

Invaliditate Deces Invaliditate Deces

Normal

DZ2 Stadiu clinic

Stadiu preclinic

Controlul glicemic = profilaxie secundara

Tintele controlului glicemic

Optim
HbA1c(%) Glicemie a jeun* (mg/dl) Glicemie postptrandiala* la 2h (mg/dl)
*Automonitorizare

La limita Suboptimal
7-8,5 126-144 >8,5 >144

<7 70-126

<160

160-180

>180

HbA este considerata

1c

standardul de aur pentru monitorizarea glicemiei

(HbA1c)

Se exprima ca procent din totalul

hemoglobinei (normal 4-6%) Reflecta o medie a valorilor glicemiei pe o perioada anterioara de 2-3 luni La pacientii cu DZ2 se coreleaza bine cu valorile glicemiei a jeun

Corelatia dintre HbA1c si glicemia plasmatica medie

HbA1c %
6 7 8 9 10 11
Glicemie plasmatica medie(mg/dl)

135 171 207 243 279 315

12

351

Controlul glicemic strans (scaderea HbA1c)reduce incincidenta complicatiilor

HbA1c
Retinopatie DCCT 9 7% 63% Kumamoto 9 7% 69% UKPDS 8 7% 12- 21%

Nefropatie
Neuropatie

54%
60%

70%
-

24-33%
-

Complicatii macrovasculare

41%

16%

Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) Research Group N Engl J Med. 1993.329(14): 977-86 Ohkubo y et al Diabetes Res Clinn Pract.1995; 28 103-117 UK Prospective Diabetes Study Group (ukpds) 33 Lancet. 1998352:837-53

DCCT: Relatia dintre HbA1c si riscul aparitiei complicatiilor microvasculare

Retinopatie
Nefropatie

15 13 Riscul relativ

11
9 7 5 3 1 6 7 8 9 10 HbA1c (%) 11 12
Microalbuminurie Neuropatie

Skyler JS. Endocrinol Metab Clin. 1996;25:243254.

UKPDS 35: Controlul "strans" al glicemiei previne complicatiile

Orice reducere de 1% a HbA1c s-a soldat cu:

21%

14%

12%
37%

Mortalitate prin complicatii ale diabetului

IMA

AVC Complicatii microvasculare

Stratom IM et al. BMJ. 2000. 321:405-12

Obiectiv realistic --- Valoarea cea mai scazuta a HbA1c obtinuta fara reactii adverse inacceptabile

Obiectivul trebuie adaptat circumstantelor pacientului ( tinand cont de riscul de hipoglicemie, varsta, comorbiditati)
(ADA 2005)

DCCT: Relatia dintre HbA1c, hypoglicemie si complicatii

Complicatii Hipoglicemie

5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5 HbA1c (%)
DCCT Research Group. N.Eng.J.Med. 1993;329:977986.

Automonitorizarea glicemiei
Creste complianta la tratament si are efect
favorabil asupra schimbarii stilului de viata Frecventa se stabileste in functie de pacient, stadiul bolii, riscul evenimentelor hipoglicemice Ajuta la individualizarea tratamentului si adaptarea masurilor nefarmacologice. Dezavantaje
costuri discomfortul fizic

AUTOMONITORIZAREA GLICEMIEI
FRECVENTA REDUSA
1-4 ori/saptamana Pentru pacientii cu DZ2 care au obtinut si mentin un control glicemic optim Tratament anti-hiperglicemic cu risc mic de hipoglicemie; Dieta/exercitiu fizic metformin, acarboza

Automonitorizarea glicemiei

FRECVENTA CRESCUTA
1-2 ori/zi La cei cu control suboptimal ADO cu risc de hipoglicemie (sulfonilureice)

AUTOMONITORIZAREA GLICEMIEI
Valorile variaza cu 10-15% fata
de testarile din sangele venos Precautie la formularea recomandarilor in functie de o singura masuratoare!!!!

Obiectivele controlului glicemic -recomandari

Nivelele crescute ale glicemiei, atat prin
valori cat si prin durata, predispun la complicatiile macrovasculare si microvasculare ale diabetului.

Un control glicemic strans reduce riscul

de instalare a acestor complicatii.

Nivelul tinta al A1c este <7%;

Terapia in trepte a DZ2

Insulina +/- ADO

Terapie combinata

Monoterapie orala

Dieta+exercitiu fizic

Optimizarea stilului de viata Dieta. Exercitiul fizic.

DIETA

Reducerea aportului
energetic; Reducerea consumului de glucide cu absorbtie rapida Reducerea consumului de acizi grasi satuarati; Reducerea consumului de sodiu

Optimizarea stilului de viata Dieta. Exercitiul fizic.

EXERCITIUL FIZIC
Parte

integranta a optimiza rii stilului de viata pentru pacientii cu DZ2 Imbunatateste controlul glicemic, lipidic si scade HTA Creste sensibilitatea la insulina

Obiectivele medicatiei orale in diabetul zaharat tip 2

Control glicemic de durata, fara risc

hipoglicemic; Dozare simpla, tolerabilitate buna; Utilizare la majoritatea diabeticilor; Impact benefic asupra parametrilor lipidici; Reducerea mortalitatii si morbiditatii cardiovasculare si microvasculare.

Principalele clase de antidiabetice:

ADO : - BIGUANIDE - SULFONILUREICE - GLITAZONE - INHIBITORI DE a-GLICOZIDAZA - METIGLINIDE

INSULINA

 Optimizarea controlului glicemic se realizeaza

treptat ; evaluarea eficacitatii fiecarei trepte terapeutice se realizeaza la cel putin 3 luni.

Recomandari :

In urmarirea obtinerii unui control glicemic

strins, trebuie tinut seama de riscul aparitiei hipoglicemiei ; monitorizarea tratamentului se va face utilizand nivelul HbA1c .

Cand dozele maximale pentru tratamentul in curs

nu pot mentine controlul glicemic se va proceda prin a adauga o noua clasa terapeutica si nu prin inlocuirea celei existente .

Majoritatea pacientilor au nevoie de terapie

multipla pentru a mentine controlul glicemic pe termen lung.

Control glicemic suboptimal prin OSV

Hiperglicemie moderata(HbA1c < 9 %)

Hiperglicemie marcata(HbA1c > 9 %)

IMC > 25kg/m2

IMC < 25kg/m2

2 agenti hipoglicemianti din clase diferite :

- biguanide

Insulina bazala sau preprandiala

Biguanide singure sau in combinatie cu una din :

- TZD - insulinosecretagogele - insulina - IAG

1 sau 2 agenti hipoglicemianti din clase diferite :

- biguanide - TZD - insulinosecretagogele - insulina - IAG

- TZD - insulinosecretagogele - insulina - IAG

Control suboptimal

Control suboptimal

Control suboptima l

Control suboptim al

Adauga un medicament din alta clasa sau Foloseste insulina singura sau in combinatie cu :
- biguanide

Adauga un medicament din alta clasa sau insulina

Intensifica terapia cu insulina sau adauga:

- biguanide

- TZD - insulinosecretagogele - insulina - IAG

- TZD - insulinosecretagogele - insulina - IAG

Oportunitatea modificarii terapiei in scopul obtinerii unui control glicemic optim ( HbA1c < 7 %) se face intre 6- 12 luni

Managementul
Obiectiv:

HTA

TA < 130/80mmHg Masoara TA la fiecare vizita

TA sist 130-140 TA diast 80-90mmHg Optimizarea stilului de viata

TA >140/90mmHg
IEC;
BRA BB

CVD

tratament farmacologic + optimizarea stilului de viata.

cardioselectivi;
Diuretice

tiazidice;
Blocati

de canal

Pentru un control optim al TA este recomandata terapia combinata.

de calciu.

Inhibitorii de enzima de conversie

Sunt folositi ca prima optiune terapeutica in
tratamentul HTA la pacientii diabetici; Reduc incidenta evenimentelor cardiovasculare, progresia spre insuficienta cardiaca, precum si progresia spre insuficienta renala. Determina ameliorarea rezistentei la insulina si previn aparitia de noi cazuri DZ2. Studiul HOPE arata o reducere de 34% a cazurilor noi de diabet la cei tratati cu ramipril.

Alte clase de antihipertensive

Diureticele reprezinta, adesea, o
componenta necesara a tratamentului HTA la pacientii cu DZ2, care, de obicei , au nevoie de terapie combinata pentru a atinge nivelele tinta ale TA (< 130/80mm Hg).

Blocantii canalelor de calciu- pot reduce

microalbuminuria, fara efect asupra lipidelor sau glucozei.

Beta blocantii cardioselectivi- eficienti in

reducerea mortalitatii cardiovasculare la pacientii cu boala coronariana ischemica.

Managementul

BCV

Dislipidemiei
Obiective:

Interventii: Optimizarea stilului de viata Controlul glicemic ponderal TA Aspirina

Corectarea nivelelor de colesterol total si mai ales ale LDL colesterol preventie primara (scade incidenta bolilor cv ) preventie secundara (scade incidenta evenimentelor cardiace la pacientii cu boala cardiovasculara cunoscuta).

Managementul dislipidemiei

Obiectivul terapeutic este de a atinge

nivele tinta:
LDL colesterol < 100mg/dl (2,6 mmol/l) TG < 150 mg/dl (1,7 mmol/l) HDL colestrol > 40 mg/dl (1,1 mmol/l)

Statinele reprezinta tratamentul de prima

intentie atunci cand exista nivele crescute ale colesterolului total sau ale LDLcolesterolului

Monitorizare
Prima vizita
Evaluarea initiala Educatia pacientului: informatii asupra bolii si stilului de viata Urmarirea rezultatelor automonitorizarii glicemiei (daca aceasta s-a facut) Masurarea TA Masurarea greutatii/IMC Inspectia piciorului Determinarea HbA1c pentru evaluarea controlului glicemic Examen FO Depistarea microalbuminuriei Profil lipidic Evaluarea riscului pentru picior diabetic, testarea sensibilitatii cu monofilament.

La fiecare consultatie a pacientului diabetic

La 3 luni Anual

Retinopatia diabetica
Interventii Imbunatatirea controlului glicemic, TA si a dislipidemiei. Screening pentru alte complicatii ale diabetului Screening la fiecare 1- 2 ani Imbunatatirea controlului glicemic, TA si a dislipidemiei

Pacient cu retinopatie

Pacient fara retinopatie

Nefropatia diabetica
Controlul optim al glicemiei scade riscul de

nefropatie diabetica. Microalbuminuria se evalueaza la prima vizita si apoi anual. Creatinina serica trebuie dozata anual. Controlul TA scade riscul si incetineste evolutia bolii. Schimbarea stilului de viata pentru prevenirea aterosclerozei si renuntarea la fumat incetinesc progresia nefropatiei diabetice. La pacientii cu microalbuminurie se recomanda inhibitori IECA si inhibitori ai receptorilor angiotensinei 2.

Piciorul diabetic
Inspectia piciorului se recomanda la fiecare vizita la toti pacientii diabetici Testarea sensibilitatii periferice la bolnavul cu diabet se face anual Controlul agresiv al glicemiei reduce riscul aparitiei piciorului diabetic Pacientul trebuie invatat sa-si examineze piciorul si sa-l ingrijeasca

Diabetul Zaharat tip 2 mesaje cheie

1.

Evaluarea controlului glicemic se face prin determinarea HbA1c la fiecare 3-6 luni. Nivelul tinta este sub 7%

2. Nivelul tinta al TA la pacientul diabetic si hipertensiv este < 130/80 mmHg TA se masoara la fiecare vizita.

Diabetul Zaharat tip 2 mesaje cheie

3. Nivelele tinta ale lipidelor serice sunt: LDL- colesterol <100mg/dl (<2,6 mmol/l) Trigliceride <150mg/dl (1,7 mmol/l) HDL- colesterol >40mg/dl (>1,1 mmol/l)*
*pentru femei nivelul HDL- colesterol > 50 mg/dl

4. Educatia privind optimizarea stilului de viata este parte integranta a managementului DZ2.

Diabetul Zaharat tip 2 mesaje cheie

5.

Tratamentul cu aspirina trebuie inceput la toti pacientii cu DZ2 peste 40 ani, cu exceptia cazurilor contraindicate.

6. Examenul oftalmologic se efectueaza la evaluarea initiala si apoi anual sau la indicatia medicului oftalmolog.

Diabetul Zaharat tip 2 mesaje cheie

7. Testarea pentru microalbuminurie se

face la evaluarea initiala si apoi anual. 8. Inspectia piciorului se face la fiecare vizita; examinarea completa a piciorului la pacientul diabetic se face anual.

Concluzii
Medicul defamilie are un rol aparte in
programul complex de ingrijire al pacientilor cu diabet

Este nevoie de o finantare adecvata, de

modificarea contactului cadru si de masuri organizatorice speciale in sustinerea medicinei de familie pentru monitorizarea bolilor cronice in general, si a diabetului in special;

Concluzii
Implementarea unui ghid de practica pentru
managementul diabetul zaharat tip 2, nu numai ca poate ameliora problemele dar poate aduce beneficii: - PACIENTULUI- buna urmarire in vederea preventiei si a tratamentului complicatiilor - MEDICULUI optimizarea activitatii medicului de familie - SISTEMULUI poate oferi o baza reala pentru aprecierea cat mai fidela a costurilor si pentru initierea politicilor sanitare legate de asistenta pacientului cu diabet.

DIABETUL ZAHARAT TIP 2 GHID DE PRACTICA PENTRU MEDICII DE FAMILIE

www.medfam.ro

2115927

OBIECTIVELE ATELIERULUI

La sfarsitul atelierului participantii vor fi

capabili sa:
Enumere criteriile de diagnostic in DZ 2 Enumere factorii de risc si sa defineasca populatia care trebuie supusa screeningului Completeze fisa de evaluare initiala a pacientului cu DZ2 Defineasca obiectivele controlului glicemic Enumere principalele clase de medicamente antidiabetice cu indicatiile si contraindicatiile lor

Monitorizeze si sa previna principalele complicatii ale DZ2:

Neuropatia diabetica Retinopatia diabetica Piciorul diabetic Nefropatia diabetica

Consilieze pacientul cu DZ2 cu privire la: 1. Controlul glicemic 2. Dieta si controlul greutatii 3. Reducerea consumului de alcool 4. Exercitiul fizic 5. Renuntarea la fumat Efectueze dozarea glicemiei din sangele capilar cu glucometrul