Foaia de observatie obstetricala

Date generale

A.

Datele de identitate Privesc:-numele si prenumele -vrsta: -sub 18 ani morbiditatea n.n. 2 ori > prin prematuritate, prezentatii distocice, distocii dinamice sau de dilatatie, viciatii ale bazinului -peste 40 ani, morbiditatea n.n. 5 ori > prin patologia materna asociata, distocii, si se adauga sarcini cu feti pretiosi. -domiciliul rural = riscuri de neurmarire, risc de nastere in ambulator, conditii de igiena precare. B. Casatorita? Nu= risc de sarcina nedorita, ambianta familiala, prematuritate Da= Datele asupra sotului -grupul sangvin si Rh-ul -vrsta -profesia -starea de sanatate (TBC, infectii tip lues- SIDA, alte infectii genitale, intoxicatii, alcool, tutun)

Date generale (2)

A.

Profesia, locul de munc, conditii de locuit -ocupatia, locul de munc =intoxicatii profesionale =eforturi fizice mari =trepidatii =frig sau cldur excesive B. Diagnosticul de trimitere, cel de internare, cel de la 72 ore Internarea: in urgent/ la termen C. Nivel de scolarizare

Motivele internrii
Dureri difuze abdominale -sau localizate in -hipogastru, fosele iliace, regiunea lombosacrat -continui sau intermitente -intense/ moderate Hemoragii genitale -spontane sau provocate -continui sau intermitente -cu snge proaspt sau modificat -lichid sau cheaguri -in cantitate mic/ moderat/ mare

Scurgeri albe in timpul sarcinii: -cu aspect apos =lichid amniotic -purulent-sangvinolent =avort infectat, endometrit decidual -spumos cu miros caracteristic =Trichomonas -grunjos =Candida -gelatinos =eliminarea dopului de gler cervical Greturi si vrsturi Edeme, hipertensiune arterial Tulburri urinare (oligurie, usturimi mictionale, polachiurie) Mrirea brusc de volum a abdomenului/ stationarea cresterii de volum Modificarea/ disparitia miscrilor fetale Febr, modificarea strii generale Neperceperea MF

A.

Calendarul sarcinii: -ultima menstruatie =UM -data primelor miscri fetale =PMF -data lurii in evident -nr. controale efectuate -rezultatele examenelor uzuale:TA, greutate, Hb, sumar de urin - tratamente efectuate -data acordrii concediului prenatal -data probabil a nasterii =DPN B. Evolutia sarcinii: alte internri, diagnostice si tratamente efectuate C.

Istoricul sarcinii
Complicatii survenite pe parcursul sarcinii: - distocii cunoscute (inclusiv prezentatia pelvin); - patologia matern in timpul sarcinii: cresterea exagerat in greutate; boli infectioase acute; HTA indus de sarcin - interventii chirurgicale in timpul sarcinii; - patologia sarcinii: cresterea anormal/ insuficient uterin; incompetenta cervico-istmic; hemoragiile dup sptmna 20-a; izoimunizrile; sarcina prelungit

Antecedente personale fiziologice

-data primei menstruatii =PM -caracterele ciclului: durata, intervalul, cantitatea, aspectul, simptomele adugate -vrsta cstoriei , debutului vietii sexuale, primei sarcini -ultima menstruatie =UM

Antecedente personale patologice

Afectiuni ginecologice:fibrom, tumori de cervix, corp sau ovar, malformatii uterine, prolapsul genital= elemente de risc pentru avort - patologia snului=prognosticul alptrii, sau fiind influentat de sarcin= fibroadenoamele care cresc in volum in timpul sarcinii - sterilitate= indicatie relativ de cezarian pentru un ft pretios. incompetent cervico-istmic= risc de avort Boli infecto-contagioase:- sindromul TORCH: TOxoplasmoza-RubeolaCitomegalis-Herpes=suferint fetal intra-uterin, malformatii fetale -sifilisul, gonoreea cronic= infectii congenitale sau neonatale - SIDA= idem Afectiuni medicale sau chirurgicale: diabetul zaharat= macrosomie, gigantism, suferint fetal cronic HTA, cardiopatii decompensate, afectiuni renale cr., anemii= suferint si hipotrofie fetal/ morbiditate matern crescut hipotiroidia netratat la mam= cretinism la copil afectiuni agravate de sarcin (pneumopatii, diabet, HTA, psihopatii) Rahitism alergii medicamentoase boli chirurgicale

Antecedente obstetricale- Sarcini

numrul total - avorturi: -spontane (la ce vrst de sarcin, cum s-au produs, dac a urmat tratament)= risc de repetare, dac factorul cauzal persist - terapeutice/ la cerere - nasteri: numrul, vrsta sarcinii (premature, la termen sau supramaturate), prezentatie cranian/ pelvin, +nasteri naturale sau cu interventii: - cezariene=mai ales sub 1 an vechime reprezint indicatie de nastere prin cezarian - manevre obstetricale

> lehuzii: fiziologice sau patologice: - hemoragii=riscul repetrii anomaliilor, complicatiilor sau interventiilor obstetricale la nastere; - infectii =anomalii de insertie placentar, compromiterea rezistentei cicatricilor uterine, prin sinechii cresc riscul prezentatiilor distocice; + felul alptrii > copii: numr total, cti in viat, anul nasterii si greutatea la nastere

Alte date anamnestice

A. Antecedente heredo-colaterale: -boli cu risc materno-fetal= HTA, diabet, obezitate, hepatit, TBC, varice -gemelaritate, boli genetice
Conditii de viat si munc: -conditii de viat in familie: economice, alimentare, locuinta defavorabil=pot include gravida in cele cu risc obstetrical -intoxicatii cronice: tabagismul= risc suferint fetal cronic si hipotrofie noului nscut. alcoolul= dismorfii, tulburri de dezvoltare neuropsihic

B.

Examenul general
1. Examen general: Temperatur, stare general talia si greutatea= inltime < 1,50 m; greutate <45 kg starea de constient, reflectivitate, tulburri sfincteriene organe de simt: vedere, auz, gust, miros sistem endocrin: -hipofiza= acromegalia, sindrom Cushing/ Sheehan -tiroida -pancreas= diabet -suprarenale= boala Addison

tegumente si mucoase: paloare/ cianoz/ icter/ fanere facies: chloasma (masca gravidic) tesut celular subcutanat sistem limfo-ganglionar sistem osteo-muscular=mai ales sfera pelvin+pozitia ortostatic si mers

Examenul obstetrical al snilor

Snii: Inspectie: form, volum, aspectul tegumentelor, pigmentatia areolar, areol secundar, tuberculii Montgomery, conformatia mameloanelor (infundati, ombilicati), fisuri mamelonare; circulatia colateral (reteaua Haller). Palpare: consistenta, sensibilitatea, prezenta unor formatiuni tumorale, exprimarea mamelonului cu eliminare de colostru, lapte, puroi sau snge. Sni mriti de volum, cu hiperpigmentarea areolar si prezenta areolei secundare, + retea Haller/ tuberculii Montgomery, consistent glandular (crescut), + prezenta de secretie la exprimarea mamelonului

Examen obstetrical abdominal

- Inspectie: volum, form, pigmentatia liniei mediane, distensia ombilicului, prezenta vergeturilor (de sarcin/ dinaintea sarcinii), cicatrici postoperatorii + identificarea miscrilor fetale Abdomen mrit de volum (in totalitate), + pigmentarea liniei mediane, + deplisarea cicatricii ombilicale, + vergeturi -Palparea superficial: Uterul: -In trimestrul I: din luna a doua, ca o formatiune sferic, de consistent moale, contractil , in regiunea hipogastric. -In trimestrul II: formatiune globuloas, renitent, contractil, cu balotare abdominal prezent, situat pe linia median. -In trimestrul III: formatiune ovoidal regulat, renitent, contractil, cu axul mare longitudinal/ transversal, in interiorul creia se identific elementele fetale: -polul cefalic= dur, rotund, regulat -polul pelvin= mai mare, de consistent inegal -planul spatelui= un plan dur care reuneste polii -prti mici fetale in partea opus spatelui. -preciznd si localizarea polilor+ spatelui fetal -Se msoar IFU si circumferinta abdominal la nivelul ombilicului

Examenul obstetrical abdominal (2)

1. Percutia: Evidentiaz matitate pe linia median la nivelul formatiunii descrise -si sonoritate pe flancuri Ascultatia la nivelul abdomenului: Evidentiaz btile cordului fetal= BCF: -frecvent -focar -ritm -tonalitate
-eventuale sufluri adugate-suflu funicular, uterin etc.

2.

Examenul local cu valve

1. Examenul vaginal cu valve: Vaginul: -malformatii, stenoze, tumori -aspectul si coloratia mucoasei vaginale -leucoree, hemoragii -fistule, eventuale cicatrici perineale de la nasteri anterioare Colul uterin: -situatie, form, volum, coloratie -aspectul mucoasei exocervicale -starea orificiului extern:-circular/ n fant transversal(la multipare) -nchis/ ntredeschis/ deschis -elemente observabile n aria colului:-fragmente ovulare, membrane, cordon ombilical

2. 3.

Examen local- tuseul vaginal

Vaginul: -suplete, stenoze, fistule -malformatii, tumori Colul uterin: -situatie= anterioar/ mijlocie/ posterioar -form, volum -consistent=moale comparativ cu cea din afara sarcinii -mobilitate, sensibilitate dureroas, sngerare provocat -starea orificiului extern nchis/ deschis (dilatat) ... cm, cu marginile subtiri, suple/ inextensibile, groase -starea orificiului intern, situatia membranelor si prezentatia Corpul uterin: -situatie, form, volum -consistent, contractilitate -moblitate, sensibilitate dureroas Anexele: -situatie, form, sensibilitate, mobilitate Fundurile de sac vaginale (anterior, laterale, posterior): -suple/ infiltrate; extensibile/ retractate; concave/ convexe; dureroase Planseul pelviperineal: rigid/ extensibil

Pelvimetria
1. extern: -diametrele bispinos (24 cm), bicret (28 cm), bitrohanterian (32 cm), anteroposterior (20 cm). -rombul lui Michaelis (proiectia la tegumente a sacrului) 10/11 cm, la care linia orizontala imparte cea verticala in 2 segmente- 4 si 7 cm; este simetric -baza triunghiului Trillat (proiectia diametrului transvers)12 cm -diametrul biischiatic 11 cm 2. intern: -diametrul util: promonto-retropubian(10,5 cm) prin cel promonto -subpubian (12 cm); eventual cel subcoccigo-subpubian (11 cm) -diametrul bisciatic (10,5 cm) 3. pelvigrafia digital= aprecierea formei bazinului osos, situatiei promontoriului, curbei sacrului, linia nenumit, deschiderea arcului anterior al simfizei pubiene.

Diagnosticul obstetrical

Gestatie Paritate Varsta sarcinii Numarul si starea fatului Prezentatia si pozitia fatului Starea membranelor Alte elemente