1. 2. 3. 4. 5.

Factori care determina declansarea spontana a travaliului si maturatia colului Fiziologia contractiei uterine si reglarea sa in cursul travaliului Modificarile colului uterin in cursul travaliului si mecanisamele fiziologice Fiziologia cardio-vasculara si respiratorie a fatului in utero fenomenele adaptarii fatului la viata de nou nascut la termen si prematur

Definitii
Obstetrica este ramura medicinii care se ocupa cu studiul procreatiei de la fuziunea gametilor pana la revenirea organismului matern la starea fiziologica dinaintea sarcinii care ii permite o noua conceptie; (deci studiaza fenomenele din timpul sarcinii,nasterii, lehuziei) Nasterea:eliminarea spontana a elementelor ovulare din cavitatea uterina, prin canalul obstetrical, la sfarsitul evolutiei sarcinii sub actiunea fortei: contr. Musc uterine+ contr peretelui abdominal (per 1+2+3) Travaliul=expulzia fatului din cavitatea uterina (include poerioada 1+2 a nasterii

Factori care determina declansarea spontana a travaliului si maturarea colului

Factori materni Factori fetali Factori anexiali

Factori care determina declansarea spontana a travaliului si maturarea colului

Factori materni:
Teoria genetica: functia ciclica a HT matern prezinta

un bioritm scurt-menstrual-28 zile si un bioritm lung gestational-280zile Teoria imunologica: fatul si anexele sunt cunoscute ca hemialogrefe si rejetate Sist oxitocina-oxitocinaza: spre termen secr HT de Oxt ; secr de oxitocinaza; rec la oxitocina fluxul sgv uterinhipoxiePg, Oxt, catecolaminele

Factori care determina declansarea spontana a travaliului si maturarea colului

Factori materni:
Corp uterin: Mec structural: spre termen: dezv fibrelor musculare netede:

aparatul contractil sinteza enzimelor necesare contractiei influxul de ca++ jonctiunile permeabile

Mec reflex: Th distensiei uterine

Reynolds:distensiehipoxie relativairita rec uterinireflex Fergusoneliberare de oxt

Factori care determina declansarea spontana a travaliului si maturarea colului

Factori materni:
Col uterin: Mec structural: maturatia colului:
Invazia matricei colului cu PMN , MFeliberare de enzime ce

degradeaza trama colagenica Edem prin depolimerizarea MPZ din SF

Mec reflex: excitarea mecanica a colului: eliberare de

OXT prin reflex Ferguson; eliberare de Pg care declanseaza contractia uterina

Teoria uterotoninelor/uterotropinelor: factorii inh: Progesteron, oxitocinaza factorii activatori:E2, oxitocin, Prostaglandine, eliberate de HT-Hf sau fat-anexe

Factori care determina declansarea spontana a travaliului si maturarea colului

Factori fetali: exista conceptii care neaga rolul fatului in declansarea travaliului (fatul mort si retinut)

Hipocrate: miscarile active fetale, senzatia de foame

declanseaza travaliul Azi: senescenta placentaraaportul de O2, elemente nutritiveactivit fetaladeclansare travaliu CSR fetala-prin sinteza de pregnenolon s/DHEA-Selibereaza PG E2; PG F2alfa; OXT Fetii anencefali, agenezia de CSR fetala prelungeste declansarea nasterii beta endorfinelor care inhiba sinteza de OXT prolactinei fetale care PG

Factori care determina declansarea spontana a travaliului si maturarea colului

Factori anexiali (fatul nu exista fara anexe, dar anexele evolueaza si pe fat mort)
Schimbarea rap E2/progesteron E2:hiperplazia, hipertrofia, metaplazia fmn rec OXT sinteza proteinelor contractile in fmn rec adrenergici sinteza PG sinteza altor factori paracrini cu rol in travaliu

Factori care determina declansarea spontana a travaliului si maturarea colului

F anexiali: progesteronul:
maturarea colului prin blocarea cel NK,

limfocite CD8, T sinteza conexinei 43 din JP rec OXT rec adrenergici sinteza de PG raportul Na/K

Factori care determina declansarea spontana a travaliului si maturarea colului

F anexiali: prostaglandinele:

calciul liber intracelular nr rec OXT nr jonctiunilor permeabile Determina maturarea cervicala

Serotonina-MAO HA-histaminaza Acetilcolina-colinesteraza Oxitocina-oxitocinaza Ruperea membranelor stimuleaza CU prin efect local: mularea uterului pe prezentatie; corioamniotita asociatamodif de PH Fibronectina Activina a Citokinele: Il1, 6 TNF alfa-sinteza de PG

Factori implicati in declansarea nasterii

Fiziologia contractiei uterine

CU reprezinta forta motrice ce permite dilatarea colului si progresia mobilului fetal in cursul travaliului, de-a lungul filierei pelvi-genitale

Fiziologia contractiei uterine

Corpul uterin-modificari in timpul sarcinii:

Lungimea:6-8cm (uter negravid)36cm la termen (cu

4cm/luna) Latimea: 4-5cm(uter negravid)20cm la termen Grosimea: 2cm (uter negravid)5cm (la termen) secundar hipertrofiei, apoi 8-10mm (la fundul ut si 5-7mm (la niv segmentului)sec distensiei Capacitate: 2-4cm3(uter negravid5l la termen Greutate: 50g (uter negravid)800-1200g la termen Forma:piriforma(uter negravid)sferica (trim1)-ovoidala cu axul mare longit (la termen) Consistenta:ferm elastica (uter negravid)pastoasa (primele saptamani)conversie l5: elastica, renitenta, contractila Directie: anteversie anteflexie (uter negravid)anteversia, inclinare la dreapta-rotatie stanga-dreapta Rap cu org vecine: ant: vezica , epiplon, anse; postLcoloana, mari vase; sup: colon transvers, splina, ficat, v. biliara

Fiziologia contractiei uterine

Corp uterin :structura:

Seroasa: hipertrofie, aderenta la nivelul corpului uterin,

clivabila la nivelul istmului Musculoasa: str: ext:fascicul longit ansiform; mijlplexiform; int circular
Modificari: Hipertrofia, hiperplazia, metaplazia fmn Fmn isi modifica dimensiunile: lungime=50250; diametru:245-10; rap fmn:t conj:1/41/1 Str:cant acto-miozina,substratul emnergeticrec oxtjonct permeabile; organitele intracelulare :mitocondrii, ribozomi, RE, ap Golgi; cant H2O, K, Ca, Mg act contractila20uM<30sapt50uM 30-37sa100-250uM la termen (contractii Braxton Hicks)

Mucoasa:stroma: edematiere-cel deciduale Tubi glandulari-comprimati de cel deciduale 3 str: bazal, ovular, parietal Vascularizatia:venos x3; arterial x2

Fiziologia contractiei uterineistmul uterin

In l6 se transforma in segment inferior sub actiunea presiunii exercitate de elementele ovulare >28 sapt: palcenta jos inserataplacenta praevia

Fiziologia contractiei uterineistmul uterin

Lungime: 0,5-1cm (uter negravid)8-10cm la termen Grosime: 5-8mm Forma: calota deschisa superior, colul plasandu-se pe convexitatea inferioara Consistenta: moale (s Hegar) Limite: inf: OE cervical;
Superior:

Limita intre peritoneul aderent si clivabil Inelul muscular Bandl Sinusul venos coronar Krantz Limita de insertie a aparatului de sustinere cervical

Rapoarte: cu vezica/rectul prin fundurile de sac corespunzatoare Structura:fmn/f conj=1/12(uter negravid)1/8(sarcina) Mucoasa:se transforma in caduca, dar fara a asigura placentatia

Fiziologia contractiei uterinecolul uterin

Dimensiuni, forma-constante Consistenta:ramolire-semnul Tarnier Culoare: roz palidrosu violaceu Structura:90% t conj si 10% t muscularsub actiunea relaxinei, E2, catre termen asistam la depolimerizarea SF si degradarea tramei colagenicedilatarea OIasocierea la segmentul inferior alcatuind regiunea cervicosegmentarastergeredilatare Mucoasa: exocol: nr de straturi/modif de forma, coloratie celulara/patr.cel str bazal in corion
Endocol:gl endocervicale se hipertrofiazasi secreta mucus,

realizand la nivelul OE un dop gelatinos cu rol protector Vascularizatie: colul devinecorp cavernos FCH: indicele acidofil <10%, I cariopicnotic<15-20%, apar celule naviculare Colposcopie: aspecte noi: deciduoza colului, polip decidual, exteriorizarea epit glandular in afara canalului endocervical

Dilatarea colului uterin in cursul travaliului

Viteza de dilatare a colului difera functie de:

Momentul travaliului:grd de dilatare la inceput, la sfarsit Primipare<multipare Starea membranelor: rupte/intacte Orientarea colului:din pozitia posterioara catre centrul vaginului

Raportul in timp dintre stergere si dilatare: pt dg de travaliu

importanta e stergerea si nu dilatarea; ex:

La multiparele la termen colul poate fi dilatat dar nu sters La primipare: scurtarea/stergerea/dilatarea au loc succesiv

La multipare: scurtarea/stergerea/dilatarea au loc simultan; aici

dilatarea poate incepe din ultimile sapt de sarcina si sa preceada stergerea

Dilatarea colului uterin in cursul travaliului

consistenta=maturatie,ramoliredistensibilitatea Scurtare/stergere:de la lungime 3-4cmstergere cu inglobare in segmentul inferiorcol redus la OE Dilatare:deschiderea circulara a orificiului uterin de la 2cm la 10cm(dilatatie completa)

Dilatarea colului uterin in cursul travaliului

Faza travaliului F de acceleratie F de panta maxima F de deceleratie Viteza de dilatare col primipare 1,2cm/h 3,5cm/h 1cm/h Viteza de dilatare col multipare 1,5cm/h 5,7cm/h 2cm/h

Fiziologia fatului in utero la sfarsitul sarcinii

Fatul in utero se gaseste in conditii privilegiate:

Pulmonul este in repaus, aparatul digestiv, rinichii

sunt in semirepaus Circuitul cardio-vascular prezinta sunturi,circulatia pulmonara e scurtcircuitata, (de aceea, anomalii cardiace grave sunt compensate relativ in utero si se decompenseaza abia dupa nastere) schimburile metabolice sunt realizate prin placenta Mentinerea temperaturii e asigurata de schimburile termice care se fac prin placenta

Adaptarea fatului la travaliu

In cursul nasterii fatul e supus la diferite tipuri de agresiuni:

Contractiile uterine intrerup temporar

circulatia placentara Fortele mecanice care se exercita pe fat sau cordon Modificarile metabolice materne

Adaptarea noului nascut la viata extrauterina

Dupa nastere fatul trebuie sa se adapteze la noi conditii de viata:

Anumite adaptari: pulmonara, cardio-

vasculara trebuie sa fie imediate pentru a asigura supravietuirea Alte adaptari: digestiva, termica, energetica, renala, se stabilesc mai lent, in cateva zile

Adaptarea aparatului respirator

In expulzie , toracele fetal e comprimat-eliminarea a 20ml lichid pulmonar Dupa expulzie toracele isi reia volumul Prima picatura de aer la nivelul faringelui-declanseaza reflexul respirator Intrarea aerului in alveolele pline cu lichid-efect de spuma Bulele tapiteaza alveolele-mentinerea unui volum gazos intraalveolar Secr de adrenalina fetala din travaliu suprima secretia de lichid pulmonar, favorizand resorbtia Surfactantul tapeteaza peretele alveolar si prin efect tensioactiv, mentine deschise alveolele pulmonare Aerul incarcat cu O2, ajunge in alveole, peretele alveolar permitand schimburile gazoase la acest nivel La primele respiratii presiunea in pulmon creste de la -40 la +100mmHg-risc de pneumotorax spontan

Adaptarea aparatului cardiovascular

Disparitia placentei antreneaza rezistentelor sistemice fara presiunii arteriale Presiunea in artera pulmonara devine inferioara presiunii aorteicanalul arterial se inverseaza (stangadreapta), apoi se inchide Sangele trece din aorta in artera pulmonara

Adaptare digestiva
Enzimele digestive apar din luna a 5-a de viata intrauterina, cu exceptia amilazei Din primele ore de viata, un reflex de frecare, produs de contactul mama-copil, stimulat de olfactie si recunoasterea vocii mamei, permite depistarea mamelonului si suptul; Util, pt ca colostrul contine anticorpi, substante necesare dezv neurologice, iar suptul intretine secretia lactata

Adaptare renala

In utero, placenta joaca rol de organ excretor; fatul poate trai in utero fara rinichi sau cu rinichi anormali(sdr Potter, rinichi polikistici) Mezonefrosul se formeaza de la 5 saptamani; Debitul sangvin renal e limitat prin presiuinea arteriala fetala redusaun filtrat glomerular minim Urina reprezinta un ultrafiltrat hipoton care participa la formarea lichidului amniotic Dupa nastere, presiunea si debitul in artera renala , diureza ajunge la 30ml/kg/24h

Modificari neurologice

In timpul vietii fetale, sistemul nervos este supus unei maturari independente de conditiile de viata, de patologia materna sau fetala, de factorii nutritionali La nastere, nou nascutul prezinta caractere de imaturitate: dominanta SNVegetativ, facandu-l foarte dependent de nevoile alimentare si de somn Dependenta mare intre supt si respiratie Nou nascutul face gesturi involuntare Dobandirea maturitatii fetale, va permite realizarea reactiilor motorii complexe