Terapia durerii

Durerea scurt istoric, concept, teorii patogenice, clasificare INTRODUCERE Spinoza (filozof olandez sec XVII) d un postulat radical care reflect crud realitatea; durerea este o component esenial a vieii umane", iar Sc open auer (filozof !erman sec XVIII" XIX, pofta de via#instinctul de supravieuire este comun tuturor fiinelor vii, $i implicit surs de suferin) postula c durerea este un ru", iar %ilton, o denume$te metaforic mizerie a&solut"' (urerea este prezent )n peste *++++ de &oli, entiti patolo!ice sau evenimente lezionale cunoscute' ,ractic, putem spune c aproape nu e-ist condiie patolo!ic )n care durerea s nu apar la un moment dat pe parcursul evoluiei ei, asta )n condiiile )n care nu este c iar simptomul iniial ce determin prezentarea pacientului la doctor' Vom )ncepe a&ordarea acestui curs, prin a su&linia importana )nele!erii durerii, fie c este vor&a de durere " simptom sau, durere . sindrom' /a loc de cinste printre pacienii dificili # cu pro&leme se afl pacientul cu durere cronic' 0ontactul iniial precum $i a relaiei ulterioar dintre 1T $i pacient (aspect adesea minimizat de ctre unii terapeui $i care poate face )n final diferena )ntre succesul sau e$ecul terapeutic), este supus la !rea )ncercare, )n faa unui astfel de caz clinic, ca s nu mai vor&im de dificultatea conceperii unui pro!ram de e-erciii recuperatorii, dup ce v"ai )nsu$it dou dintre principiile ma2ore ale terapeutului3 primum non noccere, $i du&lul principiu al a&senei durerii' SHAFT 4 Sad, 5ostile, 6n-ious, 7rustrated, Tenaciousl8 clin!s to t e ealt care s8stem 4 9stil, 7rustrat, Trist, 6n-ios,Tenace )n )ncercarea de"a$i !si tratamentul 4 97T6T 4 trsturi ale pacientului cu durere cronic' :l este un ne;neles al sistemului medical el rm;ne cu durerea ca sin!ur simptom dup un parcurs posttraumatic normal . devine iritat $i frustrat, )ncepe s sc im&e medicii curani, devine dependent de medicaia antal!ic, supradozeaz, a2un!;nd la mare risc de iatro!eniti )n miinile unor medici care )i vreau &inele' <spundde doar parial $i temporar la unele tratamente' =ncearc orice, devine deprimat inactiv, incapa&il s mai funcioneze' 0omponenta afectiv emoional reprezint un element de supramodulare' :a influeneaz at;t pragul durerii (prima senzaie dureroas a&ia percepti&il produs de un stimul minim $i pe care un individ prevenit o poate semnaliza ver&al 4 nivelul de recunoa$tere a >+? din stimulii durero$i 4 cea mai recent e-perien de durere pe care pacientul o recunoa$te), c;t $i pra!ul reaciei la durere prin deteriorarea personalitii pacientului' @esson $i cola&' (*ABC) distin! 3 componente n fenomenul dureros 3 " componenta senzorial - discriminativ , care se refer la capacitatea de analiz a naturii durerii, a localizrii ei topo!rafice, a intensitii $i duratei de aciune a stimulului dureros; "componenta emoional - psihogen, ce cuprinde a$a zisul lim&a2 psi o!en de e-primare sim&olic a durerii, cu un spectru semantic $i onomasiolo!ic foarte lar! )nsoit de o reacie !estual 4 semnificaia durerii pentru pacient; " componenta cognitiv - evaluativ (discriminativ . prospectiv), ce implic fenomene de atenie, de evaluare a e-perienei anterioare $i de anticipare a riscurilor' :-perienele dureroase anterioare, nivelul cultural, tipul emoional au un rol important )n perceperea durerii $i reacia pacientului fa de ea' Istoric *

5ipocrat $i ulterior Dalen constat c amoreala moderat distru!e durerea prin e-punere la aer rece, aplicaii refri!erente $i administrarea de opiu, care era socotit tot o su&stan rece" prin efectul su' ,entru 6vicenna durerea este un simptom ce permite dia!nosticul unor &oli, iar pentru (escartes un mi2loc de cunoa$tere a uniunii )ntre corp $i suflet, concept ce"i permite s dea o e-plicaie $i durerii fantom"' %a2oritatea cercettorilor constat implicarea psi icului )n durere (Dalenn, I!natius de /o8ola, (escartes, S8nden am, 0a&ani), care poate duce la tul&urri !rave' 7iind o metod de producere a unei suferine fizice $i psi ice cumplite durerea a fost folosit at;t )n trecut c;t $i )n prezent ca o metod de tortur pentru deconspirarea unor secrete sau realizarea unor pedepse' =n evul mediu tortura pu&lic era fcut curent, spectatorii admir;nd calitile de artist" ale clului, care folosind o !am variat de metode reu$ea s in c;t mai mult viaa victimei, care scotea stri!te sf;$ietoare' ,entru aceste caliti" clul era &ine apreciat $i remunerat' =mpratul (eceus, )n timpul persecuiilor cre$tine din 6le-andria, i"a scos dinii Sf' 6pollonia pentru a se lepda de reli!ia cre$tin' (ealtfel, )n numele cre$tinismului, $i su& prete-tul isp$irii pcatelor $i al purificrii prin durere apare o instituie sinonim cu tortura 4 Inc iziia spaniol' <e!ele loan al 6n!liei, mai pra!matic, folosea scoaterea dinilor de la supu$ii &o!ai, pentru a le lua &anii' Enui no&il i"a scos c;te un dinte )n fiecare zi, p;n ce acesta s"a otr;t s"i dea re!elui suma cerut' Suferina lui Isus 0ristos $i a tuturor sfinilor sunt pilde cre$tine de trie moral' 6cela$i lucru se poate spune $i despre anumite filozofii vec i sau curente psi o" somatice care propvduiesc stoicismul, autoperfecionarea trupeasc $i spiritual, autostp;nirea prin e-erciii fizice speciale, controlul respiraiei, concentratrea meditativ, rela-area $i autosu!estia' Ca i conceputul religios aceste metode fac s creasc rezistena la durere a subiecilor distrg!ndu-le i atenia de la boala de baz" #n capitol aparte $l reprezint azi metodele psihice de tratament a durerii" S errin!ton a intuit primul semnificaia &iolo!ic a durerii, )n cercetrile sale privind refle-ele spinale (*A++) $i a asimilat"o stimulilor capa&ili s sesizeze ameninrile asupra inte!ritii fizice $i funcionale a or!anismului' 6drian (*AFC) confirm )n cercetrile sale opinia lui S errin!ton asupra durerii ca sim nociceptiv, protector al or!anismului $i demonstreaz refle-ul spinal de aprare, prin flectarea mem&relor din cele trei articulaii (reacia de scurtare), la stimulii durero$i aplicai pe e-tremitile lor' :rlan!er $i Dasser (*AG+) identific )n rdcinile spinale $i )n nervii spinali somatici fi&re cu conducere lent, specifice pentru durere' %oruzzi $i %a!oun (*AFA . *A>+) descoper rolul funcional al formaiei reticulate a trunc iului cere&ral $i identific sistemul reticulat activator ascendent, cu transmitere senzitiv $i senzorial nespecific' 6cest sistem prime$te colaterle de la cile sensi&ilitii !enerale $i cile or!anelor de sim de la nivelul trunc iului cere&ral $i le transmite nespecific $i difuz, prin intermediul talamusuiui, la scoara cere&ral' 6ceast transmitere nespecific, difuz, spre scoara cere&ral include $i durerea.

Concept (ac de la )nceputul secolului nostru au aprut diverse specialiti, totu$i nu a e-istat preocuparea pentru un studiu de specialitate $i pentru durereI Se spune c foarte muli ani medicina, at;t cea e-perimental c;t $i cea curativ au ne!li2at studiul durerii, ceea ce a dus la o sta!nare a cuno$tinelor $i mi2loacelor de tratament )n domeniu' (up anul *AF+ putem vor&i de o cre$tere a preocuprilor )n domeniul cercetrii $tiinifice a durerii, iar dup *AJ+ a celor de tratament' 6stfel, )n *AJ*, un medic anestezist american de ori!ine italian, K'K' @onica $i un neuroc irur! I' L ite realizeaz primul !rup de tratament al durerii )ntr"un centru or!anizat, conceput special acestui scop' (up modelul acestuia au aprut $i alte centre )n SE6 $i alte numeroase ri, ceea ce a dus la fondarea )n *ACG a 6sociaiei Internaionale pentru Studiul (urerii" (International 6ssociation for t e Stud8 of ,ain " I6,S)' ,e parcurs l6,S"ul a reu$it s promoveze pe plan mondial cercetri privind etiopato!enia $i tratamentul durerii $i a o&inut spri2inul 9r!anizaiei %ondiale a Sntii (9%S) care a inclus )ntre instituiile ne!uvernamentale I6,S"ul, cu sediul la Seattle (SE6)' (e asemenea, odat cu apariia acestor centre a aprut $i o nou specializare, de al!olo!, sau mai nou de al!esiolo!, care implic )nsu$irea unor cuno$tine colaterale specialitii medicului de fiziolo!ie, fiziopatolo!ie, farmacolo!ie, neurolo!ie, anestezie, etc' =n centrele specializate s"au diversificat preocuprile medicilor pentru anumite tipuri de dureri, iar medicii anestezi$ti sunt )ncrcai" )n activitatea lor cu noi sarcini de serviciu, tratamentul or!anizat al durerii cronice $i acute postoperatorii' =ncercrile de definire a durerii au ori!ine )ndeprtat' 0ercetrile mai recente sunt )n !eneral numeroase' %ult timp nu s"a a2uns la un consens )ntre medici, fiecare !rup profesional sau persoan ale!;nd s lucreze cu definiia care descria cel mai adecvat tipul de durere cu care se )nt;lneau cel mai des, $i cu care se simeau mai )n lar!ul lor' ,e de alt parte, definiiile emise de personaliti ale lumii medicale, reflectau stadiul cunoa$terii la acea dat, $i au fost influenate de descoperirile cercetrii $i de teoriile privitoare la !eneza fenomenului dureros, declan$ate de aceste descoperiri' Stern&ac , )n *ACF considera c durerea este un termen a&stract ce se refer la multiple fenomene diferite, din care cineva face o ale!ere, funcie dac acea persoan )i face o descriere neurolo!ic, fiziolo!ic, comportamental, su&iectiv sau psi iatric' 0uv;ntul durere, )n lim&a rom;n, deriv din latinescu dolor care a are o etimolo!ie neclar, pro&a&il de la doleo care a devenit )n lim&ile neolatine douleur (francez), do%ore (italian), dolor (spaniol, portu! ez)' =n lim&a2ul durerii se mai folosesc $i alte cuvinte ce deriv de la rdcina indo"european alg care la !reci &algeo' definea durerea fizic (nevral!ie, iperal!ie, anal!ezie etc), rdcina anghdin !reac, latin, indo"european, sanscrit, &agh!' (an!in, an-ietate etc') $i rdcina spao din !reac (spasm etc')' (ac pentru durere se mai folose$te sinonimul algie pentru suprimarea durerii )n lim&a rom;n se folose$te cuv;ntul anal!ezie &an 4 fr M algie 4 durere)' =ntr"o a!resiune apare o suferin fizic $i psi ic' :timolo!ia cuv;ntului suferin vine de la latinescul sufferre" care semnific o suportare, o )ndurare, fiind un termen !eneral, care se refer $i la durere, cuv;nt care la r;ndul su are o construcie impersonal $i arat, de o&icei, localizarea suferinei fizice' 9dat cu apariia materiei or!anice or!anizate, celula, a aprut $i un sistem de protecie adecvat pentru pstrarea inte!ritii morfo"funcionale' (urerea pare a fi un semnal de distrucie somatic" (<' Treves, *AAG)' ,e scar animal apare o dezvoltare pro!resiv a mi2loacelor de protecie )mpotriva a!resiunilor' (e la tropisme, la refle-ele simple ale or!anismelor cu un rudiment de creier, apoi la reaciile mai comple-e ce stau la &aza instinctelor (memoria de specie") $i )n sf;r$it la reacii specializate la or!anismele superioare' G

/a un or!anism pluricelular ve!etal sau animal, o suferin a unei celule poate declan$a o suferin $i a altor celule prin mecanisme locale sau la distan' /a om e-ist un sistem specializat pentru acest tip de protecie )n care, pe l;n! suferina fizic, apare o component psi ic specific care poate avea o importan deose&it influen;nd otr;tor uneori, acest sistem' Se spune c durerea este ec!e c"t omul# 0a denumire, )n literatura de specialitate se folosea noiunea de nocicep$ie pentru definirea fiziolo!iei durerii (detecia, transducia, transmiterea mesa2elor no-ice), durerea acut% 4 durerea simptom, iar termenul de durere era folosit, )n special, pentru durerea patolo!ic, durerea &oal, durerea cronic ' /oeser, )n *AB+, ddea patru dimensiuni noiunii de durere3 nocicep$ie (durerea fiziolo!ic), durere (ca entitate patolo!ic), suferin$a (fenomene fizice $i psi ice de )nsoire) $i manifest%rile dureroase (comportamentul dureros individualizat)' =n prezent termenul de durere este comun at;t pentru durerea ca semnal c;t $i ca fenomen comple- )nsoit de amprenta personal co!nitiv, emoional $i de reacie' Inducerea activitii )n nociceptori $i cile nociceptoare nu nseamn% durere (I), aceasta fiind o noiune mai comple- cu o component psi ic important' /e!tura cauzal )ntre leziune $i durere este varia&il, dar durerea este invaria&il le!at de o pertur&are a activitii normale $i su&stituirea acesteia cu o activitate ce urmre$te prevenirea $i refacerea leziunii' (urerea este numai v;rful ais&er!ului, care reprezint &oala cu modificrile variate $i interesarea tuturor sistemelor or!anismului ,entru 6l&ert Sc Neitzer, durerea este mai teri&il dec;t &oalaI @olnavul cu durere cronic, su& o medicaie drastic, a creat noiunea de mort viu"' =n sf;r$it, pentru %ilton durerea este mizeria a&solut care nu face diferene )ntre v;rst, se-, stare material, spital, cas; )n durere ca $i )n moarte suntem e!ali, dar $ansa de a ne trata difer"' 0aracterul comun la toi pacienii cu durere este necesitatea suprimrii ei' =n cursul ultimilor ani, )n lucrri de specialitate s"a )ncercat o cuprindere O )ntr"o definiie mai lar! O a tuturor elementelor durerii (cauza, senzaia, manifestrile, e-periena, latura psi ic etc') 0itm din literatur c;teva e-emple' (urerea este o senzaie neplcut, de intensitate varia&il, prin e-citarea receptorilor de ctre stimuli care lezeaz sau amenin esuturile cu distru!erea" (@adiu, Teodorescu, *ACB) ' @onica (*AB+) define$te durerea ca fiind o constelaie a unei e-periene neplcute, perceptual $i emoional, asociata cu un rspuns autonom, psi ic $i manifestri provocate de lezarea esuturilor de ctre factori a!resivi sau &oli"' 6rseni $i 9prescu (*ABH) consider c durerea este un model cere&ral rezult;nd dintr" o suprasumaie de stimuli de natur variat, mediai ascendent prin sisteme comple-e, specifice $i nespecifice, spre structuri cere&rale analitice $i inte!rative, a cror activitate normal este pertur&at"' (urerea este manifestarea senzitivo"reacional reprezentat de fenomenele psi o"afective con$tiente $i reaciile somato"ve!etative refle-e rezultate din aciunea stimulilor nociceptivi asupra formaiunilor receptoare al!o!ene din )ntre!ul or!anism" (5ulic, *AB*) ' =n *ACA 6sociaia Internaional de Studiu al (urerii (International 6ssociation of t e Stud8 of ,ain " *6S,) realizeaz dup o lar! consultare a mem&rilor si, o definiie de consens a durerii ca fiind o experien senzorial dezagreabil, legat unei leziuni tisulare veritabile sau poteniale" . ,e parcurs definiia s"a dovedit a nu fi suficient de cuprinztoare, astfel )nc;t 0omitetul de Ta-onomie al I6S, realizeaz )n *AAF o definiie mai cuprinztoare a F

durerii, consider;nd c &durerea este o e'perien$% sen(orial% )i emo$ional% de(agrea*il%, dat% de o le(iune tisular% erita*il% sau poten$ial%, sau o descriere cu termeni ce se refer% la o asemenea le(iune+. 6ceast definiie cuprinde elementele su&iective, de personalitate $i elementul cauzal psi ic al unei dureri' (e asemenea, ea implic doi factori, senzorial (nocicepia) $i emoional (suferina) care pot fi actuale sau ca evenimente poteniale' S"ar putea ca )n viitor $i aceast definiie s fie sc im&at datorit unor noi ac iziii )n fiziolo!ia, clinica sau terapia durerii, dar deocamdat, pentru a folosi un lim&a2 comun, internaional $i interdisciplinar, se recomand folosirea numai a acestei definiii' :ste durerea o suferin sau $i o plcereP (iscutm aceast pro&lem )n conte-tul atitudinii diverselor !rupuri sociale asupra acestei pro&leme' ,oate pare curios dar sunt persoane care folosesc durerea ca metod de satisfacere a unor''' plceriI ,e fondul unor tul&urri psi osomatice o persoan masoc ist )$i poate provoca o stare de e-citaie se-ual prin fla!elare, etc' Teorii Teoriile privind apariia fenomenului dureros reflect aceea$i pluralitate a definiiilor' ,rof' Qoorden&os, un pionier )n fiziolo!ia durerii afirma 0ine cunoa$te mecanismele durerii poate face un tratament raional, cu rezultate previzi&ile $i efecte secundare neplcute minimeR' ,utem clasifica aceste teorii (ne referim la cele moderne, nu $i la cele istorice cum ar fi teoria intensivitii . (arNin *CAF, sau teoria energiei senzitive specifice . %Sller *BHJ), )n teorii neurofiziolo!ice $i non"neurofiziolo!ice' Teorii neurofiziologice( ,- Teoria specificit%$ii on .re/ ,012 ,rin aceast ipotez autorul, realizatorul $i a unui esteziometru, crede c durerea apare prin alterarea sensi&ilitii la presiune $i e-citarea unor or!ane specifice profunde"' Tot el d $i o e-plicaie a mecanismului c imic" de producere a durerii prin deplasarea $i modificarea lic idului intercelular"' :l afirm c e-ist F modaliti senzoriale cutanate, pentru cald, rece, pipit $i durere, $i c3 " impulsurile pentru durere . pleac de la terminaiile nervoase li&ere din te!ument, esutul celular su&cutanat $i viscere; - cile nervoase de conducere sunt alctuite din fi&re mici, nemielinizate 0, care mer! prin nervi afereni ctre rdcinile posterioare ale nervilor spinali' Importana teoriei3 )n anesteziolo!ie $i terapia c irur!ical a durerii 4 &locuri nervoase, tractotomii, cordotomii, etc' 3- Teoria celor 3 c%i 4ead ,156 (eterminat de descoperirea fi&relor 6 delta . prin care este transmis durerea epicritic (durere vie, tip )neptur), ce mer! pe calea tractului spinotalamic lateral, ctre poriunea neospinotalamic a S<6, )n timp ce fi&rele 0, )ncete, nemielinizate, conduc durerea protopatic . tip arsur, suma&il . prin tractul spinotalamic ventral ctre paleotalamus' 3- Teoria modul%rii centrale 7eddel ,120 Senzaia de durere nu este transmis de o cale sau dou, ci de proiecia central complet a tuturor cilor e-istente ce transmit impulsuri ctre centrii pentru durere din SQ0' ,ercepia

>

durerii e determinat de intensitatea stimulilor $i de sumarea temporo"spaial a tuturor impulsurilor' Teoria a fost determinat de3 " o&servaia c durerea poate fi determinat $i de stimuli nenocivi, apar;nd $i dup ce stimulul a fost retras de mult timp " durerea psi iatric nu poate fi e-plicat de primele teorii " fi&rele 0 conduc $i alte tipuri de impulsuri' 2- Teoria circuitelor re er*erante 8i ingston 9 Inmar ,123 ,1:0 Variant a modelului anterior ce )ncearc s e-plice durerea tip cauzal!ie $i durerea fantom, unde nu e-ist stimuli periferici, deci nu mai e-ist o aferentare normal de la sursa ori!inal' Teoria su!ereaz c se menine un model central al impulsului nervosR, care determin o a$a zis memorie dureroasR' 6- Teoria controlului por$ii de intrare ;eclu(ei- <el(ac= )i 7all ,1:6 (erivat din teoria modulrii centrale, de referin, lar! acceptat' ,ercepia durerii este rezultatul influ-urilor periferice sau centrale care reu$esc s treac de o poart controlat, ctre centrii durerii din talamus sau corte-' ,oartaR se afl situat la nivelul su&stanei !elatinoase <olando de la nivelul fiecrui se!ment medular' Impulsurile venite din periferie pe calea fi&relor 6 (pipit, presiune, cldur), tind s )nc id poarta, iar cele venite pe calea fi&relor 0 (predominante . pentru durere $i fri!), desc id poarta' Teoria e-plic rezultatele o&inute prin acupunctur $i stimulare electric transcutan T:QS' Teorii non - neurofiziologice( :- Teoria comportamental% .ord/ce ,1>3 Se &azeaz pe comportamentul de evitare al unor pacieni (rsf) . comportamentul la durere e folosit pentru a comunica durerea, e folosit de unii pacieni pentru a trezi compasiune' >- Teoria endorfinelor 7erle ,1>3 :ndorfinele sunt su&stane &ioc imice !site )n SQ0' :-ist H tipuri de neurotransmitori . enTefaline $i U"endorfine . implicate )n modularea durerii $i adaptarea la durere' :nTefalinele se afl )n nucleul caudat, ipotalamusul anterior $i su&stana !elatinoas, au efect rapid $i de scurt durat, ma-imum H minute' :ndorfinele sunt produse )n !landa pituitar, au efect de p;n la F ore, $i pe stimularea producerii lor se &azeaz terapia prin acupunctur' (urerea este un su&iect care preocup azi )ntrea!a lume' :conomi$ti, sociolo!i, psi olo!i $i c iar oameni politici sunt preocupai de aceast pro&lem datorit costului mare suportat de societate prin a&senteism, spitalizare $i tratamente la &olnavii cu dureri' )n *AAG, )n SE6 s"au consemnat C+ milioane de vizite la pacieni cu diverse dureri $i tot )n aceast ar, se citeaz F+ milioane de artritici, iar )ntre >+? $i B+? din totalul populaiei sufer de o durere de spate (>)' =n alte ri aceste procente sunt mult mai mari iar asistena durerii mult mai sczut' Clasific%ri ale durerii :lementele care ilustreaz fenomenul dureros $i care concur la un dia!nostic precis al acestuia sunt3 calitatea (senzaie de constricie, !reutate, sfredelire, zdro&ire, roa dere etc'); severitatea (u$oar, s;c;itoare, intens, insuporta&il etc'); durata (acut sau cronic, intermitent, cu variaii circadiene sau sezoniere); localizarea (precis, va!, circumscris sau !eneralizat etc)' Alte criterii care pot fi luate )n seam )n clasificarea diferitelor tipuri de durere sunt3 ,. Criteriul teritorial 3 V teritoriul somatic; V teritoriul visceral; J

V teritoriul nervos"central' Criteriul fi(iopatologic 3 V durere fiziolo!ic; V durere patolo!ic' 3. Criteriul etiologic 3 V durere prin e-ces de nocicepie ; V durere prin dezaferentare; V durere psi o!en' 2. Criteriul propag%rii 3 V durere primar; V durere secundar3 " iradiat (dea lun!ul unui nerv); " referit (proiecia cutanat a durerii viscerale); " punctiform; " perifocal' 3. <ecent, )oolf i col" au prezentat o clasificare &azat pe mecanisme posi&ile de aciune $i niveluri de producere' 6utorii introduc $i conceptul de &durere pasager%+, considerat ca fiind rspunsul la un stimul nociv ce nu produce o senzaie prelun!it (de e-emplu, )neparea cu un &old)' 6ceast clasificare ar permite, )n concepia autorilor, un a2utor pentru realizarea unor antal!ice selective, ca $i pentru dia!nosticarea $i tratarea corect a durerii' Tip de durere Durerea pasager% Durerea prin le(iuni tisulare <ecanisme implicate ?pecificitatea nociceptorilor I. la aferenele primare ( " sensi&ilizare; " fenomen de recrutare a nociceptorilor tcui" ; " alterri ale fenotipului; " iperinervaie' II. mediat prin SNC: " fenomene de recrutare prin sensi&ilizare central, prin sumare sau amplificare'

Durerea prin le(iuni n sistemul I. la aferene primare: ner os " activitate sumat a stimulilor spontani sau evocai la nivel a-onal sau de corp neuronal, cu e-cepia terminaiilor periferice; " modificri ale fenotipului' 4. mediate prin SNC: - sensi&ilizare central; " deaferentarea neuronilor de ordinul II; " dezin i&are; " reor!anizare structural'

@ABE8E <OR.O9.IBIOCATO8ODICE A8E .ENO<ENU8UI DURERO? ?TI<U8II A8DODENI (urerea pare a rezulta dintr"o stimulare multimodal )n care factorii cei mai importani s)nt de natur fizic (mecanic, termic) sau c imic' Stimulii electrici au fost utilizai numai )n te nicile de testare a pra!ului la durere $i dealtfel fr rezultate foarte concludente' Stimularea multimodal d na$tere somesteziei, care este modul de informare al or!anismului asupra propriei condiii precum $i asupra condiiilor mediului e-terior' ,ertur&ri ale somesteziei produc senzaia de inconfort $i, dac acestea s)nt !rave, apare diferea' ,entru a a2un!e la aceasta, este necesar o *ntensitate supraliminar a stimulilor algogeni" Stimulii al!o!eni fizici sau c imici pot activa durerea )n mod separat, dar aceasta poate fi vala&il pentru durerea e-perimental $i numai ca metod de studiu' )n durerea patolo!ic (durerea clinic) intervine practic constant un lot de stimulW, de natur diferit $i acion)nd simultan' 6cesta este cazul, de e-emplu, )n una dintre durerile clinice cele mai comune, $i anume durerea din procesele inflamatorii' 6ici intervin factorii fizici (de presiune, de distensie), precum $i factorii c imici rezult)nd din alterrile tisulare' En alt e-emplu ele com&inaie a stimulilor al!o!eni este furnizat de leziunile traumatice' 6ici intervin simultan factorii fizici (a!enii traumatici) $i factorii c imici (eli&erarea de su&stane c imice din esuturile care au suferit efectul fizic traumatic)' (in motive didactice, de sistematizare, vom trece )n revist, separat, principalii stimuli al!o!eni din a cror aciune multimodal rezult fenomenul de durere' Stimulii mecanici sunt folosii )n special pentru msurarea durerii e-perimentale, utiliz)nd ace de diferite cali&re racordate la variate sisteme de msurare' (ispozitivul cel mai uzual este esteziometrul de tip von 7re8' %etoda are dezavanta2ul c nu este specific pentru durere, ci im" plic $i tactul $i presiunea' (e aceea, determinarea precis a pra!ului la durere are un coeficient de apro-imaie' ,entru durerea patolo!ic, prototipul de stimulare mecanic este reprezentat de distensia or!anelor cavitare $i a capsulei unor or!ane parenc imatoase, a periostului, a durei"mater, precum $i de traciunile $i distorsiunile vasculare, de vasodilataie $i de vasoconstricie' Stimulii termici au avanta2ul c, )n provocarea $i )n cuantificarea durerii e-perimentale, nu implic tactul $i presiunea, inerente )n stimularea mecanic' Te nic, se folosesc dispozitive (radiometre) emitoare de ener!ie radiant, re!la&ile ca intensitate $i durat' 0u aceast metod, pra!ul la durere este atins c)nd temperatura radiat a2un!e la valori de F>X0, ceea ce ec ivaleaz cu cantitatea de cldur necesar pentru a produce leziuni te!umentare' Se apreciaz c pentru a se produce durere, este necesar o cantitate de ener!ie caloric de apro-'H +++ de ori mai mare dec)t cea necesar producerii senzaiei termice, )ntre atin!erea pra!ului dureros $i intensitatea ma-im au fost sta&ilite H* de !rade, )ntre care e-ist o diferen a&ia percepti&il' Enitatea de msur este dolul ec ival;nd diferena a&ia percepti&il )ntre dou !rade' Qotarea clasica este * doi 4 H 2'n'd' (2ust noticea&le differenceR)' 0linic, durerea patolo!ic determinat de stimuli termici este cea indus de arsuri' Stimulii c imici par a fi, )n fapt, cei care induc durerea clinic, cea patolo!ic, )n producerea creia stimulii fizici au un rol mai puin important, limitat cel mult la efectul nociceptiv' (e aceea, cunoa$terea modalitilor de stimulare c imic a do&;ndit o importan ma2or' <olul al!o!en al a!enilor c emoceptivi a )nceput s fie cunoscut )nc din ultimele decenii, odat cu o&servaiile c in2ectarea intraarterial de soluii acide, alcaline sau saline concentrate produc durere (%oore, *AGB ; @raun $i col', *AJ* ; Duzman $i col', *AJH)' (urerea indus de isc emie apare ca efectul al acidozei prin ipo-ie' (up /inda l (*AJ*) durerea )ncepe s fie perceput la un p5 de J,H $i atin!e ma-imum de intensitate la un p5 de G,H' 0oncomitent, se pare c se produce $i o pierdere de 1M precum $i acumulare de peptide de tip &radiTinin'

,entru producerea durerii fizice $i realizarea percepiei acesteia se parcur! o serie de etape, $i anume3 a) etapa periferic (sensi&ilizarea periferic") tisular; &) etapa de transmisie prin structuri specializate; c) etapa de inte!rare $i or!anizare a durerii )n plan temporo"spaial cu sau fr con$tientizare $i cu participarea funciei de atenie, concentrare, memorie $i afectiv"emoional'

Etapa periferic% Se desf$oar dup urmtorul al!oritm3 *' producerea leziunii tisulare prin stimuli mecanici, termici, c imici, variaii e-treme ale musculaturii netede; H' eli&erarea de su&stane al!o!ene $i iperal!eziante; G' stimularea nociceptorilor superficiali sau profunzi, dup caz' ?timuli no'ici /a nivel periferic, ma2oritatea stimulilor durero$i, termici $i mecanici rezult din activarea nociceptorilor polimodali care sunt inervai de fi&re de tip 0' 6cest tip de fi&re este investi!at )n modele e-perimentale de durere frecvent utilizate (placa fier&inte, tail-flic+ etc)' *+

Scderea p5"ului are un efect al!o!en direct proporional' 6stfel, durerea )ncepe s fie perceput la un p5 de J,H $i atin!e ma-imul la un p5 de G,H' Se pare c modificrile de p5 $i ipo-ia favorizeaz eli&erarea $i#sau acumularea de produ$i endo!eni ce stimuleaz terminaiile nervoase $i vasele san!uine din zon (su&stane vasoneuroactive)'

Sc ai&le $i Sc midt (*ABB) au introdus )n al!eziolo!ie conceptul de nociceptori tcui" &silent nociceptor'" 6cest tip de nociceptori au fost identificai )n diferite esuturi, la variate specii animale' (in punct de vedere anatomic, sunt o clas de neuroni primari afereni amielinici, care )n mod normal nu rspund la stimulare e-cesiv mecanic sau termic' :i )ns devin activi (sensi&ili) )n prezena unor factori c imici sau inflamatori, produc;nd descrcri dureroase violente c iar )n timpul unor mi$cri normale' 6ce$ti nociceptori constituie o&iectul unor intense cercetri' Etapa transmisiei prin structuri speciali(ate 6$a cum s"a descris anterior, transmisia durerii se realizeaz prin fi&rele 6 Y $i 0, care sunt activate de ctre stimuli nociceptivi polimodali (mecanici, termici, c imici)' 62unse la primul neuron situat )n !an!lionul spinal $i proiectate prin a-oni )n cornul posterior al mduvei, sensi&ilitile se repartizeaz' Transmisia periferica a nociceptiei (urerea este mediata de la receptorii periferici la structurile intranevra-iale prin unele dintre fi&rele aferente ale nervilor periferici, ale ple-urilor si ale radacinilor posterioare' :-ista G tipuri importante de fi&re (cu unele su&diviziuni), si anume3 7i&rele de tip 6, au diametrul intre *J si H Z, sunt mielinizate si au conducti&ilitate aferenta si eferenta' In ordinea descrescanda a diametrului, in spectrul fi&relor de tip 6 e-ista fi&rele 6[, 6U, 6\ si 6Y' 7i&rele din !rupul 6, in functie de diametru, au o viteza de conducti&ilitate intre *H+ si *+ m#s' 7i&rele 6[ au ori!inea in dispozitivele receptoare proprioceptive, fac sinapsa in coloana 0larcTe, constituind apoi tractul spinocere&elos' 7i&rele 6U mediaza sensi&ilitatea tactila, de presiune si musculara, si intra in constitutia tracturilor medulare posterioare' 7i&rele 6\ si 6Y mediaza sensi&ilitatea tactila, termica si dureroasa si intra in constitutia tractului spinotalamic (numit de %e ler in *A>C "tractul durerii")'

**

7i&rele 6Y sunt, in mod parti" cular, corelate medierii durerii primare, care are caracter dominant de intepatura"straful!erare dureroasa, perceputa rapid, practic instantaneu' 7i&rele de tip 0 au diametrul cel mai mic intre *,H si +,G Z si sunt nemielinizate' ,rezinta H varietati, fi&re afe"rente al!oconductoare si fi&re simpatice post!an!lionare' :le mediaza durerea secundara cu caracter dominant de arsura si care este perceputa mai tardiv (dela8ed pain)' 7i&rele de tip @ sunt fi&re ve!etative pre!an!lionare, asemanatoare cu fi&rele cele mai su&tiri din !rupul 6' ,otentialele electrice culese din !rupul fi&relor @ sunt uniforme, fara variatiile pe care le prezinta fi&rele din !rupul 6, ceea ce denota o constanta in viteza de conducere' :-cita&ilitatea nociceptorilor este influentata si de su&stante al!o!ene, care o cresc spectacular c iar la sti"muli sla&i' Sunt factorii al!o!eni primari, care activeaza direct3 ionul de potasiu, enzimele intracelulare, factorul 5a!eman al coa!ularii, &radiTinina, serotonina, istamina, su&stanta ,, aceticolina; factorii al!o!eni secundari activeaza nociceptorii prin prosta!landine, leucotriene etc' 6cestea din urma contri&uie si la fenomenele locale de iperal!ie, al!ie prelun!ita sau al!ie e-trase!mentara' Qociceptorii, raspanditi in toate tesuturile, cu e-ceptia tesuturilor osos, epatic, splenic, renal si cere&ral, sunt3 somatici superficiali (piele, tesut celular sucutanat) si din straturile profunde si somatici viscerali' Qociceptorii somatici superficiali sunt reprezentati prin H unitati cu functii nociceptive3 unitati mecanoreceptoare si unitati polimodale' Enitatile mecanoreceptoare sunt terminatiile fi&relor 6Y, care au o densitate varia&ila dupa re!iune' ,ra!ul lor este crescut si raspund preponderent la stimulii mecanici deformatori ai te!umentelor, dand un raspuns tri!!er rapid protector' Enitatile polimodale nociceptoare sunt terminatii ale fi&relor 0, activate de stimuli variati3 mecanici puternici, termici si c imici' 6u latenta scurta de raspuns la no-ele termice si raspuns !radat cu adapta&ilitate lenta la presiune' 6ceasta e-plica persistenta in timp a durerii dupa suprimarea stimulului no-ic si fenomenele de iperal!ie' <aspund sla& la istamina si su&stanta , si puternic la &radiTinina si serotonina' Qociceptorii somatici din structurile profunde (articulatii, capsule si li!amente) sunt terminatii nervoase mieli"nice, cu diametrul variat, cu rol de unitati mecanoreceptoare si termoreceptoare' 0orneea, de e-', contine terminatiile fi&relor 6Y cu unitati mecanoreceptoare, termoreceptoare si c imioreceptoare' (intele contine terminatii aferente 6Y si fi&re 0 , unitati de tip mecanoreceptoare si termoreceptoare' Qociceptorii viscerali nu sunt &ine definiti' Stimulii al!o!eni viscerali sunt mecanici, termici, c imici si inflamatori' 6u particularitati, care ii deose&esc de nociceptorii somatici, si *H

anume o proasta distri&utie si referirea la piele pe arii cutanate inervate de acelasi se!ment' Inervatia viscerala este du&la (simpatica si va!ala) cu scop de re!lare' ,lamanul, de e-', contine unitati nociceptoare parenc imatoase si pleurale, care functioneaza in procese e-tensive' Qociceptia cailor aeriene este influentata de inervatia va!ala, cu care se lea!a prin pleura parietala de sistemul somatic, prin nervii intercostal si frenic' Inima si structurile adiacente au unitati nociceptoare reprezentate de terminatiile fi&relor 6d si 0, care raspund la stimuli c imici ca &radiTinina, ionul de potasiu, serotonina, produsii de isc emie, in !eneral fiind unitati c imice specializate in detectarea inflamatiei si isc emiei' 7icatul, caile &iliare, pancreasul, splina, aparatul urinar contin terminatii ale aferentei du&le simpatice si va!ale, cu unitati receptoare, mecanice si c imice' Stimulul no-ic de la nociceptorii periferici se transmite la zonele centrale pe caile aferente primare prin fi&rele mielinice su&tiri 6 si fi&rele amielinice 0' :le transmit durerea primara, acuta, cu latenta scurta, &ine localizata, care dispare repede si care declanseaza refle-e locale si !enerale de aparare, simpatice' :-emplul tipic este inteparea de!etului cu un ac' Qociceptia din re!iunile somatice profunde se transmite prin fi&rele nervoase cu diametre variate, care au o distri&utie !reu de urmarit, avand o localizare inconstanta si mai putin precisa' 6ceasta se datoreaza interventiei pluriradiculare si unor variate interferente' Qu e-ista o suprapunere anatomica intre dermatom si miotom, o durere musculara secundara proiectandu"se in aceeasi zona anatomica si nu pe sclerotomul corespunzator (sclerotomul cuprinde ma2oritatea fi&relor, care vin dintr"o re!iune de la tesuturi diverse)' 6ferentele nociceptive viscerale periferice "imprumuta" calea nervilor ve!etativi' Transmisia centrala a nociceptiei Stimulii nociceptivi a2un! prin neuronul din !an!lionul posterior in cornul posterior, unde conver! si alte aferente periferice (somatice si viscerale) si centrale' 6ici, se !asesc interneuronii de tip in i&itor sau e-citator cu rol nociceptor sau nenociceptor' (atorita acestor numeroase intercone-iuni medulare, au loc procese de modulare a durerii' In cornul posterior, are loc spatializarea informatiilor3 tesuturile distale sunt proiectate medial, iar cele pro-imale lateral' <e-ed imparte cornul posterior in J zone (lamine), in functie de stratificarea neuronilor' En rol deose&it in nociceptie il au laminele I,II si V, ultima fiind si locul conver!entelor somatice si viscerale' (in cornul posterior, pornesc caile centrale implicate in nociceptie' 6ceste cai sunt de H tipuri3 unul are distante lun!i intersinaptice, cu conducti&ilitate rapida, topo!rafie &ine sta&ilita, care raspunde cu e-actitate la localizarea spatiala a durerii (de e-', tractul spinotalamic) si unul cu distante mici intersinaptice, cu conducti&ilitate lenta, fara o somatotopie or!anizata (de e-', tractul din formatiunea reticulara ascendenta)' Tractul spinotalamic contine fi&rele din celulele apicale din cornul posterior, care se incruciseaza si urca pe partea anterolaterala a maduvei spre creier in nucleii talamici si de aici la ariile somato"corticale S* si SH' Tractul spinoreticular 2oaca un rol ma2or in nociceptie, luand parte la inte!rarea proceselor senzorio"discriminative, tri!!er de trezire a refle-elor somatice motorii si autonome si motivational"afective' Tractul spinomezencefalic reprezinta o parte a caii spinoreticulate' 9ri!inea fi&relor nu este &ine cunoscuta' (estinatia lor este " pe de o parte " lama superioara a nucleilor coliculului si intercoliculari, iar " pe de alta parte " su&stanta cenusie periapeductala si formatiunea reticulara adiacenta' S"a demonstrat e-perimental rolul lor in durere' 0aile posterioare, spinocervicale si calea dorsala medulara de al doilea ordin sunt cai putin studiate la om' In afara lor, informatiile nociceptoare pot a2un!e in structurile superioare prin sistemul multisinaptic al neuronilor propriospinali' Lilis discuta o varietate mare de cai prin colateralele date de nervii spinali, nucleii tinta (de e-', neuronul spinotalamic din comple-ul ventro&azal primeste colaterale de la nucleii periapeductali si formatiunea reticulata)'

*G

Se poate spune ca pe aceste cai ascendente nociceptive in afara semnalelor nociceptive sunt ve iculate si alte informatii nenociceptive, care participa la procesele de modulare a nociceptiei' Sistemul nervos ela&oreaza, transmite si prelucreaza datele, iar lezarea unei aferente de la orice nivel periferic sau central duce la o pertur&are informationala care in acest caz se traduce prin durere' %odularea informationala are loc de la nociceptor pana la nucleii centrali, prin intercone-iunile neuronale conver!ente si diver!ente, care pot da fenomene de facilitare, ocluzie, rever&eratie, care modifica pe traseu forma informatiei nociceptoare dupa factori variati care influenteaza durerea 3 &a!a2ul !enetic, varsta, se-ul, cultura, mediul social, conditiile de produ" cere a durerii, starea de sanatate, medicatia etc' In acest fel, au aparut ipoteze, care e-plica durerea proiectata, iperal!ia cutanata, teorii de e-plicare a mecanismului durerii, cum este teoria "portii"' Teoria "portii" de control al durerii se &azeaza pe rolul in i&itor al fi&relor nociceptoare aferente (in i&itie presinaptica) ale neuronului intercalar de la nivelul su&stantei !elatinoase <olando, care poate fi in i&at de fi&rele su&tiri si e-citat de fi&rele !roase' 6ceasta teorie introduce ideea e-istentei unui mecanism endo!en de suprimare a durerii si evidentiaza notiunea de "&alanta" intre fi&rele in i&itoare si activatoare' 4iperalge(ia )i fenomenul de nte$ire ;Eind9upClasic se considera c )n transmiterea durerii sunt implicate trei componente, $i anume3 neuronul de ordinul I (cu sediul corpului neuronal )n !an!lionul spinal), care aduce informaia nociceptiv din periferie; neuronul de ordinul II, situat )n cornul dorsal al mduvei $i al crui a-on se )ncruci$eaz $i trece )n fasciculul spinotalamic urc;nd spre talamus; neuronul de ordinul III din talamus al crui a-on se proiecteaz )n !irusul postcentral' 6ceste ci, de$i sunt corecte, reprezint numai o parte din comple-ul proces al transmiterii $i modulrii nociceptive' )ntr"o abordare modern acest proces comple- cuprinde3 ] receptorii periferici; ] cile nervoase; ] mecanisme spinale $i tracturi ascendente; ] trunc iul cere&ral, talamusul, corte-ul $i alte re!iuni; ] cile descendente' 6ducerea )n atenie a variatelor tipuri de receptori nociceptivi (mecanici, termici, c imici, polimodali) a permis $i definirea noiunilor de durere primar (&ine localizat, ascuit, de scurt durat, datorat stimulrii mecanoreceptorilor) $i durerea secundar (durere surd, difuz, prelun!it, datorat stimulrii receptorilor polimodali)' (urerea visceral este predominant durere secundar' :videnierea aminoacizilor e-citatori (!lutamat, aspartat) $i a receptorilor acestora a permis descoperirea implicrii lor )n transmiterea neuronal, )n al!ezie $i anal!ezie, precum $i )n procesele de plasticitate neuronal' (e departe cel mai interesant receptor este Q%(6, implicat )n fenomenul ,ind-up ()nteire")' <ecanisme de integrare a durerii <ecanisme de integrare spinala %aduva spinala este un or!an foarte comple-, cu rol important in inte!rarea si modularea durerii' Qeuronii cornului posterior fac cone-iuni cu unul sau mai multi neuroni intercalari pe orizontala si verticala si cu un neuron ve!etativ din cornul lateral' /a nivel medular, e-ista numerosi neurotransmitatori, cu rol in mecanismele no-ice, cum sunt !ruparea neuroTininelor si aminoacizi e-citatori (!lutamat, aspartan)' %edierea nociceptiei este &locata de opioizii endo!eni, su&stante ale sistemului serotoninic si noradrener!ic (noradrenalina, adrenalina, dopamina)' 6lte su&stante cu rol in medierea nociceptiei sunt colecistoTinina, calcitonina,

*F

somatostatina, peptidul intestinal vasoactiv si su&stante, care intervin in mecanismele de &loca2 fiziopatolo!ic, cum sunt D6@6, adenozina si altele' <ecanismele de integrare supraspinala Sunt incomplet cunoscute, centrii despre care e-ista date fiind situati in su&stanta reticulata, diencefal si corte-' 0ontrolul central se face de catre zona senzitivo"motorie a corte-ului, nucleii centrali, in special nucleul caudat, rinencefal, su&stanta reticulata, ipotalamus, nucleii rafeului si alte zone din trunc iul cere&ral' (e la acesti centri, se fac cone-iuni lun!i si scurte, ascendente si descendente, cu rol in modularea durerii' %ulte cone-iuni realizeaza &ucle de inte!rare a nociceptiei prin su&stanta reticulata, unde stimulul nociceptiv este inte!rat cu componenta afectiv"emotionala si zona ipocamp"nucleu caudat, unde se inte!reaza cu memoria' /a nivel cortical, proiectia si inte!rarea stimulului nociceptiv se face in lo&ul parietal' In aceste zone, durerea de tip mial!ic a2un!e pe calea fi&relor radacinilor ventrale medulare, fi&rei mielinice aferente, iar durerea de tip nevral!ic este mediata de radacinile posterioare' /a nivelul su&stantei reticulate, se insumeaza stimuli din toate zonele corpului si din viscere' ,roiectiile ascendente in diencefal moduleaza aspectul motivational al stimulilor nociceptivi, iar proiectiile descendente &ul&ospinale au rol modulator esential de control la nivel spinal' @ucla spino"&ul&o"spinala are un rol capital in controlul durerii' /a nivelul talamusului, cei mai importanti neuroni pentru nociceptie sunt cei din nucleii reticulati, care mo"duleaza aferentele nociceptive' Qeuronii e-clusiv no-ici ai talamusului lateral au ca neurotransmitatori aminoacizi e-citatori' Interneuronii de la acest nivel au ca neurotransmitatori D6@6 (acidul !amma"amino&utiric)' D6@6, derivat din acidul !lutamic, este de H tipuri (6 si @), cu functie in i&itorie postsinaptica, respectiv, presinaptica' Qucleii &azali (caudat"putamen, !lo&us palidus, su&stanta ni!ra) au rol in functiile motorii si somato" senzoriale no"-ice si neno-ice' /a acest nivel, a2un! aferente corticale, talamice, de la nucleii ami!dalieni, nucleii dorsali ai rafeului si pontini, receptorii cei mai intalniti fiind cei pentru opioide, dopamina si D6@6' Qeuronii din nucleii &azali participa la modularea durerii, in ceea ce priveste dimensiunea durerii discriminativ"senzoriale, afective si co!nitive si servesc ca "poarta" senzoriala de control in ariile superioare' 0orte-ul este esential pentru localizarea stimulilor no-ici si 2oaca un rol important in modularea activitatii nociceptive la nivel talamic, deoarece se conecteaza neuronii din nucleii reticulati talamici care contin D6@6' :-ista neuroni care raspund e-clusiv sau diferentiat la stimuli no-ici' 6u campuri restrictive de receptie si sunt ideal or!anizati pentru a prelua informatia discriminativ spatial si temporal de la stimulii no-ici din toate ariile corpului' (e la nivel central supraspinal, din nucleii corticali si su&corticali, pornesc caile descendente de in i&itie si modulare a nociceptiei pre" si postsinaptice, la diferite niveluri, in special medular in lamina V' (e e-', tractul corticospinal de tip serotoninic si adrener!ic &loc eaza trecerea mesa2elor nociceptoare spre tractul spinotalamic, iar tractul reticulospinal actioneaza su& control cortical' 6m&ele tractusuri e-ercita un control modulator tonic' In afara acestor cai descendente de in i&itie, care au meca"nism opioid, e-ista si cai cu mecanism neopioid' 7unctionarea acestui sistem descendent de in i&itie necesita G factori3 informational (alerteaza structurile superioare la aparitia unui mesa2 nociceptor); factor de control (moduleaza mesa2ul nociceptor, dupa starea de e-cita&ilitate a sistemului nervos); factor efector (transmite ordinul de control spre releele sinaptice ale cailor nociceptive)' ,ierderea capacitatii de control descendent a nociceptiei este una din cauzele principale de producere a durerii' %odularea &ioc imica se face prin peptide mesa!eri (neuropeptide)' :le sunt sintetizate in neuroni si trec in lun!ul a-onului spre terminatiile a-onale in minute ore sau c iar zile' /a nivelul terminatiilor nervoase, aceste su&stante se acumuleaza in vezicule de stocare, de unde pot fi eli&erate de stimuli specifici' *>

?timulii c!imici algogeni fac parte din mai multe !rupe de su&stane 3 *' -rupul aminelor care are drept componeni principali istamina, >" idro-itriptamina, acetilcolina, serotonina' H' -rupul peptidelor dintre care cele mai eficiente sunt &radiTininele $i su&stana ,,,"' G' Alte substane dintre ca r e sunt mai eficiente prosta!landinele, an!iotonina $i altele' %ulte dintre aceste su&stane s)nt eli&erate )n diferite stadii ale pro ceselor inflamatorii' Histamina (^"imidazoletilamin), ca $i .-hidro/itriptamina produc o durere de scurt durat, iar acetilcolina produce durere numai dac este potenat de istamina' 0radi+ininele au fost cunoscute ca stimuli al!o!eni de la lucrrile lui <oc a e Silva (*AFA) at)t )n mod e-perimental cit $i la om' Se pare c ele sunt apte s stimuleze at;t fi&rele cu conducti&ilitate lent, cit $i cele cu conducti&ilitate rapid' 6t;t la animalul de e-perien c;t $i la om, rspunsul de durere evocat la &radiTinin comport practic acelea$i elemente 3 o reacie motorie refle-, un rspuns ve!etativ (ta icardie, iperpnee, ipertensiune) $i o reacie psi ic' ,rimele doua elemente sunt practic superpoza&ile la animal $i la om, dar reacia psi ic este mai diferit' /a animal e-ist o reacie psi ic stereotip, de a!resivitate $i comportamental, )n timp ce la om reacia este afectiv" emoional cu an-ietatea memoriei $i anticiprii du rerii, cantitativ $i calitativ varia&il de la individ la individ' @radi=inina ($i )n mai mic msur alte peptide) este apt nu numai s reproduc caracterele unei inflamaii (1onztritt $i Sturmer, *AJ+ ; 5or" ton, *AJG ; /eNis, *AJF), dar $i s scad pra!ul la durere at;t pentru c emoreceptori, c)t $i pentru mecanoreceptori' In acest mod, stimulii care )n mod normal sunt infraal!o!eni pot deveni al!o!eni' ?u*stan$a &C+ este considerat ca un mediator cu multiple funcii )n inducerea vasodilataiei antidromice, a edemului inflamator, a iperal!e" ziei cutanate prin e-citarea )n mici doze a receptorilor periferici, precum $i avind un rol de potenare pentru ali mediatori inflamatori' Se crede c su&stana T" ar avea un rol de prim ordin )n fenomenul de nocicepi"une polimodal' Crostaglandinele sunt actualmente considerate ca av;nd un rol cert de mediator al durerii din procesele inflamatorii' %ecanismul lor de media tor pare a fi )ns unul mai comple-' In2ectarea direct intradermic de prosta!landine, )n special prosta!landin :, (,D: ( ) produce un efect dureros imediat, ca $i al altor mediatori, dar sunt necesare doze mai mari dec;t cele uzual e-istente )n e-sudatele inflamatorii' 6cest prim efect de scurt durat este urmat de un efect de hiperalgezie de lun! durat' S"a putut demonstra c prosta!landinele : * $i : H sunt apte s senzitivizeze receptorii mecanici $i c imici, efectul lor fiind cumulativ, )n special )n asociere cu &radiTininele $i cu istamin' :fecte asemntoare cu prosta!landinele e-ist $i pentru prostacicline" Toate su&stanele din acest !rup s)nt produse de o-idarea acidului ara idonic $i eli&erarea lor este &locat de analo!i aspirinici' NeuropeptideleF " peptidele opioide reprezinta sistemul endo!en de in i&itie a durerii (enTefalinele si endorfinele); " su&stanta , cu rol de mediere in transmiterea mesa2elor nociceptive; se presupune ca e-ista o competitie la nivel medular, " un sistem de poarta &ioc imica " intre su&stanta , si enTefaline, care impiedica sau atenueaza transmiterea mesa2elor nociceptive prin in i&itia formarii su&stantei ,; " su&stantele sistemului noradrener!ic, dopaminer!ic si serotoninic, cu rol modulator in inte!rarea durerii acute si cronice; " aminoacizii in i&itori (D6@6) si e-citatori (!lutamatul si Q"metil"("aspartan); *J

mono-idul de azot actioneaza la nivelul sinapselor !lutamater!ice, avand rol in realizarea mesa2elor nociceptice si in plasticitatea celulei nervoase; " somatostatina are efecte similare cu opoidele; " colecistoTinina potenteaza nociceptia reversata de nalo-on' %oleculele"semnal specifice, care determina eli&erarea peptidelor mesa!eri, se fi-eaza pe receptori, declanseaza o reactie specifica si se numesc a!onisti' %oleculele care se fi-eaza pe receptori si nu declanseaza o activitate specifica se numesc anta!onisti' /a nivelul mem&ranei, e-ista o omeostazie a receptorilor, dictata de cantitatea de a!onisti prezenti' En e-ces de a!onisti determina scaderea numarului receptorilor (re!lare omolo!a in i&itoare), acest mecanism e-plicand fenomenul de toleranta farmacolo!ica si sindromul de privare' ,entru aceeasi molecula"mesa!er, in or!anism e-ista diverse tipuri si su&tipuri de receptori, astfel incat in diverse teritorii raspunsul poate fi c iar opus, in functie de natura receptorilor din teritoriul respectiv' 5omeostazia concentratiei de neuropeptide se face prin mecanism de feed"&acT' Qeuropeptidele pot modifica eli&erarea de neurotransmitatori, pot influenta sensi&ilitatea receptorului si pot e-ercita o actiune de facilitare sau in i&are pe mem&rana postsinaptica, sau pot actiona direct pe celule' 6ceste proprietati e-plica posi&ilitatile variate de modulare a semnalelor nociceptoare de la periferie pana la centru' Sindromul dureros are G componente al!o!ene3 " e-ces de nociceptie, numita "durerea adevarata", intalnita in traumatolo!ie si reumatolo!ie; " dezaferentarea, durerea neuro!ena, produsa prin leziuni persistente si disfunctii ale sistemului nervos periferic (polinevrite, erpes zoster); in leziunile nervoase din cauzal!ie, cand este interesat sistemul nervos simpatic, durerea pare sa fie data de cresterea numarului de receptori adrener!ici din neuronii senzoriali periferici sau prin cuplarea receptorului Q%(6; " componenta psi o!ena apare in diverse tul&urari psi ice sau durere persistenta, cand aparent nu e-ista cauza or!anica' (upa locul leziunii dureroase, se distin!e durerea somatica (superficiala si profunda), durerea viscerala, centrala (leziuni medulare sau cere&rale), psi ica si mi-ta' (upa locul de aparitie, se vor&este de durere primara sau principala si durere secundara, care poate fi iradiata (proiectata in lun!ul unui nerv), referita (durere viscerala referita pe zona somatic) sau puncte tri!!er' Tot aici, intra e-tinderea durerii primare in 2urul focarului ( iperal!ie perifocala)' Eneori, durerea secundara poate deveni do"minanta in evolutie, necesitand tratament asociat durerii primare' 0a tipuri particulare de durere se cunosc iperpatia, iperal!ezia, anestezia dureroasa si alodinia' (upa evolutie, durerea poate fi acuta (durerea care nu evolueaza mai mult de H saptamani si poate fi un simptom in cadrul &olii, care dispare dupa vindecarea acesteia si nu lasa sec ele) si cronica (durerea care persista mai mult de G luni, pacientii fiind rezistenti la medicamentele si tratamentele uzuale)' <aspunsul la durere este foarte diferit, depinzand de tipul si !radul leziunii, tipul de durere, atitudinea individului fata de durere, personalitate, nivel de inteli!enta, !rad de cultura, antura2 etc' (urerea cronica este un factor stressant pentru or!a"nism, care "&iciuieste" pana la epuizare reactiile neuroendocrine !eneratoare de dezec ili&re morfoc imice locale si !enerale de !rade variate' ,acientii cu durere cronica au titrul endorfinic intracere&ral scazut si tul&urari ale titrului unor neurotransmitatori (serotonina, noradrenalina, dopamina), in functie de tipul de depresie psi ica' <eactiile somato"ve!etative si senzitivo"senzoriale sunt e-a!erate, iar pra!ul durerii este scazut'

"

*C

?emiologie In afectiunile reumatice, durerea este un simptom de prim ordin' 7actorii declansatori sunt diversi (traumatici, inflamatori, iritativi, mecanici, de!enerativi), e-citand receptori specifici (nociceptorii) sau fi&rele lor aferente situate la nivel articular si mai ales periarticular (capsula, terminatii ale tendoanelor, li!amente, fascii), precum si in musculatura sc eletica si in periost' %odalitatea de transmisie si prelucrare a informatiei nociceptive este comple-a, dupa cum a reiesit anterior' 0ontrolul nervos motor si simpatic periferic poate contri&ui la cresterea e-cita&ilitatii nociceptorilor' En tonus puternic al musc ilor sc eletici poate e-cita sau sensi&iliza nociceptorii din tendoane si musc i' 9 re!lare deficienta a sistemului nervos simpatic 2oaca un rol important in durerea din al!odistrofia simpatica refle-a, din &oala <a8naud, din cauzal!ie' Se poate vor&i de F modalitati de producere a durerii3 " durerea produsa de factori e-terni (pielea este totdeauna implicata, are o durata scurta, su&iectul o poate localiza si verifica prin reactia de aparare); " durerea produsa de factori interni (procesul patolo!ic este periferic la nivelul receptorilor, durerea este de lun!a durata, su&iectului ii este !reu sa identifice sursa si locul de producere, reactia de aparare este partial posi&ila); " durerea asociata cu leziuni ale sistemului nervos, in special sistemul aferent (pielea este frecvent implicata in evenimente e-terne, su&iectul nu localizeaza corect sursa de durere, care este prelun!ita ani sau toata viata, condu"cerea in sistemul nervos este pertur&ata, iar mecanismul de modulare nefunctional); este durerea din leziunile nervoase periferice sau centrale, dificil de interpretat si e-plicat ("durerea incurcata"), cum sunt durerea post erpetica, cauzal!ia, "durerea fantoma", polinevritele, sindromul talamic etc'; " durerea asociata (nu se incadreaza in nici unul din tipurile descrise anterior, predominand factorii psi olo!ici, sociali, de am&ianta etc)' Interpretarea in scop dia!nostic a durerii impune o analiza minutioasa a conditiilor de aparitie si a caracterelor ei3 localizare, calitate, intensitate, e-tensie si iradiere, durata, relatii cauzale (factori declansatori sau favorizanti, factori calmanti sau a!ravanti), relatii temporale, frecventa de aparitie, conte-tul in care apare, simptome si semne asociate etc' Durerea articulara poate fi e-presia unei leziuni or!anice sau a unei tul&urari functionale' /ocalizarea si calitatea nesc im&ata a durerii, asociate cu semne o&iective de inflamatie sau de!enerare, indica natura or!anica, pe cand in durerea functionala localizarea si calitatea ei sunt sc im&atoare, iar semnele o&iective de inflamatie sau de!enerare lipsesc adesea' ,entru localizarea procesului patolo!ic, topo!rafia tul&urarilor de sensi&ilitate o&iectiva are o valoare semiolo!ica deose&ita' In tipul ne ritic de durere, tul&urarile de sensi&ilitate ( ipoestezie, anestezie) au sediul in teritoriul de distri&utie al nervului periferic afectat' In tipul radicular de durere, tul&urarile de sensi&ilitate sunt dispuse in &enzi lon!itudinale la nivelul mem&relor si transversale la nivelul trunc iului, corespunzator distri&utiei metamerice a sensi&ilitatii corpului la nivelul dermatoamelor' In reumatismele inflamatorii, intensitatea durerii este in raport cu evolutivitatea sinovitei, cu cantitatea e-sudatiei articulare, cu leziunile cartila2ului ialin si ale aparatului capsuloli!amentar, tipul deformatiilor articulare si !radul de interesare a tesuturilor periarticulare' Durerile de tip inflamator persista si in repaus si se e-acer&eaza la miscare, fri! si umiditate' In reumatismele de!enerative, e-ceptand "artrozele activate", durerea este de tip mecanic si este calmata de repaus' ,redominanta durerilor intr"o zona limitata articulara si periarticulara su!ereaza interesarea li!amentelor si insertiilor tendinoase de vecinatate' Durerea periarticulara este durerea din vecinatatea articulatiei, in special la nivelul tendoanelor, care se insera pe suprafetele osoase paraarticulare' 7i&rele de cola!en ale tendoanelor se incruciseaza si patrund in os , nivel la care celulele cartila!inoase sunt numeroase, actionand asemenea unor pernute cu lic id necomprima&ile, atenuand presiunile si tractiunile *B

care sunt transmise in aceasta zona' %odificarile inflamatorii si edemul care se formeaza cresc presiunea locala, provocand durere, simptomul ma2or al tendinopatiei de insertie' ,ersistenta prelun!ita a modi"ficarilor inflamatorii duce la transformari de!enerative cu alterarea fi&relor de cola!en si mineralizari ectopice' 6lte cauze ale durerii periarticulare pot fi inflamatii sau tumori de vecinatate (ostemielite sau tumori, ca osteomul osteoid si c ondro&lastomul)' Durerea musculara este determinata de iritatia receptorilor aponevrozelor tendoanelor si musc ilor prin procese inflamatorii sau neinflamatorii, rezultand contractura musculara dureroasa' 7ormele neinflamatorii sunt loca"lizate la o anumita !rupa musculara, cele inflamatorii interesand ansam&lul musculaturii (polimiozita, /:(, ,<)' Ra!ialgiile pot fi localizate la o zona limitata, la unul sau H se!mente verte&rale sau la nivelul intre!ii coloane verte&rale' :le pot fi mecanice (calmate de repaus si determinate de ernii discale, artroze interapofizare etc'), de tip inflamator (persistente in repaus si uneori cu e-acer&ari nocturne, ca in S6, ,6), de cauza infectioasa, din osteopatiile dismeta&olice ( osteoporoza verte&rala, osteomalacie) si de cauza mali!na (caracter pro!resiv, nu se calmeaza la repaus si necesita doze crescande de anal!e"zice)' Durerea osoasa apare in diverse situatii patolo!ice3 fracturi din cauza unei fra!ilitati osoase, osteoporoza, metastaze osoase, leucemie cu iperplazie medulara in epifizele unor oase lun!i, prin solicitari la nivelul mem&relor inferioare la pacienti cu osteodistrofie renala sau osteomalacie, &oala ,a!et, in alimentatia totala parenterala prelun!ita' .armacoterapia alopata 0omple-itatea mecanismelor durerii impune tratamente variate, care sa se adreseze etapelor de producere, transmisie, modulare si control si in acelasi timp sa poata fi individualizate in functie de pacient' Tratamentul alopat cuprinde mai multe !rupe de medicamente sau modalitati de tratament, cum ar fi tratamentul prin &locuri, prin stimulare electrica, termoterapie, &alneoterapie etc' Su&stantele anal!ezice, antipiretice si antiinflamatorii nesteroidiene sunt reprezentate de familii c imice de medicamente, si anume3 " salicilatii (acid acetilsalicilic, salicilat de sodiu); " ,"aminofenolul (fenacetina, paracetamolul, aminofenazona, noramidopirina metan sulfanat de sodiu, fenil&utazona si o-ifenil&utazona); " derivati pirazolidinici (indometacina, tolmetina); " acizi arilalifatici (i&uprofen, Tetoprofen, fenoprofen, diclofenac ); " fenamati (acidul flufenamic); " o-icami (piro-icamul)' .armacoterapia !omeopata 5omeopatia este o alta metoda de tratare, care urmareste in primul rand individualizarea tratamentului in functie de pacient' :a functioneaza pe principiul similitudinii, pe cand alopatia foloseste principiul contrariilor sau al derivatiei' 0ele H metode de tratament pot convietui in armonie, medicul avand totala li&ertate de a ale!e intre cele doua, dupa impre2urarile si indicatiile fiecarui caz' 5omeopatia nu recunoaste remedii specifice unei &oli sau unui tip de durere, ci un numar de remedii specific adaptate diverselor e-presii individuale ale acestora' %edicamentele omeopate nu reprezinta numai su&stante curative, ci si modele de stari mor&ide' 5omeopatia este o metoda de tratare a &olnavilor si nu a &olilor, cu doze infinitezimale, care in doze mari ar provoca la individul sanatos un ta&lou patolo!ic asemanator sau identic aceluia al &olnavului' %odalitatea de preparare a remediului (medicamentului) omeopat, prin *A

dinamizari succesive ii confera calitati comple-e, facandu"l capa&il de actiune e-citatorie, in i&itorie sau de modulare, in functie de caz, actionand la concentratii diferite la nivel fizic sau fizic si psi ic' ,oate fi considerat in anumite situatii un medicament ideal cu actiune la diferite niveluri, fara efecte secundare' 6dministrarea incorecta a remediilor poate determina insa a!ravari severe si de lun!a durata sau pato!enezii, al caror tratament in continuare presupune de fiecare data reevaluari ale noilor stari ale &olnavului' 5omeopatia este in acord cu tendinta momentului, cautandu"se mai mult decat oricand metode de tratament nea!resive, simple si usor de administrat' 7recventa si dominanta atat de mari in patolo!ie a simptomului "durere" a impus aparitia unei noi specialitati " al!eziolo!ia' ,re!atirea de al!olo! este comple-a, implicand cunostinte de fiziolo!ie, fiziopatolo!ie, farmacolo!ie, neurolo!ie, anestezie etc' /a noi in tara, e-ista o preocupare deose&ita in acest sens, in cadrul centrelor de terapie a durerii de la @ucuresti si Iasi'

Electroterapia de tip analgetic 9 aplica$ii practice Stimularea anal!etic reprezint un domeniu al electroterapiei, )n care se urmre$te controlul $i modularea durerii, prin utilizarea anumitor forme de curent3 curentul !alvanic, anumii cureni de 2oas frecven, sau curenii de medie frecven modulai )n 2oas frecven, )n formule anal!etice' :fectele !enerale pe care le produc ace$ti cureni, $i pe care se &azeaz electroanal!ezia o&inut, sunt3 - efectul iperemiant, vasodilatator, care rupe veri!a fiziopatolo!ic a isc emiei )n !eneza durerii, - efectul de acoperire (/ullies), care se &azeaz, la r;ndul su, pe 3 - &locarea aferentaiei al!ice $i a receptorilor, - modificri fizice )n transmisia informaiei (impulsurilor) al!ice pe cile nervoase' Curentul galvanic acioneaz pn1n mai multe mecanisme dezvolt!nd efectul analgetic( 2 aciunea asupra fibrelor nervoase senzitive( dezvolt aciune analgetic prevalent la polul &-' datorit faptului c la trecerea curentului galvanic la polul &3' crete pragul sensibilitii tactile i dureroase i se modific e/citabilitatea neuromuscular apr!nd electrotonusul4 - la polul &3' datorit anelectrotonusului membranele celulare sunt hiperpolarizate i scade e/citabilitatea rezult!nd efectul antialgic" - :fectul anal!etic al curentului !alvanic, aprut prin aciunea asupra fi&relor senzitive, este determinat de3 - modificrile ionice ce apar )ntre electrozi, - aciunea asupra SQ0 (sistemului nervos central) pe care curentul !alvanic o determin la trecerea sa, - aciunea asupra sistemului circulator" local, re!ional $i la distan; aciunea asupra SQ0, dovedit $i de scderea refle-elor osteotendinoase la aplicaiile descendente de curent !alvanic; scderea tonusului SQ0 a fost dovedit de 1oeppen pen tru aplicaiile descendente de curent !alvanic, inclusiv su& form de &i !alvanice; aciunea asupra fi&relor ve!etative vasomotorii se e-prim prin efectul iperemizant, de actvare a circulaiei prin vasodilataie reactiv care determin eritem cutanat $i cre$terea temperaturii locale; se constat c efectul este mai puternic la polul ne!ativ, are o remananen de c;teva ore $i se produce 3 la nivelul vaselor superficiale cutanate " cre$tere cu >++? a circulaiei cutanate, dar $i la nivelul vaselor profunde, musculare " cre$tere cu G++? a circulaiei musculare; activarea circulaiei loco"re!ionale determin $i efecte &iotrofice favora&ile, cresc;nd nutriia tisular $i accentu;nd rezor&ia e-sudatelor $i edemelor; H+

 aciunea asupra sistemului neurove!etativ, pe care curentul !alvanic o dezvolt la trecerea sa, este inconstant $i puternic dependent de reacia individual a fiecrui su&iect, controlat, )n principal, la nivelul !ulerului lui Scer&ac; depinde de predominana tonusului simpatic sau parasimpatic, de locul de aplicaie $i de polaritate; la toate aciunile de mai sus, se adau! influena propriu"zis a curentului !alvanic asupra sistemului circulator' =n concluzie, efectul anal!etic dezvoltat de curentul !alvanic este indus prin 3 scderea e-cita&ilitii nervoase la polul (M), resor&ia meta&oliilor din procesele inflamatorii, re!larea tul&urrilor de e-cita&ilitate ale SQ0, re!larea neurove!etativ, efectul vasodilatator prin ipermie activ, superficial $i profund' Curen$i de Goas% frec en$% cu efect analgetic ;I,. Curen$ii diadinamici

0urenii diadinamici sunt cureni cu impulsuri de 2oas frecven, impulsurile reprezent;nd semiundele pozitive ale unui curent alternativ sinusoidal' 6stfel, din curentul alternativ de reea, care are frecvena de >+5z (deci >+ cicli#secund, adic >+ semiunde(M) $i >+ semiunde(") )n unitatea de timp), prin redresare se o&in mai multe forme de curent' 0urenii diadinamici au fost o&inui pentru prima dat de ,ierre @ernard )n anii _G+, pe &aza curentului alternativ de reea redresat' :-ist cinci forme de &az3 ` simple 3 5 monofazatul fi- (%7)3 a curent pulsatil care se o&ine prin redresarea simpl a curentului alternativ (trecut printr"o diod simpl), adic din curentul alternativ se pstreaz doar semiundele (M), semiundele (") dispr;nd $i fiind )nlocuite cu pauze e!ale cu impulsurile; frecvena este de >+5z, curentul este pozitiv, unidirecional, dezvolt o senzaie de vi&raie, de compresie, are un efect anal!etic mai mic dec;t (7, care se instaleaz mai lent dar dureaz mai mult; )n sc im&, are un efect dinamo!en mai important, e-primat printr"o stimulare motorie lent, nedureroas; V difazatul fi- ((7) a curent pulsatil o&inut prin du&l redresare (prin trecerea curentului sinusoidal de la reea prin du&l diod); trec at;t semiundele (M) c;t $i semiundele (") care sunt rsturnate, devin $i ele (M), )n acest fel frecvena impulsurilor va fi de dou ori frecvena ciclurilor din curentul de &az; )n aceste condiii, impulsurile se succed fr pauz, cu frecven de *++ 5z, se o&ine un curent unidirecional, pozitiv;se constat c acest curent scade rapid rezistena cutanat, $i prin aceasta, scade H*

sensi&ilitatea cutanat; prin cre$terea intensitii de c;teva ori, se poate a2un!e la contracie tetanic, dar nedureroas; > ritmic sincopat (<S) " reprezint o form de %7 modulat3 alternan de %7 " o secund $i o secund pauz, apoi ciclul se reia; cel mai important efect o&inut este efectul electrodinamic; > perioada scurt (,S) " reprezint o alternan %7 $i (7, c;te o secund fiecare, $i ciclul se reia c;t dureaz timpul de aplicaie; efectul acestei forme este predominant dinamo!en, put;nd fi aplicat pe durate scurte )n cazul ipotoniilor; duratele scurte permit ca efectele s fie cele dorite, nu apar efecte ne!ative; se constat c aceast form stimuleaz $i contracia musculaturii netede, oricum fiind contraindicat )n toate suferinele de tip spastic, la nivel a&dominal; > perioada lun! (,/) " apare ca un tip de stimuli com&inai3 )n succesiune, e-ist o alternan de *+ sec %7, apoi > sec (7 printre care se interfera sinusoide cu amplitudinea )n cre$tere sinusoidal de la + spre ma-im, $i apoi cu o descre$tere de la ma-im la +, pantele sinusoidale de cre$tere $i descre$tere fiind simetrice; efectul o&inut este un efect dinamo!en mai puin intens, dar $i un efect de stimulare a musculaturii netede' Termenul de "(inamic", din structura denumirii acestui tip de cureni, provine de la mi$carea unidirecional a ionilor, su& aciunea curentului3 avem de"a face doar cu impulsuri ;H-. Termenul de "(ia" define$te efecte contrare pe care le putem o&ine cu aceste forme de curent3 pe de o parte pot avea capacitatea de in i&are sau adaptare la stimuli, deci pot determina scderea sensi&ilitii (efect anal!etic), pe de alta parte au capacitatea de e-citare, de facilitare a contraciei, deci efect dinamo!en' :fectele sunt influenate de frecvena, de intensitatea $i de durata stimulilor, precum $i de proprietile or!anelor str&tute, sau de modificrile patolo!ice locale aprute3 ] )n funcie de frecven 3 " la o frecven de >+5z (%7 M toate derivatele lor) apare efect predominant dinamo!en, e-citator; " la o frecven de *++ 5z prevaleaz efectul in i&itor, predominant antial!ic((7 $i derivatele sale); ] )n funcie de intensitate 3 - la intensitate mic prevaleaz efectul in i&itor; - Ia intensitate mare prevaleaz efectul dinamo!en ; .ormele fundamentale ale curen$iilor diadinamici )i propriet%$ile lor Difazat fix D!": - reprezint forma cea mai anal!etic de curent diadinamic; este un curent pulsatil, o&inut din curentul sinusoidal de reea prin trecerea prin du&l diod, se o&ine un decala2 de 67 de und (perioad), se rstoarn $i semiundele (") care devin (M), se o&ine un curent unidirecional " toate semiundele sunt (M), fr pauze; - frecvena impulsurilor 4 *++ 5z; efect imediat 3 se )nre!istreaz scderea rapid a rezistenei cutanate, deci scade sensi&ilitatea, predominat cutanat, $i deci pra!ul sensi&ilitii la durere cre$te; datorit faptului c, )ntr"un interval relativ scurt de timp, se instaleaz acomodarea, este nevoie ca, )n cursul aplicaiei, intensitatea s creasc de c;teva ori; - efectul fundamental este cel anal!etic, prin cre$terea pra!ului sensi&ilitii la durere; dac intensitatea a2un!e s creasc suficient de mult se poate induce contracie de tip tetanic, nedureroas, care )ns risc s epuizeze mu$c iul; de re!ul, durata de aplicaie nu tre&uie s dep$easc dou minute, rnai ales dac (7 este aplicat ca form de inducere a altor tipuri de proceduri de electroterapie, inclusiv a altor forme de curent diadinamic; de o&icei, curentul diadinamic su& form difazat se aplic )n durerile de tip spastic, inclusiv lom&ar, )n cazul erniilor de disc;

HH

" -

se consider c (7 are capacitatea de a cre$te circulaia arterial prin in i&iia simpatic, fiind deci indicat )n toate condiiile patolo!ice care presupun ipertonie simpatic' #onofazat fix #!": reprezint o form de curent pulsatil, o&inut prin simpla redresare (trecerea printr"o diod simpl); reprezint un curent unidirecional, pozitiv, cu pauze e!ale cu impulsurile, reprezentate de semiundele (M); - frevena ciclurilor este, )n medie, de >+ 5z (G+">+5z); - efect prevalent al acestei forme, este efectul dinamo!en; - aceast form de curent d senzaia de vi&raie, de efect compresiv; e-ist $i un efect anal!etic, mai puin intens, care se instaleaz mai lent, dar care dureaz mai mult; aceast form de curent diadinamic este indicat )n stimularea contraciei motorii, c;nd vrem s realizm aceast stimulare lent, fr durere' $itmic sincopat $S": - reprezint o form compus, o&inut dintr"un %7 modulat )n timp; - efectul predominant este de electrostimulare (electrodiamic)' %erioad scurt %S": este o form special de curent diadinamic, o&inut prin alternana de %7 $i (7, c;te o secund fiecare, pe tot parcursul aplicaiei; efectul o&inut este dinamo!en, e-citator, tonicizant; acioneaz ca un masa2 profund, mai intens; durata efectului este mai scurt, nu apar efecte ne!ative de tip al!ic sau contractur prea intens, dac aplicaiile sunt scurte; stimularea contraciei musculare este foarte indicat, inclusiv la musculatura neted, )n aplicaii pe punctele refle-e pentru ipotonia diverselor viscere, tul&urri de dinamic $i perete a viscerelor cavitare; - efectul e-citator, tonizant se e-prim $i ca masa2 profund, mai intens; componenta vasoconstrictoare (%7) determin un efect resor&tiv rapid3 datorit acestui efect, ,S este indicat )n tratamentul sufuziunilor, ematoamelor posttraumatice, a edemelor sau a tul&urrilor trofice aprute pe fondul stazei periferice; contraindicaiile ,S 3 spasme a&dominale de orice tip' %erioad lung %&": rezult prin apariia unei forme speciale de impulsuri (vezi anterior); acest ciclu de unde speciale dureaz *H"*J secunde (se continu $i se repet pe un interval de *+ secunde); efectul o&inut este efectul dinamo!en, dar mai sczut dec;t )n cazul ,S sau %7; are $i un efect in i&itor semnificativ " este vor&a despre un efect anal!etic miorela-ant evident persistent, asociat unui efect anticon!estiv semnificativ, dar $i un efect important de stimulare a musculaturii netede' (e re!ul curenii diadinamici nu se aplic pornind de la + (linia izoelectric) ci "pe pat !alvanic" (principalele tipuri de aparate care produc curenii diadinamici au aceast capacitate, de producere a &azei, pe care se suprapun toate formele de cureni diadinamici)' ,atul !alvanic reprezint cca'*+"H+?' din amplitudinea ma-im a impulsului curentului diadinamic' ,rincipalele tipuri de aplicaii ale curenilor diadinamic, din punct de vedere practic, sunt3 aplicaiile pe puncte circumscrise " se utilizeaz electrozi mici, rotunzi, de mrime e!al (!emelari)3 polul#electrodul (") se a$eaz pe locul dureros, iar electrodul (M) la H"G cm distan de primul; - aplicaiile transversale, sau transre!ionale, )n care electrozii sunt latero"laterali, paraleli; - lon!itudinale " de re!ul cu electrodul (M) mai mare, pro-imal, iar electrodul (") distal; aplicaii !an!liotrope, la nivelul !an!lionilor ve!etativi " se utilizeaz electrozi mici, rotunzi, electrodul (") pe zona !an!lionar, iar electrodul (M) la H"G cm distan' In aplicarea curenilor diadinamici, se ine cont de urmtoarele o&servaii 3

HG

cel puin la )nceput, curenii diadinamici se aplic pe un pat !alvanic, re!lat su& pra!ul de curent continuu (deci fr s produc senzaia de curent), corespunz;nd unei intensiti cuprinse )ntre *"G m6; $edinele sunt scurte, pentru a evita acomodarea, durata aplicaiilor este cuprins )ntre F" B minute, iar durata curelor cu dep$e$te J"*+ $edine pe serie; duratele mai lun!i determin scderea efectului antial!ic' Cureni de 'oas frecven cu efect analgetic ((" ) Curenii *rabert ) <eprezint acea form de cureni de 2oas frecven cu impulsuri dreptu! iulare' cu efect predominant analbetic si iperemiant' :lectrodul activ este electrodul ("), care se aplic, de re!ul, pe locul dureros, )n vreme ce electrodul (M) se aplic pro-imal la cea' G"> cm' 6plicaia atin!e efectul anal!etic estimat dac, la )nceput, intensitatea stimulului este su& pra!ul e-citomotor, p;n la momentul atin!erii acomodrii, pentru ca apoi, s creasc u$or' + Curenii sto,astici + 0urenii sto astici sunt cureni cu stimuli aperiodici, nere!ulai, care au capacitatea de a diminua reaciile de adaptare, $i astfel, de a cre$te $i menine, pe perioade mai lun!i de timp, efectul anal!etic3 $e constat tendina de cre$tere a pra!ului la durere' 0ele mai eficace s"au dovedit impulsurile sto astice cu frecvena cuprins )ntre >" G+ 5z + Stimularea nervoas electric transcutan *-NS" + 6ceast form de electroanal!ezie ($i ulterior, derivatele ei), a fost definit si introdus )n practica terapeutic iniial de S eal8, )nc din anii *AC+"*ACH' :ste vor&a de cureni de 2oas frecven cu impulsuri dreptun! iulare, emise de aparate mici, cu * sau H canale de ie$ire, deci &eneficiind de * sau H circuite, put;ndu"se aplica H sau F electrozi pe suprafaa de tratat' 7recvena impulsurilor variaz )ntre *>">++ 5z, durata impulsului variaz )ntre >+">++ usec, $2 se utilizeaz electrozi"plac' Intensitatea stimulilor se dozeaz, )n funcie de toleranta fiecrui su&iect, la nivelul la care se o&ine vi&raie de tip furnictur, oricum la limita toleranei' 6cest tip de aplicaie realizeaz stimularea selectiv a fi&relor 6a " !roase, mielinizate "' prin care impulsurile electrice a2un! rapid la interneuronii din coarnele posterioare medulare, pe care )i activeaz $i astfel, vor ")nc ide" poarta pentru stimulii al!ici' care circul;nd pe cile de tip 0, nemielinizate, a2un! la interneuroni tardiv, !sindu"i in i&ai de trecerea stimulilor anteriori'

,e l;n! aceste metode, considerate clasice, de electroanal!ezie' s"au dezvoltat si metode noi3 electrostimularea nervilor periferici cu electrozi implantai (percutani), utilizai pentru "controlul" durerii (metod introdus de Lall si SNeet )nc din anii *AJ>" *AJC); electrostimularea cordoanelor posterioare medulare pentru "controlul" strilor dureroase cronice prin electrozi implantai )n dura mater, prin stimulare antidromic (S ealv si %artimer' *AJC)3 electroacupunctura (introdus dup *AC+)' prin stimularea electric selectiv a fi&relor 6"rapid conductoare, care produc ")nc iderea" porii pentru fi&rele pentru durere3 aceast metod nu utilizeaz ace, ci electrozi ascuii (cu v;rf de *"H mm), electrozi punctiformi, care se aplic pe punctele de acupunctura3 parametri aplicai sunt3 frecvena stimulilor )ntre *">+ 5z' durata impulsului )ntre H+">+ msec, intensitatea stimulului nu tre&uie s dep$easc senzaia de furnictur u$oar, durata aplicaiei variind de la zeci de secunde la minute; )n cadrul aceleia$i $edine nu se permit aplicaii pe mai mult de J"B puncte' Stimularea analgetic prin curent galvanic, cureni de 2oas frecven sau cureni de medie frecven modulai )n 2oas frecven' HF

9 E'plicarea efectelor 9 0urenii de 2oas frecven $i"au dovedit e-perimental, $i ulterior prin folosirea curent, efectul anal!etic, dar mecanismele acestui efect nu s"au putut e-plica conplet nici p;n astzi' (in punct de vedere cronolo!ic, au e-istat mai multe etape de cercetare a efectului anal!etic al electroterapiei, acestor etape corespunz;ndu"le diferite teorii care au )ncercat s e-plice efectul' =n prima etap, pentru a e-plica aciunea anal!etic a curenilor de 2oas frecven s"au emis mai multe teorii, unele dintre ele incomplete, nesatisfctoare )n e-plicarea tuturor aspectelor practice aprute3 - teoria efectelor locale de decon!estionare a zonelor tratate; - teoria ")nlocuirii senzaiei de durere cu alt senzaie" (vi&raie, parestezie, $'a', indus de e-citaii tip "faradovi&ratorii" locale); - acreditarea ipotezelor "refle-e" prin care curentul de 2oas frecven ar dezvolta o aciune iperemizant, cu producere de su&stane vasoactive ( istamina, acetilcolina ) care au capacitatea de a aciona la distan, aceste fenomene fiind foarte asemntore cu fenomenele dezvoltate de masa2ul refle-; - anal!ezia refle- la distan, dezvoltat prin arcurile refle-e scurte, )n cadrul aceluia$i se!ment medular pe care ace$ti cureni )l activeaz ; - anal!ezia refle- prin intermediul centrilor ve!etativi supramedulari ( ipotalamus, scoara cere&ral), pe care curenii de 2oas frecven reu$esc s le activeze, prin refle-e supramedulare' En alt moment )n aprofundarea teoriilor neurofiziolo!ice de e-plicare a efectului anal!etic al procedurilor de electroterapie )n !eneral, $i al procedurilor de 2oas frecven )n special, a fost dezvoltarea teoriei privind efectul de acoperire " descris de /E//I:S "' In cadrul acestei teorii, intervenia altor e-citani (electrici, mecanici, termici, etc) se e-prim la nivelul cilor de transmitere a impulsurilor, mai ales a cilor !roase mielinizate, rapid"conductoare de impuls nervos, transmiterea stimulilor durero$i put;nd fi astfel )nt;rziat, sau uneori, &locat' (e re!ul, este vor&a de o in i&iie a percepiei dureroase, prin e-citarea altor ci, rezult;nd cre$terea pra!ului sensi&ilitii la durere )n zona aferent' /ipsurile ipotezelor3 nu se pot e-plica efectele anal!etice prin e-citarea fi&relor nervoase rapid conductoare de tip 6a (intensitatea la care se aplic ace$ti stimuli ar tre&ui s declan$eze senzaia al!ic); - curenii cu caracter anal!etic " cu frecvenele cele mai anal!etice (tip cureni diadinamici, cureni Tr&ert), nu pot aciona direct pe fi&rele lent conductoare pentru c senzaia al!ic mer!e de re!ul pe ci foarte su&iri care nu rspund niciodat la frecvene relativ mari ale curenilor anal!etici de tip diadinamic#Tr&ert' 0ercetrile ultimilor zeci de ani au adus unele corecii privind interpretarea datelor clinice3 - transmiterea sinaptic, la nivelul releului medular, este influenat pentru stimulii al!ici $i poate fi modulat prin influ-uri de la periferie (inclusiv impulsuri terapeutice) dar $i prin influ-uri de la nivelul formaiunilor nervoase superioare; - )n aceast concepie, durerea ar putea fi, mai mult consecina pierderii capacitii in i&itorii, dec;t consecina stimulrii propriu"zise ; - activitatea fi&relor de tip 6a &loc eaz la nivel medular transmisia impulsurilor nociceptive ve iculate pe fi&rele 6> $i 0, $i funcioneaz astfel teoria controlului de poart, &azat pe fenomenul de in i&iie presinaptic, produs la nivelul cornului posterior medular' =n timp teoria a fost completat $i corectat de mai muli autori $i s"a postulat intervenia suplimentar a unor mecanisme in i&itorii ale eta2elor supraspinoase 3 trunc i, su&stana cenu$ie mezencefalic, scoara cere&ral (Sc midt, Qat an, Lall, $'a')' -

H>

6ceste mecanisme se e-ercit descendent, la nivelul releului medular, fiind activate de impulsurile electrice, $i complet;nd controlul de poart' 6ceste mecanisme se numesc %:06QIS%: 0:QT<I7ED: (: IQ5I@IcI: a transmisei $i percepiei durerii, fiind confirmate de anal!eziile prin stimulare electric a structurilor nervoase centrale supraspinale (9liveiras $i cola&', %a8er $i /ie&esTind $'a'), $i fiind considerate similare aciunii opiaceelor, datorit producerii $i eli&errii su&stanelor de tip enTefaline sau endorfine, su&stane opioid"liTe de tip polipeptide endo!ene care &loc eaz transmiterea informaiei nociceptive prin mduv (5u! es) ' @i&lio!rafie selectiv *' Arseni C., Oprescu I. . (urereaR, :d' (idactic $i ,eda!o!ic, @ucure$ti, *ABH; H' @aciu C. . 6paratul locomotorR, :d' %edical, @ucure$ti, *AB*; G' @aciu C. . 1inetoterapia pre" $i postoperatorieR, :d' Sport " Turism, @ucure$ti, *ABG' F' Cristea I. . Terapia dureriiR, :d' %edical, @ucure$ti, *AAJ; >' 4os=ins <ic!ael T. . ,ain . International perspectives in , 8sical T erap8R, 0 urc ill . /ivin!stone, :din&ur! , *AB>; J' Iisner C., Col*/ 8.A. T erapeutic :-ercise; 7oundations and Tec nibueR, ediia a"Ha, 7'6' (avis, , iladelp ia, ES6, *AA+' C' Iiss I. 7izioTinetoterapia $i recuperarea medicalR, :d' %edical, @ucure$ti, H++H' B' Iott=e ..J. . 1rusends 5and&ooT of , 8sical %edicine and <e a&ilitationR, Saunders, , iladelp ia, *AA+' A' <icl%u) K. . Sistem nervos )n dia!rameR, :d' %edical, @ucure$ti, *ACB; *+' <ungiu O. . Tratat de al!eziolo!ieR, :d' ,olirom, Ia$i, H++H; **' Netter .. . Qervous S8stemR, 0I@6 0ollection of %edical Illustrations, :d a B"a, S'E'6', *AJB; *H' Capilian K.' . 6natomia omuluiR, :d' @ic 6ll, @ucure$ti, H++* *G' ?iden=o E.8. 9 %edicina fizic )n recuperarea medical, :d' Eniversitar 0arol (avila, @ucure$ti, H++>'

HJ

.O a pacientului cu durere cronic% QE%:3eeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeee 6(<:S63eeeeeeeeeeeeeeeeeee T:/3eeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeee 90E,6cI:3'eeeeeeeeeeeeeeeeee %:(I0E/ 06<: T<I%IT:3eeeeee """""""""""""""""""""(6T63 V=<ST63""""""""" (6T6 Q6^T:<II3 ST6TES %6<IT6/3 QIV:/ (: :(E06cI:3

1.-------------------------------------------------------- 6pariia durerii ((ata specific3 dac accident, descriei')"""""""""""""""""""""""""" 2. 0 irur!ie antal!ic (listai mai e-act # niciuna) Crocedura Data C!irurg

G' /ocalizai durerea3

Indicai pe dia!ram urmtoarele3 a' =ntrea!a arie dureroas ;'''''&' 0al mai dureros punct (f) c' 6moreal (ooooo) d''''''''''''''''''''''''gone cu furnicturi (

F'(urerea mi!reaz P (da#nu) (ac da, descriei'eeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeee >'Scara durerii3 + *"H G"F >"J C"B A *+ 7r durere %inim E$oar %oderat Sever =nne&unitoare Insuporta&il 7olosind aceast scal, buantificai durerea3 6cum 0el mai &un momenteeeeeee0el mai dureros episod HC

J'6' /istai toate medicamentele pe care le luai acum (prescrise sau nu)' Nume Cantitate .rec en$% @' 0onsumai alcool ca s v scad durereaP @ei de durereP (da#nu) (escriei tipul de alcool , cantitatea $i frecvena3 C'6' =ncercuii toate terapiile fizicale $i#sau ocupaionale pe care le"ai )ncercat pentru u$urarea durerii3 Termoterapie 0rioterapie ,arafin /aser :-erciii ' %asa2 7luidoterapie T:QS Eltrasunete (u$ su&acval Qeuropro&e @iofeed&acT 6lte procedurieeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeee @' ,lasai un X l;n! procedurile care au redus cel mai mult durerea' B'%arc;nd cu (X) cre$terile , $i cu (+) scderile, indicai efectul asupra durerii, al urmtoarelor3 mers eeesomnul eeeactiviti se-ualeeee alcool eeea$ezat eeeo&oseal eeeaplecare trunc i medicaie eeeortostatism eeetensiune eeemunc efort defecare eeeclinostatism eeee-erciii eee ouse cleanin! eeeridicare o&iecte A',e o perioad de cu durere ; )n clinostatism din alte cause HF ; ore, indicai durata )n clinostatism din cauza durerii' dormind' petrecut 3

*+' =ncercuii numerele indic;nd limitri antal!ice ale mi$crii 3 Acti itate Normal * * * * * * * * * U)or limitat% <oderat limitat% G G G G G G G G G ?e er limitat% F F F F F F F F F

%ers 6ler!are 6plecare <idicare !reuti ^ez;nd Ercere scri 9di n 6ctiviti se-uale Servici

H H H H H H H H H

**' 0;nd nu avei durere, ce v"ar face plcere s putei faceP *H' (e c;nd nu mai suntei an!a2atP (data) *G' ,rimii compensaie de accident de muncP (da#nu) *F' Suntei implicat )ntr"un process din cauza acestei dureriP (escriei3eeeeeeeeeeeeeeeeeeee

(da#nu)

HB