UNIVERSITATEA DE STAT DE EDUCAIE FIZIC I SPORT A REPUBLICII MOLDOVA

Cu titlu de manuscris

C.Z.U.: 616.831-8-:615825 Agapii Eugeniu

RECUPERAREA CONTROLULUI POSTURAL LA PERSOANELE DUP ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL N BAZA PROGRAMEI DE KINETOTERAPIE CU EFECTE DE TRANSFER FUNCIONAL

Specialitatea: 13.00.04 - Teoria i metodologia educaiei fizice, antrenamentului sportiv i culturii fizice de recuperare

AUTOREFERATUL tezei de doctor n pedagogie

CHIINU, 2011

Teza a fost elaborat n Universitatea de Stat de Educaie Fizic i Sport a Republicii Moldova

Catedra Teoria i Metodica Culturii Fizice Conductor tiinific: Danail Sergiu, doctor n pedagogie, profesor universitar, USEFS, Chiinu Consultant tiinific: Pascal Oleg, doctor habilitat n medicin, confereniar universitar, INN, Chinu

Refereni oficiali: 1. Blteanu Veronica, doctor n educaie fizic, profesor universitar, Universitatea Al.I. Cuza, Iai, Romnia 2. Caun Elena, doctor n medicin, confereniar universitar, USEFS, Chiinu Componena Consiliului tiinific Specializat: 1. Dorgan Viorel, doctor habilitat n pedagogie, confereniar universitar, USEFS preedinte al CS 2. Jurat Valeriu, doctor n pedagogie, confereniar universitar, USEFS secretar al CS 3. Hagiu Bogdan-Alexandru, doctor n medicin, confereniar universitar, Universitatea Al.I.Cuza, Iai, Romnia membru 4. Lisnic Vitalie, doctor habilitat n medicin, confereniar universitar, USMF N.Testemianu, Chiinu membru 5. Racu Sergiu, doctor n pedagogie, confereniar universitar, USEFS membru. 6. Buftea Victor, doctor n pedagogie, confereniar universitar, USEFS membru. Susinerea va avea loc la 10 iunie 2011, ora 14.30, n edina Consiliului tiinific Specializat D 40 13.00.04 - 76 din cadrul Universitii de Stat de Educaie Fizic i Sport. Adresa: Chiinu, str. A. Doga, 22. Teza de doctor i autoreferatul pot fi consultate la biblioteca USEFS i la pagina web a CNAA (www.cnaa.md). Autoreferatul a fost expediat la 10 mai 2011. Secretar tiinific al CS dr., conf. univ. Jurat Valeriu

Conductor tiinific dr., prof. univ. Consultant tiinific dr. hab., conf.univ.

Danail Sergiu

Pascal Oleg

Autor

Agapii Eugeniu
Agapii Eugeniu, 2011

REPERE CONCEPTUALE ALE CERCETRII Actualitatea temei i importana problemei abordate. Reeducarea controlului postural reprezint una dintre cele mai actuale probleme n recuperarea funcional a persoanelor cu dizabiliti. Controlul postural constituie una dintre verigile de baz ce condiioneaz reeducarea altor activiti funcionale care ofer posibilitatea adaptrii ct mai eficient a persoanelor cu dizabiliti motrice n urma accidentului vascular cerebral n viaa social. Aceasta problem a fost tratat de mai muli autori [1; 25; 35], ns abordarea ei este indirect viznd mai mult aspecte biomecanice, neurofiziologice n recuperarea paternului micrii, corelarea simetriei posturale i aplicarea ei n mers. Un loc important n reliefarea unor noi ci mult mai efective de reeducare a controlului postural l ocup lucrrile autorilor [25; 35; 36] care au sugerat o abordare bazat pe renvarea motorie orientat spre recuperarea funcional a activitilor vieii zilnice. Totodat, analiznd literatura teoretic i metodica privind desfurarea activitilor fizice [28; 31], putem constata c exist suficiente abordri metodico-pedagogice referitoare la nsuirea actului motric, ce pot fi utilizate n teoria i practica de kinetoterapie pentru recuperarea controlului postural n activitile motrice. Descrierea situaiei n domeniul de cerecetare i identificarea problemelor de cercetare. Mijloacele specifice de kinetoterapie utilizate n procesul de recuperare kinetic contribuie la facilitarea funciilor neurofizilogice, ns lipsete un concept pedagogico-metodologic bine conturat. Sunt puine studii efectuate prin utilizarea mecanismelor de transfer n practica de kinetoterapie, referine regsindu-se doar la nivel de constatare a acestui fenomen. Problema tiinific actual de importan major n domeniu soluionat o constituie perfecionarea sistemului i a coninutului programelor de recuperare a controlului postural la diferite etape, care condiioneaz eficiena recuperrii funcionale a persoanelor n urma accidentului vascular cerebral. Aceasta poate fi realizat, dac se va recurge la un sistem de edine instructiv-educative de recuperare bazate pe fenomenul transferului calitilor i deprinderilor. Este necesar un sistem tiinific fundamentat, raional, ealonat pe etape stabilite n mod obiectiv, fiecare etap avnd sarcini relativ independente, dar care s constituie, n acelai timp, un suport pentru etapele urmtoare de recuperare. ns din analiza literaturii de specialitate rezult c exist puine studii referitoare la recuperarea controlului postural la persoanele cu deficit motor post-AVC. Scopul cercetrii l constituie perfecionarea procesului de recuperare funcional a controlului postural la persoanele cu dizabiliti motrice dup accident vascular cerebral n baza unei programe de recuperare, bazate pe fenomenul transferului la diferite etape de recuperare. Ipoteza cercetrii. S-a presupus c elaborarea programelor de recuperare n baza fenomenului de transfer i determinarea eficienei acestora la diferite etape de recuperare va

contribui la eficientizarea procesului de recuperare funcional a controlului postural i a activitilor psihomotrice specializate la persoanele dup accidentul vascular cerebral. Obiectivele cercetrii: studierea aspectelor teoretice i practice ale procesului de recuperare a controlului postural la persoanele n urma accidentului vascular cerebral suportat pentru fiecare etap de recuperare; aprecierea eficienei procesului de recuperare funcional a controlului postural prin kinetoterapie la persoanele n urma accidentului vascular cerebral; determinarea structurii i a coninutului optim al programei de recuperare a controlului postural bazat pe fenomenul transferului, pentru fiecare etap de recuperare; verificarea experimental a metodicii de reeducare a controlului postural prin mijloacele kinetoterapiei la persoanele dup accident vascular cerebral n baza programei care vizeaz transferul la diferite etape de recuperare. Metodologia cercetrii tiinifice: analiza i generalizarea datelor literaturii de specialitate; studierea documentelor: sondajul sociologic (ancheta); observaia pedagogic; evalurile funcionale, testarea stabilografic; experimentul pedagogic; metodele matematico-statistice. Etapele cercetrii: prima etap (2004-2005), au fost efectuate examinri n vederea aprecierii incidenei factorilor principali i a sindroamelor asociate ce influeneaz apariia tulburrilor de control postural; a doua etap (2005-2006), etapa iniial a cercetrilor empirice n cadrul cruia au fost elaborate criteriile de selecie a eantionelor; a treia etap (septembrie 2005 - august 2007) a fost organizat experimentul pedagogic n care a fost implementat programa alternativ de kinetoterapie; a patra etap (august 2007), a fost apreciat eficiena programei i a metodicii propuse prin interpretarea grafic i matematico-statistic a datelor obinute. Noutatea i originalitatea tiinific a lucrrii rezid n faptul c a fost abordat problema perfecionrii procesului de recuperare a controlului postural la persoanele cu accident vascular cerebral prin nsuirea actului motric, n baza programei de kinetoterapie cu aplicarea efectelor de transfer la fiecare etap de recuperare. A fost stabilit structura tematic i coninutul metodologic al programei de kinetoterapie pentru fiecare etap de recuperare, precum i condiiile de realizare a acestora n sistemul neuroreabilitrii, fapt ce asigur esena integrativ a procesului de recuperare a persoanelor dup AVC. Valoarea aplicativ a lucrrii este exprimat prin determinarea posibilitilor de utilizare ampl a recomandrilor metodice privind coninutul programei i metodica specific elaborat n cadrul procesului de recuperare orientat spre reeducarea controlului postural la persoanele cu dizabiliti motrice n urma AVC. Rezultatele tiinifice principale naintate spre susinere: 1. Abordarea problemei privind recuperarea controlului postural n activitile funcionale la persoanele post-AVC trebuie s fie bazat pe relaia strategic dintre principiile de nsuire a actului motric, efectele de transfer i aspectele clinice de influen n elaborarea programei kinetice.

2. Experiena motric acumulat i formarea bagajului de experien motric prin crearea bazelor orientative ale aciunii care pot fi transferate de la o etap la alta n procesul recuperrii controlului postural n activitile motrice pot servi drept premise conceptuale n elaborarea metodologic a programei de kinetoterapie pentru persoanele cu tulburri ale controlului postural post-AVC. 3. Programa de kinetoterapie trebuie s fie orientat eclectic, mbinnd mijloacele specifice i coninutul metodologic al pregtirii fizice, psihomotrice, utilitare, instruirea idiomotric, metodele i formele de organizare i desfurare a sistemului de edine orientate spre formarea calitilor psihofizice i motrice ce pot fi transferate de la o etap la alta. Ele trebuie s corespund nivelului strii funcionale, aceasta devenind condiie pentru recuperarea controlului posturii n spaiu n activitile funcionale la persoanele post-AVC. Programa analitic elaborat de noi este eficient cu condiia, respectrii metodologiei a acesteia la diverse etape: etapa nvrii iniiale, etapa nvrii detaliate, etapa de consolidare i perfecionare a aciunii motrice n cadrul edinelor individuale, independente, ceea ce contribuie la realizarea procesului instructiv, formativ-de recuperare prin transferul calitilor i deprinderilor n procesul de nsuire-nvare n scopul reeducrii calitilor de orientare i al asigurrii stabilitii posturii n activitile motrice funcionale. Implementarea rezultatelor tiinifice au fost prezentate la conferinele tiinifice internaionale din Iai, Chiinu, Oradea, Arad, Rodhos, Bruxelles, Hong Kong, Sankt Petersburg, fiind publicate n revistele de specialitate i materialele conferinelor tiinifice. Aprobarea rezultatelor tiinifice Coninuturile de baz ale programei de kinetoterapie elaborate de noi au fost aprobate i implementate n procesul de recuperare a controlului postural i a activitilor vieii cotidiene n cadrul seciei de Neurorecuperare a Institutului de Neurologie i Neurochirurgie din Republica Moldova, fapt reflectat n documentele oficiale respective.
Publicaiile la tema tezei. Rezultatele cercetrii sunt reflectate n 27 publicaii (articole, comunicri la conferine tiinifice, o monografie).

Volumul i structura tezei. Teza cuprinde: introducere, 3 capitole, concluzii generale i recomandri, bibliografie (235 de surse) i anexe. Lucrarea este prezentat pe 170 pagini, inclusiv figure (25), tabele (25) i annexe (6). Bibliografia conine 235 de surse n limbile romn, rus i englez. Cuvintele-cheie: controlul postural, recuperarea neuromotorie, accident vascular cerebral, transfer funcional, nsuirea activitii motrice, stabilografie computerizat, tehnici i metode de kinetoterapie.

ASPECTE TEORETICO METODICE ALE CONTROLULUI POSTURAL N KINETOTERAPIE LA PERSOANELE DUP ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL (coninutul de baz al capitolului 1) Conform teoriei sistemelor, controlul postural este rezultatul interaciunii dintre persoan, scop i mediul nconjurtor. Astfel, teoria sistemelor implic abilitatea de a controla poziia corpului n spaiu ca rezultat al unei interaciuni complexe dintre aparatul musculoscheletal i cel neural, din conlucrarea crora se definete sistemul controlului postural [1; 3;25]. Definirea Controlului Postural Controlul postural include controlul poziiei corporale n spaiu i vizeaz dou scopuri: stabilitate i orientare [6; 25; 29]. Cu toate c o parte dintre specialiti argumenteaz importana posturii i a echilibrului n dependen de specificul activitii, nu exist o definiie universal a acestor noiuni sau a altui mecanism neural ce st la baza controlului funciilor nominalizate, dat fiind diversitatea prerilor privind acest fenomen i caracterul complex al acestuia [1; 25; 32; 35]. Conform surselor literare de specialitate, capacitatea de a menine sau de a schimba poziia dup accident vascular cerebral poate fi afectat n trei posturi de baz: culcat, eznd i ortostatic [2; 25; 35]. Conform datelor statistice din literatur, la o sptmn dup accidentul vascular cerebral, circa 40 % din pacieni nu sunt capabili s efectueze transferul n pat din culcat n decubit hetero- i homolateral. n cea de-a 30-a zi, numai 60-70 % din pacieni pot efectua aceast schimbare fr nici un ajutor; 20-25% pot s-o execute cu asisten i restul 10-15% nc nu sunt capabili s efectueze aceast schimbare a poziiei, realiznd-o, de fiecare dat, cu dificultate spre partea neafectat [25, p.17]. Peste o lun de la debutul accidentului vascular cerebral, 40 % din pacienii care beneficiaz de reabilitare nu sunt capabili s-i menin poziia ortostatic, iar alii 20% i pot menine echilibrul vertical cu asisten [25, p.17]. Aceste date ne sugereaz obiectiv importana tulburrilor posturale n aprecierea gradului dizabilitii primare la astfel de pacieni, ceea ce ar putea produce pierderea autonomiei i expunerea la riscul de a cdea. n sens larg, kinetoterapia aduce n discuie micarea, sistematizat sub form de exerciii fizice, avnd ca obiectiv un scop terapeutic [25; 28; 29]. De-a lungul timpului, multe abordri au fost dezvoltate pe baz empiric, un ir de metode existente demonstrndu-i ineficiena n tratamentul problemelor curente [19; 25]. Metodele moderne de recuperare neuromotorie a bolnavilor de etiologie vascular, la ora actual, se bazeaz n special pe mecanismele nvrii motorii [25; 28; 35]. Tehnicile metodelor contemporane de kinetoterapie pun accent pe activarea unor mecanisme senzitivo-motorii

complexe, ce includ toate etajele nevrax-ului i cer din partea recuperatorului cunotine serioase despre organizarea senzitivo-motorie a activitii motorii voluntare [17; 18; 25]. Recuperarea controlului postural la pacienii cu AVC include programe de prevenire a cderilor, programe de reantrenare postural i de nvare a mersului cu un suport de mers [2;4;14]. Pe lng abordrile istorice n recuperarea AVC-ului (Bobath, Brunnstrom), programele de reantrenare a controlului postural se bazeaz n prezent pe o serie de tehnici variate, inclusiv pe rspunsul la perturbaiile externe, stimularea senzorial, optimizarea resurselor de atenie necesare pentru controlul echilibrului i sporirea gradului de ncredere n abilitile posturale de care dispune [11; 16; 29]. Principiile generale de reantrenare a controlului postural stipuleaz c [25; 36]: - toate deficitele i dereglrile elementare trebuie s fie identificate i tratate specific; - reantrenarea postural favorizeaz plasticitatea cerebral, prin urmare, i recuperarea funcional; - antrenarea trebuie s fie ajustat n mod regulat la abilitile pacientului; - recuperarea depinde de iniierea precoce a tratamentului i de intensitatea lui. Concluzionnd cele relatate mai sus, controlul postural reprezint o funcie neurofiziologic complex, ce interacioneaz cu diferite sisteme mioneuroartrokinetice i cu condiiile mediului n care se realizeaz actul motric, avnd ca scop asigurarea stabilitii i a orientrii posturii n executarea activitii motrice. Interaciunea sistemelor i rspunsul motor la executarea unei activiti este direct condiionat de stimulii i de interaciunea cu mediul. Astfel, la selectarea unitilor educaionale kinetice de recuperare a controlului postural, trebuie s se in cont de legitile neurofiziologice i s fie create condiii favorabile de executare pentru nsuirea actului motric n mediul n care se execut. Totodat, la elaborarea programei trebuie s se in cont de particularitile de formare a programului motor i de experiena motrice de control, cu transferul ulterior n activitile funcionale. ARGUMENTAREA PROGRAMEI DE KINETOTERAPIE PE BAZA FENOMENULUI TRANSFERULUI FUNCIONAL PENTRU RECUPERAREA CONTROLULUI POSTURAL LA PERSOANELE DUP ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL (coninutul de baz al capitolului 2) n studiul de fa, am ncercat s evideniem factorii principali de influen asupra fundalului procesului de restabilire a funciei controlului posturii n spaiu. n acest scop, am evaluat incidena i severitatea tulburrilor controlului postural (TCP) la pacienii cu hemiparez post-AVC n decursul primului an de recuperare, precum i interrelaiile acestora cu diverse deficite neurologice asociate. Cele mai severe tulburri ale controlului postural au fost nregistrate n grupul de pacieni cu un interval de 3 sptmni - 3 luni de la producerea AVC-ului i cele mai uoare - n grupul de

pacieni cu vechimea AVC-ului de 9 - 12 luni. Astfel, gradul de expresie al tulburrilor posturale coreleaz cu timpul scurs din momentul AVC-ului, fapt ce ne permite s constatm o refacere spontan, pn la un anumit nivel, a controlului postural n funcie de vechimea AVC-ului, premise ce trebuie luate n consideraie la alegerea mijloacelor, a tehnicilor de kinetoterapie, precum i la individualizarea lor pentru fiecare etap de recuperare (Figura 1). Aceast observaie ne permite, de asemenea, s evideniem perioadele optime de aplicare a anumitor direcii strategice care trebuie abordate n elaborarea programelor de kinetoterapie. Astfel, n perioada 3 sptmni 3 luni, accentul se pune pe recuperarea mecanismelor fiziologice ale controlului posturii n spaiu, care mai apoi s pstreze legturi funcionale pentru formarea i execuia calitativ a deprinderilor motrice funcionale din etapele urmtoare.
Scor PASS

35 30 25 20 15 10 5 0
3 spt 1 2 luni 3 luni 4 luni 5 luni 6 luni 7 luni 8 luni 9 luni 10 lun luni 11 luni 12 Interval post-AVC luni

Figura 1. Evoluia scorului PASS n funcie de intervalul post-AVC A fost efectuat o analiz comparativ a incidenei semnelor neurologice studiate n grupul de pacieni cu TCP de grad uor i fr TCP, precum i n grupul pacienilor cu TCP moderate i severe (Tabelul 1). Tabelul 1. Incidena semnelor neurologice studiate n funcie de severitatea TCP TCP absente (n=62) uoare (n=106) Nr. total =168 103 (61,3%) 68 (41,1%) 39 (23,2%) 29 (17,3%) 19 (11,3%) 8 (4,8%) 2 (1,2%) TCP moderate(n=97) severe (n=83) Nr. total =180 133 (73,8) 134 (74,4%) 101 (56,1%) 47 (26,1%) 35 (19,4%) 40 (22,2%) 24 (13,3%) 18 (10%)

Deficite neurologice Tulburri ale superficiale Spasticitatea sensibilitii

P p>0,05 p<0,05 p<0,01 p>0,05 p>0,05 p<0,01 p<0,05 p>0,05

Tulburrile proprioceptive Hemianopsia Apraxia Hemineglijena spaial Autotopagnozia Anozognozia

Studiul statistic a evideniat o inciden mai mare a tulburrilor proprioceptive, a hemineglijenei spaiale i a autotopagnoziei n grupul pacienilor cu TCP moderate i severe. Aceasta denot importana restabilirii sau dezvoltrii calitilor fiziologice de adaptare, de reglarecorectare a micrii n programele kinetice abordate. Au fost studiate corelaiile dintre severitatea TCP i vrsta, sexul pacienilor, tipul i localizarea AVC-ul, gradul hemiparezei, al spasticitii, al tulburrilor proprioceptive (Tabelul 2).

Tabelul 2. Corelaii ntre severitatea TCP i variabile studiate Variabila Vrsta pacientului Sexul pacientului Tipul AVC (ischemic, hemoragic) Localizarea emisferial (dreapta, stnga) Hemiparez ( MRC) Spasticitatea (MAS) Simul artromiokinetic (Fugl-Meyer) Coeficient de corelaie, r 0,11 0,08 -0,17 0,20 0,62 -0,65 0,74 P >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Analiza statistic a datelor obinute a scos n eviden existena unor corelaii de intensitate moderat ntre severitatea tulburrilor controlului postural i gradul hemiparezei (r=0,62; P<0,05), precum i cel al spasticitii (r=-0,65; P<0,05). O corelaie cu semnificaie nalt (r=0,74; P<0,05) a fost depistat ntre scorul PASS i dereglrile simului artromiokinetic (Figura 2).

PASS Figura 2. Interrelaii dintre TCP i sensibilitatea artromiokinetic

Pentru elucidarea impactului tulburrilor posturale asupra independenei funcionale a bolnavilor examinai, am studiat parametrii scalei FIM (compartimentul locomoie) n funcie de severitatea tulburrilor controlului postural. Analiza parametrilor studiai a relevat c scorul mediu FIM crete proporional cu majorarea punctajului mediu pe scala PASS (Figura 3). Astfel, putem deduce c severitatea tulburrilor controlului postural influeneaz direct nivelul de independen funcional a pacienilor cu AVC.

Figura 3. Evoluia scorului FIM n funcie de scorul PASS n baza studiului efectuat putem afirma c severitatea deficitului motor i a spasticitii influeneaz mai puin asupra nivelului de independen funcional, prezentnd corelaii de intensitate mai sczut comparativ cu tulburrile posturale. Evaluarea i analiza indicilor stabilografici ale particularitilor tulburrilor controlului postural la persoanele dup AVC a demonstrat c marea majoritate a pacienilor cu hemiparez post-AVC asigur echilibrul static al corpului n poziie vertical prin deplasarea centrului de presiune spre membrul inferior neafectat. Un grup restrns de bolnavi, pentru asigurarea aceluiai scop, i deplaseaz centrul de presiune spre partea paretic. Evaluarea stabilografic a deplasrii centrului de presiune a corpului cu scopul identificrii paternului de asigurare a stabilitii la pacienii hemiparetici este important n vederea elaborrii programelor individuale de recuperare. Analiza rezultatelor obinute a scos n eviden unele particulariti n meninerea stabilitii statice la pacienii cu hemiparez post-AVC. Astfel, doar 33,6% de pacieni din ambele loturi experimentale au prezentat majorri statistic semnificative ale parametrilor stabilografici de baz (R, V, SV, CFE), dovad a tulburrilor n meninerea echilibrului static. La ceilali 66,4% de pacieni, n-au fost nregistrate modificri statistic concludente ale parametrilor stabilografici respectivi, ceea ce atest o compensare bun a echilibrului static cu controlul vizual. Acest fapt este

10

confirmat prin majorri statistic semnificative ale tuturor parametrilor stabilografici studiai n proba cu ochii nchii la majoritatea pacienilor examinai 93,1% (Figura 4). n procesul planificrii efectului transferului, apare permanent ntrebarea practic despre nivelul de dezvoltare a calitilor fizice i a deprinderilor motrice la care este posibil influena lor asupra altor forme de activiti. Analiza interdependenei corelative a rezultatelor exerciiilor a permis a formula unele legiti ale transferului. Probabil, transferul nivelului de pregtire fizic asupra deprinderilor funcionale este mai util la primele etape ale formrii deprinderilor motrice n ambele activiti.

Proba cu ochii deschii

Proba cu ochii nchii

Figura 4. Statokineziograma pacientului M. cu hemiparez stnga Pe parcursul nsuirii deprinderilor de executare a exerciiilor i aciunilor funcionale, legturile se rup i dispar. n orice domeniu de activitate, n procesul stabilitii la fiecare individ se formeaz o mbinare specific, proprie componentelor deprinderilor, din care cauz, ngreuneaz realizarea efectului transferului acestei deprinderi n alte sfere [7; 11; 25]. La treptele inferioare ale stabilitii, cnd specificul deprinderilor nc nu s-a consolidat, exist mai multe posibiliti de obinere a succesului din contul declanrii mecanismelor analogice de asigurare a altor acte motrice [5; 25]. Respectarea acestor concepte are o importan deosebit n planificarea procesului de recuperare. n perioada instruirii iniiale, se prevede c experiena motrice multilateral a pacientului, acumulat prin practicarea exerciiilor fizice va influena pozitiv asupra procesului de nsuire a deprinderilor funcionale (figura5).

11

ETAPA I
Transferul de nvare-instruire Posturi de baz Transferuri din poziiile de baz Mers Activiti eseniale ale vieii cotidiene
Deprinderi

Caliti

Adecvat
structurilor funcionale

Caracterul

Reciproc Intermediar

Omogen Caliti psihomotrice i fizice

for coordonare mobilitate echilibru static reacia la situaii adecvate

Control postural: componente musculo-scheletale; reprezentare intern; mecanisme adaptive; mecanisme de anticipare; strategii senzoriale; sistem individual sensorial; sinergii neuromusculare

ETAPA II
Transferul de nvare-instruire Posturi complexe Transferuri din poziiile combinate Mers cu diverse sarcini motrice Activiti ale vieii cotidiene
Deprinderi

Caliti

Adecvat
structurilor funcionale

Caracterul

Reciproc Intermediar

Omogen Caliti psihomotrice i fizice

for rezisten coordonare echilibru dinamic reacii operative la situaii adecvate - simul spaiului, al tempoului

Control postural: componente musculo-scheletale; reprezentare intern; mecanisme adaptive; mecanisme de anticipare; strategii senzoriale; sistem individual.sensorial; sinergii neuromusculare

ETAPA III
Transferul funcional Posturi n aciunile motrice Patern corect n aciunile motrice Mers n condiii variate Activiti motrice complexe
Deprinderi
Adecvat i neadecvat structurilor funcionale i segmentelor simetrice for rezisten coordonare echilibru n condiii variate reacii la situaii neadecvate - simul efortului i ritmului -

Caliti

Caracterul

Reciproc Intermediar

Eterogen

Caliti psihomotrice i fizice Control postural: componente musculo-scheletale; reprezentare intern; mecanisme adaptive; mecanisme de anticipare; strategii senzoriale; sistem individual.sensorial; sinergii neuromusculare

Figura 5. Programa de recuperare pe etape a controlului postural a pacienilor dup AVC n baza fenomenului de transfer n acelai timp, este necesar determinarea nivelului optim al dezvoltrii calitilor fizice i deprinderilor motrice. De exemplu, nivelul superior al deprinderilor motrice favorabil coordonrii lui integrative va deveni un factor negativ n formarea legturilor coordinative noi dintre micare aciune i structura biomecanic analogic [8; 12; 25].

12

Deprinderea motrice contribuie ntr-o msur adecvat la transferul n procesul funcionrii, formnd baza fiziologic a stabilitii i a capacitii de munc i condiiile de meninere a deprinderii n timpul oboselii [13;25]. De aceea, n determinarea structurii recuperrii fizice, n fiecare caz concret, este necesar s ne referim la urmtoarea poziie a transferului gradului de antrenament: corelarea tipului profilului de recuperare fizic i a cerinelor fa de manifestarea funciilor fiziologice ale organismului necesare activitii va asigura efectul maxim al procesului recuperrii. Din tezele referitoare la transferul deprinderii, rezult c, n etapa iniial a instruirii ori antrenrii, dezvoltarea calitilor fizice este destul de interconexat. De aceea, indiferent de accentele orientrilor metodice, recuperarea fizic se va desfura destul de uniform. Concluzionnd cele menionate, putem evidenia diversitatea aspectelor cercetate care determin coninutul programei kinetoterapeutice de recuperare a controlului postural la pacienii post-AVC. Datele statistice din experimentul constatativ ne arat influena aspectelor clinice n recuperarea controlului postural, n special influena tulburrilor simului mioartrokinetic i formarea greit a mecanismelor de compensare pentru stabilizarea echilibrului, fapt care cauzeaz deteriorarea formrii programului motor. Aceste aspecte ne permit s determinm o strategie de abordare consecvent n elaborarea programei kinetice de recuperare. Cercetrile teoretice privind transferul calitilor i deprinderilor au evideniat posibilitile practice de aplicare a fenomenului de transfer n programa elaborat de noi. DETERMINAREA PE CALE EXPERIMENTAL A EFICIENEI METODICII APLICATE N RECUPERAREA CONTROLULUI POSTURAL LA PERSOANELE DUP ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL (coninutul de baz al capitolului 3) n scopul obinerii informaiei privind cile de optimizare a coninutului programei de kinetoterapie i de perfecionare a procesului de recuperare a controlului postural la pacienii postAVC, am desfurat chestionarea specialitilor kinetoterapeui din clinicile i centrele universitare din Chiinu, Iai, Craiova, Oradea. Numrul total de respondeni inclui n studiu a fost de 74 de persoane. Chestionarul a cuprins 18 ntrebri referitoare la elaborarea structurii programei. Au fost vizate: sarcina prioritar, obiectivele, abordrile i orientrile metodice, mijloacele i structura edinelor din program. Analiznd rspunsurile la ntrebarea privind componentele prioritare de pregtire, am observat c prerile respondenilor corespund cu considerentele teoretice privind etapele de nsuire a aciunilor motrice, ceea ce ne permite s argumentm baza metodic a programei elaborate de noi. Este necesar s menionm c majoritatea respondenilor nu sunt familiarizai cu conceptul transferului calitilor i deprinderilor, totui dintre cei care l cunosc, majoritatea pledeaz n

13

special pentru transferul de instruire-nvare i transferul n procesul funcionrii. Rezultatele chestionrii au constituit reperele metodice n elaborarea i implementarea programelor educaionale terapeutice ntr-o baz tiinific clar, bine neleas din punct de vedere tiinific, kinetoterapeutic i practic. Rezultatele analizei chestionrii au servit drept baz pentru determinarea structurii i coninutului optim al programei n corespundere cu abordrile teoretice de specialitate. Programa elaborat se bazeaz pe conceptul nvrii aciunii motrice pe etape fundamentat de P. Galperin [33], N. Berntein [31], L. Matveev [34], M. Boghen [30], care vizeaz obiectivele, mijloacele, metodele, rezultatele estimate i formele de evaluare specifice pentru fiecare etap. n elaborarea programei tematico-analitice de recuperare kinetic pe etape a controlului postural la pacienii post-AVC, am inut cont de rezultatele chestionrii specialitilor din domeniu i ale analizei practicii contemporane din kinetoterapie. Coninutul programei a inclus uniti educaionale n procesul tratamentului kinetic i orientri metodologice de pregtire, care au fost dozate n minute, att pentru edinele individuale de kinetoterapie, ct i pentru activitatea independent, dup timpul necesar realizrii obiectivelor programei analitice pe etape i particularitile specifice a contingentului de pacieni. Coninutul unitilor educaionale au fost compuse din mijloace specifice kinetoterapiei, cu abordare ecletic pentru fiecare etap: diverse exerciii i tehnici specifice. Toate unitile educaionale utilizate n procesul tratamentului kinetic din program au fost aplicate conform orientrilor metodologice de pregtire: instruirea idiomotric, pregtirea fizic, pregtirea psihomotric, pregtirea utilitar. Instruirea idiomotrice vizeaz formarea imaginilor idiomotrice ale aciunilor motrice ce trebuie nsuite din programa elaborat. A fost utilizat preponderent n prima i a doua etap. Pregtirea fizic n programa elaborat urmrete recuperarea i dezvoltarea calitilor motrice i a capacitii de efort, necesare pentru desfurarea procesului de nsuire-nvare a actelor motrice i executarea calitativ a activitilor utilitare. Prevaleaz n prima i a doua etap. Pregtirea psihomotrice n programa elaborat urmrete recuperarea i dezvoltarea aptitudinilor kinestezice, a schemei corporale, a capacitii de coordonare, de echilibru, a timpului de reacie, a coordonrii perceptiv-motrice, a capacitii de autoapreciere, care trebuie s asigure un control motor i postural adecvat cerinelor mediului n care se execut activitatea motrice. Pregtirea psihomotrice este accentuat mai mult n a doua i a treia etap a programei propuse. Pregtirea utilitar urmrete perfecionarea i consolidarea controlului postural pentru o execuie stabil i calitativ a activitilor utilitare necesare pentru independena funcional a pacientului. Ca finalitate, este utilizat n etapa a treia (Tabelul 3).

14

Tabelul 3. Programa tematico-analitic de recuperare kinetic a controlului postural la pacienii dup AVC bazat pe fenomenul de transfer, (n) activitatea independent Orientri metodologice de pregtire, min n total Uniti educaionale n procesul Instruire Pregtirea Pregtire minute tratamentului kinetic ideomot Pregtire psihoutilitar ric fizic motric 1 2 3 4 5 6 Etapa I 2 9(94) 11(94) Kinetoprofilaxie 4 4(80) 8(80) Tehnici de mobilizri 1 2(240) 3(240) Tratament postural Tehnici de facilitarea neuroproprioceptiv (FNP) specifice 6 12 18 Tehnici pentru promovarea mobilitii 3 6 9 Tehnici pentru promovarea stabilitii 8 4 2 14 Tehnici Bobath 10 4 2 16 Tehnici de nsuire iniial a controlului, echilibrului, coordonrii i paternelor corecte n aciunile motrice 2 6(30) 4(30) 12(60) Tehnici de transfer 16 16 Tehnici de biofeedback 6(33) 4(33) 3 13(66) Exerciii de reeducare-corectare paternului de mers Etapa II (188) (188) Kinetoprofilaxie (120) (120) Tratament postural Tehnici FNP specifice 6 30 36 Tehnici pentru promovarea stabilitii 6 30 36 Tehnici pentru promovarea mobilitii controlate 4 20 24 Tehnici pentru promovarea abilitii 8 60(160) 12 80(160) Tehnici Bobath 2 15(40) 3 20(40) Tehnici de nsuire detaliat controlului, echilibrului, coordonrii i paternelor corecte n aciunile motrice (40) (80) (120) Tehnici de transfer 24 24 Tehnici de biofeedback 4 12(20) 4(20) 20(40) Variante de mers Etapa III (188) (188) Kinetoprofilaxie (120) (120) Tratament postural 76 110(120) 186(120) Tehnici de consolidare i perfecionare controlului, echilibrului, coordonrii i paternelor corecte n aciunile motrice 24 24 Tehnici de biofeedback 4 26(40) 30(40) Mers i Variante de mers (condiii variate) Afar de aceasta, a fost elaborat programa tematic algoritmic, care include orientrile metodologice de pregtire pentru fiecare edin individual de kinetoterapie, n total 20 de edine, cte 2 pe zi, precum i activitile independente pe o durat de 10 zile.

15

Aprobarea programei experimentale de recuperare kinetic pe etape a controlului postural n baza fenomenului de transfer la pacienii dup accident vascular cerebral Pentru verificarea programei experimentale elaborat de noi, precum i a coninutului metodologic educaional al acesteia i pentru confirmarea ipotezei de lucru, s-a desfurat un experiment al crui scop a constat n determinarea eficacitii acesteia n activitile kinetoterapeutice de recuperare a controlului postural la pacienii post-AVC. Cercetarea a fost realizat pe un lot de 46 de pacieni cu hemiparez post-AVC spitalizai consecutiv n Secia Neurorecuperare a INN n perioada iunie 2007 - iunie 2008. Grupul martor a fost constituit din 23 de bolnavi, care au beneficiat de un tratament de recuperare standard, conform protocolului utilizat n Secia Neurorecuperare a INN. n grupul martor au fost selectai pacienii care, dup vrst, vechimea i tipul AVC-ului, parametrii clinico-funcionali, nu se deosebeau de cei din grupa experimental. Programul de recuperare a pacienilor grupei experimentale a inclus 2 edine pe zi cu durata de 30 minute fiecare. O cur de tratament includea 20 de edine. Toi pacienii au fost evaluai nainte de nceperea tratamentului i la sfritul curei de recuperare. n urma tratamentelor efectuate, s-a constatat o ameliorare a tulburrilor controlului postural n ambele loturi studiate. n grupa experimental, aceste modificri au fost mai pronunate (Figura 6).

Lotul experimental Lotul martor

pn la

dup

Figura 6. Evoluia scorului PASS la pacienii grupului experimental i lotului martor Valoarea medie a scorului PASS la finele tratamentului n grupa experimental a constituit 28,640,32 puncte, comparativ cu valorile iniiale de 22,890,78, iar n grupa martor - de 24,320,64, comparativ cu 23,060,63 la testarea iniial. Astfel, s-a nregistrat o cretere statistic semnificativ a scorului PASS cu 5,7 puncte n grupa experimental i cu 1,26 puncte n grupa martor. Rezultatele nregistrate atest eficiena programei experimentale n tratamentul de recuperare a pacienilor cu hemiparez post-AVC n ameliorarea tulburrilor controlului postural.

16

Dup ncheierea tratamentului, a fost analizat i evoluia altor semne clinice, precum spasticitatea, deficitul motor, sensibilitatea superficial i cea proprioceptiv. Analiza evoluiei manifestrilor clinice menionate a demonstrat c edinele de kinetoterapie desfurate conform programei propuse de noi influeneaz pozitiv tonusul muscular n membrul inferior paretic. Astfel, la pacienii grupei experimentale, dup tratament, s-a nregistrat o reducere semnificativ a spasticitii n piciorul paretic, de la 2,140,16 pn la 1,260,12 puncte (P<0,05), msurat dup scala MAS. n grupa martor nu au fost depistate diferene statistic semnificative ntre valorile iniiale i cele finale ale tratamentului. Diminuarea mai exprimat a spasticitii la pacienii grupei experimentale poate fi explicat prin influena pozitiv a edinelor de kinetoterapie asupra recuperrii asimetriei corporale. Putem presupune c corecia acesteia prin redistribuirea adecvat a greutii corporale asupra membrelor inferioare a diminuat, la rndul su, spasticitatea n membrul paretic. Analiza evoluiei celorlalte semne clinice examinate la nceputul i la sfritul tratamentelor efectuate nu a scos n eviden diferene statistic semnificative (Tabelul 4). Tabelul 4. Evoluia semnelor clinice studiate n urma tratamentelor efectuate la pacienii grupului experimental i grupului martor Parametrii Grupa Etapele evalurii stabilografici Pn la tratament Dup tratament t P xm t P xm t P Tulburri 23,060,64 0,23 24,320,74 1,28 > 0,05 M > 0,05 3,91 < 0,001 posturale 22,890,34 28,640,82 6,47 < 0,001 E Gradul 2,760,23 0,13 2,790,12 0,11 > 0,05 M > 0,05 3,74 < 0,01 parezei 2,720,19 3,480,14 E 3,22 < 0,01 Spasticitatea 2,120,16 0,08 1,840,17 M 1,19 > 0,05 > 0,05 2,86 < 0,01 2,140,18 1,260,11 E 4,17 < 0,001 Tulburri 1,320,22 0,65 1,160,19 M 0,55 > 0,05 > 0,05 0,53 > 0,05 proprioceptive E 1,490,14 1,280,12 1,13 > 0,05 Aplicarea testului stabilografic Romberg a confirmat datele examinrilor clinice. Analiza parametrilor stabilografici nregistrai pn i dup tratamentele efectuate a nregistrat n grupul experimental diferene statistic semnificative ntre valorile iniiale i cele finale la grupul experimental. Analiznd valorile parametrilor stabilografici Xcp nregistrate nainte de tratament, am evideniat n ambele grupe o compensare a centrului de presiune pe plan frontal spre partea sntoas. Acest fapt se datoreaz deficitului funcional motor al prii afectate de cea sntoas, care provoac o instabilitate postural i formeaz un patern eronat greit ce limiteaz aria de stabilitate i direciile de executare a actelor motrice spre partea afectat, astfel provocnd nesigurana n executarea activitilor i determinnd un nalt risc de cdere. Parametrii V, S ce indic semne de instabilitate cauzate de viteza crescut de migrare a centrului de presiune i

17

creterea ariei de stabilizarea lui confirm cele menionate. Datele stabilografice nregistrate dup aplicarea programelor kinetice au artat diferene statistice semnificative ntre cele dou grupe. Analiznd valorile stabilografice am remarcat o mbuntire la ambele grupe, ns diferene statistice ntre cele dou testri la majoritatea indicilor stabilografici au fost evideniate n grupa experimental. Excepie fac parametrii Xcp, V, CFE, ce indic diferene la ambele grupe, ns cu o mbuntire a valorilor mai mare la grupul experimental. Statokineziogramele pacienilor din grupul experimental, precum i parametrii stabilografici au evideniat o diminuare esenial a paternului compensator eronat observat pn la aplicarea programei propuse de noi. Astfel s-a mbuntit stabilitatea i orientarea posturii prin creterea direciilor de micare i mbuntirea calitilor psihomotrice de stabilizare. Pentru ilustrarea celor menionate, prezentm n continuare statokineziogramele unui pacient nregistrate nainte i dup cura de tratament aplicnd programele experimentale de kinetoterapie (Figura 7).

A ............... B Figura 7. Statokineziogramele nregistrate pn la (A) i dup (B) finisarea curei de tratament recuperator Analiza vectorial a calitii funciei de echilibru a relevat o mbuntire de ansamblu a controlului posturii n echilibru static, fapt confirmat i de statokineziogramele pacienilor ncadrai n studiu. Analiza valorilor medii ale CFE nregistrate la pacienii din grupa experimental i grupa martor a artat o evoluie mai bun, statistic semnificativ, a acestui indice la pacienii grupei experimentale (Figura 8). La evaluarea i analiza efectului de transfer al calitilor psihomotrice n executarea diferitelor sarcini motrice funcionale, am utilizat testele stabilografice dinamice: testul adaptrii treptate, testul inta, testul de stabilitate, testul cu Evolventa, testul Triunghiul.

18

CFE

74 72 70 68 66 64 62 60 58 56

Lotul experimental Lotul martor

p>0,05
pn la tratament

p<0,001

dup tratament

Figura 8. Evoluia CFE la pacienii grupului experimental i lotului martor Tabelul 5. Valorile medii (Mm) ale testelor stabilografice dinamice nregistrai pn la i dup tratament kinetic la pacienii luai n studiu Parametrii stabilografici
Testul adaptrii treptate (tipul adaptrii treptate) Testul inta (puncte)

Grupa

M E

Etapele evalurii pn la tratament dup tratament t P xm t P xm t P 5,810,19 5,640,36 0,41 > 0,05 0,21 > 0,05 4,11 < 0,001 5,860,14 4,020,16 8,65 < 0,001 54,160,52 2,19 52,430,59 0,740,51 0,03 0,720,14 0,570,12 0,530,17 0,19 > 0,05 68,40,37 16,58 < 0,001 78,320,47 0,860,12 > 0,05 2,6 < 0,05 1,340,14 > 0,05 0,760,14 1,220,1 0,81 > 0,05 22,31 < 0,001 34,32 < 0,001 0,22 > 0,05 3,13 < 0,05 1,03 > 0,05 3,49 < 0,01

M E Testul la stabilitate: M raportul nainte/ E

napoi Testul la M stabilitate: raportul E stnga/dreapta

Din testul adaptrii treptate se poate trage concluzia despre modul de adaptare a persoanei la o sarcin nou, timpul necesar pentru nvarea sarcinii i capacitatea de stabilizare n punctul stabilit (Figura 9).

A .................. B Figura 9. Tipul adaptrii treptate pn la (A- tipul 6) i dup (B- tipul 4) finisarea curei de tratament recuperator

19

La aplicarea testului Evolventa, am putut identifica exactitatea de stabilizare i orientare postural la ndeplinirea unei sarcini motrice ce determin ergonomia micrii. Analiznd Tabelul 6, putem observa o scdere semnificativ a erorilor la pacienii grupei experimentale dup aplicarea tratamentului kinetic, schimbri n acest sens s-au evideniat i la grupa martor, ns, comparativ cu cea experimental, s-au nregistrat mai multe erori, fapt reflectat i de datele statistice. Tabelul 6. Evoluia valorilor testului cu Evolventa nregistrai pn la i dup tratament kinetic la pacienii luai n studiu pe plan frontal Parametrii stabilografici Eroarea medie, (mm) Eroarea medie pe extreme, (mm) Eroarea medie la trecere, (mm) Grupa pn la tratament xm t 16,130,32 0,24 16,230,26 16,721,51 0,48 17,641,17 14,530,23 1,11 14,210,17 Etapele evalurii dup tratament P xm t > 0,05 11,40,34 6,74 8,920,14 > 0,05 9,320,56 6,59 5,440,18

M E M E M E

t P < 0,001 10,13 24,75 < 0,001 4,59 10,3

P < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001

> 0,05 8,730,16 10,63 < 0,001 20,7 5,020,31 25,99

Remarcm, astfel, eficacitatea programei kinetice experimentale n dezvoltarea calitilor de coordonare a tuturor indicilor psihomotrici care determin ergonomia micrii pentru realizarea sarcinii propuse, precum i n recalibrarea sistemului de control pentru stabilizarea i orientarea posturii la schimbarea permanent a condiiilor de executare a sarcinii propuse. Pentru aprecierea procesului de nvare-nsuire, am aplicat testul stabilografic Triunghiul, care ne permite s analizm indirect procesele cognitive cum sunt atenia, memoria motrice pentru operare n rapiditatea nsuirii a schemelor de executare. Valorile stabilografice nregistrate dup aplicarea programei propuse scot n eviden diferene semnificative la pacienii grupei martor. Astfel, s-a nregistrat o dinamic pozitiv a indicilor stabilografici, ns nu s-au evideniat schimbri n procesele de nsuire. n grupa experimental nu se observ difrene statistic semnificative ntre valorile nregistrate la etapa nvrii i cea a analizei nvrii, ceea ce determin o mbuntire esenial a procesului de nvare-nsuire la acest grup. La analiza comparativ a datelor nregistrate pn la aplicarea programelor kinetice, i a celor nregistrate la finalizarea acesteia, la fel, a fost stabilit, aceeai dinamic de evoluie a parametrilor stabilogfafici cercetai ns cu o diferen statistic mai mare. Aceasta se explic prin faptul c ablonul propus prezint condiii de vitez, stabilitate i orientare condiionate, care au un impact asupra rezultatelor analizate mai sus (Tabelul 7).

20

Tabelul 7. Evoluia valorilor testului stabilografic Triunghiul nregistrai pn la tratament kinetic aplicat la pacienii luai n studiu Parametrii Etapele nvrii stabilografici Grupa Etapa Analiza t P nvrii/ablon % nvrii/ablon % xm t P xm t P Durata medie de 1352,27 0,31 > 0,05 2061,17 0,61 > 0,05 27,8 < 0,001 M executare, (sec) 1362,19 2071,12 28,8 < 0,001 E Aria medie a 1412,45 0,29 > 0,05 2202,36 0,3 > 0,05 23,22 < 0,001 M triunghiului, (mm) 1422,36 2212,29 24,02 < 0,001 E Viteza medie de 1212,54 0,62 > 0,05 1742,64 0,6 > 0,05 14,46 < 0,001 M executare, (mm/sec) E 1231,98 1761,96 19,02 < 0,001 Dup aplicarea programelor propuse, n grupa experimental nu au fost nregistrate diferene numai la durata medie de executare, ceilali parametri stabilografici indic diferene statistice, ns de intensitate sczut, valorile avnd o evoluie pozitiv n comparaie cu cele nregistrate la pacienii din grupa martor (Tabelul 8). .Tabelul 8. Evoluia valorilor testului stabilografic Triunghiul nregistrai dup tratament kinetic aplicat la pacienii luai n studiu Parametrii Grupa Etapele nvrii stabilografici Etapa nvrii/ablon Analiza nvrii/ablon t P % % xm t P xm t P Durata medie de M 1272,75 < 0,001 1432,56 12,15 < 0,001 4,25 < 0,01 5,93 executare, (sec) E 1092,23 1012,32 1,55 > 0,05 Aria medie a 1322,87 < 0,001 1822,76 17,01 < 0,001 12,55 < 0,001 M triunghiului, 8,79 992,42 1083,36 E 2,17 < 0,05
(mm) Viteza medie de M executare, E (mm/sec)

1182,63 1103,56

1,8

> 0,05 1642,43 1235,89

< 0,001 12,84 < 0,001 6,43 2,32 < 0,05

Pentru ilustrare, prezentm evoluia testului Triunghiul la unul din pacieni, n baza diagramei nregistrate nainte i dup cura de tratament recuperator (Figura 10).

Etapa nvrii

Etapa analizei nvrii Etapa nvrii Etapa analizei nvrii A B Figura 10. Diagramele nregistrate pn la (A) i dup (B) finisarea curei de tratament recuperator De asemenea, a fost studiat evoluia activitii funcionale a pacienilor, msurat prin

Scorul FIM, precum i a valorilor mersului cronometrat pe distana de 10 m (Tabelul 9).

21

Tabelul 9. Evoluia valorilor scorului FIM i mers cronometrat la 10 m nregistrai pn la i dup tratament kinetic la pacienii luai n studiu Parametrii Grupa Etapele evalurii stabilografici Pn la tratament Dup tratament t P xm t P xm t P FIM 23,761,36 29,871,18 3,39 < 0,01 M (puncte) 23,121,84 0,27 > 0,05 38,241,62 4,17 < 0,001 6,16 <0,001 E Mers 19,861,27 18,20,83 0,97 > 0,05 M 2,4 < 0,05 2,91 < 0,01 cronometrat 20,141,36 0,15 > 0,05 16,10,27 E la 10 m (sec) Analiza comparativ a datelor nregistrate n testele menionate confirm dinamica rezultatelor testrilor stabilografice. n grupa experimental, aceste valori prezint o mbuntire semnificativ n raport cu cele ale grupei martor, fapt care denot eficacitatea programei propuse pentru controlul posturii n activitile vieii zilnice, care constituie scopul major al recuperrii pacienelor post-AVC. Generaliznd rezultatele experimentului pedagogic formativ, putem sublinia eficacitatea coninuturilor educaionale i a metodologiei de aplicare a acestora, care se manifest prin datele cantitative, calitative i prin finalitile prognozate n cadrul programei de recuperare kinetic a controlului postural la pacienii post-AVC: - scderea gradului tulburrilor controlului postural prin creterea indicilor testului PASS de la 22 la 28 de puncte; - scderea gradului de severitate a sindroamelor neurologice; - creterea raportului stabilitii de la 0,72 la 1,34 i a calitii funciei de echilibru de la 63% la 73%; - adaptarea la sarcina motrice nou i modificarea modalitii de executare de la tipul 5 la tipul 4; - exactitatea realizrii sarcinii motrice eroarea a sczut de la 16,23 mm la 8,92 mm; - capacitatea nsuirii sarcinii motrice n testul Triunghiul - coinciderea de 99% n etapa nvrii i de 108% n etapa analizei nvrii cu ablonul propus; - creterea indicilor de recuperare a activitilor funcionale de la 23 de puncte la 38 de puncte.

22

CONCLUZII GENERALE I RECOMANDRI 1. Rezultatele abordrilor teoretice ale problemei privind recuperarea controlului postural la persoanele cu dizabiliti provocate de accidentul vascular cerebral au scos n eviden faptul c fenomenul dat se caracterizeaz prin tulburri de orientare i stabilitate ale posturii n spaiu i pierderi ale echilibrului, fapt ce duce la creterea considerabil a riscului de cdere, iar recuperarea acesteia poate fi realizat n baza renvrii-nvrii motrice desfurate pe etape, innd cont de particularitile clinice i neurofiziologice ale acestora. 2. Studiul literaturii de specialitate demonstreaz c exist suficiente investigaii teoreticoconceptuale privind renvarea i reeducarea controlului postural, care pot deveni fundamentul orientrilor metodologice, al coninutului i formelor de organizare-desfurare a procesului de tratament kinetic al controlului postural orientat spre nvarea actului motric pe etape sub aspectul influenrii procesului de formare-renvare motorie funcional n recuperarea pacienilor dup accident vascular cerebral suportat bazat pe fenomenul de transfer al calitilor i deprinderilor. 3. Analiza eficienei practicii existente n procesul de recuperare funcional a controlului postural prin kinetoterapie la persoanele cu dizabiliti motrice n urma accidentului vascular cerebral a evideniat o serie de aspecte i particulariti clinice, neurofiziologice i psihomotrice, ce influeneaz direct procesul de tratament kinetic al controlului postural la pacienii post-AVC, ca factori de reglarecompensare a orientrii i stabilitii posturii n spaiu n activitile motrice practicate. 4. Rezultatele analizei i generalizrii observailor pedagogice, ale studierii documentelor de lucru i a opiniei specialitilor au oferit sugestii importante privind eficientizarea procesului de tratament kinetic al controlului postural la persoanele cu dizabiliti post-AVC n baza nvriinsuirii actului motric pe etape cu orientarea mijloacelor i metodelor de kinetoterapie ecletic la nivelul abordrilor didactice ca instruire idiomotric, pregtire fizic, pregtire psihomotric i pregtire utilitar cu sarcina prioritar instructiv-formativ. 5. Analiznd rezultatele chestionarului, am constat c majoritatea respondenilor (84%) nu sunt familiarizai cu conceptul transferului calitilor i deprinderilor. Opiniile specialitilor privind componentele prioritare de pregtire corespund cu considerentele teoretice despre etapele de nsuire a aciunilor motrice n recuperarea controlului postural, fapt care, de asemenea, confirm structura metodologic orientativ a programei inovaionale de recuperare. 6. Rezultatele analizei i generalizrii teoretice i ale sondajului sociopedagogic ne-au permis s elaborm o program de recuperare kinetic pe etape a controlului postural la persoanele cu dizabiliti post-AVC prin aplicarea conceptului educaional tematico-analitic susinut de sistemul pedagogic integrativ al edinelor de kinetoterapie, nvarea i renvarea actului motric pe etape constituind fundamentul formrii calitilor de orientare i stabilitate a posturii n activitile motrice utilitare, prin orientrile conceptuale de formare a bazei orientative a aciunii i/cu transferul n procesul de instruire-nvare, precum i n procesul funcionrii calitilor i deprinderilor de la o etap la alta, asigurate prin coninuturi educaionale adecvate ale kinetoterapiei. 7. Structura i coninutul optim al programei de recuperare a controlului postural vizeaz fenomenul transferului pentru fiecare etap de recuperare i include uniti educaionale ale procesului de tratament kinetic, utiliznd mijloace specifice: exerciii terapeutice - 62,5% (exerciii elaborate dup 23

conceptul Bobath, exerciii orientate la corectarea paternelor de micare i mers, variante de mers n condiii diferite, exerciii orientate la reeducarea echilibrului, a controlului i a coordonrii), tratament postural i kinetoprofilaxie - 2,5%, tehnici - 35% (de facilitare neuroproprioceptiv, mobilizri, de transfer, de biofeedback). Orientarea metodic de pregtire a fost aplicat dup cum urmeaz: instruire idiomotrice - 12%, pregtire fizic - 36,4%, pregtire psihomotrice - 29% i pregtire utilitar - 22,6%. 8. Aprobarea programei de kinetoterapie organizat pe etape n scopul recuperrii controlului postural bazate pe formarea calitilor de orientare i stabilitate a posturii, cu transferul ulterior n activitile motrice utilitare avnd ca finalitate formativ i sarcina instructiv-formativ n condiiile experimentului pedagogic, care s-a realizat n baza principiilor uniformitii, sistematizrii, consecvenei i transferului n cadrul celor 10 ore ale edinelor individuale i 28 de ore ale edinelor independente de kinetoterapie a demonstrat eficacitatea metodologiei elaborate, fapt care rezult din superioritatea indicilor grupei experimentale fa de cei ai grupei martor la toi parametrii testai, la pragul de semnificaie P<0,05; 0,001. A fost soluionat urmtoarea problem tiinific important din domeniul teoriei i metodologiei nsuirii activitii motrice: demonstrarea valorii practice i pedagogice n utilizarea efectelor de transfer funcional n programa de kinetoterapie pentru recuperarea controlului postural la persoanele dup AVC. *** Analiza i generalizarea rezultatelor investigaiilor teoretice i empirice demonstreaz faptul c recuperarea controlului postural la persoanele dup accident vascular cerebral prin kinetoterapie poate fi soluionat cu condiia respectrii urmtoarelor cerine: 1. Elaborarea programei de kinetoterapie pentru recuperarea controlului postural la persoanele dup accident vascular cerebral trebuie s se bazeze pe relaia dintre principiile de nsuire a actului motric, efectele de transfer i semnele clinice ce influeneaz asupra realizrii actului motric. 2. Structura programei de kinetoterapie trebuie s fie orientat ecletic, mbinnd mijloacele specifice i coninutul metodologic al pregtirii fizice, psihomotrice, utilitare, instruirea idiomotric, metodele i formele de organizare i desfurare a sistemului de edine orientate spre formarea calitilor psihofizice i motrice, ce pot fi transferate de la o etap la alta. Acestea trebuie s corespund nivelului strii funcionale, condiie obligatorie pentru recuperarea controlului posturii n spaiu n activitile funcionale la persoanele post-AVC. 3. Elaborarea metodologic a programei de kinetoterapie pentru persoanele cu tulburri ale controlului postural dup AVC trebuie s fie bazat pe experiena motrice acumulat pe ntreg coninutul structural al acesteia, formarea bagajului de experien motrice trebuie s fie realizat prin crearea bazelor orientative ale aciunii, care pot fi transferate de la o etap la alta n procesul nsuirii i recuperrii controlului postural n activitile motrice. 4. Eficiena programei analitice elaborate de noi este determinat de respectarea metodologiei de aplicare a acesteia la diverse etape: etapa nvrii iniiale, etapa nvrii detaliate, etapa de consolidare i perfecionare a aciunii motrice n cadrul edinelor individuale, independente, ceea ce contribuie la desfurarea procesului instructiv, formativ de recuperare prin transferul calitilor i 24

deprinderilor n procesul de insuire-nvre, n scopul reeducrii calitilor de orientare i al fomrii stabilitii posturale n activitile motrice utilitare. 5. Metodologia de recuperare a controlului postural la persoanele post-AVC poate fi aplicat n procesul instructiv-educativ la facultile de kinetoterapie pentru studenii specializai n domeniul neurorecuperrii, precum i n procesul de perfecionare a cadrelor din domeniu.

25

Bibliografie: 1. Agapii E., Pascal O., Perjesco L. Tulburrile controlului postural. Impactul asupra recuperrii funcionale a pacienilor cu accident vascular cerebral. n: Revista medico-chirurgical a societii de medici i naturaliti, supliment nr.3, vol.109, Iai, 2005, p.121. 2. Agapii E., Pascal O., Perjesco L., Danail S. Evaluarea riscului de cderi la pacienii cu AVC n perioada tardiv prin posturografie compiuterizat. n: tiina culturii fizice: revist teoreticotiinific, nr.5, Chiinu, 2006, p.101-106. 3. Agapii E., Pascal O., Danail S., Perjesco L. Studiul privind coraportul dintre localizarea focarului la pacieni cu accident vascular cerebral i durata de recuperare a controlului posturelor de baz la acetia. n: Revista Romn de kinetoterapie nr.18/2006, ed. Universitii din Oradea, 2006, p.196-201. 4. Agapii E., Perjesco L., Pascal O., Danail S. Aspecte psihopedagogice n programele de kinetoterapie pentru formarea conduitei spaiale la pacieni dup accident vascular cerebral cu fenomenul de mpingere. n: Buletinul Academiei de tiin a Moldovei, tiine Medicale, nr. 4, Chiinu, 2006, p.72-75 5. Agapii E. Aspecte teoretico metodice privind transferul funcional n kinetoterapie pentru recuperarea controlului postural la pacieni dup accident vascular cerebral. n: Buletinul Academiei de tiin a Moldovei, tiine Medicale, nr. 4, Chiinu, 2006, p. 75-79. 6. Agapii E., Pascal O., Perjesco L., Danail S. Unele problemele teoretico-metodice n kinetoterapie privind recuperarea controlului postural la persoanele dup accident vascular cerebral. n: Perspective moderne ale impactului societii contemporane asupra educaiei fizice i sportului: Materialele conferinei tiinifice internaionale. Chiinu: INEFS, 2006, p.289-292. 7. Agapii E., Perjesco L., Pascal O., Danail S. Unele idei i viziuni noi n abordarea problemei formrii conduitei spaiale pe baza transferului funcional n programele de kinetoterapie la persoanele dup accident vascular cerebral cu fenomenul de mpingere. n: Perspective moderne ale impactului societii contemporane asupra educaiei fizice i sportului: Materialele conferinei tiinifice internaionale. Chiinu: INEFS, 2006, p.335-337. 8. Agapii E., Danail S., Uzun R., Pascal O., Perjesco L. , . n: Perspective moderne ale impactului societii contemporane asupra educaiei fizice i sportului: Materialele conferinei tiinifice internaionale. Chiinu: INEFS, 2006, p.352-357. 9. Agapii E., Perjesco L., Uzun R., Pascal O., Danail S. Metod de bio-feedback stabilografic n recuperarea controlului postural la pacienii cu accident vascular cerebral. n: Cultura fizic: probleme actuale ale nvmntului i sportului: Materialele conferinei tiinifice internaionale a doctoranzilor. Chiinu: USEFS, 2007, p.64-69. 10. Agapii E., Pascal O., Perjesco L. Stabilometric study of conscious voluntary control influence on posture in patients with post-stroke hemiparesisack stabilografic. n: Journal of Neurology, Vol. 254, Suppl.3, Abstacts of Seventeenth Meeting of the European Neurological Society 16-20 June, 2007, Rhodes, Greece, p.66-67. 11. Agapii E., Pascal O., Perjesco L. Contraversiv pushing in patiens with hemiparesis due to unilateral cerebral lesions. n: European Journal of Neurology, vol.14, supl.1, Brussels, Belgium, 2007, p.155. 26

12. Agapii E. Recuperarea controlului postural la pacienii post-AVC prin metoda stabilografic computerizat cu utilizarea fenomenului transferului funcional. n: tiina culturii fizice: revist teoretico-tiinific. Chiinu, 2007, p.75-80 13. Agapii E., Perjesco L., Uzun R., Pascal O., Danail S. Evaluarea perceperii subiective a verticalei posturale la pacienii cu fenomenul pushing post-AVC. n: tiina culturii fizice: revist teoretico-tiinific. Chiinu, 2007, p.83-86. 14. Agapii E., Perjesco L., Danail S. , . n: , : III - . M, 2008, .484-487. 15. Agapii E., Perjesco L., Pascal O., Danail S. Reeducarea incoordonrii i antrenarea stabilitii posturale prin metoda de biofeedback stabilografic la pacienii dup AVC cu sindromul atactic. n: Interdisciplinaritate i calitate n domeniul fundamental de tiin: Educaie fizic i sport: A XVIII-a sesiune anual de comunicri tiinifice cu participare internaional. Bucureti, 2008, 136141. 16. Agapii E., Perjesco L., Cojocaru D., Pascal O., Danail S. Recuperarea activitilor psihomotrice specializate prin transferul funcional al stabilitii i orientrii posturale la pacienii postAVC. n: Kinetoterapia viitorului viitorul kinetoterapiei: Al VI congres naional de kinetoterapie cu participarea internaional. Arad, 2008, p.89-94. 17. Agapii E., Perjesco L., Cojocaru D., Danail S. Formarea priceperii verticalei subiective n recuperarea pacienilor post AVC cu fenomenul pushing prin programa de kinetoterapie bazat pe transferul funcional al calitilor i deprinderilor motrice. n: Kinetoterapia viitorului viitorul kinetoterapiei: Al VI congres naional de kinetoterapie cu participarea internaional. Arad, 2008, p.2530. 18. Agapii E., Perjesco L., Cojocaru D., Pascal O., Danail S. Aplicaiile fenomenului transferului funcional n programele de kinetoterapie pentru reeducarea controlului postural la pacienii post-AVC. n: Buletinul Academiei de tiine a Moldovei, tiine Medicale, nr.5(19), Chiinu, 2008, p.119-124. 19. Agapii E., Perjesco L., Pascal O., Danail S. , , . n: Buletinul Academiei de tiine a Moldovei, tiine Medicale, nr.5(19), Chiinu, 2008, p.310-315. 20. Agapii E., Cojocari D., Perjesco L., Pascal O., Danail S. Studiul eficacitii metodei de biofeedback stabilografic n recuperarea coordonrii i echilibrului pentru ndeplinirea sarcinilor psihomotrice la persoanele dup accident vascular cerebral. n: Cultura fizic: probleme tiinifice ale nvmntului i sportului: Mater. Conf. tiin. a doctoranzilor. Chiinu: USEFS, 2009, p. 22-29. 21. Agapii E., Cojocari D., Perjesco L., Potorac A., Cociug L. Biofeedback-ul stabilografic n recuperarea coordonrii i echilibrului la pacienii dup AVC. n: Al XII-lea Simpozion al Neurologilor i Neurochirurgilor. Iai-Chiinu, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa, 2009, p. 57.

27

22. Agapii E., Botezatu V., Cojocari D., Pascal O., Danail S. Analiza eficienii programului de kinetoterapie bazat pe transferul calitailor i deprinderilor pentru recuperarea controlului postural la pacienii post AVC. n: Formatori n kinetoterapie: Al III-lea Congres Balcanic de Kinetotarapie. Arad: Vasile Goldi University Press, 2010, p. 60-67. 23. Agapii E. Impactul programei de kinetoterapie cu efecte de transfer a calitilor i deprinderilor asupra recuperrii controlului postural la persoanele dup AVC. n: tiina culturii fizice: revist teoretico-tiinific. Chiinu: USEFS, nr. 4/1, 2010, p. 73-79. 24. Agapii E. Studiul privind nsuirea deprinderilor motrice din programele de kinetoterapie la pacienii post-AVC. n: tiina culturii fizice: revist teoretico-tiinific. Chiinu: USEFS, 2010, nr.5/2, p. 70-75. 25. Agapii E., Cojocari D., Perjesco L., Pascal O. Reeducarea echilibrului i tulburrilor posturale la pacienii cu hemiparez post-AVC prin biofeedback poziional pe platforma stabilografic. n: Romanian Journal of Neurology. The 8-th Congress of the Romanian Society of Neurology. Vol.IX, Bucharest, Ed. Amaltea Medical Publishing House, 19-22 may, 2010, p. 29-30. 26. Agapii E., Pascal O., Cojocari D. Aplicaiile fenomenului de transfer al calitilor i deprinderilor n programul de reabilitare a pacienilor cu AVC. n: Romanian Journal of Neurology. The 8-th Congress of the Romanian Society of Neurology. Vol.IX, Buc harest, Ed. Amaltea Medical Publishing House, 19-22 may, 2010, p. 64-65. 27. Agapii E., Danail S., Pascal O. Recuperarea controlului postural la persoanele dup accident vascular cerebral n baza programei de kinetoterapie cu efecte de transfer funcional: monografie. Chiinu: Editura USEFS, 2010. 120 p. 28. Marcu V., Dan M. Kinetoterapie Physiotherapy. Oradea: Editura Universitii din Oradea, 2007. 300 p. 29. Sbenghe T. Kinesiologie. tiina micrii. Bucureti, Ed. Medicinal, 2002, p. 365-395. 30. . . . : , 1947. 56-77 c. 31. .. / .. . .: , 1985. 192 . 32 .., .., .. . . . . . . : 1991. c. 56-57. 33. .. . , 1958, 2, . 23. 34. .. . : , 1991. 158-164 c. 35. Perennou DA, Amblard B, Leblond C, Pelissier J. Biased postural vertical in humans with hemispheric cerebral lesions. Neurosci Lett 1998, p. 75-80. 36. Shumway-cook A., Woollacott M. Attentional demands and postural control: the effect of sensory context. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. January 2000, vol. 55(1), p. 10-16. 37. Umphred D. Neurological rehabilitation. Mosby: 1995. 69-78 p.

28

ADNOTARE Agapii Eugeniu Recuperarea controlului postural la persoanele dup accident vascular cerebral n baza programei de kinetoterapie cu efecte de transfer funcional, tez de doctor n pedagogie, Chiinu, 2011 Structura tezei: Introducere, 3 capitole, concluzii generale i recomandri, bibliografie din 235 titluri, 6 anexe, 121 pagini text de baz, 25 tabele, 25 figuri. Rezultatele obinute sunt publicate n 27 lucrri tiinifice. Cuvinte-cheie: controlul postural, recuperarea neuromotorie, accident vascular cerebral, transfer funcional, nsuirea activitii motrice, stabilografie, activiti utilitare, kinetoterapie Domeniul de studiu: pedagogie. Scopul cercetrii l constituie perfecionarea procesului de recuperare funcional a controlului postural la persoanele dup accident vascular cerebral n baza unei programe de kinetoterapie, bazate pe fenomenul transferului la diferite etape de recuperare. Obiectivele lucrrii: studierea teoriei i practicii coninutului procesului de recuperare a controlului postural la persoanele dup AVC pentru fiecare etap de recuperare sub aspectul eficientizrii lui; aprecierea eficienei procesului de recuperare funcional a controlului postural prin kinetoterapie ; stabilirea structurii i coninutului optim a programei de recuperare, bazat pe fenomenul transferului funcional; elaborarea teoretic i verificarea experimental a metodicii de reeducare a controlului postural n baza programei care vizeaz transferul la diferite etape de recuperare. Noutatea i originalitatea tiinific a lucrrii const n faptul c pentru prima dat a fost abordat problema perfecionrii procesului de recuperare a controlului postural la persoanele care au suportat accident vascular cerebral, n baza programei de kinetoterapie cu aplicarea efectelor de transfer. A fost stabilit structura tematic i coninutul metodologic al programei de kinetoterapie, precum i condiiile de realizare a acesteia n sistemul neuroreabilitrii.. Semnificaia teoretic o constituie elaborarea i argumentarea metodic specific de recuperare a controlului postural la persoanele ce au suferit AVC pe fiecare etap de recuperare, n baza programei de kinetoterapie cu efecte de transfer. Au fost elaborate principiile perfecionrii procesului de recuperare a controlului postural de baz i concretizate coninuturile educaionale pentru fiecare etap de recuperare. Valoarea aplicativ a lucrrii o prezint determinarea posibilitilor de utilizare ampl a recomandrilor metodice privind coninutul programei i metodicii specifice elaborate n cadrul procesului de recuperare orientat spre reeducarea controlului postural la persoanele dup AVC. Implementarea rezultatelor tiinifice: Rezultatele cercetrii au fost prezentate ntr-un ir de materiale tiinifice la diverse conferine i implementate n procesul de recuperare a persoanelor dup AVC n cadrul seciei de Neurorecuperare a Institutului de Neurologie i Neurochirurgie din Republica Moldova. A fost soluionat urmtoarea problem tiinific important din domeniul teoriei i metodologiei nsuirii activitii motrice: demonstrarea valorii practice i pedagogice n utilizarea efectelor de transfer funcional n programa de kinetoterapie pentru recuperarea controlului postural la persoanele dup AVC.

29

 , , , 2011. : , 3 , , 235 , 121 , 25 , 25 6 . , 27 . : , , , , , , , , , . : . : ; ; ; , . , , , . , . , , . . , , . . . : .

30

ANNOTATION Agapii Eugeniu's Rehabilitation of postural control in stroke patients based on the physiotherapy program with effects of functional transfer skills, Doctorate in Education Sciences, Chisinau, 2011. Thesis's structure: introduction, three chapters, general conclusions and recommendations, references-235 sources, main section-121 pages, 25 tables, 25 figures and 6 supplements. Keywords: postural control, neuromotor rehabilitation, stroke, functional transfer, computer stabilography, techniques and methods of physiotherapy, balance disorders. Field of study: pedagogics Dissertation's goals: to study the theory and practice of rehabilitation content of postural control in persons disabled by stroke at each stage of rehabilitation in the aspect of improving its effectiveness; to establish the structure and optimal content of postural control rehabilitation program based on transfer phenomenon at each rehabilitation stage; theoretical development and experimental testing of the reeducation method for postural control by physiotherapy in persons with motor disabilities after stroke based on the program with transfer at different rehabilitation stages. The scientific novelty consists of the fact that it's the first research on the improvement of postural control rehabilitation process in stroke patients through learning of the motor act based on the physiotherapy program with functional transfer elements at every stage of rehabilitation. The thematic structure and methodological content of the physiotherapy program at every stage of rehabilitation have been established too, together with the settings for their achievement in the neurorehabilitation system. This last fact assures an integrative essence of the rehabilitation process for persons with motor disabilities as a result of stroke Theoretical importance represents the development and specific methodic argumentation of postural control rehabilitation in stroke patients at every rehabilitation stage based on physiotherapy program with functional transfer effects. The principles of rehabilitation process improvement of the main postural control and the educational content for every stage have been developed too. The practical significance lies in the determination of possibilities for wide use of methodical recommendations included in program content and the specific technique of rehabilitation directed towards postural control reeducation in stroke patients with motor disabilities. Implementation Of Research Results The basic contents of the physical therapy program developed by us have been approved and implemented in the rehabilitation process of postural control in the neurohabilitation unite in the Institute of Neurology and Neurosurgery of Rep. of Moldova. It has been solved the important scientifical problem of the theory and methodology of learning motor activity: the prove of the practical and paedagogical value of functional transfers skills in physiotherapy program for the rehabilitation postural control in patients after stroke.

31

Agapii Eugeniu

RECUPERAREA CONTROLULUI POSTURAL LA PERSOANELE DUP ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL N BAZA PROGRAMEI DE KINETOTERAPIE CU EFECTE DE TRANSFER FUNCIONAL

Specialitatea: 13.00.04 - Teoria i metodologia educaiei fizice, antrenamentului sportiv i culturii fizice de recuperare

Autoreferatul tezei de doctor n pedagogie

Aprobat spre tipar: Hrtie ofset. Tipar ofset. Coli de tipar: 2,00

Formatul hrtiei 6084 1/16 Tiraj 30 ex Comanda nr.

Universitatea de Stat de Educaie Fizic i Sport Str. A. Doga, 22

32

33

34

35

36